KRZYSZTOF DMBE, MARIUSZ JASIK, PRZEMYSAW KRASNODBSKI, WALDEMAR KARNAFEL

zAbURzENIA sEKsUAlNE U KObIEt z CUKRzyC

sExUAl DysfUNCtION IN WOMEN WIth DIAbEtEs MEllItUs
Katedra i Klinika Gastroenterologii i Chorb Przemiany Materii, Warszawski Uniwersytet Medyczny. Kierownik Klinki: prof. dr hab. Waldemar Karnafel

stREszCzENIE: Problemowi zaburze seksualnych u kobiet z cukrzyc powicono znacznie mniej bada ni mczyznom chorujcym na cukrzyc. Tradycyjnie zaburzenia seksualne u kobiet rozpatruje si w czterech kategoriach: zaburzenia podania, podniecenia, orgazmu i bl zwizany z odbywaniem stosunku. Neuropatia, zmiany naczyniowe i przyczyny psychogenne odgrywaj decydujc rol w patogenezie obnionego libido, upoledzonej reakcji podniecenia, zmniejszonej lubrykacji pochwy, zaburze orgazmu i dyspareunii. Zaburzenia seksualne u kobiet stanowi czste powikanie cukrzycy. Sowa kluczowe cukrzyca, zaburzenia seksualne u kobiet z cukrzyc. sUMMARy: Sexual function in female diabetic patients is much less investigated than in males. Traditionally, female sexual dysfunction has been classified into four categories; sexual desire, sexual arousal, orgasmic, or sexual pain. Neuropathy, vascular impairment and psychological complaints have been implicated in the pathogenesis of decreased libido, low arousability, decreased vaginal lubrication, orgasmic dysfunction and dyspareunia among diabetic woman. Female sexual dysfunction (FSD) is common in woman with diabetes. Key words diabetes, female sexual dysfunction in diabetes.

WstP
Seksualno kobiet wykazuje zwizek ze zrnicowanymi potrzebami: przyjemnoci, intymnoci, tworzeniem wizi, mioci, podaniem, rodzicielstwem. Bardzo istotnym problemem medycznym wystpujcym u pacjentek chorujcych na cukrzyc s dysfunkcje seksualne (Female Sexual Dysfunction, FSD), ktre mog dotyczy zaburze podania (popdu seksualnego), podniecenia, orgazmu, dyspareunii. Model reakcji seksualnych (tak zwany linearny) stworzony w 1966 roku przez Masters i Johnson opisywa, biorc pod uwag fizyczne wykadniki reakcji seksulanej, postpujce po sobie cztery fazy reakcji seksualnej: podniecenie (excitation), plateau (plateau), orgazmu (orgazm) i odprenie (resolution). Faza plateau zostaa nastpnie uznana za prn cz fazy podniecenia, natomiast Kaplan obserwujc u czci pacjentek brak ochoty na kontakty intymne(przy zachowanej fazie podniecenia) wprowadzia pojcie podania (desire) - faz reakcji seksualnej poprzedzajcej podniecenie seksualne. Obecnie przyjty cykl reakcji seksual-

nych u kobiet opisany przez Basson zakada cykliczno a nie linearno poszczeglnych reakcji na bodce seksualne, kadc nacisk na kontekst spoeczny, sytuacyjny, wczeniejsze dowiadczenia seksualne oraz oczekiwan satysfakcj. Wedug Basson czsto czynnikiem wpywajcym na podejmowanie aktywnoci seksualnej jest nie podanie a motywy pozaseksualne takie jak na przykad: potrzeba potwierdzenia wasnej wartoci i atrakcyjnoci, potrzeba czuoci i uznania dla partnera, poprawa dobrostanu psychicznego. Waniejsze od przeycia orgazmu jest osignicie celu kontaktu seksualnego (np. wzmocnienie wizi z partnerem, blisko emocjonalna) i satysfakcja seksualna, co stanowi czynnik motywujcy do powtarzania kontaktw seksualnych. Kobiety mog przechodzi z jednej fazy reakcji seksualnej w drug, ktre mog si nakada wzajemnie, wzmacnia lub zaciera (1,2,3). Wpywie cukrzycy na wystpowanie zaburze seksualnych u mczyzn powicono wiele bada naukowych, natomiast problem ten dotyczcy kobiet by czsto pomijany. Dostpne dane w pimiennictwie naukowym dotyczce tego zagadnienia s dosy skpe i trudne do

Medycyna Metaboliczna, 2013, tom XVII, nr 3

www.medycynametaboliczna.pl

57

interpretacji z uwagi na mao liczebne grupy badane, heterogenno grup, przyjmowane rne metody metodologiczne do oceny funkcji seksualnych (kwestionariusze, strukturalizowany wywiad), rne miejsca rekrutacji do badania oraz bardzo istotny wpyw czynnikowa psychicznych, rodzinnych, interpersonalny na wystpowanie zaburze seksualnych.

