(Folha Nr 1 dos Anexos ao Aviso de Convocao Nr 01/2013 - MFDV Obrigatrio)

ANEXO A - MODELO DA LISTA DE VERIFICAO DE DOCUMENTOS

LISTA DE VERIFICAO DE DOCUMENTOS PROCESSO SELETIVO 2013-2014 INSCRIO Nr Farmcia ( )

Medicina ( Graduao:

Odontologia (

Veterinria (

Nome Completo: (o quadro abaixo ser preenchido pela Comisso de Seleo, por ocasio do recebimento do currculo) Ord Documento Sim No 1 Lista de Verificao de Documentos (esta folha) 2 Ficha Individual para Servio Militar (FISEMI) 3 Ficha de Seleo de Mdico/Farmacutico/Dentista/Veterinrio (MFDV) 4 Ficha de Avaliao de Currculo 5 Declarao de Voluntariado e Compromisso para Prestao de Sv Militar Temporrio 6 Cpia de Certido de nascimento/casamento 7 Cpia de Certido de nascimento/casamento de dependente (se for o caso) 8 Cpia de comprovante de residncia na cidade em que est concorrendo 9 Cpia de Carteira de Identidade 10 Cpia de CPF 11 Cpia de Ttulo de Eleitor 12 Cpia de Carteira de Registro Profissional (emitido pelo Conselho Regional) Cpia de documento de situao militar (CAM, CDI, Ctd Sit Mil, Carta Patente, 13 Alteraes, etc.) 14 Certides Negativas (JF, JE e SSP) 15 Curriculum Vitae Cpia do Diploma de concluso do curso de graduao ou Declarao de que concluiu 16 o curso ou est regularmente matriculado no ltimo perodo e com data de previso para colao de grau at 31 de janeiro de 2014 17 Cpia do Histrico Escolar (referente ao perodo do curso de graduao) Cpia do Certificado de concluso do curso de ps-graduao em nvel de 18 especializao lato sensu, ou documento de mesmo valor legal ( para voluntrios) Cpia do diploma e/ou certificado de concluso de eventos cientficos ou de 19 atualizao, de produo cientfica e de experincia profissional ( para voluntrios) 20 Declarao Negativa de Investidura em Cargo Pblico 21 Requerimento para convocao para o EIS (somente para os Oficiais R/2) OBSERVAO: - A documentao dever estar encadernada e na ordem acima estabelecida. -------------------------------------------------------------------------------RECEBIDO EM ______ DE __________________DE 2013 Posto/Grad Nome:___________________________________ ASSINATURA: ____________________________________ (membro da CSE/MFDV) OBSERVAO: O candidato dever preencher esta folha (relativo s informaes individuais), exceto o quadro para conferncia de documentos.

(Folha Nr 2 dos Anexos ao Aviso de Convocao Nr 01/2013 - MFDV Obrigatrio)

ANEXO B - MODELO DA FICHA INDIVIDUAL PARA SERVIO MILITAR

Ficha Individual para Servio Militar (FISEMI)

Decreto n ________________ de ____/_____/_____ (PREENCHA MQUINA OU EM LETRA DE FORMA LEGVEL)

INSCRIO

______________________________
(Instituto de Ensino) ________________________________ (Localidade)

________________________
(Curso)

__________________
(Ano de Concluso)

_________________________________ (Estado)

NOME DO ALUNO: ____________________________________________________________ CART. IDENTIDADE: _______________ N _______________CPF: _____________________

(Origem)

DATA DE NASCIMENTO: _______________ MUNICPIO: __________________ UF: _______ Pai: ____________________________________________________________ FILIAO: Me: ____________________________________________________________ ENDEREO: ________________________________________________________________
(Rua) (Cidade) (Estado) (N) (CEP) (Bairro) (Fone/Cel)

RETRATO 3 x 4 (DESCOBERTO E DE FRENTE)

