artigo de reviso

Obesidade: aspectos epidemiolgicos e preveno

Obesity: epidemiological aspects and prevention
Elaine Alvarenga de Almeida Carvalho1, Maysa Teotnio Josaf Simo2, Mariana Couy Fonseca 2, Roseli Gomes de Andrade3, Mariana Silva Guimares Ferreira2, Alex Froede Silva 2, Isabella Pereira Rodrigues de Souza4, Benedito Scaranci Fernandes1

DOI: 10.5935/2238-3182.20130012

RESUMO
Professor Adjunto do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais UFMG. Coordenador Eixo Preveno da Obesidade e Doenas Associadas Observatrio da Criana e do Adolescente ObservaPED. Belo Horizonte, MG Brasil 2 Acadmico da Faculdade de Medicina da UFMG. Monitor do Eixo Preveno da Obesidade e Doenas Associadas Observatrio da Criana e do Adolescente ObservaPED. Belo Horizonte, MG Brasil. 3 Nutricionista do Eixo Preveno da Obesidade e Doenas Associadas Observatrio da Criana e do Adolescente ObservaPED UFMG. Belo Horizonte, MG Brasil. 4 Acadmica do curso de Nutrio da UFMG. Monitor do Eixo Preveno da Obesidade e Doenas Associadas Observatrio da Criana e do Adolescente ObservaPED UFMG. Belo Horizonte, MG Brasil.
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Observa-se, nas ltimas dcadas, crescimento alarmante de obesidade na populao infantil. A obesidade exgena (atribuda a fatores ambientais, como alimentao, hbitos, ambiente familiar e escolar) responsvel por aproximadamente 95%, enquanto os 5% restantes decorrem de fatores endgenos. As consequncias podem ser graves, com repercusses cardiovasculares, anatmicas e psicolgicas. Este artigo objetiva revisar a literatura acerca da epidemiologia, etiognese e preveno da obesidade infantil, a partir das bases de dados cientficas PubMed, Scientific Eletronic Library Online (SciELO), National Library Of Medicine (MedLine) e LILACS, nos ltimos 12 anos. As formas de preveno da obesidade so amplamente conhecidas e englobam, principalmente, educao alimentar e prtica de atividades fsicas. fundamental a abordagem, pelo pediatra, deste tema com a criana e familiares nas consultas de puericultura visando preveno e ao tratamento dessa importante morbidade. Alm disso, faz-se necessrio implantar polticas pblicas associadas ao trabalho multiprofissional na preveno da obesidade. Palavras-chave: Obesidade; Fatores de Risco; Sade da Criana; Adolescente; Epidemiologia. ABSTRACT An alarming growth on the prevalence of childhood obesity has been observed in the last decades. Exogenous obesity (attributed to environmental factors such as diet, life habits, family and school environment) is responsible for approximately 95% of cases of obesity, while the remaining 5% are due to endogenous factors. The implications can be severe, with cardiovascular, anatomical and psychological repercussions. This article aims to review the literature on the epidemiology, etiology and prevention of childhood obesity, using the following scientific databases: PubMed, Scientific Electronic Library Online (SciELO), National Library Of Medicine (MedLine) and LILACS, in the last twelve years. Interventions for the prevention of obesity are widely known and include mainly food education and physical activity. It is essential that pediatricians address these subjects with children and their families during routine visits, aiming for prevention and treatment of this important morbidity. Moreover, prevention measures associated with multidisciplinary care should be incorporated into public policies. Key words: Obesity; Risk Factors; Child Health; Adolescent; Epidemiology.

