UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE NICARAGUA UNAN MANAGUA FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS

Hospital Escuela Antonio Lenin Fonseca Servicio de Otorrinolaringologa

UTILIDAD DIAGNSTICA DE LA PRUEBAS CALRICAS EN PACIENTE CON HIPORREFLEXIA VESTIBULAR ATENDIDOS EN EL SERVICIO DE OTORRINOLARINGOLOGA DEL HOSPITAL ESCUELA ANTONIO LENIN FONSECA DE ENERO A DICIEMBRE DEL 2011.

Autores: Dr. Berman Antonio Blanco Montoya R3 ORL.

Tutores: Dra. Leonor Morn Especialista en Otorrinolaringologa

Dr. Steven Cuadra, M.D., Msc, PhD, Medicina Ambiental y Ocupacional

DEDICATORIA: Gracias DIOS por haberme concedido la oportunidad de cumplir parte de los sueos que he cultivado desde que entre a la facultad. Por lo cual este es un logro de muchos, de mis Padres, de mis maestros, de mi ngel y de mis amigos que siempre estuvieron a mi lado.

AGRADECIMIENTO: Agradezco a DIOS por darme cada minuto de vida. Mis PADRES que siempre estuvieron a mi lado levantndome cuando crees que todo ha terminado. A mis MAESTROS que siempre han compartido parte de sus conocimientos conmigo y han sabido entenderme en los momentos difciles. A mis AMIGOS de siempre y los nuevos AMIGOS que siempre me han dado su sabio consejo.

INDICE:
INTRODUCCIN .. 1 ANTESCEDENTES 2 JUSTIFICACIN 3 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA.. 4 OBJETIVOS 5 MARCO TEORICO 6 MATERIAL Y METODOS 20 DISCUSIN DE RESULTADOS 31 CONCLUSIONES. 36 RECOMENDACIONES 37 BIBLIOGRAFIA 38 ANEXOS. 39

RESUMEN:

El evento vestibular perifrico ( hiporreflexia vestibular ) es uno de los trastornos ms comunes del odo interno. Su diagnostico y tratamiento siguen siendo un verdadero reto para el otorrinolaringlogo. Es una de los trastornos otolgicos ms comunes con una prevalencia estimada de 2,4% en la poblacin en general.

Aunque este trastorno afecta a personas en todo su ciclo de vida, tiende a involucrar a las personas de 50 a 70 aos y por lo tanto, tiene algunos costos notables en la sociedad. En nuestro hospital la hiporreflexia vestibular es la tercera causa de consulta siendo el 95 % diagnsticado por pruebas vestibulares dinmicas.

La implementacin de pruebas vestibulares estticas ( pruebas calricas complementarias ) para el diagnostico de hiporreflexia vestibular, no han sido protocalizados en muchos servicios a nivel internacional por falta de estudios que demuestran estadsticamente su alto valor diagnstico, por lo cual hemos considerado que la realizacin de este estudio generara nuevas herramientas para valorar eventos vestibulares perifricos.

Dichas herramientas valoran de forma conjuntos las estructuras involucradas en dicho evento ( canal semicircular lateral y posterior ) al estimuar el nervio vestibular superior e inferior dando datos hacerca de cual de dichas estructuras es la involucrada, por lo cual hemos planteado determinar su sensibilidad y especificidad en nuestro pacientes, datos estadsticos que permitirn la validacin de las mismas para iniciar implementacin de forma protocolizada.

INTRODUCCIN : La hiporreflexia vestibular es uno de los trastornos ms comunes del odo interno. Su diagnostico y tratamiento siguen siendo un verdadero reto para el otorrinolaringlogo. Es una de los trastornos otolgicos ms comunes con una prevalencia estimada de 2,4% en la poblacin en general. (1) De los 5,6 millones de visitas a la clnica por ao en los Estados Unidos por trastorno vestibular, se estima que entre 17% y 42% de los pacientes con hiporreflexia vestibular son diagnosticados como VPPB. Aunque este trastorno afecta a personas en todo su ciclo de vida, tiende a involucrar a las personas de 50 a 70 aos y por lo tanto, tiene algunos costos notables en la sociedad. En nuestro hospital la hiporreflexia vestibular es la tercera causa de consulta siendo el 95 % diagnsticado por pruebas vestibulares, este nmero de pacientes no fueron evaluados con pruebas calricas por no contar con el espacio ni los medios para realizarse.(1, 2) En la actualidad el diagnstico de hiporreflexia vestibular sigue siendo un

verdadero reto, dado que hay pruebas diagnsticas suficientes para tratar de determinar su origen, pero que hay muchos centros que no han protocolizado el uso de las mismas. (1,2) En la evaluacin de la patologa vestibular habitualmente se utiliza las pruebas calricas clsica de Fitzgerald y Hallpike ( PCC ). Sin embargo, esta slo evala la funcin del nervio vestibular superior a travs de la estimulacin del canal semicircular lateral. La prueba calrica minima ( PCM ) permite evaluar tanto la

funcin del nervio vestibular superior como el nervio vestibular inferior a travs de la estimulacin del canal semicircular lateral y posterior respectivamente. Pero se desconoce el real impacto de la PCM en la evaluacin clnica de pacientes con sintomatologa vestibular por lo cual estudios deben implementarse para su validacin.(1,2)

ANTESCEDENTES: No hay antescedentes sobre la validacin clnica de las pruebas calricas mninas en nuestro pas y los nicos estudios existentes en la literatura son de universidades sur americanas donde han evidenciado alto valor para la identificacin de hiporreflexia vestibular.

JUSTIFICACIN: En otorrinolaringologa la hiporreflexia vestibular representa unos de los motivos de consulta ms comunes que presentan nuestros pacientes, por lo cual su diagnstico debe contar con herramientas de mucha evidencia para identificar el origen del desorden y proporcionar tratamiento a manifestaciones tan

incapacitantes que limitan la vida laboral y civil del paciente.

La literatura proporciona evidencia en la cual mltiples pruebas diagnsticas ya existentes y validadas a nivel internacional tratan de establecer el origen perifrico del desorden vestibular, pero con maniobras clnicas que en muchas ocasiones son difciles de realizar dado que el cuadro agudo es totalmente incapacitante limitando su uso a aquellos pacientes que puedan colaborar con la realizacin de las mismas.

Por tal razn, es importante establecer pruebas clnicas fiables de alto valor diagnsticas que permitan la evaluacin del paciente cuando estemos ante un cuadro agudo y en donde su realizacin pueda llevarse a cabo para tratar de establecer el tipo de desorden vestibular, ya la literatura hace mencin desde muchos aos atrs de la utilidad clnica de las pruebas calricas en donde la clsica y la calrica minima son la base diagnstica para establecer un desorden del nervio vestibular inferior como superior, pero que su utilidad no cuenta con la validacin absoluta por lo cual creemos que ser un mtodo de rutina llevado a cabo en cualquier servicio otorrinolaringolgico.

En nuestro servicio no se esta protocolizado la utilizacin de las mismas, creemos que la utilizacin de estas ser de alto valor para el residente en formacin para tratar de establecer el tipo de desorden vestibular que afecta al paciente.

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA: Cul es la utilidad de las pruebas calricas en la evaluacin del paciente con sintomatologa vestibular ?

OBJETIVO GENERAL: DETERMINA LA UTILIDAD CLINICA DE LAS PRUEBAS CALORICAS EN EL DIAGNSTICO DE LA HIPORREFLEXIA VESTIBULAR.

