TRATAMIENTO

El descubrimiento de amebicidas sistmicos, principalmente el grupo de los NITROIMIDAZOLES, con una alta difusin tisular y una mejor capacidad de atravesar la pared y alcanzar el interior del Absceso con una alta concentracin (4 veces la concentracin inhibitoria mnima MIC para Entamoeba histolytica), ha sido responsable de un cambio dramtico en el tratamiento de la amebiasis invasiva, reduciendo las complicaciones y por lo tanto la mortalidad. En relacin con las ultimas 4 dcadas, cuando los pacientes con amebiasis heptica eran enviados sistemticamente a drenaje quirrgico por laparotoma, actualmente el tratamiento medico es el tratamiento de eleccin, el drenaje quirrgico est indicado nicamente en lesiones extremadamente grandes donde la ruptura se cree que es inminente. Porque de estas acciones altamente letales en contra del trofozoito de la Entamoeba histolytica, la favorable farmacocintica, con una absorcin intestinal rpida, una excelente biodisponibilidad, una amplia distribucin es la mayora de los tejidos del cuerpo y una vida media de 14 horas, el METRONIDAZOL es la droga indicada para el tratamiento de amebiasis heptica. En pacientes en estado crtico, con abscesos grandes y mltiples, metronidazol es usado en infusin IV 500 mg cada 8 horas, de 5 a 10 das. Por va oral la dosis del Metronidazol es de 750 mg a 800mg. 3 veces al da por 10 das en adultos y 50 mg/kg /da para nios. La mayora de pacientes tratados con Metronidazol mejoran despus de 3 a 4 das y ha sido reportada la cura en un 90% de los casos. Esta droga est disponible en capsulas de 250 y 500mg, y 500 mg por infusin IV. Los efectos adversos ms comunes del metronidazol incluye nausea, vomito, dolor de cabeza, molestias abdominales y un sabor metlico mencionado en casi todos los pacientes. Reacciones adversas ms severas como ataxia, confusin, insomnio, parestesias e incluso convulsiones raras veces se han

visto. Dado que este frmaco atraviesa la placenta y pasa a la leche materna, si indicacin debera ser considerada cuidadosamente en casos de mujeres embarazadas. Aunque hay insuficiente informacin en humanos, las mutaciones genticas y el potencial gentico del metronidazol ha sido ampliamente estudiado en animales. Durante los ltimos aos 2 derivados de los IMIDAZOLES han sido introducidos en Brasil, ambos con una muy fuerte accin amebicida y una vida medias ms prolongada, especialmente el SECNIDAZO. TINIDAZOL es indicado como un reemplazo del Metronidazol para casos no complicados de amebiasis invasiva, y es usado oralmente 2gr diarios, por 5 das. SECNIDAZOL tiene la misma farmacodinamia que el Metronidazol, pero tienen diferentes farmacocinticas, con una vida media mucho ms prolongada, manteniendo altas concentraciones tisulares por ms de 24 horas. Algunos estudios con SECNIDAZOL han demostrado que una dosis diaria nica de 2 gr por 5 das es efectiva para abscesos hepticos no complicados. Sin embargo el tratamiento de amebiasis heptica con lesiones grandes y mltiples se debe hacer con METRONIDAZOL. NITAZOXANIDA, una nueva droga recientemente introducida, eficaz contra el quiste y el trofozoito de Entamoeba histolytica ha demostrado buenos resultados en el tratamiento de amebiasis intestinal. CLOROQUINA, una droga antimalrica es tambin efectiva contra los trofozoito de Entamoeba histolytica. Con una excelente distribucin tisular, mantiene altas concentraciones en el parnquima heptico y por lo tanto dentro de la lesin amebiana. Su uso es restringido; es recomendado exclusivamente como un auxiliar del METRONIDAZOL, en pacientes con abscesos amebianos grandes y mltiples. La posologa indicada es de 300 mg cada 12 horas, seguido de 300 mg diarios por 21 das. Para prevenir recadas despus del tratamiento con METRONIDAZOL, incluso en ausencia de disentera y otros sntomas de amebiasis heptica, un amebicida luminal debera ser administrado para erradicar los quistes y trofozoitos del intestino. Es importante recordar dentro de la farmacocintica de los IMIDAZOLES, que

