Plan de Calidad Colombia

Plan de calidad Atencin Especializada
Memoria 2000
Direccin General del INSALUD Director General Dr. Jos M Bonet. Subdireccion General de Asistencia Sanitaria Subdirector General Dr. Jos Luis De Sancho Martn Subdireccin General de Atencin Especializada Subdirector General Dr. Roberto Collado Yurrita rea de Calidad de Atencin Especializada Asesores Tcnicos Dr. Juan Carlos Ansede Cascudo M Luz Frutos Lpez Dr. Juan Fernndez Martn Dr. Alfonso Pozuelo Garca Secretara M Antonia Guerrero Garca
Edita: Instituto Nacional de la Salud rea de Estudio, Documentacin y Coordinacin Normativa c/ Alcal, 56 28014 Madrid Diseo cubierta: Enrique Snchez-Maroto Moraleda Depsito legal: M. 16.175-2002 ISBN: 84-351-0388-9 NIPO: 352-02-001-8 N pub. INSALUD: 1.825 Imprime: Artegraf, S.A. Sebastin Gmez, 5 Tel. 91 475 42 12 28026 Madrid
MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO INSTITUTO NACIONAL DE LA SALUD

Subdireccin General de Asistencia Sanitaria Subdireccin General de Atencin Especializada
Plan de calidad Atencin Especializada

Memoria 2000
INSTITUTO NACIONAL DE LA SALUD

Subdireccin General de Coordinacin Administrativa Madrid, 2002
ndice
Prlogo Resumen I. Introduccin II. Estndares de la organizacin III. Objetivos comunes a todos los hospitales
Objetivo 1. Mejorar la calidad de la informacin a pacientes y familiares
9 13 21 25 35
Objetivo 2.3. Mejorar la calidad del informe de alta
54
Objetivo 3. Mejorar la gestin de la lista 57 de espera quirrgica Objetivo 4. Mejorar la calidad y eficiencia de procesos
60
Objetivo 4.1. Mejorar la aplicacin del protocolo de profilaxis antibitica 60 Objetivo 4.2. Aplicar los cuidados de enfermera de acuerdo a protocolo 64
39
Objetivo 4.3. Mejorar la implantacin de las guas de las Sociedades Cientficas con los criterios de indicacin quirrgica en procedimientos frecuentes Objetivo 4.4. Implantacin de protocolos para la utilizacin de alta tecnologa Objetivo 4.5. Implantar otros protocolos de procesos o procedimientos en los servicios
Objetivo 1.1. Conseguir que todos los servicios clnicos que precisen informar a pacientes y familiares tengan un Plan de Informacin 39 Objetivo 1.2. Desarrollar documentos de consentimiento informado especficos Objetivo 1.3. Implantar el documento de consentimiento informado especfico
66 89 98 102 102 104
42 44 47 48
Objetivo 2. Mejorar los sistemas de informacin

Objetivo 2.1. Realizar los informes de alta definitivos en un plazo inferior a quince das Objetivo 2.2. Disponer de los informes de alta en todas las historias clnicas a los dos meses del alta
Objetivo 5. Implantar objetivos de calidad por servicios

Objetivo 5.1. Implantar objetivos de calidad en unidades asistenciales Objetivo 5.2. Implantar objetivos de calidad en unidades no asistenciales
50
7q
Objetivo 6. Cumplir la normativa sobre consumo de tabaco en los hospitales
106
2.6. Tasa de incidencia de infeccin de herida quirrgica en procedimiento/s quirrgico/s 2.7. Densidad de incidencia de infeccin respiratoria asociada a ventilacin mecnica (UCI)
ndice
133
Objetivo 7. Realizar la memoria del plan 109 de calidad del hospital
IV. Monitorizacin de indicadores

IV.1. Indicadores obtenidos a partir del CMBD
1.1. Mortalidad potencialmente evitable y mortalidad neonatal 1.2. Otros indicadores 1.3. Reingresos
134
111 115 115 119 123
2.8. Porcentaje de estancias no adecuadas (AEP) en el GRD con estancia ms desviada de la media 135 2.9. Porcentaje de suspensiones quirrgicas 2.10. Porcentaje de suspensiones de consultas externas
137 139
IV.2. Indicadores no incluidos en un sistema de datos centralizado y que deben ser obtenidos en los hospitales
2.1. Tasa de retorno a urgencias a las 72 horas 2.2. Sistema de vigilancia de lceras por presin 2.3. Tasa de prevalencia de la infeccin nosocomial 2.4. Tasa de prevalencia de la infeccin de herida quirrgica 2.5. Tasa de prevalencia de la infeccin urinaria en pacientes sondados
2.11. Porcentaje de pacientes que permanecen ms de 3/6 horas en el Servicio de Urgencias 140 2.12. Porcentaje de pacientes menores de 60 aos ASA 1 a quienes se realiza radiografa de trax en el estudio preoperatorio 142 2.13. Porcentaje de pacientes en riesgo social detectados que son entrevistados por la unidad de seguimiento
126 126 127
143
V. Anexos 129 130 131

Anexo 1. Estructura hospitalaria del INSALUD Anexo 2. Metodologa de evaluacin
147 151 223
VI. Referencias bibliogrficas
8q
Prlogo
Prlogo
Se presenta la memoria del Plan de Calidad de Atencin Especializada correspondiente a los resultados del ao 2000, en estos ltimos tres aos ha existido un esfuerzo importante por parte de los hospitales y del personal que lo integran en mejorar la calidad del servicio prestado a sus pacientes. Esta inquietud relacionada con la mejora de la calidad se ha visto potenciada por la inclusin en los Contratos de Gestin de indicadores especficos de calidad, con el consiguiente nivel de compromiso adquirido por los responsables de la Administracin Central del INSALUD y los Gerentes de los centros hospitalarios y el segundo factor determinante ha sido el cambio cultural producido en las organizaciones. De todos es sabido que para provocar este cambio cultural en la organizacin es preciso formar al personal, el incremento en la ejecucin de cursos de formacin relacionados con la calidad y la participacin multidisciplinar de los mismos rompiendo las barreras tradicionales existentes ha permitido este cambio de concepto de la organizacin. Como cada ao, se han mejorado los objetivos e indicadores existentes en los Planes anteriores. El mantenimiento de estos objetivos permite la comparacin de los resultados con aos anteriores, as como, evaluar el grado de mejora obtenido, tambin, en este ao 2000 se han introducido objetivos nuevos, obteniendo buenos resultados. El cumplimiento de este Plan de Calidad debe servir como base o punto de partida para la elaboracin del Plan de Calidad especfico de cada hospital, el anlisis previo que ha de realizar la organizacin para determinar donde estn sus reas de mejora y que en muchos casos est elaborado y plasmado en el Plan Estratgico de cada Hospital, favorece la participacin de todos y cada uno de los profesionales de la organizacin de manera activa y responsable en el proceso de mejora continua. Finalmente esta memoria refleja el avance producido en nuestros hospitales en materia de calidad y la responsabilidad de todos los que en ella trabajan para ofertar un servicio a los ciudadanos de mxima eficiencia y efectividad. Roberto Collado Yurrita
11 q
Resumen
Resumen
Introduccin
Se presenta la Memoria de Plan de Calidad de Atencin Especializada del INSALUD. Este organismo tiene el compromiso de ofrecer a la poblacin a la que gestiona su asistencia sanitaria la mayor calidad posible de acuerdo con los recursos disponibles. Cada ao, el INSALUD suscribe un Contrato de Gestin (CG) que recoge los objetivos de actividad, calidad y coste previstos para cada uno de los 81 hospitales de la red propia. El conjunto de los objetivos de calidad incluidos en el citado CG constituyen el Plan de Calidad, cuyas principales caractersticas y resultados (correspondientes al ao 2000) se presentan en esta Memoria.
Material y mtodos
El Contrato de Gestin de los hospitales incluye un Plan de Calidad que consta de 3 partes: A) Estndares de la organizacin. B) Objetivos de mejora, que en los ltimos aos ha centrado su atencin en reas bsicas de la asistencia como son, entre otras, los derechos de los pacientes, protocolizacin de procesos asistenciales, infeccin nosocomial, sistemas de informacin, y accesibilidad. C) Monitorizacin de indicadores. A lo largo de estos ltimos aos se han dado una serie de pasos para contribuir al impulso del Plan de Calidad como han sido: 1) Designar un coordinador de calidad en todos los hospitales. 2) Trabajar con las Sociedades Cientficas en el diseo de Guas de Prctica para intervenciones frecuentes que muestran tasas de utilizacin (TU) muy variables. 3) Difusin de informes de Agencias de Evaluacin Tecnolgica sobre utilizacin de la alta tecnologa cuyas TU son tambin muy dispares. 4) Clasificar los hospitales en funcin de sus resultados. 5) Verificar los resultados enviados por los hospitales mediante una auditora llevada a cabo por grupos de coordinadores de calidad.
Objetivos
Promover e incentivar actividades de evaluacin y mejora de la prctica asistencial, de manera que a partir del liderazgo de los directivos se consiga implicar a todas las personas que trabajan en la organizacin para traducir las lneas estratgicas de la Institucin, como son: orientar los servicios hacia las necesidades del ciudadano, mejorar la calidad y la eficiencia de los procesos asistenciales, minimizar los riesgos y errores, y mejorar los sistemas de informacin.
15 q
6) Tener en cuenta los resultados del PC en la asignacin presupuestaria para formacin, plan de necesidades, balance econmico financiero del hospital y productividad de los directivos. 7) Apoyar en los hospitales el reparto de la productividad variable relacionado con los resultados de actividad y calidad de los servicios.
Resumen
Resultados
La mayor parte de los resultados se expresan como porcentaje medio de cumplimiento de un determinado objetivo. En algunos casos, sin embargo, se ofrece un nmero absoluto, que representa la media de todo el INSALUD (por ejemplo, nmero medio de documentos de consentimiento informado por hospital).
Estndares (cumplimiento sustancial o significativo) Acompaamiento a la mujer durante la dilatacin Acompaamiento a la mujer durante el parto Plan de acogida a los pacientes Gua del Hospital Hospitalizacin padres-hijos Gestin de reclamaciones de pacientes y familiares Protocolo de cuidados de enfermera a paciente sondado Sistema de vigilancia de la infeccin nosocomial Donacin y trasplante de rganos Liderazgo de la Gerencia en la implantacin del Plan de Calidad Resultados objetivos del Plan de Mejora 1. Mejorar la calidad de la informacin a pacientes y familiares 1.1.1. Elaborada la Gua hospitalaria de informacin a pacientes y familiares 1.1.2. % de servicios clnicos con un plan documentado de informacin 1.2. Nmero de documentos de consentimiento informado implantados 1.3.1. % de DCI debidamente firmados por mdico y paciente 1.3.2. % de DCI firmados por el mdico, en los que est identificado correctam. 2. Mejorar los sistemas de informacin 2.1. % de HC con informe de alta definitivo en 15 das. 2.2.1. % de HC con informe de alta definitivo a los dos meses 2.2.2. % de HC con informe de alta definitivo a los dos meses (pac. fallecidos) 2.3. % Informes de alta que cumplen el 100% de los criterios de calidad 3. Mejorar la gestin de la lista de espera quirrgica (LEQ) 3.1. % de pacientes incluidos en LE de acuerdo a los criterios de la Gua de LEQ 4. Mejorar la calidad y eficiencia de procesos 4.1.1. % de pacientes con profilaxis antibitica de acuerdo a protocolo 4.2. % de pacientes con cuidados de enfermera de acuerdo a protocolo 4.3.1. % pac. incluidos (cataratas) de acuerdo al protocolo. 4.3.2 % pac. incluidos (amigd./adeno.) de acuerdo al protocolo.
1988
1999 69% 64% 88% 64% 98%
2000 74% 65% 88% 88% 66% 96% 95% 80% 59% 74%
78%
92% 47 80%
83% 66 80%
84% 84% 88 84% 73% 87% 96% 82% 79% 97% 79% 90% 97% 94%
85% 93% 79% 74% 91% 77% 93% 96% 92% 79% 82% 96% 97%
16 q
1988 4.3.3. % pac. incluidos (hiperplasia prstata) de acuerdo al protocolo. 4.3.4a % pac. incluidos (prtesis de rodilla) de acuerdo al protocolo. 4.3.4b % pac. intervenidos (prtesis de rodilla) de acuerdo al protocolo. 4.3.5a % pac. incluidos (prtesis de cadera) de acuerdo al protocolo 4.3.5b % pac. intervenidos (prtesis de cadera) de acuerdo al protocolo 4.3.6. % pac. incluidos (hallux valgus) de acuerdo al protocolo. 4.4.1. % de utilizacin de RNM de acuerdo a los criterios del protocolo 4.4.2. % de utilizacin de TAC de acuerdo a los criterios del protocolo 4.4.3. % de utilizacin de oxigenoterapia de acuerdo a los crit. del protocolo 4.4.4. % de utilizacin de litotricia de acuerdo a los criterios del protocolo 4.5.1. N de protocolos/guas de actuacin documentadas, implantadas y evaluadas en el hospital 4.5.2. Nmero de va/vas clnicas implantadas en el hospital 5. Implantar objetivos de calidad por servicios 5.1. Porcentaje de servicios asistenciales que han implantado objetivos de calidad 5.2. N de Servicios/Unidades no asist. que han implantado objetivos de calidad 6. Cumplir la normativa sobre consumo de tabaco en hospitales 6.1. Sealizacin sobre la prohibicin de fumar visible en las entradas princip. 6.2. Se han habilitado reas especficas diferenciadas donde se permita fumar 6.3. Otras acciones complementarias para la prevencin del tabaquismo 7. Realizar la memoria del plan de calidad del hospital 7.1. Ha realizado la memoria de 1999 94% 92% 92% 92% 88% 78% 87% 96%
1999 93% 92% 92% 95% 82% 90% 84% 97% 21,2 1,9
2000 94% 97% 97% 97% 95% 98% 92% 73% 85% 86% 26 2,4 92% 74%
95%
100% 63% 84% 84%
17 q
Resumen
Monitorizacin de Indicadores
RESULTADO RESULTADO 99 00 19,2% 12,9% 5,4% 0,5 1% 2,2% 4,5% 5,3% 7,5% 5,6% 7,7% 19,9% 10,6% 4,5% 0,5% 1% 2,4% 5,4% 3,4% 7% 4,5% 7,8% 19,7 17,4% 6,1% 3,5% 31% 14,5% 64,4% 68,2%
Tasa de cesreas Altas potencialmente ambulatorias Estancias potencialmente ambulatorias Reingresos 0 a 2 das Reingresos 3 a 7 das Reingresos 8 a 28 das Porcent. de reingresos en urgencias en 72 horas siguientes al alta de urgencias Tasa prevalencia lceras por presin en todo el hospital Tasa prevalencia infeccin nosocomial Tasa prevalencia infeccin herida quirrgica Tasa prevalencia infeccin urinaria en pacientes sondados Incidencia acumulada de infeccin de herida quirrgica en procs. quirrgicos Densidad de incidencia de inf. resp. asociada a ventilacin mecnica Porcentaje de estancias no adec. (AEP) en el GRD con estancia ms desviada de la media Porcentaje de suspensiones quirrgicas Porcentaje de suspensiones de consultas externas Porcentaje de pacientes que permanecen ms de 3 horas en urgencias Porcentaje de pacientes que permanecen ms de 6 horas en urgencias Porcentaje de pacientes < de 60 aos ASA 1 con RX trax en el preoperatorio Porcentaje de pacientes en riesgo social detectados entrevistados por la u. s.
24,9% 6,1% 9,1% 26,8% 11,3% 62,5% 65,9%
Conclusiones
Los resultados de los estndares son mejores que el ao 99 (en casi todos ellos). Unicamente aparece bajo, el referido a la donacin y trasplante de rganos. Pero hay que tener en cuenta que el porcentaje se refiere a la totalidad de los hospitales. De ellos el 35% no precisan evaluar ese estndar, puesto que no realizan trasplantes. Traduciendo el resultado obtenido, significara que del total de hospitales en los que el estndar es evaluable, el 90,8% presentaron un cumplimiento sustancial o significativo.
Respecto a los objetivos que ya estaban incluidos en el CG de aos anteriores, muestran en general una mejora respecto a los resultados del ao anterior. Sin embargo, en algunos objetivos concretos se ha producido cierto retroceso, lo que obliga a revisar las causas y adoptar medidas de mejora. Uno de los peores resultados se da en uno de los indicadores referido a la lucha antitabquica, lo cual es preocupante, desde un punto de vista tanto de cliente externo como de cliente interno, teniendo en cuenta que estamos hablando de una organizacin sanitaria.
18 q
Respecto a la monitorizacin de indicadores, se observa en general que los resultados son similares a los del ao 99 (en los que ya existan), habiendo mejorado en algunos y empeorado en otros, pero en ambos casos de manera poco significativa. Es necesario seguir realizando un esfuerzo para aprovechar la informacin que nos proporcionan, de manera que seamos capaces de poder detectar problemas, analizar sus causas e implantar medidas de mejora.
19 q
I. Introduccin
I. Introduccin
Desde el ao 1997 los Contratos de Gestin de los hospitales del INSALUD contienen el Plan de Calidad, este Plan tiene presente en su formulacin los valores nucleares que sustentan los principios de la Gestin de la Calidad Total, es decir, tiene presente el enfoque a los procesos, enfoque al cliente externo, enfoque al cliente interno y el enfoque al aprendizaje. Teniendo en cuenta estos valores, el INSALUD establece los objetivos de su Poltica de Calidad, orientados a impulsar actuaciones que fomenten la mejora de la calidad de los servicios sanitarios, teniendo en cuenta los recursos disponibles y aplicando la mejora continua en sus procesos. Estos objetivos son: Impulsar la importancia estratgica de la calidad Fomentar la cultura del cambio en la organizacin Orientar los servicios al ciudadano Desarrollar los procesos Impulsar la mejora continua en busca de la excelencia Formar al personal en calidad Utilizar adecuadamente los recursos Evaluar la consecucin de los objetivos El contenido del Plan de Calidad se estructura en tres niveles: 1. Estndares de la organizacin. Son objetivos recogidos en el Plan de Calidad de aos anteriores y en los que la mayora de los hospitales han alcanzado resultados satisfactorios en las evaluaciones previas. El nivel de cumplimiento de estos estndares se estima a travs de la autoevaluacin por parte de los hospitales. Estos estndares estn relacionados con la calidad percibida y derechos de los pacientes, la calidad cientfico-tcnica, el liderazgo y la cultura de calidad. 2. Objetivos comunes a los hospitales. Son objetivos relacionados con aspectos relevantes de la asistencia. Se incluyen objetivos de mejora que afectan a calidad percibida y derechos de los pacientes, calidad cientfico-tcnica, satisfaccin del cliente interno, objetivos de gestin clnica y objetivos sociosanitarios. 3. Monitorizacin de indicadores. Son una serie de indicadores que identifican la existencia de situaciones problemticas que hay que evaluar o sobre las que hay que intervenir con acciones de mejora. Estos indicadores son de dos tipos, unos obtenidos a travs del CMBD y otros obtenidos a travs de estudios especficos que deben de realizar los hospitales.
23 q
La estrategia del INSALUD de los ltimos aos de incluir en los Contratos de Gestin un Plan de Calidad con reas especficas de mejora, ha conseguido alcanzar resultados satisfactorios en la mayora de los hospitales. Sin embargo, la calidad en la atencin especializada tiene an retos importantes por alcanzar como son, el entender a la organizacin como un sistema, orientndola a los procesos y profundizando en los principios de la mejora continua de la calidad con una orientacin multidisciplinar, es decir implicando a todos cuantos trabajan en la organizacin. Para conseguirlo, se han de eliminar las barreras entre los distintos niveles asistenciales, dentro de cada nivel asistencial, dentro de cada servicio y entre las distintas categoras profesionales que participan en acto asistencial, con el objeto de conseguir la mxima eficacia y eficiencia en las actuaciones que se desarrollan en la asistencia sanitaria. En la memoria que presentamos a continuacin se reflejan los resultados obtenidos por el conjunto de los hospitales del INSALUD relativos al Plan de Calidad elaborado por la Subdireccin General de Atencin Especializada cuya responsabilidad ha sido la de realizar el Plan de Calidad, elaborar la metodologa comn de evaluacin, y efectuar el anlisis y validacin de los resultados.
Es importante resear que el Plan de Calidad incluido en el Contrato de Gestin tiene como objetivo servir de base para que cada hospital en funcin del anlisis de sus necesidades y de las reas de mejora detectadas, genere su Plan de Calidad especfico. En l deben reflejarse los objetivos pactados con cada uno de los servicios del hospital y las acciones de mejora a realizar por todos y cada uno de los profesionales de la organizacin de manera activa y responsable con el fin de proporcionar la mxima eficiencia en el proceso de atencin sanitaria.
I. Introduccin
Cobertura de la evaluacin del Plan de Calidad del 2000

En el ao 2000 todos los hospitales evaluaron el Plan de Calidad incluido en el CG, y enviaron los resultados a la Subdireccin General de Atencin Especializada.
Grupo
Total Hospitales 26 30 9 13 3 81
Envan evaluacin 26 (100%) 30 (100%) 9 (100%) 13 (100%) 3 (100%) 81 (100%)
I II III IV V INSALUD
24 q
II. Estndares de la Organizacin

El Plan de Calidad del Contrato de Gestin incluy, en aos anteriores, objetivos en los que se consiguieron buenos resultados en la mayora de los hospitales. Por tanto, estos objetivos alcanzados se consideran estndares de calidad propios de la Organizacin que se deben mantener. Como el ao 1999, se ha aplicado una escala semejante a la que propone la Joint Comission en la evaluacin de sus estndares. Cada hospital lo debe cumplimentar segn su interpretacin en funcin del nmero de requisitos por cada estndar y del grado de cumplimiento de cada requisito. El nivel que se adjudique el hospital en la evaluacin final deba estar basado en argumentos slidos y mostrarse debidamente documentado. Ambos pueden ser requeridos si el hospital es objeto de una auditora para verificacin de los resultados.
Nivel de cumplimiento Cumplimiento sustancial. El hospital cumple debidamente con los principales requisitos del estndar. Cumplimiento significativo. El hospital cumple la mayora de requisitos del estndar. Cumplimiento parcial. El hospital cumple con algunos de los requisitos del estndar. Cumplimiento mnimo. El hospital cumple pocos de los requisitos del estndar. No cumplimiento. El hospital no cumple con los requisitos del estndar. No aplicable. El estndar no es aplicable en el hospital. 1 2 3 4 5 6
27 q
A continuacin, se muestran los estndares (se aadieron 4 nuevos respecto del ao 1999), los criterios que componen cada uno de ellos, y los resultados obtenidos, en forma de grfico
Los resultados se difunden a las personas implicadas. En el caso de detectar problemas, se analizan las causas y se implantan acciones de mejora. Evalan este estndar 81 hospitales.
Estndar 1. Las mujeres que dan a luz en el hospital tienen la posibilidad de estar acompaadas durante el proceso de dilatacin.
El hospital oferta explcitamente la posibilidad de que la mujer est acompaada durante la dilatacin. El hospital permite la presencia de un acompaante durante todo el proceso de dilatacin, si la mujer quiere estar acompaada. Slo ante circunstancias clnicas que lo desaconsejen (por ejemplo, parto distcico), o circunstancias arquitectnicas insoslayables, no se permitir la presencia de un acompaante. Las circunstancias clnicas antes aludidas, especialmente las ms frecuentes, se han analizado previamente en el servicio entre mdicos y matronas y se han establecido criterios fundamentados, explcitos y compartidos, lo que impide la variabilidad de criterios entre los distintos profesionales. Cuando se dan o sobrevienen circunstancias clnicas que desaconsejen la presencia de acompaante, se explica debidamente a la mujer y acompaante los motivos que impiden que est acompaada y se deja constancia de esta circunstancia en la historia clnica. El hospital hace una evaluacin regular del cumplimiento de este estndar y esta evaluacin se encuentra documentada.
Estndar 1 (Acompaamiento dilatacin)

3% 1% 6% 37% 16% 37%
Sustancial Parcial No cumplimiento
Significativo Mnimo No aplicable
Estndar 2. Las mujeres que dan a luz en el hospital tienen la posibilidad de estar acompaadas durante el proceso del parto.
El hospital oferta explcitamente la posibilidad de que la mujer est acompaada durante el parto. El hospital permite la presencia de un acompaante durante todo el proceso del parto, si la mujer quiere estar acompaada. Slo ante circunstancias clnicas que lo desaconsejen (por ejemplo, parto distcico) o circunstancias arquitectnicas insoslayables, no se permitir la presencia de un acompaante.
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Las circunstancias clnicas antes aludidas, especialmente las ms frecuentes, se han analizado previamente en el servicio entre mdicos y matronas y se han establecido criterios fundamentados, explcitos y compartidos, lo que impide la variabilidad de criterios entre los distintos profesionales. Cuando se dan o sobrevienen circunstancias clnicas que desaconsejen la presencia de acompaante, se explica debidamente a la mujer y acompaante los motivos que impiden que est acompaada y se deja constancia de esta circunstancia en la historia clnica. El hospital hace una evaluacin regular del cumplimiento de este estndar y esta evaluacin se encuentra documentada. Los resultados se difunden a las personas implicadas. En el caso de detectar problemas, se analizan las causas y se implantan acciones de mejora. Evalan este estndar 81 hospitales.
Estndar 3. El hospital tiene un Plan de Acogida a los pacientes.

El Plan de Acogida tiene el objetivo de ayudar a los pacientes a conocer la organizacin en la que van a ser atendidos. Es un plan que se ha elaborado con participacin multidisciplinar de profesionales y se ha aprobado por el rgano hospitalario correspondiente. Establece el Servicio/s del hospital que tiene la responsabilidad de llevarlo a cabo. Asigna responsabilidades claras a las personas encargadas de llevarlo a cabo. Es de aplicacin para todos los pacientes que ingresan en el hospital. Est documentado. Se acompaa de la entrega al paciente de una Gua con informacin escrita sobre el hospital, relevante para el paciente. El hospital hace una evaluacin regular del cumplimiento de este estndar y esta evaluacin se encuentra documentada. Los resultados de la evaluacin se difunden a las personas implicadas. En el caso de detectar problemas, se analizan las causas y se implantan acciones de mejora.
Estndar 2 (Acompaamiento parto)

5% 3% 10% 30% 17%
35%
29 q
Evalan este estndar 81 hospitales.
Estndar 3 (Plan de acogida)

1% 4% 0% 7% 27% 61%
Horarios de comidas, visitas, transportes, servicios religiosos, etc. En esta informacin escrita figura la Carta de Derechos y Deberes de los Pacientes. Evalan este estndar 81 hospitales.
Estndar 4 (Se entrega Gua del hospital)

1% 1% 0% 10%
19% 69%
Sustancial Parcial
Estndar 4. El hospital entrega a los pacientes una Gua del hospital.

La Gua es un folleto o publicacin con informacin sobre el hospital que se entrega a los pacientes dentro del Plan de acogida. Contiene informacin sobre: Presentacin del hospital y los aspectos relevantes de la hospitalizacin. Servicio de Atencin al Paciente: funciones, ubicacin y horario. Los trmites administrativos frecuentes y documentacin necesaria para realizarlos, como solicitud de la baja, citaciones en consultas, etc. Descripcin de los distintos servicios asistenciales, con su ubicacin, telfono de contacto y cartera de servicios. Descripcin de otros recursos disponibles para el paciente, como biblioteca, servicios religiosos, capilla, escuela para nios, telfonos, etc.
No cumplimiento
Estndar 5. El hospital facilita la hospitalizacin padres-hijos.

El hospital facilita que los padres estn alojados con sus hijos, salvo problemas estructurales que lo impidan. Si existen problemas estructurales que lo impiden parcialmente, el hospital tiene elaborados unos criterios que priorizan las circunstancias para la hospitalizacin de uno de los padres (Ej. edad del nio, gravedad, lejana del domicilio, etc.)
30 q
Cuando no se pueda ofrecer esta hospitalizacin a uno de los padres, total o parcialmente, el hospital ofrece a los padres las mximas comodidades posibles (sillones reclinables, lugar de aseo, comidas, una habitacin de estar, etc.) El hospital hace una evaluacin regular del cumplimiento de este estndar y esta evaluacin se encuentra documentada. Los resultados se difunden a las personas implicadas. En el caso de detectar problemas, se analizan las causas y se implantan acciones de mejora. Evalan este estndar 81 hospitales.
Las contestaciones a las reclamaciones son motivadas y se adaptan, como mnimo, a los criterios establecidos en el manual de funciones del Servicio de Atencin al Paciente. Se hace la evaluacin de las causas de reclamacin ms frecuentes. La evaluacin se encuentra documentada. Los resultados de esta evaluacin se difunden a las personas implicadas y se llevan a cabo las medidas necesarias para mejorar. Evalan este estndar 81 hospitales.
Estndar 6 (Gestin reclamaciones)

0% 0% 0% 4% 17% 79%
Estndar 5 (Hospitalizacin padres-hijos)

1% 6% 16% 31% 11% 35%
Sustancial Parcial Sustancial Parcial No cumplimiento Significativo Mnimo No aplicable No cumplimiento
Estndar 6. El hospital gestiona las reclamaciones de los pacientes y familiares.

El hospital tiene asignado el servicio responsable de la gestin de las reclamaciones. El servicio cuenta con un sistema que garantiza que se contestan en un plazo menor de 30 das.
Estndar 7. El hospital tiene implantado un protocolo del sondaje y cuidados de enfermera en el paciente sondado.
Existe un protocolo escrito sobre criterios de sondaje (inicio y retirada) y los cuidados de enfermera del paciente sondado, que ha sido consensuado multidisciplinarmente.
31 q
El protocolo se ha difundido en todas las unidades y a todos los profesionales implicados (mdicos, enfermeras, auxiliares, celadores, etc.) El hospital utiliza sistemas de sondaje cerrados, salvo para aquellas circunstancias en que no son precisos y que constan explcitamente en el protocolo. El hospital hace una evaluacin regular del cumplimiento de este estndar y esta evaluacin se encuentra documentada. Los resultados de la evaluacin se difunden a las personas implicadas. En el caso de detectar problemas, se analizan las causas y se implantan acciones de mejora. Evalan este estndar 81 hospitales.
Estndar 8. El Hospital tiene un sistema de vigilancia de la infeccin hospitalaria.

El hospital tiene implantado un sistema de vigilancia y prevencin de la infeccin. El sistema de vigilancia ha sido diseado de acuerdo al tipo de hospital y pacientes que atiende, con la participacin multidisciplinar de los profesionales implicados y de los expertos en infeccin hospitalaria. El sistema adoptado por el hospital se encuentra documentado. En el se define el servicio y/o personas responsables y se describen las actividades que se deben llevar a cabo. Se monitorizan los riesgos, las tasas y las tendencias en infecciones nosocomiales. Se difunde la informacin a todos los implicados. Se analizan las causas y se implantan las acciones necesarias para mejorarlas. Evalan este estndar 81 hospitales.
Estndar 7 (Protocolo de sondaje)

0% 0% 0% 5% 25% 70%
Estndar 8 (Vigilancia de la infeccin hospitalaria)

Sustancial Parcial No cumplimiento Significativo Mnimo No aplicable 12% 22% 58% 4% 4% 0%
32 q
Estndar 9. Donacin y el transplante de rganos.

El hospital tiene implantado el protocolo de la ONT para la mejorar el proceso y aumentar la tasa de donaciones. El hospital hace una evaluacin regular del cumplimiento de este estndar y la evaluacin se encuentra documentada. Los resultados se difunden a las personas implicadas. En el caso de detectar problemas, se analizan las causas y se implantan acciones de mejora. El hospital enva los datos en plazo a la ONT. Evalan este estndar 81 hospitales.
Estndar 10. Liderazgo de la Gerencia del hospital en la implantacin del Plan de Calidad.
La Gerencia dirige el diseo, implantacin y evaluacin del Plan de Calidad del hospital. Cuando se detecta un problema de calidad, el Gerente pone los recursos y adopta las medidas necesarias para solucionarlo. Convoca de forma sistemtica reuniones del Comit* de Calidad del hospital. Conoce todas aquellas iniciativas de mejora de la calidad que se estn llevando a cabo en el hospital. Celebra como mnimo una sesin hospitalaria anual para mostrar los objetivos y resultados del Plan de Calidad. Acuerda y firma los objetivos de calidad, al igual que el resto de objetivos, con cada uno de los responsables de los servicios del hospital. Facilita el personal, tiempo y la formacin necesarios para que los profesionales puedan participar en actividades de planificacin, evaluacin y mejora de la calidad de la asistencia. Los resultados de calidad de los servicios han dado lugar a variaciones en la distribucin de la productividad variable. Ha acordado con el coordinador de calidad el tiempo de dedicacin necesario para coordinar el Plan de Calidad del Hospital. Ha acordado con el coordinador un cronograma de reuniones y mtodo de trabajo con los distintos servicios y unidades del hospital. El profesional de enfermera est integrado en la Unidad de Calidad. Mantiene de forma peridica reuniones con el Coordinador de Calidad.
Estndar 9 (Donacin y trasplante)
35% 54% 6% 5% 0% 0% Sustancial Parcial No cumplimiento Significativo Mnimo No aplicable
33 q
Ha asignado recursos a la Unidad de Calidad: despacho, apoyo administrativo, direccin de correo electrnico,etc. *CCGC o aquel comit multidisciplinar que participa en el Plan de Calidad. Evalan este estndar 78 hospitales.
Conclusiones
Los resultados obtenidos en los estndares ya evaluados el ao 1999 han sido bastante similares durante el ao 2000. Persisten problemas (posiblemente de origen estructural) que impiden acometer una mejora sustancial en los referentes al acompaamiento durante la dilatacin y el parto, y la hospitalizacin padres-hijos. En cuanto a los estndares incluidos como nuevos en el ao 2000, el resultado ha sido excelente en la gestin de reclamaciones y en la entrega de una gua de informacin, y ha sido aceptable pero manifiestamente mejorable (dada la importancia del estndar), en la instauracin de un sistema de vigilancia de la infeccin nosocomial.
Estndar 10 (Liderazgo de Gerencia)

3%1%0% 22%
35% 39%
34 q
III. Objetivos comunes a todos los hospitales

El nmero de objetivos comunes evaluados por hospital, fue, por trmino medio, de 15,5 (frente a 13,6 del ao anterior). En el Contrato de Gestin de 2000 se pactaron 18. La siguiente tabla muestra el nmero medio, desviacin estndar, mnimo y mximo de objetivos cumplimentados por grupo de hospital.
Grupo I II III IV V INSALUD N 26 30 9 13 3 81 (100%) N medio de obj. 15.2 15.8 15.7 16 12 15.5 Desv. Est. 1.9 1.6 1.6 1.5 2 1.8 Mn 10 11 13 14 10 10 Mx 18 18 18 18 14 18
Cuatro de los objetivos fueron evaluados por el 100% de los hospitales (1.1, 1.2, 2.2, y 6). El menos evaluado ha continuado siendo el referido a la protocolizacin de la utilizacin de alta tecnologa (71% globalmente, siendo el menor porcentaje el correspondiente al TAC).
37 q
Objetivos
Porcentaje de evaluacin (promedio de los indicadores incluidos) 98,75% 100% 97.5% 97% 100% 100% 97% 96% 97% 98.7% 73% 76% 63% 78% 73% 89% 98% 96.2% 100% 95%
1.1. Plan para la informacin a pacientes y familiares en los servicios clnicos 1.2. Desarrollar documentos de consentimiento informado especficos 1.3. Implantacin del documento de consentimiento informado especfico 2.1. Realizar Informes de alta definitivos en < 15 das 2.2. Informes de alta en todas las Historias Clnicas en 2 meses 2.3. Mejorar la calidad del Informe de alta 3. Mejorar la gestin de la lista de espera quirrgica 4.1. Mejorar la aplicacin del protocolo de profilaxis antibitica 4.2. Aplicar cuidados de enfermera de acuerdo a protocolo 4.3. Implantar las guas de las Sociedades Cientficas (global, obligatorios ms optativos) 4.4. Utilizar la alta tecnologa de acuerdo a protocolo (*) 4.4.1 RNM 4.4.2 TAC 4.4.3 Oxigenoterapia 4.4.4 Litotricia 4.5.1 Implantar protocolos de procesos o procedimientos en los Servicios 4.5.2 Nmero de vas clnicas implantadas y evaluadas 5. Implantar objetivos de calidad por servicios 6. Cumplir la normativa sobre consumo de tabaco en hospitales 7. Realizar la memoria del plan de calidad del hospital
*Porcentaje medio de las cuatro procedimientos/tratamientos considerados sobre el total de hospitales que tenan que evaluar.
Estructura de los grficos de la memoria Al igual que en aos anteriores, los resultados del ao 2000 de cada uno de los objetivos se presentan en un tipo de grfico que permite conocer la variabilidad intragrupo e intergrupo de una forma rpida, y cada hospital puede determinar en que punto de la distribucin se encuentra. En este grfico: 1. Los datos se distribuyen por grupos.
2. En cada grupo, los crculos representan los datos individuales de cada hospital, aunque aparecen muchas veces solapados por la proximidad. 3. El cuadrado del mismo color que los crculos del grupo indica la media del grupo. 4. El tringulo negro situado en la columna correspondiente al grupo 3 representa la media del INSALUD. 5. El rea delimitada por las dos lneas horizontales superiores, (sobre la lnea granate) que generalmente comprende el intervalo entre 90% y 100%, representa el nivel de la excelencia en la consecucin del objetivo.
38 q
Adems, se muestra un grfico de barras en el que se comparan los resultados de los ltimos aos, cuando es posible. Por cada uno de los objetivos se muestra una tabla con la relacin de los nombres de los hospitales que han alcanzado el nivel excelente. El porcentaje de evaluacin de cada uno de los objetivos se refiere siempre al nmero de hospitales que lo deban evaluar y no al total de hospitales, ya que no todos los objetivos deben ser evaluados por todos los hospitales.
OBJETIVO 1.1. CONSEGUIR QUE TODOS LOS SERVICIOS CLNICOS QUE PRECISEN INFORMAR A PACIENTES Y FAMILIARES TENGAN UN PLAN DE INFORMACIN Sistematizar la informacin proporcionada a los pacientes y familiares ha sido uno de los objetivos mantenidos en los planes de calidad del INSALUD desde el ao 1996. Este objetivo ha ido evolucionando en su complejidad tanto desde el punto de vista cualitativo como cuantitativo, dado lo complejo del proceso de informacin. La informacin proporcionada a pacientes y familiares por la organizacin tiene como valor fundamental el favorecer la adaptacin del paciente al nuevo entorno al que se enfrenta, mejorando as los procesos de comunicacin que se establecen entre el paciente y el personal que le atiende.
Objetivo 1. Mejorar la calidad de la informacin a pacientes y familiares.

