Nicaragua Peditrica 2a. poca; Vol. 1; No. 3.

Septiembre-Diciembre 2013 ARTCULO DE INVESTIGACIN

Caractersticas clnicas y epidemiolgicas de recin nacidos sometidos a ventilacin mecnica durante su estancia hospitalaria en una unidad de cuidados intensivos neonatales
(Clinical and epidemiological characteristics of infants undergoing mechanical ventilation during their hospital stay on a neonatal intensive care unit)
Al Alexander Vanegas Espinales, Francisco Berrios Tllez, Jorge Alemn Pineda.
Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales, Hospital Escuela Oscar Danilo Rosales (HEODRA), Universidad Nacional Autnoma de Nicaragua, Len.
RESUMEN Objetivo: Conocer la caractersticas clnicas y epidemiolgicas de neonatos sometidos a ventilacin mecnica. Mtodo: Estudio descriptivo de serie de casos, realizado en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) del Hospital Escuela Oscar Danilo Rosales Arguello de Len durante el perodo de enero de 2010 a diciembre de 2011. Resultados: De un total de 574 neonatos ingresados, 122 requirieron de ventilacin mecnica. Los neonatos entre 15002499 g y edad gestacional entre 29 y 32 semanas conformaron el mayor nmero de pacientes, predomin el sexo masculino. Las patologas ms comunes fueron sndrome de dificultad respiratoria (SDR), sndrome de aspiracin de meconio (SAM) y depresin respiratoria. La mayor letalidad se observ en la depresin respiratoria, seguida de la neumona congnita. Conclusin: El 21% de los neonatos ingresados en UCIN requirieron de ventilacin mecnica. ABSTRACT Objective: Know the clinical and epidemiological characteristics of infants undergoing mechanical ventilation. Method: A descriptive case series conducted in the Intensive Care Unit Neonatal (NICU) Hospital School "Oscar Danilo Rosales Arguello" of Leon during the period January 2010 to December 2011. Results: Of a total of 574 infants admitted, 122 required mechanical ventilation. Infants between 1500 2499 g and gestational age between 29 and 32 weeks made up the largest number of patients, predominantly male. The most common diseases were respiratory distress syndrome (RDS), meconium aspiration syndrome (MAS) and respiratory depression. The higher mortality was observed in respiratory depression, congenital pneumonia followed. Conclusion: The 21% of infants admitted to NICU required mechanical ventilation.
Vanegas AA, Berrios F, Alemn J. Caractersticas clnicas y epidemiolgicas de recin nacidos sometidos a ventilacin mecnica durante su estancia hospitalaria en una unidad de cuidados intensivos neonatales. Nicaragua Pediatr 2013;1(3):3-7.

La dcada de los 60 fue el perodo en que simultneamente aparecieron en todos los hospitales las unidades de cuidados intensivos, popularizndose el empleo de la ventilacin mecnica con presin positiva, tcnica especializada que se aplica, cuando el neonato no es capaz de mantener niveles de oxigenacin que satisfagan sus necesidades metablicas o cuando no consigue eliminar las cantidades normales de dixido de carbono, por las vas y mecanismos naturales.1 Sus objetivos son alcanzar y mantener un intercambio gaseoso adecuado, minimizar el riesgo de dao pulmonar y reducir el trabajo respiratorio.2 Los trastornos respiratorios en los que comnmente se debe utilizar la ventilacin mecnica en el neonato son el sndrome de dificultad respiratoria (SDR) del pretrmino por dficit de surfactante, hipoplasia pulmonar, hernia diafragmtica, sepsis pulmonar y el sndrome de aspiracin de meconio, entre otros.3 La ventilacin mecnica (VM) se asocia con la apari-

cin de mltiples complicaciones. El dao inducido a la estructura alveolar, el edema pulmonar, la inflamacin y la fibrosis, son efectos que pueden presentarse.4 Las Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) han permitido la sobrevida de muchos nios que antes fallecan; hasta el 75% de los pacientes admitidos en stas, tienen insuficiencia respiratoria, para lo cual la asistencia ventilatoria ha sido fundamental por su gravedad.5 Para los primeros aos del siglo XX, del total de recin nacidos vivos el 1015% seran nios con bajo peso al nacer y de stos un alto porcentaje moriran. Quienes logran sobrevivir tendrn invalidez, incapacidad y otros problemas difciles. La disminucin que se observa en continuo proceso de evolucin, en la mortalidad neonatal depende del mejoramiento de los cuidados del neonato y la VM es un buen instrumento para medir los avances en cuanto la calidad de dichos cuidados.1

