¿QUÉ ES UN SISTEMA JUSTO DE SERVICIOS DE SALUD?

Principios para la asignación de recursos escasos

para
La salud ha dejado Constituirse en
EN EL SIGLO XX de ser una cuestión problema público,
privada político

Por eso

Los términos sanidad y

política, al principio ajenos
entre sí

Ha llegado a

Unirse entre sí indisolublemente

en la expresión “política
sanitaria”

La política en la Apelando al concepto de

sanidad justicia distributiva
Se justifica

1. ¿Cuándo debe considerarse justo o injusto un servicio de salud?

2. ¿Qué recursos es preciso asignar para cumplir con el deber de justicia?

3. ¿Cómo proceder cuando los recursos disponibles son menores que los teóricos
necesarios?

4. ¿Cómo distribuir justamente los recursos insuficientes?

HAY RESPUESTAS,
AUNQUE CIERTAMENTE
NO ES FÁCIL
 Toda respuesta 1. Deontológico o de
habrá de principios
desarrollarse
Por dos
fuerzas 2. Y teleológico o de las
consecuencias

Una teoría coherente de la justicia es

imposible sin cualquiera de ellos

EL ELEMENTO DEONTOLÓGICO:
¿Qué es un sistema justo de servicio de salud?

Es el de
El sentido primario y Corrección o de
elemental del término adecuación de algo con su
justicia. modelo.

Justo significa, en este primer

sentido, lo que se ajusta al
modelo.

Así decimos

Un acto es justo cuando resulta

acorde con la ley.

Y de ésta

Que es justa si es Injusto es lo no ajustado a un

expresión de los principio general, norma o
principios morales criterio.
 El principio general
de justicia fue “SUUM CUIQUE TRIBUERE”
definido por los (Dar acada uno lo suyo)
romanos Y dice

¿Qué significa esto?

1. Proporcionalidad natural
2. Libertad contractual
3. Igualdad social
4. Bienestar colectivo

LA JUSTICIA COMO
PROPORCIONALIDAD NATURAL
La justicia es una propiedad
Iniciada ésta por los natural de las cosas que el
pensadores griegos y hombre no tiene más que
tuvo vigencia bien conocer y respetar.
entrado en el S. XVII
Según ella
En tanto que

Esto es aplicable no sólo Naturales, las cosas son justas,

al orden cósmico, sino y cualquier tipo de desajuste
también político. constituye una
desnaturalización.

En una sociedad

Naturalmente ordenada o justa “habrá

hombres inferiores, artesanos; habrá
también guardianes; y, en fin, habrá
gobernantes”.
(en la República, Platón)
 ARISTÓTELES Además de esta justicia general,
la filosofía griega.

distingue

Las relaciones a las

La parcial porque no afecta a relaciones entre los
toda la naturaleza, ni al cuerpo diferentes miembros
político como un todo Sino sólo de la sociedad.

Una es

LA JUSTICIA DISTRIBUTIVA, que rige las

relaciones del gobernante con sus súbditos.

Difieren una de La otra

otra como la
proporción de
la igualdad
LA JUSTICIA CONMUTATIVA, regula las
relaciones de las personas privadas entre sí

En el mundo de la
salud

Las dos son importantes pero sobre todo la

primera

La expresión “JUSTICIA SANITARIA”

siempre se entiende en el sentido de
justicia distributiva
 La justicia DSTRIBUTIVA regula, según
Para los griegos Aristóteles, la repartición “de honores o dinero
la distribución de o cualquier otra cosa” entre los miembros de la
honores, sociedad.
riquezas y otras
cosas; no puede
ni debe hacerse
de modo idéntico Esto se da
sino
proporcionado a
las capacidades
naturales. Por el carácter “NATURAL” de la desigualdad y
la jerarquía dentro de la sociedad.

