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REV. ARGENT. RADIOL. 2004; 68: 161 161

Artculo original

EVOLUCIN DEL DIAGNSTICO RADIOLGICO DE LA MAMA: SU IMPACTO EN LA MORBIMORTALIDAD POR CNCER DE MAMA Dres. Marcia Oliva, Eugenia Sartori, Csar Gotta
RESUMEN La evolucin del diagnstico de la patologa mamaria comenz hace varios siglos pero fue rpidamente progresiva a partir de la incorporacin de los Rayos X en el estudio del rgano mama (Salomon 1913). El surgimiento de la tcnica mamogrfica (Leborgne 1958, Gross 1966) es el hito ms importante en la historia del diagnstico y prevencin de la patologa mamaria. Luego de la generalizacin y sistematizacin de su uso se convirti en la primera herramienta de prevencin efectiva y de deteccin temprana del cncer de mama. En este artculo histrico se realiza una revisin bibliogrfica sobre la evolucin a travs del tiempo del diagnstico del cncer de mama diferenciando sus diversas etapas. Asimismo se analiza cmo la introduccin de la radiologa impact en la disminucin de la morbimortalidad por cncer de mama. Palabras clave: mama, cncer, mamografa, ecografa, RM, ciruga SUMMARY On this historial article the authors offer a bibligraphic revision of the evolution of breast radiological diagnosis over time, and analyze its stages and the impact on the reduction of morbidity and mortality due to breast cancer The evolution of breast pathology diagnosis started several centuries ago but made rapid progress since the development of the X Rays (Salomon 1913). The appearance of the mamographic technique (Leborgne 1958, Gross 1966) is paramount in the history of the diagnosis and prevention of breast pathology. After the generalization and systematization of its use, it became the first method for an effective prevention and an early detection of breast cancer. Key words: breast, cancer, mammography, ultrasound, MR, surgery

INTRODUCCIN La mortalidad por cncer de mama en las primeras dcadas del siglo XX era sumamente alta. Los diagnsticos se realizaban en estadios avanzados, mediante los hallazgos roentgenolgicos y la correlacin clnica, la mayora con siembras a distancia. Si analizamos los archivos de la American Cancer Society encontramos en Estados Unidos, en la dcada del 60 con una incidencia de aproximadamente 63.000 casos para 1961 y 69.000 para 1969 con una mortalidad aproximada de 37,9 y 43%, cifras abrumadoramente altas para nuestros das1. Eso podra explicarse por la falta de utilizacin que se produjo con la utilizacin de los rayos X. La aparicin de los primeros mamgrafos en el diagnstico de las enfermedades de la mama aument su deteccin de cncer, que se traduce en las cifras

de esta poca como un aumento de la incidencia. La alta mortalidad asimismo viene aparejada a que, en primer lugar, no es sino mucho despus, que las tcnicas de tratamiento evolucionan al mismo nivel que las de diagnstico. En segundo lugar, con el uso de la radiologa, se comenzaron a detectar los cnceres de prevalencia, que antes se pasaban por alto, ms los de incidencia. Esto llev a diagnosticar un gran numero de cnceres, la mayor parte en estadios avanzados: el diagnstico tardo tuvo como consecuencia una alta tasa de mortalidad. Actualmente, la alta tasa de supervivencia del cncer de mama se apoya en su pilar fundamental: el diagnstico precoz. Si seguimos hurgando en las cifras encontramos una excelente recopilacin de datos de la dcada del 70 hasta la dcada del 90 realizada por el National

Sanatorio Las Lomas, Diego Carman 555 (1642) San Isidro, Pcia. de Buenos Aires, Argentina. Correspondencia (corresponding author): Dra. M. Oliva. E-mail: Recibido: 20 Septiembre 2002; revisado: 17 Marzo 2003; aceptado: 7 Abril 2003 Received: 20 September 2002; revised: 17 March 2003; accepted: 7 April 2003 SARFAARDYT 2004

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Cancer Institute, que nos indica una incidencia de 98,5 por 100.000 para 1973 y de 136,7 para 1995-992. Esto se explica por la utilizacin cada vez ms amplia de la mamografa. Adems, los mdicos se encuentran cada vez ms entrenados en este mtodo. Los mamgrafos evolucionan tecnolgicamente obtenindose imgenes de mayor calidad y resolucin. Todos estos factores llevan a una mayor deteccin del cncer de mama que se traduce nuevamente en un aumento de la incidencia. Por otro lado comienzan los programas de screening que se hacen realmente fuertes en la dcada del 90 y esto lleva a la primera disminucin notoria en las cifras de mortalidad. La explicacin de este fenmeno es que con los programas de screening comienza por primera vez a realizarse diagnstico precoz lo que conlleva una accin teraputica enrgica en una paciente asintomtica que se traduce en una disminucin de la mortalidad y en un aumento de la tasa de supervivencia a los 5 y 10 aos. Por ejemplo, en la dcada del 60 /70 la tasa de supervivencia a los 5 aos para el cncer invasivo (todos los estadios) era 63 y 68% respectivamente y en la dcada del 90 de 87,6% aproximadamente1. Estas cifras son el resultado de la generalizacin del diagnstico precoz, herramienta fundamental de la teraputica contra el cncer de mama. En nuestros das la tasa de mortalidad se encuentra relacionada en forma directamente proporcional al uso masivo de la mamografa y a la fortaleza del programa de screening, as como tambin al abordaje teraputico multidisciplinario. As, observamos una tasa de mortalidad e incidencia estacionaria en los pases desarrollados con dcadas de experiencia en screening y aumento de la incidencia con una tasa de mortalidad en descenso en pases que implantaron sus programas mas recientemente. El Health Insurance Plan de New York (1963) fue la primera experiencia de screening nacional llevada a cabo en Estados Unidos. Se trat de un ensayo clnico aleatorio con examen clnico y mamografa en el grupo de estudio, mientras que el grupo de control no se someti a exmenes peridicos. Los resultados demostraron, en el grupo de estudio, una reduccin estadsticamente significativa en las muertes por cncer de mama con respecto al grupo de control3. A raz de estos resultados el Instituto Nacional del Cncer y la Sociedad Americana del Cncer comenzaron a publicitar un estudio multinstitucional a gran escala: el Breast Cancer Detection Demonstration Project (1973)3. Los factores polticos tambin influyeron cuando

