ARTIGO ORIGINAL ESTRATGIA DE SADE DA FAMLIA E O SISTEMA DE REFERNCIA E DE CONTRAREFERNCIA: UM DESAFIO A SER ENFRENTADO STRATEGY OF HEALTH AND FAMILY

REFERENCE SYTEM: THE CHALLENGE TO BE FACED ESTRATEGIA PARA LA SALUD DE LA FAMILIA Y EL SISTEMA DE REFERENCIA: UN DESAFIO A SE ENFRENTADO Leticia Martins Machado1 Juliana Silveira Colom2 Carmem Lcia Colom Beck3 RESUMO: Estudo qualitativo que objetivou analisar a percepo de profissionais da Estratgia de Sade da Famlia acerca do sistema de referncia e contra-referncia de um municpio do interior do estado do Rio Grande do Sul. Participaram do estudo profissionais integrantes de duas equipes de sade, totalizando nove participantes. A coleta de dados foi feita por meio de entrevista semi-estruturada e os dados submetidos anlise de contedo temtica. Ao analisar os dados, concluiu-se que existem lacunas que restringem as aes do sistema de referncia e contra-referncia, o qual embora represente uma ferramenta para o desenvolvimento de servios de sade pautados na integralidade, encontra dificuldades para sua efetivao na realidade investigada. Considera-se a necessidade de uma reorganizao dos servios de sade, uma vez que os fundamentos do Sistema nico de Sade parecem ainda no terem sido incorporados na organizao do sistema e, consequentemente, no fazer dos profissionais que atuam neste contexto. Descritores: Enfermagem; Sade da famlia; Sade pblica; Sistema nico de Sade. ABSTRACT: The aim of this qualitative study was to analyze the perception of professionals from the Family Health Strategy concerning the system of reference and counter-reference in a country town in Rio Grande do Sul. The participants were professionals from two health teams, there were a total of nine participants. The data collection was done through semi-structured interview and then the data was subjected to thematic content analyzes. By analyzing the data, it was concluded that there are gaps restricting the actions of the reference and counter-reference system, which although represents a tool for the development of health services listed integrally, it faces difficulties in its implementation in the investigated reality. It is considered the necessity of a reorganization in health services, since the fundamentals of the Single Health System does not seem to have been incorporated in the organization of the system, hence on the jobs of the professionals who work in this context. Descriptors: Nursing; Family health; Public health; Single Health System. RESUMEN: Este estudio cualitativo tuvo como objetivo analizar la percepcin de los profesionales de la Estrategia de Salud Familiar en el sistema de referencia y una
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Enfermeira graduada pelo Centro Universitrio Franciscano-UNIFRA. Mestranda do Programa de Ps-Graduao em Enfermagem-Mestrado em Enfermagem, na Universidade Federal de Santa Maria- UFSM. lehmachado@yahoo.com.br 2 Docente do Centro Universitrio Franciscano-UNIFRA. Mestre em Enfermagem pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul-UFRGS. Membro do GEPESE-Grupo de Estudos e Pesquisa em Empreendedorismo Social da Enfermagem e Sade. julianacolome@yahoo.com.br 3 Docente do Departamento de Enfermagem da Universidade Federal de Santa Maria-UFSM. Doutora em Enfermagem. Membro do Grupo de Pesquisa Trabalho, Sade, Educao e Enfermagem-UFSM. carmembeck@gmail.com R. Enferm. UFSM 2011 Jan/Abr;1(1):31-40

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referencia cruzada a un municipio en el estado de Rio Grande do Sul. Los participantes eran profesionales que trabajan en dos equipos de salud, por un total de nueve los participantes. La recoleccin de datos se realiza a travs de entrevista semi-estructurada y los datos sometidos a anlisis de contenido temtico. Al analizar los datos, llegamos a la conclusin de que existen lagunas que limitan las acciones del sistema de referencia y la referencia cruzada, que a pesar de que representa una herramienta para el desarrollo de servicios de salud guiados por la totalidad, se encuentra con dificultades para su aplicacin en la realidad investigada. Se considera la necesidad de una reorganizacin de los servicios de salud, ya que los fundamentos