Revista Salud, Sexualidad y Sociedad 1(4), 2009

INDICADORES DE ALTO RIESGO OBSTTRICO Y SU RELACIN CON LA DECISIN DE LA CESREA EN EL HOSPITAL LA CALETA DE CHIMBOTE
INDICATORS OF HIGH RISK OBSTETRIC AND ITS RELATION TO THE CESAREAN DECISION IN THE HOSPITAL THE CALETA CHIMBOTE

Victor Hugo Che Leon 1 RESUMEN Se realiz un estudio analtico y correlacional que tuvo por finalidad identificar los indicadores de alto riesgo obsttrico y su relacin con la decisin de la cesrea en el Hospital La Caleta de Chimbote, para lo cual se tom una muestra representativa de 93 partos normales y 95 cesreas. Los resultados muestran que no se presentaron casos de varios indicadores sealados, mientras que los indicadores presentes fueron valorados en las mujeres que tuvieron cesrea y parto normal, en donde se encontraron algunos indicadores de alto riesgo obsttrico significativos para que se indique una operacin Cesrea. Se muestra que los indicadores familiares de alto riesgo obsttrico significativos para Cesrea, fueron los antecedentes familiares de cesrea, los indicadores de antecedentes Obsttricos asociados fueron la incompatibilidad cervical, antecedentes de multiparidad, antecedentes de preeclampsia y antecedentes de Isoinmunizacin RH. En cuanto a los indicadores Obsttricos Preparto vinculados a cesrea se pudo encontrar la hemoglobina menor de 11 %, carencia o inadecuado control prenatal, alcoholismo, preeclampsia leve, presencia de corioamnionitis e incompatibilidad plvica. Los factores obsttricos intraparto no se vieron relacionados a la indicacin de cesrea, los factores fetales como la presentacin pelviana o de cara, prolapso de cordn, sufrimiento fetal agudo, la placenta previa en la modalidad de marginal no se relacion con la Indicacin de la Cesrea, sino por el contrario con el pronstico de parto normal. Los factores placentarios relacionados a la cesrea fueron el embarazo postrmino, placenta previa, la tetana uterina y en cuanto a las distocias del parto la tetana uterina, la induccin y estimulacin se relacionaron a la cesrea, los factores postparto se relacionaron con la retencin placentaria y la infeccin puerperal. Palabras Claves: Riesgo Obsttrico, Cesrea ABSTRACT An analytical study was accomplished and correlacional that deemed identifying the indicators of high obstetric risk and your relation with the decision of the Caesarean section at the Hospital Chimbote's Creek as purpose, for which took a representative sign of 93 normal childbirths and 95 Caesarean sections. The results evidence that cases of several indicators indicated, while the present indicators were appraised in the women that had Caesarean section and normal childbirth, where they found some significant indicators of high obstetric risk in order that they indicate a Cesarean operation did not show up. You show up than the familiar significant indicators of high obstetric risk for Caesarean, the family record were by Caesarean section, the indicators of Obstetric correlated background were the cervical incompatibility, background of multi-parity, background of pre-eclampsia and Isoinmunizatin's background RH. Pre-childbirth linked to Caesarean section could find the hemoglobin under 11 %, scarcity or inadequate antenatal control, alcoholism, light pre-eclampsia, corioamnyonitis's presence and pelvic incompatibility as to the Obstetric indicators. The obstetric factors did not fail to see to the indication of Caesarean section, the fetal factors like the pelvic presentation insidechildbirth face on, prolapse of cord, fetal intense suffering, the previous placenta in the mode of marginal it did not relate with the Indication of the Caesarean Section, but for the opponent with the prognosis of normal childbirth. The placental factors related to the Caesarean section were pregnancy postern, previous placenta, the uterine tetany and the uterine tetany, the induction and stimulation related to the Caesarean section, the factors post-childbirth as to the dystocias of childbirth they related with the placental retention and the puerperal infection.. Key words: Risk Obstetric, Caesarean .

1. Mdico Especialista en Ciruga dermatolgica y Esttica. Universidad Nacional de Caracas Venezuela. Ciruja plstica en Universidad de Ohio. Especialista en Ciruga y Medicina Esttica en la Universidad de Rio Janeiro.

Revista Salud, Sexualidad y Sociedad 1(4), 2009 INTRODUCCIN

El aumento del nmero de cesreas como tambin su distribucin heterognea, se debe fundamentalmente a su valoracin de riesgo obsttrico, sin embargo lo que la evidencia indicara, es que la cesrea es ms riesgosa para los pacientes que el parto vaginal, sin embargo los criterios de riesgo se siguen aplicando, pero estos vienen modificndose en base a la medicina basada en evidencias. Existen un sin nmero de trabajos (1-3), con diversas metodologas y algunos con conclusiones opuestas. Es difcil limpiar en ellos lo que es complicacin de la cesrea en s, o de las patologas que la indicaron. Existen pocos trabajos sobre complicaciones del parto vaginal (4-6). Efectos observados. Como las desventajas de la operacin cesrea son progresivamente menos evidentes, son cada da ms frecuentes los casos en los cuales el mdico no est seguro sobre cul forma de resolver un parto es mejor para sus pacientes. Esto es vlido no slo durante el embarazo, sino tambin durante el trabajo de parto si se van agregando circunstancias que le restan fluidez al progreso del mismo. Esta dificultad del mdico tratante para decidir cul medio es mejor para la madre y su hijo, produce inevitablemente que la consideracin del bien para s mismo, por parte del mdico, como tambin la opinin de la madre aparezcan con fuerza y prioridad crecientes. Esto se puede graficar en situaciones tales como el parto en nalgas donde la perplejidad es clara: frente a una paciente con feto en presentacin podlica no sabemos cul va de parto es ms segura para la madre y el hijo, luego la opinin de la madre y/o la preferencia del obstetra (como bien para s mismo) determinan la decisin. En el sistema pblico, las cesreas son menos, debido a que el mayor riesgo de infecciones postoperatorias hace ms evidente para el mdico las ventajas de un parto vaginal. El bien del mdico en los servicios pblicos est ms orientado a satisfacciones funcionarias y tambin este profesional est menos presionado por la responsabilidad personal sobre una paciente. Por ltimo aqu la autonoma de la madre est relegada a una mnima expresin. Entre un mdico y otro, las diferencias se explican por distintas sensibilidades a los deseos de la madre, distintas concepciones de cul bien es ms valioso

