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CAPTULO 18 - INMUNOLOGA-REUMATOLOGA Infecciones recurrentes

Arnoldo Quezada L.

Definicin No se ha establecido en forma definitiva el nmero y tipo de infecciones que se puede considerar como normal a cierta edad. El nmero de infecciones consideradas normales en un nio menor de dos aos es muy variable y segn algunos consensos el promedio va entre cuatro a ocho infecciones respiratorias anuales, llegando a doce episodios anuales si tienen hermanos mayores, asisten a guarderas o estn expuestos a tabaquismo pasivos. En su mayora las infecciones son virales; pueden presentar hasta cuatro otitis media aguda y cuatro infecciones gastrointestinales por ao. Las infecciones recurrentes en el nio pueden ser el sntoma ms destacado para sospechar una inmunodeficiencia, pero tambin pueden presentarse en nios sin alteraciones de su competencia inmunolgica. Mecanismos de defensa Se han agrupado en tres niveles de complejidad creciente: Barreras anatmicas (piel, mucosas y epitelios y mecanismos especializados a este nivel: Factores qumicos antimicrobianos como lisozima, lactoferrina, interferencia bacteriana por la flora comensal, fibronectina). Respuesta innata (inflamacin, fagocitosis, sistema del complemento, reactantes de fase aguda, citoquinas, clulas natural killer, mastocitos y eosinfilos). Respuesta adaptativa (linfocitos T y B, inmunoglobulinas o anticuerpos, clulas accesorias). Desarrollo de la respuesta inmune en el nio Recin nacido (RN): Tiene anatoma intacta, es antignicamente inexperto y est funcionalmente disminuido. Paso transplacentario: IgG. Leche materna: IgA, clulas inmunes y otros factores de proteccin. RN prematuro y de bajo peso presenta varias alteraciones (fagocitos, Igs). Lactantes: Deficiente inmunidad celular, la respuesta inmune local deficitaria, mala o nula respuesta a antgenos polisacridos. Tejido linfoide mayor desarrollo durante la infancia (timo, amgdalas, ganglios). Los niveles de inmunoglobulinas sricas se modifican durante los primeros aos, el desarrollo completo de los mecanismos de defensa se alcanza alrededor de los siete aos de edad. Evaluacin Historia: Edad, sexo, antecedentes perinatales (prematurez, retraso en la cada del cordn), frecuencia, localizacin, severidad y complicaciones de las infecciones; presencia o ausencia de un intervalo libre de sntomas; microbiologa de cualquier aislamiento y respuesta o falta de respuesta a antimicrobianos. Investigar enfermedades subyacentes y tratamiento inmunosupresor, enfermedad autoinmune, antecedentes de atopia, antecedentes quirrgicos (tonsilectoma, esplenectoma, abscesos), reacciones adversas a medicamentos, vacunas y

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transfusiones. Antecedentes familiares de casos de muerte precoz, infecciones severas, atopia, enfermedades autoinmunes, neoplasias linforreticulares, drogadiccin o factores de riesgo para SIDA. Examen fsico: Peso, talla, evaluacin nutricional, prdida de peso, presencia de amgdalas y ndulos linfticos, hepatoesplenomegalia, lesiones de piel, facies dismrfica y malformaciones asociadas (cardiacas, esquelticas). Categoras diagnsticas Nio probablemente sano. El crecimiento y desarrollo son normales, el nio est generalmente bien entre los episodios, el comienzo de la infeccin es reciente sin historia de cronicidad y a menudo la situacin ambiental es nueva (ingreso a sala cuna, ms hermanos). La mitad de los nios que consultan por infecciones recurrentes corresponden a este grupo y no se encuentra una alteracin de su respuesta inmune. Nio alrgico. El crecimiento y desarrollo son generalmente normales, los episodios de enfermedad no son febriles y no responden a antimicrobianos, cada infeccin respiratoria se acompaa de tos irritativa y a menudo estn presentes antecedentes familiares de atopia y algunos estigmas como arruga nasal alrgica, respiracin bucal, facies adenoidea y tos crnica. Aproximadamente el 30% de los pacientes que presentan infecciones recurrentes tienen una enfermedad alrgica de base; en un centro especializado la principal causa de neumona recurrente corresponde a nios con sndrome sibilancias/asma y la rinitis crnica es confundida con infecciones respiratorias altas recurrentes. Nio con enfermedad crnica o inmunosuprimido. Existe un retraso del crecimiento, las infecciones son continuas y el agente suele no identificarse, en el examen fsico pueden aparecer anormalidades como distensin abdominal, estertores, hipocratismo digital o dermatitis. Las causas ms frecuentes de inmunodeficiencia secundaria son leucemias, linfomas, otras neoplasias, tratamientos con inmunosupresores, uso de corticoides, trasplante, insuficiencia renal crnica, diabetes, sndrome de Down, infeccin por VIH, SIDA. En nios con infecciones recurrentes pulmonares y sinusales asociadas a malabsorcin, anemia o plipos nasales, descartar fibrosis qustica que tiene incidencia y prevalencia mayor que las inmunodeficiencias primarias (IDP). Nio inmunodeficiente primario. Existe retraso del crecimiento, los ganglios linfticos o amgdalas pueden estar ausentes, las infecciones son en mltiples sitios y de diferente tipo, pueden aislarse y cultivarse agentes inhabituales u oportunistas, las infecciones son graves y a menudo presentan complicaciones. Entre los numerosos sndromes de IDP existen cuatro que son frecuentes, comparten manifestaciones clnicas en cuanto al predominio de infecciones respiratorias, se asocian con enfermedades alrgicas, tienen alteraciones de inmunoglobulinas o anticuerpos y en muchos casos tienen un curso benigno, como son la deficiencia selectiva de IgA, la hipogamaglobulinemia transitoria de la infancia, el dficit de subclases de IgG y la deficiencia de anticuerpos especficos. Todas requieren estudio y manejo por especialista. Evaluacin con exmenes Parece til un esquema (Figura 1) que consiste en descartar las causas anatmicas en aquellos enfermos con infecciones predominantemente de una localizacin, luego considerar una causa de inmunodeficiencia secundaria y aplicar el puntaje de Hosking (Tabla 1) que pondera la gravedad, localizacin, etiologa y frecuencia de los episodios infecciosos.

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615 Tabla 1. Puntaje de Hosking

Factor A. Infecciones mayores: Meningitis, septicemia, osteomielitis, neumonas que requieren hospitalizacin, etc B. Infecciones menores en un periodo de 12 meses (por cada episodio) Infeccin respiratoria (IR) alta con fiebre y que interfiera con actividad (ausentismo escolar), rinitis, amigdalitis, faringitis, laringitis Otitis media aguda, bronquitis u otra IR aguda baja sin hospitalizacin Infeccin cutnea bacteriana superficial (imptigo) Absceso estafiloccico Diarrea acuosa persistente antes del ao de edad Hipertermia de origen desconocido C. Familiar de enfermo con IDP que genticamente puede tener el mismo defecto Caractersticas clnicas no infecciosas de una IDP clsica Neumona por P jiroveci (oportunista) no relacionada a frmacos Linfopenia menor de 1.000xmm3 no relacionada con frmacos Deben evaluarse los nios con puntaje igual o superior a 20.

Puntaje 8

2 3 4 6 4 2 18 20 20 20

Otros autores han sugerido iniciar la evaluacin con exmenes considerando varios signos de alerta para la deteccin de inmunodeficiencias primarias (Tabla 2).