Recebido em: 02/10/2012 Aprovado em: 18/11/2012 Instituio Eixo Preveno da Obesidade e Doenas Associadas Observatrio da Criana e do Adolescente ObservaPED do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais UFMG Belo Horizonte-MG, Brasil Autor correspondente: Benedito Scaranci Fernandes E-mail: scaranci.bhz@gmail.com

INTRODUO
A obesidade infantil apresentou alarmante aumento nas ltimas trs dcadas e tornou-se grande problema de sade pblica. A estimativa mundial da International Obesity Task Force (IOTF, 2005) de que haja, atualmente, 155 milhes de crianas com excesso de peso (sobrepeso/obesidade). Os pases industrializados

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so os que apresentam a mais alta prevalncia de obesidade infantil. Esses ndices so alarmantes, considerando-se no s o aumento do risco de doenas crnico-degenerativas causado pela obesidade, como tambm o custo financeiro do seu tratamento ou controle.2 Por esse motivo, essencial a instituio de medidas para a preveno da obesidade ainda na infncia. Essas medidas podem ser iniciadas j na vida intrauterina, a partir da promoo da sade da gestante, identificao de fatores de risco para sua sade e da criana e da orientao quanto a hbitos de vida que favoream o peso saudvel.3 Durante os primeiros anos de vida, importante a orientao alimentar adequada e especfica para que os cuidadores entendam no apenas quais so os alimentos que devem ser consumidos, mas tambm sua forma de preparo, quantidade e idade em que devem ser introduzidos.4 Alm disso, importante que a famlia, a escola e a comunidade como um todo estejam engajados no projeto coletivo de melhorar a sade da populao infantil. A elevao da prevalncia da obesidade no Brasil e a necessidade de mostrar fatores tanto de risco como de preveno dessa entidade, to preocupante na populao infantil, motivou a realizao de reviso da literatura em relao epidemiologia, etiognese, consequncias e preveno da obesidade infantil, nas bases de dados cientficas PubMed, Scientific Eletronic Library Online (SciELO), National Library Of Medicine (MedLine) e LILACS, em portugus e ingls. Foram usados os descritores preveno da obesidade infantil, obesidade infantil e sade da criana para artigos publicados de 2000 a 2012. Foram selecionados 34 artigos e utilizados livros-textos recentes, publicaes da Organizao Mundial da Sade (OMS), da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e do Ministrio da Sade do Brasil (MS), considerando-se a relevncia e o valor informativo do material e alguns artigos-chave selecionados de citaes em outros artigos.

da populao brasileira nas ltimas quatro dcadas. Os resultados evidenciaram que o dficit de altura (importante indicador de desnutrio) caiu de 29,3% (1974-75) para 7,2% (2008-09) entre os meninos e de 26,7% para 6,3% entre as meninas, na idade de cinco a nove anos (Figura 1). Em contraste, o excesso de peso (incluindo a obesidade) apresentou altos ndices de prevalncia em 2008-09: 51,4% entre os meninos e 43,8% entre as meninas, na mesma faixa etria de cinco a nove anos (Figura 1), demonstrando a relevncia desse problema para a sade pblica brasileira.5 O excesso de peso e a obesidade apresentam alta taxa de prevalncia, que vem aumentando ao longo do tempo, como mostra o Figura 1. A anlise desses dados revela que em 2008-09, entre as crianas de cinco a nove anos de idade, 32% das meninas se encontravam com sobrepeso e 11,8% eram obesas. J para o sexo masculino, as taxas eram ainda superiores, de 34,8 e 16,6%, respectivamente.5 De acordo com o IBGE, em 2008-09 os ndices de obesidade e sobrepeso, na faixa etria de 10 a 19 anos, foram mais baixos em ambos os sexos em relao aos ndices da faixa etria de cinco a nove anos no mesmo perodo. Entre os meninos, 21,7% apresentavam sobrepeso e 5,9% obesidade. J no sexo feminino, os ndices de sobrepeso e obesidade foram de 19,4 e 4%, respectivamente (Figura 2). Ainda que mais baixos em relao queles referentes idade de cinco a nove anos, esses ndices so ainda altos, especialmente quando comparados aos de 1974-75, quando eram bem mais reduzidos.5