Do czynnikw ryzyka rozwoju dysfunkcji seksualnych kobiet zalicza si oglny stan zdrowia, cukrzyc, schorzenia ukadu sercowo-naczyniowego, choroby ukadu moczowo-pciowego, zaburzenia hormonalne, schorzenia przewleke, choroby psychiczne, czynniki psychologiczne i socjodemograficzne.

EPIDEMIOlOGIA
Czsto zaburze seksualnych (FSD, Female Sexal Dysfunction) u kobiet chorujcych na cukrzyc jest trudna do oceny. Szacuje si, e FSD wystpuje u okoo 20%-70% aktywnych seksualnie kobiet. W opublikowanej po raz pierwszy na ten temat pracy w 1971 roku, Kolodny stwierdzi u 125 pacjentek z cukrzyc w wieku od 18 do 42 znamiennie czstsze wystpowanie zaburze orgazmu ni w grupie kontrolnej (35,2%vs 6% . Zaburzenia orgazmu wykazyway dodatni korelacj z czasem trwania cukrzycy, natomiast nie stwierdzono istotnej zalenoci midzy wiekiem pacjentek, wielkoci dawki insuliny, retinopati, neuropati, nefropati, zapaleniem pochwy (4). W opublikowanym w 1981 badaniu obejmujcym kobiety leczone insulin w wieku 26-45 nie stwierdzono rnic w zakresie czstoci zaburze seksualnych w porwnaniu z grup kontroln (27,5%vs 25%) (5). Odmienne wnioski wycignito z badania opublikowanego przez Enzlin w ktrym oceniano 97 kobiet (rednia wieku 36,9 lat) z cukrzyc typu 1 stwierdzajc w grupie badanej znamiennie czstsze wystpowanie zaburze seksualnych pod postaci zaburze lubrykacji pochwy ni w odpowiednio dobranej wiekowo grupie kontrolnej (27% vs 15%; p=0,04). Depresja bya znamiennym statystycznie predyktorem zaburze seksualnych zarwno w grupie pacjentek z cukrzyc jak i w grupie kontrolnej. Natomiast nie stwierdzono zwizku miedzy FSD a wiekiem, wartoci wskanika BMI, czasem trwania cukrzycy, wartoci HbA1c(6). W innym badaniu oceniano funkcje seksualne wrd 550 kobiet chorujcych na cukrzyc typu 1 ,ktre uczestniczyy w badaniu DCCT/ EDIC. Kryteria zaburze seksualnych speniao 35 % pacjentek. Wrd kobiet z FSD 57 % zgaszao zaburzenia libido, 51 % zaburzenia orgazmu, 47% zaburzenia lubrykacji,38 % podniecenia, 21% bl podczas stosunku. FSD wykazyway dodatni korelacj z wiekiem, stanem cywilnym, menopauz, mikroangiopati i depresj, natomiast analiza wieloczynnikowa (multivariate analysis) wykazaa e depresja (p=0,004) i stan cywilny (p=0,003) byy znamiennym statystycznie predyktorem zaburze seksualnych (7). Obserwacje innych autorw rwnie wskazuj, e kobiety chore na cukrzyc najczciej potwierdzaj wystpowanie zmniejszonej potrzeby seksualnej, zaburze lubrykacji, bolesnych stosunkw pciowych (8,9).