Mejorar la calidad de la informacin proporcionada a los usuarios del servicio sanitario es una de las metas del Plan de Calidad, de acuerdo, con la lnea estratgica de la Institucin de orientar los servicios al ciudadano. La informacin al paciente y a sus familiares tambin es un derecho, como lo establece la Ley General de Sanidad. En esta lnea, la mejora de la informacin supone que el paciente sea parte activa del acto asistencial permitindole la participacin en la toma de decisiones, as como adecuar sus expectativas, mejorar la adherencia de los pacientes a los tratamientos, etc., lo que redunda en definitiva en una mejor calidad tcnica y percibida de la atencin sanitaria.
Indicador 1.1.1. Elaborar la Gua Hospitalaria de Informacin a pacientes y familiares La Gua Hospitalaria de Informacin a pacientes y familiares debe contener todos aquellos aspectos relevantes que contribuyen a mejorar la calidad de la informacin. Esta Gua se orienta hacia los problemas frecuentes que afectan tanto a los pacientes como a los equipos asistenciales, facilitando el diseo, estructura, contenidos bsicos y metodologa de elaboracin del Plan de Informacin de Servicio.
39 q
Elabora Gua hospitalaria

Grupo N Hospitales que evalan 26 30 9 13 3 81 (100%) Gua elaborada 20 (76.9%) 27 (90%) 7 (77.8%) 12 (92.3%) 2 (66.7%) 68 (84%)
Como puede comprobarse 68 del total de 81 hospitales que evalan el objetivo tienen elaborada la Gua Hospitalaria de Informacin a pacientes y familiares correspondiendo al 84% de los hospitales del INSALUD
El plan de informacin de los servicios clnicos tiene como objetivo que el paciente y su familia conozcan desde el ingreso en el hospital cundo y dnde se les va a informar. Como mnimo este plan debe incluir el lugar y la hora a la que se informar, y ser tan complejo y amplio como las actividades que realiza el servicio lo requieran. Tambin se incluirn otros aspectos que mejoren la informacin: sealizacin del servicio, directorio de facultativos y supervisora de planta, identificacin del personal, aspectos relacionados con el CI (qu, quin, cundo, dnde), material informativo de apoyo, etc. El plan de informacin debe seguir unas lneas institucionales, estar consensuado en el servicio y documentado. Los pacientes y sus familias deben conocer los aspectos que les interesan, como el derecho a la informacin, el lugar y la hora de la informacin, qu es el CI, etc., a travs de algn documento que se les entregue o mediante informacin visible en las plantas y/o habitaciones. Este objetivo fue evaluado por 79 hospitales (97,5%). Como puede observarse en la representacin grfica existe una gran dispersin sobre todo en los hospitales que pertenecen al grupo 1 y 2, aunque la media del INSALUD con respecto al comportamiento de este indicador ha mejorado en relacin a aos anteriores, a excepcin del ao 1998. No obstante, el resultado expresa que existe un margen de mejora y los hospitales han de esforzarse para reducirlo.
Indicador 1.1.2. Porcentaje de servicios que precisan informar, que tienen un plan documentado de informacin a pacientes y familiares de acuerdo a las lneas de la Gua Hospitalaria sobre la informacin a pacientes y familiares. La Ley General de Sanidad en su artculo 10 determina el derecho de los pacientes y familiares a la informacin. Esta informacin permite al paciente participar en la toma de decisiones, adecuar sus expectativas, cumplir mejor los tratamientos etc. Todo ello redunda en una mejora de la calidad percibida y es el vehculo para llevar a cabo el componente cientfico tcnico de la asistencia.
40 q
Servicios con Plan de informacin

100% 90% 80% 60% 40% 20% 0%
Media INSALUD Media grupo 1 Media grupo 2 Media grupo 3 Media grupo 4 Media grupo 5
Porcentaje de servicios con lugar y horario/plan de informacin

2000 1999 1998 1997 1996 0% 20% 40% 60% 71% 80% 100% 83% 84% 83% 91%
41 q
Hospitales en el nivel de la excelencia (Indicador 1.1.2) Virgen del Puerto. Plasencia Virgen del Castillo.Yecla Virgen de la Torre Virgen de la Concha. Zamora Universitario de Getafe Severo Ochoa. Legans Santos Reyes. Aranda de Duero Santa Cristina Santa Brbara. Puertollano San Jorge. Zaragoza Rafael Mndez. Lorca Puerta de Hierro Medina del Campo. Valladolid La Paz La Fuenfra General Yage. Burgos General Ro Carrin. Palencia De Mrida. Badajoz De Laredo. Cantabria De la Princesa De la Cruz Roja. Ceuta De Jarrio. Coaa De Don Benito-Villanueva. Badajoz De Barbastro. Huesca De Alcaiz. Teruel Complejo Hospitalario de Salamanca Comarcal del Noroeste. Caravaca de la Cruz Central de Asturias. Oviedo Carmen y Severo Ochoa. Cangas de Narcea Carlos III Can Misses. Ibiza Campo Arauelo. Navalmoral de la Mata Son Dureta. Palma de Mallorca Ro Hortega. Valladolid Ramn y Cajal Santa M del Rosell. Cartagena Morales Meseguer. Murcia General San Jorge. Huesca Virgen de la Luz. Cuenca Nio Jess Obispo Polanco. Teruel Central de la Cruz Roja C.H. San Milln-San Pedro. Logroo De Sierrallana. Torrelavega U. Virgen de la Arrixaca. Murcia Santiago Apstol. Miranda de Ebro Complejo Hospitalario de Segovia Complejo Hospitalario de Cceres C.H. Infanta Cristina. Badajoz General de Soria U Prncipe de Asturias De San Agustn. Avils De Cabuees. Gijn Ciudad de Coria. Cceres
OBJETIVO 1.2. DESARROLLAR DOCUMENTOS DE CONSENTIMIENTO INFORMADO ESPECFICOS. El Consentimiento Informado es un medio que a travs del cual se materializa el derecho de los pacientes a la informacin y la participacin del mismo en el proceso de toma de decisiones.
Estos documentos deben adaptarse a las recomendaciones del Ministerio de Sanidad y Consumo2, y del Convenio sobre Derechos Humanos y Biomedicina de Oviedo3.
42 q
Los documentos de consentimiento informado (CI) antes de ser implantados, deben ser evaluados por alguno de los rganos representativos del hospital. (Comit de tica Asistencial, Comisin de Historias Clnicas, Comisin Central de Garanta de Calidad, u otra comisin de calidad). Cuando los documentos hayan sido realizados por las Sociedades Cientficas, deben ser considerados como una gua y no deben ser adoptados automticamente sin ser: Adaptados al contexto del hospital. Tenidos en cuenta los criterios ticos del Consentimiento Informado. Evaluados por la Comisin encargada.
Indicador 1.2. Nmero de documentos implantados en el hospital que cumplen los criterios establecidos en los acuerdos del Consejo Interterritorial sobre el C.I. o por el acuerdo del Grupo de Expertos formado en el Ministerio de Sanidad que estn avalados por alguno de los rganos representativos del hospital y estn normalizados. Este indicador fue evaluado por 81 hospitales (100%).
Nmero de Documentos de Consentimiento Informado

160 140 120 100 80 60 40 20 0 1 2 3 4 5 Media INSALUD Media grupo 1 Media grupo 2 Media grupo 3 Media grupo 4 Media grupo 5
Se observa el importante incremento del nmero de consentimientos informados en estos ltimos aos, por lo que puede pasar a ser considerado ya como un estndar de la organizacin.
43 q
OBJETIVO 1.3. IMPLANTAR EL DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO ESPECFICO. Un buen nivel de implantacin del DCI no es suficiente para asegurar una asistencia de calidad, teniendo en cuenta el respeto a la decisin correctamente informada que ha de derivar del paciente. Precisamente, ese concepto de la decisin "correctamente informada" exige que el contenido del DCI sea adecuado y contenga todos los tems exigibles a este respecto.
Es evidente, que uno de los tems importantes a valorar, es una perfecta identificacin de mdico y paciente, y que ese DCI tenga la firma de ambos, lo que de alguna manera ratifica que el paciente ha consentido, tras haber sido correctamente informado.
Indicador 1.3.1. Porcentaje de pacientes que tienen documento de CI, debidamente firmado por el mdico y el paciente. Este objetivo fue evaluado por 79 hospitales (97.5%).
Porcentaje de HC con documento de CI especfico debidamente firmado por el mdico y el paciente

Grupo I II III IV V INSALUD N Hospitales 26 30 9 12 2 79 (97,5%) Promedio 86% 85% 79% 79% 73% 84% Mnimo 50% 52% 49% 55% 71% 49% Mximo 100% 100% 100% 93% 97% 76%
Consentimiento informado firmado por mdico y paciente

100% 90% 80% 60% 40% 20% 0% 1 2 3 4 5 Media INSALUD Media grupo 1 Media grupo 2 Media grupo 3 Media grupo 4 Media grupo 5
44 q
Es importante aclarar que en este indicador, al igual que en el siguiente se han utilizado medias aritmticas, por lo que es posible que no coincidan con las medias por grupos de hospitales enviadas con los resultados. Ello es debido a problemas con el contenido de la hoja de datos referida a este objetivo 1.3. Por ello, tampoco se presentan los datos desagregados por pruebas y procedimientos quirrgicos.
Hospitales en el nivel de la excelencia (Indicador 1.3.1) De Mrida. Badajoz Carlos III Carmen y Severo Ochoa. Cangas de Narcea U. Marques de Valdecilla. Santander De Don Benito-Villanueva. Badajoz Medina del Campo. Valladolid Fundacin H. de Manacor Ntra.Sra. de Sonsoles. vila Virgen de la Concha. Zamora Ciudad de Coria. Cceres Santa Cristina De Jarrio. Coaa General San Jorge. Huesca Central de la Cruz Roja De Helln. Albacete General Ro Carrin. Palencia Nio Jess Virgen de la Torre Clnico de Valladolid Valle del Naln. Langreo Virgen del Castillo.Yecla Santiago Apstol. Miranda de Ebro De Barbastro. Huesca Complejo Hospitalario de Segovia Fundacin H de Alcorcn Comarcal de Melilla Clnico San Carlos Morales Meseguer. Murcia Ntra.Sra. del Prado. Talavera. Toledo C.H. Infanta Cristina. Badajoz Son Dureta. Palma de Mallorca Santa Brbara. Puertollano De San Agustn. Avils
45 q
Indicador 1.3.2. Porcentaje de documentos de CI, firmados por el mdico, en los cuales el mdico est correctamente identificado.
Porcentaje de Documentos de CI firmados por el mdico, en los cuales est correctamente identificado
Grupo I II III IV V INSALUD N Hospitales 26 30 9 12 2 79 (97,5%) Promedio 76% 69% 72% 72% 100% 73% Mnimo 0% 0% 0% 0% 0% 0% Mximo 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Es importante aclarar que en este indicador, al igual que en el anterior se han utilizado medias aritmticas, por lo que es posible que no coincidan con las medias por grupos de hospitales enviadas con los resultados. Tampoco se presentan los datos desagregados por pruebas y procedimientos quirrgicos.
Consentimiento informado firmado por mdico, en el que ste est identificado

100% 90% 80% 60% 40% 20% 0% 1 2 3 4 5
46 q
Hospitales en el nivel de la excelencia (Indicador 1.3.2) Severo Ochoa. Legans Carmen y Severo Ochoa. Cangas de Narcea Universitario de Getafe U. Marques de Valdecilla. Santander Son Dureta. Palma de Mallorca San Jorge. Zaragoza Puerta de Hierro Ntra.Sra. de Sonsoles. vila Gutirrez Ortega. Valdepeas General Yage. Burgos Fundacin H. de Manacor Fundacin H de Alcorcn De Laredo. Cantabria De la Princesa De Jarrio. Coaa De Calatayud. Zaragoza Complejo Hospitalario de Toledo Comarcal de Melilla Clnico San Carlos Ciudad de Coria. Cceres Centro Nacional de Parapljicos. Toledo. Virgen del Castillo.Yecla Central de la Cruz Roja Carlos III De Llerena. Badajoz Complejo Hospitalario Ciudad Real Clnico U. Lozano Blesa. Zaragoza Virgen de la Luz. Cuenca Virgen del Puerto. Plasencia Morales Meseguer. Murcia Miguel Servet. Zaragoza General Ro Carrin. Palencia Santa Cristina C.H. San Milln-San Pedro. Logroo De Sierrallana. Torrelavega General de Mstoles. Madrid Virgen de la Torre Valle del Naln. Langreo Medina del Campo. Valladolid General de Soria De Don Benito-Villanueva. Badajoz Alvarez Buylla. Mieres
Objetivo 2. Mejorar los sistemas de informacin

La historia clnica es la fuente de datos principal para los Sistemas de Informacin Sanitarios4. El informe de alta tiene una gran importancia, de acuerdo con la Orden Ministerial de 6 de septiembre de 1984. Debe contener los datos administrativos y clnicos necesarios para la cumplimentacin del Conjunto Mnimo Bsico de Datos (CMBD)5.
Un informe de alta exhaustivo, donde se reflejen los datos administrativos y la informacin clnica que emana de la actividad (procedimientos quirrgicos y teraputicos, diagnstico principal y secundarios, complicaciones etc.) es un requisito imprescindible para la posterior codificacin del proceso y anlisis del case-mix del hospital. Los informes de alta pueden servir tambin para la realizacin de estudios clnicos o epidemiolgicos. Adems, es un documento muy til para el mdico de Atencin Primaria, y por tanto, un elemento fundamental en la continuidad de la atencin sanitaria6.
47 q
OBJETIVO 2.1. REALIZAR LOS INFORMES DE ALTA DEFINITIVOS EN UN PLAZO INFERIOR A QUINCE DAS. Este objetivo trata de medir la celeridad con la que se realizan los informes definitivos que se envan para la codificacin del proceso. El informe se debe realizar dentro de un plazo determinado, ya que es ms fcil que se registre toda la actividad si se cumplimenta el mismo da que el paciente es dado de alta, que si se hace das despus.
Indicador 2.1. Porcentaje de H.C. con informe de alta definitivos en un periodo menor de 15 das desde el alta. Este indicador fue evaluado por 79 hospitales (97%). El nmero de historias clnicas revisadas asciende a 58.179, lo que supone un incremento de la muestra elegida con respecto del ao 1999 del 231%.
Porcentaje de HC con informe de alta definitivo (15 das)

Grupo N Hospitales que evalan 26 30 9 11 3 Resultado Mnimo Mximo
I II III IV V
91% (10.802/11.826) 90% (20.510/22.639) 86% (12.621/14.605) 74% (6.148/8.252) 87% (748/857) 87% (50.829/58.179)
71% 53% 65% 36% 85%
100% 100% 97% 96% 97%
INSALUD
79 (97%)
36%
100%
El resultado medio que se puede apreciar en la representacin grfica es alto aunque los hospitales del grupo II y IV presentan gran dispersin por lo que convendra realizar estudios especficos para determinar las causas y establecer acciones de mejora.
48 q
HC con informe de alta definitivo 15 das

100% 90% 80% 60% 40% 20% 0% 1 2 3 4 5
Hospitales en el nivel de la excelencia (Indicador 2.1) Virgen del Puerto. Plasencia Valle del Naln. Langreo Fundacin H. de Manacor De Calatayud. Zaragoza Alvarez Buylla. Mieres De la Cruz Roja. Ceuta Virgen del Castillo.Yecla San Jorge. Zaragoza Santos Reyes. Aranda de Duero Fundacin H de Alcorcn Ro Hortega. Valladolid De Don Benito-Villanueva. Badajoz Ntra.Sra. del Prado. Talavera. Toledo Virgen de la Torre Comarcal de Melilla Central de Asturias. Oviedo General de Mstoles. Madrid Complejo Hospitalario de Segovia General Ro Carrin. Palencia Son Dureta. Palma de Mallorca De Helln. Albacete De Llerena. Badajoz Medina del Campo. Valladolid La Fuenfra De Jarrio. Coaa De Laredo. Cantabria General San Jorge. Huesca Morales Meseguer. Murcia Obispo Polanco. Teruel Santa Cristina De Barbastro. Huesca Clnico U. Lozano Blesa. Zaragoza Carmen y Severo Ochoa. Cangas de Narcea La Paz General de Guadalajara De Mrida. Badajoz De San Agustn. Avils Clnico de Valladolid Carlos III Central de la Cruz Roja Nio Jess De Cabuees. Gijn Santiago Apstol. Miranda de Ebro
49 q
OBJETIVO 2.2. DISPONER DE LOS INFORMES DE ALTA EN TODAS LAS HISTORIAS CLNICAS A LOS DOS MESES DEL ALTA. Este indicador est relacionado con el buen funcionamiento del Servicio de Archivos y Documentacin Clnica ya que el informe de alta debe estar almacenado junto al resto de los documentos que componen la historia clnica, en un plazo mximo de 2 meses tras producirse el alta hospitalaria.
Indicador 2.2.1. Porcentaje de H.C. con informe de alta definitivo disponibles en el Servicio de Archivo a los dos meses de producida el alta Este indicador fue evaluado por 81 hospitales (100%). Se han evaluado 121.539 Historias Clnicas. Aunque la media del INSALUD sita a este indicador en niveles de excelencia, llama la atencin que un grupo pequeo de hospitales disponen de menos del 80% de las H.C. con informe de alta a los dos meses.
Porcentaje de HC con informe de alta definitivo (2 meses)

I II III IV V
95% (10.998/11.568) 95% (21.853/22.825) 91% (13.337/14.562) 96% (70.194/72.584) 98% (736/750) 96% (117.118/121.539)
82% 51% 80% 61% 97%
100% 100% 98% 98% 100%
INSALUD
81 (100%)
51%
100%
50 q
HC con informe de alta definitivo 2 meses

100% 90% 80% 60% 40% 20% 0% 1 2 3 4 5
Hospitales en el nivel de la excelencia (Indicador 2.2.1) Valle del Naln. Langreo San Jorge. Zaragoza Ntra.Sra. del Prado. Talavera. Toledo General de Mstoles. Madrid Fundacin H. de Manacor Fundacin H de Alcorcn De la Cruz Roja. Ceuta De Helln. Albacete De Calatayud. Zaragoza Carmen y Severo Ochoa. Cangas de Narcea Alvarez Buylla. Mieres Complejo Hospitalario de Segovia Comarcal del Noroeste. Caravaca de la Cruz Virgen del Castillo.Yecla De Don Benito-Villanueva. Badajoz Central de Asturias. Oviedo Clnico de Valladolid De Jarrio. Coaa Ro Hortega. Valladolid Obispo Polanco. Teruel Comarcal de Melilla General de Soria General Ro Carrin. Palencia De San Agustn. Avils Santiago Apstol. Miranda de Ebro C.H. Infanta Cristina. Badajoz Can Misses. Ibiza Gutirrez Ortega. Valdepeas C.H. de Albacete De Barbastro. Huesca Universitario de Getafe Clnico San Carlos Ciudad de Coria. Cceres Clnico U. Lozano Blesa. Zaragoza Verge del Toro. Menorca De Laredo. Cantabria Ramn y Cajal 12 de Octubre Medina del Campo. Valladolid General San Jorge. Huesca General Yage. Burgos Santa Brbara. Puertollano Morales Meseguer. Murcia U. Virgen de la Arrixaca. Murcia De Cabuees. Gijn Son Dureta. Palma de Mallorca C.H. San Milln-San Pedro. Logroo Miguel Servet. Zaragoza
51 q
Hospitales en el nivel de la excelencia (Indicador 2.2.1) [cont.] Virgen del Puerto. Plasencia Centro Nacional de Parapljicos. Toledo. Carlos III Santos Reyes. Aranda de Duero General de Guadalajara La Paz Severo Ochoa. Legans La Fuenfra Virgen de la Torre Nio Jess De Llerena. Badajoz Complejo Hospitalario de Salamanca Virgen de la Concha. Zamora Santa Cristina Del Bierzo. Ponferrada Complejo Hospitalario de Len De Mrida. Badajoz De Alcaiz. Teruel Complejo Hospitalario de Cceres U Prncipe de Asturias Santa M del Rosell. Cartagena De la Princesa Central de la Cruz Roja Virgen de la Luz. Cuenca
Indicador 2.2.2. Porcentaje de H.C. de pacientes fallecidos con informe de lata definitivo disponibles a los dos meses de producido el alta. Este indicador fue evaluado por 81 hospitales (100%). Los informes de pacientes fallecidos suelen ser informes muy complejos de elaborar, con la complicacin aadida de que el fallecimiento en muchas ocasiones tiene que ser certificado por un mdico que no es el mdico responsable del proceso asistencial del fallecido, pero la no realizacin de los informes de alta en pacientes fallecidos condiciona que la actividad registrada del hospital sea menos compleja que la real, con las repercusiones que se derivan para la planificacin y financiacin.
Se puede apreciar en la representacin grfica la gran dispersin que existe entre hospitales del mismo grupo, siendo esta mxima en hospitales del grupo I y II.
52 q
Porcentaje de HC con informe de alta definitivo a los 2 meses (pacientes fallecidos)

I II III IV V
83% (1.022/1.224) 84% (2.689/3.173) 89% (1.254/1.339) 76% (3.532/4.593) 95% (39/41) 82% (8.536/10.389)
0% 38% 56% 56% 80%
100% 100% 100% 100% 100%
INSALUD
81 (100%)
0%
100%
HC con informe de alta definitivo a los 2 meses (pacientes fallecidos)

100% 90% 80% 60% 40% 20% 0% 1 2 3 4 5
53 q
Hospitales en el nivel de la excelencia (Indicador 2.2.2) Virgen del Castillo.Yecla Universitario de Getafe Santiago Apstol. Miranda de Ebro San Jorge. Zaragoza Ro Hortega. Valladolid Ntra.Sra. del Prado. Talavera. Toledo Nio Jess Fundacin H de Alcorcn De Sierrallana. Torrelavega De la Princesa De la Cruz Roja. Ceuta Central de la Cruz Roja Carmen y Severo Ochoa. Cangas de Narcea Ramn y Cajal La Fuenfra Obispo Polanco. Teruel Fundacin H. de Manacor De Alcaiz. Teruel Carlos III De Barbastro. Huesca Santa Cristina Medina del Campo. Valladolid U Prncipe de Asturias Miguel Servet. Zaragoza De San Agustn. Avils C.H. de Albacete Complejo Hospitalario de Cceres
OBJETIVO 2.3. MEJORAR LA CALIDAD DE LOS INFORMES DE ALTA. En 1999 los hospitales establecieron de acuerdo a los criterios contenidos en el BOE7, sus propios criterios de lo que consideraban un informe de alta adecuado. En el Plan de Calidad del 2000 se ha seguido manteniendo esta valoracin. Por lo tanto, los resultados entre hospitales son menos comparables que en aos anteriores, pero se gana en flexibilidad y utilidad de la evaluacin. Para asegurar que los criterios establecidos no fueran demasiado laxos, la comisin o el grupo que se responsabilizara de esta evaluacin, deba documentar cules eran los criterios empleados: tipo de ponderacin, niveles de puntuacin de lo que se considera adecuado, si se debe contrastar con la HC, etc. Esta documentacin, as como las hojas de recogida de datos de cada uno de los informes evaluados, puede ser requerida si el hospital es objeto de una auditora.
Indicador 2.3. Porcentaje de informes de alta definitivos que cumplen el 100% de los criterios establecidos por el hospital. Este indicador fue evaluado por 81 hospitales (100%). La metodologa de evaluacin de este objetivo hace que los resultados comparativos entre los aos 1998 al 2000 no sean del todo vlidos.
54 q
Porcentaje de cumplimentacin del 100% de los criterios de calidad del informe de alta
I II III IV V
82% (8.697/10.500) 79% (7.094/8.942) 79% (2.783/3.513) 75% (5.961/7.943) 89% (153/171) 79% (24.688/31.069)
20% 15% 62% 45% 82%
99% 100% 88% 95% 95%
INSALUD
81 (100%)
15%
100%
Porcentaje de cumplimentacin del 100% de los criterios de calidad del informe de alta
100% 90% 80% 60% 40% 20% 0% 1 2 3 4 5
55 q
Porcentaje de informes de alta que cumplen el 100% de los criterios de calidad
2000
79%
1999
74%
1998 0% 20% 40%
52% 60% 80% 100%
Hospitales en el nivel de la excelencia (Indicador 2.3) Fundacin H de Alcorcn Santiago Apstol. Miranda de Ebro Ntra.Sra. del Prado. Talavera. Toledo Virgen del Castillo.Yecla Carmen y Severo Ochoa. Cangas de Narcea La Fuenfra Clnico San Carlos San Jorge. Zaragoza General Ro Carrin. Palencia U Prncipe de Asturias De San Agustn. Avils Virgen de la Torre Nio Jess De Mrida. Badajoz U. Marques de Valdecilla. Santander Carlos III Verge del Toro. Menorca Virgen de la Concha. Zamora Santa Cristina General de Soria Complejo Hospitalario de Cceres Santos Reyes. Aranda de Duero
56 q
Objetivo 3. Mejorar la gestin de la lista de espera quirrgica.

En los sistemas sanitarios pblicos de cobertura universal, las listas de espera constituyen un claro factor regulador de la demanda. Sin embargo, los tiempos excesivamente prolongados tanto por lo que se refiere a los procedimientos diagnsticos como teraputicos pueden comprometer sensiblemente el principio de equidad que inspira a estos sistemas sanitarios. En concreto la lista de espera quirrgica constituye uno de los elementos de mayor presin a la hora de garantizar una adecuada respuesta a las expectativas de los pacientes8. En los ltimos aos ha habido un incremento de la demanda originando un aumento de las listas de espera, debido en parte a los avances cientficotcnicos en el campo de la medicina, as como al cambio experimentado por los ciudadanos. Estos cada vez estn ms informados y su nivel de exigencia y expectativas ante la enfermedad es mayor.
El INSALUD ante este desajuste provocado por la demanda estableci unos criterios homogneos para una adecuada gestin de la demanda quirrgica no urgente en los hospitales de su mbito de influencia, criterios que se encuentran recogidos en la Gua para la Gestin de la Lista de Espera Quirrgica editada en 1998. Este objetivo fue evaluado por 74 (74/76) hospitales (97%). La evaluacin del 2000 ha seguido como la del 99 los criterios emitidos por la Gua de Gestin de la Lista de Espera Quirrgica (LEQ), elaborada el ao 19988. Hasta el ao 1998, los criterios tenidos en cuenta para la evaluacin de este objetivo fueron los de la Circular 3/949. En 1998 fue elaborada la Gua de Gestin de la Lista de Espera Quirrgica (LEQ), donde se establecen una serie de requisitos, entre los que se encuentran los datos clnicoadministrativos que el facultativo tiene que cumplimentar para incluir a los pacientes en la LEQ. La implantacin de la Gua se produjo a lo largo de ese ao, y la evaluacin de 1999 se bas ya en sus criterios.
Indicador 3. Porcentaje de cumplimiento de la Gua de Gestin de la Lista de Espera Quirrgica

Grupo N Hospitales que evalan 25 28 8 13 0 74 (97%) Resultado Mnimo Mximo
92% (5.522/5.735) 92% (25.188/25.282) 85% (8.079/9.046) 89% (9.056/9.277) -97% (47.845/49.340)
32% 50% 45% 82% -32%
100% 100% 100% 100% -100%
57 q
Cumplimiento de la Gua de Gestin de la Lista de Espera Quirrgica

100% 90% 80% 60% 40% 20% 0% 1 2 3 4 5
Gestin de Lista de Espera segn criterios gua LEQ

2000 97%
1999
92%
1998
91%
1997 0% 20% 40% 60%
78% 80% 100%
Se observa una mejora apreciable a lo largo de los aos, pero es especialmente interesante la comparacin con el nivel alcanzado en el ao anterior (97% frente a 92%), dado que el cambio en la definicin del objetivo se realiz precisamente en el ao 1999.
58 q
Nmero de historias clnicas evaluadas. Indicador 3

Grupo N Hospitales que evalan 25 28 8 13 0 74 (97%) Media de historias evaluadas 229 903 1131 714 -667 Mnimo Mximo
50 30 100 100 -30
1510 9833 4611 4611 -9833
Hospitales en el nivel de la excelencia (Indicador 3) Virgen del Castillo.Yecla Virgen de la Concha. Zamora U. Marques de Valdecilla. Santander Severo Ochoa. Legans Santos Reyes. Aranda de Duero Rafael Mndez. Lorca Ntra.Sra. del Prado. Talavera. Toledo Ntra.Sra. de Sonsoles. vila Nio Jess Medina del Campo. Valladolid Gutirrez Ortega. Valdepeas General de Mstoles. Madrid Fundacin H. de Manacor Fundacin H de Alcorcn De Sierrallana. Torrelavega De Mrida. Badajoz De Laredo. Cantabria De Don Benito-Villanueva. Badajoz De Alcaiz. Teruel CH La Mancha Centro. Alczar de San Juan Complejo Hospitalario de Segovia Clnico San Carlos Carmen y Severo Ochoa. Cangas de Narcea Campo Arauelo. Navalmoral de la Mata C.H. de Albacete La Paz Complejo Hospitalario de Salamanca General Ro Carrin. Palencia Ciudad de Coria. Cceres U. Virgen de la Arrixaca. Murcia Virgen de la Torre U Prncipe de Asturias Morales Meseguer. Murcia Ro Hortega. Valladolid General de Guadalajara De San Agustn. Avils General de Soria De Jarrio. Coaa Santa Brbara. Puertollano Santiago Apstol. Miranda de Ebro General San Jorge. Huesca Del Bierzo. Ponferrada De Helln. Albacete De la Cruz Roja. Ceuta Can Misses. Ibiza Virgen de la Luz. Cuenca Clnico U. Lozano Blesa. Zaragoza C.H. San Milln-San Pedro. Logroo Obispo Polanco. Teruel Santa M del Rosell. Cartagena Santa Cristina De Barbastro. Huesca Complejo Hospitalario Ciudad Real Comarcal de Melilla Son Dureta. Palma de Mallorca 12 de Octubre General Yage. Burgos Clnico de Valladolid Complejo Hospitalario de Toledo De Cabuees. Gijn
59 q
Objetivo 4. Mejorar la calidad y eficiencia de procesos.

