UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL

ESCOLA DE ENFERMAGEM
PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM ENFERMAGEM
MESTRADO ACADMICO EM ENFERMAGEM




JOS LUS GUEDES DOS SANTOS






A DIMENSO GERENCIAL DO TRABALHO DO ENFERMEIRO EM
UM SERVIO HOSPITALAR DE EMERGNCIA















PORTO ALEGRE
2010
1
JOS LUS GUEDES DOS SANTOS








A DIMENSO GERENCIAL DO TRABALHO DO ENFERMEIRO EM
UM SERVIO HOSPITALAR DE EMERGNCIA





Dissertao de Mestrado apresentada ao Programa
de Ps-Graduao em Enfermagem, Mestrado
Acadmico, da Escola de Enfermagem da
Universidade Federal do Rio Grande do Sul como
requisito final para obteno do titulo de Mestre em
Enfermagem.

Linha de Pesquisa: Polticas e Prticas em Sade
e Enfermagem


Orientadora: Profa. Dra. Maria Alice Dias da Silva
Lima






PORTO ALEGRE
2010













DADOS INTERNACIONAIS DE CATALOGAO-NA-PUBLICAOCIP
BIBLIOTECA DA ESCOLA DE ENFERMAGEM, UFRGS, Porto Alegre, BR-RS
_________________________________________________________________________

S337d Santos, Jos Lus Guedes dos
A dimenso gerencial do trabalho do enfermeiro em um
servio hospitalar de emergncia [manuscrito] / Jos Lus
Guedes dos Santos. 2010.
135 f.


Dissertao (mestrado) Universidade Federal do Rio Grande
do Sul. Escola de Enfermagem. Programa de Ps-Graduao em
Enfermagem, Porto Alegre, BR-RS, 2010.
Orientao: Maria Alice Dias da Silva Lima.


1. Gerncia Enfermagem. 2. Enfermagem em emergncia.
3. Superviso de enfermagem. 4. Papel do profissional de
enfermagem. 5. Servio hospitalar de emergncia Enfermagem.
I. Lima, Maria Alice Dias da Silva. II. Ttulo.



NLM: WY105
_________________________________________________________________________
Bibliotecria responsvel: Jacira Gil Bernardes - CRB 10/463



3

4

DEDICATRIA


minha querida me, Gessi Silva Guedes, pela dedicao, pelo carinho e
pela fora durante todo o tempo.



























5
AGRADECIMENTOS

A Deus, por tudo o que tem me permitido ser e ter!
Aos meus pais, Jos Reis dos Santos e Gessi Silva Guedes, e Beta, minha
segunda me, que diretamente e indiretamente tornaram este sonho possvel:
muito obrigado por tudo!
Profa. Dra. Adelina Giacomelli Prochnow, minha me de pesquisa, por ter
sido minha orientadora de iniciao cientfica na Universidade Federal de Santa
Maria (UFSM), por me apresentar ao mundo da pesquisa em Enfermagem, por todos
seus ensinamentos e pelo exemplo de profissional e ser humano: meu
reconhecimento e minha gratido sempre!
s amigas da Turma de Mestrado Maria de Lourdes Rodrigues Pedroso e
Marins Aires, por estarem verdadeiramente ao meu lado nestes dois anos do
Curso, vibrando com minhas conquistas e amparando-me nos momentos de
dificuldade: dizer muito obrigado! pouco para expressar minha gratido e meu
carinho por vocs.
Profa. Dra. Maria Alice Dias da Silva Lima, pelo incentivo e amizade ao
longo da nossa convivncia e pela forma competente, segura e tica com que
orientou no s esta Dissertao, mas toda minha trajetria acadmica como
Mestrando em Enfermagem na UFRGS.
querida amiga Rosngela Marion da Silva, companheira de muitas
empreitadas acadmicas, pelo incentivo e exemplo de competncia profissional e
perseverana.
Estela Regina Garlet, pela amizade, pelo apoio e pelo incentivo
fundamentais para que eu chegasse at UFRGS.
amiga Soeli Guerra, por se preocupar comigo, auxiliando-me e
aconselhando-me sempre que precisei.
s amigas Betina Rodrigues, Clarissa Rodrigues, Dalva da Silva, Daiana de
Arajo, Graciele Linch e Janaina de Oliveira, pelo incentivo, carinho e
companheirismo de vocs!
Grassele Diefenbach, pelo convvio, pela amizade, pelos momentos de
diverso e por me ensinar que cada um sabe de si!.
Profa. Dra. Joste Luzia Leite, praticamente minha av de pesquisa, pelo
exemplo de mestre incansvel e pelo incentivo minha trajetria acadmica na
Enfermagem.

6
s Profas. Dras. Marina Peduzzi, Clarice DallAgnoll e Liana Lautert, por
aceitarem compor a banca examinadora desta Dissertao e pelas importantes
contribuies para aprimor-la.
Aos colegas da Turma de Mestrado Acadmico em Enfermagem da UFRGS
2008, em especial Andiara Cossetin, Daniela dos Santos Marona, Diovane Ghignatti
da Costa e Eliane Lavall, pelos momentos de convivncia e aprendizado.
Aos enfermeiros que gentilmente participaram deste estudo, pela ateno e
disponibilidade.
Aos colegas do Grupo de Pesquisa Trabalho, Sade, Educao e
Enfermagem da UFSM e do Grupo de Estudos em Sade Coletiva da UFRGS, pelos
momentos de discusso e reflexo e pelas parcerias na realizao de pesquisas e
elaborao de artigos cientficos, em especial Alsia Weis, Graciela Gehlen, Giselda
Marques, Rosane Ciconet e Suzinara Soares de Lima.
Aos professores do Curso de Mestrado Acadmico em Enfermagem da
UFRGS, pelos conhecimentos compartilhados e mltiplos aprendizados
oportunizados.
Aos professores do Departamento de Enfermagem da UFSM, pela
contribuio minha formao acadmica e profissional, durante o perodo do Curso
de Graduao.
A todos os bolsistas e funcionrios tcnico-admistrativos da Escola de
Enfermagem da UFRGS, em especial, Tatiane Santos e Camila Radomsky que
atuam na Secretaria do PPGENF, pelo auxlio competente nos momentos que
precisei e por todos os galhos quebrados, ah, e, desculpem qualquer coisa!
A Coordenao de Aperfeioamento de Pessoal de Nvel Superior (CAPES),
pela concesso da minha Bolsa de Mestrado e pelo incentivo educao e pesquisa
cientfica no Brasil.

7






Tua Caminhada
(Charles Chaplin)

Tua caminhada ainda no terminou...
A realidade te acolhe
dizendo que pela frente
o horizonte da vida necessita
de tuas palavras
e do teu silncio.

Se amanh sentires saudades,
lembra-te da fantasia e
sonha com tua prxima vitria.
Vitria que todas as armas do mundo
jamais conseguiro obter,
porque uma vitria que surge da paz
e no do ressentimento.

certo que irs encontrar situaes
tempestuosas novamente,
mas haver de ver sempre
o lado bom da chuva que cai
e no a faceta do raio que destri.

Tu s jovem.
Atender a quem te chama belo,
lutar por quem te rejeita
quase chegar perfeio.
A juventude precisa de sonhos
e se nutrir de lembranas,
assim como o leito dos rios
precisa da gua que rola
e o corao necessita de afeto.

No faas do amanh
o sinnimo de nunca,
nem o ontem te seja o mesmo
que nunca mais.
Teus passos ficaram.
Olhes para trs...
mas v em frente,
pois h muitos que precisam
que chegues para poderem seguir-te.

8
RESUMO

Este estudo teve como objetivo geral analisar a dimenso gerencial do processo de
trabalho do enfermeiro em um servio hospitalar de emergncia. Trata-se de uma
pesquisa qualitativa do tipo estudo de caso com base no referencial terico dos
estudos sobre processo de trabalho em sade, processo de trabalho gerencial do
enfermeiro e gerenciamento do cuidado. Os dados foram coletados entre junho e
setembro de 2009, por meio de observao participante e entrevista semi-
estruturada com enfermeiros do Servio de Emergncia de um Hospital Universitrio
do Rio Grande do Sul RS, Brasil. O material emprico foi analisado segundo a
tcnica de anlise de contedo temtica, a partir da qual se constituram quatro
categorias: 1) O trabalho dos enfermeiros no cotidiano do servio de emergncia; 2)
Atuao dos enfermeiros no gerenciamento do cuidado; 3) Articulao entre os
profissionais e trabalho em equipe; e, 4) Desafios no gerenciamento do cuidado e
estratgias para super-los. O trabalho dos enfermeiros no servio de emergncia
constantemente influenciado por situaes inesperadas e pela procura por
atendimento, que variam em diversidade e complexidade. A dimenso gerencial do
trabalho do enfermeiro tem como foco o atendimento s necessidades dos pacientes
e contempla a realizao e o planejamento do cuidado, a previso e proviso de
recursos para o bom funcionamento da unidade e a liderana, superviso e
capacitao da equipe de enfermagem. Os enfermeiros reconhecem a importncia
do trabalho em equipe e sua responsabilidade na articulao das aes dos
profissionais de sade. A superlotao e manuteno da qualidade do cuidado so
os principais desafios gerenciais dos enfermeiros. As estratgias para super-los
incluem mudanas no fluxo de atendimento dos pacientes e na estrutura fsica da
unidade e a reorganizao do sistema de sade para a ateno s urgncias. Esses
resultados podem colaborar com o trabalho dos enfermeiros possibilitando que
discutam e reflitam sobre suas prticas e avancem na compreenso do
gerenciamento do cuidado como instrumento para a melhoria da assistncia e das
prticas de ateno sade nos servios de emergncia.

Descritores: Enfermagem em Emergncia. Papel do Profissional de Enfermagem.
Gerncia. Superviso de Enfermagem. Servio Hospitalar de Emergncia.

9
RESUMEN

Este estudio tuvo como objetivo general analizar la dimensin gerencial del proceso
de trabajo del enfermero en un servicio hospitalario de emergencia. Se trata de una
investigacin cualitativa de tipo estudio de caso basada en el marco terico de los
estudios sobre proceso de trabajo en salud, proceso de trabajo gerencial del
enfermero y gerenciamiento del cuidado. Se recolectaron los datos entre junio y
septiembre de 2009, por medio de observacin participante y entrevista semi-
estructurada con enfermeros del Servicio de Emergencia de un Hospital Universitario
del Rio Grande do Sul RS, Brasil. Se analiz el material emprico segn la tcnica
del anlisis temtico de contenido, a partir del cual se establecieron cuatro
categoras: 1) El trabajo de los enfermeros en el cotidiano del servicio de
emergencia; 2) Atuaccin de los enfermeros en lo gerenciamiento del cuidado; 3)
Articulacin entre los profesionales y trabajo en equipo; y, 4) Retos en el
gerenciamiento del cuidado y estrategias para superarlos. El trabajo de los
enfermeros en el servicio de emergencia recibe frecuentemente la influencia de
situaciones inesperadas y de la gran bsqueda por atencin, que varan en
diversidad y complejidad. La dimensin gerencial del trabajo del enfermero tiene
como foco la atencin a las necesidades de los pacientes y comprende la realizacin
y la planificacin del cuidado, la previsin y la disposicin de recursos para el buen
funcionamiento de la unidad y el liderazgo, supervisin y capacitacin del equipo de
enfermera. Los enfermeros reconocen la importancia del trabajo en equipo y su
responsabilidad en la articulacin de las acciones de los profesionales de salud. La
superpoblacin de la unidad y la manutencin de la calidad del cuidado son los
principales retos de los enfermeros en su gerencia. Las estrategias para
transponerlos incluyen cambios en el flujo de atencin a los pacientes y en la
estructura fsica de la unidad y la reorganizacin del sistema de salud para la
atencin a las urgencias. Esos resultados pueden colaborar con el trabajo de los
enfermeros permitiendo que discutan y reflexionen sus prcticas, avanzando en la
comprensin de la gerencia del cuidado como una herramienta para la mejora de la
asistencia y de las prcticas de atencin a la salud en los servicios de emergencia.

Descriptores: Enfermera de Urgencia. Rol de la Enfermera. Gerencia. Supervisin
de Enfermera. Servicio de Urgencia en Hospital.

10
ABSTRACT

The purpose of this study was to analyze the managerial dimension of the nurse
work in a hospital emergency service. It is a qualitative research approached as a
case study based on the theoretical referent of the studies on the working process in
health, managerial working process, and care management. The data were collected
between June and September 2009 through participant observation and semi-
structured interview with nurses of the Emergency Service of a University Hospital of
Rio Grande do Sul RS, Brazil. The empirical material has been analyzed according
to theme content analysis, from which four categories had been set: 1) Nurse work in
the quotidian of emergency service; 2) Care management; 3) Articulation among
professionals and team work; and, 4) Challenges for care management and
strategies to overcome them. The work of nurses in emergency services is constantly
influenced by unexpected situations and the great search of people to be attended to;
which varies in diversity and complexity. The managerial dimension of nurses work
focuses in the fulfillment of patients needs and contemplates the accomplishment
and care planning, prevision, provision of resources for the unit; as well as the
leadership, supervision, and training of nursing team. Nurses recognize the
importance of team work and their responsibility in joining health professional
actions. Overcrowding and quality of care are the main challenges nurses face in
managing care. The strategies to overcome them include changes in the flow of
patients and physical structure of the unit and reorganization of the health system for
emergency attention. These results might collaborate with the work of nurses
enabling those professionals to discuss and reflect on their practices and advance in
the comprehension of care management as a tool for assistance improvement and of
the practices in health attention in emergency services.



Descriptors: Emergency Nursing. Nurse's Role. Management. Nursing,
Supervisory. Emergency Service, Hospital.

11
SUMRIO


1 INTRODUO ....................................................................................................... 13
2 OBJETIVOS ........................................................................................................... 18
2.1 Objetivo geral .................................................................................................... 18
2.2 Objetivos especficos........................................................................................ 18
3 REVISO DE LITERATURA ................................................................................. 19
3.1 O processo de trabalho em sade e enfermagem .......................................... 19
3.2 O processo de trabalho gerencial do enfermeiro ........................................... 24
3.3 O atendimento s urgncias nos servios hospitalares de emergncia...... 28
3.4 O trabalho do enfermeiro nos servios hospitalares de emergncia ........... 33
4 ASPECTOS METODOLGICOS .......................................................................... 40
4.1 Desenho da pesquisa........................................................................................ 40
4.2 Contexto do estudo ........................................................................................... 41
4.3 Procedimentos para coleta de dados e participantes da pesquisa .............. 43
4.4.1 Observao participante ................................................................................... 45
4.4.2 Entrevista semi-estruturada .............................................................................. 46
4.4 Organizao e anlise dos dados .................................................................... 48
4.5 Consideraes ticas ....................................................................................... 49
5 RESULTADOS E DISCUSSO ............................................................................. 50
5.1 O trabalho dos enfermeiros no cotidiano do servio de emergncia........... 50
5.2 Atuao dos enfermeiros no gerenciamento do cuidado .............................. 67
5.2.1 Concepes dos enfermeiros sobre gerenciamento do cuidado ...................... 67
5.2.2 Planejamento e realizao do cuidado ............................................................. 77
5.2.3 Previso e proviso de recursos ...................................................................... 82
5.2.4 Superviso, liderana e capacitao da equipe de enfermagem ..................... 88
5.3 Articulao entre os profissionais e trabalho em equipe .............................. 92
5.4 Desafios no gerenciamento do cuidado e estratgias para super-los ..... 101
5 CONSIDERAES FINAIS ................................................................................. 113
APNDICE A Roteiro para observao participante ....................................... 131
APNDICE B Roteiro para entrevista semi-estruturada ................................. 132
APNDICE C Termo de Consentimento Livre e Esclarecido .......................... 133

12
ANEXO A Documento de aprovao do Projeto de Pesquisa no Comit de
tica em Pesquisa ............................................................................. 134
ANEXO B Protocolo para classificao de risco ............................................. 135


13
1 INTRODUO


Este estudo teve como objeto de pesquisa a dimenso gerencial do trabalho
do enfermeiro
a
em um servio hospitalar emergncia
b
e foi desenvolvido junto
linha de pesquisa Polticas e Prticas em Sade e Enfermagem do Programa de
Ps-Graduao em Enfermagem da Universidade Federal do Rio Grande do Sul
(PPGENF/UFRGS). Ele integra o macro-projeto intitulado Estruturao da rede de
servios de sade do municpio de Porto Alegre para o atendimento s urgncias, o
qual est sendo desenvolvido pelo Grupo de Estudos em Sade Coletiva e
financiado pelo Edital MCT/CNPq N 014/2008 Universal.
O interesse por essa temtica advm da minha trajetria acadmica e
profissional. Sou egresso do Curso de Graduao em Enfermagem da Universidade
Federal de Santa Maria (2004 2007), onde, como bolsista de iniciao cientfica e
integrante do Grupo de Pesquisa Trabalho, Sade, Educao e Enfermagem,
participei de pesquisas sobre aspectos relacionados ao processo de trabalho em
sade e enfermagem e exerccio gerencial do enfermeiro no contexto hospitalar.
Concomitantemente s atividades de pesquisa, ocorreu meu contato com o
trabalho em emergncia. Visando aprimorar minha qualificao profissional, realizei
estgio voluntrio, participei de projetos de extenso e fui bolsista assistencial no
Pronto-Socorro do Hospital Universitrio de Santa Maria, desenvolvendo atividades
assistenciais e gerenciais inerentes ao trabalho do enfermeiro.
Desse modo, surgiu uma srie de inquietaes e reflexes quanto aos limites
e s possibilidades da atuao do enfermeiro como gerente da produo do cuidado
em um servio hospitalar de emergncia, entre as quais, destacam-se: visualizao
da gerncia como atividade burocratizada, enfadonha e desgastante; predileo pelo
desenvolvimento de procedimentos de enfermagem desconsiderando os aspectos
psicossociais do indivduo cuidado; dificuldades de relacionamento e comunicao

a
O substantivo masculino empregado considerando-se que a formao universitria em
Enfermagem, no Brasil, confere o ttulo de enfermeiro.
b
Os servios hospitalares de emergncia, tambm denominados unidades hospitalares de
atendimento s urgncias, integram o componente hospitalar da rede de ateno integral s
urgncias preconizada pela Poltica Nacional de Ateno s Urgncias. Quanto utilizao dos
termos urgncia e emergncia, considera-se, em conformidade com a terminologia adotada pelo
Ministrio da Sade, que eles expressam uma nica rea de ateno.
14
com a equipe de sade e de enfermagem; e, falta de comprometimento de alguns
enfermeiros com a qualidade e o resultado final da assistncia justificada pela
superlotao, escassez de pessoal e falta de rotina.
Essas inquietaes associadas s discusses nas disciplinas cursadas ao
longo do Mestrado e participao nos estudos sobre a organizao e estruturao
dos servios de ateno s urgncias desenvolvidos pelo Grupo de Estudos em
Sade Coletiva (GESC) da UFRGS, conduziram-me realizao da presente
pesquisa no intuito de investigar a dimenso gerencial do trabalho do enfermeiro no
contexto de um servio hospitalar de emergncia.
Para realizao desta investigao, buscou-se subsdios tericos e
conceituais nos pressupostos dos estudos sobre processo de trabalho em sade,
processo de trabalho gerencial do enfermeiro e gerenciamento do cuidado.
O trabalho em sade caracteriza-se pelo encontro entre pessoas que trazem
um sofrimento ou necessidades de sade e outras que dispem de conhecimentos
especficos ou instrumentos que podem solucionar o problema apresentado. Nesse
encontro, so mobilizados sentimentos, emoes e conhecimentos que podem
dificultar ou facilitar a percepo e interpretao dos profissionais acerca das
necessidades ou demandas trazidas pelos usurios. Dessa maneira, o cuidado, que
o produto final do trabalho na sade, indissocivel do processo que o produziu,
ou seja, a prpria realizao da atividade, sendo consumido pelo usurio no
mesmo momento em que produzido
(1)
.
A organizao do trabalho, entretanto, pode interferir no produto final do
trabalho em sade, transformando-o conforme a influncia dos diferentes elementos
do processo, das concepes e intenes dos agentes a respeito do produto a ser
construdo. A organizao tecnolgica do trabalho se constitui pelos seus elementos:
o objeto de trabalho, os instrumentos e a prpria atividade, assim como as relaes
tcnicas, sociais e de produo
(2)
.
O processo de trabalho dos enfermeiros, como prtica social e parte
integrante do trabalho coletivo em sade, pode ser subdividido em duas dimenses
complementares entre si: assistir e gerenciar. Na primeira, o enfermeiro toma como
objeto de interveno as necessidades de cuidado de enfermagem e tem por
finalidade o cuidado integral, na segunda, o enfermeiro toma como objeto a
organizao do trabalho e os recursos humanos em enfermagem, os meios e
instrumentos so os diferentes saberes administrativos, materiais, equipamentos e
15
instalaes, alm dos instrumentos tcnicos da gerncia, como: dimensionamento
de pessoal, planejamento, educao continuada/permanente, superviso, avaliao
de desempenho, entre outros, os quais devem ser empregados com a finalidade de
criar e implementar condies adequadas produo do cuidado e de desempenho
equipe de enfermagem
(3-6)
.
Seguindo essa linha de pensamento, a gerncia configura-se como uma
atividade meio para a atividade fim que o cuidado, ou seja, o gerenciamento do
cuidado de enfermagem tem como alicerce a articulao entre a dimenso
assistencial e gerencial do processo de trabalho do enfermeiro. No entanto, o
gerenciamento visualizado pelos enfermeiros, muitas vezes, como uma atividade
burocrtica e desvinculada da produo do cuidado
(5,7-9)
.
A dissociao entre gerncia e cuidado relaciona-se influncia histria do
modelo taylorista/fordista, da administrao clssica e do modelo burocrtico sobre a
organizao do trabalho e o gerenciamento no setor sade, especialmente no
mbito hospitalar. Entre as principais caractersticas desses modelos destacam-se a
fragmentao do trabalho com separao entre concepo e execuo, o controle
gerencial do processo de produo associado rgida hierarquia, a racionalizao
da estrutura administrativa, a impessoalidade nas relaes interpessoais e a nfase
em sistemas de procedimentos e rotinas
(10,11)
.
Assim, diversos questionamentos acerca da configurao da administrao
em enfermagem tm sido levantados, especialmente a partir dos anos de 1990,
salientando a necessidade da construo de formas inovadoras e interativas de
gerenciar em enfermagem, que busquem transpor os limites institucionalizados do
cuidado tradicional pautado em processos administrativos fundados no pensamento
positivista e determinista
(12)
.
Portanto, as discusses relacionadas dimenso gerencial do processo de
trabalho do enfermeiro nas diferentes instituies e servios de sade vm
mobilizando pesquisadores da Enfermagem h mais de duas dcadas. Entretanto, a
partir de uma reviso sistemtica sobre o trabalho da enfermagem na ateno s
urgncias evidenciou-se que poucos estudos tm privilegiado como objeto
especfico de estudo o processo gerencial dos enfermeiros nos servios hospitalares
de emergncia
(13)
.
Os servios hospitalares de emergncia inserem-se em um contexto poltico e
estrutural no qual esto implicadas questes relativas ao cenrio atual da sade,
16
cujas caractersticas no s definem regras institucionais, como tambm
condicionam a dinmica do trabalho e as relaes nele construdas
(14)
. O trabalho
dos profissionais de sade nesses servios marcado pela imprevisibilidade e,
muitas vezes, desprovido de rotina, pois os processos de trabalho so organizados
com o intuito de suportar a grande procura por atendimento. Alm disso, h uma alta
presso em virtude do ritmo frentico na realizao das atividades que esto
relacionadas alta demanda de trabalho e corrida em benefcio da vida, que exige
intervenes precisas e rpidas
(15)
.
Estudos sobre a organizao do trabalho da equipe de sade no atendimento
s urgncias e emergncias tm destacado a atuao do enfermeiro como gerente
da assistncia e da equipe de enfermagem. o enfermeiro quem articula as aes
dos profissionais de sade, estabelece o ritmo no qual o trabalho ser realizado, o
que lhe possibilita o desenvolvimento de aes para alm do modelo biologicista e
centrado em procedimentos que rege o processo de trabalho nos servios de
emergncia
(16-18)
.
Os enfermeiros nos servios hospitalares de emergncia esto diretamente
envolvidos com o cuidado e com a gerncia de recursos e coordenao do trabalho
da equipe de enfermagem, alm de serem tambm intermedirios entre a famlia e a
equipe de atendimento. Compete a eles buscar meios para garantir a disponibilidade
e a qualidade de recursos materiais e de infra-estrutura que permitam equipe atuar
no atendimento emergencial, visualizando as necessidades do paciente, conciliando
os objetivos organizacionais e os objetivos da equipe de enfermagem
(19-21)
.
Alm disso, a gerncia descrita como um instrumento capaz de auxiliar o
enfermeiro a promover mudanas e inovaes visando maior qualidade no
atendimento em emergncia. Porm, h ressalvas de que o planejamento da
assistncia frente a uma rotina constantemente influenciada por situaes
inesperadas em um contexto que nem sempre dispe da infra-estrutura necessria e
do quantitativo de pessoal suficiente para prestar um atendimento de qualidade um
grande desafio, o qual requer uma atuao que agregue mais fortemente
competncias relacionais, comunicativas e polticas
(19,20,22)
.
Para tanto, o processo de trabalho de gerncia representa uma possibilidade
a ser empreendida no trabalho dos enfermeiros, em contraponto s concepes de
gerncia como prtica estritamente burocrtica e desvinculada do cuidado que
imperam no imaginrio de muitos enfermeiros. A gerncia do cuidado pode ser
17
empregada como um dispositivo potencializador na efetivao de polticas pblicas e
da reorganizao dos servios de sade com foco no usurio.
Com base no panorama apresentado, as questes que nortearam este estudo
foram: Quais as particularidades do trabalho dos enfermeiros no cotidiano de um
servio hospitalar de emergncia? Como os enfermeiros desempenham e quais
concepes norteiam a dimenso gerencial do seu processo de trabalho em um
servio hospitalar de emergncia? Como os enfermeiros participam da articulao
entre os profissionais e do trabalho em equipe visando ao gerenciamento do
cuidado? Com quais desafios os enfermeiros deparam-se para o gerenciamento do
cuidado e que estratgias sugerem para super-los?
Os resultados desta pesquisa podem colaborar com o trabalho da
enfermagem em emergncia, possibilitando que os enfermeiros discutam e reflitam
sobre suas prticas, compreendendo o gerenciamento como um importante
instrumento para a melhoria da assistncia e das prticas de ateno sade no
cotidiano dos servios hospitalares de atendimento s urgncias e emergncias.

18
2 OBJETIVOS


A partir dos questionamentos levantados em relao ao objeto de estudo,
elaboraram-se os seguintes objetivos.


2.1 Objetivo geral


Analisar a dimenso gerencial do processo de trabalho dos enfermeiros de
um servio hospitalar de emergncia.


2.2 Objetivos especficos


Os objetivos especficos da pesquisa foram:
descrever o trabalho dos enfermeiros no cotidiano do servio de emergncia;
conhecer as concepes dos enfermeiros sobre gerenciamento do cuidado;
analisar a atuao dos enfermeiros no gerenciamento do cuidado no servio
de emergncia; e,
identificar os desafios dos enfermeiros para o gerenciamento do cuidado e
estratgias para super-los.




19
3 REVISO DE LITERATURA


Esta seo apresenta alguns conceitos e eixos de pensamento que do
sustentao terica problemtica investigada. Para tanto, dividiu-se o texto em
quatro partes: na primeira, apresenta-se um panorama histrico e conceitual sobre o
processo de trabalho em sade e enfermagem; na segunda, discute-se o processo
de trabalho gerencial do enfermeiro; na terceira, apresentam-se as diretrizes
polticas que norteiam o atendimento s urgncias e a organizao do trabalho nos
servios hospitalares de emergncia; e, na quarta, aborda-se o trabalho do
enfermeiro nos servios hospitalares de emergncia.


3.1 O processo de trabalho em sade e enfermagem


No Brasil, as primeiras teorizaes sobre o processo de trabalho em sade
surgiram na dcada de 1970 e esto relacionadas estruturao do campo de saber
e atuao da Sade Coletiva, que questiona a definio apenas biolgica da doena
e acena para a influncia dos determinantes econmicos, polticos, histricos e
culturais nas condies de vida e sade das populaes
(23)
. Assim, a partir da teoria
marxista do trabalho, surge uma corrente de pensamento que privilegia as
perspectivas histricas e sociais no estudo dos fatores que influenciam e
determinam o processo de trabalho em sade e enfermagem e as caractersticas
tecnolgicas das prticas de trabalho em sade.
O trabalho um processo de que participam o homem e a natureza,
processo em que o ser humano com sua prpria ao impulsiona, regula e controla
seu intercmbio material com a natureza, apropriando-se dos seus recursos e
atribuindo-lhes formas teis vida humana. O trabalho humano diferencia-se de
formas instintivas de trabalho, uma vez que o homem idealiza conscientemente seu
produto antes da sua construo e atua no apenas transformando o objeto sobre o
qual opera, mas tambm imprimindo-lhe o projeto que idealizou. Nesse sentido, por
meio do trabalho o homem modifica a natureza e altera sua prpria natureza, pois a
20
vontade a lei determinante do seu modo operatrio, que se manifesta por meio da
ateno durante todo o transcurso do trabalho
(24)
.
Os elementos constitutivos do processo de trabalho so: a atividade
adequada a um fim, isto , o prprio trabalho; a matria a que se aplica o trabalho, o
objeto de trabalho; e, os meios de trabalho, o instrumental de trabalho. O objeto de
trabalho sobre o que incide a atividade humana. Os meios de trabalho so as
coisas ou complexos de coisas, que o trabalhador insere entre si e o objeto de
trabalho para dirigir sua atividade sobre esse objeto de acordo com o que ele tem
em mira
(24)
.
No campo da sade, o processo de trabalho apresenta algumas
especificidades que lhe conferem caractersticas distintas de outros processos de
trabalho. O consumo do produto do trabalho em sade ocorre simultaneamente
produo da ao, formando um espao intercessor de consumo/produto entre o
usurio e o profissional, cada qual portador de necessidades, muitas vezes distintas,
e tambm formas diferentes de satisfaz-las
(25)
. Desse modo, o trabalho em sade
essencial para a vida humana e parte do setor de servios, caracterizando-o como
um trabalho da esfera da produo no-material que se completa no ato da sua
realizao, pois o seu produto indissocivel do processo que o produz
(26)
.
As prticas de sade caracterizam-se como um trabalho coletivo, realizado
por diversos agentes, com atividades interdependentes e complementares. Alm
disso, elas podem estar articuladas a outras prticas da sociedade, portanto, o
produto final das prticas de sade fruto das relaes entre os diferentes atores
sociais na interveno sobre o processo sade/doena em determinados contextos
histricos e sociais
(27)
.
O objeto sobre o qual incide o processo de trabalho dos profissionais de
sade so os indivduos e/ou grupos de pessoas. A finalidade desse trabalho a
ao teraputica de sade, que pode ser voltada tanta preveno, promoo,
recuperao ou reabilitao da sade. Os instrumentos de trabalho podem ser
materiais ou imateriais, tais como os saberes, que orientam as aes e
fundamentam o recorte do objeto de interveno que orientam as prticas de sade.
O produto final a prpria prestao da assistncia de sade que produzida
coletivamente e consumida no mesmo momento em que a sua produo
ocorre
(26,28)
.
21
No processo de trabalho em sade, estabelecem-se relaes entre objeto,
instrumentos e o produto, diante das necessidades expostas que direcionam a sua
finalidade, dirigida pela intencionalidade do trabalho perante um saber operatrio,
que encaminha os agentes para cumprir certo projeto de vida em sociedade
(2)
.
Nessa via reflexiva, as prticas de sade aparecem com a finalidade de resolver
necessidades de sade do usurio ou de um grupo especifico, considerando-os
como sujeitos atuantes em todo o processo de produo em um determinado
momento histrico.
O processo de trabalho em sade tambm considerado como resultado da
interao de dois componentes: trabalho vivo e trabalho morto. O trabalho vivo
aquele que est em processo e em ao, pois se situa na dimenso do cotidiano e
constitui-se das aes propriamente ditas executadas pelos trabalhadores na
relao com os usurios, nas quais os profissionais podem exercer sua autonomia e
autogoverno. A noo do autogoverno dos trabalhadores caracteriza-se pela
possibilidade da tomada de deciso diante das necessidades que se apresentam
nos seus cotidianos laborais, podendo imprimir mudanas partindo da subjetividade
dos sujeitos do processo de trabalho, ou seja, da capacidade de decidir de acordo
com os valores, as expectativas, as necessidades, as prioridades e as crenas
pessoais. O trabalho morto, por sua vez, resultado de um trabalho humano anterior
e abrange a utilizao de saberes especficos, como ferramentas ou matrias primas
que se vinculam ao saber e ao modo de atuar dos profissionais envolvidos no
trabalho
(25)
.
Dessa forma, o trabalho em sade pode ser compreendido como ponto de
partida para construo de dispositivos de mudanas no interior dos processos de
interveno em sade, que busquem nas necessidades de sade do usurio sua
razo de ser, considerando que as reformas macro-estruturais e organizacionais no
serviro de quase nada se no houver o comprometimento do conjunto dos
trabalhadores de sade, no sentido de modificar o cotidiano do seu modo de operar
o trabalho no interior dos servios de sade
(25)
.
A partir da noo de trabalho vivo e trabalho morto, as tecnologias
empregadas no trabalho em sade foram classificadas em: leves, leve-duras e
duras. As tecnologias leves so aquelas que se referem s relaes tais como:
produo de vnculo, acolhimento, autonomizao e gesto como processo de
governar pessoas; as leve-duras correspondem aos saberes ou conhecimentos bem
22
estruturados que atuam no processo de trabalho, como a clnica, a epidemiologia, os
saberes especficos da administrao, e outros; e, as duras abrangem os
equipamentos tecnolgicos, como as mquinas e equipamentos, normas e
estruturas organizacionais
(1)
.
Outra caracterstica marcante do trabalho em sade a fragmentariedade dos
atos, ou seja, a subdiviso do trabalho em atividades ou especialidades. Diferentes
profissionais executam suas atividades, de acordo com a sua especialidade
(mdicos, enfermeiros, fisioterapeutas, assistentes sociais, nutricionistas, psiclogos,
farmacuticos, entre outros) e dependendo da rea, existem ainda as subdivises,
como, por exemplo, entre os mdicos que atendem distintas especialidades e
profissionais de enfermagem que dividem os procedimentos a serem executados
(26)
.
Alm disso, h dois momentos distintos e essenciais com base nos quais se
organizam as prticas de cuidado em sade: o trabalho intelectual (concepo) e o
trabalho manual (execuo)
(2)
.