PAtOfIzJOlOGIA
W przebiegu cukrzycy zarwno u mczyzn jak u kobiet wystpuj powikania o charakterze makroangiopatii, mikroangiopatii, neuropatii, przy czym w patogenezie tych powika zasadnicz rol odgrywa przewleka hiperglikemia, prowadzca do procesw nieenzymatycznej glikacji biaek, nasilenia przemian glukozy w cyklu poliolowym, zwikszenie powstawania diacyloglicerolu, aktywacja biakowej kinazy C, nasilenia stresu oksydacyjnego, zaburzenia wytwarzania tlenku azotu, redukcj stenia naczyniorozszerzajcych prostaglandyn oraz wzrost aktywnoci zwizkw obkurczajcych naczynia, powodujc pogorszenie parametrw przepyww naczyniowych. Uszkodzenie wkien nerwowych ukadu przywspczulnego w przebiegu wisceropatii cukrzycowej powoduje zmniejszon ekspresj tlenku azotu, ktry naley do najsilniejszych zwizkw o dziaaniu naczyniorozkurczajcym. Tlenek azotu jest wytwarzany z L-argininy przez enzym syntetaz tlenku azotu (eNOS). Obnione stenia tlenku azotu powoduje zmniejszenie aktywnoci cyklazy guanylowej i wytwarzania cyklicznego monofosforanu guanozyny (cGMP), wpywajc na pogorszenie ukrwienia narzdw pciowych, osabiajc reakcje seksualne u kobiet (upoledzone ukrwienie narzdw pciowych, trudno w odczuwaniu orgazmu) jak i rwnie u mczyzn - zaburzenia erekcji (10). Obserwacje u zwierzt z cukrzyc dowiadczaln wykazay wystpowanie zaburze ekspresji arginazy 1 i rdbonkowej syntazy tlenku azotu, co moe prowadzi do upoledzonej reakcji seksualnej (11). Ustalono, e cukrzyca wywiera niekorzystny wpyw na wszystkie fazy reakcji seksualnych kobiet. Czst dolegliwoci zgaszan przez pacjentki z cukrzyc jest zmniejszone nawilanie pochwy co moe wynika z wisceropatii cukrzycowej oraz zaburze naczyniowych. Zaburzenia lubrykacji mog wpywa na bolesno podczas kontaktw seksualnych oraz sprzyja stanom zapalnym pochwy (zakaenia grzybicze) zwaszcza u kobiet z niewyrwnan metabolicznie cukrzyc. Opisywano take zmniejszon wraliwo i zaburzenia czucia w obrbie pochwy i echtaczki po stymulacji seksualnej (11,12). Istotn rol w patogenezie FSD odgrywaj czynniki psychogenne i depresja, ktra wystpuje u kobiet z cukrzyc znamiennie czciej ni w oglnej populacji (6). Pojawiaj si sugestie e to wanie czynniki psychogenne, zaburzone relacje partnerskie, zaburzony wizerunek was-

58

Medycyna Metaboliczna, 2013, tom XVII, nr 3

www.medycynametaboliczna.pl

nego ciaa, otyo, brak poczucia wasnej atrakcyjnoci, zmiany widoczne na skrze po wstrzykniciach insuliny, poczucie nieuleczalnoci choroby wywieraj decydujcy wpyw na indukcj zaburze seksualnych (6,13). Do czynnikw ryzyka zaburze seksualnych u kobiet z cukrzyc naley zaliczy take zaburzenia hormonalne. Wpyw cukrzycy na czynno endokrynn nie jest dostatecznie zbadany, ale pojawiaj si doniesienia e u pacjentek z cukrzyc stwierdza si obnione stenie globuliny wicej hormony pciowe (SHBG), podwyszone stenie testosteronu, dehydroepiandrosteronu, androstendionu, estradiolu w porwnaniu z grup kontroln, jednak z uwagi na ma liczebno grup badanych problem ten wymaga dalszych pogbionych bada. Wiadomo e hormonalna terapia zastpcza (HRC, hormone replacment therapy) u kobiet z cukrzyc w okresie postmenopauzalnym wpywa na popraw funkcji seksualnych, aczkolwiek jest stosowana rzadziej ni w oglnej populacji (14,15). U czci kobiet stwierdza si take zaburzeniu faza orgazmu, na ktry wpywa postrzeganie wasnej seksualnoci, samoocena, relacje z partnerem. Take wiele lekw przyjmowanych przez kobiety moe negatywnie wpywa na rne fazy reakcji seksualnej, midzy innymi: selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny, barbiturany, benzodwuazepiny, trjcykliczne antydepresanty, spironolakton, ketokonazol, digoksyna, indometacyna, klonidyna, beta adrenolityki, blokery receptorw histaminergicznych (16).

