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LEGISLATION PSYCHIATRIQUE MODALITES DE SOINS PSYCHIATRIQUES

Dr Franoise CHASTANG CHU CAEN

CADRE SANITAIRE

PRINCIPES GENERAUX

Recommandations HAS Avril 2005

Modalits de prise de dcision concernant lindication en urgence dune hospitalisation sans consentement dune personne prsentant des troubles mentaux

Les soins psychiatriques sans consentement sont une drogation au principe gnral du consentement
La loi du 4 mars 2002 relative aux droits des patients et la qualit du systme de soins renforce par la loi du 5 juillet 2011 pose le consentement comme condition indispensable toute prise en charge thrapeutique de qualit Le consentement aux soins sinscrit dans la dynamique et la dveloppement dune relation thrapeutique En psychiatrie, la conscience des troubles peut fluctuer notamment chez les psychotiques

Loi du 27 juin 1990 modifie par la loi du 4 mars 2002, renforce par la Loi du 5 Juillet 2011
Le consentement aux soins demeure la rgle, et la contrainte doit demeurer lexception Considre que cest labsence de soins qui cre un prjudice au patient remplissant les conditions de la loi et non linverse Commission Dpartementale des Soins en Psychiatrie

DROITS DES PERSONNES HOSPITALISEES

Loi de 1990 modifie par la Loi du 5 Juillet 2011: pour les patients souffrant de troubles psychiques uniquement Une personne ne peut, sans son consentement ou, le cas chant, sans celui de son reprsentant lgal, faire lobjet de soins psychiatriques ( Art L 3211-1 du CSP)

La notion de libre choix


toute personne faisant lobjet de soins psychiatriques ou sa famille dispose du droit de sadresser au praticien ou lquipe de sant mentale, publique ou prive, de son choix, tant lintrieur qu lextrieur du secteur psychiatrique correspondant son lieu de rsidence.

En cas de soins psychiatriques sans consentement :


Respect de la dignit de la personne Restriction des liberts fonction uniquement de son tat de sant Informations sur situation juridique et ses droits Dans tous les cas, le patient conserve des droits :
Communiquer avec les autorits Saisir la CDSP De porter la connaissance du Contrleur gnral des lieux de privation de libert faits ou situations Prendre conseil auprs dun avocat ou mdecin de son choix mettre et recevoir du courrier Consulter le rglement intrieur de ltablissement Exercer son droit de vote Se livrer aux activits religieuses et philosophiques de son choix

LES DIFFERENTES PHASES DES SOINS PSYCHIATRIQUES SANS CONSENTEMENT

Evaluation du patient et de son entourage Evaluation de la capacit consentir Indications

EVALUATION DU PATIENT ET DE SON ENTOURAGE


Evaluation clinique initiale Place de la sdation si besoin Evaluation psychiatrique Evaluation de lenvironnement social et familial
Et notamment des capacits de comprhension et de soutien de lentourage En tenant compte dun possible puisement physique et psychique de lentourage

EVALUATION DE LA CAPACITE A CONSENTIR


5 dimensions valuer :
Capacit recevoir une information adapte Capacit comprendre et couter Capacit raisonner Capacit exprimer librement sa dcision Capacit maintenir sa dcision dans le temps

Informer le patient :

Du caractre pathologique de ses troubles De leur retentissement possible Des modalits et des conditions dapplication du traitement ncessaires

INDICATION DUNE HOSPITALISATION SANS CONSENTEMENT

Risque suicidaire Risque datteinte potentielle autrui Prise dalcool ou de toxiques associs Dlire et hallucinations Trouble de lhumeur incurie

CADRE LEGISLATIF

CADRE LEGAL
Loi du 27 Juin 1990
voluant par jurisprudences Dpassant le cadre strict du soins

Loi du 4 mars 2002 Modifies par la loi du 5 Juillet 2011 (loi n 2011-803 du 5 juillet 2011) relative aux droits et la protection des personnes faisant lobjet de soins psychiatriques et aux modalits de leur prise en charge

CE QUI CHANGE Remaniement de la loi du 27 juin 1990 pour une mise en conformit avec la constitution Pluralit des modes de prise en charge
La contrainte sur les soins ambulatoires est explicite HC / protocoles de soins