para cada mdico, y tambin por una mayor o menor capacidad para estudiar y descubrir las ventajas para sus pacientes de los datos de la ciencia y experiencia mdica. En centros privados, las complicaciones operatorias son menores, por lo tanto los casos de perplejidad mayores, la autonoma de la madre mayor y el bien del mdico ms orientado a su bienestar (7). En centros de otros pases, probablemente exista en unos, una autonoma materna ms proclive a partos normales y, en otros, a cesreas y el bien del mdico orientado a bienestares diversos (8). Anlisis tico. En el juicio mdico, la eleccin de una accin u omisin de ella debe considerar como primera prioridad la seguridad y el beneficio de los pacientes. En Obstetricia, en relacin a la decisin sobre la va de parto, el mdico debe elegir en base a qu tipo de parto representa un mejor resultado para la madre y el recin nacido. Cuando debido a una situacin de real perplejidad clnica en un caso particular, el mdico no logra, en base a criterios clnicos, hacer un juicio sobre la mejor va de parto para sus pacientes, apareciendo aqu para l dos vas igualmente vlidas en trminos de seguridad, parece lcito que en la eleccin participe entonces la preferencia o decisin de la madre (7), dando aqu lugar para su autonoma. Autonoma que no podra ser considerada por sobre el criterio clnico del mdico cuando ste s sabe cul va de parto es mejor. Defender el parto vaginal bajo la razn de ser un evento natural, se fundamentara en un respeto total a los procesos biolgicos tal como se aprecian en la naturaleza. Pero en ese sentido seran naturales tanto los procesos biolgicos mismos como las interacciones que lo alteran. Naturales seran entonces el embarazo y parto como tambin las patologas que lo afectan. La operacin cesrea aparece luego, como un medio para lograr que el sentido y finalidad de un proceso natural no sea desvirtuado por una accin extraa y externa, siendo lcita como todo procedimiento mdico (8). Consideraciones de tipo "economicistas", que defienden al parto vaginal slo por representar un ahorro econmico, por respetables que sean a nivel de asignacin de recursos, no pueden entrar a participar en la decisin del mdico por encima del criterio de

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salud para sus pacientes, ni tampoco por sobre la autonoma de la madre. Parece tambin ticamente lcito que existan diferencias entre atencin privada e institucional, siempre que se deban a un nmero diferente de casos de perplejidad. Es posible que diversas realidades o circunstancias vayan a determinar, por ejemplo, un riesgo quirrgico distinto en regmenes de atencin diferentes. Tambin la consideracin de la autonoma materna puede ser variable. Si por lcitas razones de asignacin de recursos se persiga disminuir la tasa de cesreas, deben procurarse a la vez medidas orientadas a obtener una disposicin favorable hacia un parto vaginal, por parte de las madres y familiares, y por otro lado, otras tendientes a que los mdicos tambin perciban para ellos un bien de mayor valor en ese tipo de parto, para que en casos de perplejidad opten por la va ms econmica y ms natural (8). Es ms se sabe an que ni siquiera cuando hay cesrea anterior, la cesrea debe repetirse nuevamente por lo que establece que puede estarse abusando del procedimiento bajo una percepcin inadecuada de los aspectos de valoracin del riesgo obsttrico. Por este motivo es que se realiza la presente investigacin. MATERIAL Y MTODOS El presente estudio es de tipo analtico y correlacional, por que recogi la informacin de purperas que se les diagnostic alto riesgo obsttrico, para la determinacin del tipo de parto ya sea vaginal y cesrea, as como las complicaciones que presentaron la madre en este proceso. El trabajo fue realizado en el departamento de Ancash en la Provincia de Chimbote en el Hospital La Caleta de Chimbote entre enero y marzo del 2005. La poblacin de estudio estuvo conformada por mujeres Cesareadas entre las 21 y 40 semanas. El diseo es de tipo comparativo, explicativo y para ello se constituyeron dos muestras, una primera formada por un grupo de cesareadas (grupo I) y la segunda por otro de parto normal (grupo II). Luego, se realiz el

levantamiento de informacin referente indicadores expresados en la Hiptesis.

los

La poblacin estuvo constituida por 426 mujeres que se han atendido el parto por cesrea, mientras que el nmero de parto normales es de 915, esto ocurrido en el Hospital La Caleta en los meses de enero a marzo del 2005. Se selecciono una muestra representativa de la poblacin en estudio la cual fue calculada al 95 por ciento de confiabilidad para el grupo de cesareadas y 80 por ciento de confianza para el grupo control dando un resultado de 95 partos de mujeres cesareadas y 93 provenientes de parto normal.. A la informacin que report el estudio se le agrup en cuadros y grficos, haciendo la respectiva distribucin porcentual y de frecuencias a los datos descriptivos. Para la parte analtica se emple el mtodo de Chi, con el fin de determinar la relacin entre los indicadores de riesgo obsttrico y el pronostico del parto (cesrea o parto normal). RESULTADOS Aspectos Generales Los diversos factores de riesgo reportados en la literatura como posible indicacin de cesrea, fueron evaluados en la presente investigacin para determinar si es que existen diferencias estadsticamente significativas entre la indicacin de cesreas programadas y la decisin de la cesrea. El primer resultado importante es referente a los antecedentes familiares de cesrea, en nuestro estudio se pudo encontrar que no existen diferencias estadsticamente significativas entre esta variable y el tipo de parto, as que del total de las mujeres cesareadas el seis por ciento presentaron antecedentes de cesrea, en cuanto a las que presentaron parto normal ningn caso present antecedentes de cesrea, esto se mostr con diferencias significativas, lo que significa que los antecedentes de cesrea son un factor de riesgo de cesreas (Tabla 1).

