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Anesthsie du patient sropositif

Introduction
Malgr des efforts considrables, la population mondiale touche par le virus du syndrome
d'immunodficience acquise (sida) est toujours trs importante. De plus, l'cart entre les pays
pauvres et les pays riches ne cesse de s'accrotre. L'arrive des nouvelles thrapies
antirtrovirales dans les pays occidentaux a considrablement augment l'esprance de vie des
patients sropositifs, mais de nouvelles complications sont apparues et conditionnent le
pronostic du patient. On estime actuellement que 20 % des patients sropositifs requirent
une intervention chirurgicale au cours de leur maladie.
Le but de cet article n'est pas de dtailler la maladie sida, car le lecteur peut trouver
d'excellentes revues ailleurs
[1 et 2]
, mais la comprhension de la physiopathologie du virus de
l'immunodficience humaine (VIH) et des pathologies associes, les interactions
mdicamenteuses ainsi que leurs consquences mtaboliques et cardiovasculaires doivent tre
connues du mdecin anesthsiste-ranimateur pour guider son choix anesthsique.
Rappel et donnes actuelles sur l'infection par le virus de
l'immunodficience humaine
pidmiologie
Depuis le dbut de l'pidmie de sida, les diffrentes mesures de lutte contre le virus de
l'immunodficience humaine (VIH) ont eu des rsultats variables ; ils semblent encourageants
dans certains pays du monde, mais il existe une augmentation de la prvalence du VIH en
Europe de l'Est, en Asie et une rsurgence aux tats-Unis
[3]
. L'cart en matire de taux
d'infections entre les pays pauvres et les pays riches, et plus particulirement entre l'Afrique et
le reste du monde, ne cesse de s'accrotre. En Europe, aprs une diminution marque de
l'incidence de l'infection et des dcs partir de 1996, on constate actuellement une
stabilisation.
pidmie dans le monde
l'chelle mondiale, on estime que la prvalence du sida a atteint son point le plus lev en
1990 et qu'elle s'est stabilise ensuite. L'Organisation mondiale de la sant (OMS) constate
d'ailleurs des chiffres moins levs en 2006 que les projections formules lors du rapport de
dcembre 2005, en dpit de l'incidence leve de l'infection dans certains pays. En effet, on
estime qu'il y avait, la fin de l'anne 2005, environ 40 millions de personnes infectes par le
VIH dans le monde dont 2,8 millions d'adultes gs de 50 ans et plus. Prs de la moiti des
personnes contamines sont des femmes qui vivent en Afrique subsaharienne ou en Asie
(Figure 1). Les nouvelles tendances montrent une baisse toute rcente de la prvalence du VIH
dans l'Afrique subsaharienne (Kenya et Zimbabwe), au Burkina Faso, en Hati, dans les
Carabes, en Inde et en Thalande en raison des changements de comportements et des
mesures de prvention dveloppes dans ces pays. On note en revanche une hausse de la
prvalence en Chine, Indonsie, Papouasie-Nouvelle Guine, Vietnam, Bangladesh et Pakistan.
La Fdration de Russie et L'Ukraine connaissent actuellement la plus forte pidmie en Europe
tandis que des pidmies ressurgissent aux tats-Unis. En 2005, on comptait environ 2,8
millions de personnes dcdes du sida dans le monde et dix millions d'enfants orphelins du
fait de la maladie
[4]
.
pidmie en France
On estime qu'il y a environ 25 000 personnes atteintes du sida en France, avec un nombre de
dcs de 300 400 personnes par an. Ce taux de mortalit ne cesse de diminuer depuis huit
ans (28 790 dcs en 1997 et avant), ce qui explique ainsi le vieillissement de cette
population. On constatait 7 000 nouvelles contaminations par le VIH en France en 2004 (4
300-11 700) dont vingt cas d'enfants contamins par an, tandis que la prvalence de l'infection
par le VIH tait estime 130 000 en 2005. Un quart des personnes contamines par le VIH
dcouvrent leur sropositivit six mois aprs leur contamination. Les rapports sexuels
reprsentent le mode principal de contamination. Prs de la moiti des dcouvertes de
sropositivit des personnes contamines par voie htrosexuelle concernent des personnes
originaires de l'Afrique subsaharienne (essentiellement les femmes)
[4]
. L'arrive des
trithrapies a permis d'augmenter la survie, mais a entran aussi un relchement des
mthodes de prvention et une rsurgence des comportements risque, en particulier dans la
population homosexuelle, entranant une progression de l'pidmie. Les usagers de drogues
reprsentent une faible proportion de nouveaux cas d'infection par le VIH (2 %), en particulier
grce aux politiques de prvention, alors que la prvalence du virus de l'hpatite C (VHC)
augmente (50 % en 2004) dans cette mme population. Il existe galement des disparits
gographiques importantes, l'le-de-France (53 cas par million d'habitants) et les dpartements
franais d'Amrique semblent plus exposs que les autres dpartements. La Guyane se situe
parmi les rgions ayant le plus fort taux de contamination (490 cas par million d'habitants)
[4]
.
Les tudes pidmiologiques rcentes ont montr une augmentation de l'incidence des cancers
chez le patient sropositif de deux quatre fois par rapport la population gnrale (incidence
de 0,7 pour 1 000 patients-annes). Certains virus (Epstein-Barr virus [EBV], herps virus
humain 8 [HHV8], papilloma virus humain [HPV]) possdent un pouvoir oncogne favoris par
le dficit immunitaire induit par le VIH. Ils interviennent dans le dveloppement de certains
cancers dfinissant la catgorie C du Center of Disease Control (CDC). Les traitements
antirtroviraux ont permis la rgression de certaines pathologies comme la maladie de Kaposi
[5]
, le lymphome crbral primitif et, dans une moindre mesure, les lymphomes non
hodgkiniens
[6]
, ce qui ne semble pas tre le cas des infections gyncologiques HPV et des
carcinomes du col utrin. Ici, les modalits du traitement sont les mmes que chez les femmes
srongatives : traitement chirurgical, radiothrapie en fonction du stade. Parmi les mesures
prventives dvelopper, certains ont prconis des frottis de dpistage plus frquents et une
vaccination anti-HPV (en cours d'valuation chez ces patientes).
Les cancers non classants sida sont par ordre de frquence : la maladie de Hodgkin, les
noplasies des voies respiratoires, le cancer du canal anal, les hpatocarcinomes
[7]
. Ils
reprsentent 13 % des causes de dcs des patients VIH. L'incidence de la maladie de Hodgkin
est dix fois plus leve chez le patient VIH
[8]
en raison du rle pro-oncogne jou par l'EBV. La
rponse au traitement est inconstante, le nombre de rechutes est lev et l'volution
pjorative.
Le cancer bronchopulmonaire serait inaugural de la maladie dans 21 % des cas de
sropositivit pour le VIH
[9, 10, 11 et 12]
. Les antirtroviraux pourraient jouer un rle oncogne, bien
que cette hypothse ne soit pas dmontre. D'autres facteurs pourraient intervenir comme le
tabagisme, particulirement frquent chez les patients sropositifs, l'alcoolisme, la
malnutrition, le VIH lui-mme qui pourrait jouer un rle direct de pro-oncogne . Le
traitement est le mme que celui du patient srongatif avec un pronostic plus pjoratif
[13]
.
L'incidence des cancers de la tte et du cou est galement plus leve et semble corrle
l'augmentation de l'incidence de l'infection EBV
[14]
.
Quant aux infections anales HPV, elles sont responsables de dysplasies de la muqueuse
anale, prcurseurs du cancer anal dont l'incidence est en augmentation dans cette population.
La stratgie thrapeutique n'est pas encore bien codifie et est en cours d'valuation.
Cependant, le frottis de dpistage annuel semble essentiel car il permet un diagnostic prcoce
des lsions au stade de dysplasie et la mise en route rapide d'un traitement (cryothrapie,
lectrocoagulation, laser sous anesthsie locorgionale ou gnrale). Au stade de cancer du
canal anal, le traitement associe la chirurgie, la radiothrapie, la chimiothrapie selon les
lsions avec une moindre rponse par rapport aux patients srongatifs
[15]
.
Physiopathologie
Dfinition
Le VIH est un rtrovirus humain du sous-groupe des lentivirus, caractris par une grande
variabilit antignique. Il est surtout prsent dans les lymphocytes T4 et les monocytes-
macrophages. Sa transmission se fait par le sang (produits sanguins et drivs du sang, ou
injections intraveineuses avec des aiguilles souilles), par voie sexuelle (transmission homo-
ou htrosexuelle) et par voie prinatale dont un des facteurs dterminants du risque
infectieux est la charge virale.
On distingue quatre phases dans l'volution de la maladie : la primo-infection, la phase
asymptomatique, les formes mineures de l'infection par le VIH, le sida proprement dit. Le sida
correspond la phase tardive de l'infection par le VIH et l'atteinte de l'immunit mdiation
cellulaire. Il se manifeste par des infections, opportunistes ou non, et des tumeurs.
