Pevista de En|eruedades ln|ecciosas en Fediatria +

Introduccin
L
a Organizacin Mundial de la Salud estima que la
amebiasis intestinal causada por Entamoeba histo-
lytica provoca ms de 500 millones de infecciones y
ocurren cerca de 100,000 muertes por ao por com-
plicaciones de la amebiasis a nivel mundial.
1

La mayora de las infecciones son asintomticas
(90%), el 10% restante maniestan la enfermedad
en sus formas intraintestinal o extraintestinal.
2

Existen dos especies de Entamoeba que infectan al
humano. La Entamoeba dispar, es la especie no pat-
gena de mayor prevalencia, se asocia con un estado
de portador asintomtico. La Entamoeba histolytica
la especie patgena, puede ser invasiva y causar en-
fermedad sintomtica. Estas dos especies muestran
una misma morfologa, pero genticamente son di-
ferenciables mediante patrones isoenzimticos y por
determinacin de adhesina en materia fecal o tcni-
cas moleculares.
3
Absceso Heptico Amibiano
complicado con rotura intraabdominal y torcica
Raymundo Rodrguez Herrera
Lus Carbajal Rodrguez
Jorge Zarco Romn
Arturo Perea Martnez
Lorenzo Prez Fernndez
Sandra Lizarraga Lpez
Max Alberto Bernal Moreno
Teresita Campos Rivera
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La auebiasis hepatica es una uani|estacion grave de in|eccion diseuinada, ocurre en uenos del 1 de los individuos in|ectados,
puede couplicarse con ruptura hacia el peritoneo, torax o a traves de la piel. El diagnostico de absceso hepatico auibiano se
realita con los datos clinicos, iuagen hepatica y pruebas serologicas. Se describe el caso de una nina de 2 anos con absceso
hepatico auibiano couplicado con ruptura intraabdouinal y toracica.
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The hepatic auebiasis is a serious uani|estation o| disseuinated in|ection, occurs in less than 1 o| in|ected patients, it can turn
into a couplicated condition ehen it gets broken towards the peritoneuu, thorax or through the skin. The diagnosis o| auebic
liver abscess is per|orued with clinical data, liver iuage and serological tests. Here is described the case o| a girl o| a two years
old |euale patienr with auebic liver abscess couplicated with intraabdouinal and thoracic rupture.
En 1997 la OMS a travs del comit de expertos,
reunidos en Ciudad de Mxico, reglamentaron la no-
menclatura de E. histolytica/E. dispar.
4
La amebiasis heptica es una manifestacin grave
de infeccin diseminada, ocurre en menos del 1% de
los individuos infectados.
6
Los datos ociales ms re-
cientes sobre la incidencia de absceso heptico ame-
biano (AHA) en Mxico muestran un descenso de 8.5
casos/100,000 en 1995 a 3.66 casos por 100,000 en
el ao 2000, sin embargo, existen marcadas varia-
ciones geogrcas en su incidencia. Por ejemplo en
Sonora la incidencia fue de 26.97 casos/100,000 en
1995, y 12.57 casos/100,000 en el 2002, valores mu-
cho ms elevados que la media nacional.
5
El absceso AHA puede complicarse con rotura ha-
cia el peritoneo o el trax o a travs de la piel.
7
El pulmn es el segundo sitio ms comn de afec-
cin extraintestinal despus del hgado. Generalmen-
te se afecta el lbulo inferior, pero puede afectarse
cualquier lbulo.
8