Etiologia
A etiologia da obesidade infantil envolve fatores externos socioambientais (obesidade exgena) e fatores neuroendcrinos ou genticos (obesidade endgena). Apenas 5% aproximadamente dos casos de obesidade em crianas e adolescentes so decorrentes de fatores endgenos. Os 95% restantes correspondem obesidade exgena.6 A obesidade exgena distrbio nutricional multifatorial. O desmame precoce, a existncia de sobrepeso na famlia, a alimentao excessiva e distrbio na dinmica familiar, alm da reduo da prtica de atividades fsicas, so fatores comumente associados sua etiologia. J bem estabelecida a importncia do ambiente social, acesso alimentao saudvel e a prticas de exerccio fsico, em que o indivduo se insere na gnese da obesidade exgena, sendo que este fator se sobrepe a todos os demais.7
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REVISO DA LITERATURA Epidemiologia

Recentemente, importante estudo realizado no Brasil pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE) em parceria com o Ministrio da Sade, a mais recente Pesquisa de Oramentos Familiares (POF 2008-2009), analisou caractersticas nutricionais e antropomtricas e demonstrou alteraes no perfil

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1974-1975 1989 2008-2009 32,0 26,7

50 Masculino 29,3 Feminino

40

34,8

30

20

14,7 7,2 5,7 2,2

15,0 10,9 4,3 2,9 4,1

16,6 12,6 6,3 5,4 1,5 D cit altura 8,6 3,9 1,8 2,4 Obesidade 11,9 11,8

10

D cit altura

D cit peso Excesso de peso

Obesidade

D cit peso Excesso de peso

Figura 1 - Evoluo de indicadores antropomtricos na populao de cinco a nove anos de idade, por sexo Brasil perodos 1974-75, 1989 e 2008-2009.
Fonte: IBGE. Instituto Nacional de Despesa Familiar. 1974-1975. Instituto Nacional de Alimentao e Nutrio. Pesquisa Nacional sobre Sade e Nutrio 1989. IBGE. Diretoria de pesquisas. Coordenao de Trabalho e Rendimento. Pesquisa de oramento familiares 2008-2009.

60

1974-1975 1989 2002-2003 2008-2009

50

40 Masculino 21,7 20 10,1 5,0 5,3 3,7 3,7 Excesso de peso 7,7 0,4 1,5 4,1 16,7 13,9 5,9 5,1 7,6 2,7 4,3 3,0 Excesso de peso 0,7 15,1 Feminino 19,4

30

10

4,0 2,2 3,0

D cit de peso

Obesidade

D cit de peso

Obesidade

Figura 2 - Evoluo dos indicadores antropomtricos de 10 a 19 anos de idade, por sexo Brasil perodos 1974-75, 1989 e 2008-2009.
Fonte: IBGE. Instituto Nacionao de Despesa Familiar. 1974-1975. Instituto Nacional de Alimentao e Nutrio. Pesquisa Nacional sobre Sade e Nutrio 1989. IBGE. Diretoria de pesquisas. Coordenao de Trabalho e Rendimento. Pesquisa de oramento familiares 2008-2009.

No Brasil, a prevalncia desse tipo de obesidade entre crianas e adolescentes tem aumentado rapidamente nos ltimos anos, devido, principalmente, ao estilo de vida inadequado adquirido pela maior parte da populao. Nos ltimos 30 anos, houve

mudana perceptvel no padro alimentar familiar, com o aumento do consumo de fast-food e alimentos ricos em gordura, sal e acar. Em contrapartida, durante esse mesmo perodo houve reduo do consumo de alimentos orgnicos e ricos em fibras.8