del Sistema nico de Salud no parece que se han incorporado a la organizacin del sistema y por lo tanto hacer que los profesionales que trabajan en este contexto. Descriptores: Enfermera; Salud de la familia; Salud pblica; Sistema nico de Salud. INTRODUO A gesto pblica dos servios de sade, na perspectiva do Sistema nico de Sade (SUS), tem sido alvo de reflexes e novas proposies. Neste sentido, a viso atual de gesto pblica enfatiza as possibilidades de decises descentralizadas, produto da construo e consolidao do SUS, a qual vem sendo viabilizada pelos seus princpios fundamentais de Universalidade, Equidade e Integralidade.1 Na perspectiva de reorientao do atual modelo assistencial, preconiza-se que a Estratgia de Sade da Famlia (ESF), por meio dos pressupostos da Ateno Bsica, seja a porta de entrada, ou seja, o primeiro contato dos usurios com os servios de sade, alm de organizar a referncia e contra-referncia. Neste contexto, as aes vo alm dos cuidados primrios, orientando o fluxo dos usurios pelos diferentes nveis de ateno sade. Em muitas situaes, percebe-se que a preocupao das Equipes de Sade da Famlia, em prestar ateno integral aos usurios, dificultada pela ausncia de uma rede regionalizada de referncia e contra-referncia de servios assistenciais. Assim, a partir do instante em que a continuidade do cuidado rompida, h a predominncia e o fortalecimento do modelo clssico de assistncia em sade, o qual se sustenta pelo modelo biomdico de consultas, que busca, essencialmente, soluo para os sinais e sintomas apresentados pelo indivduo, em detrimento de uma ateno integral.2 A histria das polticas de sade do Brasil marcada por mudanas, as quais acompanham as transformaes econmicas, socioculturais e polticas da sociedade brasileira. A essncia desta trajetria marcada pela nfase na assistncia mdica individual, assistencialista e especializada, preconizando a gerao do lucro em detrimento da sade pblica, o que, consequentemente, gerou sucateamento e precarizao de seus servios.3 Neste contexto de crise do setor sade, emergem discusses acerca da necessidade de reformas nas polticas de sade e surge o movimento conhecido como Reforma Sanitria. As idias e discusses emergentes no contexto deste movimento tiveram expresso na 8 Conferncia Nacional de Sade (CNS), que ampliou a concepo de sade, entendida como resultante das condies de vida das pessoas, possuindo, dessa forma, alguns fatores determinantes como alimentao, moradia, meio ambiente, ocupao, renda e oportunidade de acesso a servios de sade, dentre outros.4 Nesta perspectiva, a Constituio Federal, aprovada em 1988, resgatou as propostas da 8 CNS e criou o SUS, definindo em seu Artigo 196 um conceito de sade que considerou a sade como direito de todos e dever do estado.5 Em 1990, o SUS foi
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regulamentado pelas Leis Orgnicas da Sade 8080/90 e 8142/90 6, nas quais se estabelecem seus princpios e diretrizes. Destaca-se no mbito do SUS, a Estratgia de Sade da Famlia, a qual traz o princpio da integralidade como um de seus principais eixos estruturantes. Esta Estratgia desponta no contexto da sade brasileira como uma forma de reorganizar a Ateno Bsica, tendo como principal desafio promover a reorientao das prticas e aes de sade de forma integral e contnua.7 Enfatiza-se ainda, a multiplicidade de redes que se formam nos servios de sade, as quais operam por meio de conexes entre si, em diversas direes e sentidos, construindo linhas de produo do cuidado que tm o trabalho vivo como dispositivo de formao de fluxos-conectivos, os quais assumem caractersticas de multiplicidade e heterogeneidade, sendo capazes de funcionar em alto grau de criatividade.8 O trabalho em sade se organiza a partir de encontros entre trabalhadores, e desses, com os usurios. So fluxos polticos, comunicacionais, subjetivos que esto permanentemente entre os sujeitos, formando uma intricada rede de relaes que d condies para desenvolver o cuidado. Assim sendo, o sistema de referncia e contrareferncia compe tambm esta rede de relaes ao articular diversas unidades, a partir da organizao dos encaminhamentos. A rede relacional aproxima os trabalhadores dos fluxos-conectivos com outras equipes e unidades