OBJETIVOS ESPECIFICOS:

1. CONOCER CARACTERISTICAS SOCIODEMOGRAFICAS DE LA POBLACIN A ESTUDIO.

2. DETERMINAR

LA

SENSIBILIDAD

ESPECIFICIDAD

DE

LA

PRUEBAS CALORICAS EN PACIENTES CON HIPORREFLEXIA VESTIBULAR

3. EVALUAR L A UTILIDAD DIAGNSTICA DE LA PRUEBA CALORICA MINIMA EN PACIENTES CON SINTOMATOLOGIA VESTIBULAR.

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MARCO TEORICO: El vrtigo es un motivo de consulta frecuente en los servicios de urgencia y en la prctica ambulatoria, llegando a constituir un 3-5% de las atenciones mdicas en adultos. La evaluacin de un paciente que presenta un sndrome vertiginoso (SV) debe comenzar siempre definiendo si lo que la persona relata es efectivamente vrtigo y no otro sntoma. Vrtigo se describe como la ilusin de movimiento, generalmente rotacional, de un individuo (subjetivo), o del mundo que lo rodea (objetivo). La ausencia del carcter rotacional no descarta la presencia de patologa vestibular, que puede presentarse tambin como inestabilidad de la marcha o ataxia.( 1 )

La importancia de enfrentar de manera adecuada el vrtigo radica en la extrema alarma e inquietud que produce en el paciente y su familia. La mayora (sobre 90%) de los sndromes vestibulares es de origen perifrico (SVP), es decir, el sitio de la lesin causal se encuentra en canales semicirculares (CSC), utrculo, sculo o nervio vestibular en su trayecto dentro del hueso temporal. Los SVP son generalmente de curso benigno. (1, 2)

Por otro lado, los SV centrales (SVC) son menos frecuentes (5- 10%) y se producen por alguna alteracin en el tronco enceflico , ngulo pontocerebeloso, cerebelo o, excepcionalmente, en parnquima cerebral o IV ventrculo. En estos casos el vrtigo rara vez se presenta como sntoma nico. Es necesario identificar otros sntomas y signos neurolgicos acompaantes, como por ejemplo, diplopa, disartria, disfagia, compromiso de otros pares craneanos (ipsi o contralaterales), compromiso de vas sensitivas o piramidales, manifestaciones de hipertensin intracraneana y alteraciones de la conciencia.(1, 2)

El diagnostico se fundamenta en el nistagmo provocado durante la exploracin denominado nistagmo posicional que permite localizar el lado vestibular hiporreflxico.( 1,2 )
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Robert Barany ( 1876 1936 ) realiz la descripcin inicial en 1921: los ataques duran sobre 30 segundos y se acompaan de violentos sntomas de vrtigo y nuseas.(1)

Posteriormente, Charles Hallpike ( 1900 1979 ) describi en 1952 las caractersticas tpicas del nistagmo posicional, estas caractersticas incluyen la provocacin posicional, dependiendo del odo afecto, la observacin del nistagmo rotatorio de latencia breve ( 1 5 seg. ), duracin limitada ( 5 30 seg ), la reversin con la posicin vertical y la fatigabilidad con la repeticin de la prueba. En la actualidad el diagnstico clnico se realiza mediante pruebas o test posicionales como el test de Dix Hallpike, o pruebas calricas.(1, 2)

Anatoma y fisiologa del sistema vestibular: El odo interno o laberinto est constituido por dos partes, el laberinto seo y el laberinto membranoso. El primero consiste en un hueso duro que contiene al

laberinto membranoso, ocupado por un liquido con alto contenido en potasio y bajo en sodio llamado endolinfa, que a su vez est rodeado por otro liquido perilinfa rico en sodio y bajo en potasio. El laberinto laberinto membranoso

consta de dos porciones, la pars superior que comprende el utrculo y los conductos semicirculares y la pars inferior que comprende la cclea y el sculo. Estas dos partes se comunican con el saco endolinftico por medio del conducto endolinftico.(1, 2)

El sistema vestibular consta de cinco receptores situados en el odo interno, sculo ( alojados en el receso esfrico anteroinferior del vestbulo ), el utrculo ( alojado en el receso elptico posterosuperior del vestbulo ), y los conductos semicirculares posterior ( vertical y paralelo al eje del peasco ) conducto semicirculares anterior ( vertical y perpendicular al eje del peasco ), conducto
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semicircular lateral ( hace protrusin en la cara interna de la caja timpnica ). Este sistema integra la formacin que recibe en los ncleos vestibulares del tronco cerebral y permite al sistema nervioso central conocer la posicin y el movimiento de la cabeza en el espacio, mediante la deteccin de aceleraciones angulares y lineares.(2,3)

El utrculo se conecta por detrs con los conductos semicirculares y por delante, por medio del conducto utricular, con los conductos endolinfticos y sacular. La

comunicacin entre el utrculo y el conducto utricular est limitada por el pliegue o vlvula utricular de Bast. El sculo se comunica por debajo con el conducto

coclear por medio del conducto de Hensen.(2,3)

El utrculo y el sculo son los rganos otolticos alojados en el vestbulo del laberinto membranoso. Dichos rganos contienen una regin denominada mcula utricular o sacular, donde se encuentra el receptor neuroepitelial. La macula

acstica del utrculo es un rea engrosada a modo de pala, que se sita en la pared anterior y lateral del utrculo, mientras que la mcula del sculo es un elemento sensorial de 2 3 mm situado en la pared medial del sculo. La mcula del sculo concuerda con el plano ms o menos vertical y perpendicular a la mcula utricular, estas mculas son inervadas por las ramas utricular superior y sacular inferior del nervio vestibular.(5)

Ambas mculas son de estructuras similar, las clulas receptoras primarias son clulas ciliadas, de las cuales existen dos tipos: las clulas de tipo I es caliciforme y presenta una terminacin nerviosa aferente en forma de copa que se llama caliz neural, mientras que la terminacin eferente tiene forma abotonada. Las clulas

tipo II son cilndricas y poseen ambas terminaciones nerviosas botonosas que son aferentes ( agranulares ) y eferentes ( granulares ). La superficie externa de estas
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clulas es cuticular y en ellas existen incluidas unas esterocilios. En una regin de la superficie superior de cada clula hay cinocilio. Los cinocilios y los enterocilios de estas clulas sobresalen dentro de una estructura protica en forma de gel, la membrana otoltica que cubre a cada mcula cristales de carbonato clcico, las otoconias.(2,3) que contiene una multitud de

El aumento de la masa de esta membrana a causa de la presencia de las otoconias, desempea un papel trascendental para determinar el estmulo adecuado para la excitacin de estas clulas ciliadas. Los otolitos con los

movimientos corporales se desplazan y ejercen presin o traccin sobre los cilios de las clulas ciliadas, lo que estimula el nervio vestibular. Las fuerzas

tangenciales de aceleracin son capaces de estimular los cilios, incidiendo con una energa movilizadora similar a la de una centrifuga produciendo dispersin de masas.(3,4)

Se han

observado aglomeraciones de pequeos orificios en la membrana

otoconial a lo largo de la estriola mediante microradiografias y microscopio electrnico de barrido, estos agujeros a lo largo de la superficie celular sugieren la posibilidad de que en esta regin la endolinfa circule libremente hacia el espacio subcapsular, en este sentido es interesante sealar que las otoconias ms pequeas ( estatoconias ) se observan en la superficie exterior de la membrana y tambin a lo largo de las filas de estereocilios.(2,3)

