INTRODUCCION A LA CLINICA II CL200 SECCION 0904 Grupo #1 Integrantes ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ____________________________________ Viernes, 25 de octubre de 2013.

Cuestrionario: 1. Qu manifestaciones clnicas en su paciente lo orientan a un sndrome anmico? Hiporexia, Astenia, parestesias, mareos, disnea, palpitaciones, palidez en piel, conjuntivas y encas. 2. Cul ha sido la evolucin de dichos sntomas? Hiporexia desde hace seis meses, Mareos y astenia de una semana de evolucin, incapacitantes. Disnea de reposo lentamente progresiva de seis meses de evolucin, sin ortopnea ni disnea paroxistica nocturna. Palpitaciones de seis meses de evolucin, sin desencadenantes aparentes y que ceden por si solas. 3. Qu antecedentes que presenta influyen en la etiologa? Hiporexia de seis meses de evolucin, enfermedad cardiovascular (HTA detectada hace ocho aos, cardiomegalia por hipertrofia concntrica del ventrculo izquierdo). 4. Defina anemia y su clasificacin: Definicin: disminucin de la concentracin de hemoglobina por debajo de los valores normales demostrada por estudios de laboratorio o disminucin del nmero de glbulos rojos e incluso la coexistencia de ambas. Clasificacin: Microciticas Normociticas Macrociticas Ferropenica Inflamatoria Megaloblastica Talasemias Hemolticas Hepatopata cronica Hemoglobinopatas Anemia aplasica Alcoholismo inflamatorias Mixedema Sndromes mielodisplasicos Sideroblasticas Perdidas agudas Reticulocitosis Uremia Invasin medular Hipotiroidismo Intoxicacin por plomo Hepatopata Sideroblasticas adquiridas

Sideroblastosis adquiridas

Anemia aplasica Administracin de citostaticos

Por su etio pato geni a:

Arregenerativas Alteraciones en las clulas madre Aplasias medulares Eritroblastopenias dismielopoyesis Sndrome mielodisplasico Invasin medular Leucemias Linfomas Neoplasias Dficit y/o trastornos metablicos de factores eritropoyeticos 5. H Hierro: ferropenia y bloqueo macrofagico a Vitamina B12 y cido flico: anemia megaloblastica l Hormonas: dficit de eritropoyetina, hormonas tiroideas, andrgenos y glucocorticoides. l Regenerativas a Perdida sangunea aguda Anemia pos hemorrgica aguda z Hemolisis g Corpusculares: generalmente congnitas, membranopatias, enzimopatias. o Extracorpusculares: hiperesplenismo, autoinmunitaria, mecnicas.

s al examen fsico que indica el tipo de anemia

Fiebre: esta nos indica infecciones agudas y crnicas, neoplasia, enfermedades inmunolgicas y crisis hemolticas La paciente no presento fiebre Coloracin de la piel y mucosas: La paciente presentaba palidez en piel y mucosas Aparicin de petequias en la piel: las mucosas o la retina: Habitualmente indican proceso medular, o perifrico que afecta tambin al sector plaquetario. La paciente no presenta petequias pero si equimosis Examen de uas: aporta datos en la anemia ferropenica en las que se puede observar uas fragiles de forma concava en cucharita (coiloniquia) La paciente no presenta coiloniquia Esplenomegalia: comn en trastornos linfoproliferativos La paciente no presenta esplenomegalia Examen cardiovascular: suele poner en manifiesto la presencia de soplos cardiacos.

