1

UNIVERSIDAD AUTNOMA
JUAN MISAEL SARACHO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

PROGRAMA DE MEDICINA

TEXTO GUA
MEDICINA COMUNITARIA I
Elaborado por:
Dra. Georgina Carmia Guzmn Alarcn
Docente Medicina Comunitaria I
Dr. Marcelo Magne Rios
Docente Medicina Comunitaria I
Revisin y actualizacin Dra. Georgina Carmia Guzmn A.

Ao 2010

Dra. Georgina Carmia Guzmn Alarcn

DOCENTE MEDICINA COMUNITARIA
Dr. Freddy Navarro Patzi
DOCENTE MEDICINA COMUNITARIA
REVISIN TCNICA

Tarija-Bolivia
2003

REVISIN TCNICA
Dra. Sara Cuevas Velsquez
COORDINADORA DEL PROGRAMA DE MEDICINA

AUTORIDADES UNIVERSITARIAS
Lic. Carlos Cabrera Iiguez
RECTOR DE LA UNIVERSIDAD AUTNOMA JUAN MISAEL SARACHO
Ing. Javier Castellanos Vsquez
VICERECTOR DE LA UNIVERSIDAD AUTNOMA JUAN MISAEL SARACHO
Dra. Sara Pacheco de Soruco
DECANA DE LA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

PRESENTACIN

(DEFINIR QUIEN DIRA LA PRESENTACIN)

Las universidades en su rol de cumplir su encargo social de formacin de nuevos profesionales que se
convertirn en los nuevos conductores de nuestra sociedad, a travs de los aos.. que
respondan a sus necesidades, esto ocurre principalmente en salud, ya que la mayoria de los mdicos
salen profesionales solo con conocimientos fisiopatolgicos olvidndose que el proceso salud
enfermedad

se

presenta

de

su

interrelacin

con

el

medio

socioeconmico,

jurdico,

5
tnico
.
.
La Universidad Autnoma Juan Misael Saracho, encaminado en el proceso de transformacin y
buscando un profesional mdico con un perfil diferente, que satisfaga las necesidades de la poblacin,
con un enfoque integral biopsicosocial del estado de salud de la poblacin y con una concepcin
sistmica del proceso salud-enfermedad, buscando la formacin de un profesional con pensamiento
critico, con slidos principios morales y ticos
.
.
...
Esto se quiere solucionar dando cursos de corta duracin, donde trataran de que memoricen la mayor
cantidad posible de estos programas pero esto no es suficiente, ellos deben conocer muy bien a travs
de toda su formacin universitaria las normas que deben seguir y no solamente eso sino deben
convertirse en reformadores para que cada vez stas vayan mejorando y esto solo es base al anlisis
minucioso, exhaustivo que se debe realizar en mucho tiempo.
La Universidad Autnoma Juan Misael Saracho conociendo estas realidades, acepta el desafio de
preparar mdicos con una visin integral de la enfermedad etc etc
......
.

NDICE GENERAL
INTRODUCCIN
1. Realidad Nacional y Local.............
2. Poderes y Organizacin del Estado....

Pag.
1

6
3. Situacin Econmica Social y Cultural del Pas
4. Situacin de Salud del Departamento.
5. Legislacin..
6. Marco Normativo General de la Reforma del Estado Boliviano............
7. D.S. N 21060 Nueva Poltica Econmica..
8. Ley N 1178 Administracin y Control Gubernamental............
9. Ley N 1615 Constitucin Poltica del Estado
10. Ley N 1551 Participacin Popular
11. D.S. N 23813 Aspectos Econmicos y Patrimoniales de la Participacin Popular...
12. D.S. N 23858 Reglamento de Organizaciones Territoriales de Base
13. D.S. 23949 rganos de la Participacin Popular
14. D.S. 24447 Reglamento de las Leyes de Participacin Popular y Descentralizacin
Administrativa
15. Ley N 1654 Descentralizacin Administrativa.
16. Ley N 1702 Modificaciones y Ampliaciones a la Ley 1551.
17. Ley N 1788 Organizacin del Poder Ejecutivo LOPE .
18. D.S. N 24833 Estructura Organizativa de las Prefecturas.
19. Ley N 2235 Dilogo Nacional 2000..
20. Ley N 2027 Ley de Municipalidades
21. Polticas de Salud...
22. La Reforma de Salud ..
23. Plan Estratgico de Salud Nacional 1998 2002..
24. D.S. N 25233 Estructura del Servicio Departamental de Salud SEDES..
25. D.S. N 25265 Seguro Bsico de Salud .
26. Modelo de Atencin: Acceso Universal, medicina familiar y comunitaria, escudo
epidemiolgico, seguro bsico de salud, programas prioritarios de salud, carrera
sanitaria, subsistemas del sector, seguro social de corto plazo, red de servicios ...

COMUNICACIN Y SALUD
1. Concepciones de la comunicacin
2. Estructura y funciones de la comunicacin ..
3. La comunicacin verbal y no verbal.
4. Habilidades comunicativas
5. La Estrategia IECC (Comunicacin, Educacin, Comunicacin y Capacitacin)
6. Mtodos y tcnicas de educacin alternativa

Pag.

7
7. Proceso para el diseo de materiales educativos ..
8. Planificacin de un proceso educativo .
9. Relaciones interpersonales. Trato humano. Trabajo en equipo

GNERO E INTERCULTURALIDAD
1. La categora de gnero...
2. Diferencias biopsicosociales entre mujeres y hombres.
3. Las relaciones de poder .............
4. Las categoras de diferencia, igualdad y desventajas
5. La construccin social de la masculinidad y feminidad
6. Los estereotipos de gnero.
7. Revisin histrica de los antecedentes que concurren al desarrollo de la categora
de gnero .
8. Transformaciones socio demogrficas que han modificado la condicin y la
posicin de mujeres y hombres en Bolivia ..
9. Principales momentos en la historia de la igualdad y equidad entre hombres y
mujeres en Bolivia
10. Perfil epidemiolgico desde la perspectiva de gnero .
11. Las desventajas sociales entre hombres y mujeres y los perfiles de salud enfermedad ..
12. Indicadores bsicos para la construccin de perfiles de salud .
13. El ser humano como sujeto social
14. Organizaciones sociales. Patrones culturales..
15. La participacin social. Organizacin comunitaria .
16. Concepciones de la participacin comunitaria. Ley de Participacin Popular
17. Medicina tradicional y natural. Orgenes y prcticas..
18. Derechos Universales. Derechos Humanos. Derechos de la Niez.
19. Derechos de los/as usuarios/as de los servicios de salud
20. Derechos sexuales y reproductivos.
21. Leyes de Proteccin a la familia. Ley contra la Violencia Domstica
22. Cdigo Nio/a Adolescente.

PROCESO SALUD ENFERMEDAD

1. Definiciones.
2. Proceso Salud Enfermedad ..

8
3. Factores de riesgo
4. Paradigmas..
5. Teora de la Uncausalidad..
6. Teora de la Multicausalidad
7. Teora de Leavel y Clark (triada ecolgica)..
8. Teora del Campo de la Salud (Dever y Lalonde)
9. Determinantes de Salud.

SALUD PBLICA Y ATENCIN PRIMARIA DE LA SALUD

1. Historia de la Salud Pblica ..
2. Conceptos y Fundamentos Metodolgicos de la Salud Pblica
3. Concepto de salud, Salud Pblica, Prevencin de la Enfermedad, Profilaxis, Medicina
Preventiva, Medicina Social ..
4. Concepto de Epidemiologa, Componentes de la Epidemiologa, Etapas de la
Metodologa Epidemiolgica, Vigilancia Epidemiolgica
1. Concepciones contemporneas de la Salud Pblica...
2. Funciones esenciales de la Salud Pblica...
3. Concepciones de la Atencin Primaria de Salud (APS).
4. Estrategias y componentes de la APS.
5. El arte y la ciencia de la Medicina Comunitaria .
6. Programas Nacionales de Salud..
7. Principales teoras para la Promocin de la Salud ..
8. Educacin para la salud. Estrategias para la promocin de salud. Niveles de prevencin.
9. El autocuidado de la salud...
10. Diagnstico comunitario de salud. Principales herramientas..
11. El enfoque de atencin basado en la familia
12. Visita domiciliaria. Carpeta familiar
13. Salud familiar. Funciones de la familia. La familia y la salud. Persona-familia-sociedad
Estrategias de salud familiar. Familia sana y familia con problemas de salud.
18. Principios bsicos de promocin y prevencin. Familia por la salud y la familia como objeto de

cuidado en salud ..

CONTENIDO TEMTICO PARA PRCTICAS EN LOS

CENTROS DE SALUD
1. Carpeta Familiar.
2. Entrevista Familiar ..
3. Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI) ...
4. Nutricin.
5. Carnet de Salud Infantil (CSI)
6. Planificacin Familiar

TEMA I

INTRODUCCIN

El fenmeno de la pobreza en Latinoamrica y particularmente en Bolivia presenta un panorama

desolador con indicadores alarmantes que frenan el desarrollo de nuestro pas. En consecuencia, es
importante que el/la estudiante de medicina, empiece a considerar que SALUD no es solo ausencia
de enfermedades, sino tambin producto de un contexto socio econmico que no satisface las
necesidades de vivienda, nutricin, educacin, recreacin y lgicamente accesibilidad a una atencin
mdica digna, logrando el deseado bienestar biopsicosocial que es vital para nuestra sobre vivencia.
Este y otros aspectos mas hace que el/la nuevo/a profesional adems de mdico/a cumpla el rol de
EDUCADOR/A para coadyuvar a transformar esta realidad; y esto solo se podr lograr cuando el/la
estudiante de medicina sea capaz de involucrarse en sta realidad a lo largo de su formacin.

REALIDAD NACIONAL ACTUAL

Bolivia se encuentra en los ltimos lugares en las listas de pobreza en Latinoamrica con serios
problemas de salud, lo cual se refleja en sus altas tasas de morbimortalidad, que son fruto del
subdesarrollo, la desarticulacin geogrfica y social y sobre todo los niveles de inequidad por la secular
marginacin y exclusin en la que vive buena parte de su poblacin. Por ests caractersticas, nuestro
pas segn se lo califica actualmente esta lejos de alcanzar un desarrollo humano adecuado.
La pobreza afecta a ms del 70% de la poblacin, que en su mayora se encuentra en las reas
periurbanas y la ms pobre est en las reas rurales. La cobertura de los servicios de atencin medica,
puede ser ms o menos satisfactoria en la poblacin urbana pero la atencin no llega donde la gente
pobre se muere de causas tan simples como una infeccin respiratoria aguda, la "banal" enfermedad
diarreica, o un parto mal atendido. A pesar de se ha llegado a cubrir al 85 % de nuestra poblacin
infantil con las vacunas esenciales, ese 15% que resta y que caprichosamente se mantiene sin
modificacin, sabemos que no est distribuido al azar, sino que especficamente corresponde a la
poblacin rural excluida y mas pobre donde las tasas de morbilidad y mortalidad son elevadas y se
encuentran entre las peores del continente.

10

Si bien el indicador de Necesidades No Satisfechas. El agua potable, los servicios de alcantarilla, la

calidad de las viviendas, mejora en las ciudades, no ocurre lo mismo en extensas zonas de nuestro pas
donde se concentran con mayor fuerza las enfermedades transmisibles como: el paludismo, la
enfermedad de Chagas, la tuberculosis y otras enfermedades trasmitidas por vectores que no slo
destruyen precozmente vidas valiosas sino que rebajan la capacidad productiva del conjunto que, en
trgico crculo vicioso, por pobre y por excluida no puede superarse ni salir de la pobreza. Pobreza que
no slo se expresa en las condiciones de salud sino adems falta de una adecuada educacin.
La poblacin urbana, supuestamente privilegiada, por estar mejor que la poblacin rural, tampoco ha
solucionado sus problemas. Persiste la amenaza de la diseminacin del dengue hemorrgico en Santa
Cruz. Epidemia que de estallar puede extenderse muy fcilmente hasta Cochabamba asolando a su paso
el Chapare y regiones aledaas.
La Salud en nuestro pas demanda pues un esfuerzo gigante y cambios sustanciales. Por lo tanto es
necesario cambiar de una vez la estrategia hasta ahora empleada, porque vemos que no da resultados.
No se puede seguir gastando enormes sumas de dinero en proyectos de Reforma que no cambian nada
porque invierten sus recursos en la especulacin terica o en copiar experiencias ajenas casi siempre
abocadas a buscar solamente la eficiencia del gasto y no su eficacia y equidad. Proyectos de reforma
que no toman en cuenta nuestros propios problemas menos el contexto social y econmico en el cual
debemos actuar responsablemente.
Hasta el momento se han gastado los escasos recursos de salud, propios y los que aporta la
cooperacin externa en programas de IEC (Informacin, Educacin y Comunicacin) sin lograr un real
impacto. Si objetivamente evaluramos los logros alcanzados por mensajes televisivos, cuas radiales y
particularmente el enorme gasto en talleres y seminarios que se repiten con tanta frecuencia,
seguramente que todos saldramos profundamente decepcionados y es que la informacin, la educacin
y la comunicacin que no son participativas, son inoperantes, y no responden a las necesidades de la
poblacin.
Diferentes caractersticas tiene la pobreza de acuerdo al nivel de ingreso que tiene una familia, la
infraestructura que tiene a sus alcance para utilizar como: vivienda, salud, educacin, servicios (luz,
agua potable, transporte etc.) acceso o posibilidad que tiene de una alimentacin adecuada. En caso de

11
no satisfacer por lo menos regularmente, estas necesidades se dan las primeras consecuencias de la
pobreza: la desnutricin, hacinamiento o falta de espacio vital en una vivienda, la morbilidad o
enfermedades, la falta de higiene, la dificultad de aprender..., si las necesidades vitales no se satisfacen
regularmente entonces pueden desatarse consecuencias mas graves como la mortalidad infantil o la
mortalidad en general, deficiente insercin social que no permite una participacin activa en las
decisiones ciudadanas.
Por supuesto para cambiar sta realidad necesitamos primero conocerla; y conocindola, sta se
convierta en el estmulo para poder transformarla.
ESTADSTICAS E INDICADORES SOCIODEMOGRFICOS DE BOLIVIA
Los indicadores socioeconmicos y demogrficos de Bolivia confirman que se trata de un pas en vas
de desarrollo, con una poblacin predominantemente joven de la cual el 80% vive en condiciones de
pobreza que obedece a la limitada produccin y a la distribucin in equitativa de la riqueza.
Segn resultados obtenidos del Censo Nacional de Poblacin y Vivienda 2001, la Repblica de Bolivia
tiene 8,274,325 habitantes, en una extensin territorial de 1,098,581 Km, y presenta una densidad
poblacional1 de 7.56 habitantes por Km. En Bolivia 62.42% de la poblacin habita en rea urbana y
37.58% habita reas rurales, del total de la poblacin 49.84% son hombres y 50.16% son mujeres.
En nmeros absolutos, en rea urbana se concentra la mayor parte de la poblacin del pas con
5,165,230 habitantes, de los cuales 2,517,106 son hombres y 2,648,124 son mujeres, mientras que en
rea rural de 3,109,095 habitantes, 1,606,744 son hombres y 1,502,351 son mujeres.
La Tasa de Crecimiento Intercensal en Bolivia entre 1992 y 2001, es de 2.74%, superando la tasa de
crecimiento del anterior censo de 2.11%, la Tasa Global de Fecundidad 2 es de 4.4 nacidos vivos por
mujer, menor respecto a 1992 que fue de 5.0. La Tasa Bruta de Natalidad para el ao 2001 es de 31
nacimientos por cada mil habitantes.

Densidad es el cociente entre el nmero de habitantes de un rea geogrfica y la superficie en kilmetros cuadrados de dicha rea geogrfica.
Tasa Global de Fecundidad es el nmero esperado de hijos e hijas nacidos vivos que una mujer tendra al trmino de su
vida frtil, asumiendo que sus aos de vida reproductiva transcurren conforme a la tasa de fecundidad por edad
2

observadas en un ao determinado.

12

Segn datos preliminares proporcionados por el departamento de estadsticas de la UNICEF, se estima

que en el ao 2001
El nmero de nacimientos fue de 267,000 y se produjeron 20,559 muertes en menores de cinco
aos.
La Tasa Bruta de Mortalidad es de ocho defunciones por cada mil habitantes.
Para el ao 2002:
La Tasa de Mortalidad Infantil en menores de un ao fue de 60 defunciones por cada mil
nacidos vivos.
La Tasa de Mortalidad Infantil en menores de cinco aos fue de 77 defunciones por cada mil
nacidos vivos.
La esperanza de vida al nacer fue de 63 aos, 61 aos para los hombres y 64 aos para las
mujeres. El promedio continental es de 69 aos.
80 % de los habitantes del pas viven en situacin de pobreza.
El 17 % de los nios no van a la escuela.
En el nivel secundario la desercin se incrementa al 63 %.
Cerca de la cuarta parte, unos 2 millones de personas, es analfabeta.
El ingreso promedio anual por persona alcanza a 984 dlares, que es un tercio del promedio
latinoamericano.
96 de cada 100 viviendas del rea rural no cuentan con agua potable y alcantarillado.
El 70 % de los hogares se encuentran en situacin de pobreza.
Aproximadamente mueren entre 22.000 y 24.000 nios menores de 5 aos (1.800 muertes al
mes, 61 muertes al da y 3 muertes cada hora).
La mortalidad materna es de 390 mujeres de cada 100.000 nacidos vivos, que llega a ms de
600 en zonas rurales pobres (en pases desarrollados es menor a 10).
BOLIVIA: TASA DE MORTALIDAD INFANTIL POR REA GEOGRFICA

13
SEGN DEPARTAMENTO, CENSO 2001
(En cantidad por cada mil)
DEPARTAMENTO

TOTAL REA

URBANA

REA RURAL

Bolivia
Chuquisaca
La Paz
Cochabamba
Oruro
Potos
Tarija
Santa cruz
Beni
Pando

66.0
71.0
64.0
72.0
82.0
99.0
53.0
53.8
60.2
62.9

55.0
50.0
60.0
55.0
70.3
77.0
44.4
44.0
56.3
51.1

86.0
86.0
73.0
92.0
97.5
111.0
67.3
74.0
67.2
76.2

Fuente: INSTITUTO NACIONAL DE ESTADSTICA

En rea urbana, la Tasa de Mortalidad Infantil es de 55.0, significativamente menor a la que se presenta
en rea rural que es de 86.0. Comparativamente esto significa que en rea urbana 55 nios mueren
antes del primer ao de vida por cada mil nacidos vivos, mientras que en rea rural la cifra es de 86
nios por cada mil.
El departamento de Potos presenta la tasa ms alta con 99 defunciones de nios menores a un ao por
cada mil, le siguen en importancia, Oruro 82, Cochabamba 72 y Chuquisaca 71. Los otros
departamentos presentan tasas por debajo del promedio nacional de 66.
Dentro del rea urbana, Potos 77, Oruro 70 y La Paz 60 sobrepasan el promedio nacional de 55, Beni
56 supera en una pequea proporcin, los otros departamentos estn por debajo de este promedio. En
rea rural, Potos tambien tiene la tasa ms alta 111, Oruro 97 y Cochabamba 92 son los que siguen en
importancia, excepto Chuquisaca 86, el resto de departamentos estn por debajo del promedio nacional
que es de 86 por cada mil nacidos.
La tasa de Alfabetismo en Bolivia es de 86.72%
Del total de la poblacin adulta, el 25% es analfabeto agudizndose el problema en el sexo femenino.
Segn datos del Censo Nacional de Poblacin y Vivienda, la Tasa de Alfabetismo a nivel nacional es
de 86.72%, la diferencia en puntos porcentuales entre hombres y mujeres es de 19.33%, es decir que
esta tasa para hombres a nivel nacional es de 93.56% y para mujeres es de 74.23%. Dentro de rea
urbana, 93.56% de las personas declara que sabe leer y escribir, 97.52% corresponde a los hombres y
85.58% a las mujeres, mientras que en rea rural la tasa de alfabetismo es de 74.23%, esta tasa para
hombres en rea rural es de 89.99% y para mujeres 62.09%
El promedio de aos de estudio en Bolivia es de 7.43
El promedio de aos de estudio en la poblacin de 19 aos o ms en Bolivia, segn el Censo 2001, es
7.43 aos, en rea urbana el promedio de aos de estudio es mayor en rea rural 9.53 aos y 4.19 aos,
respectivamente. Para la poblacin masculina ste es de 8.24 aos, en rea urbana es 10.10 y 5.18 en
rea rural, para la poblacin femenina los aos promedio de estudio son 6.65, rea urbana 8.45 y rea
rural 3.14.
La tasa de asistencia escolar a nivel nacional es de 79.71%

14
En el ao 2001, la tasa de asistencia1escolar de la poblacin en edad escolar a nivel nacional es de
79.71%, tomando la asistencia escolar por sexo tenemos 81.05% para los hombres y 78.32% para las
mujeres. La tasa de asistencia escolar en rea urbana es 82.68%, donde la diferencia de hombres y
mujeres es de 2.57% puntos porcentuales, para los hombres es 83.97% y para las mujeres es 81.40%.
Mientras que en rea rural la tasa de asistencia escolar es 74.73% se divide en 76.41% para hombres
Bolivia cuenta con 2,587 establecimientos de salud pblica
Segn datos preliminares del ao 2002, en Bolivia se cuenta con 2,587 establecimientos de salud de los
cuales 80.25% corresponde al sector pblico, 6.38% a organismos privados, 5.91% a las cajas de
seguro social, 3.79% a la iglesia y 3.44% a organismos no gubernamentales. Por otra parte, existen
11,921 camas en establecimientos de salud, de las cuales 63.73% corresponde al sector pblico,
20.53% a la seguridad social, 6.95% a la iglesia, 5.24% a los organismos no gubernamentales y 3.42%
a organismos privados. De un total de 166,510 partos atendidos, 14,101 fueron en los domicilios por
personal de salud, 7,780 nacieron con peso menor a 2,500 gr., existieron 338,787 consultas prenatales
nuevas, 104,001 mujeres asistieron a su primer control post parto.

La incidencia de la pobreza a nivel nacional es menor en rea urbana

De acuerdo con datos obtenidos en el Censo Nacional de Poblacin y Vivienda, la incidencia de la
pobreza es menor en rea urbana, sta presenta 60.9% de poblacin no pobre y 39.1% de poblacin
pobre, basndose en la metodologa de necesidades bsicas insatisfechas la distribucin de la poblacin
por condicin de pobreza en el rea urbana se compone de 25.9% con necesidades bsicas satisfechas,
35.0% en el umbral de la pobreza, 31.3% en pobreza moderada, 7.5% en condicin de indigencia y 0.3
en condicin de marginalidad. Mientras que en rea rural la poblacin pobre es 90.8% slo 1.2% de la
poblacin rural de nuestro pas tiene necesidades bsicas satisfechas, 8.0% est en el umbral de la
pobreza, 39.0% vive en condiciones de pobreza moderada, 45.1% vive en condiciones de indigencia y
6.7% vive en condiciones de marginalidad.
1

La tasa de asistencia escolar, es el cociente entre el nmero de personas de 6 a 19 aos, que

asisten al sistema regular de educacin (primaria y secundaria) entre el total de la poblacin en el
mismo rango de edad

15
A nivel nacional del total de la poblacin, 58.6% vive en condiciones de pobreza, compuesta por el
16.6% que tiene necesidades bsicas satisfechas, 24.8% vive en el umbral de la pobreza, 34.2% vive en
pobreza moderada, 21.7% vive en condiciones de indigencia y 2.7% en condiciones de marginalidad.
El 60% de la poblacin tiene vivienda en malas condiciones y solo el 20% tiene acceso a servicios
bsicos, como agua potable, alcantarillado; un 80% carece de estos servicios, lo que predispone a la
ocurrencia de enfermedades diarreicas agudas; que asociado a las condiciones climatolgicas de las
distintas zonas, y los estilos de vida insalubres como el hacinamiento, conllevan a la alta prevalencia de
enfermedades respiratorias.
En la actualidad un problema que es de priorizar es el de la mortalidad materna, que es una tragedia
humana, una injusticia social y una violacin del derecho a la vida. Ms del 99 % de los casos ocurre
en las naciones subdesarrolladas. Las muertes maternas estn asociadas a complicaciones del
embarazo, el parto, el postparto o el aborto. Todas por causas evitables.
La tasa de mortalidad materna es un indicador indirecto del estado de desarrollo de una nacin. Bolivia
registra la cifra ms elevada en la regin de las Americas y el Caribe -exceptuando Hait- as como las
mayores necesidades de salud, de acuerdo con el Plan de Reduccin de la Mortalidad Materna para la
Regin de las Amricas, elaborado por la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS).
Las causas biolgicas de mortalidad materna son prcticamente las mismas desde hace dcadas:
hemorragias, toxemia e infecciones y no variarn en tanto las condiciones socioeconmicas persistan.
Se sabe, as mismo que detrs de estas causas hay otras ms complejas: dficit de salud, falta de
transporte, comunicaciones y suministros, la mujer y su familia no saben reconocer los signos de
riesgo, tardanza en la toma de decisin de acudir al servicio de salud, demanda tarda de atencin
calificada, respuesta institucional deficiente o insuficiente, discriminacin cultural y de gnero.
En Bolivia1, cada 2 minutos una mujer queda embarazada. Datos nacionales sugieren que de las
aproximadamente 285.000 gestaciones que ocurren por ao, probablemente el 60 % no sean deseados,
por lo que cada 60 minutos, 5 mujeres recurrirn al aborto. Habr alrededor de 100.000 embarazadas y
purperas que sufrirn algn tipo de complicacin de su salud, de las que 1.000 morirn. Estas muertes
significarn alrededor del 24 % del total de defunciones de mujeres en edad reproductiva. En Bolivia,
el riesgo de muerte por causa obsttrica es de 1 en 45, comparado con 1 en 8 de Angola, 1 en 289 de
Colombia y 1 en 8.700 de Suiza. Esto ocasionar orfandad materna aproximadamente a 2.800 nios y
nias menores de 10 aos.
Con relacin a la Tasa de mortalidad infantil (es el indicador ms sensible que mide el desarrollo de los
pases porque reflejan una variedad de factores, tales como salud, nutricin, educacin, ingreso
econmico, etc.), de acuerdo a reportes del Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas, Bolivia tiene
la segunda Tasa ms elevada dentro de la Regin de Las Amricas siendo solo superada por Hait.
Segn reportes del Fondo de Poblacin de las naciones Unidas, la Tasa de Mortalidad infantil en
Bolivia alcanz para el ao 2000 a 67/1000 nacidos vivos, existiendo diferencias significativas por
departamento.
Existen sustanciales variaciones en relacin a la distribucin geogrfica de la poblacin, atribuyndose
como principales causas de mortalidad en menores de 5 aos a las Enfermedades diarreicas agudas en
un 36 %, las Infecciones Respiratorias Agudas en un 20 % y la Desnutricin como causa coadyuvante
no directa en un 28%.

Por una Maternidad Segura en Bolivia (MSPS)

16
INDICADORES QUE MIDEN LOS NIVELES DE DESARROLLO DE UN PAIS.
INDICADORES ECONOMICOS.
Producto Interno Bruto (PIB)
Es la medida mas cruda de bienestar en su concepcin podemos decir que es El valor total de
mercado de la produccin de un pas. Mas especficamente es el valor de mercado de la totalidad de
los bienes y servicios finales producidos en un periodo dado por los factores de produccin localizado
dentro de un pas.
El PIB se puede calcular de dos maneras:
1. Sumando el monto gastado en la totalidad de bienes finales en un periodo dado. Este es el
enfoque del gasto para el clculo del PIB.
2. La otra modalidad consiste en sumar los ingresos salarios, alquileres, intereses y utilidadesrecibidos por todos los factores de produccin en la elaboracin de bienes finales. Este es el
enfoque del ingreso para el clculo del PIB. Estos dos mtodos dan como resultado el mismo
valor del PIB.
El PIB es el elemento ms importante de la contabilidad del ingreso nacional. Las decisiones tanto de
los responsables de la poltica monetaria, como los responsables de la poltica fiscal se ven influidas
por el crecimiento del PIB.
PIB PER CPITA: Es simplemente el PIB dividido entre la poblacin total, est indicador es una
medida mas exacta del bienestar de los individuos promedio.
El PIB per capita es una medida til de bienestar pero resulta limitado por no aportar informacin
sobre su distribucin. La manera en que se distribuye el ingreso afecta el bienestar; por eso, es til
desarrollar medidas de bienestar que reflejen la manera en la que esta distribuido el ingreso.
El concepto de PIB per capita (en dlares) se utiliza con mucha frecuencia para hacer comparaciones
internacionales, sin tomar en cuenta que El poder adquisitivo del dlar es diferente en varios paises
por lo que en varios pases se ha desarrollado una metodologa para medir el poder relativo en cada
pas con base en una canasta de bienes (canasta familiar) con un ndice de precios relativo. Es por eso
que se habla mucho del PIB per cpita ajustado por el poder adquisitivo de los salarios, esto a creado
una medida imperfecta del bienestar de la poblacin
Medidas de desigualdad Coeficiente GINI. Est es una medida usada con mayor frecuencia porque
permite Hacer una medicin de la desigualdad entre todos los individuos, toma en cuenta los
ingresos de todos los segmentos de la poblacin1
INDICADORES DE DESARROLLO HUMANO.
ndice de desarrollo humano IDH.
El Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo en su informe de Marzo del 2002 (PNUD),
indica que los factores determinantes para el desarrollo se deben entender y analizar desde una ptica
integral y compleja. Es decir, el desarrollo es comprendido como el resultado de mltiples vnculos y
articulaciones entre avances sociales (mayor educacin y longevidad, por ejemplo), dinamismo
econmico, libertades polticas y cambios sociales e institucionales.
Este organismo crea en 1990 un indicador agregado llamado ndice de Desarrollo Humano (IDH)
est mtodo surgi como critica a las comparaciones que se hacan sobre el nivel de desarrollobienestar entre pases. Todos los pases tienen un fin ultimo del desarrollo que es el de mejorar el
bienestar de las personas y este indicador permite de manera ms directa el desarrollo de un pas.
1

El estudiante deber acceder a mayor informacin sobre est Coeficiente a fin de elevar sus nivel cultural.