Infecciones recurrentes

En el mismo sitio (respiratorio)

En distintos sitios

Sospechar causa asociada: - SBO, asma - RGE, trastorno deglucin - Cuerpo extrao - Enfermedades neuromusculares - Fibrosis qustica - Defectos metablicos - enzimticos - Enfermedades intersticiales - Tumores Sospechar causas anatmicas: - Malformaciones - Fstulas - Defectos ciliares

Sospechar inmunodeficiencia secundaria: - Leucemia, linfomas, cncer - Inmunosupresores - corticoides - Trasplante de rganos - Insuficiencia renal crnica - Diabetes - Sndrome de Down - VIH, SIDA - Otros

Puntaje de Hosking >20

Derivar a inmunlogo (estudiar inmunodeficiencia primaria)

Figura 1. Flujograma de decisin para el nivel ambulatorio

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Tabla 2. Signos de alerta de inmunodeficiencia primaria

Dos o ms neumonas en el ltimo ao Cuatro o ms otitis en el ltimo ao Estomatitis recurrente o candidiasis por ms de 2 meses Abscesos recurrentes o ectima Un episodio de infeccin severa: Meningitis, septicemia, osteoartritis Infecciones intestinales recurrentes Alergia respiratoria Enfermedad autoinmune o colgeno-vascular Fenotipo clnico de inmunodeficiencia Historia familiar de inmunodeficiencia

Exmenes generales: Hemograma completo (serie roja, plaquetas, neutropenia, linfopenia), cultivos, exmenes microbiolgicos, estudios por imgenes (timo). Inmunidad celular: Recuento absoluto de linfocitos, subpoblaciones linfocitarias, transformacin blstica (blastognesis). Inmunidad humoral: Inmunoglobulinas, IgE total y eventualmente anticuerpos especficos. Fagocitosis: NBT y estallido respiratorio. Complemento: C3 y CH50. Tratamiento En inmunodeficiencias secundarias intentar la correccin o suspensin de la causa cuando sea posible, prevencin con vacunas y uso de antimicrobianos si corresponde. En inmunodeficiencias primarias trasplante de mdula sea o de clulas progenitoras, inmunoglobulina intravenosa de reposicin, citoquinas (interferones, interleuquinas, factores estimuladores de colonias). Los inmunoestimulantes orales pueden usarse en nios con infecciones a repeticin en los cuales se ha descartado una IDP y tienen alguna inmunodeficiencia secundaria o transitoria.

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Alergia a frmacos
Arnoldo Quezada L.

Definicin Reaccin adversa a un medicamento (RAM) es cualquier efecto no deseado producido a raz de la administracin de un frmaco excluyendo el fracaso teraputico, la falta de adhesividad a la terapia o los errores de administracin. Reaccin alrgica a frmacos son reacciones producidas por los agentes farmacolgicos, excipientes o metabolitos de degradacin a travs de una respuesta inmunolgica. Son impredecibles, no dependen de las dosis utilizadas ni de las acciones farmacolgicas. Clasificacin de RAM Reacciones previsibles dependen de las propiedades farmacolgicas del frmaco (tipo A), corresponden aproximadamente al 80% de las RAM y pueden ser: Por sobredosificacin (accidental, deliberada, o por defecto de metabolizacin). Por efectos colaterales (ej. Taquicardia por beta-adrenrgico). Por efectos indirectos (ej. Candidiasis oral por corticoides inhalados). Reacciones imprevisibles que dependen de la respuesta del paciente (tipo B), corresponden aproximadamente al 20% del total y se deben a: Intolerancia Idiosincrasia (ej. hemlisis farmacolgica por dficit de G6PD). Hipersensibilidad (son las reacciones mediadas inmunolgicamente, e incluyen las reacciones mediadas por IgE y otras reacciones mediadas por otros mecanismos inmunolgicos). Caractersticas de las reacciones adversas a frmacos por hipersensibilidad Existe un contacto previo con el frmaco implicado. Sus manifestaciones clnicas deben ser las propias de las reacciones alrgicas conocidas. Son recurrentes ante nuevas exposiciones al alergeno. La reaccin debe mejorar al retirar el frmaco. La reaccin debe ser reproducible con dosis mnimas de frmaco. Es posible la reactividad cruzada con frmacos de estructura similar. Son distintas de las acciones farmacolgicas conocidas del frmaco Frmacos ms frecuentes Antimicrobianos (60%, especialmente -lactmicos), AINEs (30% aprox.) relajantes musculares, anticonvulsivantes, medios de contraste. Factores de riesgo Reaccin previa: Es el factor de riesgo ms importante para un frmaco u otro de reactividad cruzada. Inmunogenicidad: PM, estructura qumica, antgenos completos, haptenos. Ruta de administracin: Cutnea, endovenosa, parenteral, oral. La administracin tpica cutnea y dosis frecuentes o prolongadas es ms probable que conduzca a la sensibilizacin. Dosis e intervalo de administracin del medicamento: A mayor dosis y duracin mayor posibilidad de sensibilizacin, dosis moderadas o bajas con intervalos libres sensibilizan ms que las dosis elevadas y continuas. Factores genticos: Antecedentes familiares. Otros factores: Enfermedades asociadas (LES, SIDA, fibrosis qustica), tratamientos concomitantes (ej. IECA). Algunas infecciones, como aquellas causadas por virus herpes (EBV, CMV y otros), as

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como el VIH, aumentan la probabilidad de reacciones a los medicamentos y el uso repetido de antibiticos en enfermedades como la fibrosis qustica se asocia con reacciones ms frecuentes. La atopia no es un factor de riesgo para la mayora de las reacciones alrgicas a los medicamentos, pero puede dar lugar a una reaccin ms severa. Clasificacin de las reacciones alrgicas Cronolgica, segn el tiempo pasado desde la administracin del medicamento hasta la aparicin de los sntomas: Inmediatas: 1-60 minutos desde la administracin. Aceleradas: 1 a 72 horas desde la administracin. Tardas: a partir de las 72 horas desde la administracin. Segn los mecanismos de hipersensibilidad (Gell y Coombs): Tipo I o mediadas por IgE. Tipo II por anticuerpos citotxicos y mediadas por complemento. Tipo III mediadas por complejos inmunes. Tipo IV mediadas por clulas (LTCD4, LTCD8 o ambos). Manifestaciones clnicas Hipersensibilidad (HS): Tipo I: Urticaria, angioedema, broncoespasmo, rinoconjuntivitis y eventualmente colapso circulatorio, anafilaxia. Ejemplos: Productos biolgicos, insulina, penicilina, relajantes musculares. Tipo II: Anemia hemoltica, agranulocitosis, nefritis intersticial. Ejemplos: Metildopa, la penicilina, AINES. Tipo III: Fiebre, rash, adenopatas, urticaria y artralgias, enfermedad del suero. Ejemplos: anticonvulsivantes, cefaclor, isoniacida, procainamida, hidralazina. Tipo IV: Dermatitis de contacto, fiebre por drogas, la dermatitis exfoliativa, exantema fijo. Las reacciones cutneas se encuentran entre las ms comunes de todas las reacciones adversas. En el eritema multiforme, el sndrome de Stevens-Johnson y la necrlisis epidrmica txica (NET) se presume que estaran ocasionadas por un mecanismo inmunolgico de hipersensibilidad retardada mediada por clulas. Un mismo frmaco puede producir reacciones por distintos mecanismos de HS (ej. penicilinas). Una historia detallada es necesaria para un diagnstico preciso de una reaccin inducida por drogas, y debe incluir detalles de formulacin del frmaco, la dosis, una evaluacin de la evolucin en el tiempo y el patrn clnico de la reaccin. Este informar el probable mecanismo inmunolgico y dirigir la investigacin y manejo. Al investigar las reacciones durante la anestesia general es particularmente importante examinar el registro anestsico, notas mdicas, farmacuticas y de enfermera. Reacciones pseudoalrgicas o anafilactoideas pueden confundirse con reacciones anafilcticas mediadas por IgE especficas a un frmaco por la clnica indistinguible, pero no son mediadas por mecanismos inmunitarios especficos, existe liberacin de mediadores preformados. Ejemplos: Medios de contraste, vancomicina, opioides. Criterios diagnsticos Sntomas y signos compatibles con una reaccin alrgica. Relacin temporal entre la administracin del frmaco y la reaccin adversa. Evidencia que el frmaco implicado se asocia con reacciones inmunes. Las manifestaciones clnicas no pueden explicarse por otro mecanismo. Los test cutneos y de laboratorio son compatibles con reaccin de HS a frmacos.