____________________________________________________________________
ESTADO CIVIL: ____________________ Nmero de dependentes: ________________ SEXO: DOCUMENTO COMPROBATRIO DE SITUAO MILITAR NATUREZA: ______________________N e Srie: _______________________________ Data _____/______/____ ORGANIZAO MILITAR EXPEDIDORA: __________________________ Ministrio: _____________________ TEMPO DE SERVIO MILITAR PRESTADO: ______________ anos _____________ meses ___________ dias. POSTO ou GRADUAO: ___________________ ARMA/SERVIO/QUADRO: _______________
PRESTAO DO SERVIO MILITAR COMO MDICO, FARMACUTICO, DENTISTA ou VETERINRIO: CASO CONVOCADO, DESEJO SERVIR, SE POSSVEL:

Exrcito

Marinha

Aeronutica

Qualquer Fora

Prioridade 1 2 3 QUALQUER ORGANIZAO:

EM UMA DAS ORGANIZAES MILITARES ABAIXO: Organizao Militar (OM) Fora

Local da OM

VOLUNTRIO:

SIM

NO

Como voluntrio, declaro que aceito o deslocamento, com meios prprios, Comisso de Seleo Especial mais prxima.

_____________________ de ______________ de _______ ________________________________________________ (ASSINATURA DO ESTUDANTE)

SERVIO MILITAR A SEGURANA DO BRASIL EM NOSSAS MOS

OBSERVAO: (*) VOLUNTRIO expressar o desejo do candidato de prestar ou no o servio militar, no se referindo remunerao.

(Folha Nr 3 dos Anexos ao Aviso de Convocao Nr 01/2013 - MFDV Obrigatrio)

ANEXO C - MODELO DA FICHA DE SELEO DE MDICO/FARMACUTICO/DENTISTA/VETERINRIOS (MFDV)

MINISTRIO DA DEFESA EXRCITO BRASILEIRO COMANDO DA 6 REGIO MILITAR (Gov das Armas Prov BA/1821) REGIO MARECHAL CANTURIA

FICHA DE SELEO DE MDICO/FARMACUTICO/DENTISTA/VETERINRIOS (MFDV) 1. APRESENTAO (preenchido pelo candidato)

Nr de Inscrio Nr Identidade/rg Exped CPF Nome e-mail
Data de Nascimento Data da Apresentao

2. INSPEO DE SADE (a ser preenchido pela Junta de Inspeo de Sade)

( )P( )I ( )P( )I
Acuid Auditiva

( )P( )I
Expresso Oral

Cabea Tipo Sang

P Fator RH

Cintura Cd Doena

Peso Diagnstico

Altura Parecer

Acuid Visual

Reg Mdico CRM

| | Data da Inspeo

Observaes 3. PESQUISA (preenchido pelo candidato) a. voluntrio para o Servio Militar na Amaznia? b. Encontra-se sub judice ou respondendo a processo penal ou administrativo? c. funcionrio pblico? Caso positivo, indique o tempo de servio: ___ a ___ m __ d 4. CURRCULO (preenchido pelo candidato) a. Atividade didticas em nvel de graduao b. Graduao c. Histrico escolar d. Freqncia em eventos cientficos e de atualizao e. Produo cientfica Local

SIM SIM SIM

Dt Incio

NO NO NO
Dt Trmino

(Folha Nr 4 dos Anexos ao Aviso de Convocao Nr 01/2013 - MFDV Obrigatrio) f. Experincia profissional 5. CONTROLE (preenchido pelo entrevistador)
Apreciao da Seleo

Anotaes

Local e data: __________________________________________

____________________________ Entrevistador

OBSERVAO: 1. A Ficha de Seleo de MFDV dever ser preenchida em consonncia com as informaes contidas no Currculo Profissional do candidato. 2. As informaes inseridas na Ficha de Seleo de MFDV geraro os dados para a quantificao dos pontos da Ficha de Avaliao de Currculo. 3. Somente o item 2. INSPEO DE SADE no ser preenchida pelo candidato, ficando seu preenchimento a cargo da Junta de Inspeo de Sade no momento da apresentao do candidato Comisso de Seleo.