La mesure de contrainte sans tiers La priode initiale de 72 heures

Les formes alternatives de soins sous contrainte en ambulatoire Le contrle systmatique par le juge des liberts (JLD) Des dispositions spcifiques pour certaines HO Les dispositions en cas de dsaccord psychiatre-prfet Le renforcement des droits des patients Des prcisions sur lorganisation territoriale

MODALITES DADMISSION

Trois types dadmission


1 - Soins psychiatriques Libres (ex HL) 2 - Soins psychiatriques la Demande dun Tiers (SDT ; SDT-U)
Et Procdure Pril Imminent (SPI) 3 - Admission en soins psychiatriques la Demande dun Reprsentant de lEtat (SDRE ; SDRE-U)

1 - SOINS PSYCHIATRIQUES LIBRES (ex HL)

- une garantie des mmes droits que pour les autres patients hospitaliss pour une autre cause
- privilgier +++

2 SOINS PSYCHIATRIQUES A LA DEMANDE DUN TIERS(ex HDT)

Soins la Demande dun Tiers en procdure normale (SDT) Art L3212-1


Soins la demande dun Tiers en urgence (SDT-U) Art L3212-3 Soins en Pril Imminent sans tiers(API)
Art L3212-1

Soins psychiatriques la Demande dun Tiers (SDT)


Principes
Les troubles mentaux rendent le consentement aux soins impossible Ltat mental impose des soins immdiats assortis soit dune surveillance mdicale constante justifiant une hospitalisation complte, soit dune surveillance mdicale rgulire justifiant une prise en charge sous la forme mentionne au 2 de lart L 3211-2-1 type soins ambulatoires

Place centrale du directeur +++++


Vrification des identits ++ patient et demandeur Dcision dhospitalisation Dcision des modification du type de soins Peut donc sopposer la leve des soins par un tiers en cas de certificat mdical attestant dun pril imminent Notifie les identits du patient et du tiers
Au procureur du lieu de rsidence du patient Au procureur du lieu de ltablissement de soins

Informe :
Prfet CDSP

Soins psychiatriques la Demande dun Tiers (ADT)

Procdure Normale Article L3212-1 CSP

2 Certificats mdicaux
1 demande de Tiers

Certificats mdicaux
Validit de 15 jours en procdure normale Rdaction par un mdecin ths inscrit lOrdre (ou en remplacement) Papier en tte Dat, sign, circonstanci, de prfrence horodat Drogation au secret mdical Procdure normale : 2 certificats mdicaux manant de 2 mdecins dont lun peut tre mdecin de ltablissement daccueil, les mdecins ntant ni parents ni allis entre eux, ni avec le demandeur, le patient ou le directeur de ltablissement qui reoit

Certificat mdical ADT procdure normale art L3212-1 du CSP

Je soussign Dr Certifie avoir examin ce jour Nom, prnom, date de naissance, adresse, profession Mr ou Mme prsente.. Son tat psychique ne lui permet pas de donner un consentement aux soins cependant indispensables. Mr ou Mme ncessite une Admission en soins psychiatriques la Demande dun Tiers selon larticle L 3212-1 de CSP (loi du 27 juin 1990 modifie par la loi du 5 juillet 2011) Date et Signature

La demande de tiers : indispensable


Rdaction :
Sur papier libre Manuscrite (sinon maire, commissaire ou directeur) Date Signe tablissant le lien entre demandeur et patient Personne agissant dans lintrt du patient (Conjoint, ascendants, descendants, fratrie, autres) Justifier du lien antrieur avec la personne Sont exclus le personnel soignant et/ou administratif de ltablissement daccueil

Dfinition du tiers

Demande de Tiers SDT et SDT-U

Je soussign(e)
Nom, prnom, date de naissance, adresse

Demande ladmission au Centre.de :


Lien de parent ou de proximit Nom, prnom, date de naissance, adresse

Pour soins psychiatriques la demande dun tiers


Selon larticle L 3212-1 (ou L 3212-3) du CSP (loi du 27 juin 1990 modifie par la loi du 5 juillet 2011 Date et signature

Soins psychiatriques la demande dun Tiers en Urgence Art L3212-3 CSP

- Certificat mdical
Un seul certificat suffit manant dun mdecin de ltablissement daccueil Signaler lurgence +++ risque grave datteinte lintgrit Article L3212-3 du CSP