ObRAz KlINICzNy I DIAGNOstyKA

U kobiet z cukrzyc obserwuje si upoledzenie wszystkich faz reakcji seksualnej, zmniejszenie podania, brak lub osabienie reakcji genitalnej po stymulacji seksualnej, dyspareunie, zaburzenia orgazmu. Zaburzenia podania mog mie charakter wtrny, na przykad w przebiegu zaburze lubrykacji pochwy moe pojawia si bl w trakcie stosunku, a nastpnie ulec zmniejszeniu podanie lub nawet pojawia si awersja seksualna. Zmniejszenie popdu pciowego charakteryzuje zaburzenia podania seksualnego, zanik fantazji, myli, marze o podou seksualnym, snw erotycznych coraz rzadsze kontakty seksualne, wyduanie czasu osigania podniecenia seksualnego. W praktyce obserwujemy w takim stanie brak zainteresowania inicjowanie aktywnoci seksualnej z partnerem lub zachowa autoerotycznych, poziom aktywnoci seksualnej jest niszy w porwnaniu z oczekiwaniami lub o poziomie znacznie niszym w porwnaniu z zachowaniami majcymi miejsce w przeszoci (1,2,17). Brak lub osabienie subiektywnego podniecenia i/ lub reakcji genitalnej po stymulacji seksualnej w obrbie narzdw pciowych cechuje si osabieniem nawilenia

pochwy (lubrykacji) skutkujcym uczuciem suchoci, zmniejszeniem przekrwienia narzdw pciowych i nieadekwatnym nabrzmieniem warg sromowych, co utrudnia penetracj pochwy. Dyspareunia to stay lub okresowy zesp dolegliwoci blowych w obrbie narzdw pciowych lub miednicy maej, pojawiajcy si przed, podczas lub na skutek stosunku pciowego. Przyczyn dyspareunii mog by czynniki psychogenne, schorzenia narzdu rodnego, choroby oglne. U pacjentek z cukrzyc obserwowano take zaburzenia orgazmu, definiowanego jako przejciowy szczyt odczuwania intensywnej przyjemnoci poczony z niezalenymi od woli reakcjami somatycznymi. O zaburzeniach orgazmu moemy mwi jedynie wtedy gdy stopie podniecenia osiga odpowiednio wysoki poziom. Stwierdzane dysfunkcje orgazmu maj zazwyczaj charakter sytuacyjny i pojawiaj si w okrelonych okolicznociach lub w zblieniach z okrelonymi partnerami, co wskazuje na ich psychogenez. Orgazm u kobiet jest zjawiskiem nabytym a nie wrodzonym. Nie mona rozpozna anorgazmii jeeli kobieta w trakcie kontaktu seksualnego nie bya podniecona seksualnie, czas kontaktu by zbyt krtki, nie osiga orgazmu podczas stosunku pciowego natomiast osiga w trakcie innych form pobudzenia seksualnego (17). Najwaniejszym elementem diagnostyki zaburze seksualnych u kobiet z cukrzyc powinien by dobrze zebrany wywiad uwzgldniajcy nie tylko problemy seksualne ale take sytuacj rodzinn (bibliografia yciowa i rodzinna), choroby wspistniejce, przyjmowanie lekw, warunki yciowe i materialne. Czynnoci seksualne u kobiet bd skuteczno stosowanej terapii mona ocenia za pomoc testw i kwestionariuszy, np. Female Sexual Encounter Profile, Female Sexual Arousal Function Index, Global Assessment Questionnaire, Female Sexual Distress Scale, Index of Female Sexual Function (IFSF). Najczciej stosowanym kwestionariuszem do oceny zaburze seksualnych u kobiet jest Index of Female Sexual Function ,ktry skada si z 19 pyta obejmujcych 6 podstawowych domen: podanie, pobudzenie, lubrykacj, orgazm, satysfakcj oraz bl (18). Skala ta ocenia wszystkie aspekty funkcjonowania seksualnego kobiety. Ocena obejmuje okres ostatnich 4 tygodni. Diagnostyka zaburze seksualnych obejmuje take badanie somatyczne (badanie ginekologiczne, ocena kurczliwoci minia onowo-guzicznego), badania laboratoryjne (poziom prolaktyny, estrogenw, testosteronu, FSH, LH, DHEA, stenie hemoglobiny glikowanej HbA1c), badania z zastosowaniem aparatury pomiarowej (fotopletyzmografia pochwy, pomiar temperatury i oksygenacji echtaczki oraz warg sromowych, badanie dopplerowskie przepywu krwi w pochwie i echtaczce, waginometria, tomografi rezonansu magnetycznego - fMRI, functional