Para todos los La perfección moral que cada uno

pensadores anteriores al alcanza en la comunidad depende
siglo XVII de su lugar en ella

En el soberano el bien
individual se identifica con el
bien común de todos.

En los súbditos sus bienes

individuales no deberán
considerarse moral o buenos más
que cuando se orienten al logro del
bien común del soberano
Es decir

De ahí que el máximo bien

Aquello que el soberano individual del súbdito sea la
tiene como tal. obediencia

Al gobernante se le debe obediencia y piedad, lo mismo que a los padres.

Tal es el fundamento del paternalismo, una constante en toda la tradición
sociopolítica de corte naturalista
La repercusión que estos El médico es el encarna el
conceptos a tenido en la bien común
medicina ha sido
extraordinaria
En ella
En tanto que

Pero el enfermo no podrá El enfermo busca un bien

lograr este bien más que particular, la salud
en el orden general
representado por el
Por eso
Entre el enfermo y el
médico o entre el
súbdito y el soberano
La única virtud que debe no cabe la justicia
exigirse al enfermo es la conmutativa
obediencia.

Los servicios del médico o

el soberano se consideran Se podrá dar la igualdad en el
tan superiores a los que intercambio
prestan los demás Que nunca
miembros de la
comunidad
Por eso

A ninguno de ellos se le paga conforme

al principio de la justicia conmutativa

Sino en concepto de

Honor: incluso, la retribución

que reciben se denomina
“Honorarios”

La justicia como proporcionalidad natural tiene otra consecuencia

de la máxima importancia n el terreno de la salud.
 Se trata del carácter De acuerdo con el rango social de
proporcional que la persona
debe guardar la
asistencia médica.
De hecho

Esto se advierte ya en el República,

donde Platón intenta describir el
Al esclavo le orden de la ciudad justa.
atenderá un médico
esclavo, el artesano
no podrá adquirir
tratamientos caros o Allí se ve cómo
prolongados, y sólo
el rico tendrá
completo acceso a la
salud. Esto siguió La asistencia médica tiene un carácter
teniendo validez diferencial. Precisamente en virtud del
hasta la E. Media. principio de justicia distributiva.

LA JUSTICIA COMO LIBERTAD

CONTRACTUAL

La politología De todos los deberes de

moderna introdujo la justicia
importancia del
contrato social Como base

De este modo de ser

Del súbdito con el

soberano ya no se Concebida como mero ajuste
basa en la sumisión natural, la justicia pasó a
sino en la decisión convertirse en una estricta decisión
libre. La moral
relación

El hombre está por encima de la

naturaleza, y es la única y exclusiva
fuente de derechos.
 Se trata
En 1690, John Locke
describió los derechos De los derechos
primarios que todo ser humanos y políticos:
humano tiene por el mero
hecho de serlo.

El derecho a la vida, a la salud o

integridad física, a la libertad y a
la propiedad
Estos derechos son el
bien individual e
además
irrenunciable de cada
ser humano
Del derecho de defenderlos cuando los
considera amenazados

El contrato
Para convertirse en bien social El objetivo de éste es el logro
común es preciso de la justicia social, que se
efectuar un pacto o identifica con el bien común.
contrato

Entendiendo
por tal

“Una ley establecida, aceptada

conocida y firme que sirva por común
Para Locke, la justicia consenso de norma de lo justo y de lo
social o legal no tiene otro injusto.
objeto

que

De tal
forma
Proteger los derechos que ya Que nunca se puede
tienen los hombres desde el traspasar esos límites o ir en
principio. contra suya

El pacto social tiene por único objeto proteger los derechos naturales (es
decir, políticos y civiles) de los individuos.
 No tiene
El poder político,
como delegado de Más ámbito que el concedido a la
ese pacto. delegación

Que a su vez
Se trata de un nuevo
concepto de la justicia
DITRIBUTIVA: la
justicia como libertad No puede tener otro objeto que
contractual proteger los derechos y libertades
naturales.
Según este