No tocante ao trabalho da enfermagem, importante destacar que com a
transformao do hospital em um local de cura e o desenvolvimento da prtica
mdica em meados do sculo XVIII, ocorreu a institucionalizao da enfermagem
como parte do trabalho mdico, atuando na recuperao do corpo do individuo
doente. Nesse processo, ocorre a diviso do trabalho em manual e intelectual,
cabendo ao mdico o trabalho mais intelectual (diagnstico e teraputica), o que
garante a sua maior valorizao
(29,30)
.
Entretanto, na segunda metade do sculo XIX, com a oficializao dos
conceitos da chamada Enfermagem Moderna e a insero dos conhecimentos de
administrao em enfermagem por meio da reforma de Florence Nightingale, pode-
se considerar que a gerncia assume um papel central no trabalho do enfermeiro.
Florence institui rigorosa disciplina em seus agentes, assim como o processo de
hierarquia, por meio da diviso tcnica e social do trabalho da enfermagem. Havia
os profissionais que administravam as atividades de enfermagem (lady nurses) e os
profissionais que executavam os cuidados diretos aos doentes (nurses), os quais
pertenciam a uma classe social inferior em relao aos primeiros
(31,32)
.
As principais influncias do gerenciamento de enfermagem nesse perodo
foram s concepes administrativas de Taylor e Fayol, os quais defendiam a
racionalizao do trabalho atravs da nfase nas tarefas, na estrutura hierrquica,
na produtividade e na tecnologia. O homem, enquanto cidado crtico, que pensa,
23
sente, age, questiona e capaz de transformar a sua realidade, era deixado em
segundo plano sempre em prol do crescimento das organizaes
(30)
.
Com base nesses pressupostos, a diviso tcnica do trabalho na enfermagem
profissional emergente, que tem suas razes na dicotomia trabalho intelectual e
trabalho manual, acentuou-se ao longo da Histria. Desse modo, o entendimento da
Enfermagem como um processo de trabalho uma construo relativamente
recente no Brasil
(23)
.
Um dos estudos pioneiros sobre a Enfermagem enquanto trabalho a tese de
doutoramento da Profa. Maria Ceclia Puntel de Almeida intitulada "Estudo do Saber
de Enfermagem e sua Dimenso Prtica apresentada em 1984 Escola Nacional
de Sade Pblica. Descartando as linhas de investigao relativas aos enfoques
idealistas e normativos da profisso, a pesquisadora adotou o modelo de anlise do
trabalho e seus elementos constitutivos para apreender a Enfermagem como prtica
inserida em outras instncias da estrutura social
(33)
. A partir desse enfoque terico,
originaram-se uma srie de outros estudos sobre o trabalho da enfermagem e as
dimenses que perfazem o seu exerccio no contexto da organizao do trabalho em
sade.
Como parcela do processo de trabalho em sade, a prtica da enfermagem
pode ser decomposta em quatro subprocessos ou dimenses, so eles: assistir ou
cuidar; administrar ou gerenciar, ensinar e pesquisar, os quais no so estanques.
Embora alguns agentes se envolvam mais com um ou outro ao longo da vida, todos
deles se beneficiam, principalmente se a coexistncia entre os quatro processos
puder somar efetividade, eficincia e eficcia a todos eles, um se relaciona com o
outro e ocorrem, por vezes, simultaneamente. A isso se chama sinergia, o que torna
o processo de trabalho em enfermagem, como um todo, muito mais til sociedade
a quem serve
(5,34)
.
A seguir, discorre-se, especificamente, sobre o processo de trabalho gerencial
do enfermeiro que corresponde tambm dimenso gerencial do processo de
trabalho do enfermeiro, foco principal do presente estudo.




24
3.2 O processo de trabalho gerencial do enfermeiro


O processo de trabalho gerencial em enfermagem tem como agente
responsvel pela sua execuo o enfermeiro, nico profissional que detm os
instrumentos empregados nesse processo, como o planejamento, a tomada de
deciso, a superviso, a auditoria, entre outros. Por meio desses conhecimentos, o
enfermeiro atua sobre o objeto do trabalho da gerncia, que so os agentes do
cuidado e os recursos empregados para a assistncia em enfermagem visando
prover condies para o cuidado se efetivar com eficincia e eficcia
(5,34)
.
A atividade gerencial do enfermeiro pauta-se na permanente articulao e
integrao de quatro dimenses: tcnica, poltica, comunicativa e de
desenvolvimento da cidadania. A dimenso tcnica da gerncia corresponde aos
instrumentos e conhecimentos necessrios ao alcance dos objetivos de um
determinado projeto assistencial, como: planejamento, coordenao, superviso,
controle e avaliao. A dimenso poltica aquela que articula o trabalho gerencial
ao projeto que se pretende empreender levando-se em conta as questes
relacionadas ao usurio e s instituies de sade. A dimenso comunicativa diz
respeito ao carter de negociao e evidencia a importncia das relaes de
trabalho da equipe de sade visando cooperao para chegar a um objetivo
comum e de maior proximidade com a comunidade. A dimenso de desenvolvimento
da cidadania implica tornar a gerncia uma atividade que busca a emancipao dos
sujeitos, sejam eles agentes do processo de trabalho ou usurios dos servios
produzidos
(35)
.
Apesar da importncia da articulao entre essas quatro dimenses, o
enfermeiro tem desempenhado o seu exerccio gerencial voltado eminentemente
para a estrutura organizacional da instituio, calcado em um formalismo excessivo
e pelo apego a normas, rotinas e tarefas; assim, no lhe permitido o
desenvolvimento de prticas profissionais de acordo com o cuidar-administrar
aprendido ao longo da formao acadmica, nem a concretizao das aspiraes
idealizadas para a sua atuao como enfermeiro gerente
(36)
. Diante desse cenrio, a
gerncia do cuidado ainda se encontra pautada predominantemente nos
conhecimentos oriundos das correntes funcionalistas tradicionais de outrora, uma
25
vez que a prtica da enfermagem brasileira organizou-se sob a gide das
proposies nightingaleanas
(30)
.
Dessa feita, o grande desafio do gerenciamento do cuidado em enfermagem
est em oportunizar ambiente e aes que propiciem um cuidado criativo, humano e
de co-participao com as pessoas em relao nesse processo. O gerente deve
vivenciar a dinmica do processo de cuidar e conhecer os partcipes desse
processo, bem como o ambiente em que ele realizado
(37)
. Alm disso,
contemporaneamente, em virtude das novas demandas exigidas pelo exerccio de
cuidar do ser humano, imperiosa a incorporao de novos conhecimentos e
habilidades para o exerccio gerencial do enfermeiro, como competncia relacional,
tica, poltica e humanista
(11)
.
Tal problemtica tem sido uma preocupao de vrios estudiosos de
enfermagem que envidam esforos para a elaborao de construtos para uma nova
lgica para as prticas gerenciais do enfermeiro, a partir de vrias perspectivas e
enfoques tericos
(38-47)
.
Estudo sobre o trabalho da enfermagem no contexto hospitalar identificou que
o enfermeiro tem um papel coordenador nas atividades dos demais trabalhadores da
equipe de sade envolvidos no cuidado do paciente. ele quem articula,
supervisiona e controla aes que so desenvolvidas pelos trabalhadores da sade,
tanto pelo pessoal de enfermagem como pelos profissionais de outras reas de
atuao. Alm disso, tambm o enfermeiro quem interliga o trabalho da equipe de
enfermagem, articulando-o com as demais atividades que compem o processo de
cuidado no hospital
(38)
.
Investigao sobre as atividades das enfermeiras na cotidianidade no trabalho
hospitalar aponta a necessidade da incluso de uma pauta na Enfermagem que
conduza a superao de estilos de ao poltico-institucionais conservadores e
autoritrios por outros estilos potencializados pelo compartilhamento, integrao e
participao dos protagonistas em prol da produo do cuidado humanizado e
solidrio
(39)
. A gerncia do cuidado de enfermagem, como um dos papis do
enfermeiro, articula-se ao cuidado de enfermagem, apontando a administrao como
um caminho para enfermagem
(40)
.
O enfermeiro gerencia o cuidado quando o planeja, delega-o ou o faz, quando
prev e prov recursos, capacita sua equipe, educa o usurio, interage com outros
26
profissionais, ou seja, em todas as atividades realizadas para que se concretizem
melhorias no cuidado. Diante disso, a utilizao de tecnologias leves como
instrumentos nos processos gerenciais do enfermeiro pode favorecer a produo de
novos modos de organizao do trabalho que potencializem a comunicao e
interao entre os profissionais de enfermagem e os pacientes/usurios
(4)
. Por muito
tempo, o enfermeiro viu-se na contingncia de executar tarefas em consonncia com
a lgica tecnoburocrtica, que conduzia os trabalhadores a uma prtica mecnica
pautada no cumprimento de rotinas. No entanto, tal modelo, no atende mais os
anseios da enfermagem, que busca uma administrao mais flexvel, para superar o
paradigma da administrao clssica de receber e executar ordens
(41)
.
Nesse sentido, emerge a necessidade da construo de um novo modelo de
gesto e projeto teraputico ampliado para alm da abordagem clnica, no qual o
papel gerencial do enfermeiro possa ser relevante, direcionando-se para a
construo de uma gesto participativa, com horizontalizao das decises e
poderes, valorizao do dilogo entre os agentes e trabalho em equipes
interdisciplinares, nas quais a responsabilidade e a autonomia de todos os
profissionais sejam valorizadas
(38)
.
Entretanto, a viso do gerenciamento como atividade burocrtica e
desinteressante, desvinculada da produo do cuidado ainda est presente na
concepo de muitos enfermeiros, que entendem a gerncia como um atributo
exclusivo do enfermeiro em cargo de chefia
(42)
. Alm disso, no raro, enfermeiros
consideram seu trabalho relacionado estritamente assistncia ao paciente
(3)
.
Por esses motivos, muitos profissionais de enfermagem diminuem a
importncia dos processos gerencias, pois, comumente, ouve-se e repete-se que a
Enfermagem deve se ocupar apenas do cuidar. No entanto, no h cuidado possvel
se no houver a coordenao do processo de trabalho assistir em enfermagem, uma
das finalidades do processo administrar, pois o gerenciamento caracteriza-se como
mola propulsora do cuidado
(8,7)
.
Pesquisa sobre o gerenciamento da equipe de enfermagem constatou a
noo de que um gerenciamento mais participativo gera desordem e falta de
comprometimento, principalmente quando no h clareza das competncias de cada
um no grupo de trabalho. Tal pensamento pode parecer coerente tendo em vista que
os espaos de atuao gerencial do enfermeiro nem sempre esto bem definidos no
contexto das organizaes de sade
(43)
.
27
Em que pese o fato de ser o enfermeiro quem gerencia o cuidado,
constituindo-se no elo de comunicao e viabilizao das prticas de cuidado em
sade, a liberdade para exercer a atividade administrativa/gerencial restritiva, pois
envolve o contexto da instituio e nem sempre os enfermeiros gerentes participam
do planejamento das aes formais da instituio, o que torna os sentimentos de
impotncia e frustrao presentes na fala de muitos profissionais
(44-46)
.
A realidade dos servios hospitalares, por exemplo, mostra uma prtica
gerencial que carece de organizao, planejamento, conhecimentos e competncia
gerencial para fazer frente s situaes que se apresentam no cotidiano laboral,
uma vez que as instituies nem sempre fornecem o respaldo e as informaes
necessrias atuao do enfermeiro como gerente
(46)
. Desse modo, a atuao
limitada associada ao nmero reduzido de enfermeiros pode dificultar um
posicionamento mais efetivo desses profissionais, como lderes e agentes
responsveis pela promoo da prpria equipe e da assistncia de enfermagem
(47)
.
No processo de coordenao do cuidado de sade, o trabalho da
enfermagem responsvel por garantir todos os insumos necessrios s
intervenes, conduz a circulao do paciente pelas reas, articula e encaminha
todos os procedimentos realizados pelo conjunto dos profissionais e dialoga com a
famlia e acompanhantes. Nessa perspectiva, o enfermeiro destaca-se pela sua
atuao como coordenador do cuidado de sade produzido pela equipe
multiprofissional e no apenas no gerenciamento do cuidado de enfermagem
(48)
.
Entende-se que essa perspectiva est alicerada na prtica dos enfermeiros
nos servios de sade. Desde sua institucionalizao, esses profissionais esto
envolvidos no somente com o cuidado do paciente/usurio, mas tambm com o
cuidado do ambiente e isso tem permitido a construo de um saber que pode ser
utilizado para intensificar a articulao das aes de enfermagem e de sade, no
sentido de reconhecer os elos e nexos existentes entre as aes e valoriz-los como
componentes do trabalho
(8)
.
O enfermeiro precisa estar convicto do seu papel gerencial, e, principalmente,
das incertezas e incongruncias presentes no seu exerccio profissional a fim de
superar a dicotomia existente entre a assistncia e a administrao, desenvolvendo
sua prxis com coerncia e viso crtica da realidade, diante de diferentes contextos,
para poder valorizar a multidimensionalidade do ser humano
(36)
.

28
Portanto, o trabalho gerencial do enfermeiro est inserido dentro da
conjuntura do processo de trabalho em sade e enfermagem e encontra-se em
permanente transformao, uma vez que o contexto histrico e social influencia os
modos como as prticas em sade so realizadas. Nesse sentido, diante da
complexa dinmica e dos paradoxos que permeiam o cotidiano dos servios de
sade, um maior conhecimento acerca da dimenso gerencial do trabalho do
enfermeiro, especialmente dos aspectos subjetivos e relacionais inerentes ao
gerenciamento, pode colaborar para o entendimento da gerncia como uma
dimenso que se articula diretamente assistncia e potencializa as intervenes
do enfermeiro e a produo do cuidado em sade e enfermagem.


3.3 O atendimento s urgncias nos servios hospitalares de emergncia


A Constituio Federal promulgada em 1988, no Brasil, estabelece que a
sade um dever do Estado e um direito da populao. A partir disso, apregoa-se
que as aes e os servios de sade devem ser promovidos por um Sistema nico
de Sade (SUS), organizado em torno dos princpios da universalidade,
integralidade e eqidade, e articulado por mecanismos de referncia e contra-
referncia, visando uma assistncia resolutiva aos usurios em todos os seus nveis
de complexidade a partir da superao do modelo hospitalocntrico e curativista
(49)
.
Com base nesses pressupostos, no mbito da ateno s urgncias e
emergncias, o Ministrio da Sade (MS) vem, desde 1999, estabelecendo
princpios e diretrizes norteadoras prprias. Em 2002, foi institudo o Regulamento
Tcnico dos Sistemas Estaduais de Urgncia e Emergncia, ordenando o acesso ao
atendimento s urgncias com garantia de acolhimento, primeira ateno qualificada
e resolutiva para os casos de baixa e mdia complexidade, estabilizao quando
necessrio, e referncia adequada dos pacientes graves dentro do SUS, por meio
de acionamento e interveno das centrais de Regulao Mdica
(50)
.
Em 2003, foi publicada a Poltica Nacional de Ateno s Urgncias e
Emergncias, a qual prope que a ateno s urgncias flua em todos os nveis do
SUS, organizando a assistncia desde as unidades de sade at os cuidados ps-
hospitalares na convalescena, recuperao e reabilitao. Os pressupostos
29
principais dessa poltica esto alicerados em cinco pilares: humanizao,
organizao das redes assistenciais, estratgias promocionais, regionalizao
mdica de urgncias, qualificao e educao permanente, em consonncia com os
preceitos do SUS
(50)
.
Dessa forma, foram estabelecidos os princpios e diretrizes dos Sistemas
Estaduais de Urgncia e Emergncia, as normas e critrios de funcionamento, a
classificao e os critrios para a habilitao de servios que devem participar dos
Planos Estaduais de Atendimento s Urgncias e Emergncias, a saber: Regulao
Mdica de Urgncia e Emergncia, Atendimento Pr-Hospitalar Fixo, Atendimento
Pr-Hospitalar Mvel, Atendimento Hospitalar, Transporte Inter-Hospitalar e, ainda, a
criao de Ncleos de Educao em Urgncia, com a proposio de grades
curriculares para capacitao de recursos humanos da rea
(50)
.
Outra estratgia lanada pelo MS em 2004, por meio da Poltica Nacional de
Humanizao foi o Acolhimento com Classificao de Risco no Sistema de Urgncia.
A avaliao com classificao de risco baseia-se em um processo dinmico que visa
identificar os usurios que necessitam de tratamento imediato de acordo com o
potencial de risco, agravos sade ou grau de sofrimento, proporcionando ateno
centrada na complexidade da demanda e no na ordem de chegada. Para tanto,
preconiza a agilidade no atendimento com base um uma anlise, sob a tica de
protocolos pr-estabelecidos e do grau da necessidade de acesso ao servio de
sade do usurio
(51)
.
A terminologia Acolhimento com Avaliao e Classificao de Risco foi
proposta em substituio ao termo triagem, empregado, no Brasil, historicamente,
com o objetivo de classificar as necessidades de cuidado dos usurios visando
excluso, ou seja, decidir quem ser ou no atendido. Essa nova nomenclatura
remete idia de estratificao dos pacientes entre aqueles que necessitam ser
atendidos primeiro, aqueles que podem aguardar, e at mesmo os que podem ser
encaminhado a outros servios, sendo necessrio realizar efetivamente o
encaminhamento, de modo a garantir o atendimento do usurio
(52)
.
Apesar dos avanos do sistema de sade brasileiro de ateno s urgncias
nos ltimos anos em relao definio de conceitos, organizao do sistema em
rede e incorporao de novas tecnologias para o atendimento, a ateno s
urgncias continua ocorrendo, predominantemente, nas unidades hospitalares e de
Pronto Atendimento (PA) que funcionam durante as 24 horas do dia. Esses servios
30
respondem por situaes que vo desde quelas de sua estrita responsabilidade,
bem como um volume considervel de ocorrncias que poderiam ser atendidas em
estruturas de menor complexidade.
As unidades hospitalares esto abarrotadas de pacientes que lhes chegam
por meios prprios, pelo atendimento pr-hospitalar mvel
(16,18,53)
,

assim como, pelos
encaminhamentos ambulatoriais do prprio hospital
(54,55)
. O nmero expressivo de
atendimentos realizados pela equipe de sade resulta na permanente superlotao,
especialmente de pacientes com necessidades no urgentes
(18,56)
. Essas situaes
observadas na maioria das unidades pblicas de urgncia do Pas tm interferido
consideravelmente no processo de trabalho desses servios e na resolubilidade do
cuidado prestado populao.
Estudo realizado na Emergncia de Adultos de um hospital geral de
Pernambuco mostrou que 74,5% dos atendimentos realizados eram por queixas
tpicas da ateno primria de sade, no se caracterizando, portanto, como
urgncia. Essa grande procura prejudica o atendimento dos casos graves e agudos,
pois o excesso de demanda acarreta acmulo de tarefas e conseqente sobrecarga
para a equipe, contribuindo ainda, para o aumento dos custos hospitalares
(57)
.
De forma semelhante, pesquisa sobre o perfil da falsa demanda atendida
pela Unidade de Pronto Atendimento do Hospital Universitrio Regional de Maring,
Paran, constatou que existe uma distoro no fluxo de pacientes na rede de
servios da ateno bsica com sobrecarga de atendimentos no servio de
urgncia: 43,4% dos atendimentos na faixa etria de 0 a 12 anos; 42,6% dos
atendimentos decorrentes de patologias respiratrias, 25,0% de infecciosas e 8,0%
de patologias do sistema osteomuscular, totalizando 75,7% dos casos; os exames
complementares no foram solicitados para 9,6% dos casos; e, 81,4% foram
encaminhados para suas residncias
(58)
.
Por outro lado, os servios de pronto atendimento tambm costumam receber
situaes extremamente graves, extrapolando a sua capacidade resolutiva. Somado
a isso, esbarram nas dificuldades para referenciar seus pacientes para
hospitalizao, fazendo com que as suas salas de observao se transformem em
verdadeiras reas de internao, sem, no entanto, possurem as devidas condies
para tratamento de carter continuado.
Alm disso, a estruturao dos servios de emergncia no tm ocorrido na
mesma velocidade das mudanas sociodemogrficas da populao brasileira, que
31
vem se modificando ao longo das ltimas dcadas. Tradicionalmente, organizados
num enfoque voltado para situaes limite como a medicina de guerra e para
agravos por causas externas, especialmente os acidentes de trnsito e a violncia
urbana, exigem respostas que contemplem a mudana do perfil da populao. A
maior expectativa de vida, somada ao aumento da morbimortalidade por doenas
coronarianas e crebro-vasculares, que acometem no somente idosos mas
atingem tambm adultos jovens, provoca a necessidade de novos modelos de
ateno para esses agravos, que possuem grandes possibilidades teraputicas, se
atendidos precoce e adequadamente
(59)
.
A superlotao, escassez de recursos, sobrecarga dos profissionais e
dificuldades de acesso pelos usurios so fenmenos conhecidos por profissionais,
gestores, usurios e populao em geral, que traz como conseqncia a
flexibilizao nos padres do cuidado e da tica do pessoal da sade no trabalho em
urgncia e emergncia
(60)
. A complexidade das relaes que se estabelecem nos
servios de emergncia gera conflitos, dilemas e sofrimento aos trabalhadores, pois
o atendimento emergencial tambm pode ser comprometido pelas questes
institucionais internas e externas que transcendem os atos, atitudes e desejos dos
trabalhadores da sade que buscam atender aos usurios, visando beneficncia,
ainda que danos possam advir de um atendimento realizado em condies
desfavorveis
(61)
.
Apesar de todas essas dificuldades, a populao procura os servios de
urgncia como principal alternativa de acesso, pois entende que esses renem um
somatrio de recursos, quais sejam consultas, remdios, procedimentos de
enfermagem, exames laboratoriais e internaes que os torna mais resolutivos
(62)
.
Assim, o hospital continua sendo o local para onde confluem problemas no
resolvidos e no diagnosticados em outros nveis de ateno, que poderiam ser
evitados se houvesse uma rede integrada e articulada, com atendimento
humanizado e resolutivo em cada estrutura especfica
(63)
.
As unidades bsicas de sade e de sade da famlia, projetadas para atender
situaes agudas de menor complexidade, no conseguem atender sua clientela,
encaminhando os pacientes em situaes que fogem da sua capacidade
tecnolgica. Os PA que poderiam acolher boa parte das situaes, operando como
entreposto de estabilizao, nem sempre possuem condies de materiais,
32
equipamentos e profissionais para responder s demandas, de forma a conferir
resolubilidade
(58)
.
As percepes de profissionais e populao so distintas, sendo os conceitos
de doena e sade diferentes em suas definies biomdicas e nas representaes
e prticas que variam segundo segmentos e culturas da sociedade
(53)
. Para os
profissionais, as urgncias esto relacionadas s patologias que comprometem a
vida ou funo vital importante. Para a populao, relacionam-se a necessidades
variadas (aflio, angstia, abandono e a misria), que requerem ajuda e
assistncia, com soluo imediata a uma dificuldade passageira
(64)
.
Mesmo entre os profissionais de sade existe divergncia sobre o perfil da
urgncia. A organizao dos processos de trabalho, nas diferentes Unidades de
Sade, seja no hospital ou na ateno bsica faz com que os profissionais priorizem
os problemas a serem trabalhados, segundo um conjunto de conhecimentos que
determinam uma dada organizao dos saberes e dos servios. Dessa forma, para
as unidades hospitalares, as queixas que deixam de ser urgentes, ditas eletivas, so
caracterizadas como do perfil das unidades bsicas ou especializadas ambulatoriais,
sendo ento, os pacientes para l encaminhados. Por sua vez, nas unidades
bsicas ou especializadas, as queixas agudas podem no ser reconhecidas como
uma prioridade, porque o atendimento a tais demandas entendido como sendo
responsabilidade dos servios de urgncia hospitalares
(62)
.
Pesquisa realizada no servio de emergncia de adultos de um hospital
universitrio no interior do Rio Grande do Sul constatou o desencontro entre as
necessidades que levam os usurios a procurarem atendimento e a finalidade do
trabalho destacada pelos profissionais da equipe de sade. Foi identificada grande
procura de atendimento por usurios cujas necessidades no foram classificadas
como urgncia, o que desqualificou e prejudicou o atendimento aos casos graves.
Diante disso, os profissionais reconheceram a dificuldade do usurio em sua
trajetria teraputica, mas expressaram insatisfao com a sobrecarga de trabalho
causada pelo volume de atendimentos
(65)
.
Na tentativa de acomodar os pacientes e garantir certo respaldo jurdico, os
hospitais pblicos extrapolam o nmero de atendimentos para alm da demanda
que lhes cabida considerando seus limites geogrficos de abrangncia e sua
finalidade no sistema de sade. comum emergncias tornarem-se no s porta de
entrada para o sistema hospitalar, mas um "depositrio", configurando uma idia
33
simblica de "campo de concentrao" para a equipe multidisciplinar, que mesmo
desenvolvendo, por vezes, prticas autoritrias e controladoras, sofre e sente-se
insegura no desenvolvimento do seu trabalho, recorrendo a subterfgios para
execut-lo
(55)
.
A superlotao e o acesso indiscriminado unidade de urgncia foram
apontados como fatores de sofrimento no trabalho de uma equipe de profissionais
da emergncia de um hospital universitrio no Sul do Brasil. De acordo com os
pesquisadores, os profissionais sentem-se impotentes e desgastados diante da
sobrecarga de trabalho superior a sua capacidade de resposta, em virtude da
escassez de pessoal e limitao do espao fsico para o atendimento
(66)
.
A insatisfao com o trabalho relacionada ao volume de atendimentos e
percepo da diminuio da qualidade do cuidado prestado foi uma das queixas
manifestadas por mdicos pediatras de um ambulatrio de urgncias de um hospital
pblico de pediatria de Minas Gerais. Eles ressentem-se de assistir crianas que
deveriam estar sendo atendidas no cuidado primrio, expressando uma
preocupao com as mais graves que tambm chegam necessitando de cuidados
que no esto disponveis em outros nveis do sistema
(67)
.
Portanto, apesar das mudanas estruturais no modelo de organizao do
sistema de sade brasileiro e da formulao de polticas especficas na rea de
urgncias, ainda h muitas fragilidades operacionais em relao ao conceito de que
a todos os pacientes ser garantido o acolhimento nos servios, de acordo com a
complexidade tecnolgica, que dever estar organizada de forma regionalizada,
hierarquizada e regulada. Nesse sentido, tanto os servios, quanto os profissionais e
usurios sofrem, respectivamente, pela sobrecarga de trabalho e por no terem,
muitas vezes, suas necessidades de sade atendidas.


3.4 O trabalho do enfermeiro nos servios hospitalares de emergncia


O aprimoramento da atuao da enfermagem nos servios hospitalares de
emergncia, no Brasil, ocorre no bojo do desenvolvimento das prticas de sade e
enfermagem no mbito hospitalar, especialmente a partir da dcada de 1940. Nesse
sentido, importante ressaltar que, oficialmente, foi em 1923, com a criao da
34
Escola de Enfermagem Anna Nery que organizado um corpo mnimo de
conhecimentos necessrios s prticas dos enfermeiros, sistematizando a formao
desses profissionais
(68)
.
Nesse perodo, atuavam nos servios de emergncias enfermeiros gerais, em
nmero um pouco maior que o habitualmente necessrio para as unidades de
internao, de modo a suprir a demanda por atendimento no perodo diurno e
noturno. Na verdade, o ideal mesmo era que a equipe de enfermagem fosse
elstica, variando de acordo com o nmero de casos, pois no havia grande
preocupao com sua capacitao profissional especfica para atuar em
emergncia, pois as atividades da enfermagem restringiam-se ao preparo do
ambiente para as admisses dos clientes, prestando-lhes os cuidados iniciais e
cumprimento das determinaes mdicas
(68)
.
Com a consolidao da Enfermagem como profisso e sofisticao dos seus
saberes e prticas, os enfermeiros passaram a buscar maior autonomia por meio da
legitimao e ampliao dos seus espaos de atuao. No mbito da ateno s
urgncias no foi diferente, pois as prticas dos enfermeiros brasileiros em
emergncia se revestiram de maior complexidade tcnica e cientfica e passou a ser
dada maior nfase na capacitao dos profissionais que atuam no atendimento de
emergncia a partir da dcada de 1980
(69)
.
Nesse sentido, as principais atividades do enfermeiro em emergncia
descritas pela literatura so: realizao do cuidado ao paciente juntamente com o
mdico; preparao e administrao de medicamentos; viabilizao a execuo de
exames especiais procedendo coleta; instalao de sondas nasogstricas,
nasoenterais e vesicais em pacientes; realizao de troca de traqueostomia e
puno venosa com cateter; realizao de curativos de maior complexidade;
preparao de instrumentos para intubao, aspirao, monitoramento cardaco e
desfibrilao, auxiliando a equipe mdica na execuo dos procedimentos diversos;
e, execuo do processo de enfermagem
(69)
.
Entre as atividades administrativas efetuadas pelo enfermeiro, destacam-se:
liderana da equipe de enfermagem no atendimento dos pacientes crticos e no
crticos; coordenao das atividades do pessoal de recepo, limpeza e portaria;
soluo de problemas decorrentes do atendimento mdico-ambulatorial; alocao de
pessoal e recursos materiais necessrios; realizao da escala diria e mensal da
35
equipe de enfermagem; controle do estoque de material; e, verificao da
necessidade de manuteno dos equipamentos do setor
(69)
.
Quanto s atividades de ensino exercidas pelo enfermeiro, ressalta-se que
esse profissional na sua prtica cotidiana orienta a equipe de enfermagem na
realizao das suas atividades e promove treinamento em servio sobre os novos
procedimentos e parmetros que devem nortear a assistncia
(69)
.
Analisando o conjunto das atividades desenvolvidas pelos enfermeiros nos
servios de emergncia, pode-se afirmar que apesar desses profissionais
envolverem-se na prestao de cuidados diretos ao paciente, predominam as
atividades administrativas em detrimento das atividades assistncias e de ensino.
Tal constatao vai ao encontro da literatura, em que so recorrentes relatos quanto
predominncia das atividades gerenciais do enfermeiro no mbito hospitalar.
Estudo sobre o processo de trabalho da equipe de sade de um servio
hospitalar de emergncia evidenciou o envolvimento do enfermeiro na administrao
da assistncia e do espao assistencial e na integrao e articulao entre as
atividades da equipe de enfermagem e dos demais profissionais de sade
(18)
.
Durante o planto, o enfermeiro passa grande parte do tempo atendendo chamadas
telefnicas, preenchendo requisies e efetuando escalas, orientando sobre as
rotinas a serem seguidas em determinadas situaes e a localizao de
equipamentos e materiais, desempenhando, portanto, um papel de gerente e
administrador do local de trabalho
(70)
.
Pesquisa desenvolvida em uma Unidade de Atendimento Peditrico com o
objetivo caracterizar a atuao do enfermeiro na assistncia criana em situao
de emergncia destacou que a atuao mediadora desse profissional contribui para
manter a organizao e o funcionamento da sala de emergncia. O controle de
materiais e aparelhos, a realizao de protocolos de atendimento e capacitao da
equipe de enfermagem contribuem para garantir uma assistncia rpida e eficaz
para diminuir o risco de seqelas e incapacidades da criana em situao de
emergncia
(19)
.
Cabe ao enfermeiro de emergncia, entre outras atividades, realizar o
planejamento das aes, de modo a aperfeioar o seu tempo disponvel, coordenar
a equipe, no sentido de se apropriar das tecnologias disponveis e garantir um
cuidado integral aos pacientes. Desse modo, a administrao do processo de
trabalho, associado ao conhecimento cientfico e ao compromisso profissional do
36
enfermeiro, configura-se como ferramenta essencial para melhorar o cuidado
prestado, contribuindo para superao do modelo biologicista e centrado em
procedimento que rege o processo de trabalho em emergncia
(17)
.
Entretanto, pesquisa sobre o modo de fazer do enfermeiro no atendimento do
doente traumatizado grave evidenciou que a falta de planejamento formal da
assistncia de enfermagem, pois a organizao de como sero desenvolvidas as
atividades acontece, geralmente, aps o recebimento do planto medida que as
demandas de trabalho vo surgindo. No entendimento desses, o objeto de trabalho
de enfermagem somente o doente, os materiais utilizados para execuo de
tcnicas constituem os instrumentos do processo de trabalho em enfermagem e a
finalidade do trabalho satisfazer as necessidades apresentadas pelo paciente
(56)
.
Nos servios hospitalares de emergncia, muitas vezes, os enfermeiros no
podem prestar um atendimento imediato ou tomar alguma outra atitude por falta do
profissional mdico, como, por exemplo, nos casos em que um paciente no recebe
alimentao ou no pode continuar a administrao de antibioticoterapia por falta de
prescrio mdica
(22)
. Alm disso, muitos enfermeiros sentem-se impedidos e
incapazes de mudar estruturas to solidificadas, o que resulta na desvalorizao do
trabalho coletivo da enfermagem, de tal modo que sua atuao se limita ao
cumprimento de normas e rotinas, relegando a segundo plano o gerenciamento para
alcanar os objetivos da assistncia de enfermagem
(71)
.
Salienta-se, portanto, que a Enfermagem ainda est bastante submissa e
assume uma postura de subalternidade a outros profissionais de sade, decorrente
dos modelos biomdicos e burocrticos da administrao. Muitos enfermeiros
restringem-se execuo da mesma rotina de algumas dcadas atrs,
permanecendo imersos em meio a prticas que so transmitidas de gerao em
gerao sem mudanas significativas
(72)
.
O acmulo de atividades por parte do enfermeiro de emergncia, que, muitas
vezes, cobrado pela prpria instituio, no desempenho de atividades
assistenciais, burocrticas e gerenciais pode impedi-lo de vislumbrar novos
horizontes na profisso. Assim, ele acredita que no tem nada a fazer e apreende a
trabalhar com as dificuldades, resolvendo o que est ao seu alcance ao invs de
perceber que o seu espao pode ir alm daquele que o circunda
(71)
.
Seguindo essa linha de pensamento, importante lembrar que Florence
Nightingale deu incio verso da Enfermagem atual socorrendo feridos de combate
37
em meio ao caos de uma guerra, o que no a impediu de estabelecer melhorias
considerveis na organizao da assistncia de enfermagem e da prtica mdica
prestada aos pacientes
(73)
. Acredita-se que mesmo a rotina das unidades
hospitalares de atendimento s urgncias estando cercada de incertezas,
instabilidade, imediatismo e variabilidade possvel uma atuao mais proativa e
empreendedora dos enfermeiros.
No contexto internacional, a contratao de enfermeiros e ampliao da
atuao desses profissionais tem sido utilizada como uma estratgia para diminuir a
superlotao das unidades de atendimento s urgncias e emergncias, melhorar o
atendimento e ampliar o acesso dos usurios a esses servios
(74-76)
. Na verdade,
esse fenmeno est circunscrito a uma discusso maior que tem sido levantada,
principalmente nos EUA e no Reino Unido, e diz respeito s prticas avanadas de
enfermagem. Importante salientar que o trabalho da enfermagem nesses pases
apresenta uma configurao diferente em muitos aspectos em relao atuao do
enfermeiro no Brasil, pois contempla, por exemplo, a realizao de diagnstico de
doenas e prescrio de exames e teraputica medicamentosa.
As prticas avanadas sempre existiram na Enfermagem, no entanto, o
conceito foi desenvolvido formalmente na dcada de 1990 quando enfermeiros
passaram a realizar tarefas antes desempenhadas por mdicos na assistncia em
situaes crticas de vida
(77)
. Essas mudanas ocorreram em virtude do aumento das
necessidades e demandas de cuidados em sade, e tambm das preocupaes
oramentrias com relao assistncia em sade, constituindo-se, portanto, mais
em uma prorrogao dos papis da enfermagem do que propriamente um avano da
prtica existente
(78)
.
No inicio dos anos 2000, intensificaram-se as discusses quanto ao conceito
de prticas avanadas de enfermagem e quem so profissionais que as
desempenham, decorrentes das mltiplas definies existentes e normas pouco
claras. O termo prticas avanadas geralmente refere-se competncia em cinco
reas distintas, clnica, pesquisa, ensino, consultoria e liderana, e requer do
profissional que ele j tenha concludo especializao em uma rea prtica e
formao acadmica em nvel de Mestrado ou superior. Dessa forma, surgiram
diversas nomenclaturas para classificar os profissionais de enfermagem, o que tem
gerado algumas confuses tanto dentro como fora da profisso quanto ao modo
como esses enfermeiros diferenciam-se entre si
(78)
.
38
Em pases como os EUA, os enfermeiros de cuidados de emergncia (Nurse
Practitioner), por exemplo, so profissionais especialistas que participam de um
programa educacional em prticas avanadas de enfermagem, os quais so,
geralmente, oferecidos em nvel de Mestrado. Esses programas prepararam os
enfermeiros para realizar exames fsicos avanados, determinar diagnsticos e
gerenciar as condies dos pacientes buscando integrar as aes da enfermagem e
medicina
(75)
.
O trabalho desses profissionais regulamentado, nos EUA, pela Emergency
Nurses Association (ENA) que estabelece que o enfermeiro, entre outras atividades,
deve atuar diretamente na realizao de cuidados, superviso da atuao de outros
enfermeiros e prestadores de cuidados de sade, na triagem e avaliao das
necessidades de sade dos usurios que procuram pelo atendimento, solicitao e
interpretao exames diagnsticos e avaliao das condies clnicas dos
pacientes
(79)
.
Reviso sistemtica sobre as repercusses da atuao de enfermeiros
habilitados a desenvolverem prticas avanadas de enfermagem nos servios de
emergncia. Mediante consulta ao MEDLINE e Cinahl, os pesquisadores
constituram uma amostra de 59 artigos originais, nos quais evidenciaram indcios
sugestivos de que as aes desses profissionais diminuem o tempo de espera dos
pacientes pelo atendimento, mantm ou aumenta a satisfao dos pacientes com a
assistncia sem prejuzo na sua qualidade em comparao com mdicos
residentes
(76)
.
Esses resultados tm estimulado a discusso e implantao de programas
com enfermeiros de prticas avanadas em emergncia, semelhante ao modelo
norte-americano, em outros pases, como o caso da Austrlia. O governo
australiano tem investido fortemente na capacitao de enfermeiros em emergncia
visando insero desses profissionais nas equipes multidisciplinares de sade, no
intuito de proporcionar maiores benefcios tanto comunidade como para a
profisso
(74)
.
Pelo exposto, constata-se que a atuao do enfermeiro na ateno s
urgncias e emergncias uma questo que tem sido discutida tanto no panorama
nacional como internacional. A partir da anlise da realidade de outros pases, pode-
se questionar se a ampliao das margens de atuao e autonomia profissional do
enfermeiro no atendimento s urgncias nos servios hospitalares de emergncia
39
brasileiros no poderia ser uma estratgia para diminuir a superlotao que
caracteriza esses servios e qualificar a ateno prestada aos usurios. Portanto,
considerando as caractersticas do processo de trabalho do enfermeiro no Brasil,
acredita-se que necessrio o aprimoramento dos instrumentos e conhecimentos
que norteiam a prtica assistencial e gerencial do enfermeiro em emergncia.
40
4 ASPECTOS METODOLGICOS


Pesquisar significa a construo de um conhecimento original que perpassa a
observncia de um conjunto de passos a serem seguidos na busca por respostas
consistentes a uma problemtica investigada
(80)
. Desse modo, este captulo
apresenta a trajetria metodolgica trilhada na busca pela compreenso da
dimenso gerencial do trabalho do enfermeiro em um servio hospitalar de
emergncia.