Medycyna Metaboliczna, 2013, tom XVII, nr 3

www.medycynametaboliczna.pl

59

magnetic resonance imaging). Przy uyciu fMRI oceniana jest odpowied mzgu kobiet podczas orgazmu. Prowadzone s badania dotyczce przydatnoci pomiaru przepywu w ttnicy echtaczkowej w standardowej ocenie zaburze podniecenia seksualnego u kobiet. Badania naukowe koncentruj si take na wpywie neuroprzekanikw na poszczeglne fazy reakcji seksualnej, miedzy innymi podnoszona jest rola norepinefryny, oksytocyny, dopaminy, tlenek azotu, wazopresyny, arginazy, wazoaktywnego polipeptydu jelitowego, delta-5-androstendiolu.

Wrd naturalnych i syntetycznych preparatw majcych poprawia funkcj seksualn popularnoci cieszy si wiele alternatywnych lekw, midzy innymi: dehydroeplandrosteron (DHEA), arginina, lobelia, damiana, ginkgo biloba, johimbina, natomiast w badaniach randomizowanych nie wykazano skutecznoci tych zwizkw w leczeniu zaburze seksualnych u kobiet.

PIMIENNICtWO
1. Lew Starowicz Z., Skrzypulec V.: Podstawy seksuologii. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, 2010 2. Bancroft J.: Seksualno czowieka.Elselvier,Wrocaw,2011 3. Frank J., Mistretta P.,Will J.: Diagnosis and treatment of female sexual dysfunction. Am Fam Physican,77(5): 635-642, 2008 4. Kolodny C.: Sexual dysfunction in diabetic females. Diabetes 20,557-59,1971 5. Jenes S.: Diabetes sexual dysfunction: a comparative study of 160 insulin treated diabetic men and women and age-match control group. Arch Sex Behav 10: 493-504,1981 6. Enzlin P., Mathieu C., Van den Bruel A., Vanderschueren D., Demyttenaere K.: Prevalence and predictors of sexual dysfunction in patients with type 1 diabetes. Diabetes Care 2003; 26: 409414 7. Enzlin P., Rosen R., Wiegel M. i wsp.: Sexual dysfunction in women with type 1 diabetes. Diabetes Care 2009; 32: 780785. 8. Olarinoye J., Olarinoye A.: Determinants of sexual function among women with type 2 diabetes in a Nigerian population. J. Sex. Med. 2008; 5: 878886. 9. Veronelli A.,Mauri C., Zecchini B, i wsp.: Sexual dysfunction is frequent in premenopausal women with diabetes, obesity, and hypothyroidism, and correlates with markers of increased cardiovascular risk. A preliminary report. J sex Med;6;1561-8,2009 10. Rutherford D., Collier A.: Sexual dysfunction in woman with diabetes mellitus. Gynaecol Endocrinol 21(4),189-192,2005 11. Kim N., Stankovic M., Cushman T i wsp.: Streptozocin-induced diabetes In the rat is associated with changes In vagina hemodynamics, morphology and biochemical markes.BMC Physiol.6,4-12,2006 12. Meeking D.: Sexual dysfunction and sexual health concerns in woman with diabetes. Sexal Dysfunction1,83-87,1998 13. Doruk H., Akbay E., Cayan S. i wsp.: Effect of diabetes mellitus on female sexual function and risk factors. Arch Androl,51:1-6,2005 14. Phillips GB.: Association of hyperandrogenemia and hyperestrogenemia with type 2 diabetes in Hispanic postmenopausal women. Diabetes Care,22:1401-1407,1999 15. Feher M., Isaacs A.: Is hormone replacement therapy prescraibed for post menopausal diabetic women? Br J Clin Prac,50:431-432,1996