Pevista de En|eruedades ln|ecciosas en Fediatria vol. XXlv Nuu. ?+

octubre-dicieubre 2010 5
El objetivo de este caso es alertar al medico sobre esta
entidad y sus complicaciones, con la nalidad de esta-
blecer un diagnstico y manejo oportuno y adecuado.
Caso Clnico
Nia de dos aos sin antecedentes de importancia y
previamente sana. Sin antecedente de cuadro diarrei-
co o disentrico previo. Inicia cinco semanas previas
a su ingreso al Instituto Nacional de Pediatra (INP)
con ebre de 39C con dos picos diarios, dolor ab-
dominal, irritabilidad, hiporexia, y prdida de 3 kg.
Quince das antes de su atencin se agrega distensin
y resistencia abdominal. Edad aparente menor a la
cronolgica, peso y talla por debajo de la percentila 5,
irritable, palidez de mucosas y tegumentos ++, fondo
de ojo normal, orofaringe sin alteraciones, cuello con
tiroides normal, murmullo vesicular normal, ruidos
cardiacos rtmicos sin soplos, abdomen distendido
con resistencia voluntaria, con hgado a 14 cm por
percusin total y borde inferior de 8 cm por abajo
del borde costal derecho, de consistencia dura, con
hepatalgia, ruidos intestinales normales, no esple-
nomegalia, extremidades hipotrcas, con fuerza,
tono y reejos normales, genitales fenotpicamente
femeninos normales, resto sin agregados. Se piensa
en tumoracin slida intraabdominal. El ultrasonido
abdominal muestra una lesin qustica de 10 x 7.8
x 9.1 cm. (Imagen 1) A los cuatro das de estancia
se agrega polipnea, dicultad respiratoria progresiva
que lleva a insuciencia respiratoria que amerita asis-
tencia ventilatoria. En la radiografa de trax se ob-
serva opacidad del hemitrax derecho (Imagen 2) y
en la tomografa toracoabdominal se demuestra de-
rrame pleural de todo el hemitrax derecho, con una
coleccin en el espacio hepatorenal de 8.5 x 7.6 x
6.2 cm y deshilachamiento de los contornos del rin
derecho (Imagen 3). Requiere colocacin de sonda
pleural que drena lquido achocolatado, positivo
para trofozoitos de Entamoeba histolytica; en plasma
se detecta hemaglutinacin positiva para este parasi-
to con ttulos de 1:4096 (valor negativo <1:128) con
esto se establece diagnstico de AHA con ruptura
intrabdominal y pleural. Los coproparasitoscpicos
fueron negativos para Entamoeba histolytica. Recibi
tratamiento con dicloxacilina, ceftriaxona, metronida-
zol, se realiz toracotoma posterolateral derecha y
colocacin de catter de Dawson-Mller para drenar
absceso residual del espacio hepatorenal de 5 x 6 x 2
cm. Su evolucin fue satisfactoria, actualmente conti-
nua vigilancia por la consulta externa.
Imagen 2
Imagen 1
Imagen 3
Pevista de En|eruedades ln|ecciosas en Fediatria
Podriguet H, Carbajal P, Zarco P, Ferea M, Feret F, Litarraga L, Bernal M, Caupos P
Discusin
La mayora de los infectados (90%) por Entamoeba
histolytica estn asintomticos. El 10% restante ma-
niestan la enfermedad en sus formas intraintestinal
o extraintestinal (Tabla 1) La primera ocurre principal-
mente como disentera amibiana y en la segunda los
trofozoitos de E. histolytica pueden invadir la mucosa
del colon e ingresar al sistema porta para llegar al
hgado donde la mayora sern lisados; sin embargo
algunos sobreviven y desarrollan su actividad histo-
ltica, generando microabscesos que posteriormente
progresan en tamao, en especial en el lbulo dere-
cho; Ambas expresiones clnicas pueden amenazar la
vida.
2
La diseminacin extraintestinal se produce en
una proporcin incluso menor de infectados, y es me-
nos frecuente entre los nios.
9