17
Bolivia califica como de Desarrollo Humano Medio, aunque por su posicin (puesto 112 de 172 pases)
se encuentra ms cerca de aquellas naciones con Bajo Desarrollo Humano. Con un IDH de 0.641 en el
ao 2001, est lejos del promedio de Amrica Latina (0.760), superando solamente a Nicaragua,
Honduras, Guatemala y Hait.
Que variables conforman el indicador IDH?

Esperanza de vida al nacer; indicador que mide la longevidad media de la poblacin e intenta
captar la posibilidad de las personas para tener una vida sana (promedio de aos de vida de las
personas)
La escolaridad; esta es una variable compuesta porque mide:
o Tasa de alfabetizacin de adultos Proporcin de personas de 15 aos o ms que pueden
leer y escribir.
o Tasa de escolarizacin en enseanza primaria y secundaria Numero total de nios
escolarizados en un grado de enseanza (primaria o secundaria) independiente de su edad
dividido por la poblacin del grupo en edad que corresponde oficialmente a la escuela
primaria.
El nivel de vida general; tercera dimensin del desarrollo humano medido a travs del valor
real del PIB per capita (ingreso en dlares americanos)
PARAMETROS DE REFERENCIA PARA EL CALCULO DEL IDH
VARIABLE
MINIMO
MAXIMO
Esperanza de vida
25
85
Alfabetizacin (+15)
0
100
Aos de escolaridad (+25)
0
15
Ingreso en Dlares americanos 200
40.000
EVOLUCIN DEL IDH DEPARTAMENTAL Y NACIONAL
IDH
PUESTO
1976
1992
2001 1976 1992 2001
Santa Cruz
O558
0.626
0679
1
1
1
Tarija
O.493
0.583 0.652
4
2
2
La Paz
0.483
0.573 0.629
3
6
3
Beni
0548
0.571 0.627
6
3
4
Cochabamba 0.431
0.563 0.627
2
4
5
Pando
0.493
0.562 0.651
7
5
6
Oruro
0.490
0.547 O.627 5
7
7
Chuquisaca
0.340
O.493 0.572
9
8
8
Potos
0.359
0.443 0.521
8
9
9
BOLIVIA
0.464
0.568 0.641
FUENTE : PNUD Bolivia

El IDH intenta evaluar algunas de las dimensiones ms esenciales y factibles de medir del desarrollo
humano. ste indicador no pretende agotar todas las dimensiones que hacen al desarrollo. Como se

Fuente PNUD Bolivia

18
sabe, las necesidades de las personas suelen ser mltiples y cambiar en el tiempo. Existen, sin embargo,
algunas condiciones bsicas que son comunes a todas las sociedades y en todo tiempo.
El IDH es un valor que vara del 0 al 1. A medida que se acerca a 1 el nivel de desarrollo humano se
aproxima al ptimo. Los rangos son alto = 1.000 - 0.800; medio = 0.799 0.500; bajo = 0499 0 de los
pases latinoamericanos Argentina, Chile y Uruguay tienen ndices altos, los dems ndices medianos.
Es importante reconocer que el PIB per capita no toma en cuenta la distribucin de ingresos por
consiguiente no refleja con precisin temas socio-econmicos como pobreza. Por ejemplo Santa Cruz
tiene el PIB per capita mas alto de todos los departamentos del pas, pero a la vez tiene altos niveles de
pobreza tanto que se encuentra en tercer lugar despus de Potos y Pando debido a la in equitativa
distribucin de riquezas en ese departamento. As que la posibilidad de un incremento del IDH en un
departamento no es una garanta de reduccin proporcional de pobreza.
A pesar de avances en los indicadores de educacin y de salud, Bolivia an se encuentra con rezagos
significativos si se la compara con otros pases de Amrica Latina (tenemos solo mejores indicadores
que Hait). Adems, la rigidez del crecimiento del PIB per cpita y su desigual distribucin han
generado un patrn desequilibrado de desarrollo humano.
Bolivia genero en el ao 2002 un PIB de 55,933 millones de bolivianos

INDICADORES SOCIALES - POBREZA.

Si bien la distribucin del ingreso es de gran inters como indicador de las condiciones de vida.
Tambin es necesario desarrollar medidas especficas que nos permitan evaluar el ingreso y las
condiciones de vida de los segmentos ms pobres de la sociedad.
Una de las metodologas mas usadas para medir la pobreza es la denominada Lneas de pobrezaa
cual clasifica a la poblacin entre pobre y no pobre dependiendo de su nivel de ingresos. Aquellos
individuos cuyo ingreso est por debajo de cierta lnea de pobreza se definen como pobres.
Hay tres maneras de definir la lnea de pobreza:
Lnea de pobreza absoluta
Lnea de pobreza relativa
Lnea de pobreza subjetiva
En pases en desarrollo la lnea que mas es la lnea de pobreza absoluta esto esta basado en que hay
una canasta de bienes y servicios mnimos que requiere cada individuo para satisfacer sus necesidades
ms bsicas. Es por eso que para el clculo es necesario delimitar la canasta y su costo. Dependiendo
de los criterios aplicados para definir la canasta se puede medir.

19
Pobreza extrema, La canasta debe satisfacer los requerimientos alimenticios mnimos de un individuo
(2,225 kilocalorias diarias de acuerdo a la OMS)
Pobreza moderada, No solo satisface las necesidades alimenticias sino algunas mas que le permiten
funcionar socialmente.
La incidencia de la Pobreza. (H) Consiste en calcular el porcentaje de individuos pobres con relacin
a la poblacin total.
Brecha de Ingreso (I) Mide la profundidad de la pobreza
Brecha de pobreza (BP). Mide la incidencia de la pobreza incorporando los dos anteriores
indicadores.
REALIDAD LOCAL
Antecedentes
El departamento de Tarija que de acuerdo a cdula del 17 de Febrero de 1.807 haba sido anexado a la
jurisdiccin de la Provincia de Salta, y que gracias a las manifestaciones de protesta de los pobladores
tarijeos, llega a pertenecer nuevamente a Bolivia y mediante ley del 24 de Septiembre de 1831 es
creado como Departamento, durante la presidencia del Mariscal de Zepita Andrs de Santa Cruz.
Capital
La capital del departamento es la ciudad de Tarija (con 1,866 metros de altitud sobre el nivel del mar),
fue fundada el 4 de julio de 1547 con el nombre de Villa de San Bernardo de la Frontera, por el
Capitn Luis de Fuentes y Vargas a orillas del ro Guadalquivir, lleva el nombre de Tarija en homenaje
a don Bernardo de Tarixa, primer espaol que lleg a esas tierras.
Fecha Cvica
Su fecha cvica es el 15 de abril en homenaje a la guerra de la Tablada.
Localizacin y Lmites
El departamento de Tarija se halla situado al sur de la Repblica, entre los 21 23 de Latitud Austral y
los 62 y 65 20 de Longitud Occidental del Meridiano de Greenwich. Posee una extensin de 37,623
Km2 que representan 3.42% del territorio nacional.
Limita al norte con el departamento de Chuquisaca, al sur con la Repblica Argentina; al este con la
Repblica del Paraguay y al oeste con los departamentos de Potos y Chuquisaca.
Divisin Poltica
El departamento cuenta con 6 provincias, 11 secciones municipales y 82 cantones.
Provincia
Seccin
Capital
Cercado
1. - Tarija (Sella Cercado)
Aniceto Arce
Gran Chaco

Jos Maria Avils

Eustaquio Mndez Arenas

Francisco Burnett Oconnor

1. - Padcaya
2. - Bermejo
1.
2.
3.

- Yacuiba
- Carapar
- Villamontes

1.
2.
1.
2.

-Concepcin.(Uriondo)
- Yunchara
- San Lorenzo
- El Puente

1.

- Entre Ros

20
Clima
Posee un clima variado: templado y fro en la zona oeste, templado en la zona central, clido en la zona
sur y este.

Orografa
El departamento de Tarija se encuentra influenciado por algunas cordilleras de baja altitud como:
Tacsara, San Telmo, Morochata, Aguarague, Caiza y Condado.
Hidrografa
En el departamento de Tarija se encuentra la Cuenca del Plata, donde desembocan la totalidad de sus
ros siendo los ms importantes: Gualquivir, Bermejo, Pilcomayo, Santa Ana, Nogal, Salinas, Huacas,
Santa Rosa y Camacho, Chiquiaca e Isiri.
Tiene una poblacin de acuerdo al censo del 2001, de 391.226 habitantes, con una densidad
poblacional, en ese mismo ao, que alcanza a 10.7 habitantes por kilmetro cuadrado, mayor al
promedio nacional que es de solamente 5.78 habitantes por kilmetro cuadrado.
De los 391.226 habitantes empadronados en el censo del 2001, viven en rea urbana 247.736 y de
stos, 147.490 habitantes en rea rural. De acuerdo con el censo de 1950, la poblacin urbana
representaba 23.63 % de la poblacin total del departamento y la rural 76.37 %, en tanto que en el ao
2001 la poblacin urbana alcanza a 63.32 % y la rural a 36.68 %, con una proporcin entre hombres y
mujeres, prxima a un 50%.
La poblacin1 del Departamento de Tarija se divide por provincias, de acuerdo al siguiente cuadro:
PROVINCIA
Cercado
Aniceto Arce
Gran Chaco
Jos Maria Avils
Eustaquio Mndez
Burnett OConnor
TARIJA (departamento)

TOTAL
A. Urbana
A. Rural
153.457 habitantes 135.783 hab. 17.674 hab.
52.570 habitantes
26.059 hab. 26.511 hab.
116.318 habitantes 80.724 hab. 35.594 hab.
17.504 habitantes
(+)
17.504 hab.
32.038 habitantes
2.752 hab. 29.286 hab.
19.339 habitantes
2.418 hab. 16.921 hab.
391.226 habitantes 247.736 hab. 143.490 hab.

(+) Poblaciones menores a 2.000 habitantes no se consideran de rea urbana.

La provincia de Cercado registra la mayor cantidad de poblacin, 153.457 habitantes, seguido de Gran
Chaco con 116.318 habitantes, Aniceto Arce 52.570 habitantes y Eustaquio Mndez 32.038 habitantes.
La poblacin de las provincias Cercado y Gran Chaco est asentada principalmente en el rea urbana.
1

Censo 2001

21
De toda la poblacin urbana empadronada, el 54.81 % vive en la ciudad de Tarija (esto representa que
de los 247.736 habitantes de reas urbanas, 135.783 viven en sta ciudad).
ESTADSTICAS E INDICADORES SOCIOECONMICOS DEL DEPARTAMENTO DE
TARIJA.
La poblacin del departamento de Tarija (391,226 habitantes)e representan 4.73% del total de la
poblacin de Bolivia. El departamento de Tarija tiene una extensin territorial de 37,623 Km, que
representan 3.42% del total de la extensin nacional.

El departamento de Tarija tiene una tasa de crecimiento intercensal de 3.18%, mayor al promedio
nacional que es 2.74%. La tasa de fecundidad global1 en el departamento de Tarija es 3.9 hijos nacidos
vivos, ligeramente menor a la tasa nacional de 4.4 nacidos vivos por mujer. La edad media de la
fecundidad en el departamento de Tarija es 29.47 aos, ligeramente superior al promedio nacional de
28.9 aos.
La tasa de mortalidad infantil2 en el departamento de Tarija fue 53 defunciones de menores de un ao
por cada mil nacidos vivos, menor el promedio nacional de 66 defunciones de menores de un ao por
cada mil nacidos vivos.
La esperanza de vida3 en el departamento de Tarija fue 66 aos, mayor al promedio nacional de 63 aos
de vida. El rea geogrfica que experiment mayor crecimiento poblacional fue el rea urbana, con tasa
de crecimiento de 4.76%, la tasa de crecimiento de la poblacin rural fue tan slo de 0.90%.
Por su parte, el rea urbana concentra 63.32% de la poblacin en Tarija, segn datos del Censo 2001,
mientras que el rea rural concentra 36.68% de habitantes. Si estos resultados son contrastados con los
obtenidos en el Censo 1992, se comprueba que la participacin de la poblacin urbana se ha
incrementado, pasando de 54.71% el ao 1992 a 63.32% el ao 2001, en tanto que la participacin de
la poblacin rural sobre el total poblacional del departamento ha disminuido de 45.29% en 1992 a
36.68% en 2001; sin embargo, la poblacin urbana contina superando a la poblacin rural.
La tasa de analfabetismo4 en Tarija alcanz a 14.10%
1

Tasa global de fecundidad: Es el nmero esperado de hijos e hijas nacidos vivos que una mujer tendra al trmino de su
vida frtil,
2

asumiendo que sus aos de vida reproductiva transcurren conforme a la tasa de fecundidad por edad observadas en un
ao
determinado.

Tasa de mortalidad infantil: Explica las muertes de nios y nias menores de un ao respecto al
total de nacidos vivos
4
Esperanza de vida al nacer: Es el nmero esperado de aos que vivira un recin nacido vivo
3

22
La tasa de analfabetismo de la poblacin de 15 aos y ms de edad en el departamento de Tarija fue
14.10%, mayor en 0.82 puntos porcentuales a la tasa de analfabetismo registrada en el mbito nacional
para el mismo periodo. La menor tasa de analfabetismo del departamento alcanz 3.41% y
correspondi a la poblacin masculina del rea urbana, en tanto que la tasa de analfabetismo ms alta
fue 37.12%, correspondiente a la poblacin femenina del rea rural.
El promedio de aos de estudio en Tarija alcanz 6.98 aos
En 2001, la poblacin de 19 aos y ms de edad alcanz 6.98 aos promedio de estudio; los varones
presentaron 7.57 y las mujeres 6.43 aos de educacin. La poblacin que alcanz el promedio de aos
de estudio ms alto del departamento de Tarija fue la de hombres en rea urbana, con un promedio de
9.22 aos; en tanto que el menor promedio se registr en mujeres del rea rural, con 3.27.
Tarija cuenta con 157 establecimientos de salud pblica
El departamento de Tarija cuenta con 157 establecimientos de salud; 82.80% correspondan al
subsector pblico y el restante 17.20% a establecimientos dependientes de la Seguridad Social,
Organismos Privados y Organismos No Gubernamentales en todos los niveles de atencin. El nmero
de camas hospitalarias fue 709 que En los centros de salud del departamento de Tarija se registraron
17,057 episodios de diarrea atendidos en menores de cinco aos, equivalente a 3.90% del total de
episodios diarreicos atendidos institucionalmente en todo el pas. Se registraron 1,165 casos de
neumona en menores de un ao, equivalente a 2.34% del total de neumonas atendidas
institucionalmente a nivel nacional en menores de un ao. En el departamento de Tarija se registraron
5.18% de nacidos con bajo peso al nacer, es decir, registraron un peso menor a 2,500 gr al momento del
nacimiento, porcentaje ligeramente menor al promedio nacional que fue 5.91%.
Durante el ao 2001, en el departamento de Tarija se registr la atencin de 12,896 consultas prenatales
nuevas, que representan 3.67% del total de atenciones a nivel nacional. La cobertura del cuarto control
prenatal en el departamento de Tarija fue 38.58%, mayor al promedio nacional de 37.13%. El ao
2001, el departamento de Tarija tuvo una cobertura de parto institucional de 56.69%, mayor al
promedio nacional de 54.96%.
El ao 2001, en el departamento de Tarija se registr una prevalencia de desnutricin en menores de
cinco aos de 3.86%, menor al promedio nacional de 7.35%. corresponden a 6.21% del total nacional.
63.70% de hogares que habitan las viviendas en el departamento de Tarija tiene casa propia
Segn datos del Censo 2001, de 87,157 hogares que ocupan las viviendas del departamento de Tarija,
63.70% tiene como mayor forma de tenencia la casa propia, por encima del promedio nacional que
alcanza a 66.82% del total de viviendas habitadas por los hogares. En orden de importancia, sigue la
vivienda alquilada 20.98%; las cedidas por parentesco 6.13%; cedida por servicios 4.41%; en contrato
anticrtico 3.21%; otra forma de tenencia 1.21% y en contrato mixto 0.36%.
En rea urbana, la principal forma en que los hogares ejercen la tenencia de la vivienda es casa propia
54.17% y vivienda alquilada 29.20%. En rea rural, 82.10% de viviendas que ocupan los hogares es
vivienda propia y slo 17.9% se concentra en dems formas de tenencia.
Del total de viviendas que habitan los hogares tarijeos, 46.27% utiliza en los techos calamina o
plancha por debajo del promedio nacional que es 49.02%
En el departamento de Tarija, 29.39% de viviendas utilizan en sus techos teja de cemento, arcilla o
fibrocemento; 11.92% losa de hormign armado; 11.24% paja, caa, palma o barro y 1.17% otro
material.
En las viviendas del rea urbana predomina la calamina o plancha en 54.52% de viviendas y en 26.24%
de
Viviendas las tejas de cemento, arcilla o fibrocemento.
En rea rural, 35.48% de hogares habita en viviendas donde predomina las tejas de cemento, arcilla o
fibrocemento en los techos y 31.09% utiliza paja, caa, palma o barro.

23
En el departamento de Tarija, del total de viviendas que albergan a los hogares, 75.49% accede
al agua por caera de red
Segn datos del Censo 2001, de las viviendas habitadas por hogares en el departamento de Tarija,
75.49% tiene procedencia de agua por caera de red; 13.00% se abastece de ro, vertiente o acequia;
5.04% de pileta pblica;
2.41% de pozo o noria sin bomba; 1.63% tiene otra procedencia, distinta a las dems; 1.49% de pozo o
noria con bomba; 0.50% de carro repartidor, tambin conocido como aguatero y, por ltimo, 0.44% de
lago, laguna o curiche.
Del total de viviendas habitadas por hogares tarijeos, 43.51% cuenta con sistema de distribucin del
agua por caera dentro de la vivienda; 36.98% por caera fuera de la vivienda pero dentro del lote o
terreno y 19.51%, el agua no se distribuye por caera.
73.58% de viviendas que ocupan los hogares tarijeos dispone de servicio sanitario
En el departamento de Tarija, 73.58% de viviendas que ocupan los hogares cuenta con servicio
sanitario,
Porcentaje mayor al promedio nacional que es de 63.28%. En valores absolutos, Tarija muestra 64,134
hogares
de un total de 87,157 que disponen de servicio sanitario; en Bolivia 1,251,476 hogares de un total de
1,977,665 disponen de servicio sanitario.
En el ao 2001, el principal tipo de desage para aguas servidas, es alcantarillado con 44.80%, inferior
al promedio nacional que es 47.42%. Le siguen, en orden de importancia: a pozo ciego 20.94%; cmara
sptica 6.66% y a la superficie que puede ser calle, quebrada o ro 1.17%.
69.18% de viviendas donde habitan los hogares tarijeos tiene energa elctrica
En el departamento de Tarija, 69.18% de viviendas tiene servicio de energa elctrica y 30.82% no
dispone de este servicio; mientras que el promedio nacional de viviendas es mayor, 64.38% de
viviendas tiene energa elctrica y el restante 35.62% no cuenta con este servicio.
En el departamento de Tarija, 61.89% de los hogares utiliza para cocinar, gas de garrafa o por
caera
Datos del Censo 2001, muestran que en el departamento de Tarija 61.89% de los hogares utilizan para
cocinar, gas de garrafa o por caera; superior al promedio nacional donde 58.07% de hogares utilizan
este mismo combustible. Emplean lea 35.01% de los hogares; guano, bosta o taquia 0.60%; kerosn
0.16%; Electricidad 0.15% y otro combustible o energtico 0.07% de hogares, mientras que no utiliza
ningn combustible o energtico 2.12% de hogares.
La reduccin de la Incidencia de Pobreza en Tarija fue mayor que la que se present a nivel
nacional
La incidencia de pobreza en el departamento de Tarija present una reduccin desde 1976; el ao 1976
la
incidencia de pobreza fue 87.0% y a nivel nacional era 85.5%. De acuerdo con los datos obtenidos
mediante el Censo Nacional de Poblacin y Vivienda de 1992, 69.2% de las personas en Tarija se
enmarcaba en la categora de pobres. En el mbito nacional, el porcentaje de personas pobres alcanzaba
70.9%.
El ao 2001, se present una reduccin en la incidencia de pobreza tanto en Tarija como a nivel
nacional, sin embargo esta reduccin fue mayor en el caso de Tarija presentndose una incidencia de
pobreza de 50.8%, mientras que a nivel nacional se present una incidencia de pobreza de 58.6%. La
reduccin de la pobreza en el departamento de Tarija fue 36.2 puntos porcentuales, en tanto que a nivel
Bolivia fue de 27.2 puntos porcentuales.
La incidencia de pobreza es mayor en el rea rural de Tarija
La incidencia de pobreza es mayor en el rea rural del departamento de Tarija, de acuerdo a los datos
obtenidos del Censo Nacional de Poblacin y Vivienda 2001, 6.4% de la poblacin rural era no pobre,

24
en el rea urbana 69.5% de la poblacin era no pobre. En el rea urbana la mayor proporcin de la
poblacin se encontraba en condicin de Umbral de Pobreza, mientras que en el rea rural la mayor
proporcin de la poblacin se encontraba en condiciones de pobreza moderada.
En el rea urbana, la proporcin de indigencia es mucho menor con relacin al rea rural, la diferencia
alcanza a 34 puntos porcentuales. La proporcin de poblacin que presenta necesidades bsicas
satisfechas en el rea rural es menor respecto al rea urbana, 2.1% de la poblacin rural en el
departamento de Tarija tiene necesidades bsicas satisfechas, mientras que 28.1% de la poblacin
urbana presenta necesidades bsicas satisfechas.
Al observar los estratos de pobreza que se presentan en el departamento de Tarija, se encuentra que
existe una mayor proporcin de poblacin que se encuentra en condicin de pobreza moderada y en
Umbral de Pobreza con referencia a la que se presenta a nivel nacional. El ao 2001, 35.9% de la
poblacin en Tarija se encontraba en condiciones de Pobreza Moderada y 30.5% en condiciones de
umbral de pobreza.

LEGISLACIN. MARCO NORMATIVO GENERAL DE LA REFORMA

DEL ESTADO BOLIVIANO
El pas al encontrarse en una situacin insostenible por la hiperinflacin y en una profunda recesin
econmica, que debilita el aparato productivo, con desabastecimiento de productos esenciales de
consumo masivo, desempleo, subempleo y la presencia inusitada de un creciente sector informal e
incluso ilegal de la economa obliga al gobierno a realizar profundas reformas para poder revertir la
economa boliviana que ya se encontraba al borde del colapso.
El factor de mayor incidencia en el ritmo inflacionario radica en el sostenimiento y creciente dficit
fiscal del sector pblico, el cual adquiere caractersticas tales que provocan el descontrol de la poltica
de gastos e ingresos; el que a su vez no puede ser cubierto con los recursos fiscales normales,
provocando un endeudamiento pblico interno que adems de ser ilegal, es insostenible. Que el sector
productivo sufre un permanente descenso en la produccin, productividad y eficiencia lo cual incide a
su vez, en un deterioro econmico y financiero. Frente a sta realidad se hizo necesario la aplicacin de
una Nueva Poltica Econmica que tenga la realidad de ser realista y pragmtica con el objeto de atacar
las causas centrales de la crisis en el marco de una racionalidad de medidas fiscales, monetarias,
cambiarias y de ajuste administrativo del sector estatal

NUEVA POLTICA ECONMICA D. S. 21060

El Decreto Supremo 21060 fue la primera medida que tom el gobierno de Vctor Paz Estenssoro, en
Agosto de 1985, para frenar la grave crisis econmica e hiperinflacin en la que se encontraba Bolivia
y que a pesar de no ser una Ley sus efectos inmediatos y mediatos han sido ms importantes que
cualquier otra ley. ste decreto realiza profundas transformaciones en el rgimen cambiario y de las
reservas, del rgimen bancario y del comercio exterior, del rgimen social en lo que se refiere al
empleo, las Relocalizacin, salarios, modifica el rgimen de precios y abastecimiento, del rgimen de
las empresas que fue el inicio de las capitalizaciones, actualizando sus patrimonios adems de
establecer las bases de la nueva poltica econmica.
Podemos resumir ste decreto indicando que las tres columnas principales del 21060 son las
siguientes:
1.- El fin de las subvenciones.

25
Una subvencin es un apoyo econmico especial en beneficio de un rubro determinado de la economa.
Con el modelo nacionalista hubo diferentes formas de subvencin, dos de las cuales estaban todava
vigentes en 1985.

La subvencin de la harina para pan, que permita que toda la poblacin tuviera asegurado un
elemento bsico de la canasta familiar.
La subvencin de los carburantes, que beneficiaban al conjunto de la economa al abaratar todos
los costos del transporte.

Lamentablemente estas dos subvenciones solo servan para el enriquecimiento ilcito de personas
inescrupulosas (de dentro y fuera del gobierno), que con el pretexto de elaborar pan barato la harina era
comercializada para otros fines como tambin la gasolina sala de contrabando a los pases vecinos. Por
tanto se puede afirmar que terminar con las subvenciones era una medida necesaria y racional,
encaminada a sanear y modernizar la economa del pas, es decir a evitar que el Estado siga gastando
grandes cantidades de dinero para que se enriquezcan unos cuantos vivos. Sin embargo es necesario
reconocer, que afecto ms significativamente a la canasta familiar de las familias trabajadoras o
desempleados.
2.- La consigna de la privatizacin de las Empresas Estatales
El 21060 es el enunciado de las posteriores privatizaciones que posteriormente se irn cristalizando en
sucesivas leyes y medidas concretas. En el sector de hidrocarburos, se dispone la descentralizacin de
Yacimientos Petrolferos Fiscales Bolivianos mediante la creacin de tres empresas subsidiarias
dotadas de personalidad jurdica propia, aunque continan perteneciendo a YPFB. En el sector minerometalrgico estatal, se dispone la descentralizacin de la Corporacin Minera de Bolivia, mediante la
creacin de cuatro empresas subsidiarias, aunque tambin siendo propiedad de COMIBOL y se dispone
la disolucin de la Corporacin Boliviana de Fomento y se transfieren a las Corporaciones Regionales
de Desarrollo.
3.- El paquete de libertades
La doctrina liberal se basa en la proclamacin terica de las libertades individuales. Se puede decir que
el 21060 representa la implantacin del modelo neo-liberal, porque entre otras cosas recoge las
antiguas libertades individuales formuladas por la Revolucin Francesa y cuya proclamacin poltica
fue muy importante para acabar con las monarquas absolutistas, pero en la prctica, estas libertades y
principalmente en el aspecto econmico no se cumplen para la mayora de la poblacin. Estas nuevas
libertades que se inauguran en Bolivia a partir de agosto de l985 son:
Libertad de cambio: Esta innovacin consiste en la relacin de la divisa fuerte (dlares) con la
moneda nacional (bolivianos) ya no es establecida por el Banco Central (vale decir por el Gobierno)
sino que es resultado del libre juego de la oferta y la demanda. Para eso el 21060 crea el Bolsn del
Banco Central al cual acuden los vendedores y compradores de dlares y negociacin libremente el
precio de la divisa.
Sin lugar a dudas ha sido una medida positiva que (junto con la decisin inquebrantable de no fabricar
ms billetes de los que corresponden a la riqueza existente en el pas) ha hecho posible una estabilidad
monetaria que pone a Bolivia en ventaja respecto de casi todos los pases latinoamericanos.
Pero es justo destacar que ste libre juego de oferta y demanda solo es para gente que compra millones
de dlares y que solo de sta manera influye en el precio de los mismos. Es una libertad importante
pero solo para los fuertes.

26
Libertad de comercio: A partir del Decreto se establece un rgimen de libre importacin, que favorece
a las empresas importadoras de introducir productos agrcolas o industriales, tanto de pases vecinos
como desde los pases asiticos, pero lamentablemente como ya existan muchos de esos productos en
el pas, muchos productores nacionales se vieron perjudicados, aunque ya se poda encontrar de todo en
el mercado interno. Los productores nacionales se encontraban en desventaja en relacin a productores
extranjeros, ya que en nuestro medio no exista y no existen buenas carreteras, la maquinaria es
importada, con deficiencias en la infraestructura bsica para la agricultura y la industria; aspectos que
encarecen el producto nacional. Adems que empez una migracin ms masiva que nunca, de las
comunidades campesinas, ya que no contaban con mercado para sus productos, crendose los
cinturones de pobreza alrededor de las ciudades.
Libertad de precios: A partir del decreto se establece que los precios de bines y servicios en todos el
territorio de la repblica, se establecern libremente, con un rgimen especial de precios de los
hidrocarburos y transporte urbano de pasajeros. Las propias empresas de energa elctrica, transporte
Areo, ferroviarias y telefona, fijaran sus precios de acuerdo a algunos parmetros determinados por el
gobierno. En principio, el sector campesino pens que sus productos seran mejor comercializados pero
en la realidad fueron los grandes intermediarios y rescatistas los que fijaban el precio de acuerdo a sus
intereses.
Libertad de contratacin: Indica que las empresas y entidades del sector pblico y privado podrn
libremente convenir o rescindir contratos de trabajo con estricta sujecin a la Ley General del Trabajo,
establecindose transitoriamente el Beneficio de la Relocalizacin, para la defensa y racionalizacin
del empleo, que regir tanto para el sector pblico como para el privado. Esto trajo como consecuencia
el despido de miles de trabajadores, especialmente del sector minero.
Esta medida desventajosa para los trabajadores, obliga muchas veces aceptar cualquier condicin con
tal de tener un trabajo, aunque sea malo, mal pagado e inseguro.
Libertad de capitales: sta es una medida original, gracias a la cual a nadie se le pregunta el origen
del dinero que deposita en un banco, o que lleva a cambiar en el Bolsn. Es una medida complementaria
a la Libertad de Cambio, ya que gracias a ella capitales de dudoso origen fluan al cuerpo econmico
del pas que posibilito la estabilidad monetaria.