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Tabla 1: Relacin entre antecedentes familiares de cesrea y el tipo de parto

Tipo de Parto Cesrea Antecedentes familiares de cesrea Si No Total N % N % N % 6 6,3% 89 93,7% 95 100,0% Parto Normal 0 ,0% 93 100,0% 93 100,0% Total 6 3,2% 182 96,8% 188 100,0%

X = 6.07 p = 0.014

Antecedentes Obsttricos En relacin a los antecedentes de incompatibilidad cervical y el tipo de parto se pudo encontrar que del total de mujeres cesareadas el seis por ciento presentaron problemas de incompatibilidad cervical en embarazos pasados, mientras que en las de parto normal no present ningn caso, esto se mostr con diferencias estadsticas (Tabla 2). En cuanto a los antecedentes de multiparidad se pudo encontrar que ninguna mujer cesareada tuvo hijos anteriores, sin embargo las mujeres de parto normal en el 16 por ciento de los casos fue multpara, esto muestra diferencias estadsticamente significativas, lo que implica que la multiparidad es un factor que previene o protege de la cesrea, en tal sentido todas las mujeres cesareadas en este estudio fueron primparas (Tabla 2). Cuando se evalu los antecedentes de Preeclampsia en embarazos anteriores, se pudo encontrar que las cesareadas no

presentaron antecedentes de esta enfermedad, mientras que las que presentaron parto normal el cuatro por ciento present antecedentes de preeclampsia, esto se mostr con diferencias estadsticamente significativas, siendo los antecedentes de preeclampsia un factor protector de cesrea (Tabla 2). Otro resultado importante fue determinar si las parturientas presentaron antecedentes de infeccin de vas urinarias, encontrndose que el tres por ciento de las cesareadas presentaron antecedentes de este problema, comparado con ningn caso en las mujeres que tuvieron su parto normal. Esto sin diferencias estadsticamente significativas (Tabla 2). Respecto a los antecedentes de Isoinmunizacin RH, se pudo encontrar que las mujeres cesareadas tuvieron este problema en un embarazo anterior en el 11 por ciento de los casos, mientras que no se present ningn caso en las mujeres que tuvieron un parto normal, esto se present con diferencias estadsticamente significativas (Tabla 2).

Tabla 2: Antecedentes Obsttricos

Tipo de Parto Cesrea
Incompatibilidad Cervical

Parto Normal
% 6.3 93.7 100.0 12.6 87.4 100.0 12.6 87.4 100.0 0.0 100.0 100.0 N 0 93 93 7 86 93 8 85 93 15 78 93 % 0.0 100.0 100.0 7.5 92.5 100.0 8.6 91.4 100.0 16.1 83.9 100.0 Chi 6.07 Sign 0.014

Cesrea Anterior

Aborto Habitual

Multiparidad

SI NO Total SI NO Total SI NO Total SI NO

Total

N 6 89 95 12 83 95 12 83 95 0 95 95

1.348

0.246

0.803

0.370

16.651

0.000

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Preeclampsia Antecedentes de ITU RH Negativo SI NO Total SI NO Total SI NO Total 0 95 95 3 92 95 10 85 95 0.0 100.0 100.0 3.2 96.8 100.0 10.5 89.5 100.0 4 89 93 0 93 93 0 93 93 4.3 95.7 100.0 0.0 100.0 100.0 0.0 100.0 100.0 4.175 2.984 10.339 0.041 0.084 0.001

Condiciones del Embarazo Preparto En relacin a diversas condiciones del embarazo antes del parto se pudieron percibir algunas caractersticas importantes al asociarlas al tipo de parto por ejemplo, el hecho de tener una edad menor de 19 o mayor de 35 aos, mostr que del total de partos naturales, el 37 por ciento estuvo en este grupo etareo, mientras que las mujeres cesareadas slo el 14 por ciento perteneci a este grupo etareo. Esto ocurri con diferencias altamente significativas. Lo que implica que as edades extremas se asocian al parto natural (Tabla 3). Por otro lado en cuanto a la relacin al valor de la hemoglobina en el embarazo actual y el tipo de parto se pudo encontrar que del total de mujeres cesareadas el 23 por ciento tuvo una hemoglobina menor de 11 gr %, mientras que en las mujeres de parto normal ningn caso present estos valores de hemoglobina. Esto se mostr con diferencias significativas, siendo la anemia asociada a la indicacin de cesrea (Tabla 3). En cuanto a la relacin entre la ausencia de control prenatal y el tipo de parto se pudo encontrar que de

total de mujeres cesareadas el ocho por ciento no se realiz controles prenatales, en comparacin con ningn caso de mujeres que dieron a luz de parto natural, esto se present con diferencias significativas (Tabla 3). En cuanto al alcoholismo y el tipo de parto se pudo encontrar que del total de mujeres que tuvieron el parto normal el ocho por ciento eran bebedoras frecuentes, que tomaron incluso en el embarazo, sin embargo en las mujeres cesareadas no se encontraron casos de consumo de licor en el embarazo. Esta diferencia mostr significancia estadstica (Cuadro 3). Otro de los eventos importantes de medir en el embatazo actual, fue la presencia de patologas gestacionales, midindose por tanto la frecuencia de preeclampsia, encontrndose que esta patologa se present en el cuatro por ciento de las gestantes con parto natural, mientras que no se present ningn caso en las mujeres que se les practic una cesrea. Esto mostr diferencias significativas (Tabla 3).
Tipo de Parto

Tabla 3: Condiciones del embarazo pre parto

Cesrea
Edad < de 19 aos o > a 35 aos Hb < 11 gr % Sin o mal control del embarazo Alcoholismo Preeclampsia Leve Corioamnionitis SI NO Total SI NO Total SI NO Total SI NO Total SI NO Total SI NO Total N 13 82 95 22 73 95 8 87 95 0 95 95 0 95 95 5 90 95 % 13.7 86.3 100.0 23.2 76.8 100.0 8.4 91.6 100.0 0.0 100.0 100.0 0.0 100.0 100.0 5.3 94.7 100.0

Parto Normal
N 34 59 93 0 93 93 0 93 93 8 85 93 4 89 93 0 93 93 % 36.6 63.4 100.0 0.0 100.0 100.0 0.0 100.0 100.0 8.6 91.4 100.0 4.3 95.7 100.0 0.0 100.0 100.0 Chi 13.115 24.391 8.180 8.535 4.175 5.028 Sign 0.000 0.000 0.004 0.003 0.041 0.025

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Incompatibilidad Plvica SI NO Total 8 87 95 8.4 91.6 100.0 0 93 93 0.0 100.0 100.0 8.180 0.004