(Folha Nr 5 dos Anexos ao Aviso de Convocao Nr 01/2013 - MFDV Obrigatrio)

ANEXO D - MODELO DE CURRICULUM VITAE

CURRICULUM VITAE
1. INFORMAES PESSOAIS a. Nome Completo: b. Filiao: c. Data de Nascimento: d. Identidade: e. CPF: f. Sexo: g. Estado civil: h. Nmero de dependentes: i. Naturalidade: j. Endereo Residencial: k. Telefone residencial: l. Telefone comercial: m. Telefone celular: n. Endereo eletrnico: (E-Mail) 2. FORMAO PROFISSIONAL a. Curso de Graduao 1) Especialidade: 2) Perodo de Realizao: (dia/ms/ano do incio ao dia/ms/ano do trmino) 3) Carga horria: (horas/aula) 4) Instituio de ensino reconhecido pelo rgo federal competente: (nome da instituio por extenso e onde se localiza) b. Demais cursos/estgios 1) ...................... 3. ATIVIDADE DIDTICA EM NVEL DE GRADUAO a. Situao: (monitor) b. Cadeira(s)/Matria(s) ministrada(s): c. Perodo de atuao: (em meses - dia/ms/ano do incio ao dia/ms/ano do trmino) d. Instituto de Ensino: 4. FREQUNCIA EM EVENTOS CIENTFICOS E DE ATUALIZAO (mximo de trs por evento) a. Evento (congressos, simpsios, jornadas, reunies cientficas e seminrios) 1) Perodo de Realizao: (durao - dia/ms/ano do incio ao dia/ms/ano do trmino) 2) Carga Horria: (horas/aula) 3) Instituio de ensino: 5. PRODUO CIENTFICA (mximo de trs por publicao/evento) a. Publicao/Evento (artigos/temas ou anais/resumos) 1) Perodo: (publicao/apresentao) 2) Local: (publicao/apresentao) 6. EXPERINCIA PROFISSIONAL a. Empresa: b. Cargo: c. Perodo de atuao: (em meses - dia/ms/ano do incio ao dia/ms/ano do trmino) d. Carga horria: (horas/dia) Local e data
OBSERVAO: 1. No necessrio utilizar este modelo de Curriculum Vitae. Fica a critrio do candidato apresentar outro de sua preferncia. 2. As expresses em itlico no devem ser impressas no documento final do candidato, destinando-se, exclusivamente, utilizao como orientao de preenchimento do Curriculum.

(Folha Nr 6 dos Anexos ao Aviso de Convocao Nr 01/2013 - MFDV Obrigatrio)