La paciente presenta soplo Coloracin de heces y orina: La paciente no la presentaba. 6. Pendiente Susan 7. Pendiente Susan. 8. Cul es la diferencia entre anemia regenerativa y arregenerativa? Anemia hipoproliferativa o arregenerativa se denomina a la anemia secundaria a la produccin insuficiente de GR determinada por el nmero de reticulocitos normales o disminuida Anemia regenerativa se denomina a tipo de anemia en la cual se trata de compensar la prdida de GR determinada por el nmero de reticulocitos aumentadas. 9. Cul de los 2 tipos presenta y qu datos lo confirmara? Por la progresin de la enfermedad y su curso con hiporexia de larga data hace sospechar de una anemia arregenerativa secundaria a dficits vitamnicos (hierro) y se confirma por la presencia de una anemia microcitica hipocromica en ausencia de otros factores, sin embargo es necesario el estudio ms profundo sobre la existencia de hemorragias internas o gastrointestinales ocultas y contemplar la coexistencia de insuficiencia renal crnica aunque el patrn morfolgico de la anemia no concuerde con el de esta enfermedad pero pueda crear un efecto sinrgico con la coexistencia de otra patologa. 10. Qu otros exmenes complementarios realizados contribuyen a confirmar su diagnstico? Valoracin de hierro y transferrina. Sangre oculta en heces (De encontrar se debe hacer Esofagogastroduedonoscopia, colonoscopia). Hemograma con recuento de reticulocitos. 11. Cul considera que es la etiologa del Sd. en este paciente? Explique. El diagnostico etiolgico es un poco tortuoso debido a los pocos datos clnicos que orienten sumado a la falta de exmenes de laboratorio que indicaran posibles etiologas. Sin embargo en base a que tiene antecedente de malos hbitos dietticos coexistentes con una nefropata crnica hace sospechar en que la sinergia de estas dos enfermedades inducen el sndrome anmico adems de que no existe evidencia clnica ni de laboratorio (por falta de pruebas) de patologas del tubo digestivo que causen disminucin de absorcin de nutrientes o perdidas sanguneas, patologas de la medula sea, ni evidencia de hemolisis ni afectacin de otras series celulares podra decirse que se tiene una base slida para sospechar anemia por deficiencia de hierro aunque por la edad de la paciente es necesario descartar otras patologas asociadas a su grupo etario como procesos neoplsicos, para lo cual sera til la determinacin de LDH indicativa de carga tumoral.

12. Esquema

13. Qu evolucin espera en su paciente si no se corrige el Sd. Anmico? Empeoramiento del estado general por hipoxia tisular progresiva porque continuara la disminucin de la hemoglobina sumado a la incapacidad que tiene el corazn de aumentar el volumen minuto debido a hipertrofia concntrica del ventrculo izquierda que sera estimulada para aumentar la frecuencia cardiaca sin capacidad de lograrlo adems el estado anmico podra suscitar una taquicardia ventricular, desencadenar una arritmia e incluso ocasionar un infarto agudo de miocardio, adems la paciente entrara en estado grave de acidosis metablica por cido lctico debido al metabolismo anaerobio y esto aadido a la incapacidad de regular este desequilibrio acido base con mecanismos compensatorios a largo plazo por la insuficiencia renal crnica que presenta pudiendo ser causante de coma e inclusive la muerte.

Datos generales: Nombre: Juana Carlota Garca Calix Edad: 87 aos Raza: mestiza Fecha de nacimiento: 22/12/1926 Lugar de nacimiento: Tegucigalpa MDC. Lugar de residencia: Tegucigalpa, col Las Ayestas. Ocupacin: retirada, anteriormente ama de casa. Estado civil: casada Escolaridad: analfabeta. Calidad de la informacin: confiable, indicada por la paciente y por su hijo. Historiadores: Grupo 1. Fecha de ingreso de la paciente a MIM: 20/10/2013. Cama 9 sala A Fecha de realizacin de la historia: 22/10/2013.

Motivo de consulta: Mareos y cansancio de pecho. Sntoma principal: disnea, mareos y astenia. Historia de la Enfermedad actual: Paciente refiere disnea progresiva que evolucion en el transcurso de tres meses desde disnea de grandes esfuerzos hasta disnea de reposo durante las ltimas dos semanas coincidiendo con astenia y mareos incapacitantes que se exacerbaron el da 19/10/2013 por lo cual asisti a clnica privada siendo remitida a este centro hospitalario. Tambin refiere parestesias en miembros inferiores bilaterales, de antigedad desconocida as como claudicacin intermitente y dolor en miembros inferiores con la bipedestacin prolongada, palpitaciones de seis meses de evolucin, sin desencadenantes aparentes y adems hiporexia de un ao de evolucin con prdida de peso aproximada de 10 kg. Refiere no haber sufrido episodios de disnea paroxstica nocturna ni ortopnea. FOG: apetito antes: 2 durante: 0 (disminuido), sed antes: 300 500 ml durante > 300ml disminuida, diuresis disminuida, defecacin disminuida, sueo disminuido. Antecedentes: HTA hace 8 aos tratada con atenolol una vez al da que toma regularmente. Apariencia general: paciente femenina que cursa la novena dcada de la vida, lucida, orientada y consciente en tiempo lugar y persona, de hbito mesomorfo y que luce crnicamente enferma, con facie anmica. Se encuentra en decbito supino, coloboradora. Signos vitales: T 37 C P/A: 150/90 FC: 80 lpm Pulso: 80 ppm FR: 24 rpm