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Consequncias
A obesidade infantil traz repercusses clnicas que levam morbidade leve a moderada ou mesmo a condies potencialmente letais, em longo prazo. Pode-se afirmar que as consequncias da obesidade tm implicaes de carter metablico, anatmico, psicolgico e comportamental.9,10 Distrbios metablicos relacionados obesidade podem ser achados isolados de exames clnicos ou laboratoriais e a combinao entre resistncia insulina, hiperglicemia, hipertenso arterial sistmica, aumento de triglicrides e diminuio do HDL constitui o diagnstico de sndrome metablica, com srias repercusses para o desenvolvimento de problemas cardiovasculares na vida adulta.9,11 A resistncia insulina, aparentemente, deve-se a alteraes nos receptores celulares perifricos desse hormnio e tem sua hiptese baseada no achado de hiperinsulinemia.6 Alm disso, est associada ao desenvolvimento de diabetes mellitus tipo 2 e outros distrbios como hipertenso arterial sistmica e dislipidemias.9 Segundo a Associao Americana de Diabetes, 20 a 25% dos pacientes obesos peditricos apresentam alguma alterao no metabolismo de glicose.9 Apesar da elevao compensatria dos nveis insulnicos, a glicemia pode permanecer elevada e o paciente desenvolver o diabetes mellitus tipo 2.12 A hipertenso arterial sistmica associada obesidade no possui sua fisiopatologia completamente elucidada. A literatura relata aumento do dbito cardaco em obesos,6 resistncia insulina e alteraes vasculares relacionadas hipertenso arterial sistmica9 e aumento dos nveis pressricos proporcionalmente ao aumento no ndice de massa corporal (IMC).9 Cerca de 20 a 30% dos obesos peditricos tm elevados nveis de presso arterial sistmica e risco 2,4 vezes mais alto do que as eutrficas de desenvolver hipertenso arterial sistmica.13 A hipertenso arterial sistmica secundria tem incidncia significativa em crianas, entretanto, na ltima dcada, houve aumento da incidncia da forma essencial, principalmente na adolescncia.14 O fator mais importante implicado na sua gnese na infncia a obesidade, portanto, torna-se fundamental a investigao sistemtica dessa doena em todos os pacientes obesos.14 O perfil lipdico apresenta, como alteraes, o aumento dos triglicrides, reduo dos nveis de HDL e alterao na estrutura do LDL e importante fator de risco para a aterosclerose e todos os distrbios car-

diovasculares associados.9,12 Em adolescentes obesos, observado importante aumento de LDL bem como dos triglicrides e nveis de HDL reduzidos.13 A dislipidemia na infncia e adolescncia dos principais fatores de risco comprovados para desenvolvimento de doena cardiovascular na idade adulta.12 As repercusses anatmicas em relao obesidade so comuns como o aumento de peso que leva sobrecarga de articulaes e ossos, principalmente dos joelhos; trauma nas articulaes, fraturas, distrbios de crescimento;96,9 apneia do sono9; e alteraes anatmicas em laringe, trax e abdome. Alm disso, a obesidade causa repercusses sobre a atividade neurolgica da criana e pode levar sonolncia e distrbios da aprendizagem.11 Outras alteraes menos comuns, como ovrios policsticos e esteatose heptica no alcolica, so mais prevalentes na fase adulta.9 So verificadas alteraes de pele com risco aumentado de desenvolvimento de candidase (em reas de dobras), acantose nigricans, estrias e hirsurtismo.6,9 No existe consenso na literatura sobre a ligao da obesidade depresso. Sintomas depressivos so comuns no paciente peditrico e constituem diagnstico diferencial de distrbios do sono ou doenas endocrinolgicas. Mais comumente so constatados tristeza, problemas de aprendizado e transtornos familiares. A relao com colegas na escola por vezes conturbada. Na adolescncia, a preocupao com a imagem corporal e a adoo de dietas para perda de peso podem ser fatores de risco para desenvolvimento de transtornos de ansiedade ou mesmo anorexia.10 Questes comportamentais, principalmente entre os adolescentes, como aceitao social, dificuldade em relacionamentos afetivos e insatisfao com imagem corporal podem trazer srias repercusses, causando impacto na qualidade de vida e na adequao ao tratamento, e levar a depresso e ansiedade graves.10 Por isso, o aspecto psicolgico da obesidade deve ser abordado na consulta peditrica, com a mesma importncia que os demais aspectos biolgicos.

PREVENO DA OBESIDADE
Dada a prevalncia da obesidade e suas graves consequncias, importante a implementao de medidas de preveno e promoo de sade ainda na infncia, como ampliao de polticas de sade com educao nutricional, desenvolvimento e infraestrutura apropriada para prticas recreativas e de
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exerccios fsicos, legislao especfica para a rotulagem de alimentos e publicidade e propaganda de alimentos. Alm disso, fundamental a atuao do pediatra, por meio de atendimento individualizado, especialmente se a criana ou adolescente j apresenta excesso de peso.