No se conoce bien el mecanismo ni el origen de la formacin de las otoconias. Segn Belanger, las otoconias incorporan calcio nuevo, y se considera que estos cristales se forman en el saco endolinftico durante la etapa embrionaria, siendo transportados a los rganos otoconiales ( teora del transporte ). La

teora de la formacin in situ propone que estos cristales se forman en la

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membrana gelatinosa, de acuerdo a esta teora el carbonato clcico cristalizara en la gelatina tomando como ncleos crticos a la molcula del gel. importancia de la membrana gelatinosa La

( mucopolisacarido ) en la formacin de

las otoconias fue demostrada por Erway et al. ( 1970 ) que demostr que la formacin de las otoconias depende de la presencia de manganeso en la dieta de los ratones.(3,4)

Al examinar la orientacin espacial de los estereocilios y cinocilios de las clulas de la mcula, se comprueba una organizacin espacial sistemtica. Los estereocilios presentan una orientacin dentro de cada receptor lo que confiere la polaridad de sus clulas. La deflexin de los estereocilios hacia un nico

cinocilio de cada clula ciliada induce su excitacin ( despolarizacin ), y la deflexin del esterocilio desde el cinocilio induce inhibicin ( hiperpolarizacion ). (2,3)

Esta disposicin se mantiene a lo largo de la estriola. Los cinocilios de las clulas ciliadas utriculares estn orientados hacia esa estriola, mientras que los cinocilios de las clulas ciliadas del sculo estn orientados hacia fuera de la estriola. Los movimientos hacia el cinocilio causan excitacin. La excitacin utricular ocurre durante las aceleraciones horizontales lineares o con la inclinada y la excitacin del sculo ocurre durante aceleraciones lineares verticales.(2,3,4)

Los tres conductos semicirculares tienen una disposicin ortogonal entre si, esto es, formando un ngulo de 90 92 % entre los conductos anteriores y horizontales, asi como entre el horizontal y el posterior. Esto les permite detectar la aceleracin angular en los planos axial, sagital y coronal. Su situacin es tal

que el canal posterior de un lado est en el mismo plano que el canal superior

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contralateral y ambos conductos laterales estn en el mismo plano, formando un ngulo de 30 grados sobre el horizontal.(2,3,4)

La ampolla ( dilatacin en el extremo de los canales semicirculares ) es una regin donde el epitelio se diferencia en clulas neurosensoriales vestibulares, contiene una cresta transversa de epitelio neurosensorial y elementos de sostn, la cresta ampollar. La histologa de la cresta ampollar es muy similar a la de las mculas y La superficie exterior de

el sculo, pues contiene clulas ciliadas de los tipo I y II.

cada clula ciliada es cuy contiene unas 50 estereocilios. En la superficie exterior de cada clula se observa una regin sin cutcula y una cinocilia. La nica

diferencia con la mcula es que estas clulas son mucho ms altas en la cresta que en la mcula y sus graduaciones de altura son mucho ms altas en la cresta que en la mcula. En la ampolla del conducto semicircular horizontal los cilios

sensoriales se orientan hacia el utrculo, sin embargo, la orientacin es opuesta en las crestas de los conductos verticales.(2,3,4)

La endolinfa al moverse dentro del conducto semicircular, desplaza a la cpula en relacin con la superficie de la cresta, proporcionando el estmulo adecuado para que los cilios se inclinen, y las clulas ciliadas se exciten.(2,3,4)

Los desplazamientos de la endolinfa en la cpula pueden causar una respuesta estimuladora o inhibidora, dependiendo de la direccin del movimiento endolinftico. Se denominan ampulfugos a los movimientos hacia fuera de la

ampolla, mientras que los ampulpetos son movimientos hacia la ampolla. En los canales posteriores y superiores, la deflexin utriculofuga de la cpula es estimuladora y la utriculopeta es inhibidora. La situacin opuesta ocurre para los conductos semicirculares laterales.(2,3,4)

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FISIOLOGIA DEL SISTEMA VESTIBULAR AFERENTE: El sistema vestibular es el responsable de la sensacin de movimiento de la cabeza y de mantener la estabilidad de las imgenes en la fvea ( rea central de la retina donde la agudeza visual es mayor ), as como del control postural durante el movimiento. Cuando la funcin vestibular es normal el receptor vestibular en el odo interno determina con exquisita exactitud la representacin de los movimientos de la cabeza en tres dimensiones. Esta informacin es usada en el

sistema vestibular central estableciendo el control de los reflejos vestbulo oculares y vestbulo espinales.(2, 5).

El desorden de la funcin vestibular produce como consecuencia anomalas de estos reflejos y de la informacin recibida en los ncleos vestibulares. La actividad normal de la vida diaria ( tales como pasear ) pueden causar una velocidad de la cabeza superior a 550 mts/ seg., slo el sistema vestibular puede detectar el grado de velocidad de la cabeza, el rango de velocidad, aceleracin y frecuencia. Asi mismos, la latencia del reflejo vestbulo ocular se ha demostrado que es de 5 7 mts/seg. La descarga regular, se define como aquella que presenta un intervalo constante entre potenciales de accin del nervio vestibular.(2, 3,5)

Desde el laberinto vestibular la informacin aferente viaja ipsilateral en uno o dos brazos del nervio vestibular. El nervio vestibular superior inerva los conductos

laterales y anterior y tambin al utrculo. El nervio vestibular inferior inerva los conductos posterior y el sculo.(2, 3, 5)

Anatoma vestibular central: El segundo aferente vestibular va desde el ncleo vestibular al ncleo extraocular motor, la mdula espinal o el floculus del cerebelo. Las neuronas vestibulares
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centrales difieren segn los impulsos que reciben, ya sean aferencias regulares o irregulares. Estas neuronas vestibulares centrales proyectan al ncleo extraocular motor, recibiendo la mayora de monosinapsis aferencias regulares, mientras que la mdula espinal recibe la mayora de los impulsos de aferencias irregulares. Estas neuronas vestibulares centrales proyectan al floculus del cerebelo, recibiendo relatimente igual contribucin de aferencias regulares e irregulares.(3)

Muchos reflejos vestibulares estn controlados desde el cerebro, se han identificado numerosas conexiones entre los ncleos vestibulares y la formacin reticular, el tlamo y el cerebelo.(2,3,4)

Pruebas calricas: Las pruebas calricas se basan en el estmulo trmico, no fisiolgico, del conducto semicircular horizontal y en la respuesta nistgmica que ello genera ( nistagmo horizontal ), como consecuencia de la corriente de endolinfa y de la desviacin de la cpula que los cambios de temperatura producen sobre el conducto

aumentando o disminuyendo su actividad de reposo.(2, 3, 4)

La prueba calrica bitrmica es la ms difundida y utilizada para evaluar reflejo vestbulo ocular ( RVO ), fundamentalmente por la ventaja que tiene estimular

cada laberinto individualmente con al metodologa sencilla, fcilmente reproducible y adems ser una prueba tolerada con la gran mayora de los pacientes.(2, 3, 4)

El mecanismo de estimulacin se basa en la creacin de un gradiente de temperatura en relacin con la temperatura corporal, que se transmite fundamentalmente al conducto semicircular horizontal ( CSH ), que por ser el ms

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prximo al conducto auditivo externo ( CAE ), y en contraste en posicin vertical, bajo el mximo efecto de la fuerza de gravedad.(2, 3, 4)

El parmetro ms sensible para evaluar la respuesta calrica e identificar el dao vestibular, es la velocidad mxima de la fase lenta del nistagmo ( VFL ), en la fase de culminacin de la respuesta, cuyo valor se obtiene promediando los 10 segundos de mxima respuesta nistgmica en cada irrigacin. Asi la fase lenta del nistagmo calrico puede variar de 5 seg. A 75 seg. y en contraste dentro del intrvalo de confianza del 95 % para personas normales.( 2, 3, 4)

