Journal of Oral Rehabilitation 2000 27; 802807

Estimacin Cefalomtrica de la Dimensin Vertical de la Oclusin

J.-D. ORTHLIEB, M. LAURENT & O. LAPLANCHE UFR Odontologie, Universite De La Mediterranee, Marseille, France Introduccin: En el glosario de trminos de prtesis (1994), la dimensin vertical de la oclusin (DVO) es la medida de la altura facial inferio entre 2 puntos cuando los elementos de la oclusin estn en contacto. Otra definicin es ms precisa: DVO se refiere a la posicin vertical de la mandbula en relacin con el maxilar cuando los dientes superiores e inferiores estn en intercuspidacin en la posicin ms cerrada. Dawson (1989) distingue la DVO pasiva y la DVO activa, que se caracteriza por la intensa contraccin de los msculos de cierre. Valentin & Yakhou (1993) repostaron que la DVO es el lmite superior del movimiento de rotacin del cierre de la mandbula, y que en variaciones, la DVO es se dio la vuelta al eje de la bisagra bicondilares definiendo el ngulo de rotacin (fig.1). Porque solo hay una DVO en relacin con el cuerpo mandibular entero, esto podra ser un error para describir una anterior y posterior DVO. Por lo tanto es posible establecer una clara diferencia entre la perdida de DVO y la prdida del soporte oclusal posterior. Okeson (1989) ha sealado la frecuente confusin entre estos dos. Cuando se fabrica un puente fijo extenso o una dentadura completa, el dentista necesita tomar una decisin acerca de la DVO. Es esto posible para cerrar que a fin de disminuir la corona: relacin de la raz? Es posible incrementarla con el fin de mejorar la retencin en el pilar?. Aunque las variaciones de DVO no han sido estadsticamente relacionadas con los trastornos temporomandibulares (TTM) (Seligman & Pullinger, 1991), todava se considera prudente que un paciente que requiere tratamiento protsico para tratar y establecer una apropiada lower facial height (altura facial inferior????). Existen numerosos mtodos clnicos para determinar la DVO. El valor de la altura facial inferior es habitualmente estimada por en anlisis esttico y la determinacin clnica de la posicin en reposo. La llamada posicin en reposo est representada por numerosas posturas mandibulares cuando los sujetos estn tranquilamente sentados o de pie. Hay un rea de descanso en lugar de un mgico punto de reposo; el espacio libre presenta una amplia gama (Atwood, 1956; Tallgren, 1972; Rugh & Drago, 1981). Drago & Rugh (1982) revisaron la instrumentacin empleadas en las mediciones de la altura facial inferior, que va desde la escala simple milimtrica Boley gauges to cefalomtricos, trmicos y mtodos magnticos. Encontraron que ninguno de ellos tiene suficiente fiabilidad y reproducibilidad para asegurarse que el profesional ha registrado la DVO derecha.

Fig 1. Las variaciones de DVO (AyB) dieron la vuelta alrededor the bicondylar hinge axis defining a rotation angle. (After J. B. Dufresne.)