Il existe deux types de VIH, 1 et 2 avec une prdominance du VIH-1 dans le monde. On
connat actuellement trois groupes de VIH-1 : VIH 1M (groupe majeur), le groupe O, outlier ,
et le groupe N (non M, non O). Parmi les VIH-1 du groupe M, neuf sous-types ont t identifis
(A J). Quant aux infections par le VIH-2, elles touchent essentiellement des patients
originaires d'Afrique de l'Ouest et prsentent trois caractristiques : une progression plus lente
de la maladie, une transmission prinatale et sexuelle plus faible, une rsistance naturelle aux
inhibiteurs non nuclosidiques de la transcriptase inverse et l'enfuvirtide (T-20, Fuzeon

).
Structure du virus de l'immunodficience humaine : gnome et protines virales
Le VIH comporte (Figure 2) :
- une enveloppe virale constitue d'une double couche de lipides et de deux sortes de
glycoprotines (gp) ;
- un core viral ou nuclocapside ;
- un gnome associant deux copies d'acide ribonuclique (ARN) monobrin, associ
une transcriptase inverse p64, une protase p10 et une intgrase p32.
Le gnome prsente ses deux extrmits des squences non codantes appeles long
terminal repeat (LTR) qui contrlent l'intensit de l'expression des gnes. Ces derniers ont t
identifis, ainsi que les protines codes dont on connat maintenant les fonctions (Figure 3).
Cycle de reproduction et cibles cellulaires du virus de l'immunodficience humaine
Les glycoprotines d'enveloppe (gp120) du VIH reconnaissent les molcules CD4 se trouvant
la surface des cellules cibles. Cette liaison gp120/CD4 n'est cependant pas suffisante pour
assurer une infection efficace : les corcepteurs membranaires CXCR4 (ou fusine) et CCR5 sont
ncessaires pour permettre respectivement l'entre du VIH tropisme T dans les lymphocytes
T4 et VIH-1 tropisme M dans les monocytes macrophages. Le VIH s'y multiplie alors par
synthse d'acide dsoxyribonuclique (ADN) proviral partir de la copie de l'ARN viral grce
la transcriptase inverse et est intgr dans le gnome cellulaire o il entre dans une phase de
latence/ractivation. De nouvelles particules virales sont produites par transcription de l'ADN
viral en ARN, ainsi que par la synthse de protines virales partir d'ARN messagers. Les
cellules cibles de l'infection sont les cellules T4, les monocytes-macrophages, les cellules
dendritiques, les cellules de Langerhans de la peau, les cellules microgliales du cerveau. La
prsence du VIH dans la cellule entrane progressivement sa destruction soit par un mcanisme
direct (lyse cellulaire secondaire au cycle rplicatif), soit par un mcanisme indirect
(cytotoxicit cellulaire induite par des modifications membranaires secondaires la prsence
intracellulaire du VIH). L'ensemble des phnomnes aboutit une diminution progressive du
nombre de cellules cibles, un dficit immunitaire et une lvation de la charge virale par
libration de grandes quantits de virions (un dix milliards par jour) (Figure 4).
Diagnostic
Le diagnostic peut tre voqu devant un pisode infectieux inexpliqu, la dcompensation
d'une pathologie d'organes ou il peut rsulter d'un dpistage biologique systmatique la
demande du patient.
Diagnostic cliniue
!rois phases de la maladie
On distingue actuellement trois phases dans l'volution de la maladie : une phase dite aigu ou
de primo-infection, une phase chronique ou de latence et une phase sida.
La phase aigu ou primo-infection survient entre deux et six semaines aprs la contamination
et dure quelques semaines. Elle correspond une phase de dissmination de la maladie et se
manifeste par un ensemble de signes cliniques non spcifiques et parfois par des signes
neurologiques. Biologiquement, on constate l'association d'une leucopnie, d'une thrombopnie
et/ou d'un syndrome mononuclosique, d'une lvation du taux de transaminases, de
l'antignmie p24 et de la charge virale (Figure 5).
La phase de latence ou phase chronique est dfinie comme la priode sparant le dbut de
l'infection par le VIH de l'apparition du sida et reprsente la phase la plus longue de la maladie.
Cliniquement, elle se manifeste dans prs de la moiti des cas par une lymphadnopathie
gnralise, des signes gnraux (altration de l'tat gnral, fivre persistante, sueurs
nocturnes, diarrhe prolonge) et des manifestations cliniques classes en catgories B selon
les classifications et dfinitions du sida (Tableau 1). Biologiquement, la progression de
l'infection s'accompagne d'un taux de CD4 infrieur 200 mm
-3,
d'une charge virale leve,
associe l'apparition des anticorps (anti-gp120, anti-gp160, anti-gp41) et de troubles
hmatologiques (anmie, leucopnie, thrombopnie).
La dernire phase correspond la phase sida proprement dite. Approximativement, 10 % des
patients infects par le VIH progressent vers la maladie sida en deux trois ans aprs le dbut
de l'infection. Les critres du sida sont variables d'un pays un autre. Le CDC a tendu la
dfinition du sida tout patient ayant un taux de CD4+ infrieur 200 mm
-3
, alors qu'en
Europe, la dfinition fait appel une des manifestations cliniques figurant dans la catgorie C
de la classification (Tableau 1, Tableau 2, Tableau 3, Tableau 4 et Tableau 5).
"anifestations cliniues
Pathologies respiratoires. Le poumon est frquemment le sige d'une pneumocystose et/ou
d'une tuberculose.
L'infection par Pneumocystis carinii est devenue plus rare depuis l'utilisation d'un traitement
antirtroviral hautement actif et d'une antibioprophylaxie par sulfamthoxazole-trimthoprime,
dbute aprs une pneumocystose confirme ou lorsque le taux de CD4 est infrieur 200
mm
-3.
Une pneumocystose peut se compliquer d'un pneumothorax
[16]
et d'un syndrome de
dtresse respiratoire aigu
[17]
.
La tuberculose est plus frquente chez les sujets originaires d'Afrique subsaharienne et
d'Europe centrale, chez les toxicomanes et elle est en augmentation chez les femmes
[18]
. Le
risque de dvelopper une tuberculose est multipli par sept chez les patients infects par le
VIH chez qui elle peut parfois tre rvlatrice d'une sroconversion VIH. La prophylaxie
primaire (isoniazide ou isoniazide associ rifampicine pendant trois mois) est peu prescrite
sauf dans quelques cas documents. La prophylaxie secondaire n'est pas recommande en
France.
Il existe d'autres affections respiratoires frquentes chez le patient sropositif, comme la
maladie de Kaposi, les lymphomes, les infections fongiques .
Systmes nerveux central et priphrique. Prs de 30 % 50 % des patients infects par
le VIH souffrent de troubles neurologiques qui peuvent s'extrioriser selon quatre grands
regroupements syndromiques :
- syndrome crbral focal avec signes de localisation (vocateurs de toxoplasmose
crbrale, lymphomes primitifs du systme nerveux central [SNC], leucoencphalite
multifocale progressive). Une chimioprophylaxie antitoxoplasmique de premire
intention (Bactrim

fort 1 cp j
-1
) est indique lorsqu'il existe des immunoglobulines G
antitoxoplasmiques associes un taux de CD4+ infrieur ou gal 100 mm
-3
. Aprs
une toxoplasmose dclare, lorsque le taux de CD4 est infrieur 200 mm
-3
, le
traitement comporte de la pyrimthamine (25 mg j
-1
) associ de la sulfadiazine (2 g j
-
1
) et de l'acide folinique ;
- syndrome dmentiel subaigu cytomgalovirus !"#$%, $&'( ;
- syndrome mning (cryptococcose mninge, mningite tuberculeuse, autres
atteintes fungiques, bactriennes ou lymphomateuses) ;
- syndrome mdullaire (mylopathie vacuolaire, CMV, herps simplex virus, virus de la
varicelle et du zona).
Il existe galement des manifestations de dysautonomi e (hypotension orthostatique,
hypotension, diarrhes) et des troubles neurologiques priphriques (neuropathie ou
polyneuropathie)
[19]
. Ainsi, tout patient VIH prsentant une pathologie neurologique volutive
de type neuropathie ou myopathie est considrer risque d'hyperkalimie, d'hyperthermie
en cas d'utilisation de la succinylcholine. Cependant, ce risque est thorique, aucune
complication n'est, ce jour, rapporte dans la littrature.
Pathologies hpato-gastro-intestinales, co-infections par le VHC et le VH. La
prvalence de la co-infection par le VHC serait de 23 % 33 % chez les patients infects par le
VIH (contre une prvalence de l'hpatite C de 0,86 % dans la population gnrale), soit une
incidence d'environ 240 000 personnes en France
[20]
. Les deux virus VIH et VHC ont un impact
ngatif l'un sur l'autre, modifiant l'volution des deux pathologies. Le risque de dvelopper une
cirrhose et un carcinome hpatocellulaire semble plus lev dans ces conditions, par
augmentation du portage chronique du VHC major par une hpatotoxicit des antirtroviraux.
On constate en outre une moindre rponse de l'infection par le VIH aux antirtroviraux, bien
que cette notion soit encore controverse
[15]
.