ADMINISTRACIN Y CONTROL GUBERNAMENTAL SISTEMAS QUE LA

COMPONEN Y SUS INTERRELACIONES LEY N 1178 (LEY SAFCO)
La Ley 1178, ms conocida como LEY SAFCO, es la que establece la reforma de la administracin
pblica y del control gubernamental. Determina 5 rganos rectores que tiene la atribucin de formular
las normas bsicas de los sistemas de administracin pblica y control, a fin de cada institucin pblica
elabore, de acuerdo a su naturaleza y finalidad, los reglamentos especficos para su implantacin y
funcionamiento:
(1) Establece que el Ministerio de Finanzas es el rgano rector de todos los sistemas de
administracin, entre ellos el de programacin de operaciones, administracin de los bienes pblicos,
personal y contabilidad integrada;
(2) al Ministerio de Planeamiento y Coordinacin como rgano rector de los sistemas de
planificacin e inversin publica,
(3) al Banco Central de Bolivia como rgano rector de los sistemas de captacin de recursos e
intermediacin financiera;

27
(4) a la Superintendencia de Bancos como rgano rector del sistema de control de captacin de
recursos; y
(5) a la Contralora General de la Repblica como rector del control gubernamental.
La Ley SAFCO incorpora al ordenamiento jurdico administrativo nacional un contenido integral del
concepto de responsabilidad del servidor pblico, que no se agota en el cumplimiento de las
formalidades, procedimientos, empleo o destino de los recursos que le fueron confiados, sino que
tambin abarca la toma de decisiones por parte de los ejecutivos institucionales (como los Directores de
los Distritos de Salud).
El conjunto normativo de la SAFCO contiene aspectos valorativos que deben ser comprendidos por la
sociedad civil para que cada actor local y funcionarios pblicos conozcan, participen, acaten, y exijan
del Estado y sus servidores el cumplimiento de sus deberes y responsabilidades a travs de la censura
social, factor determinante para la probidad administrativa.
Ventajas
Moderniza la administracin del Estado Boliviano en el marco de los requerimientos de la
.globalizacin.
Institucionaliza el enfoque estratgico y la cultura por resultados.
Establece que todo servidor pblico es responsable por sus actos, que debe trabajar con transparencia,
en base a resultados y sabiendo hacia dnde llegar. Seala que los servidores pblicos pueden ser
juzgados y procesados por su accin dentro del marco del proceso administrativo, civil, penal y
ejecutivo.
Integra la gestin administrativa en concepto de: (1) sistema y (2) objetivos.
Regula los sistemas de administracin y de control de los recursos del Estado.
Establece la inscripcin de la inversin pblica nacional e internacional en un solo Ministerio.
Articula la planeacin y programacin con la ejecucin y control.
Institucionaliza la elaboracin concordante de Planes Estratgicos con las Programaciones
Operativas Anuales por medio del SISPLAN y del SPO, dando lugar a una cadena de resultados
concretos a alcanzar en el corto y mediano plazo.
En la etapa de ejecucin, exige la aplicacin del sistema de control para el uso eficaz y eficiente de
los recursos pblicos para el cumplimiento y ajuste oportuno de las polticas, los programas y
prestaciones de servicios pblicos.
Exige la disponibilidad de informacin til, oportuna y confiable.
Establece que los sistemas de administracin y control se aplican en todas las entidades del sector
pblico.
Exige que el proceso de programaciones de inversiones deber corresponder a proyectos
compatibilizados con las polticas sectoriales y regionales de acuerdo con las normas del Sistema
Nacional de Inversin Pblica (SNIP).
Exige que el Sistema de Organizacin Administrativa (SOA) se defina y ajuste en funcin a la
Programacin de Operaciones
Desventajas
Por su complejidad, extensin y profundidad requiere de mucho tiempo para su comprensin y
aplicacin a nivel general.
Para su adecuada implantacin es necesario que los servidores pblicos tengan un ENFOQUE
ESTRATGICO y no slo conozcan la planificacin estratgica. Esto requiere cambio de mentalidad.
Los equipos de conduccin de los distritos de salud no aplican la Ley SAFCO por desconocimiento.

28
No existen instancias de supervisin continua capacitante para la aplicacin de los 9 subsistemas en el
nivel regional y municipal. Esto posibilita que en las instituciones, especialmente del rea rural, no
articulen los subsistemas. Por ejemplo, el Sistema de Programacin de Operaciones no traduce los
objetivos y planes estratgicos del SISPLAN, no es utilizado como instrumento de negociacin para el
financiamiento.
Las evaluaciones de medio trmino y anual generalmente no contemplan el anlisis de costo
efectividad o resultados de eficiencia y eficacia por desconocimiento y falta de prctica.
No todo el personal tcnico y administrativo est capacitado para la elaboracin de proyectos que
respondan a las polticas sectoriales y regionales de acuerdo al Sistema Nacional de Inversin Pblica.
Su implantacin es costosa y burocrtica.

PODERES Y ORGANIZACIN DEL ESTADO

CONSTITUCIN DE BOLIVIA
La Constitucin Poltica de la Repblica de Bolivia, norma fundamental del Estado boliviano, data de
1967, pero ha sido reformada en 1994. En el siguiente extracto reproducimos las disposiciones
generales de los ttulos Preliminar, Primero y Segundo sobre derechos, deberes y garantas de la
persona como miembro del Estado.
Bolivia es una repblica que se rige por la Constitucin de 1967, por la que adopta para su gobierno la
forma democrtica representativa. En 1994 se realizaron reformas importantes en la Carta Magna,
como la ampliacin de la gestin presidencial de cuatro a cinco aos y el derecho al voto a partir de los
18 aos.
Poder ejecutivo
El poder ejecutivo es atribuido al presidente y al vicepresidente, elegidos para un periodo de gobierno
de cinco aos por voto popular directo; no est permitida la reeleccin en periodos consecutivos. El
presidente nombra a su gabinete de gobierno y en determinados casos asume el derecho de gobernar
por decreto.
Poder legislativo
El poder legislativo reside en el Congreso Nacional que es bicamaral, compuesto por una Cmara de
Senadores de 27 miembros (tres por cada departamento) y una Cmara de Diputados de 130 miembros.
Poder judicial
La justicia es administrada por la Corte Suprema de Justicia de la Nacin, con sede en Sucre,
compuesta por 12 magistrados elegidos por el Congreso Nacional para un periodo de diez aos. Cuenta
adems con un Tribunal Constitucional y un Consejo Nacional de la Judicatura; tambin hay cortes
distritales y tribunales ordinarios de justicia
Gobierno local
Bolivia est dividida en nueve departamentos que son administrados por un prefecto nombrado por el
presidente. Los departamentos estn a su vez divididos en 112 provincias que son administradas por un
subprefecto. Las ciudades y pueblos ms importantes cuentan con alcalde, subalcalde y consejo
municipal, todos ellos elegidos por voto popular.
El Derecho boliviano es el conjunto de normas que constituyen el ordenamiento jurdico vigente en
Bolivia y que halla sus fuentes de Derecho en la costumbre, la ley y la doctrina. Se define la costumbre
como la repeticin cotidiana permanente de prcticas de comportamiento y de conductas, que se
constituyen en usos sociales y que son transmitidos de generacin en generacin, estableciendo el
Derecho consuetudinario. La ley designa el conjunto de normas creadas por la autoridad pblica, de
carcter general, obligatorio y cuyo cumplimiento es susceptible de imponerse por va coercitiva. La
doctrina resulta del conjunto de conocimientos sobre alguna cuestin jurdica, ordenados de forma
sistemtica por jurisconsultos o tratadistas.

29
LA JURISPRUDENCIA.- Conjunto de fallos y resoluciones concordantes emitidos por la Corte
Suprema de Justicia de la nacin, que resuelven sobre casos similares. Su importancia deviene en su
aplicacin supletoria ante la imprevisin legal o cuando la norma es ambigua, imprecisa o
contradictoria, o cuando puede dar lugar a interpretaciones diversas.
JERARQUA NORMATIVA
CONSTITUCIN DE BOLIVIA.- La Constitucin Poltica de la Repblica de Bolivia, norma
fundamental del Estado boliviano, que fue modificado por Ley del 2 de febrero de 1967, y luego
reformada en 1994. En el siguiente extracto reproducimos las disposiciones generales de los ttulos
Preliminar, Primero y Segundo sobre derechos, deberes y garantas de la persona como miembro del
Estado.
La Constitucin poltica del Estado boliviano es la ley suprema del ordenamiento jurdico. Los
tribunales, jueces y autoridades la aplican con preferencia a la ley y sta con preferencia a cualquier
otra resolucin.
LA NORMA FUNDAMENTAL DEL ESTADO.- La Constitucin es el ordenamiento jurdico
fundamental que regula la estructura jurdico-poltica del Estado, al determinar su rgimen y estructura,
la forma de Gobierno, los rganos de poder, sus funciones y atribuciones, as como los derechos y
garantas constitucionales de la ciudadana. De acuerdo a la Constitucin, la estructura jurdicopoltica del Estado boliviano es unitario centralizado. En lo que atae al Gobierno, se define como
democrtico representativo. Los rganos de poder se adaptan a la clsica divisin democrtica: poder
ejecutivo, legislativo y judicial.
No obstante, el ordenamiento jurdico-poltico boliviano muestra algunas peculiaridades. El poder
ejecutivo lo constituyen el presidente de la Repblica, el vicepresidente y los ministros de Estado.
Tanto el presidente como el vicepresidente de la Repblica son elegidos por sufragio directo. El
mandato improrrogable de ambos es de cinco aos. El presidente puede ser reelegido por una sola vez
despus de transcurrido un periodo constitucional.
El poder legislativo reside en el Congreso de la nacin, que responde al modelo bicamaral: una
constituida por 130 diputados y otra integrada por 27 senadores. El Congreso tiene a su cargo la
elaboracin de las leyes, as como la fiscalizacin de los otros dos poderes. Es el rgano a travs del
cual se ejerce la voluntad popular como smbolo de la representacin nacional.
El poder judicial lo ejerce la Corte Suprema de Justicia de la nacin, el Tribunal Constitucional, las
Cortes Superiores de Distrito, los tribunales y jueces de instancia que determina la ley, organizados
bajo el principio de unidad jurisdiccional. El Consejo de la judicatura forma parte del poder judicial.
La Corte Suprema es el mximo tribunal de justicia ordinaria, contenciosa y contencioso-administrativa
de la Repblica. Tiene su sede en la ciudad de Sucre, se compone de 12 miembros que se distribuyen
en cuatro salas, dos de ellas entienden en asuntos civiles, una en materia penal y una en cuestiones
sociales, mineras y administrativas. Los ministros de la Corte Suprema de Justicia desempean sus
funciones por un periodo personal e improrrogable de 10 aos.
Las Cortes Superiores de Distrito estn integradas -corresponde una a cada capital de departamento-,
por varios vocales cuyo numero oscila segn la densidad demogrfica de la poblacin y el volumen de
actividad judicial que se genere. En las capitales de departamento existen adems los denominados
juzgados inferiores, de Partido y de Instruccin en materias civil, familiar y penal.

30
OTROS RGANOS CONSTITUCIONALES: Son el Tribunal Constitucional, el Consejo de la
judicatura, el ministerio pblico y el Defensor del Pueblo.
El Tribunal Constitucional es independiente y slo se halla sometido a la Constitucin. Esta integrado
por cinco magistrados que conforman una sola Sala y son designados por el Congreso Nacional.
Desempean sus funciones por un periodo personal de 10 aos.
Su finalidad consiste en velar por el fiel respeto y estricto cumplimiento de las normas constitucionales
por parte de gobernantes y gobernados, bajo el principio de la supremaca legal de la Carta Magna.
El Consejo de la judicatura es el rgano administrativo y disciplinario del poder judicial, a cuyo
cargo se encuentra el presidente de la Corte Suprema de Justicia aunque est tambin integrado por
cuatro miembros a los que se denominan consejeros.
Corresponde al Ministerio Pblico representar al Estado y a la sociedad boliviana. Se ejerce por las
comisiones que designen las cmaras legislativas, por el fiscal general y los funcionarios. Su funcin es
la de promover la accin de la justicia, defender la legalidad, los intereses del Estado y la sociedad.
Tiene a su cargo dirigir las diligencias de la polica judicial.
Una instancia autnoma e independiente de los rganos de poder lo representa la institucin del
Defensor del Pueblo. Su finalidad esencial es la de velar por la vigencia y el cumplimiento de los
derechos y garantas de las personas en relacin a la actividad administrativa del sector publico en su
conjunto.
DERECHOS FUNDAMENTALES Y GARANTAS CONSTITUCIONALES.- Los derechos
fundamentales pueden ser civiles, en cuanto ataen al derecho a la vida, a la seguridad, la
inviolabilidad del domicilio y la correspondencia; econmicos, si afectan a la libertad de industria y de
comercio, al derecho de propiedad y a la libertad de elegir y adquirir profesin; polticos, al concernir a
la participacin del individuo en la poltica nacional, como la libertad de opinin, de reunin, de
peticin, el derecho de elegir y de ser elegido, y el acceso a las funciones pblicas; sociales, cuando
afectan a la libertad de asociarse y de trabajar, al derecho a un salario justo, a recibir instruccin y
adquirir cultura.
En el mbito de las garantas constitucionales, se establece la libertad de locomocin y fsica
mediante la prohibicin de las detenciones ilegales e indebidas; la prohibicin de infligir torturas y
vejmenes, as como la prohibicin de confiscacin de bienes; el carcter obligatorio de ser juzgado por
tribunales competentes y designados con anterioridad al caso, conforme a ley. Estas garantas son
precauteladas por las instituciones jurdicas responsables de velar por el amparo constitucional y el
cumplimiento del hbeas corpus.
LEYES ORGNICAS.- En el campo de las leyes orgnicas se incluyen: la Ley Orgnica de
Municipalidades, la Ley de Participacin Popular, la Ley de Reforma Educativa, la Ley de
Descentralizacin Administrativa, la Ley de Capitalizacin y la Ley del Ministerio Pblico.
LEYES ORDINARIAS.- Pertenecen al rea de las leyes ordinarias el Cdigo Civil, el Cdigo de
Procedimiento Civil, el Cdigo Penal, el Cdigo de Procedimiento Penal, el Cdigo de Familia, el
Cdigo del Menor, el Cdigo Minero, el Cdigo Tributario, el Cdigo de Comercio y la Ley de
Organizacin Judicial.

31

Constitucin Poltica de la Repblica de Bolivia. (Resumen)

Ttulo Preliminar
Disposiciones Generales
Artculo 1. Bolivia, libre, independiente y soberana, constituida en Repblica unitaria, adopta para su
gobierno la forma democrtica representativa.
Artculo 2. La soberana reside en el pueblo; es inalienable e imprescriptible; su ejercicio est delegado
a los poderes Legislativos, Ejecutivo y Judicial. La independencia y coordinacin de estos poderes es la
base del gobierno. Las funciones del poder pblico: legislativa, ejecutiva y judicial, no pueden ser
reunidas en el mismo rgano.
Artculo 3. El Estado reconoce y sostiene la religin catlica, apostlica y romana. Garantiza el
ejercicio pblico de todo otro culto. Las relaciones con la Iglesia Catlica se regirn mediante
concordatos y acuerdos entre el Estado Boliviano y la Santa Sede.
Artculo 4. El pueblo no delibera ni gobierna sino por medio de sus representantes y de las autoridades
creadas por la ley. Toda fuerza armada o reunin de personas que se atribuya la soberana del pueblo
comete delito de sedicin.
Ttulo Primero
Derechos y Deberes fundamentales de la persona
Artculo 5. No se reconoce ningn gnero de servidumbre y nadie podr ser obligado a prestar trabajos
personales sin su pleno consentimiento y justa retribucin. Los servicios personales slo podrn ser
exigibles cuando as lo establezcan las leyes.
Artculo 6. Todo ser humano tiene personalidad y capacidad jurdica, con arreglo a las leyes. Goza de
los derechos, libertades y garantas reconocidas por esta Constitucin, sin distincin de raza, sexo,
idioma, religin, opinin poltica o de otra ndole, origen, condicin econmica o social, u otra
cualquiera.
La dignidad y la libertad de la persona son inviolables. Respetarlas y protegerlas es deber primordial
del Estado.
Artculo 7. Toda persona tiene los siguientes derechos fundamentales, conforme a las leyes que
reglamenten su ejercicio:
a) a la vida, la salud y la seguridad; b) a emitir libremente sus ideas y opiniones, por cualquier medio de
difusin; c) a reunirse y asociarse para fines lcitos; d) a trabajar y dedicarse al comercio, la industria o
cualquier actividad lcita, en condiciones que no perjudiquen el bien colectivo; e) a recibir instruccin y
adquirir cultura; f) a ensear bajo la vigilancia del Estado; g) a ingresar, permanecer, transitar y salir
del territorio nacional; h) a formular peticiones individual y colectivamente; i) a la propiedad privada,
individual y colectivamente, siempre que cumpla una funcin social; j) a una remuneracin justa por su
trabajo, que le asegure para s y su familia una existencia digna del ser humano; k) a la seguridad
social, en la forma determinada por esta Constitucin y las leyes.

32
Artculo 8. Toda persona tiene los siguientes deberes fundamentales:
a) de acatar y cumplir la Constitucin y las leyes de la Repblica; b) de trabajar, segn su capacidad y
posibilidades, en actividades socialmente tiles; c) de adquirir instruccin por lo menos primaria; d) de
contribuir, en proporcin a su capacidad econmica, al sostenimiento de los servicios pblicos; e) de
asistir, alimentar y educar a sus hijos menores de edad, as como de proteger y socorrer a sus padres
cuando se hallen en situacin de enfermedad, miseria o desamparo; f) de prestar los servicios civiles y
militares que la Nacin requiera para su desarrollo, defensa y conservacin; g) de cooperar con los
rganos del Estado y la comunidad en el servicio y la seguridad sociales; h) de resguardar y proteger
los bienes e intereses de la colectividad.
Ttulo Segundo
Garantas de la persona
Artculo 9. Nadie puede ser detenido, arrestado ni puesto en prisin sino en los casos y segn las
formas establecidas por ley, requirindose para la ejecucin del respectivo mandamiento, que ste
emane de autoridad competente y sea intimado por escrito.
La incomunicacin no podr imponerse sino en casos de notoria gravedad y de ningn modo por ms
de 24 horas.
Artculo 10. Todo delincuente in fraganti, puede ser aprehendido, aun sin mandamiento, por cualquier
persona, para el nico objeto de ser conducido ante la autoridad o el juez competente, quien deber
tomarle su declaracin en el plazo mximo de 24 horas.
Artculo 11. Los encargados de las prisiones no recibirn a nadie como detenido, arrestado o preso sin
copiar en su registro el mandamiento correspondiente. Podrn, sin embargo, recibir en el recinto de la
prisin a los conducidos, con el objeto de ser presentados, cuando ms dentro de las 24 horas, al juez
competente.
Artculo 12. Queda prohibida toda especie de torturas, coacciones, exacciones o cualquier forma de
violencia fsica o moral, bajo pena de destitucin inmediata y sin perjuicio de las sanciones a que se
harn pasibles quienes las aplicaren, ordenaren, instigaren o consintieren.
Artculo 13. Los atentados contra la seguridad personal hacen responsables a sus autores inmediatos,
sin que pueda servirles de excusa el haberlos cometido por orden superior.
Artculo 14. Nadie puede ser juzgado por comisiones especiales o sometido a otros jueces que
designados con anterioridad al hecho de la causa, ni se lo podr obligar a declarar contra s mismo en
materia penal, o contra sus parientes consanguneos hasta el cuarto grado inclusive, o sus afines hasta el
segundo, de acuerdo al cmputo civil.
Artculo 15. Los funcionarios pblicos que, sin haberse dictado el estado de sitio, tomen medidas de
persecucin, confinamiento o destierro de ciudadanos y las hagan ejecutar, as como los que clausuren
imprentas y otros medios de expresin del pensamiento e incurran en depredaciones u otro gnero de
abusos estn sujetos al pago de una indemnizacin de daos y perjuicios, siempre que se compruebe,
dentro de juicio civil que podr seguirse independientemente de la accin penal que corresponda, que
tales medidas o hechos se adoptaron en contravencin a los derechos y garantas que establece esta
Constitucin.

33
Artculo 16. Se presume la inocencia del encausado mientras no se pruebe su culpabilidad .El derecho
de defensa de la persona en juicio es inviolable. Desde el momento de su detencin o apresamiento, los
detenidos tienen derecho a ser asistidos por un defensor.
Nadie puede ser condenado a pena alguna sin haber odo y juzgado previamente en proceso legal; ni la
sufrir si no ha sido impuesta por sentencia ejecutoriada y por autoridad competente. La condena penal
debe fundarse en una ley anterior al proceso y slo se aplicarn las leyes posteriores cuando sean ms
favorables al encausado.
Artculo 17. No existe la pena de infamia, ni la de muerte civil. En los casos de asesinato, parricidio o
traicin a la Patria, se aplicar la pena de 30 aos de presidio, sin derecho a indulto. Se entiende por
traicin la complicidad con el enemigo durante el estado de guerra extranjera.
Artculo 18. Toda persona que creyere estar indebida o ilegalmente perseguida, detenida, procesada o
presa podr ocurrir por s o por cualquiera a su nombre, con poder notariado o sin l, ante la corte
Superior del Distrito o ante cualquier Juez de Partido, a eleccin suya, en demanda de que se guarden
las formalidades legales. En los lugares donde no hubiere Juez de Partido la demanda podr
interponerse ante un Juez Instructor.
La autoridad judicial sealar de inmediato da y hora de audiencia pblica, disponiendo que el actor
sea conducido a su presencia. Con dicha orden se practicar citacin personal o por cdula en la oficina
de la autoridad demandada, orden que ser obedecida sin observacin ni excusa, tanto por aqulla
cuanto por los encargados de las crceles o lugares de detencin sin que stos, una vez citados, puedan
desobedecer arguyendo orden superior.
En ningn caso podr suspenderse la audiencia. Instruida de los antecedentes, la autoridad judicial
dictar sentencia en la misma audiencia ordenando la libertad, haciendo que se reparen los defectos
legales o poniendo al demandante a disposicin del juez competente. El fallo deber ejecutarse en el
acto. La decisin que se pronuncie se elevar en revisin, de oficio, ante la Corte Suprema de Justicia,
en el plazo de veinticuatro horas, sin que por ello se suspenda la ejecucin del fallo.
Si el demandado despus de asistir a la audiencia abandona antes de escuchar la sentencia, sta ser
notificada vlidamente en estrados. Si no concurriere, la audiencia se llevar a efecto en su rebelda y,
oda la exposicin del actor o su representante, se dictar sentencia.
Los funcionarios pblicos o personas particulares que resistan las decisiones judiciales, en los casos
previstos en este artculo sern remitidos, por orden de la autoridad que conoci del habeas corpus, ante
el Juez en lo penal para su juzgamiento como reos de atentado contra las garantas constitucionales.
La autoridad judicial que no procediera conforme a lo dispuesto por este artculo quedar sujeta a la
sancin del artculo 127, inciso 12, de esta Constitucin.
Artculo 19. Fuera del recurso de habeas corpus, a que se refiere el artculo anterior, se establece el
recurso de amparo contra los actos ilegales o las omisiones indebidas de los funcionarios o particulares
que restrinjan, supriman o amenacen restringir los derechos y garantas de la persona reconocidos por
esta Constitucin y las leyes.
El recurso de amparo se interpondr por la persona que se creyere agraviada o por otra a su nombre con
poder suficiente, ante las Cortes Superiores en las capitales de Departamento y ante los Jueces de
Partido en las provincias, tramitndose en forma sumarsima. El Ministerio Pblico podr tambin
interponer de oficio este recurso cuando no lo hiciere o no pudiere hacerlo la persona afectada.

34
La autoridad o la persona demandada ser citada en la forma prevista por el artculo anterior a objeto de
que preste informacin y presente, en su caso, los actuados concernientes al hecho denunciado, en el
plazo mximo de 48 horas.
La resolucin final se pronunciar en audiencia pblica inmediatamente de recibida la informacin del
denunciado y, a falta de ella, lo har sobre la base de la prueba que ofrezca el recurrente. La autoridad
judicial examinar la competencia del funcionario o los actos del particular y, encontrando cierta y
efectiva la denuncia, conceder el amparo solicitado siempre que no hubiere otro medio o recurso legal
para la proteccin inmediata de los derechos y garantas restringidos, suprimidos o amenazados,
elevando de oficio su resolucin ante la Corte Suprema de Justicia para su revisin, en el plazo de 24
horas.
Las determinaciones previas de la autoridad judicial y la decisin final que conceda el amparo sern
ejecutadas inmediatamente y sin observacin aplicndose en caso de resistencia, lo dispuesto en el
artculo anterior.
Artculo 20. Son inviolables la correspondencia y los papeles privados los cuales no podrn ser
incautados sino en los casos determinados por las leyes y en virtud de orden escrita y motivada de
autoridad competente. No producen efecto legal los documentos que fueren violados o sustrados.
Ni la autoridad pblica, ni persona u organismo alguno podrn interceptar conversaciones y
comunicaciones privadas mediante instalacin que las controle o centralice.
Artculo 21. Toda casa es un asilo inviolable; de noche no se podr entrar en ella sin consentimiento
del que la habita y de da slo se franquear la entrada a requisicin escrita y motivada de autoridad
competente, salvo el caso de delito in fraganti.
Artculo 22. Se garantiza la propiedad privada siempre que el uso que se haga de ella no sea perjudicial
al inters colectivo.
La expropiacin se impone por causa de utilidad pblica o cuando la propiedad no cumple una funcin
social, calificada conforme a ley y previa indemnizacin justa.
Artculo 23. Jams se aplicar la confiscacin de bienes como castigo poltico.
Artculo 24. Las empresas y sbditos extranjeros estn sometidos a las leyes bolivianas, sin que en
ningn caso puedan invocar situacin excepcional ni apelar a reclamaciones diplomticas.
Artculo 25. Dentro de 50 kilmetros de las fronteras, los extranjeros no pueden adquirir ni poseer, por
ningn ttulo, suelo ni subsuelo, directa o indirectamente, individualmente o en sociedad, bajo pena de
perder, en beneficio del Estado, la propiedad adquirida, excepto el caso de necesidad nacional
declarada por ley expresa.
Artculo 26. Ningn impuesto es obligatorio sino cuando ha sido establecido conforme a las
prescripciones de la Constitucin. Los perjudicados pueden interponer recursos ante la Corte Suprema
de Justicia contra los impuestos ilegales. Los impuestos municipales son obligatorios cuando en su
creacin han sido observados los requisitos constitucionales.
Artculo 27. Los impuestos y dems cargas pblicas obligan igualmente a todos. Su creacin,
distribucin y supresin tendrn carcter general debiendo determinarse en relacin a un sacrificio
igual de los contribuyentes, en forma proporcional o progresiva, segn los casos.