La amebiasis heptica es una manifestacin grave de
infeccin diseminada, ocurre en menos del 1% de los
individuos infectados. En los nios, se maniesta con
ebre, dolor y distensin abdominal, hepatomegalia y
hepatalgia.
6
El AHA comnmente se localiza en el lbu-
lo heptico derecho cerca del diafragma y generalmen-
te es nico. Aunque estudios recientes con tomografa
computada muestran un aumento de la tasa de absce-
sos mltiples y de afectacin del lbulo izquierdo.
El absceso heptico amebiano (AHA) puede com-
plicarse con ruptura hacia el peritoneo, trax o a tra-
vs de la piel. Los nios desarrollan en raras ocasio-
nes amebiasis torcica: cuando esta ocurre afecta por
igual ambos gneros.
7-12
La infeccin generalmente afecta los pulmones por
extensin de un AHA, y en menor frecuencia por va
hematgena. El pulmn es el segundo sitio ms comn
de afeccin extraintestinal despus del hgado. Gene-
ralmente se afecta el lbulo inferior, pero puede afec-
tarse cualquier lbulo. La peritonitis ocurre en 2-7% de
los AHA y se maniesta por peritonitis aguda despus
de la perforacin sbita del absceso, como peritonitis
subaguda localizada o peritonitis crnica. La mortalidad
total informada por AHA vara del 20 al 75%.
8
El diagnstico de absceso heptico amibiano se
realiza con los datos clnicos, imagen heptica y
pruebas serolgicas. En los nios, la ebre es el sig-
no clave del AHA y a menudo se asocia con dolor
y distensin abdominal, hepatomegalia y hepatal-
gia. Tambin pueden darse cambios en la base del
pulmn derecho, como elevacin del diafragma y
atelectasia o derrame. Existe una ligera leucocitosis,
anemia moderada, aumento de la velocidad de sedi-
mentacin y elevaciones inespeccas de las enzimas
hepticas, en especial la fosfatasa alcalina.
9-12
El 50
a 75% de los pacientes no tienen antecedente de
diarrea y el examen de las heces en busca de amebas
resulta negativo en ms del 50% de los pacientes con
abscesos amebianos hepticos documentados.
8
Cerca del 6 al 40% de pacientes con AHA desa-
rrollan complicaciones pleuropulmonares La afeccin
pleuropulmonar ocurre en 2 a 3% de los pacientes
con amebiasis invasiva. En muchos casos de AHA
cercanos al diafragma se acompaan de una reac-
cin inamatoria pleural con derrame estril. Los sn-
Tabla 1. Complicaciones invasivas de la infeccin por Entamoeba histolytica. (Tomado de referencia No. 8)
Asociada con amebiasis intestinal Asociada con absceso heptico amibiano Asociada con diseminacin hematgena
Perforacin Intestinal/peritonitis Peritonitis Absceso cerebral/meningitis
Apendicitis Afeccin pleuropulmonar/neumotorax Absceso pulmonar
Hemorragia Pericarditis/neumopericardio/tamponade Infeccin del tracto urogenital
Ameboma Mediastinitis/neumomediastino Absceso esplnico
Invaginacin Superinfeccin bacteriana Sndrome de respuesta inamatoria sistmica
Estenosis amebiana Ictericia obstructiva
Megacolon txico Obstruccin de la vena cava inferior
Fistulizacin cutnea, perianal Fistulizacin cutnea, torcica y de pared
y perigenital abdominal.
Fistulizacin interna Fistulizacin interna
Colitis postdisentrica ulcerativa Hemobilia/toracobilia
Trombosis venosa y arterial Trombosis venosa y arterial
SRIS* SRIS*
*Sndrome de respuesta inamatria sistmica (SRIS)
octubre-dicieubre 2010 7
Artculo de revisin
tomas constitucionales pueden estar ausentes en la
amebiasis pleuropulmonar.
12-14
En reas endmicas de
amibiasis debe considerarse como causa de dicultad
respiratoria con hepatomegalia dolorosa especial-
mente en nios mayores de tres aos de edad.
15

El examen fsico puede revelar hepatomegalia y he-
patalgia, matidez a la percusin y disminucin o au-
sencia del ruido respiratorio. Puede escucharse frote
pleural o crepitacin.
14

En casos crnicos los pacientes pueden estar seve-
ramente emaciados y puede ser evidente la presen-
cia de dedos en palillo de tambor.
14,16
La ebre pue-
de estar presente en 82 a 100% de los pacientes,
el dolor torcico ocurre en 50 a 100%, tos en 87 a
100%, hemoptisis en 44 a 50%, dolor en hipocon-
drio en 19 a 88%, disnea en 23%, dedos en palillo
de tambor en 0 a 40%, signos de consolidacin en
62.5 a 100%, y frote pleural en 22% de los pacien-
tes.
7
La paciente de este informe tenia emaciacin y
curs con ebre de larga evolucin.
La determinacin plasmtica de anticuerpos antia-
mibianos es positiva en el 95% de los pacientes con
enfermedad sintomtica de ms de 7 das de evolu-
cin y en la mayora de los portadores asintomticos.
E. dispar no produce una respuesta humoral.
La prueba de hemaglutinacin indirecta fue positi-
va en nuestra paciente, esta y otras pruebas serol-
gicas tienen una sensibilidad del 90% y una especi-
cidad del 95%. Estas pruebas deben interpretarse en
el contexto clnico, a causa de que los niveles sricos
de los anticuerpos pueden persistir elevados por aos
despus de la recuperacin o curacin de la infeccin
invasiva.
17-19
La ruptura de un AHA es relativamente rara en ni-
os. Este caso se complic con afeccin peritoneal,
pleural y un absceso residual hepatorenal, que cur
con tratamiento mdico y quirrgico. Se han descrito
casos similares al nuestro y algunos incluso con en-
fermedad pericrdica y ruptura gstrica. Debido a la
poca sospecha de esta enfermedad y al mimetismo
clnico, en 50% de los pacientes con AHA complica-
do no se piensa en esta enfermedad.
8

