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Guas para el Manejo de la Va Area durante la Extubacin Parte 1

Briseida V. Arrzola Cabrera*, Jolant a B. Tomaszewska*, Andrzej P. Walczak*, Amparo Rincn Vsquez**, M.Luisa Mariscal Flores***
T tulo original: Dif f icult Airway Society Guidelines f or the management of tracheal extubation Membership of the Dif f icult Airway Society Extubation Guidelines Group: M. Popat (Chairman),V. Mitchell,R. Dravid, A. Patel, C. Swampillai and A. Higgs (PubMed) (pdf )

Int roduccin
La extubacin es una f ase de la anestesia de alto riesgo. La mayora de los problemas durante la extubacin son menores, pero pueden llegar a ser tan graves y provocar incluso la muerte. La necesidad de una estrategia de extubacin se ha mencionado en muchas guas de manejo de la va area, pero no ha sido motivo de discusin detallada. La Dif f icult Airway Society de Reino Unido e Irlanda ( DAS) ha desarrollado una gua para el manejo seguro de la extubacin en el paciente adulto. Estas guas discuten los problemas que surgen durante la extubacin y la recuperacin y promueven una estrategia, un abordaje escalonado de extubacin, haciendo nf asis en la importancia de la planif icacin y preparacin e incluyen tcnicas y recomendaciones para el cuidado post-extubacin.

Ot ras guas
La necesidad de incorporar una estrategia de extubacin ha sido mencionada en 1998 en las recomendaciones para el manejo de la VAD no anticipada del grupo Canadiense de Va Area, en 2003 por la Sociedad Americana de Anestesiologa (ASA) en las guas de manejo de VAD y en 2005 por la Sociedad Italiana de Anestesia (SIAARTI) en las recomendaciones para el manejo de la VAD. La DAS en las guas de intubacin dif cil del 2004, menciona la necesidad de un plan de extubacin pero no se dan detalles. Las complicaciones son comunes en la extubacin y durante la recuperacin y pueden incrementar la morbilidad y mortalidad. Aunque la extubacin est descrita en varias guas de manejo de la VAD no se le ha prestado la misma atencin que a la intubacin. Esta gua es dif erente porque recomienda una estrategia de extubacin antes de iniciar la anestesia. Un abordaje escalonado es usado para estratif icar el riesgo, manejo prctico de situaciones de rutina y de alto riesgo y destaca la importancia de la vigilancia contnua tras la extubacin. Diagramas de f lujo resumen las guas. Son aplicables a pacientes adultos, no a poblacin peditrica ni a pacientes crticos. Estas guas exploran la patof isiologa de los problemas que pueden presentarse durante la extubacin. Hacen hincapi en la importancia de planif icar la extubacin y evitar las dif icultades. Proveen de un marco estructurado de manejo de la extubacin y ensea y of rece estrategias prcticas para el manejo clnico.

La extubacin es un paso crtico de la anestesia general, no es simplemente revertir el proceso de intubacin ya que las condiciones son f recuentemente menos f avorables que al inicio de la anestesia. En la extubacin hay una transicin de una situacin controlada a una no controlada. Los cambios anatmicos y f isiolgicos agravados por la presin de tiempo y otros f actores contribuyen a una situacin en la que pueden haber muchos ms cambios para el anestesista que durante la intubacin. Aunque la mayora de los problemas tras la extubacin son menores un nmero pequeo pero signif icativo pueden tener serias consecuencias, incluyendo dao cerebral hipxico y muerte. Datos del Reino Unido sugieren que las complicaciones respiratorias son comunes en la extubacin y durante la recuperacin. En el NAP4 del Colegio Britnico de Anestesia y de la DAS, las complicaciones mayores de la va area ocurrieron durante la educcin o en recuperacin en aproximadamente un tercio de los casos. Los datos de las reclamaciones de EEUU demuestran la morbilidad y mortalidad asociados a la extubacin. Tras la publicacin de las guas de la ASA para el manejo de la VAD, disminuyeron las demandas por lesiones durante la induccin, sin embargo las demandas por problemas durante el intraoperatorio, la extubacin y la recuperacin no han cambiado. Las demandas por muerte o dao cerebral durante la extubacin f ueron ms f recuentes que las que ocurren durante la induccin. Los problemas con la extubacin f ueron ms f recuentes en pacientes obesos y pacientes con SAOS. A pesar de la evidencia del alto riesgo de complicaciones durante la extubacin y la educcin, la extubacin ha generado menos inters que la induccin y la intubacin. Muchas guas internacionales para el manejo de la VAD durante la intubacin estn disponibles, pero pocas discuten la extubacin, por esta razn la DAS ha realizado estas directrices para el manejo de la extubacin traqueal en el adulto.

