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ANNEE 2008

APPORT DE LHYPNOSE MEDICALE DANS LA CONCEPTION D'UN PROJET DE SOIN DU RESIDENT EN EHPAD

Mmoire de Diplme Universitaire de Mdecin Coordonnateur en EHPAD Universit Ren Descartes Paris V Facult Cochin Port Royal Directeur de Thse: Pr Anne-Sophie Rigaud

par le Dr Grard GOLDSCHMIDT

SOMMAIRE

I- INTRODUCTION.............................................................................................................. 3 II- HISTORIQUE.................................................................................................................... 5 III- NOTIONS SUR L'HYPNOSE MEDICALE..................................................................... 7 IV- MODES DE FONCTIONNEMENT ET BASES PHYSIOLOGIQUES ACTUELLES ..11 V- APPORTS THEORIQUES DANS LE SOIN DE LA PERSONNE AGEE EN EHPAD..18 VI- APPORTS PRATIQUES DANS LE PROJET DE SOIN INDIVIDUALISE DU RESIDENT.............................................................................................................................. 20 VII- L'INTEGRATION DE L'HYPNOSE MEDICALE DANS LE SOIN EN EHPAD....... 27 VIII- CONCLUSION.............................................................................................................. 29 BIBLIOGRAPHIE................................................................................................................... 30

I-

INTRODUCTION

Comment dfinir un projet de soins individualis pour un rsident en EHPAD ? Pour constituer des racines solides cette rflexion, considrons simplement que lvolution de la prise en charge mdicale spcifique du grand ge ne diffre pas de lvolution gnrale des consultations de mdecine gnrale. Les praticiens ont consacr leurs efforts pendant plusieurs sicles diagnostiquer et traiter les maladies aigus ou chroniques avant de sorienter depuis quelques dcennies sur la prvention. Plus rcemment le souci du mieux-tre physique et psychique motive de plus en plus de patients nous consulter et nous devons rpondre cette demande fonctionnelle de la vie courante. Le projet de soins pour nos plus anciens peut ainsi se formaliser en trois objectifs principaux. Le premier objectif est de prvenir, dpister, valuer et traiter les pathologies aigus ou chroniques de nos rsidents. Ce principe constitue le socle de tout projet de soins individualis. Le deuxime objectif est de prvenir lvolution pjorative des pathologies chroniques du grand ge en mettant en place les moyens ncessaires au maintien des capacits physiques et psychiques de chaque personne ge. Ce chapitre est galement trs vaste, de mieux en mieux tudi mais les moyens manquent souvent au mdecin coordonnateur pour les mettre en uvre en institution. Le troisime objectif tend cette notion plus rcente de mieux-tre physique et psychique. Nous ne sommes plus uniquement dans lorganique mais dans lambition dun meilleur fonctionnement physique et psychique permettant laccs la notion de qualit de vie. Cet objectif est bien sr subordonn la ralisation des deux premiers principes mais inversement peut participer lutter contre les maladies et maintenir le potentiel moteur et cognitif. La qualit de vie peut simplement tre dfinie par la perception plus positive du fonctionnement de notre corps et de notre esprit. Nous mesurons dj dans cette notion simple limportance de la lutte contre la douleur. La perception positive du corps sentend donc en termes de sensations physiques confortables. La perception positive de lesprit sentend en ressenti agrable des motions et des affects en rapport avec le fonctionnement du corps mais aussi avec l'environnement. Comment comprendre, valuer et amliorer ces perceptions? Quels sont les interactions entre le ressenti motionnel et les phnomnes douloureux corporels? Quand la dmence dtruit la partie lucide et consciente de notre psychisme, comment concevoir un vcu sensoriel mais aussi affectif et motionnel souvent prserv? Comment apprhender le double fonctionnement crbral capable de nous transmettre dans le mme temps les informations de notre conscience consciente et de notre conscience automatique et inconsciente des ressentis? Pouvons nous faire lexprience dune dissociation entre le fonctionnement crbral lucide et conscient et le fonctionnement automatique et inconscient bas sur lexprience vcue et le ressenti motionnel et affectif? Cette dissociation est tout simplement le fondement de lexprience hypnotique. Cet tat de conscience particulier interpelle de plus en plus les neurophysiologistes qui peuvent sappuyer sur les avances de limagerie crbrale pour lui donner des bases plus scientifiques. Les praticiens forms l'hypnose peuvent-ils influencer ces perceptions inconscientes pour soulager ou gurir des dysfonctionnements ou des douleurs morales ou physiques?

Ce mmoire se propose donc aprs un rappel historique, dvoquer les notions thoriques et pratiques rcentes sur lhypnose mdicale et de considrer ses apports possibles dans un projet de soins individualis du rsident en EHPAD en particulier dans la lutte contre la douleur, en soins palliatifs et en fin de vie.

II-

HISTORIQUE

Nous voquerons quelques aspects historiques de l'hypnose pour mieux comprendre l'interprtation quivoque de sa pratique jusqu' nos jours et l'accouchement difficile d'une vritable hypnose mdicale. Le mot hypnose est charg de beaucoup de significations. Demandez autour de vous ce que ce mot voque. Vous obtiendrez des rponses intressantes : transe hypnotique, regard hypnotique, hypnose de music hall, domination de lhypnotiseur, sommeil profond de lhypnotis, manipulation pendant la transe, rsum des concepts qui hantent lesprit des personnes non informes sur la ralit de lhypnose. Si nous reprenons ces ides reues, nous pouvons facilement les expliquer, car elles correspondent au parcours volutif de lhypnose au fil des ges. La transe hypnotique est employe depuis laube de lhumanit par les chamans qui utilisent, inconsciemment, le processus hypnotique dans leurs interventions thrapeutiques. La transe permettant de crer le lien entre le chaman, les forces ou les divinits de la nature et les personnes souffrantes. Cette hypnose chamanique est encore employe de nos jours dans certaines rgions du monde, Amrique du sud, Afrique, Sibrie. En 1529 Paracelse, mdecin alchimiste, expose une thorie appele systme de la pense sympathique. Selon lui, chaque individu possde son magne, son fluide, man des astres. Le magne des personnes saines attire celui des personnes malades et est susceptible d'agir sur leur constitution. Messmer, mdecin allemand form Vienne, reprendra cette thorie deux sicles plus tard dans son ouvrage Message sur la cure magntique (1775) pour dfinir la notion de magntisme animal et de fluide animal et mettre en place des sances spectaculaires autour d'objets mtalliques magntiss dans un baquet que les participants touchaient fbrilement pour provoquer leur gurison. Messmer pouvait ainsi provoquer par le regard, ou par des passes ou des attouchements sur les zones sensibles du corps de ses patients de vritables crises nerveuses . Le marquis de Puysegur, mule de Messmer, ne parvint pas se dtacher de cette notion de fluide mme s'il dcouvre le pouvoir de la parole et parle d'tat somnambulique. L'abb Faria en 1819 allait bouleverser les thories en cours et fut le premier affirmer que le fluide magntique n'existait pas. Faria utilisait la suggestion directe pour mettre en valeur le pouvoir de l'imagination.. Le premier, il montra que le sommeil provoqu n'est qu'un demisommeil qu'il nommera sommeil lucide . La guerre reprit alors de plus belle entre les partisans de l'existence d'un fluide et les non fluidistes. En 1841 un chirurgien anglais James Braid, devait reprendre et amliorer les thories de Faria. Il nie la prsence d'un fluide et affirme que la parole, le regard, les gestes sont les seuls pouvoir transmettre la volont du magntiseur son sujet. Il propose le terme d ' Hypnotism et donne cette pratique des bases qu'il veut scientifiques. Pour Braid un individu peut s'hypnotiser tout seul en fixant, par exemple, un objet brillant. Le braidisme prend une vigueur nouvelle en 1866 avec le Dr Libault, mdecin gnraliste, de la banlieue de Nancy qui fonde sa thrapie sur la suggestion verbale. Il endort par la parole,

