HANTAVIRUS

Pablo A. Fay
Residencia en Clnica Peditrica Hospital San Vicente de Paul Orn SALTA. 2013

DEFINICION

Es una infeccin que se transmite de los ratones silvestres a los seres humanos, produciendo una enfermedad que afecta a los pulmones y al corazn de las personas

ETIOLOGIA
Es un virus del tipo Hantavirus que se encuentra en diferentes tipos de roedores Se han descrito ms de 20 especies de hantavirus en el mundo.

DISTRIBUCION
En nuestro pas la reas endmicas incluyen la zona Noroeste de clima subtropical, que incluye las provincias de Salta y Jujuy y el oeste de Formosa; la zona Central o Pampeana que incluye la Ciudad de Buenos Aires, y las Provincias de Buenos Aires, Santa Fe y Entre Ros; la zona Nordeste: Misiones, Corrientes y este de Formosa y la zona Suroeste (Andina) integrada por las provincias de Neuqun, Ro Negro, Chubut y Santa Cruz.

EL VIRUS
Este virus se encuentra en las clulas de algunos ratones silvestres y se elimina al ambiente a travs de la saliva, orina y deposiciones de stos Una vez en el ambiente, es poco resistente. Es afectado por el sol, detergente, cloro y desecacin Puede sobrevivir en lugares abiertos 1-2 horas y en lugares cerrados, hasta 24 horas.

AGENTE TRANSMISOR
El ms frecuente es el ratn silvestre conocido como ratn colilargo (oligoryzomys longicaudatus).
El ratn colilargo es pequeo. Su cuerpo mide aproximadamente 8 cm. de largo y su cola 13 cm. Su dorso es caf claro y su abdomen gris El ratn infectado vive con el virus pero no se enferma

AGENTE TRANSMISOR

AGENTE TRANSMISOR
Vive en reas silvestres y rurales, cerca de cursos de agua, matorrales, arbustos con frutos y pilas de lea. Pueden encontrarse en depsitos, construcciones desocupadas. graneros y

Ocasionalmente pueden invadir las casas habitadas Se alimentan silvestres principalmente de semillas y frutos

Tienen hbito de vida de preferencia vespertino-nocturno.

INFECCION
Inhalacin de aerosoles cargados de partculas virales provenientes de las heces, orina y saliva de roedores infectados. Contacto con excrementos o secreciones de Ratones infectados con las mucosas conjuntival, nasal o Bucal. Mordedura del roedor infectado. Tambin existen evidencias epidemiolgicas y virolgicas de transmisin persona a persona en relacin al virus Andes, y por ello, las secreciones y otros fluidos humanos deben considerarse potencialmente peligrosos en los casos de atencin a pacientes con infeccin por hantavirus.

INFECCION
Al respirar pequeas gotas o polvo contaminado con saliva, orina o excremento de ratn infectado (aerosoles). Esto ocurre preferentemente en lugares cerrados, poco ventilados y con poca iluminacin, con presencia reciente de ratones. Al ser mordido o tocar ratones con las manos descubiertas. Al comer alimentos o beber agua contaminada con orina, deposiciones o saliva de ratones infectados.

INFECCION

SOSPECHA
Se debe sospechar la infeccin por hantavirus en cualquier persona que consulte por un cuadro de fiebre mayor de 38 C, sin etiologa definida, acompaado de alguno de los siguientes signos y sntomas: mialgias, escalofros, astenia, cefalea o dolor abdominal y que en las seis semanas previas al inicio de los sntomas pudo estar expuesto al contacto con roedores silvestres. En zonas endmicas, el diagnstico debe sospecharse ante todo paciente con un sndrome febril inespecfico.

SOSPECHA
En esta situacin debe solicitarse hemograma y radiografa de trax.

La sospecha debe ser mayor si se encuentran: - trombocitopenia, - recuento de G.blancos con desviacin izquierda, - hemoconcentracin, - radiografa de trax con infiltrado intersticial.