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Exmenes Pruebas in vivo: Pruebas cutneas (prick test, test de parche). Pruebas de provocacin son el estndar de oro aunque muchas veces no se requieren. Estn contraindicadas en el caso de anafilaxia, sndrome de Stevens Johnson (SSJ), sndrome de DRESS, NET, dermatitis exfoliativa y en cualquier enfermedad descompensada. Pruebas in vitro: IgE especfica. El prick test proporciona evidencia de sensibilizacin mediada por IgE y el test de parche proporciona evidencia de una respuesta mediada por clulas T para un medicamento especfico. Sin embargo, todos los resultados de las pruebas cutneas deben siempre interpretarse dentro del contexto clnico. Si la reaccin no es mediada por IgE, una prueba cutnea negativa no excluye el frmaco como la causa de la reaccin y se debe considerar mayor investigacin. Las pruebas cutneas pueden dar un falso negativo, incluso si la reaccin est mediada por IgE debido a las limitaciones en la disponibilidad de los reactivos de ensayo pertinentes. Las pruebas cutneas son particularmente difciles de interpretar para frmacos conocidos por ser liberadores directos de histamina, por ejemplo opiceos y algunos agentes relajantes neuromusculares o si el medicamento ha sido probado en una concentracin que cause irritacin en la piel. Las pruebas cutneas no deben utilizarse para la deteccin de alergia a medicamentos en ausencia de clnica compatible con una reaccin IgE mediada. Pruebas cutneas de HS inmediata no estn indicadas para reacciones tipo III o mediadas por LT incluyendo reacciones graves como Stevens-Johnson, necrlisis epidrmica txica (NET) y la reaccin de drogas/erupcin cutnea con eosinofilia y sntomas sistmicos (DRESS). Las pruebas cutneas de hipersensibilidad de tipo retardado, como las pruebas de parche puede ser til en hipersensibilidad mediada por clulas T como el sndrome de DRESS y SJS/NET. Otras tcnicas: Triptasa srica, test de liberacin de leucotrienos a partir de basfilos estimulados por el frmaco (CAST), transformacin linfoblstica, citometra de flujo para marcadores de activacin de basfilos (CD63, CD 203c). Las muestras seriadas de sangre para triptasa srica deben ser tomadas en el momento de la sospecha de anafilaxia, a las 2 y 24 h despus del inicio de la anafilaxia. Pruebas de provocacin slo deben considerarse despus que se han agotado otras investigaciones y el diagnstico sigue en duda. El principal objetivo de las pruebas de provocacin debe ser excluir sensibilidad/ intolerancia al frmaco pero tambin puede ser utilizado para confirmar el diagnstico o para demostrar la tolerancia a un medicamento alternativo. Normalmente no es aconsejable llevar a cabo una provocacin si la reaccin se ha traducido en una amenaza para la vida. Provocacin del frmaco debe ser llevada a cabo por personal con experiencia y con la adecuada implementacin fcilmente accesible para la resucitacin. Manejo General: Retirar el frmaco sospechoso, establecer un tratamiento alternativo si se requiere y evaluar la posibilidad de estudio posterior. Urticaria: Antihistamnicos, preferir de segunda generacin (desloratadina, cetirizina). Anafilaxia: Adrenalina im, oxgeno, antihistamnicos, broncodilatadores, corticoides (hidrocortisona) segn gravedad. Si no hay alternativas adecuadas, la desensibilizacin de drogas puede ser posible para algunos antibiticos, aspirina, taxenes y agentes quimioteraputicos contra el cncer. La prevencin de reacciones futuras es una parte esencial de manejo del paciente. El paciente debe recibir informacin por escrito sobre los medicamentos a evitar; brazaletes grabados son tiles cuando hay riesgo de la administracin de la droga por va intravenosa en una emergencia (ej. relajantes musculares, opiceos, penicilina) o cuando los medicamentos (ej. AINEs) estn disponibles sin prescripcin. El personal de salud debe reportar las reacciones adversas.

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Derivacin para estudio La solicitud de estudio debera contener un resumen clnico, nombre comercial y presentacin del frmaco implicado, otros frmacos usados, sntomas, intervalo entre el inicio del tratamiento al inicio de los sntomas y desde la administracin de la ltima dosis al inicio de los sntomas, historia de reacciones previas a otros frmacos. Indicaciones de estudio Si el uso del frmaco sospechoso o de uno con posible reaccin cruzada sea imprescindible. Cuando prescindir de frmacos de primera lnea sin base definitiva implique que el enfermo no pueda recibir tratamiento de enfermedades que posiblemente va a sufrir a lo largo de su vida. Confirmar la tolerancia de frmacos alternativos. Si el paciente fue catalogado de alrgico por pruebas inadecuadas, sntomas vagos o psicofuncionales y sea necesario tener seguridad de uso de un frmaco imprescindible. Tabla 1. Alergia a frmacos: Tipo de reaccin, manifestaciones clnicas y exmenes de laboratorio
Tipo de reaccin HS tipo I HS tipo II HS tipo III HS tipo IV Morbiliforme Eritema multiforme S de Stevens-Johnson/ Necrlisis epidrmica Anafilactoide HSS/DRESS Clnica Urticaria, angioedema, sibilancias, hipotensin, nuseas, vmitos, dolor abdominal diarrea Anemia hemoltica, granulocitopenia, trombocitopenia Fiebre, urticaria, artralgias, linfoadenopatas Eritema, lesiones ampollares Rash maculopapular confluente Lesiones target Lesiones target, lesiones de mucosas, descamacin Urticaria, sibilancias, angioedema, hipotensin Dermatitis exfoliativa, fiebre, linfoadenopatas Laboratorio Pruebas cutneas, IgE especfica Hemograma Complemento Test de parche Test de parche, intradermorreaccin (tarda) Ninguna Ninguna Ninguna Hemograma, enzimas hepticas, creatinina, orina

HS= Hipersensibilidad. HSS/DRESS (Drug Rash with Eosinophilia and Systemic Symptoms) = Reaccin a drogas con eosinofilia y sntomas generales.

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Eritema multiforme
Arnoldo Quezada L.

Definicin El eritema multiforme (EM) es una erupcin cutnea aguda, leve y autolimitada, caracterizada por aparicin brusca de lesiones en diana (tipo target), simtricas, localizadas preferentemente en dorso de manos y pies (palmoplantares) y superficie extensora de extremidades, rara vez en el tronco y respetan la cara y el cuero cabelludo. Pueden ser algo dolorosas o pruriginosas. Clnica La morfologa de las lesiones puede ser variada: Mculas, ppulas, vesculas. Las lesiones caractersticas tipo target son bulas o vesculas centrales rodeadas de un anillo edematoso y halo eritematoso concntrico perifrico, son patognomnicas de EM pero no siempre estn presentes. Habitualmente las lesiones desaparecen en 1-4 semana, en promedio 1-2 semanas, sin descamacin ni atrofia, pudiendo dejar hiperpigmentacin posinfecciosa transitoria. Cuando cursa sin compromiso de mucosas se denomina EM menor y si se compromete mnimamente la cavidad oral o mucosa genital se denomina EM mayor. Anteriormente el sndrome de Stevens Johnson y la necrlisis epidrmica txica se consideraban dentro del espectro del EM, sin embargo ahora se clasifican como entidades separadas. Etiopatogenia Se considera una reaccin de hipersensibilidad retardada a agentes infecciosos o medicamentos. Entre las posibles causas infecciosas se incluyen el virus herpes simple (HSV), adenovirus, sarampin, Micoplasma pneumoniae, micobacterias, Yersinia y Treponema pallidum. Los frmacos ms frecuentemente asociados con EM son barbitricos, hidantonas, antiinflamatorios, penicilina, betalactmicos, fenotiazinas y sulfas. En ms del 50% de los casos de EM no se encuentra una causa subyacente. Estudio EM es un diagnstico clnico. Cuando se sospecha HS a drogas debe realizarse test de parche, que si es negativo no excluye totalmente el diagnstico pero hace poco probable una reaccin de HS no inmediata. Nios con EM y test negativo toleran bien una prueba oral con el frmaco sospechoso, especialmente para betalactmicos. La biopsia de piel no es necesaria cuando el cuadro clnico es claro, ya que los hallazgos en la biopsia en la EM son inespecficos. Diagnstico diferencial Aunque condiciones ms graves como el sndrome de Steven-Johnson y necrlisis epidrmica txica (NET) puede representar el mismo proceso, por el mnimo compromiso de mucosas y menos del 10% de desprendimiento de la epidermis, el EM se considera una condicin distinta. Placas purpricas tipo target plantean diagnstico diferencial con edema agudo hemorrgico y urticaria hemorrgica.

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Manejo Determinacin de la etiologa, cuando sea posible. Tratamiento de la infeccin cuando se identifica o se presume. Suspender el medicamento causal. Los casos leves se resuelven sin secuelas y no requieren tratamiento. Los antihistamnicos orales y corticoides tpicos pueden ser utilizados para alivio de los sntomas. En pacientes con presentaciones ms graves, puede utilizarse la prednisona oral durante una o dos semanas, seguido de disminucin gradual. Los casos recurrentes se han prevenido con aciclovir continuo. Si no tienen respuesta a aciclovir pueden responder a valaciclovir o famciclovir, que tiene una mayor biodisponibilidad oral y una dosificacin ms conveniente. Los pacientes con eritema multiforme recurrente, a pesar de la terapia antiviral deben ser referidos a un dermatlogo para un tratamiento posterior.

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Inmunodeficiencias primarias
Arnoldo Quezada L.