il met dans le cerveau l'image psychique du sommeil, il cherche y mettre l'image psychique de la gurison. L'poque suivante verra l'affrontement de deux courants d'ides. Charcot, mdecin la Salptrire, pensait que le sommeil hypnotique est une nvrose qui se dveloppe uniquement chez les sujets hystriques. Cette nvrose comprendrait trois tats: lthargie, catalepsie, et somnambulisme formant ensemble le grand hypnotisme . La renomme de Charcot attira le jeune Sigmund Freud qui passera six mois ces cts. Bernheim, Nancy, s'opposera la thorie du grand hypnotisme et dmontrera que l'tat hypnotique est un phnomne psychologique normal. Il soignera dans son service hospitalier, les pathologies les plus diverses: sciatique, eczma, picondylite, aphonie mais aussi des symptmes hystriques. Il juge l'tat hypnotique secondaire et attribue tout le pouvoir thrapeutique la suggestion et la capacit du sujet tre suggestionn. Il recevra galement la visite de Freud qui crira son propos: Je fus tmoin des tonnantes expriences de Bernheim sur ses malades et c'est l que je reus les plus fortes impressions relatives la possibilit de puissants processus psychiques, demeurs cependant cachs la conscience de l'homme . A Vienne, le neuropsychiatre Joseph Breuer, ami et correspondant de Freud, utilise l'hypnose pour faire disparatre des symptmes en rapport avec un traumatisme affectif et nomme ce phnomne catharsis. Freud utilisa l'hypnose et les suggestions directes mais trouva cette mthode l'poque trop autoritaire dans sa pratique. Il fonda alors sa propre technique la psychanalyse suite un transfert affectif d'une de ses patientes sans rapport avec son pouvoir de sduction personnelle . En France, aprs la mort de Charcot, l'hypnose connait une priode de dclin. Il faut attendre 1912 pour voir Schultz , professeur de neuropsychiatrie, laborer une technique de relaxation utilisant l'hypnose: le training autogne. L'cole sovitique se dveloppe de 1922 1960 grce Pavlov, pre de la thorie sur les rflexes conditionns. Pour lui, l'hypnose possde des bases physiologiques et donne donc des possibilits d'agir sur des fonctions vitales comme la digestion, la circulation, la respiration. En France, Lon Chartok, psychiatre et psychanalyste, reprend dans les annes 1950 le flambeau de l'hypnose qu'il conoit au carrefour du psychique et de l'organique: le passage psychosomatique. Chertok a le mrite de runir autour de l'hypnose des chercheurs de disciplines aussi diverses que la philosophie, la psychanalyse, la sociologie, la biologie et la mdecine. Dans le mme temps, Milton Erickson, aux U.S.A exprimente avec succs une nouvelle approche de l'hypnose clinique en repoussant l'autoritarisme des suggestions qu'il remplace par un discours d'induction hypnotique multiples propositions pour permettre au patient de contourner ses propres rsistances et de mobiliser ses ressources dans cette relation plus souple et librale. Il a donn lieu un vritable courant psychologique aux U.S.A puis en Europe au service de la mdecine. Le Dr Benhaiem, lve du Pr Chartok, cre dans les annes 1990 au sein de l'hpital Ambroise Par 92-Boulogne l'A.F.E.H.M (association franaise pour l'tude de l'hypnose mdicale) et enseigne cette pratique renaissante aux mdecins, psychologues, chirurgiens dentistes avant d'officialiser cette formation par un DU d'Hypnose mdicale au sein de la Facult de la Piti Salptrire dans les premires annes 2000.

Dans la plus pure tradition du Pr Chartok, il runit autour de lui une quipe multidisciplinaire ouverte sur la philosophie (Franois Roustang), la neurophysiologie, la mdecine gnrale et spcialise, l'anesthsiologie et la chirurgie dentaire. Son enseignement permet des praticiens europens (Suisse,Belgique) et amricains (Canada) d'intervenir rgulirement. L'tat hypnotique se rvle de plus en plus comme un tat naturel du fonctionnement crbral. Les avances de la neurophysiologie, nous le verrons, tendent dmontrer scientifiquement son existence et son mode opratoire sur certaines aires crbrales.

III-

NOTIONS SUR L' HYPNOSE MEDICALE

La thorie

Notions de veille restreinte et veille gnralise

Les dfinitions de l'hypnose mdicale sont nombreuses mais ce texte de Franois Roustang philosophe, psychanalyste et hypnothrapeute donne une conception simple et moderne du mcanisme hypnotique et introduit la notion de vigilance gnralise. Hypnos en grec signifie sommeil. De quel sommeil s'agirait-il lorsque l'tat d'hypnose est ralis ? De la mise en veilleuse de la conscience claire et distincte (que l'on peut nommer aussi conscience consciente ou esprit conscient) au profit de l'veil d'une conscience inconsciente. La conscience est dite consciente (conscious awareness) dans la mesure o elle est restreinte, car elle ne peut porter son attention qu' un nombre limit d'lments. La conscience est dite inconsciente (unconscious awareness) dans la mesure o elle supporte la totalit des souvenirs, des perceptions des sens externes et internes, des rsultats et des possibilits d'apprentissage. Ces lments sont trop nombreux - ils sont infinis - pour tre distingus par la conscience consciente : elle s'en trouve donc obscurcie. La conscience inconsciente qui supporte ce grand nombre peut tre identifie la totalit de la personne incarne, donc au corps vivant en tant qu'il est esprit. Cette conscience inconsciente pourrait tout aussi bien tre appele vigilance gnralise. Entre vigilance restreinte et vigilance gnralise, il existe tous les degrs possibles de vigilance. Ce qui pourrait faire comprendre que l'on dfinisse l'hypnose comme un tat modifi de conscience. Encore faudrait-il souligner qu'il ne s'agit plus de la conscience proprement dite laquelle se rfre le sens commun. L'induction de l'hypnose est le passage de la vigilance restreinte la vigilance gnralise. Ce passage qui est toujours le fruit d'un accord ou d'une dcision du patient, est favoris par diverses techniques (fixation du regard, attention porte aux diffrentes parties du corps, confusion, etc.) et par l'tat de vigilance gnralise dans lequel se trouve le thrapeute. C'est par ces techniques et par cet tat que le thrapeute peut tre dit : user de suggestion. Le pouvoir du thrapeute a donc pour fondation la largeur et l'intensit de sa veille gnralise. L o les modifications opres par l'exercice de l'hypnose peuvent tre comprises comme la transformation de la rigidit des habitudes, enregistres par l'esprit conscient, en souplesse et fluidit grce l'exprience de la complexit et de la force de la vigilance gnralise. L'esprit inconscient met la disposition du patient les nouvelles possibilits et capacits qui vont lui permettre de changer. Dans cette perspective, il est facile d'admettre que l'hypnose puisse tre considre comme mdicale. Elle est en effet capable de gurir certains troubles ou comportements nocifs (contrle de la douleur, addictions, difficults alimentaires, dysfonctionnements psychiques ou psycho-somatiques). Quelqu'un, par exemple, voudrait bien ne plus fumer. Son passage par la vigilance gnralise lui permettra d'une part de mesurer et d'approfondir le degr de sa

dtermination, d'autre part de prendre appui sur des forces et des intrts nouveaux qu'il ne souponnait pas et qui rendent drisoire en comparaison le plaisir de la cigarette. L'hypnose gurit alors parce que, modifiant le contexte d'une habitude, elle en dtruit le ressort. L'hypnose est aussi mdicale, au sens traditionnel du terme, car elle est une manire privilgie de dvelopper certains aspects de cette pratique : la prsence du mdecin, son attention au patient, l'change entre patient et mdecin. On sait que ces traits constituent le premier remde et rendent possible l'efficacit des autres remdes.

Notions de perception et perceptude

Ce deuxime texte de Franois Roustang introduit la notion de perceptude, notion plus philosophique la premire lecture, mais rapidement exploitable dans le cadre d'une thrapie hypnotique visant au changement des perceptions dans la vie quotidienne. Perception et perceptude . La perceptude est le mode de perception intgrative propre l'hypnose. Elle relie et unifie l'exprience au Tout, par opposition la perception ordinaire qui spare, divise, objectifie et fige la vie. La perceptude ressemble la pleine conscience. Atmosphre, ambiance, climat, milieu, ces mots disent ou tentent de dire quelque chose qui influe sur notre existence toute entire. Alors que le premier mode de perception se traduit par la discontinuit et la partialit, ce second mode de perception, que l'on peut nommer perceptude, est marqu par la continuit et la prise en compte de tous nos liens avec le monde. La perceptude ne peut tre circonscrite et mise distance. Elle est l'aire o nous ne sommes plus des observateurs fixes faisant face des objets ; elle est le territoire dont nous participons pour en devenir une part inscable. Ce second mode de perception auquel le plus souvent nous ne prtons pas attention est en fait premier. C'est sur la plage de la perceptude, la fois finie et sans limites, que va se dcouper la perception discontinue et partielle. Nous considrons la perception comme vidente et premire alors qu'elle est toujours une laboration seconde (...) Il est caractristique de la perceptude que le percevant ne choisit pas, qu'il ne privilgie pas tel ou tel lment, qu'il ne met pas part tel ou tel trait ; il est contraint de tout prendre, de tout recevoir, de tenir compte la fois de tout ce qui lui arrive et de trouver peu peu dans cet ensemble son rle et sa fonction. Les diffrenciations ne seront tablies que plus tard . L'tat d'hypnose tel que je le comprends, ne serait rien d'autre que la perceptude. Elle est la fois ce qui est toujours prsent nos vies et toujours suppos pour que nous puissions apprhender quelque chose du monde environnant. C'est ce que disent leur manire les praticiens de l'hypnose : il existe une hypnose quotidienne qu'il n'est nul besoin de nommer hypnose, car le moindre geste, celui de la marche, de la lecture ou de l'criture, pour tre accompli avec aisance, suppose l'absorption et l'oubli. Et d'autre part tout humain est hypnotisable, c'est dire qu'il peut avoir accs au fondement, il peut se rendre d'o il vient. La perceptude est l en effet sous-jacente toute perception, mais par ailleurs les hypnotiseurs prtendent la faire passer au premier plan et en proposent l'exprience. Donc la mettre la lumire du jour, alors qu 'elle agit dans la lumire de la nuit. En d'autres termes, l'tat 9