La prvalence de la co-infection VHB-VIH serait de 7 % (contre 0,68 % dans la population
gnrale). Contrairement l'hpatite C, le virus de l'hpatite B n'influence pas l'volution de
l'infection par le VIH de faon pjorative. En revanche, le VIH augmente le risque d'volution
vers une hpatite chronique, une fibrose, une cirrhose. Les patients infects par le VIH ont
frquemment une altration de la fonction hpatique parfois associe des troubles de la
coagulation.
Les autres organes touchs comme l'oropharynx, l'oesophage, l'estomac, le systme biliaire
sont le sige d'infections "andida albicans , de CMV, d'herps virus, de maladie de Kaposi,
d'histoplasmose. Les reflux oesophagiens peuvent tre responsables d'inhalation au moment
de l'induction d'une anesthsie gnrale. Des diarrhes et des troubles alimentaires entranent
des anomalies mtaboliques et une dshydratation secondaire. Ils peuvent faire craindre un
tat de choc et une hypovolmie peropratoire. En cas de syndrome occlusif, la constitution
d'un troisime secteur peut galement tre en cause, de mme que des hmorragies digestives
voluant bas bruit (ulcres digestifs, fissuration tumorale).
Pathologies hmatologiques. Avant l'apparition du sida, 5 % 10 % des patients
sropositifs dveloppent un purpura thrombocytopnique auto-immun (PTAI). Celui-ci est
caractris par la prsence d'anticorps antiplaquettes (type immunoglobuline G [IgG] 7S)
dirigs contre les dterminants antigniques et des dpts non spcifiques de complexes
immuns circulants sur la surface des plaquettes. Le mcanisme serait une scrtion
inapproprie de gammaglobulines entranant une destruction de plaquettes par dysrgulation
immunitaire des lymphocytes CD4+ et activation polyclonale de lymphocytes B d'une part, une
diminution directe du nombre de mgacaryocytes d'autre part. Le diagnostic de PTAI est tabli
par un test de Dixon, positif dans 75 % des cas. Le traitement comporte des corticostrodes,
souvent mal tolrs, du danazol, des IgG polyvalentes fortes doses, en cas de thrombopnies
svres avec des manifestations hmorragiques ou avant une procdure chirurgicale
[21]
.
Un anticoagulant circulant (ACC) existe chez prs de 20 % des patients sida. Il est caractris
par un allongement du temps de cphaline kaolin (TCK), li la prsence d'un anticorps
antiprothrombinase (IgM et IgG type lambda) ressemblant un anticorps antiphospholipidique
ou anticardiolipine du lupus rythmateux dissmin
[22]
. L'hypothse est l'association de l'ACC
une infection par un germe opportuniste. En effet, la gurison de l'infection entrane la
disparition de l'ACC. En cas de procdure chirurgicale urgente, la transfusion de plasma frais
congel n'est effectue qu'en prsence d'une hmorragie associe l'ACC.
Les troubles de la coagulation sont secondaires l'infection par le VIH, aux traitements
antirtroviraux, un dficit nutritionnel. On note parfois des pisodes d'hypercoagulabilit et
des vnements thromboemboliques corrls la svrit de l'infection par VIH, mais aussi
la prsence d'un cancer, une maladie auto-immune, l'utilisation d'antirtroviraux.
Pathologies rnales. Environ 10 % des patients prsentent une insuffisance rnale
d'installation progressive, secondaire au VIH, une hpatite virale, un traitement
antirtroviral, une toxicomanie ou une dshydratation. L'utilisation d'un inhibiteur de
l'enzyme de conversion, de strodes, d'un traitement antirtroviral permet parfois de ralentir
la progression vers une insuffisance rnale terminale. Le traitement ultime consiste en une
dialyse et une transplantation rnale.
Syn!rome !e reconstitution immunitaire. Il s'agit de l'ensemble des signes cliniques
survenant lors de la restauration des rponses antimicrobiennes spcifiques, entranant une
rponse inflammatoire dans les tissus o se trouvent les agents infectieux. Il est corrl une
augmentation du taux de lymphocytes T4 et une rduction de la charge virale. Il existe trois
formes, d'volution variable :
- la forme infectieuse qui survient deux trois mois aprs l'introduction du traitement.
La fivre est quasi constante, les signes cliniques observs dpendent de l'agent
infectieux impliqu. Le diagnostic diffrentiel est une infection opportuniste active ;
- la forme sarcodosique plus tardive, qui se manifeste par des ractions
granulomateuses essentiellement sur la peau et les poumons. Elle peut ncessiter une
corticothrapie ;
- la forme auto-immune qui est l'apparition ou l'exacerbation de manifestations auto-
immunes comme une dysthyrodie.
Diagnostic et surveillance biologiue
En )rance, le diagnostic biologique d*infection par le $&' est ralis par deu+ tests srologiques
, un test immunoen-ymatique Elisa et un test .estern blot de confirmation . Ce dernier est
considr comme positif en prsence d'un anticorps anti-p24 et d'un anticorps dirig contre
une protine d'enveloppe (anti-gp41, anti-gp120 ou anti-gp160). La dtection des anticorps
anti-VIH est devenue obligatoire pour les dons de sang, de sperme et d'organes depuis le 1
er
aot 1985
[23]
.
La mesure de la charge virale ou de l*/01 plasmatique est le meilleur marqueur prdictif de
l'volution de l'infection et de surveillance thrapeutique avec une bonne reproductibilit pour
des tests identiques. Elle est ralise tous les trois six mois pour les patients non traits,
entre un et trois mois aprs l'instauration d'un traitement, puis tous les trois mois, l'objectif
tant de la rendre indtectable (soit infrieure 50 copies ml
-1
). La poursuite d'une rplication
virale en prsence d'un traitement antirtroviral doit conduire la ralisation de tests
gnotypiques afin de guider le choix d'un nouveau traitement.
Le bilan biologique initial est rsum dans le Tableau 6.
Les e+amens de suivi ont pour but d'valuer le retentissement de la maladie sur les diffrents
organes et d'apprcier la toxicit des mdicaments administrs
[24 et 25]
. La priodicit de la
surveillance dpend du degr d'immunodpression, de la charge virale et du traitement initi.
En gnral, les bilans ont lieu tous les trois six mois aprs la mise en route du traitement
antirtroviral. Elle comporte des mesures rgulires de la charge virale, du taux de CD4+,
CD8+, du ratio CD4+/CD8+, un bilan hpatique et rnal, un hmogramme. Un bilan lipidique
est ralis rgulirement (lo. density lipoprotein (LDL)-high density lipoprotein (HDL)-
cholestrol, triglycrides), ainsi qu'un bilan glucidique (glycmie, hmoglobine glycosyle).
Enfin, les marqueurs de tolrance du traitement se font en fonction du traitement institu.
2e diagnostic de l*infection par le $&' che- l*enfant ne peut se faire sur des analyses
srologiques car les anticorps maternels peuvent persister jusqu' l'ge de quinze mois et il
n'existe pas de test pour la dtection des IgM anti-VIH. La positivit de l'infection repose sur la
mthode polymerase chain reaction (PCR) VIH. Le diagnostic est positif si l'enfant est reconnu
comme infect aprs deux prlvements conscutifs.
!raitements
Les traitements antirtroviraux ont pour but de rduire la morbidit et la mortalit, d'amliorer
la qualit de vie des patients, de restaurer et d'amliorer la fonction immunitaire, enfin de
supprimer durablement la charge virale (moins de 50 copies d'ARN par ml). Depuis une dizaine
d'annes, la situation a volu favorablement en raison d'une meilleure comprhension de la
pathognie du VIH, de la validit de la mesure de la charge virale, du dveloppement de
nouveaux mdicaments et de la ralisation de nombreux essais thrapeutiques. Les
mdicaments antirtroviraux sont regroups en cinq classes pharmacologiques et ceux
actuellement commercialiss sont dcrits dans le Tableau 7. Leur site d'action est montr sur la
Figure 6.
Avant de dbuter tout traitement, un bilan initial s'impose, outre celui ralis lors du diagnostic
initial de la maladie (Tableau 6).
Prise en charge anesthsique du patient sropositif
L'esprance de vie a significativement augment chez les patients VIH traits par
antirtroviraux. Actuellement, la mortalit due aux maladies infectieuses opportunistes se situe
au tiers des cas. Les autres causes de mortalit sont les cancers (28 % des cas), les atteintes
cardiovasculaires (13 %), les hpatites (11 %) et les suicides (10 %)
[15]
.
Consultation d'anesthsie
La consultation d'anesthsie est un moment privilgi pour valuer l'tat immunitaire du
patient sropositif et le stade de la maladie, constater les rpercussions de l'infection sur les
grandes fonctions vitales, interprter les rsultats des examens biologiques rcents, faire le
point sur les diffrents traitements en cours. Une concertation multidisciplinaire permet
d'optimiser la prise en charge mdicochirurgicale du patient. Certaines particularits sont lies
l'infection par le VIH :
- la complexit des traitements associs et leurs effets indsirables ;
- un risque cardiovasculaire major et l'importance du tabagisme chez ces patients ;
- un contexte social parfois prcaire.
