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Deficiencias de la -oxidacin mitocondrial de los cidos grasos

Protocolo de diagnstico y tratamiento de las deficiencias de la -oxidacin mitocondrial de los cidos grasos
Ribes A1; Baldellou A2; Martnez-Pardo M3; Pineda M 4; Riudor E 5
1

Institut de Bioqumica Clnica, Servicio de Bioqumica y Gentica Molecular. Hospital Clnic, Barcelona.
2

Servicio de Pediatra. Hospital Infantil Miguel Servet, Zaragoza.

3 Servicio de Pediatra. Hospital Ramn y Cajal, Madrid.

Servicio de Neuropediatra. Hospital Sant Joan de Du, Barcelona.

4

Unitat de Metabolopatas. Hospital Universitari Materno-Infantil Vall dHebrn, Barcelona.

5

Palabras clave: beta-oxidacin, mitocondria, carnitina. Correspondencia: Dra. Antonia Ribes. Institut de Bioqumica Clnica. Servicio de Bioqumica y Gentica Molecular. Edificio Helios III, Planta baja. 08028 Barcelona. e-mail: ARIBES@clinic.ub.es
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Deficiencias de la -oxidacin mitocondrial de los cidos grasos

Introduccin
Las deficiencias de la -oxidacin mitocondrial son un grupo de enfermedades genticas, de carcter autosmico recesivo, cuya principal caracterstica clnica es la hipoglucemia hipocetsica asociada con el ayuno; sin embargo, el espectro de sntomas clnicos es muy amplio y abarca desde pacientes asintomticos o con una leve hipotona hasta pacientes con debilidad muscular, cardiomiopata y fracaso heptico o multisistmico. En general, el pronstico depende de la forma clnica de cada paciente, pero en todos los casos, est condicionado a que se establezca un diagnstico temprano y un manejo teraputico correcto.

Fisiopatologa
Los cidos grasos juegan un papel esencial en los momentos en que se requiera suplir de forma eficaz la energa suministrada por la glucosa, esto es, durante los perodos de ayuno prolongado o en momentos de gran requerimiento energtico (ejercicio prolongado, infecciones). En estas situaciones, la oxidacin de los cidos grasos proporcionar los elementos necesarios para que se realice de forma adecuada la gluconeognesis, la ureagnesis y la cetognesis. Los cidos grasos son una fuente directa de energa tanto para el msculo esqueltico como para el msculo cardaco. En estos tejidos, el producto final de la -oxidacin (acetil-CoA) se dirige preferentemente a la formacin de CO2 y H2O a travs del ciclo de Krebs (Fig. 1). En hgado, el acetil-CoA producido se utiliza mayoritariamente para la formacin de cuerpos cetnicos, que son exportados a otros tejidos como combustible auxiliar. De esta forma, en los perodos de ayuno prolongado, el cerebro utiliza los cuerpos cetnicos producidos por la oxidacin heptica de las grasas, como principal fuente energtica. Cuando est interrumpida la -oxidacin se produce una falta de producto final (acetil-CoA), necesario para
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la formacin de cuerpos cetnicos y para activar la gluconeognesis y la ureagnesis. En consecuencia, ante los perodos de ayuno no se obtiene una respuesta energtica adecuada, producindose una hipoglucemia hipocetsica, hiperamoniemia y en algunos casos hiperlactacidemia. Aunque los bajos niveles de glucosa podran explicar la encefalopata que se produce en estas deficiencias, se cree que sta no es la nica causa, ya que algunos pacientes presentan encefalopata en condiciones de normoglucemia. Se cree que los efectos txicos de los cidos grasos acumulados o de sus metabolitos podran contribuir a los efectos encefalopticos. La alteracin muscular y heptica se podra justificar teniendo en cuenta que, tanto el msculo como el hgado son los tejidos donde ms eficazmente tiene lugar la -oxidacin y en consecuencia, los que ms se afectaran a raz de una interrupcin de la misma.

Exmenes anatomopatolgicos
Depsitos de micro o macrovesculas grasas en hepatocitos. Depsitos lipdicos en msculo, excepto en las deficiencias que cursan sin afectacin muscular (Tabla I). Aumento de las mitocondrias hepticas y musculares (excepto en las deficiencias que cursan sin afectacin muscular) con inclusiones cristaloides y desestructuracin de las crestas.

