Esguince de Tobillo en la Fase Aguda en el Primer Nivel de Atencin
Actualizacin Enero de 2010
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DIRECTOR GENERAL LIC. DANIEL KARAM TOUMEH
DIRECTOR DE PRESTACIONES MDICAS DR. SANTIAGO ECHEVARRA ZUNO
TITULAR DE LA UNIDAD DE ATENCION MDICA DR. FERNANDO JOS SANDOVAL CASTELLANOS
COORDINADOR DE UNIDADES MDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD DR. ALFONSO ALBERTO CERN HERNNDEZ
COORDINADORA DE REAS MDICAS DRA. LETICIA AGUILAR SNCHEZ
COORDINADOR DE PLANEACIN DE INFRAESTRUCTURA MDICA DR. SERGIO ALEJANDRO MORALES ROJAS
TITULAR DE LA UNIDAD DE EDUCACIN, INVESTIGACIN Y POLTICAS EN SALUD DR. JAVIER DVILA TORRES
COORDINADOR DE EDUCACIN EN SALUD DRA. LILIA ELENA MONROY RAMREZ DE ARELLANO (ENCARGADA)
COORDINADOR DE INVESTIGACIN EN SALUD DR. FABIO ABDIEL SALAMANCA GMEZ (ENCARGADO)
COORDINADOR DE POLTICAS DE SALUD LIC. MIGUEL NGEL RODRGUEZ DAZ PONCE
TITULAR DE LA UNIDAD DE SALUD PBLICA DR. LVARO JULIN MAR OBESO
COORDINADORA DE PROGRAMAS INTEGRADOS DE SALUD DRA. IRMA HORTENSIA FERNNDEZ GRATE
COORDINADOR DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA Y APOYO EN CONTINGENCIAS DR. VCTOR HUGO BORJA ABURTO
COORDINADOR DE SALUD EN EL TRABAJO DR. RAFAEL RODRGUEZ CABRERA
COORDINADOR DE CONTROL TCNICO DE INSUMOS DR. RODOLFO A. DE MUCHA MACAS
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Durango 289- 1A Colonia Roma Delegacin Cuauhtmoc, 06700 Mxico, DF. Pgina Web: www.imss.gob.mx Intranet: http://intranet/Paginas/Default.aspx
Publicado por IMSS Copyright IMSS Editor General Divisin de Excelencia Clnica Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Esta Gua de Prctica Clnica fue elaborada con la participacin de los profesionales de salud de las unidades mdicas familiares, Hospitales y UMAE del Instituto Mexicano del Seguro Social, bajo la coordinacin de la Divisin de Excelencia Clnica. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse que la informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta Gua, que incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses.
Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las variaciones de las recomendaciones aqu establecidas al ser aplicadas en la prctica, debern basarse en el juicio clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y las preferencias de cada paciente en particular; los recursos disponibles al momento de la atencin y la normatividad establecida por la institucin o rea de prctica
Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, realizando la debida citacin de la obra a favor del Instituto Mexicano del Seguro Social y de los autores que participaron en su elaboracin
Deber ser citado como: Diagnstico y Manejo del Esguince de Tobillo en la Fase Aguda en el Primer Nivel de Atencin. Mxico; Instituto Mexicano del Seguro Social, 2010
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S93 Luxaciones Esguinces y Torceduras de Articulaciones y Ligamentos del Tobillo y del Pie
Diagnstico y Manejo del Esguince de Tobillo en la Fase Aguda en el Primer Nivel de Atencin
Autores: Dr. lvaro Martn Acosta Padilla Medicina Familiar Instituto Mexicano del Seguro Social Coordinacin de Atencin Mdica/Jefatura de Prestaciones Mdicas/Delegacin Sinaloa / Culiacn, Sinaloa. Dr. Vctor Daniel Aldaco Garca Traumatologa y Ortopedia Instituto Mexicano del Seguro Social Adscrito a la Divisin de Ortopedia/ HGR No. 1/Delegacin Yucatn/ Mrida, Yucatn Dr. Armando Campos Medicina Familiar Instituto Mexicano del Seguro Social Subdirector del HGZ No.6/Delegacin Chihuahua/ Ciudad Jurez, Chihuahua Dr. David lvaro Escobar Rodrguez Medicina Fsica y Rehabilitacin Instituto Mexicano del Seguro Social Jefe de la Coordinacin Clnica de Educacin e investigacin en Salud de la Unidad de Medicina Fsica y Rehabilitacin Centro/Delegacin Norte/ Distrito Federal Dr. Carlos Gmez Medicina Familiar Instituto Mexicano del Seguro Social Coordinacin Delegacional de Investigacin en Salud/Delegacin Quintana Roo/ Chetumal Quintana Roo Dra. Fryda Medina Rodrguez Traumatologa y Ortopedia Instituto Mexicano del Seguro Social Adscrita al Servicio de Polifracturados y Fracturas Expuestas de la UMAE Hospital de Traumatologa Victorio de la Fuente y Narvez./Distrito Federal Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Pediatra Mdica Instituto Mexicano del Seguro Social Jefa de rea de la Divisin de Excelencia Clnica, Coordinacin de UMAE/ Distrito Federal Dr. Arturo Viniegra Osorio Medicina Interna Instituto Mexicano del Seguro Social Jefe de la Divisin de Excelencia Clnica, Coordinacin de UMAE/ Distrito Federal Validacin Interna: Ricardo Barranco Aguilar Traumatologa y Ortopedia Instituto Mexicano del Seguro Social Adscrito a la UMAE Hospital de Traumatologa Victorio de La Fuente Narvez/Distrito Federal Hctor Eduardo Campos Lpez Medicina Familiar Instituto Mexicano del Seguro Social Adscrito a la Unidad de Medicina Familiar No. 34/Delegacin Jalisco/ Guadalajara. Jalisco Alberto Portillo Surez Medicina Fsica y Rehabilitacin Instituto Mexicano del Seguro Social Adscrito a la Unidad de Medicina Fsica y Rehabilitacin Regin Centro/Delegacin Norte/ Distrito Federal Validacin en campo: Medicina Familiar Instituto Mexicano del Seguro Social UMF No. 7/Delegacin Puebla/ Puebla, Puebla Unidad de Medicina Familiar Medicina Familiar Instituto Mexicano del Seguro Social UMF No. 44/ Delegacin Durango/Durango, Durango. Validacin Externa: Dr. Manuel Dufoo Olvera Traumatologa y Ortopedia Academia Mexicana de Ciruga
Dr. Jorge Arturo Avia Valencia Traumatologa y Ortopedia Academia Mexicana de Medicina
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ndice:
1. Clasificacin ................................................................................................................. 6 2. Preguntas a responder por esta Gua .......................................................................... 8 3. Aspectos Generales ..................................................................................................... 9 3.1. Justificacin ........................................................................................................... 9 3.2 Objetivo de esta Gua ........................................................................................... 10 3.3 Definicin.............................................................................................................. 10 4. Evidencias y Recomendaciones................................................................................. 11 4.1. Prevencin Secundaria........................................................................................ 12 4.1.1. Deteccin ...................................................................................................... 12 4.1.1.1. Factores de Riesgo .................................................................................... 12 4.1.2. Diagnstico ................................................................................................... 13 4.1.2.1. Diagnstico Clnico..................................................................................... 13 4.1.2.2 Pruebas Diagnsticas ................................................................................. 13 4.1.3 Tratamiento.................................................................................................... 14 4.1.3.1 Tratamiento Farmacolgico......................................................................... 14 4.1.3.2 Tratamiento no Farmacolgico.................................................................... 15 4.2 Criterios de referencia y Contrarreferencia........................................................... 17 4.2.1 Criterios tcnico mdicos de Referencia........................................................ 17 4.2.1.1. Referencia al segundo nivel de Atencin ................................................... 17 4.3 Vigilancia y Seguimiento....................................................................................... 18 4.4 Tiempo estimado de recuperacin y das de incapacidad cuando Proceda ......... 19 Algoritmo ........................................................................................................................ 21 5. Definiciones Operativas.............................................................................................. 22 6. Anexos ....................................................................................................................... 23 6.1 Protocolo de Bsqueda......................................................................................... 23 6.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la Recomendacin........... 24 6.3 Clasificacin o escalas de la Enfermedad ............................................................ 28 6.4 Medicamentos ...................................................................................................... 38 7. Bibliografa ................................................................................................................. 40 8. Agradecimientos......................................................................................................... 42 9. Comit Acadmico ..................................................................................................... 43
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1. Clasificacin
Registro : IMSS-034-08 PROFESIONALES DE LA SALUD Mdico Familiar, Mdico Traumatologo Ortopedista, Pediatra, Mdico de Medicina fsica y rehabilitacin CLASIFICACIN DE LA ENFERMEDAD S93 Luxaciones Esguinces y Torceduras de articulaciones y ligamentos del tobillo y del pie
GRD 251 Fracturas, esguince y luxacin del antebrazo , mano y pie en mayores de 17 aos sin complicaciones y o comorbilidades CATEGORA DE GPC
Primer Nivel de Atencin Diagnstico Tratamiento Rehabilitacin USUARIOS POTENCIALES
Mdico Familiar, Mdico General, Mdico Traumatlogo Ortopedista TIPO DE ORGANIZACIN DESARROLLADORA Instituto Mexicano del Seguro Social Coordinacin Unidades Mdicas de Alta Especialidad, Divisin de Excelencia Clnica, UMAE Hospital de Traumatologa Victorio de la Fuente Narvez Delegacin Guadalajara: Unidad de Medicina Familiar No.34, Guadalajara Jalisco Delegacin Norte: Unidad de Medicina Fsica y Rehabilitacin Centro, Distrito Federal Delegacin Mrida: HGZ 1, Mrida Yucatn Delegacin Chihuahua: HGZ No.6, Ciudad Jurez Chihuahua Delegacin Quintana Roo: Coordinacin Delegacional de Investigacin en Salud Delegacin Sinaloa : Coordinacin de Atencin Mdica POBLACIN BLANCO
Pacientes de cualquier sexo, mayores de 16 aos de edad con diagnstico de esguince agudo de tobillo FUENTE DE FINANCIAMIENTO/ PATROCINADOR Instituto Mexicano del Seguro Social INTERVENCIONES Y ACTIVIDADES CONSIDERADAS Evaluacin de la gravedad de la lesin Tratamiento funcional integral Frmacos: analgsicos, antiinflamatorios Programa de rehabilitacin IMPACTO ESPERADO EN SALUD Mejorar la calidad de atencin en medicina familiar Mejorar la calidad de vida de los pacientes Disminuir el nmero de secuelas Reducir los das de incapacidad Reincorporacin oportuna de los pacientes a sus actividades cotidianas Referencia oportuna al segundo nivel Satisfaccin de los usuarios con la atencin METODOLOGA
Definicin del enfoque de la GPC Elaboracin de preguntas clnicas Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia Protocolo sistematizado de bsqueda Revisin sistemtica de la literatura Bsquedas de bases de datos electrnicas Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores Bsqueda manual de la literatura Nmero de Fuentes documentales revisadas : 54 Guas seleccionadas: 3 del perodo 1997-2008 Revisiones sistemticas Ensayos controlados aleatorizados Reporte de casos Validacin del protocolo de bsqueda por la Divisin de Excelencia Clnica de la Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad del Instituto Mexicano del Seguro Social Adopcin de guas de prctica clnica Internacionales: Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en evidencia Construccin de la gua para su validacin Respuesta a preguntas clnicas por adopcin de guas Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional Respuesta a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y recomendaciones
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Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta Gua, puede dirigir su correspondencia a la Divisin de Excelencia Clnica, con domicilio en Durango No. 289 Piso 2, Col. Roma, Mxico, D.F., C.P. 06700, telfono 52 86 29 95.