Hbitos alimentares
Os fatores dietticos que contribuem para a obesidade infantil comeam j na vida intrauterina, representados pela alimentao materna e mesmo antes com a condio nutricional da me anterior gestao, ambos influenciando a situao nutricional do recm-nascido e posteriormente da criana e do adolescente. No primeiro trimestre de gestao, a sade do embrio depende da condio pr-gestacional da me. J a partir do segundo trimestre importante que a gestante tenha adequada ingesta alimentar em relao ao balano energtico, nutrientes e apropriado ganho de peso para adequada condio nutricional do feto.15,16 Segundo Mello et al.17, os hbitos alimentares sofrem influncia de vrios fatores internos e externos ao indivduo. Entre os primeiros, citam-se os emocionais e psquicos, autoestima e grau de confiana, imagem que a pessoa tem do prprio corpo, experincias vividas, preferncias e comorbidades. Fatores ambientais, atitudes e caractersticas da famlia e dos amigos, valores e crenas culturais, grau de instruo, conhecimento a respeito de nutrio e apelo da mdia exercem forte influncia no comportamento alimentar dos indivduos, em especial das crianas e adolescentes, portanto, podem aumentar o risco de desenvolvimento de sobrepeso ou obesidade.17 Os hbitos alimentares, que podem levar ao excesso de peso, esto relacionados quantidade e qualidade dos alimentos consumidos.18 Os padres alimentares mudaram nos ltimos anos, explicando parcialmente o aumento das taxas de obesidade. Entre essas mudanas, destacam-se o aumento do consumo de bebidas aucaradas, alimentos de alta densidade energtica e pobres em micronutriente e o baixo consumo de leguminosas, verduras, vegetais e frutas.19 Em estudo realizado na Inglaterra com crianas entre sete e 11 anos, a reduo do consumo de bebidas carbonatadas constituiu-se em fator de proteo contra o ganho excessivo de peso. Aps 12 meses de seguimento, o percentual de crianas com sobrepeso e obesidade aumentou 7,5% no grupo-controle (com

ingesto livre de bebidas carbonatadas) e diminuiu 0,2% no grupo de interveno.20 Outro estudo acompanhou 548 crianas da sexta e stima sries escolares durante 19 meses e demonstrou aumento de IMC e obesidade de acordo o aumento do consumo de bebidas contendo acar refinado. Um dos fatores mais bem estudados quanto sua relao com o risco de obesidade o aleitamento materno.17 Diversos autores mostram menos acometimento de obesidade e sobrepeso em pr-escolares que tiveram aleitamento materno exclusivo at os seis meses de vida, alm de correlao inversa entre permetro da cintura e tempo de amamentao.21,22 Existe elevado risco de desenvolvimento de doenas crnico-degenerativas, hipertenso arterial, dislipidemia, sndrome metablica e diabetes mellitus tipo 2 com o aumento da circunferncia da cintura.22 A recomendao nutricional da OMS para lactentes at os seis meses de vida o aleitamento materno exclusivo.23 A amamentao materna traz inmeros benefcios, como proteo contra infeces dos tratos respiratrio e gastrintestinal24; melhora no desenvolvimento neurolgico, visual e psicossocial; proteo contra vrias morbidades25; alm de fator protetor contra desenvolvimento de sobrepeso e obesidade.26,27 Porm, muito comum o abandono do aleitamento materno, com diversas variveis contribuindo para tal, entre elas o uso de bicos28, baixa escolaridade materna29, baixo nvel socioeconmico30 e primiparidade31. Durante a infncia, o indivduo apresenta diferentes fases em relao ao comportamento alimentar, devendo a abordagem ser diferenciada conforme a fase em que a criana se encontra. A fase pr-escolar caracterizada pelo aumento da variedade de alimentos consumidos. Geralmente a criana faz suas escolhas alimentares de acordo com o paladar, evitando os alimentos de que no gosta. Contudo, a influncia familiar muito forte nessa fase, de modo que a adoo de dieta adequada pela famlia proporciona o bom desenvolvimento e crescimento da criana em idade pr-escolar.18 Entretanto, os pais ou responsveis no devem fazer restries ou imposies criana, apenas disponibilizar os alimentos saudveis e estimular seu consumo.17 Na idade escolar, de forma ainda mais intensa que nas demais, a mdia tem notvel papel na determinao dos padres de compra e atitude dos indivduos, inclusive na determinao de sua dieta.18 As agressivas propagandas das indstrias alimentcias estimulam o consumo de alimentos com elevado grau de processamento, alto teor calrico, grande