Il convient donc que le mdecin anesthsiste-ranimateur prenne en considration ces
nouveaux lments, en particulier en ce qui concerne les types d'intervention, les facteurs de
risque cardiovasculaire et le retentissement des mdicaments antirtroviraux.
!ypes de chirurgie
Prs de 18 % 20 % des patients infects par le VIH requirent une intervention chirurgicale
au cours de leur maladie, essentiellement pour des raisons digestives
[26]
. Les infections
germes opportunistes
[27]
, le lymphome et la maladie de Kaposi
[28]
, les troubles auto-immuns et
plus gnralement l'immunodpression contribuent l'apparition d'infections, de perforations
digestives, d'occlusions et d'hmorragies, avec une prdilection marque pour l'appendice, les
voies biliaires, l'estomac, l'intestin, le clon
[29 et 30]
, la rate
[26, 29 et 30]
. Cependant, outre les actes
de chirurgie conventionnelle, l'anesthsiste-ranimateur peut tre confront trois types de
chirurgie : la chirurgie du cancer, la transplantation et la chirurgie plastique.
Chirurgie du cancer
Elle est identique au sujet normal.
!ransplantation
Les indications de transplantation hpatique se sont tendues car la dure de vie des patients
a considrablement augment sous antirtroviraux, contrastant avec un taux lev
d'insuffisances hpatiques qui constituent l'une des premires causes de mortalit. Les
nouvelles recommandations de la confrence de consensus 2005 portant sur la transplantation
hpatique autorisent cette dernire lorsque l'infection VIH est stable et contrle par le
traitement antirtroviral. On ne dispose actuellement que de petites sries de malades co-
infects transplants (de 20 200 patients), avec un recul de trois ans maximum et dont la
survie court terme ne semble pas diffrente de celle des autres patients infects par le virus
de l'hpatite C
[31]
. La prise en charge postopratoire ncessite une excellente observance du
traitement immunosuppresseur. Le succs de la transplantation dpend galement du type
d'infection virale (meilleure pour le VHB que le VHC). L'volution vers la fibrose hpatique
semble nanmoins plus rapide. Les premiers rsultats sont encourageants.
Le nombre de patients bnficiant d'une transplantation rnale est faible et les tudes
concernant leur suivi galement. Cependant, le taux de rejets du greffon apparat plus
important que pour une transplantation hpatique (38 % contre 21 %)
[31]
. Ces rsultats sont
comparables ceux des patients transplants srongatifs.
La littrature rapporte quelques rares cas cliniques de transplantations cardiaques chez des
patients sida, indemnes d'infections opportunistes ou de cancers volutifs
[32]
. Le nombre de
cas, ainsi que le recul postgreffe ne permettent pas de juger objectivement ces rsultats.
La problmatique d'une transplantation d'organe chez un patient VIH repose avant tout sur la
matrise des interactions mdicamenteuses entre traitement antirtroviral et
immunosuppresseur par la voie du CYP450. En outre, les effets de l'immunosuppression sur
l'infection par le VIH ne sont pas clairs. Certains pensent qu'un traitement immunosuppresseur
instaur dans la priode postgreffe permet une activation du systme immunitaire et une
rduction du rservoir de VIH, soit en agissant comme un traitement antirtroviral, soit en
interagissant avec certains agents antirtroviraux
[33]
. D'autres soutiennent l'ide qu'en
diminuant le contrle immunitaire de l'expression du VIH des cellules, on augmente l'activation
des rservoirs de virus. Des infections opportunistes du groupe herps virus (CMV, HHV6,
HHV8, EBV) sont plus frquentes chez les patients VIH transplants (en raison de la
suppression de l'immunit cellule T dpendante) et sont en cause dans l'augmentation de la
morbidit et de la mortalit. On constate galement chez ces mmes patients une
augmentation significative (cinq cent fois) du taux d'infections human papillomavirus et un
risque plus lev de cancers
[34]
.
Mme si les premiers rsultats des transplantations d'organe chez des patients sropositifs
sont plutt encourageants, des tudes en cours devraient nous clairer sur l'attitude adopter
dans la priode postgreffe.
Chirurgie plastiue
Depuis 1998, on note une augmentation des actes de chirurgie plastique (liposculpture par
technique de Coleman ou autogreffe de tissu adipeux) chez les patients sropositifs sous
thrapie antirtrovirale, dans le but de corriger les modifications de rpartition des graisses du
syndrome lipodystrophique (voir plus loin).
#isue cardiovasculaire
Le risque cardiovasculaire est major chez le patient sropositif par le virus lui-mme et le
retentissement des mdicaments antirtroviraux, sans qu'il soit possible de diffrencier avec
prcision ce qui relve de l'un et des autres, d'autant plus que d'autres facteurs comme le
tabagisme, l'ge, la sdentarit majorent le risque cardiovasculaire chez le patient VIH
[35]
.
Cependant, des travaux rcents montrent une relation significative entre la survenue
d'vnements cardiovasculaires et un traitement avec les antiprotases (AP)
[36]
.
Atteintes cardiaues les plus fruentes
Les atteintes cardiaques les plus frquentes sont les myocardites, les pricardites congestives
et fibrineuses, les hypertrophies ventriculaires, les cardiomyopathies dilates et les troubles du
rythme associs
[37 et 38]
. Ceux-ci peuvent tre secondaires des infections opportunistes, un
lymphome ou un syndrome de Kaposi. Ce sujet n'est pas dvelopp ici car ces pathologies se
situent gnralement en dehors du contexte chirurgical.
#etentissement des antirtrovirau$ sur la fonction cardiovasculaire
Ce risque augmente partir du troisime mois de traitement par les AP
[39]
. Des tudes de
mortalit ralises chez des patients VIH ont montr que les complications cardiovasculaires
reprsentaient 7 % de l'ensemble des dcs des patients sropositifs pour le VIH et 1 % de
l'ensemble des dcs non lis au VIH
[38 et 40]
. En prsence d'antcdents personnels et/ou
familiaux de maladie cardiovasculaire, le risque cardiovasculaire serait major et suprieur
20 %. Malgr cela, le rapport bnfice/risque du traitement antirtroviral reste videmment
trs favorable puisque le risque d'infarctus du myocarde est de 0,3 % trois ans sans
traitement antirtroviral, et de 1,07 % sous traitement alors que le risque de dvelopper la
maladie sida est de 6 % 11 % en trois ans sous traitement et de 25 % sans traitement
[41]
.
Lors d'un changement thrapeutique, le choix du traitement antirtroviral le plus efficace au
plan virologique est une priorit. Des traitements hypolipmiants et hypoglycmiants sont
introduits si ncessaire. En interagissant avec les antirtroviraux par la voie du CYP3A4, les
statines sont moins efficaces chez les patients VIH, plus toxiques en prsence du ritonavir
(risques de rhabdomyolyse et d'hpatite), et elles diminuent l'efficacit des antirtroviraux.
Dans le traitement des hypertriglycridmies, les fibrates, comme les statines, sont moins
efficaces et plus toxiques (risque de rhabdomyolyse).
La prise en charge des troubles du mtabolisme glucidique repose, outre le respect des rgles
hyginodittiques, sur des traitements hypoglycmiants efficaces sur l'insulinorsistance
comme les glitazones. L'efficacit est la mme que chez un patient srongatif.
Les causes de morbidit et de mortalit vasculaire sont reprsentes par les cardiopathies
ischmiques avec une atteinte le plus souvent pluritronculaire, les troubles de la contractilit
ventriculaire, les thromboses veineuses, les embolies pulmonaires, les accidents ischmiques
ou hmorragiques du SNC
[42]
. L'hypertension artrielle pulmonaire primitive a une forte
incidence par rapport la population gnrale (76 sur 100 000 patients-annes contre 0,17 sur
100 000 patients-annes), surtout chez les femmes et les usagers de drogues par voie
intraveineuse
[43]
. Une valuation du rythme et de la fonction cardiaque, par un
lectrocardiogramme (ECG) et une chographie cardiaque transthoracique et/ou
oesophagienne, ventuellement un taux de troponine I, peut s'imposer en fonction du tableau
clinique, avant toute anesthsie. Lorsque le patient prsente des risques cardiovasculaires
levs, des examens complmentaires (preuve d'effort, scintigraphie, voire coronarographie si
ncessaire) sont indispensables.
!roubles mtaboliues secondaires au$ antirtrovirau$
L'esprance de vie des patients infects par le VIH a considrablement augment depuis 1996
grce aux nouveaux traitements. Dans le mme temps, de nouvelles complications sont
apparues type de syndrome lipodystrophique, troubles du mtabolisme glucidique et
lipidique, toxicit mitochondriale qui majore le risque cardiovasculaire.
Syn!rome lipo!ystrophique ou anomalie !e la rpartition !es graisses. Il est dfini par
des modifications morphologiques de la rpartition des graisses, associes des troubles du
mtabolisme glucidique et lipidique survenant chez 15 80 % des patients traits par AP et
inhibiteur nuclosidique de la transcriptase inverse (NRTI). L'aspect est caractristique avec :
- au niveau des membres, un aspect de maigreur, un rseau veineux et une
musculature plus visibles ;
- au niveau de la tte et du cou, une atrophie des boules de Bichat, un aspect creus
des tempes et une bosse de bison ;
- une obsit tronculaire, une augmentation du primtre abdominal, une
gyncomastie.