Emisin de evidencias y recomendaciones * MTODO DE VALIDACIN Validacin del protocolo de bsqueda Mtodo de Validacin de la GPC: Validacin por pares clnicos Validacin Interna: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica Prueba de Campo: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica Revisin externa : Academia Mexicana de Ciruga , Academia Mexicana de Medicina CONFLICTO DE INTERES Los autores y colaboradores manifiestan la ausencia de cualquier tipo de conflicto de inters para el desarrollo de la presente gua de prctica clnica REGISTRO Y ACTUALIZACIN REGISTRO IMSS-034-08 FECHA DE ACTUALIZACIN a partir del registro 2 a 3 aos
8 2. Preguntas a responder por esta Gua
1. Cules son los criterios clnicos que clasifican el esguince de tobillo segn la gravedad de la lesin? 2. Cuales son los factores de riesgo para esguince de tobillo? 3. En cules de las variantes clnicas del esguince de tobillo se debe solicitar estudios radiolgicos? 4. Cual es el manejo funcional del esguince de tobillo? 5. Cul es el manejo farmacolgico adecuado, en pacientes con esguince de tobillo? 6. La inmovilizacin funcional es ms efectiva que la inmovilizacin con frula en el esguince de tobillo? 7. Cul es tiempo promedio para evaluar los resultados del tratamiento funcional? 8. Cul es el seguimiento de los pacientes con esguince de tobillo en la consulta? 9. Cundo se recomienda al paciente que puede regresar a sus actividades diarias y laborales? 10. Cules son los signos y sntomas clnicos que debe considerar el mdico familiar para enviar al paciente con esguince de tobillo a traumatologa y ortopedia o rehabilitacin?
9 3. Aspectos Generales 3.1. Justificacin
Las lesiones ligamentarias del tobillo son las ms frecuentes que se presentan en las actividades cotidianas y del deporte; se conocen con los trminos de esguince, torcedura o entorsis del tobillo. Estas lesiones representan uno de los principales motivos de consulta en los servicios de urgencia; se estima alrededor de un caso por cada 10 mil personas que son atendidas por da (Katcherian, 1994). El mecanismo de lesin ms comn es la supinacin con una combinacin de aduccin e inversin del pie en flexin plantar; el cual se produce por medio de un golpe directo, una cada o un movimiento incorrecto del tobillo.
El esguince de tobillo (ET) se caracteriza por dolor, edema y limitacin durante la marcha. Se calculan entre 318 y 914 dlares americanos por costo de atencin, siendo el gasto anual hasta de 2 billones de dlares americanos (Morrison, 2007).
Anualmente, en el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) alrededor de 275,639 personas con ET son tratadas en los servicios de medicina familiar [DTIES, 2007]; como parte de su tratamiento requieren varios das de incapacidad para la recuperacin de la extremidad lesionada. Esto ocasiona ausentismo laboral lo que conlleva a consecuencias sociales y econmicas.
Debido a la frecuencia del ET y la variabilidad con la que se selecciona el tratamiento, el cual a su vez puede repercutir en el tiempo de recuperacin y la calidad de vida del paciente; la Direccin de Prestaciones Mdicas a travs de la Divisin de Excelencia Clnica se dieron a la tarea de elaborar junto con un grupo de expertos clnicos un instrumento de apoyo para el manejo de estos pacientes en el primer nivel de atencin. Actualmente, se propone que el tratamiento se debe enfocar en la resolucin del proceso inflamatorio con recuperacin funcional en un tiempo menor al habitual as como, evitar la cicatrizacin incorrecta de los ligamentos que pueden producir sntomas residuales (dolor o edema) y las recadas como resultado de la inestabilidad crnica del tobillo. Por lo tanto, cuando el manejo es apropiado y la rehabilitacin temprana se puede reducir el tiempo de recuperacin y las complicaciones, es decir, el paciente podra regresar en buenas condiciones fsicas a sus actividades.
Debido a lo anterior, se requiere de un instrumento para el mdico familiar, que le permita, por medio de recomendaciones, clasificar la gravedad del ET y seleccionar as, el tratamiento ms apropiado y el programa de rehabilitacin con resultados clnicos favorables.
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3.2 Objetivo de esta Gua
La Gua de Practica Clnica Diagnstico y Manejo del Esguince de Tobillo en Fase Aguda forma parte de las Guas que integrarn el Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica, el cual se instrumentar a travs del Programa de Accin Especfico de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con las estrategias y lneas de accin que considera el Programa Sectorial de Salud 2007-2012.
La finalidad de este Catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible
Esta gua pone a disposicin del personal del primero nivel de atencin, las recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones nacionales sobre:
1. Adaptar las recomendaciones actuales de diagnstico y tratamiento del esguince del tobillo en el contexto institucional 2. Definir los criterios de diagnstico y clasificacin del esguince de tobillo 3. Establecer las modalidades de manejo para los distintos grados de esguince de tobillo 4. Aportar recomendaciones que ayuden a la prevencin de secuelas o complicaciones del esguince de tobillo 5. Establecer los criterios de referencia del esguince de tobillo al servicio de traumatologa y ortopedia y rehabilitacin 6. Reincorporar al paciente a sus actividades de manera oportuna.
Lo que favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica, contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el objetivo central y la razn de ser de los servicios de salud.
3.3 Definicin
Es una torsin que condiciona una ruptura parcial o total de los ligamentos en la articulacin del tobillo
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4. Evidencias y Recomendaciones
La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y las recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponible organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son clasificadas de forma numrica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de acuerdo a su fortaleza.
Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna correspondiente al nivel de evidencia y recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y fuerza de la recomendacin, las siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el ao de publicacin se refieren a la cita bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin como en el ejemplo siguiente:
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado E. La valoracin del riesgo para el desarrollo de UPP, a travs de la escala de Braden tiene una capacidad predictiva superior al juicio clnico del personal de salud 2++ (GIB, 2007)
En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones fueron elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas, metaanlisis, ensayos clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la evidencia y recomendaciones de estos estudios fue la escala Shekelle modificada.
Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en corchetes la escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y posteriormente el nombre del primer autor y el ao como a continuacin:
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado E. El zanamivir disminuy la incidencia de las complicaciones en 30% y el uso general de antibiticos en 20% en nios con influenza confirmada Ia [E: Shekelle] Matheson et al, 2007
Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen en el Anexo 6.1.