CONFIRMACION DE CASO
1) Deteccin de anticuerpos especficos IgM o seroconversin de IgG por tcnica de ELISA. La IgM especfica indica infeccin reciente; aparece entre el primer y el tercer da despus del inicio de sntomas y se puede detectar durante los 30 das posteriores. Los anticuerpos IgG aparecen das o semanas luego de los IgM, y permanecen por perodos prolongados. La ausencia de anticuerpos de clase IgG podra ser indicadora de evolucin desfavorable.

CONFIRMACION DE CASO
2) Deteccin del genoma viral por RT- PCR en suero/cogulo y/u rganos. Es posible obtener un resultado positivo hasta los 7-10 das de comienzo de los sntomas. 3) Inmunohistoqumica en rganos de autopsia.

CONFIRMACION DE CASO
El hantavirus es una enfermedad de notificacin obligatoria (ENO) de la categora TRANSMISIBLE, del grupo de las ZOONTICAS. DEBE DENUNCIARSE CONFECCIONANDO FICHA DE DENUNCIA O MEDIANTE SIVILA

CLINICA
Forma febril indiferenciada Formas con compromiso abdominal, renal, hemorrgico o neurolgico. SCPH: a) Injuria pulmonar moderada sin compromiso hemodinmico, b) Injuria cardio-pulmonar severa con compromiso hemodinmico pero buena respuesta al tratamiento c) Injuria pulmonar severa con shock refractario.

PERIODO DE INCUBACION
Fluctuara entre 7 a 45 das. En algunos casos, la informacin disponible ha permitido una mejor estimacin, acotando este perodo a un lapso de entre 9 y 24 das, establecindose por convencin en 30 das.

CUADRO CLINICO
El sndrome cardio-pulmonar por hantavirus se corresponde clnicamente con un Sndrome de Distres Respiratorio: una lesin propia de los pulmones que se establece en forma aguda con infiltrados pulmonares difusos y bilaterales, con una grave afeccin del intercambio gaseoso y la mecnica pulmonar, acompaada de miocarditis que se manifiesta con depresin miocrdica y shock

CUADRO CLINICO
4 FASES:

Prodrmica o febril
Cardiopulmonar Diurtica De convalescencia

FASE PRODROMICA
Entre 3 a 5 das (rango de 1 a 12 das). Se caracteriza por el inicio brusco de fiebre superior a 38,5, astenia, escalofros y mialgias generalizadas que puede acompaarse de un cuadro compatible con abdomen agudo; con menor frecuencia se observan sntomas gastrointestinales como nuseas con o sin vmitos. Otros sntomas de inicio pueden ser cefaleas, mareos artralgias, dolor torcico, sudoracin, petequias. Sntomas respiratorios generalmente ausentes.

FASE PRODROMICA
LABORATORIO: Presencia de inmunoblastos (linfocitos atpicos): generalmente superan el 10% del recuento de linfocitos, aunque pueden llegar a ser mayores al 45%. Trombocitopenia Leucocitosis (> 12.000) con desviacin a la izquierda. Puede presentarse una reaccin leucemoide. VSG normal o ligeramente aumentada

RX TORAX: al inicio del sndrome pulmonar por hantavirus puede ser normal o presentar infiltrados intersticiales.

FASE PRODROMICA
LABORATORIO: Presencia de inmunoblastos (linfocitos atpicos): generalmente superan el 10% del recuento de linfocitos, aunque pueden llegar a ser mayores al 45%. Trombocitopenia Leucocitosis (> 12.000) con desviacin a la izquierda. Puede presentarse una reaccin leucemoide. VSG normal o ligeramente aumentada

RX TORAX: al inicio del sndrome pulmonar por hantavirus puede ser normal o presentar infiltrados intersticiales.

FASE CARDIOPULMONAR
Shock y edema pulmonar que puede progresar rpidamente (entre 4 a 24 horas), con distrs respiratorio. Comienza con tos progresiva, inicialmente irritativa y luego productiva, disnea y signos de inestabilidad hemodinmica. Taquipnea, taquicardia, fiebre e hipotensin.