Concepto, la distribución de
honores y riquezas se rige por
varios principios:

Que el trabajo es el título

1. La justa primario de propiedad, al poner
adquisición el trabajador algo propio e
Este postula
intransferible.

Por lotanto

Lo que puede decirnos si las riquezas

se han distribuido justamente en el
modo de adquirirlas

2. El de la justa
transferencias de Ya sea por regalo, por compra o
las propiedaes por herencia

De acuerdo
con el

Los hijos tienen derecho a heredar

las propiedades justamente
adquirida por sus padres.
Locke tiene una idea El único objeto de éste es permitir
minimalista del el ejercicio de los derechos
Estado naturales a la vida, la salud, la
libertad y la propiedad.
O contrato que

El pensamiento
liberal entiende por Asegure y proteja la libertad
justicia: libertad individual. Algo
contractual. completamente distinto al
viejo ajuste natural.

Este enfoque

Aunque la economía liberal

Influyó en los economista clásico: fue sustituida por la llamada
Adam Smith, David Ricardo y economía social de
Thomas Rbert Malthus mercados.

No solo
En los años 70 el viejo En el campo económico
liberalismo ha cobrado una sino también en el de la
nueva vigencia. ética

Así, en

1974 el filósofo Robert Nozick

hiso una defensa de la justicia
distributiva como libertad
contractual

Si bien

La justicia afirma que no estamos

obligados a contribuir al bienestar de otros.

pero

La caridad nos manda ayudar a aquellos

que no tienen derechos a nuestra ayuda
 para
Todo esto ha tenido y El pensamiento liberal el
sigue teniendo una mercado sanitario debe
enorme importancia en el regirse, como los demás,
mundo de la salud pública

por

Las leyes del libre comercio, sin

intervención de terceros. Este ha sido
el principio básico de la medicina
liberal.

Según la cual
Cualquier intervención
de éste se considera
artificiosa y La relación médico paciente ha de
perjudicial. acomodarse a los principios del libre
mercado y no debe estar medida por el
Estado.

Durante EL siglo XIX la

deontología médica condena que En Francia paga directamente
el médico se convierta en un los servicios médicos, y no la
asalariado. seguridad social o el Estado

1. El de las familias ricas,

En la sociedad del siglo XIX
se distinguía tres tipos de
asistencia médica.
con recursos suficientes
para pagar sus honorarios.
2. El de las clases medias,
cubrían sus gastas
mediante seguros privados
3. Los pobres, sin acceso al
sistema sanitario liberal

Para corregir esta situación

se crearon las Instituciones
de beneficencia Cuya obligación moral no
estaba basada en el principio de
justicia.

Sino en el de caridad; esto se traducida en una financiación

exigua, rayana siempre en la miseria.
 En los últimos años, la Nuevas aplicaciones en el
teoría liberal de la campo de la salud pública
justicia Ha encontrado

Los nuevos liberales han vuelto a la

Negativamente, de tesis de que la salud es un derecho
de modo positivo, individual que debe ser protegido
Pero por el estado.
sólo

Es decir

El estado tiene la obligación de Procurar asistencia sanitaria

impedir que alguien atente a todos los ciudadanos.
contra la integridad corporal de Pero no
las personas.

Esta es

“no existe un derecho humano La diferencia entre el derecho

fundamental a proporcionar negativo a la salud y el
asistencia sanitaria, ni siquiera un derecho positivo a la
mínimo decoroso”. asistencia sanitaria.

La razón añade

No se reconoce más que en

Es que este derecho no es aquellos lugares en que ha sido
negativo sino positivo concebido o legislado como tal
Y por tanto

Para Beauchamp, el hecho que Puesto que estas enfermedades la

la salud sea un derecho negativo causa la sociedad, el Estado tiene
claro puede obligar al Estado a la obligación de atenderlas
ciertas prestaciones sanitarias. mediante un amplio programa de
Afecta mi integridad física: asistencia sanitaria.
 Otra propuesta es la Comienza aceptando a Locke en el
de Baruch Brody trabajo como principio de
apropiación, pero lo entiende como
principio de adquisición no de
Este cambio

Es necesario, porqués valor de algo –por ej.:

un campo- está determinado a la vez por el
valor de sus recursos naturales y por el valor
añadido de su trabajo.