4.1 Desenho da pesquisa


Trata-se de uma pesquisa com abordagem qualitativa do tipo estudo de caso.
Nas pesquisas qualitativas a preocupao do pesquisador no com a
representatividade numrica do grupo pesquisado, mas com o aprofundamento da
compreenso de um grupo social, de uma organizao, de uma instituio, de uma
trajetria
(80)
. Alm disso, o mtodo qualitativo busca a percepo dos fenmenos e
seus significados para a vida das pessoas, as quais esto em constante processo
interativo no interior de grupos sociais dinmicos
(81)
.
Entre os tipos de estudo qualitativos, o estudo de caso uma estratgia de
pesquisa que investiga os fenmenos inseridos no seu contexto real, os quais so
analisados profunda e intensamente, tratando-se de uma investigao em que o
pesquisador no tem controle sobre eventos e variveis, uma vez que os limites
entre o fenmeno e o contexto no podem ser claramente definidos. Nesse sentido,
a potencialidade do estudo de caso est na possibilidade de apreender,
criativamente, a totalidade da situao, descrevendo, compreendendo e
interpretando a complexidade de um caso concreto
(82,83)
.
Para anlise em profundidade do objeto de pesquisa, o caso definido por
meio de suas circunstncias e abrangncia da unidade, que pode ser um sujeito ou
grupo de sujeitos imersos em um determinado contexto. Entretanto, a complexidade
do estudo de caso tambm est relacionada ao aporte terico que norteia o trabalho
do investigador
(84)
. Assim, importante ressaltar que um estudo de caso no visa
41
generalizao dos seus resultados; e sim, compreenso em profundidade de como
um dado fenmeno est ocorrendo em um contexto especfico
(85)
.


4.2 Contexto do estudo


O estudo foi desenvolvido no Servio de Emergncia de um Hospital
Universitrio localizado na capital de um estado da regio sul do Brasil. Trata-se de
uma empresa pblica de direito privado que referncia na assistncia de alta
complexidade sade, na formao de recursos humanos e no desenvolvimento de
pesquisas.
O Hospital possui 750 leitos, realiza anualmente cerca de 552 mil consultas,
29 mil internaes, 41 mil procedimentos cirrgicos, 245 mil procedimentos em
consultrios, 2,5 milhes de exames, 4 mil partos, 340 transplantes e atendimento a
7,6 mil pessoas em grupos de apoio, configurando-se um dos principais
responsveis pelo atendimento aos pacientes do Sistema nico de Sade em nvel
estadual.
Para realizao das suas atividades assistenciais, de ensino e pesquisa, o
Hospital conta com um quadro profissional composto por 290 professores
universitrios das mais diversas reas da sade, 4,3 mil funcionrios (todos
concursados e regidos pela CLT) e 340 mdicos participantes de 44 programas de
residncia mdica.
O Servio de Emergncia foi criado em 1989 e caracteriza-se pelo
atendimento a pacientes durante as 24 horas, nas especialidades clnica, cirurgia,
ginecologia (at 20 semanas de gestao) e pediatria, oriundos do municpio sede e
regio metropolitana e de outros municpios do estado.
O Servio conta com o sistema de Acolhimento com Classificao de Risco,
implantado em 2005 visando atender as polticas de humanizao do Ministrio da
Sade. A finalidade desse sistema dar respostas resolutivas aos problemas de
sade dos indivduos e prestar atendimento queles que realmente tm emergncia
na assistncia, ou seja, possuem risco iminente vida. Em 2009, foram triados
60.027 pacientes (2.602 risco imediato; 6.150 alto risco; 33.485 risco intermedirio;
15.034 baixo risco; e, 2.756 no classificados/sem classificao), dos quais 46.618
42
foram encaminhados para consulta no prprio Servio. A mdia de permanncia e a
taxa de ocupao global, considerando as internaes com mais de 24 horas, foram,
respectivamente, 2,02 dias e 104% (20% emergncia peditrica e 128% emergncia
adultos).
Desde outubro de 2008, quando houve a ltima reforma na estrutura fsica, o
Servio de Emergncia dispe de cinco reas de atendimento: Acolhimento com
Classificao de Risco, Sala de Internao Breve (SIB), Sala de Observao (SO) 1
e 2, Unidade Vascular (UV) e Semi-intensiva (SI) e Unidade Peditrica (UP), as
quais perfazem uma capacidade instalada para o atendimento de 78 pacientes,
entre leitos, macas e cadeiras.
A equipe profissional que atua no Servio de Emergncia constituda por
mdicos, enfermeiros, tcnicos de enfermagem, auxiliares de enfermagem,
assistentes sociais, auxiliares administrativos e bolsistas que trabalham por turnos,
mediante uma distribuio previamente efetuada. Quanto ao pessoal de
enfermagem, no momento da pesquisa o Servio contava com dois professores da
Escola de Enfermagem da Universidade a qual o Hospital vinculado
academicamente, que so responsveis pela gerncia de Servio de Enfermagem
em Emergncia, sendo que um deles ocupa o cargo de chefia e outro, de assistente.
Subordinada a eles, h a chefia de unidade que exercida por um enfermeiro que
responsvel apenas por atividades gerenciais e cumpre uma jornada de trabalho
diferenciada: das 9h s 17h, de segunda a sexta-feira. Completam a equipe de
enfermagem 32 enfermeiros e 101 tcnicos de enfermagem, os quais so
escalonados nos turnos de trabalho Manh, Tarde, Noite, Intermedirio e Sexto
Turno.
Cabe esclarecer que na instituio em que o estudo foi desenvolvido, o
Intermedirio um turno de 6 horas dirias, predominantemente das 17h s
01h15min, com 15 minutos de intervalo durante a jornada de trabalho e um
descanso semanal, exclusivo de setores com grande demanda por atendimento e/ou
internaes nesse horrio. O Sexto Turno especfico para categoria profissional
dos enfermeiros e abrange cobertura de sbados, domingos e feriados em plantes
de 12 horas, das 7h s 19h30min, com 30 minutos de intervalo durante a jornada de
trabalho
(86)
.
As principais atribuies das chefias de servio e unidade so o controle e a
superviso dos funcionrios em relao s escalas de trabalho e de frias,
43
verificao de faltas e substituio de trabalhadores e elaborao ou atualizao de
normas e rotinas relacionadas organizao e estruturao da unidade para o
atendimento s urgncias. Aos enfermeiros assistenciais cabe a implementao
dessas rotinas e o exerccio da dimenso gerencial inerente ao seu processo de
trabalho, alm do apoio s chefias na resoluo dos problemas do Servio.


4.3 Procedimentos para coleta de dados e participantes da pesquisa


Alguns princpios so importantes para a coleta de dados na realizao de
estudos de caso: ter vrias fontes de evidncias que possam convergir em relao
ao mesmo fato, ter um banco de dados (reunio formal de evidncias distintas) e
manter um encadeamento de evidncias com ligaes explcitas entre os dados
(82)
.
A utilizao de vrias fontes de evidncias por meio de tcnicas distintas para
coleta de dados importante para a garantia de confiabilidade do estudo de caso.
Esse processo chamado de triangulao de dados que tem como objetivo construir
um encadeamento de evidncias, a fim de aumentar a acurcia das informaes e
interpretaes
(82,83)
.
A triangulao amplamente utilizada na pesquisa qualitativa como estratgia
para validar seus estudos, utilizando dois ou mais mtodos para, simultnea e
sequencialmente, examinar o mesmo fenmeno
(87)
. Fez-se o uso da triangulao,
uma vez que o estudo de caso refere-se a uma situao nica na qual h muitas
variveis de interesse
(82)
. Desse modo, o uso de vrias fontes de coleta de dados
nos estudos de caso permite que o pesquisador se dedique a uma ampla
diversidade de questes histricas, comportamentais e de atitudes, podendo
desenvolver linhas convergentes de investigao, alcanando maior amplitude na
descrio, explicao e compreenso do foco em estudo
(84)
.
Dessa forma, utilizou-se a triangulao de dados, a partir das tcnicas de
observao participante e entrevista semi-estruturada.
A coleta de dados ocorreu entre 16 de junho e 30 de setembro de 2009 e foi
realizada exclusivamente pelo pesquisador mestrando. Ela teve incio com a
observao participante, com o intuito de desenvolver um entendimento de como se
configura o processo gerencial dos enfermeiros no servio de emergncia e
44
estabelecer vnculos com os participantes da pesquisa a fim de facilitar a coleta de
informaes por meio de entrevistas. A primeira entrevista foi realizada em 18 de
julho de 2009.
Para entrada no campo, primeiramente, apresentou-se a proposta de
pesquisa s chefias de enfermagem, obtendo-se consentimento quanto realizao
do estudo no servio de emergncia. Os primeiros perodos de observao foram
realizados no perodo diurno e adotou-se como estratgia solicitar que uma das
chefias de enfermagem apresentasse o pesquisador mestrando a um dos
enfermeiros que estavam de planto, o qual era informado sobre os objetivos do
projeto, as tcnicas empregadas para coleta de dados e convidado a participar da
pesquisa. Aps esses contatos, solicitava-se aos enfermeiros que apresentassem o
pesquisador aos seus colegas do planto e do outro turno no momento da troca de
planto. Assim, os enfermeiros foram sendo contatados e os perodos de
observao realizados.
Importante mencionar, da mesma forma que j o fizeram outros
autores
(16,18,38,53)
, que o incio da coleta de dados por meio de observao
participante foi marcado pelo desconforto recproco entre pesquisador e
participantes do estudo e pela resistncia perceptvel de alguns profissionais que
atuavam no servio de emergncia, os quais foram atenuados com o tempo e o
desenrolar da coleta de dados.
Ao longo da coleta de dados, atentou-se para no interromper atividades
importantes que os sujeitos estivessem executando ou precisassem realizar. Para
realizao das entrevistas, procurou-se, conforme disponibilidade dos enfermeiros,
agendar um horrio fora do turno de trabalho. Entretanto, somente dois enfermeiros
se dispuseram a tal. As demais entrevistas foram realizadas em momentos de maior
tranquilidade indicados pelos participantes da pesquisa, sendo mais freqentes os
horrios entre s 8h e 9h, 14h s 15h, aps s 20h, sbados/domingos durante o
turno da manh e durante o horrio de visitas (16h s 16h30min e 20h s
20h30min).
Para finalizar a coleta de dados, foi utilizado o critrio da saturao dos
dados, ou seja, quando as informaes obtidas por meio das entrevistas e
observaes comearam a se repetir e novos dados no foram identificados,
possibilitando a identificao de convergncias entre as evidncias e o
estabelecimento de um encadeamento entre elas
(82,85)
.
45

4.4.1 Observao participante


A tcnica de observao participante caracteriza-se pela participao do
pesquisador na vida cotidiana do grupo ou organizao estudada. A insero no
campo de estudo ocorre com a finalidade de observar as situaes com as quais os
informantes se deparam normalmente e como se comportam diante delas, buscando
descobrir a interpretao que os pesquisados fazem sobre elas
(88)
.
Destaca-se a importncia da utilizao dessa tcnica, visto a existncia de
muitos elementos que no podem ser apreendidos por meio da fala ou da escrita, os
quais so fundamentais no apenas como dados em si, mas como subsdios para a
interpretao posterior dos mesmos
(89)
. Observar no , simplesmente, olhar.
Observar um fenmeno social significa, em primeiro lugar, que tenha sido,
abstratamente, separado de seu contexto para que, em sua dimenso singular, seja
estudado em seus atos, atividades, significados, relaes, em seus aspectos
aparenciais e mais profundos
(84)
.
A observao um procedimento emprico de natureza sensorial, que permite
a coleta de dados e no pode ser desconsiderada em um estudo de caso. Deve ser
precedida de aprofundamento no referencial terico e levantamento bibliogrfico de
estudos relacionados ao caso em questo, implicando planejamento cuidadoso do
trabalho, exame minucioso do processo de coleta e preparao do observador, que
deve ter competncia para observar e obter dados e informaes com
imparcialidade, sem contamin-los com suas prprias opinies e interpretaes
(83)
.
Para tanto, elaboraram-se algumas pautas de observao, que so alguns
aspectos bsicos a serem observadas conforme os objetivos estabelecidos
(90)
.
Nesse sentido, utilizou-se um roteiro com as pautas de observao focadas neste
estudo: a) processo de trabalho gerencial dos enfermeiros; e, b) relaes
estabelecidas entre os enfermeiros e integrantes da equipe de enfermagem e
usurios durante o gerenciamento do cuidado no servio de emergncia
(APNDICE A).
Para o registro das informaes, foi elaborado um dirio de campo
(85)
. O dirio
de campo consiste em anotaes que o pesquisador faz ao longo do trabalho de
campo e abrange a observao dos acontecimentos referentes ao objeto em estudo
46
e a observao do prprio pesquisador, ou seja, dos sentimentos, das idias, das
dvidas, das dificuldades e facilidades pessoais vivenciadas. Alm disso, o registro
das reaes dos participantes sua presena no campo e do modo como
estabelecido o contato entre o pesquisador e os participantes do estudo tambm so
importantes focos de registro e auxiliam na discusso e interpretao dos
resultados
(91)
.
Foram realizados 40 perodos de observao que contemplaram todos os
dias da semana e turnos de trabalho do Servio de Emergncia (Manh, Tarde,
Noite, Intermedirio e Sexto Turno), visando ao entendimento mais completo
possvel do caso. As observaes tiveram durao varivel de acordo com a
qualidade da ateno despendida para a atividade, com mdia de durao em torno
de 2 horas, perfazendo cerca de 90 horas de observao ao total. A realizao das
observaes foi til para compreenso e contextualizao das informaes obtidas
por meio das entrevistas semi-estruturadas.
Salienta-se que, assim como perodos de observao curtos podem acarretar
na elaborao de concluses apressadas, a maior durao do tempo de observao
no garante a validade dos dados. Portanto, foi considerada a recomendao de
que a extenso do perodo de observao seja estabelecida de acordo com as
respostas que forem sendo obtidas ao problema em estudo e os seus objetivos
(92)
.


4.4.2 Entrevista semi-estruturada


A entrevista semi-estruturada serve como uma fonte de expresso das idias
e dos valores dos investigados. Por meio da comunicao orientada, o pesquisador
pode captar a subjetividade do entrevistado, bem como outras informaes mais
aprofundadas quanto ao fenmeno a ser pesquisado
(93)
.
A entrevista semi-estruturada caracteriza-se por um momento de interao
social, no qual o pesquisador procura obter informaes dos pesquisados acerca de
uma problemtica central, por meio de um roteiro com tpicos pr-estabelecidos
construdo a partir do embasamento terico da investigao e as informaes
recolhidas dos fenmenos sociais observados
(84)
. Optou-se por essa tcnica de
47
pesquisa porque ela permite conhecer a representao dos agentes sobre seu
trabalho, fazendo o contraponto com os dados obtidos com as observaes.
Os enfermeiros entrevistados foram selecionados com base na observao
efetuada no servio de emergncia de forma intencional
(90)
. A partir das observaes
efetuadas identificaram-se aqueles profissionais que, na opinio do pesquisador,
seriam melhores informantes. Consideram-se bons informantes aqueles enfermeiros
que durante o perodo de observao demonstraram abertura para o dilogo,
interesse pela problemtica investigada e maior disponibilidade em participar da
pesquisa.
A entrevista contemplou, inicialmente, um questionrio sobre as
caractersticas scio-profissionais dos enfermeiros e, em seguida, questes abertas
sobre a dimenso gerencial do trabalho dos enfermeiros em emergncia
(APNDICE B).
Foram realizadas 20 entrevistas que tiveram durao entre 10 e 55 minutos,
de acordo com a circunstncia em que se apresentava o informante e o assunto em
discusso. Para garantir a fidedignidade das informaes coletadas, os depoimentos
foram registrados em um dispositivo eletrnico de udio e depois transcritos.
Os 20 enfermeiros entrevistados atuavam nos diversos turnos de trabalho e
foram selecionados por aceitarem participar da pesquisa e trabalharem h mais de
seis meses no servio de emergncia. A definio desse perodo de tempo foi
estabelecida com base na crena de que seis meses um tempo suficiente
adaptao do profissional s rotinas do setor e equipe de trabalho, podendo,
desse modo, contribuir de forma mais efetiva com a investigao.
Entre esses 20 enfermeiros, 17 eram do sexo feminino, com faixa etria entre
28 e 48 anos e idade mdia de 36 anos. Eles eram graduados em enfermagem, em
mdia, h 13 anos, com variao de quatro a 26 anos, e com tempo de atuao no
servio de emergncia entre 10 meses e 22 anos. Trata-se de um grupo
heterogneo com diferentes trajetrias e experincias profissionais na enfermagem,
o que favoreceu o acesso a uma diversidade de concepes sobre a dimenso
gerencial do trabalho do enfermeiro em um servio de emergncia.
Quanto realizao de ps-graduao, 15 enfermeiros possuam
especializao, dos quais trs eram tambm mestrandos na poca em que os dados
foram coletados. Em relao, s reas de especializao, sete enfermeiros
realizaram cursos relacionados assistncia ao paciente em situaes crticas de
48
vida (intensivismo, emergncia e cardiologia), o que demonstra busca por
qualificao profissional e certa coerncia com a atual rea de atuao. Quatro
enfermeiros especializaram-se na rea de administrao/gerncia em sade e
enfermagem, dois em enfermagem do trabalho, um em sade pblica e um em
sade mental.
No que se refere realizao de cursos sobre gerenciamento de
enfermagem, sete enfermeiros mencionaram a participao em palestras ou
atividades de extenso, promovidos pelo Hospital ou por outras instituies onde
atuaram anteriormente, em que foram abordados aspectos relacionados liderana
em enfermagem, motivao no trabalho, ao dimensionamento e organizao dos
servios de sade.


4.4 Organizao e anlise dos dados


A anlise dos dados nos estudos de caso tem como objetivo apresentar os
elementos envolvidos na situao real investigada, por meio da comparao entre
dos dados oriundos das diferentes tcnicas de coleta de dados empregadas. Para
tanto, buscaram-se pelas informaes que se repetiam, evidenciando aquelas que
se confirmavam ou se confrontavam
(85)
.
Nesse sentido, para anlise dos dados foi utilizada a tcnica de anlise de
contedo, do tipo anlise temtica, que se constitui de trs etapas: pr-anlise,
explorao do material e tratamento dos dados obtidos, inferncia e interpretao
(94)
.
A fase de pr-anlise contemplou a organizao do material coletado e
sistematizao das idias principais, por meio de leitura flutuante, identificao das
idias principais e aspectos relevantes com base nos critrios de exaustividade,
representatividade, homogeneidade e pertinncia. Feito isso, procedeu-se
explorao do material, no intuito de destacar as unidades de registro, transformar
os dados brutos em ncleos de compreenso do texto e construir as categorias
empricas responsveis pela especificao dos temas. A fase final consiste no
tratamento dos resultados e interpretao, a partir da articulao entre o material
emprico estruturado e referencial terico.
49
Finalizando esse processo, constituram-se quatro categorias temticas: 1) O
trabalho dos enfermeiros no cotidiano da unidade de emergncia; 2) Atuao dos
enfermeiros no gerenciamento do cuidado; 3) Articulao entre os profissionais e
trabalho em equipe; e, 4) Desafios no gerenciamento do cuidado e estratgias para
super-los.


4.5 Consideraes ticas


Para atender aos critrios ticos, foram seguidas as recomendaes da
Resoluo no. 196/96, do Conselho Nacional de Sade
(95)
. O projeto foi aprovado
pelo Comit de tica em Pesquisa do Hospital ao qual o Servio de Emergncia
vinculado, sob o nmero 09-151 (ANEXO A). Os participantes da pesquisa foram
esclarecidos sobre os objetivos de estudo e a metodologia proposta, bem como
tiveram assegurado o seu direito de acesso aos dados. O consentimento livre e
esclarecido por escrito foi solicitado, assegurado o anonimato dos participantes e
carter confidencial das informaes colhidas (APNDICE C).
Alm disso, cada participante foi esclarecido quanto possibilidade de
participar, como tambm deixar de participar da pesquisa a qualquer momento, caso
entendesse que isso fosse melhor para si. Salienta-se, ainda, que nenhum dos
participantes recebeu ajuda financeira e/ou qualquer outro benefcio para participar
da investigao.
As gravaes foram eliminadas depois de transcritas, sendo que as
transcries dos depoimentos dos participantes ficaro de posse dos pesquisadores
por cinco anos, e depois destrudos. O anonimato dos participantes do estudo foi
preservado por meio da adoo de cdigos. As observaes e entrevistas foram
codificadas, respectivamente, pela sigla OBS e letra E, associadas a nmeros
atribudos conforme a realizao de cada perodo de observao (OBS1, OBS2,...,
OBS40) e entrevista (E1, E2,..., E20).
50
5 RESULTADOS E DISCUSSO


Neste capitulo, apresentam-se os resultados da pesquisa e as discusses de
acordo com o marco terico e conceitual adotado e os autores que estudam o objeto
de investigao em voga e aspectos correlatos temtica.
Considerando os objetivos do estudo, os resultados esto apresentados em
quatro sees que correspondem a cada uma das categorias temticas constitudas
a partir da anlise do material emprico: 1) O trabalho dos enfermeiros no cotidiano
do servio de emergncia; 2) Atuao dos enfermeiros no gerenciamento do
cuidado; 3) Articulao entre os profissionais e trabalho em equipe; e, 4) Desafios no
gerenciamento do cuidado e estratgias para super-los.


5.1 O trabalho dos enfermeiros no cotidiano do servio de emergncia


Esta primeira categoria apresenta um panorama geral do trabalho dos
enfermeiros no servio de emergncia em que o estudo foi desenvolvido. Para tanto,
so descritos os elementos constituintes do processo de trabalho dos enfermeiros e
algumas singularidades do contexto investigado e como elas se refletem na atuao
dos participantes da pesquisa.
As principais caractersticas do trabalho nos servios de emergncia so a
instabilidade do ritmo do trabalho, o imediatismo das aes e a grande procura por
atendimento, que variam em diversidade e complexidade. Essas caractersticas se
repercutem no trabalho dos enfermeiros e demais profissionais de sade que atuam
nesses servios, pois no possvel estimar o nmero de pacientes que procuraro
por assistncia na unidade e o tipo de atendimento que eles iro requerer, o que
torna o cotidiano do trabalho, muitas vezes, imprevisvel.

Aqui tudo vai andando conforme o barco, no tem uma regra, a gente
tem que estar preparado para tudo (E4).

Todo planto um kinder ovo, cada dia uma surpresa [risos], a
gente chega para o planto e a gente nunca sabe como vai ser, tanto
51
pode ser um planto tranqilo, como tu chegar e estar superlotado,
ento sempre uma surpresa (E12).

Normalmente, a gente no consegue programar todo o turno de
trabalho, porque muitas vezes tem intercorrncias (E15).

A dinmica do servio e o pouco controle sobre as atividades desenvolvidas
so um diferencial dos servios de emergncia em relao s unidades de
internao hospitalar, em que, geralmente, o trabalho mais rotinizado. Uma das
causas da imprevisibilidade do trabalho em emergncia o objeto sobre o qual recai
o trabalho dos profissionais. O processo de trabalho na emergncia caracteriza-se
por ter como objeto de trabalho pacientes com problemas de sade graves e de alto
risco e indivduos que procuram a unidade, mas no se encontram em situao de
gravidade do ponto de vista clnico e poderiam ter suas demandas de sade
assistidas por unidades bsicas ou outros servios da rede. A crescente utilizao
dos servios hospitalares de emergncia um fenmeno mundial decorrente,
principalmente, do aumento da expectativa de vida e das mudanas nos padres de
morbimortalidade da populao
(96)
.
Na realidade estudada, os pacientes de moderado risco de morte
representam cerca de 49% dos atendimentos efetuados; os de baixo risco, 33,6%;
os de alto risco 11,7%; e, os de risco imediato de morte, 3,4
%(97)
.

Para o atendimento
aos indivduos com alteraes graves de sade e de alto risco e daqueles com
quadros clnicos moderados ou leves, o servio de emergncia est organizada em
cinco reas, conforme a complexidade do cuidado prestado: Acolhimento com
Classificao de Risco, Sala de Internao Breve (SIB), Sala de Observao (SO) 1
e 2, Unidade Vascular (UV) e Semi-intensiva (SI) e Unidade Peditrica (UP). Esses
setores imprimem caractersticas e particularidades distintas s atividades e aos
instrumentos que compem o trabalho dos enfermeiros que atuam em cada um
deles.

[...] aqui na emergncia de acordo com o setor que tu fica como
enfermeiro, tu obrigado a se adaptar [...] (E2).

Na emergncia, como se ns tivssemos vrias unidades no
mesmo local, porque SIB tem uma rotina, a UV outra, a SO outra e
assim por diante (E9).

Para mim funciona de maneira diferente em cada sala da
emergncia, existe uma unidade s, mas com reas distintas. um
52
pouco diferente o trabalho da SO2, em relao SIB e SO1, por
exemplo (E13).

As diferenas entre os setores da emergncia levam os enfermeiros a se
adaptarem ao tipo de atendimento prestado, gravidade dos pacientes assistidos e
s tecnologias disponveis para a realizao da assistncia. As influncias das
caractersticas dos diferentes cenrios hospitalares de produo do cuidado sobre
as atividades dos enfermeiros tambm esto descritas em uma pesquisa sobre o
trabalho desses profissionais em unidades especializadas. Conforme a
complexidade do cuidado, alguns procedimentos podem ser delegados aos
tcnicos/auxiliares de enfermagem e os enfermeiros concentram-se na realizao do
processo de enfermagem, planejamento da assistncia e execuo de tcnicas que
necessitam um saber tecnolgico mais complexo, como instalao de dilise
peritoneal, intubao e extubao de pacientes, montagem de respiradores e
punes venosas
(3)
.
Os enfermeiros distribuem-se entre os setores da emergncia de acordo com
as suas preferncias e afinidades em atuar em um ou outro lugar e/ou suas
experincias e qualificaes profissionais.

Cada um tem suas preferncias e procura ficar na rea que mais se
identifica, at para no trabalhar forado. Lgico que quando falta
algum, a gente trabalha onde precisar, mas a minha preferncia,
por exemplo, no trabalhar com crianas, porque eu no tenho
afinidade, j outros colegas preferem ficar s l (E16).

[...] eu costumo ficar responsvel pela enfermaria peditrica, [...]
porque eu tenho experincia em pediatria e no incio os meus
colegas no tinham (E18).

Observo que o enfermeiro que est no setor de Acolhimento,
geralmente trabalha na UV/SI ou SO2. Ele me explica que foi
deslocado de setor naquela manh, porque o enfermeiro que deveria
estar no Acolhimento solicitou licena para tratamento sade
(OBS25).

A diviso dos enfermeiros entre os setores da emergncia conforme suas
preferncias e experincias profissionais favorece que o trabalho seja realizado com
mais qualidade e de forma mais prazerosa. Essa diviso acordada informalmente
entre eles pode ser modificada quando necessrio ou diante de situaes
inesperadas, a exemplo do afastamento de algum funcionrio por motivos de sade.
53
Quanto ao fluxo de atendimento dos pacientes pelos diferentes setores da
emergncia, observou-se que os indivduos com alteraes graves de sade, na
maioria das vezes, so trazidos para unidade de emergncia por ambulncias de
atendimento pr-hospitalar, mediante contato telefnico prvio. A entrada desses
pacientes ocorre por uma porta lateral da unidade e eles so encaminhados
diretamente para atendimento no box de urgncia.
Os pacientes, independente do grau de risco, trazidos por amigos ou
familiares quando chegam emergncia passam, primeiramente, pela recepo,
identificam-se a auxiliares administrativos informando, quando possvel, seus dados
pessoais e so encaminhados para o setor de Acolhimento e Classificao de Risco,
onde iniciado e direcionado o fluxo dos atendimentos na unidade. Nesse setor,
eles so recepcionados por um tcnico de enfermagem, que responsvel pela
primeira escuta das suas queixas e aferio dos seus sinais vitais. Aps essa
abordagem inicial, os pacientes so encaminhados para avaliao pelos
enfermeiros.
Os enfermeiros, por sua vez, realizam uma anamnese e um exame fsico
sumrios por meio dos quais avaliam os sinais vitais, as queixas referidas pelos
pacientes e o histrico de sade que eles relatam. A partir dessas informaes, os
enfermeiros estimam as necessidades e a gravidade clnica dos pacientes e
atribuem a eles um grau de risco, conforme as diretrizes do protocolo institucional
Acolhimento com Avaliao e Classificao de Risco. Esse protocolo baseia-se nas
recomendaes do Ministrio da Sade, que preconizam a atribuio de cores aos
pacientes por nvel de acuidade de acordo com a gravidade: roxo para pacientes
que requerem atendimento imediato; vermelho para pacientes com risco alto que
devem ser atendidos em at 10 minutos; amarelo para pacientes de risco
intermedirio que esto estveis, mas sem critrio de alta, podendo o atendimento
ser realizado em at 1 hora; e, verde para pacientes de baixo risco com atendimento
em at 6 horas ou mais (ANEXO B). Para o registro dessas informaes, o hospital
adota um sistema eletrnico de pronturios que permite aos enfermeiros encaminhar
os pacientes para atendimento mdico nas especialidades clnica, cirrgica,
obsttrica ou peditrica.

[...] na classificao de risco eu tento priorizar as urgncias [...]. As
pessoas que esto ali na frente tem que ter essa viso, de priorizar,
ter aquele olho clnico de que a pessoa est tendo um AVC, est
54
com dor no peito, fazer um eletro, para passar essas pessoas na
frente, priorizar. Porque elas so uma urgncia ou emergncia
realmente e tm que ser atendidas mais rapidamente (E6).

A classificao de risco uma rea muito importante, onde o
paciente tem o primeiro contato, praticamente a gente que decide o
que vai acontecer com ele, se ele prioridade ou pode aguardar um
pouco mais (E16).

Chega unidade um senhor de 52 anos que procura por
atendimento referindo lombalgia e episdios emticos. Aps ter seus
sinais vitais aferidos pelo tcnico de enfermagem, ele avaliado pelo
enfermeiro:
Enfermeiro: - O que houve com o senhor?
Paciente: - Estou com dor nas costas, vomitando desde a
madrugada, no posso tomar nem gua!
Enfermeiro: - E o senhor tem algum problema de sade?
Paciente: - No, eu s fiz uma cirurgia em 2002, foi de hemorridas.
Enfermeiro: - Ento t, o senhor pode sentar ali ao lado e aguardar
pela consulta [paciente classificado como de baixo risco] (OBS 12).

Uma menina de dois anos trazida pela me para atendimento na
unidade de emergncia. O tcnico de enfermagem verifica os sinais
vitais, conversa e brinca com a criana e a encaminha para avaliao
pelo enfermeiro:
Enfermeiro: - O que houve com essa linda?
Me: - Gripe h mais de uma semana, sai sangue pelo nariz e muita
tosse.
Enfermeiro: - Vomitou alguma vez?
Me: - Sim!
Enfermeiro: - Que cor est a secreo?
Me: - Meio amarelada.
Enfermeiro: - Ela j internou aqui?
Me: - Sim, ela consulta aqui tambm.
Enfermeiro: - Ento t, me, pode passar com ela para consulta, j
vo chamar ela [paciente classificado como de risco intermedirio]
(OBS 17).

Trazido por um amigo, chega ao Acolhimento um homem de 42 anos
que, durante a realizao de exerccios de musculao, comeou a
sentir forte dor no peito e formigamento no brao esquerdo. Ele
atendido rapidamente pelo enfermeiro e tcnico de enfermagem, os
quais avaliam os seus sinais vitais e o levam para o box de urgncia.
O enfermeiro do Acolhimento passa o caso para o mdico e
enfermeiro que esto de planto na UV/SI. Enquanto o enfermeiro
punciona o paciente e instala monitorizao cardaca, o mdico
conversa com o amigo que o trouxe e solicita que ele lhe conte com
mais detalhes o que aconteceu. Feito isso, o mdico passa a
examinar o paciente e o enfermeiro solicita ao acompanhante que ele
v at a recepo e informe os dados do paciente para internao
(OBS29).