de sade, bem como tm suas conexes expandidas para o territrio da rea da unidade ou equipe e o domiclio do usurio.8 No entanto, o sistema de sade enfrenta problemas no que tange a sua organizaco, pois se verifica a dificuldade de integrao entre seus diferentes nveis de ateno, ilustrada pela falta de referncia e contra-referncia, o que impede algumas possibilidades de aes e intervenes em sade. Este fato sinaliza para a necessidade de mudanas na organizao e nas prticas assistenciais dos servios 9-10, requerendo aprofundamento especial desta temtica no mbito das categorias profissionais que se configuram como elementos essenciais no sistema de referncia e contra-referncia. O desenvolvimento deste estudo baseou-se na premissa de que o sistema de referncia e contra-referncia configura-se como um elo entre o servio especializado e a ateno bsica. Portanto, este estudo objetivou analisar a percepo de profissionais da Estratgia de Sade da Famlia acerca do sistema de referncia e contra-referncia de um municpio do interior do estado do Rio Grande do Sul. MTODO Este estudo est inserido na Linha de Pesquisa Educao, Sociedade e Integralidade na Sade do Grupo Interdisciplinar de Pesquisa em Sade GIPES, do Centro Universitrio Franciscano - UNIFRA. Trata-se de um estudo de cunho qualitativo, o qual se aprofunda no mundo dos significados, relaes humanas, atitudes, crenas e valores, explorando uma realidade que no pode ser captada por meio de dados quantitativos.11 A pesquisa foi realizada em uma Unidade de Sade da Famlia de um municpio localizado na regio central do estado do Rio Grande do Sul, composto por uma populao de cerca de 260 mil habitantes. Conta com dezesseis (16) equipes de Estratgia Sade da Famlia, distribudas em suas regies. Compuseram este estudo, integrantes das duas equipes vinculadas a esta unidade de sade, sendo eles: uma (1) enfermeira, uma (1) mdica, uma (1) tcnica de enfermagem e seis (6) agentes comunitrios de sade, totalizando nove (9) participantes. A escolha destes profissionais foi realizada mediante um sorteio que contemplasse a representatividade de cada categoria profissional, de modo que fosse formada uma equipe

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completa para o estudo, fato este que justifica a predominncia da categoria profissional de agentes comunitrios de sade. Os critrios de incluso no estudo foram atuar nas equipes de sade da famlia no perodo da coleta de dados e aceitar participar da pesquisa, mediante a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. O perodo de realizao da coleta de dados compreendeu os meses de agosto a novembro de 2008. A coleta de dados foi feita por meio de entrevista semi-estruturada que contemplava questes abertas referentes ao sistema de referncia e contra-referncia, a Estratgia de Sade da Famlia, a Ateno Bsica, o acompanhamento ps-alta hospitalar e o SUS. Estas entrevistas foram gravadas em aparelho de MP3 e aps transcritas para garantir dados fidedignos para anlise. Da transcrio seguiu-se o processo de anlise de contedo temtica dos 12 dados , na qual os mesmos foram submetidos a leituras exaustivas at se chegar definio das unidades de significado para a construo de categorias e subcategorias, as quais nortearam toda a discusso realizada nesta pesquisa. Na apresentao dos resultados, as falas ilustram os mesmos, sendo que os ACS aparecem associados a nmeros arbicos pela ordem de realizao das entrevistas, o que no ocorre com os demais profissionais tendo em vista que so nicos por categoria profissional. Foram respeitados os preceitos ticos que constam na Resoluo 196/96 do Conselho Nacional de Sade.13 Foi elaborado um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, apresentado em duas vias de igual teor, ficando uma com o participante e outra com as pesquisadoras. Esta pesquisa est registrada no Comit de tica em Pesquisa do Centro Universitrio Franciscano - UNIFRA sob o n 161.2008.2. RESULTADOS E DISCUSSO O sistema de referncia e contra-referncia pode ser considerado como um dos pontos importantes para viabilizar a implantao do SUS, pois, dentre outros fatores, a partir de sua estruturao, o fluxo de encaminhamento de usurios aos diversos nveis de ateno ser facilitado. Para