Por tanto

El trabajo, otorga propiedad sobre No es posible distribuir estos

el valor añadido, pero no sobre recursos entre todos, así que
los recursos naturales, que son de quienes los explotan deben
todos. compensar a los demás.

probablemente

Por la

Utilización en provecho propio,

Por lo tanto de algo que no es suyo.

Los recursos naturales de la tierra

El contrato social tiene que pertenecen a quienes los explotan
estipularse:

Pero en compensación éstos Esta renta (impuesto) y

deben dar a los demás una renta utilizarse en un fondo de
proporcional a esos recursos. seguridad, que distribuya entre
todos. (igualmente).

Esto sería Justicia distributiva

La asistencia sanitaria debe contemplarse como una parte de esta, pero no

como un derecho separado y autónomo.
No existe un derecho particular y específico a la asistencia sanitaria, sino
un derecho genérico a la redistribución de una cierta riqueza.
LA JUSTICIA COMO IGUALDAD SOCIAL
La teoría de los derechos civiles
Para Kart Marxc y Engels el y políticos, carece de sentido
Estado liberal sólo acabó con el
Estado despótico y absolutista.
Ni estos

Derechos, ni el Estado que se funda en

ellos son la estructura básica de la vida
humana, sino una simple superestructura

Que se fundamenta

En un nivel previo, el infraestructural,

compuesto por las condiciones materiales
de vida, en particular la propiedad
privada de los medios de producción.

Para Marx

El Estado constitucional moderno, basado

ene. Respeto de los derechos humanos.
Civiles y políticos, fomenta la desigualdad
y la injusticia porque perpetúa la
propiedad.

Lo que debe destruirse equitativamente

Al negar la no son los medios de producción sino los
propiedad privada de consumo.
de los bienes de
producción, el
marxismo permite
Qué significa aquí “Equitativamente”? “a cada uno
una nueva
debe exigirse según su capacidad, y debe dársele
definición de la
según sus necesidades” Marx de Louis Blanc.
justicia
distributiva:
Iustitia est constans et perpetud voluntas ius suum cuique tribuens (justicia es la
perpetua y constante voluntad de dar a cada uno lo suyo) (Justiniano)

Hay que establecer la

diferencia de “distribuir a “lo suyo” para el liberal “lo propio”
cada uno lo suyo” Para C. Marx: “lo que se necesita”
Justiniano”.

La justicia distributiva no es adecuada si no da

a cada uno según sus necesidades.

Sólo así

Puede concebir la justicia con la

igualdad

La salud es una
capacidad. Ej.: para Enfermedad una necesidad (de
trabajar cuidado y asistencia)
Y la

Este es un hecho

Y de la asistencia
Que hace de la salud sanitaria un bien
un bien de producción de consumo

Y por lo tanto,
tiene obligación de El Estado debe dar a cada cual según sus
cubrir de modo necesidades
gratuito y total la
asistencia sanitaria
de todos los
ciudadanos.
LA JUSTICIA COMO BIENESTAR COLECTIVO

El socialismo Un sistema mixto, mezclado de

democrático democracia liberal y Estado social
Se trata de

Esto ha dado lugar al surgimiento del

llamado Estado social de derecho y,
sobre todo el Estado de bienestar

La novedad cualitativa
del nuevo sistema está En éste
en el concepto de
bienestar
La justicia no se define como mera libertad
contractual ni tampoco como igualdad
social, sino como bienestar colectivo.