Dada las mltiples variables que pueden influir en los resultados de las pruebas calricas y para que estos sean lo ms objetivos y fiables posibles, es recomendable que cada laboratorio de pruebas vestibulares establezca mediante tcnicas estadsticas adecuadas sus propios mrgenes de normalidad.( 2, 3, 4)

Interpretacin de la respuesta calrica: Las pruebas calricas evala de forma independiente cada conducto semicircular horizontal ( CSH ), as como la integridad del arco reflejo vestbulo ocular correspondiente, y sus patrones de respuesta permiten identificar el lado afecto en caso de lesiones vestibulares unilaterales. Adems del significado clnico de los

parmetros cuantitativos descritos, las alteraciones de la prueba calrica de carcter cualitativo son las siguientes: ( 2,5,6 ) Hiporreflexia o paresia vestibular unilateral: Es casi siempre un signo de enfermedad vestibular perifrica, generalmente unilateral e ipsilateral al lado partico, que puede estar localizada desde los receptores labernticos hasta la raz de entrada del nervio vestibular en el tronco cerebral, aunque una parlisis completa o casi completa unilateral se
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asocia ms a menudo con lesiones del nervio que lesiones labernticas, la paresia vestibular de cualquier grado no permite diferenciar entre lesiones perifricas del rgano terminal y del VII par.(4, 5, 6)

Las lesiones del SNC que afectan a la raz de entrada del nervio vestibular en el tronco cerebral, pueden producir tambin una paresia vestibular, sobre todo consecuencia de esclerosis mltiple, infarto lateral del tronco cerebral y gliomas infiltrantes.( 4, 5, 6 )

Preponderancia direccional: Es consecuencia de un desequilibrio o asimetra en el sistema vestibular, en la mayora de los casos debida a la interaccin entre la existencia de un nistagmo espontneo y el nistagmo inducido por la prueba calrica.( 4, 5)

La existencia de preponderancia direccional puede ocurrir tanto en lesiones centrales como perifricas, siendo ms frecuente en estas ltimas. La

preponderancia direccional puede estar dirigida hacia el lado sano en la fase aguda, existiendo la misma tendencia cuando el periodo evolutivo es corto, mientras que su direccin no tiene significado clnico alguno en periodos evolutivos largos. anormal no tiene El hallazgo de una preponderancia direccional producirlas lesiones

valor localizador, pudiendo

localizadas desde los receptores perifricos hasta la corteza cerebral.( 4, 5)

Hiporreflexia bilateral: Es consecuencia de la disminucin bilateral de seales aferentes a ambos ncleos vestibulares. fase lenta del nistagmo Debido a la gran variabilidad de los valores de la ( VFL ) en personas normales, las frmulas de

preponderancia direccional y la paresia vestibular tiene poco valor para evaluar pacientes con lesiones vestibulares bilaterales, no obstante cuando

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la suma total de todas las respuestas calricas es inferior a 22 seg. debe sospecharse una hipofuncin bilateral.(6, 7, 8)

Respuesta hiperactiva:

La produce la disminucin o la prdida del efecto inhibidor que sobre los ncleos vestibulares ejerce el cerebelo. Dada la gran variabilidad de resultados en

personas normales, es raro que los valores de las respuestas calricas excedan los limites superiores de la normalidad. No obstante, cuando se documenta una respuesta hiperactiva suele ser consecuencia de atrofias cerebelosas clnicamente puras.( 5, 7, 8)

Aunque el test calrico es el gold estndar para la identificacin de hiporreflexia vestibular unilateral, proporciona una informacin limitada debido a que solo el canal lateral es estimulado y esta estimulacin corresponde a rangos de frecuencias inferiores a los movimientos habituales de la cabeza.( 5, 7, 8)

Las pruebas calricas que se utilizan en la prctica clnica son las siguientes: Generalmente se evala la sintomatologa vestibular en forma inicial con un examen de VIII par que incluye la prueba calrica clsica de Fitzgerald y Hallpike 1 (PCC) descrita en 1942. Sin embargo, en ocasiones esta evaluacin inicial no encuentra alteraciones pese al claro relato de sensacin de giro del paciente. Lo anterior podra deberse a que la PCC est diseada para evaluar la funcin del nervio vestibular superior a travs de la estimulacin del canal semicircular lateral (CSCL), pero no evala la funcin del nervio vestibular inferior.( 6, 7 )

A travs de los aos se han diseado otras pruebas para evaluar la funcin vestibular, entre ellas la prueba calrica mnima24 (PCM), diseada para evaluar tanto el nervio vestibular superior (a travs de la estimulacin del CSCL) como el nervio vestibular inferior a travs de la estimulacin del canal semicircular posterior (CSCP). La PCM se basa en el hecho que pequeos volmenes de agua son
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suficientes para estimular el aparato vestibular y qu cambios de posicin de la cabeza permiten observar la respuesta del CSCL y, luego, del CSCP. La estimulacin del CSCL se logra con la cabeza extendida en 60, en cambio, la estimulacin del CSCP se consigue con la cabeza en anteflexin en 30, ya que en esta posicin el CSCL se encuentra en posicin neutra, lo que impide su estimulacin. Las ventajas de la PCM son la capacidad de investigar ambos nervios vestibulares, un relativo corto tiempo para su realizacin y una menor incidencia de sntomas neurovegetativos. Por otro lado, una desventaja es que no permite el estudio de la direccin preponderante.( 7, 8 )

Existen estudios sobre la utilidad de la PCM en el diagnstico diferencial de pacientes con sintomatologa vestibular cuando la PCC no explica plenamente la sintomatologa del paciente5. (8) Prueba calrica de Fitzgerald Hallpike o Prueba Calrica Clsica:

Paciente en decbito dorsal, cabeza levantada 30 sobre la horizontal, posicin en la cual, el canal semicircular horizontal est en situacin absolutamente vertical. Posteriormente se aplica agua caliente o fra modificndose la temperatura de la endolinfa del interior de dicho canal, cuando recibe calor, asciende, y cuando se enfra, desciende. En caso de haber paresia o parlisis vestibular, habr asimetra en la duracin del nistagmo, por comparacin con el odo sano. Las principales caractersticas de esta prueba, y se detallan a continuacin: ( 8, 9 )

Sndrome Vertiginoso Perifrico: Alteracin o duracin de la respuesta, puede haber parlisis, paresia o normo excitabilidad, igual que en los SVC, por lo tanto no constituye un elemento til para el diagnstico diferencial, sino para saber cul es el odo afectado (derecho o izquierdo). Direccin preponderante del nistagmo (DPN) postcalrico: la
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existencia de una DPN postcalrico es siempre anormal. Consiste en una respuesta prolongada en el tiempo y exagerada en sus caractersticas cualitativas en la prueba calrica. Cuando se presenta en un SVP, la fase rpida apunta hacia el odo sano. A modo de ejemplo: Al irrigar con agua fra el odo izquierdo y con agua caliente el odo derecho, el nistagmo apunta hacia derecha (DPN postcalrico hacia derecha). Al irrigar con agua fra el odo derecho o con agua caliente el odo izquierdo, el nistagmo apunta hacia izquierda (DPN postcalrico hacia izquierda). ( 9, 10 )

Prueba Calrica Mnima (PCM):