En Intraparto Otro de los aspectos a evaluarse fueron la presencia de eventos o condiciones intraparto en el que se le pudo encontrar que la edad gestacional prematura o postmadura no fue un indicador de realizacin de cesrea ya que el 11 por ciento de las mujeres cesareadas tuvieron esta edad gestacional, sin embargo el 15 por ciento de las mujeres provenientes de partos normales presentaron stas edades gestacionales. Factores Fetales En cuanto a la presencia de problemas fetales como la amenaza de parto prematuro y su relacin con el tipo de parto, se pudo encontrar que del total de cesareadas el 11 por ciento presentaron un parto prematuro, mientras que del total de las que dieron a luz de forma normal, el ocho por ciento present este problema, estas diferencias no mostraron significancia estadstica (Tabla 4). Si el feto era grande se pudo encontrar que del total de mujeres cesareadas el dos por ciento presentaron feto grande para la edad gestacional, mientras que en las mujeres que tuvieron un parto

normal no se present ningn caso de fetos grandes, esta diferencia no mostr significancia estadstica (Tabla 4). En cuanto a las distocias de presentacin se evaluaron la existencia de modalidades de cara o pelviana, encontrndose que el ocho por ciento de las cesareadas presentaron esta modalidad, comparado con ningn caso de de este tipo de presentacin en las mujeres que tuvieron un parto normal. Esto si mostr diferencias estadsticas (Tabla 4). La presencia de prolapso de cordn umbilical es generalmente un indicador de cesrea, de tal forma que en las mujeres cesareadas se pudo encontrar que cuatro por ciento mostraron casos de prolapso de cordn, esto se mostr con diferencias estadsticas (cuadro 5). Respecto al sufrimiento fetal agudo se pudo encontrar que el 17 por ciento de las mujeres cesareadas presentaron signos de sufrimiento fetal, y en los partos normales no se present este tipo de problemas. Esto con diferencias estadsticas importantes. Siendo el sufrimiento fetal un factor de riesgo para cesrea (Tabla 4).

Tabla 4: Factores Fetales

Tipo de Parto Cesrea
Parto Prematuro SI NO Total SI NO Total SI NO Total SI NO Total SI NO Total N 10 85 95 2 93 95 8 87 95 4 91 95 16 79 95 % 10.5 89.5 100.0 2.1 97.9 100.0 8.4 91.6 100.0 4.2 95.8 100.0 16.8 83.2 100.0

Parto Normal
N 7 86 93 0 93 93 0 93 93 0 93 93 0 93 93 % 7.5 92.5 100.0 0.0 100.0 100.0 0.0 100.0 100.0 0.0 100.0 100.0 0.0 100.0 100.0 Chi 0.514 1.979 8.180 4.001 17.120 Sign 0.473 0.160 0.004 0.045 0.000

Feto Grande para la edad Gestacional Presentacin Pelviana o de cara Prolapso de cordn umbilical Sufrimiento Fetal Agudo

FACTORES PLACENTARIOS En relacin al parto postrmino se pudo encontrar que en las cesareadas no se present ningn caso de este tipo de parto, mientras que en las parturientas normales se present partos postrminos en el ocho por ciento

de los casos, esto se mostr con diferencias estadsticas importantes (Tabla 5). En cuanto al desprendimiento prematuro de la placenta, esto se present en el 21 por ciento de las mujeres cesareadas y en el 12 por ciento de las mujeres de parto normal,

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sin embargo no se mostraron estadsticamente significativas (Tabla 5).

diferencias

Respecto a la presencia de placenta previa y su relacin con el tipo de parto se pudo encontrar que las mujeres cesareadas no presentaron ningn caso de

placenta previa, mientras que las mujeres que dieron a luz de forma normal, en el 15 por ciento de los casos presentaron placenta previa en la modalidad de marginal, esto con diferencias significativas, lo que quiere decir que la placenta previa es un elemento predictor para la atencin del parto natural (Tabla 5).

Tabla 5: Factores placentarios

Tipo de Parto Cesrea
Despus de trmino (41 semanas) Desprendimiento Prematuro de Placenta Placenta Previa SI NO Total SI NO Total SI NO Total N 0 95 95 20 75 95 0 95 95 % 0.0 100.0 100.0 21.1 78.9 100.0 0.0 100.0 100.0

Parto Normal
N 7 86 93 11 82 93 14 79 93 % 7.5 92.5 100.0 11.8 88.2 100.0 15.1 84.9 100.0 Chi 7.427 2.904 15.452 Sign 0.006 0.088 0.000

Distocias del Parto En cuanto a la relacin entre la tetana uterina y el tipo de parto se pudo encontrar que del total de cesareadas solamente el cuatro por ciento presentaron este problema, mientras que las mujeres que dieron a luz de forma normal no present ningn caso de tetanizacin, esto se present mostrando diferencias estadsticas importantes (Tabla 6).

La estimulacin o induccin del parto se realiz en el cuatro por ciento de las mujeres que acudieron a realizarse una cesrea, mientras que en las que presentaron el parto normal no se realiz ninguna induccin ni estimulacin, esto tampoco mostr diferencias estadsticas entre grupos (Tabla 6).

Tabla 6: Distocias del parto

Tipo de Parto Cesrea
Tetana Uterina SI NO Total SI NO Total N 4 91 95 4 91 95 % 4.2 95.8 100.0 4.2 95.8 100.0

Parto Normal
N 0 93 93 0 93 93 % 0.0 100.0 100.0 0.0 100.0 100.0 Chi 4.001 4.001 Sign 0.045 0.045

Induccin o estimulacin

Postparto Otro de loa resultados encontrados fue el relacionado a la retencin de restos placentarios, encontrndose que ninguna de las mujeres cesareadas present casos de retenciones placentarias, mientras que en las mujeres provenientes de parto normal se pudo encontrar que el ocho por ciento present este tipo de problemas. Esto se present con diferencias estadsticamente significativa (Tabla 7).

En relacin con la presencia de infeccin puerperal se pudo encontrar que las mujeres procedentes de cesrea, presentaron en el cinco por ciento de los casos infeccin puerperal, mientras que en las procedentes de parto normal, no se present ningn caso de infeccin puerperal. Esto se present sin diferencias estadsticos (Tabla 7).

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Tabla 7: Postparto
Tipo de Parto Cesrea
Retencin de restos placentarios Infeccin Puerperal SI NO Total SI NO Total N 0 95 95 5 90 95 % 0.0 100.0 100.0 5.3 94.7 100.0

Parto Normal
N 7 86 93 0 93 93 % 7.5 92.5 100.0 0.0 100.0 100.0 Chi 7.427 5.028 Sign 0.006 0.025