La mejora de la calidad de la asistencia conlleva, entre otros aspectos, definir la prctica correcta basada en la evidencia cientfica, aplicarla adaptndola al contexto y evaluar posteriormente sus resultados. Los beneficios esperados son: Aumento de la satisfaccin de los pacientes Disminucin del riesgo de complicaciones Mejora de los resultados clnicos Adecuacin del gasto sanitario La elaboracin, implementacin, ejecucin y evaluacin de los protocolos, vas o guas incluidas en el Plan de Calidad tiene como objeto crear y extender entre los profesionales la necesidad de disponer de pautas de actuacin correctas, evaluar su aplicacin y contrastar con los resultados clnicos.
Segn los datos del EPINE, la quimioprofilaxis quirrgica supone el 20% de la tasa de utilizacin de antibiticos. Los antibiticos ms utilizados e los protocolos hospitalarios son la cefazolina, amoxicilina-clavulnico, gentamicina y metronidazol10. La evaluacin de este objetivo ha tenido como requisito indispensable que el hospital tuviera un protocolo de profilaxis quirrgica documentado y aprobado por la comisin clnica correspondiente, que mayoritariamente ha sido la Comisin de Infecciones. Han evaluado este objetivo 75 hospitales (96%). No tenan que evaluar este objetivo tres hospitales por no tener servicios quirrgicos. Los criterios recomendados en la evaluacin de los protocolos fueron: Indicacin o no de la administracin de la profilaxis. Tipo de antibitico utilizado. Momento de la administracin. Dosis. Va de administracin. Duracin de la profilaxis. La evaluacin se ha llevado a cabo en los pacientes intervenidos, estuviera indicada o no la profilaxis. El objetivo ha sido detectar la adecuacin al protocolo, no slo en aquellas intervenciones que precisaban profilaxis, sino tambin en aquellas que por el tipo de ciruga no precisaban profilaxis, en las cuales la inadecuacin consista en administrarla.
OBJETIVO 4.1. MEJORAR LA IMPLANTACIN DEL PROTOCOLO DE PROFILAXIS ANTIBITICA La utilizacin incorrecta de la quimioprofilaxis es responsable de malos resultados en trminos de salud y econmicos. Si es insuficiente provocar mayores tasas de infeccin nosocomial, y un consiguiente consumo innecesario de recursos por la institucin sanitaria. Y si es excesiva, redundar negativamente en cuanto al aumento de las resistencias antibiticas, que sern fuente de mayores problemas en el futuro, adems del gasto econmico que suponen.
60 q
Indicador 4.1.1. Porcentaje de pacientes con Profilaxis Antibitica adecuada a Protocolo
La muestra total del INSALUD ha aumentado respecto del ao pasado: 23.676 frente a los 19.494 pacientes evaluados el ao anterior.
Porcentaje de pacientes con profilaxis antibitica adecuada a protocolo

I II III IV V
86% (2.943/3.413) 78% (9.668/12.287) 72% (1.814/2.490) 77% (4.238/5.465) 90% 19/21 79% (18.682/23.676)
40% 45% 64% 61% 72%
100% 100% 100% 100% 90%
INSALUD
75 (96%)
40%
100%
El resultado de la evaluacin muestra un estancamiento con respecto a 1999 (79%).
Cumplimiento del protocolo de profilaxis antibitica

100% 90% 80% 60% 40% 20% 0% 1 2 3 4 5
61 q
Porcentaje de cumplimiento del protocolo de profilaxis antibitica

2000 1999 1998 1997 1996 0% 20% 40% 60% 69% 68% 80% 100% 79% 79% 77%
La siguiente tabla muestra la media de pacientes evaluados para el objetivo de profilaxis antibitica adecuada a protocolo.
Nmero de historias clnicas evaluadas. Indicador 4.1.1

Grupo N Hospitales que evalan 25 27 9 13 1 75 (96%) Media de historias evaluadas 137 455 277 420 21 316 Mnimo Mximo
41 20 960 57 21 20
591 1903 1117 1854 21 1903
62 q
Hospitales en el nivel de la excelencia (Indicador 4.1.1) Virgen de la Torre De Mrida. Badajoz Carmen y Severo Ochoa. Cangas de Narcea Virgen del Castillo.Yecla De la Princesa Complejo Hospitalario de Segovia Fundacin H. de Manacor Santos Reyes. Aranda de Duero Santa Cristina Nio Jess De Alcaiz. Teruel General Ro Carrin. Palencia Can Misses. Ibiza Central de la Cruz Roja General San Jorge. Huesca Medina del Campo. Valladolid Comarcal de Melilla Centro Nacional de Parapljicos. Toledo. De Sierrallana. Torrelavega De Jarrio. Coaa
En los siguientes grficos, se muestra el cumplimiento del protocolo, para ciruga limpia y no limpia (limpia con implante, limpia-contaminada, contaminada y sucia).
Indicador 4.1.2. Porcentaje de pacientes con Profilaxis Antibitica adecuada a Protocolo en pacientes sometidos a ciruga limpia.
Cumplimiento del protocolo de profilaxis antibitica (ciruga limpia)

100% Media INSALUD 80% 60% 40% 20% 0% 1 2 3 4 5 Media grupo 1 Media grupo 2 Media grupo 3 Media grupo 4 Media grupo 5
63 q
Indicador 4.1.3. Porcentaje de pacientes con Profilaxis Antibitica adecuada a Protocolo en pacientes sometidos a ciruga limpia-contaminada y contaminada
Cumplimiento del protocolo de profilaxis antibitica (ciruga limpia con implantes, limpia-contaminada y contaminada)
OBJETIVO 4.2. APLICAR LOS CUIDADOS DE ENFERMERA DE ACUERDO A PROTOCOLO. El desarrollo de protocolos enfermeros ha sido tradicionalmente uno de los objetivos de calidad relacionado ms directamente con la mejora de los procesos asistenciales.
La incorporacin de continuos avances cientficos y tecnolgicos, el desarrollo de la metodologa de cuidados, y las nuevas orientaciones a procesos han hecho que, los protocolos/procedimientos se hayan configurado como una herramienta til y eficaz para el trabajo diario, facilitando la adaptacin de los nuevos avances cientficos y reduciendo as la variabilidad de la prctica enfermera, todo ello conlleva la potenciacin de la coordinacin de las actuaciones de los diferentes profesionales que trabajan en el proceso asistencial y la utilizacin racional de los recursos disponibles.
64 q
Los hospitales han decidido que aspecto de los cuidados enfermeros deban trabajar en funcin de sus caractersticas y la de los pacientes que atienden. En general se ha focalizado en aspectos importantes que afectan a un gran nmero de pacientes.
Porcentaje de pacientes con cuidados de enfermera de acuerdo a protocolo

I II III IV V
97% (6.985/7.188) 85% (9.030/10.579) 95% (1.519/1.595) 90% (6.874/7.617) 92 180/194 90% (24.588/25.173)
40% 55% 84% 61% 86%
100% 100% 100% 100% 100%
INSALUD
79 (97%)
40%
100%
Cumplimiento del protocolo de cuidados de enfermera

100% 90% 80% 60% 40% 20% 0% 1 2 3 4 5
65 q
Los protocolos evaluados por la mayora de los hospitales han sido el de cuidados de vas venosas (28), el protocolo de preparacin prequirrgica (22), el de cuidados de sonda vesical (7), protocolo de pacientes traqueostomizados (2), protocolo de pacientes mastectomizados etc. Para medir la adecuacin a protocolo, cada hospital estipul los criterios que a su juicio deban de cumplir para determinar que el cuidado se haba efectuado segn el protocolo elaborado.
Protocolo evaluado Cuidados de vas venosas Preparacin prequirrgica Cuidado de sonda vesical Pacientes traqueostomizados
N de Hospitales 28 22 7 2
OBJETIVO 4.3. MEJORAR LA IMPLANTACIN DE LAS GUAS DE LAS SOCIEDADES CIENTFICAS, CON LOS CRITERIOS DE INDICACIN QUIRRGICA EN PROCEDIMIENTOS FRECUENTES. Una de las herramientas propuestas por el Plan de Calidad para la mejora de los procesos son los protocolos o guas de prctica, que pueden definirse como una secuencia lgica de acciones o actos mdicos dirigido a la atencin de un problema concreto de salud11. Los protocolos se basan en el anlisis de estrategias, alternativas, el estado del conocimiento sobre el tema y en los recursos disponibles en el lugar de aplicacin. Su objetivo es mejorar la prctica mdica evitando diferencias en la atencin, fruto de criterios personales no suficientemente contrastados, que puedan producir resultados diferentes de salud para el paciente o variaciones injustificables en el coste.
El INSALUD mantiene una lnea de colaboracin con las Sociedades Cientficas (SSCC) con el propsito de establecer criterios clnicos homogneos para el tratamiento de patologas prevalentes. Estos protocolos deben ser vistos como germen de protocolos de procesos asistenciales frecuentes. A su vez, stos pueden ser el punto de partida de vas clnicas o cualquier otra herramienta para gestionar con calidad los procesos asistenciales, lo que se considera una prioridad en este plan de calidad. Las Guas diseadas en colaboracin de las Sociedades Cientficas e implantadas desde el ao 1998 son las de cataratas, amigdalectoma/adenoidectoma, hiperplasia benigna de prstata, prtesis total de rodilla, prtesis total de cadera y hallux valgus.
66 q
Aquellos hospitales que por sus caractersticas no pueden aplicar estos protocolos (fundamentalmente hospitales del grupo 5), han realizado la evaluacin de protocolos en tres de los procesos ms frecuentes atendidos en el hospital.
Indicador 4.3.1. Porcentaje de pacientes que han sido incluidos de acuerdo al protocolo de Cataratas Evalan este objetivo 72 hospitales (88%).
Porcentaje de pacientes que cumplen los criterios de inclusin en la lista de espera de cataratas
99% (1.404/1.417) 99% (1.171/11.183) 93% (336/359) 94% (762/803) -97% (3.673/3.762)
80% 93% 59% 33% -33%
100% 100% 100% 100% -100%
Cumplimiento del protocolo de cataratas

100% 90% 80% 60% 40% 20% 0% 1 2 3 4 5
67 q
Los resultados de la evaluacin han sido altos, situndolo en niveles de excelencia, aunque los tamaos muestrales en algunos casos han sido excesivamente bajos. En la metodologa se solicitaba el total del periodo estudiado, o una muestra adecuada a dicho periodo, por lo que sera apropiado aumentar el periodo de estudio cuando la muestra es insuficiente para tener valor estadstico.
Cumplimiento del protocolo de cataratas
2000
97%
1999
96%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
En la siguiente tabla se muestran los tamaos muestrales medios por grupo de hospital.

5 12 18 14 -5
342 100 100 328 -342
68 q
Hospitales en el nivel de la excelencia (Indicador 4.3.1) Virgen del Castillo.Yecla Virgen de la Torre Virgen de la Luz. Cuenca Virgen de la Concha. Zamora Verge del Toro. Menorca Valle del Naln. Langreo Universitario de Getafe U. Marques de Valdecilla. Santander U Prncipe de Asturias Santos Reyes. Aranda de Duero Santa M del Rosell. Cartagena Santa Cristina Ro Hortega. Valladolid Rafael Mndez. Lorca Puerta de Hierro Obispo Polanco. Teruel Ntra.Sra. del Prado. Talavera. Toledo Ntra.Sra. de Sonsoles. vila Morales Meseguer. Murcia Miguel Servet. Zaragoza Medina del Campo. Valladolid La Paz Gutirrez Ortega. Valdepeas General Yage. Burgos General San Jorge. Huesca General de Soria General de Mstoles. Madrid Fundacin H. de Manacor Del Bierzo. Ponferrada De Sierrallana. Torrelavega De Mrida. Badajoz De Llerena. Badajoz De Laredo. Cantabria De la Cruz Roja. Ceuta De Jarrio. Coaa De Helln. Albacete De Don Benito-Villanueva. Badajoz De Calatayud. Zaragoza De Cabuees. Gijn De Barbastro. Huesca De Alcaiz. Teruel CH La Mancha Centro. Alczar de San Juan Complejo Hospitalario de Segovia Complejo Hospitalario de Salamanca Complejo Hospitalario de Cceres Clnico de Valladolid Ciudad de Coria. Cceres Central de la Cruz Roja Carmen y Severo Ochoa. Cangas de Narcea Can Misses. Ibiza C.H. de Albacete 12 de Octubre Santiago Apstol. Miranda de Ebro Campo Arauelo. Navalmoral de la Mata Central de Asturias. Oviedo Complejo Hospitalario Ciudad Real General de Guadalajara De San Agustn. Avils Complejo Hospitalario de Len C.H. Infanta Cristina. Badajoz C.H. San Milln-San Pedro. Logroo General Ro Carrin. Palencia Severo Ochoa. Legans Santa Brbara. Puertollano Son Dureta. Palma de Mallorca Comarcal del Noroeste. Caravaca de la Cruz Clnico San Carlos
69 q
Indicador 4.3.2. Porcentaje de pacientes que han sido incluidos de acuerdo al protocolo de amigdalectoma y adenoidectoma. Evalan este objetivo 70 Hospitales (86%).
Porcentaje de pacientes que cumplen los criterios de inclusin en la lista de espera de amigdalectoma y adenoidectoma
94% (489/517) 88% (754/848) 98% (845/860) 96% (585/606) -94% (2.673/2.831)
46% 25% 83% 90% -25%
100% 100% 100% 100% -100%
Cumplimiento del protocolo de amigdalectoma y adenoidectoma

100% 90% 80% 60% 40% 20% 0% 1 2 3 4 5
70 q
Porcentaje de cumplimiento del protocolo de amigdalectoma y adenoidectoma
2000
94%
1999
97%
0%
20%
40%
60%
80%
100%

2 5 21 17 -2
120 97 351 112 -351
71 q
Hospitales en el nivel de la excelencia (Indicador 4.3.2) Virgen del Puerto. Plasencia Virgen del Castillo.Yecla Virgen de la Luz. Cuenca Virgen de la Concha. Zamora Valle del Naln. Langreo U. Marques de Valdecilla. Santander Santos Reyes. Aranda de Duero Ramn y Cajal Rafael Mndez. Lorca Puerta de Hierro Obispo Polanco. Teruel Ntra.Sra. del Prado. Talavera. Toledo Miguel Servet. Zaragoza Medina del Campo. Valladolid General San Jorge. Huesca General de Soria General de Mstoles. Madrid General de Guadalajara Fundacin H. de Manacor De Sierrallana. Torrelavega De Llerena. Badajoz De Laredo. Cantabria De la Cruz Roja. Ceuta De Jarrio. Coaa De Don Benito-Villanueva. Badajoz De Calatayud. Zaragoza De Barbastro. Huesca De Alcaiz. Teruel CH La Mancha Centro. Alczar de San Juan Complejo Hospitalario de Toledo Complejo Hospitalario de Salamanca Complejo Hospitalario de Len Complejo Hospitalario de Cceres Comarcal de Melilla Clnico U. Lozano Blesa. Zaragoza Central de la Cruz Roja Central de Asturias. Oviedo Carmen y Severo Ochoa. Cangas de Narcea Campo Arauelo. Navalmoral de la Mata C.H. de Albacete General Yage. Burgos C.H. Infanta Cristina. Badajoz Santiago Apstol. Miranda de Ebro Morales Meseguer. Murcia Clnico de Valladolid Del Bierzo. Ponferrada C.H. San Milln-San Pedro. Logroo 12 de Octubre Comarcal del Noroeste. Caravaca de la Cruz Fundacin H de Alcorcn Son Dureta. Palma de Mallorca U Prncipe de Asturias Santa M del Rosell. Cartagena Can Misses. Ibiza U. Virgen de la Arrixaca. Murcia Ntra.Sra. de Sonsoles. vila La Paz Severo Ochoa. Legans Nio Jess Clnico San Carlos
Indicador 4.3.3. Porcentaje de pacientes que han sido incluidos de acuerdo al protocolo de hiperplasia benigna de prstata. Evalan este objetivo 64 hospitales (79%).
72 q
Porcentaje de pacientes que cumplen los criterios de inclusin en la lista de espera de hiperplasia benigna de prstata
96% (361/374) 98% (698/712) 85% (300/353) 97% (314/323) -94% (1.673/1.762)
73% 92% 71% 73% -71%
100% 100% 100% 100% -100%
Cumplimiento del protocolo de hiperplasia benigna de prstata

100% 90% 80% 60% 40% 20% 0% 1 2 3 4 5
73 q
Porcentaje de cumplimiento del protocolo de hiperplasia benigna de prstata
2000
94%
1999
93%
0%
20%
40%
60%
80%
100%

3 4 15 14 -3
44 73 107 57 -107
74 q
Hospitales en el nivel de la excelencia (Indicador 4.3.3) Virgen del Castillo.Yecla Virgen de la Luz. Cuenca Virgen de la Concha. Zamora Universitario de Getafe U. Marques de Valdecilla. Santander U Prncipe de Asturias Santos Reyes. Aranda de Duero Santa M del Rosell. Cartagena Ramn y Cajal Rafael Mndez. Lorca Puerta de Hierro Obispo Polanco. Teruel Ntra.Sra. del Prado. Talavera. Toledo Medina del Campo. Valladolid La Paz General Ro Carrin. Palencia General de Mstoles. Madrid Fundacin H. de Manacor De San Agustn. Avils De Mrida. Badajoz De Llerena. Badajoz De la Cruz Roja. Ceuta De Jarrio. Coaa De Don Benito-Villanueva. Badajoz De Calatayud. Zaragoza De Cabuees. Gijn Complejo Hospitalario de Salamanca Complejo Hospitalario de Cceres Comarcal del Noroeste. Caravaca de la Cruz Comarcal de Melilla Campo Arauelo. Navalmoral de la Mata General San Jorge. Huesca Severo Ochoa. Legans Verge del Toro. Menorca Morales Meseguer. Murcia General de Soria De Sierrallana. Torrelavega De Helln. Albacete 12 de Octubre Complejo Hospitalario de Segovia C.H. San Milln-San Pedro. Logroo Clnico San Carlos Del Bierzo. Ponferrada General Yage. Burgos Son Dureta. Palma de Mallorca Complejo Hospitalario de Toledo Complejo Hospitalario Ciudad Real General de Guadalajara De Barbastro. Huesca CH La Mancha Centro. Alczar de San Juan De Alcaiz. Teruel C.H. Infanta Cristina. Badajoz Santiago Apstol. Miranda de Ebro De la Princesa Clnico U. Lozano Blesa. Zaragoza Central de la Cruz Roja Central de Asturias. Oviedo Carmen y Severo Ochoa. Cangas de Narcea Can Misses. Ibiza
Indicador 4.3.4a. Porcentaje de pacientes que han sido incluidos de acuerdo al protocolo de prtesis total de rodilla Este protocolo incluye criterios relacionados con aspectos de la intervencin quirrgica adems de los criterios de indicacin de la intervencin por lo que su evaluacin es doble.
Evalan este objetivo 58 hospitales (71%).
75 q
Porcentaje de pacientes que cumplen los criterios de inclusin en la lista de espera de hiperplasia benigna de prstata
98% (352/359) 98% 614/624 95% (217/228) 97% (395/409) -97% (1.578/1.620)
88% 90% 77% 93% -77%
100% 100% 100% 100% -100%
Cumplimiento del protocolo de prtesis total de rodilla (inclusin en lista de espera)

100% 90% 80% 60% 40% 20% 0% 1 2 3 4 5
76 q
Porcentaje de cumplimiento del protocolo de prtesis total de rodilla (lista de espera)
2000
97%
1999
92%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Nmero de historias clnicas evaluadas. Indicador 4.3.4.a

2 1 11 15 -1
65 100 50 113 -113
77 q
Hospitales en el nivel de la excelencia (Indicador 4.3.4a) Virgen del Castillo.Yecla Virgen de la Concha. Zamora Valle del Naln. Langreo U Prncipe de Asturias Severo Ochoa. Legans Santos Reyes. Aranda de Duero Santiago Apstol. Miranda de Ebro Santa Cristina Santa Brbara. Puertollano Ro Hortega. Valladolid Ramn y Cajal Rafael Mndez. Lorca Puerta de Hierro Morales Meseguer. Murcia Miguel Servet. Zaragoza Medina del Campo. Valladolid La Paz General Yage. Burgos General Ro Carrin. Palencia General de Soria General de Guadalajara Fundacin H. de Manacor Del Bierzo. Ponferrada De Mrida. Badajoz De la Cruz Roja. Ceuta De Jarrio. Coaa De Don Benito-Villanueva. Badajoz De Calatayud. Zaragoza De Cabuees. Gijn De Alcaiz. Teruel Complejo Hospitalario de Toledo Complejo Hospitalario de Segovia Complejo Hospitalario de Len Complejo Hospitalario de Cceres Complejo Hospitalario Ciudad Real Ciudad de Coria. Cceres Central de la Cruz Roja Carmen y Severo Ochoa. Cangas de Narcea C.H. San Milln-San Pedro. Logroo 12 de Octubre Son Dureta. Palma de Mallorca CH La Mancha Centro. Alczar de San Juan Universitario de Getafe De Laredo. Cantabria General San Jorge. Huesca Santa M del Rosell. Cartagena De Llerena. Badajoz Campo Arauelo. Navalmoral de la Mata Complejo Hospitalario de Salamanca De San Agustn. Avils Virgen de la Luz. Cuenca Clnico San Carlos U. Virgen de la Arrixaca. Murcia De Helln. Albacete C.H. Infanta Cristina. Badajoz General de Mstoles. Madrid
Indicador 4.3.4b. Porcentaje de pacientes que han sido intervenidos de acuerdo al protocolo de prtesis total de rodilla. Evalan este objetivo 58 hospitales (71%).
78 q
Porcentaje de pacientes que han sido intervenidos de prtesis total de rodilla de acuerdo a protocolo
99% (253/254) 98% (692/704) 92% (205/223) 96% (277/288) -97% (1.427/1.469)
97% 90% 77% 80% -77%
100% 100% 100% 100% -100%
Cumplimiento del protocolo de prtesis total de rodilla (intervencin)

100% 90% 80% 60% 40% 20% 0% 1 2 3 4 5
79 q
Nmero de historias clnicas evaluadas. Indicador 4.3.4.b

2 1 11 12 -1
52 136 60 88 -136
Hospitales en el nivel de la excelencia (Indicador 4.3.4b) Virgen del Castillo.Yecla Virgen de la Luz. Cuenca Virgen de la Concha. Zamora Valle del Naln. Langreo U Prncipe de Asturias Severo Ochoa. Legans Santos Reyes. Aranda de Duero Santiago Apstol. Miranda de Ebro Santa Cristina Santa Brbara. Puertollano Rafael Mndez. Lorca Puerta de Hierro Morales Meseguer. Murcia Miguel Servet. Zaragoza Medina del Campo. Valladolid La Paz General Yage. Burgos General Ro Carrin. Palencia General de Soria General de Guadalajara Del Bierzo. Ponferrada De Mrida. Badajoz De Llerena. Badajoz De la Cruz Roja. Ceuta De Jarrio. Coaa De Helln. Albacete De Don Benito-Villanueva. Badajoz De Calatayud. Zaragoza CH La Mancha Centro. Alczar de San Juan Complejo Hospitalario de Toledo Complejo Hospitalario de Segovia Complejo Hospitalario de Cceres Complejo Hospitalario Ciudad Real Comarcal del Noroeste. Caravaca de la Cruz Ciudad de Coria. Cceres Central de la Cruz Roja Central de Asturias. Oviedo Carmen y Severo Ochoa. Cangas de Narcea Can Misses. Ibiza Campo Arauelo. Navalmoral de la Mata C.H. San Milln-San Pedro. Logroo 12 de Octubre Virgen del Puerto. Plasencia Universitario de Getafe De Laredo. Cantabria Complejo Hospitalario de Salamanca Santa M del Rosell. Cartagena Ro Hortega. Valladolid Complejo Hospitalario de Len De San Agustn. Avils General San Jorge. Huesca Son Dureta. Palma de Mallorca U. Virgen de la Arrixaca. Murcia De Cabuees. Gijn General de Mstoles. Madrid
80 q
Indicador 4.3.5a. Porcentaje de pacientes que han sido incluidos de acuerdo al protocolo de prtesis total de cadera. Este protocolo incluye criterios relacionados con aspectos de la intervencin quirrgica adems de los criterios de indicacin de la intervencin por lo que su evaluacin es doble.
Evalan este objetivo 59 hospitales (73%).
Porcentaje de pacientes que cumplen los criterios de inclusin en la lista de espera de prtesis total de cadera
97% (300/308) 98% 557/567 99% (181/183) 96% (595/621) -97% (1.633/1.679)
80% 71% 93% 92% -71%
100% 100% 100% 100% -100%
Cumplimiento del protocolo de prtesis total de cadera (inclusin en lista de espera)

100% 90% 80% 60% 40% 20% 0% 1 2 3 4 5
81 q
Porcentaje de cumplimiento del protocolo de prtesis total de cadera (lista de espera)
2000
97%
1999
92%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Nmero de historias clnicas evaluadas. Indicador 4.3.5.a

3 9 10 17 -3
67 56 49 196 -196
82 q
Hospitales en el nivel de la excelencia (Indicador 4.3.5a) Virgen del Castillo.Yecla Virgen de la Concha. Zamora Valle del Naln. Langreo Universitario de Getafe U Prncipe de Asturias Son Dureta. Palma de Mallorca Santos Reyes. Aranda de Duero Santiago Apstol. Miranda de Ebro Santa Cristina Santa Brbara. Puertollano Ro Hortega. Valladolid Ramn y Cajal Puerta de Hierro Morales Meseguer. Murcia Miguel Servet. Zaragoza Medina del Campo. Valladolid La Paz General Yage. Burgos General San Jorge. Huesca General Ro Carrin. Palencia General de Soria General de Mstoles. Madrid General de Guadalajara Fundacin H. de Manacor Del Bierzo. Ponferrada De Sierrallana. Torrelavega De Mrida. Badajoz De la Cruz Roja. Ceuta De Jarrio. Coaa De Don Benito-Villanueva. Badajoz De Calatayud. Zaragoza De Cabuees. Gijn De Alcaiz. Teruel CH La Mancha Centro. Alczar de San Juan Complejo Hospitalario de Toledo Complejo Hospitalario de Segovia Complejo Hospitalario de Len Complejo Hospitalario de Cceres Complejo Hospitalario Ciudad Real Clnico U. Lozano Blesa. Zaragoza Ciudad de Coria. Cceres Central de la Cruz Roja Carmen y Severo Ochoa. Cangas de Narcea C.H. San Milln-San Pedro. Logroo C.H. Infanta Cristina. Badajoz 12 de Octubre Santa M del Rosell. Cartagena U. Virgen de la Arrixaca. Murcia De Laredo. Cantabria De la Princesa Clnico San Carlos Complejo Hospitalario de Salamanca De San Agustn. Avils Severo Ochoa. Legans De Llerena. Badajoz Comarcal del Noroeste. Caravaca de la Cruz Campo Arauelo. Navalmoral de la Mata De Helln. Albacete
83 q
Indicador 4.3.5b. Porcentaje de pacientes que han sido intervenidos de acuerdo al protocolo de prtesis total de cadera Evalan este objetivo 63 Hospitales (78%).
Porcentaje de pacientes que han sido intervenidos de prtesis total de cadera de acuerdo a protocolo
93% (282/302) 96% (609/637) 90% (168/187) 97% (374/385) -95% (1.433/1.511)
50% 64% 52% 83% -50%
100% 100% 100% 100% -100%
Cumplimiento del protocolo de prtesis total de cadera (intervencin)

100% 90% 80% 60% 40% 20% 0% 1 2 3 4 5
84 q
Nmero de historias clnicas evaluadas. Indicador 4.3.5.b

3 1 10 6 -1
48 56 41 162 -162
Hospitales en el nivel de la excelencia (Indicador 4.3.5b) Virgen del Castillo.Yecla Virgen de la Luz. Cuenca Virgen de la Concha. Zamora Valle del Naln. Langreo U Prncipe de Asturias Severo Ochoa. Legans Santos Reyes. Aranda de Duero Santa Cristina Santa Brbara. Puertollano Ro Hortega. Valladolid Rafael Mndez. Lorca Puerta de Hierro Morales Meseguer. Murcia Medina del Campo. Valladolid La Paz General Yage. Burgos General San Jorge. Huesca General Ro Carrin. Palencia General de Soria General de Guadalajara De Mrida. Badajoz De Llerena. Badajoz De la Cruz Roja. Ceuta De Jarrio. Coaa De Don Benito-Villanueva. Badajoz De Cabuees. Gijn CH La Mancha Centro. Alczar de San Juan Complejo Hospitalario de Toledo Complejo Hospitalario de Salamanca Complejo Hospitalario de Len Complejo Hospitalario de Cceres Complejo Hospitalario Ciudad Real Comarcal del Noroeste. Caravaca de la Cruz Ciudad de Coria. Cceres Central de la Cruz Roja Central de Asturias. Oviedo Can Misses. Ibiza Campo Arauelo. Navalmoral de la Mata C.H. San Milln-San Pedro. Logroo Virgen del Puerto. Plasencia 12 de Octubre Del Bierzo. Ponferrada Santa M del Rosell. Cartagena Miguel Servet. Zaragoza De Laredo. Cantabria De la Princesa De San Agustn. Avils Complejo Hospitalario de Segovia
85 q
Indicador 4.3.6. Porcentaje de pacientes que han sido incluidos de acuerdo al protocolo de hallux valgus. Evalan este objetivo 59 Hospitales (73%).
Porcentaje de pacientes que cumplen los criterios de inclusin en la lista de espera de hallux valgus
98% (465/476) 97% 597/613 98% (339/347) 99% (282/285) -98% (1.433/1.511)
76% 78% 83% 93% -76%
100% 100% 100% 100% -100%
Cumplimiento del protocolo de hallux valgus

100% 90% 80% 60% 40% 20% 0% 1 2 3 4 5
86 q
Porcentaje de cumplimiento del protocolo de hallux valgus
2000
98%
1999
95%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
En la siguiente tabla se muestan los tamaos muestrales medios por grupo de hospital.

2 1 13 12 -1
100 71 172 63 -172
87 q
Hospitales en el nivel de la excelencia (Indicador 4.3.6) Virgen del Puerto. Plasencia Virgen del Castillo.Yecla Virgen de la Torre Virgen de la Concha. Zamora Valle del Naln. Langreo U Prncipe de Asturias Son Dureta. Palma de Mallorca Severo Ochoa. Legans Santos Reyes. Aranda de Duero Santiago Apstol. Miranda de Ebro Santa Cristina Santa Brbara. Puertollano Puerta de Hierro Morales Meseguer. Murcia Miguel Servet. Zaragoza Medina del Campo. Valladolid General Yage. Burgos General Ro Carrin. Palencia General de Soria Fundacin H. de Manacor Del Bierzo. Ponferrada De Sierrallana. Torrelavega De San Agustn. Avils De Mrida. Badajoz De Llerena. Badajoz De la Cruz Roja. Ceuta De Jarrio. Coaa De Helln. Albacete De Don Benito-Villanueva. Badajoz De Calatayud. Zaragoza De Cabuees. Gijn De Alcaiz. Teruel Complejo Hospitalario de Toledo Complejo Hospitalario de Salamanca Complejo Hospitalario de Len Complejo Hospitalario de Cceres Ciudad de Coria. Cceres Central de la Cruz Roja Central de Asturias. Oviedo Carmen y Severo Ochoa. Cangas de Narcea Campo Arauelo. Navalmoral de la Mata C.H. San Milln-San Pedro. Logroo C.H. Infanta Cristina. Badajoz 12 de Octubre Santa M del Rosell. Cartagena La Paz Universitario de Getafe CH La Mancha Centro. Alczar de San Juan General San Jorge. Huesca Complejo Hospitalario Ciudad Real General de Mstoles. Madrid Ramn y Cajal Complejo Hospitalario de Segovia
****En cuanto a aquellos hospitales que por sus caractersticas no tienen que evaluar los protocolos anteriores, para estar en las mismas condiciones que el resto de hospitales, deben haber implantado y evaluado protocolos o guas de prctica en aquellos procesos relacionados con su actividad asistencial.
En la siguiente tabla se muestran el nmero de hospitales que han realizado protocolos opcionales en relacin a los protocolos obligatorios.
88 q
Nmero de protocolos opcionales realizados por los hospitales, en relacin con el nmero de protocolos obligatorios
Grupo N medio de protocolos obligatorios realizados (max-min) 49 (1-6) 53 (3-6) 52 (2-6) 48 (1-6) 0 5 (1-6) N Hospitales con algn protocolo opcional realizado 6 5 3 4 3 21 N medio de protocolos opcionales realizados (max-min) 4 (3-6) 44 (1-6) 4 (1-6) 4 (1-6) 7 (3-6) 42 (1-6)
OBJETIVO 4.4. IMPLANTACIN DE PROTOCOLOS PARA LA UTILIZACIN DE ALTA TECNOLOGA El uso de una tcnica puede ser apropiado, cuando tiene una base cientfica, es una tcnica segura y tcnicamente vlida, econmicamente posible, produce resultados positivos y es aceptada por los profesionales y usuarios. El uso equvoco es cuando existe incertidumbre en cuanto a resultados, riesgos y costes. Y, por ltimo, el uso inapropiado se produce cuando los resultados pueden ser obtenidos por medios ms sencillos y baratos, cuando el diagnstico de la exploracin no modifica el tratamiento, o cuando no existe tratamiento eficaz12. Como ya se expres en la memoria del pasado ao 1999, se sigue observando bastante variabilidad en las tasas de utilizacin de ciertas pruebas diagnsticas o teraputicas de alta tecnologa. Por ello, se continu contemplando en el PC-2000 el estudio de la adecuacin de la utilizacin de esas pruebas a protocolo.
Indicador 4.4.1. Porcentaje de pacientes a los que se les ha realizado una RNM de acuerdo a los criterios de protocolo. La Resonancia Nuclear Magntica es una tcnica diagnstica no cruenta, que permite diferenciar distintas estructuras anatmicas, con gran resolucin. Sin embargo, su utilidad se circunscribe a determinadas patologas y situaciones clnicas. Evalan este objetivo 46 hospitales. Teniendo en cuenta que haba 21 hospitales que no precisaban, o no disponan de tecnologa para evaluar este objetivo, el porcentaje de evaluadores, respecto de los que deban evaluar ha sido del 76 % (46/60).
89 q
Porcentaje de utilizacin de la RNM de acuerdo a los criterios del protocolo

I II III IV V
76% (1.295/1.701) 96% (4.567/4.781) 88% (401/458) 97% (3.134/3.238) 98% (53/54) 92% (9.450/10.232)
63% 48% 50% 65% 98%
100% 100% 95% 100% 98%
INSALUD
46 (76%)
48%
100%
El porcentaje medio de adecuacin a protocolo ha pasado de un 82% el ao 99 a un 92% el ao 2000, compensndose el descenso de los del grupo I con un ascenso notable en los del grupo IV.
Porcentaje de cumplimiento del protocolo de RNM
2000
92%
1999
82%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
90 q
Cumplimiento del protocolo de RNM

100% 90% 80% 60% 40% 20% 0% 1 2 3 4 5
En la siguiente tabla se muestran los tamaos muestrales medios por grupo de hospital:

Grupo N Hospitales que evalan 12 20 5 8 1 46 (76%) Media de historias evaluadas 142 239 92 405 54 222 Mnimo Mximo
21 3 30 17 54 3
991 2328 175 2579 54 2579
Se ha producido un notabilsimo incremento del nmero de historias clnicas estudiadas, respecto del ao 99 ( 222 frente a las 75 del ao pasado).
Indicador 4.4.2. Porcentaje de pacientes a los que se les ha realizado un TAC, de acuerdo a los criterios de protocolo.
91 q
Evalan este objetivo 37 hospitales. Teniendo en cuenta que haba 22 hospitales que no precisaban, o no disponan de tecnologa para evaluar este objetivo, el porcentaje de evaluadores, respecto de los que deban evaluar ha sido del 63 % (37/59).
Porcentaje de utilizacin del TAC de acuerdo a los criterios del protocolo

38% (470/2.540) 90% (633/704) 98% (2.061/2.099) 97% (1.049/1.085) -73% (4.713/6.428)
13% 72% 81% 78% -13%
100% 100% 100% 100% -100%
Se ha producido en el ao 2000 un empeoramiento en el objetivo a expensas exclusivamente de los hospitales del grupo I, dado que el resto ha mejorado.
92 q
Porcentaje de cumplimiento del protocolo de TAC
2000
73%
1999
90%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Cumplimiento del protocolo de TAC

100% 90% 80% 60% 40% 20% 0% 1 2 3 4 5
En la siguiente tabla se muestran los tamaos muestrales medios por grupo de hospital. En ella, se observa, un mayor numero de historias evaluadas respecto al ao 99 (173 frente a las 48 del ao 99).
93 q

