HISTORIA DE ENFERMERA

I - IDENTIFICACIN
FECHA ENTREVISTA:
NOMBRE:

N HISTORIA CLNICA:

FECHA DE NACIMIENTO:

EDAD:

ESTADO CIVIL:

N HIJOS:

DIRECCIN:
COMUNA:

TELEFONO:

ESCOLARIDAD:
RELIGIN:
PROFESIN U OCUPACIN:
PREVISIN:
FAMILIAR RESPONSABLE:

TELFONO:

DIAGNSTICO MDICO:
FECHA INGRESO:
HOSPITAL/CONSULTA:
SERVICIO:

SALA:

CAMA:
II

- PRINCIPAL MOLESTIA Y / O PREOCUPACIN

(El principal problema o preocupacin de la persona, dicho en sus

propias palabras. Descripcin de la duracin de las molestias)

III - HISTORIA DEL PROBLEMA O DE LA ENFERMEDAD

PRESENTE
1. Descripcin detallada y cronolgica de la condicin actual
empezando desde el perodo en que se senta bien, el comienzo
de los sntomas, la evolucin de estos, y los factores

agravantes o aliviadores de los sntomas. Exmenes de

laboratorio, hospitalizacin, teraputica, evolucin.
2. Si hay ms de un problema importante describir cada uno en
forma separada y con datos cronolgicamente organizados.

IV - HISTORIA DE SALUD PASADA

1. Principales enfermedades: enfermedades infectosas agudas
( sarampin, rubola, varicela, escarlatina, tuberculosis,
enfermedad reumtica aguda, amigdalitis, coqueluche, fiebre
tifoidea, hepatitis parasitosis, enfermedad reumtica aguda,
enfermedades venreas, meningitis, otras); enfermedades
crnicas (Diabetes, mellitas, Hipertensin arterial, Cncer,
Limitacin crnica del flujo areo, Epilepsia, Insuficiencia
Cardiaca, otras.

2. Vacunaciones (en menores de 15 aos):

antisarampin, antiinfluenza, otras, fechas.

BCG,

triple,

3. Hospitalizaciones
previas,
hospital,
fecha,
diagnstico,
tratamiento, significado de esta experiencia para la persona;
intervenciones quirrgicas: diagnstico, complicaciones, fecha.

4. Accidentes: tipo, secuelas.

5. Alergias: reacciones a medicamentos (penicilina, dipirona,

otros), a alimentos.

6. Historia obsttrica:
a. Embarazos, abortos.
b. Curso del embarazo, trabajo de parto, parto, fecha y
lugar del parto.
7. Antecedentes de salud mental: tratamientos con psiclogo o
psiquiatra; fecha, lugar, indicaciones medicamentos.

V - HISTORIA PERSONAL, SOCIAL Y FAMILIAR.

1.
Estado personal: lugar de nacimiento, educacin, servicio
militar, posicin en la familia, satisfaccin con las situaciones de la
vida (hogar y trabajo), preocupaciones personales

2.

Hbitos:
a. De sueo: horas que duerme, hora en que se levanta
y acuesta, siesta, rito, para quedarse dormido, nmero
de almohadas, nmero de frazadas, sonambulismo,
insomnio.

b. Actividades que realiza en su trabajo o escuela,

actividades
complementarias,
obvies,
grupos
comunitarios, etc.

c. Alimentacin: alimentos preferidos,

alimentos que
rechaza, nmero de comidas al da, da tpico de comida,
apetito, dietas especiales.

d. Higiene: frecuencia de bao, sistema utilizado, cepillado

dental, lavado de pelo.
e. Hidratacin: ingesta de agua diaria.
f. Eliminacin vesical, intestinal; frecuencia, molestias, uso
de medicamentos.
g. Consumo de alcohol: cantidad, embriaguez, tratamiento
antialcohlico.
h. Consumo de t, caf, mate, drogas (marihuana, otras)
i. Tabaco: forma (pipa,
cigarrillo), frecuencia diaria,
nmero de cajetillas al mes.
j. Hbitos sexuales: frecuencia de relaciones, grado de
satisfaccin.
3. Condiciones en el hogar.
a. Estado
marital,
interpersonales.

naturaleza

de

las

relaciones

b. Condiciones econmicas: fuente de ingresos, sistema

provisional (AFP, INP, Otros o ninguno), sistema para la
atencin de la salud (FONASA, Otros, ninguno).

c. Hogar y vivienda: propia o arrendada, n de piezas, n de

camas, animales domsticos, calefaccin, saneamiento
bsico (agua, luz, alcantarillado, eliminacin de basuras).

d. Componentes del grupo familiar.