"rou#les !u mta#olisme lipi!ogluci!ique et syn!rome mta#olique. Les troubles du
mtabolisme lipidique sont des complications frquentes chez des patients sropositifs pour le
VIH bnficiant d'un traitement antirtroviral hautement actif (HAART). Sa physiopathologie
est mal comprise. Cette dyslipidmie associe une diminution du cholestrol li aux protines de
haute densit (HDL-cholestrol), une augmentation du cholestrol li aux protines de basse
densit (LDL-cholestrol) et une hypertriglycridmie chez 20 % 30 % des patients. Une
tude de cohorte portant sur 614 patients traits par AP pendant douze vingt mois a mis en
vidence une augmentation de la prvalence, respectivement de 28 % 57 %
[39]
.
Les troubles du mtabolisme glucidique induits par les antirtroviraux sont variables ; ils vont
de l'insulinorsistance jusqu'au diabte. L'insulinorsistance est plus importante chez les
patients prsentant une obsit tronculaire ; un diabte de type 2 concerne environ 6 % de la
population traite par des antirtroviraux
[39]
, constituant alors un facteur de risque majeur
d'infarctus du myocarde et de dcs.
Le syndrome mtabolique est une entit associant une obsit tronculaire, une hypertension
artrielle, une hyperglycmie, une hypertriglycridmie et une diminution du HDL-cholestrol.
La prvalence du syndrome mtabolique est estime entre 17 % 40 % chez le patient
sropositif selon les tudes
[44 et 45]
.
"oxicit mitochon!riale. Au plan physiopathologique, elle survient aprs un traitement par
des NRTI par altration du fonctionnement mitochondrial conduisant un mtabolisme de type
anarobie avec production de lactates et de radicaux libres, et un vieillissement cellulaire
acclr (apoptose). Elle se manifeste le plus souvent sous forme de signes non spcifiques
type d'asthnie, de myasthnie, de vieillissement acclr ou d'un tableau plus spcifique
type de myopathie (secondaire un traitement par zidovudine), de neuropathie priphrique
ou de pancratite (lies la prise de didanosine ou de stavudine), rarement sous la forme d'un
tableau de dfaillance multiviscrale associe une acidose lactique et une statose
hpatique. Cette complication est rare, mais mortelle dans 50 % des cas.
Antirtrovirau$ dans le conte$te priopratoire
Les effets indsirables, les contre-indications, les interactions mdicamenteuses des diffrents
agents antirtroviraux sont nombreux et dcrits ailleurs
[3 et 4]
.
signaler cependant que les indications, associations et effets secondaires doivent tre pris en
compte lors de la consultation d'anesthsie. titre d'exemple, les mdicaments
antirtroviraux, l'exception de la zidovudine, ne sont utilisables que par voie orale, ce qui
expose un arrt momentan du traitement lors d'une anesthsie pour une chirurgie lourde
. En outre, les prises doivent tre rgulires, au moment des repas, en raison de la faible
tolrance digestive. ce stade se discute donc l'opportunit d'arrter les antirtroviraux avant
l'intervention, mais l'arrt transitoire de certains traitements est responsable d'une baisse de la
concentration plasmatique jusqu' une valeur subinhibitrice, favorisant ventuellement
l'mergence de mutants rsistants. Bien que cela ne fasse pas l'objet d'un consensus, l'attitude
la plus prudente consiste donc ne pas arrter le traitement et adapter les agents
anesthsiques en fonction du traitement antirtroviral et non l'inverse. Les ventuelles
interactions mdicamenteuses sont maintenant tablies (Tableau 8). Elles pourront guider le
mdecin anesthsiste-ranimateur dans le choix de ses prescriptions.
Autres probl%mes spcifiues & envisager au moment de la consultation
'ntubation orotrachale
Elle expose un certain nombre de risques spcifiques.
En cas de candidose oropharynge, il faut pralablement effectuer une dsinfection locale
l'amphotricine B et au bicarbonate de sodium. En prsence d'une oesophagite "andida ou
CMV se manifestant par un reflux gastro-oesophagien, des inhibiteurs de la pompe protons
sont administrs lors de la prmdication et, en cas de reflux majeur, une induction
squence rapide est effectue afin d'viter une bronchopneumopathie par inhalation.
L'intubation est parfois difficile en raison d'un sarcome, d'un lymphome, ou d'une autre
pathologie de la sphre oto-rhino-laryngologique (ORL). Elle doit tre value par un
interrogatoire prcis, la recherche habituelle des critres d'intubation difficile, et, si besoin, par
un examen ORL.
#seau veineu$
Il peut tre trs altr par les mdicaments veinotoxiques (chimiothrapie, traitements des
maladies opportunistes) et la toxicomanie. Les toxicomanes reprsentent un groupe risque
important parmi les patients VIH+. Leur prise en charge repose sur un interrogatoire prcis de
leurs habitudes. Afin d'viter un syndrome de manque, il est licite de les prmdiquer avec des
substances analogues (morphine, benzodiazpines)
[46]
. En ce qui concerne l'antibioprophylaxie
chez le patient sropositif, aucun argument ne permet de la diffrencier de celle du sujet
immunocomptent en dehors des molcules actives contre les germes opportunistes.
valuation de l'tat nutritionnel
La dnutrition est dfinie par une perte pondrale suprieure ou gale 10 % du poids
habituel, associe une asthnie, une fivre, une diarrhe, en l'absence d'infection autre que
celle du VIH. Elle constitue un facteur de morbidit et de mortalit avec une volution
habituelle vers un syndrome cachectique. Il s'agit d'une aggravation de la maladie, ayant une
valeur pronostique pjorative dans la classification du CDC (catgorie C). La malnutrition
augmente la susceptibilit aux infections par dysfonctionnement immunitaire et induit le cercle
vicieux malnutrition-infection-malnutrition . Elle constitue donc un facteur de progression de
la maladie. La dnutrition altre galement l'immunit mdiation cellulaire, mdiation
humorale et l'immunit non spcifique
[47]
. Son association d'autres facteurs comme
l'anesthsie et la chirurgie compromet l'avenir immunitaire du sujet et favorise l'apparition de
complications infectieuses postopratoires.
Priode peropratoire
Le polymorphisme de la maladie empche une vritable codification de la prise en charge
anesthsique.
Anesthsie gnrale che( le patient sropositif
Anesthsie et syst%me immunitaire
Au cours d'une intervention chirurgicale, de nombreux facteurs influencent l'tat immunitaire
de l'opr. Les deux principaux, difficilement dissociables, sont l'anesthsie et l'acte chirurgical
lui-mme. Leurs effets sont le plus souvent transitoires chez le sujet immunocomptent. Les
rpercussions varient d'un patient l'autre, en fonction du type d'anesthsie, des produits et
des cellules immunitaires concernes. De mme, la dure de l'acte chirurgical, la technique
ralise, l'oprateur interviennent vraisemblablement
[48 et 49]
. Des travaux dj anciens chez le
patient immunocomptent ont mis en lumire plusieurs points essentiels sur les relations entre
l'anesthsie, le stress chirurgical et le systme immunitaire. L'immunodpression qui en rsulte
est caractrise par : 1) une atteinte transitoire des cellules et des mdiateurs de l'immunit
(diminution du taux de cellules CD4+ , CD8+, du ratio T4/T8) dont le retour la normale se
fait en trois cinq jours
[50]
; 2) une modification de la rponse des prcurseurs blastogniques
des lymphocytes T et B aux mitognes qui disparat en trois quatre semaines
[51]
. La
diminution du chimiotactisme des polynuclaires neutrophiles et des proprits de phagocytose
sous l'effet de l'halothane et de l'enflurane aboutit une baisse significative de leur bactricidie
[52]
. De plus, la rponse neuroendocrinienne au stress se traduit par une augmentation de la
cortisolmie priopratoire, susceptible de majorer l'action dpressive sur les cellules de
l'immunit comme les cellules natural-3iller , et de diminuer la scrtion d'interfrons
[53 et 54]
.
Ainsi, certains agents anesthsiques et la chirurgie altrent significativement le nombre et la
fonction de plusieurs types de cellules immunitaires, mais pas de faon irrmdiable, de telle
sorte que celles-ci retrouvent leurs proprits initiales en quelques heures ou quelques jours.
Ces modifications seraient plus marques aprs une anesthsie gnrale. Il n'existe pas,
l'heure actuelle, de donnes chez le sujet sropositif et l'on est contraint de se rfrer au sujet
immunocomptent pour aborder la stratgie anesthsique.
En conclusion, dans l'tat actuel des connaissances, on peut dire que, chez le patient
sropositif non contrl par un traitement antirtroviral, l'impact dltre d'une intervention
chirurgicale (et de l'anesthsie) est prendre en compte. En revanche, cet impact semble
moins important ds lors que la charge virale est indtectable.