20 11 16 37 -11
1.800 100 1.570 384 -1.800
Indicador 4.4.3. Porcentaje de pacientes a los que se les ha tratado con oxigenoterapia, de acuerdo a la circular 4/00 del INSALUD. Evalan este objetivo 54 hospitales. Teniendo en cuenta que haba 12 hospitales que no precisaban, o no disponan de tecnologa para evaluar este objetivo, el porcentaje de evaluadores, respecto de los que deban evaluar ha sido del 78 % (54/69).
Porcentaje de utilizacin de Oxigenoterapia de acuerdo a los criterios del protocolo

82% (877/1.075) 86% (1.630/1.904) 78% (1.214/1.564) 93% (1.824/1.958) -85% (5.545/6.501)
17% 52% 55% 88% -17%
100% 100% 100% 100% -100%
94 q
Se han alcanzado unos resultados similares a los del ao 99 ( 85% respecto al 84% del ao 1999).
Cumplimiento del protocolo de Oxgenoterapia

100% 90% 80% 60% 40% 20% 0% 1 2 3 4 5

8 25 25 20 -8
182 711 753 750 -753
95 q
Indicador 4.4.4. Porcentaje de pacientes a los que se les ha realizado una litotricia, de acuerdo a los criterios clnicos del protocolo. Evalan este objetivo 36 hospitales. Teniendo en cuenta que haba 32 hospitales que no precisaban, o no disponan de tecnologa para evaluar este objetivo, el porcentaje de evaluadores, respecto de los que deban evaluar ha sido del 73 % (36/49).
Porcentaje de utilizacin de Litotricia de acuerdo a los criterios del protocolo

100% (143/143) 94% (652/695) 61% (273/449) 98% (276/283) -86% (1.344/1.570)
100% 56% 45% 91% -45%
100% 100% 97% 100% -100%
96 q
Cumplimiento del protocolo de Litotricia

100% 90% 80% 60% 40% 20% 0% 1 2 3 4 5
Porcentaje de cumplimiento del protocolo de Litotricia
2000
86%
1999
97%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
97 q

3 3 20 22 -3
23 116 292 88 -292
Se observa un aumento notable del nmero medio de historias clnicas estudiadas. El CG de los hospitales indicaba que aquellos hospitales cuya tasa de utilizacin de Alta Tecnologa fuera superior a la media de su grupo, deban disear y evaluar un protocolo con los criterios de utilizacin. Los porcentajes de evaluacin del cumplimiento de estos protocolos estn referidos a aquellos que deberan haber llevado a cabo este objetivo por tener las tasas superiores a la media, y no al total de hospitales.
OBJETIVO 4.5. IMPLANTAR OTROS PROTOCOLOS DE PROCESOS O PROCEDIMIENTOS EN LOS SERVICIOS En la misma lnea del ao 1999 se mantiene este objetivo. La valoracin institucional de estos protocolos se limita a unos indicadores de estructura, como son: la presencia de los protocolos documentados, y si han sido evaluados; al margen de la valoracin del impacto que estas actuaciones pueden tener en el consumo de recursos en los hospitales.
Indicador 4.5.1. Nmero de protocolos/guas de actuacin documentadas, implantadas y evaluadas en el hospital.
98 q

24 23 39 30 13 26
0 8 7 9 6 0
120 60 85 70 23 120
Nmero de protocolos / guas

150 125 100 75 50 25 0 1 2 3 4 5 Media INSALUD Media grupo 1 Media grupo 2 Media grupo 3 Media grupo 4 Media grupo 5
2000
26
1999
21
0%
10%
20%
30%
99 q
Indicador 4.5.2. Nmero de vas clnicas implantadas y evaluadas en el hospital. Las vas clnicas son una herramienta de mejora de la calidad que integran las guas y protocolos que han venido siendo introducidos en la prctica clnica. Tambin mejoran la eficiencia, ya que ofrecen los mecanismos para revisar los procesos, prcticas, estndares y resultados de la asistencia sanitaria, resultando una mejora de la calidad de la asistencia y de los resultados para los pacientes13 14.
En el Plan de Calidad del ao 1999 se insista en la implantacin y evaluacin de vas clnicas.
Nmero de vas clnicas implantadas y evaluadas en el hospital

2 15 1.8 56 17 24
0 0 0 0 1 0
8 6 6 24 2 24
Nmero de vas clnicas

25 Media INSALUD 20 15 10 5 0 1 2 3 4 5 Media grupo 1 Media grupo 2 Media grupo 3 Media grupo 4 Media grupo 5
100 q
Nmero de vas clnicas
2000
2,4
1999
1,9
N de vas clnicas implantadas y/o evaluadas: 189 (promedio vas clnicas/ hospital 2,4). N de vas clnicas evaluadas: 96 (promedio vas clnicas evaluadas /hospital: 1,3).
Promedio de Servicios implicados: 3,3 por va (mnimo 1 y mximo 12). Personal implicado:
Mdicos TOTAL 1.061 PROMEDIO MIN-MAX1 a 14 676 5,6 0 a 18
Enfermera 142 3,6 0a9
Otros 1.879 0,7 1 a 34
Total
9,6
Se ha observado un incremento en la media de vas implantadas-evaluadas respecto del ao pasado. Por tanto, el camino diseo-implantacinevaluacin sigue su avance, aunque lentamente.
En cuanto al anlisis del personal implicado realizado este ao, se observa como mejorable el rango del personal de enfermera y otros. Si una de las caractersticas de la va clnica ha de ser la participacin multidisciplinar, sera deseable (con vistas a una futura gestin de procesos) ir implicando (salvo particularidades) a otros profesionales, adems de los facultativos.
101 q
Objetivo 5. Implantar objetivos de calidad por servicios

El Plan de Calidad (PC) incluido dentro del Contrato de Gestin (CG) de los hospitales del INSALUD se haba centrado tradicionalmente en los servicios asistenciales. Para ir avanzando en la mejora de la calidad en toda la organizacin, en 1999 se decidi incorporar el resto de servicios del hospital a dicho Plan. As, El PC de 1999, aparte de objetivos comunes a todos los hospitales definidos en funcin de prioridades de la organizacin, incluy el objetivo de que todos los servicios, asistenciales y no asistenciales deban establecer sus propios objetivos, en funcin de sus problemas. En esa lnea la evaluacin del ao 2000 continu preguntando a los hospitales el nmero y relacin de Servicios/Unidades que haban pactado y evaluado objetivos de calidad, tanto en los asistenciales como en el caso de los no asistenciales. Se consideraron servicios no asistenciales: Administracin, Control de Gestin, Gestin Econmica, Intervencin, Admisin, Documentacin, Archivos, Atencin al Paciente, Alimentacin, Informtica, Lavandera, Limpieza, Mantenimiento, Seguridad y Comunicaciones, Suministros y Personal Auxiliar.
OBJETIVO 5.1. IMPLANTAR OBJETIVOS DE CALIDAD EN UNIDADES ASISTENCIALES El Plan de calidad del INSALUD tiene como objetivo potenciar la implantacin de objetivos para la mejora de la calidad en todos los Servicios, por lo que con este objetivo se pretende dar libertad a los hospitales para que determinen reas de mejora especficas sobre las que deseen intervenir, dependiendo de las caractersticas propias de cada hospital. Es conveniente que en los objetivos pactados estn integrados los aspectos mdicos y de enfermera
Indicador 5.1. Porcentaje de Servicios/Unidades asistenciales que han implantado objetivos de calidad. Evaluaron este objetivo 78 hospitales (96%). Para el total del INSALUD pactaron objetivos de calidad un 92% de los servicios asistenciales.
102 q
Porcentaje de servicios asistenciales que han implantado objetivos de calidad

84% 97% 99% 88% 100% 92%
0% 67% 95% 40% 100% 0%
100% 100% 100% 100% 100% 100%
Porcentaje de servicios asistenciales que han implantado objetivos de calidad

100% 90% 80% 60% 40% 20% 0% 1 2 3 4 5
103 q
Hospitales en el nivel de la excelencia (Indicador 5.1) Virgen del Puerto. Plasencia Virgen del Castillo.Yecla Virgen de la Torre Virgen de la Luz. Cuenca Valle del Naln. Langreo Universitario de Getafe U Prncipe de Asturias Son Dureta. Palma de Mallorca Severo Ochoa. Legans Santos Reyes. Aranda de Duero Santiago Apstol. Miranda de Ebro Santa Cristina Santa Brbara. Puertollano San Jorge. Zaragoza Ro Hortega. Valladolid Ramn y Cajal Rafael Mndez. Lorca Obispo Polanco. Teruel Ntra.Sra. de Sonsoles. vila Nio Jess Morales Meseguer. Murcia Miguel Servet. Zaragoza Medina del Campo. Valladolid General Yage. Burgos General Ro Carrin. Palencia General de Guadalajara Fundacin H. de Manacor Fundacin H de Alcorcn Del Bierzo. Ponferrada De Sierrallana. Torrelavega De San Agustn. Avils De Mrida. Badajoz De Laredo. Cantabria De Jarrio. Coaa De Helln. Albacete De Don Benito-Villanueva. Badajoz De Calatayud. Zaragoza De Cabuees. Gijn Complejo Hospitalario de Len Complejo Hospitalario de Cceres Clnico San Carlos Clnico de Valladolid Centro Nacional de Parapljicos. Toledo. Central de la Cruz Roja Central de Asturias. Oviedo Carmen y Severo Ochoa. Cangas de Narcea Can Misses. Ibiza 12 de Octubre C.H. Infanta Cristina. Badajoz General de Mstoles. Madrid Santa M del Rosell. Cartagena C.H. San Milln-San Pedro. Logroo Complejo Hospitalario de Segovia De la Princesa Verge del Toro. Menorca Ciudad de Coria. Cceres Complejo Hospitalario Ciudad Real General San Jorge. Huesca
OBJETIVO 5.2. IMPLANTAR OBJETIVOS DE CALIDAD EN UNIDADES NO ASISTENCIALES Desde 1999 se han introducido objetivos de calidad en los Servicios no asistenciales, ya que se entiende a la organizacin como un sistema, siendo imprescindible la coordinacin entre los distintos Servicios que lo integran.
Los objetivos de las Unidades no asistenciales estn orientados fundamentalmente a la realizacin de procedimientos de las actividades que en ellos se llevan a cabo, esto facilita la posterior evaluacin sobre aspectos de calidad identificados.
104 q
Indicador 5.2. Porcentaje de Servicios/Unidades no asistenciales que han implantado objetivos de calidad. Evaluaron este objetivo 66 hospitales (81%). Para el total del INSALUD pactaron objetivos de calidad un 74% de los servicios no asistenciales. Los servicios que con mayor frecuencia tenan objetivos de calidad fueron: Admisin, Contabilidad, Informtica, Suministros, Gestin Econmica y Personal. Algunos de los objetivos pactados fueron:
Reduccin de das de pago a proveedores. Grado de satisfaccin en la libre eleccin de men. Crear Plan de acogida al nuevo celador. Manual de funcionamiento de la Unidad de Gestin econmica. Seguimiento personalizado de las necesidades de Lencera. Disminuir "ropa perdida". Programa de citas a travs de la pgina web. Formacin a personal de programas informticos.
Porcentaje de servicios / unidades no asistenciales que han implantado objetivos de calidad

72% 77% 69% 78% 71% 74%
23% 25% 39% 20% 67% 20%
100% 100% 100% 100% 100% 100%
Porcentaje de servicios/unidades no asistenciales que han implantado objetivos de calidad

100% 90% 80% 60% 40% 20% 0% 1 2 3 4 5
105 q
Existe gran variabilidad entre hospitales, y la oportunidad de mejora es continuar integrando los servicios no asistenciales (como integrantes de los procesos de atencin a los pacientes) en el Plan de Calidad del Hospital.
Hospitales en el nivel de la excelencia (Indicador 5.2) Virgen del Castillo.Yecla Virgen de la Torre Virgen de la Luz. Cuenca Universitario de Getafe Son Dureta. Palma de Mallorca Severo Ochoa. Legans Santos Reyes. Aranda de Duero Santa M del Rosell. Cartagena Santa Cristina Santa Brbara. Puertollano San Jorge. Zaragoza Ramn y Cajal Puerta de Hierro Obispo Polanco. Teruel Ntra.Sra. de Sonsoles. vila Nio Jess Morales Meseguer. Murcia Miguel Servet. Zaragoza Medina del Campo. Valladolid General Ro Carrin. Palencia General de Guadalajara Fundacin H. de Manacor Fundacin H de Alcorcn Del Bierzo. Ponferrada De San Agustn. Avils De la Princesa De Helln. Albacete De Calatayud. Zaragoza CH La Mancha Centro. Alczar de San Juan Ciudad de Coria. Cceres Central de la Cruz Roja Carmen y Severo Ochoa. Cangas de Narcea General San Jorge. Huesca
Objetivo 6. Cumplir la normativa sobre prohibicin del consumo de tabajo en los hospitales
El tabaquismo contina siendo la primera causa de morbilidad y mortalidad evitable en nuestra sociedad15. Los costes sanitarios y sociales ocasionados por las muertes prematuras y las enfermedades atribuibles al tabaquismo son muy elevados.
Los profesionales sanitarios deben ser conscientes de la importancia de su participacin activa en la reduccin del hbito tabquico de la poblacin, por las cuatro funciones que desempean: modlica, social, educadora y de apoyo16 17.
106 q
El objetivo, que se contina contemplando en el Plan de Calidad del 2001, es mejorar la implantacin en los hospitales de las medidas establecidas en el Real Decreto 192/88 sobre normas de uso del tabaco y que estn basadas en la normativa de la OMS, refrendadas por los pases europeos18:
Sealizacin en las entradas del hospital de la prohibicin de fumar en centros sanitarios, salvo en zonas permitidas. Habilitar reas especficas donde se permita fumar, diferenciando los destinados a pacientes y familiares, de los del personal sanitario. Adems, se solicita que se informe de cualquier accin complementaria en la lucha antitabaco. Evaluaron el objetivo los 81 hospitales (100%).
Porcentaje de hospitales en los que existe sealizacin antitabaco

100% 100% 80% 100% 100% 100% 100% 100% S No
60%
40%
20%
0% I II III IV V INSALUD
107 q
Indicador 6.2. Se han habilitado reas especficas donde se permita fumar, diferenciando las de pacientes y familiares de las del personal sanitario?
Porcentaje de hospitales con reas especficas para fumadores

100% S 63% No
80% 58% 60%
67%
67%
69%
40%
33%
20%
Indicador 6.3. Nmero de acciones llevadas a cabo para la prevencin del tabaquismo
Porcentaje de hospitales que han llevado a cabo otras acciones complementarias antitabaco
100% 73% 90% 89% 85%
100%
84% S No
80%
60%
40%
20%
108 q
Afortunadamente, una medida tan simple como la sealizacin en las entradas del hospital de la prohibicin de fumar parece haberse implantado de manera completa (a tenor de los resultados), cosa que no ocurri en la evaluacin del Plan del 99. Mayores son las dificultades en la habilitacin de zonas especficas y claramente diferenciadas para personal y pacientes y familiares. El promedio alcanzado es todava ampliamente mejorable (63%). Respecto a otras acciones llevadas a cabo, el total de medidas antitabaco ha sido de 149, promedio por hospitales: 1,8.
Se implantaron 149 medidas antitabaco. De ellas, fueron coercitivas (prohibiciones, sealizacin reas fumadores-no fumadores, etc.): 38 (25,5%), informativas (carteles, folletos, circulares, artculo en el peridico, etc.): 38 (25,5%), campaas antitabaco (da sin tabaco, hospital sin humos, da mundial antitabaco, etc.): 19 (12,7%), formativas (cursos, sesiones, conferencias): 16 (10,7%), consulta de deshabituacin tabquica: 12 (8%), encuestas en personal sanitario o pacientes acerca del hbito tabquico o sobre los lugares donde se fuma: 8 (5,3%) y otras (grupos de trabajo, comits, etc.): 17 (11,4%).
Objetivo 7. Realizar la Memoria del Plan de Calidad del Hospital

Indicador 7.1. El hospital ha realizado la memoria de 1999? El objetivo ha sido evaluado por 77 hospitales (95%), distribuyndose segn grupos de la manera siguiente: Grupo I (24 hospitales lo evaluaron), Grupo II (29), Grupo III (8), Grupo IV (13), y Grupo V (3 hospitales).
Porcentaje de hospitales que han realizado la memoria de 1999

100% 73% 90% 89% 85% 100% 84% S No
80%
60%
40%
20%
109 q
Es deseable que el trabajo desarrollado en el hospital en el mbito de la calidad, quede reflejado y documentado en una memoria, que debe incluir tanto los aspectos especficos priorizados por el hospital en funcin de su propia especificidad, como la parte correspondiente al plan general, comn a todo el hospital.
El resultado alcanzado aparece como claramente mejorable en un futuro, y por ello se mantiene el objetivo para el ao 2001.
110 q

La monitorizacin es la medicin sistemtica y planificada de indicadores de calidad19, 20. Esta actividad tiene como objetivo identificar la existencia de situaciones problemticas que hay que evaluar o sobre las que hay que intervenir21 22 23. La monitorizacin de indicadores de calidad sirve como complemento a la evaluacin de los objetivos comunes. Su utilidad ha sido demostrada en programas de evaluacin de indicadores, como el HEDIS24 25 26 27, el "Maryland Hospital Association Quality Indicator Project28, o el "University Hospital Consortium29. Una parte de los indicadores pueden ser calculados a partir del Conjunto Mnimo Bsico de Datos (CMBD), que se analiza centralizdamente Estos indicadores miden aspectos de la asistencia sanitaria con impacto en la calidad, y permiten comparar los resultados entre los distintos hospitales y entre distintas organizaciones. Estos indicadores tienen ciertas limitaciones metodolgicas, lo que obliga a una utilizacin responsable de los datos, tanto a nivel local como al nivel de la organizacin. Es posible que haya razones que justifiquen que algunos hospitales tengan resultados muy diferentes al resto, pero quiz un estudio ms profundo de las circunstancias les puede ayudar a detectar problemas no conocidos hasta entonces e implantar acciones de mejora para solucionarlos. Existen otra serie de indicadores que no se pueden obtener automticamente de los sistemas de informacin del CMBD y que precisan estudios especficos en los hospitales. Algunos son indicadores clnicos y otros evalan la adecuacin de la atencin sanitaria. Estos indicadores son los de infeccin hospitalaria, tiempos de espera en urgencias, adecuacin de estancias, deteccin de pacientes con problemas sociales, radiologa innecesaria, desprogramacin de consultas externas, desprogramacin de quirfanos, etc. En general, hay que procurar utilizar indicadores que tengan una fcil interpretacin clnica o de gestin, y sean tiles para que los profesionales mejoren su prctica asistencial30. Trimestralmente se remite a los hospitales un seguimiento de los indicadores de calidad obtenidos que se denomina "Resumen de indicadores de calidad del CMBD de altas hospitalarias" En este resumen, adems de estos indicadores, figuran otros que reflejan el tipo de pacientes que atiende el hospital, indicadores de actividad e indicadores funcionales, que permiten hacerse una idea del contexto hospitalario. Su objetivo es que los hospitales puedan comparar sus resultados con los de su grupo.
113 q
Para la mayora de los indicadores monitorizados no existen todava estndares aceptados. A pesar de ello, pueden ser una herramienta que ayude a evaluar la calidad de la asistencia e identificar oportunidades de mejora. El feed-back de datos permitir una comparacin de datos agregados, la comparacin de los hospitales con su grupo y conocer la tendencia longitudinal de un determinado centro. De todas formas, hay que tener en cuenta que la calidad de la codificacin del CMBD limita su utilidad como indicador de calidad31. En la presentacin de los resultados, se utilizarn grficos "boxplot". Para aquellos lectores no familiarizados con estos grficos, se incluye la siguiente explicacin.
El grfico incluye dos categoras de valores extremos: los casos que se sitan a una distancia mayor de tres veces la longitud del rango intercuartlico, tanto por encima como por debajo, se denominan "extreme values", y SPSS los representa mediante un asterisco. Por su parte, los valores situados de 1,5 a 3 veces el rango intercuartlico, se denominan "outliers", y son representados por un crculo. Existe cierta confusin al traducir estos nombres al espaol. El grfico adems muestra los dos valores ms alejados que no llegan a ser valores extremos, y lo hace mediante una lnea horizontal negra, ms delgada que la que representaba la media. Estas lneas se denominan "whiskers" (bigotes). La mediana es una medida de tendencia central, alternativa a la media, y ms apropiada en algunos casos (como distribuciones muy sesgadas en un sentido). Con una distribucin normal de los datos, la mediana se situara en el centro de la caja, y coincidira con la media. La longitud de la caja, por su parte, es indicativa de la dispersin de los datos. Adems, esta dispersin se refleja en la mayor o menor presencia de valores extremos. Los grficos de caja son muy tiles para comparar las distribuciones de valores entre distintos grupos.
I V. M o n i t o r i z a c i n d e i n d i c a d o r e s
Interpretacin de los grficos Boxplot (caja) de SPSS

En la presentacin de algunos resultados, se utilizarn grficos tipo caja o "boxplot". Este tipo de grficos presentan algunos estadsticos que describen la distribucin de los datos. La lnea negra gruesa representa la mediana (valor que deja por encima y por debajo suyo la mitad de las observaciones). El lmite inferior de la caja es el percentil 25, y el lmite superior, el percentil 75 (en el caso de un boxplot, su clculo es ligeramente diferente, y se denominan bisagras de Tukey). El 50% de los casos de cada serie presentan valores incluidos en la caja. La altura de la caja representa el rango intercuartlico.
114 q
IV.1. Indicadores que se obtienen a travs de la explotacin del CMBD

Se recogen los resultados de algunos de los indicadores creados a partir de los datos recogidos en el CMBD. Indicador 1.1. Mortalidad potencialmente evitable y mortalidad neonatal. 1.1.1. Mortalidad potencialmente evitable La mortalidad hospitalaria ha sido, clsicamente, uno de los indicadores de calidad asistencial ms frecuentemente utilizado, pero la relacin entre la calidad de los cuidados y la mortalidad hospitalaria es necesario refinarla y matizarla, dado que la comparacin cruda proporciona una informacin no demasiado trascendente. A partir de los trabajos de Rutstein, Charlton y Holland, comenz a manejarse el concepto de "Mortalidad innecesariamente prematura y sanitariamente evitable" 32 33 34 35, ms conocida por MIPSE. Estos autores proponen considerar la mortalidad por determinadas enfermedades, en un determinado rango de edad, como seales de alarma de que se estamos ante un deterioro de la calidad de la atencin medica.
Grupo I II III IV V INSALUD Casos 2 4 3 1 0 10
Estas muertes producidas como consecuencia de determinadas enfermedades, y catalogadas como "evitables", serviran por tanto como indicadores centinela, asumiendo que si todo hubiera funcionado correctamente en la cadena asistencial, estas muertes se hubieran evitado, y el solo hecho de la ocurrencia de un caso, obliga a una investigacin formal del mismo, para detectar problemas de calidad y corregir aquellas situaciones que pudieran haberlo provocado. Se continu en el plan de calidad del 2000 (como en aos anteriores) solicitando la medicin de este indicador con la intencin de que fuesen las comisiones de mortalidad de los hospitales quienes estudiasen las causas y establecieran las medidas de mejora oportuna. Mortalidad potencialmente evitable por asma en pacientes comprendidos entre los 5 y los 64 aos Se produjeron 10 casos, sobre un total de 4.356 altas (0,23%). Los datos por grupos de hospitales se muestran en la siguiente tabla:
Altas 597 1.563 757 1.439 0 4.356
Mximo (*) 5% (1) 2,3% (1) 1,1% (1) 1,1% (1) --
(*) Hospital con el mximo de porcentaje y entre parntesis el nmero de casos.
115 q
No ha habido ningn hospital con ms de un caso. Da la impresin que ha mejorado notablemente el proceso de codificacin. Mortalidad potencialmente evitable por apendicitis en pacientes comprendidos entre los 5 y los 64 aos Hubo 7 casos, sobre un total de 12.930 altas (0,05%). Los datos por grupos de fueron:
Grupo I II III IV V INSALUD Casos 2 2 1 2 0 7 Altas 1.581 4.781 2.512 4.056 0 12.930 Mximo (*) 3,5% (1) 1,1% (1) 0,3% (1) 0,3% (1) --
El nmero mximo por hospital no ha superado un caso. Mortalidad potencialmente evitable por hernia abdominal en pacientes comprendidos entre los 5 y los 64 aos Ocurrieron 13 casos, sobre un total de 15.772 altas (0,08%). Los datos por grupos de fueron:
Grupo I II III IV V INSALUD Casos 4 2 2 5 0 13 Altas 3.769 5.992 2.475 3.536 0 15.772 Mximo (*) 7,3% (3) 1% (1) 0,6% (1) 0,8% (2) --
116 q
El hospital con mayor nmero de casos tuvo 3 casos; concretamente del grupo 1. Mortalidad potencialmente evitable por colelitiasis en pacientes comprendidos entre los 5 y los 64 aos Se produjeron 25 casos, sobre un total de 8.575 altas (0,18%). Los datos por grupos de hospitales se muestran en la siguiente tabla:
Grupo I II III IV V INSALUD Casos 3 6 3 4 0 16 Altas 1.317 3.170 1.525 2.563 0 8.575 Mximo (*) 5,3% (2) 2,1% (1) 0,8% (2) 0,8% (2)
El hospital con mayor nmero de casos tuvo 2 casos. Mortalidad materna en relacin con el embarazo, parto y puerperio. Hubo 75 casos, sobre un total de 128.475 altas (0,06 %). Los datos por grupos de hospitales fueron:
Grupo I II III IV V INSALUD Casos 63 6 2 4 0 75 Altas 19.569 43.058 21.244 44.604 0 128.475 Mximo (*) 3,3% (58) 0,5% (4) 0,05% (1) 0,05% (1)
117 q
El hospital con mayor nmero de casos tuvo 58 casos. Puede que exista error en la codificacin, o que se trate de bolsas de poblacin inmigrante, que acceden abruptamente a los servicios sanitarios con mal control de sus embarazos.
1.1.2. Mortalidad neonatal Hubo 277 casos, sobre un total de 22.184 altas (1,2%). Por grupos se obtuvieron los siguientes resultados. Una limitacin de este indicador es que en el denominador, solo se incluyen los neonatos ingresados y no los recin nacidos, por lo que se puede alterar el porcentaje del hospital.
Altas 3.119 8.107 3.809 7.149 0 22.184 Mximo (*) 2,6% (9) 2,7% (4) 2,1% (8) 5,7% (4)
Grupo I II III IV V INSALUD
Casos 24 47 41 165 0 277
El hospital con mayor nmero de casos tuvo 9, en el grupo 1.
50 40 MORTALIDAD NEONATAL 30 20 10 0 10 N =
7 6
35 49 29
22 53
26
30
13
Grupo 1
Grupo 2
Grupo 3
Grupo 4
Grupo 5
118 q
1.2. Otros indicadores 1.2.1. Tasa de cesreas Es la relacin entre el nmero de cesreas (GRDs 370, 371, 650 y 651) y el nmero total de partos ms cesreas (GRDs 370, 371, 372, 373, 374, 375, 650, 651 y 652).
Grupo I II III IV INSALUD
Media 99 18,6% 19,6% 20,0% 18,9% 19,2%
Media 2000 19,3% 20,2% 20,2% 19,7% 19,9%
Mnimo 2000 12% 13,4% 18,5% 16,2% 12%
Mximo 2000 40,1% 29,2% 23,7% 26,7% 40,1%
50 40 30 20 10 0 10 N =
11
TASA CESREAS
24
27
10
Grupo 1
Grupo 2
Grupo 3
Grupo 4
119 q
1.2.2. Altas y estancias potencialmente ambulatorias El inters en incorporar al sistema sanitario el tratamiento ambulatorio de ciertas patologas de mediana complejidad, que habitualmente eran ingresadas, se debe a los efectos beneficiosos de estos tratamientos36: Reduccin de listas de espera para el ingreso. Racionalizacin del costo sanitario. Reducir las molestias al paciente, distorsionando lo menos posible su vida normal. Disminuir la frecuencia de efectos adversos relacionados con la hospitalizacin.
El indicador presentado es exclusivamente de actividad, y no entra a valorar la calidad de los procedimientos aplicados. Es importante que se monitorice tambin los resultados de los programas de CMA, en trminos de resultados37. El indicador presentado en esta memoria es el nmero de altas y estancias generadas por los pacientes hospitalizados (totales y en el grupo de edad de mayores de 65 aos), correspondientes a los GDR definidos como potencialmente ambulatorios en el CG de 1998, dividido por el total de altas y estancias. El listado se incluye en el Anexo de metodologa de evaluacin (monitorizacin de indicadores).
Altas potencialmente ambulatorias

Grupo I II III IV INSALUD Media 99 15,1% 12,9% 10,6% 10,0% 12,9% Media 2000 14,7% 11,3% 10,3% 8,8% 10,6% Mnimo 2000 4,4% 5,4% 5,5% 3,9% 3,9% Mximo 2000 62% 48,3% 14,2% 14,8% 62%
50
8
40
42
PORCENTAJE ALTAS
30 20
7
10 0 10 N =
61
65 12
26
30
13
Grupo 1
Grupo 2
Grupo 3
Grupo 4
Grupo 5
120 q
Estancias potencialmente ambulatorias

Grupo I II III IV INSALUD Media 99 6,8% 5,2% 4,6% 3,8% 5,4% Media 2000 5,7% 4,6% 4,4% 3,3% 4,1% Mnimo 2000 1,8% 2,8% 2,7% 2% 1,8% Mximo 2000 28,7% 11,4% 6,3% 5,7% 28,7%
40
30 PORCENTAJE ESTANCIAS
20
42 69
10
10 N =
25
30
13
Grupo 1
Grupo 2
Grupo 3
Grupo 4
Grupo 5
Vuelve a repetirse el descenso (ya registrado el ao 99) tanto en las altas como en las estancias con respecto a los datos del ao anterior. Se ha pasado del 12,9% al 10,6% en el numero de altas potencialmente ambulatorias y del 5,4% al 4,1% en las estancias. Se marca por tanto una tendencia claramente favorable e este indicador, que es importante consolidar en aos venideros.
El descenso ha sido bastante homogneo en todos los grupos de hospitales.
121 q
Altas potencialmente ambulatorias (mayores 65 aos)

Grupo I II III IV INSALUD Media 99 14,4% 10,9% 8,5% 7,8% 11,3% Media 2000 13,6% 9,8% 8,2% 7,7% 9,2% Mnimo 2000 5% 4,4% 4,9% 2,7% 2,7% Mximo 2000 47,23% 31,2% 14,3% 12,8% 47,2%
60 50 PORCENTAJE ALTAS >65 AOS 40 30 20

61 7 20 4 42
10 0 10 N =
26
30
12
Grupo 1
Grupo 2
Grupo 3
Grupo 4
Grupo 5
Estancias potencialmente ambulatorias (mayores 65 aos)

Grupo I II III IV INSALUD Media 99 4,8% 3,8% 3,4% 2,7% 3,9% Media 2000 4,1% 3,4% 3,2% 2,6% 3,1% Mnimo 2000 1,4% 1,6% 2,1% 1,2% 1,2% Mximo 2000 12,1% 5,6% 5% 4% 12,1%
122 q
50 40 30 20 10 0 10 N =
8
PORCENTAJE ESTANCIAS >65 AOS
24
27
10
Grupo 1
Grupo 2
Grupo 3
Grupo 4
Los datos sugieren un comentario similar al realizado para las altas y las estancias potencialmente ambulatorias en todos los pacientes. 1.3. Porcentaje de reingresos urgentes con la misma Categora Diagnstica Mayor en el plazo de 30 das tras el alta. Se incluyen en el numerador de este indicador los ingresos producidos en un periodo de 30 das tras un ingreso anterior, siempre que el caso cumpla las siguientes caractersticas:
Que el tipo de ingreso del episodio de reingreso sea urgente. Que la Categora Diagnstica Mayor del reingreso sea igual a la del episodio previo. Los reingresos con estas caractersticas se cuantifican en tres periodos de tiempo, de 0 a 2 das, de 3 a 7 das, y de 8 a 30 das. El promedio de la tasa de reingresos global, para el ao 2000 en el INSALUD ha sido del 4,02%.
a) Reingresos de 0 a 2 das
Grupo I II III IV V INSALUD Media 99 0,61% 0,55% 0,60% 0,50% 0,02% 0,55% Media 2000 0,63% 0,59% 0,60% 0,49% @ 0% 0,57% Mnimo 2000 0% 0% 0,33% 0,29% 0% 0% Mximo 2000 1,56% 4,17% 0,87% 0,79% 0,09% 4,17%
123 q
2,0 PORCENTAJE REINTEGROS DE 0 A 2 DAS

25
1,5
1,0
0,5
0,0
13
-0,5 N =
26
30
13
Grupo 1
Grupo 2
Grupo 3
Grupo 4
Grupo 5
b) Reingresos de 3 a 7 das
Grupo I II III IV V INSALUD Media 99 1,06% 1,01% 1,02% 0,99% 0,02% 0,99% Media 2000 1,10% 1,06% 1,09% 1,04% @0% 1,04% Mnimo 2000 0% 0,01% 0,77% 0,61% 0% 0% Mximo 2000 2,10% 1,86% 1,60% 2,04% 0,27% 2,10%
2,5 PORCENTAJE REINTEGROS DE 3 A 7 DAS 2,0

55 75
1,5 1,0 0,5 0,0 -0,5 N =

13 42
26
30
13
Grupo 1
Grupo 2
Grupo 3
Grupo 4
Grupo 5
124 q
c) Reingresos de 8 a 30 das
Grupo I II III IV V INSALUD Media 99 2,29% 2,20% 2,25% 2,35% 0,29% 2,19% Media 2000 2,51% 2,49% 2,45% 2,54% 0,11% 2,41% Mnimo 2000 0% 0,04% 2,09% 1,58% 0% 0% Mximo 2000 4,19% 3,97% 3,46% 5,08% 0,36% 5,08%
6 PORCENTAJE REINTEGROS DE 8 A 30 DAS 5 4

