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Secretara de la Defensa Nacional Direccin General de Sanidad Hospital Militar de Especialidades de la Mujer y Neonatologa

CANCER MAMA
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No. de Copia

Responsable de Custodia M.M.C. CRISTINA GONZLEZ DE JESS

Puesto JEFE OFICINA DE CALIDAD

Fecha de Entrega ENERO 2013

Elabor:

Revis:

Autoriz:

! EL C. M.M.C. RAFAEL BRICEO HERNANDEZ

LA C. COR. MC. MA. GUADALUPE ORTEGA MEDRANO

LA C. GRAL. BRIG. M.C. CLEMENTINA ESPNOLA ZETINA

NDICE

1.! OBJETIVO!""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""!#! 2.! ALCANCE!"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""!#! 3.! RESPONSABILIDADES!""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""!#! 4.! DEFINICIONES!""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""!#! 5.! DESCRIPCIN DE ACTIVIDADES!""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""!$!
5.1! Generalidades!"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""!#! 5.2! Factores de Riesgo!"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""!#! 5.3! Diagnostico!""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""!$! 5.4! Tratamiento!"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""!%%!

6.! DIAGRAMA DE FLUJO!"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""!%&! 7.! DOCUMENTOS RELACIONADOS! """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""!%#! 8.! ANEXOS!"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""!%#! 9.! REFERENCIAS!""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""!%#! 10.! REGISTRO DE CAMBIOS!"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""!%#!