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quantidade de gordura, acar e sal. Na fase escolar, essa influncia extremamente relevante, pois quando as crianas ganham certa autonomia nas ruas, no supermercado, no shopping. Nesses locais, h diversidade de alimentos coloridos, saborosos, baratos e at mesmo acompanhados por brinquedos como brindes, caractersticas que atraem a criana, mas que nem sempre so nutritivos e saudveis. A adolescncia outro perodo peculiar, no qual existe tendncia ao estabelecimento de costumes e hbitos em grupo. Nessa fase, o comportamento alimentar caracteriza-se por lanches, ingesto de biscoitos recheados, doces, salgadinhos, refrigerantes e outros alimentos ricos em calorias e pobres em micronutrientes. Alm disso, frequente a substituio de refeies principais por lanche ou mesmo a omisso de refeies, principalmente do caf da manh.18 Esses hbitos modernos causaram elevao no valor calrico proveniente dos lanches, de 450 para 600 calorias, o que representa 25% do total de calorias consumido em mdia diariamente e aumento da densidade energtica dos lanches, de 1,35 para 1,54 kcal/g.17

Preveno no ambiente escolar

No Brasil, aos poucos se constata o valor da escola na educao alimentar dos alunos e na preveno e combate obesidade e ao sobrepeso. Nos EUA, h mais conscientizao nesse aspecto, sendo que pais e alunos acreditam que a escola tem papel fundamental na preveno da obesidade. Por isso, intervenes so comuns nas escolas. Estudos mostram que programas de interveno em curto prazo so pouco eficientes em promover alteraes significativas no peso e nos hbitos de vida dos estudantes, contudo, podem surtir efeitos pontuais benficos na sade dos estudantes. As intervenes podem promover, isoladamente, o aumento de atividade fsica, ingesto de alimentos mais saudveis em detrimento de gorduras e refrigerantes e diminuio do tempo gasto em atividades sedentrias como assistir televiso. 32 Ainda existem poucas pesquisas brasileiras sobre intervenes em escolas. No municpio de Niteri-RJ. foi realizado estudo em duas escolas, sendo uma de interveno e outra de controle, abrangendo 331 estudantes do quinto e sexto anos no perodo de agosto a novembro de 2005. Constatou-se que a interveno pode ser importante para modificar hbitos alimentares. Houve reduo da substituio das refeies principais

