Caso Clnico

Dr. Andrs Koppmann Attoni

Profesor Asistente de Pediatra Facultad de Medicina Universidad de Chile Unidad de Broncopulmonar Infantil Hospital San Borja Arriarn

Antecedentes
JFW- Sexo masculino FN: 1 Marzo 2001 Edad actual: 10 aos 7 meses Hijo nico Madre Rinitis alrgica Inicia control en HCSBA en Mayo 2008 ( 7 aos 2 meses)

Antecedentes
Desde los 2 a los 7 aos de edad refiere historia de cuadros de obstruccin bronquial (4 por ao) Episodios tos, disfona, a veces estridor y sibilancias Consultas repetidas en Urgencia, manejo adrenalina y salbutamol Sin estudio, ni control Uso intermitente de budesonida 400 mcg/dia

Mayo 2008 (7 a 2 m)
1 hospitalizacin Neumonia atelectsica bibasal y obstruccin bronquial severa Requerimiento de UCIP - VMNI Estudio etiolgico negativo (PCR mycoplasma, chlamydea, IFV, Baciloscopias) Tratamiento: claritromicina, salbutamol, corticoides, rhDNAsa, KTR

Mayo 2008

Mayo 2008

Mayo 2008

Mayo-Junio 2008 (7 a 2 m)
Estudio inicial Hemograma: normal Recuento inmunoglobulinas: normal Ig E total: 30 UI/ml ( 0-45) Test Sudor: 28 mEq Test cutneo: negativo Evaluacin por ORL: normal Rx CPN: normal TAC pulmonar:

Junio 2008

Evolucin
Junio 2008: inicia tratamiento con:
Salmeterol/fluticasona 125/25 : 2 puff cada 12 hrs Desloratadina 5 mg al dia

Julio 2008: Espirometria

Evolucin
Persiste con sntomas a pesar de tratamiento aparentemente bien llevado: tos perruna, intercurrencias obstructivas en relacin a cuadros virales Se agrega a la terapia montelukast 5 mg /dia por 2 meses, sin cambio clnico. Se discontinua por motivos econmicos

Evolucin
Diciembre 2008 (7 a 9 m):
2da hospitalizacin Neumonia atelectsica bibasal y obstruccin bronquial severa Estudio etiolgico negativo(IFV, IgM mycoplasma) Tratamiento : claritromicina, salbutamol, corticoides, rhDNAsa, KTR

Diciembre 2008

Diciembre 2008

Enero 2009 (7 a 10 m)
Espirometria

Enero 2009 (7 a 10 m)
ph metria

Enero 2009 (7 a 10 m)
Fibrobroncoscopia

Olympus 3.6 mm

Enero 2009 (7 a 10 m)
Ph metria: normal Fibrobroncoscopia: broncomalacia bronquio fuente derecho Tratamiento:
Salmeterol/fluticasona 125/25 2 puff cada 12 hrs Desloratadina 5 mg al dia Azitromicina 250 mg 3 veces por semana

Evolucin
Sin crisis a pesar de bajar dosis de salmeterol/fluticasona a la mitad y suspender azitromicina sin indicacin mdica Examenes Mayo 2009 (8 a 2 m)
Espirometria normal Test Metacolina (+) leve IgE especfica leche vaca: negativa Test parche alimentos: negativo

Evolucin
Junio 2009: Flu H1N1 leve Octubre 2009
3 hospitalizacin Neumonia atelectsica LID y obstruccin bronquial severa UCIP, VMNI, cefotaxima y claritromicina, salbutamol, corticoides, rhDNase, KTR Etiologa: IgM mycoplasma (+) 1/16 Alta SMT/FP 500/100, desloratadina, AZT

Octubre 2009 (8 a 7 m)

Octubre 2009 (8 a 7 m)

Evolucin
Suspendi AZT por gastritis Uso de omeprazol por 3 m, sin cambio clnico Nuevas reagudizaciones con tos perruna, disfonia y signologa obstructiva Abril 2010: reevaluacin por ORL normal Julio 2010: 4ta hospitalizacin
Neumonia atelectsica bibasal y obstruccin bronquial severa Etiologa. IFV (+) VRS UCIP, VMNI, corticoides, rhDNasa

Julio 2010 (9 a 4 m)

Julio 2010 (9a 4m)

Julio 2010 (9a 4m)

Evolucin
Alta con SMT/FP 500/100 + desloratadina Se revisa tcnica inhalatoria, cumplimiento de indicaciones, ambiente, contaminacin intradomiciliaria, mascotas. Pendiente visita domiciliaria Test cutneo. Negativo IgE, IgG anti aspergillus fumigatus negativas

Evolucin
Periodo Julio 2010-Marzo 2011
Tos intermitente, crisis obstructivas leves, sin consultas a SUI, 3 curas cortas de prednisona

Marzo 2011: 5ta hospitalizacin

Crisis asmtica severa, saturacin 83% Etiologa: IgM mycoplasma (+) 1/16 UCIP, VMNI, claritromicina, corticoides, salbutamol

Evolucin
Marzo 2011: 5ta hospitalizacin
Ecocardio: normal Saturometria nocturna sin 02 extra previo al alta: normal Recuento de inmunoglobulinas: normales Evaluacin endocrino: normal

Curva de crecimiento

Evolucin Marzo 2011 a la fecha

Tratamiento:
SMT/FP 125/25 2 puff cada 12 hrs Desloratadina 5 mg al dia Montelukast 10 mg al dia desde Junio 2011

Mejor segn la mam, 3 crisis leves, tos perruna ocasional, 2 curas cortas de prednisona

Octubre 2011 (10 a 7 m)

Preguntas
Severidad vs control Se puede descartar disfuncin de cuerdas vocales ? Rol del RGE alcalino? Evaluacin psiquiatrica padres? Visita domiciliaria? Utilidad del monitoreo con PEF? Sobrepeso-obesidad? Tratamiento farmacolgico ptimo? Uso de formoterol/budesonida? Corticoides orales? Teofilinas?