DISCUSIN Existen diversos trabajos que valoran el riesgo obsttrico se ha podido encontrar que existe una justificacin para las decisiones que se tomarn posteriormente a dicha determinacin como la realizacin de una cesrea, la posibilidad de muerte materna, las complicaciones perinatales, entre muchas otras, revisaremos por tanto a continuacin la diversa literatura al respecto. Por ejemplo Moreno en su trabajo estudi los factores de riesgo relacionados con la mortalidad materna en el Hospital Bertha Calderon Roque (HBCR) en el perodo de enero 1999 a diciembre del 2002, encontrando que los factores de riesgos reproductivos y obsttricos, asociados a la mortalidad materna fueron: la escolaridad, procedencia, nmero de controles prenatales, la edad avanzadas, ocupacin, la falta de planificacin familiar, el intervalo intergensico corto, la multiparidad, la cardiopata como antecedente patolgico personal y familiar. La eclampsia, la hemorragia y la endomiometritis durante el puerperio. Por lo tanto, se puede decir que los factores de riesgo mencionados incrementan la probabilidad de morir durante el embarazo, parto y puerperio, sobre todo los que se presentan durante el puerperio; situacin que est determinada por el estado de salud; el comportamiento reproductivo, la accesibilidad a los servicios y factores desconocidos (9). Por otro lado Maldonado analiza que existen una serie de factores que determinan alto riesgo obsttrico cuya morbi-mortalidad depende de la etapa en que estos aparecen, es decir desde la concepcin hasta el puerperio, siendo ms importantes los que se presentan en el anteparto, puesto que engendran temores de posible dao fetal o pueden estar enmascarados por los cambios antomo-fisiolgicos propios del embarazo y dificultar as el diagnstico. Entre ellos se destacan los que se manifiestan con

dolor abdominal agudo como la apendicitis, pancreatitis, tumores; adems infecciones del tracto urinario, preeclampsia-eclampsia, dao hepatocelular, enfermedad de Crohn, etc (10). Uno de los hechos ms importantes y a veces controvertidos de la Obstetricia Moderna es el aumento del ndice de Operacin Cesrea. Este aumento es especialmente marcado en los ltimos 15 aos, coincidiendo con un perodo de acelerado desarrollo de Tcnicas que mejoran la evaluacin de la condicin fetal y de la organizacin de los Servicios Obsttricos, en el sentido de posibilitar la captacin, control y resolucin de las embarazadas de alto riesgo obsttrico perinatal. En la revisin, el 24,2% de los partos son cesreas, lo que concuerda con otras cifras nacionales. El 56,4 de cesreas fluctan entre los 21 y 30 aos, dato dable de esperar. El porcentaje de cesareadas, de procedencia rural encontrada es de 23,1% y que coincide con la distribucin porcentual de la poblacin. (Poblacin asignada segn programacin ao 1986). En relacin a la Paridad el 67,6% de las cesareadas, son primigestas o multparas de 1. Se constata una buena adherencia a los programas de control de embarazo. (98,5%). Al analizar las causales de las cesreas llama la atencin que el 44,4% tiene 1 2 cesreas previas, lo que probablemente nos enfrenta al antiguo aforismo de 'cesrea una vez, siempre cesrea (11). ASPECTOS GENERALES Los diversos factores de riesgo reportados en la literatura como posible indicacin de cesrea, fueron evaluados en la presente investigacin para determinar si es que existen diferencias estadsticamente significativas entre la indicacin de cesreas programadas y la decisin de la cesrea. Primero presentaremos los factores que no presentaron casustica de incidencia, de tal forma que en cuanto a

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los antecedentes personales obsttricos, no se present ningn caso de estrechez plvica, malformacin uterina, parto instrumentado, en cuanto a antecedentes cardiovasculares tampoco se dieron casos de cardiopata, hipertensin arterial crnica. Respecto a antecedentes renales pielonefritis aguda, en cuanto los problemas metablicos no se dieron antecedentes familiares de diabetes, diabetes de cualquier clase en la embarazada, enfermedad tiroidea. Respecto a problemas del sistema nervioso no se encontraron casos de epilepsia, tampoco se presentaron otros problemas como problemas psiquitricos, alergia farmacolgica. Respecto a las condiciones del embarazo, no hubieron casos de peso < 40 kg o > 90 kg, preeclampsia, eclampsia, vaginitis y retard de crecimiento intrauterino, periodo intergensico menor a 2 aos o mayor de 4 aos, embarazo mltiple, embarazo postrmino, ETS / TORCHS, enfermedad pulmonar, tabaquismo, uso excesivo de frmacos, neuropata moderada o grave, preeclampsia severa, eclampsia, polihidramnios, fetos mltiples, situacin transversa, tincin de meconio, contraccin uterina anormal, pelvis, feto, tiempo prolongado o precipitado, rotura uterina, uso de medicamentos o barbitricos, anestesia general, hemorragia postparto, inversin uterina, dehiscencia de episiorrafia (11), El primer resultado importante es referente a los antecedentes familiares de cesrea, en nuestro estudio se pudo encontrar que no existen diferencias estadsticamente significativas entre esta variable y el tipo de parto, as que del total de las mujeres cesareadas el seis por ciento presentaron antecedentes de cesrea, en cuanto a las que presentaron parto normal ningn caso present antecedentes de cesrea, esto se mostr con diferencias significativas, lo que significa que los antecedentes de cesrea son un factor de riesgo de cesreas. ANTECEDENTES OBSTTRICOS En relacin a los antecedentes de incompatibilidad cervical y el tipo de parto se pudo encontrar que del total de mujeres cesareadas el seis por ciento presentaron problemas de incompatibilidad cervical en embarazos pasados, mientras que en las de parto normal no present ningn caso, esto se mostr con diferencias estadsticas.

En relacin al antecedente de una cesrea anterior se pudo encontrar que de las cesareadas el 13 por ciento presentaron cesrea anterior, mientras que las que tuvieron un parto normal, el ocho por ciento presentaron tambin cesrea anterior. Esto se mostr sin diferencias estadsticamente significativas. Es la cesrea previa, no el partos vaginales, lo que expone a la mujer y al feto al riesgo de una rotura. La cicatriz de una cesrea anterior tambin predispone a la madre y al feto a otras complicaciones obsttricas que raramente se ven en mujeres con el tero intacto. Los mdicos saben bien que una cesrea proyecta una larga sombra sobre el resto de la vida reproductiva de una mujer, ya que puede afectar a la seguridad y la salud tanto de ella misma como de su hijo no nacido (12). Claramente, los mdicos no estn haciendo lo suficiente para reducir el nmero de cesreas innecesarias (que se estima -calculando por lo bajo- en un 50% de todas las cesreas realizadas, aproximadamente 500.000 al ao) (13). Por lo tanto, deben asumir la responsabilidad de las complicaciones que este uso de una intervencin quirrgica contina ocasionando. Proponer ms ciruga como solucin nicamente agravar el problema. En relacin a los antecedentes de aborto habitual se pudo encontrar que del total de cesareadas, el 13 por ciento present este problema de forma similar las mujeres que tuvieron un parto normal el ocho por ciento presentaron aborto habitual, sin embargo tampoco se mostraron diferencias estadsticamente significativas. Por otro lado Narvez presenta un estudio retrospectivo desde ene.-dic. 1996 en las pacientes sometidas a cesrea encontrando que los factores de riesgo importantes constituyen la cesrea (84.21%) y el antecedente de cesrea anterior, en relacin con el parto vaginal (15.79%). En relacin con la paridad el grupo de ms alto riesgo lo encabezan las multparas. En este trabajo se determina que la mortalidad corresponde al 0%. Las principales complicaciones observadas fueron la prdida de sangre durante el transoperatorio en la gran mayora de las pacientes (84%) las cuales tuvieron un promedio de prdida de 2228 ml. de sangre y que por lo tanto necesitaron ser transfundidas. Los das de estada hospitalaria fueron en promedio de 3-7 das y su evolucin satisfactoria. (14). En cuanto a los antecedentes de multiparidad se pudo encontrar que ninguna mujer cesareada tuvo hijos anteriores, sin embargo las mujeres de parto normal en