Sintomatologa Clnica
Las principales caractersticas clnicas se agrupan en la tabla I. El debut clnico ms frecuente tiene lugar durante la lactancia, a menudo asociado a procesos febriles con prdida del apetito y vmitos. Se han descrito tambin algunas formas neonatales y adultas. A grandes rasgos, la presentacin clnica puede agruparse en: heptica, cardaca y muscular. La combinacin especfica de estas manifestaciones depender de varios factores, incluyendo el nivel en el cual se halle bloqueada
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la va metablica, la toxicidad potencial de los metabolitos acumulados y la actividad enzimtica residual.

Fig. 1. Los cidos grasos de cadena larga precisan un sistema de activacin (a travs de la AS: acil-CoA sitetasa) y de transporte (ciclo de la carnitina) para poder entrar en la matriz mitocondrial. El ciclo de la carnitina consta de las siguientes protenas: protena transportadora de la carnitina; CPT-I: carnitina palmitoiltransferasa-I; CPT-II: carnitina palmitoiltransferasa-II y CACT: acilcarnitina translocasa. En el interior de la mitocondria los cidos grasos se someten al ciclo de la -oxidacin. En cada vuelta de ciclo se forma una molcula de acetil-CoA y una de acil-CoA con dos tomos de carbono menos respecto al acilCoA inicial. El acil-CoA generado puede volver a entrar en el ciclo de la -oxidacin tantas veces como sea necesario, hasta convertirse totalmente en acetil-CoA, ste ltimo podr ser oxidado en el ciclo de Krebs o bien utilizado para la sntesis de cuerpos cetnicos. Los enzimas que intervienen en el ciclo de la -oxidacin son los siguientes: VLCAD: acil-CoA deshidrogenasa de cadena larga; LCHAD 3-hidroxiacil-CoA deshidrogenasa; MTP: protena trifuncional mitocondrial; ETF/ETFDH: Flavoprotena transferidora de electrones/ Flavoprotena deshidrogenasa transferidora de electrones, cuya alteracin da lugar a la deficiencia mltiple de deshidrogenasa; MCAD: acil-CoA deshidrogenasa de cadena media; SCAD: acil-CoA deshidrogenasa de cadena corta; SCHAD: 3-hidroxi-acil-CoA deshidrogenasa de cadena corta.

Entre los hallazgos de laboratorio ms frecuentes cabe destacar: hipoglucemia hipocetsica, hiperamoniemia, aumento de las transaminasas, hiperuricemia e hiper56

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lactacidemia. La hepatomegalia y las alteraciones hepticas son comunes a todas las deficiencias. En las alteraciones de los cidos grasos de cadena larga, se observa adems miocardiopata dilatada y miopata. Cabe sealar que la retinitis pigmentosa se presenta exclusivamente en las deficiencias de LCHAD y MTP mientras que el hiperinsulinismo con hipoglucemia es caracterstico de la deficiencia de SCHAD (Tabla I). Se han descrito algunos pacientes con otras alteraciones hormonales en las deficiencias de LCHAD, MTP y SCAD.

Diagnstico
Desde el punto de vista bioqumico, la primera aproximacin diagnstica se establece en base a los estudios de metabolitos en plasma, orina y sangre impregnada en papel de filtro. En la Fig. 2, se especifican los marcadores concretos para cada entidad. El paso siguiente en el diagnstico consiste en los estudios enzimticos y/o de oxidacin de sustratos. Posteriormente, se realizar la confirmacin diagnstica a travs de los estudios moleculares de gran utilidad para el diagnstico prenatal y de portadores. El reconocimiento de las deficiencias de la -oxidacin es a menudo difcil, dado que la sintomatologa clnica puede ser intermitente. Por otro lado, los tests rutinarios de laboratorio y los anlisis de metabolitos pueden no ser informativos, particularmente, si las muestras de plasma y orina no han sido recogidas durante el episodio de descompensacin aguda. Por ello, en algunos casos ser necesario recurrir a tests funcionales con el fin de poner en evidencia la alteracin metablica; sin embargo, con la utilizacin de instrumentos de gran sensibilidad como la espectrometra de masas de triple cuadrupolo, cada vez es menos necesario recurrir a estas pruebas, por ello, se aaden al final del artculo en forma de apndice.
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Tabla I. Sntomas clnicos en las deficiencias de la oxidacin mitocondrial.

