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Primeira anestesia com ter (1894) Robert C. Hinckley (1853 1940). leo sobre tela, 243 x 292 cm. Biblioteca Mdica de Boston. (Cambridge).
Princpios da Anestesiologia
Sinais e estgios da anestesia (Guedel, 1920) I Analgesia (da administrao do anestsico at a perda
da conscincia)
II Excitao/Delrio (da perda da conscincia at comeo da respirao regular) III Anestesia cirrgica (comeo da respirao regular at parada respiratria)
Princpios da Anestesiologia
conforto,
imobilidade
estabilidade fisiolgica no paciente antes, durante e aps a realizao de um procedimento que seria, de outra forma, doloroso, amedrontador e dolorosa
1) Minimizao dos efeitos diretos e indiretos potencialmente deletrios dos agentes e das tcnicas anestsicas
2) Sustentao da homeostase durante os procedimentos cirrgicos 3) Melhora dos resultados ps-opretrios
Princpios da Anestesiologia
Tipos de anestesia
Anestesia Geral * perda da conscincia
Anestesia Regional
(ou de conduo)
* bloqueiam conduo de sinal
Anestesia Geral
A anestesia geral um estado transitrio, reversvel, de depresso do SNC que resulta da perda de reao e percepo ao estmulo externo.
Princpios da Anestesiologia
Qualidades da anestesia
Hipnose
Bloqueio mental
Amnsia
Analgesia
Bloqueio sensitivo Bloqueio motor
Relaxamento muscular
Perda dos reflexos
Bloqueio neurovegetativo
Princpios da Anestesiologia
Perodos da anestesia
Etapas em que se observa o paciente
recuperao Properatrio
Peri-operatrio
Ps-operatrio
Perodos da anestesia
Princpios da Anestesiologia
Pr operatrio
-Avaliao do paciente -Medicao pr-operatria:
medicaes crnicas
anticolinrgicos (pouco usados) frmacos que reduzem a acidez e volume do contedo gstrico Hipnticos-sedativos e ansiolticos opiides
Perodos da anestesia
Princpios da Anestesiologia
Perioperatrio
-Induo:
Perda da conscincia
Efeitos hemodinmicos
Manuteno da via respiratria
-Manuteno
Concentrao alveolar mnima (CAM) Monitorao da conscincia ndice biospectral (BIS)
-Emergncia
Doses distribudas do anestsico so diminudas Alteraes fisiolgicas
Perodos da anestesia
Princpios da Anestesiologia
- Controle da dor
-Nuseas e vmitos -Medidas complementares de higiene
-Indicaes gerais
Aes Moleculares
1) Canais inicos abertos por ligantes 2) Receptor GABA 3) Receptor de glicina 4) Receptores neuronais nicotnicos de Ach 5) Canais de domnio de 2 poros (canais de K+) 6) Liberao de neurotransmissores Receptor NMDA
Excees: cetamina, xido nitroso e xennio
Anestsicos Parenterais
Anestsicos Parenterais
1) BARBITRICOS tiopental sdico, tiamilal e metoexital.
Anestesia Geral
Tiopental e tiamilal causam pouca ou nenhuma dor injeo Metoexital causa dor de leve intensidade Injeo intra-arterial pode causar inflamatria grave reao
Tiopental
Metoexital, e em menor grau os demais barbitricos, pode causar tremor muscular, hipertonia e soluos Mistura com frmacos mais cidos resultar em precipitao do barbitrico pode
Tiamilal
Metoexital
Anestesia Geral
Deve ser administrado imediatamente aps ser retirado da embalagem estril ou descartado.