Existen pacientes que presentando claramente un sndrome vertiginoso (perifrico o central) no presentan ninguna alteracin en el examen de VIII par. Esto ocurre porque la prueba calrica de Fitzgerald - Hallpike estudia solamente la funcionalidad del canal semicircular lateral, y no la del canal semicircular posterior ni superior. Esta prueba es la llamada prueba calrica mnima, descrita por el investigador austraco Kobrak en la dcada del 30. ( 8, 9)

La prueba calrica mnima (PCM) es un examen diseado para estudiar el canal semicircular lateral (CSCL) y, especialmente, el canal semicircular posterior (CSCP), el cual no es examinado por la prueba calrica clsica (PCC).( 9, 10 )

La prueba calrica mnima se realiza de la siguiente manera: Con el paciente sentado con el odo a examinar hacia arriba, se instila 2 cc de agua a 2C; despus de 20 segundos, se extrae el agua poniendo al paciente en posicin opuesta y luego, con la cabeza en extensin en 60, se busca nistagmus horizontal por estimulacin del canal semicircular lateral. Al cesar el nistagmus, se
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lleva la cabeza a anteflexin en 30 y se busca nistagmus rotatorio por estimulacin del canal semicircular posterior. El mismo procedimiento se repite en el odo contralateral cinco minutos despus. La prueba calrica clsica se realiz segn lo descrito por Fitzgerald y Hallpike1.( 9, 10 ) Los criterios diagnsticos fueron los siguientes: VI11 par (gold standard): Consideramos hipofuncin vestibular unilateral una diferencia entre las respuestas de ambos lados mayor a 20 segundos. Al menos un lado deba presentar una respuesta mayor a 1 minuto 30 segundos.( 9, 10) Consideramos hipofuncin vestibular bilateral una respuesta menor a 1 minuto 30 segundos en ambos lados. (9,10) Prueba Calrica Mnima ( PCM ): Consideramos hipofuncin vestibular unilateral una diferencia entre la respuesta de los canales semicirculares respectivos de ambos lados mayor o el igual a 15 segundos. (10) Consideramos hipofuncin vestibular bilateral en forma cualitativa. ( 10)

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Material y Mtodo Tipo de estudio: El presente estudi es de Prevalencia observacional, prospectivo, transversal, descriptivo (Rothman and Greenland 1998; Rothman 2002; Checkoway and Pearce 2004)

rea de estudio Se realiz en el Servicio de Otorrinolaringologia del Hospital Escuela Antonio Lenin Fonseca de Managua, Nicaragua.

Universo y poblacin de estudio: En esta seccin describimos el universo, la poblacin fuente y la poblacin de estudio, que dar origen a los individuos seleccionados (Pacientes con Vrtigo atendidos en el Servicio de Otorrinolaringologa) como grupo de estudio. Grupo de estudio Universo El universo est conformado como referencia 8048 pacientes atendidos en el Servicio de Otorrinolaringologa en el primer semestre del 2011 Poblacin de estudio En este estudi se decidi investigar nicamente a los pacientes atendidos por vrtigo en el servicio de Otorrinolaringologa que equivalen a 236 casos

Tamao de la muestra El estudio incluiye a un total de 57 pacientes manejados en el servicio de Otorrinolaringologia con hiporreflexia vestibular, la cual se calculo con la siguiente frmula:

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donde: N es el total de la poblacin; ( 236 pacientes ) z2 es 1.962 si la seguridad deseada es del 95 %; p es la proporcin esperada (en este caso 5 % 0,05); ( 0.16 ) q =1 p ( 0.84 ) d es la precisin (en este caso se desea un 3 %). ( 0.05 ) Tipo de muestreo (seleccin de los individuos) Grupo de estudio: No aleatorio por conveniencia .La seleccin de los individuos se realizara a partir de unos marcos mustrales (Listado) que fueron elaborados tomando en cuenta criterios de seleccin Especficos (ver seccin de criterios de seleccin). Anlisis de poder Basados en la composicin final de la muestra y en los resultados que se presentarn en la seccin correspondiente, se proceder a realizar un anlisis de poder (poder alcanzado por el estudio). Valor de alfa (): El criterio de significancia se estableci en < 0.05, a dos colas, es decir que el efecto puede ser interpretado en ambas direcciones.

Criterios de inclusin 1. Pacientes con hiporreflexia vestibular atendidos en el servicio de

Otorrinolaringologa. 2. Que acepte participar de forma voluntaria en el estudio y que firme un consentimiento por escrito.

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3. Pacientes que no le hayan realizado pruebas calricas diagnsticas. Criterios de exclusin 1. Pacientes con sintomatologa central. 2. Que padezca de alguna discapacidad fsica o mental que le impida participar de forma apropiada en el estudio 3. Que haya rechazado firmar el consentimiento informado 4. Que no hayan comprendido en que consisten las pruebas calricas. Recoleccin y Procesamiento de la informacin Una vez determinada la muestra se procedi a realizar pruebas calricas en pacientes que acudan a la emergencia con hiporreflexia vestibular tanto en fase aguda como en fase compensada en la cual no se pudo utilizar pruebas vestibulares convencionales dado que en la fase compensada no se pudo determinar el lado hiporreflxico ya se uni o bilateral y se llenara una ficha que contenga datos generales. 1. Se llenaran la ficha de recoleccin de informacin. 2. Se explicara a los participantes los objetivos del estudio as como la reacciones que se desencadenara con la realizacin de la prueba calrica mnima. 3. Se proceder a la aplicacin o realizacin de la prueba calrica mnima de la siguiente manera: Con el paciente sentado con el odo a examinar hacia arriba, se instila 2 cc de agua a 2C; despus de 20 segundos, se extrae el agua poniendo al paciente en posicin opuesta y luego, con la cabeza en extensin en 60, se busca nistagmus horizontal por estimulacin del canal semicircular lateral. Al cesar el nistagmus, se lleva la cabeza a anteflexin en 30 y se busca nistagmus rotatorio por estimulacin del canal semicircular posterior. El mismo procedimiento se repite en el odo contralateral cinco minutos despus.
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4. Los criterios diagnsticos fueron los siguientes: (gold standard): Consideramos hipofuncin vestibular unilateral una diferencia entre las respuestas de ambos lados mayor a 20 segundos. Al menos un lado deba presentar una respuesta mayor a 1 minuto 30 segundos. Consideramos hipofuncin vestibular bilateral una respuesta menor a 1 minuto 30 segundos en ambos lados. Prueba Calrica Mnima ( PCM ): Consideramos hipofuncin vestibular unilateral una diferencia entre las respuesta de los canales semicirculares respectivos de ambos lados mayor o igual a 15 segundos. Consideramos hipofuncin vestibular bilateral en forma cualitativa.

Mtodo de anlisis de la informacin Creacin de la base de datos La informacin obtenida a travs de la aplicacin de los instrumentos ser Introducida en una base de datos utilizando el programa SPSS 11.5 versin para Windows (SPSS Inc. 2002). Anlisis Estadstico y Cruce de Variables Estadstica descriptiva Se elaboraron tablas de frecuencia (absolutas y porcentajes) de cada una de las Variables cualitativas (categricas). Los datos fueron presentados en forma de tablas de contingencia y grficos de barras.