59 73 71 75
3 2 1
20
78 69
0 1 N =
13
42
26
30
13
Grupo 1
Grupo 2
Grupo 3
Grupo 4
Grupo 5
La monitorizacin de los reingresos forma parte de los indicadores centinelas propuestos para evaluar los resultados de la asistencia sanitaria, junto a la mortalidad y las complicaciones. Son un indicador de calidad relativamente fcil de obtener, y permite medir la evolucin de la calidad de un hospital tras la introduccin de cambios organizativos38.
Una de las limitaciones del clculo bruto de reingresos es que no tiene en cuenta las readmisiones programadas. Por otra parte, la readmisin puede deberse a una exacerbacin de una enfermedad crnica o intercurrente, no relacionada con la asistencia recibida en el ingreso previo. Por todo ello, slo una fraccin de los reingresos producidos se debe a problemas de calidad asistencial.
125 q
Otra limitacin de este indicador es que puede estar reflejando aspectos de la organizacin sanitaria que trascienden la calidad asistencial del hospital: atencin primaria y recursos sociales. En cualquier caso, los hospitales situados por encima de la media de su grupo deben estudiar con profundidad las posibles causas, de acuerdo a lo especificado en el CG.
IV.2. Indicadores no incluidos en un sistema de datos centralizado y que deben ser obtenidos en los hospitales
Indicador 2.1.Tasa de retorno a urgencias a las 72 horas El indicador mide la proporcin de pacientes que acude a un servicio de urgencias por segunda vez dentro de un plazo de 72 horas tras haber sido dados de alta. Para ello, se estudi un periodo de tiempo determinado. En el denominador del indicador, figura el nmero de pacientes que han acudido al servicio de urgencias en ese periodo. En el numerador, el nmero de pacientes que vuelven a urgencias en las primeras 72 horas tras ser dados de alta. No se trata, por tanto, de "reingresos" en su sentido estricto de ingreso hospitalario. El hospital deba realizar un anlisis de las causas del retorno a urgencias y proponer acciones de mejora para las causas evitables.
Tasa de retorno a urgencias

Grupo I Grupo II Grupo III Grupo IV Grupo V INSALUD 0% 1% 2% 3% 4% 5% 5,4% 6% 7% 5,1% 5,1% 5,6% 5,8%
126 q
Evalan el 96% (73/76). No procede su medicin en 5 hospitales.
El inters de este indicador es detectar posibles casos de fallos en la calidad cientfico- tcnica de la asistencia prestada. Sin embargo, se ha de sealar que no se discriminan los casos de pacientes que acuden porque su problema no ha sido correctamente resuelto, de aquellos otros que lo hacen por que se les ha indicado as.
Tasa de retorno a urgencias

20% Media INSALUD 15% Media grupo 1 Media grupo 2 Media grupo 3 10% Media grupo 4 Media grupo 5 5%
0% 1 2 3 4 5
Respecto al ao 99 ha aumentado levemente esta tasa, mantenindose valores muy parecidos para todo el INSALUD y en cada grupo de hospitales. Indicador 2.2. Sistema de vigilancia de las de lceras por presin. El estudio EPINE10 es realizado en estos momentos por la gran mayora de los hospitales del INSALUD. Por ello se solicit la prevalencia de pacientes con lceras por presin, obtenido a travs de este estudio, ya que es un factor de riesgo de la infeccin nosocomial. Este dato, al ser recogido con una metodologa comn, puede ser comparado.
Complementariamente, el hospital tiene un sistema de vigilancia de las lceras de acuerdo a sus caractersticas. De esta forma, la vigilancia se centra sobre los pacientes o reas oportunos, para que el esfuerzo realizado derive en el mximo beneficio para los pacientes. Los indicadores obtenidos son comparables cuando se miden en pacientes de las mismas caractersticas y con metodologa similar. Evalan el 96% (78/81).
127 q
Prevalencia de lceras por presin

Grupo I Grupo II Grupo III Grupo IV Grupo V INSALUD 0% 3,4% 5% 10% 15% 20% 25% 2,2% 3,4% 2,9% 20,6% 3,6%
Prevalencia de lceras por presin

Al igual que el ao 1999, y como es esperable, son los hospitales del grupo V los que presentan una prevalencia de lcera por presin considerablemente mayor. En el resto de grupos, la prevalencia es muy similar.
Respecto del ao 99 se observa un descenso en casi todas las tasas por grupos, incluyendo el V ( de 23 a 20%). La global del INSALUD descendi de un 53% a un 34%.
128 q
Indicador 2.3.Tasa de prevalencia de la infeccin nosocomial. Los indicadores de infeccin hospitalaria son indicadores clsicos en la evaluacin de la calidad asistencial. Dada la experiencia en su utilizacin, tambin son bastante fiables y comparables, especialmente los de prevalencia, ya que han sido obtenidos en casi todos los hospitales con una metodologa similar (estudio EPINE10).
Prevalencia de infeccin nosocomial

Grupo I Grupo II Grupo III Grupo IV Grupo V INSALUD 0% 3% 6% 7,0% 9% 12% 15% 4,0% 6,7% 7,3% 8,9% 10,0%
Evalan el 96% (78/81). La prevalencia de la infeccin nosocomial en Espaa se sita en el 7,9% en 1999, segn el estudio EPINE. Por ello, el dato obtenido para los hospitales del INSALUD en 2000 es positivo, al situarse casi un punto porcentual por debajo de esta cifra, habiendo descendido respecto del dato del PC99 (75%).
Los hospitales de los grupos I, II, III y V han bajado sus tasas de prevalencia de infeccin nosocomial, mientras que los del grupo IV han empeorado (de 7,6% el ao 99 a 8,9% el 2000).
129 q
Prevalencia de infeccin nosocomial

Indicador 2.4.Tasa de prevalencia de la infeccin de herida quirrgica Evalan el 96% (78/81).
Prevalencia de infeccin de herida quirrgica

Grupo I Grupo II Grupo III Grupo IV Grupo V INSALUD 0% 2% 4% 4,5% 6% 8% 2,8% 5,3% 5,4% 5,4% 6,2%
130 q
La prevalencia de la infeccin de herida quirrgica en Espaa, segn datos del EPINE10 de 1999, se situaba en el 4,8%. Los datos del INSALUD estaban algo por encima de esa cifra en los resultados del ao 99 (56%), lo que pareca un repunte peligroso dados los datos de aos anteriores, pero el 2000 ha descendido la tasa media hasta situarse en un 45%.
Prevalencia de infeccin de herida quirrgica

Parece haber algo menos de variabilidad en los resultados, mantenindose sin embargo llamativamente en los hospitales del grupo I. Los hospitales que declaran tasas superiores al 10% deberan revisar la metodologa del estudio, y posibles problemas de calidad.
Indicador 2.5.Tasa de prevalencia de la infeccin urinaria en pacientes sondados Evalan el 99% (80/81).
131 q
Prevalencia de infeccin urinaria en pacientes sondados

Grupo I Grupo II Grupo III Grupo IV Grupo V INSALUD 0% 3% 6% 7,8% 9% 12% 15% 6,6% 7,6% 7,6% 7,7% 13,3%
El resultado global del INSALUD ha ido empeorando ligeramente respecto al ao 1998 (74%), y 1999 (77%). Dicho empeoramiento lo encabeza el grupo V, cuyo incremento ha sido muy grande, aunque siempre hay que tomar con cautela los datos de un grupo de hospitales compuesto por 3 centros. Por ello, es ms preocupante el aumento en los grupos I, III y IV.
El grupo II, que el ao 99 era uno de los mayores contribuyentes al ascenso general, ha tenido sin embargo un buen comportamiento el ao 2000, siendo el nico que ha descendido.
Prevalencia de infeccin urinaria en pacientes sondados

40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 1 2 3 4 5 Media INSALUD Media grupo 1 Media grupo 2 Media grupo 3 Media grupo 4 Media grupo 5
132 q
Indicador 2.6.Tasa de incidencia de infeccin de herida quirrgica en procedimiento/s quirrgico/s Este indicador ha sido contestado de forma diversa y heterognea por los hospitales de la red. Algunos han dado datos globales de procedimientos sin estratificar, otros han aportado resultados estratificados por ASA y tipo de ciruga, y otros no han estratificado por ASA. Dado que el nmero de hospitales ha sido bajo, 58 (71%), se muestran los resultados con mayor inters, por su posibilidad de agregacin, que corresponden a los datos de incidencia por tipo de ciruga, que son los ms profusamente aportados.
Grupo N Hospitales que han evaluado 14 25 7 11 1 58 (71%) Evaluaron slo por tipo de ciruga 8 11 2 4 0 25 Evaluaron slo por procedimientos 3 11 2 4 0 20 Evaluaron tipos de ciruga y procedimientos 3 3 3 3 1 13
De los procedimientos estudiados los ms frecuentes han sido Histerectoma, Colecistectoma y Apendicectoma.
Tipo ciruga Limpia Limpia-Contaminada Contaminada Sucia N Hospitales 48 48 48 48
En cuanto a la incidencia segn tipo de ciruga los datos globales son:
Resultado 1,6% (225/14.239) 4,4% (287/6.440) 15% (282/1887) 7,9% (111/1420)
133 q
Indicador 2.7.Tasa de densidad de incidencia de infeccin respiratoria asociada a ventilacin mecnica (UCI) La aparicin de una infeccin respiratoria se asocia a factores extrnsecos (la edad, la existencia de patologa asociada como EPOC, etc.) y a factores intrnsecos39. Entre estos ltimos se encuentran fundamentalmente las instrumentaciones realizadas sobre el paciente, tales como la ciruga torcica, la nutricin parenteral o enteral, y especialmente, las instrumentaciones respiratorias.
Densidad de incidencia de infeccin respiratoria asociada a ventilacin mecnica (UCI) (casos x 1000 /pacientes*dia)
Grupo I Grupo II Grupo III Grupo IV Grupo V INSALUD 0 5 10 15 19,7 20 25 30 35 15,5 15,8 21,5 27,3 32,6
Evalan el 99% (80/81). Se ha producido un descenso importante respecto del ao 99 (299), a expensas fundamentalmente de los grupos III y sobre todo el IV, que ha reducido a ms de la mitad su densidad de incidencia.
134 q
Densidad de incidencia de infeccin respiratoria asociada a ventilacin mecnica (UCI)

Indicador 2.8. Porcentaje de estancias no adecuadas en el GDR con estancia ms desviada de la media. La prolongacin innecesaria de la estancia hospitalaria ocasiona un aumento del riesgo de infeccin nosocomial, un deterioro de la calidad de vida del paciente y su familia y unos mayores gastos para las familias. La reduccin del uso innecesario produce un acortamiento de los plazos diagnsticos que puede disminuir las demoras en el tratamiento y mejorar el pronstico o la atencin a los pacientes40.
El Protocolo de evaluacin de la adecuacin (Appropriateness Evaluation Protocol AEP) es un protocolo con un conjunto de criterios objetivos e independientes del diagnstico, destinado a la identificacin de admisiones y estancias inapropiadas. Trata de identificar problemas de organizacin hospitalaria y las pautas de hospitalizacin conservadoras empleadas por los clnicos cuando el paciente ya no requiere estar en el hospital. Este protocolo no evala la pertinencia de la atencin mdica que recibe el paciente, sino el nivel asistencial donde esta se presta. Asume que los cuidados que recibe el paciente son adecuados desde el punto de vista clnico. Por lo tanto, existira una proporcin superior de utilizacin inadecuada no detectada con este instrumento. La informacin sobre el uso innecesario a clnicos y gestores se ha mostrado eficaz para reducir el uso innecesario41 42 43.
135 q
Tanto en 1998 como en 1999, se produjo cierta confusin en la medida de este indicador. Algunos hospitales no utilizaron el protocolo AEP y enviaron el resultado de un indicador que mide las estancias potencialmente evitables, teniendo en cuenta la estancia media de su mismo grupo de hospitales en el GRD estudiado. Afortunadamente, esta confusin se ha ido corrigiendo en el ao 2000.
Evaluaron el 65% de los centros (53/81). El resultado mejor notablemente respecto al del ao anterior (24,9% de inadecuacin).
Porcentaje de estancias inadecuadas

Grupo I Grupo II Grupo III Grupo IV Grupo V INSALUD 0% 5% 10% 15% 17,4% 20% 25% 14,1% 21,7% 21,3% 21,1%

136 q
Los hospitales con tasas superiores al 50% deberan establecer medidas para reducir la inadeciacin. Las tasas inferiores al 10% pueden deberse a problemas metodolgicos al aplicar el AEP. Indicador 2.9. Porcentaje de suspensiones quirrgicas
La suspensin de ciruga programada es costosa para un hospital44. Puede suponer un periodo de inactividad para el equipo quirrgico, tiempo de trabajo para reprogramar la ciruga, etc., con molestias aadidas para el paciente y sus familiares45. La cancelacin quirrgica puede evitarse en gran medida, si se detectan los factores que la originan.

Grupo I Grupo II Grupo III Grupo IV Grupo V INSALUD 0% 2% 4% 6% 3,6% 6,1% 8% 10% 5,6% 6,4% 4,8% 6,3%
Porcentaje de suspensiones quirrgicas

137 q
Cuando analizamos la causa ms frecuente que ha motivado la suspensin de la ciruga programada, para los 75 hospitales que la han estudiado (94%), se obtienen en los primeros puestos las siguientes:
Causa de suspensin
Nmero de hospitales donde esta causa es la ms frecuente
Motivo clnico (desaparece indicacin, contraindicacin quirrgica, decisin mdica, complicacin clnica, etc.) Paciente (renuncia, no se presenta, etc.) Modificacin de la programacin en el mismo da por causa imprevista (prolongacin intervenciones previas, ciruga urgente) Varias o desconocidas Tcnica-administrativa (cambio de programacin, falta de camas, falta por completar el estudio preoperatorio, problemas tcnicos, averas, etc.)
28 14 14 6 1
Respecto del ao 1999 se han igualado las causas debidas al paciente y las debidas a la modificacin de la programacin, mientras las causas administrativas-tcnicas han disminuido claramente.
Si analizamos las causas de aquellos hospitales que superan la media del INSALUD (6,1%), las causas ms frecuentes son las siguientes:
Causa de suspensin
Porcentaje respecto del total de hospitales que superan la media en los que esta causa es la mas frecuente
Motivo clnico (desaparece indicacin, contraindicacin quirrgica, decisin mdica, complicacin clnica, etc.) Modificacin de la programacin en el mismo da por causa imprevista (prolongacin intervenciones previas, ciruga urgente) Paciente (renuncia, no se presenta, etc.) Varias o desconocidas
30,1% 30,1% 23,1% 15,7%
138 q
En este grupo de hospitales, que superan la media INSALUD encabezan la clasificacin los motivos clnicos y la modificacin de la programacin. La monitorizacin de la tasa de suspensin de ciruga puede ser til para la deteccin de problemas en la gestin de la programacin de ciruga. Es importante que los hospitales adopten medidas de mejora en relacin a las causas principales que hayan detectado.
Indicador 2.10. Porcentaje de suspensiones de consultas externas. Una parte de las consultas externas es suspendida, restando con ello capacidad al sistema para reducir los tiempos de demora en esta modalidad de atencin sanitaria. Por ello, este indicador trata de detectar el porcentaje de suspensiones, y sus causas, para poder aplicar medidas de mejora.
Porcentaje de suspensiones de consultas externas

Grupo I Grupo II Grupo III Grupo IV Grupo V INSALUD 0% 1% 2% 3% 2,1% 3,5% 4% 5% 1,9% 4,3% 3,0% 3,8%
Porcentaje de suspensiones de consultas externas

139 q
De los 72 hospitales que evalan este indicador (89%), entre aquellos que han analizado las causas ms frecuentes que originan la suspensin, observamos las siguientes:
Causa de suspensin
Nmero de hospitales donde esta causa es la ms frecuente
Originada por la institucin (causadas por causas organizativas del servicio en la reorganizacin de sus actividades, vacaciones, congresos, libranza de guardias, o otras ausencias justificadas del facultativo) Varios o desconocidas Originada por el paciente (renuncia u olvido)
28 14 5
Como se ve, las originadas por la institucin son las ms frecuentes. Hay que tener en cuenta que engloba multitud de causas, muchas veces claramente justificadas.
Indicador 2.11.a Porcentaje pacientes que permanecen ms de 3 horas en el Servicio de Urgencias No procede en 4. Evalan el 96% (74/77).
Porcentaje de pacientes que permanecen ms de tres horas en el Servicio de Urgencias

140 q
Porcentaje de pacientes que permanecen ms de tres horas en el Servicio de Urgencias

60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 1 2 3 4 5
Indicador 2.11.b Porcentaje pacientes que permanecen ms de 6 horas en el Servicio de Urgencias No procede en 4. Evalan el 96% (74/77).
Porcentaje de pacientes que permanecen ms de seis horas en el Servicio de Urgencias

Grupo I Grupo II Grupo III Grupo IV Grupo V INSALUD 0% 5% 10% 14,5% 15% 20% 25% 7,9% 8,0% 13,3% 20,6%
141 q
Porcentaje de pacientes que permanecen ms de seis horas en el Servicio de Urgencias

Desgraciadamente se ha producido un empeoramiento de estos dos indicadores en los datos globales para INSALUD con respecto a 1999. Concretamente, se ha pasado del 11,3% de pacientes que permanecen ms de 6 horas en urgencias en 1998, al 14,5% y del 26,8% que permanecieron ms de 3 horas en el 99 a un 31% el ao 2000.
Indicador 2.12. Porcentaje de pacientes menores de 60 aos ASA 1 a quienes se realiza radiografa de trax en el estudio preoperatorio. Se ha continuado con la medicin de este indicador que pretende traducir en una accin concreta la evidencia cientfica sobre este tema46 47. No procede en 1. Evalan el 69% (55/80)
Porcentaje de radiografa de trax innecesaria

142 q

Tal como se planteaba el ao anterior, contina siendo uno de los campos donde existe mayor margen de mejora ya que practicamente se mantienen los resultados del ao pasado tras la mejora importante experimentada respecto del 99. La variabilidad sigue siendo extraordinariamente grande, especialmente en los hospitales del grupo 2. 2.13. Porcentaje de pacientes en riesgo social detectados que son entrevistados por la unidad de seguimiento. Durante el ao 1999 se llev a cabo la implantacin de un Protocolo de Valoracin de Riesgo Social en el Ingreso Hospitalario. Su objetivo era evitar estancias y reingresos innecesarios debidos a causas sociales. Uno de los indicadores de evaluacin del proyecto form parte de la monitorizacin del Plan de Calidad.
El Plan de Calidad del ao 2000 recogi en su monitorizacin de nuevo este indicador. El resultado global en el territorio INSALUD ha sido levemente mejor que en el 99, pasando de un 65,9% a un 68,2%.
143 q
Porcentaje de pacientes en riesgo social evaluados

Grupo I Grupo II Grupo III Grupo IV Grupo V INSALUD 0% 20% 40% 60% 68,2% 80% 100% 52,6% 65,7% 80,4% 100,0% 95,4%

144 q
V. Anexos
Anexo I. Estructura hospitalaria del INSALUD

Hospitales del Grupo I De Calatayud. Zaragoza De Alcaiz. Teruel De Barbastro. Huesca Carmen y Severo Ochoa. Cangas de Narcea De Jarrio. Coaa Alvarez Buylla. Mieres Verge del Toro. Menorca Can Misses. Ibiza Fundacin Hospital de Manacor De Laredo. Cantabria De Hellin. Albacete Santa Barbara. Puertollano Gutirrez Ortega. Valdepeas Santos Reyes. Aranda de Duero Santiago Apstol. Miranda de Ebro Medina del Campo. Valladolid De Llerena. Badajoz Campo Arauelo. Navalmoral de la Mata Ciudad de Coria. Cceres Carlos III. Madrid Virgen de la Torre. Madrid Santa Cristina. Madrid Comarcal del Noroeste. Caravaca de la Cruz Virgen del Castillo.Yecla De la Cruz Roja. Ceuta Comarcal de Melilla
Hospitales del Grupo II Obispo Polanco. Teruel General San Jorge. Huesca De Cabuees. Gijn De San Agustn. Avils Valle del Naln. Langreo De Sierrallana. Torrelavega Complejo Hospitalario Ciudad Real CH La Mancha Centro. Alczar de San Juan Virgen de la Luz. Cuenca General de Guadalajara Ntra..Sra.. del Prado. Talavera. Toledo Ntra..Sra.. de Sonsoles. Avila Del Bierzo. Ponferrada General Ro Carrin. Palencia Complejo Hospitalario de Segovia General de Soria Virgen de la Concha. Zamora De Don Benito-Villanueva. Badajoz De Mrida. Badajoz Virgen del Puerto. Plasencia Complejo Hospitalario de Cceres CH San Millan-San Pedro. Logroo General de Mstoles. Madrid Severo Ochoa. Legans Central de la Cruz Roja. Madrid Fundacin Hospital de Alcorcn Prncipe de Asturias. Alcal de Henares Morales Meseguer. Murcia Santa M del Rosell. Murcia Rafael Mndez. Lorca
147 q
Anexo I. Estructura hospitalaria del INSALUD
Hospitales del Grupo III CH de Albacete Complejo Hospitalario de Toledo General Yage. Burgos Complejo Hospitalario de Len Clnico de Valladolid Ro Hortega. Valladolid CH Infanta Cristina. Badajoz Universitario de Getafe. Madrid De la Princesa. Madrid
Hospitales del Grupo IV Miguel Servet. Zaragoza Clnico U Lozano Blesa. Zaragoza Central de Asturias. Oviedo Son Dureta. Palma de Mallorca U Marques de Valdecilla. Santander Complejo Hospitalario de Salamanca La Paz. Madrid Ramn y Cajal. Madrid 12 de Octubre. Madrid Clnico San Carlos. Madrid Puerta de Hierro. Madrid Nio Jess. Madrid U Virgen de la Arrixaca. Murcia
Hospitales del Grupo V San Jorge. Zaragoza De la Fuenfra. Madrid Centro Nacional de Parapljicos. Toledo
Poblacin cubierta: 14.064.660 Camas instaladas: 36.469 Camas instaladas/1.000 habitantes: 2,59
148 q
Clasificacin hospitales INSALUD GRUPO 3 GRUPO 1

22 Hospitales < 200 CAMAS 9 Hospitales 6 O 8 ESPECIALIDADES COMPLEJAS O < 6 ESPECIALIDADES COMPLEJAS CON > 90 ESPECIALIDADES TOTALES > 2 EQUIPAMIENTO TECNOLGICO
GRUPO 2
28 Hospitales > 200 CAMAS 5 ESPECIALIDADES COMPLEJAS 2 EQUIPAMIENTO TECNOLGICO
GRUPO 4
12 Hospitales > 8 ESPECIALIDADES COMPLEJAS O 6 O 8 ESPECIALIDADES COMPLEJAS CON 7 EQUIPAMIENTO TECNOLGICO TRASPLANTES 2 RGANOS
Sub. Gral. At. Especializada
INSALUD
149 q
Anexo II. Metodologa de evaluacin. Estndares y objetivos comunes

Introduccin 1. Estndares de la Organizacin
Estndar 1. Las mujeres que dan a luz en el hospital tienen la posibilidad de estar acompaadas durante el proceso de dilatacin. Estndar 2. Las mujeres que dan a luz en el hospital tienen la posibilidad de estar acompaadas durante el proceso del parto. Estndar 3. El hospital tiene un Plan de Acogida a los pacientes. Estndar 4. El hospital entrega a los pacientes una Gua del hospital. Estndar 5. El hospital facilita la hospitalizacin padres-hijos, salvo problemas estructurales que lo impidan. En este ltimo caso, se ofrece a los padres las mximas comodidades posibles. Estndar 6. El hospital gestiona las reclamaciones de los pacientes y familiares. Estndar 8. El Hospital tiene un sistema de vigilancia de la infeccin hospitalaria. Estndar 9. Donacin y el transplante de rganos. Estndar 10. Liderazgo de la Gerencia del hospital en la implantacin del Plan de Calidad. Estndar 7. El hospital tiene implantado un protocolo del sondaje y cuidados de enfermera en el paciente sondado.
2. Programa de mejora de la calidad comn a todos los hospitales

OBJETIVO 1. MEJORAR LA CALIDAD DE LA INFORMACIN A PACIENTES Y FAMILIARES Objetivo 1.1. Conseguir que todos los servicios clnicos que precisen informar a pacientes y familiares tengan un Plan de Informacin. Indicador 1.1.1. Se ha elaborado la Gua Hospitalaria de Informacin a pacientes y familiares?
151 q
Indicador 1.1.2. Porcentaje de servicios que precisan informar, que tienen un plan documentado de informacin a pacientes y familiares de acuerdo a las lneas de la Gua de Informacin. Objetivo 1.2. Desarrollar documentos de consentimiento informado especficos. Indicador 1.2. Nmero de documentos implantados en el hospital que cumplen los criterios establecidos en los acuerdos del Consejo Interterritorial sobre el CI o por el acuerdo del Grupo de Expertos formado en el Ministerio de Sanidad que estn avalados/validados por alguno de los rganos representativos del hospital y estn normalizados Objetivo 1.3. Implantar el documento de consentimiento informado especifico Indicador 1.3.1. Porcentaje de pacientes que tienen documento de CI, debidamente firmado por el mdico y el paciente. Indicador 1.3.2. Porcentaje de documentos de CI, firmados por el mdico, en los cuales el mdico est debidamente identificado. OBJETIVO 2. MEJORAR LOS SISTEMAS DE INFORMACIN Objetivo 2.1. Realizar los informes de alta definitivos en un plazo inferior a 15 das. Indicador 2.1. Porcentaje de HC con informe de alta definitivo en un perodo menor de 15 das desde el alta.
Objetivo 2.2. Disponer de los IA en todas las historias clnicas a los 2 meses del alta, incluyendo las HC de pacientes fallecidos. Indicador 2.2.1. Porcentaje de HC con informe de alta definitivo disponibles en el Servicio de Archivo a los dos meses de producido el alta. Indicador 2.2.2. Porcentaje de HC de pacientes fallecidos con informe de alta definitivo disponibles a los dos meses de producido el alta. Objetivo 2.3. Mejorar la calidad del informe de alta. Indicador 2.3. Porcentaje de informes de alta definitivos que cumplen el 100% de los criterios establecidos por el hospital. OBJETIVO 3. MEJORAR LA GESTIN DE LA LISTA DE ESPERA QUIRRGICA Indicador 3. Porcentaje de pacientes incluidos en lista de espera que cumplen los criterios de la Gua de Gestin de la Lista de Espera Quirrgica OBJETIVO 4. MEJORAR LA CALIDAD Y LA EFICIENCIA DE PROCESOS Objetivo 4.1. Mejorar la aplicacin del protocolo de profilaxis antibitica. Indicador 4.1.1. Porcentaje de pacientes con profilaxis antibitica adecuada a Protocolo. Indicador 4.1.2. Porcentaje de pacientes con profilaxis antibitica adecuada a Protocolo en pacientes sometidos a ciruga limpia.
152 q
Indicador 4.1.3. Porcentaje de pacientes con profilaxis antibitica adecuada a Protocolo en pacientes sometidos a ciruga limpia-contaminada y contaminada Objetivo 4.2. Aplicar los cuidados de enfermera de acuerdo a protocolo. Indicador 4.2. Porcentaje de pacientes con cuidados de enfermera de acuerdo a protocolo. Objetivo 4.3. Mejorar la Implantacin de las guas de las Sociedades Cientficas, con los criterios de indicacin quirrgica en procedimientos frecuentes. Indicadores 4.3.1 a 4.3.6. Porcentaje de pacientes que han sido incluidos/intervenidos de acuerdo al protocolo. Objetivo 4.4. Implantacin de protocolos para la utilizacin de alta tecnologa. Indicadores 4.4.1 a 4.4.4. Porcentaje de pacientes a los que se les ha aplicado alta tecnologa de acuerdo a los criterios clnicos del protocolo (RNM, TAC, oxigenoterapia, litotricia). Objetivo 4.5. Implantar otros protocolos de procesos o procedimientos en los servicios. Indicador 4.5.1. Nmero de protocolos/guas de actuacin documentadas, implantadas y evaluadas en el hospital.
Indicador 4.5.2. Nmero de va/vas clnicas implantadas y evaluadas en el hospital. OBJETIVO 5. IMPLANTAR OBJETIVOS DE CALIDAD POR SERVICIOS Indicador 5.1. Indicador 5.1. % de servicios asistenciales que han implantado objetivos de calidad Indicador 5.2. Indicador 5.2. % servicios/unidades no asistenciales que han implantado objetivos de calidad. OBJETIVO 6. CUMPLIR LA NORMATIVA SOBRE CONSUMO DE TABACO EN LOS HOSPITALES Indicador 6.1. Existe sealizacin en las entradas del hospital de la prohibicin de fumar en centros sanitarios, salvo en zonas permitidas. Indicador 6.2. Se han habilitado reas especficas donde se permita fumar, diferenciando los destinados a pacientes y familiares, de los del personal sanitario. Indicador 6.3. Se han llevado a cabo otras acciones complementarias para la prevencin del tabaquismo. OBJETIVO 7. REALIZAR LA MEMORIA DEL PLAN DE CALIDAD DEL HOSPITAL
153 q
3. Monitorizacin de indicadores
1. INDICADORES OBTENIDOS A PARTIR DEL CMBD
1.1. Datos generales Estancia media bruta Estancia media depurada Diagnsticos por alta Procedimientos por alta 1.2. Mortalidad potencialmente evitable Asma (5 a 64 aos) Apendicitis (5 a 64 aos) Colelitiasis/colecisticis (5 a 64 aos) Mortalidad materna Mortalidad perinatal 1.3. GRDs inespecficos GRD 467 GRD 468 GRD 476 GRD 477 GRD 469 GRD 470 1.4. Otros indicadores Altas potencialmente ambulatorias Estancias potencialmente ambulatorias Altas potencialmente ambulatorias > 65 aos Estancias potencialmente ambulatorias > 65 aos Tasa de cesreas 1.5. Reingresos urgentes por la misma Categora mayor Diagnstica (CMD) Reingresos de 0 a 2 das Reingresos de 3 a 7 das Reingresos de 8 a 30 das 1.6. Estancias prequirrgicas Todos los ingresos Estancia media prequirrgica Estancia media postquirrgica Ingresos programados Estancia media prequirrgica Estancia media postquirrgica 1.7. Indicadores funcionales IC IEMA
154 q
2. INDICADORES OBTENIDOS A PARTIR DE ESTUDIOS ESPECFICOS EN LOS HOSPITALES

Tasa de reingresos en urgencias a las 72 horas Tasa de prevalencia de pacientes con lceras por presin Tasa de prevalencia de la infeccin nosocomial Tasa de prevalencia de la infeccin de herida quirrgica Tasa de prevalencia de la infeccin urinaria en pacientes sondados Incidencia acumulada de infeccin de herida quirrgica en procedimiento/s quirrgico/s Densidad de incidencia de infeccin respiratoria asociada a ventilacin mecnica (UCI) Porcentaje de estancias no adecuadas (AEP) en el GRD con estancia ms desviada de la media Porcentaje de suspensiones quirrgicas Porcentaje de suspensiones de consultas externas Porcentaje de pacientes que permanecen ms de 3/6 horas en el Servicio de Urgencias Porcentaje de pacientes menores de 60 aos ASA 1 a quienes se realiza RX de trax en el estudio preoperatorio Porcentaje de pacientes en riesgo social detectados que son entrevistados por la unidad de seguimiento
3. OTROS INDICADORES
Nivel de contabilidad analtica
4. ENCUESTA DE ACTIVIDAD DE LAS COMISIONES CLNICAS Y GRUPOS DE MEJORA DE LA CALIDAD

1. INTRODUCCIN El Plan de Calidad del ao 2000 comprende una serie de metas comunes a todos los hospitales en las que se plasman algunas de las lneas estratgicas que la Institucin ha venido desarrollando en los ltimos aos: Orientar los servicios al ciudadano. Mejorar la calidad y la eficiencia de los procesos asistenciales. Implicar a los profesionales en la gestin de la calidad. Respecto a 1999 se plantean algunas modificaciones basadas en los ltimos resultados disponibles. Este documento aporta la metodologa de evaluacin de:
1. Estndares de la Organizacin. 2. Programa de Mejora de la Calidad comn a todos los hospitales. 3. Monitorizacin de indicadores. 4. Encuesta de actividad de las comisiones clnicas y grupos de mejora.
155 q
Uno de los objetivos del Plan de calidad es promover un cambio en la organizacin, incentivando actividades de evaluacin y mejora de la prctica asistencial entre todos los profesionales Los objetivos del Plan de Calidad deben ser incluidos en el pacto con los servicios relacionados con ellos. En los servicios debe haber un responsable cuya funcin es difundirlos, promover acciones de mejora y evaluar sus resultados. La calidad se puede y se debe medir. La evaluacin debe realizarse con rigor metodolgico, ya que sus resultados cada vez van a tener ms trascendencia en la gestin. Tambin se recuerda que entre las funciones del Coordinador de Calidad est el participar en el diseo del Plan de Calidad del hospital, en su seguimiento, coordinacin y evaluacin, facilitando apoyo metodolgico, pero esto no significa que el Coordinador sea el encargado de llevar a cabo la evaluacin. Uno de los objetivos del Programa de Calidad es conseguir que los profesionales implicados en el objetivo colaboren en la evaluacin, se autoevalen, ya que es un factor educativo muy importante.
Recogida y envo de los datos El Plan de calidad incluido en el Contrato de Gestin es comn para todos los hospitales, salvo excepciones puntuales de los hospitales del grupo V. Los resultados de este plan han permitido, una vez analizados en su conjunto, establecer resultados comparados de cada uno de los grupos. A su vez estos resultados han sido la base para establecer una clasificacin de hospitales. Desde 1997 esta clasificacin ha sido uno de los criterios tenidos en cuenta para fijar los incentivos econmicos a los hospitales. Todas estas circunstancias obligan a ser muy rigurosos metodolgicamente y a validar los resultados de una muestra de hospitales para asegurar la fiabilidad de los resultados. Por ello se deben cumplir una serie de requisitos: El resultado que se enve debe hacer referencia exactamente al indicador que se pide; por lo tanto se deben definir claramente numerador y denominador. En las auditoras realizadas a los hospitales, algunos de los resultados no validados lo han sido por no haber tenido en cuenta los criterios que se incluan en el numerador. Si excepcionalmente el objetivo se mide con otro indicador, se debe dejar constancia de ello al enviar los resultados. No se tendrn en cuenta los resultados que no vayan acompaados de numerador y denominador, por lo que de producirse, figurar como indicador no evaluado.
156 q
Cuando en la metodologa de evaluacin de cada uno de los indicadores se pida el envo del modelo de hoja de recogida de datos, se refiere a la hoja que en la que constan explcitamente los criterios que se han tenido en cuenta en la evaluacin, no a un listado de nmeros de historias clnicas. Cuando el nmero de pacientes o historias a estudiar no supera los 50, lo ms razonable es estudiarlos a todos. En caso contrario, si el estudio supone un esfuerzo considerable, se requerir seleccionar una muestra, puesto que no tiene mucho sentido emplear esfuerzos en estudiar de forma exhaustiva una poblacin muy grande. Uno de los aspectos ms importantes es seleccionar correctamente la muestra para el estudio. Al igual que en aos anteriores, junto con la metodologa definitiva se enviar un anexo denominado "Muestreo 00.doc" para ayudar a aquellas personas que lo precisen en el proceso de seleccin de la muestra, as como una hoja de clculo en Excel 97 "muestreo 00.xls", para la obtencin del tamao muestral. Se recomienda utilizar los siguientes parmetros en la hoja de clculo: Usar la versin "poblacin conocida", introduciendo dicha poblacin. Utilizar el nivel del 95% de seguridad (=0,05, z=1,96) Utilizar una precisin del 5% al 10% (error i, 0,05-0,1). La precisin del 5% es la ideal, pero requiere tamaos muestrales bastante elevados. La precisin del 10% puede ser suficiente en la mayora de los casos.
Utilizar la frecuencia esperada del parmetro, utilizando los resultados de estudios pilotos o de aos anteriores. Se recomienda que, en caso de no conocer dicha frecuencia esperada, se debe introducir 0,5 en la hoja, que es el caso ms desfavorable (obliga al mayor tamao muestral posible). Si se siguen estas recomendaciones, se obtendrn resultados finales ms comparables entre hospitales. Este tamao muestral puede calcularse para obtener un resultado representativo de todos los servicios implicados. En este caso, la poblacin es la total (suma de todos los pacientes o historias de todos los servicios). Este resultado permite conocer al INSALUD el nivel global de calidad, pero no es til para gestionar la calidad en el hospital y conocer el nivel de cada uno de los servicios. Es muy importante conocer el resultado de cada servicio y para ello es necesario, conociendo su poblacin, calcular la muestra para esa poblacin. Lgicamente, el nmero de historias a estudiar es mayor, y se deber planificar con cuidado la carga de trabajo. Como indicacin general, los tamaos muestrales nunca debern ser inferiores a 50.
157 q
Como novedad, este ao se incluye un programa de Excel para calcular nmeros aleatorios (Nmeros aleatorios.xls), desarrollado en la Subdireccin General de Atencin Especializada del INSALUD. En la hoja de clculo, se introduce el rango de historias que queremos muestrear (hasta un mximo de 5000), y el tamao muestral. Pulsando sobre la casilla "calcular", el programa genera una lista de nmeros aleatorios no repetidos y ordenados de menor a mayor. Este sistema es muy til a la hora de muestrear un listado de historias clnicas. Cada nmero al azar representa un nmero de orden de la historia en dicho listado. En los resultados siempre se necesita saber cual ha sido el perodo en que se ha realizado el estudio, si se ha realizado sobre poblacin total de ese perodo o sobre una muestra. En caso de que sea una muestra, se debe indicar la poblacin total. Como el objetivo es la mejora, se recomienda que el perodo de estudio sea lo ms cercano posible a la fecha de la evaluacin; por ejemplo, el perodo de 1 o 2 meses previos, cuando ha dado tiempo a implantar las acciones de mejora. Utilizar muestreo aleatorio siempre que sea posible. En los hospitales debe quedar constancia por escrito de los responsables de los distintos objetivos, de la recogida de datos, de la fuente de datos utilizada, listados, nmeros de HC de pacientes evaluados, y de todas las hojas de recogida de datos cumplimentadas que se han utilizado en la evaluacin. Toda estar documentacin deber estar disponible, si el hospital es objeto de una visita para validar los datos.
Este documento no se debe utilizar para el envo de los datos, ya que es simplemente la metodologa de evaluacin. Antes cerrar la evaluacin de todos los hospitales, se enviar por correo electrnico al Coordinador de Calidad de cada uno de los hospitales un informe resumen de nuestra base con los datos que el hospital haya enviado previamente. De esta forma, se podrn detectar posibles discrepancias. Se recuerda que la memoria del Plan de Calidad del hospital de 1999 debe ser enviada a la SGAE durante el primer semestre del ao 2.000. Todas las memorias de 1998 remitidas por los hospitales estn disponibles en la SGAE para los coordinadores que quieran conocer los planes de calidad de los hospitales del INSALUD. La memoria tambin puede ser colocada en la intranet corporativa del INSALUD, accesible desde toda la organizacin. Para ello se debe enviar la memoria por correo electrnico o disquete, con una peticin del Gerente del hospital para que la memoria sea publicada en la Intranet. El realizar la memoria del Plan de Calidad del hospital tiene como principal objetivo divulgar el Plan de Calidad del hospital en su mbito: profesionales, ciudadanos, etc. Adems, permite al INSALUD conocer con ms detalle las actividades de calidad realizadas en los hospitales.
158 q
La memoria debe procurar cumplir ciertas caractersticas. Debe contener como mnimo una introduccin, descripcin del Plan de Calidad (que no debe limitarse al Plan de Calidad Institucional) con sus resultados, valoracin de los mismos, medidas de mejora a adoptar, y conclusiones. Existen recomendaciones para elaborar memorias generales de los hospitales, que pueden aplicarse tambin a la Memoria del Plan de Calidad . Por otra parte, el formato de la memoria no debera de ser el utilizado en la recogida de datos del Plan de Calidad Institucional, ya que es un formato excesivamente tcnico.
Para cumplimentar los estndares, en cada uno se debe sealar si se cumple o no cada criterio, y el nivel que el hospital considera de cumplimiento global de cada estndar. Estndar 1. Las mujeres que dan a luz en el hospital tienen la posibilidad de estar acompaadas durante el proceso de dilatacin.
s El hospital oferta explcitamente la posibilidad de
que la mujer est acompaada durante la dilatacin.