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La evolucin de los neonatos en la UCIN es un tema de importancia que se ha tratado de documentar en diferentes estudios ya que estos pacientes son aquellos que estn en una situacin potencialmente inestables, necesitando un personal y equipo altamente especializados, para brindar cuidados ptimos y la oportunidad de una supervivencia intacta.6 Aquellos que son sometidos a VM presentan caractersticas clnicas y epidemiolgicas entre s lo cual en cada lugar deben tenerse sealadas para predecir de manera oportuna el comportamiento que estos puedan tener en su estncia hospitalaria. METODOLOGA - Tipo de estudio: Descriptivo de serie de casos. - rea de estudio: El estudio se realiz en el Hospital Escuela Oscar Danilo Rosales Arguello (HEODRA), en la sala de Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) del Departamento de Pediatra, nico hospital de referencia local y municipios anexos en el occidente del pas. En esta sala existe la participacin de sub-especialistas, as como estudiantes de posgrado y personal de enfermera con perfil en cuidados neonatales; laborando regularmente un neonatlogo, dos mdicos residentes, tres enfermeras por turno. - Poblacin y muestra de estudio: Estn conformadas de forma conveniente y sin exclusiones por todos los recin nacidos ingresados a la UCIN, que fueron sometidos a VM en el perodo de estudio. - Fuente de informacin: La fuente de informacin fue secundaria, ya que se obtuvo en base a revisin de expedientes, respetando lo plasmado en los mismos. - Instrumento de recoleccin de la informacin: Est conformado por una ficha estructurada de acuerdo a las variables definidas para el presente estudio segn los objetivos planteados. - Procedimiento de recoleccin de la informacin: (1) se busc el nombre de los pacientes en el cuaderno de egresos de la sala de UCIN, (2) con dichos nombres se solicit en estadstica, el nmero de expediente asignado para cada paciente, (3) con el nmero de expediente se solicit a archivo los expe-

dientes pertinentes al estudio, (4) se procedi a llenar para cada expediente clnico la ficha de recoleccin de la informacin diseada para cumplir los objetivos diseados en el presente estudio. - Procesamiento y anlisis de la informacin: Para el procesamiento y anlisis de los datos, estos se introdujeron en una base de datos creada en Microsoft Excel XP y posteriormente se realiz anlisis descriptivo de los datos obtenidos por frecuencia y porcentaje, los cuales se presentan en tablas y grficos con su correspondiente anlisis e interpretacin. Para el levantamiento de texto se utiliz el programa Microsoft Word XP. - Aspectos ticos. La informacin fue utilizada slo por el grupo de investigacin, se eliminaron identificadores personales y los resultados se procesaron con el fin de cumplir los objetivos de estudio. RESULTADOS Se ingresaron 574 pacientes en sala de UCIN durante el periodo de estudio. De estos 122 requirieron VM. Prevaleci el sexo masculino, la va por cesrea fue la que predomin y los neonatos entre 15002499 g conformaron el grupo etario con mayor nmero de pacientes. La edad gestacional de 2932 semanas es donde se ubican la mayora de los pacientes. Encontramos 78 neonatos pretrminos y 44 de trmino. Hubo

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mayor supervivencia en los varones, as como los nacidos por va vaginal. Los pacientes entre 1,5002,499 g mostraron mayor sobrevivencia en correspondencia a los de 2932 semanas. (Tabla 1). La patologa ms comn que llev a los pacientes a VM fue el SDR, seguido del SAM. Hubo mayor sobrevida en los pacientes que estuvieron en ventilacin mecnica con diagnstico de SDR. (Tabla 2).

La sepsis fue la complicacin ms presentada, la mayora de pacientes se conect con <1 da de nacido y el tiempo en VM que prevaleci fue el del grupo de 15 das. (Tabla 3). En todas las patologas que motivaron la ventilacin, las complicaciones ms frecuentes fueron de tipo infecciosas. A menor tiempo de ventilacin se encontr menos complicaciones y a mayor tiempo fueron de orden infecciosas. Sobrevivi el 31% de pacientes. La mortalidad tuvo un comportamiento similar en los grupos etarios, pero fue mayor en la neonatal precoz. (Grfico 1 y 2).