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Para variables cuantitativas se determin estadgrafos de tendencia central y de dispersin; las medidas utilizadas estarn en dependencia del tipo de distribucin de los valores de la variable (normal o no normal- asimtrica). Normal: Media y desviacin estndar No normal: Mediana, rango Para la evaluacin de la normalidad de la distribucin se elaboraran grficos de Histogramas con curvas de normalidad, y se aplicara los siguientes tests de normalidad: prueba de Kolmogorov-Smirnov, con un nivel de significancia de Lilliefors para probar la normalidad. Las variables cuantitativas estarn expresada en grficos de dispersin, y cuando sean analizadas por grupos se usaron grficos de caja (cajas y bigotes Boxplot). Estadstica analtica Para explorar la relacin (correlacin) entre dos variables numricas o cuantitativas se utilizaron las pruebas de correlacin de Pearson o Spearman segn convenga. Para estimar la asociacin entre dos variables categricas se utiliz la prueba de chi2 (X2) Para identificar diferencias significativas entre grupos en relacin a una variable numrica o cuantitativa se aplic la prueba de T de Student y el anlisis de varianza de una va (one-way ANOVA) (cuando la variable categrica estaba formada por ms de dos grupos).Se consider que una asociacin o diferencia fue estadsticamente significativa, cuando el valor de p fue <0.05.

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Variables Listado de variables 1. Edad 2. Sexo 3. Procedencia 4. Ocupacin 5. Antecedentes Patolgicos Personales 6. Tiempo de inicio del vrtigo 7. Hiporreflexia vestibular. 8. Prueba calrica mnima. 9. Sensibilidad 10. Especificidad 11. Cruce de variables 1. Pruebas calricas mnimas./ AD / AS. 2. Pruebas calricas mnicas. / AD / AS.

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Operacionalizacin de las variables Variable Edad Concepto Medida en aos Tiempo de vida de una persona desde el momento de su nacimiento hasta la fecha del estudio Indicador Segn informacin brindada por el individuo durante la entrevista, edad medida en aos Segn informacin brindada por el individuo durante la entrevista. Edad medida en rangos ( categoras) de aos Segn informacin brindada por el individuo durante la entrevista, expresada en categoras Escala Cuantitativa (No aplica categoras)

1. <15aos 2. 15-49os 3. 51-60 aos 4.>60

Escolaridad

Etapa del ciclo de estudio (nivel educativo) alcanzado por el individuo al momento de la entrevista

Categrica [ Nominal] 1. Analfabeto 2. Primaria 3. Secundaria 4. Tcnico 5. Universitario

Procedencia

Lugar geogrfico donde vive actualmente individuo Tipo especfico de actividad laboral con remuneracin econmica Son las diferentes patologas previas en el mismo paciente

rea

1.Urbano 2.Rural

Ocupacin

Segn informacin brindada por el individuo durante la entrevista

Categrica [ Nominal]

Antecedente patologicos personales

Segn informacin brindada Por el individuo durante la entrevista

1.DM 2.HTA 3.Secuela de trauma 4.Intoxixcacione s

31

Hiporreflexia vestibular aguda

Hiporreflexia vestibular compensada

Tiempo de inicio del vertigo

Enfermedad laberntica que ocasiona prdida de orientacin espacial incapacitante durante la marcha o en reposo Enfermedad laberntica en fase de recuperacin de los mecanismos que permiten mantener el equilibrio Tiempo transcurrido del primer evento de vrtigo hasta el momento de la entrevista Tiempo transcurrido desde que el paciente fue valorado por Otorrinolaringolo gia hasta el momento de la entrevista Proporcin en la cual una prueba arroja un resultado anormal cuando es aplicada a personas con el dao.

Segn informacin brindada por el Individuo durante la entrevista.

1.Hiporreflexia Vestibular unilateral 2Hiporreflexcia Vestibular bilateral

Segn informacin brindada por el Individuo durante la entrevista.

Cuantitativa (No aplica categoras)

Tiempo de Diagnostico del Vrtigo

Segn informacin brindada por el Individuo durante la entrevista

Cuantitativa (No aplica categoras)

Sensibilidad

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Especificidad

proporcin en la cual una prueba arroja un resultado normal al ser aplicada sobre quienes no padecen el dao.

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Cronograma de Actividades

Actividades Elaboracin de protocolo Llenado de la ficha de recoleccin de datos Realizacin de pruebas calricas a pacientes con hiporreflexia vestibular Anlisis de la informacin Elaboracin de Informe Final Entrega de Informe Final

EneroJulio Enero2012 Febrero Julio2011 Diciembre2011 2012 X

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Presupuesto

Descripcin

Cantidad Costo/Unidad Costo C$ Total C$

Materiales y Equipos Papeleria Trabajo Fijo Bsqueda y anlisis de la informacin Procesamiento de la informacin Edicin y Empastado Total C$

xxxxx xxxxx

xxxxx xxxxx

900 500

xxxxx

xxxxx

500

xxxxx

250

1500

3,000

35

RESULTADOS: En relacin a la tabla No. 1 a la distribucin de edad el mayor porcentaje correspondi a los de 15-50 aos con 46%, seguido de 51 60 aos con 35 % y el de menor asistencia fueron los pacientes mayores de 60 aos con 19 %.

En relacin a la tabla No. 2 correspondiente al gnero el femenino fue el de mayor afluencia con 89 % en relacin al masculino con 11 %.

En relacin a la tabla No. 3 que corresponde a la procedencia la urbana represento el de mayor con 95 % seguido por la rural con 5 %.

En relacin a la tabla No. 4 que corresponde a la ocupacin las amas de casa fue el desempeo mas comn en nuestra poblacin con 74 %, seguido por comerciantes 16 %, otros 9 % y oficinistas con el 2 %.

En la tabla No. 5 en relacin a los antescedentes personales patolgicos correspondieron a pacientes que no manifestaron ningn antescedente conocido o diagnosticado hasta ese momento con 67 %, seguidos por otros 16 % ( dolores articulares no clasificados y alergias drmicas no clasificadas ), hipertensin arterial 11 % y diabetes mellitus 4 %.

En la tabla No. 6 que refleja el tiempo de inicio del episodio vertiginoso correspondieron a 1 3 aos con 56 %, seguidos de menores de 1 ao 35 % y mayores de 6 aos 9 %.

En la tabla No 7 que reporta que el rea en el cual se capt al paciente al momento de su evaluacin corresponde con mayor valor a consulta externa 81 % y emergencia 19 %.

En la tabla No. 8 representa las pruebas calricas clsica que se el aplico a la poblacin de estudio encontrando 81 % positivas y 19 % negativas .
36

En la tabla No. 9 se refleja las pruebas calricas mnimas que se realizaron a la poblacin de estudio encontrando 84 % positivas y nicamente 16% negativas.

Las tabla No. 10 y 11 toma de que en cada evaluacin de PCC encontrar PCM que evidencien enfermedad vestibular perifrica, encontrando de las 11 normales de PCC, 7 pacientes con PCM patolgica con 4 normales .

La tabla No 12 pone de manifiesto que para evaluar patologa del canal semicircular lateral con hiporreflexia del nervio vestibular superior se encontr una sensibilidad del 91 % y una especificidad del 81 %.