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el 16 por ciento de los casos fue multpara, esto muestra diferencias estadsticamente significativas, lo que implica que la multiparidad es un factor que previene o protege de la cesrea, en tal sentido todas las mujeres cesareadas en este estudio fueron primparas. Cuando se evalu los antecedentes de Preeclampsia en embarazos anteriores, se pudo encontrar que las cesareadas no presentaron antecedentes de esta enfermedad, mientras que las que presentaron parto normal el cuatro por ciento present antecedentes de preeclampsia, esto se mostr con diferencias estadsticamente significativas, siendo los antecedentes de preeclampsia un factor protector de cesrea. Otro resultado importante fue determinar si las parturientas presentaron antecedentes de infeccin de vas urinarias, encontrndose que el tres por ciento de las cesareadas presentaron antecedentes de este problema, comparado con ningn caso en las mujeres que tuvieron su parto normal. Esto sin diferencias estadsticamente significativas. Respecto a los antecedentes de Isoinmunizacin RH, se pudo encontrar que las mujeres cesareadas tuvieron este problema en un embarazo anterior en el 11 por ciento de los casos, mientras que no se present ningn caso en las mujeres que tuvieron un parto normal, esto se present con diferencias estadsticamente significativas. CONDICIONES DEL EMBARAZO PREPARTO En relacin a diversas condiciones del embarazo antes del parto se pudieron percibir algunas caractersticas importantes al asociarlas al tipo de parto por ejemplo, el hecho de tener una edad menor de 19 o mayor de 35 aos, mostr que del total de partos naturales, el 37 por ciento estuvo en este grupo etareo, mientras que las mujeres cesareadas slo el 14 por ciento perteneci a este grupo etareo. Esto ocurri con diferencias altamente significativas. Lo que implica que as edades extremas se asocian al parto natural. Por otro lado en cuanto a la relacin al valor de la hemoglobina en el embarazo actual y el tipo de parto se pudo encontrar que del total de mujeres cesareadas el 23 por ciento tuvo una hemoglobina menor de 11 gr %, mientras que en las mujeres de parto normal ningn caso present estos valores de hemoglobina. Esto se mostr con diferencias significativas, siendo la anemia asociada a la indicacin de cesrea. En cuanto a la relacin entre la ausencia de control prenatal y el tipo de parto se pudo encontrar que de total de mujeres cesareadas el

ocho por ciento no se realiz controles prenatales, en comparacin con ningn caso de mujeres que dieron a luz de parto natural, esto se present con diferencias significativas. En cuanto al alcoholismo y el tipo de parto se pudo encontrar que del total de mujeres que tuvieron el parto normal el ocho por ciento eran bebedoras frecuentes, que tomaron incluso en el embarazo, sin embargo en las mujeres cesareadas no se encontraron casos de consumo de licor en el embarazo. Esta diferencia mostr significancia estadstica. Otro de los eventos importantes de medir en el embatazo actual, fue la presencia de patologas gestacionales, midindose por tanto la frecuencia de preeclampsia, encontrndose que esta patologa se present en el cuatro por ciento de las gestantes con parto natural, mientras que no se present ningn caso en las mujeres que se les practic una cesrea. Esto mostr diferencias significativas. En otro estudio Moreno pretende evaluar la obesidad como factor de riesgo de preeclampsia. Para lo que realiza un estudio caso control realizado en el Hospital Dos de Mayo, Lima, Per. Encuentra como resultados que la preeclampsia estuvo asociada con una edad de 35 aos o ms (OR 3,0; IC 95 por ciento 1,2 a 7,9), historia de preeclampsia en el embarazo previo (OR 5,4; IC 95 por ciento 1,6 a 17,9) y obesidad (OR 6,5; 6,2 a 2,8), considerada como el tercil ms alto de los parmetros ndice de masa corporal (IMC), pliegue tricipital y circunferencia braquial media en el grupo control. Existi significativa tendencia linear de riesgo de preeclampsia con estos parmetros (p< 0,001) (15). En relacin a la presencia de Corioamnionitis durante la gestacin se pudo encontrar que las mujeres cesareadas presentaron esta patologa en el cinco por ciento de los casos, mientras que las mujeres de parto normal no presentaron ningn caso de Corioamnionitis. Estas diferencias mostraron diferencias estadsticas importantes. Un problema por el que se encontr este factor, es que probablemente los caso provinieron de partos prematuros por ruptura prematura de membranas, por lo que algunos gineclogos, con el fin de preservar la salud del perinato y de la mujer por optaron por la realizacin de la cesrea. INTRAPARTO Otro de los aspectos a evaluarse fueron la presencia de eventos o condiciones intraparto en el que se le pudo