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Tabla de referencia de smbolos empleados en esta Gua:
4.1. Prevencin Secundaria 4.1.1. Deteccin 4.1.1.1. Factores de Riesgo
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
Las personas con alteraciones anatmicas del pie y sobrepeso as como, aquellas que realizan ciertas actividades laborales y deportivas tienen mayor riesgo de sufrir un esguince de tobillo. Los factores de riesgo ms comunes son enfermedades concomitantes (procesos neuropticos, trombosis venosa, trastornos hematolgicos) y uso crnico de anti-inflamatorios o anti-coagulantes R ICSI,2006
El mdico identificar los factores de riesgo o condiciones clnicas que pueden comprometer la mejora clnica y la funcionalidad de la extremidad afectada R ICSI,2006
E R Evidencia Recomendacin E R Buena Prctica /R
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4.1.2. Diagnstico 4.1.2.1. Diagnstico Clnico
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
Durante la evaluacin inicial (anamnesis y exploracin fsica) el mdico integra el diagnstico presuntivo e identifica los factores que pueden agravar este problema de salud C ACOEM, 2004
R ICSI,2006
El mdico investigar sobre los factores de riesgo, el antecedente y el mecanismo de la lesin. Durante la exploracin, identificar el aumento de volumen, la deformidad y la presencia de equimosis as como, determinar el grado de dolor a nivel de los ligamentos peroneos y funcionalidad de la extremidad afectada Recomendada ACOEM, 2004
R ICSI,2006
Para definir la modalidad del tratamiento y el nivel de la atencin mdica se utilizan diversas escalas, las cuales clasifican el grado y la afectacin ligamentaria as como, la limitacin funcional III Prez-Rojas (GPC-IMSS), 2004
El mdico clasificar el grado de la lesin de acuerdo con los datos clnicos, recuperados en la exploracin de la extremidad afectada (Anexo 6.3: cuadro I, figura 1) D [E. Shekelle] Prez-Rojas JE (GPC-IMSS), 2004
4.1.2.2 Pruebas Diagnsticas
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
Las reglas del tobillo de Ottawa son instrumentos auxiliares para el diagnstico de fracturas; tienen una sensibilidad casi del 100%. Su aplicacin reduce de 30 a 40 % el uso de radiografas innecesarias. Adems, permiten la cuantificacin del grado de inestabilidad articular 1b [E. Shekelle] Bachmann, 2003 (revisin sistemtica) E R E R E
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Para decidir cuando solicitar un estudio radiogrfico en pacientes con esguince de tobillo, se utilizan las reglas de tobillo de Ottawa. Por ejemplo, en pacientes con antecedente traumtico en inversin (reciente) que presentan dolor a la palpacin en la mitad posterior de los 6 centmetros dstales de tibia y peron; cuando tienen incapacidad para cargar peso despus del traumatismo o si refieren dolor al palpar el hueso navicular (escafoides tarsal) o la base del quinto metatarsiano 1b [E. Shekelle] Bachmann, 2003 (revisin sistemtica)
En los pacientes que cumplan con los criterios de las reglas de Ottawa, el mdico debe solicitar radiografas en proyeccin anteroposterior, lateral y anteroposterior con rotacin medial de 15 a 30 grados en el tobillo lesionado (Anexo 6.3, Figura 2) A [E. Shekelle] Bachmann, 2003 (revisin sistemtica)
El manejo de primera eleccin en las lesiones traumticas del tobillo son los anti-inflamatorios no esteroideos (AINES) Ib Prez-Rojas (GPC-IMSS), 2004 B ACOEM, 2004
Administrar piroxicam como tratamiento de primera eleccin para el control del dolor. La dosis es de 40 mg tabletas va oral cada 12 horas en los primeros 3 das y posteriormente, 40 mg cada 24 horas en los siguientes 4 das A [E. Shekelle] Prez-Rojas (GPC-IMSS), 2004
El paracetamol es un medicamento seguro y eficaz para el manejo del dolor secundario a un esguince de tobillo grado I y II. Este contribuye a la reincorporacin del paciente a sus actividades cotidianas (cuatro das despus de la lesin) Ib [E. Shekelle] Dalton, 2006 C ACOEM, 2004 R E E R E
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Administrar paracetamol a dosis de 500 mg tabletas por va oral cada 6 horas en los primeros 3 das y posteriormente 500 mg cada 8 horas en los 4 das siguientes B [E. Shekelle] Dalton, 2006 Recomendada ACOEM, 2004
En pacientes con edema bimaleolar y dolor importante se recomienda combinar un anti-inflamatorio y un analgsico (piroxicam ms paracetamol o diclofenaco ms paracetamol)
Buena prctica
Se ha demostrado eficacia similar entre los inhibidores especficos COX- 2 y AINES para el control del dolor en pacientes con esguince de tobillo, en la fase aguda. Sin embargo, los inhibidores de COX-2 pueden causar menos eventos adversos a diferencia de los AINES. Ib Cardenas-Estrada, 2009
En pacientes con riesgo de sangrado de tubo digestivo o con condiciones particulares, que limiten el uso de los AINES, se sugiere individualizar el caso y considerar para el control del dolor otras alternativas con menores efectos adversos, incluyendo los inhibidores especficos COX-2.
A Cardenas-Estrada, 2009
4.1.3.2 Tratamiento no Farmacolgico
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
El manejo integral en la fase aguda del esguince de tobillo se enfoca a controlar el dolor y el edema perilesional as como, iniciar la movilizacin temprana IV Prez-Rojas (GPC-IMSS), IMSS 2004.
En las distintas estrategias que se utilizan para el manejo integral del tobillo lesionado se incluyen la fisioterapia con la movilizacin temprana. Estas estrategias estn orientadas a la aceleracin de la resolucin del proceso inflamatorio III Prez-Rojas(GPC-IMSS), IMSS 2004 C ACOEM, 2004 R ICSI, 2006 R R E E E R
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La estrategia PRICEMMS tiene como objetivo fortalecer los ligamentos, mejorar los rangos de movilidad y recuperar la propiocepcin del pie afectado III [E. Shekelle] Chorley, 2005
El uso de vendas elstica parece asociarse a un retorno ms lento al trabajo ms que un soporte (semirgido) para la extremidad afectada. Ib [E. Shekelle] Kerkhoffs, 2007 (revisin sistemtica)
La crioterapia combinada con la compresin y la elevacin de la extremidad disminuyen la necesidad de oxgeno en el rea afectada Ib [E. Shekelle] Guskiewicz,1999
El mdico debe recomendar la rehabilitacin funcional por medio de las siguientes acciones: En las primeras 72 horas de la lesin: Evitar el apoyo de la articulacin en las primeras 48 horas de la lesin. Aplicar hielo (local) durante 20 minutos cada 8 horas. Movilizar activamente el tobillo a tolerancia, con elevacin a 30 grados de la extremidad afectada (movimiento de flexin-extensin, inversin-eversin y circonduccin hasta 10 repeticiones cada uno) [Anexo 6.3, Figura 3]. Aplicar vendaje elstico no compresivo de forma inicial. En caso de edema bimaleolar o evolutivo se recomienda utilizar un vendaje tipo Jones (almohadillado anti edema). Despus de las 72 horas: Iniciar apoyo parcial diferido con vendaje elstico compresivo (vendas elsticas, vendaje con tela adhesiva, soporte externo de tobillo). Indicar ejercicios de propiocepcin (rodar una botella, apoyar parcialmente la extremidad lesionada o arrugar una toalla con los dedos C, D Prez-Rojas (GPC-IMSS), IMSS 2004
Recomendada ACOEM, 2004 R ICSI, 2006 B [E. Shekelle] Kerkhoffs, 2007 Guskiewicz,1999
E E R E
17 del pie) [Anexo 6.3,Figuras 5-5.1]. Indicar ejercicios de estiramiento y fortalecimiento a contrarresistencia (usando una resistencia contra el pie) [Anexo 6.3, Figuras 6: 6.1].