Anestsicos Parenterais
Anestesia Geral
3) ETOMIDATO
Usado principalmente em pacientes com risco de hipotenso. Causa dor injeo (diminuda com lidocana) e movimentos mioclnicos (evitados pela pr-medicao com BDZ ou opiides Adequado para manuteno anestsica (10 g/kg/min) ou sedao (5 g/kg/min) Por via retal (6,5 mg/kg) tem inicio de ao em 5 min
Anestsicos Parenterais
Anestesia Geral
4) Cetamina
Propriedades nicas a tornam til para certos procedimentos peditricos em pacientes com risco de hipotenso e broncoespasmo
Doses de induo: 0.5-1.5 mg/kg I.V; 4-6 mg/kg I.M e 8- 10 mg/kg V.R. No causa dor injeo, mas pode causar movimentos involuntrios
Propofol
Diminui presso arterial dependente da dose > tiopental Vasodilatao e depresso da contratilidade cardaca
Ao anti-emtica No exerce efeito significativo nos sistemas hepatico, renal e endcrino Considerado seguro para uso em gestantes Aumenta nuseas e vmitos Aumenta mortalidade devida supresso da resposta adrenocortical ao estresse Inibe produo de cortisol e outros esteroides
Etomidato
Estabilidade CV Pequeno aumento na frequncia cardaca com pouca ou nenhuma reduo da PA ou DC * + indicado para pacientes com doena coronariana, miocardiopatia, * aumento da PA, frequncia cardaca e debito cardaco. (inibio da recaptacao de catecolamina) til para pacientes com risco de hipotenso Aumenta consumo de O2 (no indicado para pacientes com risco de isquemia miocrdica)
cetamina
* estado catalptico Dilatao pupilar, salivao e lacrimejamento * movimentos espontneos dos membros com aumento do tnus muscular * ANALGESIA PROFUNDA * delrio de emergncia (reduzido por BDZ)
Reduo pequena e transitria da ventilao/min Potente broncodilatador: - atividade simpaticomimtica - atividade broncodilatadora direta
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Anestsicos Inalatrios
IT varia de 2-4
Anestsicos Inalatrios
1) Halotano
Anestesia Geral
Primeiro
dentre
os
anestsicos
inalatrios
halogenados modernos usado na prtica clnica. Coeficiente de partio alto. Eliminao 60-80% pelos pulmes ( 24h) Biotransformao no fgado (CYP450)
em geral usado para manuteno da anestesia continua amplamente utilizado em crianas baixo custo
Efeitos colaterais
Hipotenso
Hepatite por halotano Bradicardia Inibio das contraes uterinas durante o parto Taquicardia Reduz o fluxo sanguneo heptico. Aumenta o fluxo sanguneo cerebral
Anestsicos Inalatrios
2) Isoflurano Induo e recuperao mais rpidas
Anestesia Geral
Mudanas na profundidade da anestesia mais rpida que com halotano 99% eliminado pelos pulmes de forma inalterada e ~0.2% absorvido metabolizado pelo P450 2E1. No parece carcinognico. ser mutagnico, teratognico o
Efeitos colaterais
Vasodilatao
Reduz o fluxo sanguneo renal Taquicardia
Anestsicos Inalatrios
3) Enflurano
Anestesia Geral
Efeitos colaterais
Hipotenso Hipoxia Reduz o consumo metablico cerebral de oxgnio Relaxamento do msculo estriado Relaxamento msculo liso uterino
Anestsicos Inalatrios
4) Desflurano
Anestesia Geral
Para uma concentrao precisa necessrio um vaporizador aquecido que fornece vapor puro, posteriormente diludo em outros gases Induo da anestesia, alteraes na profundidade e recuperao so rpidas Usado com frequncia em intervenes cirrgicas ambulatoriais irritante para as vias respiratrias em pacientes acordados Induo da anestesia Manuteno Agente intravenoso Desflurano (6-8%)
Efeitos colaterais
Hipotenso Taquicardia Tosse Respirao entrecortada Laringoespasmo Aumento da secreo respiratria
Anestsicos Inalatrios
5) Sevoflurano
Anestesia Geral
Induo da anestesia, alteraes na profundidade e recuperao so rpidas Amplamente utilizado para anestesia em pacientes ambulatoriais No irritante para as vias respiratrias til para induo inalatria (especialmente em crianas) ~3% sofre biotransformao pela enzima citocromo P450 2E1 produto predominante: hexafluoroisopropanol.