Definicin Las inmunodeficiencias primarias (IDP) son defectos genticos que interfieren con el desarrollo de las clulas o molculas que participan en la respuesta inmune que se manifiestan principalmente por mayor susceptibilidad a infecciones. Signos de alerta Dos o ms neumonas en el ltimo ao. Cuatro o ms otitis en el ltimo ao. Estomatitis recurrente o candidiasis de ms de dos meses de duracin. Abscesos recurrentes o ectima. Un episodio de infeccin severa (meningitis, septicemia, osteoartritis). Infecciones intestinales recurrentes. Alergia respiratoria. Enfermedad autoinmune o colagenovascular. Fenotipo de inmunodeficiencia. Historia familiar de inmunodeficiencia. Clasificacin Se basa en la funcin de los elementos del sistema inmune comprometidos y pueden clasificarse como defectos: Humorales o de linfocito B. Celulares o de linfocito T. Combinados. Del sistema de complemento. Del sistema fagoctico. Existen ms de 150 sndromes de IDP descritos y en la mayora se ha logrado identificar el defecto molecular causante. Se describen a continuacin algunas caractersticas de las IDP ms frecuentes. Dficit selectivo de IgA Diagnstico: Hombre o mujer mayor de 4 aos que tiene IgA srica menor de 7 mg/dL, con IgG e IgM srica normales y en quien se ha descartado otras causas de hipogamaglobulinemia. Estos pacientes tienen una respuesta de anticuerpos IgG normal a vacunas. Los pacientes con dficit de IgA tienen una incidencia aumentada de infecciones de las vas respiratorias altas, alergias y enfermedades autoinmunes. Muchos son asintomticos. Otros tienen infecciones recurrentes o persistentes y algunos desarrollan inmunodeficiencia comn variable con el tiempo. Inmunodeficiencia comn variable Diagnstico. Hombre o mujer que presenta descenso de IgG e IgA srica menos de 2 DS bajo el promedio para la edad, con los siguientes criterios: a) Instalacin de la inmunodeficiencia en mayor de dos aos de edad, b) Ausencia de isohemaglutininas y/o pobre respuesta a vacunas, c) Exclusin de otras causas de hipogamaglobulinemia. La mayora de los pacientes se reconocen a partir de la segunda dcada de la vida, despus de presentar severas neumonas. Sus infecciones pueden ser causadas por virus, hongos, parsitos o bacterias. Es frecuente encontrar alteraciones cuali o cuantitativas de los linfocitos T. En la mayora de los pacientes los linfocitos B son cuantitativamente normales. El 50% de los pacientes puede desarrollar manifestaciones autoinmunes. Hay un riesgo

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aumentado de malignidad. Los enfermos presentan infecciones recurrentes de odos, nariz, sinusales, bronquiales y pulmonares. Las infecciones pulmonares severas o repetidas pueden conducir a la aparicin de bronquiectasias. Los agentes causales ms frecuentes son bacterias encapsuladas como Hemophilus influenzae, neumococo y Moraxella catarrhalis. Otros sntomas de presentacin son enfermedades gastrointestinales, diarrea infecciosa o enfermedades autoinmunes como prpura trombocitopnico inmune (PTI) o anemia hemoltica autoinmune (AHAI). La esplenomegalia es frecuente. Deben descartarse otras causas de hipogamaglobulinemia. Diagnstico diferencial de hipogammaglobulinemia Inducida por drogas: Antimalricos, captopril, carbamazepina, glucocorticoides, sales de oro, fenitona, sulfasalaziina. Enfermedades genticas: Ataxia telangiectasia, formas autosmicas de inmunodeficiencia severa combinada (SCID), sndrome hiperIgM, agammaglobulinemia ligada a X, enfermedad linfoproliferativa ligada a X (asociada a virus EB), SCID ligada a X, alteraciones metablicas. Anormalidades cromosmicas: Sndrome de cromosoma 18q, monosoma 22, trisoma 8, trisoma 21. Enfermedades infecciosas: VIH, rubola congnita, infeccin congnita con CMV o por toxoplasma, virus EB. Neoplasias: Leucemia linfoctica crnica, ID con timoma, linfoma no Hodgkin, tumor de cl B. Enfermedades sistmicas: ID causada por prdida de Igs (s. nefrtico, quemaduras graves, linfangiectasia, diarrea severa). Agamaglobulinemia ligada a X (XLA) Se conoce tambin como agamaglobulinemia de Bruton o agamaglobulinemia congnita. Es causada por una mutacin de una tirosin kinasa (Btk) que codifica una enzima que participa en la diferenciacin y proliferacin de los LB. Los enfermos con XLA son especialmente susceptibles a infecciones y presentan mltiples infecciones bacterianas recurrentes: Otitis, rinosinusitis, infecciones respiratorias, cutneas, gastrointestinales, meningitis y septicemia. Los patgenos ms frecuentes son: Hemophilus, S pneumoniae, Staphylococcus, Pseudomona, Giardia lamblia y Campylobacter. Las infecciones aparecen habitualmente despus de los tres meses de edad, cuando bajan los niveles de IgG materna adquirida. Los nios afectados sin tratamiento presentan dao pulmonar crnico. La IgG, IgM e IgA se encuentran bajas o ausentes. Se puede medir la respuesta de anticuerpos a las vacunas. El diagnstico se fundamenta con la determinacin de LB en sangre, que en estos enfermos es inferior a 1%. Los LT estn normales. Pruebas moleculares para determinar la mutacin estn disponibles. El tratamiento regular con IGIV reduce significativamente las infecciones y mejora dramticamente el pronstico a largo plazo. Diagnstico definitivo: Hombre con menos de 2% de linfocitos B CD19 y uno de los siguientes: a) Mutacin en la tirosin kinasa de linfocito B, b) Ausencia de ARNm de tirosin kinasa en neutrfilos o monocitos, c) Ausencia de protena tirosin kinasa en monocitos o plaquetas, d) Familiares maternos como primos, tos, sobrinos con menos de 2% de linfocitos B CD19. Deficiencia anticuerpos especficos En nios mayores de 2 aos con infecciones respiratorias repetidas como neumonas, otitis y sinusitis, que son causadas por agentes encapsulados o requieren tratamientos antimicrobianos frecuentes, en los cuales no se ha encontrado una causa subyacente y tienen niveles de inmunoglobulinas y subclases de IgG normales, sin otra inmunodeficiencia, se justifica el estudio de la respuesta a antgenos polisacridos para investigar la posibilidad de una deficiencia de anticuerpos especficos. Se deben inmunizar con vacuna neumoccica de polisacridos y determinar la respuesta de anticuerpos a los 45 a 60 das. Si los niveles de IgG especfica para los serotipos vaccinales son insuficientes se plantea el diagnstico de deficiencia de anticuerpos especficos. Aquellos casos que por las neumonas repetidas pueden desarrollar dao pulmonar crnico se benefician con el uso de IGIV.