El tratamiento funcional reintegra a las personas a su trabajo y al deporte ms rpido que aquellas manejadas con yeso, despus de sufrir un esguince de tobillo Ib [E. Shekelle] Kerkhoffs, 2007
Se recomienda no utilizar inmovilizacin con frula de yeso en los esguince de tobillo grado I y II, evitar el calor local y masaje directo en la fase aguda B [E. Shekelle] Kerkhoffs, 2007
4.2 Criterios de referencia y Contrarreferencia 4.2.1 Criterios tcnico mdicos de Referencia 4.2.1.1. Referencia al segundo nivel de Atencin
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
Son indicaciones de referencia a segundo nivel de atencin mdica: Fracturas Luxaciones Compromiso neurovascular Ruptura o subluxacin tendinosa. Heridas articulares penetrantes. Bloqueo mecnico de la articulacin Lesin de la sindesmosis IV Prez-Rojas JE (GPC-IMSS) 2004 M ICSI, 2006
Referir al paciente con esguince de tobillo a un servicio de ortopedia y traumatologa cuando presente algunas de las siguientes condiciones clnicas: Luxacin o fractura asociada Evidencia de compromiso neurovascular, es decir, retardo en el llenado capilar (ms de 2 segundos), cianosis de la extremidad afectada y dolor intenso que no cede con el analgsico as como, ausencia de pulsos pedio y tibial posterior e incapacidad para la flexoextensin Heridas que involucra la articulacin D Prez-Rojas JE (GPC-IMSS) 2004 M ICSI, 2006 R E E R
18 Evidencia radiogrfica de lesiones en la sindesmosis (proyeccin con rotacin interna del tobillo)
Los esguinces de tobillo grado III y IV requieren tratamiento especializado IIa Prez-Rojas JE (GPC-IMSS) 2004
El mdico debe referir a segundo nivel los pacientes con diagnstico de esguince de tobillo grado III y IV. Deben inmovilizar parcialmente (frula de yeso) la extremidad afectada, dar tratamiento farmacolgico y recomendar al paciente no apoyar el pie B Prez-Rojas JE (GPC-IMSS) 2004
Mas del 40% de los esguinces de tobillo desarrollan potencialmente problemas crnicos, los ms frecuentes son edema residual, dolor, rigidez, bloqueo articular o inestabilidad crnica IV [E. Shekelle] Safran, 1999
Cuando el paciente con esguince de tobillo persista con edema residual, dolor, rigidez, bloqueo articular, inestabilidad crnica o incapacidad para apoyar la extremidad afectada se debe referir al segundo nivel de atencin (ortopedia y traumatologa)
D [E. Shekelle] Safran,1999
4.3 Vigilancia y Seguimiento
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
La evaluacin clnica y funcional de la lesin, as como, su repuesta al tratamiento se evala a los 5 das y 14 das En los casos de esguince grado II pueden requerir de 3 a 28 das de seguimiento III Prez-Rojas JE (GPC-IMSS) 2004 E E R R E
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En el paciente con esguince de tobillo grado II, el alta se puede establecer de acuerdo a la funcionalidad de la extremidad afectada. Es decir, cuando disminuyen el edema y el dolor as como, mejora su capacidad para soportar el peso. III Prez-Rojas JE (GPC-IMSS) 2004
Para determinar el tiempo mximo de seguimiento en un paciente con esguince de tobillo, el mdico familiar debe considerar el grado de lesin. En esguince grado I se requiere revaloracin al 5to da, su resolucin es en un periodo menor de 7 das. En esguince grado II, el seguimiento es por medio de consultas peridicas, hasta 21 das despus de la lesin D Prez-Rojas JE (GPC-IMSS) 2004
4.4 Tiempo estimado de recuperacin y das de incapacidad cuando Proceda
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
En el esguince grado I, la recuperacin de la extremidad afectada vara desde uno hasta siete das
IV [E. Shekelle] Wolfe, 2001
IV Prez-Rojas (GPC-IMSS) 2004
Para determinar el tiempo de incapacidad en el paciente con esguince de tobillo grado I, el mdico familiar debe considerar los datos clnicos identificados en la evaluacin inicial y las actividades del puesto de trabajo. Este tiempo no debe exceder de 7 das. Es importante, consignar los datos en el expediente clnico D [E. Shekelle] Wolfe, 2001
D Prez-Rojas (GPC-IMSS) 2004
En el esguince grado II el tiempo de recuperacin puede ser hasta 28 das (anexo 3, cuadro II)
IV Prez-Rojas (GPC-IMSS) 2004
R E E R E
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Para determinar el tiempo de incapacidad en el paciente con esguince de tobillo grado II, el mdico familiar debe considerar los datos clnicos identificados en la evaluacin inicial y las actividades del puesto de trabajo. Este tiempo no debe exceder de 21 das, con evaluaciones peridicas; consignando la evolucin clnica en el expediente clnico D Prez-Rojas (GPC-IMSS) 2004
La expedicin de la incapacidad temporal para el trabajo debe ser congruente con el grado de lesin y depende del tipo de esfuerzo fsico y la actividad laboral D Prez-Rojas (GPC-IMSS) 2004
R R
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Algoritmo Diagnstico y manejo del esguince de tobillo en fase aguda del adulto
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5. Definiciones Operativas
Crioterapia: tcnica de fisioterapia consistente en la aplicacin de fro local tendiente a disminuir el edema, dolor y limitar la lesin.