ANEXO E - MODELO DA FICHA DE AVALIAO DE CURRCULO

FICHA DE AVALIAO DE CURRCULO A ser preenchido pela Comisso de Anlise de Currculos NOME COMPLETO: ___________________________________________________________________ ESPECIALIZAO: ________________________________________ 1. PONTUAO: ITENS A SEREM AVALIADOS a. Atividades exercidas na rea de ensino 1) Catedrtico/Professor Titular 2) Auxiliar de Ctedra/Professor Adjunto 3) Professor/Professor Assistente 4) Monitor b. Ttulos / Graus / Diplomas 1) Doutorado 2) Mestrado c. Cursos / estgios (mximo de trs por subitem) 1) Especializao (maior que 360 horas) 1) Aperfeioamento (curso com carga horria de, no mnimo 120 horas, sendo vedado o somatrio de vrios diplomas 2) Durao igual ou superior a 80 horas e inferior a 120 horas 3) Durao igual ou superior a 40 horas e inferior a 80 horas 4) Durao superior a 30 horas e inferior a 40 horas d. Publicaes tcnicas(mximo de trs por subitem) 1) Publicao de captulo de livro ou livro 2) Publicao de artigo em peridicos indexados 3) Apresentao e publicao de resumo em evento cientfico e. Exerccio de atividade profissional (mximo de quinze pontos) Tempo de atuao profissional efetiva na especialidade f. Atividade Militar 1) Possui EAS/EIS/EIPOT/EIC/Outros 2) Cursos/Estgios Militares 3) Tempo de Servio na Atividade Militar g. Total de pontos (numeral e por extenso) Pontuao Admitida 2,0 pontos por ctedra 1,5 pontos por ctedra 1,0 ponto por matria 0,5 ponto por matria 10,0 pontos por diploma 8,0 pontos por diploma 3,0 por diploma 1,5 por diploma 1,0 ponto por curso 0,5 ponto por curso 0,2 ponto por curso 2,0 pontos por publicao 1,0 ponto por publicao 0,5 ponto por evento 2,0 pontos por ano 2,5 pontos 2,0 pontos 1,0 ponto por ano Pontos Obtidos

2. OBSERVAES: a. Para os itens de letras c e d da Pontuao, sero considerados no mximo 3 (trs) por subitem.

Local e data: ____________________________________

____________________________ Entrevistador

(Folha Nr 7 dos Anexos ao Aviso de Convocao Nr 01/2013 - MFDV Obrigatrio)

ANEXO F - MODELO DE REQUERIMENTO PARA ADIAMENTO DE INCORPORAO

MINISTRIO DA DEFESA EXRCITO BRASILEIRO COMANDO DA 6 REGIO MILITAR (Gov das Armas Prov BA/1821) REGIO MARECHAL CANTURIA

(Local), _____ de _______________ de 2013. Requerimento Do (nome do requerente) Ao Sr Comandante da 6 Regio Militar Objeto: Adiamento de Incorporao 1. __________(nome)__________, (identidade e rgo expedidor), (CPF), mdico apresentado na Comisso de Seleo Especial de _________ (citar a Cidade e a OM), da classe de ____ (citar o ano de nascimento), documento de situao militar (CAM ou CDI) Nr _________________, expedido pela ________ (citar a CSM), residente (endereo residencial completo: Av/Rua, Nr, complemento, bairro, CEP, municpio e telefone) , requer a V Exa mandar conceder-lhe adiamento de incorporao por ____ anos, por haver sido aprovado em concurso pblico (ou processo seletivo) para realizao de residncia mdica (ou trabalho de carter tcnico-cientfico). 2. Tal solicitao encontra amparo na Lei Nr 5.292, de 8 de junho de 1967 (Lei de Prestao do Servio Militar pelos Estudantes de Medicina, Farmcia, Odontologia e Veterinria e pelos Mdicos, Farmacuticos, Dentistas e Veterinrios - LMFDV). 3. Declaro ainda estar ciente que me devo apresentar nova Seleo Especial ao trmino dos estudos, comparecendo ao rgo do Servio Militar mais prximo para regularizar a situao militar no ano previsto para concluso do respectivo curso, que ser realizado no _______ (citar o Instituto onde ser realizada a residncia mdica), na rea de ______ (citar a especialidade da residncia) , com a durao de _____ (durao do curso) anos, tendo ainda incio previsto para _____ (citar data de incio) e trmino previsto para _____ (citar data de trmino). 4. Anexos: comprovante de aprovao em concurso para Residncia Mdica, identidade, CPF e documento de situao militar. 5. a primeira vez que requer. _____________________________________________ (NOME DO REQUERENTE, com firma reconhecida)
OBSERVAO: 1. Os mdicos que desejarem o adiamento devero comparecer aos locais da Seleo Complementar, munidos de documentao que comprove a sua aprovao e classificao dentro das vagas oferecidas pelo concurso pblico ou processo seletivo. 2. O comprovante dever ser um documento oficial expedido por rgo/instituio pblico, contendo informaes sobre a especialidade, durao e datas de incio e trmino da residncia. 3. Os requerimentos sero analisados de acordo com as necessidades para a convocao de MFDV para a prestao do EAS. 4. As expresses em itlico e as linhas no devem ser impressas no documento final do requerente, destinando-se, exclusivamente, utilizao como orientao de preenchimento do Requerimento. 5. Os dados inseridos no Requerimento devem ser negritados para facilitar a sua identificao e conferncia.