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encontrar que la edad gestacional prematura o postmadura no fue un indicador de realizacin de cesrea ya que el 11 por ciento de las mujeres cesareadas tuvieron esta edad gestacional, sin embargo el 15 por ciento de las mujeres provenientes de partos normales presentaron stas edades gestacionales. FACTORES FETALES En cuanto a la presencia de problemas fetales como la amenaza de parto prematuro y su relacin con el tipo de parto, se pudo encontrar que del total de cesareadas el 11 por ciento presentaron un parto prematuro, mientras que del total de las que dieron a luz de forma normal, el ocho por ciento present este problema, estas diferencias no mostraron significancia estadstica. Si el feto era grande se pudo encontrar que del total de mujeres cesareadas el dos por ciento presentaron feto grande para la edad gestacional, mientras que en las mujeres que tuvieron un parto normal no se present ningn caso de fetos grandes, esta diferencia no mostr significancia estadstica. En cuanto a las distocias de presentacin se evaluaron la existencia de modalidades de cara o pelviana, encontrndose que el ocho por ciento de las cesareadas presentaron esta modalidad, comparado con ningn caso de de este tipo de presentacin en las mujeres que tuvieron un parto normal. Esto si mostr diferencias estadsticas (15). La presencia de prolapso de cordn umbilical es generalmente un indicador de cesrea, de tal forma que en las mujeres cesareadas se pudo encontrar que cuatro por ciento mostraron casos de prolapso de cordn, esto se mostr con diferencias estadsticas. Respecto al sufrimiento fetal agudo se pudo encontrar que el 17 por ciento de las mujeres cesareadas presentaron signos de sufrimiento fetal, y en los partos normales no se present este tipo de problemas. Esto con diferencias estadsticas importantes. Siendo el sufrimiento fetal un factor de riesgo para cesrea. FACTORES PLACENTARIOS En relacin al parto postrmino se pudo encontrar que en las cesareadas no se present ningn caso de este tipo de parto, mientras que en las parturientas normales se present partos postrminos en el ocho por ciento de los casos, esto se mostr con diferencias estadsticas importantes. En cuanto al desprendimiento prematuro de la placenta, esto se present en el 21 por ciento de las mujeres cesareadas y en el 12 por ciento

de las mujeres de parto normal, sin embargo no se mostraron diferencias estadsticamente significativas. Respecto a la presencia de placenta previa y su relacin con el tipo de parto se pudo encontrar que las mujeres cesareadas no presentaron ningn caso de placenta previa, mientras que las mujeres que dieron a luz de forma normal, en el 15 por ciento de los casos presentaron placenta previa en la modalidad de marginal, esto con diferencias significativas, lo que quiere decir que la placenta previa es un elemento predictor para la atencin del parto natural (15). DISTOCIAS DEL PARTO En cuanto a la relacin entre la tetana uterina y el tipo de parto se pudo encontrar que del total de cesareadas solamente el cuatro por ciento presentaron este problema, mientras que las mujeres que dieron a luz de forma normal no present ningn caso de tetanizacin, esto se present mostrando diferencias estadsticas importantes. De esta forma en un trabajo realizado por LydonRochelle (16), se combinaron los datos de los certificados de nacimiento del estado de Washington con la informacin extrada de las altas hospitalarias en los aos 1987 a 1996, encontr que la tasa de rotura uterina para las mujeres que se sometieron a una cesrea programada fue del 0,16% (11 de 6980), para las mujeres que se pusieron espontneamente de parto, la tasa fue del 0,52% (56 de 10789); con induccin no prostaglandnica la tasa fue de 0,77% (15 de 1960); y para mujeres cuyo parto se indujo con prostaglandinas la tasa fue de 2,45% (9 de 366). Ninguna de estas tasas difiere significativamente de las encontradas en trabajos previos. De hecho, la tasa de rotura entre mujeres que intentaron el parto fue ms baja que la sugerida por varios estudios recientes. La tasa para todas las mujeres que intentaron el parto vaginal fue de 0,6%, lo que se sita en el extremo inferior del rango de 0,2-1,5% citado por el American Collegue of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) en una revisin bibliogrfica de sus directrices para la prctica de parto vaginal (17). Tasas de rotura entre 0,5 y 1% han sido utilizadas en el pasado como un prueba de la relativa seguridad de los partos vaginales; aquellos que usan ahora estas mismas tasas para sugerir que el partos vaginales tiene demasiados riesgos estn utilizando prestidigitacin estadstica con

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el propsito de limitar el acceso de las mujeres a los partos vaginales. La estimulacin o induccin del parto se realiz en el cuatro por ciento de las mujeres que acudieron a realizarse una cesrea, mientras que en las que presentaron el parto normal no se realiz ninguna induccin ni estimulacin, esto tampoco mostr diferencias estadsticas entre grupos. En el estudio del New England Journal of Medicine -y que ha merecido escasa atencin por parte de los medios - es el drstico incremento del riesgo de rotura al utilizar prostaglandinas en la induccin del parto. Aunque estudios anteriores haban relacionado las potentes hormonas sintticas usadas en la induccin con un mayor riesgo de rotura, este estudio intent aislar el uso de prostaglandinas como un factor de riesgo separado y lo expres en trminos de riesgo relativo con respecto a una segunda cesrea programada. La tasa de rotura entre mujeres inducidas con prostaglandinas fue 15 veces superior a la de mujeres que no se pusieron de parto. Si se compara con el riesgo de rotura en mujeres que iniciaron el parto espontneamente, la tasa de rotura de las inducidas con prostaglandinas fue casi 5 veces superior (18). Dando una alternativa a la cesrea por alto riesgo, Domnguez efectu un ensayo clnico controlado, con 1000 ug de misoprostol intravaginal para borramiento cervical e induccin de parto, en 175 pacientes con embarazos de alto riesgo obsttrico encontrando que la polisistolia fue ms frecuente con misoprostol (55 por ciento versus 1 por ciento p<0,05). El sndrome de hiperestimulacin fue ms frecuente con misoprostol (10,2 por ciento versus 0,05 por ciento, p<0.05) pero no represent mayor compromiso de la unidad fetoplacentaria. La cesrea fue menos frecuente con misoprostol (24,6 por ciento versus 33,6 por ciento, N.S). El xito en 24 horas fue mayor para misoprostol (66,2 por ciento versus 43,7 por ciento p<0,05). Los resultados neonatales fueron similares. Conclusiones: misoprostol produce borramiento cervical preinduccin, es ms eficiente como inductor de parto y posee similar seguridad comparado con oxitocina. El anlisis de riesgos relativos apoya estas conclusiones. Dosis menores de misoprostol podra ser eficientes y an ms seguras (19). POSTPARTO. Otro de loa resultados encontrados fue el relacionado a la retencin de restos placentarios, encontrndose que