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ANALISIS DE RESULTADOS:

Podremos constatar de acuerdo a la edad poblacional la mayora en nuestro estudio ( 81 % ) corresponden a menores de 60 aos lo cual representa con la literatura que es la edad mas comn para tener desordenes vestibulares perifricos siendo esta poblacin la que no tiene la mayor probabilidad de desarrollar presbiastasia, desorden vestibular provocado por envejecimiento. ( 2 )

De igual manera la mayor cantidad de poblacin estudiada correspondi a mujeres ( 89 % ) que con respecto a la literatura internacional, es este gnero el ms afectado por desordenes vestibulares de tipo perifrico los cuales no se clasifican con diagnsticos precisos, y los cuales requieren de pruebas que nos permitan determinar el tipo de desorden a tratar.( 2, 3 )

Los datos encontrados en relacin a la ocupacin no concuerdan con los reflejados con la literatura internacional los cuales hacen nfasis en que es la poblacin productiva la que presenta ms comnmente este tipo de desordenes vestibulares de tipo perifrico, creemos que es debido al horario en que se captaron a los pacientes ( antes de las 12 del medio da ) impidiendo a los pacientes con sintomatologa vestibular que cumple horario laboral acudir a la unidad hospitalaria para valoracin especializada, de igual manera el rea urbana fue la de mayor representacin reflejando que es la poblacin de mayor acceso al sistema de salud.( 3, 4 )

Por otro lado las poblacin con menor captacin fue la que contaba con algn antescedente patolgico personal ( diabetes, hipertensin arterial ) 15 % impidiendo que esto sesgara los resultados dado que estos pacientes con enfermedades metablicas pueden presentar un desorden vestibular secundaria a su patologa de base antes descrita, de tal manera que los hallazgos demuestran que las pruebas son altamente tiles para determinar desorden vestibular de tipo perifrico. ( 6 )
38

De acuerdo al tiempo de inicio del vrtigo encontramos que un poco ms de la mitad de los pacientes describieron sintomatologa presente de 1 a 3 aos lo cual a pesar que el evento vestibular es autolimitado podremos aseverar que es una patologia con muchas exacerbaciones y que la falta de diagnstico por pruebas muy confiables hacen que el cuadro sea muy persistente con duracin muy variable, la literatura reporta que cada evento es autolimitado pero que hay actividades especficas que pueden hacer que se exacerben como cambios de posicin, exposicin a ruido etc, las cuales no fueron analizadas en este estudio dado que solo describiremos utilidad diagnstica de dichas pruebas no seguimiento en el tiempo. ( 4, 6 )

De igual manera el 81 % de pacientes fueron captados en la consulta externa lo cual manifiesta que es un desorden vestibular que ha requerido de seguimientos continuos para determinar evolucin del mismo, por lo cual las pruebas calricas complementarias serian parte de la evaluacin en dichos pacientes, la literatura internacional hace referencia a esta observacin pero que estudios para validacin de las mismas han sido llevado a cabo en muy pocas oportunidades razn por la cual consideramos que dichas pruebas pueden formar parte del protocolo de atencin en nuestro servicio. ( 2, 3, 4 )

Al realizar la prueba calrica clsica ( PCC ) se revel en gran nmero de pacientes ( 81 % ) con hiporreflexia vestibular del conducto semicircular lateral, lo cual pone en evidencia que es una prueba muy fiable y que debe ser parte de la evaluacin complementaria en pacientes con patologa vestibular perifrica, siendo mas fiable aun su interpretacin dado que la poblacin estudiada no cuenta con antescendetes personales patolgicos de tipo metablico, es poblacin que estadsticamente no entra en el rango de edad de presbiastasia, que es del mbito urbano, y que es de la poblacin femenina cumpliendo con las caractersticas que refleja la literatura internacional sobre la utilidad clnica en dichas pruebas. (2, 3 )

39

De igual manera la prueba calrica mnima ( PCM ) fue positiva en dos tercios de la poblacin ( 84% ), pero que del total de pacientes con PCC normales ( 11 pacientes 19.2 % ) se les realiz la PCM reportando 2 pacientes positivas encontrando patologa del canal semicircular lateral y posterior siendo esta un complemento diagnstico importante en la evaluacin del evento vestibular perifrico pero que es parte de la evaluacin complementaria en dichas patologa, sobre todo para encontrar enfermos cuando la PCC no lo encuentra. ( 2, 3, 4, 6 )

De

igual

manera

podremos

aseverar

que

estas

pruebas

calricas

complementarias de forma individual dan diagnstico del evento vestibular perifrico, pero que en asociacin ambas dan ms certeza diagnstica. De igual manera podremos aseverar que a pesar que la literatura internacional ha descrito que la realizacin de dichas pruebas calricas complementarias pueden presentar efectos indeseables o exacerbar el episodio vestibular perifrico en nuestra poblacin a estudio ningn paciente tuvo alguna eventualidad descrita. ( 2, 3, 4 )

De igual manera podramos determinar que las pruebas calricas en asociacin, podran dar informacin valiosa ante la sospecha de posibles neurinomas intracanaliculares al establecer que nervio vestibular es estimulado. ( 2, 3, 4, 6 )

En nuestros hallazgos encontramos que la sensibilidad y especificidad para detectar patologa vestibular perifrica fue sensibilidad del 91 % y especificidad del 81 % para detectar hiporreflexia del nervio vestibular superior que inerva el canal semicircular lateral demostrando la utilidad diagnstica al evaluar pacientes que muestran PCC como normales, por lo cual coincide con la literatura consultada que evidencia 80 % de validacin de estas pruebas calricas complementarias en la patologa vestibular perifrica. ( 3, 4, 6 )

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CONCLUSIONES:

1. La edad ms comn fueron los menores de 60 aos, el sexo femenino el ms frecuentemente encontrado y la ocupacin fue ama de casa con ms de dos tercios de la poblacin las cuales son capaces de demostrar utilidad complementaria de las pruebas calricas mnimas en la evaluacin del evento vestibular perifrico.

2. Logramos evidenciar que aquellos pacientes que dieron PCC normales y que se le realizaron PCM lograron identificar patologa vestibular perifrica por estimulacin del nervio vestibular superior del canal semicircular lateral logrando una sensibilidad del 91 % y especificidad del 81 % y de igual manera aporta informacin al estimular el nervio vestibular inferior del canal semicircular posterior, por lo cual logro complementar a la primera para lograr identificar patologa vestibular perifrica. 3. Es importante describir que dichas pruebas complementarias en asociacin logran detectar patologa del canal semicircular lateral como del posterior al estimular nervio vestibular superior e inferior por lo cual la asociacin de ambos pruebas da ms resultados fiables al momento del diagnstico.

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RECOMENDACIONES: Recomiendo iniciar la aplicacin de las prueba calrica mnima en la evaluacin rutinaria del paciente con patologa vestibular perifrica logrando asi mayor deteccin de patologa del canal semicircular lateral. Recomendamos sea incluida en el protocolo de valoracin del paciente con patologa vestibular perifrica, para que sea evidente la utilizacin de la misma por todo el grupo de residentes de dicho servicio.

42

BIBLIOGRAFA: 1. Linthicum F, Waldorf R, Luxford W. Infrared/ videorecording of rotatory nystagmus arising from the posterior semicircular canal via the singular nerve. Seminars in hearing1989; 10:191-5. 2. J. Ignacio Mndez , Hctor Riveros , M. Jos Concha Sndromes Vestibulares Departamento Otorrinolaringologa Escuela de Medicina. Pontificia

Perifricos.

Universidad Catlica de Chile 2005.

3. Dr. Jos Antonio Lpez .

Monitorizacin de la funcin vestibular y calidad de Departamento de ciruga y especialidades.

vida de los pacientes con VPPB.

Servicio de Otorrinolaringologa. Universidad de Granada Espaa. 2003

4. Hctor Riveros M, Claudio Callejas C, Carlos Nieme, Pilar Gajardo, Importancia clnica de la prueba calrica mnima Clinical importance of the minimal caloric test. Rev. Otorrinolaringol. Cir. Cabeza Cuello 2007; 67: 217-221

5. Jacobson et al. A reappraisal of the mono-thermal warm caloric screening test.Ann Otol Rhinol Laryngol 1995; 104: 942-5. 6. Riveros H, Cohen M, Badia P, Anabaln JL, Correa C. Utilidad de la prueba calrica mnima. Rev Otorrinolaringol Cir Cabeza Cuello 2005; 65: 193-6. 7. Hctor Riveras M, Claudio Callejas C, Carlos Nieme, Pilar Gajardo, Jos Luis Anabaln, Claudio Correa. Importancia clnica de la prueba calrica mnima. Departamento de

Clinical importance of the minimal caloric test.