hypnotique est partout et il s'agirait de le faire apparatre quelque part. trange procdure parce qu'elle aboutirait alors l'apparition d'un fond sans la figure ou d'un contexte qui aurait perdu son texte.

Points essentiels Ces deux textes de Franois Roustang rsument avec lgance les thories actuelles sur l'hypnose mdicale dont nous noterons les points essentiels. Le fil directeur est la possibilit du fonctionnement concomitant dans notre vie quotidienne de deux niveaux de vigilance des degrs divers, la vigilance restreinte et la vigilance gnralise ou tat hypnotique. Cela nous permet d'abord de comprendre que l'tat hypnotique est un tat naturel auquel nous avons tous accs plusieurs fois par jour par la concentration (lecture, film passionnant) ou la rverie ( voyage en train ou dans un paysage particulier). L'hypnothrapie tend diminuer la vigilance restreinte ou conscience habituelle pour accder plus de vigilance gnralise. Cela explique galement que tout le monde est hypnotisable mais des degrs divers. Un tel vivra sa sance comme une banale relaxation (tat hypnotique lger) ou aura la sensation d'avoir dormi profondment avec amnsie totale des suggestions de la sance (tat hypnotique profond). Le patient accde l'tat hypnotique qui lui correspond en fonction de sa pathologie et de la confiance qu'il porte la technique et au praticien. Nul ne peut bien sr tre hypnotis contre son gr et rester en tat hypnotique s'il ne s'y sent pas en scurit. Les suggestions susceptibles de faire changer les perceptions du patient ne seront enregistres que si elles lui conviennent. Au total, le malade est totalement libre d'apprendre accder un tat psychique diffrent et d'y exprimenter les suggestions. Le savoir faire du mdecin hypnothrapeute consiste tablir une bonne relation de confiance avec son patient, lui apprendre se mettre en tat hypnotique pour y exprimenter un changement de perception de son fonctionnement corporel ou psychique. Cette souplesse anticiper un fonctionnement diffrent, l'imaginer et le ressentir est nomme perceptude par Franois Roustang. Cette exprience virtuelle de changement de fonctionnement ou de perception vise en quelque sorte tre enregistre en tat hypnotique pour pouvoir automatiquement et inconsciemment faire voluer le ressenti du patient dans sa vie quotidienne. L'auto-hypnose consiste apprendre au patient s'induire lui mme un tat hypnotique pour mieux grer une douleur physique ou une crise anxieuse par exemple.

La pratique 10

Chaque sance d'hypnose est particulire en fonction - du patient - de sa pathologie - de l'objectif du patient - du praticien et de sa vision du soin - de la relation entre le patient et le praticien mais les tapes d'une sance d'hypnose obissent des phases communes que le praticien apprend induire et surveiller par les signes corporels et l'attitude gnrale de son patient. De faon gnrale nous pouvons distinguer trois phases successives. Au cours de la phase 1, il est demand au patient de fixer son attention sur une perception prcise qui peut tre au choix ou successivement, la voix du thrapeute,une douleur, une image,un son etc... selon le problme traiter. Le patient fait alors abstraction de nombreux lments extrieurs ou intrieurs, accomplissant par l un premier exercice, utile en thrapie, qui consiste slectionner une perception au dpend d'une autre. Cette isolation sensorielle progressive apparat parce que le patient fait un retour sur lui mme en se coupant du monde environnant. Cet tat de centration sur l'individu, son corps et ses sensations, permet le passage vers une autre tape qui est la fascination. La phase 2 est la plus caricaturale de l'hypnose. Le sujet est extrmement attentif, il fixe intensment ce qui lui est propos par le thrapeute. Ce comportement n'est pas s'en rappeler la fascination que l'on peut avoir devant un cran de cinma ou de tlvision, et plus largement ds que l'on est absorb par une tche ou une pense. La restriction sensorielle est parfois si prononce que le patient ressent une dissociation entre son activit imaginative et ses perceptions sensorielles corporelles. Cette dissociation s'accompagne d'une analgsie qui peut rendre indolore certains gestes chirurgicaux. Cette tape est celle recherche au cours de l'hypno-analgsie pour calmer la douleur aigu. La phase 3 est celle de l'ouverture. Le patient est amen imaginer d'autres types de fonctionnement par divers exercices. Rinterprtation des faits vcus, recadrage, largissement du champ de perception (ou modification de la perception douloureuse), rappel des ressources existantes: choix infini d'exercices qui font appel la rserve personnelle du patient dans le but de rsoudre un problme rencontr. Autant la phase 2 reprsentait la fermeture, l'absence de sens critique et l'immobilisation, autant la phase 3 se traduit par la mobilisation du corps et de la pense dans la recherche d'autres postures et d'autres points de vue servant contourner ce qui tait peru comme un obstacle.

IV-

MODES de FONCTIONNEMENT et BASES NEUROPHYSIOLOGIQUES ACTUELLES

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Introduction

Les toutes premires applications de lhypnose au cours du 18me puis du 19me sicle, ont mis en vidence le phnomne danalgsie hypnotique. Cette possibilit dobtenir des modifications dans la sensibilit du corps a beaucoup intress les chirurgiens dans la prvention de la douleur aigu au cours dactes chirurgicaux avant que les proprits de lther et du chloroforme ne soient connues et utilises. Ds que les gaz et les drogues anesthsiques ont t dcouverts, lhypnose a disparu des blocs opratoires. Aujourdhui, beaucoup danesthsistes et de mdecins urgentistes ainsi que des dentistes et des chirurgiens sintressent de nouveau lhypnose. Pourquoi, alors que lanesthsie et la pharmacologie ont fait des progrs considrables, y a t-il un regain dintrt pour lhypnose dans la prise en charge de la douleur aigu ? Le but de ce travail est de tenter de rpondre cette question en examinant les protocoles et les rsultats dtudes cliniques portant sur lhypnose de ces vingt dernires annes. Il se dgage de lensemble des tudes examines que lhypnose apparat comme une relation vise thrapeutique, ce qui implique lobtention dun tat particulier dattention et dchange favorable des changements de penses et de sensations. Ces lments justifient son utilisation dans le traitement de la douleur. Hypnose et neurophysiologie

Avant daborder les tudes cliniques qui prcisent les indications de lhypnose, nous pouvons passer en revue quelques observations sur les effets neurophysiologiques des suggestions hypnotiques dantalgie. Danziger (1998) confirme laction de lhypnose sur les potentiels voqus. Son tude porte aussi sur le rflexe de flexion (RIII) nociceptif du nerf sural. Ce rflexe spinal peut aussi tre modifi par les suggestions dhypno-analgsie. La nature plurifactorielle de lhypnoanalgsie est ainsi propose par Kiernan (1995) qui voque plusieurs mcanismes centraux pouvant agir sur ce rflexe priphrique. Arendt-Nielsen(1990) a mis en vidence que, sous hypnose, les sujets trs suggestibles pouvaient percevoir de faibles intensits de stimulations laser nociceptives cutanes qui restaient imperceptibles ltat dveil. Comme si ltat hypnotique permettait chez ces sujets de rpondre une suggestion dhypersensibilit cutane. De nombreuses tudes, dont une rcente (Benhaiem et al, 2001) ont montr que les suggestions danalgsie augmentaient les seuils de perception thermique ainsi que les seuils de la douleur au chaud exprimentale chez des sujets sains. Les progrs de limagerie crbrale permettent de commencer comprendre ce qui se passe dans le cerveau dun sujet hypnotis. Crawford (1993) a mis en vidence que leffort demand sous hypnose pour contrler la douleur ischmique provoque une augmentation du flux sanguin cortical rgional. Les rgions en cause semblent tre le cortex cingulaire antrieur et le cortex temporal antrieur. Sous hypnose-analgsie, la suggestion de contrle de la douleur provoque une rduction des potentiels voqus dans ces rgions chez des sujets suggestibles (Kropotov, Crawford, Polyakov,1997).