55
Os depoimentos e as transcries das observaes apresentadas permitem
identificar que o protocolo Acolhimento com Avaliao e Classificao de Risco
parte do conjunto de instrumentos de trabalho utilizados pelos enfermeiros no
servio de emergncia, o qual pode ser caracterizado como uma tecnologia que
auxilia os profissionais a identificar e agilizar o atendimento dos pacientes que
necessitam ter prioridade. Esse achado corrobora os resultados de um estudo sobre
a viso dos enfermeiros de uma unidade de emergncia hospitalar do Sul do Brasil
quanto ao Acolhimento e Classificao de Risco, em que o protocolo utilizado para
classificao de risco foi descrito como um instrumento que auxilia a reorganizao
do servio para uma melhor avaliao e classificao das necessidades dos
usurios
(52)
.
Desse modo, os enfermeiros desempenham um papel de destaque no setor
de Acolhimento, pois compete a eles estabelecer a ordem de prioridade para os
atendimentos e efetuar os encaminhamentos necessrios conforme o grau de risco
identificado. Assim, para realizao do acolhimento, aferio do grau de risco e
estabelecimento do tempo que os pacientes podem esperar para atendimento, os
enfermeiros destacaram a importncia do conhecimento clnico referente
sintomatologia das doenas.

[...] o enfermeiro aqui na triagem tem que ter um bom olho clinico
para ver a situao do paciente e ver se uma situao de risco ou
no (E9).

um lugar que tem que ter muito conhecimento, porque muito
importante a base terica para ti ficar na classificao de risco, tem
que conhecer a sintomatologia de vrias doenas, para ti saber se
uma pessoa tem que ser atendida imediatamente ou pode aguardar
um pouco mais para ser atendida (E16).

Os conhecimentos clnicos so de suma importncia no atendimento aos
pacientes nos servios de emergncia, pois permitem a identificao dos sinais e
sintomas das patologias que demandam atendimento e/ou interveno mais
rapidamente. No entanto, a atuao da enfermagem nesses contextos precisa
abarcar tambm a valorizao da subjetividade e multiplicidade do ser humano, pois
o cuidado o elo de interao/integrao/relao entre profissional e paciente
(98)
.
Aps a aferio da gravidade do quadro clnico dos pacientes, os enfermeiros
procuram organizar as consultas no Acolhimento de tal modo que haja horrios
56
disponveis para o atendimento dos pacientes de maior risco quando eles chegam
unidade.

[...] na triagem bem mais direto o paciente, organizar as consultas,
ver quem tem prioridade na consulta, ver com o mdico quando os
horrios esto lotados se ele pode passar um na frente do outro (E3).

No acolhimento, durante um momento de pausa nas avaliaes e
atendimentos, pergunto ao enfermeiro como eles organizam as
consultas na triagem para priorizar os pacientes de alto risco e ao
mesmo tempo atender s demandas dos pacientes de baixo risco.
Ele me explica que como os enfermeiros no podem mais fazer
triagem por excluso, foi criado um consultrio para os pacientes
verdes e que eles procuram agendar um paciente verde por hora,
deixando horrios disponveis para os pacientes mais graves que
procuram por atendimento (OBS8).

Embora a organizao das consultas priorize o atendimento dos pacientes de
alto risco, durante as observaes constatou-se que conforme as especificidades do
quadro clnico dos pacientes, eles podem receber ateno diferenciada dos
enfermeiros, mesmo sem demandar atendimento imediato, como no caso aprestado
a seguir:

No Acolhimento, chega uma mulher de 34 anos com suspeita
diagnstica de leucemia. Durante a avaliao para classificao de
risco, ela comenta que foi orientada por um mdico a procurar
atendimento no servio, mostra os exames que j realizou,
demonstra cincia quanto gravidade do seu caso e comea a
chorar. Ao final da avaliao, ela contm as lgrimas e solicita ao
enfermeiro que o marido possa entrar e fazer companhia a ela
enquanto aguarda pela consulta. O enfermeiro, prontamente, liga
para a recepo e solicita que chamem o marido da paciente. Ele
entra na unidade, ajuda sua esposa a levantar e o enfermeiro os
aconselha a aguardar na sala ao lado, que est mais tranquila
[paciente classificado como de risco intermedirio]. Assim, que a
paciente se afasta o enfermeiro comenta com o tcnico de
enfermagem: coitada daquela mulher, est com uma baita leucemia
e tem praticamente a minha idade e segue as avaliaes.
Transcorridos cerca de 40 minutos, a paciente com suspeita de
leucemia chamada duas vezes pelo mdico para consulta, mas no
atende aos chamados. O enfermeiro, atento ao do mdico,
interrompe suas atividades, avisa ao mdico que ela est na sala ao
lado, vai at l cham-la e acompanha a paciente e seu esposo at o
consultrio (OBS 14).

A partir da observao apresentada, infere-se que o enfermeiro se
sensibilizou com a situao da mulher com suspeita diagnstica de leucemia, dando-
lhe uma ateno diferenciada em relao aos demais pacientes, permitindo a
57
permanncia do seu acompanhante no Acolhimento e conduzindo-a at o
consultrio mdico, pois tais condutas no so frequentes entre os enfermeiros. O
comportamento do enfermeiro pode ser explicado porque os profissionais que atuam
no atendimento s urgncias e emergncias reagem por uma mobilizao
diferenciada, ou seja, cada paciente adquire um valor mobilizador que se traduz de
maneira concreta pelo lugar que lhe atribudo na hierarquia e na ordem das
prioridades na triagem. Assim, quanto maior a fora mobilizadora, menor o tempo de
espera at o atendimento e maior a ateno despendida ao paciente
(53)
.
Cabe aqui uma observao quanto forma como os enfermeiros se referem
ao setor de Acolhimento. Em 2005, no bojo da Poltica Nacional de Humanizao, o
servio de emergncia implantou o Protocolo Acolhimento com Avaliao e
Classificao de Risco com a finalidade de ouvir e pactuar respostas resolutivas aos
problemas de sade dos pacientes e prestar atendimento qualificado s situaes
graves com risco de vida eminente. Desde ento, adota-se a nomenclatura
Acolhimento em substituio ao termo Triagem, que era utilizado at ento. No
entanto, os enfermeiros, na maioria das vezes, referem-se a esse setor e s prticas
desenvolvidas como Triagem ainda.
Como responsveis pela avaliao inicial dos pacientes e marcao das
consultas mdicas no Acolhimento com Classificao de Risco, os enfermeiros so
constantemente questionados, tanto pelos pacientes quanto pelos
familiares/acompanhantes, em relao demora para atendimento.

Uma paciente vai at o enfermeiro do Acolhimento perguntar se
ainda vai demorar muito para ela ser atendida. O enfermeiro solicita
que ela se aproxime, mostra a tela do computador e o aponta para o
nome da paciente e diz: Aqui est tu com uma bolinha verde, est
vendo? E est marcando a tua consulta para s 14h, certo? [agora
so 15h10min] Mas est vendo essas bolinhas vermelhas que esto
antes de ti? Essas so as pessoas que esto mal, quase caindo, que
so idosas, que no o teu caso. Ento o mdico teve que atender
elas primeiro, mas tu vai ser uma das prximas a ser chamada, t
querida?!. A paciente ouve com ateno a explicao do enfermeiro
e ao final confirma com ele: - Ento, falta pouco para me
chamarem?. O enfermeiro responde que ela ser umas das
prximas e a paciente retorna para o seu lugar. Depois ele comenta
comigo: coitada dessa mulher! Nem sei desde que horas ela est
aqui esperando! (OBS 23).

58
Diante das manifestaes e queixas dos usurios, os enfermeiros procuram
explicar o funcionamento do acolhimento e o fluxo de atendimento do servio de
emergncia. Essa conduta vai ao encontro do que recomendado pela literatura, a
qual sugere que o processo de acolhimento e classificao de risco contemple
atividades que tranquilizem pacientes e familiares, como informaes claras sobre o
tempo, as reas de atendimento e orientao do fluxo, que prioriza os pacientes
mais graves em relao ao menos grave. Tais orientaes contribuem para que os
usurios confiem no sistema de classificao e no o vejam como um obstculo a
mais para o atendimento
(99,100)
.
Aps o atendimento mdico, os pacientes podem ser liberados ou
continuarem sendo atendidos nas demais reas do servio de emergncia.
A SIB uma rea que fica logo aps os consultrios, onde h 18 cadeiras
distribudas de um lado ao outro, destinadas ao atendimento breve dos pacientes de
risco intermedirio e baixo, os quais, geralmente, permanecem para observao e
infuso de teraputica medicamentosa aps o atendimento mdico. A SO1 uma
continuidade da SIB, onde h 16 cadeiras em um lado e sete macas no outro em
que os pacientes aguardam transferncia para SO2 ou unidades de internao.
Apesar de descritas separadamente na estrutura organizativa do servio de
emergncia, essas duas reas configuram-se, na prtica e na fala dos profissionais,
como um nico setor, em virtude da proximidade do espao fsico destinado ao
atendimento dos pacientes de ambas.
Juntas a SIB e a SO1 tm capacidade para o atendimento de 41 pessoas,
acomodadas tanto em macas como em cadeiras. No entanto, durante o perodo de
coleta de dados, houve momentos em mais de 100 pessoas estavam sendo
atendidas nesses locais.

[...] na SIB e SO1 uma realidade, porque ali eu recebo os meus 100
pacientes e eu tenho que ter noo que eu no consigo visitar e
conversar, perguntar como eles esto para todos, eu tenho que
priorizar, estabelecer esses aqui so os pacientes que eu vou ter que
olhar, vou ter que agilizar os exames, os medicamentos (E2).

A SIB um lugar onde a gente passa puncionando, puncionando,
depois s passando sonda, tem procedimento o tempo todo e tem
admisso 24 horas por dia, no tem como ficar fazendo o processo
de enfermagem para todos (E4).

Ali uma rea em que a gente trabalha mais, tem muito
procedimento, tem dias que tu pegas mais de 30 acessos, sondagem
59
de alvio, sondagem nasoentrica, e se tu ests sozinho tu tens que
saber elencar prioridades (E11).

Diante da quantidade de pacientes atendidos, os enfermeiros que atuam na
SIB e SO1 precisam, constantemente, estabelecer prioridades de atendimento e
dividir o seu tempo e a sua ateno entre a monitorizao das condies dos
pacientes mais graves e a realizao de procedimentos tcnicos, principalmente
punes venosas e sondagens. Em funo dessas caractersticas, a SIB e SO1 so
os setores da emergncia em que os enfermeiros tm mais ressalvas em atuar, pois
nelas o estresse e o desgaste com o trabalho so maiores.

Onde eu menos gosto de trabalhar na SIB, em funo da dinmica
de como funciona essa unidade, parece que sempre quando eu saio
dali eu deixo alguma coisa incompleta, os outros eu no tenho
problema. [...] tudo muito rpido, tudo muito tumultuado, tu no
consegue ver todos os pacientes e isso me deixa aflita e eu no
gosto do meu trabalho quando eu estou ali (E9).

Eu fico mais na SIB porque as colegas no gostam muito [hesita em
falar] e eu no me importo, no tenho tanto essa preferncia entre
um lugar e outro [...]. Tem vezes que eu saio chateada porque eu
penso que poderia ter conduzido melhor em um determinado
momento, s vezes, a gente se estressa entre a equipe, evidente,
so pessoas, isso normal. s vezes, tu ficas sem maca, porque
no tem mais maca em lugar nenhum da unidade, tm pacientes
muito graves e tudo isso tu vai tendo que levar (E11).

Eu fico mais estressada na SO1, eu me preocupo, hoje, por exemplo,
tem 76 pacientes, e eu no consigo falar com todos os 76 pacientes
[...] (E13).

O excesso de pacientes associado s limitaes estruturais do ambiente de
trabalho e de pessoal para o atendimento sobrecarrega os enfermeiros de atividades
e gera, muitas vezes, uma impresso de trabalho inacabado na SO1 e SIB. Estudos
sobre o estresse dos enfermeiros em unidades de emergncia evidenciaram que as
condies de trabalho so o principal fator estressante, pois o ritmo acelerado de
trabalho para a finalizao de tarefas pr-determinadas e o nmero reduzido de
funcionrios leva o profissional a realizar um grande aporte de atividades, que
poderiam ser divididas com outros integrantes da equipe
(101,102)
.
A SO2 dispe de 13 camas destinadas a pacientes de risco intermedirio e
dependentes que aguardam leitos nas unidades de internao clnica ou cirrgica do
hospital, mas mantm macas extras que chegam, muitas vezes, nos dias de maior
60
superlotao, a mais de 40 acomodaes. O foco da atuao dos enfermeiros na
SO2 a avaliao das condies clnicas do pacientes, realizao de procedimentos
de enfermagem, orientao e superviso dos tcnicos de enfermagem quanto aos
cuidados relacionados higiene, ao conforto e alimentao dos pacientes e o
preparo e administrao da teraputica medicamentosa prescrita pelos mdicos.

Eu trabalho em todas as unidades, esta semana eu estou mais na
SO. L a gente presta os cuidados de enfermagem, avaliao dos
pacientes, os procedimentos, avalia se tem como dar alta para
paciente, se tem como subir para o andar, se tem algum que est um
pouco melhor (E17).

Uma das principais especificidades do trabalho do enfermeiro na SO2 o
monitoramento e a avaliao contnua dos pacientes, visando identificar aqueles que
podem receber alta e/ou demandam ateno diferenciada e necessitam ser
encaminhados para as unidades de internao mais rapidamente. O nmero
excessivo de pacientes da SO2 no parece ser um problema para os enfermeiros,
pois, apesar da quantidade de pacientes estar muito acima da capacidade instalada
do setor, eles demonstram conhecimento das principais demandas de cuidado dos
pacientes e certa tranqilidade para conduzir a realizao do trabalho, como pode
ser constatado na observao a seguir:

So 13h50min, aps a passagem de planto alguns enfermeiros
conversam e trocam informaes sobre o setor onde esto naquele
turno. O enfermeiro responsvel pela SO2 comenta a situao do
seu setor com o enfermeiro que est na UV/SI: Na SO2 est tudo
relativamente tranqilo, estamos com 46 pacientes, apenas dois
esto sem evoluo, eu fiz agora uma admisso, enfim, est cheio,
mas est tudo indo [...] (OBS8).

A UV e SI juntas constituem o setor de atendimento aos pacientes de alto
risco. A UV possui 5 leitos destinados a pacientes com doenas vasculares agudas
e a SI conta com 4 leitos, destinados a pacientes que requerem cuidados
intensivos. Em uma pequena rea prxima a UV/SI, separada do restante do servio
de emergncia apenas por cortinas divisrias, localiza-se o box de urgncia onde os
pacientes de alto risco recebem o primeiro atendimento logo que chegam unidade,
o qual realizado, geralmente, pelos profissionais plantonistas da UV/SI. Para
facilitar e agilizar o atendimento, os materiais, medicamentos e equipamentos
61
necessrios para o atendimento ficam dispostos ao redor do box de urgncia em
prateleiras e balces.
Os enfermeiros comparam a UV/SI a uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI)
de portas abertas em virtude da complexidade e a alta rotatividade dos pacientes,
pois medida que chegam indivduos mais graves, os mdicos costumam transferir
os pacientes menos graves para SO2 ou UTI do hospital, dando lugar queles de
maior risco e que exigem monitoramento mais continuo.

[...] a unidade vascular uma unidade intensiva, pode-se dizer
assim, com os pacientes crticos, com um nmero mais reduzido,
mas que demandam mais cuidados (E16).

[...] O enfermeiro comeou comentando que no tem problemas em
trabalhar nos demais setores da unidade, porque o enfermeiro
emergencista tem que estar preparado para tudo. No entanto, disse
ter preferncia em atuar com pacientes que demandam cuidados
crticos, em virtude da sua experincia anterior em UTI. O nico
problema apontado pelo enfermeiro em trabalhar na UV/SI que os
mdicos pensam que a unidade uma UTI de portas abertas e
sempre do um jeito de tirar um paciente para colocar outro mais
grave [,,,] (OBS6).

Como nesse setor os profissionais trabalham mais diretamente com o limiar
entre a vida e a morte dos pacientes, destaca-se, na fala e na prtica dos
enfermeiros, a realizao de atividades voltadas a zelar pela disponibilidade e
funcionalidade dos materiais e equipamentos utilizados no atendimento dos
pacientes no box de urgncia ou daqueles que j esto internados na UV/SI, j que
nessas ocasies cada segundo torna-se precioso e nem sempre h tempo
disponvel para conserto ou busca de novos materiais durante o atendimento.

[...] quem fica na UV tambm fica responsvel pelo box de urgncia.
Ento, pega o planto, confere os pronturios junto com os tcnicos.
O enfermeiro geralmente tem que conferir os medicamentos
controlados primeiro e dar incio aos trabalhos. Atender os pacientes
que vem da rua, tem tardes que chegam um box atrs do outro, e no
mais tem que conferir material, carro de parada, ventiladores, que
onde fica os carros de atendimento aos pacientes agudos. E, vai
atendendo os pacientes, remaneja aqueles que esto mais estveis
para dar lugar aqueles que esto mais instveis [...] (E19).

Na UP, h 15 leitos destinados a crianas de risco alto, intermedirio e baixo,
as quais so atendidas pela mesma equipe assistencial. As atividades
desenvolvidas pelos enfermeiros na UP no diferem daquelas realizadas por eles
62
nas reas de atendimento a pacientes adultos. As principais caractersticas que
diferenciam a UP das demais reas do servio de emergncia so o menor nmero
e a maior rotatividade de pacientes, pois as crianas que chegam unidade em
quadro clnico grave so transferidas mais rapidamente para as UTIs do hospital.

Tem toda a assistncia de enfermagem, o cuidado criana, a
admisso, evoluo, prescrio, como tem no adulto, no tem nada
de diferente. O diferencial mesmo o menor nmero de pacientes,
por a pediatria ter menor procura ou maior rotatividade (E18).

No comeo de cada planto, em todos os setores do servio de emergncia,
exceto no Acolhimento, os enfermeiros dividem as atividades assistenciais e os
pacientes entre os tcnicos de enfermagem conforme a gravidade e complexidade
dos cuidados por meio da elaborao de escalas dirias de trabalho. Para organizar
e definir as aes de enfermagem junto aos pacientes, o servio de emergncia
adota a metodologia assistencial do Processo de Enfermagem, constitudo por cinco
etapas inter-relacionadas: 1) Coleta de dados ou histrico de enfermagem ou
anamnese e exame fsico; 2) Diagnstico de Enfermagem; 3) Planejamento de
Enfermagem ou Prescrio; 4) Implementao; e, 5) Avaliao de
Enfermagem
(103,104)
.
Para execuo do Processo de Enfermagem, o enfermeiro utiliza como
instrumentos o exame fsico em que avalia as condies clnicas dos pacientes, as
anotaes da equipe de enfermagem e equipe mdica e os resultados de exames.
Os registros so todos informatizados e arquivados no pronturio eletrnico do
paciente. No entanto, para guiar as suas atividades ao longo do turno de trabalho, os
enfermeiros costumam gerar e imprimir uma lista com a relao dos pacientes que
esto sob sua responsabilidade e nela registram as informaes dos pacientes
manualmente. Essas anotaes so digitadas ou atualizadas no computador, na
maior parte das vezes, no final do planto para que elas estejam disponveis da
forma mais fidedigna possvel para o enfermeiro do prximo turno.
Na transio de um turno de trabalho para o outro, para garantir a
continuidade do trabalho da enfermagem, ocorre a passagem de planto, em que
so repassadas as principais informaes relacionadas ao quadro clnico dos
pacientes, os cuidados prestados ou aqueles a serem feitos e os exames realizados
ou por realizar. Os responsveis pela passagem de planto so os enfermeiros e os
63
tcnicos de enfermagem colaboram com informaes complementares dos
pacientes que ficaram sob seus cuidados no turno findante.
A passagem de planto um exerccio de comunicao entre a equipe de
enfermagem, realizada em funo da continuidade da assistncia. Ela envolve
aspectos da comunicao verbal (oral e escrita) podendo, tambm, ser considerada
uma comunicao administrativa em funo da assistncia e do processo de
trabalho em enfermagem, constituindo-se como uma atividade fundamental para a
organizao do trabalho no contexto hospitalar
(105)
.
Na SO2, UV/SI e UP a passagem de planto ocorre beira do leito dos
pacientes. Na SIB/SO1, os profissionais de enfermagem renem-se na sala de
prescrio mdica. No Acolhimento, a passagem de planto pauta-se na troca de
informaes sobre o nmero de pacientes avaliados, quantidade de consultas
agendadas para o prximo turno e os pacientes com sinais vitais alterados ou
queixas lgicas que permanecem aguardando consulta mdica na transio dos
turnos.
Ainda no que tange s particularidades do trabalho dos enfermeiros no
servio de emergncia, destaca-se que, ao longo do perodo de coleta de dados,
acompanharam-se as estratgias utilizadas no servio de emergncia e, em
especial, a atuao dos enfermeiros no combate epidemia mundial de Gripe A-
H1N1, uma doena respiratria causada pelo vrus influenza A, que atingiu a
populao do estado do Rio Grande do Sul durante o inverno de 2009. Diante desse
acontecimento sazonal, os profissionais do servio de emergncia tiveram que
reorganizar os seus processos de trabalho para atender s pessoas com sinais e
sintomas da nova gripe e ao mesmo tempo garantir a normalidade dos atendimentos
realizados na unidade.
Inicialmente, foi adotado como estratgia a indicao da unidade bsica de
sade anexa ao hospital como referncia para o atendimento aos pacientes com
sinais e sintomas da gripe. Com o aumento progressivo dos casos, o hospital firmou
uma parceria com o V Comando da Aeronutica que instalou, em frente ao hospital,
duas barracas: implantava-se, assim, o hospital de campanha, onde mdicos e
equipe de enfermagem da emergncia atenderam conjuntamente, todos os dias, das
8h s 18h, ao longo de mais de dois meses (1 de julho a 23 de setembro). noite,
os atendimentos eram realizados no Servio de Emergncia. Ao longo desse
perodo, foram realizados mais de 9 mil atendimentos
(106)
.
64
Nas barracas, os pacientes eram triados pelo tcnico de enfermagem com
superviso do enfermeiro por meio do preenchimento manual de uma ficha de
atendimento em que eram registrados dados de identificao, sinais vitais, sintomas
apresentados entre os previstos para pacientes com Gripe H1N1 e comorbidades
prvias. As pessoas que no apresentavam sinais indicativos da doena eram
orientadas pelo enfermeiro e tcnico de enfermagem por meio de um formulrio com
informaes sobre a nova gripe e liberadas. J aqueles indivduos que
apresentavam sinais e sintomas indicativos de Gripe H1N1 eram encaminhados
para atendimento mdico, realizavam raio-x de trax para confirmar o diagnstico e
eram medicados, se necessrio. Os pacientes com quadro clnico mais grave eram
hospitalizados e as providncias e orientaes necessrias internao eram
realizadas pelo enfermeiro.
Embora seja crescente a discusso sobre a importncia da organizao e
estruturao desses servios conforme as demandas sociais dos usurios
(62,107)
e o
atendimento prestado s pessoas com suspeita de Gripe H1N1 evidencie que isso
possvel, a principal finalidade do trabalho dos enfermeiros prestar atendimento
inicial aos pacientes que demandam ateno imediata, visando estabilizao das
suas condies clnicas at que eles possam ser encaminhados para outras
unidades dentro do hospital e o atendimento tenha continuidade.

[...] prestar atendimento aos pacientes que chegam com alguma
complexidade, que chegam em emergncia clnicas, prestar o melhor
atendimento at poder encaminhar para outro setor (E 8).

Eu acho que quando um paciente quando chega numa emergncia
porque ele tem um dano sade dele e que ele est precisando de
atendimento naquele momento. Ento, ele vem para a emergncia
porque ele est precisando de alguma interveno para melhorar o
estado de sade dele naquele momento (E19).

[...] o trabalho de enfermagem em emergncia tem como foco esse
primeiro atendimento no momento de emergncia mesmo, sendo
resolutivo naquele momento da chegada do paciente [...] (E14).

Alguns enfermeiros entendem as dificuldades dos usurios na procura por
atendimento e relatam a busca pela resoluo do problema de sade das pessoas
que chegam emergncia, independente de ser ou no uma demanda urgente
propriamente dita como uma das finalidades do seu trabalho.

65
[...] tem que trabalhar respeitando o usurio, entender o porqu ele
vem para a emergncia, e no vai no posto de sade, ao invs de
dizer s que aqui no o lugar dele (E2).

s vezes, no nenhum caso de urgncia, mas ele est com alguma
coisa que precisa estar aqui naquele momento (E7).

Eu procuro a satisfao do cliente, que ele saia com o melhor
atendimento possvel e consiga melhorar, principalmente aqueles
pacientes que so casos crticos, que j recorreram a toda rede e
no conseguiram resolver. Ento, eles vem para emergncia
buscando, muitas vezes, a sua ltima oportunidade, da a gente tem
que tentar conseguir resolver os problemas do paciente (E16).

Nos depoimentos, identifica-se o entendimento de que a urgncia aquilo
que o individuo precisa naquele momento, de tal modo que o grau de complexidade
dos pacientes no se limita aos valores expressos pelos parmetros biolgicos, mas
contempla tambm as suas dificuldades em conseguir resolutividade aos seus
problemas na rede de ateno sade. Desse modo, alguns profissionais procuram
organizar seu processo de trabalho a partir das necessidades dos usurios, o que
um dos objetivos principais quando se fala em acolhimento e humanizao no
atendimento em sade.
Entre as finalidades do trabalho no servio de emergncia, os enfermeiros
tambm destacaram a realizao de atividades gerencias.

O enfermeiro [...] o que mais se envolve na organizao, como
um dono de casa, o dono da casa mesmo, ele quem at organiza
as coisas para as outras pessoas poderem usar o servio. Ele bem
isso, aquela pessoa que tem que organizar (E10).

[...] Comeando de manh, por exemplo, recebendo a lista dos
pacientes, depois controle dos psicotrpicos, depois vai avaliando os
pacientes, fazendo todos os procedimentos, organizando toda a
unidade funcionalmente para poder trabalhar, depois revisando os
exames, muito contato com a equipe mdica, assim como todas as
situaes que vo acontecendo com os funcionrios. (E11).

[...] tu tem que gerenciar a unidade para agilizar as coisas, organizar
o trabalho, essa questo da superlotao tem como tu tentar diminuir
vendo os pacientes que podem subir para o andar, porque sempre
tem paciente chegando (E17).

As atividades gerenciais citadas pelo enfermeiro envolvem o controle dos
medicamentos, equipamentos e materiais, a organizao do trabalho e o
gerenciamento dos tcnicos de enfermagem, o que remete atuao do enfermeiro
no gerenciamento do cuidado, por meio da previso e proviso das condies
66
necessrias para o cuidado. Alguns enfermeiros referiram-se a sua funo no
servio de emergncia como essencialmente gerencial.

Gerencial com certeza, num todo assim, o gerenciamento tanto da
parte do excesso de pacientes com as nossas condies, de
gerenciar funcionrios, do prprio controle do material (E1).

Aqui muito de gerenciamento mesmo, [...] essencialmente gerencial,
acho que depende muito do gerenciamento do enfermeiro essa
questo toda de superlotao, do excesso de trabalho, de ajudar os
tcnicos a priorizar as coisas, porque eles meio que se perdem, s
vezes, eu observo quando eu estou na sala de observao, eles
ficam muito preocupados com os banhos dos pacientes e, s vezes,
est tendo uma urgncia e ele no vem atender, porque eles tem que
cumprir uma tarefa que eles so cobrados. Ento, a gente tem que
puxar eles um pouquinho de volta (E12).

[...] a gente faz mais coisa gerencial do que assistncia (E20).

Alm disso, alguns participantes da pesquisa tambm expressaram em seus
depoimentos que as chefias de enfermagem esperam deles uma atuao gerencial
maior em detrimento da realizao de tarefas.

[...] A gente aqui tem muito a questo do cuidado, mas tambm a
questo gerencial. s vezes, no s se preocupar se chegou uma
urgncia, aquela coisa que a gente sempre diz, o todo, no s
atender a emergncia [...] (E2).

[...] aqui eles [as chefias] esto propondo essa questo do enfermeiro
ser mais gerencial e menos tarefero, acho que ainda tem muito essa
concepo do enfermeiro s fazer tarefas. Na minha opinio, a gente
tem que delegar mais, monitorar, cobrar mais, acho que a gente tem
que agir mais nesse sentido. E eu acho que a chefia espera isso da
gente. Isso foi colocado para mim pelo menos (E8).

Dessa forma, constata-se que a gerncia uma dimenso importante do
trabalho dos enfermeiros no cotidiano servio de emergncia e que ela
reconhecida como tal pelos participantes da pesquisa. O trabalho do enfermeiro no
servio de emergncia, independente do setor de atendimento, transita entre a
realizao do cuidado e o desenvolvimento de aes visando sua concretizao.
Portanto, o foco das prticas gerenciais dos enfermeiros o gerenciamento do
cuidado.


67
5.2 Atuao dos enfermeiros no gerenciamento do cuidado


O gerenciamento do cuidado implica t-lo como foco das aes profissionais
e utilizar os processos administrativos como tecnologias no sentido da sua
concretizao, por meio de aes diretas com os usurios por intermdio de
delegao e articulao com outros profissionais da equipe de sade. O
gerenciamento do cuidado ocorre quando o enfermeiro o planeja, o delega ou o faz,
quando prev e prov recursos, capacita a equipe de enfermagem e interage com
outros profissionais, ocupando espaos de articulao e negociao em prol da
consecuo de melhorias do cuidado
(4)
.
A partir da anlise da dimenso gerencial do trabalho do enfermeiro no
servio de emergncia constatou-se a atuao dos participantes da pesquisa no
gerenciamento do cuidado. Para apresentao dos resultados, constituram-se
quatro subcategorias: Concepes dos enfermeiros sobre gerenciamento do
cuidado; Planejamento e realizao do cuidado; Previso e proviso de recursos; e,
Superviso, liderana e capacitao da equipe de enfermagem.


5.2.1 Concepes dos enfermeiros sobre gerenciamento do cuidado


As concepes dos enfermeiros sobre gerenciamento de enfermagem so
influenciadas pelo contexto de atuao, pela formao acadmica, pelas
experincias profissionais e, inclusive, pelas caractersticas pessoais que se refletem
no exerccio profissional, como o interesse por atividades relacionadas
administrao
(9)
. Portanto, nesta primeira subcategoria, apresentam-se as principais
concepes que norteiam o gerenciamento do cuidado realizado pelos enfermeiros
no servio de emergncia.
No contexto em que o estudo foi desenvolvido, o processo de trabalho
gerencial de enfermagem est organizado em cargos e patamares hierrquicos. As
chefias de enfermagem estabelecem os nortes para atuao dos enfermeiros
assistenciais, os quais, por sua vez, so responsveis pela operacionalizao da
gerncia, implementando e zelando pelo cumprimento de normas e rotinas.
68

o gerenciamento das tarefas, organizao do teu setor, [...] por
exemplo, eu cheguei aqui hoje, vi como est, se tem muito
movimento, me organizo no tempo, nos atendimentos, acho que fica
mais nisso, um gerenciamento mais especfico, o gerenciamento
de coisas mais burocrticas tu acaba no fazendo (E3).

[...] tem o gerenciamento das chefias diretas e imediatas, e o nosso,
dos enfermeiros assistenciais, que supervisionar as equipes, rever
escalas, gerenciar todos os materiais e a rotina da unidade, do setor
onde est, vendo e apoiando a chefia na resoluo dos problemas da
unidade em si (E9).

[...] aqui o chefe geral tem todos os turnos para gerenciar, as
escalas, frias, toda essa parte. Para os enfermeiros fica o
gerenciamento direto mesmo, o chefe da unidade deixa as coisas
mais ou menos organizadas e a gente gerencia a implementao
delas. O gerenciamento de enfermagem aquilo que j est pr-
estabelecido e a parte das rotinas, da organizao da unidade, dos
materiais, e tambm aquelas novas vo acontecendo e que tu tem
que dar resposta (E10).

Para os enfermeiros, o gerenciamento das chefias de enfermagem possui
carter administrativo e burocrtico, de tal modo que cabe a eles o gerenciamento
relacionado implementao e organizao das aes no cotidiano assistencial do
servio de emergncia. Diante dessa organizao gerencial, os enfermeiros, a partir
do seu autogoverno, procuram no restringir sua atuao realizao e ao
cumprimento do que est prescrito e buscam a criao de novas formas de atuao
explorando o potencial de trabalho vivo presente nas tecnologias leve-duras e leves
para produo do cuidado e autonomia dos sujeitos.
Dessa forma, identificou-se entre as concepes dos enfermeiros o
entendimento de que a gerncia envolve a organizao do trabalho e elaborao de
estratgias de interveno visando equacionar os problemas que surgem no
cotidiano do trabalho.

Gerenciamento elaborar intervenes para equacionar os
problemas na emergncia [...] (E6).

a organizao da dinmica do trabalho por meio de aes que
possibilitem melhorar a assistncia, adequando, otimizando o
trabalho dentro das condies que a gente tem, porque no adianta
s reclamar [...] (E12).

O esforo dos enfermeiros para equacionar os problemas e potencializar o
trabalho de acordo com as condies de atendimento existentes no servio de
69
emergncia permite inferir o empenho e comprometimento desses profissionais em
realizar uma gerncia que possibilite a melhoria da assistncia de enfermagem, sem
vislumbrar as situaes conflitantes como impeditivos para o trabalho. Para atingir
esse objetivo, os enfermeiros utilizam como estratgia estabelecer prioridades de
atendimento.

[...] tem que priorizar os problemas de quem realmente uma
urgncia [...] (E6).

[...] No meio desse tumulto, de tantas pessoas, tu poder organizar
esse atendimento priorizando aqueles que mais necessitam (E16).

A rotina do trabalho dos enfermeiros, marcada pelo excesso de demanda por
atendimento, faz com que eles estejam sempre elencando prioridades como uma
estratgia para enfrentar as demandas dirias e realizar a assistncia que os
pacientes necessitam. O estabelecimento de prioridades importante diante do
contexto turbulento que caracteriza o trabalho em emergncia, que pode auxiliar os
enfermeiros a dar conta dos seus afazeres dirios e se prepararem para as
surpresas que podem vir a acontecer, que so imprevisveis
(71)
.
Alm de estabelecer prioridades de atendimento, os enfermeiros tambm
procuram agilizar aes assistenciais que podem ser realizadas mais rapidamente,
reconhecendo que essa uma atribuio gerencial que lhes cabe no contexto do
trabalho no servio de emergncia.

Tudo que a gente puder fazer para as coisas andarem mais rpido
um gerenciamento favorecendo o paciente. Como superlotado, e
sempre tem gente para entrar, tem que agilizar tudo que puder,
principalmente os procedimentos (E17).

A atuao do enfermeiro agilizando, preparando e, muitas vezes, tendo que ir
a busca de solues para os problemas que surgem no dia-a-dia do trabalho em
emergncia pode ser explicada em funo dos casos que, a partir da sua
experincia profissional, ele j reconhece e sabe que se no fizer ou tomar uma
providncia para que algum o faa, a assistncia ao paciente poder ficar
prejudicada e sua recuperao tambm
(71)
. Dessa feita, os enfermeiros entendem
que o gerenciamento relaciona-se diretamente assistncia de enfermagem,
apontando-o como um importante instrumento na busca de um cuidado mais
qualificado e humanizado em emergncia.
70

O gerenciamento aquela assistncia que deve ser feita frente toda
a situao, tu faz toda aquela assistncia, englobando todo o cuidado
ao paciente (E5).

[...] cuidado humanizado dentro do possvel, com qualidade [...]
(E13).

