EXMENES AUXILIARES DE INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO Electrocardiograma (ECG) Es el primer auxiliar del que disponemos y aunque con limitaciones,

es de indudable valor. Tomado aisladamente puede tener baja sensibilidad para IAM en las primeras horas, en el que puede no ser diagnstico en el 50% de los casos. Es bueno recordar que este es el tiempo en el que por lo general se tienen que tomar decisiones, a pesar de no tener una seguridad mayor, que solo se basen en la clnica y en el trazado. Tambin tomado aisladamente es el primero en diagnosticar IAM en las primeras tres horas, luego de las cuales es mayor la sensibilidad de las enzimas, y an mayor si se combinan. Es el primer paso diagnstico a realizar y ante la sospecha de un infarto, el paciente se monitoriza de forma continua con un ECG. Es til tanto para determinar la gravedad del problema como para el tratamiento ptimo inmediato. Tambin es muy importante el papel que desempea en otras situaciones graves. El patrn electrocardiogrfico ms importante y que determina el tratamiento en un infarto es el denominado "elevacin del ST y onda Q". La elevacin del segmento ST indica que la arteria de una zona del miocardio est obstruida y el msculo cardaco est sufriendo. En muchos pacientes, esto evoluciona a un infarto completo, lo que se denomina mdicamente "infarto de miocardio con onda Q". La elevacin del segmento ST es un buen indicador para la realizacin de tratamientos agresivos (frmacos trombolticos o angioplastia) para reabrir los vasos sanguneos. En algunos casos, sin embargo, los pacientes con un ST elevado presentarn solo un "infarto de miocardio sin onda Q o infarto no Q", lo cual, generalmente, reviste menores consecuencias. El segmento ST no elevado indica una obstruccin parcial de la arteria y ocurre en alrededor de la mitad de los pacientes con otros signos de enfermedad cardiaca. En estos casos, las pruebas de laboratorio son necesarias para determinar la extensin, si existe, de lesin cardiaca. En general, se pueden dar una de las tres situaciones siguientes: Angina (los resultados de los anlisis de sangre u otras pruebas no muestran graves alteraciones y el dolor en el pecho ser resuelve). La mayora de los pacientes con angina pueden volver a casa. Angina inestable (los anlisis de sangre no muestran marcadores positivos de infarto pero el dolor en el pecho persiste). La angina inestable es potencialmente grave. Infarto no Q (los anlisis de sangre sugieren que se ha producido un infarto pero, en muchos casos, la lesin en las arterias es menos grave que en un infarto completo).

La angina inestable y el infarto no Q son dos formas de lo que se denomina conjuntamente Sndrome coronario agudo, porque se tratan de manera diferente que un infarto establecido. La depresin del segmento ST representa un problema potencial muy grave.

Marcadores en sangre

Se trata de otro gran auxiliar para el diagnstico de IAM en las primeras horas. Casi todas tienen gran sensibilidad y especificidad, pero tambin tienen limitaciones. Cuando las clulas cardacas se daan, liberan diferentes enzimas y otras molculas en el torrente sanguneo. Los niveles elevados de estos marcadores de lesin cardiaca en sangre pueden ayudar a predecir el infarto en pacientes con dolor torcico importante. Algunos de estos factores incluyen a los siguientes: Troponinas Las llamadas Troponina I y troponina T se liberan cuando se lesiona el msculo cardaco. Ambas son la mejor prueba diagnstica que indica un infarto de miocardio. Troponina T: es un marcador especfico del msculo cardaco. El otro gran aporte que hace este marcador es que es un excelente indicador pronstico per se desde la primera dosificacin, estratificando riesgos de eventos fatales a los 30 das. Valores normales de troponina I: 0,03-0,08 ng/mL >0,10 ng/mL= dao miocrdico menor y temporal >1,00 ng/mL= dao miocrdico menor Creatin quinasa (CK-MB) La CK-MB ha sido el marcador estandar, pero no el ms preciso ya que sus niveles elevados pueden aparecer en personas sin dao cardaco. Ciertas formas de CK-MB puede mejorar la especificidad de esta prueba en la lesin cardiaca. Valores normales Recin nacido: 65-680 U/L Mujeres: 6-7 aos:50-145 U/L 8-14 aos 35-145 U/L 15-18 aos 20-100 U/L MAS DE 19 aos 96-140 U/L Varones: 6-11 aos 56-185 U/l 12-18 aos 35-185 U/l Ms de 19 aos 38-174 U/l