35
Artculo 28. Los bienes de la Iglesia, de las rdenes y congregaciones religiosas y de las instituciones
que ejercen labor educativa, de asistencia y de beneficencia, gozan de los mismos derechos y garantas
que los pertenecientes a los particulares.
Artculo 29. Slo el Poder Legislativo tiene facultad para alterar y modificar los Cdigos, as como
para dictar reglamentos y disposiciones sobre procedimientos judiciales.
Artculo 30. Los poderes pblicos no podrn delegar facultades que les confiere esta Constitucin, ni
atribuir al Poder Ejecutivo otras que las que expresamente les estn acordadas por ella.
Artculo 31. Son nulos los actos de los que usurpen funciones que no les competen, as como los actos
de los que ejerzan jurisdiccin o potestad que no emane de la ley.
Artculo 32. Nadie ser obligado a hacer lo que la Constitucin y las leyes no manden, ni a privarse de
lo que ellas no prohban.
Artculo 33. La ley slo dispone para lo venidero y no tiene efecto retroactivo, excepto en materia
social cuando lo determine expresamente, y en materia penal cuando beneficie al delincuente.
Artculo 34. Los que vulneren derechos y garantas constitucionales quedan sujetos a la jurisdiccin
ordinaria.
Artculo 35. Las declaraciones, derechos y garantas que proclama esta Constitucin no sern
entendidos como negacin de otros derechos y garantas no enunciados que nacen de la soberana del
pueblo y de la forma republicana de gobierno.
Durante aos las autoridades nacionales y las instituciones internacionales ha concentrado su esfuerzo
en reformas econmicas mientras que la poblacin empobrecida ingeniaba nuevos mecanismos para
seguir viviendo. En los ltimos aos la preocupacin se volc hacia el desarrollo social, es decir
invertir en el capital humano. As en las ltimas dcadas se han planteado una serie de reformas
sociales en nuestro pas:
18 AOS DE DEMOCRACIA Y 15 AOS DE REFORMAS EN BOLIVIA
Reformas Econmicas:
Estabilizacin econmica
Reforma Tributaria
Ley de Inversiones
Capitalizacin/Privatizacin
Aduanas y SNII

Reformas Sociales:
Participacin Popular
Descentralizacin
Reforma Educativa
Reforma de Pensiones
Seguro Nacional de Maternidad y Niez
Seguro Bsico de Salud
Seguro Universal Materno Infantil

Las polticas de estabilizacin y las reformas estructurales no consideraron la pobreza como el objetivo
central y carecieron de una visin integral de este problema:
Aun existe una discusin para determinar si las reformas realizadas sobre la estructura social y
econmica tuvieron un efecto positivo o negativo sobre la pobreza en Bolivia, los datos que se tienen

36
para medir la realidad de esta situacin no son completos ni confiables. Sin embargo se hacen
necesarios para medir la gravedad de la situacin actual.
Bolivia resalta en el contexto latinoamericano por la velocidad y la intensidad de sus reformas
institucionales y econmicas operadas en los ltimos veinte aos. Los avances en muchos planos han
sido significativos, sugerentes y de fuerte impacto histrico. Varias de las reformas permanecen
inconclusas y no se sabe an cun sostenibles sern en el largo plazo. Por otra parte los resultados en
trminos de equidad y reduccin de la pobreza como tambin en crecimiento econmico han resultado
insuficientes, pero Bolivia ha cambiado y seguir cambiando al ritmo de las transformaciones globales
y al de las necesidades, demandas y posibilidades de su gente y su economa.
Un pas con una heterogeneidad estructural y una diversidad sociocultural y regional como Bolivia,
necesita de la deliberacin y el compromiso social de todos para evolucionar en su desarrollo. Una
lgica de acuerdos en este sentido constituye la principal garanta para alcanzar ste ansiado desarrollo.
Debemos luchar por el fortalecimiento del rgimen institucional, los mecanismos de representacin y
los sistemas de participacin ciudadana a travs de experiencias deliberativas para alcanzar acuerdos,
fortaleciendo por lo tanto el desarrollo.
Para una mejor contextualizacin del anlisis, partiremos de una breve descripcin resumida del
comportamiento reciente de modelo estatal vigente en Bolivia. Una referencia constituida importante es
la Revolucin Nacional de 1952 que, entre otras medidas, nacionaliza las minas, dicta la Reforma
Agraria en virtud a la cual se dota a los campesinos de sus propias parcelas, incorpora al grueso de la
poblacin a ejercitar el voto ciudadano y, aunque de una manera incipiente sienta las bases del modelo
industrializador de fines de la dcada del 50 y 60.
Sin embargo la transicin que se observa a nivel mundial, produce una nueva crisis en la dcada del
ochenta, donde se implementaron medidas de ajuste que luego conducen a la aplicacin de la Reformas
Sectoriales en la dcada del 90.
El modelo de capitalismo de Estado, en la que la mayora de las empresas productivas pertenecan a
sta, entr en crisis y descomposicin y a partir de ello se fue transformando progresivamente, hasta
que en 1985 se aplica formalmente el Programa de Ajuste Estructural, que en sus 14 aos de vida ha
logrado controlar la inflacin, avanzar en la privatizacin de la economa y redefinir la relaciones
polticas entre el Estado y la Sociedad Civil. Sin embargo, las consecuencias de su aplicacin tambin
se ligan con la escasa reactivacin econmica a la que se le suman el agravamiento de serios problemas
econmicos y sociales como la agudizacin de la pobreza y el desempleo, que resultan en dificultades
potenciales de gobernabilidad.
Un diagnstico del Estado Nacional en la dcada de los 90, implica tocar varias variables y que hasta
ste momento, an dificultades para ser tratadas y que hacen a la propia Constitucin Poltica del
Estado y que permanecen invariables desde la creacin de la Repblica en 1825 en base a una
Constitucin Napolenica que mantiene el concepto de pas unitario y centralizado.

PARTICIPACIN POPULAR LEY 1551

El 20 de Abril de l994 se promulg la Ley de Participacin Popular, que dio paso a la descentralizacin
poltica y territorial del pas. La presente ley reconoce, promueve y consolida el proceso de

37
Participacin Popular, articulando a las comunidades indgenas, pueblos indgenas, comunidades
campesinas y juntas vecinales, respectivamente, en la vida jurdica, poltica y econmica del pas.
Procura mejorar la calidad de vida de la mujer y el hombre bolivianos, con una ms justa distribucin y
mejor administracin de los recursos pblicos. Fortalece los instrumentos polticos y econmicos
necesarios para perfeccionar la democracia participativa y garantizando la igualdad de oportunidades
en los niveles de representacin a mujeres y hombres.
Para lograr estos objetivos sealados indica que:
a) En concordancia con lo dispuesto por el artculo 171 de la Constitucin Poltica del Estado,
reconoce personalidad jurdica a las comunidades indgenas, pueblos indgenas, comunidades
campesinas y juntas vecinales, respectivamente, que son organizaciones territoriales de base,
relacionndolas con los rganos pblicos conforme a la ley.
b) Delimita como jurisdiccin territorial del gobierno municipal a la seccin de provincia. Ampla
competencias e incrementa recursos a favor de los gobiernos municipales y les transfiere la
infraestructura fsica de educacin, salud, deportes, caminos vecinales, microriego, con la
obligacin de administrarla, mantenerla y renovarla.
c) Establece los principios de distribucin igualitaria por habitante de los recursos de
coparticipacin tributaria asignados y transferidos a los departamentos a travs de los municipios y
universidades correspondientes, buscando corregir los desequilibrios histricos existentes entre las
reas urbanas y rurales.
d) Reordena las atribuciones y competencias de los rganos pblicos para que acten en el marco
de los derechos y deberes reconocidos en la presente ley.
ORGANIZACIONES TERRITORIALES DE BASE Y REPRESENTACIN
I. Se define como sujetos de la Participacin Popular a las organizaciones territoriales de base,
expresadas en las comunidades campesinas, pueblos indgenas y juntas vecinales, organizadas
segn sus usos, costumbres o disposiciones estatuarias.
II. Se reconoce como representantes de las organizaciones territoriales de base a hombres y
mujeres, capitanes, jilacatas, curacas, mallcus, secretarios (as) generales y otros (as) segn sus
usos, costumbres y disposiciones estatuarias.
En resumen sta ley plante la redistribucin de los recursos, la modificacin del ordenamiento
institucional del pas (como la territorializacin de los municipios provinciales y seccionales
extendiendo su jurisdiccin del mbito urbano hacia el rural), adems de introducir transferencias
parciales de competencias a favor de entes locales.
Sus objetivos centrales son:
Reconocer, promover y consolidar el proceso de Participacin Popular.
Articular a las comunidades indgenas, campesinas y urbanas en la vida jurdica, poltica y
econmica.
Procurar mejorar la calidad de vida de la mujer y hombre, con una ms justa distribucin y mejor
administracin de los recursos pblicos.

38
Perfeccionar la democracia representativa, garantizando la igualdad de oportunidades de
representacin a hombres y mujeres.
Para lograr stos objetivos es necesario previamente:
Reconocimiento de personera jurdica a las comunidades, pueblos, juntas vecinales,
denominndose como Organizaciones Territoriales de Base (OTBs).
Delimitacin de la jurisdiccin territorial del Gobierno Municipal a la Seccin de Provincia,
extendiendo su jurisdiccin que solamente era urbano, hacia el rural, ampliando competencias
de infraestructura de salud, educacin, deportes, caminos vecinales, microriegos con la
obligacin de mantenerla y renovarla.
Establecer el principio de distribucin igualitaria por habitante de los recursos de coparticipacin
tributaria.
DERECHOS DE LAS ORGANIZACIONES TERRITORIALES DE BASE (OTBs)
a) Proponer, pedir, controlar y supervisar la realizacin de obras y la prestacin de servicios
pblicos de acuerdo a sus necesidades (educacin, salud, deporte, saneamiento bsico,
microriego, caminos vecinales y desarrollo urbano y rural).
b) Participar y promover acciones de gestin y preservacin del medio ambiente, equilibrio
ecolgico y desarrollo sostenible.
c) Representar y obtener modificaciones de obras o servicios cuando sean contrarios al bien
comn.
d) Proponer la ratificacin o cambio de autoridades educativas o de salud, participando y
supervisando sus servicios en el marco de la ley.
e) Acceder a informacin sobre los recursos destinados a la Participacin Popular.
DEBERES DE LAS ORGANIZACIONES TERRITORIALES DE BASE (OTBs)
a) Identificar, priorizar, participar y cooperar en la ejecucin y administracin de obras para el
bien comn, especialmente en educacin, salud, deportes y mejoramiento de las tcnicas de
produccin.
b) Participar y cooperar con el trabajo solidario en la ejecucin de obras y en la administracin de
los servicios pblicos.
c) Coadyuvar al mantenimiento, resguardo y proteccin de los bienes pblicos.
d) Informar y rendir cuenta de sus actos a la comunidad.
e) Interponer los recursos administrativos judiciales para la defensa de sus derechos.
f) Promover el acceso equitativo de mujeres y hombres a niveles de representacin.
Se debe conformar, con un representante de las OTBs, el Comit de Vigilancia, que se encargar de
vigilar la buena utilizacin de los recursos municipales, de acuerdo a lo que est estipulado por ley,
caso contrario, ante sus denuncias, al municipio se le puede suspender los desembolsos de
coparticipacin tributaria para los Recursos de la Participacin Popular.

REGLAMENTO DE LA LEY DE PARTICIPACIN POPULAR

(Aspectos Econmicos y Patrimoniales de la Participacin Popular) D. S. 23813

39
Del sistema y procedimiento de coparticipacin:
Considerando necesario reglamentar la Ley de Participacin Popular en sus aspectos econmicos y
patrimoniales para la distribucin de los recursos de Coparticipacin Tributarias, sta tomar en cuenta
la jurisdiccin territorial. Se distribuir un 20 % de la coparticipacin a los municipios, de acuerdo a su
poblacin y de un 5 % a las Universidades del Sistema y que tambin se distribuir de acuerdo a la
poblacin departamental, dividiendo con la poblacin nacional. Para ste efecto se abrirn cuentas
fiscales para que sean abonados el monto que les corresponde.
El Comit de Vigilancia cumpliendo sus funciones de seguimiento y observacin, observar si
existieran irregularidades pedir explicaciones y si estos no son satisfactorios y no son corregidos har
llegar la denuncia hasta el Poder Ejecutivo y luego al Honorable Senado Nacional y que luego de
analizar la denuncia y admitirla suspender los recursos de Participacin Popular al Municipio que no
este cumpliendo las normas correctas en su manejo. sta suspensin no afectar los recursos propios
municipales. La Secretaria Nacional de Hacienda, mientras dure la suspensin de los recursos, instruir
que se continen acumulando hasta que una Resolucin Senatorial levante la suspensin si no
encontrara fundamento de la denuncia.
Del fondo compensatorio departamental:
Para el clculo de las compensaciones presupuestarias se totalizaran las regalas departamentales
presupuestadas por la explotacin de hidrocarburos, minerales y recursos forestales para todos los
Departamentos dividindose stas regalas por el nmero de habitantes. El departamento que quede
desfavorecido con sta divisin ser compensado a travs del Tesoro General de la Nacin.
Del presupuesto municipal y la inversin pblica municipal:
La formulacin, presentacin y ejecucin de los presupuestos de los Gobiernos Municipales, deber
sujetarse a las directrices de poltica presupuestaria emitidas por el Ministerio de Hacienda y Desarrollo
Econmico, adems que la contabilidad de sta ejecucin presupuestaria tambin seguirn estas
mismas directrices. En la ejecucin del Plan Operativo Anual (POA), se verificar la correcta
utilizacin de los Recursos de Coparticipacin Tributaria pudiendo los municipios solicitar apoyo y
asistencia tcnica; teniendo la obligacin de mandar informacin en forma peridica sobre la
programacin y ejecucin de la inversin pblica.
De la transferencia de infraestructura fsica a los municipios:
Se transfiere a ttulo gratuito a favor de los Gobiernos Municipales, la propiedad de los bienes muebles
e inmuebles de salud, educacin, cultura y deportes (incluye la responsabilidad de administrarla), as
como la infraestructura fsica de caminos vecinales y microriego. La infraestructura en salud
comprende el primer nivel de atencin (puestos sanitarios, puestos mdicos y centros de salud), el
Segundo Nivel de Atencin (hospitales con gineco-obstetricia, pediatra, ciruga y medicina general) y
el tercer nivel de atencin, con subespecialidades, mantenindose la gestin mdico-administrativa a
cargo de la Secretaria Nacional de Salud, bajo las normas vigentes. Los gastos relacionados con la
administracin, el mantenimiento y renovacin de la infraestructura estarn a cargo de los Gobiernos
Municipales adems de la dotacin de insumos y suministros, que ser apoyada desde nivel central, de
acuerdo a disponibilidad de recursos.
Los recursos generados por los servicios hospitalarios, sern administrados por el Gobierno Municipal,
cubriendo los gastos de alimentacin con estos mismos recursos y el Municipio estar en la
obligacin de apoyar si stos no fueran suficientes.

40
De la administracin del impuesto a la renta presunta de propietarios de bienes.
Es la modificacin del autoevalo de los bienes con el que se tributaba al pas, a partir del nuevo
ordenamiento legal vigente, en base a normas y procedimientos tcnico-tributarios que se aplicaran a
todos los contribuyentes, adems de establecerse normas para garantizar la buena administracin de los
impuestos a la propiedad de inmuebles y todo tipo de vehculos.

REGLAMENTO DE LAS OTBs D. S. 23858

Este decreto fue promulgado en septiembre de l994 y fue para establecer la reglamentacin de la Ley
l55l del 20 de abril de l994 de Participacin Popular, de sus relaciones de los grupos organizados, como
juntas vecinales, comunidades campesinas y pueblos indgenas (Sujetos de la Participacin Popular),
que a partir de la fecha se denominan OTBs, que ocupa un espacio territorial determinado, sin
discriminar ni diferenciar a la poblacin por ningn aspecto (sexo, edad, etc) sino promover su
participacin, especialmente de la mujer, adems de su relacin con rganos de la administracin
pblica (municipal o prefectural).
Las Organizaciones Territoriales de Base para ser reconocidos deben indicar el espacio territorial que
ocupan, demostrar su existencia a travs de documentacin como actas de reuniones, asambleas,
estatutos, etc y en base a sta registrar su personalidad jurdica, presentando a las autoridades
municipales, stas luego de corroborar su legalidad pasan al subprefecto o prefecto que emitir una
resolucin, registrando la personalidad jurdica, no pudiendo negarse bajo apercibimiento de Ley.
Quedando habilitado inmediatamente para hacer uso de los derechos y obligaciones.
Comits de Vigilancia. Son instancias organizativas de la sociedad civil que articulan las demandas de
las OTBs, con la planificacin participativa Municipal, la vigilancia social de la administracin
Municipal y la canalizacin de iniciativas y acciones que beneficien a la colectividad, stos sern
designados o elegidos de acuerdo a estatutos, por un ao calendario con derecho a reeleccin
Consejos Provinciales de Participacin Popular. Constituyen instancias de concertacin de
demandas, prioridades, proyectos, programas y propuestas de la sociedad civil y actan como rganos
consultivos de los rganos pblicos de la Provincia, con el objetivo de coadyuvar en la coordinacin de
la planificacin participativa municipal y su agregacin y conciliacin a nivel provincial, para
maximizar el impacto y garantizar la sostenibilidad de las inversiones en la Provincia. Estara
conformado por el Subprefecto, representantes de los Gobiernos Municipales, Comits de Vigilancia de
las Secciones de Provincia, Asociaciones de Organizaciones Territoriales de Base de la Provincia y
Comits Cvicos provinciales.

DESCENTRALIZACIN ADMINISTRATIVA LEY 1654

sta ley fue promulgada el 28 de Julio de 1995, define la estructura del Poder Ejecutivo a nivel
departamental, delega responsabilidades del Gobierno Nacional a las Prefecturas.
Establece los recursos econmicos a transferirse y los mecanismos de asignacin de los mismos. Estos
recursos fundamentales son:
1) La regalas departamentales creadas por ley.
2) Los recursos del Fondo Compensatorio Departamental creado por la ley 1551.

41
3) El 25% de la recaudacin efectiva del impuesto Especial a los Hidrocarburos y sus derivados.
4) Las asignaciones consignadas anualmente en el Presupuesto General de la Nacin para el gasto
en servicios personales de salud, educacin y asistencia social.
5) Las transferencias extraordinarias del Tesoro General de la Nacin, en los casos establecidos en
el artculo 148 de la Constitucin Poltica del Estado.
Los principales cambios introducidos por la ley:

Decreta el fin de las Corporaciones Regionales de Desarrollo.

Crea el Consejo Departamental como una instancia de consulta, control y fiscalizacin de los
actos administrativos del Prefecto.
Determina todas las atribuciones del Prefecto del Departamento.

Pese a estos cambios an se mantiene la designacin del Prefecto como atribucin del Presidente de la
Repblica.
En resumen se puede decir que es una ley complementaria a de la Participacin Popular, por lo tanto
con consecuencias menos significativas, destacndose como los aportes ms innovadores pero que al
mismo tiempo tienen deficiencias que deben ser mejoradas:

Descentralizacin departamental de las instancias de gobierno, organizadas en torno a los

prefectos (muchas veces sin legitimidad departamental por ser designacin poltica).
Agilizacin efectiva de trmites para los que antes haba que desplazarse a la sede de gobierno
(concentracin excesiva de poder en manos de los prefectos).
Mayor asequibilidad de las autoridades respecto de la sociedad civil (mayor burocracia).
Disponibilidad de recursos departamentales (regalas + asignaciones de TGN) en base a los
cuales se puede y se debe elaborar planes departamentales de desarrollo (burocracia inoperante,
con planes de desarrollo que no se ejecutan).
Creacin de un fondo de compensacin que permita equilibrar las graves desigualdades
econmicas existentes entre los departamentos (fondo insuficiente que consolida las
desigualdades departamentales).
Consejo Departamental con representacin de todas las provincias y con funciones
consultivas y de fiscalizacin y supervisin del gobierno prefectural (funcin meramente
consultiva que muchas veces es desvirtuado por cuotas partidarias).

LEY DE ORGANIZACIN DEL PODER EJECUTIVO (LOPE) LEY

N 1788
El Decreto Supremo 25060 consolida y profundiza el proceso descentralizador actualizando las
normas de organizacin y regulando el funcionamiento de las prefecturas, adems de compatibilizar la
propia descentralizacin con la nueva estructura gubernamental.
Dicha estructura queda establecida por la propia Ley de Organizacin del Poder Ejecutivo (LOPE), que
es el documento legal bsico para el reordenamiento territorial administrativo y la descentralizacin del
Estado.

42
Este decreto fortalece y desconcentra los mecanismos operativos de las prefecturas de modo que su
accin abarque toda la extensin territorial del departamento, organizando, reglamentando y regulando
una nueva estructura territorial y administrativa estratificada en distintos niveles de gestin.
El nivel administrativo departamental corresponde a la Prefectura cuyo rgano operativo dependiente
es el Servicio Departamental de Salud (SEDES). A travs de los SEDES se administran reas o
sectores de gestin que demandan un manejo tcnico especializado.
Por su parte, el nivel administrativo del Municipio se apoya en el Distrito de Salud, nexo de
articulacin entre los SEDES (nivel inmediatamente superior) y la Jefaturas de reas (nivel inferior),
de menor especializacin tcnica pero no menos responsabilidad.
sta nueva estructura departamental es sus niveles superiores esta establecida en base al Prefecto del
Departamento, el Consejo Departamental y los niveles de Apoyo Tcnico y de Control en el propio
D.S. de referencia.
En el nivel Ejecutivo y Operativo se establecen dos grandes grupos:
Las Direcciones Departamentales.
Los Servicios Departamentales.
El Servicio Departamental de Salud se encuentra en el segundo grupo, como rgano operativo de las
Prefecturas a travs de los cuales se administran reas o sectores de gestin que demandan un manejo
tcnico especializado (salud, educacin, caminos, etc).

DILOGO NACIONAL 2000 LEY N 2235

La presente Ley tiene por objeto establecer los lineamientos bsicos para la gestin de la Estrategia de
Reduccin de la Pobreza, buscando acciones para promover un crecimiento equitativo, disponiendo
para ste fin el dinero procedente del alivio a la deuda externa multilateral. Su mbito de aplicacin es
en todo el territorio y de carcter obligatorio en todos los rganos pblicos, central, departamental y
municipal. Los comits de vigilancia sern las encargadas de velar el cumplimiento de las
disposiciones especficas para ste fin. La estrategia de Reduccin de la Pobreza se actualizar
permanente, por lo menos una vez cada tres aos, con consultas con las organizaciones de la sociedad
civil, analizando los indicadores de proceso, resultado e impacto, debiendo informar semestralmente
sus resultados. sta estrategia reconoce como sus principales beneficiarios a las mujeres y de manera
particular a los pueblos y comunidades indgenas y los barrios urbano marginales.
Los recursos con los que contara el Programa fue de los siguientes montos: cinco millones de dlares
para la gestin que restaba del ao 2001 y veintisiete millones de dlares anuales para los prximos
quince aos, el uso de este dinero ser principalmente para cubrir los dficit de temes para docentes de
educacin escolar y personal mdico y paramdico, constituyndose el Fondo Solidario Municipal.
Para la seleccin del personal se formara un Comit Local de Seleccin, con delegados del municipio y
autoridades de salud y educacin. Los incrementos salariales debern ser cubiertos por el Tesoro
General de la Nacin adems que conclusin de estos recursos, el TGN cubrir la totalidad de estos
tems. El resto de estos recursos se distribuirn de la siguiente manera:

43
a) 20 % para mejoramiento de la calidad de servicios de educacin escolar pblica, de acuerdo
a la poblacin escolarizada por municipio, oficialmente registrada por Ministerio de Educacin, Cultura
y Deporte (equipamiento escolar, adquisicin de materiales, mantenimiento de infraestructura);
b) 10 % para mejoramiento de la calidad de los servicios de salud pblica, segn datos de
poblacin del ltimo Censo Nacional de Poblacin y Vivienda, oficialmente utilizados por el ministerio
de Hacienda (Infraestructura, equipamiento, insumos y capacitacin de recursos humanos); y
c) 70 % para programas municipales de obras en infraestructura productiva y social, que ser
distribuido en todos los municipios del pas de acuerdo a su poblacin y a indicadores de pobreza,
recibiendo un mayor porcentaje las zonas ms deprimidas (ordenamiento territorial, asistencia tcnica
de apoyo a la produccin y microempresa, saneamiento bsico, seguridad ciudadana, alimentacin
complementaria al preescolar y escolar, proteccin al medio ambiente).
El control a nivel municipal ser realizada por el Comit de Vigilancia, que se encargar de conocer,
supervisar y evaluar los resultados e impacto de las polticas pblicas y los procesos participativos de
toma de decisiones, as como el acceso a la informacin y anlisis de los instrumentos de control social.
El control social a nivel departamental y nacional ser realizado por organizaciones e instituciones
representativas de la Sociedad Civil convocadas y organizadas por la Iglesia Catlica, que promover
una amplia participacin en igualdad de condiciones.

LEY DE MUNICIPALIDADES LEY N 2028

sta ley, aprobada el 8 de Octubre de 1999, regula el funcionamiento de los gobiernos municipales.
Reconoce que el Municipio est conformado por un Gobierno Municipal y la poblacin de su
jurisdiccin. El rgano encargado de administrar el Municipio est conformado por un Concejo
Municipal y un Alcalde. Esta ley viene a reforzar el proceso de la LPP.
La ley en su artculo 5 establece la siguiente finalidad: Contribuir a la satisfaccin de las necesidades
colectivas y garantizar la integracin y participacin de los ciudadanos en la planificacin y el
desarrollo humano sostenible del Municipio.
La ley de Municipalidades establece que la finalidad del Gobierno Municipal y de la <municipalidad es
contribuir a la satisfaccin de las necesidades colectivas y garantizar la integracin y participacin de
los ciudadanos hombres y mujeres y desarrollo humano sostenible del Municipio.
Establece, adems, las responsabilidades municipales para el financiamiento, la administracin de la
infraestructura, equipamiento y servicios bsicos de educacin y salud locales, mientras que la
financiacin de los RRHH sigue siendo responsabilidad del nivel central.

1.
2.

El Gobierno Municipal Est constituido por:

El rgano representativo, normativo, fiscalizador y deliberante.
El rgano ejecutivo
El Consejo Municipal Es el rgano representativo, deliberante, fiscalizador y deliberante, es la
mxima autoridad que se elige por voto directo cada 5 aos.
Agentes Municipales Llamados agentes cantnales que deben vincularse con el consejo
Municipal, pues forman parte del rgano representativo. Elegidos tambin por voto directo.
La Alcalda Con su respectiva estructura a la cabeza est el Alcalde que es la maxima autoridad
ejecutiva, luego los oficiales mayores, Las direcciones, las jefaturas de Unidad, las subalcaldias
en los distritos y los funcionarios municipales.

44
Los Subalcaldes en cada distrito son nombrados por el Alcalde y forman parte del ejecutivo.
Entre los agentes municipales y los subalcaldes debe existir una permanente coordinacin.
CONTEXTO POLTICO ACTUAL.
Bolivia es una Repblica democrtica, representativa, unitaria y presidencialista1 . El Estado est
dividido en tres poderes: El Ejecutivo, ejercido por el Presidente de la Repblica conjuntamente con los
Ministros de Estado. El Legislativo reside en el Congreso Nacional compuesto por la cmara de
Diputados y la de Senadores. El Judicial lo ejercen la Corte Suprema de Justicia, las Cortes Superiores
de Distrito y dems tribunales y juzgados que las leyes establecen.
La divisin poltico-administrativa contempla 9 Departamentos que, a partir de la Ley de
Descentralizacin (LDD) de 1995, cuentan con un Poder Ejecutivo Departamental delegado en un
Prefecto con la fiscalizacin de un Consejo Departamental. Los 9 Departamentos se subdividen en 111
Provincias y 315 Municipios, con sus respectivos Gobiernos Municipales electos y autnomos. El
Sistema de Planificacin Nacional fue establecido por la Ley N 1178 del Sistema de Administracin
Financiera y Control de Operaciones (Ley SAFCO) y por la Resolucin Suprema N 216779 que
regula la planificacin en el mbito nacional. El proceso de planificacin se establece para 5 aos y est
bajo la rectora del Ministerio de Desarrollo Sostenible y Planificacin. Se reconocen tres niveles de
Planificacin:
1. el central, expresado en el Plan General de Desarrollo Econmico y Social (PGDES), de
carcter indicativo y normativo para toda la Nacin;
2. el departamental, expresado en el Plan de Desarrollo Departamental (PDD); y
3. el local, expresado en los Planes de Desarrollo Municipal (PDM), que consolidan la
planificacin estratgica y participativa en los Municipios.
La poltica social est establecida en el Plan General de Desarrollo Econmico y Social (PGDES), que
se denomina Para Vivir Mejor. Los cuatro pilares del Plan de Gobierno son: Dignidad,
Institucionalidad, Oportunidad y Equidad tomando como eje fundamental de ste, la Estrategia
Boliviana de Lucha contra la Pobreza (EBRP), El Consejo Nacional de Poltica Social
(CONAPSO), es el responsable de coordinar las polticas nacionales de desarrollo social y humano, y
tiene capacidad para concertar acciones y proponer polticas y normas. La implementacin corresponde
a cuatro ministerios: Trabajo y Microempresa; Vivienda y Servicios Bsicos; Salud y Previsin Social,
y Educacin, Cultura y Deportes.
El Plan Estratgico de Salud (PES) elaborado por el Ministerio de Salud y Previsin Social (MSPS),
sustentan los Planes de Desarrollo Departamentales (PDD) y municipales (PDM) mediante la
conciliacin entre la planificacin indicativa en salud que el PES propone y la planificacin
participativa local. Por Resolucin Suprema N 216784, el MSPS, las Prefecturas de Departamento y
los Gobiernos Municipales presentan la Programacin Operativa Anual (POA) conteniendo las
acciones en salud que se ejecutarn en cada nivel.