Efeitos colaterais
Hipotenso Bradicardia Taquicardia Aumenta preso intracraniana Hiperventilao Crianas - delirio ao despertar da anestesia Relaxamento de musculo estriado
Anestsicos Inalatrios
6) xido Nitroso Induo rpidas da anestesia e recuperao
Anestesia Geral so
Hipoxia difusional
Eliminao pulmonar / difuso mnima atravs da pele 99,9% eliminado de forma inalterada O xido nitroso oxida o cobalto da vitamina B12 (anemia megaloblstica, neuropatia perifrica)
No usado como analgsico crnico ou sedativo em pacientes em estado grave
Anestsicos Inalatrios
6) xido Nitroso
Anestesia Geral
Anestsico fraco anestesia cirrgica confivel apenas em condies hiperbricas at 20% - analgesia significativa 30-80% - sedao
~50% - analgesia e sedao em tratamentos dentrios ambulatoriais
Efeitos colaterais
xido nitroso + halogenados aumenta presso arterial,
frequncia cardaca e debito cardaco xido nitroso + opiides diminui presso arterial e debito
cardaco
Isoladamente intracraniana No relaxa msculo esqueltico e no potencializa bloqueadores neuromusculares No desencadeia hipertemia maligna pode aumentar fluxo sanguneo e presso
Suplementos Anestsicos
Suplementos Anestsicos
1) Benzodiazepnicos
Anestesia Geral
Ansiedade, amnsia e sedao antes da induo da anestesia Sedao durante procedimentos que no exigem anestesia geral
Midazolam
diazepam
lorazepam
Suplementos Anestsicos
1) Benzodiazepnicos Midazolam I.V., V.O., I.M. ou retal provoca irritao venosa mnima
Anestesia Geral
Suplementos Anestsicos
2) Analgsicos
Anestesia Geral
Analgsicos
Opides: receptores sufentanil (1000 x) > remifentanil (300 x) > fentanil (100 x ) > alfentanil (15 x) > morfina (1 x) > meperidina (0,1 x)
Suplementos Anestsicos
2) Analgsicos
Remifentanil Durao ultracurta ~10min
Hidrlise por esterases teciduais e plasmticas
Anestesia Geral
Acmulo mnimo com doses repetidas ou administrao por infuso Procedimento de curta durao com necessidade de pouca analgesia
30 min durao aumenta com infuso 20 min 15 min Metabolismo heptico; metabolitos com excreo renal e biliar
Outras indicaes: Tratamento de dor aguda ou crnica Analgesia profunda para procedimentos cirrgicos
Suplementos Anestsicos
2) Analgsicos efeitos colaterais
Anestesia Geral
Redues acentuadas nas frequncias respiratria e cardaca e menos significativas na PA Rigidez muscular Aps a recuperao da anestesia: nuseas, vmitos e prurido meperidina reduo de tremores
Suplementos Anestsicos
3) Bloqueadores neuromusculares
Anestesia Geral
1) No despolarizantes (antagonistas competitivos) - Metocurina (menor liberao de histamina e bloqueio ganglionar) - Pancurnio (no exibe liberao de histamina; bloqueia receptores M) - Vecurnio - Rocurnio - Rapacurnio - Atracrio e Mivacrio 2) Despolarizantes (agonistas) Succinilcolina (Suxametnio) Efeitos indesejveis: - Bradicardia - Liberao de K+ - Paralisia prolongada - Hipertemia maligna - Dantroleno
Suplementos Anestsicos
3) Bloqueadores neuromusculares No so anestsicos Induo da anestesia: relaxar msculos da mandbula, pescoo e vias respiratrias -Facilitar traqueal laringoscopia e colocao de tubo
Anestesia Geral
Em geral a ao dos relaxantes no despolarizantes revertida por um inibidor da AChE (neostigmina ou edrofnio) combinado a um antagonista muscarnico (glicopirrolato ou atropina)
Anestesia Geral
Perspectivas