[...] mais o gerenciamento do cuidado mesmo, ver se o paciente
est sendo bem atendido, se o cuidado est sendo prestado
corretamente, se tem a medicao (E18).

O gerenciamento realizado pelos enfermeiros tem como foco o atendimento
s necessidades dos pacientes e a qualidade dos cuidados de enfermagem
prestados na unidade. A estreita relao que os enfermeiros tecem entre a gerncia
e a assistncia foi muito bem ilustrada na fala a seguir, em que elas aparecem como
duas aes complementares e que podem ser realizadas concomitantemente:

[...] gerencio meio junto com as atividades que eu vou realizando. Eu
vou passando, j vou arrumando o que est fora do lugar, j vou
vendo o que tem que fazer em um outro paciente, j vou chamando e
avisando o tcnico para fazer, avisando que tem que subir paciente
para exame. Eu no me detenho muito nisso de parar e da
gerenciar, eu acho que eu fao tudo muito junto, eu no separo o que
gerencia e o que assistncia (E19).

No cotidiano do trabalho dos enfermeiros no servio de emergncia, eles no
destinam um perodo especfico do seu turno de trabalho para o desenvolvimento de
atividades gerenciais. Elas so realizadas ao mesmo tempo ou intercaladas s
atividades assistencias, medida que os enfermeiros identificam demandas que
necessitam sua interveno, por meio de um processo dinmico e interativo com a
equipe de enfermagem.
A concepo de que o gerenciamento parte integrante da assistncia e um
instrumento que favorece a produo do cuidado corrobora os achados de estudos
anteriores que abordam a atuao do enfermeiro no gerenciamento do cuidado no
contexto hospitalar
(3,6,41,108)
. O cuidado como foco do gerenciamento de enfermagem
tambm um dos achados de uma pesquisa sobre o trabalho gerencial
desenvolvido pelos enfermeiros de um pronto-socorro de Curitiba
(109)
.
Alguns enfermeiros entendem que o gerenciamento de enfermagem engloba
ainda a realizao de aes visando ao bom funcionamento da unidade, o que
71
requer uma viso e atuao sobre o todo da emergncia, ou seja, tanto a
assistncia quanto a organizao da unidade de maneira geral.

A gerncia de enfermagem abrange tudo, tu tens que conseguir
abranger o todo, que tanto a assistncia como a organizao do
servio (E4).

[...] tem que ter uma viso do todo, tendo como objetivo geral toda a
assistncia populao que tu ests atendendo (E6).

Administrao do setor em si para qualquer coisa, seja reposio de
material, gerenciamento de enfermagem especfico e o
administrativo, que tu acaba fazendo os dois (E18).

As opinies dos enfermeiros de que a gerncia de enfermagem no servio de
emergncia abrange a administrao do setor para tudo e qualquer coisa remete
atuao desses profissionais como articuladores das aes que envolvem a
organizao do trabalho e, consequentemente, a produo do cuidado de sade e
enfermagem. A viso sobre o todo utilizada com freqncia para caracterizar o
trabalho dos enfermeiros. Trata-se de uma habilidade que vem sendo historicamente
construda e estimulada, pois as prticas e os espaos dos enfermeiros na
organizao do trabalho em sade e enfermagem tm como objetivos garantir o
funcionamento das instituies e dar seguimento s ordens mdicas, bem como
atender s necessidades dos pacientes
(110)
.
A noo de que os enfermeiros precisam saber tudo, dominar tudo e
responder a tudo pode ser explicada por no haver limites claros para o incio e o fim
das atividades dos enfermeiros, pois esses profissionais lidam constantemente com
afetos e interaes humanas, o que faz com que a atuao extrapole o prprio papel
profissional. Desse modo, os enfermeiros exigem de si prprios o mximo e a
perfeio e consideram que precisam saber tudo, dominar tudo e responder a
tudo
(111)
.
Sob a perspectiva do modelo racional de gerncia, ainda fortemente presente
na prtica do gerenciamento de enfermagem, a viso sobre o todo pode assumir o
carter de direo e controle sobre os esforos realizados em todas as reas e
nveis de uma organizao ou servio de sade. No entanto, os esforos em
entender a gerncia a partir de uma perspectiva histrico-social acenam para a
visualizao do todo como forma de articulao e integrao entre os agentes e
suas prticas na organizao dos processos de trabalho em sade.
72
O trabalho em sade, no contexto hospitalar, um processo coletivo realizado
por diferentes categorias profissionais que aglutinam seus saberes e fazeres com a
finalidade de atender s necessidades dos pacientes/usurios; e, estando o
enfermeiro presente a maior parte do tempo no cotidiano dos servios de sade,
pode-se considerar que compete a ele justamente o papel de articular e integrar das
partes do todo que compem e influenciam a produo do cuidado.
No contexto hospitalar, uma das principais atividades desempenhadas pelos
enfermeiros diz respeito coordenao do trabalho da equipe de enfermagem.
Dessa feita, segundo alguns enfermeiros, o foco do gerenciamento de enfermagem
em emergncia o gerenciamento da equipe de enfermagem, por meio da
distribuio/delegao de atividades e do gerenciamento das relaes interpessoais
e dos conflitos inerentes ao trabalho em sade e enfermagem.

[...] gerenciar a equipe, as relaes interpessoais, os conflitos que
surgem no dia-a-dia [...] (E2).

[...] a enfermagem trabalha com pessoas, [...] ento tem que saber
trabalhar com essas pessoas, saber gerenciar essas pessoas de
uma forma amigvel, acho que o ponto chave da enfermagem,
saber acolher, saber identificar os problemas nessas esferas, tanto
dos profissionais que trabalham contigo, quanto dos clientes, porque
no adianta tu pensar na qualidade da assistncia do meu cliente e
no pensar na qualidade do trabalho do meu funcionrio (E7).

delegar e distribuir tarefas entre os tcnicos de enfermagem,
trabalhando em parceria com eles (E19).

Os enfermeiros sentem-se responsveis pelo gerenciamento das relaes
interpessoais, buscando estabelecer uma relao de cooperao com e entre os
tcnicos de enfermagem. Nesse sentido, a construo e manuteno de boas
relaes com os colegas de trabalho foram consideradas estratgias fundamentais
para o gerenciamento do cuidado no servio de emergncia.

[...] manter um bom relacionamento com o teu grupo de trabalho eu
acho que fundamental para o gerenciamento de qualquer setor,
porque eventualmente, ou melhor, freqentemente, tu vai precisar de
ajuda. [...] E, o grupo no envolve s os tcnicos, envolve tambm a
equipe mdica, as secretrias, as questes de leito tu tem que falar
com a secretria, por exemplo, manter um bom relacionamento com
as colegas dos outros setores, porque eu tenho que passar paciente
para l, ou porque, s vezes, eu preciso de uma maca emprestada,
de um material emprestado [...], inclui o coletador, o pessoal da
higienizao, porque quando o box de urgncia est um caos, eu
73
preciso que ele limpe, ento se eu no conversar bem com as
pessoas elas no vo trabalhar bem comigo, no vo trabalhar do
jeito que eu quero que eles trabalhem. Ento, essa a grande arte,
conseguir com que as pessoas faam o que tu quer fazendo com que
elas se sintam valorizadas com aquilo. Esse grande segredo [...]
(E1).

[...] ter uma boa relao com os colegas, porque o que tu souber tu
repassa, o que eles sabem eles te repassam, se no tu no
sobrevive, unio tudo, se tu no te unir, tu no consegue trabalhar
(E14).

No entanto, os enfermeiros revelam a ambiguidade embutida na palavra
gerenciar: tratar com respeito, buscar parceria e ao mesmo tempo cobrar trabalho,
afinal eles so enfermeiros e ocupam uma posio hierrquica superior, como est
explcito no seguinte depoimento:

saber que tu vais ter que cobrar trabalho e isso uma coisa que
tem que ficar bem claro! Eu posso gostar muito do fulano, sentar
para tomar chimarro, at ter uma relao de maior intimidade, mas
na hora que for preciso [nfase], eu sou o enfermeiro e ele o
tcnico, e se eu quiser cobrar, exigir, questionar, que isso fique bem
claro e da no tem nada a ver com as relaes pessoais (E1).

O trabalho gerencial do enfermeiro no pode ser deslocado das relaes
pessoais, pois o trabalho em sade, incluindo-se a as atividades gerenciais,
essencialmente um processo subjetivo e relacional, baseado em relaes de
colaborao entre diferentes profissionais que trabalham em prol de um mesmo
objetivo. Nessa perspectiva, o exerccio da gerncia prejudicado pela noo de
que o relacionamento interpessoal no pode ultrapassar as barreiras da dominao,
subordinao e formalidade conferidas pelo patamar hierrquico de cada
trabalhador.
A gerncia do cuidado vai alm das aes administrativas reducionistas e
centra-se nas pessoas como sujeitos mobilizadores das relaes, interaes e
associaes do sistema complexo de cuidados em suas equipes de enfermagem e
de sade de modo geral. As competncias ou aptides gerenciais esto cada vez
mais relacionadas gerncia de pessoas, de equipes, o que demanda do
enfermeiro o exerccio constante de relacionar-se e construir elos de integrao com
credibilidade e respeito, visando a uma atuao em equipe que possibilite maior
desempenho funcional e relacional
(12)
.
74
Entre as concepes dos enfermeiros sobre gerenciamento de enfermagem,
tambm se identificou com relevncia o entendimento da gerncia como resultado
da experincia prtica e do aprendizado cotidiano no servio de emergncia.

da prtica mesmo, aquele conhecimento prtico da enfermagem,
conhecimento pessoal que vem da prtica, do dia-a-dia, medida
que tu vai desenvolvendo e medida que tu vai trabalhando [...] (E1).

Prtica! Para ti saber gerenciar uma unidade crtica, com pacientes
graves, tem que ter conhecimento prtico. As unidades de pacientes
graves tm essa necessidade de conhecimento prtico. Ns da
enfermagem, se no tivermos conhecimento prtico, ns somos zero
no atendimento de emergncia. At porque diferente a prtica da
teoria. No existe a prtica igual teoria (E5).

Hum...no vou te dizer baseado na minha vida, na minha faculdade
[risos] risos, porque eu nem me lembro mais, baseado no meu
conhecimento prtico mesmo que eu fao o gerenciamento, porque
eu nunca fiz nenhum curso sobre gerenciamento depois da formao
acadmica (E6).

[...] principalmente, a prtica, ter experincias anteriores que ajudam
no dia-a-dia a resolver as situaes. Saber como funcionam outros
lugares para poder trazer alguma novidade para o teu servio, para
implantar e melhorar o trabalho (E16).

As falas acima apresentadas sugerem que o gerenciamento do cuidado no
servio de emergncia configura-se como um conhecimento tcito. Trata-se daquele
conhecimento que pessoal, especfico a um determinado contexto e, assim, difcil
de ser formulado e comunicado, pois desenvolvido no dia-a-dia da prtica de
enfermagem. Apesar da sua importncia diante da complexidade que envolve as
aes de enfermagem, o conhecimento tcito um recurso que precisa ser
gerenciado para atingir plenamente os objetivos profissionais e organizacionais
(112)
.
importante lembrar que as Diretrizes Curriculares Nacionais para os Cursos
de Graduao em Enfermagem recomendam que o profissional desenvolva, ao
longo da sua formao, competncias apoiadas em uma base slida de
conhecimentos dos saberes da administrao, tais como: as teorias administrativas,
as ferramentas especficas da gerncia, o processo de trabalho, o gerenciamento de
pessoas, o conhecimento sobre cultura e poder organizacional, o gerenciamento de
recursos materiais, o sistema de informao e o processo decisrio
(113)
.
Alguns enfermeiros mencionaram, durante as entrevistas, a importncia do
desenvolvimento de saberes de natureza terica para o gerenciamento de cuidado,
75
por meio da realizao de leituras e cursos de ps-graduao relacionados rea
de administrao/gerenciamento em sade e enfermagem.

Eu acredito que a prpria formao da graduao do enfermeiro hoje
j forma profissionais para o gerenciamento, toda a parte terica, a
tcnica e a prtica (E10).

Principalmente, o que eu procuro ler sobre relaes interpessoais,
relao com a equipe de trabalho, maneiras de motivao da equipe
[...] (E12).

Na verdade eu tenho ps em administrao e isso me ajuda no
gerenciamento [...] (E17).

A realizao de leituras sobre relacionamento interpessoal, trabalho em
equipe, bem como a procura por cursos de especializao em Administrao em
Enfermagem expressam a busca dos enfermeiros pelo conhecimento explcito, que
aquele transmitido em linguagem formal e sistemtica e registrado em livros,
revistas cientficas e manuais, por exemplo
(112)
.
O tempo de atuao no servio de emergncia citado pelos enfermeiros
como um aspecto que facilita o gerenciamento, pois proporciona maior
conhecimento sobre o funcionamento da unidade e ensina os momentos mais
oportunos e as formas adequadas para se expressar e se posicionar.

Acho que com o passar dos anos tu vai aprendendo a melhor forma
e a melhor hora de falar e consegue fazer um gerenciamento [...] de
uma forma tranquila. Essa forma tranquila tu vai aprendendo
medida que tu vai aprendendo a trabalhar, conhecer o teu grupo de
trabalho, saber onde mais fcil chegar [...](E1).

[...] a emergncia tem toda uma engrenagem que com o passar do
tempo a atuao no setor tu vai passando a conhecer, uma das
coisas o tempo, ento a forma como tu trabalha aqui dentro e tu vai
aprendendo os processos no dia-a-dia, no uma coisa que tu
aprende em uma semana, tem toda aquela habilidade que tu vai
desenvolvendo com o passar do tempo (E14).

[...] eu j estou aqui h dez anos, conheo o servio, conheo o tipo
de paciente que procura por atendimento. Ento, tem um pouco do
know-how e do conhecimento (E15).

a experincia que te d mais segurana para tu gerenciar (E20).

A experincia profissional dos enfermeiros no servio de emergncia facilita a
aprendizagem operacional, ou seja, aquela relativa aquisio de habilidades
76
(know-how) e o desenvolvimento da capacidade fsica tendo em vista a produo de
aes. Porm, esse tipo de aprendizagem no conduz ao "raciocnio por trs do
porqu as coisas so feitas". Tal compreenso corresponde aprendizagem
conceitual, que se refere a aquisio de know-why e implica o desenvolvimento da
capacidade de articular experincias e conhecimentos conceituais
(114)
.
Seguindo a mesma linha de pensamento, conhecer a estrutura do servio de
emergncia, as caractersticas do grupo de trabalho, os materiais disponveis e onde
eles esto localizados foram os aspectos mais importantes citados pelos
enfermeiros para o gerenciamento do cuidado no servio de emergncia.

[...] saber onde esto as coisas, ter domnio do local, eu sei onde
esto os materiais, eu sei onde esto as macas, quando tem uma
urgncia eu sei com quem contar, eu sei quem so as pessoas
disponveis (E1).

Acho que importante conhecer a distribuio da casa, conhecer o
teu grupo de trabalho, quem so os tcnicos de enfermagem, ter
uma noo de quanto cada um deles consegue render. Isso de
conhecer a tua equipe uma coisa fundamental, saber o quanto
pode cobrar de cada um e respeitar os limites de cada um (E7).

O conhecimento da estrutura fsica e dos materiais/equipamentos disponveis
do servio de emergncia parte dos instrumentos do processo de trabalho
gerencial do enfermeiro e favorece o gerenciamento do cuidado, pois o
desconhecimento da realidade do setor um dos aspectos que dificulta a prtica
gerencial no trabalho em emergncia
(109)
.
Apesar de alguns enfermeiros citarem aspectos relevantes na prtica do
gerenciamento do cuidado e destacarem a importncia do desenvolvimento de
habilidades e conhecimentos gerenciais, um dos participantes do estudo referiu no
seu depoimento que o potencial para gerenciar est relacionado diretamente s
caractersticas da personalidade das pessoas.

Eu acho que gerenciamento vai da pessoa, na faculdade tu aprende
que tu tem que...[pensa um pouco] nem me lembro mais, porque faz
tanto tempo que tive a matria de gerenciamento, mas acho que vem
da pessoa, tu tem que saber se impor, saber ser firme, vem da
personalidade, se tu uma pessoa mais tmida, que no sabe se
colocar, claro que o tcnico vai fazer e acontecer contigo, vai se
aproveitar, acho que gerenciamento parte disso (E20).

77
A crena de que a personalidade influencia o perfil gerencial dos indivduos
no trabalho j foi alvo de vrias discusses, especialmente no mbito das cincias
administrativas. Algumas caractersticas individuais e de personalidade, por
exemplo, favorecem o desenvolvimento de funes gerenciais, tais como
capacidades de: planejamento, anlise, iniciativa, integrao humana/trabalho em
equipe e relacionamento humano
(115)
. No entanto, quando h interesse e empenho
pessoal, o potencial para o gerenciamento pode ser aprimorado por meio do
desenvolvimento constante de habilidades e atitudes inerentes execuo das
atividades gerenciais e s exigncias dos cenrios de atuao.
Muitos enfermeiros no tm noo sobre o seu papel como gerentes do
cuidado em virtude da fragilidade, limitao de conhecimento e inexperincia para o
exerccio da gerncia. Esses profissionais necessitam aprofundar seu conhecimento
sobre o universo organizacional, seus meandros, suas relaes com os agentes
internos e externos, quais valores refletem-se na viso e misso institucional a fim
de aprimorar a dimenso gerencial que exercem
(116)
.
A subcategoria ora finalizada apresentou as concepes dos enfermeiros
sobre o gerenciamento de enfermagem. Destacou-se, entre as concepes dos
participantes da pesquisa, a complementaridade entre as dimenses gerencial e
assistencial do processo de trabalho dos enfermeiros, o que favorece o
gerenciamento do cuidado, por meio do estabelecimento de prioridades para o
atendimento e o desenvolvimento de estratgias para superar as dificuldades
presentes no cotidiano de trabalho no servio de emergncia.


5.2.2 Planejamento e realizao do cuidado


O planejamento como um instrumento do processo de trabalho gerencial do
enfermeiro pode ser definido como o exerccio contnuo de fazer escolhas e elaborar
planos para realizar ou colocar uma determinada ao em prtica. Nesse sentido,
planejar envolve constante dilogo entre os envolvidos na situao, para que o
planejamento seja responsivo realidade na sua dinamicidade
(117)
.
A atuao dos enfermeiros no planejamento e na realizao do cuidado foi
identificada por meio da execuo de procedimentos tcnicos de enfermagem, da
78
aplicao do processo de enfermagem, do controle sobre a realizao dos exames
laboratoriais e radiolgicos e das decises quanto entrada e permanncia dos
familiares dos pacientes no servio de emergncia.
Os principais procedimentos tcnicos de enfermagem realizados pelos
enfermeiros no servio de emergncia so aqueles que lhe so privativos, com
destaque para sondagem vesical de demora, sondagem nasoentrica e puno de
acesso venoso perifrico daqueles pacientes mais debilitados ou quando solicitado
pelos tcnicos de enfermagem e dos pacientes de alto risco durante o atendimento
no box de urgncia.

Na SIB/SO1, tcnico de enfermagem solicita ao enfermeiro que
puncione paciente idoso que perdeu seu acesso venoso, pois ele j
tentou duas vezes realizar o procedimento e no obteve xito
(OBS5).

Na UV/SI, enfermeiro aspira vias reas de um paciente (OBS10).

Na SO2, enfermeiro organiza o material e se dirige at o leito de um
dos pacientes para realizao de sondagem vesical de demora
(OBS12).

Estudo sobre a prtica assistencial do enfermeiro em um Servio de Pronto
Atendimento identificou que a realizao de cuidados tcnicos no se configura
como uma rotina dos enfermeiros. Esses cuidados so desenvolvidos,
principalmente, quando o paciente encontra-se em uma situao crtica que inspira
maiores cuidados ou diante da dificuldade dos funcionrios em realiz-los
(118)
.
A realizao do processo de enfermagem possibilita aos enfermeiros a
avaliao das condies de sade dos pacientes e, desse modo, o planejamento e
direcionamento das aes teraputicas que sero empreendidas em prol da sua
recuperao, bem como a delegao de atividades para equipe de enfermagem.

[...] toda essa parte do processo de enfermagem, mesmo com todas
as coisas que tem para fazer, um diferencial porque tu vai l, olha o
paciente, avalia (E2)

Na UP, enfermeiro passa de leito em leito, conversa com o
acompanhante e com as crianas, quando elas podem fornecer
informaes sobre seu estado de sade. Ele colhe dados para
realizao do processo de enfermagem. Questiona sobre
alimentao, sono e repouso, alteraes recentes e outros aspectos
conforme o caso de cada paciente. Realiza rpido exame fsico,
checa a presena e o estado dos acessos venosos. As informaes
79
obtidas so registradas na lista dos pacientes que ele carrega em
uma prancheta (OBS16).

Na SO2, observo que o enfermeiro questiona um tcnico de
enfermagem se ele j realizou o curativo de um determinado
paciente, conforme consta na prescrio de enfermagem (OBS20).

De forma semelhante, na opinio de enfermeiros que atuam em um pronto-
socorro, a sistematizao da assistncia de enfermagem por meio do processo de
enfermagem configura-se, como uma ferramenta gerencial que auxilia no
planejamento do trabalho e na organizao das aes da equipe de
enfermagem
(71,109)
. O processo de enfermagem pode ser entendido como uma
prtica de gerenciamento do cuidado, na qual o profissional articula o seu fazer
gerencial e assistencial para atender s necessidades de cuidado dos pacientes e
ao mesmo tempo da equipe de enfermagem e da instituio
(6)
.
No entanto, em um dos depoimentos, o processo de enfermagem foi
considerado como uma atividade burocrtica cobrada pela instituio e que afasta o
enfermeiro do paciente.

O processo de enfermagem uma atividade burocrtica, uma
cobrana da instituio [...]. Se no fosse essa parte burocrtica, a
gente poderia estar mais com o paciente (E4).

A fala desse enfermeiro pode ser explicada, em parte, pela informatizao do
processo de enfermagem, que requer o registro eletrnico das informaes sobre a
situao e condio de sade dos pacientes, obtidas por meio de anamnese e
exame fsico, a partir das quais so gerados indicadores de qualidade assistencial.
Embora a informatizao diminua o tempo gasto na realizao do processo de
enfermagem e possibilite ao enfermeiro maior disponibilidade para a execuo de
tarefas assistenciais, muitos profissionais que no dominam a utilizao de recursos
tecnolgicos podem considerar o seu uso uma tarefa mais dispendiosa e at mesmo
enfadonha
(119)
.
A execuo do processo de enfermagem no contexto hospitalar, alm de
cumprir com uma normatizao da Lei do Exerccio Profissional, torna evidente o
papel do enfermeiro como gestor do cuidado, pois permite a implementao de um
plano de cuidados de enfermagem e uma avaliao constante do servio prestado.
Alm disso, a realizao sistematizada da assistncia de enfermagem possibilita a
qualificao e o melhor direcionamento dos cuidados de enfermagem na busca de
80
resultados especficos visando ao atendimento das necessidades do indivduo, o
que pode colaborar para reduo do perodo de hospitalizao
(119,120)
.
Para avaliao e monitorizao das condies de sade dos pacientes, os
exames laboratoriais e radiolgicos so instrumentos diagnsticos amplamente
utilizados nos servios hospitalares de emergncia. Dessa feita, os enfermeiros,
como responsveis pelo gerenciamento da produo do cuidado, esto sempre
atentos aos exames realizados ou por realizar pelos pacientes.

[...] controle dos exames, tambm uma parte gerencial, procura
olhar todos os exames dos pacientes, para ver se est faltando algo
(E11).

[...] ver se o exame est pronto ou no e porqu [...] (E16).

O enfermeiro da SIB/SO1 percebe que o funcionrio responsvel
pela realizao dos eletrocardiogramas est na unidade, pois foi
chamado para um atendimento no box de urgncia. Ele vai at o
funcionrio e pede para que ele realize trs exames em pacientes
que esto aguardando pelo procedimento desde o turno da tarde
[agora so 20h50min] (OBS23).

Os resultados dos exames laboratoriais e radiolgicos dos pacientes na
emergncia so de suma importncia para as decises clnicas que envolvem, por
exemplo, a alta hospitalar de um paciente ou a indicao de que ele inspira maiores
cuidados e uma monitorizao mais continua. Isso explica a preocupao dos
enfermeiros em controlar a realizao dos exames diagnsticos prescritos aos
pacientes na emergncia.
O planejamento e a realizao do cuidado contemplam no s a relao dos
enfermeiros com os usurios, mas tambm com os familiares dos
pacientes/acompanhantes dos pacientes, pois cabe a esses profissionais, via de
regra, decidir quanto entrada e permanncia deles no servio de emergncia.

[...] tem um nmero x de familiares, bvio que tem vezes que
extrapola e a gente tem que ter flexibilidade, porque a gente sabe
que importante para o paciente. Mas daqui a pouco tem uma
urgncia e tem que mandar tirar. E a o familiar no gosta, o paciente
no gosta, e eu no fico nem um pouco melindrada de ter que
mandar sair [...] (E1).

[...] envolve muito a questo de gerenciar os familiares, uns tu tem
que deixar aqui dentro, outros tu tem que pedir para sair [...] (E20).

81
Os enfermeiros reconhecem que a visita dos familiares importante para a
recuperao dos pacientes em emergncia. Entretanto, diante de algumas
situaes, como o atendimento a uma urgncia, a presena deles na unidade pode
se tornar um empecilho realizao do trabalho. Sendo assim, a presena dos
familiares no servio de emergncia configura-se como uma questo controversa
entre os enfermeiros.

[...] a ateno famlia um problema aqui na emergncia. papel
do enfermeiro, mas os enfermeiros no querem assumir esse papel,
acham que o lugar do familiar l fora. Claro que agora a gente est
num momento diferente com a questo da gripe, tem restrio de
pessoas. Mas quando no tinha isso era uma briga j. Eles no
querem que os familiares entrem. H enfermeiros que dizem que no
deveria haver visita na emergncia. Ento, como tu vai falar de
humanizao se tem colegas aqui que pensam que uma pessoa vai
ficar aqui dentro 10 dias sem entrar familiar para visitar? (E2).

[...] eu tenho muita dificuldade de lidar com os familiares, no sei
nem se dificuldade, mas o que eu vejo que as pessoas, s vezes,
no conseguem entender determinadas normas e regras que tem
que ser seguidas no hospital, para a gente conseguir trabalhar. Eu
acho que os familiares, talvez at poderiam receber uma ateno
diferente, mas no momento os familiares ficam pressionando,
exigindo procedimentos que tu no consegue fazer, que os
funcionrios no conseguem fazer porque no tem tempo [...] (E15).

A dificuldade de interao entre familiares de pacientes de unidades crticas
de sade e profissionais de enfermagem uma questo bastante discutida no meio
acadmico. Atender s necessidades dos familiares e orient-los so duas das
atividades mais estressantes dos enfermeiros de pronto socorro dos hospitais
brasileiros, o que pode conduzir os profissionais despersonalizao e ao
distanciamento do problema como estratgias de enfrentamento, de tal forma que a
ateno fica centrada no desempenho tcnico e direcionada, principalmente, aos
pacientes
(102,121,122)
.
importante sensibilizar os profissionais, e em especial a equipe de
enfermagem, para que incluam a famlia no seu projeto teraputico. O tipo de
informao fornecida aos familiares de pacientes em situaes de emergncia, a
interao e o padro de comunicao estabelecidos com a equipe de atendimento
podem potencializar ou amenizador o estresse e sofrimento
(122)
.
Alm disso, a adequao de planta fsica das unidades de emergncia
hospitalares com acolhimento baseado na classificao de risco, favorecendo o
82
atendimento individualizado e acolhedor tanto ao cliente quanto aos familiares uma
das prerrogativas da Poltica Nacional de Ateno s Urgncias
(50)
. Destaca-se,
portanto, a necessidade dos enfermeiros desenvolverem aes que possibilitem a
percepo, por toda a equipe, da necessidade de cuidar tambm da famlia e
fomentar o desenvolvimento de habilidades relativas a esse cuidado, como, por
exemplo, a utilizao da comunicao com finalidade teraputica.


5.2.3 Previso e proviso de recursos


As atividades de previso e proviso de recursos, sejam eles materiais ou de
pessoal para o trabalho, so diretamente relacionadas no trabalho do enfermeiro.
Elas envolvem a identificao, o suprimento e o fornecimento dos insumos que
sero necessrios para que o cuidado se processe. As principais prticas gerenciais
dos enfermeiros visando previso e proviso de recursos para produo do
cuidado no servio de emergncia so: elaborar a escala mensal de funcionrios,
realizar a distribuio diria dos funcionrios e gerenciar os recursos materiais.
A elaborao da escala mensal e distribuio diria dos funcionrios
apareceram com relevncia entre as atividades gerenciais dos enfermeiros, sendo
comentadas por 15 dos participantes do estudo. A escala mensal a distribuio
dos profissionais da equipe de enfermagem durante todos os dias do ms e turnos
de trabalho da unidade. A escala diria envolve a diviso equitativa das atividades
de enfermagem entre os integrantes da equipe de forma a garantir a realizao da
assistncia de enfermagem sem gerar sobrecarga ou ociosidade aos funcionrios
(8)
.

Checar escala para ver se os funcionrios esto de acordo com
nmero de pacientes (E4).

Principalmente, controlar a escala dos tcnicos [...] (E16).

A escala de funcionrios, ver se est adequado o nmero de
funcionrios de acordo com o nmero de pacientes (E20).

A realizao da escalas mensal e diria de trabalho alternada entre os
enfermeiros sob a forma de rodzio, de tal forma que cada um assume a
responsabilidade por confeccion-las em cada ms. Considerando a dinamicidade
83
do trabalho em emergncia, a distribuio diria dos funcionrios entre os setores da
unidade est sempre sujeita a modificaes, pois os tcnicos de enfermagem podem
ser deslocados de uma rea para outra conforme o aumento ou diminuio do
nmero de pacientes ao longo de um turno de trabalho.

Aqui a gente tem uma rotina que cada enfermeiro elabora a escala
mensalmente, fica com aquela funo de ver as escalas de folga e as
escalas dirias de trabalho. Isso j divide as tarefas, no fica
sobrecarregado em um s. Gerenciar escala bem complicado, tem
que ver se no vai faltar ningum, cuidar as licenas sade dos
funcionrios. E tem muitos funcionrios e cada um tem a sua funo,
tem um que fica responsvel pela farmcia e os medicamentos, outro
pelos materiais, isso dos materiais importante porque apesar dos
setores que tem aqui, a unidade uma s (E9).

Desde o momento da chegada, verificar escala, porque pode
acontecer de no ter tido essa comunicao de fulano no vem ou
fulano fez uma troca e a troca no veio. Gerenciar para saber
quantos pacientes tem em cada sala, para que no fique um nmero
de tcnicos a mais ou a menos do que necessitaria, e da tu podes
deslocar isso e jogar as pessoas de uma sala para outra, para poder
trabalhar melhor (E14).

Aps a passagem de planto, a enfermeira que est na pediatria
procura pelos demais enfermeiros do servio de emergncia e diz a
eles:
- Enfermeira da Pediatria: -Eu estou com a pediatria lotada, tem
consulta agendada at a meia-noite e s estou com uma funcionria
- Enfermeiro SO1 e SIB: Eu tambm, tu j viu como est a SIB?
- Enfermeira Pediatria: -Eu vou bipar a supervisora, tem que tirar
gente dos andares que ficam se abanando a noite inteira e trazer
para c trabalhar.
A enfermeira da pediatria bipa a supervisora. Quando a supervisora
retorna a ligao, ela descreve a situao da emergncia, comenta
da superlotao, da falta de funcionrios e questiona a possibilidade
de descer algum dos tcnicos de enfermagem dos andares para a
emergncia. A supervisora orienta que ela fale primeiro com a chefia
da unidade e tente chamar algum da equipe para cobrir o
funcionrio que est faltando. A enfermeira da UV, ento, conversa
com uma das tcnicas de enfermagem da tarde que ainda estava na
unidade e pede se ela no poderia ficar noite tambm. A
funcionria aceita ficar at 1h, e uma outra tcnica se dispe a vir
entre 1h e 7h, se no tiver que trabalhar na tarde do dia seguinte.
Elas fazem esse acordo, e a enfermeira consegue completar a
escala (OBS 22).

A correta elaborao das escalas e distribuio dos funcionrios garante que
em cada setor da emergncia tenha um nmero suficiente de trabalhadores de
enfermagem, conforme o quantitativo de pessoal disponvel. Para tanto, os
84
enfermeiros precisam atentar s folgas e trocas efetuadas entre os funcionrios,
designar os tcnicos responsveis pelas atividades especficas, como a busca de
medicamentos na farmcia e a higienizao dos materiais. Os enfermeiros tambm
precisam avaliar e trocar informaes constantemente sobre o ritmo de trabalho nos
diferentes setores da emergncia, para efetuar trocas conforme as mudanas que
vo acorrendo ao longo do turno.
A elaborao de escalas de trabalho, como atividade inerente ao cotidiano
gerencial do enfermeiro, fundamental na organizao e diviso do trabalho no
contexto hospitalar
(6)
. A partir da preocupao dos enfermeiros com a elaborao
das escalas mensais e dirias de trabalho, pode-se identificar o dimensionamento de
pessoal como um importante instrumento gerencial empregado por esses
profissionais no trabalho no servio de emergncia. O dimensionamento de pessoal
um processo sistemtico que fundamenta o planejamento e a avaliao do
quantitativo e qualitativo de pessoal de enfermagem necessrio para prover os
cuidados de enfermagem, que garantam a qualidade, previamente estabelecida a
um grupo de pacientes, de acordo com as singularidades de cada servio e a
filosofia e estrutura da organizao
(123)
.
Associado s atividades de dimensionamento de pessoal da unidade, tambm
se destaca a conferncia do Ronda, que um sistema de controle da freqncia e
do carto-ponto dos tcnicos de enfermagem adotado pelo hospital em que o estudo
foi realizado, como uma atividade gerencial que eles desenvolvem.

[...] eu gerencio a escala do meu turno, o Ronda, que eu te falei, o
carto ponto deles (E1).

Eu fao escala do ms, Ronda, [...], a escala da semana, ns
fazemos o rodzio. Ento, gerenciamento tambm, gerenciamento
dos perodos de frias e de licenas, se o funcionrio foi e voltou,
todo esse controle (E11).

A elaborao de escalas e cobertura de turnos com dficit de pessoal faz
parte do cotidiano de trabalho dos enfermeiros e evidencia a importncia do
planejamento da assistncia de enfermagem como um instrumento gerencial do
enfermeiro diante da instabilidade que envolve a rotina e a demanda de
atendimentos na emergncia
(109)
.
85
O gerenciamento dos recursos materiais expresso pelo controle da
quantidade e qualidade dos materiais e equipamentos existentes no servio de
emergncia foi citado como atividade gerencial por 13 enfermeiros.

Revisando o box, tem que estar tudo pronto, no tem como tu correr
para farmcia ou buscar um material quando est atendendo
paciente (E4).

[...] Ento, o principal mesmo ver materiais [...] (E9).

[...] tem que a parte dos materiais, acabo at sendo meio chata s
vezes, o Box principalmente, eu vou olho, reponho os materiais,
embora isso no seja funo especfica do enfermeiro, eu vou e fao,
porque quando chega uma emergncia, tem que estar tudo pronto,
completo, seno aquela correria, falta uma coisa, falta outra (E13).