ndice de corte= [CK total/Ck-MB x 100]: >3,5-4% sugiere aumento del CK-MB de origen cardiaco Mioglobina La mioglobina es una protena que se encuentra en el msculo cardaco. Se libera precozmente en el corazn daado y puede ser til en combinacin con las CK-MB y las troponinas, puede ser detectada en el suero dentro de las dos horas posteriores al comienzo del IAM, con un valor pico entre 3 y 5 horas. Las muestras seriadas mejoran la capacidad diagnstica.

Protena C reactiva La protena C reactiva es un producto del proceso inflamatorio. Los marcadores que muestran una respuesta inflamatoria intensa en pacientes con angina inestable pueden ser importantes indicadores para realizar un tratamiento agresivo. Deshidrogenasa Lactica (LDH) Su aumento es tardo ya que excede los valores normales entre las 24 y 48 hs despus de iniciado el infarto y adems es muy inespecfica ya que se observan resultados falsos positivos en pacientes con hemlisis, anemia megalobstica, leucemia, hepatopatas, congestin heptica, nefropatas, varias neoplasias, embolia pulmonar, miocarditis, enfermedades del msculo esqueltico y shock. Valores normales: 100-320 U/L Aspartato Aminotransferasa (AST) Ya no es utilizada dado su alto ndice de falsos positivos y a que el tiempo que transcurre entre la elevacin y la cada es intermedio entre el de la CPK y la LDH. Valores normales: 5-34 U/L Multimarcadores De acuerdo con lo anterior se hace evidente que cada marcador posee sus ventajas y desventajas. Esto motiv el estudio de la determinacin seriada de 2 o mas marcadores para el diagnstico de sndrome coronario agudo y su beneficio queda demostrado en el reciente estudio de Kristin y col. que concluye que el empleo de multimarcadores (CPK-MB, mioglobina y troponina I) identifica mejor y ms tempranamente, y provee una mejor estratificacin de riesgo de muerte para pacientes con sndromes coronarios agudos que el empleo de un solo marcador.

Tcnicas de imagen Ecocardiograma Los ecocardiogramas son tiles en los pacientes con sospecha de infarto de miocardio; es particularmente importante en el diagnstico de la lesin del msculo cardaco y la insuficiencia cardiaca congestiva. Angiografa La angiografa es una prueba invasiva que puede realizarse en los pacientes que tienen una angina muy incapacitante y que no responde a tratamiento mdico. Se inserta un tubo muy estrecho en una arteria, normalmente en la pierna o el brazo, y el tubo se desliza hasta las arterias coronarias.

Se inyecta una sustancia de contraste en un tubo y una radiografa registra su recorrido por las arterias. Este proceso ofrece un mapa de la circulacin coronaria, lo que revela cualquier rea obstruida. De gran importancia es un estudio que indic que las mujeres con dolor torcico pueden tener angiogramas normales pero continuar teniendo evidencia de enfermedad coronaria si se realizaban otras pruebas. Resonancia magntica Las mejoras de software informtico de tcnicas de resonancia magntica, que no es radiactiva, hacen que esta prueba actualmente nos facilite informacin muy fiable sobre el flujo de sangre arterial, incluyendo aquellos vasos sanguneos tan pequeos que no se pueden detectar mediante la angiografa.