SITUACIN ECONMICA, SOCIAL Y CULTURAL DEL PAS

Contexto econmico.
La economa boliviana, capitalista y neoliberal, experimenta un crecimiento moderado siguiendo la
tendencia observada desde 1986. El ao 1999, el producto interno bruto (PIB) totaliz 8.323 millones
de dlares, con un ndice per cpita de 1.020 dlares estadounidenses 1. Las ramas que contribuyen en
mayor porcentaje al PIB son las relacionadas al sector de servicios, la agricultura, la industria
1
1

Repblica de Bolivia: Constitucin Poltica del Estado, Ley 1615 del 6 de febrero de 1995, La Paz, 1995.

cifras del Banco Mundial

45
manufacturera, los hidrocarburos y la minera. Los aspectos desfavorables de la economa son el
excesivo dficit fiscal, el desequilibrio persistente en la balanza comercial.
Agricultura
Los mtodos de cultivo empleados por los agricultores bolivianos en la actualidad, son parecidos a los
que se utilizaban hace un siglo. La agricultura supone ms del 20 % del producto interno bruto del pas
y casi la mitad de los trabajadores estn empleados en este sector. La agricultura tiene un gran peso en
la economa boliviana, ya que emplea al 2 % de la fuerza laboral del pas y representa el 18,4 % anual
del producto interno bruto; los bolivianos utilizan de forma mayoritaria los mtodos de cultivo
tradicionales. Hay una desigual distribucin de la poblacin y sistemas de transporte muy precarios.
Aunque en la actualidad Bolivia es autosuficiente en la produccin de azcar, arroz, soya y carne,
todava importa algunos productos alimentarios. Los principales cultivos agrcolas son de soya, papa,
caa de azcar, algodn, caf, maz, arroz, cereales y hoja de coca. En Tarija por ser una zona de clima
templado y temporalmente hmedo se desarrolla una gran actividad frutcola y de horticultura,
especialmente la vid y la caa de azcar, tambin es importante la actividad ganadera y pisccola.
Las reformas estructurales aplicadas en los ltimos aos generaron un ambiente adecuado para
aumentar las inversiones y propiciar mayor actividad econmica. Se experiment en la ltima dcada
un crecimiento econmico basado principalmente en el desempeo de sectores intensivos en capital
como electricidad, transportes y servicios financieros que alcanzaron tasas de crecimientos superiores
al 4.5% anual, que contrastan con el crecimiento de otros sectores como la manufactura (3.8%) y la
agricultura tradicional (2.5%) que son ms intensivas en la absorcin de mano de obra.2
La tasa media anual de inflacin en los aos 1985 a 1996 fue de 24.2%. El dficit del sector pblico nofinanciero alcanz en 1993 un 6% del PIB, mostrando una continua tendencia a la baja hasta llegar a
3.9% en 1997 y a 4.6% en 19983
Indicadores Econmicos

En los ltimos aos se ha intensificado la cooperacin tcnica entre pases. Bolivia tiene diversas
relaciones de cooperacin bilateral, en particular con la Unin Europea, los Estados Unidos de
Amrica, el Japn y los pases escandinavos. Es relevante la cooperacin del Sistema de Naciones
Unidas (OPS, UNICEF, Programa Mundial de Alimentos, UNFPA, Voluntarios de Naciones Unidas),
y de otros organismos. Los bancos multilaterales de desarrollo (BM y BID) estn contribuyendo con
importantes proyectos de fortalecimiento de la red de servicios y de los programas de atencin. La
2

UDAPE: Estrategia Boliviana de Reduccin de la Pobreza (EBRP) (Mimeo) La Paz, Bolivia 2001: 5

Crdenas, Marina: Bolivia: Cuentas Nacionales de Financiamiento y Gasto en Salud, 2000.

46
composicin entre donantes es: 65% para ayuda bilateral, 20% para ayuda multilateral tcnica del
sistema de Naciones Unidas y 15% para los bancos de desarrollo. Las organizaciones no
gubernamentales de carcter externo significan una importante contribucin a la cooperacin tcnicofinanciera para ciertos municipios4
Contexto social.
Segn datos preliminares del ltimo Censo (2001), la poblacin total para el ao 2001 es de8.280.184
habitantes, correspondiendo el 64.8% al rea urbana, y el 35.2% al rea rural. La poblacin indgena se
estima en ms de 3,6 millones, y comprende 36 grupos tnicos, con una fuerte proporcin de culturas
originarias andinas (quechua aymara), y de las tierras bajas (tupi -guaran), as como mestizos, tanto
de origen hispnico como andino y amaznico.
Segn el informe de Desarrollo Humano 1999, Bolivia est considerada como nacin de desarrollo
humano mediano, con una ubicacin en el rango 112 segn ndice de desarrollo humano alcanzado, y el
lugar 99 entre 146 pases, respecto al ndice de Desarrollo Relativo a Gnero. 5 En el 2000, la tasa de
desempleo abierto fue del 7.84% y la tasa de Subempleo visible fue 11.90%. En 1999, el 63% de la
poblacin (cerca de 5.1 millones de personas) tenan ingresos menores a las lneas de pobreza y 37%
dispona de ingresos que no alcanzaban para adquirir una canasta bsica slo alimentara (indigencia)
En el rea rural, ms del 89% de la poblacin viva en condiciones de pobreza y cerca del 60% en
indigencia. Aunque la incidencia de pobreza rural es ms elevada que la del rea urbana, la proporcin
de pobres que viven en el rea urbana representa el 52% de los pobres. Se ha evidenciado que, en las
ciudades principales, no existe una diferencia significativa de ingresos familiares per capita entre los
migrantes y no migrantes6 La razn entre el ingreso del 20% superior y del 20% inferior de la
poblacin de acuerdo con las cifras entregadas en noviembre de 1999 por el INE era de 46.4. Durante
la dcada de los noventas, se ha evidenciado que el 20% de la poblacin urbana ms pobre (primer
quintil) retena en 1990 - 4%; 1993 - 3.8%; en 1995 - 4%; en 1997 - 4.7% en rea urbana y 4.4% en
rea rural del ingreso
agregado, mientras que el 20% de la poblacin con ms altos ingresos (quinto quintil) retuvo en 1990 el
56.4%, en 1993 el 57.4%; en 1995 el 56.8%; en 1997 el 53.1% en rea urbana y el 59.3% en rea rural
del ingreso y se han mantenido prcticamente constantes a lo largo de los noventas.7
Para 1.999, la proporcin de poblacin analfabeta representaba el 16.4%, inferior al 20% estimado
segn el censo de 1992. El ndice de escolaridad es de 0.79 y el nmero promedio de aos de
escolaridad es de 3.7. Casi un tercio de los habitantes son funcionalmente analfabetos (20% nunca
asisti a la escuela), aunque esta poblacin est concentrada en reas rurales y poblacin femenina.8
En los ltimos 5 aos, 40% del gasto social fue para Educacin Primaria, el 22 % para Salud, el 11% a
Servicios y Urbanismo, 6% a Desarrollo Rural y el resto al Sistema de Pensiones. Existen otras
instituciones que realizan actividades complementarias en el sector, tales como el Fondo de Inversin
Social (FIS), actual Fondo de Inversin Productiva y Social (FPS) aglutinada en el Directorio nico de
Fondos (DUF) cuyo objetivo es el de contribuir a la ejecucin de la Ley del Dilogo que establece los
lineamientos bsicos para la gestin de la Estrategia de Reduccin de la Pobreza (EBRP).
Contexto demogrfico y epidemiolgico.
4

MotherCare Anlisis de Situacin del recin Nacido en Bolivia (mimeo), Octubre, 2001: 27-28; La Paz
Bolivia
5
UDAPSO- PNUD: ndices de Desarrollo Humano y otros indicadores sociales en 311 municipios de
Bolivia, La Paz, 1997.
6
7
8

UDAPE, 2001: 14-15

Naciones Unidas, 2000: 15
Crdenas, Marina: Bolivia: Cuentas Nacionales de Financiamiento y Gasto en Salud, 2000.

47
La esperanza de vida al nacer estimada para 1999 fue de 62.2 aos en general, 60.6 para varones y 64
aos para mujeres. La diferencia segn sexo, no ha variado de 1990 al 2000, siendo de 3.3 aos ms
para mujeres.
El pas no cuenta con datos sobre la estructura de la mortalidad segn edad y causalidad. No se cuenta
con datos de mortalidad a nivel de hospitales. El ltimo estudio sobre mortalidad general, segn grupos
de causas identific signos y sntomas mal definidos en un 10.8%, enfermedades transmisibles en un
12.0%, neoplasias 8.7%, enfermedades del sistema circulatorio 30.3%, afecciones originadas en el
perodo perinatal un 5.4%, causas externas un 10,7% y dems causas un 22.2%. El diagnstico de
tuberculosis en la ltima dcada ha fluctuado entre 8,000 y 6,000 casos por ao 1991 y 2000
respectivamente. La tasa de incidencia nacional de tuberculosis fue de 73,8 por 100,000 habitantes,
segn notificacin del ao 2000. Respecto a la Lepra, el pas se encuentra en el grupo 5 de la
estratificacin en las Amricas, con una tasa de prevalencia del 0,41 por 10,000 habs, el 47,59%
corresponde a la forma lepromatosa, el 36,3% a la tuberculoide, el 10.9% a la dimorfa y el 5.2% a la
indeterminada. La rabia humana contina como problema de salud pblica, del ao 1992 al 2000 se han
notificado 83 casos. En la ltima dcada es importante destacar su tendencia marcadamente
descendente. Desde 1991 al 2000 se han incrementado de 19,031 a 31,468 casos de Malaria
respectivamente, habiendo tenido un pico muy importante en 1998 con 74,350 casos. La enfermedad de
Chagas constituye un problema de salud pblica en el que se encuentra en riesgo un 60% del territorio,
en 1.992 se realiz un estudio dando una seroprevalencia del 40% para la poblacin total del pas,
siendo en algunas reas del 70%. Los esfuerzos realizados en el ltimo trienio, permite esperar una
reduccin de la transmisin vectorial del dao. En 1994 la seroprevalencia en menores de 5 aos
alcanz el 11%, en el rea urbana, en el rea rural fue del 70%, en escolares de 75% y en reclutas un
45%.9 La transmisin sangunea para 1992 tuvo un rango del 6% (Oruro) al 51% (Santa Cruz). De los
420,000 chagsicos sintomticos, se estima un 25% de prdida de capacidad laboral, que significan
105,000 aos productivos y una prdida econmica de Bs. 1,670 por ao por individuo.Entre las
principales enfermedades crnicas, la prevalencia de diabetes en ciudades de La Paz, El Alto, Santa
Cruz y Cochabamba, afecta un 7.2% de la poblacin. Esta prevalencia en mujeres alcanza al 7.6% y en
los hombres al 6.8%. La prevalencia a los 45 aos es del 10% y en el grupo etreo entre 60 y 64 aos
alcanza el 20%. La prevalencia de hipertensin arterial llega al 18.6%, correspondiendo el 21% a
varones y 16% en mujeres. Respecto a datos sobre violencia en el ao 1998 fueron reportados 504
casos de muertes por homicidio, 1007 por suicidio y 792 muertes debidos a accidentes por vehculos
motorizados.
Las causas de muerte en menores de 5 aos presentan un 24% de desnutricin crnica en menores de 3
aos, 16% corresponde a causas peri natales, 3 % a enfermedades inmunoprevenibles y 24% a otras
causas. En 1998 la diarrea (25%) y la neumona (26%) constituyeron las enfermedades de mayor
prevalencia en menores de 5 aos. La encuesta de Demografa y Salud (1998) evidenci que un 67% de
los menores de 3 aos tiene algn grado de anemia, y que la desnutricin crnica llega a 26%. La tasa
de mortalidad neonatal en Bolivia fue de 34 por mil nacidos vivos para el periodo 1993-98. Ms de la
mitad de los nios muertos en el primer ao de vida (67/1000 NV) mueren durante los primeros 28
das. Casi una tercera parte del total de muertes antes de los 5 aos de edad (1992) ocurren en el
periodo neonatal. Esta proporcin es similar en el rea urbana y rural.
Tanto las tasas de mortalidad neonatal e infantil como la de la niez son casi el doble en el rea rural
que en el rea urbana. Entre 1985 y 1995 la mortalidad neonatal ha disminuido en un 26.5% mientras la
mortalidad infantil lo ha hecho en un 35.8% y la mortalidad en menores de 5 aos en un 41.2%.
Medidas como la vacunacin y el control del nio sano han permitido estos importantes descensos,
especialmente en los nios entre 1 mes y 5 aos. Las medidas encaminadas a disminuir la mortalidad
del recin nacido, como el control prenatal, el parto atendido por personal capacitado y el control post
parto, han tenido un menor impacto. Entre las enfermedades emergentes o re-emergentes, el Clera

48
tuvo un brote el ao 1991 con 206 casos (12 defunciones). A partir de 1992, se produce una epidemia
explosiva con 23,862 casos; en 1993, fueron registrados 10,290 casos. Se ha producido un descenso
hasta llegar a cero casos para los aos 1999 y 2000, ya que los ltimos casos se registraron en 1998.
Respecto al Sarampin, entre el 1998 y el 2000, se present un brote, que en 1999 represent el 51% de
todos los casos presentados en las Amricas. Fueron confirmados 2,567 casos. En el ltimo ao no se
ha registrado ningn caso. Durante los ltimos 5 aos fueron confirmados 226 casos de fiebre amarilla.
Sobre ttanos neonatal, en el 2000 fueron registrados 2 casos, en 1989 fueron registrados 114 casos
reducindose a 10 en el 98 y 4 durante 1999. Se presentaron 4 casos de difteria el ao 1999 y 2 en el
2000. En cuanto a la rubola, durante el ao 2000 fueron confirmados por laboratorio 420 casos. La
tasa de incidencia de VIH/SIDA a nivel nacional, es de 0.62 por 100,000 hb., del ao 1985 al 2000
fueron registrados un total de 605 casos, el subregistro es del orden del 30%, el 100% procedentes del
rea urbana. El 90% procedentes del eje troncal Santa Cruz, Cochabamba y La Paz. De 1991 a 1999 la
tasa de incidencia de Leishmaniasis tuvo un ascenso de 21,27 por 100,000 hab. a 30,34
respectivamente. En el ao 2000 la tasa fue de 22,94 que corresponden a 1735 casos notificados, de
stos el 68% corresponden al sexo masculino, 1,458 casos presentaron la forma cutnea (84.04%) y
277 la forma mucosa. La Peste, se encuentra circunscrita a un rea de La Paz (Apolo) En el periodo
1996-97 ocurri el ltimo brote con 17 casos, 4 fallecidos.
Educacin y Cultura
La educacin primaria es gratuita y obligatoria para los nios entre 6 y 14 aos de edad, pero el nmero
de centros de enseanza, aunque ha aumentado en los ltimos aos, no es suficiente para satisfacer las
necesidades del pas, aproximadamente existe un 20 % de analfabetismo, siendo el hombres de un 12 %
y de mujeres de 28 %. Esta cifra es engaosa ya que existen muchos en el pas que son analfabetos
funcionales, aprendieron a leer y escribir pero posteriormente solo se acuerdan den escribir su nombre.
Segn datos de 1990, cerca de 1.278.775 alumnos asistan a las escuelas de enseanza primaria; la tasa
de escolarizacin en enseanza secundaria era del 40% y en enseanza superior del 24%. La mayora
de los centros educativos estn ubicados en zonas urbanas; la poblacin infantil, fundamentalmente
indgena, que habita en las zonas rurales registra poca o nula escolaridad.
Bolivia cuenta con universidades pblicas y privadas en las principales ciudades, como Sucre, La Paz,
Cochabamba, Llallagua, Oruro, Potos, Santa Cruz, Tarija y Trinidad. La Universidad Mayor, Real y
Pontificia de San Francisco Xavier de Chuquisaca, fundada en 1624 en Sucre, es una de las ms
antiguas de Amrica. La Universidad Mayor de San Andrs (1830) en La Paz, es la ms grande de
Bolivia y cuenta con ms de 37.000 estudiantes. Destaca tambin la Universidad Autnoma Gabriel
Ren Moreno (1881) ubicada en Santa Cruz de la Sierra. La universidad Autnoma Juan Misael
Saracho, fue fundada el 6 de Junio de l946 durante el gobierno del Coronel Gualberto Villarroel y que
actualmente se encuentra en proceso de transformacin buscando la excelencia en sus egresados.
El mayor porcentaje de recursos a las Universidades del Sistema, provienen del Tesoro General de la
Nacin (TGN), que destina un 5 % adems de los recursos generados por las propias universidades.
Cultura
Bolivia al ser un pas pluricultural, nos obliga a definir que cultura no se puede entender solamente
como la acumulacin de conocimientos que se alcanz a travs de la lectura o ttulos universitarios y
tampoco el de vivir de acuerdo a las costumbres y los hbitos de vida de la civilizacin occidental sino
que cultura se define como los productos intelectuales y manuales compartidos por un mismo grupo
social o un conjunto de procesos significativos desde el cual cada grupo social, ve, siente, interpreta

49
y acta sobre la realidad social en la que estn 1 Por lo tanto en Bolivia existen aproximadamente una
treintena de culturas que ven, siente e interpretan su realidad de diversos modos y estos a travs de la
historia, fueron sometidos por la cultura occidental. A pesar del permanente conflicto y contradiccin
entre las culturas sometidas y la dominante tambin existen espacios y elementos de complementacin
y encuentro. Opresin, dominacin, marginacin, negacin, complementacin, encuentro, aprendizajes
mutuos son parte de las relaciones asimtricas que se dan entre la cultura dominante y la variedad de
culturas dominadas.
La poblacin indgena ha sabido preservar las tradiciones de sus ancestros en la vestimenta, la lengua y
el estilo de vida. Bolivia presenta en todas sus variantes culturales una enorme influencia indgena. En
la Sierra y el Altiplano la arquitectura colonial adquiri estilos diferentes a los de otros virreinatos, en
la que predominan edificios e iglesias decoradas con una fuerte presencia de motivos incaicos y de la
flora y fauna locales. En escultura y pintura son numerosos los retablos barrocos del periodo colonial,
as como pinturas autctonas de enorme ingenuidad. Destaca el pintor del virreinato Melchor Prez de
Holgun; algunos de los pintores ms sobresalientes nacidos a finales del siglo XIX son: Arturo Borda,
paisajista, y Cecilio Guzmn de Rojas, indigenista. Del siglo XX hay que mencionar a la escultora
Marina Nez del Prado y a los pintores Enrique Arnal y Alfredo Laplaca.
El pueblo aymara habita el altiplano prximo al lago Titicaca, frontera entre Per y Bolivia. A pesar del
contacto con la cultura occidental, los aymaras han conservado gran parte de su cultura. Su msica es
fundamentalmente instrumental. Debido a que los aymaras fueron conquistados por el Imperio inca
hacia el ao 1450, gran parte de la msica de este pueblo est basada en la escala pentatnica de los
incas. La msica popular boliviana ha sufrido muy pocas transformaciones debido al aislamiento
geogrfico del pas. Todava se utilizan instrumentos prehispnicos, el siku o la quena. Danzas tpicas
bolivianas son: el carnavalito y la cueca. En Tarija los instrumentos tpicos son el erque, la caa, la caja
y el violn, existiendo fiestas grandes como la de San Roque, el carnaval chapaco y la festividad de la
Virgen de Chaguaya.

REFORMA DE SALUD
El sector salud, como parte del pilar equidad, inicia a partir de 1997, la construccin del SISTEMA
BOLIVIANO DE SALUD, dentro de un proceso de reforma sectorial gradual. Este proceso se lo
ejecuta bajo el Plan Estratgico de Salud (P.E.S.) 97-2002, que propone promover polticas publicas
y una cultura nacional de fomento a la salud, garantizando de manera sostenible, el acceso universal
de la poblacin a servicios de salud esenciales, extendiendo la cobertura de servicios con calidad, el
empoderamiento comunitario y el fortalecimiento de las redes locales de salud.
Las estrategias de la Reforma incluyen el fortalecimiento de la capacidad normativa y evaluadora del
MSPS, la profundizacin de la descentralizacin y la participacin de los actores claves.
La operacionalizacion del PES nacional se establece en cuatro pilares o lineamientos:
~ Estrategia Tcnica: que formula el modelo econmico financiero, el modelo de gestin
y administracin y el modelo de atencin.

Realidad Nacional y Educativa (curso de especializacin universitaria de jvenes y adultos)

50
~ Estrategia Intersectorial: que formula la promocin de la salud con los municipios
saludables, la interculturalidad y genero, la educacin en salud y la interaccin de
fondos.
~ Estrategia de gestin social: que formula la participacin popular, la movilizacin y el
control social.
~ Estrategia Jurdica: que formula la nueva ley de salud.
Los elevados indices de mortalidad y morbilidad en el pas, determinaron la necesidad de iniciar la
reforma del sistema de salud. Durante la dcada de los ochenta se generaron acciones aisladas para
promover la salud de la poblacin, particularmente en el mbito de la inmunizacin de los nios. A
fines de los ochenta se destac la atencin prioritaria de la salud materna y del nio que fueron los
antecedentes para la reforma del sistema de salud.
La situacin de salud es un reflejo de las condiciones de pobreza, sin embargo,
tambin constituye un importante factor que contribuye a la superacin de sta
pobreza, en gran medida por el impacto que tiene el estado de salud sobre la
productividad de las personas.
La Reforma de Salud que se est ejecutando en el pas es un proceso de cambios estructurales en
trminos polticos y administrativos, que busca lograr solidaridad y universalidad en el acceso a los
servicios de salud, donde las premisas de participacin y descentralizacin deben acompaar a los
conceptos de equidad, eficiencia y calidad. El principal objetivo de la Reforma es disminuir las tasas
de mortalidad materno infantil y el control de las principales enfermedades transmisibles.
El periodo 1997-2002 del PES constituye la primera de tres fases de Reforma. Se financia con un
crdito de 25 millones de dlares estadounidenses otorgado por el Banco Mundial. Se aplica
principalmente en el eje central (La Paz, Cochabamba, Oruro y Santa Cruz) y propone la reduccin de
los siguientes ndices:
1. De mortalidad infantil, por 1.000: de 67 a 60 en el 2001 y a 48 hasta el 2008.
2. De la mortalidad materna, por 100.000: de 390 a 290 hasta el 2001.
3. Aumentar la cobertura del parto institucional del 36% al 43%; el del control prenatal del 28% al
36%; el nmero de atendidos en servicio por neumona 68.000 a 105.000; el nmero de
atendidos en servicio por EDA de 292.000 a 370.000; la cobertura de tercera dosis de DPT y de
la pentavalente de 75% a 90%; en disminuir la mortalidad neonatal temprana, por 1.000 nacidos
vivos: del 14.4 a 12.
4. Mejorar la cobertura y calidad de los servicios por medio de la aplicacin del AIEPI y el PAI,
los mecanismos de financiamiento del SBS, del SNIS II, la supervisin y seguimiento y la
promocin de municipios saludables.
La evaluacin de marzo del 2001, de logro de resultados realizada conjuntamente con personeros del
BM, estableci el cumplimiento del casi el 100% de las metas, situacin que posibilito el
financiamiento de la segunda fase antes de lo programado.

51
Las estrategias de la Reforma incluyen el fortalecimiento de la capacidad normativa y evaluadora del
MSPS, la profundizacin de la descentralizacin y la participacin de los actores claves.
Los objetivos comunes de la Reforma del sector salud son igualdad de acceso, con calidad, eficiencia
y con sustentabilidad. La participacin social como expresin del derecho y el deber ciudadano a
contribuir en la generacin de su estado de salud, contribuye grandemente a generar la visin y misin
de los futuros espacios sanitarios. Sobre la base del diagnstico establecido en Bolivia para el sector
salud, indic que las razones fundamentales que impulsan su reforma son las siguientes:
- Insatisfaccin expresada por la sociedad civil con relacin a las instituciones del Estado.
- Restricciones presupuestarias.
- Una percepcin generalizada por la bsqueda de una mayor eficiencia en la prestacin de
los . servicios pblicos y concretamente en los servicios de salud.

PLAN ESTRATGICO DE SALUD NACIONAL 1998-2002 (PES)

Visin del Ministerio de Salud y Previsin social
El MSPS, en una alianza estratgica con los bolivianos de lucha contra
la pobreza, rector del Sistema Boliviano de Salud, accesible, eficiente,
de calidad y calidez, sostenible, con mltiples prestadores de servicios;
promoviendo la vida, la familia, la seguridad humana y los hbitos
saludables; fortalecido en sus roles normativo, regulador, modulador,
evaluador y fiscalizador, contribuyendo al ingreso de Bolivia al nuevo
milenio con dignidad, equidad, solidaridad y justicia social.
Objetivo Estratgico
Construir el sistema Boliviano de Salud, con acceso universal, en base
a la atencin primaria, la medicina familiar y comunitaria, el escudo
epidemiolgico y la carrera sanitaria; con participacin y control social;
mediante un proceso de Reforma, que culmine con la Ley de la Salud,
convirtiendo las polticas del Sector, real y efectivamente, en polticas
de estado.
PRINCIPIOS
El Plan Estratgico de Salud, se constituye en el pilar fundacional para una mejor salud y calidad de
vida para los bolivianos.
Se inspira en el pensamiento sanitario nacional en momentos en que el paradigma del desarrollo del
pas es la lucha contra la pobreza.
Surge bajo los principios de:
1. Responsabilidad social, sealada por la Constitucin Poltica del Estado.

52
2. Compromiso por Bolivia y la Alianza Estratgica con el pueblo boliviano para
generar polticas de salud en concertacin con los actores sociales, promoviendo la
solidaridad, renovando la esperanza y recuperando la dignidad y credibilidad del Sector.
3. tica Poltica, promoviendo al pas acciones con certeza de impacto, sostenibles en el
tiempo, en lo social, poltica, econmica y financieramente.
NORMATIVA TCNICA OPERATIVA DADA POR EL P.E.S.
El Plan Estratgico de Salud, iniciado en abril de 1998, se organiza en cuatro lneas estratgicas,
componentes y pilares:
1. Lnea Estratgica Tcnica.Componentes:
Modelo econmico financiero.
Modelo de gestin, administracin y jurisdiccin territorial.
Modelo de atencin.

2. Lnea Estratgica Intersectorial.Componentes:

Municipios saludables.
Enfoque intercultural y de gnero.
Educacin y promocin para la salud.
Interaccin con los fondos de desarrollo y los gobiernos departamentales.
3. Lnea Estratgica de Gestin Social.Componentes:
Movilizacin.
Participacin.
Control.
Informacin y comunicacin social.
4. Lnea Estratgica Jurdica.Componente:
Ley de la Salud.
La Lnea Estratgica Tcnica, con su primer componente econmica y financiera se encargara de
garantizar el uso racional de los recursos de salud, contando para su implementacin y futura
sostenibilidad con recursos propios y de la Cooperacin Internacional, debiendo garantizar el
funcionamiento del Sistema con una alta capacidad resolutiva, especialmente en su primer nivel de
atencin.
El segundo componente de la Lnea Estratgica Tcnica, el modelo de gestin, administracin y
jurisdiccin territorial, fortalece cuatro niveles, definidos en base a criterios territoriales,
demogrficos, de accesibilidad y de atencin:
I. Primer Nivel de Gestin. Correspondiente al rea de Salud constituida por los puestos y
centros de salud, a cargo del equipo de salud familiar y comunitaria, constituye la unidad

53
mnima administrativa y operativa. sta rea puede corresponder territorialmente a un
Municipio, a parte de un Municipio o a una mancomunidad de municipios.
Las reas de Salud dependen del Distrito del Salud.
II. Segundo Nivel de Gestin. Corresponde al Distrito de Salud, constituido por personal tcnico
administrativo, de promocin y comunicacin, el hospital o policonsultorio de referencia y las
reas de salud de su jurisdiccin. El territorio es similar al primer nivel. Los Distritos de Salud
dependen de la Direccin Departamental de Salud.
III. Tercer Nivel de Gestin. Corresponde a las Direcciones Departamentales de Salud,
constituidos por Distritos de Salud, hospitales Departamentales de tercer nivel que funcionan
con autonoma de gestin y directorio propio, adems se incluye las acciones departamentales
del escudo epidemiolgico.
Estas direcciones departamentales forman parte de la estructura administrativa y jurisdiccin
territorial de las Prefecturas, adems tienen dependencia directa del Ministerio de Salud.
IV. Cuarto Nivel de Gestin. Corresponde al Ministerio de Salud, del que dependen directamente
las SEDES, los Institutos Nacionales, las acciones nacionales del Escudo Epidemiolgico y
otras acciones especiales de inters nacional.
Adems, dentro de la Lnea Estratgica Tcnica, se destaca el Componente Modelo de Atencin como
uno de los ms importantes en razn de los pilares fundamentales que lo sustentan y por haber sido
stos los ms implementados y difundidos entre la poblacin beneficiaria de los mismos y los
trabajadores del sector salud que garantizara el acceso universal al Sistema Boliviano de Salud
mediante la Atencin Primaria de Salud con la Medicina Familiar y Comunitaria como puerta de
entrada al Sistema, superando las barreras econmicas, geogrficas, culturales, de calidad y calidez.
Los pilares fundamentales son: a) Acceso Universal, b) Medicina Familiar y Comunitaria, c) Escudo
Epidemiolgico, d) Seguro Bsico de Salud, e) Programas prioritarios de Salud, f) Carrera Sanitaria,
g) Subsistemas del sector, h) Seguro Social de corto plazo e i) Red de Servicios.
Una breve descripcin de estos pilares es la siguiente:
Acceso Universal, que garantiza el acceso de todos los bolivianos a la red de servicios de salud.
Medicina Familiar y Comunitaria, instrumento de la atencin primaria de salud con acciones en
los servicios de salud y fundamentalmente en el seno de la familia y la comunidad.
Escudo Epidemiolgico, que tiene por principal objetivo garantizar al conjunto de la poblacin
boliviana, la proteccin necesaria contra las enfermedades inmunoprevenibles y las enfermedades
transmitidas por vectores. En consecuencia se determino colocar y mantener las barreras ms
efectivas conocidas a las siguientes enfermedades: chagas, malaria, tuberculosis, fiebre amarilla y
leishmaniasis.
Para ello se determino:
o El fortalecimiento del subsistema de informacin y vigilancia epidemiolgica y nutricional
o La investigacin y el anlisis epidemiolgico.
o El fortalecimiento del programa ampliado de inmunizaciones e implementacin del PAI de
segunda generacin.
o El desarrollo e implementacin de polticas de salud ambiental

54
Seguro Bsico de Salud, normado por el Decreto Supremo No. 25265 de fecha 31 de
Diciembre de 1998 y por la Resolucin Ministerial del 10 de Mayo, que aprueba el nuevo
reglamento del mismo. Se analizar ms extensamente ste captulo, por su importancia para el
acceso universal y gratuito de la poblacin a servicios esenciales de salud.
Programas priorizados de salud:
1. Atencin integral a las enfermedades prevalentes de la infancia.
2. Alimentacin y nutricin.
3. Atencin integral a la mujer y la salud sexual reproductiva.
4. Atencin integral del escolar y adolescente.
5. Atencin integral a la tercera edad.
6. Atencin y prevencin de la violencia intrafamiliar.
7. Salud mental.
8. Hbitos y estilos de vida saludable.
9. Salud ocupacional.
10. Salud oral.
Carrera Sanitaria, que mediante un anteproyecto de DS propone la permanencia y el
desarrollo de la capacidades del recurso humano en el Sistema Boliviano de Salud, mediante:
o La calificacin permanente.
o Los derechos laborales y obligatorios establecidos.
o La remuneracin justa y digna.
o Los incentivos por produccin.
o El rol social en la comunidad.
Fortalecimiento de los Subsistemas del Sector: como el Subsistema administrativo,
Subsistema de supervisin y evaluacin, Subsistema de Medicamentos y Materiales,
Subsistema de Informacin, vigilancia epidemiolgica y nutricional, Subsistema de
infraestructura, Equipamiento y Mantenimiento, Subsistema de Recursos Humanos y
Subsistema de Transportes y Comunicaciones.
Fortalecimiento y reordenamiento del Seguro Social de Corto Plazo, como parte de la
poltica social del estado en el cuidado de la salud y calidad de vida de los trabajadores y
beneficiarios; con una visin de solidaridad, equidad e integralidad de acciones con ampliacin
del seguro y aumento de coberturas de atencin.
Red de Servicios, constituida por 4 niveles de atencin de diferente complejidad:
Primer Nivel de Atencin: Puestos de Salud y Centros de Salud Familiar.
Segundo Nivel de Atencin: Policonsultorio y Hospital del Distrito de Salud.
Tercer Nivel de Atencin: Hospitales Generales y de Especialidad.
Cuarto Nivel de Atencin: Institutos Nacionales.