4. Ocupacin.
a.
Empleo presente y pasado, condiciones de trabajo,
exposicin a estrs, tensin, ruido, contaminacin.
b. Horas de trabajo, turnos.
c. Grado de satisfaccin en el trabajo.
5. Religin: nombre, prctica
relacin a prcticas de salud.

de

ritos,

estipulaciones

en

6. Experiencias pasadas con servicios de salud, temores que

pueda sentir frente a la hospitalizacin o al alta.
7. Persona que le es ms significativa de su familia u otra.
8. Edad y estado de salud de los padres y parientes. Causa del
fallecimiento si uno de ellos ha fallecido. Incluir antecedentes
familiares de enfermedades cardiovasculares (HTA, infarto,
otros), diabetes, cncer, tiroides, otros.

VI REVISIN GENERAL Y SEGMENTARIA

1. EXAMEN FSICO GENERAL:
a. Conciencia y estado Psquico
Grado de conciencia:
Conciente
Sopor (superficial, moderado, profundo) I
Inconsciente (Escala del coma de Glasgow)
Lenguaje: Fluidez y coherencia del lenguaje.
Orientacin (tiempo, espacio, personas, lucidez)
b. Facie o expresin de la fisonoma:

Indiferencia,

angustia,

tranquila,

llanto,

dolor,

rabia,

alegra,

edematosa, ciantica, rubicunda, otra

c. Posicin y decbito:
Tipo postural:
Decbito:

indiferente,

Obligado,

Activo,

Pasivo,

DLI

DLD, prono, supino, ortopneico, otro

d. Deambulacin y marcha:
Ritmo: regular, irregular
Resultante: recta, zigzag, curva
Cintica: conservada , acelerada, disminuida
Compostura: armona, descoordinado
e. Estado nutritivo:
Peso:

(kg.)

Talla

(mt.)

Relacin peso/talla

(Enflaquecido, Normal, Sobrepeso,

Obeso)
ndice masa corporal (IMC):

Constitucin fsica: leptosmico, atltico, pcnico

f. Piel y mucosas, anexos y ganglios.
Piel:
Humedad:

hidratada,

seca,

sudor

(leve,

moderado,

profuso)
Turgor: conservado, disminuido, aumentado
Elasticidad: conservada, disminuida, aumentada
Integridad:

indemne,

lesiones

(Tipo,

localizacin,

tamao, signos inflamatorios, etc).

Coloracin: palidez, cianosis, rubicundez, ictericia, otros.
Temperatura: tibia, fra, caliente
Pelo: color, localizacin, higiene, grosor, resistencia,
alopecia, parsitos, hipertricosis,
Uas: aspecto, forma, color, resistencia, grosor, higiene,
llene capilar.

Mucosas: humedad, integridad, coloracin.

Ganglios: retroauriculares, preauriculares, suboccipitales,
cervicales, submaxilares, submentonianos,
supraclaviculares, axilares, inguinales.
Aumento de volumen, n tamao, sensibilidad,
consistencia, t movilidad,
g. SIGNOS VITALES:
Pulso: informar arteria.
Frecuencia:
Ritmo:
Tensin:
Amplitud:
Simetra:
Temperatura:

axilar

rectal

(C)
Respiracin:
Frecuencia:
Ritmo:
Amplitud:
Simetra:
Presin arterial:
Palpatoria:

mm Hg.

Auscultatoria:

mm Hg

Diferencial:

mm Hg

Media:

mm Hg

Dolor:
Escala EVA:

bucal

Localizacin:
Irradiacin:
Duracin:
Caractersticas (quemante, tipo clico, punzante, otros.)