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Sndrome de Di George (SDiG) Se llama tambin sndrome de delecin de 22q11.2, CATCH22, hipoplasia tmica y sndrome de Shprintzen. Esta IDP es causada por una alteracin de la migracin de la cresta neural en las bolsas y arcos farngeos durante el desarrollo embriolgico. La inmunodeficiencia es el resultado de aplasia o hipoplasia tmica que determina falta de desarrollo de LT. La mayora de los casos (90%) se produce por delecin del cromosoma 22. SDiG tambin abarca al sndrome CHARGE (atresia coanas, retardo mental, anormalidades en genitales y orejas). Los defectos en SDiG producen gran variabilidad en la presentacin y severidad de los sntomas iniciales. El rango de caractersticas clnicas incluye aplasia o hipoplasia tmica, hipoparatiroidismo y malformaciones cardacas (interrupcin del arco artico con defecto ventricular septal y tronco arterioso persistente). Muchos nios fallecen precozmente como consecuencia de los graves defectos cardacos. Alteraciones del SNC se presentan en un tercio de los casos, algunos nios tienen rasgos faciales anormales (cara alargada con hendiduras palpebrales cortas y puente nasal ancho). El FISH test (Fluorescence in-situ hybridization) ha complicado ms la definicin al revelar que DiG, sndrome velocardiofacial (VCFS), y sndrome de anomala facial y conotruncal (CAFS) son parte del mismo sndrome. Por esto se ha propuesto una nueva terminologa sndrome de delecin de22q11.2. El diagnstico definitivo de delecin de 22q11.2 se establece en: Hombre o mujer que presenta LT CD3+ bajos (<500/mm3) ms dos de las tres caractersticas siguientes: a) Defecto cardaco conotruncal (tronco arterioso, tetraloga de Fallot, interrupcin de arco artico o arteria subclavia derecha aberrante), b) Hipocalcemia de ms de tres semanas de duracin que requiere terapia, c) Delecin del cromosoma 22q 11.2. El tratamiento se basa en la severidad de los sntomas y puede incluir suplementacin de calcio, ciruga para corregir el defecto cardaco, trasplante de timo o trasplante de mdula sea. Enfermedad granulomatosa crnica (EGC) Se caracterizada por la incapacidad de los neutrfilos para destruir bacterias que condiciona infecciones bacterianas recurrentes. La fagocitosis ocurre normalmente, pero las bacterias no pueden ser destruidas porque un defecto de los fagocitos impide la generacin de radicales activos de oxgeno, a menos que las bacterias generen perxido de hidrgeno. Los enfermos con EGC tienen produccin normal de anticuerpos, funcin de LT normal y sistema del complemento normal. Se han identificado formas recesivas ligadas a X (aproximadamente 70%) y autosmicas. Los enfermos presentan infecciones recurrentes, difciles de tratar u oportunistas, que afectan la piel, pulmones, ganglios linfticos, hgado y huesos. Son frecuentes los abscesos, dermatitis y neumona. Los agentes ms frecuentes son aspergillus, staphylococcus y Burkholderia cepacia. El diagnstico se hace habitualmente con una prueba alterada de nitroblue tetrazolium (NBT) o de estallido respiratorio; ambas pruebas revelan la incapacidad de los neutrfilos de generar superxido. El xito del tratamiento se basa en diagnstico precoz e inicio temprano de antimicrobianos. Se requiere profilaxis con antifngicos. La profilaxis con interfern g puede disminuir las infecciones. Diagnstico definitivo: Hombre o mujer con nitrobluetetrazolium (NBT) o estallido respiratorio alterados en neutrfilos activados (menos de 5% del control) y que tiene uno de los siguientes hallazgos: a) Mutacin en gp91, p22, p47o p67 phox, b) ARNm ausente a causa de uno de los genes antes mencionados, c) Familiares matemos como primos, tos, sobrinos con prueba de NBT o estallido respiratorio alterados. Sndrome de Wiskott-Aldrich (WAS) Es una IDP causada por una mutacin de la protena WASp (Wiskott-Aldrich syndrome protein). Los enfermos presentan la trada clsica de eczema, trombocitopenia e infecciones recurrentes, y tienen mayor tendencia a desarrollar neoplasias linforreticulares. El fenotipo vara desde infecciones severas con muerte precoz en la infancia hasta trombocitopenia leve. La trombocitopenia aparece precozmente y las plaquetas son de tamao pequeo y sobrevida acortada por produccin ineficiente o aumento de la remocin a nivel esplnico. El eczema y las infecciones con bacterias pigenas se desarrollan en asociacin con defectos variables de inmunidad humoral y celular que vara entre deficiencia leve o

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severa de LB y LT hasta sntomas de autoinmunidad como anemia hemoltica. El diagnstico se basa en el examen fsico, hemograma y anlisis del tamao plaquetario. Puede usarse profilaxis con IGIV en enfermos con infecciones bacterianas frecuentes. La transfusin de plaquetas debe usarse cuando no se consigue detener una hemorragia con los tratamientos convencionales y en caso de hemorragia cerebral. El trasplante de mdula sea restaura el defecto de plaquetas y mejora el pronstico a largo plazo. Diagnstico definitivo: Hombre con plaquetopenia congnita, menos de 70.000 plaquetas/ mm3, plaquetas pequeas y al menos uno de los siguientes: a) Mutacin en WASP, b) Ausencia en ARNm WASP en linfocitos, c) Ausencia de protena WASP en linfocitos, d) Familiares maternos: Primos, tos o sobrinos con microplaquetas y plaquetopenia. Inmunodeficiencia combinada severa (IDCS) Se caracteriza por ausencia de funciones de LB y LT. Con frecuencia tambin hay un defecto de clulas natural killer. Es una emergencia inmunolgica porque el diagnstico precoz evita las complicaciones severas y la indicacin de trasplante de precursores hematopoyticos es la alternativa de sobreviva para estos enfermos. Se conocen formas recesivas autosmicas y ligadas a X. Se han identificado diferentes defectos que conducen a IDCS: Deficiencia de cadena comn g ligada a X (la ms frecuente, aproximadamente 50% de los casos), deficiencia de JAK-3 autosmica recesiva, deficiencia autosmica recesiva de IL-7Ra, deficiencia autosmica recesiva de adenosin deaminasa y deficiencia autosmica recesiva de RAG-1 y RAG-2. El sntoma de presentacin ms frecuente es susceptibilidad temprana a infecciones bacterianas, virales y fngicas. Los lactantes se presentan con frecuencia con diarrea persistente o recurrente, candidiasis oral recurrente, neumonitis intersticial, dermatitis y falla de crecimiento. Los agentes infecciosos ms frecuentes son candida y Pneumocystis jiroveci. La vacunacin con vacunas vivas como BCG y polio pueden ser fatales. Sin tratamiento, el curso de la enfermedad es rpidamente progresivo, con muerte a la edad de 1 2 aos. Formas ms leves se presentan ms tarde y tienen mejor pronstico. El diagnstico se basa en la presentacin clnica y se confirma con la demostracin de LT bajos y niveles de Igs muy bajos. Se debe administrar IGIV para reducir el defecto de LB y la inmunorreconstitucin con trasplante de mdula sea o clulas de cordn puede ser curativa. Diagnstico diferencial Con enfermedades o condiciones que determinan una inmunodeficiencia secundaria: Tumores: Leucemia, linfoma y tumores slidos. Terapia inmunosupresora secundaria a trasplante de rganos, quimioterapia, radioterapia. Enfermedades infecciosas: VIH, infeccin por virus Epstein-Barr, mycobacterium y cryptococcus. Uso prolongado de corticoides. Enfermedades inflamatorias sistmicas autoinmunes: LES, AIJ, sarcoidosis entre otras. Terapia anticonvulsivante que ha sido asociada a deficiencia de inmunoglobulinas sricas. Reacciones adversas a drogas: Sulfonamidas que pueden ocasionar mielosupresin. Patologas perdedoras de protenas: Enteropata perdedora de protena, linfangiectasia, s. nefrtico. Otras: Asplenia, sndrome de Down, diabetes mellitus, enfermedad heptica severa, insuficiencia renal crnica, desnutricin, sndrome alcohlico fetal y otros. BIBLIOGRAFA
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Artritis idioptica juvenil

Arnoldo Quezada L.