'nteractions mdicamenteuses entre agents anesthsiues et mdicaments antirtrovirau$
Il existe des interactions pharmacocintiques et pharmacodynamiques entre agents
anesthsiques et mdicaments antirtroviraux. Celles-ci sont moins marques avec les
inhibiteurs nuclosidiques qu'avec les AP qui interfrent largement avec la voie du CYP450
(Tableau 9 et Tableau 10)
[55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63 et 64]
.
$ction !es antirtroviraux entre eux. Ce point n'est pas traiter dans ce chapitre, mais
l'anesthsiste-ranimateur doit savoir que les antirtroviraux interagissent entre eux et sur
leur propre mtabolisme. La nviparine par exemple est inducteur enzymatique du CYP450.
Elle peut rduire les taux sriques du saquinavir et augmenter ses effets toxiques. Elle induit
son propre mtabolisme, ncessitant ainsi une augmentation de sa dose aprs quelques jours
de traitement. En outre, certaines associations sont ralises pour augmenter le taux srique
des mdicaments et donner un effet booster comme avec le ritonavir.
)uels agents anesthsiues privilgier *
En cas d'anesthsie gnrale, des recommandations peuvent tre formules pour diminuer le
risque d'interfrences mdicamenteuses
[65]
:
- les inhibiteurs ou les inducteurs du CYP450 ne sont pas associs aux antirtroviraux ;
- les agents de courte dure d'action sont injects en titration ;
- l'tat nutritionnel est pris en compte, une hypoprotidmie augmentant la forme libre
active du mdicament.
Certains auteurs prconisent l'utilisation de l'tomidate, de l'atracrium, du rmifentanil et du
desflurane qui ne dpendent pas du CYP450 et du mtabolisme hpatique
[48]
.
'ntubation trachale et ventilation mcaniue
L'intubation trachale du patient atteint de sida peut tre difficile dans certaines
circonstances : hypertrophie du tissu lymphode, maladie de Kaposi, raction oedmateuse
une candidose oropharynge, lsions herptiques
[38]
. Elle est effectue prfrentiellement par
voie orale avec une sonde de petite taille, en ayant proximit le matriel d'intubation difficile.
L'intubation nasotrachale est viter en raison de la prsence de sinusites dans 50 % des
cas.
L'augmentation soudaine de la pression d'insufflation de crte et une diminution de la SpO2
doivent faire rechercher un pneumothorax, notamment lorsqu'il existe des antcdents de
pneumopathies (Pneumocystiis carinii ).
Anesthsie locorgionale che( le patient sropositif
Comme pour tout patient, le rle de l'anesthsiste-ranimateur est de proposer une technique
anesthsique adapte l'indication opratoire.
"ertains lments sont en faveur du choi+ prfrentiel d*une anesthsie locorgionale /20( ,
ce qui permet de s'affranchir des consquences immunologiques et des interfrences
mdicamenteuses auxquelles expose l'anesthsie gnrale.
"ependant, plusieurs lments thoriques viennent 4 l*encontre de cet argument
[66]
:
- l'incidence de l'atteinte du SNC au cours du sida est de 40 %
[67]
;
- chez un cinquime des patients VIH+, il existe une dgnrescence vacuolaire du
systme cordonal postrieur avec paraparsie, ataxie et incontinence ;
- chez un tiers des patients se dveloppe une encphalite subaigu voluant vers un
syndrome dmentiel
[68]
;
- un tat dmentiel peut rendre l'interrogatoire difficile ou inaccessible et augmenter la
sensibilit certains produits comme les psychotiques, les benzodiazpines et les
opiodes ;
- la prsence du VIH dans le liquide cphalorachidien (LCR) n'est pas corrle celle
dans le sang, l'existence de manifestations neurologiques et l'tat
d'immunodpression
[69]
;
- le passage du VIH du sang dans le LCR n'est pas un mcanisme passif et semble se
faire soit par l'intermdiaire de cellules mononuclosiques, soit par une invasion directe
du SNC
[70]
. Le virus reste alors l'tat inactif dans les cellules gliales avant l'apparition
des troubles neurologiques, ou se manifeste uniquement par des cphales banales
[69 et 70]
. Le passage de la forme passive la forme active est stimul par une infection
concomitante par CMV, herps simplex virus en particulier, par la rponse immunitaire
du SNC
[70]
, ou l'injection d'opiacs
[66]
, et aboutit la production de nouveaux virions,
ainsi qu' la destruction des neurones
[68]
.
Cependant, en pratique clinique, la possibilit d'exacerber une infection virale latente par une
ALR n'est pas dmontre
[68]
:
- le rle de l'anesthsique local, inject dans l'espace primdullaire, dans
l'internalisation du VIH au sein du SNC ne repose que sur des hypothses ;
- chez des femmes sropositives avec une grossesse terme et un taux de CD4+
suprieur 200 mm
-3
, ni l'anesthsie pridurale, ni la rachianesthsie n'ont dtrior
l'tat neurologique ou modifi l'tat immunitaire
[71]
.
En l'absence de sepsis et de thrombopnie, certaines tudes ont confirm l'intrt et l'absence
de complications d'une ALR chez ces patientes
[72]
. Une tude comparant 45 patientes
srongatives et 44 patientes sropositives bnficiant d'une csarienne sous rachianesthsie
montrait l'absence de complication et aucune consquence sur l'volution de la maladie dans la
priode postopratoire
[73]
.
+ ,lood patch -
Le blood patch constitue le traitement de choix des cphales aprs effraction dure-mrienne.
Ces dernires disparaissent dans 68 % 90 % des cas aprs la ralisation d'un blood patch
[74]
.
Chez les patients sropositifs, les cphales sont le plus souvent conscutives aux diffrentes
ponctions lombaires ralises but diagnostique. Aprs limination d'une cause neurologique,
le patient bnficie dans un premier temps d'un traitement conservateur avec repos au lit,
hydratation, traitement antalgique et cafine (300 500 mg/j). Puis, en cas de cphales
rebelles, rsistantes au traitement et perturbant la qualit de vie, le blood patch est propos. Il
existe une controverse sur le bien-fond d'un tel geste chez le patient VIH+. En effet, dans
l'espace pridural, le sang risque de dterminer un passage du virus dans le liquide
cphalorachidien et, de l, dans le systme nerveux central. Des observations ont cependant
montr l'innocuit du blood patch avec un recul de plusieurs mois
[67 et 75]
.
!ransfusion et immunodpression du patient sropositif et du patient atteint de sida
L'anmie est frquente qu'elle soit secondaire un traitement antirtroviral, une
chimiothrapie et/ou une infection opportuniste
[76]
.
Les produits sanguins homologues ont un rle dltre sur l'volutivit de la sropositivit et
sur la maladie. Le sang transfus donne lieu une surcharge en sels ferreux du systme
rticuloendothlial et la production de prostaglandines E2. La rponse immunitaire non
spcifique de l'antigne entrane dans un premier temps un rtrocontrle ngatif sur l'antigne
HLA de classe II et une altration de la prsentation de l'antigne par les macrophages. Dans
un second temps, la production de l'interleukine 2 (IL-2) implique dans l'activit des
lymphocytes B et CD8+ est diminue
[77]
. La rponse immunitaire spcifique est implique dans
la baisse du nombre de lymphocytes, du rapport CD4+/CD8+, et de la rponse blastognique
des lymphocytes, de la production de cytokines, de l'activit des cellules tueuses, dont les
cellules NK. Pour expliquer ces faits, la dltion clonale, la tolrance immunitaire, la
suppression active et la thorie des anticorps idiotypiques ont t avances
[77 et 78]
.
Le taux d'infections postopratoires est plus lev chez les transfuss, avec 4 % 25 %
d'lvation par rapport aux non-transfuss, dont les manifestations cliniques peuvent survenir
7 14 jours aprs une transfusion. La frquence des infections augmente avec le temps
[79]
.
Aprs une transfusion de patients VIH+ ayant un taux de CD4+ infrieur 250 mm
-3
, la
frquence des infections bactriennes et virales (CMV), le taux de mortalit et celui
d'apparition d'un syndrome de cachexie augmentent de faon significative. Cependant, ces
complications ne sont corrles ni aux taux de CD4+, ni l'histoire clinique. En revanche, le
taux d'infections est corrl au nombre de concentrs de globules rouges transfuss. Au-del
de deux culots globulaires, il est multipli par deux et celui de la mortalit est plus lev.
partir du quatrime, la transfusion est d'autant plus dltre que le score de gravit (ISS) est
lev
[80]
. Une anmie, une hmorragie suprieure 500 ml, le caractre non dleucocyt et
non viro-inactif seraient l'origine de la ractivation du VIH. Souvent prsente comme un
facteur de gravit indpendant, la transfusion est, en fait et l'vidence, associe d'autres
facteurs comme l'anmie, l'hypovolmie, la dnutrition, l'anesthsie et la chirurgie, en
particulier son type et sa dure. Les solutions pour diminuer le risque d'immunodpression de
la transfusion sont nombreuses : traitement tiologique de l'hypovolmie, recours aux soluts
de remplissage et supplmentation en fer, utilisation de l'rythropotine humaine
recombinante
[81]
.