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Lutilisation de tomographies mission de positons (PET) et la rsonance magntique permettent dtudier lactivit lintrieur du cerveau humain pendant la perception douloureuse. Rainville, Price, Bushnell, Duncan et Carrier (1997) ont voulu mettre en vidence la particularit de laire ACC (cortex cingulaire). Pour cela, lhypnose a t utilise comme un outil cognitif pour modifier la sensation dsagrable de la douleur. La dissociation des aspects sensoriels et affectifs de la douleur tait obtenue par des suggestions hypnotiques pour soit augmenter soit rduire le ct pnible de la douleur sans toutefois tenter de changer la perception de lintensit des sensations douloureuses. Il a t demand aux sujets de plonger leur main gauche dans un bain trs chaud 47. Les sujets taient examins ltat dveil, sous induction hypnotique sans suggestion puis avec suggestions. Les recherches daugmentation du flux sanguin crbral rgional portaient droite dans les rgions S1, S2 , ACC et IC pour confirmer que seules ces rgions limbiques voient des changements lors du contrle de la composante affective douloureuse. Linduction hypnotique elle-mme, na pas dinfluence sur lintensit de la douleur ou la composante sensorielle de la douleur. Seules les suggestions danalgsie ou dhyperalgsie sous hypnose modifient la perception de la composante affective de la douleur ainsi que le flux sanguin crbral dans les rgions impliques. Le travail qui est demand sous hypnose pour contrler cette composante entrane une augmentation du flux sanguin cortical cingulaire. Lintensit de la composante sensoridiscriminative na, elle, pas chang. Ainsi , laire ACC, bien plus que les autres zones, a montr une spcificit marque pour la nature affective dplaisante des stimuli nociceptifs. Ainsi est lance lhypothse souvent confirme, que lhypnose permettrait de dissocier les deux composantes de la douleur (Meier et coll. 1993). Lutilisation dchelle visuelle analogique (EVA) a rendu possible cette discrimination qui fait observer que parfois lhypnose calme les deux composantes dune douleur exprimentale telle que stimulation de la pulpe dentaire et parfois seulement la composante affective dune douleur au froid sur le bras (Houle, 1988). Lhypnose a montr l un de ses modes probables de fonctionnement dans la douleur : la sollicitation de certaines zones crbrales par des mots et des images provoquant une augmentation du flux sanguin cortical rgional. Par llvation des seuils de la douleur et par un vcu modifi de la douleur, ce sont les deux composantes, sensorielle et affective, de la douleur qui sont modifiables par lhypnose. Tous les travaux cits prcdemment ne visent pas dfinir lhypnose. Les modifications observes ne sont pas des lments spcifiques qui permettent de reconnaitre la nature de lhypnose, mais plus exactement de montrer le mode opratoire de lhypnose et la traduction neurophysiologique de son action sur lorganisme.

Influence du thrapeute- la relation

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La personnalit du thrapeute a souvent fait lobjet dobservations voquant le charisme (Gracely 1999). Il sagirait dun mlange dassurance, de convivialit et de confiance dans le traitement et dans les ressources du patient. La relation est faite du dsir du patient de gurir, de la confiance dans la mthode et du dsir du thrapeute daider la gurison. Cependant il apparat que des thrapeutes non charismatiques peuvent par leur engagement volontaire, obtenir aussi des effets thrapeutiques spcifiques. Cet effet serait mettre sur le compte de lempathie qui consiste pour le thrapeute se mettre la place du patient non pas par compassion, mais pour ressentir dans quelle complexit il se trouve et ainsi trouver ensemble des rponses appropries. Bien que ces particularits soient communment retrouves dans les activits de soins, il semble que la pratique de lhypnose amplifie ces lments de communication. Price et Barber (1987) montrent que : - lhypnose, maintenue par la prsence constante du thrapeute pendant toute la dure du test danalgsie, diminue la perception et la sensation de la chaleur et de la douleur au chaud. - lamplitude de la rduction est plus marque pour la composante affective (87%) que sensorielle(44%). - les effets de lhypnose sont plus remarquables sur la composante affective (Rainville, Crawford) -lanalgsie est plus grande si on maintient ltat hypnotique et/ou la prsence du thrapeute pendant les tests. (ce qui expliquerait la moindre efficacit de lautohypnose) , ce qui explique la discordance des rsultats entre Barber et Gillett et Coe : le premier prne le maintien de ltat hypnotique pendant les soins dentaires et obtient 99% danalgsie dentaire avec sa rapide induction analgsie (RIA), tandis que les deuximes pratiquent lhypnose en propratoire seulement et obtiennent 50% de rsultats positifs. - la composante affective de la douleur est aussi diminue chez les sujets qui ont une faible suggestibilit - la technique de suggestions indirectes dans la douleur est plus mme de changer de nombreux paramtres propres lindividu, davantage que les suggestions directes qui visent ne contrler que la composante sensorielle. Linduction verbale avec prsence du thrapeute produit significativement plus deffet que lutilisation de cassettes audio prenregistres (Johnson, Wiese, 1979), les deux peuvent tre efficaces mais ne sont pas comparables. Il faut souligner la difficult de mener bien une tude clinique dans le domaine de lhypnose. La pratique du double aveugle qui prmunit contre leffet placebo, dont le charisme du thrapeute, est impossible installer. Lexistence de groupe de contrle ne supprime pas quelques biais majeurs. Le thrapeute mettra plus dnergie et de conviction utiliser la thrapie quil cherche valider. Les techniques dites placebo comme la relaxation, la training autogne sont souvent moins efficaces parce que le thrapeute ne sy investit pas autant. La pratique de lhypnose nous renseigne sur ces lments de communication non verbale, les suggestions indirectes dont le pouvoir thrapeutique vaut bien lui seul les cassettes dautohypnose et les diffrents apprentissage de contrle de la douleur.

Parmi les nombreuses publications sur la douleur aigu nous distinguerons deux tudes sur des pathologies frquemment rencontres chez les rsidents en EHPAD

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Les brlures pour leur quivalent ulcres ou escarres. Les douleurs cancreuses Brlures

Les soins prodigus aux brls ncessitent une attnuation de la douleur et de lanxit. Wakeman et Kaplan (1978) ont valu lhypnose versus mdicaments antalgiques. Quelque soit ltendue des lsions, lhypnose sest rvle efficace sur la douleur en permettant une moindre consommation danalgsiques. Les enfants de 7 18 ans ont plus rduit les mdicaments que les adultes. Cette dernre observation confirme la plus forte suggestibilit des enfants ou la capacit Van der Does et Van Dyck (1989) critiquent les protocoles de lensemble des tudes contrles qui tentent de comparer lhypnose des mdicaments. Il est difficile dans le groupe contrle de diminuer les antalgiques lorsque lon ne propose rien en substitution, contrairement ce qui se passe dans le groupe hypnose. Le manque de rigueur des tudes prcdentes ne permet pas de conclure rellement lefficacit de lhypnose. Patterson (1992) a donc propos trois groupes : hypnose, psychothrapie prsente comme de lhypnose et antalgiques seuls. Le groupe hypnose montre le plus de rduction de la douleur. Cette diffrence est significative. Loriginalit de cette tude a t de proposer un groupe de psychothrapie prsente au patient comme de lhypnose. Pendant les soins des brlures, linfirmire avait la consigne de toucher 4 reprises lpaule de son patient. Le patient du groupe hypnose comprenait quil pouvait entrer en hypnose de plus en plus profondment, mais le patient du groupe contrle pouvait utiliser ce geste comme un signal dautohypnose Si le rsultat compar des groupes nest finalement pas identique, cest peuttre que la mise sous hypnose ne suffit pas, elle doit saccompagner de suggestions appropries danalgsie. Pour tenter de mieux dgager lintrt de lhypnose, Everett et Patterson (1993) compare sur 32 patients : hypnose, anxiolytique, hypnose plus anxiolytique et opiodes antalgiques en groupe contrle. Les trois groupes de traitement sont pareillement efficaces et suprieurs au groupe contrle. Cette conclusion montre la difficult avec lhypnose de proposer un protocole simple et dfinitif.