Examen fsico: 22/10/2013 Ojos: cataratas en ambos ojos, palidez en conjuntiva bulbar y tarsal. Boca: encas plidas. Perdida de piezas dentales molares, caries. Trax: Inspeccin: simtrico, no cicatrices, no masas, no edema, choque de punta no visible. Palpacin: expansibles, choque de punta no palpable. Percusin: Pulmones sonoros, sin reas de matidez. Auscultacin: murmullo vesicular presente, no esterteroes ni ruidos patolgicos. R1, R2 presentes sin desdoblamientos Abdomen: globoso por tejido adiposo, no cicatrices, no ascitis, 2 RHA por minuto, no visceromegalias. Extremidades: insuficiencia venosa grado II en miembros inferiores. Piel y Faneras: palidez facial, equimosis en antebrazo izquierdo, hematoma en regin deltoidea izquierda. Diagnstico: sndrome anmico, cataratas bilaterales, Hipertensin arterial. Exmenes complementarios: hematolgico, electrocardiograma, qumica sangunea, examen general de orina, coagulacin.

Resultados del 20/10/2013 Hematolgico: RBC HGB HCT MCV MCH CMCH RDW PLT VPM WBC NEU 4,63 8,8 g/dl 29,7% 64,1 fl 19,0 29,6 18,2 309 9.3 5,81 78% (4,2 5,4)

LYMPH MONO EOS BASO

14.4 % 4.2 0.2 0.8

Qumica sangunea. Glucosa Creatinina Sodio Potasio TGP TGO Nitrgeno ureico Fosfatasa alcalina 99mg/dl 1.1 mg/dl 116 mEq/L 2.9 mEq/L 44 U/L 36 U/L 16 mg/dL 89 U/L

Examen de orina Glucosa BIL CET DEN SAN pH PRO URO NIT LEU COL ASP negativo NEGATIVO NEGATIVO 1.020 1+ 7.5 3+ 0.2 NEGATIVO NEGATIVO AMARILLO TURBIO

Electrocardiograma: HVI

Diagnsticos: anemia microcitica hipocromica, insuficiencia renal, cataratas bilaterales, HTA, hipertrofia concntrica del ventrculo izquierdo. Tratamientos: atenolol 100 mg/da, sulfato ferroso 100 mg/BID, reposicin electroltica dilisis. Evolucin: 23/10/2013 Paciente femenina que cursa la novena dcada de la vida, lucida, orientada y consciente en tiempo lugar y persona, de hbito mesomorfo y que luce crnicamente enferma, con facie anmica. Se encuentra en decbito supino, coloboradora. SV: T 37 C, P/A: 150/80, FC: 60, Pulso 60, FR 24. Glasgow 15/15 Exmenes a realizar: determinacin de ferritina srica, sangre oculta en heces, gasometra, qumica sangunea (BUN, Creatinina, Ac Urico, Na/K, calcio, magnesio, fosfato, glucosa, TGP/TGO, LDH), coagulacin, proteinuria de 24 hrs. Resultados: Qumica sangunea: Glucosa BUN Creatinina: cido rico: TGO TGP Na K Mg+ Ca P LDH Ferritina Proteinuria 114 mg/dl 21 1.7 7.1 23 15 ? (NML) ? (NML) ? No realizado ? No realizado ? No realizado ? No realizado ? No realizado No realizado.

HB HCT VCM HCM

9.18 g/dl 27.71 % 59.00 fl 19.62 pg

Tiempo de protrombina: TP TPc INR 12.90 s 13.30 0.92

Tromboplastina parcial: TTP TTPc 29.10s 32.00s No realizadas No realizada

Sangre oculta en heces Gases en sangre arterial Diagnsticos:

Probable anemia ferropenica por disminucin en ingesta de hierro. Insuficiencia renal crnica. Hipertensin arterial Hipertrofia concntrica del ventrculo izquierdo.

Tratamientos: sulfato ferroso 100 mg/2 veces al da, dialis, atenolol 100mg por la maana. Evolucin: 24/10/13 Paciente femenina que cursa la novena dcada de la vida, lucida, orientada y consciente en tiempo lugar y persona, de hbito mesomorfo y que luce crnicamente enferma, con facie anmica. Se encuentra en decbito supino, colaboradora. SV: T 37 C, P/A: 160/90, FC: 40, Pulso 40, FR 24. Glasgow 15/15