[...] a partir da passagem de planto ali na Unidade Vascular sim
existem tarefas para fazer: abrir controlados, verificar a geladeira do
sangue, revisar carro de parada, verificar se o box de urgncia est
completo, se tu tem material para trabalhar [...] (E14).

O gerenciamento de recursos materiais fundamental para garantir a
qualidade da assistncia. Ele envolve o fluxo de atividades de programao
(classificao, padronizao, especificao e previso de materiais), compra
(controle de qualidade e licitao), recepo, armazenamento, distribuio e
controle, com o objetivo de garantir que a assistncia aos usurios no sofra
interrupes por insuficincia na quantidade ou na qualidade de materiais
(124)
.
A previso da quantidade de material gasto pela unidade e uma anlise para
verificar a suficincia dos materiais uma das principais aes gerenciais descritas
em um estudo sobre o papel do enfermeiro de UTI no gerenciamento de recursos
materiais
(125)
. De forma semelhante, a preocupao com o controle dos materiais e
equipamentos associado ao gerenciamento de custos para a instituio um dos
achados de uma pesquisa sobre o processo de trabalho gerencial no contexto
hospitalar
(6)
.
No entanto, apenas um dos enfermeiros desta pesquisa referiu preocupao
com o controle dos custos.
[...] eu acho que o desperdcio de material muito grande, aqui na
emergncia no se tem uma controle, tu vai no almoxarifado e tem
material disponvel, claro que para mim isso bom, mas muito
gasto para o hospital que poderia gastar esse dinheiro em outras
coisas (E15).

86
A grande disponibilidade de materiais no servio de emergncia citada pelo
depoente como um aspecto que facilita o trabalho. Porm, pode conduzir ao uso
irracional e onerar os recursos da instituio. A presena de grandes estoques de
alguns materiais ocasiona, alm da perda de capital decorrente dos problemas que
surgem devido a falta de controle de estoque, a falta desse mesmo capital para a
compra de outros materiais e equipamentos que possam estar em falta. Diante
disso, impossvel no pensar em controle de custos no contexto hospitalar,
principalmente dos materiais de consumo, grande parte consumidos pela equipe de
enfermagem, a qual deve ter cincia do custo dos materiais, pois essa uma das
maneiras de despertar entre os profissionais o interesse pelo assunto e estimular o
uso adequado dos materiais
(126)
.
Se a quantidade de materiais no constitui um problema para o
gerenciamento do cuidado, o nmero de macas disponveis no servio de
emergncia preocupa os enfermeiros e se repercute nas suas prticas gerencias.
Diante dessa limitao estrutural, comum os enfermeiros solicitarem macas extras
s unidades de internao para deitar os pacientes mais debilitados e/ou acomod-
los nos consultrios para que possam descansar um pouco noite.

[...] ento, superlotou? precisa de mais macas? a gente pede nos
andares emprestado (E1).

Procurar ver os pacientes que tm mais restrio para tentar uma
maca, que no o mais adequado, mas o que ns podemos
oferecer no momento, de repente colocar um cliente no consultrio
para descansar noite, o que no nem vivel fazer, mas a gente
faz para promover um pouco mais de conforto para o paciente.
Ento, so por meio dessas pequenas aes que a gente tenta
melhorar a qualidade da assistncia dentro da emergncia,
considerando que aqui o espao pequeno para o contingente de
pessoas que ns temos (E7).

A enfermeira da UV quer transferir paciente do box de urgncia para
SO2 e pede auxlio para um tcnico de enfermagem:
Enfermeiro: - Antnio, tem que passar o Joo para maca!
Tcnico de enfermagem: - Mas no tem maca!
Enfermeiro: - Se maca o problema a gente resolve [vai at o lado
de fora da unidade procurar por uma maca, geralmente h macas e
cadeiras de roda no corredor que d acesso unidade]
Enfermeiro: - Ali fora no tem, mas vou ligar para as unidades e
pedir uma maca emprestada
Depois da terceira ligao, ele comenta comigo: - Ningum quer nos
emprestar uma maca, acho que a gente j ocupou todas as macas
do hospital. O enfermeiro faz mais duas tentativas e na quinta
chamada consegue uma maca e comemora: - Consegui! Quem
87
procura sempre encontra!. Sorridente e entusiasmado, ele comunica
o tcnico de enfermagem e solicita que ele busque a maca (OBS 20).

O planto noturno est comeando, o enfermeiro responsvel pela
SIB e SO1 est parado no incio do corredor que d acesso s
unidades, checando informaes na lista impressa dos pacientes.
Um mdico aproxima-se do enfermeiro, aponta para uma senhora
idosa sentada em uma cadeira de rodas na SO1 e diz: - Est vendo
aquela paciente? Ela o teu desafio de hoje, teu desafio conseguir
uma maca para ela!. O enfermeiro responde: - T bom, doutor!.
Depois que o mdico se afasta, ele olha para mim, balana a cabea
lateralmente, esboa um sorriso e esbraveja em tom de voz baixo: -
No vem me estressar uma hora dessas, que ainda cedo!. Cerca
de 10 minutos depois, ele procura por outro mdico e pergunta se um
determinado paciente poderia ficar sentado, pois estava precisando
da maca para que outro paciente deitasse. O mdico concorda e
comenta que aquele paciente havia chegado em uma cadeira de
rodas e os familiares disseram que ele caminhava um pouco. Ento,
o enfermeiro, com a ajuda de um tcnico de enfermagem, coloca o
paciente em uma cadeira de rodas e libera a maca para a senhora
que o mdico havia pedido (OBS6).

A falta de macas para todos os pacientes do servio de emergncia confere
aos enfermeiros a difcil atribuio de decidir quais pacientes sero acomodados
nelas. Os mdicos, com frequncia, solicitam que os enfermeiros providenciem
macas para os pacientes mais graves e debilitados deitarem. Para isso, eles
procuram solicitar macas emprestadas ou transferir pacientes de macas para
cadeiras e vice-versa.
Portanto, conclui-se que as prticas gerenciais dos enfermeiros visando
previso e proviso de recursos para produo do cuidado no servio de
emergncia no se constitui em uma tarefa fcil, pois diante do grande nmero de
atendimentos e da superlotao, os recursos nem sempre so disponveis na
quantidade adequada. As principais atividades gerenciais destacadas nesta
subcategoria foram a elaborao da escala mensal de funcionrios, realizao da
distribuio diria dos funcionrios e avaliao da quantidade e qualidade do
material existente no servio de emergncia.




88
5.2.4 Superviso, liderana e capacitao da equipe de enfermagem


As atividades dos enfermeiros relacionadas superviso, liderana e
capacitao da equipe de enfermagem integram um importante eixo do
gerenciamento do cuidado em emergncia, tendo em vista a grande quantidade de
atividades que so desenvolvidas pelos tcnicos de enfermagem sob coordenao
dos enfermeiros.
A importncia da superviso e avaliao das atividades desenvolvidas pelos
tcnicos de enfermagem foi identificada em 10 relatos.

Independente de a gente no ser vista como responsvel direta dos
funcionrios, a gente a chefia deles no turno [...], ento tem que ver
se eles esto fazendo as suas funes corretamente, se eles no
esto ficando muito tempo no intervalo ou alguma coisa que eles no
perceberam no paciente e precisa ser feito (E3).

Principalmente, coordenar o que os tcnicos devem ou no fazer.
Muitas vezes, eles esto com um nmero elevado de pacientes, e
no tem noo do que prioridade, ento tem que passar para eles
quais so as prioridades, dizer o que tem que ver primeiro e o que
ver depois (E16).

O enfermeiro est no comando, ele tem que ter uma viso mais
ampla [...], entra a superviso dos tcnicos para ver se eles esto
realizando um bom trabalho [...] (E17).

[...] gerenciar essa questo de que, s vezes, o tcnico se passa em
algumas coisas que ele no fez [...] (E20).

A principal preocupao dos enfermeiros se os tcnicos de enfermagem
esto cumprindo corretamente com suas atividades e conseguindo elencar aquelas
que so prioritrias diante da grande demanda de trabalho no servio de
emergncia. Essa preocupao remete utilizao da superviso como um
instrumento do processo de trabalho gerencial do enfermeiro em emergncia.
Entendida como responsvel por promover a reflexo e a discusso sobre a
execuo da prtica com base no acompanhamento do cotidiano do trabalho, a
superviso, no entanto, lembrada pelos enfermeiros apenas na sua dimenso de
controle, que se direciona ora para o trabalhador ora para o processo de trabalho, na
verificao do que foi realizado. Resultados semelhantes aparem descritos em uma
89
pesquisa sobre o trabalho gerencial de enfermeiros de um hospital privado de So
Paulo
(6)
.
Para avaliar a qualidade do cuidado prestado pelos tcnicos aos pacientes, os
enfermeiros procuram checar se as atividades prescritas esto sendo realizadas e
se os medicamentos esto sendo administrados da forma e horrios corretos.

[...] eu procuro sempre avaliar se o paciente est sendo bem
atendido, se o cuidado est sendo bem feito, se tudo que est na
prescrio est sendo feito direitinho [...] (E17).

[...] ver se o paciente est sendo bem atendido, se o cuidado est
sendo prestado corretamente, se tem a medicao (E18).

A fim de alcanar a qualidade e eficcia do cuidado, alm de conferir a
realizao das atividades prescritas, essencial ouvir tambm o paciente. Colocar o
cidado no centro do processo de avaliao das aes e servios de sade , alis,
uma das principais proposies do Sistema nico de Sade (SUS). Entretanto, no
houve menes, entre os enfermeiros, quanto participao dos pacientes e/ou
familiares/acompanhantes na avaliao dos cuidados que lhes so prestados no
servio de emergncia.
A liderana um dos principais instrumentos do enfermeiro para a gerncia
dos processos de trabalho, coordenao e articulao das atividades que envolvem
a produo do cuidado em sade e enfermagem, bem como dos profissionais que
as desempenham
(127)
. Trs enfermeiros citaram que liderar a equipe de enfermagem
uma prtica gerencial importante no cotidiano de trabalho do enfermeiro no servio
de emergncia.

[...] tu conseguir ser lder da tua equipe, que a tua equipe te veja
como um lder [...] (E2).

[...] eu vejo como ponto chave o enfermeiro ser lder, porque tudo
que acontece aqui o enfermeiro, se o paciente caiu o enfermeiro,
se no tem papel o enfermeiro, acho que o enfermeiro tem que
aprender a liderar e comandar toda a unidade, porque ele tem como
papel ser o integrador de todas as equipes (E8).

[...] na questo da liderana buscar o grupo para trabalhar contigo,
na UV/SI isso bem tranqilo, sempre ficam os mesmos e a gente
tem uma dinmica boa de trabalho [...] (E19).

90
A liderana auxilia o enfermeiro no gerenciamento do cuidado, pois favorece o
planejamento da assistncia, a coordenao da equipe de enfermagem, a delegao
e distribuio de atividades. Ela tambm importante para o bom funcionamento da
unidade, tendo em vista a centralidade dos enfermeiros e o papel articulador e
integrador que exercido por eles na unidade de emergncia. De forma semelhante,
na opinio de enfermeiros de um pronto socorro, a liderana uma competncia
gerencial essencial, em decorrncia da dinmica do trabalho em emergncia
(109)
.
Quanto realizao de capacitaes com a equipe de enfermagem, elas
foram citadas por trs depoentes para exemplificar suas atividades gerenciais no
servio de emergncia.

[...] tem toda a questo gerencial com os tcnicos de enfermagem,
dos treinamentos (E2).

[...] promover aes de ensino, de qualificao para a equipe tcnica,
para poder prestar um atendimento de uma forma mais adequada
para o cliente (E7).

Nas falas dos enfermeiros, a realizao de capacitaes com a equipe de
enfermagem aparece como uma estratgia para melhorar o atendimento aos
pacientes. Resultado similar est descrito em uma pesquisa sobre a assistncia de
enfermagem na sala de emergncia de uma Unidade de Atendimento Peditrico, na
qual a educao continuada da equipe de enfermagem utilizada pelos enfermeiros
como estratgia para garantir a qualidade do cuidado emergencial
(19)
.
Em relao a esse ponto, com base em algumas das observaes, como a
descrita a seguir, pode-se apontar a necessidade da realizao de capacitaes
com a equipe de enfermagem voltadas transposio do modelo tradicional de
trabalho centrado no tecnicismo, com a abordagem de aspectos relacionados
humanizao no atendimento, centralidade do usurio na organizao dos
processos de trabalho em sade e utilizao da comunicao como um instrumento
teraputico.

Na SIB, durante o horrio de visitas, um paciente, aps o trmino da
medicao que lhe havia sido prescrita, pergunta para um tcnico de
enfermagem como ele faz para conversar com o mdico para saber
se ficar internado e orientar sua famlia quanto a deix-lo ali ou
esperar para lev-lo. O tcnico de enfermagem responde, sem olhar
o paciente: aqui tu paciente, tu no fala com o mdico, o mdico
que fala contigo, tu tem que ficar no teu lugar e esperar ele
91
aparecer. O paciente retorna para o seu lugar e eu no consigo
acreditar no que ouvi (OBS35).

As mudanas no processo de trabalho da equipe de enfermagem, visando
tornar o cuidado aos pacientes mais efetivo com base nos princpios da
humanizao, surgem da vontade individual de cada profissional, da capacidade de
fomentar a conscincia da necessidade de mudana por parte do enfermeiro e pela
adoo de medidas institucionais que garantam a efetividade dessas mudanas.
Para tanto, as prticas de educao permanente podem ser utilizadas como
instrumento facilitador
(128)
.
O Hospital preconiza a realizao de aes de educao permanente com os
funcionrios por meio de rodas de conversa. Entretanto, um dos participantes do
estudo ainda associa as prticas educativas a aes de educao continuada, em
que as capacitaes so reduzidas a treinamentos peridicos embasados em
metodologias tradicionais.

O gerenciamento de enfermagem envolve treinar a equipe, ter a
equipe capacitada para que eles trabalhem com autonomia (E8).

Pela forma como o enfermeiro se refere importncia de treinar a equipe,
pode-se inferir a utilizao da educao como um instrumento gerencial que visa
formatar condutas e determinados modos de agir e produzir atos de cuidado no
servio de emergncia. Assim, o trabalhador, ao invs de ter potencializada sua
autonomia, tem, muitas vezes, a expresso de sua subjetividade cerceada.
Nesse sentido, cabe esclarecer as distines entre as concepes de
educao permanente e educao continuada. A educao continuada envolve
atividades de ensino realizadas com tempos determinados e lugares especficos, por
meio da transmisso de conhecimentos de forma passiva, sem resultar,
necessariamente, em mudanas na prestao dos servios. Em contrapartida, a
educao permanente utiliza a metodologia da problematizao e a aprendizagem
significativa nos processos educativos de trabalhadores de sade para a melhoria da
qualidade dos servios e a transformao das prticas de sade e enfermagem.
Dessa forma, o processo de trabalho o gerador das necessidades de
conhecimento e das demandas educativas contnuas, que devem ter como
referncia, as necessidades de sade dos usurios e da populao, da gesto
setorial e do controle social em sade
(129-131)
.
92
Estudo sobre as atividades educativas de trabalhadores de enfermagem na
tica da educao permanente evidenciou a predominncia de aspectos
relacionados pedagogia tradicional que no fornece subsdios para a reflexo
sobre o cotidiano de trabalho e a transformao da prtica, reiterando o modelo
hegemnico biomdico no trabalho da enfermagem
(131)
.
Os resultados apresentados nesta subcategoria demonstram a necessidade
dos enfermeiros reverem suas prticas relacionadas superviso da equipe de
enfermagem, para que elas se tornem dispositivos na busca da emancipao e
desenvolvimento da cidadania dos agentes do processo de trabalho. Para tanto, a
liderana, como instrumento gerencial, pode auxiliar os enfermeiros na pactuao de
objetivos comuns a serem alcanados e construo de um ambiente de cooperao
entre os profissionais de enfermagem.


5.3 Articulao entre os profissionais e trabalho em equipe


O gerenciamento do cuidado um processo coletivo e complexo que envolve
a articulao entre as prticas e os saberes de profissionais de diferentes
categorias. Entende-se por articulao as situaes de trabalho em que o agente
elabora correlaes e coloca em evidncia as conexes entre as diversas
intervenes executadas
(132)
.
Os enfermeiros so responsveis por articular as aes assistenciais que so
realizadas no cotidiano dos servios de sade. Assim, nesta categoria, destaca-se a
participao dos enfermeiros articulao entre os profissionais e no trabalho em
equipe visando ao gerenciamento do cuidado no servio de emergncia.
A partir das observaes efetuadas e entrevistas realizadas, denota-se que os
enfermeiros entendem o trabalho em emergncia como um processo coletivo, em
que existe uma interdependncia e complementaridade entre as atividades dos
diversos profissionais que atuam no servio de emergncia. Alm disso, como j
discutido anteriormente, eles reconhecem sua responsabilidade na articulao e
integrao das diferentes aes profissionais que envolvem a produo do cuidado
no servio de emergncia.

93
O trabalho do enfermeiro dentro de uma emergncia ter uma viso
ampla da assistncia, no s do paciente, mas com a equipe de
enfermagem, com a equipe teraputica, que o psiclogo, mdico,
farmacutico, nutricionista, no sentido de buscar um cuidado mais
qualificado ao cliente que vem buscar, que por algum motivo ele est
aqui [...]. E a enfermagem que faz essa liga para tentar juntar a
nutrio com a medicina, com a farmcia, com o raio-x, do tipo, ah, o
paciente vai subir para fazer uma eco e um raio-x, fazer agilizar para
subir e fazer tudo junto, ele tem uma coleta, ento eu punciono e j
coleto, tentar unir para tentar dar uma qualidade maior de
atendimento para o paciente, e ao mesmo tempo tentando interagir
com a equipe (E7).

No depoimento, o enfermeiro refere que para o gerenciamento do cuidado
necessria uma viso ampla da assistncia, que englobe no apenas os cuidados
prestados aos pacientes, mas tambm a equipe de enfermagem e a equipe de
sade, no sentido de articular a atuao desses profissionais e buscar a produo
de um cuidado mais qualificado. Pesquisa sobre a assistncia de enfermagem em
um servio de emergncia peditrica tambm evidenciou o papel do enfermeiro
como elemento de integrao dos saberes e prticas dos profissionais
(19)
.
O papel articulador dos enfermeiros no servio de emergncia muito bem
ilustrado pela fala de um enfermeiro, em que a gerncia aparece como uma
atividade despercebida que envolve a articulao das aes profissionais da equipe
de sade por meio da comunicao.

como se eu no estivesse fazendo nada, mas eu vou falo para um,
falo para outro, converso numa boa e consigo que eles faam tudo
bem [...] (E 13).

A articulao pode ser considerada uma tecnologia utilizada pelos
enfermeiros para obter a cooperao dos profissionais com as atividades que
envolvem a produo do cuidado no servio de emergncia. Por meio do dilogo e
da interao com os componentes da equipe de sade e enfermagem, os
enfermeiros conseguem mediar e negociar a consecuo do trabalho, com foco nas
necessidades dos pacientes/usurios dos servios de sade e da equipe de
enfermagem.
Porm, nem todos os enfermeiros utilizam a articulao como uma tecnologia
para produo do cuidado no servio de emergncia. Parte do grupo pesquisado
acredita que os enfermeiros se envolvem em atividades administrativas que
extrapolam sua alada profissional, referindo-se a elas como um desvio de funo.
94

[...] eu vejo que tem muitos colegas que fazem funes que no do
enfermeiro. Por exemplo, a falta de maca no uma questo do
enfermeiro, mas deitar o paciente em uma maca funo do
enfermeiro. Agora quem tem que buscar essa maca no o
enfermeiro. E isso uma questo que se perde no gerenciamento de
enfermagem. Eu acho que o enfermeiro tem assumido muitas coisas
que no so dele, que no so responsabilidade do gerenciamento
da assistncia, e isso atrapalha at no andamento da unidade (E5).

[...] a enfermagem foge um pouco do que ela deveria fazer, a roupa,
por exemplo, no gerenciada por mim, a rouparia sabe que todos
os dias tem que me trazer um saco de roupa. Um dia, eles trouxeram
s roupas para recm nascido, e eu tenho crianas grandes aqui,
ento eu tive que ir l no 10 andar, falar com os enfermeiros, pedir
roupas grandes e trazer para crianas, isso no deveria ter sido feito
por mim, mas pelo gerenciamento da rouparia (E18).

Esses depoimentos suscitam o questionamento: qual o limite entre a
responsabilidade dos enfermeiros pela acomodao dos pacientes em macas e
pelas roupas hospitalares que eles usam e a realizao de aes para providenciar
que eles tenham onde deitar e o que vestir? Acredita-se que quando o enfermeiro
prov os recursos necessrios para a assistncia ou prev e delega a
responsabilidade sobre esses aspectos a outros profissionais buscando estabelecer
relaes de cooperao, ele est gerenciando o cuidado, o que requer dos
profissionais, muitas vezes, o estabelecimento de conexes entre o servio de
emergncia e os demais servios do hospital, a exemplo do servio de rouparia, ao
qual um dos depoentes se refere.
Diante da necessidade de trabalhar de forma cooperativa e articulada para
gerenciar o cuidado no servio de emergncia, os enfermeiros destacaram a
importncia de trabalhar em equipe entre si, com os tcnicos de enfermagem e com
os demais profissionais de sade.

[...] o fundamental trabalhar em equipe, ter um relacionamento com
a equipe de trabalho, porque um depende do outro. Como aqui tem
muita superlotao, se tu no trabalhas em equipe tem muitos
pacientes que tu no consegue ver. E os tcnicos so os olhos dos
enfermeiros. Na verdade, eles muitas vezes, apontam, vem, atuam
mais diretamente que o enfermeiro com o paciente. Tem coisas que
se eles no nos passam no tem como a gente ver por causa da
superlotao, porque tu focas numa coisa e acabam passando outras
que eles detectam (E9).

[...] eu recebo o planto, vou dou uma olhada geral para ver se tem
algum muito grave, algum caindo ou confuso e combino com os
95
tcnicos, em qualquer uma das salas eu combino com os tcnicos,
me falem se tiver algum confuso e desorientado para eu avaliar
logo, essa uma combinao que eu fao com eles sempre, peo
ajuda para eles, esse trabalho em equipe fundamental seno eu
no consigo dar conta, se tu no pede ajuda dos tcnicos tu no
consegue fazer as coisas, tu pode esquecer de alguma coisa que
tem para fazer, porque muita coisa. Ento, em primeiro lugar eu
acredito que tem que ter trabalho em equipe e solicitar ajuda para os
tcnicos (E13).

[...] a gente tem que traar parceria [...], tem que existir parceria entre
enfermeiro, mdico, tcnico para que o servio ande (E19).

O trabalho em equipe citado pelos enfermeiros como um instrumento
gerencial utilizado na organizao do trabalho no servio de emergncia. Por meio
do trabalho em equipe, os enfermeiros compartilham a responsabilidade pelo
cuidado dos pacientes clinicamente mais instveis, principalmente com os tcnicos
de enfermagem, que ficam encarregados por comunic-los sobre as alteraes mais
importantes manifestadas pelos pacientes ao longo do planto.
Apesar dos enfermeiros ressaltarem a importncia do trabalho em equipe,
durante as observaes foram identificados poucos momentos de discusso e
elaborao de planos de interveno em conjunto entre os profissionais. Na maioria
das vezes, cada trabalhador desenvolve suas aes no seu campo de atuao, com
o apoio dos demais profissionais em suas respectivas reas sem, entretanto, efetivar
um trabalho de discusso, planejamento e execuo de atividades de forma
integrada e interdisciplinar.
Dessa feita, vale lembrar que o trabalho em equipe refere-se relao entre
trabalho e interao de agentes tcnicos distintos visando construo de
consensos quanto aos objetivos e resultados a serem alcanados pelo conjunto dos
profissionais, os quais a partir da comunicao elaboram e executam um projeto
comum que contemple as necessidades de sade dos usurios. H duas
modalidades de trabalho em equipe: equipe agrupamento, em que ocorre a
justaposio das aes e o agrupamento dos agentes, e equipe integrao, em que
ocorre a articulao das aes e a interao dos agentes. A comunicao entre os
profissionais o denominador-comum do trabalho em equipe, o qual decorre da
relao recproca entre trabalho e interao
(132)
.
A anlise do material emprico coletado permitiu identificar o trabalho em
equipe na modalidade integrao no atendimento aos casos de Gripe A-H1N1, no
96
setor de Acolhimento com Classificao de Risco e na assistncia aos pacientes de
alto risco no box de urgncia.
No atendimento dos casos de Gripe A-H1N1 nas barracas montadas em
frente ao servio de emergncia que foi cenrio do estudo, tcnicos de enfermagem,
enfermeiros e mdicos trabalhavam em conjunto trocando constantemente
informaes quanto s condutas e encaminhamentos que deveriam ser efetuados.

[...] a gente conseguia fazer uma verdadeira triagem, excluindo
aqueles que no eram casos de gripe e a gente conseguia fazer um
bom atendimento. [...] a gente pode provar que a enfermagem e os
mdicos unidos conseguem fazer um bom trabalho. Numa triagem,
onde o enfermeiro estava junto com o mdico conversava com o
paciente, conseguia resolver, medicando ou encaminhando, acho
que foi um bom aprendizado, foi bem importante (E16).

No setor de Acolhimento com Classificao de Risco, diante da superlotao,
para organizar as consultas e priorizar os pacientes de alto risco, os enfermeiros
conversavam diretamente com os mdicos para esclarecer dvidas quanto
classificao de risco e/ou solicitar que eles agilizem determinados atendimentos,
pactuando condutas e aes que no esto prescritas nos protocolos institucionais.

[...] quando a gente est com a escala bem apertada e a agenda
cheia tambm e os pacientes esto chegando, ento tu tem que ficar
atento para atender, ver se urgncia e encaminhar para o box, ou
classificar o risco e agendar, a que tu tem que interagir com a equipe
mdica que est de planto, isso um ponto bem positivo para quem
est aqui na triagem, porque, s vezes, podem passar algumas
coisas que o enfermeiro no consegue verificar e o mdico pode dar
esse respaldo. E tem que ir sempre atrs para se respaldar quando
ficam algumas dvidas sobre os pacientes. Quando chegam
pacientes graves que tu no tem mais horrio na agenda, tem que
mudar a ordem das consultas, precisa falar com o mdico para
chamar um paciente antes (E9).

No atendimento aos pacientes de alto risco no box de urgncia e na Unidade
Vascular e Semi-Intensiva tambm foram evidenciados momentos de trabalho em
equipe integrao.

Paciente que sofreu uma convulso trazido para o box de urgncia
pelo enfermeiro do Acolhimento. Os profissionais da UV/SI
deslocam-se rapidamente para atend-lo. O enfermeiro instala
culos nasal e prepara o material para puno venosa. Um tcnico
de enfermagem verifica os sinais vitais e o outro despe o paciente.
Enquanto isso, o mdico realiza exame fsico geral e neurolgico e
um residente de medicina conversa com a esposa do paciente para
97
colher informaes. O enfermeiro tem dificuldade em realizar a
puno e auxiliado pelo tcnico de enfermagem; na segunda
tentativa, consegue efetuar o procedimento. Todas as tarefas so
realizadas de forma gil, sintonizada e precisa (OBS25).

Na UV/SI, observo que o enfermeiro est encontrando dificuldade em
realizar uma sondagem vesical de demora em um paciente. Ele pede
auxilio ao mdico que prontamente vem ajud-lo. Os dois conversam
e levantam hiptese que podem estar dificultando a passagem da
sonda e decidem realizar o procedimento com uma sonda de menor
calibre. O enfermeiro solicita ao tcnico de enfermagem uma nova
sonda e, dessa vez, o mdico tenta realizar o procedimento. Ele
tambm encontra dificuldade e pede ao tcnico de enfermagem um
fio guia de uma sonda nasoentrica. Ele introduz o fio guia na sonda
vesical e consegue realizar o procedimento. O enfermeiro o auxilia a
fixar a sonda e o tcnico de enfermagem recolhe o material utilizado
(OBS34).

O trabalho em equipe integrao em situaes de emergncia tambm foi
identificado em um estudo sobre o atendimento pr-hospitalar a vitimas de acidente
de trnsito. Diante da gravidade da situao, as aes so realizadas de forma
articulada, os profissionais agem de forma cooperativa, sintonizada e precisa, sob a
coordenao do mdico. Essas intervenes configuram um trabalho coletivo no
qual esto presentes cooperao, cumplicidade e solidariedade entre os
profissionais envolvidos, de tal forma que o entendimento entre os membros da
equipe transcende a relao hierrquica historicamente encontrada nas
organizaes de sade. Tal sintonia proporciona a realizao de aes conjuntas,
que viabilizam um atendimento rpido e adequado
(133)
. Alm disso, o trabalho em
equipe pode ser uma fonte de prazer na medida em que ele favorece a unio, a
harmonia, o respeito mtuo e a comunicao entre os profissionais da equipe de
sade
(134)
.
Para efetivao do trabalho em equipe no servio de emergncia, foram
consideradas estratgias relevantes a construo e manuteno de boas relaes
com os colegas de trabalho.

[...] sempre fica mais fcil trabalhar em equipe quando h uma
relao de mais amizade e de parceria, muito melhor do que
quando fica a equipe mdica de um lado, a equipe de enfermagem
do outro, a assistente social do outro [...] (E12).

Eu procuro me dar bem, mas sempre tem uma coisa ou outra que tu
no gosta, ou uma colega, [...] a gente tem vrios problemas com a
farmcia, por exemplo, tem uns que ligam l brigando, eu fazia muito
isso, mas da eu aprendi que essa estratgia no d certo, tem que
98
ter essa viso, no d certo brigar, ento vamos tentar outra
estratgia, tambm lamber demais no d certo (E1).

Durante as observaes, constatou-se que relaes amistosas e
descontradas com dilogos que abordam assuntos para alm do contexto hospitalar
so comuns entre enfermeiros, mdicos e equipe de enfermagem.

O enfermeiro, ao passar pelo posto de enfermagem da SO2,
questionado por um dos tcnicos de enfermagem que est
preparando algumas medicaes: - aprenderam como se ganha do
Corinthians? Eles riem e comentam sobre o jogo entre Grmio e
Corinthians ocorrido na noite anterior (OBS7).

Na UV/SI, antes de fazer um raio-x, o tcnico de radiologia, avisa aos
profissionais que se encontram na unidade: - Olha o raio! Um mdico
e enfermeiro esto no posto de enfermagem conferindo os
pronturios de alguns pacientes e permanecem no local, enquanto
outros profissionais retiram-se:
- Mdico: eu vou ficar bem aqui atrs [inclina-se para lateral do posto
de enfermagem]
- Enfermeiro: eu vou ficar aqui, bem na linha [posiciona-se atrs do
mdico e eu permaneo ao seu lado]
- Mdico: bateu em mim primeiro, no te preocupa [enfermeiro e
mdico riem]
Aps o trmino do procedimento, o mdico e enfermeiro retomam
suas atividades e conversam amigavelmente sobre seus planos para
o final de semana e as frias que se aproximam (OBS31).

As relaes pessoais baseadas no sentimento de amizade e camaradagem
podem facilitar a interao dos enfermeiros com os demais profissionais da unidade
e entre eles prprios. Porm, elas, por si s, no conduzem ao trabalho em equipe,
que pressupe alm da interao dos agentes, a articulao das suas aes em
torno de um mesmo objetivo assistencial
(132)
.
As relaes amistosas tambm esto presentes nas falas dos profissionais
como recursos para amenizar o desgaste e sofrimento com o trabalho no servio de
emergncia.

Eu acho que um relacionamento bem descontrado, j no basta a
superlotao, se tu ainda trabalhar carrancuda, j atrapalha mais,
acho que tu que ser mais descontrada, at na hora de cobrar, a
gente ri, com toda a desgraa que a gente v aqui, tenta descontrair
um pouco para amenizar as situaes (E20).

A partir do depoimento apresentado infere-se a adoo de uma postura
descontrada como estratgia dos enfermeiros para driblar as adversidades
99
presentes no cotidiano do trabalho no servio de emergncia. De forma semelhante,
comentrios humorados, piadas e momentos de riso esto constantemente
acompanhando o trabalho como formas de enfrentamento adotadas profissionais de
enfermagem diante das situaes passveis de gerar sofrimento em um servio
pblico de pronto-socorro
(121)
.
Entre as atribuies dos enfermeiros como articuladores da produo do
cuidado no servio de emergncia, destaca-se o gerenciamento de conflitos, uma
das atividades gerenciais realizadas pelos enfermeiros. Os conflitos podem ser
entendidos como os fenmenos, os fatos, os comportamentos que, na vida
organizacional, constituem-se em rudos e so reconhecidos como tais pelos
trabalhadores e pela gerncia
(135)
.
O gerenciamento de conflitos, como discutido anteriormente, esteve presente
de forma enftica entre as concepes dos enfermeiros. Porm, somente dois
enfermeiros pesquisados citaram-no como atividade gerencial durante as
entrevistas. Esse paradoxo permite inferir que os enfermeiros reconhecem a
existncia dos conflitos no cotidiano do trabalho no servio de emergncia, mas tm
dificuldade ou evitam abord-los. As poucas menes aos conflitos podem estar
relacionadas viso dos enfermeiros sobre eles. Estudo com enfermeiros gerentes
constatou-se que est presente entre suas concepes a antiga viso sobre o
conflito, a chamada viso tradicional, aquela que percebe o conflito como algo ruim,
danoso, que deve ser evitado
(116)
.
Os conflitos, porm, podem ter influncias positivas para a organizao do
trabalho e as relaes entre os profissionais. As divergncias e discordncias que
ocorrem no trabalho em emergncia, se bem administradas, podem gerar reflexo e
impulsionar o trabalho positivamente, tornando-o mais colaborativo e prazeroso, o
que poder ter conseqncias positivas na assistncia aos usurios
(70)
.
Entre os setores da emergncia, no Acolhimento que os conflitos so mais
visveis. Alm das desavenas, abordadas na categoria inicial deste captulo, entre
enfermeiros e alguns pacientes e/ou familiares que, muitas vezes, no entendem
porque pessoas que chegam depois so atendidas primeiro, tambm surgem
conflitos entre os prprios enfermeiros e entre enfermeiros e mdicos, que
questionam o julgamento clnico do enfermeiro e o grau de risco atribudo aos
pacientes no Acolhimento.

100
[...] alguns conflitos acontecem por causa da triagem, porque cada
um tem o seu julgamento na classificao de risco, o que pode ser
vermelho para mim, pode ser amarelo para outra pessoa. Muitos dos
colegas enfermeiros no ficam na triagem, ento no tem noo de
como funciona l na frente. Da tu acaba priorizando o atendimento a
alguns pacientes, trazendo mais pacientes para atendimento no box
e muitos acabam ficando brabos contigo, ficam de cara feia porque tu
est trazendo trabalho para eles, mas a tua classificao, ou tu
deixa o paciente l na frente e ele fica mal ou tu traz para dentro para
ele no pior ainda mais. Quanto aos mdicos, a mesma coisa, eles
comentam: ah, classificou mal esse paciente, ele no precisava ter
vindo para o box, podia ter ficado esperando [...] (E16).