ninguna de las mujeres cesareadas present casos de retenciones placentarias, mientras que en las mujeres provenientes de parto normal se pudo encontrar que el ocho por ciento present este tipo de problemas. Esto se present con diferencias estadsticamente significativa. En relacin con la presencia de infeccin puerperal se pudo encontrar que las mujeres procedentes de cesrea, presentaron en el cinco por ciento de los casos infeccin puerperal, mientras que en las procedentes de parto normal, no se present ningn caso de infeccin puerperal. Esto se present sin diferencias estadsticos. De la G. Murillo presenta un estudio retrospectivo mediante la aplicacin de un protocolo de riesgo a 36 pacientes operadas (cesrea) y 48 que tuvieron parto eutcico. El protocolo fue aplicado en el puerperio inmediato, para establecer la incidencia de los factores preconcepcionales de riesgo en ambos riesgos y asi, obtener un protocolo predictivo que, aplicado en el embarazo, durante la atencin prenatal, permita detectar los embarazos de alto riesgo para su atencin en el nivel de complejidad correspondiente (19). Todo lo referido muestra que la cesrea es un procedimiento que no necesariamente es indicado por factores que sugieren un riesgo de morbilidad o mortalidad, en tal sentido se evaluaron todos los factores y se encontraron que trece tuvieron diferencias significativas y eran indicadores de cesreas, por lo que es importante hacer estudios ms grandes y de mayor profundidad para reevaluar los otros factores de riesgo de sta intervencin. CONCLUSIONES Los indicadores familiares de alto riesgo obsttrico significativos para que se indique una operacin Cesrea, fueron los antecedentes familiares de cesrea. Los indicadores de antecedentes Obsttricos relacionados con la Indicacin de Cesrea fueron la incompatibilidad cervical, antecedentes de multiparidad, antecedentes de preeclapsia y antecedentes de Isoinmunizacin RH. En cuanto a los indicadores Obsttricos Preparto se pudo encontrar significancia para la Indicacin de Cesrea en la hemoglobina menor de 11 %, carencia o inadecuado control prenatal,

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alcoholismo, preeclampsia leve, presencia de corioamnionitis y incompatibilidad plvica. Los factores obsttricos intraparo no se vieron relacionados a la indicacin de cesrea. Los factores fetales como la presentacin pelviana o de cara, prolapso de cordn, sufrimiento fetal agudo, la placenta previa en la modalidad de marginal no se relacion con la Indicacin de la Cesrea, sino por el contrario con el pronstico de parto normal. Los factores placentarios relacionados a la cesrea fueron el embarazo postrmino, placenta previa, la tetana uterina. En cuando a las distocias del parto la tetana uterina, la induccin y estimulacin se relacionaron a la cesrea. En cuanto al los factores postparto posparto se relacion la retencin placentaria y la infeccin puerperal.
Steer P. Caesarean section: an evolving procedure? Br J Obstet Gynaecol 1998; 105: 1052-5. Lilford RJ, Van Coeverden e Groot HA, Moore PJ, Binfham P. The relative risks of caesarean section (intrapartum and elective) and vaginal delivery: a detailed analysis to exclude the effects of medical disorders and other acute pre-existing physiological disturbances. Br J Obstet Gynaecol 1990; 97: 883-92. Sachs BP, Yeh J, Acker D, Driscoll S, Brown DAJ, Jewett J. Cesarean section related maternal mortality in Massachusetts, 1954-1985. Obstet Gynecol 1988; 71: N 3, Part 1. Macarthur C, Bick DE, Keighley MRB. Faecal incontinence after childbirth. Br J Obstet Gynaecol 1997; 104: 46-50. Morison J, Rennie JM, Milton PJ. Neonatal respiratory morbidity and mode of delivery at term: influence of timing of elective caesarean section. Br J Obstet Gynaecol 1995; 102: 101-6. Viktrup L, Lose G, Rolff M, Barfoed K. The Symptom of stress incontinence caused by pregnancy or delivery in primiparas. Obstet Gynecol 1992; 79: 945-9. Mould TAJ, Chong S, Spencer JAD, Gallivan S. Womens involvement with the decision preceding their caesarean

8. 9.

10.

11. 12.

13. 14.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. 2. 15. 16.

3. 4. 5.

17. 18. 19.

6. 7.

section and their degree of satisfaction. Br J Obstet Gynaecol 1996; 103: 1074-7. Ryding E. Investigation of 33 women who demanded a cesarean section for personal reasons. Acta Obstet Gynecol Scand 1993; 72: 280-5. Moreno J. Factores de riesgo asociados a mortalidad materna en el Hospital Bertha Caldern Roque en el perodo comprendido de enero de 1999 a diciembre del 2002. Managua; s.n; ene. 2003. 68 p. Maldonado M, Morales F, Japn R, Montalvan E, Almendriz E. Factores anteparto que se manifiestan con dolor abdominal agudo, son la causa ms frecuente de embarazo de alto riesgo; en mujeres que acuden anualmente al Hospital Civil de Alaus. Quito; s.n; s.f. 14 p. tab. Pea A, Prez A. Anlisis descriptivo de cesreas Hospital de Constitucin. Rev. md. Maule;6(2):25-31, dic. 1987. ilus, Tab. Martin J. A., Hamilton B.E., Ventura S.J. Births: Preliminary Data for 2000. National Vital Statistics Reports 49, no. 5. (Hyattsville, Maryland: National Center for Health Statistics, 2001.). Gabay M, Wolfe S.M.. Unnecessary Cesarean Sections: Curing a National Epidemic (Washington, DC: Public Citizen Health Research Group, 1994) Narvez R, Moreira C, Montenegro E, Rojas R. Incidencia y principales indicaciones de cesareas: histerectomia en la Maternidad Isidro Ayora. Ao 1996. Rev. cienc;:21-3, 1997. tab. Moreno Z, Snchez S, Pia F, Reyes A, Williams M. Obesidad pregestacional como factor de riesgo asociado a preeclampsia. An. Fac. Med. (Per);64(2):101-106, abr. 2003. Lydon-Rochelle M, Holt V.L., Easterling T.R., Martin D.P., "Risk of Uterine Rupture During Labor Among Women with a Prior Cesarean Delivery," New England Journal of Medicine 345, no. 1 (2001): 3-8. American College of Obstetricians and Gynecologists, Vaginal Birth After Cesarean (ACOG Practice Bulletin No. 5), July 1999. Gabay M. , Wolfe S.M.. Unnecessary Cesarean Sections: Curing a National Epidemic (Washington, DC: Public Citizen Health Research Group, 1994) Domnguez C, Perucca E, Barrera S, Passalacqua L, Kirschbaum A, Daz M. Induccin del parto en embarazos de alto riesgo obsttrico: misoprostol vaginal versus ocitocina. Rev. chil. obstet. ginecol;65(4):262-8, 2000. tab.

Recibido: 19/12/2008

Aceptado: 12/01/2009