s El hospital permite la presencia de un
acompaante durante todo el proceso de dilatacin, si la mujer quiere estar acompaada.
1. Estndares de la Organizacin
s Slo ante circunstancias clnicas que lo
El Plan de Calidad del Contrato de Gestin incluy, en aos anteriores, objetivos en los que se consiguieron buenos resultados en la mayora de los hospitales. Por tanto, estos objetivos alcanzados se consideran estndares de calidad propios de la Organizacin y que se deben mantener. En el ao 2000, se han incluido cuatro nuevos estndares. Al igual que en el ao 1999, se va a utilizar una escala semejante a la que propone la Joint Comission en la evaluacin de sus estndares. Dado que la medicin de los estndares no es cuantitativa, se debe contar con la opinin de todas las personas implicadas en ellos para determinar el nivel de cumplimiento alcanzado por el hospital. Pero, como el resto de los resultados del Plan de Calidad, el resultado de la evaluacin de los estndares los debe remitir el Gerente del hospital debidamente firmados.
desaconsejen (por ejemplo, parto distcico), o circunstancias arquitectnicas insoslayables, no se permitir la presencia de un acompaante.
s Las circunstancias clnicas antes aludidas,
especialmente las ms frecuentes, se han analizado previamente en el servicio entre mdicos y matronas y se han establecido criterios fundamentados, explcitos y compartidos, lo que impide la variabilidad de criterios entre los distintos profesionales.
s Cuando se dan o sobrevienen circunstancias
clnicas que desaconsejen la presencia de acompaante, se explica debidamente a la mujer y acompaante los motivos que impiden que est acompaada y se deja constancia de esta circunstancia en la Historia Clnica.
s El hospital hace una evaluacin regular del
cumplimiento de este estndar y esta evaluacin se encuentra documentada.
159 q
s Los resultados se difunden a las personas
implicadas. En el caso de detectar problemas, se analizan las causas y se implantan acciones de mejora. Nivel de cumplimiento
s1 s2 s3 s4 s5 s6

implicadas. En el caso de detectar problemas, se analizan las causas y se implantan acciones de mejora. Nivel de cumplimiento
s1 s2 s3 s4 s5 s6
Estndar 2. Las mujeres que dan a luz en el hospital tienen la posibilidad de estar acompaadas durante el proceso del parto.
s El hospital oferta explcitamente la posibilidad de
que la mujer est acompaada durante el parto.

s El hospital permite la presencia de un
Estndar 3. El hospital tiene un Plan de Acogida a los pacientes.

s El Plan de Acogida tiene el objetivo de ayudar a
acompaante durante todo el proceso del parto, si la mujer quiere estar acompaada.
s Slo ante circunstancias clnicas que lo
los pacientes a conocer la organizacin en la que van a ser atendidos.

s Es un plan que se ha elaborado con
desaconsejen (por ejemplo, parto distcico) o circunstancias arquitectnicas insoslayables, no se permitir la presencia de un acompaante.
s Las circunstancias clnicas antes aludidas,
participacin multidisciplinar de profesionales y se ha aprobado por el rgano hospitalario correspondiente.

s Establece el servicio/s del hospital que tiene la
especialmente las ms frecuentes, se han analizado previamente en el servicio entre mdicos y matronas y se han establecido criterios fundamentados, explcitos y compartidos, lo que impide la variabilidad de criterios entre los distintos profesionales.
s Cuando se dan o sobrevienen circunstancias
responsabilidad de llevarlo a cabo.

s Asigna responsabilidades claras a las personas
encargadas de llevarlo a cabo.

s Es de aplicacin para todos los pacientes que
ingresan en el hospital. clnicas que desaconsejen la presencia de acompaante, se explica debidamente a la mujer y acompaante los motivos que impiden que est acompaada y se deja constancia de esta circunstancia en la Historia Clnica.
s Est documentado. s Se acompaa de la entrega al paciente de una
Gua con informacin escrita sobre el hospital, relevante para el paciente.
160 q
s Horarios de comidas, visitas, transportes,

s Los resultados de la evaluacin se difunden a
servicios religiosos, etc.

s En esta informacin escrita figura la Carta de
Derechos y Deberes de los Pacientes. Nivel de cumplimiento

s1 s2 s3 s4 s5 s6
las personas implicadas. En el caso de detectar problemas, se analizan las causas y se implantan acciones de mejora. Nivel de cumplimiento
s1 s2 s3 s4 s5 s6
Estndar 5. El hospital facilita la hospitalizacin padres-hijos.

s El hospital facilita que los padres estn alojados
Estndar 4. El hospital entrega a los pacientes una Gua del hospital.

s La Gua es un folleto o publicacin con
con sus hijos, salvo problemas estructurales que lo impidan.

s Si existen problemas estructurales que lo
informacin sobre el hospital que se entrega a los pacientes dentro del Plan de acogida.
s Contiene informacin sobre: s Presentacin del hospital y los aspectos
impiden parcialmente, el hospital tiene elaborados unos criterios que priorizan las circunstancias para la hospitalizacin de uno de los padres ( Ej. edad del nio, gravedad, lejana del domicilio, etc.)
s Cuando no se pueda ofrecer esta
relevantes de la hospitalizacin.
s Servicio de Atencin al Paciente: funciones,
ubicacin y horario.
s Los trmites administrativos frecuentes y
documentacin necesaria para realizarlos, como solicitud de la baja, citaciones en consultas, etc.
s Descripcin de los distintos servicios
hospitalizacin a uno de los padres, total o parcialmente, el hospital ofrece a los padres las mximas comodidades posibles (sillones reclinables, lugar de aseo, comidas, una habitacin de estar, etc.)
asistenciales, con su ubicacin, telfono de contacto y cartera de servicios.

s Descripcin de otros recursos disponibles para

el paciente, como biblioteca, servicios religiosos, capilla, escuela para nios, telfonos, etc.
implicadas. En el caso de detectar problemas, se analizan las causas y se implantan acciones de mejora.
161 q
Nivel de cumplimiento
s1 s2 s3 s4 s5 s6
s El protocolo se ha difundido en todas las
unidades y a todos los profesionales implicados (mdicos, enfermeras, auxiliares, celadores, etc.)
s El hospital utiliza sistemas de sondaje cerrados,
Estndar 6. El hospital gestiona las reclamaciones de los pacientes y familiares.

s El hospital tiene asignado el servicio
responsable de la gestin de las reclamaciones.

s El servicio cuenta con un sistema que garantiza
salvo para aquellas circunstancias en que no son precisos y que constan explcitamente en el protocolo.
que se contestan en un plazo menor de 30 das.

s Las contestaciones a las reclamaciones son

s Los resultados de la evaluacin se difunden a
motivadas y se adaptan, como mnimo, a los criterios establecidos en el manual de funciones del Servicio de Atencin al Paciente.
s Se hace la evaluacin de las causas de
las personas implicadas.

s En el caso de detectar problemas, se analizan
las causas y se implantan acciones de mejora. Nivel de cumplimiento

s1 s2 s3 s4 s5 s6
reclamacin ms frecuentes. La evaluacin se encuentra documentada.

s Los resultados de esta evaluacin se difunden a
las personas implicadas y se llevan a cabo las medidas necesarias para mejorar. Nivel de cumplimiento
s1 s2 s3 s4 s5 s6
Estndar 8. El Hospital tiene un sistema de vigilancia de la infeccin hospitalaria.

s El hospital tiene implantado un sistema de
vigilancia y prevencin de la infeccin.

s El sistema de vigilancia ha sido diseado de
Estndar 7. El hospital tiene implantado un protocolo del sondaje y cuidados de enfermera en el paciente sondado.
s Existe un protocolo escrito sobre criterios de
acuerdo al tipo de hospital y pacientes que atiende, con la participacin multidisciplinar de los profesionales implicados y de los expertos en infeccin hospitalaria.
s El sistema adoptado por el hospital se encuentra
sondaje (inicio y retirada) y los cuidados de enfermera del paciente sondado, que ha sido consensuado multidisciplinarmente.
documentado.
162 q
s En el se define el servicio y/o personas
responsables y se describen las actividades que se deben llevar a cabo.

s Se monitorizan los riesgos, las tasas y las
Estndar 10. Liderazgo de la Gerencia del hospital en la implantacin del Plan de Calidad. El Gerente del hospital es el responsable en ltima instancia de la calidad de la asistencia que se presta. El liderazgo de la Gerencia no se ha evaluado previamente, pero el hecho de tener un Plan de Calidad incluido en el Contrato de Gestin desde hace varios aos, hace suponer que este liderazgo se ha producido. Por lo tanto se incluye entre los estndares de la organizacin, con una serie de criterios que se consideran mnimos para ejercer el liderazgo, y que se evaluarn anualmente.
tendencias en infecciones nosocomiales.

s Se difunde la informacin a todos los
implicados.
s Se analizan las causas y se implantan las
acciones necesarias para mejorarlas. Nivel de cumplimiento

s1 s2 s3 s4 s5 s6
s La Gerencia dirige el diseo, implantacin y
evaluacin del Plan de Calidad del hospital. Estndar 9. Donacin y el transplante de rganos.
s El hospital tiene implantado el protocolo de la s Cuando se detecta un problema de calidad, el
Gerente pone los recursos y adopta las medidas necesarias para solucionarlo.
s Convoca de forma sistemtica reuniones del
ONT para la mejorar el proceso y aumentar la tasa de donaciones.

Comit de Calidad del hospital. cumplimiento de este estndar y la evaluacin se encuentra documentada.
s Los resultados se difunden a las personas s Conoce todas aquellas iniciativas de mejora de
la calidad que se estn llevando a cabo en el hospital.

s Celebra como mnimo una sesin hospitalaria
implicadas. En el caso de detectar problemas, se analizan las causas y se implantan acciones de mejora.
s El hospital enva los datos en plazo a la ONT.
anual para mostrar los objetivos y resultados del Plan de Calidad.

s Acuerda y firma los objetivos de calidad, al igual
Nivel de cumplimiento
s1 s2 s3 s4 s5 s6
que el resto de objetivos, con cada uno de los responsables de los servicios del hospital.
163 q
s Facilita el personal, tiempo y la formacin
s Ha asignado recursos a la Unidad de calidad:
necesarios para que los profesionales puedan participar en actividades de planificacin, evaluacin y mejora de la calidad de la asistencia.
s Los resultados de calidad de los servicios han
despacho, apoyo administrativo, direccin de correo electrnico, etc. Nivel de cumplimiento

s1 s2 s3 s4 s5 s6
dado lugar a variaciones en la distribucin de la productividad variable.

s Ha acordado con el coordinador de calidad el
tiempo de dedicacin necesario para coordinar el Plan de Calidad del hospital.

s Ha acordado con el coordinador un cronograma
Se adjunta la escala del nivel de cumplimiento. Cada hospital lo debe cumplimentar segn su interpretacin en funcin del nmero de requisitos por cada estndar y del grado de cumplimiento de cada requisito. El nivel que se adjudique el hospital en la evaluacin final deber estar basado en argumentos slidos y mostrarse debidamente documentado. Ambos sern requeridos si el hospital es objeto de una auditora para verificacin de los resultados.
de reuniones y mtodo de trabajo con los distintos servicios y unidades del hospital.
s El profesional de enfermera est integrado en la
Unidad de Calidad.
s Mantiene de forma peridica reuniones con el
Coordinador de Calidad.
Nivel de cumplimiento*
Cumplimiento sustancial. El hospital cumple debidamente con los principales requisitos del estndar. Cumplimiento significativo. El hospital cumple la mayora de requisitos del estndar. Cumplimiento parcial. El hospital cumple con algunos de los requisitos del estndar. Cumplimiento mnimo. El hospital cumple pocos de los requisitos del estndar. No cumplimiento. El hospital no cumple con los requisitos del estndar. No aplicable. El estndar no es aplicable en el hospital.
(*) CCGC o aquel comit multidisciplinar que participa en el Plan de Calidad.
1 2 3 4 5 6
164 q
2. Programa de Mejora de la Calidad comn a todos los hospitales

OBJETIVO 1. MEJORAR LA CALIDAD DE LA INFORMACIN A PACIENTES Y FAMILIARES Objetivo 1.1. Conseguir que todos los servicios clnicos que precisen informar a pacientes y familiares tengan un Plan de Informacin Evala el hospital este objetivo?:
s S s No
Esta gua debe servir para la elaboracin del Plan de Informacin de los servicios y para orientar ante problemas frecuentes que afectan tanto a los pacientes como a los equipos asistenciales. Es importante que en la elaboracin de esta gua participen, junto con otros profesionales del hospital, miembros del Servicio de Atencin al paciente, del Comit de tica y Coordinador de calidad. No se debe confundir esta gua con los folletos que se entregan a los pacientes, con informacin genrica sobre el hospital. No solamente los servicios clnicos son los que tienen que informar. Algunos otros, que tienen contacto con los pacientes y/o familiares (admisin, por ejemplo), tambin deberan contar con planes de informacin. Responsable del objetivo (nombre y puesto de trabajo): ................................................................................... Cul ha sido la accin de mejora ms relevante llevada a cabo?: ................................................................................... Indicador 1.1.1. Se ha elaborado la Gua Hospitalaria de Informacin a pacientes y familiares?
s S s No
Este objetivo pretende que los hospitales elaboren una gua con los criterios que se deben seguir en el proceso de informacin a pacientes y familiares (Gua Hospitalaria sobre la Informacin a Pacientes y Familiares). Esta gua debe incluir todos aquellos aspectos relevantes que contribuyan a mejorar la calidad de la informacin, como la existencia de lugares y horarios definidos para informar a los familiares, la informacin al paciente y la entrega del documento de consentimiento informado (que, quin, cmo, cundo, y dnde se debe informar), sealizacin del servicio, directorio de facultativos y supervisora de planta, identificacin del personal, material informativo de apoyo, etc.
165 q
Indicador 1.1.2. Porcentaje de servicios que precisan informar, que tienen un plan documentado de informacin a pacientes y familiares de acuerdo a las lneas de la Gua Hospitalaria sobre la Informacin a pacientes y familiares. Frmula del indicador
Se ruega enviar la Gua Hospitalaria sobre la Informacin a pacientes y familiares, y los planes de informacin de los siguientes servicios/unidades: urologa, y neumologa (en su defecto, medicina interna).
Plan de informacin Niveles Rango (%) 90-100 80-89 70-79 50-69 <50
N S clnicos que tienen un plan documentado para la informacin de acuerdo a la Gua x 100 N total de servicios clnicos que precisan informar
A B C D E
Resultado: N N x 100 = ................... %
Nivel pactado en el CG 00 ................................... Nivel alcanzado en la evaluacin ...................................
Objetivo 1.2. Desarrollar documentos de consentimiento informado especficos De acuerdo a las caractersticas del hospital, evala el hospital este objetivo?: S s No s No precisa s Los formularios de consentimiento informado (CI) son documentos hospitalarios y por lo tanto antes de su implantacin deben ser evaluados por alguno de los rganos representativos del hospital. (Comit de tica Asistencial, Comisin de Historias Clnicas, Comisin Central de Garanta de Calidad, u otra comisin de calidad). Tambin la participacin de pacientes/usuarios debera ser tenida en cuenta.
166 q
Este documento debe contener la informacin suficiente que le permita al paciente participar en la toma de decisiones y dar, o no, su consentimiento. Para ello los hospitales deben adaptar estos documentos a las recomendaciones del Ministerio de Sanidad y Consumo y del Convenio sobre Derechos Humanos y Biomedicina de Oviedo. Otro aspecto muy importante a tener en cuenta es su forma y diseo, por lo que estos documentos deben estar normalizados, al igual que el resto de los documentos de la Historia Clnica. Cuando los documentos hayan sido realizados por las Sociedades Cientficas, y de acuerdo con el espritu que reflejan algunas de estas publicaciones elaboradas por las Sociedades, estos documentos se deben considerar como una gua y no deben ser adoptados automticamente sin ser: Adaptados al contexto del hospital. Tenidos en cuenta los criterios ticos del Consentimiento Informado. Evaluados por la Comisin encargada. De acuerdo a las caractersticas del hospital, evala el hospital este objetivo?: S s No s No precisa s
Responsable del objetivo (nombre y puesto de trabajo) ................................................................................... Cul ha sido la accin de mejora ms relevante llevada a cabo? ................................................................................... Indicador 1.2. Nmero de documentos implantados en el hospital que cumplen los criterios establecidos en los acuerdos del Consejo Interterritorial sobre el CI o por el acuerdo del Grupo de Expertos formado en el Ministerio de Sanidad que estn avalados/validados por alguno de los rganos representativos del hospital y estn normalizados. Lgicamente entre los documentos que el hospital presente como resultado de este indicador, deben estar incluidos los de los procedimientos quirrgicos y las pruebas diagnsticas ms frecuentes del hospital, que son objeto de evaluacin con el prximo indicador. Se ruega enviar una relacin, por servicios clnicos, de los documentos de CI implantados en el hospital. (nicamente los que estn avalados/validados). Por que comisin han sido avalados/validados?...............................
Resultado N de documentos de CI =......................... Nivel pactado en el CG 00 .......................Nivel alcanzado en la evaluacin..............................
167 q
Para los grupos de hospitales 1, 2 y 5*:

Niveles A B C D E
(*) Excepto monogrficos.
Para los grupos de hospitales 3 y 4:

Niveles A B C D E N documentos 40 o ms 30-39 20-29 10-19 Menos de 10
N documentos 26 o ms 20-25 15-19 10-14 Menos de 10
Objetivo 1.3. Implantar el documento de consentimiento informado especfico De acuerdo a las caractersticas del hospital, evala el hospital este objetivo?: S s No s No precisa s Indicador 1.3.1. Porcentaje de pacientes que tienen documento de CI, debidamente firmado por el mdico y el paciente. Frmula del indicador: N de pacientes sometidos a una intervencin quirrgica/procedimiento diagnstico que tienen en su HC el documento de CI correctamente firmado por el mdico y el paciente o representante en caso de incapacidad X 100 N total de pacientes sometidos a una intervencin quirrgica/procedimiento diagnstico, que son evaluados Pacientes sometidos a las 5 pruebas diagnsticas de riesgo ms frecuentes en el hospital. Muestra Todos los pacientes intervenidos en el perodo escogido, o una muestra aleatoria en funcin del volumen de pacientes intervenidos en dicho perodo. El tamao muestral no deber ser inferior a 50. perodo de estudio A determinar por el hospital. Poblacin a estudio: Pacientes intervenidos de los dos procesos quirrgicos ms frecuentes de cada uno de los servicios quirrgicos.
168 q
Resultado
Intervenciones quirrgicas
Servicio Intervencin perodo estudiado N total de intervenciones en ese perodo Num / Den Resultado %
Ciruga General Traumatologa ORL Oftalmologa Toco-ginecologa Urologa C. Torcica C. Cardiovascular Neurociruga Otro servicio quirrgico Anestesia Total ciruga
Anestesia
/ / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / /
169 q
Procedimientos diagnsticos
Prueba diagnstica perodo estudiado N total de pruebas realizadas en ese perodo Num / Den Resultado %
Prueba 1 (*) Prueba 2 Prueba 3 Prueba 4 Prueba 5 Suma