Os conflitos entre os enfermeiros e enfermeiros e mdicos decorrem de
questionamentos que surgem em torno do grau de risco atribudo aos pacientes no
Acolhimento. Alguns enfermeiros, que tm pouco conhecimento da dinmica desse
setor, visualizam os pacientes de alto risco trazidos para o box de urgncia como
uma demanda a mais de trabalho, o que gera atritos entre o enfermeiro do
Acolhimento e da UV/SI.
Na literatura, so escassas as aluses aos conflitos entre os profissionais que
atuam nos servios hospitalares de emergncia. Estudos tm identificado como mais
recorrncia conflitos entre os profissionais e usurios/familiares/acompanhantes
nesses cenrios, em virtude, principalmente, da demora pelo atendimento
(16,70)
.
Dessa forma, os conflitos entre os profissionais identificados na realidade estudada
podem ocultar desavenas pessoais ou o interesse de uma categoria profissional ou
de um trabalhador em delimitar mais claramente suas margens e espaos de
atuao em relao aos outros.
Os arranjos coletivos que caracterizam o processo e a organizao do
trabalho de enfermagem so propensos a conflitos pela prpria natureza do
trabalho. Nesse contexto, cabe ao enfermeiro, como eixo de referncia da equipe de
enfermagem/sade e membro efetivo e atuante no jogo de papis que se
estabelece, instigar a busca de reflexes para situaes conflituosas advindas do
prprio processo grupal
(136)
.
A resoluo dos conflitos pode favorecer a construo de objetivos comuns
para o trabalho no servio de emergncia, intensificando a articulao entre os
profissionais e a atuao em equipe, que so, como se pode constatar, mais
constantes entre os integrantes da equipe de enfermagem. Nesse sentido, pontua-
se, a necessidade das relaes de articulao e o trabalho em equipe avanarem
em direo interdisciplinaridade, congregando as demais categorias profissionais.
101
Outra constatao importante desta subcategoria que o trabalho em equipe
foi evidenciado, principalmente, em momentos pontuais do trabalho, como o
atendimento aos casos suspeitos de Gripe A-H1N1 e pacientes de alto risco.
Acredita-se que trabalhar em equipe de forma integrada no atendimento s
situaes cotidianas possa ser uma estratgia til para diminuir a superlotao e
agilizar o fluxo de atendimento dos usurios no servio de emergncia.


5.4 Desafios no gerenciamento do cuidado e estratgias para super-los


Os desafios so alvos estratgicos a serem conquistados por organizaes e
profissionais para superar uma ameaa do ambiente ou concretizar uma capacidade
que ainda potencial e, por isso, instiga, incita e estimula. A noo de desafio est
estreitamente relacionada disposio de construir o futuro desejado, com o que
isso envolve de exigncia, no sentido de utilizar as prprias foras, aproveitar
oportunidades, enfrentar ameaas e superar adversidades
(137)
.
Os enfermeiros defrontam-se como uma srie de desafios para o
gerenciamento do cuidado no servio de emergncia, os quais envolvem o
gerenciamento da superlotao, a manuteno da qualidade do cuidado, o trabalho
nos finais de semana e feriados e o exerccio da liderana.
Para o planejamento do cuidado no servio de emergncia, os enfermeiros
necessitam, muitas vezes, organizar o trabalho adequando as condies de
atendimento disponveis quantidade e gravidade do quadro clnico dos pacientes,
visando realizao da melhor assistncia possvel diante do cenrio marcado pela
superlotao e procura constante por atendimento. Dessa feita, a partir da anlise
do material emprico, identificou-se que gerenciar a superlotao um dos principais
desafios dos enfermeiros.

[...] o gerenciamento da superlotao, do excesso de pacientes com
as nossas condies, [...] eu gosto de ter a unidade o mais
organizada possvel, dentro da desorganizao da emergncia, que
a gente vive e convive com ela, sempre procurando ameniz-la, mas
ela existe, um setor que daqui a pouco tem 20, 60, 100 pacientes, e
tu est vendo as coisas, um paciente por cima do outro e tal, e
assim [...](E1).

102
Como a gente tem uma demanda de trabalho [...] muito flutuante, eu
tenho 10, depois 20, daqui a pouco 50. Hoje mesmo a gente tem
quase 130 pacientes na emergncia e a gente no consegue dar um
cuidado mais qualificado, mas a gente procura [...] prestar um
atendimento de uma forma mais adequada para o cliente e na
medida do possvel, atender o cliente de forma mais humana (E7).

[...] o maior desafio da emergncia atender a demanda, hoje ns
iniciamos o planto com 135 pacientes, na pediatria tem 9 pacientes,
na SIB comeou com 75 pacientes (E18).

A superlotao aparece nas falas como uma caracterstica incorporada ao
processo de trabalho no servio de emergncia. A superlotao consiste na
saturao do limite operacional do servio de emergncia hospitalar. Taxas de
ocupao dos leitos igual ou maiores a 100%, tempo de espera para o atendimento
mdico de uma hora ou mais, sala de espera para consulta mdica lotada e
disposio de pacientes nos corredores em decorrncia da falta de leitos disponveis
so alguns dos principais indicadores de superlotao
(138)
. Nesse sentido, os
enfermeiros referem a necessidade de ameniz-la, gerenci-la, procurando,
conforme as condies disponveis, prestar um atendimento adequado e
humanizado aos pacientes.
Entre os motivos que geram a superlotao do servio de emergncia, os
enfermeiros destacaram a constante demanda por atendimentos dos pacientes de
baixo risco, que sobrecarrega a equipe de enfermagem e pode dificultar o
atendimento aos pacientes mais graves. Desse modo, alguns enfermeiros mostram-
se, durante as entrevistas, bastante crticos em relao ao desconhecimento das
pessoas sobre a finalidade do servio em atender a urgncias propriamente ditas e a
falta de pacincia dos pacientes em procurar as unidades bsicas de sade para
atendimento.

Um dos principais desafios a superlotao, principalmente devido
ao atendimento daqueles pacientes que no so urgncia (E13).

[...] para mim uma questo de cultura do povo, eu tenho dificuldade
em entender porque as pessoas no conseguem definir que aqui
uma emergncia e elas tm que evitar de vir por causa de uma dor
de garganta, de uma unha encravada, de uma dor abdominal. Ento,
isso me irrita muito. Essa questo cultural das pessoas de que os
postos no funcionam, s que no bem assim, so as pessoas que
no querem mais se sujeitar e esperar, porque elas vem aqui e
fazem tudo, fazem raio-x, hemograma, eles no precisam ficar
correndo de um lado para o outro [...](E15).
103

A procura pelo atendimento nos servios de emergncia est relacionada
concepo do usurio sobre o que uma necessidade urgente. Assim, ao contrrio
do que esperam os profissionais de sade, os usurios procuram atendimento ao
apresentarem alteraes de sade que considerem importantes. O exame de
gravidez para uma mulher que no consegue engravidar e a nebulizao para um
portador de doena respiratria sem condies de adquirir o aparelho para realiz-la
em casa, podem tornar-se necessidades urgentes para os usurios
(65)
.
Em decorrncia da superlotao, a realizao de um cuidado com qualidade
aos pacientes no servio de emergncia tambm se configura como um desafio
gerencial dos enfermeiros. Muitos pacientes, aps o primeiro atendimento e
estabilizao das suas condies clnicas, permanecem no servio de emergncia e
demandam uma ateno que nem sempre a equipe de sade consegue atender em
funo das caractersticas do trabalho da unidade.

O atendimento de emergncia a gente consegue prestar muito bem,
mas a continuidade disso que complicado, o certo seria dar o
primeiro atendimento e ir encaminhando os pacientes, mas os
pacientes acabam ficando e a gente no consegue dar um
atendimento adequado [...] (E8).

Aqui? Hum...proporcionar o maior conforto possvel aos pacientes
[risos]. A gente tem muitos pacientes na SO, por exemplo, que seria
s higiene e conforto, mas a gente aqui tem pouco a proporcionar a
eles de conforto. que so muitos pacientes e o espao fsico
inadequado e o cuidado de enfermagem, muitas vezes, falho com
relao a esses aspectos (E19).

A realizao dos cuidados relacionados higiene e ao conforto dos pacientes
a principal dificuldade dos enfermeiros e da equipe de enfermagem, tendo em vista
o nmero de pacientes e a inadequao do espao fsico do servio de emergncia
para o atendimento desses pacientes. Dessa forma, os enfermeiros ressentem-se
por no poderem oferecer melhores condies de atendimento, por terem que tirar
um paciente da maca para deitar outro e verem pacientes desacomodados em
cadeiras nos seus ltimos momentos de vida.

[...] estressa muito deixar o paciente numa cadeira, atender o
paciente sentado, s vezes, ver ele morrendo numa cadeira, ter que
levantar um para deitar outro [...] (E15).


104
Diante da procura constante por atendimento, comum os servios de
emergncia estipularem prioridades. Geralmente, quando essas prioridades so
estabelecidas, o principal foco de atuao institudo o atendimento s urgncias e
emergncias, seguido pela administrao dos medicamentos e depois a realizao
de outros procedimentos (higiene dos pacientes, transporte para exames)
(71)
. No
entanto, o cuidado prestado aos pacientes no servio de emergncia preocupa os
enfermeiros.

No adianta tu ver se tem material suficiente, se a unidade est
organizada, se o nmero de tcnicos na escala est certinho e, s
vezes, deixar o paciente de lado. Vou te dar um exemplo, ontem eu
cheguei tinha um paciente em mal estado geral, confuso, gemente, e
ele arrancou a sonda e ele tinha aspirao de vias areas e eu olhei
para parede no tinha frasco, da eu busquei um frasco, sonda, luva,
todo o material, e da eu chamei a tcnica e disse para ela: olha o
que a boca desse paciente, mostrei para ela, era uma crosta s,
tava podre, higiene oral uma coisa to importante para o paciente
acamado e o pessoal no faz. Ento, eu disse para ela o quanto
importante a higiene oral, mudar o paciente de lado tambm
importante, porque, s vezes, d para entender que com a
superlotao, um tcnico pode no ter tido tempo de se coar
naquela tarde, e o enfermeiro tambm, tem plantes que no d nem
para respirar, at porque nosso primeiro objetivo atender urgncia,
tu no vai deixar de atender uma parada para virar um paciente. Mas
higiene oral tambm importante, tem que tentar fazer. Em virtude
da superlotao se esquece de cuidados que parecem
insignificantes, mas que so fundamentais para o paciente (E17).

A partir do depoimento, infere-se que o foco do gerenciamento dos
enfermeiros no servio de emergncia recai, principalmente, sobre a dimenso
tcnica da gerncia, que envolve a organizao e controle dos recursos materiais e
de pessoal para o trabalho, em detrimento das necessidades de cuidado direto e da
ateno que requererem os pacientes. As dificuldades dos enfermeiros em
desenvolver uma prtica gerencial que contemple esses dois aspectos podem ser
explicadas pelos resultados de um estudo sobre a gesto da qualidade na
assistncia de enfermagem em pronto socorro, que evidenciou a falta de recursos
materiais e de recursos humanos como principais dificuldades dos enfermeiros para
planejar e prestar uma assistncia de qualidade
(71)
.
O trabalho nos finais de semana e feriados tambm foi assinalado pelos
enfermeiros como um desafio para o gerenciamento do cuidado no servio de
emergncia.
105

O maior desafio quando falta um funcionrio [..], sempre uma
coisa mais complicada de fazer, porque tu no est esperando por
aquilo e de repente algum liga e diz que no vai vir, ento tem que
ver a escala, ver se tu pode deslocar de um setor para o outro, se
no tem que ligar, ver algum que venha por hora extra. Claro que a
gente faz quando precisa, mas complicado porque no tem a
chefia. Durante a semana, por exemplo, quem faz isso a chefia. E,
no final de semana, tu acaba ganhando mais essa autonomia, essa
autoridade para fazer esse contato, mas, s vezes, tem aquele
funcionrio que diz no posso, e tu no pode insistir muito, tu no
est no poder de chefia, mas tu tenta explicar para o funcionrio que
se ele no vir, vai prejudicar o grupo como um todo (E3).

[...] como ns somos enfermeiros que ficamos s no final de semana
a gente no tem o respaldo da chefia, [...] como na questo da
escala mesmo [...] (E7).

Como j mencionado, os finais de semana e feriados constituem um turno
especfico de trabalho para os enfermeiros na instituio em que o estudo foi
realizado, o qual denominado 6 turno. Nesse turno de trabalho, as chefias de
enfermagem no esto presentes no servio de emergncia e os enfermeiros
assumem totalmente a responsabilidade pelo dimensionamento da equipe de
enfermagem, o que inclui a substituio dos funcionrios ausentes. Essa atividade
torna-se complicada na medida em que eles no dispem do poder da chefia como
recurso persuasivo, como afirmou o depoente.
A associao da gerncia a um atributo do enfermeiro respaldado pelo poder
do cargo de chefia tambm est descrita entre os resultados de um estudo sobre a
gerncia do processo de trabalho em enfermagem em unidades hospitalares
(139)
.

Nesse sentido, reitera-se a importncia da compreenso da gerncia como uma
dimenso inerente ao processo de trabalho do enfermeiro, de tal modo que esses
profissionais se concebam como gerentes do cuidado e procurem desenvolver
competncias e habilidades tcnicas, comunicativas e interativas para tal.
A integrao com a equipe de enfermagem torna ainda mais desafiador o
trabalho no 6 turno para alguns enfermeiros.

[...] outra coisa que eu vejo como desafio, atuar de forma mais
integrada com a equipe, porque como a gente fica pouco tempo e
bastante ao mesmo tempo, porque so s dois dias, mas so 12
horas em cada, ento essa convivncia cria alguns atritos, porque
eles dizem que a outra enfermeira assim, ento saber lidar com
essas arestas um desafio bem interessante (E7).

106
Em decorrncia da menor interao com os tcnicos de enfermagem, as
relaes interpessoais tornam-se mais conflituosas e so comuns as comparaes
entre os comportamentos e as condutas dos enfermeiros que atuam nos demais
turnos de trabalho em relao aos do 6 turno.
As dificuldades apontadas pelos enfermeiros no trabalho aos finais de
semana e feriados podem estar associadas ao tempo de atuao desses
profissionais no servio de emergncia, pois os enfermeiros do 6 turno
entrevistados nesta pesquisa atuavam h cerca de um ano na instituio. Esse
perodo de atuao, pequeno em relao experincia profissional dos demais
participantes do estudo, pode contribuir para que eles sintam maior insegurana
quanto dinmica do trabalho e o relacionamento com a equipe de enfermagem.
Estudo sobre o trabalho do enfermeiro em unidades especializadas evidenciou que o
tempo de atuao dos enfermeiros um fator que favorece a conquista e o
reconhecimento do espao social
(3)
.
A liderana um dos principais instrumentos dos enfermeiros para o
gerenciamento do cuidado. Dessa feita, um dos participantes da pesquisa pontuou
que liderar e implementar mudanas um dos desafios a ser transposto para o
gerenciamento do cuidado no servio de emergncia.

Um desafio que existe essa prpria questo de ser mais lder,
porque muitas pessoas que esto aqui dentro acham que isso no
certo, porque dizem que sempre foi assim, que no adianta fazer,
cobrar e eu no acredito nisso, porque se eu venho para c para
trabalhar. No porque aquela pedra est aqui h 300 anos que ela
no pode ir para outro lugar (E8).

Para esse depoente, muitos profissionais, especialmente aqueles que esto
h mais tempo na instituio, so relutantes s mudanas, mesmo quando elas
podem trazer benefcios ao andamento da unidade e a si prprios como
trabalhadores. O sucesso dos processos de mudana nas organizaes de sade
perpassa a discusso e construo coletiva das modificaes que se deseja
implementar, de tal forma que tanto as lideranas quanto os trabalhadores possam
vislumbrar os resultados positivos a serem obtidos
(140)
.
Diante dos desafios apresentados, os enfermeiros sugeriram estratgias para
super-los, as quais incluem mudanas no fluxo de atendimento dos pacientes e na
107
estrutura fsica da unidade, organizao do sistema de sade para a ateno s
urgncias e atividades de capacitao sobre gerenciamento.
Quanto mudana no fluxo de atendimento dos pacientes, os enfermeiros
destacaram a importncia de agilizar as internaes e a liberao dos pacientes.

O acolhimento e a triagem uma preocupao com a entrada, mas
eu acho que ns, claro que no nossa alada, porque eu acho que
tanto a entrada como a sada do paciente esto vinculadas ao
profissional mdico, mas falta da equipe tambm, do todo, se
preocupar com a sada do paciente (E5).

O que poderia ser agilizado a questo das internaes e liberao
dos pacientes, e isso uma coisa que depende muito da rea
mdica. A gente v aqui muitos pacientes que ficam por uma questo
de investigao. Ento, tinha que ter uma maneira de melhorar o
fluxo [...] (E12).

[...] eu gostaria que aqui na emergncia, o servio fosse realmente
de urgncia e emergncia, porque se for avaliar os pacientes que
esto na sala de observao, eu diria que 90% deles, no deveriam
estar numa emergncia, tinham que estar nos andares (E15).

Diminuir o nmero de pacientes da unidade, mas isso no depende
apenas da enfermagem, depende do fluxo do paciente desde a
triagem, de agilizar a liberao ou transferncia do paciente para o
andar (E19).

De acordo com os participantes do estudo, a principal preocupao dos
servios de emergncia recai sobre a entrada dos pacientes por meio do
desenvolvimento e aplicao de protocolos para triagem e avaliao de risco. Dessa
forma, pouca ateno dada sada dos pacientes, os quais permanecem em
atendimento na emergncia para avaliao e investigao clnica at a alta
hospitalar ou liberao de leitos nas unidades de internao.
A estagnao dos pacientes internados aps serem sanadas as suas
necessidades emergenciais um problema comum nos servios hospitalares de
emergncia, que decorre, entre outros fatores, da falta de uma cultura institucional
com vistas otimizao do servio de emergncia no concernente ao
gerenciamento de vagas
(109)
. Para agilizar o fluxo de atendimento dos pacientes na
unidade, os enfermeiros reconhecem a necessidade da participao e colaborao
de todos os profissionais da equipe de sade, em especial dos mdicos. Porm,
chama ateno, em um dos depoimentos, a sugesto de que a internao dos
pacientes seja gerenciada por um enfermeiro, tendo em vista que a sua experincia
108
e formao gerencial lhe conferem uma viso muito mais ampla em relao a essa
questo.

[...] eu acho que seria muito interessante se tivesse uma enfermeira
responsvel pela internao dos pacientes, que se quem
gerenciasse a internao do paciente fosse uma enfermeira e no
um mdico e o secretrio. Eu acho que as enfermeiras tm uma
viso muito mais global disso, tem experincia e formao gerencial,
eu sei que em outros hospitais so enfermeiras que fazem isso e as
coisas andam de uma maneira mais rpido (E12).

Na literatura, o gerenciamento do fluxo de pacientes descrito como uma das
atividades gerenciais desenvolvidas por enfermeiros no seu processo de trabalho
em um pronto-socorro. Tal atividade atende s demandas gerencias da instituio
aos enfermeiros, mas se limita procura de leitos disponveis nas unidades de
internao para encaminhar aqueles pacientes internados aps atendimento
(103)
.
No que se refere estrutura fsica do servio de emergncia para o
atendimento s urgncias e emergncias, os participantes do estudo apontaram
como estratgia dispor de um maior nmero de macas para acomodar os pacientes.

Na parte fsica, nosso maior problema a falta de macas [...] (E9).

Sinto falta de camas melhores, porque tem macas at com a grade
quebrada (E13).

[...] A questo maca me estressa muito! Tu no consegue imaginar o
estresse que ver um paciente hipotenso, mal e tu no ter maca
para colocar ele, tu ter que levantar um para poder deitar outro. E eu
acho que seria um problema fcil para resolver, eu no consigo
entender porque tu tem que ficar pedindo maca nos andares em um
hospital como nosso, com toda essa infra-estrutura, que atende
todas as especialidades de alta complexidade, no ter, s vezes,
uma maca para deitar um paciente (E15).

Entre os depoimentos, destaca-se a contradio pontuada por um dos
enfermeiros entre a falta de macas e o mais alto aparato tecnolgico disponvel no
hospital para prestar atendimento populao nas mais diversas especialidades
mdicas. A estrutura fsica foi relatada por enfermeiros de um pronto-socorro como
um aspecto dificultador da prtica gerencial em emergncia
(109)
.
Sabe-se que o trabalho hospitalar, em especial nos servios de urgncia e
emergncia, tem aumentando de complexidade com o desenvolvimento tecnolgico,
a especializao dos saberes e o aumento da complexidade das situaes clinicas
dos pacientes. Todavia, o aumento de recursos materiais, humanos e de espao
109
fsico, via de regra, no acompanhou esse aumento de complexidade. Desse modo,
os profissionais de sade vem-se confrontados com cargas de trabalho elevadas,
com espaos fsicos inadequados e recursos materiais e equipamentos insuficientes
o que lhes causa sofrimento, conflitos e impossibilita a expresso da subjetividade
no trabalho
(66)
.
Para alguns enfermeiros, a soluo para as dificuldades presentes no
trabalho em emergncia requer a melhoria do sistema de sade e a reorganizao
da ateno bsica para o atendimento das urgncias de menor complexidade.

toda uma rede que tem que mudar, no s aqui dentro, no d
para a gente tentar fazer um melhor trabalho enquanto a rede no
mudar (E10).

E uma coisa que a gente discute como um todo o porqu tanto as
pessoas que precisam como aqueles que no precisam, e so todos
atendidos porque a porta est aberta. Por que procuram? Porque o
sistema de sade ruim, se a gente tivesse um bom atendimento no
posto, muita gente no viria (E14).

Tem que melhorar o sistema de sade como um todo, a ateno
bsica atender os pacientes que so menos graves e a gente poder
trabalhar mais tranqilo, dar mais qualidade para o atendimento
(E20).

indiscutvel a necessidade de avanos na organizao do sistema de sade
para o atendimento s urgncias, de tal forma que a ateno a esses agravos possa
ser realizada em outras portas de entrada. Porm, o sistema s ir melhorar a partir
do momento em que cada servio e trabalhador de sade reconhecer e assumir sua
parcela de co-responsabilizao na busca das mudanas apontadas e de um
atendimento mais resolutivo s necessidades de sade da populao.
A dificuldade de aceitao entre a equipe de sade do paciente que visto
como produto da falncia da rede e como inapropriado para o atendimento da
emergncia, pode ser enfrentada por polticas de humanizao, estratgias de
sensibilizao e de aceitao da emergncia como porta de entrada possvel e
legtima do atual sistema de sade. Dever-se-ia discutir com a rede como integrar
esse tipo de paciente s outras possveis portas de entrada e preparar-se para
atend-lo, j que as demandas so geradas por fatores culturais e por deficincia de
recursos tecnolgicos e sociais
(141)
.
110
Os depoentes tambm assinalaram que a superao dos desafios
relacionados ao gerenciamento do cuidado em emergncia requer um maior dilogo
entre os profissionais de enfermagem.

[...] ter mais rodas de conversa, principalmente com os tcnicos, abrir
para todo mundo dar a sua opinio, se no fica aquele leva e trs,
acho que sempre bem importante sentar e conversar para resolver
os problemas (E17).

[...] embora se faa reunio com os enfermeiros, eu acho que deveria
ter reunies das chefias conosco e tambm com os tcnicos junto, vir
na nossa noite e ver quais as sugestes (E18).

Nos depoimentos, a importncia da comunicao e do dilogo entre os
profissionais na resoluo dos problemas e organizao do trabalho no servio de
emergncia est bastante presente. Porm, estudo sobre a comunicao no
exerccio gerencial do enfermeiro no contexto hospitalar evidenciou a sua utilizao,
predominantemente, com o objetivo informar e transmitir normas e rotinas a serem
seguidas e cumpridas pela equipe de enfermagem
(142)
.
No momento da realizao da pesquisa, as reunies entre os enfermeiros e
as chefias de enfermagem ocorriam, geralmente, a cada 15 dias, com carter
informativo e no perodo diurno, o que nem sempre favorecia a participao dos
enfermeiros dos demais turnos de trabalho. Alm disso, estavam tendo incio
reunies entre os enfermeiros e tcnicos de enfermagem para discusso dos
problemas do servio de emergncia.
Cientes dos desafios que envolvem o gerenciamento do cuidado no servio
de emergncia, os enfermeiros reconhecem a importncia da realizao de uma
capacitao sobre gerenciamento de enfermagem.

Eu acho que o ideal seria ter um curso de extenso sobre gesto de
pessoas de algum especializado, formado nisso, vir e passar esse
conhecimento para ns, para a gente colocar mais em prtica. Claro
que a gente at coloca alguma coisa em prtica, mas sem um
conhecimento aperfeioado, ento, seria interessante, uma pessoa
vir e dar esse conhecimento para ns (E3).

A realizao de uma capacitao enfocando aspectos sobre o gerenciamento
de enfermagem uma estratgia interessante tendo em vista a importncia cada
vez maior que adquire a dimenso gerencial no trabalho do enfermeiro nos servios
de sade e a rapidez com que novos conhecimentos tm sido produzidos nessa
111
rea. No entanto, com base nas metodologias contemporneas que guiam os
processos educativos dos trabalhadores de sade, preciso esclarecer a seguinte
incongruncia presente na sugesto do depoente: uma pessoa vir e dar esse
conhecimento para ns (E3). Ningum ensina ningum, o conhecimento um
processo de construo que ocorre coletivamente, mas que s inicia e tem
continuidade a partir da vontade e do empenho de cada indivduo em saber e
apreender mais para mudar a sua realidade
(143)
.
Durante as entrevistas, os enfermeiros demonstraram bastante motivao e
empenho pessoal na superao dos desafios relacionados ao gerenciamento do
cuidado no servio de emergncia.

s vezes, eu acho puxado atender todo mundo com a demanda que
tem, mas eu acho que sempre dou conto. Eu sou um enfermeiro que
olha um por um [...]. Boa vontade, conhecimento, agilidade e
tolerncia ajudam muito a gente a trabalhar na emergncia (E17).

Eu acho que o ambiente de trabalho somos ns que fizemos. Ento,
ns temos que ter bom humor, pacincia, tranqilidade, se ajudar
trabalhando em equipe, que j 50% do caminho andado (E9).

Os participantes da pesquisa destacaram que estratgias individuais, como
boa vontade, agilidade, bom humor e tolerncia na realizao do trabalho so
importantes na superao dos desafios que envolvem o gerenciamento do cuidado
no servio de emergncia. Apenas reclamar e no colaborar com a construo das
transformaes desejadas para a melhoria dos servios de sade no conduzir ao
sucesso nenhum processo de mudana. Porm, importante o entendimento de
que os desafios so coletivos e precisam ser problematizados e discutidos no
contexto institucional, pois transcendem as aes individuais dos enfermeiros.
As reaes humanas frente aos desafios postos pela organizao do
processo de trabalho em sade convoca a reformulao dos conhecimentos e o
entrelaamento de saberes diferenciados e abordagens menos superficiais dos
problemas de qualidade na ateno sade das populaes
(144)
. Alm disso, os
enfermeiros precisam se conscientizar do papel scio-poltico das suas prticas,
adotando uma postura crtica frente aos contextos de trabalho e pensando em
transformaes em prol do futuro da sade das populaes e da prpria visibilidade
da profisso
(145)
.
112
interessante destacar que tanto os desafios gerenciais quanto as
estratgias pontuadas pelos enfermeiros convergem para o desenvolvimento de
habilidades e competncias para alm da dimenso tcnica da gerncia, agregando
mais fortemente s dimenses comunicativa, poltica e desenvolvimento da
cidadania na prtica gerencial em enfermagem.
Portanto, os desafios do enfermeiro para o gerenciamento do cuidado no
servio de emergncia precisam ser vislumbrados como um impulso para o
desenvolvimento de novas prticas por meio de um trabalho mais colaborativo e
articulado. Eles representam a possibilidade de transformar os problemas em
oportunidades de crescimento e aprendizado.

113
5 CONSIDERAES FINAIS


Nesta seo, retomam-se os principais achados da pesquisa, pontuam-se
algumas limitaes do estudo e apontam-se possveis desdobramentos e
aprofundamentos para investigaes futuras com relao problemtica em foco.
Este estudo teve como propsito analisar a dimenso gerencial do processo
de trabalho do enfermeiro em um servio hospitalar de emergncia.
Trata-se de uma pesquisa qualitativa do tipo estudo de caso, cujos dados
foram coletados por meio de observao participante e entrevista semi-estruturada
com enfermeiros do Servio de Emergncia de um Hospital Universitrio da capital
de um estado da regio sul do Brasil. O material emprico foi analisado segundo a
tcnica de anlise de contedo temtica, a partir da qual se constituram quatro
categorias: o trabalho dos enfermeiros no cotidiano do servio de emergncia;
atuao dos enfermeiros no gerenciamento do cuidado; articulao entre os
profissionais e trabalho em equipe; e, desafios no gerenciamento do cuidado e
estratgias para super-los. A fundamentao terica e conceitual para as anlises
e discusses apresentadas pautou-se nos estudos sobre processo de trabalho em
sade, processo de trabalho gerencial do enfermeiro e gerenciamento do cuidado.
Na primeira categoria, descreveu-se o trabalho dos enfermeiros no contexto
no servio de emergncia em que o estudo foi realizado. O trabalho nos servios
hospitalares de emergncia caracteriza-se pela instabilidade, o imediatismo e a
grande procura por atendimento, que variam em diversidade e complexidade.
Nesses cenrios, o objeto de trabalho dos enfermeiros so os pacientes com
problemas graves de sade e de alto risco e indivduos que procuram a unidade,
sem estar, necessariamente, em situao de gravidade do ponto de vista clnico.
Para o atendimento a esses pacientes, o servio de emergncia est
organizado em cinco reas, conforme a complexidade do cuidado prestado que
imprimem caractersticas e particularidades distintas s atividades dos enfermeiros.
No Acolhimento com Classificao de Risco, os enfermeiros so os responsveis
por aferir o grau de risco e estabelecer a ordem de prioridade para os atendimentos
dos pacientes. Na Sala de Internao Breve e Sala de Observao 1, o foco da
atuao do enfermeiro a monitorizao das condies dos pacientes mais graves
e a realizao de procedimentos tcnicos. Na Sala de Observao 2, os enfermeiros
114
atuam na avaliao das condies clnicas do pacientes, realizao de
procedimentos de enfermagem, orientao e superviso dos tcnicos de
enfermagem quanto aos cuidados relacionados higiene, ao conforto e
alimentao dos pacientes e o preparo e administrao da teraputica
medicamentosa prescrita pelos mdicos. Na Unidade Vascular e Semi-intensiva o
enfermeiro realiza, principalmente, atividades voltadas a zelar pela disponibilidade e
funcionalidade dos materiais e equipamentos utilizados no atendimento aos
pacientes de alto risco. Na Unidade Peditrica, as atividades dos enfermeiros so as
mesmas realizadas por eles nas reas de atendimento a pacientes adultos, no
entanto em um cenrio com menor nmero e maior rotatividade de pacientes.
Os conhecimentos clnicos, as escalas de trabalho, o processo de
enfermagem e a passagem de planto so os principais instrumentos de trabalho
utilizados pelos enfermeiros na realizao e planejamento da assistncia de
enfermagem. A principal finalidade do trabalho dos enfermeiros prestar
atendimento inicial aos pacientes que demandam ateno imediata, visando
estabilizao das suas condies clnicas at que eles possam ser encaminhados
para outras unidades dentro do hospital. A dimenso gerencial do trabalho do
enfermeiro tem como objeto a organizao do trabalho e o atendimento s
necessidades de cuidado dos pacientes.
Na segunda categoria, analisou-se a atuao dos enfermeiros no
gerenciamento do cuidado no servio de emergncia, por meio de quatro
subcategorias: concepes dos enfermeiros; planejamento e realizao do cuidado;
previso e proviso de recursos; e, superviso, liderana e capacitao da equipe
de enfermagem.
Entre as concepes dos enfermeiros identificou-se o entendimento da
gerncia como atividade baseada na experincia prtica e no aprendizado cotidiano,
sendo um instrumento que favorece a produo do cuidado e o bom funcionamento
da unidade. A atuao dos enfermeiros no planejamento e na realizao do cuidado
foi identificada por meio da execuo de procedimentos de enfermagem, da
aplicao do processo de enfermagem, do controle sobre a realizao dos exames
laboratoriais e radiolgicos e das decises quanto entrada e permanncia dos
familiares dos pacientes no servio de emergncia. As principais prticas gerenciais
dos enfermeiros visando previso e proviso de recursos para produo do
cuidado no servio de emergncia so: elaborar a escala mensal de funcionrios,
115
realizar a distribuio diria dos funcionrios, avaliar a quantidade e qualidade do
material existente na unidade. As atividades dos enfermeiros relacionadas
superviso, liderana e capacitao da equipe de enfermagem integram um
importante eixo do gerenciamento do cuidado em emergncia, tendo em vista a
grande quantidade de atividades que so desenvolvidas pelos tcnicos de
enfermagem sob coordenao dos enfermeiros.
Na terceira categoria, destaca-se a articulao e o trabalho em equipe dos
enfermeiros com a equipe de enfermagem e os demais profissionais de sade
visando ao gerenciamento do cuidado no servio de emergncia. Os enfermeiros
reconhecem a complementaridade entre as atividades dos diversos profissionais e
sua responsabilidade na articulao e integrao das diferentes aes profissionais
que envolvem a produo do cuidado. Desse modo, trabalhar em equipe facilita a
realizao do trabalho em um contexto com as particularidades dos servios de
emergncia.
Na quarta categoria, apresentaram-se os principais desafios dos enfermeiros
no gerenciamento do cuidado e as estratgias sugeridas para super-los. O
gerenciamento da superlotao, a qualidade do cuidado de enfermagem, o trabalho
nos finais de semana e feriados e o exerccio da liderana foram os desafios
destacados. As estratgias para super-los requerem mudanas no fluxo de
atendimento dos pacientes e na estrutura fsica da unidade, reorganizao do
sistema de sade para a ateno s urgncias e atividades de capacitao sobre
gerenciamento de enfermagem.
Aps a anlise dos resultados da pesquisa, pode-se concluir que o foco da
dimenso gerencial do enfermeiro no servio de emergncia o cuidado, embora,
conforme j apontado tambm em outros estudos, as atividades gerenciais dos
enfermeiros concentrem-se na dimenso tcnica da gerncia, enfatizando questes
de controle, organizao, planejamento, dimensionamento de pessoal, recursos
materiais e equipamentos para assistncia. Assim, destaca-se a necessidade da
utilizao das demais dimenses do gerenciamento, que se referem poltica,
comunicao e ao desenvolvimento da cidadania de forma mais expressiva, o que
requer o desenvolvimento de conhecimentos e habilidades especficas para o
gerenciamento do cuidado.
Quanto s limitaes do estudo, reconhece-se que a insero de outros
profissionais da equipe de sade poderia ter ampliado o entendimento do objeto de
116
estudo. No entanto, considerou-se mais vivel elencar os enfermeiros como nicos
participantes do estudo em funo do tempo para realizao do Curso de Mestrado.
A realizao das observaes associadas s entrevistas foi utilizada como estratgia
para alcanar uma anlise mais abrangente e vislumbrar o contexto em que os
enfermeiros desenvolvem seu trabalho e as relaes que eles estabelecem no
gerenciamento do cuidado no servio de emergncia.
Outra questo, muitas vezes, colocada em dvida a representatividade dos
resultados obtidos por meio de um estudo de caso qualitativo. O estudo de caso
possibilita a descrio e compreenso em profundidade de um fenmeno tratado em
seu contexto real, durante certo perodo de tempo. Dessa forma, constri-se uma
interpretao da realidade estudada, que pode ser aproximada a cenrios
semelhantes e contribuir com a construo do conhecimento relacionado
problemtica investigada.
Tambm se deve considerar que a ocorrncia da epidemia de Gripe A-H1N1
durante o perodo de coleta de dados possa ter repercutido sobre o ritmo de trabalho
dos enfermeiros. Diante disso, postergou-se a coleta de dados at o ms de
setembro de 2009, quando o atendimento aos pacientes com Gripe A-H1N1 j havia
diminudo e a rotina do servio de emergncia aproximava-se da normalidade.
Os resultados encontrados, mesmo relacionados especificamente a um
servio hospitalar de emergncia, indicam que est em construo uma nova
concepo sobre o trabalho gerencial do enfermeiro. Essa nova compreenso
pauta-se na busca pela superao dos preceitos das teorias clssicas da
administrao em direo construo de um entendimento da gerncia como uma
dimenso do processo de trabalho do enfermeiro, que pode ser utilizada como
importante instrumento para qualificar a assistncias de enfermagem e a produo
do cuidado em sade e enfermagem.
Como desdobramentos e aprofundamentos possveis em prximos estudos,
destaca-se a necessidade da realizao de novas pesquisas enfocando o trabalho
gerencial do enfermeiro, a fim de que se possa reunir subsdios tericos para pensar
e implementar processos gerenciais que congreguem mais fortemente o ser, o
pensar e o estar mobilizando aes de cuidado e que considerem a complexidade e
multidimensionalidade do ser humano e as novas concepes de vida, sade e
sistema de sade da contemporaneidade.
117
REFERNCIAS


1. Merhy EE. Sade: a cartografia do trabalho vivo. So Paulo: Hucitec; 2002.


2. Mendes Gonalves RB. Tecnologia e organizao social das prticas de sade:
caractersticas tecnolgicas do processo de trabalho na rede estadual de centros de
sade de So Paulo. So Paulo (SP): Hucitec; 1994.