(Folha Nr 8 dos Anexos ao Aviso de Convocao Nr 01/2013 - MFDV Obrigatrio)

ANEXO G - MODELO DE REQUERIMENTO PARA INSPEO DE SADE EM GRAU DE RECURSO

MINISTRIO DA DEFESA EXRCITO BRASILEIRO COMANDO DA 6 REGIO MILITAR (Gov das Armas Prov BA/1821) REGIO MARECHAL CANTURIA

(Local), _____ de _______________ de 2013. Requerimento Do (nome do requerente) Ao Sr Comandante da 6 Regio Militar Objeto: Inspeo de Sade em Grau de Recurso

1. __________(nome)__________, (identidade e rgo expedidor), (CPF), ________ (mdico, farmacutico, dentista ou veterinrio) apresentado na Seleo Complementar de _________ (citar a Guarnio) (citar a OM), da classe de ____, residente (endereo residencial completo: Av/Rua, Nr, complemento, bairro, CEP, municpio e telefone), requer a V Exa mandar conceder-lhe nova inspeo de sade, em grau de recurso, por haver sido julgado __________ (citar o parecer da JISG) pela JISG/OM (sigla da OM). 2. Tal solicitao encontra amparo no Art 16 da Portaria Nr 566-Cmt Ex, de 13 ago 09 - Instrues Gerais para Percias Mdicas no Exrcito - IGPMEx (IG 30-11). 3. Anexos: atestado/laudo mdico, exames mdicos, etc. 4. a primeira vez que requer. _____________________________________________ (NOME DO REQUERENTE, com firma reconhecida)

OBSERVAO: 1. O requerimento dever ser remetido diretamente ao Comando da 6 RM, de acordo com o estabelecido no subitem 7.4.5., com o objetivo de agilizar os procedimentos para uma nova inspeo de sade antes do incio do perodo de seleo complementar (3 jan 12). 2. As expresses em itlico e as linhas no devem ser impressas no documento final do(a) requerente, destinando-se, exclusivamente, utilizao como orientao de preenchimento do Requerimento. 3. Os dados inseridos no Requerimento devem ser negritados para facilitar a sua identificao e conferncia.

(Folha Nr 9 dos Anexos ao Aviso de Convocao Nr 01/2013 - MFDV Obrigatrio)

ANEXO H - MODELO DE DECLARAO DE VOLUNTARIADO E COMPROMISSO PARA PRESTAO DE SERVIO MILITAR TEMPORRIO

MINISTRIO DA DEFESA EXRCITO BRASILEIRO COMANDO DA 6 REGIO MILITAR (Gov das Armas Prov BA/1821) REGIO MARECHAL CANTURIA

DECLARAO DE VOLUNTARIADO E COMPROMISSO PARA PRESTAO DE SERVIO MILITAR TEMPORRIO

Foto 3x4 (Descoberto e de frente)

Ao Sr Comandante da 6 Regio Militar De _______________________________ Nome do(a) voluntrio(a)