Definicin La artritis idioptica juvenil (AIJ) se define como una artritis persistente de causa desconocida, que dura ms de 6 semanas que se inicia antes de los 16 aos de edad, y en la cual se han excluido otras causas. Esta definicin es aceptada internacionalmente luego de los consensos de la International League Against Rheumatism (ILAR) que incluyeron a las denominaciones anteriores de artritis reumatoide juvenil y artritis crnica juvenil con modificaciones. Es la enfermedad reumatolgica infantojuvenil de mayor incidencia y prevalencia en el mundo. Criterios diagnsticos y clasificacin Estn basados en el consenso de ILAR. En 2007 el Grupo de Inmuno-Reumatologa de las Sociedades de Pediatra y Reumatologa elaboraron una gua clnica adoptada posteriormente por el MINSAL cuando esta enfermedad fue incorporada como patologa GES. Este grupo se encuentra actualmente revisando y actualizando ese documento. La nueva clasificacin ILAR (Edmonton, 2001) incluye 7 subtipos de AIJ, con su definicin, exclusiones y descriptores (Tabla 1): 1. Artritis sistmica. Artritis con fiebre diaria o precedida de ella, por un mnimo de dos semanas de duracin (documentada por al menos tres das) y acompaada de uno o ms de los siguientes signos o sntomas: a) erupcin cutnea eritematosa evanescente, b) linfoadenopatas generalizadas, c) hepato o esplenomegalia, d) serositis. Corresponde aproximadamente al 20% de las AIJ. Exmenes: VHS y PCR muy elevada, leucocitosis, trombocitosis y anemia normoctica normocrmica, ferritina, inmunoglobulinas y complemento elevados. Indicadores de mal pronstico son inicio antes de los 6 aos, enfermedad activa por ms de 5 aos, poliartritis inicial con cervicoalgia y compromiso de pequeas articulaciones de las manos, alteraciones radiolgicas precoces, hipergamaglobulinemia y trombocitosis >600.000xmm3 persistentes, persistencia de sntomas sistmicos, necesidad de tratamiento con corticoides por un periodo mayor a seis meses. Complicaciones: Sndrome de activacin macrofgica, amiloidosis, infecciones, retardo del crecimiento, otras. 2. Oligoartritis. Artritis de una a cuatro articulaciones en los primeros seis meses de enfermedad. Se incluyen dos formas clnicas: a) Oligoartritis persistente: Hasta cuatro articulaciones durante el curso de la enfermedad, b) Oligoartritis extendida: Cinco o ms articulaciones despus de los seis meses de enfermedad. Es la forma de comienzo ms frecuente (50% a 60% de las AIJ). Cursa con anticuerpos antinucleares (ANA)+ en 75% y FR(-), compromete generalmente grandes articulaciones (50% rodilla), se debe siempre evaluar compromiso ocular (uvetis). 3. Poliartritis seronegativas. Artritis de cinco o ms articulaciones durante los primeros seis meses de enfermedad, con factor reumatoide (FR) negativo. 4. Poliartritis seropositivas factor reumatoide (FR)(+). Artritis de cinco o ms articulaciones en los primeros seis meses de enfermedad, con FR(+). Equivale a artritis reumatoide del adulto. Presentan poliartritis simtrica, aditiva y progresiva de pequeas y grandes articulaciones con rigidez matinal, atrofia muscular, erosiones en Rx. ANA(+) en el 25% de los casos. Pronstico funcional desfavorable (50% de los casos evolucionan con patrn erosivo destructivo). 5. Artritis psoritica. Artritis y psoriasis o artritis y al menos dos de los siguientes: a) Dactilitis, b) Punteado ungueal (pitts) u onicolisis, c) Historia familiar de psoriasis confirmada por dermatlogo. 6. Artritis relacionada a entesitis. Artritis y/o entesitis y al menos dos de los siguientes: a) Articulacin sacroilaca sensible y/o dolor inflamatorio axial, b) HLAB-27(+), c) Historia familiar de enfermedad asociada a HLA B-27, d) Uvetis anterior (dolor, ojo rojo o fotofobia), e) Inicio de artritis en nio varn despus de los 8 aos.

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7. Otras (artritis indiferenciadas). Nios o adolescentes con artritis de causa desconocida que persiste por al menos 6 semanas y que no cumple con los criterios de una u otra categora o cumple criterios de ms de una categora. Exmenes Generales: Hemograma, VHS, PCR, estudio lquido sinovial, biopsia. Inmunolgicos: FR, ANA, inmunoglobulinas, HLA-B27, C3, C4. Imgenes: Rx, ECO, cintigrafa sea, TAC, RNM. Descarte de etiologa infecciosa: Hemocultivos, serolgicos, cultivo en lquido sinovial. Mielograma. Diagnstico diferencial El diagnstico de AIJ es clnico. Deben excluirse artritis relacionadas con infecciones (sptica y reactiva), otras enfermedades autoinmunes (lupus eritematoso sistmico, dermatomiositis, esclerodermia, vasculitis, enfermedad mixta, sobreposicin), neoplasias (leucemia, tumores seos), hemofilia, fibrosis qustica, enfermedades metablicas, displasias seas, sndromes genticos, otras. Tratamiento Farmacolgico: Una gua reciente basada en evidencias propone tratamiento farmacolgico escalonado segn forma clnica, siempre asociado a fisioterapia:
Forma clnica Oligoarticular Poliarticular Paso 1 AINEs AINES + corticoide local o sistmico AINEs+ corticoide sistmico altas dosis o pulsos Paso 2 +Corticoide (local) +MTX Paso 3 +Metotrexato (MTX) Alta actividad: +a-TNF Baja actividad: Cambiar MTX por a-TNF +Agentes biolgicos

Sistmica

+MTX

AINEs: Diclofenaco, naproxeno, ibuprofeno (nivel evidencia NE: I, grado recomendacin GR: A), indometacin (NE II, GR A). Si estn contraindicadas: Celecoxib (NE I, GR BC). Corticoides intraarticulares: Triamcinolona hexacetnido puede ser droga de primera lnea, disminuye signos inflamatorios y mejora rangos articulares (NE II, GR A). Hexacetnido es ms efectivo que acetnido para inducir remisin local (NE I, GR B). Corticoides sistmicos: Recomendados en AIJ con alta actividad, usados para AIJ sistmica, uvetis, pericarditis, AIJ poliarticular seropositiva y mientras se inicia efecto de drogas modificadoras (NE III, GR A). No se recomienda el uso prolongado, dosis continuas 0,2 mg por kg de prednisolona equivalente tienen alto riesgo de eventos adversos (NE III, GR A). MTX, agentes biolgicos e immunosupresores: Se usan en AIJ poliarticular, cuando los AINEs o los corticoides locales fracasan. Estas drogas se pueden combinar con AINEs y corticoides. Tienen como caracterstica comn que el efecto es tardo (3 meses o ms). Se recomienda MTX por su probada eficacia y seguridad para reducir la actividad de la AIJ, cuando AINEs y corticoides locales son insuficientes, si se necesitan corticoides prolongados o la AIJ tiene alta actividad. La eficacia de MTX oral o sc se logra con dosis de 10-15 mg/m2 de superficie corporal (NE I, GR A). Sulfasalazina o leflunomida: Se recomienda si MTX o etanercept no logran efecto suficiente o no pueden usarse por otras razones (NE II, GR B). Etanercept y adalimumab (anti-TNF): Eficaces en AIJ poliarticular, indicados cuando existe falta de respuesta a AINEs, corticoides locales y MTX (NE I, GR A). Anakinra o tocilizumab: Se recomiendan para AIJ sistmica refractaria (NE II, GR A). Abatacept: Puede usarse en AIJ poliarticular sin manifestaciones sistmicas, refractaria a MTX e inhibidores de TNF (NE III, GR C). No farmacolgico Fisioterapia y terapia ocupacional: Con personal entrenado, ejercicios diarios para mantener y mejorar la movilidad articular (NE II, GR A).

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Aparatos ortsicos: Recomendacin individual para manos, dedos y pies, para corregir mala alineacin axial, prevenir cargas inapropiadas y estabilizar articulaciones. Requieren indicacin por especialista (NE I, GR B). Termoterapia, electro o ultrasonido, masaje y drenaje linftico estn recomendados. Aplicacin de fro para inflamacin aguda est indicada (NE II, GR A). Electro y ultrasonido: Recomendado en tendosinovitis (NE III, GR B). Entrenamiento fsico: Recomendado segn extensin de la inflamacin, nmero de articulaciones afectadas y actividad global de la enfermedad. Deportes con estrs articular bajo son favorables (NE I, GR A). Sinovectoma artroscpica: En casos individuales y fracaso de terapia conservadora (NE III, GR B). Apoyo psicolgico (NE III, GR A). Cuidados sociales y pedaggicos: Se recomiendan integracin escolar, profesional y a la vida diaria, educacin a los padres (NE III, GR A). Tabla 1. Clasificacin en subtipos, criterios de definicin y exclusin (ILAR 2001)
Subtipos Oligoartritis (persistente o extendida) Criterios de definicin Artritis de 1 a 4 articulaciones por ms de 6 meses con menos de 5 articulaciones durante la enfermedad o ms de 4 articulaciones despus de los primeros 6 meses de enfermedad Artritis de ms de 4 articulaciones de 6 meses de duracin FR negativo Criterios de exclusin Enfermedad asociada a HLA B27 o historia familiar de psoriasis Factor reumatoide (FR)+ Varones mayores de 8 aos de edad HLA B27+ Artritis sistmica Enfermedad asociada a HLA B27 o historia familiar de psoriasis Factor reumatoide (FR) positivo Varones mayores de 8 aos de edad HLA B27+ Artritis sistmica Enfermedad asociada a HLA B27 o historia familiar de psoriasis Artritis sistmica Varones mayores de 8 aos de edad HLA B27+ Psoriasis en el paciente o familiar de primer grado HLA B27 en varn mayor de 8 aos enfermedad relacionada con HLA B27 o en familiar de primer grado. Factor reumatoide (+) Historia familiar de psoriasis Artritis sistmica FR+ HLA B27 en varn mayor de 8 aos Enfermedad relacionada con HLA B27 o en familiar de primer grado Artritis sistmica. FR+

Poliartritis seronegativa

Poliartritis seropositiva Artritis sistmica

Artritis de ms de 4 articulaciones de 6 meses de duracin FR positivo Artritis y fiebre con uno o ms: hepatoesplenomegalia, rash, linfoadenopata, serositis Artritis o entesitis o artritis con entesitis con al menos dos de los siguientes: dolor de columna y/o compromiso de sacro ilacas, HLA B27+, historia familiar de enfermedad por HLA B27 Psoriasis y artritis o artritis con al menos dos de los siguientes: piqueteado ungueal, dactilitis, historia familiar de psoriasis Artritis no incluidas en los 6 grupos anteriores o artritis con ms de una de las caractersticas peculiares de los 6 grupos anteriores

Artritis asociada a entesitis

Artritis psoritica

Otras artritis o indiferenciada

BIBLIOGRAFA
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Lupus eritematoso sistmico

Arnoldo Quezada L.