DISCUSIN Del total de pacientes ingresados en el periodo de estudio en sala de UCIN (574), el 21% (122) requiri manejo con ventilador mecnico y de estos la supervivencia fue del 31%. Por tanto la incidencia de VM es de 212 por cada mil nios que ingresan a UCINHEODRA. Se encontr un 64% de neonatos pre trminos y 36% a

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El SDR predomin en las causas de VM en el primer da de vida, seguido en los siguientes das por SAM y la Depresin Respiratoria.

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trmino. El 38% de los recin nacidos (RN) comprendan las edades entre 2932 semanas de gestacin (clasificados como pretrminos moderados). Esto se relaciona con los resultados de un estudio monogrfico realizado en el 2004 en el HFVP donde el 49% de los RN comprendan las edades entre 3741 semanas de gestacin y tambin un estudio realizado en el 2006 en el Hospital General Docente Ivn Portuondo, San Antonio de los Baos de La Habana Cuba, donde el mayor nmero de ventilados se encontr en el grupo de 3233,6 semanas. Por tanto, se refleja al grupo de pretrminos como los ms susceptibles a sufrir deterioro clnico en el periodo neonatal y que requieren de mayor apoyo ventilatorio. La literatura plantea que la alta incidencia del uso de ventilacin mecnica en RN pretrminos est en relacin con el SDR fundamentalmente. 7,8 En cuanto al sexo, se encontr que el 62% de los casos eran masculinos, una razn de 1.65 varones por cada mujer, hecho que tanto la literatura nacional como internacional respalda, ya que generalmente hay predominio de este sexo en estudios similares.9 La distribucin del peso fue de 29% con peso de 1500 2499 g. Los menores de 2500 g fueron el 69%, esto se corresponde con la literatura revisada que reporta que los neonatos con peso inferior a 2500 g constituyen un factor de riesgo para incremento de la morbilidad y tambin un factor determinante en la necesidad de utilizacin de VM.7 La evolucin y pronstico desfavorables de los neonatos crticos se relaciona con el empleo tardo de la VM. Se encontr que el 58% de los pacientes tenan menos de un da de vida al iniciar la VM lo que se corresponde con estudios monogrficos revisados donde el 59% de los pacientes tenan menos de un da de vida y literatura que reporta que es en las primeras 48 horas de vida que ocurre deterioro clnico y en el que se deben tomar medidas inmediatas para soporte del paciente. 11 Se observ que la mayora de RN que recibieron VM fueron los que sufrieron SDR con el 35%, lo que se corresponde en su totalidad con estudios anteriores que reportan el SDR como la patologa ms frecuente de requerir VM, an ms en nuestro medio donde el SDR es la principal causa de insuficiencia respiratoria en RN pretrminos.6,7 Cabe destacar un 14% de los pacientes clasificados como otros, que requirieron asistencia ventilatoria por tratarse de patologas intestinales y cardiacas quienes fueron consignados desde su ingreso de mal pronstico, casi todas comprometiendo la funcin respiratoria, los mecanismos inmunitarios y la hemodinamia, as como procedimientos quirrgicos que fundamenta-