las esposas del presidente Ford y del Vicepresidente Rockefeller anunciaron pblicamente que sufran de cncer de mama4. Hasta el ao 1975, la mamografa se realizaba principalmente a pacientes con signos y sntomas de enfermedad de mama. Muchas mujeres consultaban por masas halladas en autoexamen, la mayora de ms de 2 centmetros de dimetro. Muchas de estas mujeres eran jvenes: en ese momento, Sickles reporta que un 25% de sus pacientes tienen menos de 40 aos4. A pesar de que ya se haban realizado numerosos estudios sobre las caractersticas radiolgicas de los cnceres y de muchas lesiones benignas, correlacionando grandes masas palpables con su examen radiolgico, el diagnstico radiolgico no era definitorio. Al no haber otra herramienta diagnstica confiable, se empleaba la biopsia excional. Con este procedimiento, se biopsiaban muchas lesiones benignas. Se sola someter a la paciente a biopsia por congelacin, luego de la cual, si la masa era maligna, se realizaba la mastectoma en el mismo acto quirrgico6. El objetivo de este trabajo es realizar una revisin bibliogrfica sobre la evolucin a travs del tiempo del diagnstico del cncer de mama y elaborar un anlisis histrico diferenciando sus diversas etapas. Se analizar, adems, cmo la introduccin de la radiologa impact en la disminucin de la morbimortalidad. ASPECTOS HISTRICOS La mama comprende, desde el punto de vista mdico, dos aspectos: uno centrado en la lactancia (dador de vida) y otro en la enfermedad (destructor de vida). A lo largo de la historia de la medicina, el inters pasa gradualmente del primero al ltimo, haciendo hincapi en el cncer de mama en el siglo XX7. Antigedad La historia del tratamiento del cncer de mama se remonta a miles de aos antes de Cristo. La medicina recin se empezaba a constituir como ciencia y slo podan detectarse las lesiones visibles o palpables: las enfermedades ms profundas eran un misterio, y los cnceres superficiales eran tratados en los estadios ms avanzados7,8. Los tratados mdicos ms antiguos ya se ocupan de lesiones mamarias que podran identificarse como abscesos y cnceres. El papiro de Edwin Smith (segundo milenio AC) es el registro ms antiguo de cncer de mama: tumores protuberantes tibios al tacto son un mal para el cual no hay cura9. Diferencia entre lceras

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y abscesos y describe el tratamiento con cauterio. La probabilidad de curacin era casi inexistente. El tratamiento se basaba en el cauterio y en el cuchillo. En Grecia, Hipcrates (S.V AC) relaciona el cese de la menstruacin con el cncer de mama. Como considera incurables a los tumores fijos, aconseja operar solamente los mviles. An no se diferencia entre benignidad y malignidad: esta divisin se infiere de la clnica. Desde entonces, la amputacin y el cauterio seran los mtodos empleados durante milenios. Lenidas en Alejandra (S. II) era partidario de la cauterizacin para evitar la hemorragia y ayudar a destruir los restos de tejidos enfermos. En Roma, Galeno (131-200) aconsejaba la extirpacin de la mama. En Arabia, Avicena (980-1037) utilizaba el cauterio para tratar el cncer de mama10. De la Edad Media al siglo XX La vigencia de estos mtodos llegara hasta la Edad Media. Como en la mayora de las ciencias, en este perodo no hay grandes avances en ciruga mamaria. Los mdicos extirpan la mama con un cuchillo filoso y luego cauterizan con hierro caliente8. Comienzan a emplearse sustancias calmantes, para mitigar la irritacin y para favorecer la eliminacin de la escara3. En el S. XIII, un tratado mdico de Theodoric Borgogne incluye la imagen de un mdico examinando a una mujer sentada y ensendole a examinarse ella misma11, antecedente del autoexamen mamario. En el Renacimiento, con la institucionalizacin de la medicina, los cirujanos se vuelcan a perfeccionar la tcnica quirrgica. La ciruga mamaria conservadora, que se aplica slo en casos de ulceracin10, se generaliza simultneamente al abandono de la cauterizacin. En el S. XVI Andrs Vesalio y Ambroise Par logran avances importantes en este campo. Par fue uno de los primeros en notar la adenopata axilar en el cncer de mama y aconsejaba la extirpacin quirrgica con adecuado margen de seguridad. Par control la hemostasia por medio de ligaduras. Los avances en el conocimiento de la patologa permiten a Acquadepente (1537-1619) realizar por primera vez la extirpacin de los ganglios junto con la mama10. El diagnstico, por su parte, segua siendo el mismo. La palpacin y la visualizacin, aunque mejor estudiadas y sistematizadas, eran el nico mtodo con el que contaba la medicina para reconocer el tumor. Como la visita al mdico era muy poco comn, se generalizan diversos remedios caseros para la cura de los tumores de mama8. En el siglo XVII, las investigaciones se volcaron

a reducir la morbilidad de la tcnica quirrgica y se subray repetidamente la importancia de un diagnstico precoz. Scultetus y Verduyn crearon instrumentos y tcnicas quirrgicas ingeniosas para practicar la extirpacin de la mama8,10. Marco Aurelio Severino intent una separacin entre los procesos benignos y los malignos. El descubrimiento de la circulacin por William Harvey (1628) y del sistema linftico (antiguamente llamado vasa linftica) en 1652 por Thomas Bartholin marcan el comienzo de una etapa de transicin entre la antigua patologa humoral y la aceptacin de la patologa celular en el siglo XIX. Comienza aqu una etapa de 200 aos en la que conviven la supersticin, la curandera, la ciencia, los prejuicios infundados y la observacin emprica7. En el siglo XVIII la amputacin de la mama, ya generalizada, se describe detalladamente y de manera cientfica. Se aconseja la extraccin de los ganglios en todos los casos y pasar por tejido sano. Se describen las vas linfticas y las metstasis seas. A pesar de los avances, hay una conciencia clara de que lograr la curacin es muy difcil. Uno de los libros ms importantes fue el de Laurence Heister. Dice haber extirpado enormes tumores mamarios habiendo empleado como anestesia solamente vino u opio. Las imgenes de su libro muestran la crueldad que la extirpacin mamaria implicaba entonces12 (Fig. 1).