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1. OBJETIVO Proporcionar al personal de la Clnica de Especialidades de la Mujer, de los lineamientos bsicos que deben ser observados durante la atencin proporcionada a pacientes con el diagnstico de CNCER DE MAMA 2. ALCANCE El mbito de aplicacin de este protocolo incluye: seccin de asistencia externa, seccin de asistencia interna y seccin de quirfanos. 3. RESPONSABILIDADES Director de la C.E.M.: Aprueba los documentos elaborados en la Clnica de Especialidades de la Mujer. Subdirector de la C.E.M.: Revisa los documentos elaborados en la Clnica de Especialidades de la Mujer y supervisa que se cumplan con los protocolos por parte del personal de esta clnica Comit de Calidad. Controla los cambios de los documentos, as como su distribucin y clasificacin. Mdicos Especialistas: Realizan los cambios en los protocolos segn corresponda los avances de la medicina y/o publicaciones existentes. 4. DEFINICIONES 4.1. Cncer: Es una enfermedad del ciclo celular. Las clulas tumorales son capaces de proliferar en unas condiciones en las que las clulas normales se mantienen sometidas a un riguroso control. 4.2. Mama: Glndula, anexo cutneo exclusivo de los mamferos, habitualmente par en los seres humanos, que crece lentamente durante el perodo embrionario y la infancia, alcanzando su madurez en la pubertad, con el inicio de la vida reproductiva. 4.3. CLASIFICACION TNM 4.3.1. A. Tumor primario (T) Tamao del tumor. 4.3.1.1. 1. TX: El tumor primario no puede ser evaluado 4.3.1.1. 2. T0: No hay evidencia de tumor primario 4.3.1.1. 3. Tis: Carcinoma in situ; carcinoma intraductal, carcinoma lobular in situ o enfermedad de Paget del pezn sin tumor que lo acompae. [Nota: La enfermedad de Paget asociada con la masa del tumor se clasifica segn el tamao del tumor.] 4.3.1.1. 4. T1: Tumor de 2.0 cm o menos en su mayor dimensin
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i. T1mic: Microinvasin de 0.1 cm o menos en su mayor dimensin ii. T1a: Tumor de ms de 0.1 cm pero no ms de 0.5 cm en su mayor dimensin iii. T1b: Tumor de ms de 0.5 cm pero no ms de 1.0 cm en su mayor dimensin iv. T1c: Tumor de ms de 1.0 cm pero no ms de 2.0 cm en su mayor dimensin 4.3.1.1.5. T2: Tumor de ms de 2.0 cm pero no ms de 5.0 cm en su mayor dimensin 4.3.1.1.6 T3: Tumor mide ms de 5.0 cm en su mayor dimensin d. T4: Tumor de cualquier tamao con extensin directa a (a) la pared torcica o (b) la piel, slo como se describe a continuacin. [Nota: La pared torcica incluye las costillas, los msculos intercostales y el msculo serrato mayor, pero no los msculos pectorales.] i. T4a: Extensin a la pared torcica. ii. T4b: Edema (incluso piel de naranja), ulceracin de la piel del seno o ndulos satlites de la piel limitados al mismo seno. iii. T4c: Ambos casos mencionados arriba (T4a y T4b). iv. T4d: Carcinoma inflamatorio. [Nota: El carcinoma inflamatorio es una entidad clinicopatolgica caracterizada por una difusa induracin carnosa de la piel del seno con un borde erisipeloide, que generalmente no presenta una masa subyacente palpable. En lo referente a la radiologa, puede presentarse una masa palpable, con un engrosamiento cutneo caracterstico sobre el seno. Esta presentacin clnica se debe a la embolizacin tumoral de los linfticos drmicos con la ingurgitacin de los capilares superficiales.] B. Ganglios linfticos regionales (N) Presencia de Ndulos. 1. NX: No se pueden evaluar los ganglios linfticos regionales (por ejemplo, fueron extrados previamente) 2. N0: No hay metstasis regional de los ganglios linfticos 3. N1: Metstasis a ganglio o ganglios linfticos axilares ipsilaterales mviles 4. N2: Metstasis a ganglio o ganglios linfticos ipsilaterales unidos entre s o a otras estructuras
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5. N3: Metstasis a ganglio o ganglios linfticos mamarios internos ipsilaterales C. Metstasis a distancia (M) 1. MX: No se puede evaluar la presencia de metstasis a distancia 2. M0: No hay metstasis a distancia 3. M1: Presencia de metstasis a distancia (incluye metstasis a los ganglios linfticos supraclaviculares ipsilaterales) IV. Agrupacin del Cncer de mama por Etapas Clnicos Segn la American Joint Commite on Cancer (AJCC) A. Estado 0 1. Tis, N0, M0 B. Estado I 1. T1,* N0, M0 * [Nota: T1 incluye T1mic] C. Estado IIA 1. T0, N1, M0 2. T1,* N1,** M0 3. T2, N0, M0 * [Nota: T1 incluye T1mic] ** [Nota: El pronstico de las pacientes con enfermedad N1a es semejante al de las pacientes con enfermedad pN0] D. Estado IIB 1. T2, N1, M0 2. T3, N0, M0
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E. Estado IIIA 1. T0, N2, M0 2. T1,* N2, M0 3. T2, N2, M0 4. T3, N1, M0 5. T3, N2, M0 *[Nota: T1 incluye T1mic] F. Estado IIIB 1. T4, Cualquier N, M0 2. Cualquier T, N3, M0 G. Estado IV 1. Cualquier T, cualquier N, M1 American Joint Committee on cancer. 5. DESCRIPCIN DE ACTIVIDADES 5.1 Generalidades El cncer en general se presenta como la segunda causa de muerte en nuestro pas y aproximadamente el 6% de las defunciones por cncer corresponden al mamario, ocupando el sexto lugar dentro de las causas de muerte por cncer y el primer lugar de muerte por cncer en las mujeres, con una tasa de 29 defunciones por 100,000 mujeres de 25 aos y ms segn el Registro Histopatolgico de Neoplasias Malignas 2003. Se estima que una de cada siete u ocho mujeres puede padecer cncer de mama en Mxico en algn momento de su vida, el 60% de ellas diagnosticadas en etapas avanzadas. Cada da mueren en Mxico 9 mujeres por esta enfermedad, lo que representa la muerte de una mujer cada dos horas y media aproximadamente. 5.2 Factores de Riesgo A. Historia familiar de cncer: 1. Propia (mama u otros carcinomas) 2. Hermana 3. Madre