tal, destaca-se a necessidade de integrao dos servios e estabelecimento de fluxos formais de encaminhamento da clientela. Quando questionados sobre a organizao e o funcionamento do sistema de referncia e contra-referncia nesta unidade de sade da famlia os entrevistados referem que o mesmo inexistente no cotidiano dos servios da realidade investigada, conforme evidenciam os depoimentos que seguem: No existe. At agora a gente no consegue e importante essa contra-referncia para a gente poder ter um acompanhamento com o paciente. Se o mdico nos mandasse uma contra-referncia. (TC ENF). O sistema de referncia existe, formado no papel, mas no existe de fato. Porque tem pacientes que ficam um ano esperando a consulta e quando vo consultar j esto com outros problemas piores. A contra-referncia, na realidade, no existe. Raramente, a gente recebe um bilhetinho de um especialista. Referenciar a gente referencia, agora a contra-referncia meio ilusria (MD). A no estruturao deste sistema nos servios de sade impossibilita a continuidade da ateno sade, pois no h articulao entre os diferentes nveis de
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densidade tecnolgica para a soluo dos problemas dos usurios. Isso inclui a articulao entre profissional e equipe, entre outras equipes e o compartilhamento de informaes sobre o usurio.14 Assim sendo, a falta de avaliao do funcionamento do sistema de referncia e de contra-referncia e de normas que o definam faz com este se organize conforme as caractersticas pessoais de cada profissional que encaminha o usurio, bem como daquele atuante nos servios secundrios e tercirios, responsveis pela contrareferncia.15 Dessa forma, ressalta-se a importncia desta articulao para o fortalecimento do cuidado domiciliar, o qual se configura como alternativa eficiente para prevenir, promover e restabelecer a sade das pessoas de forma integral, pois se desenvolve em cenrios peculiares, os quais exigem dos profissionais competncias complexas para atender s demandas especficas da populao.16 Quanto identificao dos usurios que necessitam de cuidados, as falas dos sujeitos da pesquisa apontaram que o Agente Comunitrio de Sade (ACS) , na maioria das vezes, quem detecta as necessidades dos usurios e as leva ao conhecimento dos demais membros da equipe de sade. Desse modo, destacam-se alguns trechos das falas dos entrevistados que evidenciam estes argumentos: Minha atuao seria sobre o que o agente vem, me fala: olha, preciso de uma visita domiciliar, vamos at l, vou ver o que houve com esse paciente, o que no houve, que medicamento est tomando (ENF). Tem que levar todos os profissionais que for possvel levar. No caso que vem do hospital, tem que ver que tipo de profissional que tu ests levando l, se pra fazer curativo, se um mdico. (ACS 1). Mediante os depoimentos, considera-se que o ACS quem, em muitas situaes, elenca as necessidades de sade dos usurios. Este fato remete a reflexes acerca dos processos de formao, capacitao e educao permanente dos ACS, especialmente por no terem formao especfica no campo da sade e necessitarem atender demandas de diversas ordens.17 possvel que a partir da implantao do sistema de referncia e contra- referncia sistematizados na rotina dos servios, esta questo seja colocada em evidncia e tratada adequadamente. Neste contexto, visualiza-se a atuao do ACS como articulador no processo de cuidar, pois so os principais elos entre as unidades bsicas de sade e suas comunidades, sendo responsveis por facilitar o acesso a consultas, exames, medicamentos, dentre outras aes. Isto faz com que, muitas vezes, os demais membros da equipe se mobilizem para realizar as aes no interior da unidade, prestando consultas e dispensando medicamentos.2 Algumas falas obtidas por meio das entrevistas demonstram este papel, conforme evidenciadas nos seguintes depoimentos: Via agente comunitrio, sempre o agente que nos traz : preciso de uma visita domiciliar no paciente tal, que fez tal cirurgia (ENF). A gente identifica primeiro, se tu no ficas sabendo que aquela pessoa deu alta, est em casa, eles [os demais membros da equipe] no vo saber. Muito difcil, sempre eles esperam da gente [a informao sobre] os problemas que esto acontecendo (ACS 05).