Fig. 1. Extirpacin de tumores mamarios segn Laurence Heister (referencia 12).

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El siglo XIX est repleto de avances en el conocimiento cientfico de la patologa: diversos trabajos perfeccionan la diferenciacin entre patologas benignas y malignas. Rcamier profundiza en el estudio de las metstasis. Usa esta palabra para llamar a las siembras tumorales en el cerebro que provienen de un cncer de mama10. Alfred Velpeau, en un libro clsico hace una estadstica de 170 casos de cnceres operados, 7 vivieron mas de 5 aos. La taxonoma tambin llega a esta rama de la medicina y Gosselin elabora una clasificacin provisoria de los tumores mamarios apoyndose en trabajos previos que describan diferentes tipos de patologa. Los avances en el tratamiento buscan una reduccin de la mortalidad y un aumento en la sobrevida. Al parecer, el procedimiento ms eficaz para lograrlo es la mastectoma. Bourgen y Bernard la describen, mejorada. Reclus (1847-1914), estudia la enfermedad qustica de la mama y la dificultad para diferenciarla de los tumores malignos. Destaca la importancia de la puncin exploradora para su diagnstico. En todo bulto mamario, para m, la verdadera indicacin quirrgica es la duda que pueda dejar el diagnstico10. A mediados del S. XIX el descubrimiento de la anestesia y la antisepsia cambian la ciruga. Joseph Lister (1827-1912) no solo descubre y utiliza la antisepsia sino que es un precursor de la ciruga de mama. En 1860 efecta amplia extirpacin de piel, aponeurosis, pectoral y ganglios linfticos. A fines del s. XIX se realizan investigaciones anatmicas de la mama y la relacin del cncer con las hormonas8,10. Halsted: la nueva ciruga mamaria Entre los aos 1890 y 1899 W. S. Halsted utiliza la cocana como anestsico y en 1890 describe su operacin para el cncer de mama en el hospital John Hopkins, Estados Unidos: extirpa toda la glndula mamaria, el pectoral mayor y el pectoral menor y realiza la diseccin de la axila y la fosa subclavicular y supraclavicular. Willy Meyer, su contemporneo, describe casi simultneamente una ciruga similar a la de Halsted, con algunas diferencias tcnicas. Su mtodo tuvo vigencia hasta mediados del siglo XX, cuando Haagensen describe la mastectoma radical modificada con conservacin de msculos pectorales13. Los rayos X: revolucin en el diagnstico En 1895, Wilhelm Roentgen produce una revolu-

cin en la historia del diagnstico mdico: los Rayos X , una forma no invasiva de ver el interior del cuerpo, son el punto de partida de la historia del diagnstico por imgenes. El descubrimiento fue avalado rpidamente. En ello fue determinante la importancia de la percepcin visual, el mtodo de verificacin preferido desde comienzos de la Modernidad, y los diagnsticos cada vez ms acertados y precoces que el sistema generaba. Adems, la poca agresividad de los rayos no vulneraba la integridad del cuerpo del paciente y no produca dolor. La comunidad mdica difundi esta tcnica, que se convirti en la clave del diagnstico, en diferentes disciplinas, de las patologas ms diversas. Los rayos X comenzaron a echar luz sobre las enfermedades. La creacin de un lenguaje simblico que permitiera leer estas imgenes fue el primer paso hacia el conocimiento integral y orgnico de la representacin radiogrfica14. Salomn comienza el camino hacia la mamografa De todos modos, su vinculacin con el cncer de mama lleg varios aos ms tarde, cuando en 1913 el cirujano alemn A. Salomon aplica los rayos X por primera vez al rgano mama. Realiza radiografas a 3.000 especmenes de mastectoma y las correlaciona con la macroscopa y la microscopa. Su preocupacin principal era estudiar la extensin y la forma de diseminacin del cncer de mama para obtener una biopsia de espcimen ms adecuada y lograr una mejor extirpacin en el momento de la ciruga15. Al ser imgenes de especmenes de mastectoma, las imgenes de Salomon tienen cierta calidad, pero el contraste y la definicin son pobres. Salomon no contaba con aparatos adecuados ni con datos en los que apoyar su examen radiolgico, y es increble que haya podido elaborar conclusiones tan precisas a partir de roentgenografas difusas, que hoy no tendran ningn valor diagnstico15. En la figura 2, el roentgenograma de un carcinoma muestra infiltracin en los septos del tejido mamario. Arriba y abajo del tumor notamos septos engrosados e infiltrados con vasos linfticos carcinomatosos (...) A la derecha del tumor, los septos son normales16. Con una enorme modestia, Salomon reconoce que los resultados obtenidos no fueron tan buenos como esperaba. Sin embargo, reporta el primer caso de carcinoma clnicamente oculto detectado radiolgicamente6 y logra distinguir los tumores infiltrantes de los circunscriptos. Aunque no llega a vincularlas al cncer (como luego lo hara Leborgne), observa la presencia de microcalcificaciones7:en el centro de un tumor infiltrante bastante grande haba muchas

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Fig. 2. Roentgenograma de un carcinoma realizado por Salomon (referencia 7).