Hepatomegalia Cardiomiopata Debilidad muscular/ miopata Otras caractersticas

DEFICIENCIA

GEN

Ao 1 descripcin

Hipoglucemia hipocetsica

OCTN2

1988

CICLO DE LA CARNITINA Transporte de carnitina Carnitina palmitoiltransferasa I + -

CPTIA

1981

Deficiencias de la -oxidacin mitocondrial de los cidos grasos

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+ + + +

CPTIB

No pacientes descritos

Tubulopata proximal y distal, nefromegalia. Expresin mayoritaria en hgado. Expresin mayoritaria en msculo. Expresin mayoritaria en cerebro.

Carnitina palmitoiltransferasa I Carnitina palmitoiltransferasa I

CPTIC

No pacientes descritos

Carnitina palmitoiltransferasa II Juvenil/adulta

CPT2

1973

Rabdomiolisis, mioglobinuria, nefromegalia.

infantil severa

CPT2

1991

Tabla I. Sntomas clnicos en las deficiencias de la oxidacin mitocondrial.

Hepatomegalia Cardiomiopata Debilidad muscular/ miopata Otras caractersticas

Continuacin Tabla I. + + + Rabdomiolisis, mioglobinuria. + Expresin exclusiva en sistema nervioso central. Descrita frecuentemente como causa de muerte sbita infantil. + + + Reitinitis pigmentosa, neuropata perifrica, mioglobinuria. + + + Hiperinsulinismo.

DEFICIENCIA

GEN

Ao 1 descripcin

Hipoglucemia hipocetsica

CICLO DE LA -OXIDACIN Acil-CoA deshidrogenasas de cadena muy larga

VLCAD

1993

de cadena larga (ACAD 9)

LCAD

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No pacientes descritos

de cadena media

MCAD

1982

SCAD

1987

de cadena corta 3-hidroxiacil-CoA deshidrogenasas de cadena larga (LCHAD)

HADHA

1988

protena trifuncional (MTP) De cadena corta

HADHB/ HADHA HADHSC

1992

2001

Tabla I. Sntomas clnicos en las deficiencias de la oxidacin mitocondrial.

Hepatomegalia Cardiomiopata Debilidad muscular/ miopata Otras caractersticas

DEFICIENCIA

GEN

Ao 1 descripcin

Hipoglucemia hipocetsica

Continuacin Tabla I. + Las formas severas pueden cursar, con dismorfia facial, quistes renales, malformaciones cerebrales, distonia, disquinesia, megacefalia. + + + + + + + + + + +

2,4-Dienoil-CoA acil-CoA reductasa Mltiple deshidrogenasas (MAD)

DECR1

1990

ETFDH

1985

Deficiencias de la -oxidacin mitocondrial de los cidos grasos

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ETFA

1986

ETFB

1991

Flavoprotena deshidrogenasa transferidora de electrones Flavoprotena transferidora de electrones (subunidad ) Flavoprotena transferidora de electrones (subunidad ) Con respuesta a la riboflavina

1976

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Fig. 2. Aproximacin diagnstica en las deficiencias de la -oxidacin mitocondrial a travs del estudio de metabolitos. Abreviaciones: ACC: acilcarnitinas; AG: acilglicinas; C: carninitina libre; AGL: cidos grasos libres; AO: cidos orgnicos; HG: hexanoilglicin; SG: suberilglicin; IVG: isovalerilglicina; 2-MBG: 2-metilbutrilglicina; BG: butirilglicina; DECR1: dienoil-CoA reductasa.

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Fig. 3. Diagnstico diferencial de las deficiencias de la -oxidacin mitocondrial.