ron el uso de ventilacin mecnica. Las complicaciones del uso de la VM dependen de cada centro, de las caractersticas de sus pacientes, de la experiencia del equipo mdico y de los medios con que se disponga, pero tambin son ms frecuentes en la medida en que la VM se prolonga en el tiempo. En nuestro estudio, se plasma la complicacin que predomin en cada paciente, tomndose muchas veces la primera en aparecer. Dentro de las complicaciones encontradas el 26% correspondi a sepsis, lo que se corresponde con revisiones sobre factores de riesgo asociado a sepsis neonatal, donde la VM se incluye como riesgo.10 En el Servicio de Neonatologa el nmero de ventiladores tiles ha sido variable, dado el tiempo de uso algunos requieren cambios de clulas de oxgeno que no estn disponibles por lo que no garantizan en un 100% funcionamiento adecuado, asimismo hay problemas con equipo de mangueras, humidificadores y otros, todo esto constituye un factor de riesgo importante para sepsis. En un 9% no se encontr complicacin, esto pudo estar relacionado con el tiempo de duracin en el ventilador o que no fue planteado en el expediente clnico como tal. De los 122 pacientes, el 46% fallecieron y el 23% abandonaron, lo que sumado da un 69% de mortalidad neonatal si consideramos que los abandonos murieron fuera de la estancia hospitalaria por ser pacientes considerados como crticos, esto no se logra establecer en el presente estudio. De los fallecidos reportados, el 43% fueron muerte neonatal temprana. Al relacionar patologa y edad gestacional se encontr que de 43 pacientes con SDR, el 19% correspondan a las edades de 2428 semanas. Lo que se corresponde con la literatura donde se encuentra tiene una incidencia inversa a la edad gestacional constituyendo el 80% en RN entre las 2936 semanas, es decir, que dentro de los factores que contribuyen a adquirir esta enfermedad es la prematuridad. En todas las patologas encontradas la ventilacin se inici en su mayora antes del primer da de vida. La evolucin y pronstico desfavorables de los neonatos crticos se relaciona con el empleo tardo de la VM. Schaffer y Avery plantean que el perodo de vida de mayor peligro es el primer da. Diversos son los trabajos que abogan por el uso precoz del soporte ventilatorio, lo cual ha contribuido de manera significativa a la estabilizacin del paciente crtico, as como a mejorar su pronstico a largo plazo.11 Al relacionar la condicin de egreso con las complicaciones reportadas observamos que la sepsis fue la

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principal complicacin tanto en los pacientes fallecidos como en los que abandonaron, posiblemente asociado esto con lo temprano en que estos requirieron VM y el tiempo en que estuvieron en VM, lo que propicia una exposicin ms prolongada a los factores invasivos, lo cual aumenta el riesgo de dicha complicacin; a diferencia de los que se egresaron donde las complicaciones principales fueron la atelectasia y la hemorragia pulmonar. En un estudio acerca de las complicaciones en la VM en neonatos, se concluye que cuatro de cada cinco pacientes tuvieron complicaciones, la ms grave fue el neumotrax, pero la ms frecuente fue la atelectasia.12 La higiene pulmonar con fisioterapia, el drenaje postural y mantener la humedad en la va respiratoria reduce el riesgo de esta complicacin. En el 2006 se reporta un estudio en que la complicacin ms frecuente, hallada en el 26.31 % de los casos, result ser la sepsis adquirida. Reportes de otros autores sealan que las infecciones nosocomiales son comunes en pacientes ventilados. Diversos investigadores han demostrado que el proceder propicia la translocacin bacteriana del tracto respiratorio, adems de desencadenar una respuesta inflamatoria sistmica, habindose invocado como la mayor causa importante de sepsis nosocomial en el neonato.12 En el grupo de nios con peso superior a los 2500 g y edad gestacional de ms de 37 semanas, la supervivencia en nuestro trabajo fue menor. Creemos que esto estuvo condicionado por la patologa que motiv la ventilacin, pero debemos en estudios posteriores profundizar en este aspecto.8 Sobrevivieron ms los del sexo masculino probablemente porque hubo ms nios que nias que requirieron la utilizacin de VM, de manera similar los nacidos va vaginal. Hubo ms sobrevivencia en los sometidos a VM por SAM (38%), seguidos de los diagnosticados con SDR (35%); los nios que se complicaron con hemorragia pulmonar presentaron mayor supervivencia, no as los complicados con sepsis. En relacin al tiempo en ventilacin mecnica el 32% estuvieron entre 15 das. Se mostr mayor supervivencia en los conectados entre 15 das de edad gestacional extrauterina; as como en los que estuvieron conectados <1 da en el mismo. La mayor letalidad se observ en la depresin respiratoria seguida de la neumona congnita. En relacin con el tiempo de duracin de la asistencia mecnica ventilatoria, en nuestro estudio vemos que nuestra premisa ha sido ventilar y retirar el ventilador precozmente, teniendo en cuenta siempre la evolucin de la enfermedad que motiv la ventilacin.8 Nuestro estudio se limita a la simple identificacin y

descripcin de un conjunto de pacientes que requirieron VM en su tratamiento, aun as tratamos de realizar medidas de asociacin en las variables del estudio pero no encontramos significancia estadstica probablemente por la cantidad de pacientes que abandonaron, no logrando catalogarlos como vivos o fallecidos, para posibles asociaciones es necesaria la presencia de un grupo control que sirva de referencia y comparacin. REFERENCIAS
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