Los puntos de referencia se encuentran en los tejidos blandos no estales y definitivos por lo tanto, el uso de puntos de referencia seos aumenta la exactitud de las mediciones (Drago & Rugh, 1982). Edwards et al. (1993) recordaron que la cefalometra radiogrfica se ha usado como herramienta de diagnstico en prostodoncia por debajo de 5 dcadas, y que los costos y exposicin a la radiacin son bajos. Numerosos autores como Ricketts (1981), McNamara (1984) and Slavicek (1984) desarrollaron y computarizaron estas tcnicas. El anlisis cefalomtrico puede proporcionar no solo la DVO, pero tambin la relacin del plano oclusal, la curva de Spee, la posicin de los dientes anteriores y la gua anterior. Edwards et al. (1993) demostr que el uso del anlisis computarizado de DVO, usando referencias simples, no son muy crebles. Parece razonable aceptar una hiptesis alternativa que la correcta o fisiolgica DVO puede ser mejor descrito como un rango en lugar de un punto fijo. Sin embargo, la anchura de esa zona de confort puede variar entre los individuos y en un mismo individuo en diferentes momentos, porque la capacidad de aceptacin individual es desconocida (Rivera-Morales & Mohl, 1991). Considerando la cantidad de trabajo involucrado, el gasto y la irreversibilidad de algunas formas de un amplio tratamiento protsico, la importancia es establecer y evaluar la DVO contina siendo una cuestin importante. El estudio de la morfologa sea, especialmente la forma mandibular, de un paciente podra ayudar a las profesionales en el tratamiento prostodntico porque la morfologa de la mandbula es independiente de su posicin. La forma mandibular, segn descrito por Ricketts (1981), se puede medir por el ngulo mandibular (gonial) y el arco mandibular. Esta evaluacin del ngulo se obtiene fcilmente usando cefalometra lateral de rayos X. La hiptesis inicial de este estudio fue: existe una fuerte correlacin entre la morfolgica de la mandbula y la altura facial inferior (DVO)? Una frmula de regresin se podra proponer. Usando

esta frmula se podra comparar la DVO calculada con la DVO real del paciente y responder, por ejemplo la siguiente pregunta: el aumento de la DVO mejora la armona entre la forma del esqueleto mandibular y la altura facial inferior del paciente? El objetivo de este informe, que usa medidas cefalomtricas, fue probar la significacin estadstica de las correlaciones entre la forma de la mandbula y la altura facial inferior en oclusin.

MATERIAL Y MTODOS En 1980, una gran coleccin de cefalometras laterales de rayos X de pacientes blanco consecutivos fueron recopilados en clnicas dentales australianas. 505 casos de adultos se han recogido para esta coleccin de datos, en relacin con la ausencia de extensas restauraciones dentales, ausencia de cualquier tratamiento de ortodoncia y la calidad de pelcula adecuada (todos los puntos de referencia tenan que ser claramente visibles). La muestra estaba compuesta por 278 mujeres (55%)y 227 hombres (45%). La edad media fue de 31.01 aos (s.d. 109). El anlisis cefalomtrico de Ricketts (Ricketts, 1981) se llev a cabo a travs del programa Cadias lo que permiti la definicin del tipo esqueltico de cada paciente en una direccin vertical (mordida normal, mordida abierta, mordida profunda) y e direccin sagital (clase I, clase II, clase III) (Slavicek, 1988; Jacobson, 1995). La altura facial inferior en la oclusin se midi por 4 valores angulares: un ngulo superior, un ngulo medio, un ngulo inferior y el ngulo mandibular de Franckford (AMF). (Figs 25).

Fig 2. Angulo superior (DVO sup) el ngulo superior se mide desde el punto del cndilo de la ANS y un punto de la barbilla posterior (punto de interseccin de la cortical inferior y la cortical posterior.

Fig 4. Angulo inferior (DVO inf) el ngulo inferior se mide desde el punto gonion a la ANS y a la punta del mentn.

La forma de la mandbula se midi por 2 valores angulares: el ngulo mandibular (gonial) y el arco mandibular (Figs 6 and 7). Los ngulos cefalomtricos fueron medidos para cada uno de los 505 sujetos, en unidades de grados y milmetros, por el mismo operador. En pocos casos ciertos puntos de referencia cefalomtricos que eran demasiado difciles de interpretar no fueron registrados; por lo tanto hay algunos valores que faltan en los datos estadsticos. El anlisis estadstico se obtuvo con el anlisis descriptivo clsico (medio, s.d, range, s.e.). Correlaciones en simple regresin fueron computarizados. Una asociacin significativa es propuesta si P<0.0001 y la cantidad de variacin se explica por r2(r al cuadrado).

Fig.3. ngulo medio (DVO med) el ngulo medio se plano mide desde Xi a la ANS y al punto pm.