(*) Especificar cada una de las pruebas.
/ / / / / /
Resultado global (suma de los numeradores y denominadores de todos los procedimientos quirrgicos y diagnsticos) N N x 100 = ................... %
Implantacin consentimiento informado Niveles A B C D E Rango (%) 90-100 80-89 70-79 50-69 <50
Se ha detectado que muchos de los documentos firmados por el mdico no identifican a ste correctamente. Teniendo en cuenta que los criterios de calidad del documento de consentimiento informado indican que el mdico debe estar correctamente identificado, se ha decidido incluir un nuevo indicador para evaluar este aspecto. Para ello, se puede utilizar la misma muestra que en el estudio anterior, aadiendo la variable: identificacin del mdico. De todas formas, en el indicador interesa medir aquellos casos en los que se den las dos circunstancias: identificacin correcta y firma.
170 q
El documento de Consentimiento informado es un documento tico y legal, y como tal, los firmantes deben estar correctamente identificados. Esto adems es importante para el paciente, teniendo en cuenta que debera quedarse con una copia de este documento. Indicador 1.3.2. Porcentaje de documentos de CI, firmados por el mdico, en los cuales el mdico est correctamente identificado.
El informe se debe realizar dentro de un plazo determinado, ya que es ms fcil que se registre toda la actividad, si el informe se cumplimenta el mismo da que el paciente es dado de alta, que si se hace das despus. La evaluacin que se va a hacer a los 15 das es para que puedan ser incluidos pacientes a los que les falte algn resultado en el momento del alta. Responsable del objetivo (nombre y puesto de trabajo) ................................................................................... Cul ha sido la accin de mejora ms relevante llevada a cabo? ................................................................................... Objetivo 2.1. Realizar los informes de alta definitivos en un plazo inferior a 15 das Evala el hospital este objetivo?: S s
OBJETIVO 2. MEJORAR LOS SISTEMAS DE INFORMACIN La mejora de los sistemas de informacin sanitaria requiere mejorar la calidad de los informes de alta. De acuerdo a la Orden Ministerial de 6 de septiembre de 1984, el informe de alta debe contener los datos administrativos y clnicos necesarios para la cumplimentacin del Conjunto Mnimo Bsico de Datos (CMBD). Si la informacin clnica que emana de la actividad (procedimientos quirrgicos y teraputicos, diagnstico principal y secundarios, complicaciones etc.) no se refleja con suficiente amplitud y claridad en el informe de alta, la posterior codificacin del proceso y anlisis de la casustica del hospital ofrecern una visin incompleta de la actividad, complejidad y calidad de la asistencia llevada a cabo en el centro. Es importante resaltar que la complejidad de los pacientes que atiende el hospital es uno de los criterios ms importantes para la asignacin del presupuesto hospitalario. Adems el paciente y su mdico recibirn una informacin incompleta del episodio hospitalario que dificultara la continuidad asistencial.
No s Indicador 2.1. Porcentaje de HC con informe de alta definitivos en un perodo menor de 15 das desde el alta. Este indicador trata de medir la celeridad con la que se realizan los informes definitivos que se envan para la codificacin del proceso, pero no evala el nmero de altas con informe, ya que deja fuera altas con informe provisional que estn a la espera del resultado de alguna prueba complementaria.
171 q
Frmula del indicador: N de HC evaluadas con IA definitivo que estn disponibles en un perodo menor de 15 das desde el alta. x 100 N total de HC de pacientes dados de alta que son evaluadas Poblacin a estudio: Historias clnicas de pacientes dados de alta, o informes de alta, que sern recogidas del Archivo de Historias Clnicas o del lugar a donde deban ser enviadas tras el alta del paciente. Cada hospital establecer, segn su criterio, el mtodo de la recogida de los datos.
Perodo/s de estudio A determinar por el hospital. Muestra Se recomienda un tamao, al menos, aproximado a: N de altas producidas en 15 das en los hospitales de los grupos 1, 2, 5. N de altas producidas en 1 semana en los hospitales de los grupos 3 y 4. Si no se producen suficientes altas en una semana, se debern estudiar dos o ms.
Perodo de estudio........................................... Poblacin total del perodo de estudio...................... Poblacin estudiada: Total Muestra Resultado. N N x 100 = ................... %
Niveles A B C D E
Rango (%) 90-100 80-89 70-79 50-69 <50
Objetivo 2.2. Disponer de los IA en todas las HC a los 2 meses del alta Evala el hospital este objetivo?: S s No s
172 q
Indicador 2.2.1 Porcentaje de HC con informe de alta definitivo disponibles en el Servicio de Archivo a los dos meses de producida el alta. Frmula del indicador: N de HC con informe de alta definitivos que estn disponibles en el S de Archivo a los 2 meses del alta x 100 N total de HC de pacientes dados de alta evaluadas Poblacin a estudio Historias Clnicas de pacientes dados de alta. Cada hospital establecer segn su criterio, el mtodo de la recogida de los datos.
Perodo de estudio A determinar por el hospital. Muestra Se recomienda un tamao, al menos, aproximado a: N de altas producidas en 15 das en los hospitales de los grupos 1, 2, 5. N de altas producidas en 1 semana en los hospitales de los grupos 3 y 4. Si no se producen suficientes altas en una semana, se debern estudiar dos o ms.
Niveles A B C D E
Rango (%) 90-100 80-89 70-79 50-69 <50
173 q
Indicador 2.2.2 Porcentaje de HC de pacientes fallecidos con informe de alta definitivo disponibles a los dos meses de producido el alta. Frmula del indicador: N de HC de pacientes fallecidos con informe de alta definitivos que estn disponibles a los 2 meses del alta x 100 N total de HC de pacientes fallecidos evaluados
Poblacin a estudio Historias Clnicas de pacientes fallecidos. Cada hospital establecer segn su criterio, el mtodo de la recogida de los datos. Perodo de estudio A determinar por el hospital. Muestra A determinar por el hospital.
Objetivo 2.3. Mejorar la calidad del informe de alta Evala el hospital este objetivo?: S s No s
Los hospitales (preferentemente la comisin de historias clnicas) deben establecer, de acuerdo a los criterios publicados en el BOE , sus propios criterios de lo que consideran un informe de alta adecuado. Esto obligar a que la comisin o el grupo que se responsabilice de esta evaluacin, documente cules son los criterios que se van a emplear en la evaluacin: tipo de ponderacin, niveles de puntuacin de lo que se considera adecuado, si se debe contrastar con la HC, etc. Esta documentacin, as como las hojas de recogida de datos de cada uno de los informes evaluados, ser requerida si el hospital es objeto de una auditora.
174 q
Indicador 2.3. Porcentaje de informes de alta definitivos que cumplen el 100% de los criterios establecidos por el hospital. Frmula del indicador: N de informes de alta que cumplen los criterios de adecuacin establecidos por el hospital x 100 N total de informes de alta evaluados Poblacin a estudio Informes de alta de pacientes dados de alta durante el ao 2000. Perodo de estudio A determinar por el hospital.
Muestra Se recomienda un tamao, al menos, aproximado a: N de altas consecutivas producidas en 15 das en los hospitales del grupo 1,2,5 N de altas consecutivas producidas en 1 semana en los hospitales del grupo 3 y 4 Si no se producen suficientes altas en una semana, se debern estudiar dos o ms. La evaluacin se ha hecho: Slo con el Informe de alta Contrastando los datos del informe de alta con la HC
175 q
OBJETIVO 3. MEJORAR LA GESTIN DE LA LISTA DE ESPERA QUIRRGICA De acuerdo a las caractersticas del hospital, evala el hospital este objetivo?: S s No s No precisa s Estos criterios hacen referencia a una parte del procedimiento administrativo, responsabilidad del mdico especialista que sienta la indicacin, que son los establecidos en la Gua y se recogen en el captulo: criterios de inclusin y registro en LEQ, apartado 4.3. Responsable del objetivo (nombre y puesto de trabajo) ................................................................................... Cul ha sido la accin de mejora ms relevante llevada a cabo? ................................................................................... Indicador 3. Porcentaje de pacientes incluidos en lista de espera que cumplen los criterios de la Gua de Gestin de la Lista de Espera Quirrgica Este indicador trata de evaluar los criterios incluidos en la gua de gestin, para lo cual la gua proporciona una hoja de recogida de datos en la que estn recogidos estos criterios. Esta hoja o aquella que el hospital hubiera diseado para incluir otros aspectos, es la que se debe tomar como base en la evaluacin.
En ocasiones, se decide que la ausencia de un dato no es importante, porque puede ser obtenido por otra va. En tal caso, los encargados de llevar a cabo la evaluacin debern poder argumentar esta decisin. Frmula del indicador N pacientes incluidos en lista de espera de acuerdo a la gua de gestin x 100 N pacientes incluidos en lista de espera evaluados Poblacin a estudio Pacientes incluidos en lista de espera para procedimientos quirrgicos. Perodo de estudio A determinar por el hospital Muestra El tamao debe ser como mnimo de: 50 pacientes incluidos en lista de espera en los hospitales del grupo 1, 2, 5. 100 pacientes incluidos en lista de espera en los hospitales del grupo 3 y 4.
176 q
Niveles A B C D E
Rango (%) 90-100 80-89 70-79 50-69 <50
La mejora de la calidad de la asistencia conlleva, entre otros aspectos, definir la prctica correcta basada en esta evidencia, aplicarla adaptndola al contexto y evaluar posteriormente su aplicacin y resultados. Los beneficios esperados son: aumento de la satisfaccin de los pacientes, disminucin del riesgo de complicaciones, mejora de los resultados clnicos y adecuacin del gasto sanitario. Este ha sido el argumento esencial en el que se han basado los acuerdos firmados entre el INSALUD y los Sindicatos y que se plasmaron en el documento sobre productividad variable de mayo de 1998. Para llevarlo a cabo las herramientas que se propusieron son el diseo de protocolos o guas de prctica clnica en procesos asistenciales frecuentes, siendo prioritarios aquellos con importante repercusin econmica, como medio para la implicacin de los profesionales en la gestin clnica.
OBJETIVO 4. MEJORAR LA CALIDAD Y EFICIENCIA DE PROCESOS Como consecuencia de la variabilidad de la prctica clnica, surgi el movimiento de la Medicina Basada en la Evidencia, que trata de que la toma de decisiones clnicas e institucionales se fundamente en la mejor evidencia cientfica disponible. Las instituciones responsables de la asistencia sanitaria deben promover que la prctica clnica est basada en dicha evidencia y los profesionales sanitarios deben considerar como una responsabilidad tica la actualizacin de sus conocimientos y el consenso con otros profesionales de la prctica clnica basada en esta evidencia.
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El programa de calidad tiene en el mbito de los protocolos dos objetivos sobre aspectos muy concretos de la prctica asistencial y en los que ya se lleva un tiempo trabajando en los hospitales: la profilaxis antibitica quirrgica y la protocolizacin de los cuidados de enfermera que el hospital priorice. Ambos son aspectos asistenciales muy bien delimitados, frecuentes, con grandes beneficios de un uso apropiado. Aparte de este beneficio, la sencillez en su aplicacin contribuye a crear y extender entre los profesionales la necesidad de disponer de pautas de actuacin correctas, evaluar su aplicacin y contrastar con los resultados clnicos.
Protocolos de utilizacin de alta tecnologa. Desde 1998, los hospitales con una tasa de utilizacin por encima de la media de su grupo en RNM, TAC, oxigenoterapia y litotricia, han trabajado en la implantacin de protocolos con los criterios de utilizacin y en su evaluacin. Este objetivo se mantiene en el 2000.
Otros protocolos de servicios. Puesto que las patologas abordadas para la elaboracin de protocolos por las Sociedades Cientficas afectan slo a un nmero determinado de servicios quirrgicos, la propuesta para el 2000 es que los servicios clnicos prosigan con la implantacin de protocolos en procesos frecuentes, tratando de integrar todos los aspectos relacionados (organizativos, mdicos, cuidados de enfermera, pruebas diagnsticas, etc). Este proceso ya se inici en 1998, de acuerdo a la filosofa del diseo de un plan de calidad especfico de cada hospital y del acuerdo de productividad variable que fijaba el compromiso de pacto de implantacin de protocolos en cada uno de los servicios/unidades. En el 2000, se contina con el mismo objetivo. Adems, para seguir avanzando en la mejora de los procesos y en la integracin de los cuidados de enfermera en los objetivos de mejora de los servicios, en 1999 se incluy en el Contrato de Gestin el diseo y la implantacin de al menos una va clnica en un proceso frecuente, y en el 2000, se ha ampliado a 2 vas clnicas.
Protocolos de las SSCC. Otros objetivos de este rea tienen como finalidad influir en la mejora de los tiempos de espera para intervenciones quirrgicas y de la utilizacin de pruebas diagnsticas y prtesis a travs de la mejora de la adecuacin de las indicaciones. El INSALUD mantiene una lnea de colaboracin con las Sociedades Cientficas (SSCC) con el propsito de establecer criterios clnicos homogneos para el tratamiento de patologas prevalentes. Estas Guas de actuacin facilitan o son la base para el desarrollo de protocolos hospitalarios, que deberan respetar sus lneas generales aunque queden abiertas las adaptaciones locales con modificaciones debidamente argumentadas, y deben ser objetivos de calidad de los servicios clnicos implicados. Este objetivo incluido en 1998, se mantiene en el 2000.
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Objetivo 4.1. Mejorar la aplicacin del protocolo de profilaxis antibitica De acuerdo a las caractersticas del hospital, evala el hospital este objetivo?: S s No s No precisa s Una de los aspectos del uso de antibiticos del que existe una clara evidencia es el tiempo de administracin, que ha demostrado un efecto ptimo cuando existe una alta concentracin tisular al inicio de la operacin. Adems ha sido demostrado tambin que no existe un efecto extra si se contina la administracin ms all del Perodo perioperativo inmediato (< 24h)8. Estos criterios, unidos al de la eleccin del antibitico, cuyo uso restrictivo es una evidencia que se est volviendo cada vez ms convincente9, 10, son los aspectos claves del protocolo, y deben ser tenidos en cuenta de una forma rigurosa en los hospitales.
Perodo de estudio........................................... Resultado. N N x 100 = ................... %
Responsable del objetivo (nombre y puesto de trabajo) ................................................................................... Cul ha sido la accin de mejora ms relevante llevada a cabo? ................................................................................... Indicador 4.1.1. Porcentaje de pacientes con profilaxis antibitica adecuada a Protocolo. Frmula del indicador N pacientes intervenidos a los que se ha aplicado el protocolo de profilaxis de forma correcta x100 N de pacientes intervenidos evaluados (excepto intervenciones de ciruga sucia)
Nivel pactado CG 99 ................................... Nivel alcanzado ...................................
Niveles A B C D E
Rango (%) 90-100 80-89 70-79 50-69 <50
Para tener un mejor conocimiento de las causas de la probable inadecuacin del uso de la profilaxis, este indicador se desdobla en dos:
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Indicador 4.1.2. Porcentaje de pacientes con profilaxis antibitica adecuada a Protocolo en pacientes sometidos a ciruga limpia. Frmula del indicador N pacientes intervenidos a los que se ha aplicado el protocolo de profilaxis de forma correcta x100 N de pacientes intervenidos evaluados (solo ciruga limpia sin implantes)
Perodo de estudio El que determine el hospital. Muestra de estudio Todos los pacientes sometidos al procedimiento elegido en el Perodo escogido, o una muestra aleatoria en funcin del volumen de pacientes. Criterios de evaluacin Indicacin o no de la administracin de la profilaxis. Tipo de antibitico utilizado. Momento de la administracin. Dosis. Va de administracin. Duracin de la profilaxis. Slo se deber considerar que la profilaxis antibitica es correcta (de acuerdo a protocolo) cuando se cumplan los 6 criterios anteriores. Fecha de la ltima revisin del protocolo/protocolos por parte de la Comisin de infecciones: ................................................................................... Causa ms frecuente de inadecuacin: ................................................................................... Accin llevada a cabo para corregirla: ................................................................................... Objetivo 4.2. Aplicar los cuidados de enfermera de acuerdo a protocolo Evala el hospital este objetivo?:
N N
x 100 = ................... %
Indicador 4.1.3. Porcentaje de pacientes con profilaxis antibitica adecuada a Protocolo en pacientes sometidos a ciruga limpia con implantes, limpia-contaminada y contaminada. Frmula del indicador N pacientes intervenidos a los que se ha aplicado el protocolo de profilaxis de forma correcta x100 N de pacientes intervenidos evaluados (solo ciruga limpia con implantes, limpia-contaminada y contaminada)
N N
x 100 = ................... %
Poblacin Todos los pacientes intervenidos, salvo ciruga sucia.
S s No s
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El hospital debe decidir en que aspecto de los cuidados de enfermera va a trabajar durante el ao 2000. Se debera focalizar en aspectos importantes que afectan a un gran nmero de pacientes, como el protocolo de la preparacin prequirrgica, cuidados de catteres, etc., y debe ser lo que se incluya en este apartado. Pero este objetivo est relacionado con la mejora de los procesos asistenciales de forma concreta. As, si el hospital pacta llevar a cabo la implantacin de la va clnica de la prtesis de cadera, todos los cuidados de enfermera de ese proceso es un objetivo de calidad relacionado con los cuidados de enfermera, pero su evaluacin se debe incluir en la evaluacin integral del cumplimiento de la va clnica. En que cuidados de enfermera se ha decidido disear y/o implantar un protocolo: ................................................................................... Por qu razones? ................................................................................... Responsable del objetivo (nombre y puesto de trabajo) ...................................................................................
Cul ha sido la accin de mejora ms relevante llevada a cabo? ................................................................................... Indicador 4.2. Porcentaje de pacientes con cuidados de enfermera de acuerdo a protocolo. Protocolo que se evala: ................................................................................... Frmula del indicador N de pacientes con cuidados de acuerdo al protocolo x 100 N Total de pacientes evaluados Poblacin a estudio Pacientes sometidos al cuidado elegido Muestra Todos los pacientes sometidos al procedimiento elegido en el Perodo escogido, o una muestra aleatoria en funcin del volumen de pacientes. Perodo de estudio A determinar por el hospital Enviar el modelo de hoja de recogida de datos utilizado en la evaluacin del protocolo (no el protocolo).
Perodo de estudio........................................... Resultado. N N x 100 = ................... %
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Niveles A B C D E
Rango (%) 90-100 80-89 70-79 50-69 <50
Se ha incluido el protocolo de cuidados de enfermera dentro de un protocolo general de un proceso o una va clnica? ................................................................................... Objetivo 4.3. Mejorar la implantacin de las guas de las Sociedades Cientficas, con los criterios de indicacin quirrgica en procedimientos frecuentes. Las guas diseadas en colaboracin con la Sociedades Cientficas (SS.CC.) implantados en 1998 y que se mantienen en 2000 son: Cataratas. Amigdalectoma/adenoidectoma. Hiperplasia benigna de prstata. Prtesis total de rodilla. Prtesis total de cadera. Hallux valgus.
Las tasas de depuracin de la lista de espera continan siendo altas, y uno de los motivos de depuracin est relacionado con la indicacin, por lo que an quedan aspectos por mejorar. En este sentido la evaluacin se debe hacer exclusivamente en la poblacin de pacientes que estn en lista de espera, y no en los pacientes intervenidos. De esta forma, el protocolo debe ser conocido por todos los facultativos que incluyen pacientes en lista de espera. Sin embargo, como excepcin, hay protocolos que incluyen criterios relacionados con aspectos de la intervencin quirrgica (prtesis de cadera y rodilla). En tal caso, la evaluacin debe ser doble: una, en relacin al cumplimiento de los criterios de lista de espera, y otra, en relacin al cumplimiento de los criterios de la intervencin. No es necesario que se evale a los mismos pacientes en las dos evaluaciones. Estos protocolos de las SSCC deben ser vistos como el germen de protocolos de procesos asistenciales frecuentes. A su vez estos pueden ser el punto de partida de vas clnicas, o cualquier otra herramienta para gestionar con calidad los procesos asistenciales, lo que se considera una prioridad en este plan de calidad. Aquellos hospitales que por sus caractersticas no puedan aplicar estos protocolos (algunos de los hospitales del grupo 5), deben sustituir este objetivo por el diseo y la evaluacin de protocolos en un mnimo de 3 de los procesos ms frecuentes atendidos en el hospital.
A pesar de que la evaluacin del cumplimiento de estos protocolos ha tenido unos resultados altos, se mantiene este objetivo por 2 razones fundamentales:
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4.3.1. Protocolo de Cataratas De acuerdo a las caractersticas del hospital, evala el hospital este objetivo?: S s No s No precisa s Responsable del objetivo (nombre y puesto de trabajo) ................................................................................... Cul ha sido la accin de mejora ms relevante llevada a cabo? ................................................................................... Ha sido difundido e implantado el protocolo en el hospital? S s No s
Indicador 4.3.1. Porcentaje de pacientes que han sido incluidos de acuerdo al protocolo. Frmula del indicador N pacientes incluidos en lista de espera de acuerdo al protocolo x 100 N pacientes incluidos en lista de espera evaluados Perodo de estudio El que determine el hospital. Poblacin y muestra de estudio Todos los pacientes de ese procedimiento incluidos en lista de espera en el Perodo escogido, o una muestra aleatoria en funcin del volumen de pacientes en dicho Perodo. Enviar modelo de hoja de recogida de datos con los criterios empleados en la evaluacin del protocolo
Nivel alcanzado en la evaluacin ...................................
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Niveles A B C D E
Rango (%) 90-100 80-89 70-79 50-69 <50
Ha sido difundido e implantado el protocolo en el hospital? S s No s Indicador 4.3.2. Porcentaje de pacientes que han sido incluidos de acuerdo al protocolo. Frmula del indicador
4.3.2. Protocolo de amigdalectoma y adenoidectoma De acuerdo a las caractersticas del hospital, evala el hospital este objetivo?: S s No s No precisa s Responsable del objetivo (nombre y puesto de trabajo) ................................................................................... Cul ha sido la accin de mejora ms relevante llevada a cabo? ...................................................................................
N pacientes incluidos en lista de espera de acuerdo al protocolo x 100 N pacientes incluidos en lista de espera evaluados Perodo de estudio El que determine el hospital. Poblacin y muestra de estudio Todos los pacientes intervenidos de ese procedimiento y/o incluidos en lista de espera en el Perodo escogido, o una muestra aleatoria en funcin del volumen de pacientes en dicho Perodo. Enviar modelo de hoja de recogida de datos con los criterios empleados en la evaluacin del protocolo.
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Niveles A B C D E
Rango (%) 90-100 80-89 70-79 50-69 <50
Ha sido difundido e implantado el protocolo en el hospital? S s No s Indicador 4.3.3. Porcentaje de pacientes que han sido incluidos de acuerdo al protocolo. Frmula del indicador
4.3.3. Protocolo de hiperplasia benigna de prstata De acuerdo a las caractersticas del hospital, evala el hospital este objetivo?: S s No s No precisa s Responsable del objetivo (nombre y puesto de trabajo) ................................................................................... Cul ha sido la accin de mejora ms relevante llevada a cabo? ...................................................................................
N pacientes incluidos en lista de espera de acuerdo al protocolo x 100 N pacientes incluidos en lista de espera evaluados Perodo de estudio El que determine el hospital. Poblacin y muestra de estudio Todos los pacientes intervenidos de ese procedimiento y/o incluidos en lista de espera en el Perodo escogido, o una muestra aleatoria en funcin del volumen de pacientes en dicho Perodo. Enviar modelo de hoja de recogida de datos con los criterios empleados en la evaluacin del protocolo.
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Niveles A B C D E
Rango (%) 90-100 80-89 70-79 50-69 <50
Ha sido difundido e implantado el protocolo en el hospital? S s No s Indicador 4.3.4a. Porcentaje de pacientes que han sido incluidos de acuerdo al protocolo. Frmula del indicador
4.3.4. Protocolo de prtesis total de rodilla De acuerdo a las caractersticas del hospital, evala el hospital este objetivo?: S s No s No precisa s Responsable del objetivo (nombre y puesto de trabajo) ................................................................................... Cul ha sido la accin de mejora ms relevante llevada a cabo? ...................................................................................
N pacientes incluidos en lista de espera de acuerdo al protocolo x 100 N pacientes incluidos en lista de espera evaluados Perodo de estudio El que determine el hospital. Poblacin y muestra de estudio Todos los pacientes incluidos en lista de espera en el Perodo escogido, o una muestra aleatoria en funcin del volumen de pacientes en dicho perodo. Enviar modelo de hoja de recogida de datos con los criterios empleados en la evaluacin del protocolo.
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Niveles A B C D E
Rango (%) 90-100 80-89 70-79 50-69 <50
Perodo de estudio El que determine el hospital. Poblacin y muestra de estudio Todos los pacientes intervenidos de ese procedimiento en el Perodo escogido, o una muestra aleatoria en funcin del volumen de pacientes en dicho Perodo. Enviar modelo de hoja de recogida de datos con los criterios empleados en la evaluacin del protocolo.
Indicador 4.3.4b. Porcentaje de pacientes que han sido intervenidos de acuerdo al protocolo. Frmula del indicador N pacientes intervenidos en lista de espera de acuerdo al protocolo x 100 N pacientes intervenidos en lista de espera evaluados
Niveles A B C D E
Rango (%) 90-100 80-89 70-79 50-69 <50
4.3.5. Protocolo de prtesis total de cadera De acuerdo a las caractersticas del hospital, evala el hospital este objetivo?: S s No s No precisa s
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Responsable del objetivo (nombre y puesto de trabajo) ................................................................................... Cul ha sido la accin de mejora ms relevante llevada a cabo? ................................................................................... Ha sido difundido e implantado el protocolo en el hospital? S s No s Indicador 4.3.5a. Porcentaje de pacientes que han sido incluidos de acuerdo al protocolo. Frmula del indicador N pacientes incluidos en lista de espera de acuerdo al protocolo x 100 N pacientes incluidos en lista de espera evaluados
Perodo de estudio El que determine el hospital Poblacin y muestra de estudio Todos los pacientes incluidos en lista de espera en el Perodo escogido, o una muestra aleatoria en funcin del volumen de pacientes en dicho perodo. Enviar modelo de hoja de recogida de datos con los criterios empleados en la evaluacin del protocolo.
Niveles A B C D E
Rango (%) 90-100 80-89 70-79 50-69 <50
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Indicador 4.3.5b. Porcentaje de pacientes que han sido intervenidos de acuerdo al protocolo. Frmula del indicador N pacientes intervenidos de acuerdo al protocolo x 100 N pacientes intervenidos evaluados Perodo de estudio El que determine el hospital
Poblacin y muestra de estudio Todos los pacientes intervenidos de ese procedimiento y/o incluidos en lista de espera en el Perodo escogido, o una muestra aleatoria en funcin del volumen de pacientes en dicho perodo. Enviar modelo de hoja de recogida de datos con los criterios empleados en la evaluacin del protocolo.
Niveles A B C D E
Rango (%) 90-100 80-89 70-79 50-69 <50
No s No precisa s Responsable del objetivo (nombre y puesto de trabajo) ................................................................................... Cul ha sido la accin de mejora ms relevante llevada a cabo? ................................................................................... Ha sido difundido e implantado el protocolo en el hospital? S s No s
4.3.6. Protocolo de hallux valgus De acuerdo a las caractersticas del hospital, evala el hospital este objetivo?: S s
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Indicador 4.3.6. Porcentaje de pacientes que han sido incluidos de acuerdo al protocolo. Frmula del indicador N pacientes incluidos en lista de espera de acuerdo al protocolo x 100 N pacientes incluidos en lista de espera evaluados Perodo de estudio El que determine el hospital
Poblacin y muestra de estudio Todos los pacientes incluidos en lista de espera en el Perodo escogido, o una muestra aleatoria en funcin del volumen de pacientes en dicho perodo. Enviar modelo de hoja de recogida de datos con los criterios empleados en la evaluacin del protocolo.
Niveles A B C D E
Rango (%) 90-100 80-89 70-79 50-69 <50
El resultado global de todos los protocolos se obtendr de la suma de numeradores partido por la suma de denominadores de todos los protocolos de las SSCC. Los siguientes indicadores son para los hospitales que no tienen que evaluar los protocolos anteriores y que, para estar en igualdad de condiciones con el resto de hospitales, deben haber implantado y evaluado protocolos o guas de prctica en aquellos procesos/ procedimientos/ tratamientos, relacionados con su actividad asistencial.
Nivel pactado global para todos los protocolos ...........................................................
190 q
4.3.7. Protocolo 1. Protocolo: ................................................................................... Responsable del objetivo (nombre y puesto de trabajo) ................................................................................... Cul ha sido la accin de mejora ms relevante llevada a cabo? ................................................................................... Ha sido difundido e implantado el protocolo en el hospital? S s No s Indicador 4.3.7. Porcentaje de pacientes que han sido incluidos/tratados de acuerdo al protocolo. Frmula del indicador N pacientes tratados/incluidos en lista de espera de acuerdo al protocolo x 100 N pacientes tratados/incluidos en lista de espera evaluados
Perodo de estudio El que determine el hospital Poblacin y muestra de estudio Todos los pacientes intervenidos de ese procedimiento y/o incluidos en lista de espera en el Perodo escogido, o una muestra aleatoria en funcin del volumen de pacientes en dicho perodo. Enviar modelo de hoja de recogida de datos con los criterios empleados en la evaluacin del protocolo
191 q
Niveles A B C D E
Rango (%) 90-100 80-89 70-79 50-69 <50
Indicador 4.3.8. Porcentaje de pacientes que han sido incluidos/tratados de acuerdo al protocolo. Frmula del indicador N pacientes tratados/incluidos en lista de espera de acuerdo al protocolo x 100 N pacientes tratados/incluidos en lista de espera evaluados Perodo de estudio El que determine el hospital Poblacin y muestra de estudio Todos los pacientes intervenidos de ese procedimiento y/o incluidos en lista de espera en el Perodo escogido, o una muestra aleatoria en funcin del volumen de pacientes en dicho perodo. Enviar modelo de hoja de recogida de datos con los criterios empleados en la evaluacin del protocolo.
4.3.8. Protocolo 2. Protocolo: ................................................................................... Responsable del objetivo (nombre y puesto de trabajo) ................................................................................... Cul ha sido la accin de mejora ms relevante llevada a cabo? ................................................................................... Ha sido difundido e implantado el protocolo en el hospital? S s No s
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Niveles A B C D E
Rango (%) 90-100 80-89 70-79 50-69 <50
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Niveles A B C D E
Rango (%) 90-100 80-89 70-79 50-69 <50
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Niveles A B C D E
Rango (%) 90-100 80-89 70-79 50-69 <50
Indicador 4.3.11. Porcentaje de pacientes que han sido incluidos/tratados de acuerdo al protocolo. Frmula del indicador N pacientes tratados/incluidos en lista de espera de acuerdo al protocolo x 100 N pacientes tratados/incluidos en lista de espera evaluados Perodo de estudio El que determine el hospital. Poblacin y muestra de estudio Todos los pacientes intervenidos de ese procedimiento y/o incluidos en lista de espera en el Perodo escogido, o una muestra aleatoria en funcin del volumen de pacientes en dicho Perodo. Enviar modelo de hoja de recogida de datos con los criterios empleados en la evaluacin del protocolo.
195 q
Niveles A B C D E
Rango (%) 90-100 80-89 70-79 50-69 <50
Indicador 4.3.12. Porcentaje de pacientes que han sido incluidos/tratados de acuerdo al protocolo. Frmula del indicador N pacientes tratados/incluidos en lista de espera de acuerdo al protocolo x 100 N pacientes tratados/incluidos en lista de espera evaluados Perodo de estudio El que determine el hospital. Poblacin y muestra de estudio Todos los pacientes intervenidos de ese procedimiento y/o incluidos en lista de espera en el Perodo escogido, o una muestra aleatoria en funcin del volumen de pacientes en dicho perodo. Enviar modelo de hoja de recogida de datos con los criterios empleados en la evaluacin del protocolo.
196 q
Niveles A B C D E
Rango (%) 90-100 80-89 70-79 50-69 <50
Nivel pactado global para todos los protocolos ................................................... El resultado global de todos los protocolos se obtendr de la suma de numeradores partido por la suma de denominadores de todos los protocolos.
En el caso de que el hospital no disponga de la tecnologa no es razn para no implantar el protocolo, ya que realiza la indicacin, y estos protocolos hablan de criterios de indicacin. Deben ser conocidos y cumplidos por todos los facultativos que indican las pruebas, y no slo por aquellos que las realizan. En todo caso, independientemente de la tasa de utilizacin, parece recomendable el implantar estos protocolos para asegurarse una utilizacin adecuada en todos los pacientes. 4.4.1. Protocolo de utilizacin de RNM De acuerdo a las tasa de utilizacin y caractersticas del hospital, se evala este objetivo?:
s S s No s No precisa (tasas de utilizacin por debajo de la
Objetivo 4.4. Implantacin de protocolos para la utilizacin de alta tecnologa Los hospitales que con una tasa de utilizacin por encima de la media de su grupo en: RNM, TAC, oxigenoterapia y litotricia, deben continuar con la implantacin y evaluacin de protocolos basados en los informes de las Agencias de Evaluacin Tecnolgica. En el caso de la oxigenoterapia, una reciente circular del INSALUD11 regula sus indicaciones y utilizacin. La tasa de utilizacin es un dato incluido en el cuadro de mandos del Contrato de Gestin. Se considerarn las tasas de utilizacin del cierre del CG de 1999 como criterio para saber si un hospital debe implantar o no los protocolos.
media del grupo)

s No precisa, pero evala
La evaluacin se ha hecho en todas las patologas:

s S s No
La evaluacin se ha hecho en (definir patologa o proceso)........................ Responsable del objetivo (nombre y puesto de trabajo) ...................................................................................
197 q
Indicador 4.4.1. Porcentaje de pacientes a los que se les ha realizado una RNM, de acuerdo a los criterios del protocolo. Frmula del indicador N pacientes a los que se les ha realizado RNM de acuerdo a los criterios del protocolo x 100 Total de pacientes a los que se les ha realizado una RNM evaluados
Perodo de estudio El que determine el hospital Poblacin y muestra de estudio Todos los pacientes diagnosticados con esa tecnologa en un Perodo de tiempo escogido, o una muestra aleatoria en funcin del volumen de pacientes en dicho perodo. Enviar modelo de hoja de recogida de datos empleada en la evaluacin del protocolo.
Causa principal de inadecuacin: ................................................................................... Medida de mejora adoptada: ................................................................................... 4.4.2. Protocolo de utilizacin de TAC De acuerdo a las tasas de utilizacin y caractersticas del hospital, se evala este objetivo?:
s S s No
s No precisa (tasas de utilizacin por debajo de la
media del grupo)

La evaluacin se ha hecho en todas las patologas: S s No s La evaluacin se ha hecho en (definir patologa o proceso)..........................................................
198 q
Responsable del objetivo (nombre y puesto de trabajo) ................................................................................... Indicador 4.4.2. Porcentaje de pacientes a los que se les ha realizado un TAC, de acuerdo a los criterios clnicos del protocolo. Frmula del indicador N pacientes a los que se les ha realizado TAC de acuerdo a los criterios del protocolo x 100 Total de pacientes a los que se les ha realizado una TAC evaluados
Perodo de estudio El que determine el hospital Poblacin y muestra de estudio Todos los pacientes diagnosticados con esa tecnologa en un Perodo de tiempo escogido, o una muestra aleatoria en funcin del volumen de pacientes en dicho Perodo. Enviar modelo de hoja de recogida de datos empleada en la evaluacin del protocolo.
Causa principal de inadecuacin: ................................................................................... Medida de mejora adoptada: ................................................................................... 4.4.3. Protocolo de utilizacin de oxigenoterapia. De acuerdo a las tasas de utilizacin y caractersticas del hospital, se evala este objetivo?:
s S
s No s No precisa (tasas de utilizacin por debajo de la
media del grupo)

Responsable del objetivo (nombre y puesto de trabajo) ...................................................................................
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Indicador 4.4.3. Porcentaje de pacientes a los que se les ha tratado con oxigenoterapia, de acuerdo a la circular 4/00 del INSALUD. Frmula del indicador N pacientes tratados con O2 de acuerdo a los criterios de la circular 4/00 x 100 Total de pacientes tratados con O2 evaluados
Perodo de estudio El que determine el hospital Poblacin y muestra de estudio Todos los pacientes tratados con esa tecnologa en un perodo de tiempo escogido, o una muestra aleatoria en funcin del volumen de pacientes en dicho perodo. Enviar modelo de hoja de recogida de datos empleada en la evaluacin del protocolo.
Causa principal de inadecuacin: ................................................................................... Medida de mejora adoptada: ................................................................................... 4.4.4. Protocolo de utilizacin de litotricia. De acuerdo a las tasas de utilizacin y caractersticas del hospital, se evala este objetivo?:
s S s No s No precisa (tasas de utilizacin por debajo de la
Responsable del objetivo (nombre y puesto de trabajo) ................................................................................... Indicador 4.4.4. Porcentaje de pacientes a los que se les ha realizado una litotricia, de acuerdo a los criterios clnicos del protocolo Frmula del indicador N pacientes a los que se les ha realizado litotricia de acuerdo a los criterios del protocolo x 100 Total de pacientes a los que se les ha realizado una litotricia evaluados
media del grupo)
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Perodo de estudio El que determine el hospital Poblacin y muestra de estudio Todos los pacientes tratados con esa tecnologa en un perodo de tiempo escogido, o una muestra aleatoria en funcin del volumen de pacientes en dicho perodo.
Enviar modelo de hoja de recogida de datos empleada en la evaluacin del protocolo.
Causa principal de inadecuacin: ................................................................................... Medida de mejora adoptada: ................................................................................... Objetivo 4.5. Implantar otros protocolos de procesos o procedimientos en los servicios No todos los servicios se han visto implicados en la implantacin de los llamados protocolos institucionales, pero desde 1998 se pact el diseo de otros protocolos. En los acuerdos sobre productividad se recogieron algunos ejemplos en los que los hospitales deban centrar sus actuaciones, entre ellos: Utilizacin de pruebas diagnsticas.
Utilizacin de procesos teraputicos (hemodinmica teraputica, tratamiento de la apnea del sueo, etc.) Implantacin de prtesis. Demanda de pruebas analticas. Mejoras en el consumo de material fungible. Mejora en la utilizacin de medicamentos. Estos objetivos se consideran objetivos especficos de los servicios. La valoracin institucional de estos protocolos se limita a unos indicadores de estructura, como es la presencia de los protocolos documentados y si han sido evaluados, al margen de la valoracin del impacto que estas actuaciones pueden tener en el consumo de recursos en los hospitales.
201 q
Los objetivos pactados por servicio debern incluirse en la memoria del Plan de Calidad del hospital.
Indicador 4.5.1. Nmero de protocolos/guas de actuacin documentadas, implantadas y evaluadas en el hospital.
N de protocolos pactados en el CG 00 ........................... N protocolos implantados y evaluados en el hospital ....................................