1. Declaro que sou voluntrio(a) para a incorporao, como oficial temporrio, no Estgio de Adaptao e Servio (ou Estgio de Instruo e Servio), sujeitando-me, se for aceito(a), a todos os deveres e obrigaes militares previstos na legislao em vigor. 2. Assumo o compromisso de prestar servio como Estagirio(a) do EAS (ou EIS), nas condies especificadas, por um prazo mnimo de 12 (doze) meses e no mximo 07 (sete) anos, includos todos os tempos de servio pblico civil e militar, caso seja designado(a) e incorporado(a). 3. Dados informativos: a. Data de nascimento: _______/________/_______ b. Endereo: ______________________________________________________________________ c. Telefone (s): ____________________________________________________________________ d. Estado civil: ____________________________________________________________________ e. N Carteira de identidade / rgo expedidor: ___________________________________________ f. Filiao: ________________________________ e ______________________________________ g. CPF n: ________________________________________________________________________ h. Dependentes (se for o caso): Nome completo Parentesco

4. Estou ciente de que este Servio Militar Temporrio no poder ser cumulativo com qualquer cargo, emprego ou funo pblica, ainda que da administrao pblica indireta e no terei assegurado o retorno ao emprego anterior quando do meu licenciamento, tendo em vista a minha voluntariedade na prestao deste Servio. 5. Declaro possuir a soma de _____ anos, _____ meses e _____ dias de Servio Pblico Federal, Estadual, Distrital e Municipal e _____ anos, _____ meses e _____ dias de Servio Militar (se no for o caso, preencher com zeros). 6. Declaro, ainda, que sou voluntrio para servir em uma das Organizaes Militares do Estado de: ( ) Bahia ( ) Sergipe (Local e data) ___________________________________________ Assinatura do(a) voluntrio(a) com firma reconhecida

(Folha Nr 10 dos Anexos ao Aviso de Convocao Nr 01/2013 - MFDV Obrigatrio)

ANEXO I - MODELO DE REQUERIMENTO PARA CONVOCAO PARA O ESTGIO DE INSTRUO E SERVIO

MINISTRIO DA DEFESA EXRCITO BRASILEIRO COMANDO DA 6 REGIO MILITAR (Gov das Armas Prov BA/1821) REGIO MARECHAL CANTURIA

(Local), _____ de _______________ de 2013. Requerimento Do 1 (2) Ten R/2 Med (Farm, Dent ou Vet) nome do requerente Ao Sr Comandante da 6 Regio Militar Objeto: convocao para o Estgio de Instruo e Servio (EIS/2014)

1. _______________(nome)_____________, (identidade e rgo expedidor), (CPF), filho(a) de ______________________________________ e ___________________________________, Classe _____ (ano de nascimento), __________ (mdico, farmacutico, dentista ou veterinrio) , residente (endereo residencial completo: Av/Rua, n, complemento, bairro, CEP, municpio e telefone) , requer a V Exa que seja convocado como Oficial Temporrio para o Estgio de Instruo e Servio (EIS/2014), a contar de 3 fev 14, na seguinte Organizao Militar: _________________________________. 2. Tal solicitao encontra amparo no Art 39 da Lei Nr 5.292, de 8 Jun 1967 (com as modificaes sofridas pelas Leis Nr 5.399, de 20 mar 1968, Nr 7.264, de 4 dez 1984 e Decreto-Lei Nr 2.059, de 1 set 1983), e no Art 57 do Decreto Nr 63.704, de 29 Nov 1968 (com as modificaes sofridas pelos Decretos Nr 91.206, de 29 abr 1985, Nr 1.295, de 26 out 1994 e Nr 2.057, de 4 nov 1996). 3. Anexos: Carta Patente, folhas de alteraes e identidade militar de Of R/2 (se houver). 4. a primeira vez que requer.