ESTRUCTURA DEL SERVICIO DEPARTAMENTAL DE SALUD D. S. 25233

SEDES

55
El Servicio Departamental de Salud Tarija (SEDES) tiene jurisdiccin administrativa segn
regionalizacin sobre el territorio del Departamento de Tarija, en su interior esta regionalizacin esta
conformada por nueve reas geogrficas denominadas Distritos de Salud, que segn criterios propios
mantienen una divisin territorial que responde a un sistema de administracin y gestin segn
accesibilidad geogrfica, red de servicios y poblacin. Solo en algunos casos corresponde a un
territorio municipal, pero en la gran mayora esta regionalizacin sectorial toma espacios geogrficos
de dos municipios. Situacin que en la actualidad perjudica el desarrollo integral del sector salud y
municipios segn reza la normativa legal (Ley de Participacin Popular y Descentralizacin
Administrativa.

REGIONALIZACIN DE SALUD SEDES TARIJA (2001)

DISTRITO DE SALUD
1.- Distrito I Tarija
- Urbana

MUNICIPIO

POBL. ESTIMADA Y
CENSO 2001

PORCENTAJE

Cercado

149.049 (censo 2001)

38.1 %

Cercado y parte de San

Lorenzo

16.153

(estimado)

4.1 %

2.- Distrito II Entre Rios

Entre Ros

19.339

(censo 2001)

5.0 %

3.- Distrito III Villamontes

Villa Montes

23.765 (censo 2001)

6.1 %

4.- Distrito IV Yacuiba

Yacuiba y Carapar

75.979 (estimado)

19.4 %

5.- Distrito V Bermejo

Bermejo
Padcaya

36.465

(estimado)

9.3 %

6.- Distrito VI S. Lorenzo

San Lorenzo y parte de

Cercado

20.816 (estimado)

5.3 %

7.- Distrito VII Iscayachi

El Puente y Yunchara

18.075 (estimado)

4.6 %

8.- Distrito VIII Padcaya

Padcaya

19.260 (censo 2001)

4.9 %

9.- Distrito Concepcin

Uriondo

12..331 (censo 2001)

3.2 %

- Rural

parte

POBLACIN TOTAL SEDES TARIJA

de

391.226 (censo 2001)

100 %

La distribucin de infraestructura de salud en el Departamento, se encuentra de la siguiente manera:

Puestos de Salud
Centros de Salud
Hospitales Distritales

91
32
4

71 %
25 %
3.1 %

Hospitales Regionales

0.8 %

TOTAL

128

100 %

56

Como se ve en el cuadro, la red de servicios a nivel departamental esta representado en un 71% por
servicios de menor complejidad como son los Puestos de Salud que funciona en los lugares ms
alejados de nuestro departamento bajo la responsabilidad de Auxiliares de enfermeria; un 25% lo
conforman los Centros de Salud ubicados preferentemente en zonas con poblaciones concentradas y
atendidos en su gran mayoria por un mdico, una enfermera, una auxiliar de enfermeria y algunos con
odontlogos; un 3.1% lo constituyen los Hospitales Bsicos de apoyo o Distritales que cuentan con las
condiciones necesarias para captar la referencia de los servicios de primer nivel de atencin, cuenta con
cuatro especialidades bsicas (pediatra, ginecologa, medicina general y ciruga), enfermeras y
administracin bsica. Y solo un 0.8% por un servicio de nivel III (Hospital Regional San Jun de
Dios) con especialidades y subespecialidades, recibiendo la referencia de toda la red departamental.
El recurso humano con el que se cuenta a nivel departamental, de acuerdo a estadsticas del ao 2000,
es de un total de 1086; Mdicos con medio tiempo = 44; con tiempo completo = 123; Odontlogos =
25; Enfermeras = 166; Auxiliares de Enfermeria = 253; Tcnicos = 112; Administrativos = 129;
Choferes = 29; Personal de Servicio = 185 y otros = 20.
Estos recursos se distribuyen de la siguiente manera: en la oficina Regional SEDES = 104 (9.6%)
funcionarios; 79 (7.3%) funcionarios conforman los equipos de gestin Distrital; 279 (25.7%)
funcionarios en el Primer Nivel de Atencin; 196 (18%) funcionarios en el Segundo Nivel de Atencin
y 428 (39.4%) funcionarios en el Tercer Nivel de Atencin.
A pesar de que el Primer Nivel de Atencin alcanza a un 96 % de la infraestructura de salud en el
departamento, solamente cuenta con un 25.7 % de funcionarios para atender a un 60 % de la
poblacin.

SEGURO BSICO DE SALUD (SBS)

Se diseo e implemento como poltica principal de la Reforma de Salud en Bolivia para dar a la
poblacin el acceso gratuito a un paquete bsico de servicios preventivos y curativos, con la mxima
calidad y calidez posible, bajo el control directo de la poblacin; con el objetivo de disminuir las altas
tasas de mortalidad materna e infantil (menores de 5 aos), as como la curacin y severidad de las
principales causas de morbilidad y mortalidad en la poblacin. As mismo, a travs del SBS, se
lanzaron lneas de fortalecimiento de las instituciones y profundizacin de la descentralizacin de la
salud.
Estos servicios estn destinados a evitar y controlar las principales patologas de la mujer en edad frtil,
la desnutricin, las enfermedades prevalentes de la infancia, las enfermedades endmicas y

57
fundamentalmente, a proporcionar las condiciones ms propicias para una maternidad segura, una
adecuada salud sexual y reproductiva y un ptimo crecimiento y desarrollo de nios y nias de todo el
pas. El SBS esta a disposicin de toda la poblacin beneficiaria, en todos los servicios del sector
pblico, en las c ajas de salud y en los centros mdicos de ONGs u organizaciones adscritas al seguro.
inicialmente el SBS tenia 92 prestaciones a las cuales se aadieron 10 mas llegando a cubrir un total de
102 prestaciones bsicas de salud, incluyendo las del SBS Indgena. Todos las atenciones debieran ser
gratuitos incluyendo un paquete de medicamentos esenciales los cuales se sostienen con aportes del
estado y contraparte del municipio, la administracin fue delegada a los gobiernos municipales,
destinando el 6.4% del 85% de los recursos de coparticipacin tributaria, definida en la Ley de
Participacin Popular.
En cuanto se refiere al financiamiento y administracin de los recursos humanos y tecnolgicos estn
bajo tuicin del Ministerio de Salud y Previsin Social descentralizado en las SEDES.
Las prestaciones del SBS se agrupan en tres grupos:
1. Atencin a la salud y nutricin del menor de 5 aos:
Atencin al recin nacido.
Vacunaciones infantiles ampliadas.
Promocin y recuperacin nutricional.
Control de crecimiento y desarrollo (manejo del a desnutricin)
Suplementos de vitamina A, hierro
Tratamiento de la parasitosis intestinal
Atencin de enfermedades que constituyen las principales causas de muerte incluyendo
diarreas e infecciones respiratorias agudas (Neumona grave, sepsis y disentera grave,
meningitis, asfixia neonatal)
2. Atencin de la Salud de la Mujer:
o Control prenatal peridico
o Atencin del parto y del posparto.(incluye cesreas)
o Prevencin y atencin de las complicaciones del embarazo.
o Suplemento de vitamina A, hierro, vacuna contra el ttanos.
o PAP (papanicolau) Examen citolgico y anatomo patolgico para prevencin y
deteccin del cncer cervicouterino
o
o
o
o
o
o
o

3. Planificacin Familiar y Atencin para las familias:

o Informacin, educacin y servicios de planificacin familiar.
o Diagnstico y tratamiento de las enfermedades de transmisin sexual, exceptuando el
tratamiento del SIDA.
o Diagnstico y tratamiento de la Tuberculosis.
o Diagnstico y tratamiento de la malaria.
o Diagnstico y tratamiento del clera.
Roles de los niveles de decisin y operacin del sector salud:
Ministerio de Salud y Previsin Social: Norma y Regula
o Define los prestadores.
o Define el conjunto de prestaciones garantizadas.
o Determina las normas de calidad.

Previo convenio de los SEDES con las mismas.

58
o Establece tarifas y criterios para los pagos.
o Administra el Fondo de Insumos Crticos.
o Da seguimiento, supervisa y evala.
Servicios Departamentales de Salud: Implementacin
o Crean alianzas y firman convenios con ONGs e iglesias.
o Desarrollan el recurso humano.
o Vigilan la calidad y disponibilidad de la atencin.
o Elaboran y difunden programas educativos para la poblacin.
o Brindan apoyo tcnico y supervisan las acciones.
Gobiernos Municipales:
o Financian y Administran los recursos de los Fondos Locales de Salud.
Nuevas prestaciones aadidas al seguro bsico:
o Traslado de emergencias pedriaticas
o Infeccin del tracto urinario durante el embarazo
o Tratamiento de las hemorragias en la primera mitad del embarazo
o Aspiracin manual endouterina (AMEU)
o Tratamiento prerreferencia de la sepsis obsttrica.
o Colposcopa, Conizacin
Recopilacin de los artculos ms sobresalientes del
DECRETO SUPREMO N 25265
Artculo 1 (Creacin)
Se crea el Seguro Bsico de Salud, con los alcances y caractersticas previstas en el presente Decreto
Supremo.
Artculo 2 (Naturaleza y objetivos)
El Seguro Bsico de Salud busca acceso universal y est destinado a otorgar prestaciones esenciales de
salud con calidad y adecuacin cultural. Estas prestaciones tienen carcter promocional, preventivo,
curativo y estn orientadas a reducir la mortalidad en la niez y la mortalidad materna.
Artculo 3 (Acceso y personas protegidas)
El Acceso al Seguro Bsico de Salud es un derecho garantizado por el Estado y es gratuito para los
usuarios y las usuarias. Estn protegidos por el Seguro Bsico de Salud, todos los habitantes del pas,
dentro del lmite de las prestaciones establecidas en este decreto.
Artculo 4 (Prestaciones en beneficio de la niez)
Todos los nios y nias menores de cinco aos tienen derecho a la atencin de salud promocional,
preventiva y curativa en las siguientes reas:
a. Atencin del recin nacido

59
b. Promocin de la nutricin y desarrollo infantil
c. Atencin de enfermedades infecciosas que incluyen enfermedades diarrecas agudas,
infecciones respiratorias agudas, sepsis y meningitis
d. Prevencin de enfermedades mediante la vacunacin
Artculo 5 (Prestaciones en beneficio de la mujer)
Todas las mujeres tienen derecho a la atencin de salud preventiva, promocional y curativa en las
siguientes reas:
c. Control prenatal
d. Atencin del parto y del recin nacido
e. Control postparto
f. Prevencin y atencin de las complicaciones del embarazo
g. Transporte de emergencias obsttricas
h. Informacin, educacin y comunicacin sobre parto institucional
Artculo 6 (Prestaciones en beneficio de la poblacin en general)
Toda la poblacin del pas tiene derecho a la atencin de salud promocional, preventiva y curativa en
las siguientes reas:
b. Diagnstico y tratamiento de la tuberculosis
c. Diagnstico y tratamiento de la malaria
d. Diagnstico y tratamiento del clera
e. Diagnstico y tratamiento de las enfermedades de transmisin sexual, exceptuando el
tratamiento del Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida
f. Consejera y servicios de planificacin familiar, respetando la libre decisin de las personas
Artculo 7 (Alcance de las Prestaciones Cubiertas)
Para los efectos de los Artculos 4 y 5, las prestaciones que otorga el Seguro Bsico de Salud incluyen
consulta externa, hospitalizacin, medicamentos, exmenes auxiliares diagnsticos y visitas de
seguimiento. Para la atencin de comunidades rurales sin servicios de salud, el Seguro Bsico de Salud
cubre el costo de visitas peridicas de personal de salud y de la atencin realizada por agentes
comunitarios capacitados, acreditados y autorizados.
Artculo 8 (Red de servicios del Seguro Bsico de Salud)
La red de servicios del sector pblico y de las cajas de salud, otorgar obligatoriamente las prestaciones
del Seguro Bsico de Salud, as como los establecimientos que siendo dependientes de Organismos No
Gubernamentales, de Organizaciones Religiosas u otros prestadores, ingresen al Seguro Bsico de
Salud mediante convenios especiales.
Artculo 9 (Financiamiento)
El Seguro Bsico de Salud se financiar de la siguiente forma:
Fondos Locales Compensatorios de Salud constituidos con recursos municipales, equivalentes al seis
coma cuatro por ciento (6,4%) del ochenta y cinco por ciento (85%) de la coparticipacin tributaria
municipal, destinada a inversin, que sern abonados automticamente por el Ministerio de Hacienda en

60
las cuentas respectivas y administrados por el Gobierno Municipal. Estos fondos cubrirn los costos de
medicamentos e insumos (excluyendo vacunas, jeringas y otros insumos esenciales provistos por el
nivel central), costo de reposicin de materiales, costo de consulta externa, hospitalizacin, exmenes
auxiliares diagnsticos, visita domiciliaria, costo de viticos y carburantes para la atencin de
comunidades rurales sin servicios de salud y costo de transporte de pacientes en casos de emergencia
obsttrica.
a. Saldos de las cuentas de los Fondos Locales Compensatorios de Salud establecidos mediante
Decreto Supremo No. 24303.
b. Recursos asignados por el Tesoro General de la Nacin para el pago del personal de salud,
consignados en la planilla actual del sector salud.
c. Recursos de la cooperacin bilateral, multilateral o de otras instituciones u organismos,
aportados en especie o en efectivo.
Artculo 10 (Gestin)
El marco institucional para la gestin del Seguro Bsico de Salud es el siguiente:
a. Unidad Normativa de Planificacin, Seguimiento y Evaluacin a nivel central, a cargo de la
Unidad Nacional de Gestin del Seguro Bsico de Salud, que ser creada para tal efecto y ser
dependiente del Viceministerio de Salud del Ministerio de Salud y Previsin Social,
b. Unidades de Coordinacin Operativa y Administracin departamentales a cargo de las Unidades
Departamentales de Gestin del Seguro Bsico de Salud, dependientes de los Servicios
Departamentales de Salud, mediante su estructura central y sus unidades desconcentradas en los
distritos de salud,
c. Los prestadores citados en el Artculo 8 del presente Decreto,
d. Los Gobiernos Municipales en cuanto a fiscalizacin, financiamiento, participacin en la
gestin del Fondo Local Compensatorio de Salud y a su rol legal.
La participacin social en la gestin del Seguro Bsico de Salud se efectivizar a travs de las
Organizaciones de Base.
Las competencias, funciones y procedimientos administrativos sern especificados mediante
Resolucin Ministerial.
Artculo 11 (Saldos de los Fondos Locales Compensatorios de Salud)
Los saldos de los Fondos Locales Compensatorios de Salud, al 31 de diciembre de cada gestin fiscal,
se mantendrn en las cuentas respectivas para cubrir requerimientos del Seguro Bsico de Salud de la
siguiente gestin fiscal. La informacin sobre monto de los saldos existentes y cuentas por pagar sern
enviados por los Gobiernos Municipales trimestralmente a las Unidades Departamentales de Gestin
del Seguro Bsico de Salud y stas a la Unidad Nacional de Gestin del Seguro Bsico de Salud para su
seguimiento.
Artculo 12 (Abastecimiento de medicamentos e insumos)
Las Direcciones de los Distritos de Salud y establecimientos de segundo y tercer nivel de atencin,
adquirirn los medicamentos esenciales e insumos mdicos y de laboratorio de las Unidades Regionales
de Suministros de la Central de Abastecimiento de Suministros de Salud (CEASS), que es la entidad
descentralizada del Ministerio de Salud y Previsin Social que operacionaliza el Programa Nacional de
Medicamentos Esenciales, aplicando criterios de calidad, oportunidad y precio. En caso de falta de
disponibilidad o mejor opcin econmica, estos bienes podrn ser adquiridos de otros proveedores
legalmente establecidos.
Artculo 13 (Tarifas y formas de pago)

61
El Ministerio de Salud y Previsin Social, mediante Resolucin Ministerial, establecer las tarifas,
incentivos, periodicidad y formas de pago de las prestaciones del Seguro Bsico de Salud, las mismas
que tendrn aplicacin obligatoria en el mbito nacional.
Los Gobiernos Municipales reembolsarn las prestaciones brindadas en el marco del Seguro Bsico de
Salud, a los establecimientos pblicos y de la seguridad social, va transferencias de recursos
financieros por los montos solicitados para el reembolso de prestaciones efectuadas a las tarifas
establecidas.
Para descargo de los Gobiernos Municipales, los establecimientos de salud emitirn un certificado
agregado de las prestaciones otorgadas a la poblacin beneficiaria. El procedimiento de emisin y
entrega de dichos certificados ser establecido mediante reglamento elaborado para tal efecto, aprobado
por Resolucin Ministerial.
Se autoriza a los Gobiernos Municipales a transferir recursos para el pago de las prestaciones del
Seguro Bsico de Salud a otros prestadores de servicios de salud, citados en el Artculo 8 del presente
Decreto Supremo.
Artculo 14 (Programacin)
Para garantizar el financiamiento y operacin del Seguro Bsico de Salud, el Ministerio de Salud y
Previsin Social, las Cajas de Salud, las Prefecturas Departamentales y los Gobiernos Municipales
programarn los recursos necesarios en sus planes operativos y presupuestos anuales.
Artculo 15 (Vigencia)
El Seguro Bsico de Salud entrar en vigencia el primero de enero de 1999, en sus fases de
capacitacin, abastecimiento de insumos y medicamentos, preparacin tcnico-administrativa de los
servicios e informacin a la poblacin. La vigencia operativa del Seguro Bsico de Salud se har
efectiva a partir del primero de marzo de 1999 a nivel nacional. El Ministerio de Salud y Previsin
Social elaborar el reglamento respectivo que ser aprobado por Resolucin Ministerial.

SEGURO UNIVERSAL MATERNO INFANTIL (SUMI) Ley 2426

En Bolivia a partir de la reestructuracin del Sistema de Salud se vienen dando cambios orientados a
cambiar los requerimientos generales y especficos de cada regin, con el objetivo de consolidar la
salud como un derecho universal.
El 12 de noviembre el honorable congreso del a nacin y el Presidente de la Republica promulgaron la
presente ley 2426 del SUMI, con carcter universal, integral y gratuito La ley entra en vigencia a partir
del 2 de enero del ao 2003 con el fin de que no solo brinde las 102 prestaciones que cubra el Seguro
Bsico de Salud, sino que alcance prestaciones de salud a la mujer embarazada desde el inicio de la
gestacin y hasta los seis meses posteriores al parto y al nio/a desde el nacimiento hasta los cinco aos
de edad.
Esta Ley es una de las prioridades del la Estrategia Boliviana de Reduccin de la Pobreza (EBRP).
El SUMI comprender atencin ambulatoria y hospitalaria del Binomio Madre Nio en los niveles de
atencin del Sistema Nacional de Salud y del Sistema de Seguridad Social de corto plazo.
Las prestaciones del SUMI, cuando corresponda se adecuara a la medicina tradicional y se ejecutara
segn los uso y costumbres de los pueblos indgenas, originarios y campesinos de Bolivia a eleccin
del los beneficiarios.
El Ministerio de Salud es la entidad responsable de reglamentar, regular, coordinar, supervisar y
controlar la aplicacin de esta Ley en los niveles establecidos. Por su parte los gobierno municipales
tienen la obligacin de implementar el seguro en el que se atender entre otros cirugas, quemaduras,
fracturas, con servicios complementarios de diagnstico, asimismo proveer insumos y medicamentos
esenciales de acuerdo a vademcum incluyendo productos naturales y tradicionales.
FINANCIAMIENTO
El TGN (Tesoro General de la Nacin) financiara en su totalidad el costo de los recursos humanos para
la vigencia del SUMI.

62
El mecanismo de financiamiento para el Seguro Universal Materno Infantil ser mixto. Los gobiernos
municipales aportaran con el 10 % (6,4% que fue para SBS) del 85% de la coparticipacin tributaria a
fin de garantizar el abastecimiento de insumos, servicios no personales y medicamentos.
Cuando los recursos de los municipios sean insuficientes se podr utilizar hasta un 10 por ciento de la
cuenta especial del Dilogo 2000 ste recurso procedente del Alivio a la Deuda, dando prioridad a la
atencin en reas rurales donde se encuentran los indicadores de morbimortalidad mas alarmantes. Para
su fiel cumplimiento existirn convenios entre el Ministerio de Salud y otros Ministerios, como el
Ministerio Vivienda, el Ministerio de Desarrollo Municipal adems de crearse el Fondo Nacional de
Inversin Productiva y social - FPS - (sobre la estructura del ex Fondo de Inversin Social).Sern
encargados de su ejecucin los representantes de los Servicios Departamentales de Salud y los
Directores Locales de Salud. Su implementacin esta programado aproximadamente para marzo del
2002 y el nmero de prestaciones que cubrir se acerca aproximadamente a 500.
MECANISMO DE IMPLEMENTACIN.
Para la implementacin adecuada del SUMI se constituir la red de Servicios de Salud conformada por
los establecimientos de salud de I, II y III nivel de complejidad de acuerdo a criterios de accesibilidad y
resolucin. Los municipios que no cuenten con todos los niveles de atencin pueden conformar
mancomunidades para la prestacin de los servicios de salud.
Otro mecanismo previsto para la plena implementacin del SUMI es la creacin de los Directorios
Locales de Salud (DILOS), que sustituir a los Distritos de salud y sern los responsables mximos en
la gestin de salud en cada municipio. Una de las tareas que deber cumplir es la de administrar las
cuentas Municipales de Salud. Los Dilos estarn conformados de la siguiente manera:
o El Alcalde Municipal o su representante.
o Un representante del Comit de Vigilancia Municipal.
o Un representante del Servicio Departamental de Salud de la Prefectura.
Los saldos adeudados por el municipio a los establecimientos de salud por cuenta del SBS se cubriran
previa aprobacin del Directorio Local de Salud (DILOS). Los saldos del SBS sern utilizados para
mejorar la infraestructura sanitaria del Municipio.
Dentro de esta Ley estn establecidas las excepciones que no cubre el SUMI y las sanciones a los
funcionarios que rechacen la atencin o realicen cobros indebidos a los pacientes.
Las Disposiciones de esta ley son de orden publico, teniendo carcter coercitivo y obligatorio sin
excepcin alguna para las instituciones sujetas a convenio.
CONFORMACIN Y ATRIBUCIONES DE LOS DIRECTORIOS LOCALES DE SALUD
Una vez creados en cada uno de los Municipios del pas lo DILOS tendrn la responsabilidad de aplicar
las Polticas Nacionales de Salud conjuntamente con las Prefecturas, Administrar los recursos
econmicos destinados a este sector y controlar la calidad de atencin sanitaria. Adems de encargarse
de la implantacin del SUMI se encargaran de la evaluacin y el seguimiento del uso de la Cuenta
Municipal de Salud. Para su funcionamiento se apoyaran en las instancias Tcnico Administrativas de
las Redes de Servicios de Salud y del municipio.

DILOS

H.A.M

63

Comit
de
Vigilanci
aaa

SEDE
S

Establecimientos
de Primer Nivel

Establecimientos
de Segundo Nivel

Establecimientos de
Tercer nivel
El Actual Sistema de Salud establece cuatro mbitos de gestin:
1. El ministerio de Salud y previsin social
2. El Servicio Departamental de Salud
3. El Directorio Local de Salud (DILOS)
4. La Red de Servicios de Salud.
A partir de su implementacin los DILOS tienen las siguientes atribuciones:
1. Llevar adelante la gestin pblica del SUMI
2. Promocionar la Salud
3. Promover y gestionar los proyectos del rea
4. Suscribir convenios de cooperacin tcnica y provisin de servicios
5. Contratar a los gerentes de red.
6. Evaluar los informes de las redes de servicios todos los niveles
7. Ejecutar programas de salud
8. Gestionar pagos por parte del os Municipios a los Establecimientos de Salud
9. Contratar a los recursos humanos para la Red de los Servicios de Salud.
10. Fiscalizar el registro de personal
11. Controlar el desempeo tcnico de los recursos humanos.
12. Establecer gerencias para control de calidad.
Todo gerente de Red ser el responsable ejecutivo tanto de los DILOS como de funcionamiento de la
red de Servicios de Salud. Los contratos de gestin de estos ejecutivos tendrn la especificacin de la
aplicacin de normas de orden pblico en los establecimientos de salud y las funciones de orden
tcnico. El equipo mnimo de apoyo para cada gerencia de red estar conformado por:

64
~ un Tcnico en estadstica,
~ una secretaria y
~ un conductor.
Este equipo apoyara al municipio donde se encuentra la mayor complejidad. Los gastos de
renumeracin y operativos estarn a cargo de las prefecturas correspondientes como parte del proceso
de descentralizacin administrativa.
TIPOS DE REDES.
El Ministerio de Salud y Previsin Social reconoce actualmente los siguientes tipos de Redes de
Servicios de Salud:
a) La Red Municipal de Servicios de Salud, conformada por establecimientos de
1er. 2do. Nivel.
b) Red Departamental de Servicios de Salud conformada por establecimientos de
3er. y 4to nivel de complejidad dependientes del SEDES.
En principio todos los municipios del pas se opusieron tenazmente a este proceso, pero gracias a las
explicaciones del ejecutivo, de que sus ingresos no se veran muy afectados fueron convenciendo poco
a poco adems de que el mayor recurso para lograr un mejor desarrollo es el la propia persona.
An existe mucha resistencia para su implementacin en varios Municipios en el pas, por el temor de
tener menores recursos para realizar su trabajo, al que siempre han estado acostumbrados. Todava no
existe en muchas autoridades la conciencia de que el mayor bien que pueden tener, es su propia
poblacin, ya que las personas enfermas, no podrn desarrollar toda su capacidad y de no llevarse a
cabo seguiremos, lamentablemente, en el atraso por muchas dcadas ms.
Es necesario considerar la participacin de la poblacin civil particularmente las organizaciones
territoriales de base y sus representantes en el proceso de toma de decisiones en los diferentes niveles
de la gestin sectorial. Los trabajadores de salud deben propiciar un contacto mas estrecho y fluido con
la poblacin; involucrndolos en las acciones de promocin y prevencin en salud apoyados en los
planes de ejecucin de los planes de salud.
PRESTACIONES SUMI PARA EL MENOR DE 5 AOS
A. EN NEONATOLOGIA
- Consulta externa integral.
- Atencin de urgencias
- Inmunizacin
- Atencin de urgencia
- Prematuridad y/o bajo peso al nacer
- Asfixia neonatal
- Sndrome de dificultad de respiracin neonatal
- Apnea del recin nacido.
- Hiperbilirrubinemia neonatal
- Traumatismo obsttrico.
- Infecciones del recin nacido.
- Trastornos metablicos, hidroelctricos y del equilibrio cido base.
- Trastornos hematolgicos del recin nacido.
- Enfermedades cardiovasculares y problemas quirrgicos y ortopdicos del recin nacido.
- Enfermedades endocrinolgicas.
- Terapia intensiva neonatal.