Hypnose en Cancrologie Les effets analgsiques de lhypnose associs certains exercices tels que limagerie, lautohypnose, la rinterprtation dun traumatisme ou la ddramatisation constituent lensemble de ce qui peut tre propos des patients porteurs de cancer. Olness (1981) a dcid de traiter ainsi 25 enfants soigns pour cancer. Son exprience est encourageante pour la pratique de lhypnose en cancrologie pour rduire la douleur, les effets secondaires de la chimiothrapie : nauses, vomissements. Cette srie dobservations cliniques ne permet ni dvaluer ni de mettre en vidence les effets spcifiques de lhypnose. La douleur et le stress chez des femmes souffrant de cancer du sein mtastatique ont t abords dans une tude comparative (Spiegel D, Bloom J, 1983) comprenant psychothrapie avec ou sans hypnose. Les deux groupes ont montr un rsultat semblable sur la douleur, la souffrance et le stress mais suprieur au groupe contrle. Le droulement du protocole prvoyait lissue dune sance commune dinformations de pratiquer avec le groupe hypnose un apprentissage de lautohypnose. Ce protocole ingnieux a permis de procder

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dune manire identique avec les deux groupes runis, puis dajouter lautohypnose aux patients concerns. Dans une autre tude (Syrjala, 1992), lhypnose sest montre efficace, mais pas la thrapie cognitive-comportementale, pour rduire les douleurs de loropharynx au dcours de transplantations de moelle osseuse. Pas de diffrence significative entre les deux traitements et peu daction sur les nauses, les vomissements et la consommation dantalgiques opiodes. Limagerie tait un des exercices rservs au groupe hypnose et qui a paru dterminant pour obtenir leffet antalgique. Syrjala (1995) compare nouveau la Relaxation et lImagerie une thrapie cognitivocomportementale comprenant relaxation et imagerie chez 94 patients devant subir des transplantations de moelle osseuse. Efficacit quivalente sur la douleur de loropharynx dans les deux groupes, et suprieure au groupe contrle et au groupe psychothrapie de soutien. Les auteurs concluent que la relaxation et limagerie sont efficaces pour lutter contre la douleur du cancer. Lapproche cognitivo-comportementale napporte rien de supplmentaire. Les pratiques de la relaxation et de limagerie impliquent linduction de ltat hypnotique indispensable au droulement de ces jeux psychocorporels. Cest donc encore lhypnose qui est compare lhypnose, et les auteurs regrettent labsence dtudes hypnose contre thrapie cognitive sans relaxation et sans imagerie qui confirmerait lintrt antalgique de limagerie hypnotique. La confrence dEvaluation du National Institutes of Health (NIH) en 1995, encourage fortement lutilisation de lhypnose pour soulager la douleur du cancer.

Conclusion sur la physiologie de l'hypnose

A travers les tudes cliniques entreprises pour comprendre le mode daction de lhypnose et son champ dapplication, il apparait un lment constant rapport par les exprimentateurs concernant la relation leurs patients. Certes la douleur parait rduite, attnue et supportable, mais surtout, la pratique de lhypnose modifie considrablement le vcu opratoire et permet aux patients de bien vivre les soins, de mieux aborder lacte chirurgical ventuel et de garder un souvenir non traumatique du milieu mdical ou chirurgical auquel ils ont t confront. Pour les patients engags dans des soins et des examens prolongs, il est important pour le suivi du traitement que les gestes itratifs invasifs laissent une impression de srieux et de bienveillance leur gard. Par son action plusieurs niveaux, lhypnose peut galement viter le passage la chronicit dune douleur aigu ainsi que la survenue dun syndrome post-traumatique. A part les sujets trs peu suggestibles pour qui les procdures hypnotiques sont plus difficiles induire par la ncessit de recourir des suggestions indirectes, une large partie de la population peut bnficier des effets analgsiques de lhypnose soit seule soit associe dautres thrapies antalgiques comportementales ou pharmacologiques.

Malgr des difficults relles reconnatre et dcrire ltat hypnotique, il semble que nous nous orientons vers une dfinition neuroanatomique fonctionnelle. Ainsi lhypnose prend progressivement un statut de thrapie part entire comportant des lments de dfinition biochimique, hormonale, un effet placebo qui lui est propre, une imagerie crbrale spcifique, un champ daction et des indications prfrentielles. Ainsi , nous pouvons nous risquer une dfinition de lhypnose dans le contrle de la douleur : lhypnose thrapeutique est une exprience relationnelle mettant en jeu des

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mcanismes physiologiques et psychologiques permettant lindividu de supprimer, dattnuer ou de mieux vivre une pathologie douloureuse aigu ou chronique.

VAPPORTS THEORIQUES DANS LE SOIN DE LA PERSONNE AGEE EN EHPAD

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L'tude de l'hypnose mdicale ouvre des horizons thoriques et pratiques sur le soin de la personne ge en institution. Reprenons la thorie des deux tats de veille restreinte et gnralise la base de la thorie actuelle du fonctionnement hypnotique. La conscience habituelle ou veille restreinte constitue la partie lucide, intellectuelle et cognitive de notre vie psychique. Ses performances dclinent avec le grand ge parfois de faon trs rapide dans les tats de dmence. La connaissance de l'hypnose mdicale permet de mieux comprendre l'existence d'une veille gnralise sous- jacente c'est dire d'un fonctionnement psychique des perceptions, des motions, des affects, de l'exprience vcue influenant automatiquement l'anxit, l'humeur ou la perception douloureuse. Cette vie psychique intriorise et inconsciente semble souvent prserve mme dans les pathologies crbrales de nos rsidents en EHPAD en particulier dans la maladie d'Alzheimer. Sous ce regard, la mission de l'quipe soignante peut prendre ainsi une autre dimension. Le soin consiste bien sr d'abord adapter le traitement mdicamenteux aux pathologies du grand ge tout en luttant pour prserver le potentiel cognitif et moteur mais notre rle va plus loin: nous devons influencer positivement la vie psychique sous-jacente pour garder intact l'objectif du mieux-tre dont nous avons aussi la responsabilit. Comment influencer positivement ce potentiel psychique automatique et inconscient de la veille gnralise? Principalement en agissant sur la douleur physique ou morale pour la rendre plus supportable. En complment des protocoles habituels, la dissociation hypnotique constitue un vritable soulagement pour le patient g en le mettant distance de toute l'interprtation pjorative motionnelle ou affective de ses troubles l'origine souvent d'une exacerbation des phnomnes douloureux. Mais comment dissocier en pratique tous nos patients et en particulier comment influer sur le fonctionnement crbral inconscient d'un rsident dment? Nous avons voqu que la dissociation s'obtenait par la volont du patient de se concentrer sur une image ou une quelconque perception pour prendre sa distance par la focalisation. Cette tape de fascination permettait ensuite de rentrer en veille gnralise pour changer son ressenti. videmment, le patient dment perd les facults cognitives d'adhrer volontairement l'exercice, de se concentrer, d'imaginer... La culture hypnotique loin d'tre mise en chec doit alors s'largir et proposer des techniques moins formelles: la focalisation sur un souvenir agrable de la vie du rsident associe un relchement physique musculaire et respiratoire. si la conceptualisation d'un souvenir s'avre impossible, le discours du thrapeute par son intonation, ses gestes, sa bienveillance, quelques mots cls simples encore motionnellement perus peut automatiquement rsonner avec son patient. Nous comprenons mieux ainsi les nouvelles approches parmi lesquelles nous citerons la notion d' humanitude dvelopps par Yves Gineste pour les soins de base ou les adeptes du toucher- massage. La cration d'espace de relaxation ou de sensorialit type snowzelen nous pouvons aussi mettre l'hypothse que l'ambiance positive sensorielle (couleur, son,odeur, sensation tactile) influe directement et passivement sur les structures crbrales productrices d'motion pour provoquer l'apaisement.

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Le dment ferait en quelque sorte l'conomie de l'induction hypnotique et du stade de la fascination pour tre directement rceptif l'ambiance de son environnement. La musicothrapie, la zoothrapie s'inscrivent galement dans cette dmarche de sensorialit.

La thorie de l'hypnose mdicale tend faire admettre la persistance d'une vie psychique de type hypnotique dissocie du dclin cognitif. Cette notion est fondamentale en griatrie car elle redonne du sens et de l'humanit l'quipe soignante, la famille, l'entourage de nos rsidents dments, crpusculaire ou en fin de vie.