Ejercicios de Proteccin: ejercicios tendientes a mejorar la estabilidad anteroposterior, lateral y de propulsin del tobillo, desplazando el centro de gravedad hacia delante,atrs y hacia ambos lados, estando el paciente de pie.
Esguince de tobillo (entorsis): es una torcedura que condiciona una distensin, rotura parcial o total de los ligamentos del tobillo.
Inmovilizacin funcional: vendaje compresivo del tobillo (vendas elsticas, cinta adhesiva o soporte externo) que permite la movilizacin temprana y activa de la articulacin.
Movilizacin temprana: es la realizacin de ejercicios pasivos o activos a tolerancia del paciente desde su atencin inicial.
PRICEMMS: siglas correspondientes al tratamiento bsico inicial del esguince de tobillo que significa:
P (protection) Proteccin de la Articulacin R (rest) reposo relativo que se alterna con actividad y descarga progresiva de peso I (ice) aplicacin de fro local C (compression) aplicacin de vendaje elstico E (elevation) elevacin de la extremidad afectada a 30 grados M (medications) medicamentos analgsicos y antinflamatorios M (motion) ejercicios de movilidad pasiva o activa S (strenghthening) ejercicios de fortalecimiento contrarresistencia
Recuperacin funcional: estado del paciente que le permite la reincorporacin a sus actividades cotidianas y laborales, considerando la actividad que realiza, an sin estar completamente asintomtico.
Reglas de tobillo de Ottawa: reglas clnicas que nos permiten decidir cundo se debe de solicitar un estudio radiogrfico en caso de lesin del tobillo.
Soporte externo: aditamento semirrgido que estabiliza el tobillo bloqueando los movimientos laterales, permitiendo los movimientos de flexo extensin del mismo.
Vendaje tipo Jones: vendaje antiedema almohadillado que consiste en colocar tres capas de algodn rodeando al segmento afectado que se intercala con vendaje elstico que aumenta la presin en forma progresiva en cada capa.
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6. Anexos 6.1 Protocolo de Bsqueda
En la elaboracin de esta gua hemos empleado una metodologa mixta de adaptacin, adopcin y actualizacin. El grupo de trabajo se conformo por profesionales de la salud de medicina familiar, ortopedistas traumatlogos y de medicina fsica y rehabilitacin adscritos al primero, segundo y tercer nivel de atencin, con experiencia clnica en la atencin de pacientes con esguince del tobillo y formacin en metodologa de la investigacin y epidemiologa clnica
Se formularon preguntas clnicas concretas y estructuradas segn el esquema paciente- intervencin-comparacin-resultado (PICO) sobre: deteccin, diagnstico, tratamiento y programas de rehabilitacin en la poblacin mayor de 16 aos.
Se estableci una secuencia estandarizada para la bsqueda de Guas de Prctica Clnica (GPC), a partir de las preguntas clnicas formuladas sobre esguince del tobillo en las siguientes bases de datos: Fisterra, Guidelines Internacional Networks, Ministry of Health Clinical Practice Guideline, National Guideline Clearinghouse, New Zealand Clinical Guidelines Group, Primary Care Clinical Practice Guidelines y Scottish Intercollegiate Guidelines Network.
El grupo de trabajo selecciono las guas de prctica clnica con los siguientes criterios:
1. Idioma ingls y espaol 2. Metodologa de medicina basada en la evidencia 3. Consistencia y claridad en las recomendaciones 4. Publicacin reciente 5. Libre acceso
Se encontraron 5 guas, de las cuales fueron seleccionadas las siguientes: 1. American College of occupational and Environmental medicine (ACOEM), 2004. 2. Prez-Rojas JE, Hernndez-Elizarraras E, Mazadiego-Gonzlez ME y colaboradores. IMSS, 2004 3. Institute for Clinical System Improvement (ICSI), 2006
De estas guas se tomaron gran parte de las recomendaciones. Para las recomendaciones no incluidas en las guas de referencia el proceso de bsqueda se llevo a cabo en Pubmed y Cochrane Library Plus utilizando los trminos y palabras clave: esguince, tobillo, sprains, ankle, invertion, acute. La bsqueda se limit a revisiones sistemticas, metaanlsis y ensayos clnicos controlados en idioma ingls y espaol, publicados a partir de 1999. En caso de controversia de la informacin y resultados reportados en los estudios, las diferencias se discutieron en consenso y se empleo el formato de juicio razonado para la formulacin de recomendaciones. Se marcaron con el signo y recibieron la consideracin de prctica recomendada u opinin basada en la experiencia clnica y alcanzada mediante consenso.
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6.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la Recomendacin
El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas y epidemilogos clnicos, liderados por Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad McMaster en Canad. En palabras de Sackett, la MBE es la utilizacin consciente, explcita y juiciosa de la mejor evidencia clnica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales (Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett, 1996).
En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer de la mejor informacin cientfica disponible -la evidencia- para aplicarla a la prctica clnica (Guerra Romero, 1996)
La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la informacin disponible segn criterios relacionados con las caractersticas cualitativas, diseo y tipo de resultados de los estudios disponibles. La clasificacin de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la inclusin o no de una intervencin dentro de la GPC (Jovell, 2006)
Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour,
2001) en funcin del rigor cientfico del diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin jerrquica de la evidencia, a partir de las cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopcin de un determinado procedimiento mdico o intervencin sanitaria (Guyatt, 1993). Aunque hay diferentes escalas de gradacin de la calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy similares entre s.
A continuacin se describen las escalas de evidencia de cada una de las GPC utilizadas como referencia para la adopcin y adaptacin de las recomendaciones.
25 CUADRO I. ESCALA MODIFICADA DE SHEKELLE Y COLABORADORES
Clasifica la evidencia en niveles (categoras) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por medio del grado de fuerza. Para establecer la categora de la evidencia utilizan nmeros romanos de I a IV y las letras a y b (minsculas). En la fuerza de recomendacin se usan letras maysculas de la A a la D.