65
B. PARA EL NIO DE DOS MESES A 5 AOS.
- Consulta externa integral peditrica.
- Inmunizacin
- Enfermedades infecciosas, alergias y enfermedades relacionadas.
- Enfermedades del aparto genitourinario (no infecciosas)
- Enfermedades de la sangre ,gastrointestinales (no infecciosas)
- Desnutricin, intoxicacin, accidentes, violencia, traumas
- Problemas quirrgicos y ortopdicos.
- Enfermedades oculares y del sistema nervioso.
- Enfermedades endocrinolgicas, oncolgicas
- Terapia intensiva y urgencias peditricas.
- Prestaciones odontolgicas.
PRESTACIONES SUMI PARA LAS MUJERES.
Las prestaciones son a partir del inicio de la gestacin hasta los seis meses posteriores al parto.
- Control prenatal integral
- Complicaciones de la primera y segunda mitad del embarazo
- Atencin del parto por personal de salud en domicilio.
- Induccin y/o conduccin del trabajo de parto, cesarea
- Histerectoma obsttrica.
- Desgarro de cuello uterino posparto, desgarro vulvar y perineovaginal.
- Atencin de todas las complicaciones posparto.
- Anticoncepcin.
- Tratamiento etiolgico y sindrmico de Tuberculosis, Malaria, Toxoplasmosis, Rubola,
Varicela, enfermedad de Chagas, Sarcoptosis, Rabia.
- Enfermedades quirrgicas en general
- Traumatismos
- Quemaduras
- Terapia intensiva
- Cncer microinvasor
- Disfuncin tiroidea
- Otras prestaciones.
Si el diagnostico y el tratamiento de patologas agudas se hubiera iniciado antes de cumplir los cinco
aos de edad en caso de menores - o los seis meses posteriores al parto, se dar continuidad al esquema
teraputico de acuerdo a los protocolos de atencin.
TEMA II
COMUNICACIN

LA COMUNICACIN

INTRODUCCIN
La ejecucin de cualquier actividad o tarea diaria requiere la interaccin de las personas en su medio
social entre las cuales en algn momento se establece un proceso de comunicacin que hace posible el
intercambio de informacin.
La comunicacin como un proceso interdependiente est presente en todas y cada una de las etapas de
la formacin profesional como base de relacin entre las personas.
Es esa naturaleza interpersonal, justamente la que la hace singularmente importante en la formacin del
nuevo mdico el cual debe reconocer el valor de la comunicacin como un proceso dinmico y de vital
importancia en el desempeo de las actividades que desarrollara en su posterior trabajo en los servicios
de salud.

66
El conocimiento y la prctica de una comunicacin efectiva influirn en el desarrollo de la dimensin
afectiva muy necesaria en la formacin tico-profesional de los recursos humanos de salud.
La importancia prctica de la comunicacin esta dada por la contribucin del proceso docente en la
formacin tica, para la adecuada comunicacin mdico-paciente en los estudiantes, es esencial para el
nivel de satisfaccin de la poblacin en el campo de la salud.
Se hace necesaria una estrategia pedaggica dirigida a la formacin del estudiante de la Carrera de
Medicina en esta direccin puesto que del proceso de comunicacin: la manera de producir mensajes y
difundirlos, depender de la calidad y el clima de las relaciones de trabajo entre los profesionales que
trabajan en el equipo de salud; de all que es importante analizar como se recepcionan e interpretan los
mensajes para mejorar la produccin y difusin de los mismos.
Es necesario tener en cuenta que el proceso de comunicacin implica tomar decisiones sobre la
seleccin de la informacin a difundir y sobre los canales que la transmitirn en funcin de los
propsitos y cambios que queremos lograr en la poblacin, adems de un conocimiento concreto de la
situacin y el contexto donde tendr lugar la accin comunicativa, puesto que est accin permite la
solidaridad social as como el desarrollo de la identidad personal.

CONCEPTOS Y DEFINICIN DE LA COMUNICACIN

Comunicacin es un vocablo que proviene del latn comunis, que significa comn, porque al entablar
la comunicacin se pretende establecer algo "en comn" con alguien, se trata de compartir alguna
informacin, idea o actitud. La comunicacin es la trama que une a las personas, familias, grupos
sociales, religiosos, instituciones, sociedades, culturas y naciones. En la vida cotidiana se emplea gran
parte del tiempo en la comunicacin con los dems, tanto en ambientes formales como informales.
Existe una considerable variedad de definiciones, pero todas coinciden en que es el medio, mecanismo
o proceso de interrelacin humana. As, Cooley, socilogo norteamericano, sealaba, en 1909, "La
comunicacin, es el mecanismo a travs del cual, las relaciones humanas existen y se desarrollan." Por
su parte, Hiebech y Vorwerg, en Alemania, 1971, expresaban que "La comunicacin constituye un
proceso de interrelacin de influencias, que se realiza mediante el sistema de signos, donde sus
elementos se influyen mutuamente, en el sentido que uno de ellos cambie, o es capaz de cambiar el
estado del sistema receptor".
De lo anterior se infiere que para que se produzca la comunicacin, el emisor y el receptor debern
estar sintonizados con respecto a algn mensaje. Pero, qu se entiende realmente por estos trminos y
cul es su rol en la comunicacin? El emisor o fuente del mensaje es una persona o grupo de personas
que habla, escribe, dibuja, gesticula; o una organizacin con este objetivo especfico, peridico,
estacin de radio o TV. La fuente codifica el mensaje, esto es, toma la informacin o el sentimiento que
desea compartir y los dispone de forma que pueda transmitirlos al receptor, por tanto, el cdigo
utilizado tiene que ser conocido por la fuente y el destino.
El vocablocomunicacin se utiliza muchas veces para identificar el medio a travs del cual fluye el
mensaje como la radio, la televisin, el telfono son medios de comunicacin pero no abarcan todos
los elementos presentes en el acto de la comunicacin.
Cuando no comunicamos tratamos de hacer participes a otros de Informaciones, Actitudes, Ideas es
decir a travs de la comunicacin expresamos lo que pensamos y sentimos
La comunicacin implica el intercambio de informacin y tiene el fin de regular, mantener y hacer
posible las relaciones humanas

67
Hay consenso en sealar que todo acto de comunicacin tiene por propsito influir en el otro sea este
un individuo o una institucin.
Cada respuesta que demos o recibamos de los dems constituye una retroalimentacin. Por medio de
esto regulamos nuestra conducta para mantener estables nuestras relaciones interpersonales.
La mayora de nosotros adquirimos estilos y hbitos de comunicacin de nuestro entorno familiar de
nuestros padres, profesores y dems individuos que nos rodean a lo largo de nuestra vida.
Pero el tipo de comunicacin que se establece entre las personas no siempre es el adecuado porque
tenemos la idea de que comunicarse es la accin del que habla y del que escucha.
La comunicacin es un vinculo que nos permite expresar necesidades, pedir apoyo ofrecer ayuda,
indicar deseos, solicitar favores, aclarar malos entendidos etc.

CONCEPCIONES DE LA COMUNICACIN.Como nadie vive en soledad absoluta, sino estableciendo relaciones de todo tipo con otras personas,
con animales, con la naturaleza por lo tanto las personas tenemos necesidad de poner en comn
nuestros pensamientos, sentimientos, deseos, acciones. La comunicacin nace con el inicio de la propia
vida.
La comunicacin nos lleva desde siempre al encuentro con el otro, implica una relacin con alguien
mas, ya sea humana o no. Un sintonizar comn entre diferentes. Un entregar y recibir mutuo de
experiencias y esperanzas.
Ese encuentro con los diferentes no siempre es armonioso y los procesos comunicativos pueden sufrir
interferencias muy fuertes. El hecho de que dos personas hablen mucho entre si no significa que haya
comunicacin; por el contrario la relacin silenciosa de una persona con una montaa puede estar
produciendo una gran comunicacin porque compartieron un campo comn que alimenta a ambos.
La comunicacin como todo proceso humano, fue modificndose en el transcurrir del tiempo y se torna
mas compleja con el mayor desarrollo de la sociedad. De un tipo cotidiano de comunicacin entre la
gente y la necesidad de poner en comn sus vidas pasamos de a poco a medios menos personalizados y
mas especializados en realizar la comunicacin. Por tanto la comunicacin esta presente en toda
relacin humana y con su entorno.
Existen diferentes conceptualizaciones acerca de la comunicacin como ciencia mltiple y dispersa
Que actualmente esta en desarrollo y que tiene carcter multi e interdisciplinario. La pregunta de que si
la comunicacin es una ciencia o no es un tanto escptica puesto que no hay mas cotidiano que el acto
de comunicarnos con los dems. Algunos filsofos sostienen que la comunicacin es un arte, pero al
pensar en el desarrollo de los medios de informacin podemos hablar de una tecnologa. Pero lo cierto
es que adquiere gran importancia por sus aspectos psicolgicos, emocionales en las relaciones
interpersonales.
En la conformacin del cuerpo terico y metodolgico de la comunicacin han contribuido filsofos,
telogos, psiclogos, antroplogos, matemticos y otros, que analizando desde pticas propias los
diferentes aspectos de la comunicacin enriquecieron su conceptualizacin. De aqu se pueden
distinguir tres fuentes principales del surgimiento de est como ciencia:
1. Teoras sistmico- matemticas
En primera instancia Shannon y colaboradores elaboraron una teora aplicando nociones matemticas
sobre los aportes de Hartley (1928) para explicar la transmisin de la informacin buscando soluciones
a los problemas de calidad que tenan las telecomunicaciones, surgiendo as la teora de la
informacin que ejerci gran influencia en la conceptualizacin de la comunicacin, introduciendo

68
trminos aun vigentes como sintona, ruido, frecuencia, etc. A pesar de esto, est teora responde
solo a un modelo puramente tcnico, telegrfico sin hacer referencia a las relaciones sociales e
interpersonales que caracterizan a la comunicacin humana, sin embargo a pesar de haber sido
criticada no se puede desestimar su utilidad en diversos campos incluido el educacional.
La ciberntica en 1948 a travez de Weaver introdujo un importante aporte con el principio de feed
back o retroalimentacin. Est idea de retroalimentacin juega un decisivo papel en la Teora
General de los Sistemas la cual ha repercutido considerablemente en la interpretacin de los procesos
comunicativos reconociendo su carcter sistmico y no una mera transmisin unidireccional de
informacin.
Shannon y Weaver describen el sistema de comunicacin tal como se muestra en la fig. 1
seal codificada

Fuente de
informacion

Transmisor

seal decodificada

CANAL

mensaje

Receptor

Destinatario

mensaje
FUENTE DE RUIDO

Figura 1. Representacin simblica de un de un sistema de comunicacin.

COMUNICATION

Shannon y Weaver. THE MATHEMATICAL TEHORY OF

La fuente de informacin selecciona a partir de un conjunto posible de mensajes el MENSAJE deseado.

El TRANSMISOR transforma (CODIFICA) el mensaje en una seal que es enviada por el CANAL de
comunicacin al RECEPTOR. Este hace las veces de un transmisor invertido que cambia
(DECODIFICA) la seal transmitida en un mensaje y lo pasa a su DESTINATARIO.
En este proceso pueden introducirse PERTURBACIONES, RUIDOS, que son fuentes de errores en la
comunicacin y que pueden llevar a una incomunicacin relativa.
El mensaje en su estructuracin contempla el cdigo: conjunto de elementos (vocabulario) y de
procedimientos (sintaxis) para combinar esos elementos en forma significativa. Cada vez que se
codifica un mensaje hemos de tomar decisiones con respecto al cdigo que habremos de usar. Otro
factor importante es el contenido del mensaje, es decir, el campo de significaciones seleccionadas por
la FUENTE para expresar su propsito. Por ltimo tenemos el estilo del mensaje, ste se define como
las decisiones que toma la fuente o emisor de la comunicacin al seleccionar y combinar los elementos
del cdigo.
Teoras antropolgicas y lingsticas

69
Est teora se ocupa de los intercambios significativos a partir del lenguaje y su relacin con la
cultura.1 Sin embargo no toma al individuo como centro de la comunicacin si no mas bien est es
elemento de un sistema mltiple y plural.
El hombre esta inmerso en un contexto cultural dado, del cual no puede aislarse . La comunicacin es
un proceso permanente que integra mltiples modos de comportamiento: palabras, gestos, miradas,
mmica, manejo de espacio, es un todo integrado del cual no puede aislarse una parte. 2 Es decir que el
significado de un mensaje debe ser buscado dentro del contexto de modos de comunicacin
relacionndolo con el contexto de interaccin entre las personas.
A est concepcin se la denomino Modelo Orquestal de la comunicacin es decir que la
comunicacin es un conjunto donde cada elemento tiene un papel determinado, an de forma
involuntaria ya que en ningn momento podemos dejar de comunicarnos.
Su aporte a la construccin de la comunicacin como ciencia es el trabajo de los sistemas en el cual
est inserto el individuo como son .familia, instituciones, sociedad, grupo, cultura, y otros, mas que
referirse al estudio psicolgico de los individuos.
En lo que se refiere a la teora lingstica su aporte est referido al surgimiento del lenguaje desde sus
comienzos hasta la actualidad, y se los clasifica en tres grupos de aspectos:
El semntico - significado de los trminos
El sintctico - convenciones y regularidades de una lengua y su utilizacin
El pragmtico relacin entre los signos y la personas
Teoras psicolgicas y sociolgicas
Desde el punto de vista marxista la comunicacin se define como una condicin vital el desarrollo de la
sociedad y de los individuos la cual es indisoluble de la actividad productiva.
Esta concepcin de la comunicacin llamada tambin Comunicacin material referida a las relaciones
sociales que de alguna manera estn condicionadas por las espirituales. Estas relaciones sociales son de
tipo interpersonal es decir que se da entre personas representantes de diferentes grupos sociales, como
ejemplos son las relaciones establecidas entre profesores y alumnos, el jefe y sus subordinados, obrero
y capitalista, etc. Esta interrelacin depende de la posicin que cada una ocupa y de las caractersticas
personales de cada uno de los interlocutores as mismo de sus vnculos emocionales
Por otra parte la sociologa norteamericana en sus estudios acerca de la interaccin de los individuos en
la sociedad realizo notables aportes entre los cuales estn: el pragmatismo de W. James, las teoras
educativa de J. Dewey, el interaccionismo simblico de G.Mead y conceptos de la psicologa social
como rol, actitud, socializacin y liderazgo, todos estos estudian al sujeto en un sistema social
determinado.
De estas concepciones el interaccionismo simblico fue el mas destacado por su interpretacin de la
comunicacin como interaccin que examina desde un punto de vista socio psicolgico, fue criticada
por los estudiosos de la concepcin marxista de la comunicacin por absolutizar el papel de los signos
en la explicacin de la conducta humana e ignorar el rol de las relaciones sociales y la cultura en el
comportamiento, analizando la interaccin aislada de la actividad social desplegada por el ser humano.
Los tericos mas importantes en la visin sociopsicologica de la comunicacin durante decenios fueron
los llamados padres de la comunicacin Lazarsfeld y K. Lewin. El estudio del funcionamiento del
grupo permiti a Lewin descubrir la importancia del lder en los procesos de influencia en la
comunicacin intragrupal.
1
2

Principales autores E. Sapir, E. Cassirer, S. Hayacawa

Comunicacin Educativa. Colectivo de autores Pag.6

70
Otros autores1 desarrollaron modelos para explicar la comunicacin persuasiva. A partir de la cuales se
realizan investigaciones inspiradas en los modelos desarrollados, sin embargo la mayora de ellos no
son unidireccionales, ignorando la influencia mutua de los interlocutores y el contexto en el que se
realiza la comunicacin.
Por su parte la teora de la Co-orientacin desarrollada por T. Newcomb explica la comunicacin
interpersonal y grupal a partir de un modelo muy simple incluyendo aspectos sobre los conocimientos
y las actitudes de los que se comunican. Este modelo ha sido til para explicar la relacin interpersonal,
pero resulta insuficiente para explicar la comunicacin humana porque este modelo la reduce a la
comunicacin entre dos personas y no toma en cuenta al espacio en el cual se realiza la interaccin.
El avance de la comunicacin de los aos 40 y 50 con el desarrollo de la comunicacin masiva
estimularon a aparicin de nuevos fenmenos comunicacionales y con ello la necesidad de nuevos
estudios y conceptualizaciones.
Los estudios realizados por la sociologa europea est fragmentada en distintos campos de estudio a
diferencia de la americana hace mas nfasis en el producto cultural y las relaciones de clase y de poder
de los dueos de los medios de produccin y comunicacin.
ESTRUCTURA Y FUNCIONES DE LA COMUNICACIN.La comunicacin est concebida como un fenmeno complejo y multifactico dentro del cual se
distinguen tres aspectos que a su vez cumplen funciones diferenciadas.
FUNCIN INFORMATIVA DE LA COMUNICACIN
El proceso de comunicacin como intercambio de informacin puede ser representado de la siguiente
forma:
Cdigo
EMISOR

MENSAJE

RECEPTOR

Referente

Retroalimentacin
La informacin no solo se concibe como un conjunto de ideas, conceptos, conocimientos, si no que
tambin incluye intereses, estados de animo, sentimientos, actitudes producidas durante una actividad
conjunta entre las personas.
El intercambio de la informacin no es unidireccional si no mas bien una intervencin activa de cada
uno de los interlocutores durante la cual no se reciben mensajes acabados de manera mecnica, sino
mas bien es un proceso activo en el cual se va formando, precisando y desarrollando la informacin.

Hovland y Lasswell

71
En este proceso interactivo de intercambio de informacin cada uno de los participantes deben
considerarse como sujetos del acto de intercambio de informacin. De lo contrario el acto seria un
simple monologo dialogo de sordos.
Por cada informacin que emita el emisor tambin recibir una nueva informacin en respuesta y as
se producir un intercambio de roles entre el emisor y el receptor.
El hecho de transmitir una informacin no asegura que sea comprendida y aceptada por el interlocutor
puesto que la significacin de la palabras varia de acuerdo a diversos factores de los interlocutores y es
necesario el establecimiento de un cdigo o lenguaje comn para que la comunicacin tenga sentido.
Por lo tanto podemos decir que un requisito indispensable es que tanto el emisor como el receptor
tengan un sistema comn de codificacin y decodificacin para que exista comprensin en los
interlocutores de la situacin comunicativa.
No se puede lograr un intercambio adecuado de informacin cuando existe las llamadas barreras
que son ocasionadas por la falta de conocimiento de los cdigos (palabras) por ejemplo hipertermia,
que no es conocida por todas las personas, ocasionando una barrera en la comprensin e intercambio
de la informacin.
La efectividad de la comunicacin se puede medir por la capacidad de influencia lograda, que esta
dada por la influencia psicolgica de un individuo sobre otro. La comunicacin es siempre un proceso
interactivo entre dos o mas sujetos y la influencia que se ejerce es mutua y por lo tanto el que recibe y
el que brinda la informacin se modifica en el proceso.
FUNCION REGULATIVA DE LA INFORMACIN
Est funcin de la comunicacin destaca la interaccin, el intercambio de acciones de los
interlocutores y la influencia que ejerce el uno sobre el otro en la organizacin de una actividad
conjunta. La interaccin puede entonces definirse como la organizacin de las actividades comunes que
permiten al grupo realizar una actividad conjunta.
Existen dos formas fundamentales de interacciones:
Las de cooperacin (acuerdo, adaptacin, asociacin) que favorecen la actividad conjunta
Las de competencia (desacuerdo, disociacin, oposicin) que entorpecen la actividad conjunta
Aunque las de oposicin pueden ser consideradas como negativas, pueden ser favorables en
determinadas circunstancias puesto que surge el conflicto y cada vez se estudia mas como tratar el
mismo, como prevenir su surgimiento, como atenuarlo.
Estas dos relaciones de interaccin deben examinarse y ser tratadas en el contexto de la interaccin
social.
Un aporte sustancial fue el que brindaron a partir del interaccionismo simblico G.H Mead y sus
seguidores que examinaron la interaccin como punto de partida de todos lo fenmenos psicosociales,
la sntesis de esta idea es la siguiente interaccin
FUNCIN AFECTIVA DE LA COMUNICACIN.
Las dos anteriores funciones nos muestran que las personas no solo intercambian informacin, sino que
organizan su actividad comn, se influyen y regulan sus acciones mutuamente. Junto a estas dos
funciones informativa y regulativa est tambin la funcin afectiva de la comunicacin cuyo concepto
central es la comprensin mutua.
La comprensin mutua comprende los estados emotivos del ser humano en su relacin con otros, el
nivel de tensin emocional de la comunicacin interpersonal. Se refiere a la comprensin tanto
intelectual como emocional de las personas que se comunican, lo que permite el desarrollo de
relaciones de simpata, amistad, entre los mismos. Este aspecto de la comunicacin es uno delos mas

72
complejos y profundos puesto que implica que se tomen en cuenta los sentimientos del otro y la
aceptacin y respeto de los mismos, es decir la comprensin mutua que es la base no solo de la
interaccin sino de profundas relaciones interpersonales de carcter afectivo. En la misma juega un rol
importante las representacin o imagen que cada una de los interlocutores se forme del otro.(ver
relaciones interpersonales)
LA COMUNICACIN VERBAL Y NO VERBAL.
La comunicacin verbal y no verbal estn estrechamente unidas, la comunicacin humana se produce
en forma simultanea en varios niveles, tanto consciente como inconscientemente empleando en la
misma todos los sentidos adems de las palabras a pesar de que el lenguaje es el sistema de signos mas
utilizado para el intercambio de informacin y el mas universal no es el nico, puesto que en la
clasificacin de comunicacin no verbal existen otros sistemas de signos de mas amplio empleo en las
relaciones interpersonales. Se ha afirmado que las palabras no representan la totalidad, ni siquiera la
mitad de un mensaje si no tan solo el comienzo1
1. Comunicacin verbal.- Es el lenguaje el instrumento a travs del cual tiene lugar la comunicacin
y se compone de la palabra hablada o escrita, que se han denominado signos. el signo lingstico es la
unidad elemental de la lengua y tiene una doble naturaleza, puesto que comprende un concepto y una
imagen acstica del mismo ambos son de naturaleza psquica y estn unidos en el cerebro por un
vinculo de asociacin. Al expresar una palabra por ejemplo rbol, en la misma esta incluida el concepto
de vegetal como su imagen sonora, es as que los distintos sonidos se asocian con diferentes ideas o
palabras.
El lenguaje dentro de la comunicacin cumple seis funciones:
Funcin referencial. Consiste en la posibilidad que tiene el lenguaje de referirse al mundo de los
objetos y sus relaciones.
Funcin emotiva. Expresin de lo personal en la comunicacin, es decir que el que habla adems de
emitir un mensaje acerca de un tema, tambien da informacin acerca de si mismo a travs del lenguaje
o de gestos, posturas, tonos de voz , etc.
Funcin comunicativa. Permite al emisor a travs de su mensaje obtener una respuesta del preceptor
es decir, debe reaccionar ante el mensaje emitido y depende del tipo de persona y del referente del
mensaje. Est funcin prevalece en los mensajes didcticos y publicitarios.
Funcin potica y esttica. En est funcin el mensaje deja de ser mero instrumento de la
comunicacin para convertirse en su objeto. La expresin del arte por ejemplo el referente es el
mensaje es decir: La poesa, la novela, un cuadro tienen valor esttico por ellos mismos
independientemente de que reflejen la realidad con mayor o menor objetividad.
Funcin ftica. Establece una relacin entre el mensaje y el proceso comunicativo para afirmarlo,
mantenerlo o detenerlo. Se expresa a menudo en la vida social nos permite ponernos en contacto y abrir
canales de comunicacin para, cuando se requiera, informarnos y actuar juntos.
Funcin metalingstica. Se manifiesta cuando el lenguaje se convierte en el objeto de la
comunicacin. En estudios de gramtica cuando se privilegia la relacin entre el mensaje y el lenguaje
o cdigo empleado.
2. Comunicacin no verbal.- Es el lenguaje expresado a travs de movimientos del cuerpo(gestos) sin
usar palabra. Se puede comunicar con la mmica, expresiones, sensaciones, sentimientos sin articular
palabras por ejemplo: miedo, ira, angustia, preocupacin, amor, alegria, etc.

lvaro Tovar Comportamiento no verbal y comunicacin en el aula pag. 10

73
Muchas veces no se es conciente de que se est enviando o recibiendo informacin a travs de la
comunicacin verbal, sin embargo su papel es fundamental para la comprensin mutua.
Investigaciones realizadas por A.Mehraban demuestran que el Noventa y tres por ciento del impacto
de un mensaje dependen de la comunicacin no verbal.
La comunicacin no verbal se utiliza en mayor medida para la expresin de los sentimientos y actitudes
asociada a la comunicacin verbal facilita la auto presentacin del yo.
En cualquier profesin que implique el desarrollo de las relaciones interpersonales, resulta esencial el
buen manejo de comunicacin no verbal sobre todo en las acciones para lograr influencia, consenso,
persuasin.

Importancia de la comunicacin no verbal.Tanto la comunicacin verbal y no verbal son importantes por que a travs de estas expresamos lo que
pensamos y sentimos.
Por ello en el dialogo con otras personas nuestros gestos y movimientos deben expresar lo mismo que
estamos diciendo, de lo contrario podemos lastimar, ser mal interpretados y llegar a manipular o
chantajear al otro. Por ejemplo es muy usual decir que estamos prestando atencin sin embargo la
manera de sentarnos, el mirar a otro lado en vez de mirar a la persona demuestran lo contrario.
La comunicacin no verbal adquiere gran importancia desde el primer contacto, aun sin pronunciar una
sola palabra, la manera de vestir, la postura, algunos expresiones faciales puede comunicar nuestro
animo, inters, y nuestra actitud ante cierta situacin. Este comportamiento no verbal puede crear un
ambiente dispuesto para la reciprocidad abierta o cerrada, positiva o negativa, que puede influir en el
animo de las personas para recibir de manera abierta el mensaje que se desea comunicar.
La influencia cultural y socio histrica influyen en algunos casos en las expresiones no verbales,
puesto que en alguna se imponen restricciones a sus manifestaciones abiertas, (en nuestra sociedad se
reprime en los varones las manifestaciones de dolor, pena, debilidad fsica, temor al enseara a los
nios desde muy pequeos que los hombres no lloran).1
La comunicacin verbal es til en tres sentidos diferentes:
Para manejar una situacin social inmediata.
Para servir de apoyo a la comunicacin verbal
Para sustituir a la comunicacin verbal
Mediante el uso de signos no verbales aumenta la comunicacin se hace mas significativa y aumenta y
posibiltale descubrimiento de las intenciones delos interlocutores, sus propsitos en la conversacin.
Se dice que la comunicacin no verbal ejerce una funcin de fascinacin disminuyendo la resistencia
a la aceptacin del mensaje, aumenta su poder de persuasin.
Otras funciones de la comunicacin no verbal son:
Emblema. Gestos y posturas que pueden ser traducidos, porque han adquirido un significado dentro de
un grupo social: Ejemplo amenazar con el puo, fruncir el ceo, sonrer, etc.
Ilustradores o reforzadores. Gestos que ayudan a dar nfasis a lo que se dice, dar forma tamao,
movimientos de cabeza, movimientos de las manos.
Manifestaciones de afecto. Gestos y expresiones que manifiestan afecto y que pueden ser mas
evidentes para los interlocutores que la misma comunicacin verbal.
1

Tomar en cuenta para los estereotipos de gnero

74
Reguladores. Es aquella que permite que la comunicacin transcurra de una manera normal, por su
intermedio se marca el inicio o el fin de un dialog, permite pedir, retener o continuar con la palabra,
comprende tambin la retrica del saludo y los rituales de despedida. Por ejemplo a travs de la
expresiones del preceptor puede comprender que tiene que ser mas explicito en su mensaje, o no debe
insistir mas en el mensaje.
Adaptadores. Se asocian a las necesidades corporales, cambiar de postura, rascarse, bostezar etc.
Hasta aqu hemos visto que no seria posible comprender el proceso de comunicacin sin tomar en
cuenta la comunicacin no verbal.
Existen cuatro grupos sistemas de signos especficos en las relaciones interpersonales que son:1
La Motricidad del cuerpo o de alguna de sus partes. Gestos con la manos, rostro
(mmica) y del cuerpo (pantomima), posturas, poses.
El sistema paralingstico y extralingstico. Calidad de voz, tono, pausas, llanto, risa,
carraspeo, ritmo del lenguaje.
La organizacin espacial y temporal de los participantes en la comunicacin. Como
estn dispuestas las personas que dan el mensaje en medio de los interlocutores, o en una
posicin superior, como se acomodan las personas que reciben el mensaje.
La comunicacin visual. El contacto visual es muy importante, la significacin del
contacto visual varia segn el medio social. Mirar al que habla indica inters en su mensaje.
La importancia de la primera impresin en las relaciones interpersonales es muy importante puesto que
define el xito posterior de la comunicacin.
HABILIDADES COMUNICATIVAS.
El xito en la comunicacin varia de acuerdo a algunas cualidades personales que determinan que los
sujetos sean buenos o no tan buenos comunicadores. Sin embargo es de considerar tambin la presencia
de ciertas habilidades para conseguir xito y tener una actuacin ms eficaz.
No todos los autores destacan las mismas habilidades, en ocasiones se toman como habilidades algunos
rasgos del carcter, cualidades emocionales, actitudes, etc. Existe tambin polmica acerca de que si
estas habilidades se pueden o no desarrollar y las vas para este propsito.
En nuestro caso consideraremos algunas habilidades que debe desarrollar el futuro profesional mdico
para desarrollar con efectividad sus tareas de educador, director y clnico eficiente.
1. Habilidades para la expresin. Que est dada por la capacidad expresar y de transmitir mensajes de
naturaleza verbal o extraverbal. Los elementos que intervienen son los siguientes:
a) Claridad en el lenguaje. Se refiere a la presentacin del mensaje de forma que el interlocutor
comprenda el mismo.
b) Fluidez verbal. No hacer repeticiones innecesarias si no mas bien cabales.
c) Originalidad. Tener un vocabulario amplio, no usar expresiones estereotipadas
d) Ejemplificacin. En las circunstancias que se requiera ilustrar para una mejor comprensin
utilizando ejemplos simples y de lo cotidiano.
e) Argumentacin. Poder presentar la informacin desde distintos ngulos y diferentes maneras.
f) Sntesis. Resumir el mensaje central en breves palabras.
g) Elaboracin de preguntas. Para evaluar la comprensin, explorar juicios personlaes,
1

G.M Andreiva Psicologa social.