En el último siglo hemos asistido al

nacimiento de una economía, un Estado y,
naturalmente, una ideología del bienestar.

No pretendió anular el
Esta tiene primer código de los
derechos humanos, sino
completarlo con otro:
Su propia concepción de justicia. Y
ha corregido la teoría liberal El de los
mediante la introducción de un
principio de igualdad redistributiva.
Derechos Económicos
sociales y culturales.

Estos son derechos humanos positivos, porque sólo pueden ser puesto
en la práctica por el Estado, y por lo tanto no tiene otro valor que el
que éste les concede en su derecho positivo.
Frente al liberalismo El socialismo
democrático democrático
surge

Éste intentará

Instalar el Estado Moximalista:

aquel que promueve y protege no
solo los derechos negativos, sino
también los positivos

Para ello establece

1. Jornadas de trabajo dignas.

2. Prohíbe la explotación de niños y mujeres.
3. Exige un salario mínimo.
4. Protege a desempleados, enfermos jubilados,
viudas, etc.

Surge así

La conciencia del derecho de

todo ser humano a la educación, Si el liberalismo
la vivienda digna, el trabajo descubrió el derecho a la
bien remunerado, el subsidio de salud, el socialismo
desempleo. La jubilación, la revela el derecho a la
ASISTECIA SANITARIA. asistencia sanitaria

El primero

Es negativo, ya que es previo

Es un derecho positivo y el 2º al contrato social y el Estado
Estado tiene que llenarlo de no puede hacer otra cosa que
contenido. protegerlos.

El 1º es una especificación del principio de libertad, y el 2º

se deduce del principio de igualdad.
 Es preciso distinguir dos tipos de
libertad: “La libertad de” y “La
libertad para”

Por más que

Uno esté libre de coacción externa, no podrá

vivir en sociedad de modo adecuado.

Si no tiene

Libertad para trabajar, formar una familia,

educar a sus hijos, etc., que le concede los
derechos económicos, sociales y culturales

De aquí que

El socialismo empiece a considerar a los del primer

tipo como derechos humanos permanentes formañes,
frente a los del segundo tipo derechos reales

Esta última

Actitud ha llevado a concebir la

asistencia sanitaria como un derecho
exigible en justicia.

Esto ha significado para los

La salud ya no puede seguir siendo
Estados un cambio radical
un mero problema privado, sino
en su manera de enfrentar
que pasa a ser cuestión pública,
los problemas sanitarios
política..
 El Estado de bienestar (o Sería incomprensible el
benefactor) ha de tener la desarrollo de todo el sistema
protección del derecho a la Sin esto occ. De seguros obligatorios de
asistencia sanitaria. enfermedad.

Otto Bismark creo en Prusia

un sistema de sanidad social Accidentes, la enfermedad
para proteger al trabajador. y la vejez.
Frente a los

El ejemplo

Fue seguido por Gran Bretaña en 1908 y

seguida en 1911 por la ley del seguro
Nacional; en el terreno de la sanidad

En 1915

En Suecia un proceso parecido;

Marquis Childs 1936 “La suecia del
justo medio”.

En Estados Unidos, comenzó un

proceso similar entre 1932 y 1943

En 1953

Se creó del departamento de la Salud,

Educación y Bienestar.

En Europa

1942 William Berveridge elaboró

“Seguro Social y Servicios
conexos” para cubrir la necesidad
sanitaria de todos los ciudadanos.
Así surgieron otros El liberal (Nortamericano)
modelos en Occ. El socializado (Británico)
El intermedio (Alemán)

Se generó

La protección de la salud como un derecho

social y se generalizó, al ser un elemento
básico de toda política social de bienestar.

El Estado benefactor o de bienestar habría de

tener entre una de sus posibilidades la
asistencia sanitaria.