Categora de la evidencia Fuerza de la recomendacin Ia. Evidencia para meta-anlisis de los estudios clnicos aleatorios Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico controlado aleatorios A. Directamente basada en evidencia categora I IIa. Evidencia de por lo menos un estudio controlado sin aleatoridad IIb. Al menos otro tipo de estudio cuasiexperimental o estudios de cohorte B. Directamente basada en evidencia categora II o recomendaciones extrapoladas de evidencia I III. Evidencia de un estudio descriptivo no experimental, tal como estudios comparativos, estudios de correlacin, casos y controles y revisiones clnicas C. Directamente basada en evidencia categora III o en recomendaciones extrapoladas de evidencias categoras I o II IV. Evidencia de comit de expertos, reportes opiniones o experiencia clnica de autoridades en la materia o ambas D. Directamente basadas en evidencia categora IV o de recomendaciones extrapoladas de evidencias categoras II, III
Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999; 3:18:593-59
26 CUADRO II. ESCALA DE THE AMERICAN COLLAGE OF OCUPPATIONAL AND ENVIRONMENTAL MEDICINE
Asigna una letra a cada recomendacin de la gua publicada segn la fuerza de la evidencia, que se establece por las caractersticas de los estudios de investigacin que la conforman
Clase Descripcin A Evidencia basada en investigaciones con rigor metodolgico fuerte (mltiples estudios relevantes o estudios cientficos de alta calidad B Evidencia basada en investigaciones con rigor metodolgico moderado (un estudio relevante, un estudio de alta calidad o mltiples estudios cientficos adecuados C Evidencia basada en investigaciones con rigor metodolgico limitado (al menos un estudio cientfico adecuado de pacientes con lesiones en tobillo) D Consenso de expertos
La fuerza de la recomendacin se clasifica, en: Recomendada Opcional No recomendada
27 CUADRO III. ESCALA DEL INSTITUTE FOR CLINICAL SYSTEMS IMPROVENT (ICSI)
Clasifica las recomendaciones segn el origen del reporte y el diseo de la investigacin
A Estudios o reportes primarios Clase A Ensayo clnico controlado, aleatorizado Clase B Estudio de cohorte Clase C Ensayo clnico no aleatorizado, con controles concurrentes o histricos Estudio de casos y controles Estudio de prueba diagnstica Estudios descriptivos de poblacin (o ecolgicos) Clase D Estudio transversal Serie de casos Reporte de un caso B Estudios o reportes secundarios Clase M Meta-anlisis Revisin sistemtica Anlisis de decisin Estudios de costo-efectividad Clase R Consenso de expertos clnicos Informe de comit de expertos Reporte de opiniones Clase X Informe de experiencia clnica u opinin de experto
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6.3 Clasificacin o escalas de la Enfermedad
CUADRO I. CLASIFICACIN DE LOS ESGUINCES DE TOBILLO, SEGN LA GRAVEDAD DE LA LESIN
Nota: El grado IV corresponde a la luxacin de la articulacin, que de manera estricta no corresponde a esta gua, sin embargo, es importante mencionarlo para decidir un manejo quirrgico por el servicio de traumatologa. Modificada de American College of Foot and Ankle Surgeon 1997: Preferred Practice Guideline 1/97
Grado Manifestaciones clnicas Grado I Lesin parcial de un ligamento sin prdida funcional o con limitacin leve (ejemplo: el paciente es capaz de caminar con apoyo total y dolor mnimo). Edema e inflamacin leve, no existe inestabilidad mecnica (examen clnico de inestabilidad negativo) y las fibras del ligamento estn distendidas pero intactas. Lesin microscpica. Grado II Lesin incompleta de un ligamento, dolor y edema moderados. Con discapacidad funcional moderada, equimosis de leve o moderada, edema sobre las estructuras afectadas, limitacin parcial de la funcin y el movimiento (el paciente tiene dolor cuando apoya o camina). Inestabilidad de leve a moderada al examen clnico de inestabilidad unilateral con datos positivos leves. Algunas fibras del ligamento estn parcialmente desgarradas. Lesin parcial. Grado III Lesin completa y prdida de la integridad del ligamento, edema severo (ms de cuatro centmetros por arriba de peron), equimosis severa. Prdida de la funcin y el movimiento (el paciente es incapaz de caminar o apoyarse). Inestabilidad mecnica (examen clnico de inestabilidad con datos positivos de moderado a severo). Los ligamentos estn completamente desgarrados y no son funcionales. Lesin total (ruptura). Grado IV Luxacin de la articulacin; en el servicio de traumatologa se decide si es necesario el manejo quirrgico.
29 CUADRO II. DAS DE INCAPACIDAD POR ESGUINCE DE TOBILLO GRADO II SEGN ACTIVIDAD FSICA EN EL MBITO LABORAL
31 Figura 2. Reglas de Ottawa para el esguince de tobillo
Fuente: Autor: Gerardo Luna Vidriales
Borde posterior o punta medial del malolo. (longitud 6cms.) Hueso navicular Vista medial Zona maleolar Zona media del pie Base del quinto metatarsiano Borde posterior o punta lateral del malolo (longitud 6 cms.) Base del quinto metatarsiano Vista lateral
32 Figura 3. Esguince de tobillo grado II
Exploracin del Bostezo Articular. Maniobra de bostezo positivo que indica laxitud ligamentaria, el ligamento peroneo-astragalino anterior es el que se lesiona con ms frecuencia
Datos clnicos 1. Dolor 2. Aumento de volumen
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Figura 4. Ejercicios de movilizacin activa en flexo-extensin a tolerancia
Figura 5. Ejercicios de propiocepcin arrugando una toalla con los dedos del pie
34 Figura 5.1 Ejercicios propioceptivos con descarga alterna de peso
35 Figura 6. Ejercicios de fortalecimiento contrarresistencia (Asistidos con una venda elstica)
Ejercicio para msculos dorsiflexores
Ejercicio para msculos flexores plantares
36 Figura 6. Ejercicios de fortalecimiento contrarresistencia (Asistidos con una venda elstica)
Ejercicios para msculos invertores
Ejercicios para msculos evertores
37 Figura 6.1. Ejercicios de fortalecimiento contrarresistencia (Asistido con una venda elstica)
Fuente: Fotografas, T.F. Carlos Ortz Cazares Ilustraciones del grupo de trabajo
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6.4 Medicamentos
CUADRO I. MEDICAMENTOS INDICADOS EN EL TRATAMIENTO DE ESGUINCE DE TOBILLO
Clave Principio Acti vo Dosis recomendada Presentacin Tiempo (perodo de uso) Efectos adversos Interacciones Contraindicaciones 40 MG cada 12 horas tabletas 3 das Hipersensibilidad a la formula, insuficiencia renal, depresin de medula sea, alteraciones de la coagulacin, ulcera y en mayores de 65 aos. 3415
Piroxicam
40 MG cada 24 horas tabletas (subsecuente) 4 das (subsecuentes) Nausea, vomito, diarrea, rash, leucopenia, sangrado gstrico, hematuria y trombosis Aumenta la anticoagulacin con anticoagulantes , interacta con depresores de la medula sea, hepatotxicos y nefrotxicos aumentando los efectos adversos.