densidades clcicas pequeas que se destacaban sobre el fondo del tumor6 Como Salomon no contaba con un gran apoyo ni con antecedentes histricos, las conclusiones del trabajo se refieren casi exclusivamente al aspecto patolgico del cncer mamario. Sin embargo deja clara su posicin cuando afirma que los roentgenogramas que obtuvo ofrecen una imagen general demostrable de la extensin y la forma de los carcinomas. Junto al examen histolgico de las partes perifricas sospechosas, estas imgenes demuestran la necesidad de realizar la escisin al menos tres dedos ms afuera de sus bordes palpables17. As, no slo otorga al roentgenograma de la mama una utilidad diagnstica: estas imgenes tambin le permiten elaborar conclusiones aplicables a la prctica quirrgica. Albert Salomon fue el primero en relacionar las masas mamarias a una imagen radiolgica. Los estudios de Salomon son un hito que pone fin a miles de aos de un diagnstico de observacin y palpacin de masas en un rgano superficial y que se manifestaba con crecimiento tumoral. Indudablemente, con la aplicacin de los Rayos X a la exploracin del rgano mama se abre una nueva era en el diagnstico mamario, que comienza a afianzarse con el advenimiento del mamgrafo en 1966. De todos modos, fue difcil lograr la aceptacin de la tcnica radiolgica como una ms entre las herramientas diagnsticas principales y definitorias, acabar con el absolutismo de la palpacin y generalizar el mtodo. Esa fue la tarea de los pioneros de la mamografa, que pasamos a relatar. Antecedentes: Payr, Kleinschmidt, Vogel, Goyanes Hasta el ao 1920 no hay referencias acerca de nuevas publicaciones relacionadas con la radiografa

de la mama. Una clnica especializada en mama funcion en Leipzig, Alemania, entre 1920 y 1927. De este grupo de trabajo, coordinado por Erwin Payr, surge un libro, Die Klinik der bsartigen Geschwlste. Uno de sus captulos, La glndula mamaria, escrito por Otto Kleinschmidt, trata acerca del uso de la radiografa de la mama como elemento diagnstico. Un roentgenograma provee informacin relacionada con el tipo de crecimiento, si es infiltrante o ms circunscripto. En nuestra clnica, estos roentgenogramas se han hecho en las mamas de sujetos vivos, y esto ha mostrado en muchos casos claramente cun lejos en las regiones que lo rodean llega el tumor con sus extensiones17. El segundo artculo preparado en Leipzig, escrito por Fintersburch y Gross y publicado en 1934, sigue indagando en las correlaciones entre radiologa e histologa de la lesin mamaria. Adems, es el primero en describir la enfermedad secretoria crnica, un tipo de calcificacin poco usual15. En forma simultnea, en otros pases, diversos grupos de trabajo aplican los rayos x al estudio de la mama. En 1932, el alemn Walter Vogel publica un trabajo acerca de la diferenciacin entre lesiones benignas y malignas18. Describe la tcnica de obtencin del roentgenograma en una posicin oblicua, con el haz de rayos X de medial a lateral, tangencial al trax. Esta posicin tiene la ventaja de que la imagen incluye a la axila. Adems, apoya la idea de que la imagen roentgenogrfica de un carcinoma mamario infiltrante activo en muchos casos difiere, de un modo caracterstico, del roentgenograma de la mama normal y establece una diferenciacin clara entre la imagen del primero y la de una mastitis qustica difusa crnica; pero admite haber tenido dificultades al diagnosticar formas nodulares y lipomas. Coincide con la idea generalizada de entonces, considerando que el procedimiento diagnstico est an en las etapas ms tempranas de su desarrollo, y de ninguna manera es tarea simple hacer un diagnstico en base al roentgenograma en la actualidad. Los hallazgos clnicos siempre son el factor decisivo, e incluso una imagen roentgenogrfica caracterstica y bien preparada debe ser considerada como uno de los ladrillos del diagnstico. Pero se diferencia de sus contemporneos cuando anticipa todo lo que ocurrira despus: Creo que es un mtodo promisorio como prueba y como desarrollo futuro en el procedimiento diagnstico de los tumores mamarios18. Goyanes et al (1931) describen las caractersticas radiolgicas de la mama normal y la distinguen de las lesiones inflamatorias y neoplsicas. Adems, dan importancia a la mejor manera de radiografiar la mama en cuanto a posicionamiento19.

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Warren: pionero en la precisin del diagnstico mamogrfico Mientras tanto, en Estados Unidos, Stafford Warren tambin utiliza la radiografa de la mama y desarrolla un nuevo mtodo: la roentgenologa estereoscpica, que hace hincapi en la importancia de la comparacin entre los roentgenogramas de ambas mamas. Usa un equipo general de rayos X, pantallas intensificadoras de grano fino de calcio tungsteno, un potter bucky mvil con diafragma (similar a las grillas recprocas de hoy) para disminuir la radiacin secundaria y factores tcnicos de 50-60 KVp, 70 mA, 63 cm de distancia del objeto (la mama) a la pelcula y un tiempo de exposicin de 2,5 segundos. En un artculo publicado en 1930 realiza una descripcin detallada de la mama en diversos estados fisiolgicos y patolgicos. En cada uno de ellos compara las mamas de la paciente y analiza los resultados y su importancia en el diagnstico10. La apariencia roentgenolgica de la mama normal (...) se correlaciona con las estructuras anatmicas normales presentes. (...) El diagnstico hecho con las pelculas estereoscpicas correspondi bastante exactamente (85%-95%) a los hallazgos operatorios y de autopsias. Los resultados del estudio de los roentgenogramas de la mama parecen garantizar la impresin de que este tipo de examen es de un valor diagnstico definitorio 11 Adems de Warren19, Romagnoli (1931), Paul Seabold (1931), Ira Lockwood (1933) y Reiman (1933) publicaron revisiones de criterios diagnsticos mamogrficos que no agregaron conclusiones significativas15. En Pars, Espaillat intent una correlacin entre la apariencia roentgenolgica de las lesiones mamarias y su anatoma microscpica, que Gershon-Cohen considera decepcionante (...) por el anlisis incompleto del material y la pobreza de las ilustraciones15. Nuevas variantes para la roentgenografa mamaria Los resultados de S. Warren19 fueron tan buenos que desalentaron a la mayora de los radilogos inmediatamente posteriores a l. Ellos no podan lograr imgenes de tanta calidad ni ser tan precisos en el diagnstico, y tal vez haya sido esta falencia lo que llev al desarrollo de las variantes de la roentgenografa mamaria que proliferaron durante la siguiente dcada: la aeromamografa y la mamografa por medios de contraste. En 1933, El Dr. Alberto Baraldi, Profesor de Clnica Quirrgica de la Facultad de Medicina de Rosario, (Argentina) introduce la Roentgen-neumo-mastia (aeromamograma)20, procedimiento de explora-