por lanches e do consumo de refrigerantes e fast-food. Contudo, ao final da investigao, no foi apurada diferena no peso dos estudantes. A interveno foi feita basicamente com atividades de educao nutricional e de incentivo prtica de atividades fsicas.33 Estudo semelhante foi realizado em So Paulo com oito escolas pblicas das quais trs receberam interveno e cinco foram o grupo-controle. Ao final, alcanou-se melhora tanto nas escolhas nutricionais dos alunos quanto no conhecimento e atitudes dos professores em relao preveno da obesidade. A interveno, nesse caso, foi principalmente com educao nutricional.34 Sabe-se que o ambiente domstico influencia diretamente no peso infantil. Porm, no foi comprovada acentuada eficincia de programas de interveno nos EUA que incluram diretamente a famlia em relao queles que no o fizeram.32 J outro estudo, conduzido no norte da Alemanha, mostrou que a interveno pode ter efeitos na reduo da taxa de sobrepeso. Os efeitos da interveno sero maiores se a criana for de uma famlia de melhor situao socioeconmica e se a me tiver peso normal. Apesar de promover pequenas, porm benficas, mudanas no estilo de vida e auxiliar no controle e remisso do sobrepeso, a interveno estudada no se mostrou satisfatria para diminuir a taxa de obesidade.35 A anlise de diferentes intervenes nos EUA mostra que meninos e meninas apresentam diferentes resultados, de acordo com a abordagem. Meninas parecem responder melhor a programas que envolvem componentes educacionais baseados em aprendizado social. J os meninos parecem responder melhor a mudanas sociais e ambientais que facilitam o aumento de atividade fsica e a melhora da dieta. Foi constatado que crianas de sete a 10 anos so menos susceptveis s intervenes do que as mais velhas, o que sugere que novos programas de interveno devem ser mais direcionados para crianas de 10 a 14 anos, a fim de reduzir o IMC e a prevalncia da obesidade.32 Uma crtica aos estudos a respeito das intervenes realizados nos EUA quanto sua durao, pois mudanas de comportamento no costumam ser perceptveis a curto prazo.33 O j citado estudo realizado em Niteri, por sua vez, ressaltou que, apesar de no ter ocorrido significativa perda de peso entre os adolescentes das escolas que receberam interveno, houve, a curto prazo, efeito benfico em seus hbitos alimentares.33 Finalmente, a pesquisa de So Paulo revelou falta de apoio por parte das instituies estudadas. Isso evidencia a necessidade de mais apoio e conscientizao
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a respeito da gravidade do problema por parte dos setores de educao e sade para ajudar a superar barreiras encontradas no trabalho de combate e preveno do sobrepeso e obesidade infantil nas escolas.34 Em 2007, dois anos aps a realizao do estudo em So Paulo, o Ministrio da Sade e o Ministrio da Educao instituram o Programa Sade na Escola (PSE) pelo Decreto Presidencial n 6.286. Com aes de preveno, promoo e ateno sade, o PSE pretende contribuir com a formao integral de alunos da rede pblica.36 O Programa de Sade Escola (PSE) foi constitudo com cinco componentes: 1. avaliao das condies de sade das crianas, adolescentes e jovens que esto na escola pblica; 2. promoo da sade e atividades de preveno; 3. educao permanente e capacitao dos profissionais da educao e da sade de jovens; 4. monitoramento e avaliao da sade dos estudantes; 5. monitoramento e avaliao do programa.36 Nessas propostas, cabe a ateno obesidade e s suas comorbidades. Mesmo em cartilhas mais elementares este tema tem sido abordado como uma das prioridades do projeto, juntamente com o combate ao uso de drogas e educao sexual.36 No foram encontradas publicaes relatando experincias no PSE, provavelmente porque esse programa recente e ainda no houve tempo de ser adequadamente avaliado. O estudo das intervenes em escolas e seus resultados so importantes para auxiliar no direcionamento e planejamento de novas intervenes, sejam elas realizadas dentro do PSE ou no. Dessa forma, ser possvel obter melhores resultados em intervenes futuras.

excesso de peso corporal. Alm desse benefcio, a prtica de atividade fsica leva o indivduo a melhores escolhas alimentares17 e geralmente acompanhada de estilo de vida mais saudvel na idade adulta.38 Entretanto, a inatividade fsica e hbitos sedentrios so a realidade atual. Estudo brasileiro publicado em 2012, realizado com 265 crianas de escolas particulares de Olinda, indicou ndice de aproximadamente 65% das crianas com baixo nvel de atividade fsica, tendo sido consideradas como tal aquelas que realizavam menos de uma hora diria de exerccios ao ar livre.39 Para que se inicie um programa de atividade fsica estruturada para a criana ou o adolescente, importante que ele seja submetido avaliao clnica por mdico capacitado.17 Nessa fase da vida, em especial, necessrio respeitar o estgio de maturidade fsica e psquica do indivduo, sendo as orientaes quanto exercitao fsica diferentes conforme a idade. A Tabela 1, construda por Weffort et al., resume as recomendaes.5
Tabela 1 - Orientaes de atividade fsica adequada para cada idade
Idade (anos)
0a1 2a6

Atividade
Pegar objetos, sentar, rolar, engatinhar, levantar, andar, estimulao da psicomotricidade, brincar na gua a partir de 6 meses Recreao, arremessar a um alvo, pegar ou chutar bola, pular, explorar o meio ambiente, pedalar, correr, saltar obstculos ou degraus, subir escadas, mergulhar Escolas de esportes, natao, ginstica olmpica, dana, basquetebol, futebol, voleibol, entre outros (no-competitivos) Esportes competitivos

7 a 12 13 a 18

Fonte: Weffort VRS, Lamounier JA. Nutrio em Pediatria: Da neonatologia adolescncia. So Paulo: Manole; 2009.