Otorrinolaringologa, Pontificia Universidad Catlica de Chile. 2005 8. Hctor Riveros M, Mauricio Cohen V, Pedro Bada V, Jos Luis Anabaln B, Claudio Correa G. minimum caloric test. Utilidad de la prueba calrica mnima. Usefulness of the

Departamento de Otorrinolaringologia y ciruga .

Universidad de Santiago de Chile 2005

43

44

CUADRO COMPARATIVO DE LA PRUEBA CALRICA MINIMA ( PCM )

PCM

SVP

SVC

Rev. Otorrinolaringol. Cir. Cabeza Cuello 2005; 65: 193-196 Utilidad de la prueba calrica mnima. Usefulness of the minimum caloric test Hctor Riveros M2, Mauricio Cohen V2, Pedro Bada V2, Jos Luis Anabaln B3, Claudio Correa G3.

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ENCUESTA PARA RECOLECTAR DATOS DEL ESTUDIO:

UTILIDAD DIAGNSTICA DE LA PRUEBAS CALRICAS EN PACIENTE CON HIPORREFLEXIA VESTIBULAR ATENDIDOS EN EL SERVICIO DE OTORRINOLARINGOLOGA DEL HOSPITAL ESCUELA ANTONIO LENIN FONSECA DE ENERO A DICIEMBRE DEL 2011.

No. de encuesta:____ Fecha de Llenado:________ Nombre________________________________________________________________ Edad_____ Sexo 0. Masculino 1. Femenino

Procedencia: 0 Urbano 1. Rural Ocupacin: APP: 0. DM 1. HTA 2. Secuelas de trauma 3. Intoxicaciones 4 otros. 5 negados 2.VPPB Tiempo de inicio del Vertigo:______ 0. 1. 2. 3. menor de 1 ao. 1 3 aos. 4 5 aos. Mayor de 6 aos.

VALORACIN CALRICA OIDO DERECHO: PCM NEGATIVO POSITIVO NEGATIVO POSITIVO PCC

OIDO IZQUIERDO: PCM NEGATIVO POSITIVO NEGATIVO POSITIVO 46 PCC

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA EL ESTUDIO:

UTILIDAD DIAGNSTICA DE LA PRUEBAS CALRICAS EN PACIENTE CON HIPORREFLEXIA VESTIBULAR ATENDIDOS EN EL SERVICIO DE OTORRINOLARINGOLOGA DEL HOSPITAL ESCUELA ANTONIO LENIN FONSECA DE ENERO A DICIEMBRE DEL 2011.

Yo _____________________________________________________________ con nmero de cdula :_________________________________ Formar parte del estudio antes descrito de forma voluntaria describiendo que me ha sido explicado el propsito y los fines del mismo. Hago mencin que me ha sido explicado en que consiste cada prueba y los efectos adversos que pueden presentarse durante la realizacin de la misma: 1. Episodio vertiginoso 2. Vmito. 3. Nuseas. 4. Dolor de odo. 5. Perdida de audicin. 6. Otitis externa 7. Otomicosis. De igual manera teniendo conocimiento de los eventos que pueden suceder durante la realizacin del mismo, soy participante voluntario para realizar pruebas calricas complementarias en el manejo de la patologa vestibular perifrica, por lo cual firmo voluntariamente:

Nombre completo del paciente y firma del mismo.

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48

CUADROS Y TABLAS: Tabla No.1 DISTRIBUCIN POR GRUPO DE EDADES:

Edad 15 a 50aos 51 a 60 aos > 60 aos Total Frecuencia 26 20 11 57 Porcentaje 46 35 19 100

Porcentaje
19 46 15 a 50aos 51 a 60 aos 35 > 60 aos

Tabla No. 2 DISTRIBUCIN POR SEXO EN LA POBLACIN DE ESTUDIO:

Sexo Masculino Femenino Total Frecuencia 6 51 57 Porcentaje 11 89 100

Porcentaje
11

Masculino Femenino 89

49

Tabla No. 3 DISTRIBUCIN DE POBLACIN

Procedencia Frecuencia Urbano 54 Rural 3 Total 57 Porcentaje 95 5 100

Porcentaje
5

Urbano Rural 95

Tabla No. 4 OCUPACIN DE LA POBLACIN DE ESTUDIO

Ocupacin Frecuencia Amas de casa 42 Comerciantes 9 Oficinista 1 Otros 5 Total 57 Porcentaje 74 16 2 9 100

Porcentaje
2 16 Amas de casa Comerciantes 74 Oficinista Otros 9

50

Tabla No. 5 ANTESCEDENTES PATOLGICO PERSONALES:

Patologa DM HTA Otras Negados Total

Frecuencia 2 6 11 38 57

Porcentaje 4 11 19 67 100

Porcentaje
4 11 19 67 DM HTA Otras Negados

Tabla No. 6 TIEMPO DE INICIO DEL VERTIGO

INICIO DEL VERTIGO < 1 ao 1 a 3 aos 6 aos a mas Total Frecuencia 20 32 5 57 Porcentaje 35 56 9 100

Porcentaje
9 35 < 1 ao 1 a 3 aos 56 6 aos a mas

51

Tabla No. 7 AREA EN EL CUAL SE CAPTO AL PACIENTE AL MOMENTO DE SU EVALUACIN

AREA Emergencia Consulta externa Total Frecuencia 11 46 57 Porcentaje 19 81 100

Porcentaje
19 Emergencia 81 Consulta externa

Tabla No. 8 PACIENTES A LOS CUALES SE LE REALISARON PCC:

PCC Positiva Negatiuva Total Frecuencia 46 11 57 Porcentaje 81 19 100

Porcentaje
19

Positiva 81 Negatiuva

52

Tabla No. 9 PACIENTES A LOS CUALES SE LE REALISARON PCM:

PCM Positiva Negatiuva Total Frecuencia 48 9 57 Porcentaje 84% 16% 100%

Porcentaje
16 Positiva 84 Negatiuva

Tabla N. 10 PRUEBAS CALRICAS CLSICAS NORMALES A LOS CUALES LE APLICARON PCM PCC NORMAL PCM Positiva PCM Negativas Total FRECUENCIA 2 9 11 PORCENTAJE 19% 81% 100 %

Tabla No. 11 PREUBAS CALRICAS CLSICAS PATOLGICAS A LAS CUALES SE EL APLICARON PCM PCC PATOLOGICAS PCM Positivas PCM Negativas Total FRECUENCIA 42 4 46 PORCENTAJE 8.7 % 91.3 % 100 %

53

PACIENTES 57

PCC NORMALES 11
PCM NORMALES 9

PCC PATOLGICAS 46

PCM NORMALES 42

PCM PATOLOGICAS 2

PCM PATOLOGICAS 4

Tabla No. 12 SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD AL COMPARAR LA RESPUESTA DEL CANAL SEMICIRCULAR LATERAL EN LA PRUEBA CALRICA MNIMA CON LA PRUEBA CALRICA CLSICA. PCM POSITIVA POSITIVA NEGATIVA 42 4 0.91 IC 95 % ( 82 100 % ) SENSIBILIDAD PCC NEGATIVO 2 9 0.81 IC 95 % ( 80 100 % ) ESPECIFICIDAD

54