Priode postopratoire
Poursuite du traitement antirtroviral
Certaines tudes ont montr qu'une observance du traitement antirtroviral infrieure 95 %
(c'est--dire moins d'une erreur de prise par semaine) augmentait trs nettement le risque
d'chappement virologique
[82]
. Il faut donc poursuivre le traitement durant la priode
priopratoire, sauf en cas de problme digestif majeur. Afin d'viter un chec thrapeutique
et une rsistance au traitement antirtroviral, un dosage plasmatique d'antirtroviraux peut
permettre de raliser un suivi virologique prcis.
Sepsis et prvention
Le patient sropositif est expos aux infections postopratoires, en particulier nosocomiales.
Leur prvention repose sur les recommandations standards, notamment l'aspiration des
scrtions trachobronchiques, une extubation prcoce et des cathters veineux poss dans les
meilleures conditions d'asepsie et retirs ds que possible.
.utrition artificielle postopratoire
La dnutrition contribue au dysfonctionnement immunitaire du patient sropositif ou sida. La
nutrition artificielle, en particulier la nutrition entrale, est privilgie et limite les risques
infectieux et thrombotiques inhrents la forme parentrale.
Analgsie postopratoire
Les patients sropositifs se plaignent frquemment de cphales, de douleurs
buccopharynges, thoraciques, abdominales, musculosquelettiques, ainsi que des douleurs en
rapport avec des neuropathies priphriques ou avec l'acte chirurgical. Le traitement
analgsique pose des problmes d'interactions mdicamenteuses et celui de la rsistance au
traitement. Certains mdicaments administrs durant la phase postopratoire peuvent
interfrer avec la zidovudine.
La morphine est mtabolise par glycuroconjugaison et serait un inhibiteur du mtabolisme
hpatique de la zidovudine. Cependant, aux concentrations thrapeutiques habituelles, cette
interaction produirait moins de 0,1 % d'inhibition. In vitro, la morphine pourrait jouer le rle
d'un facteur de croissance du VIH, comme chez le toxicomane
[83]
. Le choix d'une analgsie
postopratoire chez un patient VIH+ est difficile. C'est pourquoi l'administration s'effectue dans
tous les cas en titration, sous forme d'analgsie contrle par le patient (PCA), avec la plus
grande prudence et sous surveillance.
Autres traitements
En priode postopratoire, le patient est expos l'apparition d'ulcres gastriques CMV. Les
inhibiteurs de la pompe protons ont pour avantage l'absence d'interfrences avec le
traitement antirtroviral ; une administration intraveineuse est possible.
La thromboprophylaxie est discuter en fonction du risque hmorragique et thrombotique
postopratoire, du type de chirurgie, de la prsence d'un anticoagulant circulant ou d'une
thrombopnie auto-immune.
L'antibioprophylaxie administre l'induction anesthsique n'a pas de spcificit et obit aux
mmes rgles que chez le patient immunocomptent. En cas d'infection opportuniste
postopratoire, un traitement antibiotique adapt est dbut. Il n'existe pas de spcificit dans
la prise en charge de la splnectomie.
Admission postopratoire en ranimation du patient sropositif
Parmi les causes d'admission en ranimation au dcours d'actes de chirurgie lourde, on
distingue le syndrome de dtresse respiratoire aigu qui survient aprs une infection par
Pneumocystis carinii dans 34 % des cas environ avec un taux de mortalit 50 % en cas de
ventilation assiste
[84]
, mais aussi l'insuffisance surrnalienne aigu
[85]
et le choc septique
[86]
.
Cependant, il semblerait, pour certains, que les taux d'admissions en ranimation et le taux de
mortalit des patients sropositifs aient diminu depuis l'introduction des nouvelles thrapies
antirtrovirales
[87]
.
Parturiente sropositive
!raitement antirtroviral et accouchement
En France, un tiers des nouvelles contaminations par le VIH touchent des personnes originaires
d'Afrique subsaharienne, et 60 % d'entre elles sont des femmes
[4]
.
Un tiers des femmes enceintes sropositives ont dcouvert leur sropositivit l'occasion d'une
grossesse (en France, la sroprvalence du VIH chez les parturientes est de 2 %).
Afin d'amliorer la prise en charge, un test VIH est propos au sixime mois et au moment de
l'accouchement chez les femmes non suivies qui prsentent des facteurs de risque.
Actuellement, la transmission du VIH-1 l'enfant est de 1 % 2 % (contre 15-20 % sans
traitement)
[88]
et de 0,3 % pour une charge virale infrieure 50 copies ml
-1
. La majorit de
ces infections par le VIH sont des contaminations de la mre l'enfant (4,4 % des
contaminations durant la grossesse, 60 % durant la dlivrance et 35,6 % durant l'allaitement)
[89]
. L'enfant n VIH+ (diagnostic positif par PCR) doit bnficier, aprs la naissance, d'une
multithrapie prcoce dont le bnfice est incontestable
[90]
. En France, en 2005, on estimait
que le nombre d'enfants infects par le VIH tait de 1 500 et on comptait 10 20 nouveaux
cas de contaminations chaque anne. Mme si le taux de mortalit ne cesse de baisser depuis
deux trois ans, prs de 15 % 20 % des enfants ns infects par le VIH vont avoir une
volution fatale ds la premire anne.
Selon les recommandations franaises, un traitement antirtroviral doit tre institu ou
poursuivi durant la grossesse afin de rduire la charge virale plasmatique maternelle zro et
ainsi le risque de transmission virale l'enfant. Nanmoins, les risques toxiques sont majors
chez la mre (acidose lactique secondaire l'association stavudine-didanosine qui doit tre
remplace par un autre traitement lors de la grossesse) et chez l'enfant (malformation foetale
dcrite avec l'favirenz). La stratgie associant monothrapie (AZT) (ou bithrapie par AZT-
3TC) et csarienne 38 semaines fait actuellement l'objet de controverses
[88]
. Une tude est
en cours et devrait tablir une nouvelle conduite tenir quant au traitement instituer lors de
l'accouchement. Actuellement, lorsque la prise en charge de la grossesse est tardive (au
huitime ou neuvime mois), il est conseill de raliser une csarienne sous traitement
antirtroviral efficace (AZT-3TC associs lopinavir/ritonavir). En dehors de ces cas, le
traitement antirtroviral est poursuivi jusqu' l'accouchement (le mode d'accouchement tant
choisi par la mre et l'obsttricien). Lorsque la parturiente n'a pas d'indication la mise en
route d'un traitement antirtroviral en dehors de la grossesse, celui-ci est arrt aprs
l'accouchement.
Dans le cas particulier de l'infection par le VIH-2, la charge virale est souvent basse, ainsi que
le taux de transmissions l'enfant (infrieur 2 %), mme en l'absence de prophylaxie.
Lorsqu'il existe une co-infection VIH-VHC, le taux de transmissions maternofoetales du VHC est
de 14 % (contre 4 % en cas de mono-infection par le VHC), alors que le traitement antiviral
contre l'hpatite C est contre-indiqu durant la grossesse. En cas de virmie indtectable pour
le VIH, mais positive pour le VHC, il serait prfrable de pratiquer une csarienne en raison du
risque de transmission du VHC pendant l'accouchement
[91]
. Des tudes sont en cours et
devraient confirmer ces donnes.
Ces considrations pidmiologiques et physiopathologiques permettent d'clairer
l'anesthsiste-ranimateur partir de donnes rcentes de la littrature sur la prise en charge
obsttricale de la parturiente sropositive. Ainsi, la conduite tenir anesthsique doit prendre
en compte le contexte obsttrical et le degr d'urgence, les pathologies associes (valuation
de l'tat neurologique, cardiovasculaire et hmatologique), les effets secondaires des
traitements antirtroviraux
[48 et 92]
. L'anesthsie locorgionale chez la parturiente VIH+ a fait
l'objet d'une controverse, en raison d'un risque d'infection du SNC. En fait, ce dernier est
envahi trs prcocement par le VIH, qui est un virus neurotrope
[93]
. En outre, la pathologie du
systme nerveux priphrique et en particulier la polyneuropathie distale symtrique serait la
plus frquente des complications neurologiques chez la patiente sropositive pour le VIH
[18]
en
raison de la toxicit de certains antirtroviraux, de l'existence d'un diabte, d'un alcoolisme
associ, d'un dficit en vitamine B12 , de l'action propre du virus. Ces manifestations
neurologiques sont majores en cas de co-infection VHC et VIH par leurs effets pathologiques
additifs.
Des troubles hmatologiques peuvent tre associs (thrombopnies, thrombopathies) et
doivent galement tre recherchs afin d'viter un risque de saignement ou d'hmatome. Une
cardiomyopathie ou des troubles vasculaires, une insuffisance rnale, des troubles respiratoires
doivent tre limins lors de l'examen clinique.
Le choix de la technique anesthsique est donc adapt l'tat clinique global de la patiente et
au contexte obsttrical. Les techniques anesthsiques et la gestion d'ventuelles complications
n'ont pas de spcificit par rapport la prise en charge de tout patient sropositif.