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O que se v no cotidiano dos servios que a resolutividade das demandas est mais ligada aos esforos dos prprios profissionais que insistem e se comprometem com a populao, do que aos princpios da Ateno Bsica, os quais deveriam estar arraigados nas aes de sade, como pode ser percebido nas seguintes falas: s vezes tem que se virar, procurar, ou tem que ligar para algum responsvel. Mesmo tendo dificuldade, ao mesmo tempo tu superas porque tu ds um jeito (ACS 1). Facilidade sou eu, que no espero, eu vou abrindo a porta, vamos ver que encaminhamento eu dou e vou atrs. Ento eu facilito o meu trabalho, no fico parada esperando as coisas acontecerem. Se eu vejo que a coisa tem que fluir, eu dou um jeito de fluir daqui ou dali (ACS 3). Percebe-se no cotidiano dos servios de sade, que o sucesso e agilidade dos encaminhamentos dependem, em grande parte, dos relacionamentos interpessoais e da informalidade, muito mais do que de um fluxo sistematizado entre os nveis de complexidade, nos quais as vias de acesso formais, muitas vezes, no funcionam adequadamente.15 Desse modo, verifica-se que a organizao da rede bsica de sade no SUS tem base em normas que estabelecem horrios especficos para atender determinada clientela, que impem fichas e senhas, e que disponibilizam ou no de certos procedimentos. Estas normatizaes limitam a atuao do trabalhador ao produzir cuidado, aprisionando o seu trabalho vivo, o impedindo de estabelecer relaes positivas para com os usurios.8 Assim, os trabalhadores de sade quando desejam, operam nas suas relaes outros fluxos de conexo com suas equipes, com outras unidades de sade e com os usurios. Isto faz com que o cuidado seja produzido na nova rede que se formou e no na estrutura rgida que se alicera na norma.8 Quando questionados sobre as dificuldades para a implementao do sistema de referncia e contra-referncia, os entrevistados mencionaram que a mais evidente o dficit de recursos humanos na equipe. Esse fato complexifica a continuidade do cuidado na ateno bsica, assim como o acompanhamento ps-alta hospitalar de forma mais resolutiva, como se expressam nas seguintes falas: Temos dificuldades, porque nem tudo tu consegues resolver aqui. Porque nem sempre tu consegues algum para fazer uma visita domiciliar, muito difcil. Se tu consegues, leva duas ou trs semanas, o paciente j resolveu o problema, da no adianta mais. (ACS 4). A dificuldade existe s se falta um funcionrio. Como eu fiquei uns bons meses sozinha, no estava conseguindo fazer as visitas (TC ENF). Os recursos humanos so pessoas que constituem o nico recurso vivo e dinmico de uma organizao e so dotados de uma vocao dirigida para o crescimento e desenvolvimento. Por isso, no so insumos, componentes das instituies onde atuam, mas so peas importantes nas organizaes enquanto sujeitos do processo produtivo e devem ser tratados de forma diferente dos outros recursos necessrios para a ateno sade.18 Assim, a carncia de profissionais da sade para desempenhar as atividades dentro da ESF um dado que dificulta a prestao da assistncia em sade com qualidade.
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A idia de sistemas de sade organizados objetivando a resoluo de problemas coletivos colocou em destaque as noes de rede e de elos de coeso e interdependncia, unindo os diferentes atores e servios do sistema.19 A criao de redes assistenciais na realidade pesquisada mostrou-se possuidora de lacunas, como j demonstrado pela ausncia de uma sistematizao do sistema de referncia e contra-referncia no municpio e tambm pela grande espera por atendimento nos servios de referncia, o que acarreta, em muitos casos, maiores problemas para os usurios. Apesar destas consideraes, foi possvel detectar que h um engajamento dos membros da equipe da ESF estudada para fortalecer sua rede, como pode ser observado: Agora estamos com a facilidade do matriciamento da psiquiatria, e isso a est facilitando bastante e a gente tem uma consultoria do gineco que vem de 15 em 15 dias. Ento, a gente tem essas duas coisas boas. Que bom que ns tivssemos outros colegas como um cardiologista, um endcrino, um neuro (MD). Para o desenvolvimento do cuidado se faz necessrio o reconhecimento de outros saberes disponveis na equipe e de saberes e prticas disponveis nos demais servios de sade. Esta constituio de redes de ateno busca a organizao de linhas de cuidado, estabelecendo articulao entre equipes e fluxos de encaminhamento dos usurios conforme suas demandas e necessidades, em uma malha de cuidados progressivos e ininterruptos na qual, em cada nvel articulado, se garanta acolhimento, responsabilizao, resolutividade dos problemas e continuidade de ateno. 