FORMULARIO DE INFORMACIN Y CONSENTIMIENTO INFORMADO ESCRITO

Orden de 8 de julio de 2009 (BOJA n 152 de fecha 6 de agosto) por la que se dictan instrucciones a los Centros del Sistema Sanitario Pblico de Andaluca, en relacin al procedimiento de Consentimiento Informado.

CENTRO SANITARIO

SERVICIO DE

1. DOCUMENTO DE INFORMACIN PARA TERAPIA ELECTROCONVULSIVA (*)

Este documento sirve para que usted, o quien lo represente, d su consentimiento para esta intervencin. Eso significa que nos autoriza a realizarla. Puede usted retirar este consentimiento cuando lo desee. Firmarlo no le obliga a usted a hacerse la intervencin. De su rechazo no se derivar ninguna consecuencia adversa respecto a la calidad del resto de la atencin recibida. Antes de firmar, es importante que lea despacio la informacin siguiente. Dganos si tiene alguna duda o necesita ms informacin. Le atenderemos con mucho gusto. (*) Indicar el nombre del procedimiento/intervencin a realizar; si es posible, adems del nombre tcnico que siempre debe figurar, puede tratar de expresarlo con un nombre ms sencillo.

1.1 LO QUE USTED DEBE SABER: EN QU CONSISTE. PARA QU SIRVE: La terapia a la que usted va a someterse se llama terapia electroconvulsiva (TEC) y es una opcin terapeutica adecuada principalmente para depresiones y otros trastornos psiquitricos resistentes a tratamientos farmacolgicos (toma de medicamentos). Es de elevada eficacia y habitualmente su accin es ms rpida que otras modalidades como la farmacolgica. Consiste en la aplicacin de una corriente elctrica controlada bajo anestesia. Suelen ser precisas de 6 a 15 sesiones. En trminos generales, la seguridad y eficacia de la TEC estn muy bien establecidas, siendo los beneficios de su aplicacin muy superiores a los posibles inconvenientes, sobre todo en los casos en que hay riesgo inmediato para el paciente si no se trata rpidamente el cuadro clnico que padece.

CMO SE REALIZA: Se realiza en quirfano bajo anestesia general mediante la aplicacin de unos electrodos.

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QU EFECTOS LE PRODUCIR: Los efectos ms frecuentes son una disminucin de memoria durante los das en que se est aplicando. Otros efectos menores pueden ser cefaleas (dolores de cabeza) y dolores musculares. Otros riesgos muy infrecuentes son cefalea intensa y los derivados de la anestesia.

EN QU LE BENEFICIAR: Es de una elevada eficacia , que llega al 80-85% en ciertos tipos de depresiones.

En otro tipo de patologa suele haber respuesta cuando las dems medidas fallan.

OTRAS ALTERNATIVAS DISPONIBLES EN SU CASO: En su caso:

QU RIESGOS TIENE:
Cualquier actuacin mdica tiene riesgos. La mayor parte de las veces los riesgos no se materializan, y la intervencin no produce daos o efectos secundarios indeseables. Pero a veces no es as. Por eso es importante que usted conozca los riesgos que pueden aparecer en este proceso o intervencin.

LOS MS FRECUENTES: Cefalea y dolor muscular. Prdida de memoria durante la aplicacin de la terapia electroconvulsiva. LOS MS GRAVES: Cefalea intensa. Los derivados de la anestesia. LOS DERIVADOS DE SUS PROBLEMAS DE SALUD:

SITUACIONES ESPECIALES QUE DEBEN SER TENIDAS EN CUENTA: Se considera de eleccin en caso de depresiones graves durante el embarazo y en depresiones en la ancianidad.

OTRAS INFORMACIONES DE INTERS (a considerar por el/la profesional):

OTRAS CUESTIONES PARA LAS QUE LE PEDIMOS SU CONSENTIMIENTO:

- A veces, durante la intervencin, se producen hallazgos imprevistos. Pueden obligar a tener que modificar la forma de hacer la intervencin y utilizar variantes de la misma no contempladas inicialmente. - A veces es necesario tomar muestras biolgicas para estudiar mejor su caso. Pueden ser conservadas y utilizadas posteriormente para realizar investigaciones relacionadas con la enfermedad que usted padece. No se usaran directamente para fines comerciales. Si fueran a ser utilizadas para otros fines distintos se le pedira posteriormente el consentimiento expreso para ello. Si no da su consentimiento para ser utilizadas en investigacin, las muestras se destruirn una vez dejen de ser tiles para documentar su caso, segn las normas del centro. En cualquier caso, se proteger adecuadamente la confidencialidad en todo momento. - Tambin puede hacer falta tomar imgenes, como fotos o videos. Sirven para documentar mejor el caso. Tambin pueden usarse para fines docentes de difusin del conocimiento cientfico. En cualquier caso sern usadas si usted da su autorizacin. Su identidad siempre ser preservada de forma confidencial.