Definicin El lupus eritematoso sistmico (LES) es una enfermedad crnica que se caracteriza por inflamacin multiorgnica y la presencia de autoanticuerpos y respuestas autoinmunes dirigidos contra antgenos propios que evoluciona con periodos de actividad, remisiones y exacerbaciones. Los rganos ms frecuentemente afectados son la piel, las articulaciones, los riones, las clulas hematopoyticas, los vasos sanguneos y el sistema nervioso central. Etiologa La patogenia del LES es desconocida, pero varios factores pueden influir en el riesgo y la severidad de la enfermedad, incluyendo factores, hormonales y ambientales. Clnica Compromiso del estado general: Decaimiento, fiebre, baja de peso. Compromiso musculoesqueltico: Artritis de grandes articulaciones, no erosiva, artralgias, mialgias, necrosis avascular, osteoporosis. Compromiso de piel y fanreos: Eritema malar, rash discoide, fotosensibilidad, vasculitis, livedo reticularis, fenmeno de Raynaud, alopecia. Compromiso renal: Hipertensin, proteinuria, hematuria, edema, sndrome nefrtico, insuficiencia renal. Compromiso cardiovascular: Pericarditis, miocarditis endocarditis de Libman-Sacks. Compromiso neurolgico: Convulsiones, psicosis, cefalea, accidentes cerebrovasculares, mielitis transversa, depresin, deterioro cognitivo, pseudotumor, neuropata perifrica, corea, neuritis ptica. Compromiso pulmonar: Pleuritis, enfermedad pulmonar intersticial, hemorragia pulmonar, hipertensin pulmonar, embolia pulmonar. Compromiso hematolgico: Anemia hemoltica, trombocitopenia, leucopenia, anemia crnica, microangiopata trombtica, adenopatas. Compromiso gastrointestinal: Hepatoesplenomegalia, pancreatitis, vasculitis intestinal, perforacin. Compromiso ocular: Vasculitis retiniana, escleritis, episcleritis, edema de papila. Laboratorio Anticuerpos antinucleares: Positivos en el 95%-99% de los enfermos con LES. Anticuerpos anti-ADN de doble cadena: Son ms especficos para el LES y son tiles como parmetro de actividad, particularmente de la nefritis. Complemento: C3, C4 y complemento total hemoltico (CH50) estn disminuidos y suben con el control del LES. No est incluido en los criterios diagnsticos pero es de gran ayuda. VHS elevada en periodos de actividad. PCR elevada puede asociarse con infeccin agregada. Anticuerpos antifosfolpidos: IgG o IgM anticardiolipina, anticoagulante lpico, antibetaglicoprotena. Otros autoanticuerpos: a-Sm, a-Ro, a-La, ENA, RNP.

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Biopsia renal: Para establecer severidad del compromiso renal, grado de actividad/fibrosis glomerular. til para decisiones teraputicas y pronstico. Criterios diagnsticos La presencia de cuatro criterios de la Academia Americana de Reumatologa (ACR) revisados en 1997 en forma simultnea o sumatoria confirman el diagnstico de LES. 1. Erupcin malar: Eritema fijo, plano o alto, sobre las regiones malares, que respeta los pliegues nasolabiales (en alas de mariposa). 2. Rash discoide: Eritema solevantado en parches con cicatrices queratsicas adherentes y taponamiento folicular; en las lesiones ms antiguas pueden presentarse cicatrices atrficas. 3. Fotosensibilidad: Erupcin cutnea como reaccin exagerada a la exposicin solar. 4. lceras orales o nasofarngeas, habitualmente indoloras. 5. Artritis no erosiva de dos o ms articulaciones perifricas, con dolor, aumento de volumen o derrame. 6. Serositis: Dolor pleurtico, frotes o evidencia de derrame pleural, o pericarditis documentada por ECG, EKG, frote o evidencia de derrame pericrdico. 7. Compromiso renal: Proteinuria persistente mayor de 0,5 g/da o cilindruria de eritrocitos, hemoglobina, granulares, tubulares o mixtos. 8. Compromiso neurolgico: Convulsiones, psicosis, otros sndromes definidos por la ACR. 9. Compromiso hematolgico: Anemia hemoltica con reticulocitosis, leucopenia menor de 4.000/mm3 en dos o ms ocasiones, linfopenia menor de 1.500/mm3 en dos o ms ocasiones, trombocitopenia menor de 100.000/mm3 en ausencia de medicamentos causales. 10. Alteraciones inmunolgicas: Anticuerpos anti-ADN de doble hebra, anti-Sm, anticuerpos antifosfolpidos (anticuerpos IgG o IgM anticardiolipina, anticoagulante lpico), VDRL falsamente positivo. 11. Anticuerpos antinucleares en ttulo anormal, por inmunofluorescencia o su equivalente en ausencia de frmacos conocidos que se asocian con sndrome de lupus inducido por medicamentos. Diagnstico Se basa en la evaluacin clnica, la aplicacin de los criterios diagnsticos y el laboratorio. Por su compromiso multisistmico el LES puede presentarse con una amplia gama de manifestaciones y debe ser considerado en el diagnstico diferencial de fiebre inexplicable, artritis, erupcin cutnea, citopenias, alteraciones neurolgicas, cardiopulmonares y nefropatas. Tratamiento Debe ser individualizado, segn las manifestaciones clnicas y su gravedad. Fotoproteccin. Corticoides: Son un pilar fundamental para formas ms graves con compromiso de rganos vitales. Por va ev (metilprednisolona en bolos) en etapa aguda o de induccin; prednisona en dosis altas o bajas para mantencin. Limitaciones: Efectos inconvenientes mltiples. Hidroxicloroquina: Mayor efecto sobre compromiso de piel y articulaciones. Produce alteraciones retinianas. Antiinflamatorios (AINEs): Para artralgias y artritis, compromiso leve. Limitaciones: Toxicidad renal, gstrica, heptica. Inmunosupresores: Azatioprina, ciclofosfamida, micofenolato mofetil, metotrexato. Tratamiento del sndrome antifosfolpido. Inmunomoduladores: Inmunoglobulina endovenosa en exacerbaciones o infecciones graves.

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Guas de Prctica Clnica en Pediatra

Terapia biolgica: Rituximab en casos excepcionales, refractarios. Prevencin de infecciones: Vacunas, cotrimoxazol, HIN. Prevencin de dislipidemia. Prevencin de embarazo en adolescentes. Trasplante renal.

Complicaciones Infecciones e inmunosupresin Hipertensin arterial Insuficiencia renal Obesidad, sndrome metablico Neurolgicas Aterosclerosis Neoplasias Pronstico El diagnstico oportuno y el tratamiento adecuado han logrado mejorar la sobrevida. Sin embargo los enfermos con LES siguen siendo motivo de alta demanda de atencin, hospitalizaciones por reactivaciones o complicaciones especialmente renales, neurolgicas, hematolgicas e infecciosas. El seguimiento y control de estos enfermos requiere atencin por especialistas y equipo multidisciplinario.

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Dermatomiositis-polimiositis
Alfonso Loosli G.