Fig. 5. El FMA se mide entre la mandbula y el De Frankfort.

resultados

Anlisis descriptivo. Tabla 1 muestra los valores estadsticos descriptivos de los seis ngulos estudiados:

1. ngulo superior de DVO (DVO sup): el ngulo es descrito del punto condilar a la espina nasal anterior (ENA) y a un punto posterior de la barbilla (punto de interseccin de cortical anterior y cortical posterior.(Fig. 2). La media fue de alrededor de 40 , la desviacin estndar fue relativamente estrecha (3,88) en comparacin con los dems y los valores se iban a slo 24 . 2. ngulo medio (DVO med): ngulo ENA-Xi-pm. Este ngulo mide la altura facial inferior desde el punto XI a la ENA y al punto pm. (fig 3.) (Ricketts, 1981). La media fue 43y el s.d. fue 5-56. 3. ngulo inferior (DVO inf): el ngulo inferior del gonion mide la altura facial inferior desde el punto Gonion a la ENA y al punto barbilla. (fig.4) (Orthlieb,

1990). La media fue 485, la s.d 521 y el rango encontrado fue el mas grande (46). 4. FMA: usado por Tweed (Jacobson, 1995) este mide el ngulo anterosuperior entre los planos mandibular y de Frankfort (fig.5). la media fue23 y el s.d. 656. 5. Arco mandibular (arco m.): mide la forma mandibular con el ngulo complementario desde el punto Xi al punto condilar y al punto p.m. (Fig.6) (Ricketts, 1981). La media fue 365 y el s.d. 688. 6. El ngulo mandibular (gonial): este ngulo mide la forma mandibular desde el gonion al punto articular y mentn. (fig.7). la media fue 126 y el s.d. 709. CORRELACIONES.

Se calcularon correlaciones de regresin simple entre los cuatro ngulos que estiman la altura facial inferior y los dos ngulos que estiman la forma mandibular (Tabla 2). Los coeficientes de correlacin fueron entre 0.691 y 0.438. Las correlaciones fueron siempre estadsticamente significativas (PF0 0001), sin embargo, incluso en la mejor correlacin, la dispersin han mantenido elevados. En este caso, r2 (0.478)

Mostraron que solo el 50% de la varianza de la VDO se explica por el ngulo del arco mandibular. Regresiones simples se calcularon para los diferentes subgrupos de poblacin en relacin con el tipo esqueltico (mordida abierta, deepbite, clase II, clase III). Los resultados no fueron ms significativos.

Tabla 1. Valores estadsticos descriptivos. Media s.d Conteo Mnimo Mximo DVOsup 39.5 3.88 482 30 54 DVOmed 43.44 5.56 504 30 64 DVOinf 48.46 5.21 482 31 66 FMA 23.03 6.56 505 3 45 Arco m. 36.42 6.88 503 18 62 Gonion 126.38 7.09 482 103 149

Rango s.e Intercuartil Faltantes

24 0.177 5.00 23

34 0.248 7.00 1

46 0.237 7.00 23

42 0.292 8.00 0

44 0.307 9.00 2

46 0.323 10.00 23

DVO sup: ngulo superior de Sanial; DVO med: ngulo de la mediana, ANS-Xi-pm ngulo de Ricketts; VDO inf: ngulo inferior, el ngulo inferior gonion; FMA: ngulo mandibular de Francfort, M arco: arco mandibular de Ricketts; Gonion: ngulo mandibular.

DISCUSION

En la literatura, ninguna de las tcnicas propuestas ha demostrado ser cientficamente exacta o superior,y la investigacin cientfica slo ha conseguido destruir el viejo mito de una altura facial inferior "mgica" en la oclusin (RiveraMorales y Mohl, 1991), los valores de dispersin de los seis ngulos medidos de la DVO vari desde 3,88 hasta 7,09. Estudios cefalomtricos siempre han mostrado gran dispersin de datos es (Orthlieb, 1990), esta dispersin no slo est relacionada con las variaciones individuales, sino tambin a las deformaciones de imagen, superposicin de estructuras y la inexactitud de trazado cefalomtrico. A la luz de estas dispersiones grandes, los resultados no deben ser aplicados clnicamente como un dogma.