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4. Abuela materna o tas B. Historia de enfermedad proliferativa benigna de mama C. Historia reproductiva: 1. Menarca precoz 2. Nuliparidad 3. Inicio tardo de vida sexual 4. Primer hijo despus de los 30 aos 5. Menopausia tarda 6. No lactancia D. Dieta, estado nutricional: 1. Obesidad 2. Gran ingesta de protenas animales y grasas 5.3 Diagnostico 5.3.1. Deteccin oportuna La NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-041-SSA2-2002, PARA LA PREVENCION, DIAGNOSTICO, TRATAMIENTO, CONTROL Y VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DEL CANCER DE MAMA establece lo siguiente: Disposiciones generales: Las actividades de prevencin, incluyen la comunicacin educativa a la poblacin para valorar los factores de riesgo y promover estilos de vida sanos que contribuyan a la disminucin de la morbilidad por el cncer de la mama, as como las actividades de deteccin temprana para la identificacin, diagnstico, tratamiento y control oportuno del cncer de mama. Las actividades de deteccin del cncer de mama, incluyen tres tipos de intervencin especfica que van dirigidos a la poblacin femenina de acuerdo con su grupo de edad y su vulnerabilidad e incluyen: 1. Autoexploracin 2. Examen clnico 3. Mastografa. Una vez detectada una lesin sospechosa de cncer de la mama, la mujer debe recibir atencin oportuna y adecuada para el diagnstico y tratamiento, de acuerdo con los lineamientos establecidos. El diagnstico oportuno del cncer de mama se establece por tres medidas bsicas:
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AUTOEXPLORACION EXAMEN MEDICO ESTUDIOS POR IMAGEN 5.3.1.1.Autoexploracin. Existe un porcentaje significativo de cnceres palpables que no son vistos por la mastografa que incluso puede llegar hasta el 20% de los casos, en especial en pacientes premenopusicas. Se han realizado diversas campaas de sensibilizacin y adiestramiento para el autoexamen mamario. La autoexploracin mamaria es una tcnica que abarca tres pasos: 1) la inspeccin frente a un espejo con los brazos a los lados del cuerpo, con los brazos levantados por arriba de la cabeza y con las manos en la cadera, con el fin de detectar alteraciones del contorno de la glndula, el color o la textura de la piel o los pezones; 2) la palpacin de toda la glndula y las reas ganglionares linfticas relacionadas durante el bao y 3) la palpacin de las mismas reas en posicin supina sobre un silln o cama. La palpacin de la glndula puede hacerse en varias direcciones: horizontal o vertical, radial o circular; siendo al parecer la ms eficiente la realizada el sentido vertical. En las campaas realizadas se han comparado los grupos de mujeres que se haban realizado sistemticamente una autoexploracin fsica con otros grupos de control, observndose que las pacientes del primer grupo presentaban estadios ms precoces y con menor afectacin ganglionar axilar, aunque no haba diferencias significativas respecto a la supervivencia en los dos grupos. Un gran nmero de cnceres de mama son descubiertos por la propia paciente al notar una tumoracin, una irregularidad o una anomala del pezn o de las secreciones, aunque no todas ellas consultan por estos motivos. El autoexamen mamario debe ser simple y a la vez completo y debe comprender la exploracin de ambas mamas y axilas y recordar siempre que consta de dos partes: inspeccin y palpacin. Datos a buscar en la autoexploracin mamaria Ndulo en mama o axila. Cambios en el tamao, simetra y forma. Densidad o inflamacin. Cambios de coloracin. Rugosidad, textura de piel. Secrecin por pezn. Retraccin de pezn. Cualquier cambio en la mama. 5.3.1.2.Examen mdico
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Deber de practicarse a toda mujer que acude a la Clnica de Especialidades de la Mujer, por mdicos especialistas, mdicos residentes, mdicos internos y/o por personal de enfermera adecuadamente capacitadas, como parte de la exploracin completa ginecolgica, ya sea por tamizaje o por manifestar alguna patologa asociada. Los hallazgos clnicos obtenidos por el explorador tendrn una importancia decisiva en la interpretacin global del caso, al analizarlos con los resultados encontrados por las tcnicas auxiliares de diagnstico. El estudio clnico se compone de cuatro etapas: i. Inspeccin. ii. Palpacin de las mamas. iii.Estudio de secreciones y derrames (telorreas) por pezn. iv.Palpacin de las reas ganglionares. La anotacin de los hallazgos es, quiz, uno de los puntos ms importantes que deber de realizar el explorador. La nica posibilidad de documentar fielmente en la historia clnica lo encontrado en la exploracin es anotarlo con cuidado y de inmediato. 