Creatin quinasa
La CK es una enzima cuya mayor concentracin se localiza en corazn y en el msculo esqueltico y su menor concentracin se encuentra en el tejido cerebral. Debido a que la Ck existe relativamente en pocos rganos, esta prueba se utiliza como ndice especifico de lesin del miocardio y del msculo. Un aumento en la actividad srica de esta enzima, es ndice de lesin celular. La extensin y gravedad de la lesin determinarn la magnitud de la elevacin. En infarto agudo de miocardio, aumenta la creatinkinasa entre las 2 y 6 horas de producido el episodio, alcanza un mximo despus de 18-24 horas y se normaliza entre el tercero y sexto da. Los picos alcanzados pueden llegar a ser 20 veces el lmite superior normal, razn por la cual es, quizs, la prueba ms sensible para el diagnstico de infarto agudo de miocardio. Tiene una sensibilidad de 97% y una especificidad de 67%.El diagnstico del infarto agudo de miocardio se basa en la existencia de por lo menos dos de los tres criterios definidos por la Organizacin Mundial de la Salud: dolor precordial de ms de 30 minutos, cambios electrocardiogrficos especficos y aumento de la actividad de creatinkinasa o de la isoenzima CK MB.

Valores aumentados en:

Enfermedades de msculo esqueltico: Distrofia muscular de Duchenne (es un marcador queaumenta de 20 a 200 veces). Miocardiopatas (miositis, polimiositis). Enfermedades musculares neurognicas: (miastenia gravis, esclerosis mltiple, parkinsonismo). Hipertermia maligna. Polimiopata necrotizante. Enfermedades de corazn: infarto de miocardio. Cardioversin, cateterizacin cardaca,angioplastia coronaria transluminal percutnea, anestesia y ciruga no cardaca, miocarditis, pericarditis, embolia pulmonar. Enfermedades del hgado: enfermedad heptica primaria (sndrome de Reye). Enfermedades del sistema nervioso central: enfermedad cerebrovascular aguda, neurociruga,isquemia cerebral. Hemorragia subaracnoidea. Enfermedades de tiroides: hipertiroidismo

Troponina
Las troponinas cardiacas son protenas que forman parte de los mecanismos de regulacin de la contraccin del msculo cardiaco, estn presentes en las fibras miocrdicas. La troponina es una protena globular de gran tamao, contiene tres subunidades polipeptdicas: troponina C (fijadora de calcio), troponina I (inhibidora de la interaccin actinamiosina) y troponina T (fijadora de tropomiosina). Cuando se necrosan las clulas del tejido miocrdico pierden la integridad de la membrana celular y las molculas intracelulares difunden hacia la microcirculacin y a los linfticos. Estas macromolculas se detectan en la circulacin perifrica y constituyen los marcadores bioqumicos especficos de dao al miocardio. Las isoformas cardiacas especficas son troponina T y troponina I, que pueden ser medidas en laboratorio utilizando sistemas inmunoenzimticos, inmunocromatograficos y de quimioluminiscencia entre otros; permitindonos distinguir entre pacientes con IAM, de aqullos que presentan dolor en el pecho de origen no cardiaco. As pues la troponina es utilizada para establecer diagnstico diferencial y pronstico de los pacientes que presenten un sndrome coronario agudo. Se ha demostrado a travs de varios estudios que el uso de las pruebas de troponina puede mejorar no slo los resultados mdicos, sino que reducen la estancia hospitalaria y disminuyen costos de atencin. El valor diagnstico de la troponina ha sido ampliamente discutido en tiempos recientes. La determinacin que se mantuvo en boga por cierto tiempo fue la medicin de la troponina T

(TnT). Sin embargo, recientemente se ha insistido en que es la troponina I (TnI) es la que posee mayor sensibilidad y eficiencia en el diagnstico del infarto agudo del miocardio. Las referencias que existen al respecto son numerosas y se han descrito comparaciones con otros parmetros: las isoenzimas de deshidrogenasa lctica (LDH), creatina kinasa (CK) y sus isoenzimas como la CK-MB, mioglobina e incluso con la misma TnT. Con estas comparaciones se ha llegado a la conclusin de que es la TnI la mejor opcin para el diagnstico del infarto. La conclusin a la que se ha arribado es que la TnI es el marcador de eleccin para el diagnstico del infarto agudo del miocardio, porque aparece rpidamente despus del accidente coronario y se mantiene por mucho tiempo en la circulacin. Se prefiere la TnI y no la TnT porque esta ltima se expresa en otros msculos aparte del corazn. Cuadros de conclusiones