___________________________________________________________ (NOME DO REQUERENTE, com firma reconhecida) - 1 (2) Ten R/2

OBSERVAO: 1. Este modelo de requerimento destina-se nica e exclusivamente aos oficias R/2 (1 ou 2 Ten) que realizaram o servio militar inicial e pleiteiam sua convocao para o Estgio de Instruo e Servio (EIS). 2. Os anexos citados no item 3 do requerimento devero estar na ordem dos documentos, prevista no Aviso de Convocao (item 11 - ORDEM DOS DOCUMENTOS NO CURRCULO PROFISSIONAL A SEREM ENCADERNADOS). 3. Caso o oficial R/2 possua identidade militar, uma cpia desta tambm dever compor o conjunto de documentos apresentados pelo candidato. 4. As expresses em itlico e as linhas no devem ser impressas no documento final do(a) requerente, destinando-se, exclusivamente, utilizao como orientao de preenchimento do Requerimento. 5. Os dados inseridos no Requerimento devem ser negritados para facilitar a sua identificao e conferncia.

(Folha Nr 11 dos Anexos ao Aviso de Convocao Nr 01/2013 - MFDV Obrigatrio)

ANEXO J - DECLARAO DE CINCIA DA NECESSIDADE DE INFORMAO DO ESTADO DE GRAVIDEZ

MINISTRIO DA DEFESA EXRCITO BRASILEIRO COMANDO DA 6 REGIO MILITAR (Gov das Armas Prov BA/1821) REGIO MARECHAL CANTURIA

DECLARAO CINCIA DA NECESSIDADE DE INFORMAO DO ESTADO DE GRAVIDEZ Eu, ______________________________________ (nome completo), Idt n

________________, CPF n ________________, nascida aos ___ dias do ms de _______ de _________, filha de ________________________________ e de ____________________________, declaro, para efeito do processo de seleo ao Estgio ________________________________, que fui alertada e tomei cincia de que: a. o estado de gravidez no impossibilita a minha participao nesse processo, entretanto impede a incorporao para o estgio acima, em virtude dos riscos decorrentes das atividades militares a serem desenvolvidas, posteriormente, na prestao do Servio Militar Temporrio; e b. sou responsvel por comunicar, o mais rpido possvel, e por escrito, o meu estado de gravidez autoridade militar competente.

(Local e data) (Assinatura da declarante)

__________________________ Nome completo da declarante

FIRMA RECONHECIDA

(Folha Nr 12 dos Anexos ao Aviso de Convocao Nr 01/2013 - MFDV Obrigatrio)

ANEXO K - MODELO DE DECLARAO NEGATIVA DE INVESTIDURA EM CARGO PBLICO

MINISTRIO DA DEFESA EXRCITO BRASILEIRO COMANDO DA 6 REGIO MILITAR (Gov das Armas Prov BA/1821) REGIO MARECHAL CANTURIA

DECLARAO NEGATIVA DE INVESTIDURA EM CARGO PBLICO 1. Eu, _____________________________________(nome completo), Idt n _______________, CPF n ____________________, nascido(a) aos _____ dias do ms de ______ de ___________, filho(a) de __________________________________e de ______________________, declaro, sob as penas da lei, para fins de comprovao junto 6 Regio Militar, que no estarei, na data prevista para minha incorporao ao Exrcito, caso esta ocorra, investido(a) em cargo pblico, seja ele da administrao direta, indireta, autrquica ou fundacional de qualquer dos Poderes da Unio, dos Estados, do Distrito Federal, dos Territrios ou dos Municpios. 2. Tenho plena cincia que, caso incorporado(a) ao Exrcito e venha a exercer qualquer funo pblica acima especificada, simultaneamente que ora pleiteio, serei licenciado(a) imediatamente das fileiras do Exrcito, por ferir o disposto no art. 142, 3, do inciso II, da Constituio Federal. 3. Declaro, tambm, para todos os fins, serem verdicas as informaes fornecidas, ciente da responsabilidade criminal previta nos arts. 299 e 304 (falsidade ideolgica) do Decreto-Lei n 2.848, de 7 de dezembro de 1940 Cdigo Penal, e art. 312 (falsidade) do Decreto-Lei n 1.001, de 21 de outubro de 1969 Cdigo Penal Militar (com). (Local e data) (Assinatura do(a) declarante) __________________________________ Nome completo do(a) declarante

FIRMA RECONHECIDA