Así se añadieron otros modelos y se

combinaron los existentes, pero más
importante fue

Quizás la más
significativa era insistir en
La reflexión sobre ciertas características la étixa kantiana
comunes a todas ellas.
Justificar que

Adorno consideró
“mínima moralia”
coincidente con el
concepto de justicia: Toda sociedad está obligada a
el Estado debe a sus cumplir con unos mínimos morales,
ciudadanos una por debajo de los cuales debe
virtud del principio considerarse inmoral
de justicia
distributiva.
EL MOMENTO TELEOLÓGICO:
LA ASIGNACIÓN DE RECURSOS ESCASOS

La justicia sanitaria tiene El término justicia tiene dos

otra dimensión, tan caras:
importante como la • Una mira hacia los
anterior. principios.
• Otra hacia las consecuencias
de los actos.

En el primero, decimos de algo

que no es justo cuando viola un En el segundo, aplicamos el
principio deontológico: el de la concepto de justicia en
veracidad. contextos teleológicos:

Nos parece
La justicia no consiste tan solo
en el respeto de los principios
morales, sino también, en la Lo que no consigue el
maximización de las máximo beneficio al mínimo
consecuencias buenas de los costo
actos.

La racionalidad económica es
indispensable para la racionalidad ética.

LOS MOMENTOS DE LA JUSTICIA SANITARIA

La justicia sanitaria ha
de articular El deontológico o de los principios
obligatoriamente los dos y el teleológico o utilitarista.
momentos:

En el mundo Occ. Parece haberse

llegado a cierta convergencia de
opiniones sobre ambos puntos.

De las varias teorías deontológicas se deduce la necesidad de aplicar la

justicia distributiva, la que entiende esta como bienestar colectivo, como la
más aceptada y aceptable.
El hecho de que casi todas
las Declaraciones de
Derechos Humanos
Constituciones de muchos de
los paices Occ. Coloquen junto
Y las a los derechos civiles y políticos
los derechos económicos,
sociales y culturales

Es buena prueba

Que la teoría deontológica de la

justicia no puede entenderse hoy Igualdad social, sino
como una proporcionalidad natural como bienestar colectivo.
Ni como
ni como libertad contractual.

Los administradores y los

En cuanto a lo teleológico, políticos tienen obligación
el acuerdo es aún más claro de optimizar la utilidad
pública de los recursos
Para lo cual
disponibles

Han de actuar conforme a

los principios y criterios
propios de la economía

aunque

La ciencia económica no es ajena a los

principios deontológicos ni separables de
ellos.

Negar el momento de las consecuencias de la

justicia sanitaria sería tan peligroso como
otorgarle un valor absoluto.
¿CÓMO SE RELACIONAN ENTRE SÍ?
El deber moral es respetar todos y
En algunos casos actúan cada uno de los principios, a la
como complementarios vez de optimizar todas y cada una
entonces
de las consecuencias.

Lo más frecuente en ética

no es la complementariedad ¿Cómo solucionar
sino los conflicto de tales situaciones?
principios y consecuencias y
de los principios entre sí.

Conviene reducir ambas

categorías a una sola

dice

Cuando estos deberes

primarios no entran en David Roos. Según ellas, los principios
conflicto entre sí, deontológicos (todos y cada uno de los
entonces obligan derechos humanos, tanto los civiles y
moralmente y, por tanto, políticos como los económicos, sociales y
tienen también el culturales pueden considerarse como
carácter de deberes deberes “prima facie”
reales y efectivos.

LAS POLÍTICAS SANITARIA SE DISEÑA MÁS DE LAS VECES

CON CRITERIOS CASI EXCLUSIVAMENTE UTILITARIOS
QUE ATIENDE MENOS DE LO DEBIDO A LOS PRINCIPIOS DE
EQUIDAD.

Cabria decir

LA ÉTICA parece haber

LA ECONOMÍA Y LA desatendido a la
POLÍTICA HAN ACABADO economía y a la política
CON LA ÉTICA. y éstas han prescindido
Dicho de otra de aquella.
manera