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1.2 IMGENES EXPLICATIVAS:

(En este espacio podrn insertarse con carcter opcional imgenes explicativas, esquemas anatmicos, pictogramas etc. que faciliten y permitan explicar de manera ms sencilla la informacin al paciente.)

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CENTRO SANITARIO 2. CONSENTIMIENTO INFORMADO

SERVICIO DE SALUD MENTAL

(En el caso de INCAPACIDAD DEL/DE LA PACIENTE ser necesario el consentimiento del/de la representante legal) (En el caso del MENOR DE EDAD, cuando se considere que carece de madurez suficiente, el consentimiento lo darn sus representantes legales, aunque el menor siempre ser informado de acuerdo a su grado de entendimiento y, si tiene ms de 12 aos, se escuchar su opinin. Si el paciente est emancipado o tiene 16 aos cumplidos ser l quien otorgue el consentimiento. Sin embargo, en caso de actuacin de grave riesgo, segn el criterio del facultativo, los representantes legales tambin sern informados y su opinin ser tenida en cuenta para la decisin.)

2.1

DATOS DEL/DE LA PACIENTE Y DE SU REPRESENTANTE LEGAL (si es necesario)

DNI / NIE DNI / NIE

APELLIDOS Y NOMBRE, DEL PACIENTE APELLIDOS Y NOMBRE, DEL/DE LA REPRESENTANTE LEGAL

2.2

PROFESIONALES QUE INTERVIENEN EN EL PROCESO DE INFORMACIN Y/O CONSENTIMIENTO

FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA

APELLIDOS Y NOMBRE APELLIDOS Y NOMBRE APELLIDOS Y NOMBRE APELLIDOS Y NOMBRE APELLIDOS Y NOMBRE

2.3 CONSENTIMIENTO Yo, D/Da , manifiesto que estoy conforme con la intervencin que se me ha propuesto. He ledo y comprendido la informacin anterior. He podido preguntar y aclarar todas mis dudas. Por eso he tomado consciente y libremente la decisin de autorizarla. Tambin s que puedo retirar mi consentimiento cuando lo estime oportuno. ___SI ___NO Autorizo a que se realicen las actuaciones oportunas, incluyendo modificaciones en la forma de realizar la intervencin, para evitar los peligros o daos potenciales para la vida o la salud, que pudieran surgir en el curso de la intervencin. ___SI ___NO Autorizo la conservacin y utilizacin posterior de mis muestras biolgicas para investigacin relacionada directamente con la enfermedad que padezco. ___SI___NO Autorizo que, en caso de que mis muestras biolgicas vayan a ser utilizadas en otras investigaciones diferentes, los investigadores se pongan en contacto conmigo para solicitarme consentimiento. ___SI___NO Autorizo la utilizacin de imgenes con fines docentes o de difusin del conocimiento cientfico. (NOTA: Mrquese con una cruz.)
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En EL/LA PACIENTE

de

de

Consentimiento/Visto Bueno de EL/LA REPRESENTANTE LEGAL

Fdo.:

Fdo.:

CENTRO SANITARIO
2.4 RECHAZO DE LA INTERVENCIN

SERVICIO DE SALUD MENTAL

Yo, D/Da. , no autorizo a la realizacin de esta intervencin. Asumo las consecuencias que de ello puedan derivarse para la salud o la vida. En EL/LA PACIENTE a de de

Consentimiento/Visto Bueno de EL/LA REPRESENTANTE LEGAL

Fdo.:

Fdo.:

2.5 REVOCACIN DEL CONSENTIMIENTO Yo, D/Da , de forma libre y consciente he decidido retirar el consentimiento para esta intervencin. Asumo las consecuencias que de ello puedan derivarse para la salud o la vida. En EL/LA PACIENTE a de de

Consentimiento/Visto Bueno de EL/LA REPRESENTANTE LEGAL

Fdo.:

Fdo.:

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