- Demande de tiers indispensable

Certificat mdical SDT-U Procdure durgence Art L 3212-3 du CSP

Je soussign Dr Certifie avoir examin ce jour Nom, prnom, date de naissance, adresse, profession Mr ou Mme prsente.. Son tat psychique reprsente une situation durgence, et ne lui permet pas de donner un consentement aux soins cependant indispensables. Mr ou Mme ncessite une Admission en soins psychiatriques la Demande dun Tiers selon larticle L 3212-3 de CSP (loi du 27 juin 1990 modifie par la loi du 5 juillet 2011)

Date et Signature

Soins psychiatriques en pril imminent Art L 3212-1 CSP SANS TIERS

Absence de tiers joignable - prciser +++ Pas de demande de tiers Un seul certificat tabli par un mdecin extrieur ltablissement daccueil, non li Expliciter la notion de pril imminent Article 1 3212-1 du CSP (loi du 27 juin 1990 modifie par la loi du 5 juillet 2011) Le directeur informe la famille dans les 24h Mais la procdure demeure en ltat

3 - Soins psychiatriques sur Dcision dun Reprsentant de lEtat (SDRE et SDRE-U)


Critres
Prsence de troubles mentaux Ncessit de soins Atteinte la sret des personnes ou lordre public

Pices ncessaires
Certificat mdical Arrt prfectoral (ou municipal en urgence)

Procdure normale SDRE Article L 3213-1 CSP

1 certificat mdical mdecin ths inscrit lOrdre, extrieur non li


Papier en tte Circonstanci Horodat Datylographi sign

1 arrt prfectoral

Certificat mdical SDRE procdure normale prfectorale Art L3213-1 du CSP


Je soussign Dr Certifie avoir examin ce jour Nom, prnom, date de naissance, adresse, profession Mr ou Mme prsente.. Son tat psychique et le comportement en rapport constituent un danger manifeste pour la sret des personnes (ou portent atteinte grave lordre public) et rendent indispensables les soins en psychiatrie. Mr ou Mme ncessite une Admission en soins psychiatriques selon larticle L 3213-1 de CSP (loi du 27 juin 1990 modifie par la loi du 5 juillet 2011) Date et Signature

Procdure en urgence art L 3213-2

1 certificat mdical ou un avis mdical 1 arrt municipal provisoire


Valide 48h L e temps de la mise en place de la procdure L 3213-1 avec AP

Certificat mdical SDRE-U procdure en urgence municipale Art L3213-2 du CSP


Je soussign Dr Certifie avoir examin ce jour Nom, prnom, date de naissance, adresse, profession Mr ou Mme prsente.. Son tat psychique et le comportement en rapport constituent un danger manifeste pour la sret des personnes (ou portent atteinte grave lordre public) et rendent indispensables les soins en psychiatrie. Mr ou Mme ncessite une Admission en soins psychiatriques selon larticle L 3213-2 de CSP (loi du 27 juin 1990 modifie par la loi du 5 juillet 2011)

Date et Signature

LES CERTIFICATS DE

POURSUITE DES SOINS

Dans les 24h


Examen somatique 1 Certificat mdical de poursuite des soins
Par psychiatre de ltablissement daccueil
Non signataire des certificats mdicaux dadmission Non li au patient ou au directeur prononant ladmission

Constatant ltat mental du patient Confirmant ou non la ncessit de maintenir les soins psychiatriques dactylographi

Dans les 72h


2 Certificat mdical de poursuite des soins
Par psychiatre de ltablissement
Pouvant tre celui ayant rdig le certificat de 24h de la procdure normale En cas de ADT-U ou API, le certificat initial, le certificat de 24h et celui de 72h sont rdigs par des psychiatres diffrents +++

Confirmant ou non la ncessit de maintenir les soins psychiatriques Dfinissant et prcisant le cadre de soins (poursuite en HC ou protocole de soins autre)

Pour les SDRE et SDRE-U (Art L 3213-9 CSP)

Le prfet doit tenir inform de toute dcision de modification de PEC autre que HC :
Procureur TGI tablissement accueil Procureur TGI lieu rsidence du patient Maire commune tablissement accueil Maire lieu rsidence du patient CDSP Famille Tuteur ou curateur le cas chant