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Recogida de muestras y tratamiento de emergencia 1. Ante un cuadro clnico de sospecha y antes de administrar glucosa se proceder a una extraccin de sangre para realizar como mnimo la siguiente analtica: glucemia, gases, ionograma, amonio, 3-hidroxibutirato y lactato. De la misma extraccin separar una muestra de plasma (0,5 ml como mnimo) y guardar en el congelador, para posteriores estudios de cidos grasos libres y carnitina. Es importante que en el servicio de urgencias se disponga de papeles de filtro (del mismo tipo que los del diagnstico precoz neonatal) y se impregne de 2 a 4 gotas de sangre de la misma extraccin. Esta muestra ser muy til para el estudio de acilcarnitinas. La analtica puede ser menos informativa si la muestra se obtiene con posterioridad. Si la extraccin lo permite ser importante realizar: transaminasas, aminocidos, cido rico, CPK, piruvato y acetoacetato. 2. Recoger una muestra de orina (10 ml aproximadamente) para determinar cidos orgnicos (guardar en el congelador). Dado que no siempre es posible recoger orina antes de iniciar el tratamiento, ser importante que se recoja la primera miccin. Nunca se debe postponer la recogida de orina, ya que el perfil de metabolitos podra normalizarse, al normalizarse la situacin clnica. 3. Tratamiento sintomtico de la hipoglucemia a) Administrar 2 ml/Kg de glucosa al 25%. b) Si es necesario, perfusin de suero glucosado al 10%, a un ritmo de 8 a 10 mg/Kg/min, hasta estabilizar los valores de glucemia alrededor de 110-120 mg/dl (5-6 mol/L). 4. Si existe acidosis metablica, corregir todo el exceso de bases, en el menor tiempo posible, con bicarbonato sdico I.V.
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5. Si las cifras de amonio son superiores a 200 microgramos/dl, se debe proceder al tratamiento especfico de la hiperamoniemia. 6. En caso de que la hipoglucemia se asocie a convulsiones y/o edema cerebral, iniciar tratamiento segn pauta habitual. 7. Una vez confirmado el diagnstico se administr el tratamiento especfico. 8. Frmacos y otros productos que no se deben administrar cido valproico, cido acetilsaliclico y acetaminofen, ya que inhiben la -oxidacin. Si es posible, evitar la adrenalina, ya que estimula la lipolisis. No se debe administrar aceite de MCT mientras no se conozca el defecto exacto del paciente.

Tratamiento crnico
Excepto en la deficiencia de SCHAD, cuyo nico tratamiento consiste en la administracin de Diazxido, el tratamiento para las restantes deficiencias se basa fundamentalmente en: 1. Evitar el ayuno prolongado. La frecuencia de la ingesta se basar en la tolerancia individual al ayuno. Generalmente: - De 0 a 12 meses: administrar alimentos cada 4 horas (da y noche). - > 12 meses: administrar alimentos cada 4 horas durante el da y descanso nocturno de 6 horas. - En algunos casos ser necesaria la alimentacin durante la noche. Si es preciso, utilizar sonda nasogstrica. 2. Dieta rica en hidratos de carbono, a la vez que se restringe en un 15-20% las caloras procedentes de las grasas, manteniendo la ingesta calrica total normal. Para cenar se recomienda la administracin de una papilla que contenga 2 g/Kg de almidn crudo de maz, con ello, se consigue retrasar el ayuno.
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3. Se han de cubrir los requerimientos de cidos grasos esenciales y de vitaminas liposolubles. 4. Suplementos - L-carnitina Es indispensable en los pacientes con deficiencia primaria de carnitina: 100 mg/Kg/da dividido en 4 dosis (antes de cada comida). En los otros defectos, la deficiencia de carnitina es secundaria y suele corregirse espontneamente ajustando adecuadamente el tratamiento diettico. A pesar de ello, algunos autores consideran que su administracin puede favorecer la eliminacin de los cil-CoA acumulados en forma de acilcarnitinas. Sin embargo, los efectos clnicos siguen siendo dudosos. - Riboflavina La administracin de dosis farmacolgicas (50-200 mg/da) produce una mejora evidente en algunos pacientes afectos de deficiencia mltiple de deshidrogenasas (MAD). La prueba teraputica estara indicada en todos los casos. - Aceite de MCT El uso de MCT (0,1-0,3 g/100 Kcal) como fuente diettica de grasas es beneficiosa en todas las deficiencias que impliquen a los cidos grasos de cadena larga. Se recuerda que est prohibido administrar MCT en el caso de una deficiencia de acil-CoA deshidrogenasa de cadena media, corta y deficiencia de MADD. - Triheptanoin Beneficioso para el tratamiento de la cardiomiopata y de la rabdomiolisis en las deficiencias de los cidos grasos de cadena larga. Todava en fase experimental.