5.3.1.3.Estudios por imagen 5.3.1.3.1 Mastografa. Es la prueba de gabinete de mayor utilidad para la deteccin oportuna del cncer de mama. Su aceptabilidad, sensibilidad, sus pocos efectos adversos y relativo bajo costo la han hecho en el mtodo de eleccin en la bsqueda de patologa maligna mamaria precoz. La sensibilidad de la prueba varia con la edad, siendo ms sensible en mujeres mayores de 50 aos y posmenopusicas, en las que su valor se encuentra entre el 83 y 95% pero disminuye en pacientes de menor edad hasta un 68% y tiene un valor de falsos negativos de hasta el 30%. La mastografa no puede ser usada para excluir cncer de mama. 5.3.1.3.2. Mastografa digital. Actualmente se ha hecho necesaria la asociacin de la mastografa con sistemas informticos de diagnstico y almacenaje. La digitalizacin de la mastografa consiste en un dispositivo que permite obtener una imagen digitalizada de una imagen analgica, pudiendo ser almacenada. La ventaja de la mastografa digital es la mejora en el estudio de los tumores heterodensos, de las mamas muy densas y sobre todo, de las microcalcificaciones, principalmente cuando su tamao es inferior a 0,1mm, presentando una sensibilidad del 90% y especificidad de hasta un 70%. Actualmente por sus costos y soporte de tipo tcnico es usada en pases desarrollados, su principal utilidad es la consulta y comparacin de estudios previos, la consulta a
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distancia y la posibilidad de poder realizar modificaciones selectivas como ampliaciones de zonas especficas o de sospecha. El sistema de sanidad militar no cuenta con esta herramienta actualmente. 5.3.1.3.3. Ultrasonido. Esta tcnica es considerada como la ms importante despus de la mastografa en la deteccin oportuna del cncer de mama. El tejido neoplsico produce por su alta impedancia una gran atenuacin del haz snico, que es prcticamente absorbido, produciendo una disminucin o ausencia de imagen snica en el borde inferior de la tumoracin al contrario que ocurre en las lesiones benignas. El xito de esta tcnica se basa en que es inofensiva, es relativamente rpida y de bajo costo. La sensibilidad y especificidad del ultrasonido vara del 68 al 98% en cuanto a la sensibilidad y especificidad del 67 al 93%. El empleo del sistema Doppler color y Doppler energa se encuentra en estudio y al parecer aumenta la fiabilidad del ultrasonido en la bsqueda de y deteccin oportuna lesiones tumorales malignas. 5.3.1.3.4. Resonancia magntica nuclear. La resonancia magntica nuclear es empleada ocasionalmente en la deteccin oportuna del cncer de mama debido a que las neoplasias tienen una rpida captacin de contraste paramagntico intravenoso. Este hecho es debido a que las neoplasias segregan molculas con capacidad angiognica local con aumento de la permeabilidad vascular. La Resonancia magntica es una tcnica diagnstica con alta sensibilidad que puede ser superior al 95% sin embargo presenta una especificidad del 70%, actualmente no se considera una tcnica que pueda sustituir a la mastografa en la deteccin oportuna del cncer de mama. Uso limitado para casos muy especiales de deteccin precoz del cncer de mama. No recomendado para su uso como prueba de tamiz. 5.3.1.3.5. Tomografa por emisin de positrones. Tcnica de imagen relativamente nueva, que proporciona informacin sobre la localizacin y el tamao de lesiones tumorales, as como de su actividad metablica y proliferativa, es selectivamente positiva en las masas malignas, permitiendo su utilizacin en la deteccin oportuna del cncer de mama. La sensibilidad y especificidad varan segn los criterios de seleccin de las pacientes; en general pueden detectarse las lesiones mayores a 1 cm., presentando cifras de sensibilidad hasta del 100% en tumores de ms de 5cm de dimetro. La utilizacin de esta tcnica vara segn las unidades de patologa mamaria de los distintos centros, siendo la principal desventaja su alto costo y su escasa disponibilidad con relacin a otras tcnicas. El
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sistema de sanidad militar no cuenta con esta herramienta de gabinete. 5.3.1.3.6. Estudio citolgico-histopatolgico. El diagnstico definitivo del cncer de mama se realiza mediante el estudio citolgico-histolgico de las lesiones sospechosas de cncer de mama, que deber realizarse a toda lesin sospechosa palpable y a lesiones sospechosas no palpables por las diferentes tcnicas ya establecidas. i. Citologa por impronta de lesiones ulceradas. ii. Citologa de secreciones o derrames (telorrea) de pezn. iii. Biopsia por aspiracin con aguja fina (BAAF). iv. Biopsia por aguja gruesa (Tru-cut). v. Biopsia por mamotome. vi. Biopsia incisional. vii.Biopsia excisional. 5.4 Tratamiento 5.4.1. Metas del tratamiento 1. Salvar la vida de la paciente 2. Control de la enfermedad locorregional 3. Control de la enfermedad sistmica El tratamiento del cncer de mama se deber establecer de forma individualizada y se realizar dependiendo del estadio clnico en el cual se encuentre la paciente al momento del diagnstico, los procedimientos teraputicos pueden ser: 5.4.2. Ciruga: 1 .Radical de mama. 2. Conservadora de mama. 5.4.3. Quimioterapia: 1. Neoadyuvante. 2. Adyuvante. 3. Paliativa. 5.4.4. Radioterapia: 1. Neoadyuvante. 2. Adyuvante.
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3. Paliativa. 5.4.5.Terapia hormonal. 5.4.6. Combinaciones de ciruga, quimioterapia, radioterapia y terapia hormonal. 6. DIAGRAMA DE FLUJO
CONSULTA EXTERNA/ URGENCIAS