Assistance mdicale & la procration et interruption volontaire de grossesse
Quelques remarques particulires en ce qui concerne l'assistance mdicale la procration
(AMP) et l'interruption volontaire de grossesse (IVG) chez la patiente sropositive. Il faut noter
que certains centres hyperspcialiss prennent en charge l'AMP chez des couples infects par le
VIH en proposant des techniques d'auto-insmination ou de fcondation in vitro sous
anesthsie locale ou gnrale. Des protocoles de recherche sont en cours.
En ce qui concerne l'IVG, il semblerait que la sroprvalence du VIH soit quatre fois plus leve
lors de ce type d'acte
[94]
. Il est donc recommand d'effectuer systmatiquement une srologie
VIH avant toute IVG, aprs accord de la patiente. En outre, sur le plan lgislatif, l'infection par
le VIH ne constitue plus un motif d'avortement.
Accident d'exposition du personnel de sant au virus de
l'immunodficience humaine
Donnes pidmiologiues
Le VIH est prsent dans le sang, le sperme, les scrtions vaginales, le LCR, le lait, la salive,
les liquides amniotique, pricardique, pleural et synovial ; il est absent dans les urines, les
fces, les larmes et la sueur. Le risque de transmission au personnel de sant est cependant
faible, 30 10 fois moins que pour les virus de l'hpatite B (7 % 30 %) et C (4 % 10 %)
[95]
. D'aprs le CDC, 80 % des expositions professionnelles proviennent d'aiguilles creuses
souilles de sang et 8 % des objets tranchants, et le risque est augment en cas de plaie
ouverte et de muqueuse ou de peau lses
[96]
. Seul le sang ou les liquides biologiques
contenant du sang ont t l'origine de cas de contamination professionnelle par le VIH. Le
risque de transmission aprs piqre avec une aiguille souille a t valu 0,32 % de
sroconversion 6 mois
[97]
. Il augmente avec la charge virale du patient qui en est l'origine,
et diminue en cas de port de gants
[98]
. Le port d'une double paire de gants rduirait de 5 %
15 % le risque de perforation de ces derniers
[99]
. En cas de piqre, le volume de sang transmis
dpend de la taille et de la profondeur de la pntration de l'aiguille. Globalement, la quantit
de sang infectant est de 1 l de sang chez un patient sropositif et d'un tiers de cette quantit
chez un patient sida. Lors d'un accident, le volume de sang contenu dans une aiguille est
d'environ 1 l. Treize cas de sroconversions ont t relevs (dont 12 infirmires) et 32
infections ont t recenses au 31 dcembre 2004 ; environ un AES notifi sur deux concerne
un(e) infirmier(ire) avec certainement une sous-dclaration des AES chez les chirurgiens. Les
13 sroconversions documentes faisaient toutes suite des piqres accidentelles
[100]
.
"esures prventives
Le caractre vitable des accidents devrait inciter accentuer les mesures de prvention. Des
recommandations sont rgulirement publies par le CDC et l'American Society of
Anesthesiologists, et font l'objet de dispositions rglementaires en France. Elles portent sur les
quipements de protection (gants, masque, blouse, lunettes), le lavage frquent des mains,
l'absence de recapuchonnage des aiguilles et de dsolidarisation des seringues, le stockage des
aiguilles souilles dans des containers spciaux rigides et ferms, la manipulation des objets
tranchants, la contre-indication de la ventilation par le bouche bouche. La mise en place de
recommandations concernant les risques d'exposition repose actuellement sur la circulaire du 3
avril 2003
[101]
. L'application des mesures de prvention a permis de rduire l'incidence des
piqres chez les infirmires des services de mdecine et de ranimation (par 4 en 10 ans).
L'utilisation de matriel scuris (en particulier le matriel de prlvement) a permis de rduire
de 75 % le taux de piqres. Aucune nouvelle infection n'a t dclare depuis 1997.
Conduite & tenir devant un accident d'e$position au sang
En cas d'exposition accidentelle au sang, les mesures immdiates sont le nettoyage de la plaie
avec de l'eau et du savon, puis la dsinfection avec de l'eau de Javel dilue au 1/10
e
ou de
l'alcool pendant au moins 15 minutes. En cas de projection sur les muqueuses orales et
nasales, un rinage abondant avec de l'eau et un solut sal isotonique est ralis, les yeux
sont lavs avec un collyre antiseptique.
Une dclaration d'accident du travail avec certificat mdical initial est effectue dans les huit
jours, ainsi que des srologies du VIH, des hpatites B et C. Celles-ci sont renouveles trois,
voire six mois, chez le soignant et le patient contaminant aprs accord de ce dernier. En
fonction du risque de contamination, la personne possiblement contamine peut bnficier
d'une trithrapie antirtrovirale. Par ordre de prfrence, on choisit l'association de deux
inhibiteurs nuclosidiques de la transcriptase inverse et d'un AP ou plus rarement de deux
inhibiteurs nuclosidiques et d'un inhibiteur non nuclosidique
[101]
dbute au mieux dans la
demi-heure, et au plus tard dans les quatre heures qui suivent la contamination ou prsume
telle (sauf chez la femme enceinte) (Tableau 11). L'efficacit prventive du traitement est
conditionne par le profil de rsistance du sujet source (Figure 7)
[102]
. Le traitement est
poursuivi pendant 48 96 heures puis rvalu. Le mdecin rfrent modifie le schma
instaur ou le poursuit pendant une dure de 28 jours selon l'apparition d'effets indsirables. Il
existe une incertitude quant l'efficacit des traitements antirtroviraux aprs AES. ce jour,
peu de donnes cliniques sont disponibles sur ce sujet. Une recherche de sroconversion est
faite par la rptition de srologies VIH entre 4 6 semaines et 3 mois aprs l'arrt du
traitement antirtroviral. Un test ngatif 6 mois ou 3 mois confirme de faon dfinitive une
non-infection chez les patients traits et non traits respectivement. Le risque de transmission
du VIH d'un professionnel de sant aux patients a t dmontr. En 1996, en France, un cas
de transmission d'un chirurgien sropositif un patient opr a t reconnu ainsi que celui
d'une infirmire un patient en 1999 du fait de la similitude gntique des deux virus,
professionnel de sant et patient.
En France, aucun texte rglementaire ne dfinit l'aptitude professionnelle chez un porteur
chronique du VIH.
Conclusion
Depuis 1996, l'esprance de vie des patients infects par le VIH a t considrablement
augmente par les nouveaux traitements antirtroviraux. Ainsi, la mortalit due aux maladies
infectieuses opportunistes classantes du sida ne reprsente plus qu'un tiers des cas. Dans le
mme temps sont apparues de nouvelles complications type de syndrome lipodystrophique,
troubles du mtabolisme glucidique et lipidique, complications cardiovasculaires, co-infections
VIH-VHC et toxicit mitochondriale. Il convient donc que le mdecin anesthsiste-ranimateur
prenne en considration ces nouvelles volutions de la maladie. Le polymorphisme de la
maladie empche cependant une vritable codification de la prise en charge anesthsique et du
choix de la technique. L'anesthsie locorgionale reste la technique de choix, notamment parce
qu'elle permet de ne pas interrompre le traitement oral. En cas d'anesthsie gnrale, un arrt
thrapeutique n'est pas recommand actuellement, car il peut tre suivi d'un rebond de la
rplication du VIH et d'une baisse du taux de lymphocytes CD4+.
Un tiers des nouvelles contaminations touche les femmes. Le risque de transmission
maternofoetale est significativement li la charge virale. Cette dernire permet donc de
dcider du mode d'accouchement et du type de traitement. Ainsi, une charge virale
indtectable sous traitement doit permettre un accouchement par les voies naturelles sans
augmenter le risque de transmission l'enfant. Le choix de la technique anesthsique est
adapt l'tat clinique global de la patiente et au contexte obsttrical.
Les besoins de sant des malades sropositifs doivent tre pris en compte de faon globale et
multidisciplinaire et reprsentent un rel dfi pour les quipes soignantes.
Point important
ACC : anticoagulant circulant
ADN : acide dsoxyribonuclique
AES : accident d'exposition au sang
AMP : assistance mdicale la procration
AP : inhibiteur de protase
ARN : acide ribonuclique
CD4 : cluster of differentiation 4
CDC : "enter for 5isease "ontrol (Atlanta)
CMV : cytomgalovirus
CV : charge virale
CYP450 : cytochrome P450
EBV : Epstein Barr virus
gp : glycoprotines
HHV6 : herps virus humain 6
HHV8 : herps virus humain 8
HPV : papillomavirus humain
Ig : immunoglobuline
IVG : interruption volontaire de grossesse
nNRTI : inhibiteur non nuclosidique de la transcriptase inverse
NRTI : inhibiteur nuclosidique de la transcriptase inverse
PCR : polymerase chain reaction ou encore amplification en chane par la polymrase
Sida : syndrome d'immunodficience acquise
SNC : systme nerveux central
TCK : temps de cphaline kaolin
VHB : virus de l'hpatite B
VHC : virus de l'hpatite C
VIH : virus de l'immunodficience humaine

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