CERTIFICATS DE MAINTIEN DANS LES SOINS

Certificat de Huitaine
Certificat mdical
Psychiatre de ltablissement Constate ltat mental Confirme ou lve la mesure Prcise la forme de la prise en charge

Requte au juge
Avant J12 dHC Avis conjoint de 2 psychiatres Si ADRE et si + 1 an UMD ou IP dans les 10 ans = avis du collge soignant

Certificat mensuel
Psychiatre de ltablissement Constate ltat mental Confirme ou lve la mesure Prcise la forme de la prise en charge

Certificat des 6 mois dHospitalisation Complte


Certificat mdical
Psychiatre de ltablissement Constate ltat mental Confirme ou lve la mesure Prcise la forme de la prise en charge

Requte au juge
8 jours avant les 6 mois dHC Avis conjoint de 2 psychiatres Si ADRE et si + 1 an UMD ou IP dans les 10 ans = avis du collge soignant

Aprs un an de soins continus la demande dun tiers


Avis du collge soignant
Psychiatre ES participant la PEC Psychiatre ES ne participant pas la PEC Membre quipe pluridisciplinaire

Constate ltat mental du patient Prcise si la forme de PEC est adapte


HC/protocole de soins Propose le cas chant une autre PEC

LES AUTORISATIONS DE SORTIE EN HOSPITALISATION COMPLETE

Les sorties de courtes dure < 12 heures


En SDT ou SDT-U
Certificat mdical
Au directeur Pour chaque sortie ou sorties itratives Lieu, date, horaire, accompagnement

En SDRE ou SDRE-U
Certificat mdical
Au prfet 48h avant la sortie Pour chaque sortie ou sorties itratives Lieu, date, horaire, accompagnement Absence de rponse 48h = acceptation

Autres sorties
Sortie ponctuelle
Certificat mdical
Proposition dun protocole de soins prcisant la sortie Prcisant le retour en HC aprs la sortie LHC est donc maintenue, donc saisine J15 du JLD si poursuite de lHC

Fugue
La saisine du JLD est maintenue Car lHC nest pas leve

LA MAIN-LEVEE

Pour SDT, SDT-U et SPI


Leve par directeur par : Certificat mdical circonstanci par psychiatre CDSP Prfet Juge Tiers
sauf si opposition du directeur au vu dun certificat circonstanci attestant dun pril imminent Sauf si demande dune transformation en soins type ADRE

Pour SDRE et SDRE-U


Leve par prfet par : Certificat mdical circonstanci par psychiatre CDSP Prfet Juge Si refus de main-leve par prfet
Directeur demande 2 avis psy * Avis concordant : leve des soins * Avis discordant : Saisi le JLD

Une expertise peut tre demande tout moment Procdure spcifique En cas dirresponsabilit pnale ou UMD > 1an dans les 10 dernires annes Collge psy et 2 avis concordants de 2 psychiatres experts

Dlais :
Certificat mdical Transmis au directeur Qui informe le Prfet dans les 24h Prfet statue dans les 3 jours francs

Si expertise, le dlai est prolong de 14 jours

LE JUGE DES LIBERTES ET DE LA DETENTION (JLD)

Saisine
Par le directeur si SDT ou SDT-U ou SPI Ou par le prfet si SDRE ou SDRE-U

Uniquement si hospitalisation complte Audience publique


TGI ; tablissement ; visioconfrence

Assistance possible par avocat


Ou reprsentation si impossibilit dassister

Dlais
Saisine : dans les 6 jours avant le dlai Statue dans les 12 jours (25j si expertise) puis dans les 6 mois

Saisine
Lors des contrles systmatiques J15 et 6 mois pour statuer sur la poursuite de lhospitalisation complte audel la demande
Du directeur si SDT ou SDT-U ou SPI Du prfet si SDRE ou SDRE-U

tout moment pour main-leve la demande


Du patient De sa famille Personnes dtentrices autorit parentale Tuteur ou curateur Conjoint, concubin ou Pacs Personne ayant demand les soins Personne susceptible dagir dans lintrt du patient Procureur

Auto saisine

Sont entendus laudience


Intress
assist ou non ou reprsent par avocat

Tout rqurant autre Le tiers sa demande (est toujours inform) +/- Prfet/ Directeur/Ministre Public