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VI-

APPORTS PRATIQUES DAND LE PROJET DE SOIN INDIVIDUALISE DU RESIDENT

La douleur aigue L'outil hypnotique peut s'avrer prcieux dans les actes infirmiers courants , seul ou en association avec un traitement mdicamenteux. L'objectif est ici d'obtenir une hypno-analgsie de courte dure permettant de rendre plus confortable un acte technique: une intraveineuse un pansement d'ulcre ou d'escarre un soin dentaire une mobilisation....

La douleur chronique Un protocole de soin de la douleur chronique en EHPAD peut inclure, en complment des traitements antalgiques habituels, des sances d'hypnose avec apprentissage de l'auto-hypnose par le rsident. Nous pouvons citer les douleurs cancreuses, rhumatismales ou neuropathiques comme les indications les plus frquentes en EHPAD. L'tat cognitif du rsident doit cependant tre suffisamment conserv pour adhrer l'exercice.

Les soins palliatifs Je vous livre cet article du Dr Jean Becchio, Praticien attach l'hpital Paul Brousse de Villejuif qui nous fait part de l'exprience de l'hypnose mdicale dans son unit de soins palliatifs: Une visite de la banque de donnes Medline nous permet de constater lessor de lhypnose en soins palliatifs. Les pays anglo-saxons utilisent cette approche ds les annes 80, avec un fort dveloppement depuis dix ans. En France, quelques pionniers ont introduit lhypnose en units de soins palliatifs il y a dix ans ; depuis cinq ans nous sommes intgrs lUnit de Soins Palliatifs de Villejuif. Les articles consacrs ce sujet sont publis dans des revues internationales rputes, The Lancet, BMJ, Pain, Cancer, JAMAUne tude rtrospective de quatre cent vingt articles, publis ces vingt dernires annes, nous a permis de vrifier lutilit et lintrt de lemploi de lhypnose en soins palliatifs. Nous dtaillerons plus loin les grands domaines dapplication de cet outil thrapeutique, auparavant, prcisons ce que recouvre le vocable hypnose: modifications entranent des restructurations, action thrapeutique.

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Lhypnose en Unit de soins palliatifs Notre petite unit de soins palliatifs est un ensemble de dix chambres individuelles. Notre journe commence par la runion du matin. Pendant quarante-cinq minutes, un membre de lquipe infirmire rtro-projette le dossier des dix patients. Toute lquipe prend ainsi connaissance de tous les vnements qui sont survenus dans les vingt-quatre dernires heures. Nous reprons , lors de cette projection, les patients qui pourront bnficier de notre aide hypnotique. Ce matin, je note deux noms sur ma fiche de pr- slection : Maria, et Fassassi. Je vous propose de maccompagner auprs deux. Je commence par Maria. Jai not quelle souffre de douleurs abdominales intermittentes, mal calmes par la morphine et les anti-spasmodiques. Je consulte son dossier. Je sais que Maria, ge de quarante-deux ans est venue dans notre service en phase terminale dun cancer de lovaire. Ces douleurs sont lies la masse tumorale, mais ces renseignements cliniques, histologiques, physiologiques ne sont pas ce que je recherche en priorit dans le dossier. Je vais rendre visite une patiente qui est bien suivie sur le plan mdical par lquipe des cliniciens du service et je me place en intervenant complmentaire, agissant sur les symptmes, quelle que soit leur origine. Pour cela jutilise la technique hypnotique. Cette technique ncessite elle aussi des ingrdients que je recherche dans le dossier. Ces lments, utiles pour mon approche, sont la date et le lieu de naissance de la patiente, son mtier, son statut marital, les prnoms et ges des enfants, ses distractions prfres, sa religion, ses croyances. Je dois avouer que dans des dossiers qui psent parfois plusieurs kilos, ces informations sont souvent absentes. Cest le cas aujourdhui pour Maria. Japprends quelle est marie, mre dune enfant de douze ans et est ne Paris un quatorze mars (nous sommes le premier mars). Jentre dans sa chambre. Toutes nos chambres sont claires par une baie vitre qui donne sur un adorable jardin botanique, crant une douce et agrable ambiance. Maria est allonge sur son lit et regarde, droite, les oiseaux nichs sur les arbres du jardin. En face delle, sur un panneau en lige sont affiches des photos de sa vie. Sur la table de nuit place sa gauche, un poste de radio diffuse de la musique classique. Je me prsente et signale Maria que jai appris que sa douleur tait toujours prsente, malgr les mdicaments. Je linterroge, classiquement, sur les caractres de cette douleur, puis je lui propose dapprendre un exercice, bas sur lhypnose, pour mieux grer cette douleur, en complment des traitements quelle reoit dj. Maria accepte. Je me tourne alors vers le panneau mural o se trouvent les photos et je demande Maria de me dire quelques mots sur ces morceaux de vie. Elle me prsente sa fille Joan et je comprends limportance de la place occupe par cette jolie enfant blonde dans le cur de sa maman. Nous parlons de son mtier demploye de banque, de son amour pour la musique et les ballades dans la nature. Nous revenons sur la douleur et je fais prciser Maria ce quelle ressent lorsque la douleur commence sinstaller. Cest comme une tenaille qui me serrerait brutalement les muscles du ventre . Nous valuons la douleur sur lchelle classique dvaluation : 6/10 est la note du ressenti actuel de Maria. Muni de cette mtaphore et de cette valuation, je propose lexercice dhypnose Maria. Je lui demande de fermer les yeux, mais de bien couter tout ce que je vais dire car elle pourra refaire lexercice, plus tard, toute seule, sous forme dexercice dauto-hypnose. Japplique alors la technique dinduction hypnotique qui permet daider le patient passer de ltat dveil conscient ltat hypnotique. Maria prsente rapidement les signes cliniques de ltat hypnotique. Je demande alors Maria de retrouver un souvenir dune exprience dapprentissage agrable, de nimporte quelle partie de sa vie, dans nimporte quel domaine. Elle retrouve rapidement le souvenir du jour o elle a accouch pour mettre au monde Joan. Je 21

laccompagne dans ce souvenir en employant des suggestions indirectes, des suggestions ouvertes et des mtaphores adaptes au but de la sance. Je place des suggestions posthypnotiques, qui aideront Maria aprs la sance. Nous terminons la sance qui a dur un peu moins de cinq minutes. Maria est souriante et dtendue en fin de sance. Elle nous raconte son vcu. Lorsque Joan est sortie de mon ventre , jai ressenti une inondation de joie et de bonheur et la tenaille sest relche compltement . Lvaluation confirme lamlioration : 0/10 nous indique Maria qui demande comment elle peut pratiquer toute seule. Je lui donne les principes de base de la pratique auto-hypnotique. Je travaillerais encore trois fois avec Maria dans les deux semaines prcdant son dcs. Maria a parfaitement intgr la technique dauto-hypnose et cette technique, associe au traitement mdicamenteux lui permet de communiquer avec son entourage jusqu son dernier jour. Lorsquelle meurt, le lendemain de son anniversaire, elle nous quitte dans un coma progressif, calme, sans signe de souffrance et sans coma pharmacologique. Fassassi est un jeune patient de vingt ans entr dans notre service la veille. La vie de Fassassi se droulait normalement dans son village su Sngal jusqu lautomne dernier o il se fractura spontanment un fmur en roulant bicyclette. Le diagnostic de cancer fut pos et, malgr lamputation et les traitements complmentaires institus dans son pays, la maladie continua progresser. Dsempars, les parents lont plac la semaine dernire dans un avion destination de Paris. A son arrive Orly, il tomba dans un coma lger et fut hospitalis lhpital de Bictre. Il sjourna une semaine dans le service de mdecine interne ; devant laggravation de son tat et limpossibilit de traiter les mtastases multiples, il fut dcid de lhospitaliser dans notre service. Aucun renseignement sur son dossier, hormis les diagnostics et traitements mdicaux. Je dcouvre un grand jeune homme, cachectique, dyspnique, tournant ses grands yeux inquiets vers moi. Fassassi parle trs bien le franais et sait mme crire. Depuis son arrive, il communique peu avec les soignants et montre, sur son visage et dans son comportement, une angoisse importante. Je le questionne sur ce quil ressent et il me dit que ce qui linquite le plus, cest sa difficult respirer. Je linterroge sur sa vie et ses occupations. Il travaille dans une scierie et aime jouer au football. Nous parlons de lquipe de foot du Sngal et son regard sclaire pour la premire fois. Je profite de cette embellie pour lui proposer un exercice qui peut laider mieux respirer. Il accepte. Fassassi est un excellent sujet pour lhypnose. Quelques secondes aprs la fermeture des yeux, il prsente des signes de transe profonde ; je loriente vers le souvenir de lapprentissage du maniement du ballon dans son enfance et nous faisons des liens mtaphoriques entre leffort physique du jeu de foot, la priode de rcupration et le but de notre exercice. Je fais exprimenter Fassassi le phnomne de lvitation du bras pendant la transe. Nous terminons la sance avec les classiques suggestions post-hypnotiques de travail dauto-hypnose. Fassassi est rayonnant en fin de sance. Il est surpris par lexprience de lvitation. Je lui dis quil pourra renouveler cette exprience lorsquil le voudra, pour travailler lauto-hypnose. Je lui indique que nous avons appris cette technique plusieurs joueurs professionnels de foot en France et cela le ravit. Il doute de pouvoir russir ; je lui propose alors de fermer les yeux et de laisser faire, en pensant simplement la lgret du bras : la lvitation dmarre rapidement. Je demande Fassassi douvrir les yeux pour regarder son bras en train de lviter . Il monte tout seul, il ne mobit plus dit-il moiti amus et moiti inquiet. Je lui dmontre alors que cest lui qui dirige ce phnomne. Lorsque vous dciderez que le bras doit redescendre, il vous suffira dy penser pour obtenir le retour au point de dpart . Fassassi comprend et termine seul lexercice.