3417
Diclofenaco 100 MG cada 12 horas tabletas tabletas (subsecuente) 3 das Nausea, vomito, gastritis, Aumento en el efecto del anticoagulante Hipersensibilidad a la formula, lactancia, coagulopatas, asma,
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100 MG cada 24 horas 4 das diarrea, depresin, cefalea, vertigo, disuria, hematuria con AINES, aumenta el efecto txico del metotrexate, y digoxina, inhibe el efecto de diurticos, aumenta el efecto ahorrador de potasio, altera la respuesta a la insulina ulcera gstrica, insuficiencia heptica o renal, enfermedades cardiacas. 0104 paracetamol 500 MG cada 6 horas tabletas
3 das 0104 paracetamol 500 MG cada 8 horas tabletas (subsecuente) 4 das Erupcin cutnea, pancitopenia, necrosis heptica, necrosis tubular, e hiperglucemia Aumenta la hepatotoxicidad en alcohlicos, con metamizol aumenta la anticoagulacin Hipersensibilidad a la formula, insuficiencia renal o heptica.
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7. Bibliografa
American College of Occupational and Environmetntal Medicine (ACOEM). Guideline of ankle and foot complaints. ElK Grove Village (IL): American College of Occupational and Environmetntal Medicine 2004:27
Bachmann LM, Kolb E, Koller MT, Sturer J, ter Riet G. Accuracy of Otawa ankle rules to exclude fractures of the ankle and mid-foot: systematic review. BMJ 2003;326:417-23
Cardenas-Estrada E. Oliveira LG, Abad HL, Elayan F, KHALifa N, El-Husseini T. Efficacy anda safety of celecoxib in the treatment of acute pain due to ankle sprain in a latin american and middle Eastern population. J International Medical Research 2009;37(6):7
Chorley JN. Ankle sprain discharge instructions from the emergency department. Pediatric Emerg Care 2005;21(8):498-501
Dalton JD, Schweinle JE. Randomized Controlled Noniferiority trial to compare extended release Acetaminophen and Ibuprofen for the treatment of ankle sprains. Ann Emerg Med 2006;48:615-623
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8. Agradecimientos El grupo de trabajo manifiesta su sincero agradecimiento a quienes hicieron posible la elaboracin de esta gua, por contribuir en la planeacin, la movilizacin de los profesionales de salud, la organizacin de las reuniones y talleres, la integracin del grupo de trabajo, la realizacin del protocolo de bsqueda y la concepcin del documento, as como su solidaridad institucional.
Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS Nombre Cargo/Adscription Dr. Juan Carlos de la Fuente Zuno. Director Unidad Mdica de Alta Especialidad Hospital de Traumatologa y Ortopedia Lomas Verdes Mxico, DF Dr. Rafael Rodrguez Cabrera Director Unidad Mdica de Alta Especialidad de Ortopedia Victorio de la Fuente Narvaez Mxico, DF Dr. Eduardo Escobar Barrios Director Unidad de Medicina Fsica y Rehabilitacin Regin Centro. Lomas Verdes Mxico, DF Dr. Felipe Manuel Alonzo Vzquez Director Hospital General Regional No. 1 Mrida , Yucatn Mxico, DF Dr. Ruben Gonzlez Clavellina Director Hospital General de Zona 1 A Jos Ma.Vertiz Mxico, DF Dra. Mara Guadalupe Emma Gonzlez Ortz Traumatloga y Ortopedista UMAE, Hospital de Traumatologa Dr. Victorio de la Fuente Narvez Mxico, DF Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez Mdica adscrita. Pediatra Hospital General de Zona 1 A Jos Ma.Vertiz Mxico DF Dra. Sonia Patricia de Santillana Mdica Familiar UMF 41. Delegacin 1 Norte. Mxico DF Lic Miguel Angel Valdes Edicin Coordinacin de Investigacin en Salud Mxico, DF Srita. Laura Fraire Hernndez Secretaria Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE Mxico, DF Srita. Alma Delia Garca Vidal Secretaria Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE Mxico, DF Sr. Carlos Hernndez Bautista Mensajera Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE Mxico, DF Fotografas e ilustraciones Archivo fotogrfico del grupo que elabor la GPC
Unidades Mdicas Participantes en la elaboracin de la GPC T.F. Carlos Ortz Cazares Fotografas Unidad de Medicina Fsica y Rehabilitacin Regin Centro. Lomas Verdes Mxico, DF Gerardo Luna Vidriales Dibujos Estudiante de tercer ao de la Licenciatura de Medicina Universidad Autnoma de Mxico Sede: Ciudad Universitaria. Mxico, DF.
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9. Comit Acadmico
Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad/ CUMAE Divisin de Excelencia Clnica Instituto Mexicano del Seguro Social/ IMSS
Dr. Alfonso A. Cern Hernndez Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad Dr. Arturo Viniegra Osorio
Jefe de Divisin
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola
Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica
Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Jefa de rea de Innovacin de Procesos Clnicos
Dra. Rita Delia Daz Ramos
Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos
Dr. Rodolfo de Jess Castao Guerra Encargado del rea de Implantacin y Evaluacin de Guas de Prctica Clnica Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero
Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Antonio Barrera Cruz
Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Aid Mara Sandoval Mex
Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro
Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Agustina Consuelo Medcigo Micete
Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Yuribia Karina Milln Gmez
Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Carlos Martnez Murillo Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Sonia P. de Santillana Hernndez Comisionada a la Divisin de Excelencia Clnica Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez Comisionada a la Divisin de Excelencia Clnica Dra. Mara Antonia Basavilvazo Rodrguez Comisionada a la Divisin de Excelencia Clnica Lic. Mara Eugenia Mancilla Garca Coordinadora de Programas de Enfermera Lic. Hctor Dorantes Delgado Analista Coordinador