Nombre: Jesus Sanchez Espinoza

DATOS DE IDENTIFICACION Edad: 37 aos Sexo: Masculino

No.de seguro social: 0172300417-----------------No.de cama: MODULO: 10 Fecha ingreso: 14 / 10 /13 Fecha:21/03/2013 Hora de ingreso: 14:00

DX. Medico: Derrame pleural Persona responsable: Esposa

Servicio: Medicina Interna Peso: 65kg DATOS HISTORICOS Talla: 2.65

Enfermedades anteriores: Dolor frecuente de cabeza Antecedentes familiares: Enfermedades actuales: Ni uno Derrame pleural I.VALORACION DEL PATRON DE PERSEPCION MANEJO DE SALUD MEDICAMENTOS QUE EL PACIENTE ESTE TOMANDO HABITUALMENTE Nombre Dosis Hora de ultima dosis Frecuencia

ANAMNESIS

Pgina 1

Razones del ingreso: (expresada por el paciente y/o familia) Cirugas u hospitalizaciones previas: Transfusiones previas? Alergias a comidas, medicamentos, contactos, otros. Accidentes previos: Toxicomana : Aspectos generales del paciente: Como cuida su salud: Datos objetivos: Datos subjetivos: Mejoria

No tiene familiares No Fecha de la ultima No Fecha de la ultima No Qu reaccin presenta? Si Si Con estabilidad Esta en aislado

No No No No No

Peso: Estado fsico actual: FC: FR:

II.VALORACION DEL PATRON NUTRICIONAL/METABOLICA Cambios recientes de Talla: TA: peso: Permetro abdominal: Permetro ceflico: Permetro torcico:

Temperatura corporal: Glucemia:

Caractersticas de Piel: Cabello: Uas: Anorexia: Nauseas: Dolor gastrointestinal: Labios: Mucosas orales: Encas: Vomito: Regurgitacin: Heridas: Presencia de Pirosis: Disfagia: Infusiones: Polifagia: Edema: Drenajes: Lengua: Faringe: Dentadura: Polidipsia: Crecimiento ganglionar: Otros:

ANAMNESIS

Pgina 2

Dieta habitual:

Nutricin indicada:

Enteral: ------------------------Parenteral:---------------------Nasogastrica:-----------------------

Dispositivos intravasculares. Datos objetivos: Datos subjetivos: III.VALORACION DEL PATRON DE ELIMINACION Caractersticas de la orina: Estado fsico actual: Perdidas insensibles:

Caractersticas de heces: Peristaltismo intestinal:

Dilisis peritoneal:

Sonda de drenaje urinario: Presencia de

Ostomias:

Intestinal:

Halitosis: Flatulencia: Disuria: Oliguria:

Masa rectal palpable: Urgencia para defecar: Poliuria: Hematuria:

Constipacin: Distencin abdominal: Coluria: Proteinuria:

Hemorroides: Acolia: Glucosuria: Polaquiuria:

Dolor al evacuar: Otros: Incontinencia urinaria: Otros:

Vesical:

Datos objetivos: Datos subjetivos:

ANAMNESIS

Pgina 3

ANAMNESIS

Pgina 4

Estado fsico actual:

IV.VALORACION DEL PATRON DE ACTIVIDAD/EJECICIO Frecuencia cardiaca: Presin venosa central: Presin arterial media: Tencin de arteria: Pulso perifrico: Frecuencia respiratoria: Dolor torcico caractersticas: Marcapaso: Otros: Ingurjitacion yugular: Monitoreo EKG: Sello de agua:

Presin pulmonar: Otros: Frote peri cardaco: Monitores hemodinmicas: Sondas pleurales mediastinales:

Estado cardiovascular:

Soplos:

Patrn respiratorio: Actividades de la vida dara

Administracin de Intubado, traqueostomizado oxigeno: caractersticas: Caractersticas de secrecin: Movilizacin solo o con ayuda: Alimentacin solo o con ayuda:

Bao :

Razn de la limitacin de la movilidad:

Datos objetivos: Datos subjetivos: V.VALORACION DEL PATRON REPOSO/SUEO Factores que lo afectan: Mtodos para promover el sueo:

Patrn habitual de sueo:

Datos objetivos Datos subjetivos

ANAMNESIS

Pgina 5

Estado fsico y mental actual: Relojes : Sensorio: Dolor : Cognicin: Datos objetivos: Datos subjetivos:

VI.VALORACION DEL PATRON COGNITIVO/PERCEPTIVO Nivel de conciencia: Orientacin (persona, tiempo Valoracin escala de y espacio) si orientado en Glasgow: tiempo y lugar Oculares: Osteotendinosos: Deglucin: Vista: Localizacin: Ideas: Audicin: Tipo: Olfato: Inicio: Dficit del habla: Tacto: Duracin.

Describir conducta:

Sensibilidad. hper Escala 1-10:

Dificultad de aprendizaje:

Sentimientos hacia s mismo:

VII.VALORACION DEL PATRON DE AUTOIMAGEN/AUTOCONCEPTO Descripcin de comportamientos no verbales:

Datos objetivos:

Datos subjetivos:

VIII.VALORACION DEL PATRON ROL-RELACIONES Estado civil: No. De hijos: Con quien vive: Sentimientos de la familia por su hospitalizacin: Trabaja o estudia en que: Personas que le apoyan en estos momentos: Datos objetivos: Datos subjetivos:

ANAMNESIS

Pgina 6

IX.VALORACION DEL PATRON DE SEXUALIDAD Y REPRODUCCION Mujer-menopusica-otros problemas Hombre-problemas prstata-otros

Datos objetivos: Datos subjetivos: X.VALORACION DEL PATRON AFRONTAMIENTO-ESTRES Cmo podemos ayudarle? Tcnicas de relacin Realizacin de masajes

Situaciones estresantes durante la enfermedad descrita:

Datos objetivos: Datos subjetivos: XL.VALORACION DEL PATRON VALORES Y CREENCIAS La enfermedad u hospitalizacin Si No Considera necesaria interferente con: X la presencia de un representante de su religin? Practicas Ideas Culturales Hay algo de lo que no hayamos hablado y que quieres usted mencionar? Tiene preguntas, sugerencias o comentarios?

Religin a la que pertenece:

Cmo podemos ayudarle para que lo visiten?

Prcticas religiosas o espirituales que practique: Otras preguntas que pueden ser importantes

Cmo podemos ayudarle?

ANAMNESIS

Pgina 7

Datos objetivos: Datos subjetivos: REGISTROS CLINICOS DE ENFERMERIA

OBSERVACIONES

NOMBRE Y FIRMA DE ESTUDIANTE DE ENFERMERIA: NOMBRE Y FIRMAS DE P.A Lic. Ma. Del Carmen L Mayett Glz

ANAMNESIS

Pgina 8