Este estudio confirma los resultados de Edwards y col. (1993) que, utilizando slo los valores promedio, mostraron los cuatro mtodos de prueba y una gran variacin de resultados inconsistentes con la DVO existente del sujeto. Asimismo, afirmaron que los cuatro programas de dimensin vertical utilizados (SAMAXIOCOMPT ) no eran confiables en la poblacin estudiada. En relacin con la inexactitud obtenida con el uso de los valores medios, la correlacin de anlisis mostr resultados ms interesantes.

El ngulo mandibular (gonion) en funcin del ngulo DVO inf mostr un coeficiente de correlacin (r = 0,691). Por lo tanto, despus de la medicin cefalomtrica del ngulo mandibular (gonion), es posible estimar, mediante el

clculo, la DVO ideal del sujeto utilizando la frmula de regresin VDO inf = 0,508 x (mandibular - 15,7).

Las correlaciones fueron ms interesantes que los valores medios, porque eran ms especficamente relacionadas con el paciente. Sin embargo, la dispersin sigui siendo muy grande, porque r 2 = 0,478. Por lo tanto, estos resultados no son suficientes para reclamar una medida muy precisa de la DVO. El concepto de un rango de confort vertical es generalmente aceptado, podra explicar la dispersin de los datos (Rivera-Morales y Mohl, 1991) o, al revs, la dispersin de los datos podra explicar el concepto de un rango de confort vertical.

La DVO es el resultado de un equilibrio msculo-esqueletal durante el crecimiento. La morfologa esqueltica de la mandbula est claramente relacionada con la organizacin los msculos elevadores. Por lo tanto, en relacin con un instrumento de medicin inexacta, podemos proponer, con el fin de evaluar la DVO, un mtodo pluralista de clculo utilizando varias frmulas de regresin para tratar de compensar la imprecisin en comparacin con varias estimaciones.

Es posible calcular las diferentes estimaciones de la DVO de las dos mediciones de la forma mandibular con las diferentes frmulas de regresin propuestas en la Tabla 2. Si estos valores calculados indican la misma direccin (aumenta la DVO, por ejemplo), los factores corroborantes podra ayudar a la toma de decisiones clnicas respecto a la dimensin vertical. Esta nueva hiptesis debe ser probada en futuras investigaciones.

La dimensin vertical de oclusin es uno de los factores determinantes de la reconstruccin protsica, el anlisis cefalomtrico tambin puede ayudar en las decisiones relativas a la orientacin del plano oclusal, la curva de Spee, las posiciones de los dientes anteriores y la gua anterior (Or-thlieb , 1997).

El uso de frmulas de estadstica aplicadas al anlisis cefalomtrico no es una ciencia muy exacta, debido a la dispersin de los resultados. Sin embargo, los opiniones clnicos tambin son imprecisos y estn relacionados con la experiencia

del practicante. El mdico no debe ser esclavo de los nmeros, sino que necesita de ellos para ayudarse y educarse si va a elaborar un plan para el futuro tratamiento protsico. El anlisis cefalomtrico puede dar informacin, no sobre la posicin precisa de la DVO, slo en la indicacin del tratamiento.

Tabla 2. Tabla de correlacin (regresin simple)

DVO sup: ngulo superior de Sanial; DVO med: ngulo de la mediana, ANS-Xi-pm ngulo de Ricketts; VDO inf: ngulo inferior, el ngulo inferior gonion; FMA: ngulo mandibular de Francfort, M arco: arco mandibular de Ricketts; Gonion: ngulo mandibular .

CONCLUSION

La revisin de la literatura muestra que no hay un "mtodo mgico para la evaluacin de la DVO. El concepto de un rango de confort vertical es de aceptacin general y, de hecho, para un paciente, la verdadera pregunta es en que direccin la variacin de DVO (aumento o disminucin) lleva a una mayor armona de sus determinantes musculoesquelticos. Es ms fcil evaluar la morfologa del esqueleto que de los msculos. Por lo tanto, los anlisis cefalomtricos, a pesar de sus imperfecciones, pueden ayudar al profesional a entender el rumbo del tratamiento considerando la altura facial inferior en oclusin.