Mt odos
La necesidad de guias para la extubacin f ue establecida en la Reunin Anual de la DAS en 2007 y se conf orm un grupo de trabajo.

Ident if icacin de la evidencia

Se realiz una bsqueda preliminar de las guas internacionales publicadas en la literatura. Las guias nacionales para el manejo de la VAD publicadas por reconocidas sociedades cientf icas f ueron usadas para determinar los estndares requeridos para f ormular las recomendaciones. A travs de una bsqueda estructurada de publicaciones cientf icas desde 1970-2008 se encontraron 6215 estudios, de los cuales 327 f ueron considerados relevantes. Al no encontrar grandes estudios controlados y ramdomizados sobre la extubacin, se han tomado en consideracin opiniones de expertos, captulos de libros y comentarios.

Clasif icacin de la evidencia

Todas las publicaciones cientf icas f ueron revisadas de acuerdo a los criterios de el Centro de Oxf ord para la Medicina Basada en la Evidencia. La literatura f ue agrupada por nivel de evidencia y en temas comunes (investigacin f isiolgica primaria, complicaciones y su manejo). El objetivo de este proceso f ue obtener estudios con alto nivel de evidencia que den soporte a las recomendaciones hechas. La f alta de estudios prospectivos, ramdomizados y controlados o meta anlisis en extubacin y la dif icultad de realizar recomendaciones basadas en estudios de alto grado de evidencia f ue discutido en la reunin anual de la DAS en 2008 y 2009. Con la aprobacin del comit de la DAS y por acuerdo general de todos los miembros, se decidi realizar una gua de extubacin, que debera ser simple, pragmtica y til en la prctica diaria.

Problemas en la ext ubacin: por qu la ext ubacin es peligrosa?

El propsito de la intubacin traqueal es proveer una VA permeable, asegurar la proteccin de la VA y la ventilacin pulmonar y mejorar el acceso quirrgico. En la mayora de los pacientes la extubacin transcurre sin incidencias. Sin embargo existen casos en los que alteraciones anatmicas y/o f isiolgicas pueden ser causa de morbilidad y mortalidad. Estos problemas son ms f recuentes en pacientes descritos en el grupo de riesgo. Los problemas durante la extubacin no slo son tcnicos, tambin estn implicados f actores humanos.

Problemas relacionados con los ref lejos de la VA

El restablecimiento de los ref lejos de la VA depende de muchos f actores y pueden estar comprometidos hasta varias horas despus de la remocin del tubo endotraqueal. En la prctica, tanto ref lejos exagerados como disminuidos o disf uncionales, pueden causar problemas. Reflejos Laringeos exagerados: hipoventilacin, ataque de tos o tos f uerte y persistente (similar a la maniobra de Valsalva) son respuestas f isiolgicas a la estimulacin de la VA y estn asociadas a un incremento en la TA , la PV y la FC. El laringoespasmo es una exageracin del ref lejo de cierre gltico provocado por la estimulacin del nervio larngeo superior. Frecuentemente est desencadenado por sangre, secreciones o detritus quirrgicos, particularmente en un plano superf icial de anestesia. La irritacin nasal, bucal, f arngea o larngea, la estimulacin o manipulacin abdominal y el olf ato han sido implicados en la etiologa del laringoespasmo. La experiencia clnica sugiere que la anestesia intravenosa usando propof ol est asociada a menor incidencia de complicaciones relacionadas con los ref lejos exagerados de la VA y existe evidencia al respecto. Tipicamente el laringoespasmo causa signos de obstruccin alta de la VA y requiere un tratamiento inmediato. Si no es tratado inmediatamente el laringoespasmo puede provocar edema pulmonar post obstructivo (tambin conocido como edema pulmonar por presin negativa) y parada cardiaca. El equivalente del laringoespasmo a nivel de la VA baja es el broncoespasmo. Disminucin de los reflejos: Los ref lejos de la VA alta mantienen el tono y la permeabilidad de la VA; los ref lejos larngeos protegen la VA baja. Muchos f actores pueden hacer que disminuya el tono f arngeo causando colapso y obstruccin de la VA, esto ocurre principalmente en pacientes obesos y en aquellos con SAOS, quienes son ms sensibles a los ef ectos de los opiodes y a la anestesia residual. Una obstruccin tarda de la VA seguida de la administracin de opiodes es un problema reconocido en pacientes con SAOS. El bloqueo neuromuscular residual tambin est relacionado con el incremento de la incidencia de complicaciones respiratorias postoperatorias. Un T OF ratio de 0,7-0,9 son asociados con alteracin de la f uncin f arngea y la obstruccin de la VA, incrementan el riesgo de aspiracin y atenan la respuesta ventilatoria a la hipoxia. Los ref lejos laringo traqueales disminuidos incrementan el riesgo de aspiracin. La obstruccin parcial o completa de la VA junto a un esf uerzo inspiratorio genera una signif icativa presin negativa intratorcica, que abre el esf ago incrementando el riesgo de regurgitacin. La ventilacin enrgica con presin positiva a travs de la mascarilla f acial o por un dispositivo supragltico, pueden sobrepasar el tono del esf nter esof gico inf erior y distender el estmago. La presencia de sangre en la va area es signif icativa si los ref lejos de la VA estn alterados, la aspiracin de cogulos pueden causar obstruccin completa de la VA. Los ref lejos protectores de la VA estn alterados tras la extubacin y pueden tambin estar comprometidos si se han utilizado dispositivos supraglticos.