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Fassassi va vivre les quatre dernires semaines de sa courte vie dans notre service et lhypnose lui permettra de traiter, en complment des autres thrapies, la dyspne, les douleurs osseuses et lanxit.

Les particularits de lhypnose en soins palliatifs

Lhypnose employe est lhypnose psycho dynamique, issue de lhypnose ericksonienne. Elle est caractrise par lemploi de suggestions ouvertes et de techniques spcifiques destines induire la transe hypnotique chez la plupart des patients. Lauto hypnose est systmatiquement associe lhtro hypnose. Lutilisation de lhypnose est bien accepte par les patients. La demande ne vient jamais deux, car ils ne savent pas que cette technique est pratique dans notre service. Sur les cent derniers patients auxquels nous avons propos lhypnose, deux ont refus ; un, dfinitivement, pour des raisons religieuses, le second, transitoirement, pour des raisons dogmatiques : il tait psychanalyste lacanien et rejetait fondamentalement lhypnose. Transitoirement, car ce patient, intelligent, avait un esprit ouvert et, une semaine aprs son refus, il me convoqua dans sa chambre pour essayer cette chose quil ne connaissait que par le ct sulfureux qui lui avait t enseign. La premire sance se passa bien et je proposais mon collgue psychanalyste la lecture du livre de Franois Roustang : Influence. Il dvora le livre et devint un pratiquant convaincu de lauto-hypnose pendant les six derniers mois de sa vie. Lhypnose fut aussi bien accepte par lquipe soignante. Je suis tomb par hasard dans ce service. Une des infirmires du service se soignait ma consultation dacupuncture ; un jour, o un patient de son unit de soins palliatifs souffrait dun hoquet persistant depuis plusieurs jours, elle proposa de me contacter pour soigner ce hoquet par acupuncture. Ctait la premire fois que je mettais les pieds dans ce service devant lequel je passais en voiture deux fois par semaine depuis dix ans pour me rendre ma consultation. Sols moquetts, baies vitres, espaces patients, familles, soignants dcloisonns, tout cela me fascina. Aprs mon intervention, linfirmire me prsenta au chef de service, le Docteur Michelle Salamagne. Elle me dcrivit rapidement les soins palliatifs, dont javais une ide aussi fausse que celle quavait notre psychanalyste sur lhypnose. De mon ide pr-conue de service de mourants, le Dr Salamagne me brossa le tableau dun univers o la vie est omni prsente. Je vis tout de suite lutilit de proposer lhypnose comme outil thrapeutique au service de cette approche particulire. La chef de service accepta et me proposa dessayer. Lessai continue depuis plus de cinq ans et le milieu des soins palliatifs a considrablement enrichi ma pratique dhypnose, modifi ma technique et rorient ma vision thorique de lhypnose. Je fus rapidement intgr lquipe qui demandait, au dbut, suivre mes interventions. Devant cette curiosit agrable et motive, je dcidais de former les soignants qui le dsireraient lapprentissage de linduction hypnotique. Ils pourraient ainsi aider les patients dans leur pratique dauto-hypnose. Le succs fut considrable puisque nous avons form vingt-deux soignants sur les vingt-quatre qui composent lquipe ; la plupart des soignants forms utilisent la technique dans deux situations, lors de soins douloureux ou pour aider les patients dans leur travail dauto-hypnose. Les familles son trs prsentes dans notre service et soccuper delles fait partie de nos obligations en soins palliatifs. Lorsque je propose une sance un patient et quun membre de la famille est prsent, jentends souvent la rflexion adresse au patient tu as de la chance, 23

jaimerais bien moi avoir une sance dhypnose . Lorsque la personne de confiance, choisie par le patient, est prsente au moment de la sance, je lui demande de rester et dy assister. Ensuite je lui dis quelle pourra aider le patient dans sa pratique dauto-hypnose. Cest ce qui se passe la plupart du temps, avec un bnfice thrapeutique pour le patient et psychologique pour la personne de confiance.

Les indications de lhypnose en soins palliatifs Notre exprience confirme ce que nous retrouvons dans la littrature spcialise dont vous trouverez quelques rfrences en fin darticle. Les douleurs, sous toutes leurs formes, chroniques ou aigus, de toutes origines. Pour les douleurs aigus, il nous arrive dutiliser, parfois, la technique dhypnose traditionnelle, en employant des suggestions directes. La pratique de lauto-hypnose est primordiale dans la gestion des douleurs au long cours et cest l que se rvle lintrt davoir form les soignants cette approche. La dyspne est une excellente indication de lhypnose. Le facteur psychologique et motionnel est omni prsent dans ce symptme. Lhypnose, par des exercices spcifiques, permet de mieux contrler les motions et la respiration. Lanxit et ltat dpressif peuvent, en complment dautre thrapies, bnficier de notre apport. La dtresse spirituelle peut aussi tre facilement aborde par lhypnose. Les nauses, la toux, le prurit, linsomnie, sont aussi des indications de notre technique. Les soignants ont intgr loutil hypnotique dans leur pratique des soins douloureux (voir vignette clinique). Rflexions autour de lhypnose pratique en soins palliatifs Notre rflexion va tre axe sur les grands principes qui rgissent les soins palliatifs. Nous rappelons ces principes : les soins palliatifs sont des soins actifs dans une approche globale de la personne atteinte dune maladie grave volutive ou terminale. Leur objectif est de soulager les douleurs physiques ainsi que les autres symptmes et de prendre en compte la souffrance psychologique, sociale et spirituelle. Cette dfinition princeps des soins palliatifs montre que lhypnose a sa place dans ce contexte ; tous les points de cette dfinition sont concerns par notre approche. Les soins palliatifs sont interdisciplinaires. Ils sadressent au malade en tant que personne, sa famille et ses proches, au domicile ou en institution. La formation et le soutien des soignants et des bnvoles font partie de cette dmarche. Lhypnose nous permet dappliquer la lettre lesprit de ces recommandations. Tout ce que vous venez de lire correspond point par point lesprit de cette recommandation. Les soins palliatifs et laccompagnement considrent le malade comme un tre vivant et la mort comme un processus naturel. Ils ne htent, ni ne retardent le dcs. Ceux qui les dispensent cherchent viter les investigations et les traitements draisonnables. Ils se 24