SOSPECHA CLINICA, POR IMAGEN, POR CITOLOGIA- HISTOLOGIA Y/O DIAGNOSTICO DE CANCER DE MAMA

CONSULTA EXTERNA DE GINECOLOGIA ONCOLOGICA Y PATOLOGIA DE LA MAMA

CONFIRMACION DEL DIAGNOSTICO (INFORME POSITIVO POR
HISTOLOGIA DE CANCER)

ESTUDIOS DE EXTENSION TELE DE TORAX, USG HIGADO, GAMMA OSEO

ETAPIFICACION

ETAPA 0, I Y II

ETAPA III Y IV

CONTROL LOCORREGIONAL QUIRURGICO (RADICAL O CONSERVADOR DE CASOS SELECCIONADOS

REFERIR AL HOSPITAL CENTRAL MILITAR AL SERVICIO DE ONCOLOGIA MEDICA PARA TRATAMIENTO NEOADYUVANTE O PALIATIVO TERAPIA

SEGUN FACTORES PRONOSTICOS HISTOPATOLOGICOS Y DE INMU-NOHISTOQUIMICA (TAMAO TUMORAL, TIPO HISTOLOGICO MAMA) GANGLIOS AFECTADOS, INVASION VASCULOLINFATICA, RECEPTORES HORMONALES, ETC ! )

ADYUVANTE

RADIOTERAPIA

QUIMIOTERAPIA

TERAPIA HORMONAL

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7. DOCUMENTOS RELACIONADOS Historia Clinica Estudios de imagen Hojas de interconsulta 8. ANEXOS Sin anexos. 9. REFERENCIAS American Cancer Society. Detailed Guide: Breast Cancer. 2008. Disponible en: www.cancer.org/docroot/CRI/CRI_2_3x.asp?dt=5. Accedido en septiembre 4, 2008. Centers for Disease Control and Prevention. National Breast and Cervical Cancer Early Detection Program. Disponible en: www.cdc.gov/cancer/nbccedp/about.htm. Accedido en septiembre 4, 2008. Pisano ED, Gatsonis C, Hendrick E, et al. Diagnostic performance of digital versus film mammography for breast-cancer screening. N Engl J Med. 2005;353:1773-1783. Saslow D, Boetes C, Burke W, et al for the American Cancer Society Breast Cancer Advisory Group. American Cancer Society guidelines for breast screening with MRI as an adjunct to mammography. CA Cancer J Clin. 2007;57:75-89. Smith RA, Saslow D, Sawyer KA, et al. American Cancer Society guidelines for breast cancer screening: Update 2003. CA Cancer J Clin. 2003;53:141-169. Mxico. Secretara de salud. Proyecto de Norma Oficial Mexicana NOM-041-SSA2-2000 para la prevencin, control y vigilancia epidemiolgica del cncer de mama. Secretara de Salud, 2000. Mxico. Secretara de Salud. Programa de accin cncer de mama. Secretara de Salud, 2002. 10. REGISTRO DE CAMBIOS REVISIN
01 02 03

FECHA
2006 2009 Enero 2013

CAMBIO REALIZADO
Cambio de formato

MOTIVO DEL CAMBIO

AUTORIZADO POR:

Actualizacin del Comit de calidad tratamiento Cambios segn Apego a la norma oficial Comit de calidad antecedentes mexicana y plan nacional de salud Actualizacin de Acuerdo del C. General La Gral. Brig. M. C. Dir. datos del director Secretario de la Defensa Clementina Espnola del establecimiento Nacional (Of. No.PM-66239 Zetina del 28-Dic.-12 girado por la Dir.Gral.de Pnal.

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