Dlai dappel : 10 jours Dlais pour statuer


Pour main leve : la dcision prend effet dans les 48 h Ce dlai est ncessaire pour organiser les soins

Recueille lavis du collge si :


la personne a fait ou fait lobjet dune hospitalisation suite une irresponsabilit pnale (art L 3213-7 CSP ou Art 706-135 CPP) La personne hospitalise en ADRE ou ADRE-U a t hospitalise pdt au moins 1an en UMD dans les 10 dernires annes Demande de main-leve dans les 2 cas prcdents

Forme
Si SDT ou SDT-U ou SPI
Certificats mdicaux Avis conjoint de 2 psychiatres dont lun ne participe pas la PEC

Si SDRE ou SDRE-U
Certificats mdicaux Avis conjoint de 2 psychiatres dont lun ne participe pas la PEC Avis du collge si irresponsabilit pnale Si notion dune irresponsabilit pnale ou dun sjour dau moins 1 an en UMD dans les 10 dernires annes

Place des expertises


En cas
dirresponsabilit pnale de sjour en UMD > 1 an sur les 10 dernires annes

Le dlai est alors prolong de 14 jours jusqu la dcision du juge

LE COLLEGE PSYCHIATRESSOIGNANTS Nouveaut dans la loi du 5 juillet 2011 Composition :


Psychiatre rfrent du patient Psychiatre de ltablissement non rfrent Soignant de lquipe rfrente

Rles :
valuation approfondie de ltat mental du patient si dure des soins suprieure 1 an Avis la demande du prfet
Quand une PEC autre que HC est demande par le psychiatre si :
Le patient a fait ou fait lobjet dune hospitalisation dans le cas dune irresponsabilit pnale (Art L 3213-7 du CSP ou Art 706-135 CPP) dans les 10 dernires annes Hospitalisation UMD de plus dun an dans les 10 dernires annes

Quand une main-leve de soins psychiatriques est demande si:


Le patient a fait ou fait lobjet dune hospitalisation dans le cas dune irresponsabilit pnale (Art L 3213-7 du CSP ou Art 706-135 CPP) dans les 10 dernires annes Hospitalisation UMD de plus dun an dans les 10 dernires annes Avis du collge ET 2 avis concordants de 2 psychiatres nappartenant pas ltablissement daccueil

Avis la demande du JLD


Le patient a fait ou fait lobjet dune hospitalisation dans le cas dune irresponsabilit pnale (Art L 3213-7 du CSP ou Art 706-135 CPP) dans les 10 dernires annes Hospitalisation UMD de plus dun an dans les 10 dernires annes la main leve dans ces 2 cas ncessite en plus 2 expertises concordantes

SITUATIONS PARTICULIERES

Transformation ADT en ADRE

Les dtenus Les mineurs


Irresponsabilit pnale

Transformation SDT en SDRE Art L 3213-6 du CSP

Contexte
Pour patient en SDT Demande de sortie par entourage ++++ Ncessit de soins et compromet la sret des personnes ou porte atteinte grave lordre public

Art L 3213-6 CSP (1 certificat mdical) Directeur (DH) puis Prfet Puis poursuite procdure (24h, 72hetc)

Les dtenus
Sont toujours en hospitalisation complte

Sur le mode SDRE prfectorale


Selon larticle L 3214-3 du CSP Procdure SDRE identique

Certificat mdical SDRE pour dtenu Art L3214-3 CSP


Je soussign Dr Certifie avoir examin ce jour Nom, prnom, date de naissance, adresse, profession Mr ou Mme prsente.. Son tat psychique et le comportement en rapport rendent indispensables les soins en psychiatrie. Mr ou Mme ncessite une Admission en soins psychiatriques selon larticle L 3214-3 de CSP (loi du 27 juin 1990 modifie par la loi du 5 juillet 2011) Date et Signature

Les mineurs
SDRE et SDRE-U possibles Doivent rester exceptionnelles

Procdure identique

Irresponsabilit pnale Art L 3213-7 CSP


Sur le plan judiciaire, irresponsabilit pnale au sens de larticle 122-1 du Code Pnal Soins psychiatriques ncessaires Compromet la sret des personnes ou lordre public Certificat mdical selon lArt L 3213-7 CSP ADRE Prfectorale