Monitorizacin del tratamiento

La monitorizacin del tratamiento por anlisis de los metabolitos anmalos en fluidos biolgicos puede ser
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difcil, ya que algunos de ellos sern a menudo indetectables. La valoracin de carnitina libre en plasma, intentando que se mantenga dentro los valores control, y la de acilcarnitinas as como la de cidos grasos libres y cidos grasos esenciales son los indicadores ms tiles.

Descompensacin en domicilio
1.- Ante situaciones clnicas que pueden conducir a una hipoglucemia (rechazo del alimento, vmitos, diarreas, fiebre), administrar peridicamente soluciones azucaradas. Ejemplo: Zumo de frutas con azcar, 1 vaso de agua con una cucharada de azcar, caramelos. 2.- La presencia de: palidez, sudoracin fra, hipotona son signos de hipoglucemia. Ante estas situaciones es necesario extremar las medidas e insistir en la administracin de las soluciones azucaradas. 3.- Si el nio no tolera la administracin oral y persiste la sintomatologa, acudir al servicio de urgencias ms cercano para el tratamiento de la hipoglucemia.

Apndice
Tests funcionales en caso de estricta necesidad. 1. Test de ayuno Es muy informativo. Existe el peligro de hipoglucemia, por ello hay que realizarlo bajo estrecha vigilancia, despus de haber concertado su necesidad. El tiempo de ayuno depender de la edad del paciente: Edad < 1 mes 1-3 meses 3-12 meses horas ayuno 6 8 12
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1-3 aos > 3 aos

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Metodologa * La glucosa sangunea se medir cada hora. Hacia el final del ayuno se medir cada 1/2 hora. Extraccin de sangre para: Lactato/piruvato. Cuerpos cetnicos/cidos grasos libres. Amonio. Carnitina, acilcarnitinas. Se realizarn dos extracciones: basal y final. Si se tuviera que parar el ayuno antes del tiempo previsto, extraer sangre y anotar las horas de ayuno. * NOTA: Aprovechando las extracciones inicial y final, impregnar un par de gotas de sangre en papel de filtro (por si fuera necesario determinar las acilcarnitinas). Recogida de orina para: cidos orgnicos. Acilglicinas. Acilcarnitinas (si es necesario). Se recoger la miccin basal y a continuacin todas las micciones hasta finalizar el ayuno, anotando en cada pote las horas de ayuno. 2. Test de sobrecarga de LCT (aceite de girasol) Es informativo para las deficiencias del ciclo de la carnitina y para las que impliquen los cidos grasos de cadena larga. Con esta prueba se valora la formacin de cuerpos cetnicos a partir de la oxidacin directa de los cidos grasos suministrados, mientras que en la prueba de ayuno se valoran los cuerpos cetnicos a partir de la liplisis endgena. En las deficiencias del ciclo de la carnitina y de la oxidacin de cidos grasos de cadena larga, no hay sntesis de cuerpos cetnicos a partir del aceite de girasol.
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Metodologa Despus del ayuno nocturno se administra oralmente 1,5 g/Kg de aceite de girasol y se valora 3-hidroxibutirato y acetoacetato en sangre, las determinaciones se realizan a los 0, 90 y 180 minutos. 3. Test de sobrecarga de MCT Para confirmar la sntesis de cuerpos cetnicos en los defectos del ciclo de la carnitina y en los defectos de la oxidacin de los cidos grasos de cadena larga, se puede efectuar sobrecarga con MCT (triglicridos de cadena media), que est totalmente PROHIBIDA si pudiera haber sospecha de defectos de oxidacin de cidos grasos de cadena media o corta. Se proceder igual que en la sobrecarga de LCT.

Referencias
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