Nota: aqu se incluirn tambin los protocolos de las SS.CC. ya evaluados anteriormente, as como los protocolos de utilizacin de alta tecnologa.
Indicador 4.5.2. Nmero de va/vas clnicas implantadas y evaluadas en el hospital.
N vas clnicas
Explicitar las vas clnicas. Aadir cuantas lneas sean necesarias:
Va 1: __________________________________________________________ Fase de la va clnica: s Diseada s Implantada s Evaluada % de seguimiento de la va clnica.......... N de Servicios Clnicos y no Clnicos que han participado en el diseo de la va: ______________ Nmero de personas que han participado: ______________ MDICOS: ______________ ENFERMERAS: ______________ OTROS PROFESIONALES (ESPECIFICAR CATEGORA Y NMERO): Motivos por los que se ha elegido ese proceso para implantar una va:
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Va 2: __________________________________________________________ Fase de la va clnica: s Diseada s Implantada s Evaluada % de seguimiento de la va clnica.......... N de Servicios Clnicos y no Clnicos que han participado en el diseo de la va: ______________ Nmero de personas que han participado: ______________ MDICOS: ______________ ENFERMERAS: ______________ OTROS PROFESIONALES (ESPECIFICAR CATEGORA Y NMERO): Motivos por los que se ha elegido ese proceso para implantar una va: . .
AADIR CUANTOS CUADROS SEAN NECESARIOS
s La mayora de los servicios s Todos los servicios
Servicios no asistenciales OBJETIVO 5. IMPLANTAR OBJETIVOS DE CALIDAD POR SERVICIOS Servicios asistenciales (incluidos servicios centrales) Indicador 5.1. % de servicios asistenciales que han implantado objetivos de calidad Frmula del indicador N de servicios asistenciales que han implantado objetivos de calidad x 100 N total de servicios asistenciales que tiene el hospital Los objetivos pactados han integrado aspectos mdicos y de enfermera:
s Ningn servicio s Algunos servicios
El Plan de Calidad del INSALUD se haba centrado tradicionalmente en los servicios clnicos. Sin embargo, se consider necesario incorporar el resto de servicios del hospital a dicho Plan. Por ello, el ao pasado se introdujo este objetivo: lograr que los servicios no asistenciales pacten y evalen objetivos de calidad; dicho objetivo se mantiene en el 2000. Ejemplos de servicios no asistenciales: Administracin, Control de Gestin, Gestin Econmica, Intervencin, Admisin, Documentacin, Archivos, Atencin al Paciente, Alimentacin, Hostelera, Informtica, Lavandera, Limpieza, Logstica, Mantenimiento, Personal, Seguridad y Comunicaciones, Suministros, Personal Auxiliar. Los cdigos de los servicios no asistenciales, de tres letras, se detallan en el Anexo 1.
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Indicador 5.2. % servicios/unidades no asistenciales que han implantado objetivos de calidad. Frmula del indicador N de servicios no asistenciales que han implantado objetivos de calidad x 100 N total de servicios no asistenciales que tiene el hospital
Servicio
Objetivo pactado y evaluado
OBJETIVO 6. CUMPLIR LA NORMATIVA SOBRE PROHIBICIN DEL CONSUMO DE TABACO EN LOS HOSPITALES El tabaquismo es la primera causa de morbilidad y mortalidad evitable en nuestra sociedad. Tambin se ha demostrado que la inhalacin de humo ambiental, tabaquismo pasivo, supone un riesgo para las personas no fumadoras. Los costes sanitarios y sociales ocasionados por las muertes prematuras y las enfermedades atribuibles al tabaquismo son muy elevados.
En estudios recientes se ha demostrado una alta prevalencia de tabaquismo entre los profesionales sanitarios. stos deben ser conscientes de la importancia de su participacin activa en la reduccin del hbito tabquico de la poblacin, por las cuatro funciones que desempean: modlica, social, educadora y de apoyo. El objetivo incluido en el Plan de Calidad del ao pasado, y que continua en el Plan de Calidad del 2000, es mejorar la implantacin en los hospitales de las medidas establecidas en el real decreto 192/88 sobre normas de uso del tabaco y que estn basadas en la normativa de la OMS, refrendadas por los pases europeos:
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Sealizacin en las entradas del hospital de la prohibicin de fumar en centros sanitarios, salvo en zonas permitidas. Habilitar reas especficas donde se permita fumar, diferenciando los destinados a pacientes y familiares, de los del personal sanitario. Indicador 6.1. Existe sealizacin en las entradas del hospital de la prohibicin de fumar en centros sanitarios, salvo en zonas permitidas.
s S s No
Incluir informacin sobre la prohibicin de fumar y los lugares habilitados para fumadores en los folletos informativos que se entregan al paciente dentro del Programa de Acogida. Implantar el da sin tabaco en el centro sanitario. Actividades en formacin. Desarrollo de un programa integral de prevencin del tabaquismo.
OBJETIVO 7. REALIZAR LA MEMORIA DEL PLAN DE CALIDAD DEL HOSPITAL El hospital ha realizado la memoria de 1999:
s S s No
Indicador 6.2. Se han habilitado reas especficas donde se permita fumar, diferenciando los destinados a pacientes y familiares, de los del personal sanitario.
s S s No
3. Monitorizacin de indicadores
En el Contrato de Gestin del 2000 el compromiso es: LO SSCC del INSALUD enviarn a los hospitales los resultados de los indicadores de calidad que se obtienen a travs del CMBD, comparados con la media del grupo. Progresivamente se irn incorporando nuevos indicadores. El hospital debe: Analizar los resultados de los indicadores, incluidos los que se obtienen del CMBD, las tendencias y compararse con el resto de los hospitales de su grupo.
Indicador 6.3. Se han llevado a cabo otras acciones complementarias para la prevencin del tabaquismo.
s S s No
Sealar las acciones llevadas a cabo: 1................................................................................. 2................................................................................. 3................................................................................. Ejemplos: Extensin de la sealizacin antitabaco en el hospital: plantas, servicios centrales, etc.
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Llevar a cabo los estudios que le permitan obtener una serie de indicadores que no se obtienen automticamente de los sistemas de informacin. Enviar el resultado de las tasas de infeccin en funcin del sistema de vigilancia que ha diseado. Analizar las causas cuando los resultados estn alejados de la media, y siempre que aparezca un caso que se considere un suceso centinela. Llevar a cabo las medidas de mejora o acciones correctoras necesarias, y no limitarse a conocer los resultados. En la evaluacin final del hospital se valorar si se ha llevado a cabo la monitorizacin, pero no los resultados obtenidos. Tal como se expresa en las lneas generales del contrato, la monitorizacin de los indicadores clnicos tiene el objetivo de detectar problemas de calidad, pero su utilizacin no debe emplearse en la clasificacin de hospitales ya que, las limitaciones del propio sistema de informacin y la presencia de otras variables no controladas o desconocidas, no permiten este uso. Sin embargo, esta informacin puede ser utilizada por la SGAE para pedir informacin a los hospitales sobre las acciones de mejora que se implanten cuando los valores se alejen de la media. Los hospitales deben ser rigurosos en la metodologa de evaluacin, poniendo atencin en la definicin de los indicadores y en los tamaos muestrales.
1. Indicadores que se obtienen a travs de la explotacin del CMBD Muchos de los resultados del grupo de indicadores incluidos en el Plan de Calidad se obtienen de la explotacin del Conjunto Mnimo Bsico de Datos (CMBD). Estos indicadores pueden ser monitorizados en los hospitales y sus resultados ser conocidos por los servicios clnicos y/o las comisiones de calidad responsables de su valoracin. Basndose en los resultados y las tendencias, podrn analizar las causas y proponer acciones de mejora o soluciones factibles. El hospital no tiene que enviar los resultados de estos indicadores en la evaluacin del mes de diciembre, ya que se obtienen del anlisis centralizado del CMBD. El INSALUD realiza un anlisis trimestral de estos datos, que son enviados a los hospitales. Los datos se presentan en una hoja resumen, en la que se muestran los resultados del hospital y la media de su grupo. Sern enviados trimestralmente a los hospitales. Prximamente se irn incluyendo ms indicadores que puedan ser obtenidos del CMBD y se hayan mostrado vlidos para la evaluacin de la calidad y eficiencia de la asistencia sanitaria. Est previsto que algunos de los indicadores del CMBD sean redefinidos, o incluso se puede aadir alguno nuevo. Esto no modifica el trabajo a realizar por los hospitales, ya que los resultados sern calculados en el INSALUD. Los indicadores mostrados a continuacin son los del ao 1999.
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Definicin de los indicadores extrados del CMBD 1.1. Datos generales. Estancia media bruta: estancia media del hospital incluyendo todas las altas codificadas. Estancia media depurada: estancia media del hospital excluyendo las altas codificadas de estancia 0 das (no xitus ni traslados) y los outliers (altas con estancia superior al punto de corte calculado para cada GRD). Diagnsticos por alta: cociente entre el nmero de diagnsticos de todas las altas codificadas del hospital (suma de diagnsticos campos C1 a C13) y el nmero de altas codificadas del hospital. Procedimientos por alta: cociente entre el nmero de procedimientos de todas las altas codificadas del hospital (suma de procedimientos campos P1 a P13 y T1 a T8) y el nmero de altas codificadas del hospital.
1.2. Mortalidad potencialmente evitable. Existen una serie de procesos que, en un determinado rango de edad, no deberan producir mortalidad alguna. Sus datos provienen de los estudios de Holland12, quien estableci una tabla de mortalidad evitable para todo el conjunto del sistema sanitario y para la asistencia sanitaria intrahospitalaria. Es lo que se conoce como un indicador centinela. La presencia de un solo caso obliga a una investigacin formal del mismo, para detectar problemas de calidad y corregir aquellas situaciones que pudieran haberlo provocado. Con la periodicidad que el hospital decida, el sistema informtico del hospital realizar una bsqueda para detectar casos de mortalidad que estn incluidos en la tabla de Holland para casos intrahospitalarios. Los servicios recibirn esta informacin y debern emitir un informe pormenorizado a la Comisin de Mortalidad o en su defecto a la Direccin Mdica en donde se indicar: Resumen de historia clnica del caso. Estudio pormenorizado de causas de mortalidad. Problemas de calidad detectados. Resoluciones tomadas en el caso particular. La tabla de Holland es:
ENFERMEDAD Asma (Cdigo 493) Apendicitis (Cdigo 540 al 543) Hernia abdominal (Cdigo 550 al 553) Colelitiasis (Cdigo 574), Colecistitis (Cdigo 575) Mortalidad materna (Cdigo 640 al 676) Mortalidad perinatal (Cdigo 760 al 779)
EDAD 5 64 aos 5 64 aos 5 64 aos 5 64 aos Todos Todos
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Frmula del indicador N total pacientes fallecidos en el hospital por causas potencialmente evitables x 100 N pacientes dados de alta por estas causas Tasa de mortalidad neonatal Es un indicador de los riesgos pre, intra y postnatales inmediatos. En su numerador se incluyen todos los recin nacidos fallecidos entre el parto y el da 28 de vida. Dado que el indicador se extrae el CMBD, la definicin puede diferir respecto a la definicin clsica utilizada en salud pblica. 1.3. GRDs inespecficos. Nmero de altas y porcentaje respecto al total correspondiente a los GRDs: 467, 468, 469, 470, 476 y 477. Dentro de estos GRDs inespecficos hay 2 de ellos que siempre corresponden a algn tipo de error y que por tanto tienen un peso de 0. GRD 470: no agrupable. Incluye todos aquellos casos en los que el cdigo CIE 9 MC del diagnstico principal es incorrecto, existe una discrepancia entre el diagnstico principal y el sexo del paciente (por ejemplo, un parto en un varn o una hipertrofia prosttica en una mujer), la edad del paciente es superior a 124 aos o bien, no est cumplimentado con un dato correcto la fecha de nacimiento, el sexo del paciente o el tipo de alta en todos aquellos episodios en los que se precisa conocer la edad, el sexo o el tipo de alta para asignar el episodio a un GRD vlido.
GRD 469: diagnstico principal no vlido como diagnstico de alta. Incluye aquellos casos en los que el diagnstico principal, aun siendo un cdigo vlido, no es lo suficientemente especfico para poder asignar un GRD vlido y aquellas situaciones en las que se utiliza un diagnstico principal especfico del perodo neonatal en pacientes de ms de 29 das. Los otros cuatro GRDs incluidos como inespecficos no son realmente errores, y por tanto no tienen un peso de 0. Incluyen las siguientes circunstancias: GRD 468: procedimiento quirrgico extensivo sin relacin con diagnstico principal. (Por ejemplo, paciente ingresado por una neumona, durante el ingreso se cae de la cama fracturndose una cadera por lo cual es intervenido quirrgicamente). GRD 477: procedimiento quirrgico no extensivo sin relacin con diagnstico principal. (Por ejemplo, mujer ingresada por una arritmia cardaca, durante el ingreso se le detecta una masa en un pecho por lo cual es sometida a una biopsia). GRD 476: procedimiento quirrgico prosttico sin relacin con diagnstico principal. (Por ejemplo, paciente ingresado por insuficiencia cardaca, durante el ingreso presenta una retencin urinaria por la cual tiene que ser sometido a una reseccin transuretral de prstata). GRD 467: otros factores que influyen en el estado de salud. Se incluyen aquellos casos en los que el ingreso hospitalario est relacionado con una sospecha de enfermedad o para observacin de determinados sntomas.
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1.4. Otros indicadores. Altas y estancias potencialmente ambulatorias. Se calcula el nmero de altas y estancias generadas por los pacientes hospitalizados (totales y en el grupo de edad de mayores de 65 aos), correspondientes a los GRDs definidos como potencialmente ambulatorios en el Contrato de Gestin 1999, as como el porcentaje que representan con respecto al total.
GRD 36 38 39 40 41 42 55 59 60 119 158 159 160 161 162 163 225 227 228 229 231 232 262 267 339 340 342 343 351 361 362 364 494 DESCRIPCION
En el siguiente listado se muestran los procedimientos susceptibles de ser realizados por CMA
PROCEDIMIENTOS SOBRE RETINA PROCEDIMIENTOS PRIMARIOS SOBRE IRIS PROCEDIMIENTOS SOBRE CRISTALINO CON O SIN VITREC PROCEDIM.EXTRAOCULARES EXCEPTO ORBITA EDAD > 17 PROCEDIM.EXTRAOCULARES EXCEPTO ORBITA EDAD < 18 PROCEDIMIENTOS INTRAOCULARES EXCEPTO RETINA, IRI PROCEDIMIENTOS MISCELANEOS SOBRE OIDO, NARIZ, BO AMIGDALECTOMIA &/O ADENOIDECTOMIA SOLO, EDAD>17 AMIGDALECTOMIA &/O ADENOIDECTOMIA SOLO, EDAD<18 LIGADURA & STRIPPING DE VENAS PROCEDIMIENTOS SOBRE ANO & ENTEROSTOMIA SIN CC PROC.SOBRE HERNIA EXCEP.INGUI.&FEMORAL>17 CON CC PROC.SOBRE HERNIA EXCE.INGUI.&FEMORAL>17 SIN CC PROC.SOBRE HERNIA INGUINAL & FEMORAL >17 CON CC PROC.SOBRE HERNIA INGUINAL & FEMORAL >17 SIN CC PROCEDIMIENTOS SOBRE HERNIA EDAD<18 PROCEDIMIENTOS SOBRE EL PIE PROCEDIMIENTOS SOBRE TEJIDOS BLANDOS SIN CC PROC.MAYOR SOBRE PULGAR O ARTIC., U OTROS CON CC PRO.SOBRE MANO O MUECA,EXCE.PROC.MAYORES SIN CC EXCIS.LOCAL&ELIMIN.DISP.FIJACION INT.EXC CAD&FEM ARTROSCOPIA BIOPSIA DE MAMA & EXCISION LOCAL POR PROC.NO MAL PROCEDIMIENTOS DE REGION PERIANAL & ENFER.PILONI PROC.SOBRE TESTICULO, PROCESO NO MALIGNO EDAD>17 PROC.SOBRE TESTICULO, PROCESO NO MALIGNO EDAD<18 CIRCUNCISION EDAD>17 CIRCUNCISION EDAD<18 ESTERILIZACION, VARON INTERRUPCION TUBARICA POR LAPAROSCOPIA & LAPAROT INTERRUPCION TUBARICA POR ENDOSCOPIA DILATACION & LEGRADO, CONIZACION EXCEPTO POR NEO COLECISTEC.LAPAR.SIN EXPLORAC.COND.BILIAR SIN CC
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Este ao, no existe un listado de GRDs potencialmente ambulatorios comn para todos los hospitales, sino que cada uno establece aquellos que considere. Sin embargo, se puede considerar vlido el listado del ao 1999 a los efectos de estimar que potencial de desarrollo tiene todava la CMA, respecto a procedimientos que pueden ser realizados por este tipo de ciruga en casi todos los hospitales. Tasa de cesreas: relacin entre el nmero de cesreas (GRDs 370, 371, 650 y 651) y el nmero total de partos ms cesreas (GRDs 370, 371, 372, 373, 374, 375, 650, 651 y 652). Las tasas de parto por cesrea han aumentado enormemente en todo el mundo, aunque de forma variable, segn reas geogrficas y hospitales. En Espaa, la tasa ms reciente de cesreas en los hospitales del INSALUD (1998) se sita en el 18,95%. En este aumento, se han implicado factores como la presentacin de nalgas, inmadurez fetal, aumento de la utilizacin de la monitorizacin fetal, y medicina defensiva. Se ha sealado que uno de los factores que ms influye es el estilo de prctica de los mdicos. 1.5. Reingresos urgentes de la misma Categora Diagnstica Mayor. Los reingresos urgentes por la misma CMD en un Perodo de tiempo limitado ayudan a detectar problemas de no calidad en la asistencia hospitalaria previa.
Se analizan durante el perodo de estudio aquellos pacientes con ms de un ingreso clnico. Se considera episodio inicial de un paciente al primer episodio de ingreso durante el ao en curso y reingresos al siguiente o siguientes episodios de ingreso. Para cada uno de estos reingresos se calcula el perodo de tiempo transcurrido entre la fecha de ingreso del mismo y la fecha de alta del episodio anterior. Por ejemplo, si durante el perodo de anlisis un paciente ha ingresado tres veces en el hospital se considerara que ha presentado un episodio inicial y dos reingresos: 1. 10 al 14 de julio (episodio inicial). 2. 19 al 31 de julio (1.er reingreso a los 5 das del anterior episodio). 3. 7 al 10 de agosto (2. reingreso a los 7 das del episodio anterior). Para intentar establecer que cada uno de estos reingresos se deba al mismo proceso o a un proceso relacionado con el episodio anterior se seleccionan solamente los casos que cumplen estas caractersticas: Que el tipo de ingreso del episodio de reingreso sea urgente. Que el perodo de tiempo transcurrido entre el reingreso y el episodio previo sea inferior a 30 das. Que la Categora Diagnstica Mayor del Reingreso sea igual a la del episodio previo, es decir que sea el mismo sistema orgnico el afectado o idntica la etiologa de la enfermedad.
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Los reingresos con estas caractersticas se cuantifican en tres perodos de tiempo, de 0 a 2 das, de 3 a 7 das y de 8 a 30 das. 1.6. Estancias prequirrgicas. Estancia media preoperatoria de las altas (totales y slo programadas) con GRD quirrgico que tienen cumplimentado el campo fecha de la intervencin y que esta se encuentra comprendida dentro del episodio clnico. 1.7. Indicadores funcionales. IC (ndice de Complejidad): compara si el hospital posee un mayor o menor nmero de casos, con respecto al estndar, en los GRDs de mayor estancia media del estndar. El estndar empleado es el grupo de hospitales al que pertenece el hospital durante el mismo perodo de anlisis. Un IC mayor a 1 indica que el hospital posee una casustica ms compleja que la del estndar. IEMA (ndice de Estancia Media Ajustada): analiza si el hospital es capaz de atender sus propios casos con una estancia media menor que la que obtendra el estndar con su funcionamiento atendiendo los casos del hospital. El estndar empleado es el grupo de hospitales al que pertenece el hospital durante el mismo perodo de anlisis. Un IEMA inferior a 1 indica un mejor funcionamiento del hospital. La metodologa completa empleada para el clculo de estos dos indicadores est descrita en el anlisis de la estancia media ajustada por GRDs que se enva a cada hospital.
2. Indicadores obtenidos a partir de estudios especficos en los hospitales. Los resultados de estos indicadores sern enviados por el hospital a la SGAE en la evaluacin del 31 de diciembre, junto con la evaluacin del Plan de Calidad de 2000. En la memoria de 1999 se mostrarn los resultados de los indicadores monitorizados durante ese ao, con las medias para el INSALUD y por grupo de hospital, de forma que cada hospital podr compararse con su grupo. 2.1. Tasa de retorno a urgencias a las 72 horas. Frmula del indicador: Nmero de pacientes que acuden a urgencias por segunda vez en 72 horas x 100 Nmero total de pacientes que acuden a urgencias en un determinado Perodo Mide la cantidad de pacientes que tras ser atendidos en el servicio de urgencias hospitalarias y ser dados de alta, regresa al mismo en las 72 horas siguientes (3 das) por cualquier causa . Indirectamente da una medida de la calidad tcnica de las soluciones dadas por el servicio de urgencias del hospital. Si bien, en sentido estricto deberan tenerse en cuenta nicamente los que vuelven por el mismo motivo, resulta muy difcil, cuando no imposible, considerar si es o no el mismo motivo el que le hace retornar. En este sentido, una complicacin o un sntoma nuevo sobrevenido en el curso de un problema no bien resuelto podran falsear la bondad del dato. Por este motivo es preferible incluir los retornos por cualquier causa, dado que el sesgo introducido es menor y menos relevante.
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Aunque es normal que una proporcin de pacientes, aun habiendo sido correctamente atendidos y tratados, tenga una evolucin desfavorable y precisen de nuevo la asistencia urgente, no es menos cierto que cuando la calidad tcnica de la misma no es la ptima, es ms probable que algunos pacientes no reciban el diagnstico o el tratamiento adecuado, o no hayan sido detectados todos los problemas de salud, y precisen por ello de una nueva atencin. Por este motivo parece pertinente medir y monitorizar en el tiempo este indicador como reflejo indirecto de la efectividad real del Servicio de Urgencias En el denominador del indicador, figurar el nmero de pacientes que han acudido al Servicio de Urgencias en ese Perodo. En el numerador, el nmero de pacientes que vuelven a urgencias en un plazo de tiempo de 72 horas tras ser dados de alta, por cualquier causa. Este indicador podr ser fcilmente medido por aquellos hospitales que tengan informatizado los registros de entrada y salida de pacientes. Los que no los tengan informatizados, pueden plantear el estudio de un Perodo de tiempo para calcularlo. En ambos casos, el hospital debe hacer un anlisis de las causas del retorno a urgencias y proponer acciones de mejora para las causas evitables. Tiene el hospital informatizados los registros en urgencias
s S s No
Resultado N N x 100 = .......................%
2.2. Sistema de vigilancia de las de lceras por presin. El estudio EPINE es realizado en estos momentos por la gran mayora de los hospitales del INSALUD. Por ello se solicita la prevalencia de pacientes con lceras por presin, obtenido por el EPINE ya que es un factor de riesgo de la infeccin nosocomial. Este dato, al ser recogido con una metodologa similar, puede ser comparado; aunque en realidad, est midiendo la prevalencia de pacientes ulcerados, y no la aparicin de lceras durante el ingreso hospitalario. Adems, el hospital debe tener un sistema de vigilancia de las lceras de acuerdo a sus caractersticas. De esta forma, centrar la vigilancia sobre los pacientes o reas que crea conveniente, para que el esfuerzo realizado se derive en el mximo beneficio para los pacientes. Los indicadores obtenidos pueden ser comparables cuando se mide en pacientes de las mismas caractersticas, con metodologa similar. Epine Indicador 2.2: tasa de prevalencia de pacientes con lceras (Estudio EPINE) Frmula del indicador Nmero de pacientes con lceras de decbito Nmero de total de pacientes estudiados (EPINE)
Perodo de tiempo estudiado ...................................................................................
212 q
Resultado N N x 100
2.5. Tasa de prevalencia de la infeccin urinaria en pacientes sondados. = .......................% Frmula del indicador Nmero de infecciones urinarias en pacientes sondados x 100 Nmero de pacientes sondados
2.3. Tasa de prevalencia de la infeccin nosocomial. Frmula del indicador: Nmero de casos de infeccin nosocomial en un da determinado x 100 Nmero total de pacientes estudiados en ese da Metodologa Sealar si el estudio fue:
s EPINE s Otro
Resultado N N x 100
= .......................%
Recordamos que se trata del grupo de pacientes sondados, exclusivamente (no confundir con la tasa de prevalencia de infeccin urinaria general). 2.6. Incidencia acumulada de infeccin de herida quirrgica en procedimiento/s quirrgico/s. Frmula del indicador
Resultado N N x 100
= .......................%
Nmero de infecciones de herida quirrgica en determinado procedimiento x 100 Nmero de pacientes intervenidos por dicho procedimiento A continuacin se piden una serie de tasas de infeccin por procedimiento quirrgico o por tipo de ciruga. Los hospitales deben enviar los datos que su sistema de vigilancia les ha permitido obtener, para los procedimientos o procedimientos quirrgicos previamente definidos por el centro en funcin de sus necesidades.
2.4. Tasa de prevalencia de la infeccin de herida quirrgica. Frmula del indicador: Nmero de infecciones de herida quirrgica en pacientes intervenidos x 100 Nmero de enfermos intervenidos Resultado N N x 100
= .......................%
213 q
Lgicamente, aquellos hospitales que han pactado y alcanzado un nivel de vigilancia en el que est incluido un estudio de incidencia, deben ser capaces de responder a alguno de los datos que se piden a continuacin. Adems es muy importante que hayan especificado en el objetivo del Plan de Calidad Comn, si el sistema de vigilancia es activo o pasivo, ya que las tasas pueden cambiar en funcin del mtodo utilizado.
Procedimiento Quirrgico Estudiado
Perodo de estudio
Resultado global sin estratificar. Numerador / Denominador %
Resultado estratificado % ASA 1 ASA 2 ASA 3 ASA 4 ASA 5 ASA 1 ASA 2 ASA 3 ASA 4 ASA 5
Si no se ha realizado el estudio por procedimiento quirrgico, sino por tipo de ciruga, indicar:
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Perodo de estudio
Resultado global sin estratificar. Numerador / Denominador %
Resultado estratificado % ASA 1 ASA 2 ASA 3 ASA 4 ASA 5 ASA 1 ASA 2 ASA 3 ASA 4 ASA 5 ASA 1 ASA 2 ASA 3 ASA 4 ASA 5 ASA 1 ASA 2 ASA 3 ASA 4 ASA 5
Limpia
Limpia contaminada
Contaminada
Sucia
2.7. Densidad de incidencia de infeccin respiratoria asociada a ventilacin mecnica (UCI). Los criterios utilizados para definir infeccin respiratoria:
Infeccin respiratoria: Neumona asociada a la ventilacin mecnica. Traqueobronquitis asociada a la ventilacin mecnica.
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Criterio de Infeccin Respiratoria Sintomatologa clnica + hallazgos radiolgicos compatibles Cavitacin de un infiltrado radiolgico previo Cultivo + en lquido pleural concordante con broncoaspirado simple Hemocultivo + concordante con broncoaspirado simple Broncoaspirado simple Broncoaspirado cuantitativo (< 105, de 105 a 106, > 106 UFC) Broncoaspirado con catter telescopado (< 103, de 103 a 104, > 104 UFC) Lavado bronco alveolar (< 104, de 104 a 105, > 105 UFC) Hallazgos positivos en estudio anatomopatolgico Patgeno primario (Legionella o Micobacteria) Serologa positiva
Frmula del indicador Nmero de infecciones respiratorias en pacientes con ventilacin mecnica x 1000 Das totales de ventilacin mecnica Resultado N N x 1000 = .......................%
En aos anteriores existi confusin, ya que algunos hospitales no aplicaron el Protocolo de Evaluacin de la Adecuacin (AEP) y obtuvieron datos extrados del CMBD que indicaban estancias potencialmente evitables, ms que inadecuacin. El AEP15 es un protocolo con un conjunto de criterios objetivos e independientes del diagnstico, destinado a la identificacin de admisiones y estancias inapropiadas en pacientes adultos. Trata de identificar problemas de organizacin hospitalaria cuando el paciente ya no requiere ingreso y las pautas de hospitalizacin conservadoras empleadas por los clnicos. Este protocolo no evala la atencin mdica que recibe el paciente, sino el nivel asistencial donde esta se presta. Asume que los cuidados que recibe el paciente son adecuados desde el punto de vista clnico, por lo tanto existira una proporcin superior de utilizacin inadecuada no detectada con este instrumento.
Perodo estudiado .................................................... 2.8. Porcentaje de estancias no adecuadas (AEP) en el GRD con estancia ms desviada de la media. Junto a las consecuencias ya conocidas de la prolongacin innecesaria de la estancia hospitalaria como son el aumento del riesgo de infeccin nosocomial, deterioro de la calidad de vida del paciente y su familia y gastos sanitarios y familiares, la reduccin del uso innecesario produce una reduccin de los plazos diagnsticos que puede reducir demoras en el tratamiento y mejorar el pronstico o la atencin a los pacientes14.
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La informacin sobre el uso innecesario a clnicos y gestores se ha mostrado eficaz en algunos trabajos para reducir el uso innecesario. El protocolo del AEP es un protocolo de libre utilizacin, y existe un manual de uso, traducido al espaol*. Este protocolo est diseado para ser utilizado por revisores no mdicos, tpicamente enfermeras adiestradas en su uso, que pueden recurrir a consultores mdicos en casos de ambigedad.
* Fundacin Avedis Donavedian.
Medidas de accin planteadas........... 2.9. Porcentaje de suspensiones quirrgicas. Es el porcentaje de intervenciones programadas a realizar con ingreso que son anuladas con posterioridad a su inclusin en parte quirrgico por cualquier causa, independientemente de que sean sustituidas o no. Es un clculo informtico sobre la base de datos hospitalaria que registra las intervenciones quirrgicas programadas. Lo importante es conocer las causas de las suspensiones para implantar acciones de mejora; por lo tanto se debe establecer un sistema de registro de las causas. Frmula del indicador N de intervenciones programadas suspendidas x 100 N de intervenciones programadas
El indicador propuesto se mide con este protocolo. Se debe aplicar en el GDR con EM ms desviada de la media respecto a su grupo. Puede darse el caso de que dicho GDR sea muy poco importante en cuanto a nmero de pacientes. En tal caso, se seleccionar el siguiente GDR, hasta estudiar alguno con un nmero importante de pacientes, ya que de esta forma, las medidas correctoras tendrn ms impacto. Perodo estudiado ....................................................
Perodo de estudio ................................................... GRD.................EM..............EM del grupo................ Resultado: N N x 100 N N x 100 = .......................%
= .......................%
Sealar la causa ms frecuente:
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CAUSA DE SUSPENSIN Motivo clnico (desaparece indicacin, contraindicacin quirrgica, complicacin clnica, etc.) Paciente (renuncia, no se presenta, etc.) Modificacin de la la programacin en el mismo da por causa imprevista (prolongacin intervenciones previas, ciruga urgente) Tcnica-administrativa (cambio de programacin, falta de camas, problemas tcnicos, averas, etc.) Falta por completar el estudio preoperatorio Varios, desconocida
2.10. Porcentaje de suspensiones de consultas externas. La actividad desarrollada en Consultas Externas, surgida como apoyo a la de hospitalizacin, ha ocupado tradicionalmente un papel secundario frente a sta. El mayor consumo de recursos de la hospitalizacin y la atencin a casos ms complejos y paradigmticos de las diferentes Especialidades Mdicas en esta modalidad asistencial, justifica un mayor inters por esta rea de gestores y profesionales sanitarios. En los ltimos aos, sin embargo, la conjuncin de una serie de factores ha modificado este comportamiento promoviendo que las consultas externas cobren un mayor protagonismo. Entre estos factores cabe destacar la tendencia a la atencin ambulatoria de los procesos en detrimento de la hospitalizacin; incremento de la actividad en consultas, como consecuencia del supuesto anterior y del aumento de la demanda; demoras excesivas en consultas externas, con lo que ello supone de prdida de calidad de la asistencia; deficiencias en la gestin de la actividad de consulta externa que genera insatisfaccin en pacientes y profesionales.
En el ao 1999, en el conjunto del INSALUD se realizaron 1.183.540 ingresos y 5.190.260 asistencias en urgencias, cifras muy inferiores a las 21.840.024 consultas efectuadas, lo cual corrobora la importancia de las consultas externas en cuanto a volumen de actividad. Por otra parte, auditoras realizadas en varios hospitales, permitieron constatar que en ocasiones se produce hasta un 20% de incomparecencia y hasta un 5% de desprogramaciones a instancia del propio Centro. Lo que corrobora la, todava, baja implicacin de los directivos de los centros y del conjunto de profesionales en la gestin de las consultas externas y la propia complejidad de la misma.16 El ao pasado se incluy un indicador que midiera el porcentaje de suspensin de consultas, pero este indicador no fue definido de forma precisa y por tanto, fue medido de forma heterognea. Como se ha elaborado una gua de gestin de las consultas externas, que ya ha sido difundida por los hospitales en la fase de borrador, el indicador a monitorizar este ao trata de adaptarse al contenido y definiciones de esta gua.
218 q
El sistema de informacin necesario para la gestin de las CCEE y obtencin automtica de indicadores an no se ha implantado en todos los hospitales, por lo que la obtencin de informacin sobre estos aspectos deber llevarse a cabo a travs de estudios especficos prospectivos en los hospitales. Este ao se ha decidido incidir en las consultas de los Servicios de Ginecologa-Obstetricia y Urologa. El indicador que se propone, pretende obtener informacin sobre el nmero de reprogramaciones de las citas de CCEE debidas a causas del hospital, relacionndolas con la actividad de estas consultas. Se propone que el responsable de la evaluacin de este indicador sea el Jefe del Servicio de Admisin. Indicador 2.10.a. Porcentaje de reprogramacin de la cita de consulta externa en el S de Urologa por motivos del propio hospital. Frmula del indicador: N de pacientes a los que se les reprograma la cita por motivos del propio hospital en la consulta de Urologa durante el mes de octubre N de pacientes vistos en la consulta del Servicio de Urologa durante el mes de octubre. N N x 100
Indicador 2.10.b. Porcentaje de reprogramacin de la cita de consulta externa en el S de Ginecologa-Obstetricia por motivos del propio hospital. Frmula del indicador: N de pacientes a los que se les reprograma la cita por motivos del propio hospital en la consulta de Ginecologa-Obstetricia durante el mes de octubre N de pacientes vistos en la consulta del Servicio de Ginecologa-Obstetricia durante el mes de octubre. N N x 100
= .......................%
Se ha propuesto hacer esta medicin en el mes de octubre, pero si el hospital lo prefiere, puede ser llevada a cabo en septiembre o noviembre. Estudio de la permanencia en los Servicios de Urgencias Hospitalarios Este indicador ha sido modificado ligeramente respecto al ao anterior. Por eso, es necesario estudiar con detenimiento la nueva definicin. Los Servicios de Urgencia Hospitalarios (SHU) son el primer contacto con el hospital para muchos ciudadanos17. La imagen del centro est muy mediatizada por la de su Servicio de Urgencias. El tiempo en ser atendido es la causa del 20% de las quejas producidas en estos servicios18. El tiempo de permanencia de los usuarios19 puede ser utilizado como indicador de calidad en la evaluacin de los SHU.
= .......................%
219 q
Una caracterstica fundamental de la atencin urgente es la rapidez. El paciente en urgencias debe ser atendido sin grandes dilaciones con el objetivo de identificar en poco tiempo su problema, y buscarle la solucin ms adecuada en el contexto real en que se presenta. Un tiempo de estancia prolongado puede significar que existen dficits de coordinacin, circuitos inadecuados, servicios de soporte insuficientes, etc. Por todo ello, proponemos un estudio para medir el tiempo de permanencia en estos servicios. Sin embargo, los distintos hospitales pueden optar por realizar otro tipo de diseo, si lo consideran oportuno. Metodologa del estudio propuesto Se revisarn los tiempos de permanencia de todos los pacientes que acudan al Servicio de Urgencias del hospital a lo largo de 24 horas. El ao pasado, se propona estudiar un solo da. Este ao, sin embargo, se seleccionarn dos o tres das, no festivos, entre semana (martes, mircoles, o jueves), en los meses de junio y octubre a ser posible, para minimizar el efecto de estacionalidad en la frecuentacin de los Servicios de Urgencias20,21. Una persona designada al efecto deber registrar la hora de entrada en el servicio, la hora de alta y la de salida. Para evitar el sesgo de la observacin, debera procurarse que no se conozca que se est realizando la medicin. El tiempo de permanencia es el tiempo total que permanece el paciente en el servicio de urgencias, desde que llega hasta que lo abandona, sea por alta, por ingreso en planta, por fallecimiento, por traslado a una unidad de observacin, o por traslado a otro centro.
Al da siguiente se revisarn los casos de los pacientes que hayan permanecido ms de tres horas en urgencias. Se investigar para cada uno de ellos la causa de la demora, si es posible. El coordinador de calidad decidir que personas deben estar al tanto de que el estudio se va a realizar. Debe procurar que la observacin no modifique el comportamiento normal del servicio. Se propone introducir los datos en una hoja de clculo con formato Excel 97, que adjuntamos en un archivo. Si algn hospital lo estima oportuno, puede realizar el estudio con cualquier otro programa. La metodologa planteada busca un compromiso entre la factibilidad y la validez de los resultados. Por supuesto, en un estudio ms completo sera deseable escoger un tiempo ms prolongado (un mes, o idealmente, un ao), seleccionando una muestra. 2.11a. Porcentaje de pacientes que permanecen ms de 3 horas en el Servicio de Urgencias.
s Se ha obtenido del sistema de informacin de
urgencias.
s Se ha realizado el estudio de prevalencia
propuesto previamente
s Se ha realizado otro estudio.
Perodo de estudio ................................................... Resultado N N x 100
= .......................%
220 q
2.11b. Porcentaje de pacientes que permanecen ms de 6 horas en el Servicio de Urgencias. Perodo de estudio ................................................... Resultado N N x 100
Resultado Perodo de estudio ................................................... N N x 100
= .......................%
= .......................%
2.13. Porcentaje de pacientes en riesgo detectados que son entrevistados por la unidad de seguimiento En el ao 1999 se llev a cabo la implantacin de un Protocolo de Valoracin de Riesgo Social en el Ingreso Hospitalario. Su objetivo es evitar estancias y reingresos innecesarios por causas sociales. Se pretende facilitar la medicin homognea en todos los hospitales de los indicadores de evaluacin del proyecto. Uno de estos indicadores forma parte de la monitorizacin del Plan de Calidad. Frmula del indicador N de pacientes en riesgo detectados y entrevistados por la unidad de seguimiento x 100 N pacientes en riesgo detectados Perodo de estudio ................................................... Resultado N N x 100
2.12. Porcentaje de pacientes menores de 60 aos ASA 1 a quienes se realiza RX de trax en el estudio preoperatorio. La radiografa de trax contina siendo ampliamente utilizada en el estudio preoperatorio para el despistaje de patologa pulmonar a pesar del alto costo y bajo rendimiento demostrado y el carcter acumulativo de las radiaciones. Estas son algunas de las conclusiones del grupo de expertos que elaboraron el informe enviado a todos los hospitales "Evaluacin preoperatoria del paciente sano asintomtico", realizado por la Agencia de Evaluacin Vasca22 y de otras agencias23: No existe evidencia cientfica documentada de que la radiografa de trax tenga un efecto favorable en la disminucin del riesgo perioperatorio. En el paciente sano menor de 60 aos no debe solicitarse radiografa de trax de rutina. Frmula del indicador N pacientes < 60 ASA 1 que tiene RX trax en el estudio preoperatorio X 100 N pacientes < 60 ASA 1 con estudio preoperatorio estudiados
= .......................%
221 q

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Plan de calidad Atencin Especializada

MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO INSTITUTO NACIONAL DE LA SALUD

Plan de calidad Atencin Especializada

INSTITUTO NACIONAL DE LA SALUD

Objetivo 2.3. Mejorar la calidad del informe de alta

66 89 98 102 102 104

Objetivo 2. Mejorar los sistemas de informacin

Objetivo 5. Implantar objetivos de calidad por servicios

Objetivo 6. Cumplir la normativa sobre consumo de tabaco en los hospitales

Objetivo 7. Realizar la memoria del plan 109 de calidad del hospital

IV. Monitorizacin de indicadores

111 115 115 119 123

126 126 127

V. Anexos 129 130 131

147 151 223

VI. Referencias bibliogrficas

1999 69% 64% 88% 64% 98%

100% 63% 84% 84%

24,9% 6,1% 9,1% 26,8% 11,3% 62,5% 65,9%

Cobertura de la evaluacin del Plan de Calidad del 2000

Envan evaluacin 26 (100%) 30 (100%) 9 (100%) 13 (100%) 3 (100%) 81 (100%)

II. Estndares de la Organizacin

II. Estndares de la Organizacin

II. Estndares de la Organizacin

Estndar 1 (Acompaamiento dilatacin)

Sustancial Parcial No cumplimiento

Significativo Mnimo No aplicable

Estndar 3. El hospital tiene un Plan de Acogida a los pacientes.

Estndar 2 (Acompaamiento parto)

Sustancial Parcial No cumplimiento

Significativo Mnimo No aplicable

II. Estndares de la Organizacin

Evalan este estndar 81 hospitales.

Estndar 3 (Plan de acogida)

Estndar 4 (Se entrega Gua del hospital)

Sustancial Parcial No cumplimiento

Significativo Mnimo No aplicable

Significativo Mnimo No aplicable

Estndar 4. El hospital entrega a los pacientes una Gua del hospital.

Estndar 5. El hospital facilita la hospitalizacin padres-hijos.

Estndar 6 (Gestin reclamaciones)

Estndar 5 (Hospitalizacin padres-hijos)

Sustancial Parcial Sustancial Parcial No cumplimiento Significativo Mnimo No aplicable No cumplimiento

Significativo Mnimo No aplicable

Estndar 6. El hospital gestiona las reclamaciones de los pacientes y familiares.

II. Estndares de la Organizacin

Estndar 8. El Hospital tiene un sistema de vigilancia de la infeccin hospitalaria.

Estndar 7 (Protocolo de sondaje)

Estndar 8 (Vigilancia de la infeccin hospitalaria)

Sustancial Parcial No cumplimiento

Significativo Mnimo No aplicable

Estndar 9. Donacin y el transplante de rganos.

Estndar 9 (Donacin y trasplante)

35% 54% 6% 5% 0% 0% Sustancial Parcial No cumplimiento Significativo Mnimo No aplicable

II. Estndares de la Organizacin

Estndar 10 (Liderazgo de Gerencia)

Sustancial Parcial No cumplimiento

Significativo Mnimo No aplicable

III. Objetivos comunes a todos los hospitales

III. Objetivos comunes a todos los hospitales

III. Objetivos comunes a todos los hospitales

Objetivo 1. Mejorar la calidad de la informacin a pacientes y familiares.

III. Objetivos comunes a todos los hospitales

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