lECzENIE
Leczenie zaburze seksualnych u pacjentek z cukrzyc powinno uwzgldnia gwny mechanizm patogenetyczny odpowiedzialny za wystpienie danej dysfunkcji. Oglne postpowanie powinno zmierza do uzyskania dobrego wyrwnania metabolicznego cukrzycy, normalizacji wartoci cinienia ttniczego, leczenia hiperlipidemii, zwikszenia aktywnoci fizycznej, normalizacji masy ciaa u pacjentek z otyoci, zaprzestania palenia papierosw, unikania lekw, ktre mog wpywa negatywnie na reakcje seksualne. Zaleca si edukacj seksualn, pomoc psychologiczn, terapi partnersk, treningi z zastosowaniem specjalnej aparatury (wibratory) stymulujcej narzdy pciowe, ktre zwikszaj ukrwienie i wraliwo echtaczki i pochwy, urzdzenia ssce (Eros-cdt) aplikowane na echtaczk powodujce jej przekrwienie, stosowanie miejscowo kremw i elw nawilajcych. Stosuje si take farmakoterapi przyczynow (np. substytucja hormonalna, leki zmniejszajce poziom prolaktyny), preparaty farmakologiczne do stosowania miejscowego (leki dopochwowe zawierajce estrogeny, ktre poprawiaj lubrykacj pochwy zwaszcza u pacjentek ze zmianami atroficznymi, estrogeny w poczeniu z testosteronem). U pacjentek z niewydolnoci androgenn podawano plastry z testosteronem co poprawiao samopoczucie, zwikszao stopie podania, jednak efekty odlege i objawy uboczne hormonalnej terapii testosteronem nie s znane, w zwizku z tym nie zaleca si rutynowego stosowania tej formy terapii. Transdermalna terapia testosteronem nie zostaa zaakceptowana przez FDA (Food and Drug Administration) (19). Sildenafil jest najlepiej przebadanym preparatem wrd inhibitorw fosfodiesterazy 5. Lek ten hamujc fosfodiesteraz 5 obecn w pochwie, echtaczce, miniwce gadkiej warg sromowych, powoduje relaksacj mini gadkich, zwiksza przepyw krwi w okolicach genitaliw. By stosowany u pacjentek z cukrzyc z zaburzeniami podniecenia, w niektrych badaniach wykazano jego korzystny wpyw na reakcj genitaln co nie zostao potwierdzone przez innych autorw. Sildenafil nie zosta jednak zarejestrowany do leczenia zaburze seksualnych u kobiet (19).

60

Medycyna Metaboliczna, 2013, tom XVII, nr 3

www.medycynametaboliczna.pl

16. Miocic J., Nikica C., Zeljko M.: Sexual dysfunction in women with diabetes mellitus. Diabetologia Croatica, 27-2, 2008 17. Lew-Starowicz Z.: Zaburzenia seksualne w praktyce oglnolekarskiej. Termedia.Pozna.2004 18. Rosen R., Brown C., Heinman J. i wsp.: The Female Sexual Function Index (FSFI): a multidimensional self-report instrument for the assessment of female sexual function. Journal of Sex &Martial Therapy,26:191-208,200 19. Frank J., Mistretta P.,Will J.: Diagnosis and treatment of female sexual dysfunction. Am Fam Physician,77(5):635-642,2008 20. Caruso S., Rugolo S., Agnello C. i wsp.: Sildenafil improves sexual functioning in premenopausal women with type 1

diabetes who are affected by sexual arousal disorder: a double - bind crossover placebo - controlled pilot study. Fertil Steril 85; 1496-501, 2006.

Adres do korespondencji: K. Dmbe Katedra i Klinika Gastroenterologii i Chorb Przemiany Materii WUM, ul. Banacha 1a 02-097 Warszawa, tel. 22/599 28 37 Nadesano do druku 15.05.2013 Zakwalifikowano do druku 15.07.2013.

CUKRzyCA I sfERA yCIA INtyMNEGO

Cukrzyca moe wpywa na rne aspekty ycia intymnego maeskiego, seksualnego, ktre za rzadko si omawia w czasie wizyt lekarskich. W polskiej konwencji kulturowej te dolegliwoci i zaburzenia na og si pomija; rzadko w peni je si rozpoznaje i jeszcze rzadziej leczy. Tymczasem zaburzenia seksualne s czsto przyczyn wielu problemw rodzinnych, spowodowanych depresj. Dolegliwoci te zazwyczaj umykaj uwagi w rutynowej praktyce. Mdra i delikatna rozmowa z lekarzem moe mie bardzo due znaczenie, przynoszc ulg. Niekiedy dobrze jest, aby uczestniczy w niej m pacjentki.

Medycyna Metaboliczna, 2013, tom XVII, nr 3

www.medycynametaboliczna.pl

61