refusent provoquer intentionnellement la mort. Ils sefforcent de prserver la meilleure qualit de vie possible jusquau dcs et proposent un soutien aux proches en deuil. Ils semploient par leur pratique clinique, leur enseignement et leurs travaux de recherche, ce que ces principes puissent tre appliqus. Pour clairer lapport particulier de lhypnose dans ces dernires recommandations, nous allons nous tourner vers la mythologie grecque. Le vocable hypnose vient du nom propre Hypnos. Hypnos est un dieu Grec dont le rle est de soccuper de nous pendant notre vie ; il agit pendant notre sommeil o il nous console, cicatrise nos blessures, soulage nos douleurs. Hypnos a un frre jumeau Thanatos. Ce dernier soccupera de nous aprs notre dernier soupir ; il aidera notre corps et notre me dans le parcours post-mortem. Sur le plan tymologique, Thanatos a donn euthanasie. Nous formerons notre conclusion en invoquant ces deux dieux antiques : Hypnos nous offre un outil thrapeutique qui permet damliorer notre action clinique auprs des patients en unit de soins palliatifs, en prservant une meilleure qualit de vie et en respectant lvolution naturelle de la fin de vie. Thanatos prendra ensuite le relais. au bon moment. Un exemple pratique Hubert est infirmier en soins palliatifs. Il a suivi la formation linduction hypnotique. Aujourdhui, il entre dans la chambre de Mr Alain pour faire des soins infirmiers assez douloureux. Il sagit de remplacer les pansements qui recouvrent des lsions ulcres de nodules cancreux cutans. Pour raliser ce soin, une prmdication est ncessaire et, jusqu ces derniers jour, lquipe utilisait le masque au protoxyde dazote. Lemploi du masque ncessitait la prsence dun mdecin et dun deuxime soignant. Depuis deux jours, nous employons lauto-hypnose, avec succs. Jai aid Monsieur Alain la premire fois, pendant quune infirmire ralisait les soins. Aujourdhui, Hubert va oprer seul. Son intervention est simple : Monsieur Alain, je vais changer vos pansements pendant que vous allez faire votre exercice dauto-hypnose. Etes-vous prt ? . Monsieur Alain sassied dans son lit, ferme les yeux et dit je suis prt . Hubert poursuit retrouvez le souvenir de la promenade en montagne que vous aimez faire reprsentez-vous le dcor.. coutez les bruits de la nature profitez des couleurs de lenvironnement. Ressentez votre corps en train de marcher. Profitez des parfums de la nature .Monsieur Alain prsente les signes de transe hypnotique : fasciculations des paupires, aplatissement des traits du visage, ralentissement de la respiration et de la dglutition. Hubert utilise la technique daccompagnement dans un souvenir agrable en proposant au patient dexplorer les cinq sens. Il prononce ces paroles, en surveillant la respiration de Monsieur Alain et en sharmonisant sur elle. Il fait de longues pauses entre les membres de phrase ; tout en tenant ce discours, il effectue les soins et Monsieur Alain participe en tenant son bras en lair certains moments, ou en se penchant en avant lorsque linfirmier le lui suggre par une lgre pousse. Hubert continue son soin en parlant de moins en moins et en disant deux trois fois par minutes Profitez continuez. Trs bien. . Il emploie la technique de ratification qui permet de maintenir ltat de transe hypnotique. Hubert vient de terminer le dernier pansement. Quand vous le voudrez, votre rythme, Monsieur Alain, vous pourrez terminer votre sance en faisant une profonde respiration qui

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vous permettra de reprendre, harmonis et souriant, le cours de votre journe. Monsieur Alain respire profondment, ouvre les yeux et reprend en souriant le cours de sa journe.

Troubles anxiodpressifs

L'insomnie et les troubles anxieux banaux.

La vie de tous les jours en EHPAD! La formation quelques exercices d'hypno-relaxation simples peut permettre chaque membre de l'quipe soignante d'induire un relchement mental propice l'apaisement et au sommeil aux rsidents accessibles la technique. L'espace snowzelen ou de relaxation au sein de l'EHPAD peut permettre, comme nous l'avons vu, un apaisement de nos rsidents dments et la possibilit de diminuer ou d'interrompre leur prescription d'anxiolytique ou d'hypnotique. La douleur morale et l'angoisse pathologique. De plus en plus de psychologues en EHPAD sont forms l'hypnose mdicale et peuvent entreprendre ce type de thrapie en association avec les prescriptions mdicamenteuses habituelles des mdecins gnralistes ou psychiatres. Les rsultats peuvent tre l aussi valus en terme de mieux-vivre du rsident et dans la possible diminution des psychotropes.

VII-

L'INTEGRATION DE L'HYPNOSE MEDICALE DANS LE SOIN EN EHPAD

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difficults de mise en route

L'hypnose mdicale est une technique de soin simple, quotidienne souvent efficace dont les contr'indications sont exceptionnelles ( tats psychotiques dcompenss). Cependant, sa mise en route dans un plan de soin en EHPAD ncessite plusieurs conditions:

regard positif sur l'hypnose mdicale et intrt de l'quipe soignante: infirmires, aide soignante, psychologue, mdecins libraux et hospitaliers intervenant dans l'tablissement, sans oublier le mdecin coordonnateur lui-mme. La mise en route ncessite aussi, bien sr le soutien moral et...financier de la direction. Ce regard positif tient une meilleure information sur cette technique et l'envie de placer le soin dans la relation humaine. Les reportages tlviss et les articles dans la presse ont permis ces dernires annes de ractualiser et vulgariser cette pratique et de souvent la dissocier de son image ngative lie son volution historique. Les avances scientifiques et les nouvelles mthodes d'valuation permettront sans doute de franchir plus facilement cet obstacle dans les prochaines annes. L'quipe soignante motive doit pouvoir suivre une formation pratique lui permettant cette nouvelle approche du soin. Cette formation pratique doit tenir compte du rle de chaque membre de l'quipe: relaxation hypnotique pour l'insomnie et l'angoisse banale pour les aides soignantes et les a.m.p plus spcifique de l'hypno-analgsie pour les infirmires plus spcifique de l'anxit pathologique et de la douleur morale pour les psychologues du temps+++ . temps d'information et de motivation . temps de formation adapte . temps de pratique

La pratique de l'hypnothrapie ncessite le calme du soignant. Un soignant calme est un soignant qui a du temps consacrer au rsident qui souffre. Le temps ne se chiffre pas uniquement en minutes mais aussi en disponibilit personnelle. La disponibilit s'value en motivation mais surtout en terme d'quilibre physique et psychologique dans son travail. Le mdecin coordonnateur doit donc proposer sa direction d'intgrer dans la convention tripartite le temps ncessaire...

rsultats positifs

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Le soulagement du rsident est videmment l'objectif premier. L'hypno-analgsie pour une douleur aigu est souvent spectaculaire et valuable immdiatement. L'hypnothrapie est galement rarement refuse par un patient douloureux chronique et le mieux-tre souvent voqu aprs les sances. L'valuation objective est difficile d'autant plus que divers traitements sont le plus souvent associs. La possibilit de pouvoir baisser la posologie des mdicaments antalgiques ou des psychotropes est souvent le signe indirect de l'efficacit de cette technique. Les contr'indications l'hypnothrapie sont exceptionnelles et correspondent des pathologies psychiatriques dcompenses (schizophrnie dlirante) ou des patients sous l'emprise de l'alcool ou de drogues. De toute manire leur tat psychique ne leur permet pas de participer au soin. L'innocuit de l'tat hypnotique est totale: cela soulage ou cela ne fait rien . Je n'ai personnellement jamais relev d'aggravation de l'tat douloureux physique par les exercices proposs. Sur le plan de la douleur morale, la qualit de la relation soignant-soign et l'habilite ne suggrer que ce qui convient au patient permet galement un ressenti neutre ou positif du soin. Cela ncessite videmment une disposition empathique et une bonne formation. L'approche relationnelle est valorisante pour l'quipe soignante qui peut disposer d'un outil pratique pour le soulagement des rsidents. La baisse du stress professionnel des soignants qui induisent rgulirement l'tat hypnotique leurs patients parat logique mais reste valuer en terme de burn-out ou d'absentisme. De mme les conomies financires ralises dans les prescriptions d'antalgiques ou de psychotropes peuvent tre un sujet de rflexion et d'tudes.

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VIII- CONCLUSION

L'hypnose mdicale est une technique de soin bien adapte au soulagement de la douleur physique ou morale en complment des thrapeutiques habituelles; ses contr'indications psychiatriques sont exceptionnelles. La politique de dveloppement des centres antidouleurs et des units de soins palliatifs comprend l'intgration croissante de l'hypnothrapie dans les protocoles de soin hospitaliers. Les EHPAD peuvent dans les prochaines annes s'inscrire dans ce mouvement et dvelopper cette pratique dans le plan de soin individualis du rsident. Cette mise en route ncessite la motivation de l'quipe soignante, sa formation et du temps soignant. Le temps soignant allou cette pratique peut s'avrer rentable: - en soulagement pour le rsident - en quilibre professionnel pour le soignant - en terme financier : . en diminuant les prescriptions mdicamenteuses d'antalgiques et de psychotropes du rsident . en agissant sur le burn-out professionnel et l'absentisme des soignants. Cette mise en route ncessite imprativement l'appui de la direction et des pouvoirs publics en rflchissant ensemble sur la rentabilit humaine et financire de cet apport thrapeutique. L'hypnose mdicale se doit de son ct d'informer et de convaincre le corps mdical par de nouvelles avances sur sa neurophysiologie et une meilleure valuation de ses rsultats en particulier dans la douleur.

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BIBLIOGRAPHIE

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