Disfuncin de los reflejos larngeos: El movimiento paradjico de las cuerdas vocales (adducccin en la inspiracin) puede causar estridor tras la extubacin, siendo ms comn en mujeres jvenes y en aquellas con estrs emocional. Esta situacin generalmente provoca un diagnstico errneo tratndolo como un laringoespasmo o broncoespasmo. El diagnstico se realizar bajo visin directa de las cuerdas vocales y el tratamiento con ansiolticos, sedantes y opiodes.

Disminucin de las reservas de oxgeno

Tras la extubacin, el objetivo es proveer oxgeno suplementario de manera ininterrumpida. Varios f actores contribuyen a una rpida deplecin de las reservas de oxgeno y la reduccin de la saturacin arterial de oxgeno. (tabla 1)

Lesin de la VA
La lesin de la VA pueden ser debido a trauma directo quirrgico o por manipulacin durante la anestsica o puede ser indirecto debido a sangrado, inf lamacin o edema. Cualquier tipo de ciruga en o alrededor de la VA puede causar problemas durante la extubacin. La ciruga tiroidea, laringoscpica, panendoscpica, maxilof acial, cervical, espinal, carotdea y otros procedimientos en cabeza y cuello pueden ser causa de compromiso directo de la VA debido a hematoma, edema, drenaje linf tico alterado, parlisis de cuerdas vocales y traqueomalacia. La posicin de los pacientes (prono o trendelenburg prolongado), la duracin de la ciruga, la sobrecarga de f luidos y la anaf ilaxia pueden contribuir al edema de la VA. Tambin pueden ser causa de lesin en la VA, la laringoscopia y el tubo traqueal. El trauma perigltico puede ser causado por tubos nasotraqueales, tubos muy grandes, exceso de presin en el manguito o posicin incorrecta del tubo. Los problemas se hacen evidentes tras la extubacin y pueden ser directos, como la disf uncin cricoaritenoidea y la parlisis de cuerdas vocales e indirectos secundarios a hematoma, edema o mediastinitis. En los adultos la glotis es la porcin ms estrecha de la VA y la glotis posterior da soporte al tubo traqueal. El movimiento de un tubo muy grande o con un manguito con mucha presin puede llevar a edema de glotis y de los cartlagos aritenoides comprometiendo el f lujo de aire. La inf lamacin y el edema supragltico pueden desplazar la epiglotis y provocar obstruccin. El edema gltico, subgltico y traqueal pueden comprometer gravemente la VA.

Compromiso f isiolgico en ot ros sist emas

La extubacin causa ref lejos exagerados tales como hipertensin y taquicardia (asociada a isquemia miocrdica), incremento de las presiones venosas, intraocular e intracerebral.

Fact ores humanos

El ambiente durante la extubacin no es tan f avorable como en la intubacin, el equipamiento, la monitorizacin y la asistencia pueden ser inadecuados (presin asistencial, f atiga, f alta de comunicacin).

Manejo de la ext ubacin

La clave para un manejo de la VA durante la extubacin es una buena preparacin y una estrategia de extubacin. El proceso de extubacin debe ser bien planif icado y su ejecucin debe asegurar el suministro de oxgeno al paciente. Debe evitarse la estimulacin de la VA y disponer de un plan que permita la ventilacin y reintubacin con la menor dif icultad posible. Briseida V. Arrzola Cabrera*, Jolanta B. Tomaszewska*, Andrzej P. Walczak*, Amparo Rincn Vsquez**, M.Luisa Mariscal Flores*** * Servicio de Anestesiologa y Cuidados Crticos Hospital Marina Salud Denia. Alicante. ** Servicio de Aneestesiologa y Reanimacin Hospital Universitario de Mstoles.Madrid ***Servicio de Anestesiologa y Reanimacin Hospital Universitario de Getafe. Madrid