estas drogas tiene una corta estancia en el lumen intestinal, que no es suficiente para una accin efectiva contra las amebas. En Brasil 2 amebicidas luminales, TECLOSAN y ETOFAMIDA estn disponibles para su uso. TECLOSAN es un derivado acetamidas, sin absorcin intestinal, que llega al intestino y es excretado en las heces. Est disponible es capsulas de 100 y 500 mg y jarabe 50 mg/5ml. La posologa recomendada es 500 mg VO cada 12 horas por 3 das o 1500 mg en una dosis nica. ETOFAMIDA es un derivado clefamida, sin absorcin intestinal y es excretado nicamente por va digestiva. Con una buena actividad contra los quistes y trofozoitos es la luz intestinal es usado 500 mg 2 veces al da por 3 dios.

TABLA N5
TRATAMIENTOS DE AMEBIASIS HEPTICA EN 104 CASOS. TRATAMIENTO TERAPIA CLINICA TERAPIA CLINICA Y DRENAJE LAPAROTOMIA MUERTE N 56 30 18 05 (%) 53.8 28.7 17.5 4.8

Muchos investigadores han recomendado el tratamiento en pacientes con infeccin del VIH despus de evidenciar que Entamoeba histolytica es capaz de producir un mitgeno de lecitina para linfocitos que podra desencadenar la replicacin del VIH1. El hallazgo de pacientes con lesin amebiana heptica que son VIH seropositivos, algunos de ellos con una infeccin desarrollado despus de la aparicin de absceso heptico amebiano, parece ser a prueba de esta relacin. Sin embargo la amebiasis heptica no es comn en un considerable nmero de pacientes VIH positivos, y el parasito que algunas veces es identificado como Entamoeba dispar. Durante el tratamiento de la amebiasis heptica, junto con quimioterapia, una aspiracin percutnea del hgado puede ser necesaria, guiado por el ultrasonido y realizado con cuidado y asepsia para evitar contaminacin.

La aspiracin generalmente mejora la recuperacin clnica, acelera la resolucin y previene complicaciones. Este proceso es perfectamente indicado es las siguientes circunstancias: Persistencia de la sintomatologa clnica, especialmente el dolor abdominal y la fiebre. Abscesos hepticos grandes del lbulo derecho con inminente ruptura. Abscesos en el lbulo izquierdo. Mujeres embarazadas con lesin amebiana para lo cual el metronidazol est contraindicado. Absceso heptico amebiano con complicaciones pleuro - pulmonares. Falta de mejora clnica. El diagnstico temprano de amebiasis heptica por serologa y estudios de imagen, la disponibilidad de drogas efectivas y el drenaje percutneo ha hecho que el tratamiento quirrgico sea muy raro. Sin embargo, considerando la alta mortalidad en los sndromes de ruptura, con implicaciones pulmonares serias, pericarditis, o ms frecuentemente absceso subfrnico o incluso peritonitis con sepsis, tratamiento quirrgico podra ser absolutamente necesario, y debe ser acompaado con antibiticos y otras terapias. En ausencia de las complicaciones, se observa una rpida mejora clnica. Los pacientes responden gradualmente a la terapia del METRONIDAZOL solo en unos pocos das o en una semana, con la desaparicin de la fiebre, del dolor en el cuadrante superior derecho, de la anorexia y otras molestias habituales. La curacin de la cavidad heptica puede ocurrir dentro de 3 a 12 meses y debe ser monitoreada por ultrasonido. En estos das, el pronstico de la amebiasis heptica, diagnosticada tempranamente y tratada apropiadamente, es bastante favorable y la mortalidad debe ser aproximadamente de cero. Los altos niveles de mortalidad estn directamente relacionados con las complicaciones serias, principalmente pericarditis y peritonitis.

El tratamiento de 104 casos de amebiasis heptica es HUJBB es resumido en la tabla 5. Tabla 5. Amebiasis Heptica. Tratamiento de 104 casos

PREVENCIN
Amebiasis, ha sido un problema social, su definitiva erradicacin, depende de la mejora en las medidas de salud pblica, adecuado saneamiento, suministro de agua potable y sobre todo, una mejor educacin en salud. Esto no ha sido una tarea fcil en reas en las que los recursos para los programas de atencin de salud son escasos. Indudablemente el desarrollo de vacunas seria la estrategia ms econmica para prevenir la infeccin por amebas y por consiguiente la invasin amebiana. Aunque no est comercialmente disponible, ha habido un progreso continuo en este campo.