novos anestsicos: - agonistas 2 adrenrgicos clonidina: aes sedativas e analgsicas (bradicardia e hipotenso) dexmedetomidina: aprovada nos EUA para sedao na UTI vantagem: menos depresso respiratria que opiides ou BDZ desvantagem: hipertenso de rebote - neuroesterides pregnanolona: capaz de induzir anestesia geral vantagem: menos efeitos colaterais CV desvantagem: recuperao mais lenta que com propofol
Anestesia Local
A anestesia local tem sido definida como a perda da sensao em uma rea do corpo sem apresentar perda da conscincia
Anestesia Local
Albert Niemann (1860) Cocana. Anrep (1880) Descrio das propriedades e possveis aplicaes clnicas para a cocana. Karl Koller (1884)- Comprovao da anestesia reversivel da cocana. Einhorn (1905) Sintese da procana. Nils Lofgren (1948) Sintese da Lidocaina
no devem ser irritantes aos tecidos , alteraes permanentes na estrutura do nervo toxicidade sistmica baixa
nem
produzir
deve ser efetivo, no importando se a aplicao dentro do tecido ou superficialmente na mucosa a induo da anestesia deve ser rpida durao da procedimento ao deve ser suficiente para efetuar o
Estrutura qumica
Ligao entre a cadeia intermediria e o grupo aromtico pode ser do tipo ster ou do tipo amida
Poro hidrofilica composta pela amina terciria (aceptora de prtons, faz com que se comportem como bases fracas)
Classificao qumica
O tipo de ligao entre a cadeia intermediria e o grupo aromtico permite classificar os anestsicos locais em:
1. Amino-steres
Procana, Tetracana, benzocana Diferente biotransformao e potencial alergnico
2. Amino-amidas
Lidocana, bupivacana, etidocana,
Anestesia Local
Caractersticas de estrutura-atividade
1)
Quanto menor e mais lipoflica, mais rpida a interao com o receptor do canal de Na+
2)
Potncia: correlacionada lipossolubilidade lidocana, procana, mepivacana + hidrossolveis tetracana, etidocana e bupivacana + potentes
Propriedades fsico-qumicas
Peso molecular:
Relevante na movimentao dos anestsicos locais atravs dos canais de sdio da membrana nervosa
Fator preponderante no grau de permeabilidade atravs da dura-mter Influencia a taxa de dissociao dos anestsicos locais de seus stios receptores
Propriedades fsico-qumicas
Grau de ionizao (pKa): Primeiro determinante do incio de bloqueio de conduo (incio da ao est diretamente ligado proporo do composto que existe na forma eletricamente neutra) Lidocana, mepivacana, etidocana Incio de ao rpido
Fatores que interferem no tempo de induo do AL: concentrao da droga pH da soluo e do tecido Difuso do anestsico
Barreiras anatmicas
Fatores que isolam o nervo do contato com AL: edema transudao hemorragia formao de cogulos hipernatremia (excesso de sdio)
Farmacocintica
1) Absoro Dose Local de injeo Ligao das drogas aos tecidos Presena de substncias vasoconstritoras Propriedades fsico-qumicas
Farmacocintica
2) Distribuio
AL do tipo amidas distribuem-se amplamente Rpida fase de distribuio captao por orgos ricamente perfundidos (crebro, fgado, rins e corao) Distribuio mais lenta com captao pelos msculos e trato GI
Farmacocintica
3) Metabolismo e excreo Converso a metablitos hidrossolveis no figado e plasma, excretados na urina AL do tipo ster so rapidamente hidrolisados no sangue pela butirilcolinesterase Variao na taxa de metabolismo dos compostos tipo amida: Prilocana (+rpida) > etidocana > lidocana > mepivacana > ropivacana > bupivacana e levobupivacana (+lenta)