Definicin Las miopatas inflamatorias idiopticas (MII) son un grupo heterogneo de enfermedades de etiologa desconocida, caracterizadas clnicamente por debilidad muscular proximal simtrica y progresiva; elevacin plasmtica de enzimas musculares; alteraciones electromiogrficas caractersticas y la presencia de un infiltrado inflamatorio linfocitario en la musculatura comprometida. Clasificacin Tipo I Polimiositis (PM) idioptica primaria Tipo II Dermatomiositis (DM) idioptica primaria Tipo III Polimiositis o dermatomiositis asociada con neoplasias malignas Tipo IV Polimiositis o dermatomiositis juvenil Tipo V Polimiositis o dermatomiositis asociada con enfermedades del tejido conectivo (sndromes de sobreposicin) Tipo VI Miositis por cuerpos de inclusin Tipo VII Miscelneas: Miositis eosinoflica y miositis nodular localizada Etiologa Es an desconocida, la mayora de los estudios sugieren una patogenia de tipo autoinmune en pacientes susceptibles genticamente, desencadenada por agentes infecciosos (virales, parsitos) o txicos (drogas: Penicilamina, ciclosporina, cimetidina, cloroquina, colchicina, corticoides, levodopa, penicilina, rifampicina, sulfonamidas, vincristina y zidovudina). Inmunopatogenia El infiltrado celular encontrado en el msculo en las MII proporciona fuerte evidencia de un mecanismo de dao muscular inmunomediado, tanto celular como humoral. La presencia de autoanticuerpos sricos y un infiltrado inflamatorio linfoctico en el tejido muscular de pacientes con PM y DM indican una alteracin autoinmune como base de la patogenia de ambas enfermedades, sin embargo, la especificidad de las reacciones inmunes y por qu las fibras musculares son las clulas ms afectadas, es an desconocido. Existe evidencia de miocitotoxicicidad mediada por linfocitos T y microangiopata mediada por anticuerpos y complemento. Manifestaciones clnicas Compromiso muscular. Es simtrico y a excepcin de los casos agudos, su instalacin es insidiosa y progresiva. Los primeros sntomas aparecen en la cintura plvica, con dificultad para incorporarse de una silla o subir escalas. Luego hay compromiso de la cintura escapular, con impedimento para alzar los brazos, levantar objetos, ponerse la ropa o arreglarse el cabello. Adems se agrega debilidad en la musculatura del cuello con dificultad para sostener la cabeza; compromiso de la musculatura del tronco con limitacin para incorporarse de la cama. El compromiso muscular puede ser progresivo con desarrollo de dificultad en la deglucin y afectar los msculos respiratorios; pueden desarrollar neumona por aspiracin o insuficiencia respiratoria por compromiso de la musculatura intercostal o diafragmtica. Compromiso cutneo Rash heliotropo. Exantema eritemato violceo, simtrico, que habitualmente se localiza en la cara, en la zona periorbitaria y prpados superiores, acompaado de edema. Signo de Gottron. Son placas eritemato descamativas en superficies extensoras de las articulaciones

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interfalngicas proximales y metacarpofalngicas, se pueden extender a superficies de otras articulaciones (codos, rodillas, malolos), y son casi patognomnicas de la dermatomiositis. Afectacin de la cutcula. La cutcula periungueal se puede observar engrosada con presencia de telangiectasias; mediante capilaroscopia se aprecian pequeos vasos capilares de trayecto tortuoso, reas de hemorragia en astilla e infarto. Poiquilodermia. Placas cutneas hiper o hipopigmentadas, atrficas y con telangiectasias prominentes, con marcada fotodistribucin, afectando a la regin de la V del escote. Manos de mecnico. reas de hiperqueratosis y fisura de las caras laterales y palmares de los dedos de las manos, con aspecto de manos sucias similares a las observadas en los mecnicos. Calcinosis cutis. Constituye una complicacin tarda que se observa en el 15% de las dermatomiositis de los adultos y en el 60% de dermatomiositis juvenil. Consiste en el depsito de calcio en el tejido subcutneo y fascia; puede dar lugar al desarrollo de lceras cutneas.

Laboratorio Enzimas musculares. Elevacin de la creatinquinasa (CK), deshidrogenasa lctica (LDH) y transaminasas. En pacientes con enzimas normales, medir la excrecin urinaria de creatinina. Autoanticuerpos. En pacientes con enfermedad activa se eleva la VHS y hay autoanticuerpos: Antinucleares (+) en el 50% a 90% de los casos y Jo1 en el 20% (anticuerpo que se asocia al sndrome antisintetasa). Electromiografa (EMG). Es til para descartar procesos neuropticos. Las alteraciones caractersticas muestran un patrn mioptico con la triada de: a) unidades motoras polifsicas de baja amplitud y corta duracin; b) incremento de la actividad espontnea con fibrilaciones, ondas positivas e irritabilidad insercional; c) descargas repetitivas de alta frecuencia. Biopsia muscular. El msculo que se biopsia debe tener una debilidad moderada y no atrofia (slo se vera fibrosis), ni haber sido sitio reciente de inyeccin de medicamento o de la EMG (se prefiere cuadriceps, deltoides o bceps). La biopsia muestra un infiltrado inflamatorio focal o difuso de linfocitos y macrfagos que rodean a las fibras musculares y a los pequeos vasos sanguneos. En DM el infiltrado es predominantemente de LTCD8+, mientras que en PM predominan LTCD4+ y LB. Las clulas musculares tienen rasgos de degeneracin y regeneracin, tamaos variables y necrosis de las fibras, atrofia perifascicular. Otra tcnica exploratoria til para valorar edema muscular es la resonancia nuclear magntica que en el futuro podra llegar a sustituir a la electromiografa y a la biopsia muscular. Diagnstico Criterios diagnsticos de Bohan y Peter
Criterio Debilidad muscular proximal simtrica Elevacin de enzimas musculares Cambios EMG tpicos de miositis Rash tpico Biopsia muscular con miositis inflamatoria Dermatomiositis + + + + + Polimiositis + + + +

Para el diagnstico de DM la presencia de rash es imprescindible. Con 4 criterios el diagnstico es definitivo, con 3 criterios es probable y con 2 criterios es posible. Tratamiento Medidas generales En la fase aguda de la enfermedad, vigilar la aparicin de: a) Trastornos deglutorios (valorar necesidad de alimentacin por sonda nasogstrica). b) Dificultad respiratoria. c) Complicaciones sistmicas, fundamentalmente a nivel gastrointestinal: Hemorragias.

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Fisioterapia, al principio pasiva, luego activa cuando haya cedido la inflamacin aguda. Apoyo psicolgico. Tratamiento mdico Corticoides Prednisona: 1-2 mg/kg/da, hasta lograr mejora de la debilidad muscular y disminucin de las enzimas musculares. En los casos de comienzo grave agudo, considerar va intravenosa. Disminucin gradual, siempre valorando la evolucin, hasta alcanzar la mnima dosis que mantenga el control de la enfermedad. Pulsos de metilprednisolona (20-30 mg/kg/dosis, i.v. sin pasar de 1 g) en los casos refractarios y estadio inicial cuando la enfermedad es grave. Inmunosupresores Indicados cuando la enfermedad no remite o cuando se precisan dosis altas de corticoides para controlar la enfermedad. Metotrexato: 10 mg/m2/dosis semana, va oral o s.c. Efectos secundarios: Alteracin heptica, pulmonar o gastrointestinal, dermatitis. Ciclosporina A: 2,5-7,5 mg/kg/da, va oral. Niveles plasmticos: 80-150 ng/ml (no pasar de 200 ng/ml). Efectos secundarios: Nefropata, hipertensin arterial, hepatotoxicidad, hipertricosis, hipertrofia gingival. Azatioprina: 1-3 mg/kg/da oral. Hidroxicloroquina: 5-7 mg/kg/dia para controlar las manifestaciones drmicas graves resistentes a los corticoides Gammaglobulina i.v. 100 mg/kg/da durante 5 das o 1-2 g/kg/da en uno o dos das consecutivos. Su eficacia a largo plazo es dudosa y actualmente se sigue considerando como inmunomodular en la etapa aguda en aquellos casos ms severos. Tratamiento complementario. Protectores solares. Tratamiento de la calcinosis. No hay tratamiento plenamente efectivo, y algunos casos regresan espontneamente.

Evolucin Formas de curso clnico Agudo, en el 20% aproximadamente, remisin en un plazo medio de 2 aos (8 meses a 2 aos). Crnico a) Policclico: Aparecen recadas tras retirar el tratamiento b) Crnico continuo: La enfermedad se mantiene activa durante ms de 2 aos Complicaciones Las principales complicaciones se relacionan con el compromiso de otros rganos, tales como lceras gastrointestinales, melena, hematemesis o incluso infartos de segmentos del intestino, especialmente en DM. La calcinosis subcutnea puede complicar la DM en nios y adolescentes, cuando protruyen a travs de la piel, resultando en lceras, infeccin y cicatrices. En la PM, las alteraciones cardiacas y la enfermedad pulmonar intersticial son complicaciones comunes, especialmente en pacientes con anticuerpos anti Jo-1 (S. antisintetasa). BIBLIOGRAFA
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