La amebiasis invasiva del intestino, hgado u otros
rganos requiere el uso de nitroimidazoles. El me-
tronidazol, un amebicida tisular, es el ms utilizado,
su efectividad se conoce desde 1964.
2,11,21
La dosis
recomendada de metronidazol por va oral es de 25
mg/kg/da por 10 das. Se debe administrar intrave-
noso slo si hay intolerancia a la va oral o en casos
severos.
21
No se han descrito casos de E. histolytica
resistentes a metronidazol. Otra opcin teraputica
es la cloroquina, que sera usada en caso de falla te-
raputica a metronidazol. La dehidroemetina es el
agente alternativo, es ms txico y por lo tanto en
la actualidad no se recomienda como tratamiento de
eleccin, debido adems a la buena respuesta al me-
tronidazol.
2,8,10,21

Se debe realizar puncin dirigida por ultrasonido
en las siguientes circunstancias: si el paciente mues-
tra una mala respuesta clnica a la administracin de
amebicidas luego de 72 horas de tratamiento, cerca-
na con la vena cava inferior, pericardio y peritoneo o
serologa negativa para E. histolytica. Otras indicacio-
nes de puncin dirigida y aspiracin son sospecha de
otra etiologa, si la ruptura del absceso es inminente
o en caso de lesiones grandes o de abscesos locali-
zados en lbulo izquierdo, como ocurri en nuestro
caso que requiri tratamiento quirrgico. De igual
forma el mdico debe analizar las contraindicaciones
de la posible puncin como: ascitis, ditesis hemorr-
gica o inexperiencia del operador.
8,11,12,14

A pesar de que la terapia es efectiva en ms del
90% de los casos, pueden presentarse complicacio-
nes: la ruptura hacia cavidad abdominal, pleural y pe-
ricrdica son infrecuentes y potencialmente fatales;
tambin se han reportado fstulas hepatobronquiales,
absceso pulmonar, derrame pleural reactivo, trombo-
sis de la vena heptica y obstruccin de la vena cava
inferior.
8,11-14, 21,22

La recurrencia del AHA es rara, por tanto la re-
aparicin de un cuadro febril en un paciente que se
consideraba adecuadamente tratado, debe indicar la
sospecha y bsqueda de otra etiologa. Por otra parte
el tiempo de resolucin de la imagen ecogrca es
variable, en algunos pacientes la lesin desaparece en
2 a 3 meses, pero en otros persiste cerca de dos aos;
en consecuencia el seguimiento debe centrarse en la
evolucin clnica del paciente.
14,21-24

Conclusiones
Es frecuente que las complicaciones del AHA se me-
nosprecien o que su diagnstico sea incorrecto. De-
bido a que las formas extraintestinales son poco
frecuentes, es comn que no se piense en esta enfer-
medad particularmente en nios que viven en pases
desarrollados. Por lo anterior es importante alertar a
los mdicos que el absceso heptico amibiano es parte
del diagnstico diferencial de un paciente con ebre
de larga evolucin y hepatomegalia. Que la amebiasis
intestinal continua siendo un problema de salud pbli-
Pevista de En|eruedades ln|ecciosas en Fediatria 8
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ca en pases en vas de desarrollo y que en menos del
1% puede ocurrir afeccin extraintestinal, situacin
que puede poner en grave riesgo la vida de un nio.
Se puede controlar la amebiasis mediante medidas sa-
nitarias y evitando el contacto fecal oral. No se dispone
de prolaxis ni de vacuna contra la amebiasis.
Podriguet H, Carbajal P, Zarco P, Ferea M, Feret F, Litarraga L, Bernal M, Caupos P