cin semiolgica-radiolgica de la mama que les dio resultados muy satisfactorios: Cuando un rgano no es visible normalmente a los rayos X y deseamos explorarlo por este medio, debemos aumentar su densidad radiolgica o disminuir la de los tejidos que lo circundan. Esto ltimo hemos logrado con la glndula mamaria inyectando oxgeno en los tejidos periglandulares y retromusculares, lo que nos ha permitido obtener imgenes radiolgicas muy demostrativas. No slo denuncia la presencia de un tumor sino tambin permite apreciar los caracteres de ste y su relacin con los planos adyacentes21. Se insufla oxgeno en los espacios retromamario, retropectoral y subcutneo. La inyeccin se realiza con aguja fina y el procedimiento es inocuo. En su artculo de 1933, Baraldi se haba mostrado cauteloso en cuanto a la confiabilidad del mtodo: An no nos arriesgamos a elaborar conclusiones acerca de este procedimiento de exploracin radiogrfica de la glndula mamaria, pero creemos que su estudio y refinamiento permitir elaborar algunas conclusiones en el diagnstico de las enfermedades de la mama21. De todos modos, confirmar su pronstico acerca de la roentgen-neumo-mastia cuando afirme que ...los resultados obtenidos con este mtodo (...) son bastante satisfactorios y aportan un elemento de juicio ms que completa en forma til el examen clnico21. Las figuras 3 y 4 reafirman las conclusiones de Baraldi: su calidad y su definicin les dan un valor diagnstico importante y significativo, teniendo en cuenta las herramientas con las que se contaba entonces.

Fig. 3. A. Aeromamograma de una glndula mamaria normal circundada por un halo de gas. B. Aeromamograma de la misma mama con insuflacin gaseosa retropectoral.

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Fig. 4. A. Insuflacin parcial en un tumor fibroadenomatoso. B. Aeromamograma del mismo caso, con insuflacin retro y premamaria.

En 1937 el artculo publicado por Frederick Hicken22, MD de Nebraska, Estados Unidos, presenta un nuevo mtodo de diagnstico basado en los rayos X al que llama mamografa y que se basa en la introduccin de medios de contraste en los conductos galactforos. El utiliza este mtodo siguiendo a una caso reportado por Ries. Los trminos mamografa y mamograma fueron acuados especialmente para describir este examen. Su tcnica consiste en introducir el fluido de contraste (Thorotrast) en todos los conductos visibles para obtener roentgenogramas estereoscpicos. Segn Hicken, el suyo es un mtodo excelente para estudiar los cambios fisiolgicos y patolgicos de la mama (...de) un gran valor diagnstico porque pueden diferenciarse crecimientos localizados / infiltrados, tumores slidos / qusticos y quistes de retencin / degeneracin qustica de la mama. Tambin pueden localizarse y determinarse el tamao y nmero de los papilomas presentes. (...) los estudios mamogrficos dieron como resultado un excelente patrn visual de los neoplasmas, mientras las imgenes de los rayos X de tejidos blandos (roentgenogramas) eran indefinidas o bien estaban vacas de informacin. Las imgenes obtenidas por Hicken eran de buena calidad y permitan cierta precisin en el diagnstico, sobre todo en combinacin con el aeromamograma. Las figuras 5 y 6 siguen un mismo caso, estudiado mediante mtodos diferentes que permiten ir ampliando las conclusiones diagnsticas14. Concluye que como todas las pruebas de precisin, tanto los mamogramas de contraste como los aeromamogramas tienen limitaciones, pero de todos modos parecen tener un valor diagnstico definitorio. El diagnstico correcto de neoplasmas mama-

Fig. 5. A. Las imgenes radiolgicas de tejidos blandos delinean un tumor mamario simple, definido y delimitado. B La misma mama se somete a examen radiolgico habindose inyectado Thorotrast en el conducto supuestamente afectado. No puede verse el tumor mediante este mtodo.

Fig. 6. A. Misma paciente que la figura 5. Se aspiran 30 cm3 del fluido del tumor y se los reemplaza por aire. Hicken advierte un gran quiste bilocular con un septo parcial que indica la fusin de dos quistes. El tumor no se comunica con los conductos. B. El aire se reemplaza por 30 cm3 de Thorotrast. Los estudios estereoscpicos muestran que es un quiste secuestrado que (...) desplaza los conductos inyectados.

rios siempre ha sido un enigma y quizs estos estudios de visualizacin nos ayudarn a entender mejor la mama normal y la patolgica23. En Argentina, este mtodo es continuado por Ar-

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mando E. Nogus y Cayetano L. Gazzotti, de la Ctedra de Clnica Ginecolgica del Prof. Juan C. Ahumada. En el trabajo publicado en la revista Roentgen, plantean el problema del diagnstico: Es en las afecciones de la mama, donde los mtodos de exploracin han quedado reducidos a los semiolgicos simples (...) agregados a los datos anamnsicos, no habiendo sido practicados de modo sistemtico, ni habiendo encontrado eco favorable, nuevos mtodos exploratorios. Revisan la historia del diagnstico hasta el momento y describen su tcnica (idntica a la de Hicken, incluso en la eleccin del medio de contraste) y sus investigaciones, basadas en varios casos correspondientes a diferentes patologas. Ellos concluyen que la utilidad de la mamografa como mtodo diagnstico queda bien establecida en la descripcin de las radiografas realizadas por nosotros. Sin ser un elemento de examen excepcional, tiene un valor definido en ciertos procesos: (...) ocupa un lugar preferente el diagnstico de los tumores proliferantes intracanaliculares, para cuyo diagnstico puede tener un valor decisivo (...) siendo un mtodo obligado en los caso de secrecin por el pezn23. Aunque Nogus y Gazzotti reportan una permanencia mxima de 15 das del Thorotrast en el cuerpo y Hicken la comprueba hasta 5 meses despus. En la dcada del 60 se comprob que esta sustancia era cancergena y que su vida media en el cuerpo era de 400 aos24. En la actualidad, se utiliza la galactografia para la evaluacin de derrame por pezn. La tcnica es la misma (canalizar el conducto con derrame), pero se utilizan medios de contraste hidrosolubles adems de emplearse los mamgrafos actuales3. Gershon-Cohen: el resurgimiento de la mamografa Mientras dur la vigencia de estos mtodos, los artculos sobre el examen radiolgico simple de la mama se dedicaban a revisar la literatura mdica publicada hasta entonces y a describir la tcnica, sin agregar datos ni conclusiones que contribuyeran a realizar un diagnstico preciso y preclnico. Sin embargo un radilogo de Filadelfia, Jacob Gershon-Cohen, no perdi la confianza en la radiografa mamaria. En 1937, comienza a publicar trabajos acerca de la roentgenografa mamaria, y enfatiza la importancia del conocimiento de la mama normal, y las variaciones en relacin al status hormonal, y a la edad, en un trabajo publicado junto a Albert Strickler en 1938 . Segn el propio GershonCohen, los autores reconocan que los avances en la tcnica roentgenolgica mejoraran el diagnstico de los primeros cambios neoplsicos en la mama y aprobaban una aplicacin entusiasta del examen15. En