FASE CARDIOPULMONAR
Las citoquinas y otros mediadores actan sobre el endotelio vascular de la membrana alveolo-capilar y en el miocardio con aumento del edema intersticial miocrdico y menor dimetro de miocitos con miocitolisis, desencadenando el aumento de la permeabilidad vascular, que se traduce por extravasacin de plasma e hipovolemia con hemoconcentracin. La hipovolemia y la falla cardaca pueden derivar en un shock con falla multiorgnica seguida de muerte.

FASE CARDIOPULMONAR
El cuadro puede evolucionar a un shock con hipotensin y oliguria. Se presenta hipoxemia progresiva, con saturacin de oxgeno inferior al 90%. Puede haber signos de hipovolemia, hipotensin arterial y depresin grave del miocardio. Puede observarse adems acidosis metablica, manifestaciones hemorrgicas, compromiso renal con aumento de la creatinina y proteinuria leve a moderada y manifestaciones neurolgicas. Una vez instalada la fase cardiopulmonar, la enfermedad evoluciona rpidamente y puede llevar a la muerte en 24- 48 horas

FASE CARDIOPULMONAR
LABORATORIO - Plaquetopenia - Hemoconcentracin - Recuento de leucocitos normal o con porcentajes aumentados de sangre perifrica. - Hipoprotrombinemia - Aumento del KPTT - Aumento de la creatinina - Aumento de la LDH - Aumento de la CPK - Aumento de enzimas hepticas - Hiponatremia - Aumento de la amilasemia - Acidosis metablica

FASE CARDIOPULMONAR
RX TORAX: Signos de edema intersticial bilateral leve a moderado, expresin del edema pulmonar no cardiognico, con conservacin de la forma y tamao de la silueta cardaca. Este infiltrado luego progresa, producindose edema alveolar y en algunos casos se produce derrame pleural.

FASE CARDIOPULMONAR

FASE CARDIOPULMONAR
RX TORAX: Signos de edema intersticial bilateral leve a moderado, expresin del edema pulmonar no cardiognico, con conservacin de la forma y tamao de la silueta cardaca. Este infiltrado luego progresa, producindose edema alveolar y en algunos casos se produce derrame pleural. La radiografa de trax se normaliza en la gran mayora de los casos al cabo de 3 a 4 das, pero puede tardar hasta 10 das o ms.

FASE DIURETICA
Rpida reabsorcin del edema pulmonar, eliminacin rpida del lquido, resolucin de la fiebre y del shock. La diuresis espontnea es un signo temprano de este proceso.

FASE DE CONVALESCENCIA
Puede durar hasta 2 meses. Si bien los pacientes suelen recuperarse completamente, pueden existir trastornos visuales, hipoacusia sensorio-neural, bradipsiquia, debilidad muscular extrema y persistencia de la miocarditis.

SIGNOS DE MAL PRONOSTICO

Taquicardia, taquipnea, hipotensin y shock refractario a frmacos, insuficiencia respiratoria grave, hemorragias, broncorrea abundante y alteraciones en los parmetros de laboratorio como reaccin leucemoide, trombocitopenia grave, presencia de gran cantidad de inmunoblastos en el hemograma y persistencia de acidosis metablica, a pesar del tratamiento.

TRATAMIENTO
Internacin temprana en la Unidad de Cuidados Intensivos. Monitoreo cuidadoso de la oxigenacin, del balance de lquidos y la tensin arterial. Evitar episodios de hipoxia con el uso de oxigenoterapia en el 100% de los casos, para obtener una saturacin arterial de al menos 90%.

TRATAMIENTO
Apoyo ventilatorio para corregir la hipoxemia con ventilacin asistida temprana. Vigilancia y correccin del estado hemodinmico con reposicin hdrica controlada. Uso de agentes inotrpicos en forma temprana. Medidas de bioseguridad. Control de la fiebre y las mialgias con paracetamol NO utilizando aspirina.

MUCHAS GRACIAS