Prtica de exerccios fsicos

Um dos principais focos em um programa de preveno da obesidade infantil o estmulo prtica de exerccios fsicos pelas crianas. Pesquisas demonstram que hbitos sedentrios se relacionam obesidade, e vice-versa.17 De acordo com Monasta et al., pr-escolares que realizam menos de 30 minutos dirios de exerccios fsicos tm aumentado risco de excesso de peso.37 De forma inversa, nveis elevados de atividade fsica na infncia protegem contra a obesidade infantil.37 Sabe-se que a realizao de exerccio fsico eleva a taxa metablica basal do indivduo e teoricamente assume-se que exista, dessa forma, reduzido risco de

No s a prtica de exerccios fsicos estruturados deve ser estimulada, como tambm, e mais importante, a adoo de um estilo de vida mais ativo, com reduo do tempo gasto em atividades com pouco gasto energtico, como assistir televiso, navegar na internet e praticar jogos eletrnicos. Mesmo crianas na idade pr-escolar passam grande parte do tempo envolvidas em atividades sedentrias, sendo necessrio incentivo a mudanas de hbitos desde cedo.40 Estudos evidenciam que existe associao entre risco de obesidade e tempo gasto assistindo a programas de televiso.17,37 A prevalncia da obesidade eleva-se conforme o aumento do tempo gasto em frente televiso: 10% para uma hora diria, 25% para trs horas dirias, 27% para quatro horas dirias, chegando a 35% de

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prevalncia de obesidade com cinco horas de televiso dirias.17 Segundo Reilly et al.37, assistir televiso por mais de oito horas semanais fator de risco independente para o desenvolvimento de obesidade em crianas de trs anos. O mecanismo de contribuio desse hbito para o aumento das taxas de obesidade se d, de um lado, pelo pouco gasto calrico gerado por essa atividade; por outro lado, pela influncia que as propagandas (que geralmente estimulam consumo de produtos hipercalricos) exercem sobre as escolhas alimentares do indivduo, em especial da criana e do adolescente.17 Alm dos problemas relacionados ao peso, o hbito frequente de assistir televiso, principalmente nos primeiros anos da infncia, tambm se relaciona a problemas do sono e distrbios cognitivos e de linguagem.40 O elevado ndice de crianas extremamente novas que tm esse hbito como frequente demonstra a gravidade da situao: 40% dos bebs de trs meses e 90% das crianas de dois anos de idade assistem televiso regularmente.42 Esse dado ainda mais inquietante ao se considerar a recomendao de especialistas de se evitar que crianas com menos de dois anos de idade assistam televiso.40

REFERNCIAS
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DISCUSSO
A obesidade distrbio multifatorial e, portanto, sua preveno necessita de atuao multidisciplinar e multissetorial que envolva indstria, polticas pblicas, escola e famlia. O Brasil tem avanado quanto escola e a polticas pblicas, inclusive com atuao na indstria e marketing. Entretanto, os esforos ainda so poucos frente ao quadro atual e s perspectivas futuras de aumento na prevalncia da obesidade infantil.

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CONCLUSO
Este trabalho destaca os inmeros fatores de risco, as consequncias e formas de preveno para a obesidade infantil. A interveno no ambiente familiar inicia-se, precocemente, j na vida intrauterina, alimentao saudvel desde o nascimento e estmulo atividade fsica desde os primeiros meses de idade. Alm disso, a interferncia nos fatores ambientais, principalmente nas escolas, onde as crianas passam grande parte de seu tempo, e a associao de todos os fatores visam reduo da prevalncia da obesidade tanto na infncia quanto na vida adulta.

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