sus trabajos posteriores, que se extienden hasta tres dcadas despus, incorpora el progreso tecnolgico y as provee a su tcnica de una slida base anatomopatolgica. Desde 1950 trabaja junto a la patloga Helen Ingleby, estableciendo relaciones entre la patologa y la anatoma patolgica. Leborgne: calcificaciones y cncer de mama En Montevideo, Uruguay, Carlos M. Domnguez y Eduardo Blanco llamaron la atencin acerca del estudio roentgenogrfico para el carcinoma de mama en 1935, momento en el cual el desarrollo de la roentgenologa mamaria a nivel internacional no progresaba significativamente. Continuando con el inters local en esta rea de la radiologa e incorporando las mejoras tcnicas de la poca de una manera innovadora para el estudio radiolgico mamario, en enero de 1951 Ral Leborgne publica un artculo en el que describe sus investigaciones25,26. All introduce mejoras en la tcnica radiolgica y en la interpretacin de las imgenes. En cuanto a sta, la asociacin de las calcificaciones asociadas a una patologa maligna es un hito en la historia del diagnstico precoz del cncer de mama: Estas calcificaciones, que constituyen un signo roentgenogrfico al que atribuimos un valor diagnstico singular, se caracterizan por la presencia de innumerables calcificaciones puntiformes que se asemejan a finos granos de sal, generalmente agrupadas en una regin de la mama (Fig. 7). Las calcificaciones ya haban sido detectadas por Salomon en 1913 y por Domnguez y Lucas en 1930, pero nadie les haba asignado el extraordinario valor diagnstico que les asigna Leborgne. Este signo radiolgico, asociado a la presen-

Fig. 7. Grupo de microcalcificaciones, como finos granos de sal, en el ndulo tumoral

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tacin de cncer de mama en estadios iniciales de su evolucin es, por lo tanto, una herramienta de interpretacin para el diagnstico precoz y la profilaxis secundaria cuando todava no hay tumor clnico. Con un examen roentgenogrfico sistemtico y profilctico de todas las mujeres con antecedentes de cncer de mama en su familia, entramos en una nueva etapa en la lucha contra el cncer de mama. Con esta frase, el Dr. Ral Leborgne no slo establece la importancia de uno de los elementos principales en el diagnstico precoz (las microcalcificaciones); tambin anticipa el screening mamogrfico y toma una posicin firme en la disputa, an abierta, acerca de la efectividad del screening en la disminucin de la mortalidad. Determina criterios de benignidad y malignidad en la interpretacin de las imgenes (Fig. 8). Convencido de que el

estudio roentgenolgico demanda una tcnica perfecta debido a las densidades radiolgicas similares entre el tejido mamario normal y el del cncer, introduce cambios tcnicos que mejoran la calidad de la imagen: destaca la importancia de abarcar todo el volumen mamario, utiliza dos exposiciones para localizar el sitio exacto del tumor y enfatiza la utilidad de la compresin de la mama empleando un cono de superficie plana para inmovilizarla y disminuir su grosor, mejorando la calidad de la imagen. Adems, usa una tcnica de bajo kilovoltaje y pelculas sin pantalla (Fig. 9).

B
Fig. 11. Mamgrafo del Dr. Leborgne, 1951. Obsrvense las caractersticas de la paleta de compresin y el film envuelto en papel negro en contacto con la mama.

Egan: la mamografa logra credibilidad C

Fig. 8. Esquema de los principales signos radiolgicos de los tumores mamarios A. Tumor encapsulado con contornos definidos. B. Carcinoma escirro de contornos espiculados. C. Grupo de innumerables calcificaciones en el ndulo tumoral y a su alrededor.

En Estados Unidos en 1950 se produce una pausa en el desarrollo del diagnstico radiolgico del cncer de mama. Las causas que se le atribuyen son la carencia de utilidad clnica y de reproducibilidad tcnica. El inters por la mamografa tambin aparece en otras partes del mundo: en Francia, a partir de 1951,