20 Quando questionados acerca dos aspectos que favoreciam o processo de referncia e contra-referncia na unidade, os profissionais evidenciaram o papel das atividades acadmicas na Unidade de Sade da Famlia. Como foi expresso pelos depoimentos de alguns participantes da pesquisa, os acadmicos dos cursos da rea da sade facilitam este trabalho tendo em vista que se inserem nas visitas domiciliares. Ainda bem que a gente tem um brao, o grupo dos alunos, que cobre muitas coisas para gente, se no... (ACS 1). Quando est o pessoal dos cursos, para ns uma beno. Porque da quando est s o profissional da equipe do PSF, para sair no fcil. Da j nos quebra as pernas quando os alunos no esto, para ns muito difcil (ACS 6). Nesta tica, a questo da formao e do exerccio profissional so fundamentais para a plena implementao de um sistema de sade universal, formado em uma rede nica, norteado pela integralidade da ateno e controle social. Alm da integrao ensino-servio, a educao permanente em sade dos profissionais atuantes fundamental para a melhor organizao e ascenso do SUS.21 Esta questo tambm foi abordada durante a coleta de dados: capacitar desde a recepo, os mdicos, todos ns, toda a equipe deve ser capacitada, no uma vez l e outra c, mas ter capacitaes seguidas para lidar com as pessoas dentro de todas as reas (ACS 4). Neste percurso, tem-se a educao permanente como estratgia fundamental para as transformaes do trabalho no setor, para que venha a ser lugar de atuao
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crtica, reflexiva, propositiva, compromissada e competente. O trabalho em sade um trabalho de escuta, em que a interao entre profissional de sade e usurio determinante da qualidade da resposta assistencial. Ressalta-se que a rea da sade um espao onde os processos de educao permanente se configuram como uma necessidade constante .22 Alm disso, um dos desafios que se coloca para os cursos que formam trabalhadores de sade consiste em superar as prticas educativas em sade desenvolvidas com o nico objetivo de modificar comportamentos individuais, eliminando ou promovendo determinados hbitos de vida e restritas a estratgias pontuais que tem se mostrado ineficientes para produzir as transformaes esperadas. Assim, um ponto a ser fortalecido o foco na formao de profissionais capazes de compartilhar saberes e decises, num processo de ampliao e potencializao da sua capacidade crtica e de interveno na realidade, fatores essenciais para a sistematizao e efetivao dos processos de referncia e contra-referncia .23 Para isto, os novos profissionais de sade devem ter suas vises focadas no indivduo como um todo, inserido em uma sociedade, em um meio ambiente, como ser possuidor de cultura, e no visualizar somente um corpo segmentado em sistemas, como se fossem peas de uma mquina. ALGUMAS CONSIDERAES A partir das discusses proporcionadas pela pesquisa, possvel concluir que muito h que se evoluir no que tange a organizao dos servios de sade. Os achados da pesquisa permitem analisar o sistema de sade como um sistema possuidor de lacunas no que tange comunicao que deveria existir, efetivamente, entre os profissionais que atuam em diferentes nveis de ateno, uma vez que cada um desenvolve seu trabalho separadamente, deixando os usurios a merc de um sistema de sade ineficiente. A estruturao do sistema de referncia e contra-referncia ainda no est consolidada na realidade investigada, pois h demora no processo de referncia e a contrareferncia no vista. Frente a isto, tm-se a necessidade de pensar a continuidade do cuidado ao usurio na comunidade de forma mais comprometida, onde este processo no se limite a atuao de cada profissional da equipe, que de forma individual, busca a resolutividade das demandas. Os servios devem organizar-se de maneira que no seja somente o agente comunitrio de sade quem realiza a contra-referncia, uma vez que esta atuao necessita perpassar o fazer de todos os integrantes da equipe de sade a fim de que seja beneficiada pela qualificao e fazer profissional de cada um dos atores envolvidos. O dficit quantitativo de profissionais para atuar neste servio tambm foi apontado como fator que retarda a efetivao do sistema de referncia e contrareferncia. Por outro lado, a atuao dos acadmicos da rea da sade no servio parece amenizar o impacto deste dficit, sendo fortalecida a concepo de que a integrao ensino-servio de grande valia. Contudo, na lgica da organizao dos servios, o vnculo e a assistncia no devem ficar a cargo dos acadmicos, pois estes esto em processo de formao e tm atuao temporria junto s organizaes de sade. Considera-se, portanto, a necessidade de uma reorganizao dos servios de sade, uma vez que os fundamentos do Sistema nico de Sade parecem ainda no terem sido incorporados na organizao do sistema e, consequentemente, no fazer dos profissionais que atuam neste contexto.

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