3. Gustavo AS, Lima MADS. Idealizao e realidade no trabalho da enfermeira em
unidades especializadas. Rev Bras Enferm. 2003; 56(1): 24-7.


4. Rossi FR, Silva MAD. Fundamentos para processos gerenciais na prtica do
cuidado. Rev Esc Enferm USP. 2005;39(4):460-68.


5. Felli VEA, Peduzzi M. O trabalho gerencial em enfermagem. In: Kurcgant P,
coordenadora. Gerenciamento em enfermagem. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan;
2005. p. 1-13.


6. Hausmann M, Peduzzi M. Articulao entre as dimenses gerencial e assistencial do
processo de trabalho do enfermeiro. Texto Contexto Enferm.2009;18(2): 258-265.


7. Garlet ER, Trindade LL, Lima MADS, Bonilha ALL. The resignification of
management processes in care procedures in nursing. Online Brazilian Journal of
Nursing [serial on the Internet]. 2006 [cited 2008 December 11]; 5(3): [about ## p.].
Available from: http://www.objnursing.uff.br/index.php/nursing/article/view/613.


8. Hausmann M. Anlise do processo de trabalho gerencial do enfermeiro em um
hospital privado no municpio de So Paulo: possibilidades para o gerenciamento do
cuidado. [dissertao]. So Paulo (SP): Escola de Enfermagem, Universidade de
So Paulo; 2006.


9. Santos JLG, Garlet ER, Lima MADS. Reviso sistemtica sobre a dimenso
gerencial no trabalho do enfermeiro no mbito hospitalar. Rev Gacha Enferm.
2009;30(3):525-32.


10. Matos E, Pires D. Teorias administrativas e organizao do trabalho: de Taylor aos
dias atuais, influncias no setor sade e na enfermagem. Texto Contexto Enferm.
2006;15(3): 508-14

118
11. Camponogara S, Backes VMS. Gerenciar em Enfermagem: uma reflexo luz das
idias de Humberto Maturana. REME: rev. min. enferm. 2007; 11(3): 303-10.


12. Erdmann AL, Backes DS, Minuzzi H. Care management in nursing under the
complexity view. On-line Braz J Nurs [Internet]. 2008 [cited 2008 December 14]; 7(1):
[about ## p.]. Available from:
http://www.uff.br/objnursing/index.php/nursing/article/view/1033.


13. Santos JLG, Gehlen GC, Weis AH, Garlet ER, Lima MADS. Nursing practice in
emergency care: systematic review. On-line Braz J Nurs [Internet]. 2009 [Cited 2009
December 20]; 8(3): [about ## p.]. Available from:
http://www.uff.br/objnursing/index.php/nursing/article/view/1243.


14. Dal Pai D, Lautert L. O trabalho em urgncia e emergncia e a relao com a sade
das profissionais de enfermagem Rev Lat Am Enfermagem. 2008;16(3):439-44.


15. Garlet ER, Lima MADS, Santos JLG, Marques GQ. Organizao do trabalho de uma
equipe de sade no atendimento ao usurio em situaes de urgncia e
emergncia. Texto Contexto Enferm.2009;18(2):266-72.


16. Deslandes SF. Frgeis deuses: profissionais de emergncia entre os danos da
violncia e a recriao da vida. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2002.


17. Darolt CF. Concepes dos enfermeiros sobre integralidade em sade no processo
de trabalho em uma unidade de emergncia [dissertao]. Itaja (SC): Programa de
Mestrado em Sade e Gesto do Trabalho, Universidade do Vale do Itaja; 2007.


18. Garlet ER. O processo de trabalho da equipe de sade de uma unidade hospitalar
de atendimento s urgncias e emergncias [dissertao] Porto Alegre (RS): Escola
de Enfermagem, Universidade Federal do Rio Grande do Sul; 2008.


19. Tacsi YRC, Vendruscolo DMS. A assistncia de enfermagem no servio de
emergncia peditrica. Rev Lat Am Enfermagem 2004;12(3):477-84.


20. Alves M, Ramos FRS, Penna CMM. O trabalho interdisciplinar: aproximaes
possveis na viso de enfermeiras de uma unidade de emergncia. Texto Contexto
Enferm.2005;14(3): 323-31.


21. Lima SBS, Erdmann AL. A enfermagem no processo da acreditao hospitalar em
um servio de urgncia e emergncia. Acta Paul Enferm. 2006;19(3):271-78.
119
22. Peixoto MGS. Abordagem gerencial do cuidado de enfermagem em emergncia
[dissertao]. Rio de Janeiro (RJ): Escola de Enfermagem, Universidade Federal do
Rio de Janeiro; 2004.


23. Fracolli LA, Granja GF. A utilizao da categoria processo de trabalho pela
enfermagem brasileira: uma anlise bibliogrfica. Rev Esc Enferm USP
2005;39(n.spe):597-602.


24. Marx K. O capital: crtica da economia poltica. 12. ed. Rio de Janeiro: Bertrand
Brasil; 1988.


25. Merhy EE. Em busca do tempo perdido: a micropoltica do trabalho vivo em sade.
In: Merhy EM, Onocko R, organizadores. Agir em sade: um desafio para o pblico.
So Paulo: Hucitec, 1997. p. 71-112


26. Pires DEP. Reestruturao produtiva e trabalho em sade no Brasil. So Paulo:
Annablume, Confederao Nacional dos Trabalhadores da Seguridade Social; 1998.


27. Gonalves. Prticas de sade: processos de trabalho e necessidades. So Paulo:
Secretaria Municipal de Sade; 1992.


28. Peduzzi M. Trabalho em equipe de sade da perspectiva de gerentes de servios de
sade: possibilidades da prtica comunicativa orientada pelas necessidades de
sade dos usurios e da populao [tese de livre docncia]. So Paulo (SP): Escola
de Enfermagem, Universidade de So Paulo; 2007.


29. Gomes ELR. Saber gerir e gerir com saber: a indeterminao do conhecimento
administrativo dos enfermeiros [tese de livre docncia]. Ribeiro Preto (SP): Escola
de Enfermagem de Ribeiro Preto, Universidade de So Paulo; 1999.


30. Nbrega MFB. Processo de trabalho em enfermagem na dimenso do
gerenciamento do cuidado em um hospital pblico de ensino [dissertao]. Fortaleza
(CE): Curso de Mestrado Acadmico em Cuidados Clnicos em Sade, Universidade
Estadual do Cear; 2006.


31. Almeida MCP, Rocha SM. Consideraes sobre a enfermagem enquanto trabalho.
In: Almeida MCP, Rocha SM, organizadores. O trabalho de enfermagem. So Paulo:
Cortez; 1997. p. 15 26.


120
32. Gomes ELR, Anselmi ML, Mishima SM, Villa TCS, Pinto IC, Almeida MCP.
Dimenso histrica da gnese e incorporao do saber administrativo na
enfermagem. In: Almeida MCP, Rocha SMN, organizadoras. O trabalho de
enfermagem. So Paulo (SP): Cortez; 1997. p. 229-50.


33. Rocha JSY. Acerca do saber e da prtica de enfermagem. Cad Saude
Publica1986;2(3):297-303.


34. Sanna MC. Os processos de trabalho em Enfermagem. Rev Bras Enferm.
2007;60(2):221-24.


35. Mishima SM; Villa TCS; Silva EM; Gomes ELR; Anselmi ML; Pinto IC; Almeida MCP.
Organizao do processo gerencial no trabalho em sade pblica. In: Almeida MCP;
Rocha SMM, organizadores. O trabalho de enfermagem. So Paulo (SP): Cortez;
1997. p. 251-96.


36. Prochnow AG. O exerccio da gerencial do enfermeiro: cultura e perspectivas
interpretativas [tese]. Rio de Janeiro (RJ): Escola de Enfermagem, Universidade
Federal do Rio de Janeiro; 2004.


37. Erdmann AL, Pinheiro PIG.Gerenciamento do Cuidado em enfermagem
Questionando Estratgias. Cogitare Enferm 1998;3(1):89-96.


38. Lima MADS. O trabalho de enfermagem na produo de cuidados de sade no
modelo clnico [tese]. Ribeiro Preto (SC): Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto,
Universidade de So Paulo; 1998.


39. Lima RCD. A enfermeira: uma protagonista que produz o cuidado no cotidiano do
trabalho em sade. Vitria: EdUFES; 2001.


40. Lunardi Filho W. O mito da subalternidade do trabalho da enfermagem medicina
[tese]. Florianpolis (SC): Programa de Ps-Graduao em Filosofia da
Enfermagem, Universidade Federal de Santa Catarina;1998.


41. Azzolin GMC, Peduzzi M. Processo de trabalho gerencial e processo de
enfermagem na perspectiva de docentes de enfermagem. Rev Gaucha Enferm.
2007;28(4):549-55.


121
42. Sanches VF, Christovam BP, Silvino ZR. Processo de trabalho do gerente de
enfermagem em unidade hospitalar - uma viso dos enfermeiros. Esc Anna Nery
2006; 10(2): 214-20.


43. Urbanetto JS, Capella BB. Processo de trabalho em enfermagem: gerenciamento
das relaes interpessoais. Rev Bras Enferm. 2004; 57(4): 447-52.


44. Rocha AM, Felli VEA. A Sade do Trabalhador de Enfermagem sob a tica da
Gerncia. Rev Bras Enferm. 2004; 57(4): 453-58.


45. Prochnow AG, Leite JL, Erdmann AL. O conflito como realidade e desafio cultural no
exerccio da gerncia do enfermeiro. Rev Esc Enferm USP. 2007; 41(4): 542-50.


46. Willig MH, Lenardt MH, Trentini M. Gerenciamento e cuidado em unidades de
hemodilise. Rev Bras Enferm. 2006; 59(2): 177-82.


47. Costa RA, Shimizu HE. Atividades desenvolvidas pelos enfermeiros nas unidades de
internao de um hospital-escola. Rev Lat Am Enfermagem. 2005; 13(5): 654-62.


48. Ceclio LCO, Merhy EE. A integralidade do cuidado como eixo da gesto hospitalar.
In: Pinheiro R, Mattos RA, organizadores. Construo da integralidade: cotidiano,
saberes e prticas em sade. Rio de Janeiro, UERJ/IMS, ABRASCO; 2003. p.197-
210.


49. Pinho IC, Siqueira JCBA, Pinho LMO. As percepes do enfermeiro acerca da
integralidade da assistncia. Rev Eletrnica Enferm. [Internet] 2006 [citado 2008 dez
18];8 (1):42-51. Disponvel em:
<http://www.fen.ufg.br/revista/revista8_1/original_05.htm>.


50. Ministrio da Sade (BR). Poltica nacional de ateno s urgncias. 3 ed. Braslia
(DF): Ministrio da Sade; 2006.


51. Brasil. Ministrio da Sade. HumanizaSUS: acolhimento com avaliao e
classificao de risco: um paradigma tico-esttico no fazer em sade. Braslia (DF):
Ministrio da Sade; 2004.


52. Shiroma LMB. Classificao de risco em servio de emergncia no contexto da
Poltica Nacional de Humanizao do SUS um desafio para enfermeiros/as
[dissertao]. Florianpolis (SC): Programa de Ps-Graduao em Enfermagem,
Universidade Federal de Santa Catarina; 2008.
122
53. Giglio-Jacquemot A. Urgncias e emergncias em sade: perspectivas de
profissionais e usurios. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2005


54. Ludwig MLM, Bonilha ALL. O contexto de um servio de emergncia: com a palavra,
o usurio. Rev Bras Enferm. 2003;56(1):12-17.


55. Vieira SA, Dall'Agnol CM. Concepes de uma equipe multidisciplinar sobre fuga de
pacientes. Rev Bras Enferm. 2009;62(1):79-85.


56. Magnago TSBS. Uma reflexo crtica sobre o modo de fazer da enfermeira perante
o doente traumatizado grave em unidade de pronto-atendimento [dissertao].
Florianpolis: Universidade Federal de Santa Catarina; 2002.


57. Furtado BMASM, Arajo Jr. JLC, Cavalcanti P. O perfil da emergncia do hospital da
restaurao: uma anlise dos possveis impactos aps a municipalizao dos
servios de sade. Rev Bras Epidemiol. 2004;7(3):279-89.


58. Oliveira MLF, Scochi MJ Determinantes da utilizao dos servios de
urgncia/emergncia em Maring. Cienc. cuid. saude 2002;1(1):129-34.


59. Bittencourt RJ, Hortale VA. A qualidade nos servios de emergncia de hospitais
pblicos e algumas consideraes sobre a conjuntura recente no municpio do Rio
de Janeiro. Cienc Sade Colet. 2007;12(4):929-34.


60. Santos JS, Scarpelin IS, Brasileiro SLL, Ferraz CA, Dallora MELV, S MFS.
Avaliao do modelo de organizao do HCFMRP-USP, adotando, como referncia,
as polticas nacionais de ateno s urgncias e de humanizao. Medicina
(Ribeiro Preto) 2003;36:498-515.


61. Poll MA, Lunardi VL, Lunardi Filho WD. Atendimento em unidade de emergncia:
organizao e implicaes ticas. Acta Paul Enferm 2008;21(3): 509-14.


62. Marques GQ, Lima MADS. Demandas de usurios a um servio de pronto
atendimento e seu acolhimento ao sistema de sade. Rev Latino Am Enfermagem
2007;15(1):13-9.


63. Deslandes SF, Minayo MCS, Oliveira AF. Anlise da implementao do atendimento
pr-hospitalar. In: Minayo MCS, Deslandes SF, organizadores. Anlise diagnstica
da poltica de sade para reduo de acidentes e violncias. Rio de Janeiro (RJ):
Fiocruz; 2007. p.139-57.
123
64. Barrier G. Les appels d'urgence au Samu Emergency calls in the french Samu
system. C R Acad Sci. 2001; 324(7):663-6.


65. Garlet ER, Lima MADS, Santos JLG, Marques GQ. Finalidade do trabalho em
urgncias e emergncias. Rev Latino Am Enfermagem 2009;17(4):535-40.


66. Almeida PJS, Pires DEP. O trabalho em emergncia: entre o prazer e o sofrimento.
Rev Eletrnica Enferm. [Internet] 2007 [citado 2009 fev 18];9(3):617-29. Disponvel
em: <http://www.fen.ufg.br/revista/v9/n3/v9n3a05.htm>.


67. Melo EMC, Assuno AA, Ferreira RA. O trabalho dos pediatras em um servio
pblico de urgncias: fatores intervenientes no atendimento. Cad Sade Pblica
2007; 23(12):3000-10.


68. Coelho MJ, Caldas NP. O atendimento de Emergncia no Brasil. In.: Figueiredo NM,
Vieira AAB. (Org.). Emergncia: atendimento e cuidado de enfermagem. So
Caetano do Sul: Yendis Editora; 2006. p.13-40.


69. Wehbe G, Galvo CM. O enfermeiro de unidade de emergncia de hospital privado:
algumas consideraes Rev Lat Am Enfermagem 2000;8(2):86-90.


70. Almeida, PJS. O conflito no processo de trabalho da equipe de emergncia
[dissertao]. Florianpolis (SC): Programa de Ps-Graduao em Enfermagem,
Universidade Federal de Santa Catarina; 2007.


71. Lima SBS. A gesto da qualidade na assistncia de enfermagem: significao das
aes no olhar da acreditao hospitalar no pronto socorro [tese]. Rio de Janeiro
(RJ): Escola de Enfermagem, Universidade Federal do Rio de Janeiro; 2008.


72. Bettinelli LA. Cuidado Solidrio. Passo Fundo: Pe. Berthier, 1998.


73. Lima SBS. Acreditao Hospitalar: construo de uma proposta organizativa das
aes de enfermagem no pronto socorro de um hospital universitrio [dissertao].
Florianpolis (SC): Programa de Ps-Graduao em Enfermagem, Universidade
Federal de Santa Catarina; 2003.


74. Pardey TGM. Nurse practitioners in Australian emergency departments. Australian
Emergency Nursing Journal, Melbourne 2004;7(2):3-4.


124
75. Cole FL, Ramirez EG. Nurse Practitioners in Emergency Care. Topics in Emergency
Medicine 2005;27(2):95-100.


76. Carter AJ, Chochinov AH. A systematic review of the impact of nurse practitioners on
cost, quality of care, satisfaction and wait times in the emergency department. CJEM
2007;9(4):297-99.


77. Norman S. Making sense of higher level practice. Nursing Standard 2000;14:49-5.


78. Pearson A, Ba SP. Advanced practice in nursing:International perspective.
International Journal of Nursing Practice 2002;8(2):S1 S4.


79. Emergency Nurses Association. Competencies for Nurse Practitioners in Emergency
Care, 2008. Disponvel em:
<www.ena.org/nursing/advanced/ENANPCompetencies_Dec2008.pdf>. Acesso em:
03 mar. 2009.


80. Goldenberg M. A arte de pesquisar: como fazer pesquisa qualitativa em Cincias
Sociais.10 ed. Rio de Janeiro: Record; 2007.


81. Turato ER. Mtodos qualitativos e quantitativos na rea da sade: definies,
diferenas e seus objetos de pesquisa. Rev Saude Publica. 2005; 39(3): 507-14.


82. Yin RK. Estudo de caso: planejamento e mtodos. 3 ed. Porto Alegre: Bookman;
2005.


83. Martins GA. Estudo de caso: uma estratgia de pesquisa. 2 ed. So Paulo: Atlas;
2008.


84. Trivios ANS. Introduo pesquisa em cincias sociais: a pesquisa qualitativa em
educao. So Paulo: Atlas; 1987.


85. Cartana MH, Souza ML, Reibnitz KS, Castilho MMA. El estudo de caso en
investigacin de enfermera. In: Prado, ML, Carraro TE, Souza ML, organizadores.
Investigacin cualitativa en enfermera: contexto y bases conceptuales. Washington:
Organizacin Panamericana de la Salud, 2008. p. 213-221.


125
86. Riboldi CO.Dimenso do absentesmo entre trabalhadores de enfermagem do
Hospital de Clnicas de Porto Alegre. [Dissertao]. Porto Alegre (RS): Escola de
Enfermagem, Universidade Federal do Rio Grande do Sul; 2008.


87. Turato ER. Tratado da metodologia da pesquisa clnico-qualitativa: construo
terico-epistemolgica, discusso comparada e aplicao nas reas da sade e
humana. 2 ed. Petrpolis: Vozes; 2003.


88. Becker HS. Mtodos de pesquisa em cincias sociais. 4 ed. So Paulo:
Hucitec;1999.


89. Vctora CG, Knauth DR, Hassen MNA. Pesquisa qualitativa em sade: uma
introduo ao tema. Porto Alegre: Tomo Ed.; 2000.


90. Negrini A. Instrumentos de coleta de informaes na pesquisa qualitativa. In:
Trivinos ASN, Neto VM, organizadores. A pesquisa qualitativa na educao fsica:
alternativas metodolgicas. 2 ed. Porto Alegre: Universidade/UFRGS/Sulina, 2004.
p. 6193.


91. Prado ML, Del Valle AMQ, Ortiz LGC, Gonzlez ER. El diseo en la investigain
cualitativa. In: Prado ML, Carraro, TE, Souza ML, organizadores. Investigacin
cualitativa en enfermera: contexto y bases conceptuales. Washington: Organizacin
Panamericana de la Salud, 2008. p. 87-100.


92. Ldke M, Andr MEDA. Pesquisa em educao: abordagens qualitativas. So Paulo:
EPU; 1986.


93. Minayo MCS. O desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa em sade. 10. ed.
So Paulo: Hucitec; 2007.


94. Bardin L. Anlise de contedo. Lisboa: Edies 70; 1977.


95. Brasil. Resoluo nmero 196, de 10 de outubro de 1996. Dispe sobre as diretrizes
e as normas regulamentadoras de pesquisa envolvendo seres humanos. Conselho
Nacional de Sade. Braslia, DF, 10 de out. 1996.


96. Hirshon JM, Morris DM. Emergency medicine and the health of the public: the critical
role of emergency departments in US public health. Emerg Med Clin North Am
2006;24:815-9.

126
97. Xavier ACM, Nogueira JF, Laporte PP, Perozzo BK. O procedimento de triagem na
emergncia do Hospital de Clinicas de Porto Alegre. Revista HCPA 2009;
29(sup):318-18.


98. Baggio MA, Callegaro GD, Erdmann AL. Compreendendo as dimenses de cuidado
em uma unidade de emergncia hospitalar. Rev Bras Enferm. 2009;62(3): 381-86.


99. Chicano D, Francisco J. La enfermera de recepcin, acogida y clasificacin.
Enfermera global: revista electrnica semestral de enfermera [Internet]. 2005
[citado 2010 fev 16];6. Disponible en:
http://revistas.um.es/eglobal/article/viewFile/505/502 p. 1 -11


100. Albino RM Grosseman S, Riggenbach V. Classificao de risco: uma necessidade
inadivel em um servio de emergncia de qualidade. ACM arq. catarin. Med
2007;36(4):70-75.


101. Batista KM, Bianchi ERF. Estresse do enfermeiro em unidade de emergncia. Rev
Latino-am Enfermagem. 2006;14(4):534-9.


102. Menzani G, Bianchi ERF. Stress dos enfermeiros de pronto socorro dos hospitais
brasileiros. Rev. Eletr. Enf. [Internet]. 2009 [citado 2010 fev 10];11(2):327-33.
Disponvel em: http://www.fen.ufg.br/revista/v11/n2/v11n2a13.htm.


103. Alfaro-Lefevre R. Aplicao do processo de enfermagem: um guia passo a passo.
5 ed. Porto Alegre: Artmed; 2005.


104. Grupo de Trabalho do Diagnstico de Enfermagem (GTDE). Sistematizao da
assistncia de enfermagem no HCPA. Porto Alegre; 2006.


105. Silva EE, Campos LF. Passagem de planto na enfermagem: reviso da
literatura. Cogitare Enferm 2007;12(4):502-7.


106. Hospital de Clnicas de Porto Alegre, Assessoria de Comunicao. HCPA: Um
hospital pblico e universitrio na frente contra a Infuenza A-H1N1. Porto Alegre
(RS); 2009.


107. Milln EM.Y si adaptramos los servicios hospitalarios de urgencias a la demanda
social y no a las necesidades de salud? Emergencias: Revista de la Sociedad
Espaola de Medicina de Urgencias y Emergencias 2008;20(4):276-84.

127
108. Rodrigues FCP, Lima MADS. A multiplicidade de atividades realizadas pelo
enfermeiro em unidades de internao. Rev Gaucha Enferm. 2004; 25(3): 314-
22.


109. Montezeli JH. O trabalho do enfermeiro no pronto-socorro: uma anlise na
perspectiva das competncias gerenciais [dissertao]. Curitiba (PR): Programa
de Ps-Graduao em Enfermagem, Universidade Federal do Paran; 2009.


110. Nauderer TM, Lima MADS. Prticas de enfermeiros em unidades bsicas de
sade em municpio do sul do Brasil. Rev. Latino-Am. Enfermagem. 2008;16(5):
889-94.


111. Traesel EL; Merlo ARC. A psicodinmica do reconhecimento no trabalho de
enfermagem. PSICo 2009;40(1):102-109.


112. Santos SR. Sistema de informao em enfermagem: interao do conhecimento
tcito-explcito. Rev Bras Enferm. 2005;58(1):100-04.


113. Peres AM, Ciampone MHT Gerncia e competncias gerais do enfermeiro. Texto
Contexto Enferm.2006;15(3): 492-499.


114. Kim DH. Administrando os ciclos de aprendizado organizacional. In: Wardman KT.
Criando organizaes que aprendem. So Paulo: Futura; 1996.


115. Santos, SCG. Avaliao da personalidade de gerentes de alto desempenho por
meio do mtodo de Rorschach [tese]. Porto Alegre (RS): Faculdade de Psicologia,
Pontifcia Universidade Catlica; 2009.


116. Guerra ST. O conflito no exerccio gerencial do enfermeiro no contexto hospitalar
[dissertao]. Santa Maria (RS): Programa de Ps-Graduao em Enfermagem,
Universidade Federal de Santa Maria; 2008.


117. Ciampone MH, Melleiro MM. O planejamento e o processo decisrio como
instrumentos do processo de trabalho gerencial. In: Kurcgant P, organizador.
Gerenciamento em Enfermagem. So Paulo: Guanabara Koogan; 2005. p. 37-53.


118. Ywata GCC, Danski MTR, Mingorance P, Pedrolo E, Lazzari LSM. A prtica do
enfermeiro assistencial em um servio de pronto atendimento adulto. Cogitare
Enferm 2009; 14(4):734-9.

128
119. Barbosa PM. Sistematizao da Assistncia de Enfermagem Informatizada. Rev
Nursing. 2007;108(9): 212-13.


120. Azeredo L, Silva R, Giustina A, Lima A. Aspects concerning the implementation of
the nursing care systematization: descriptive study. On-line Braz J Nurs [Internet].
2009 [Cited 2010 February 17]; 8(2): [about ## p.]. Available from:
http://www.objnursing.uff.br/index.php/nursing/article/view/2392


121. Pai DD, Lautert L. Estratgias de enfrentamento do adoecimento: um estudo
sobre o trabalho da enfermagem. Acta paul. enferm. 2009; 22(1): 60-65.


122. Girardon-Perlini NMO, Pilatto MTS. Entre o medo da morte e a confiana na
recuperao: a experincia da famlia durante um atendimento de emergncia.
Rev. Eletr. Enf. [Internet]. 2008 [citado 2010 fev 15];10(3):721-32. Disponvel em:
http://www.fen.ufg.br/revista/v10/n3/v10n3a18.htm.


123. Gaidzinski RR, Fugulim FMT, Castilho V. Dimensionamento de pessoal de
enfermagem em instituies de sade. In: Kurcgant P, organizador.
Gerenciamento em Enfermagem. So Paulo: Guanabara Koogan; 2005. p. 125-
38.


124. Castilho V, Gonalves VLM. Gerenciamento de recursos materiais. In: Kurcgant P,
coordenadora. Gerenciamento em enfermagem. So Paulo (SP): Guanabara
Koogan; 2005; p.157-70.


125. Oliveira NC, Chaves LDP. Gerenciamento de recursos materiais: o papel do
enfermeiro de UTI. Rev. RENE 2009;10(4):19-27.


126. Loureno KG, Castilho V. Classificao ABC dos materiais: uma ferramenta
gerencial de custos em enfermagem. Rev Bras Enferm. 2006; 59(1): 52-55.


127. Santos JLG, Silva RM, Prochnow AG, Beck CLC, Pedroso MLR, Leite JL. The
leadership exercise by a nurse in a context of labor organization in health and
nursing: some considerations. Revista de enfermagem UFPE on line
2009;3(4):433-39.


128. Silva SG, Prochnow AG, Santos JLG, Guerra ST, Barrios SG. The communication
between nursing team and the families of intensive care patients: qualitative study.
Online Brazilian Journal of Nursing [serial on the Internet]. 2009 July 11; [Cited
2010 February 17]; 8(2):[about ## p.]. Available from:
http://www.objnursing.uff.br/index.php/nursing/article/view/2317.
129
129. Merhy EE, Feurwerker LCM, Ceccim RB. Educacin permanente en salud: una
estrategia para intervir en la micropoltica del trabajo en salud. Salud Colectiva.
2006;2(2):147-60.


130. Peduzzi M, Del Guerra D, Braga CP, Lucena FS, Silva JAM. Atividades
educativas de trabalhadores na ateno primria: concepes de educao
permanente e educao continuada em sade presentes no cotidiano de
unidades bsicas de sade em So Paulo.. Interface (Botucatu) 2009;13(30):
121-34.


131. Silva AM, Peduzzi M. Caracterizao das atividades educativas de trabalhadores
de enfermagem na tica da educao permanente. Rev. Eletr. Enf. [Internet].
2009[citado 2010 mar 03];11(3):518-26. Disponvel em:
http://www.fen.ufg.br/revista/v11/n3/v11n3a08.htm.


132. Peduzzi M. Equipe multiprofissional de sade: conceito e tipologia. Rev. Sade
Pblica 2001;35(1): 103-09.


133. Pereira WAP, Lima MADS. O trabalho em equipe no atendimento pr-hospitalar
vtima de acidente de trnsito. Rev Esc Enferm USP. 2009; 43(2): 320-327.


134. Martins JT, Robazzi MLCC, Marziale MHP, Garanhani ML, Haddad MCL.
Significados do gerenciamento de unidade de terapia intensiva para o enfermeiro.
Rev Gacha Enferm. 2009;30(1):113-9.


135. Ceclio LCO. possvel trabalhar o conflito como matria-prima da gesto em
sade? Cad. Sade Pblica. 2005; 21(2):50816.


136. Freitas AS, Mielke FB, Riboldi CO, Soares NV, Olschowsky A, Dall'Agnol CM.
Coordenao de grupos na enfermagem reflexes luz de Pichon-Rivire.
REME: rev. min. enferm.2009;13(2):288-92.


137. Cardoso C. Desafio: Risco e Atratividade. Desafio 21: Gesto & Competitividade,
2000;100. Disponvel em: http://www.redegestao.com.br/desafio21/gec100.html.


138. Weiss SJ, Derlet R, Arndahl J, Ernst AA, Richards J, Fernndez-Frackelton M, et
al. Estimating the degree of emergency department overcrowding in Academic
Medical Center: results of the National ED Overcrowding Study (NEDOCS). Acad
Emerg Med 2004;11:38-50.

130
139. Santos I, Oliveira SRM, Castro CR. Gerncia do processo de trabalho em
enfermagem: liderana da enfermeira em unidades hospitalares. Revista Texto
Contexto Enferm.2006; 15(3): 393-400.


140. Svaldi JSD, Lunardi Filho WD, Gomes GC. Apropriao e uso de conhecimentos
de gesto para a mudana de cultura na enfermagem como disciplina. Texto
Contexto Enferm.2006; 15(3): 500-507.


141. O'Dwyer GO, Oliveira SP, Seta MH. Avaliao dos servios hospitalares de
emergncia do programa QualiSUS. Cinc. sade coletiva 2009 Dec; 14(5):
1881-1890.


142. Santos JLG. A comunicao no exerccio gerencial do enfermeiro no ambiente
hospitalar [trabalho de concluso de curso]. Santa Maria (RS): Curso de
Bacharelado em Enfermagem, Universidade Federal de Santa Maria; 2007.


143. Freire P. Pedagogia do oprimido. 42 ed.Rio de Janeiro (RJ): Paz e Terra; 2005.


144. Assuno, AA; Belisrio, SA; Campos, FE; D'vila, LS. Recursos humanos e
trabalho em sade: os desaos de uma agenda de pesquisa. Cad. Sade Pblica
2007;23(suppl.2):S193-S201.


145. Pai DD, Schrank G, Pedro ENR. O enfermeiro como ser scio-poltico: refletindo a
visibilidade da profisso do cuidado. Acta Paul. Enferm. 2006;19(1): 82-87.


131
APNDICE A Roteiro para observao participante

Data:
Turno: ( ) M ( ) T ( ) N ( ) Intermedirio ( ) 6 turno
Incio:
Trmino:
Local: ( ) Acolhimento e Triagem ( ) SIB/SO1 ( ) SO2 ( ) UV/SI ( ) UP

1. Descrio do processo de trabalho gerencial do enfermeiro em um servio
hospitalar de emergncia.
Objeto: organizao do trabalho e da equipe de enfermagem para a
assistncia e articulao das prticas dos demais profissionais de sade.
Instrumentos: os diferentes saberes administrativos, materiais,
equipamentos e instalaes e os instrumentos tcnicos da gerncia, como:
dimensionamento de pessoal, planejamento, educao
continuada/permanente, superviso, avaliao de desempenho, entre outros.
Finalidade: favorecer o processo de produo do cuidado visando ateno
integral sade dos usurios em situao de urgncia e emergncia.

2. Descrio das relaes estabelecidas entre o enfermeiro e os integrantes da
equipe de enfermagem e os usurios durante o processo gerencial.

132
APNDICE B Roteiro para entrevista semi-estruturada

PARTE I Dados scio-profissionais

1. Idade: ___ anos
2. Sexo: ( ) M ( ) F
3. Turno: ( ) M ( ) T ( ) N ( ) Intermedirio ( ) 6
4. Tempo de atuao: ( ) anos na Enfermagem, ( ) anos no Hospital e ( ) anos no Servio de
Emergncia
5. Titulao: ( ) Graduao ( ) Especialista ( ) Mestre ( ) Doutor
Em caso, de formao em nvel de Ps-Graduao, especificar rea.
6. J realizou cursos sobre gerenciamento: ( ) no ( ) sim, especificar tipo de curso e se
vinculado ao Hospital:_________________________________________________________


PARTE II Questes

1. Fale-me um pouco sobre seu trabalho e as atividades que realiza.

2. Na tua opinio, qual a finalidade do trabalho da enfermagem em emergncia?Ela
tem sido alcanada?

3. Quais funes gerenciais que voc desempenha no seu trabalho no servio de
emergncia?

4. O que para voc gerenciamento de enfermagem?

5. Como voc organiza o processo de cuidar com sua equipe para que ele funcione? (o
que faz e quem faz?)

6. Na sua opinio, o que os profissionais da equipe de sade esperam do seu trabalho?

7. Quais os conhecimentos necessrios para a realizao do teu trabalho? E para o
desenvolvimento das suas atividades gerenciais?

8. Existem diferenas quanto ao trabalho e gerncia que voc executa nos setores
e/ou turnos de trabalho aqui na emergncia?

9. Quais os desafios presentes no seu trabalho?

10. Quais as atividades que lhe proporcionam satisfao no seu trabalho?

11. Voc tem propostas/sugestes para melhor realizar o trabalho gerencial?

12. Gostaria de comentar algo sobre esta entrevista ou acrescentar sua opinio acerca
de algum aspecto no abordado e que julga pertinente?




133
APNDICE C Termo de Consentimento Livre e Esclarecido


134
ANEXO A Documento de aprovao do Projeto de Pesquisa no
Comit de tica em Pesquisa






135
ANEXO B Protocolo para classificao de risco