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Ch. Gros y R. Sigrist publican diversos artculos que continan en esta direccin, intentando mejorar la tcnica y la interpretacin de las imgenes. Ms tarde, en la dcada de 1960, Gros desarrollara el primer mamgrafo dedicado. En 1945 el cncer de mama era una de las principales causas de muerte entre las mujeres estadounidenses. A esto se sumaron la invasin en la intimidad y en la sexualidad de la mujer y el modelo de belleza vigente, generando la necesidad de un mtodo de diagnstico precoz para esta enfermedad. En 1960, el radilogo de Houston Robert Egan, public un trabajo que documentaba los registros mamogrficos tomados por su equipo entre 1956 y 1959. Esto fue posible gracias a los hallazgos tecnolgicos que introdujo al modificar el equipo de rayos X para todo propsito, adaptndolo a un rgano blando como la mama27. A pesar del progreso tecnolgico, la mamografa segua siendo de difcil interpretacin por los radilogos. A partir de los trabajos de Egan, la mamografa emerge como subespecialidad de la radiologa. Para interpretar las imgenes, los radilogos dedicados a la mama deban ser autodidactas, comparando las imgenes con los especimenes obtenidos a travs de la biopsia y de las autopsias. En grupos, continuaron con la labor de mejorar la interpretacin y la tcnica, adquiriendo autoridad en la prctica clnica. En la dcada del 40 y del 50 los cirujanos eran muy escpticos a la mamografa, y se negaban a operar una lesin mamogrfica que no fuese palpable. La opinin habitual de los cirujanos era: Si no lo siento en el examen, no est all17. Contradiciendo la opinin de los cirujanos, la posibilidad de beneficiar con esta nueva tecnologa y el poder de encontrar cnceres no sospechados clnicamente tuvo resultados dramticos a nivel de la mortalidad5. Generalizacin de la mamografa Hasta que Gros desarrolla el Senographe, la primera unidad mamogrfica dedicada, en 1966, la mamografa se realizaba con aparatos de rayos X de uso general, con lo que perdan detalle y contraste. El mamgrafo se introduce en Estados Unidos en 1967 en la reunin anual de la Sociedad Americana de Radiologa. Est especialmente adaptado al rgano mama. Cuenta con dos importantes avances tecnolgicos que se siguen utilizando en la actualidad: se cambia el nodo del tubo, que antes era de tungsteno, a molibdeno para mejorar el contraste entre los tejidos y un dispositivo diseado para comprimir e inmovilizar la mama. Esto permita utilizar menos dosis de radiacin, menor tiempo de exposicin,

menor movimiento y aumentaba la definicin de la imagen. A fines de los aos 60, Gershon-Cohen prob el Senographe, comprobando que haba una mejora importante en la visualizacin de las calcificaciones28. A pesar de la introduccin al mercado del mamgrafo dedicado a fines de los aos 60, hasta 1975 la mayora de las mamografas se seguan haciendo con tubos de rayos x de propsito general adaptados para producir exposiciones de bajo kilovoltaje. En la dcada de 1965 a 1975 la cantidad de tejido mamario incluida en la imagen variaba de acuerdo al equipo utilizado y rara vez era la adecuada. Las mamografas eran de poco contraste: aunque la piel y el tejido subcutneo podan verse con claridad, no haba grandes diferencias de opacidad entre las reas densas de tejido fibroglandular y los lbulos de grasa dentro del parnquima. stas se registraban en pelculas radiogrficas o en papel (xerorradiografas), proceso parecido a un fotocopiado. Las mamografas actuales se realizan en pelculas radiogrficas especiales, de alta sensibilidad, las cuales se colocan en chasis con pantallas reforzadoras de tierras raras. Las pantallas se empleaban desde 1972, introducidas en bolsas de polietileno, para disminuir la dosis de radiacin. La incorporacin fue gradual y la tcnica fue mejorndose hasta la incorporacin de chasis con pantallas reforzadoras de tierras raras en 19755. El procesado de las pelculas tambin jug un rol crucial en la evolucin de la mamografa. Hasta 1942, todas las radiografas se revelaban manualmente. En ese ao, The Pako Company introdujo el primer procesador automtico de revelado de pelculas, de aproximadamente 40 minutos. Aos despus, este tiempo se redujo a 90 segundos. Ms adelante, nuevas unidades introducidas al mercado siguieron incorporando avances tecnolgicos. En 1978 Philips introduce la primera grilla mvil (potter bucky) interna. EL DIAGNSTICO POR IMGENES HOY Los mamgrafos actuales La mama es un rgano blando y la capacidad de absorcin de los rayos x de sus distintos componentes es muy similar, por eso requiere una fuente de emisin especial de rayos, un nodo de molibdeno que produce rayos X de baja energa que generan un efecto fotoelctrico prominente y, en consecuencia, un mayor contraste. La calidad de la imagen impone una alta resolucin y contraste, con una mnima dosis de radiacin.

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Los mamgrafos modernos constan de: Generadores de alta frecuencia Tubos con nodo de molibdeno, algunos molibdeno rhodio de alta frecuencia Foco fino 0,1-0,3 mm Filtros y colimadores de radiacin (de molibdeno rhodio) Parrillas antidifusoras de carbn. Compresores de distintos tamaos y formas Dispositivos para magnificacin Exposmetro automtico31. Mamografa digital Esta es una modalidad nueva de imagen que puede aplicarse al estudio de toda la mama (mamografa digital de campo completo) o a la realizacin de procedimientos intervencionistas bajo control de estereotaxia. La mamografa digital no necesita de la pelcula radiolgica: los rayos X atraviesan el tejido de la mama e impactan sobre una pantalla, produciendo una luminosidad. sta es conducida mediante fibra ptica hasta un dispositivo de carga acoplada (CCD). El CCD es un sistema de deteccin digital formado por pxeles, elementos luminosos sensoriales. Una vez formada la imagen en el CCD, sta pasa a una computadora para su visualizacin, con la posibilidad de realzarla, ampliarla, invertirla, modificar su contraste o realzar sus contornos. Las ventajas del mamgrafo digital consisten en el perfeccionamiento de la imagen, rapidez del proceso, almacenamiento digital de la imagen y capacidad de transmitirla con nitidez, lo que facilita la interconsulta con expertos a cualquier lugar del mundo18 . Las imgenes mamogrficas digitales pueden someterse a la deteccin asistida por computadora (CAD), que detecta calcificaciones y seala reas que requieren una mayor atencin. Este mtodo funciona como una segunda opinin que complementa la interpretacin del radilogo, y se estima que podra incrementar el ndice de deteccin. La mamografa digital tambin es una herramienta que puede hacer ms eficaz el diagnstico por screening3. Screening Las cifras hablan por s solas: una de cada 8 mujeres desarrolla un cncer de mama lo largo de su vida y una de cada 30 muere de esta enfermedad. Es el cncer mas frecuente en la mujer, y alrededor de 700.000 casos nuevos se reportan en el mundo cada ao.