Anestesia Local
Mecanismo de ao
Bloqueiam a gerao e a propagao do impulso nervoso ao impedirem o aumento da condutncia de Na+ voltagem-dependente
extracelular intracelular
Canal fechado
(Em repouso)
Canal aberto
( depolarizao)
Canal inativo
( repolarizao)
Mecanismo de ao
Muitas teorias e algumas evidncias Hiptese mais plausvel: AL interagem com receptores de membrana celular que regulam os canais responsveis pela condutncia do sdio Outras hipteses:
1. 2. 3. A frao lipossolvel de AL expande a membrana celular interferindo com a condutncia ao sdio AL alteram a carga de superfcie da membrana impedindo a propagao do potencial de ao AL deslocam o clcio de locais que controlam a condutncia ao sdio
A ( e)
A ( ) A ( ) B C
6-22
3-6 1-4 <3 0,3-1,3
+
+ + + -
30-120
15-35 5-25 3-15 0,7-1,3
Motor e Propicepo
Tnus Muscular Dor, Toque e Temperatura Pr-ganglionar Simptica Ps-ganglionar Simptica
Dimetro da fibra nervosa fibras C (no-mielinizadas) e A so bloqueadas antes das fibras mielinizadas mais grossas A, A e A
Cronologia do bloqueio
aumento da temperatura cutnea, vasodilatao (bloqueio de fibras B)
perda da sensao de temperatura e alvio da dor (bloqueio das fibras A e C)
Sistema CV: redues na excitabilidade eltrica, conduo e fora de contrao Msculo liso: - deprimem contraes no intestino intacto - relaxam msculos lisos vasculares e brnquicos (baixas podem causar contraes) - anestesia espinhal, peridural e instilao na cavidade peritonial podem aumentar o tnus GI Hipersensibilidade aos AL: -Pode se manifestar como dermatite alrgica ou crise asmtica - ocorre quase exclusivamente com AL do tipo ster
Sensao de ardor
Parestesia Trismo: -
Associao de vasoconstritores ao AL
DIMINUI A absoro sistmica do AL Os efeitos indesejveis As hemorragias Obs: pesar o seu uso em extremidades com pouca circulao colateral -Leso hipxica irreversvel - necrose tecidual -gangrena AUMENTA A durao da anestesia A potncia
Associao de vasoconstritores ao AL
Contra-indicaes ao uso de vasoconstritores adrenrgicos associados a AL 2) Relativas Antidepressivos tricclicos (principalmente noradrenalina)
Ao do vasoconstritor
Mucosas do nariz, da boca, garganta, da rvore traqueobrnquica, do esfago e do trato geniturinrio -tetracana 2%, lidocana (2-10%) e a cocana (1-4%) mais usados
Anestesia infiltrativa
Injeo diretamente no tecido sem levar em considerao o trajeto dos nervos cutneos -Lidocana (0,5-1%), procana (0,5-1%) e bupivacana (0,125-0,25%)
anestesia por bloqueio de campo Injeo subcutnea de soluo de AL de forma a anestesiar a regio distal injeo
- frmacos, concentraes e doses idnticas ao da anestesia infiltrativa
Injeo da soluo de AL nos nervos perifricos ou plexos nervosos isolados ou ao redor dos mesmos produzindo reas ainda maiores de anestesia -mepivacana 1-2%, lidocana (1-1,5%) e bupivacana (0,25-0,375%)
Anestesia Espinhal
Injeo dentro do lquido cerebroespinhal (LCR) no espao lombar -Lidocana , tetracana e bupivacana
Droga anestsica
Droga vasopresora
conservante bissulfito de sdio
Cloreto de sodio
Agua destilada
Ex.: Mepivacana 2% com adrenalina 1:100.000 Dose maxima relativa: 4,4 mg/kg Dose mxima absoluta: 300 mg Quantidade de sal anestsico em cada tubete: 36 mg