Su frecuencia y la posibilidad de un tratamiento eficaz hacen del cncer de mama un desafo para la salud pblica: los programas de deteccin precoz son una herramienta de utilidad indudable en la reduccin de la mortalidad, pero existen algunas discusiones acerca de su empleo. No contamos con ningn mtodo para prevenir la enfermedad. La estrategia de control debe basarse en la deteccin temprana seguida del tratamiento adecuado1,2. En castellano, screening significa tamizar, cribar. Por eso, un programa de screening mamogrfico servira para atrapar en su red y rescatar a aquellas mujeres que presenten signos de enfermedad y dejar pasar a las que presenten condiciones de normalidad. Las cifras muestran que mediante este mtodo disminuye el tamao y el estadio en que se diagnostica el cncer, generando una disminucin en el nmero de muertes por cncer de mama. En mujeres de ms de 49 aos, por ejemplo, la mortalidad puede disminuir hasta un 30%3. Ecografa La ecografa es, junto a la clnica y la mamografa, un pilar fundamental para el diagnstico de estas enfermedades: algunas caractersticas ecogrficas son suficientes para indicar malignidad an sin contar con datos de otro tipo. La funcin principal de la ecografa de la mama es la diferenciacin de los ndulos de naturaleza liquida de los slidos. Por todo esto, la ecografa ha comenzado a integrarse en la prctica moderna de la imagen de la mama31. Resonancia magntica Otro de los mtodos que contribuyen al diagnstico y al manejo de las enfermedades de la mama es la resonancia magntica. Es til para evaluar la integridad del implante en las mamas con prtesis y es muy sensible para evaluar la tumores multicntricos en pacientes con un carcinoma mamario (multifocalidad). Esta capacidad es importante ya que la mayora de las cirugas realizadas actualmente son conservadoras, y en el caso de detectarse un tumor multicntrico debe realizarse mastectoma29. Procedimientos intervencionistas En la actualidad, la localizacin prequirrgica de lesiones no palpables es muy precisa. As, la lesin puede extraerse removiendo una mnima porcin de tejido. El mtodo ms importante es el de punciones percutneas bajo gua de imgenes. La obtencin de

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muestras de tejido por este mtodo, bajo control ecogrfico o estereotaxia digital permite, con una incisin de 4 mm., introducir la aguja en la mama hasta el sitio exacto de la lesin. El sistema de obtencin de tejidos puede ser mamotoma con aguja 11 gauge o core biopsy con aguja de 14 gauge. En casos de resultados anatomopatolgico benigno, no es necesario extirpar la lesin. Si el resultado anatomopatolgico de la lesin es premaligno, se realiza biopsia quirrgica con previa marcacin. Si la lesin resulta ser maligna se realiza el tratamiento quirrgico adecuado. Estos sistemas de biopsia permiten obtener excelentes resultados, y en casos de lesiones benignas que no requieren ciruga no hay consecuencias estticas31. LA CIRUGA HOY En los ltimos aos, la ciruga radical de mama (mastectoma radical modificada) no se indica tan frecuentemente como antes. En su lugar se intenta practicar la ciruga conservadora, que pudo desarrollarse gracias a la identificacin de tumores de mama cada vez ms pequeos mediante mamografa y al xito de la radioterapia como tratamiento posterior a la ciruga, eliminando focos subclnicos de clulas tumorales. El xito en la ciruga conservadora se traduce en buenos resultados mdicos y cosmticos, adems de un tiempo de sobrevida similar al obtenido con la prctica de mastectoma radical cuando su indicacin es correcta. El tratamiento actual incluye quimioterapia y tratamiento con antiestrgenos cuando el tumor es hormodependiente30. CONCLUSIN La mortalidad por cncer de mama en las primeras dcadas del siglo XX era sumamente alta. Cuando surgen, los estudios roentgenolgicos se realizan solamente a pacientes en estadios avanzados, lo que haca imposible un diagnstico precoz y un tratamiento eficaz. A pesar del avance quirrgico que haba significado la mastectoma radical introducida por Halsted, la tasa de mortalidad se mantuvo constante durante toda la primera mitad del siglo XX. En la dcada de 1960, los registros muestran una mortalidad de entre 37,9 y el 43%. La tasa de supervivencia, que en 1960 era del 63% y en 1970 de 68% para todos los estadios, sube abruptamente hasta llegar a ser del 87,6% en la dcada de 1990. Estas cifras son la consecuencia ms importante del diagnstico precoz, herramienta fundamental de la te-

raputica contra el cncer de mama. El cncer de mama es tan antiguo como la humanidad. Las descripciones ms antiguas datan del segundo milenio AC, y existen registros en Grecia, Arabia y Egipto. En el siglo I DC comienza a practicarse la ciruga de los tumores mamarios: al ser la mama un rgano superficial, los tumores grandes se vean y se palpaban. De todos modos, desde ese momento y hasta aproximadamente 1965 se operaban solamente los tumores que tenan un tamao suficiente como para palparse, con lo que los avances no podan traducirse en disminucin de la mortalidad y aumento de la sobrevida: estos ndices se apoyan, casi exclusivamente, en el diagnstico precoz. A partir de 1895, con el descubrimiento de los rayos X, se abre un nuevo campo en la medicina. Empiezan a crecer la precisin y la anticipacin del diagnstico, y los efectos que esto tiene sobre la efectividad del tratamiento se perciben rpidamente en todas las ramas de la medicina. Sin embargo, nuestro anlisis demuestra que su introduccin en el diagnstico mamario fue muy lenta. La nica manera de prevenir el cncer de mama es mediante la prctica de la prevencin secundaria y la deteccin precoz: cuando lo podemos ver. Cuanto mas pequeo es el tumor, mayores son las posibilidades de curacin. Actualmente disponemos de tecnologa digital y de alta resolucin, pero en la mayora de los centros de diagnstico se cuenta con excelentes mamgrafos dedicados. Nuestro esfuerzo debe estar dirigido al perfeccionamiento tcnico y humano para lograr un diagnostico precoz y as evitar o retrasar la muerte. Bibliografa
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