75
h) Contacto visual. Mirar al interlocutor mientras se habla o escucha, porque esto dice cuanto el
nos interesa
i) Expresin de sentimientos coherentes. Que nuestros gestos refuercen lo que decimos con las
palabras.
2. Habilidades para la observacin. Est dado por la posibilidad de orientarse en la comunicacin
como receptor, se toman en cuenta los siguientes elementos:
a) Escucha atenta. Tomar en cuenta lo que el otro hace o dice y tomarlo como un mensaje.
b) Toma en cuenta los estados de animo del otro. Poder captar la disposicin o no a la
comunicacin, cansancio, aburrimiento, inters, etc. A travs de las expresiones no verbales
primordialmente.
3. Habilidades para la relacin Empatica. Que considera la posibilidad del acercamiento al otro, y
esta dado por los siguientes elementos:
a) Personalizacin en la relacin. Nivel del conocimiento del otro, informacin utilizada en la
comunicacin y las reglas que se dan en el intercambio.
b) Participacin del otro. Comportamiento democrtico, aceptacin del otro como persona con sus
ideas, sin interrupcin promoviendo la creatividad.
c) Acercamiento afectivo. Aceptar al otro, dar apoyo y dar la posibilidad de expresarse.
Para logra desarrollar estas habilidades tambin es necesario la sensibilizacion emocional con respecto
a la relacin interpersonal, desarrollo de actitudes favorables, la formacin de cualidades morales,
estimulacin de un pensamiento flexible y creativo.
COMUNICACIN POSITIVA O ASERTIVA
Este es un estilo de actuacin el la situacin comunicativa donde se incluyen muchas de las
mencionadas habilidades y otras, as como actitudes, rasgos caracterolgicos, por ejemplo el ser
honesto, la seguridad etc. O otras de carcter ejecutor como el ser directo y saber escuchar.
La comunicacin positiva o asertiva es el modo de expresar y hacer valer nuestros derechos, al decir lo
que necesitamos, creemos, sentimos, pensamos, de manera clara, directa, firme, sin agredir, respetando
a la otra persona.
La comunicacin positiva considera dos aspectos
- expresar nuestros sentimientos acerca de algo o alguien
- escuchar y aceptar al otro/a respetar el derecho que tienen todas las personas de expresar sus
sentimientos y pensamientos.
Comunicarse asertivamente significa:
- Expresar con firmeza nuestros valores
- Expresar con claridad nuestros pensamientos
- Expresar con profundidad nuestros sentimientos
Ser asertivo implica la habilidad de saber decir no y si de acuerdo con lo que realmente queremos
decir.
Cmo podemos lograr una comunicacin positiva?

76
Para que nuestra comunicacin sea positiva debemos cumplir con ciertos principios bsicos que
permiten que una comunicacin sea efectiva y clara. Esto se basa fundamentalmente en el respeto y
comunicacin hacia las otras personas.
Las caractersticas de la comunicacin positiva son las siguientes:
- Ser capaz de ponernos en el lugar de el /la otro /a para ver y entender las cosas tal cual como las
experimenta la otra persona.
- Expresar lo que sentimos y pensamos sin miedo. Muchas veces decimos quizas, tal vez por que
nos da miedo decir si o no de manera firme.
Qu es la escucha activa?
La tcnica de la escucha activa es un instrumento de la comunicacin positiva o asertiva porque la
establecemos sobre la base del respeto mutuo. Es decir que tanto uno/a como otro/a podemos expresar
nuestros sentimientos, honestamente sin temor a ser rechazado. Esta actitud significa aceptarnos como
seres humanos. Esta tcnica consiste en escuchar reflexivamente ponindonos en el lugar del otro.
El que nos escucha se convierte en un espejo para vernos a nosotros mismos con mayor claridad.
LA ESTRATEGIA IECC (Informacin, Educacin, Comunicacin y Capacitacin)
Si alguna vez nos hacemos la pregunta de qu es primero el huevo o la gallina? Te encontraras con
una respuesta parecida o si hablramos de las relaciones entre comunicacin y educacin. Es imposible
determinar que esta primero, pero esta claro que ambos procesos estn ntimamente relacionados.
La educacin para la salud es una tarea difcil, cuyo resultado debe ser un cambio en las conductas de
salud de las personas, pero este no se obtiene de manera inmediata. Razn por lo cual el educar para la
salud no es muy popular entre el personal de dicho sector, quien dedica su tiempo a tareas que parecen
producir resultados casi inmediatos (por ejemplo campaas de vacunacin). Los esfuerzos del personal
de salud por educar la salud frecuentemente producen resultados ajenos al propsito.
Podemos identificar tres espacios donde estn presentes los procesos comunicativos:
La vida cotidiana:
Es el espacio de la singularidad, ningn cotidiano se repite idnticamente entre dos personas .
De la diversidad por esa singularidad justamente.
De la variabilidad, porque aunque una de estos componentes principales sea la rutina como la de
comer a medioda, nunca comemos igual todos los das
De la totalidad porque ah no separamos nuestra vida en segmentos (profesin, sexo, edad,
clase...)sino que la vivimos en su totalidad.
Del saber por que el cotidiano no da tiempo para hacer un proceso metdico
Por este motivo es imposible controlar y planificar rgidamente los procesos comunicativos en la
cotidianidad, ya que la espontaneidad es la manera de actuar en esos medios y es as que se generan los
siguientes fenmenos.
- La gente escucha pero no entiende, y tampoco pregunta. No hay cambios en sus conductas de salud.
- La gente escucha y cree errneamente haber entendido, modifica sus conductas de salud, pero los
cambios no son los apropiados, y adems, divulga informacin falsa.
- La gente escucha y entiende pero no se convence; por consiguiente no cambia sus costumbres ni
emprender cosas nuevas
- La gente escucha, se convence y cambia su conducta de salud, lo que la lleva a emprender cosas
nuevas.
Comunicacin y responsabilidad.
Con frecuencia es difcil estimar cual va a ser el comportamiento de la gente cuando se le pida su
participacin en la solucin de un problema, puesto que no siempre quiere responsabilizarse de su

77
propia salud. Quienes es experiencias previas han demostrado esa responsabilidad pueden, despus,
rechazar la idea salud. Parece ms fcil cargar la responsabilidad de la salud a un tercero.
El suponer que los cuidados de salud son responsabilidad de terceros resulta de que en el pasado (y
en su mayora, aun hoy) los profesionales de la salud privaban a la gente de su derecho y de
capacidad para tomar sus propias decisiones en asuntos de salud. Por eso es necesario esforzarse
por devolverle la confianza en si mismo y ayudarle a tomar las decisiones apropiadas y oportunas.
Lograr que la gente se responsabilice de su propia salud es una de las metas explicadas en el
concepto de Atencin Primaria en Salud. Esto es aun ms importantes en aquellos lugares donde
los servicios de salud son escasos y las comunidades de difcil acceso.
El compromiso con la educacin para la salud exige que todo el equipo de salud cambie
radicalmente su manera convencional de pensar y de actuar.
El deber de fomentar la responsabilidad de las personas en su propia salud as como de reducir la
dependencia de la poblacin hacer parecer, bajo una nueva luz, el papel del mdico hasta ahora.
Algo que, muy sutilmente indica el tipo de relacin paciente o mdico comunidad es el trato,
bien sea de Tu o Usted. Frecuentemente el personal de salud se siente superior a un campesino
y lo tutea, lo que puede equivaler a un desprecio. Si se desea asumir plenamente una actividad y
posicin de colaborador, el personal deber auto observarse constantemente para corregir este
comportamiento que no es adecuado.
El deber de equipo de salud de entrar en comunicacin con la gente lleva, casi automticamente a la
conclusin de que el hospital, centro o puesto de salud no pueden ser los nicos lugares donde este
deber ser puesto en practica. Con frecuencia son lugares inapropiados porque no permiten
comunicarse con tranquilidad, obtener una idea de las condiciones de vida especificas ni menos
aun, entablar la colaboracin entre pacientes y mdicos. En el mismo pueblo, en las casas de la
gente, donde se desarrollan con mayor xito las actividades de la educacin para la salud.
La educacin para la salud y la participacin de la comunidad en la solucin de sus problemas de
salud son inseparables. El tipo de participacin al cual nos referimos aqu requiere que nos
identifiquemos con cualquier esfuerzo a favor de la salud, esfuerzo que crece solamente con la
participacin activa de todos en las diversas fases de un programa.
EDUCACIN Y PARTICIPACIN
Es el deber del equipo de Salud de entrar en comunicacin con la gente, el Hospital, el Centro de Salud,
el Puesto de Salud, no son los nicos lugares donde se practica la comunicacin. Es ms son
inapropiados no permiten comunicarse con tranquilidad. Para poder obtener una idea de las
condiciones de vida de las personas y de est manera buscar la colaboracin entre pacientes y mdicos
es necesario que las actividades de educacin sean optimas y se lleven a cabo:
- En el mismo barrio, pueblo o comunidad
- En las casas de las personas
la educacin para la salud y la participacin de la comunidad en la solucin de sus problemas son
inseparables.
MTODOS Y TCNICAS DE EDUCACIN ALTERNATIVA.
Existen razones adecuadas para suponer que una buena salud tiene que lograrse, en primer lugar, en
el seno de la comunidad.
Por lo tanto consideramos los siguientes se centraran sobre el trabajo en la comunidad o, en otras
palabras, el trabajo con grupos.

78
Las actividades educativas para la salud comienzan con la preparacin del equipo de trabajo de un
centro de salud. Es necesario conocer los recursos fsicos, institucionales y humanos del hospital o
centro de salud; en esta fase ya se conocen e identifican los primeros problemas.
La imagen que la poblacin tiene del equipo de salud surge, sin excepcin, del contacto entre
ambos. La realidad de las experiencias vividas en el centro de salud con los miembros de su equipo
se reflejan, luego en la manera como el trabajo del equipo ser recibido y acogido por parte de la
comunidad; se refleja tambin en la confianza que la gente brinde a los programas de salud. Por eso
la educacin para la salud debe tener:
El equipo de salud completo desde el guardin o portero hasta el mdico, enfermera y farmacutico,
tiene que estar preparado y dispuesto para hacer lo ms agradable posible la experiencia de ser
usuario del centro de salud; instalacin que por lo general intimida y atemoriza por eso se debe
tomar en cuenta algunos aspectos puesto que:
La educacin en Salud pretende lograr una buena Salud en el seno de la comunidad.
PRIMERA META: mejorar la actividad y aceptabilidad del Centro de Salud.
Como?
Todo el equipo de salud preparado y dispuesto a hacer mas agradable la experiencia del usuario en las
instalaciones del Centro de Salud.
- Procure que presente imagen acogedora y limpia.
- Que tengan comodidad y que todas las interacciones con el personal esa tranquilo.
- Amabilidad educacin del personal. No tutear a las personas pues puede ser interpretado por
desprecio
Es evidente que el centro de Salud debe tener un lugar y un espacio adecuado para tratar y analizar los
problemas.
- Discusiones Capacitacin Implementacin
SEGUNDA META: visitas a la comunidad.
Consejos para las visitas a la comunidad:
Visite en los posible, todos los pueblos del rea de influencia del centro de salud.
Acepte invitaciones y anuncie previamente su visita a las autoridades de la comunidad (cura,
alcalde, dirigentes zonales, grupos de influencia, promotor de salud)
No vaya solo, dos ven ms que uno y la influencia sobre el grupo es mayor.
Este preparado para atender pacientes. Aunque el objetivo de la visita sea la educacin para la
salud, la comunidad exigir ayuda para sus necesidades del momento.
No olvide presentarse siempre y explicar cual es su misin.
Oiga y trate de entender el trasfondo de los problemas y necesidades de la gente. Tomelos en
serio y demustrelo.
Visite a los jefes del pueblo, lideres religiosos, polticos, maestros de escuela, curanderos
tradicionales, parteras y trabajadores bsicos de salud.
Aprenda y atienda los modales y el comportamiento del grupo, y frmese una idea de cmo
estn constituidas las estructuras de poder y de decisin.
Ofrezca su cooperacin.
Haga un plan sobre cual de los pueblos visitados seguir visitando regularmente coordnelo con
las autoridades locales (Ministerio de Salud, Organizaciones indgenas, etc. E intente tener en
cuenta sus prioridades, hasta donde sea posible.

79
REALIZAR LA EVALUACIN DE LOS MEDIOS DIDCTICOS EXISTENTES:
Procurar que todos los mtodos y medios auxiliares comuniquen el mismo mensaje En lo
posible use el lenguaje del lugar. El lenguaje es un instrumento para la educacin y por eso merece
gran atencin. La mayor parte de los que reciben nuestros esfuerzos educativos solo han tenido una
reducida educacin escolar, si es que tienen alguna. Por lo tanto debemos utilizar un lenguaje
sencillo y comprensible para ellos. Esto se dice fcilmente pero es sumamente difcil para el
mdico.
Las siguientes recomendaciones se refiere, sobre todo la lenguaje escrito; sin embargo son en
su mayora aplicables al lenguaje hablado.
Trate de formar fases de menos de 20 palabras.
Utilice una composicin de fases sencillas, con un mnimo de frases relativas.
Utilice palabras comunes y generalmente conocidas por todos.
Tenga en cuenta los modismos locales (por Ej.diga puchichi en vez de forunculo) y no
utilice sinnimos, repita sin miedo siempre la misma palabra.
Use con frecuencia frases activas e imperativas. Evite las frases pasivas y las negativas.
Evite las generalizaciones. En lugar de: la mugre en la heridas impide la curacin, diga si le
entra mugre a su herida, ella no se va curar.
Tenga en cuenta la secuencia temporal con la que ocurren las cosas al descubrir lo que debe
hacerse. Por Ej. La frase: lave la herida despus de haber afeitado el contorno, es ms difcil
entender que: afeita el contorno y despus lave la herida.
Aligere el texto tanto como sea posible, haga prrafos cortos y apyese en laminas y esquemas
que estructuren y refuercen visualmente el mensaje que desee comunicar.
Evite separar las palabras al final del rengln,
Sencillo y comprensible.
Seria deseable que cada integrante del equipo de salud pudiera comunicarse con la gente en su
lengua materna. En que estos sea frecuentemente imposible tiene tambin un aspecto positivo,
cuando el traductor es uno de los trabajadores bsicos en salud en la comunidad. Se ha demostrado
que la labor de estos trabajadores se facilita, por ser ellos las personas a las que la gente acude en
primer lugar, se frena la tendencia a recurrir en toda ocasin al mdico, y se fortalece la
responsabilidad propia del pueblo y de sus representantes de salud.
Con frecuencia se elaboran textos educativos en las lenguas indgena; sin embargo su utilizacin
solo tiene sentido cuando la gente ha tenido una educacin escolar bilinge efectiva. De lo contrario
no es capaz de leer los textos en su propia lengua.
PLANIFICACIN DE UN PROCESO EDUCATIVO
Adems del nivel de comunicacin interpersonal se da la comunicacin a nivel macro, en el diseo de
campaas de salud, campaas regionales o nacionales y, por qu no comunales, de vacunacin,
despistaj, etc. son ejemplos de esto. Tambin lo son el diseo de materiales de difusin y educativos,
como folletos, manuales y afiches. Existe un inters generalizado entre el personal de salud en realizar
estas actividades y productos. Muchas veces los programas y proyectos invierten en hacerlos pero de
manera poco planificada.
Existen ventajas al planificar el trabajo educativo en salud lo cual puede:

80
Evitar errores costosos
(A veces con mucho esfuerzo los Programas preparan material de difusin, pero no cumplen su objetivo
de comunicacin y la poblacin no entiende el mensaje)
Mayor posibilidad de logro de objetivos
(Operativos y educativos de los Programas y en general del establecimiento sobre todo en el rubro de
Actividades Preventivo-promocionales. La poblacin con mayor informacin es ms abierta a participar
sobre todo cuando entiende claramente el beneficio concreto de determinada accin o prctica de salud)
Mejorar resultados alcanzados
(Aumentar los niveles de participacin de la poblacin en actividades y acercarla al establecimiento, al
comprender el mensaje y ver el beneficio participa ms activamente)
Posibilita delimitar elementos existentes
(Un diagnstico inicial nos permite saber la informacin que maneja la poblacin y aquello que
desconoce o percibe de modo diferente para as incluir todos estos aspectos en la campaa y lograr ser
ms efectivo)
Establecer prioridades en cuanto a mensajes
(Una vez que sabemos los vacos de informacin en la poblacin podemos saber cul es el mensaje que
prioritariamente debemos difundir todos)
Proveer directivas claras
(Como responsable del Establecimiento de Salud podemos establecer junto con nuestro personal la
informacin que daremos a la poblacin. Decir qu se le dir a la poblacin y cmo se le dir)
Incluir informacin de base para medir logros posteriores
(Si sabemos que el 50% de las madres desconoce que el tratamiento de malaria es gratuito, podemos
medir que despus de nuestra campaa el 75%, ya estar enterada y podremos estar seguros de los
logros)
Cmo un adecuado enfoque de comunicacin contribuye al xito de una campaa de salud?
Una buena campaa de comunicacin en salud:
Aumenta la conciencia sobre el tema tratado.
Mejora las actitudes para propiciar cambios individuales y colectivos en la poblacin.
Incrementa o disminuye la demanda de un servicio o producto.
Refuerza o extingue los conocimientos, actitudes y comportamientos en la poblacin.
Sin embargo an cuando una campaa haya sido bien planeada hay cosas que no pueden alcanzar
por s solas como:
Compensar la falta de recursos o medios de subsistencia
(Se puede hablar de nutricin pero si es poca de inundacin y escasea el alimento es difcil que se
pueda preparar una alimentacin balanceada)
Producir cambios en el comportamiento sin soporte de otros factores
(Las mujeres pueden estar motivadas en el control del crecimiento y desarrollo de sus nios pero si
nunca reciben carnets de CREDE es ms difcil que lo hagan)
Ser igualmente efectivo en todos los temas y todos los mensajes
(Una campaa de nutricin puede impactar ms que una campaa de vacunacin en comunidades donde
no, se tiene claro la importancia de la inmunizacin)
Impactar con igual intensidad en todos los pblicos
(Una campaa de Planificacin familiar impacta ms en mujeres en edad frtil que en mujeres en la
tercera edad)

81
DISEO DE UNA ESTRATEGIA DE COMUNICACIN EN SALUD
La mejor forma de planificar nuestro trabajo de comunicacin es mediante la aplicacin de una
estrategia sencilla. Esta cuenta con varios pasos y cada uno de ellos est acompaado de preguntas
guiadoras para poder aplicarla.
Paso 1. DETERMINACION DEL PROBLEMA DE SALUD
Cul es el problema de salud?
Cules son las causas principales?
Cul de todas estas causas tienen una raz de comunicacin
(falta de informacin o informacin que no es comunicada
adecuadamente)?
Paso 2. ANALISIS DE LAS NECESIDADES DE COMUNICACION
Qu es lo que la gente sabe del tema y qu es lo que la gente
no sabe?
Qu es lo ms importante que tiene que saber?
Paso 3. SELECCION Y ANALISIS DEL PUBLICO OBJETIVO
De todas las personas relacionadas al problema, quin es ms
importante que est enterado?
Qu piensa mi pblico del tema?
Cmo percibe el tema?
Cre que es importante?
Qu creencias culturales tiene respecto al tema?
A quin admira mi pblico?
Qu expectativas tiene para el futuro?
Paso 4. ANALISIS DE CARACTERISTICAS COMUNICACIONALES
Dnde se entera mi pblico sobre el tema?
En que espacios intercambia informacin de este tipo?
Qu medios masivos consume?
Por qu los consume?
Cmo los consume?
Cundo los consume?
Sabe leer?
Tiene costumbre de leer?
Qu tipo de lectura lee?
Paso 5. DETERMINACION DE METAS DE COMUNICACION
Qu esperamos lograr con nuestras acciones de comunicacin?
Es bueno que mis metas sean:
Simples, Medibles, Alcanzables, Realistas, Temporalmente ubicadas
Paso 6. ELABORACION DE MENSAJES

82
De todo lo que se puede decir sobre el tema, Qu es lo INDISPENSABLE, lo ms importante
que debo comunicar?
Es bueno evitar poner demasiada informacin para no confundir al pblico objetivo.
Es bueno recordar en esta etapa de elaboracin incluir todo aquello que recogimos en los pasos
anteriores de la estrategia. Aspectos sobre cmo percibe el pblico el tema, y los aspectos que lo
motivan son fcilmente olvidados en el momento en que elaboramos el mensaje. Nuestras propias
ideas y percepciones afloran y elaboramos un mensaje poco efectivo para el pblico al que va
dirigido.
Paso 7. DISEO DE MATERIALES O IMPLEMENTACION
De todos los medios que el publico meta usa mas frecuentemente para comunicarse (escritos,
orales, etc.) escogemos uno y en l se plasma el mensaje.
Paso 8. VALIDACION DEL MENSAJE O MATERIAL
Exponer nuestro mensaje al pblico objetivo (no a cualquiera) para ver si se ha logrado el objetivo
de comunicacin.
Averiguamos si el mensaje es comprendido, si el pblico se identifica como destinatario y si el
mensaje es realizable en la realidad. Tambin vemos si es persuasivo o impositivo, atractivo en
trminos generales.
Paso 9. DISTRIBUCION O DISEMINACION
Para distribuir los materiales o diseminar el mensaje es importante aprovechar la informacin que
tenemos sobre los espacios de encuentro. Es decir dnde nuestro pblico socializa (informacin
recopilada en el paso cuatro de la estrategia).
Paso 10. EVALUACION DE IMPACTO
En esta etapa podemos hacer uso de tcnicas como entrevistas a personajes representativos del
grupo o los llamados grupos focal para verificar el impacto de nuestro mensaje. Hay que recordar
que no debemos sentirnos frustrados si no hay cambios de hbito, percepciones, creencias, etc. La
comunicacin es un proceso y en la produccin de materiales educativos en cada validacin
aprendemos algo ms sobre nuestro pblico.
A continuacin podemos analizar las experiencias aprendidas en relacin a la produccin de material
educativo en una regin Cubana (Loreto)
Los mensajes deben ser cortos y sencillos

As
no:

Las que siguen son las medidas preventivas principales para la disminucin del riesgo de
contraer EDA entre los menores...

As si: Para que tu nio no se enferme de diarrea.....

Los mensajes deben ser directos y no sugerir ni tener un final abierto a
criterio de cada persona.

As no:

Recuerda: La solucin contra el clera est en tus manos

As si:
Lvate bien las manos antes de cocinar
Los mensajes no deben prestarse a confusin
Recuerda que si no te lavas - las manos, nos da clera

83
Al ser validado este mensaje en dos caseros del ro Huallaga el
40% de los pobladores del grupo focal sealaron que "clera" se
refera al "enfado por ser sucios" y no a la enfermedad producida
por el vibrium cholerae.
Las historietas tienen gran impacto
Se puede decir as: Si tu hijito es menor de 5 aos, acude al
establecimiento de Salud ms cercano para su vacunacin.
O se pueden usar historietas como:
Crear personajes hace que el mensaje sea ms cercano. Cuando los mensajes son
formulados en primera persona del singular o plural la gente puede sentirse ms
involucrada. Hemos visto que muchos contenidos tratados con estilo afectivo (emocional)
son ms apelantes.
As no:
Los Tcnicos y Auxiliares de Salud son trabajadores con un rol importante dentro del Sistema
Regional de Salud de la comunidad en favor de la mejora de las condiciones sanitarias
comunitarias y de impacto regional.
As si:
Querido colega Sanitario, nosotros tenemos una misin importante y tenemos un compromiso
con nuestra comunidad y nuestra Regin que tanto nos necesita.
Los medios de comunicacin pueden brindar su servicio de modo gratuito cuando ven las
ventajas de recibir informacin tcnica especializada y exclusivas noticiosas sobre temas de
salud.
As no: Enfermera a gerente de repetidora local de TV:
Ya pues deme unos minutitos en el noticiero para tratar el tema de la disminucin porcentual
de los altos ndices de EDA".
As si: Enfermera a gerente de repetidora local de TV:
"Creo que la comunidad estar interesada en saber que todas las campaas de prevencin de
Diarrea que hemos venido haciendo con los colegios durante todo el ao pasado est dando
resultados, y ahora hay menos casos de Diarrea en la jurisdiccin de nuestro Centro de Salud."
Se deben omitir palabras tcnicas

84

As no:
As si:

Se deben resaltar los beneficios del producto o servicio ofrecido

As no: El control y crecimiento del nio es una obligacin de toda madre

As si: Si llevas un control de crecimiento de tu llullo, va a crecer fuerte y sano
Se deben crear personas que generen identificacin con los mensajes

As no: La poblacin de Loreto debe tomar medida preventivas para evitar la malaria
As si: Seora madre de familia haz que tus hijos se baen antes de las seis de la tarde

Se deben usar letras grandes y muchos espacios libres en la

diagramacin de los materiales
As no:

85

As si

Los derechos del nio

Se deben mencionar nombres de personas individuales como modo de

crear liderazgo en personas involucradas en actividades de salud en las
comunidades
As no:

86

As si:

Los materiales deben tener colores fuertes y mensajes en positivo nunca

en negativo.
As no: No dejes que otro te contagie el SIDA
As si: Lo mejor para evitar el SIDA es la prevencin...
TCNICAS EDUCATIVAS

LA CHARLA La charla educativa es la forma de comunicacin ms usada en los pueblos alejados

caseros y junto a la visita domiciliaria deben ser instrumentos bien utilizados para la comunicacin y
transmisin de mensajes..
Qu es la charla?
Es una explicacin oral sobre un tema a un grupo de gente.
Cmo dar una buena charla?
Antes de la charla:
Aseguramos de que el tema de la charla le interesa a la gente, y si no es as, explicarle a tu
pblico que conociendo el tema se beneficiarn.
Preparar la charla:
Aunque sepamos el tema y creamos que es muy fcil, revisamos
OBTENER DATOS BSICOS DE LAS AUTORIDADES LOCALES O PROVINCIALES.
Datos demogrficos

87

Datos geogrficos divisin poltica

Enfermedades ms frecuentes
Instituciones estatales y otras
CHARLAS Y DISCURSOS LIBRES
Preparar lo que dir
Escribir para el resto de la charla (palabras claves)
Ensaye la presentacin
No sobre estime la paciencia y la voluntad de aprender de los oyentes
No dar respuestas definitivas, obligue a pensar junto a usted
Sea cortes y complaciente.

Papel de la comunicacin en los programas de salud.

La comunicacin desempea una funcin esencial en la prevencin de las enfermedades y la
promocin de salud. Los programas diseados para promover cambios en las conductas de salud e
incentivar la deteccin precoz y el tratamiento oportuno de las enfermedades han demostrado, que los
medios masivos y otras estrategias de comunicacin pueden ser efectivas para reducir el riesgo de
dolencias graves.
Sin embargo, comunicarse con eficiencia sobre el tema de salud resulta difcil, entre otras razones
porque:
La informacin es compleja y tcnica.
Puede resultar provisional, contradictoria y sujeta a cambios.
Pueden estar en conflicto con creencias personales muy arraigadas.
Los programas de comunicacin en salud deben estar basados en la comprensin de las necesidades y
las percepciones de las audiencias o receptores seleccionados.
Etapas de la comunicacin en salud
Constituyen un proceso circular, en el cual, la ltima etapa alimenta retrospectivamente la primera. Es
un proceso continuo de planificacin y perfeccionamiento. Se parte del supuesto de que existe
informacin previa, proveniente de la investigacin cientfica, que permite iniciar el proceso de
planificacin y seleccin de estrategias. Las etapas de la comunicacin en salud son las siguientes:
1. Planificacin y seleccin de estrategias: proporciona el fundamento para todo el proceso de
comunicacin en salud. La cuidadosa evaluacin de un problema en el comienzo puede reducir la
necesidad de correcciones costosas a mitad de camino.
2. Seleccin de canales y materiales: las decisiones que se tomaron en la primera etapa sern la base
para la seleccin de canales de comunicacin y la produccin de materiales efectivos. Objetivos claros
y conocimiento de la audiencia son premisas esenciales para continuar el proceso.
3. Elaboracin de materiales y pruebas preliminares: en las etapas precedentes se obtiene la
informacin requerida para elaborar mensajes y materiales. Deben elaborarse varias alternativas y
validarse con las audiencias seleccionadas.
4. Ejecucin: ya desarrollado plenamente el programa, se presenta a la audiencia seleccionada y se
comienza la promocin y distribucin de materiales a travs de todos los canales. Los componentes del
programa se examinan peridicamente y se modifican cuando es necesario. Se efecta el seguimiento
del grado de exposicin de la audiencia para permitir las alteraciones necesarias.

88
5. Evaluacin de la efectividad: el resultado de las estimaciones planificadas en la primera etapa y
utilizadas durante el ciclo del programa, son los elementos que se han de utilizar para analizar los
resultados obtenidos en el proceso.
6. Retroalimentacin para perfeccionar el programa: en cada etapa se recopil informacin til acerca
de la audiencia, el mensaje trasmitido, los canales de comunicacin y el efecto deseado del programa.
Toda esta informacin ayuda a preparar un nuevo ciclo de desarrollo del programa. Cuando ms
informacin pueda examinarse al concluir la primera fase del programa, ser mayor la posibilidad de
tener informacin para concluir el proceso.
La comunicacin social y la educacin para la salud.
La comunicacin en salud es un proceso planificado encaminado a motivar a las personas a adoptar
nuevas actitudes o comportamientos o utilizar los servicios existentes. Se desarrolla a partir de las
inquietudes de las personas, las necesidades que stas perciben, las creencias y prcticas actuales acerca
de la salud humana. Promueve el dilogo y a travs de ste, el intercambio de informacin y una mayor
comprensin e interaccin entre los participantes.
Comunicarse es una funcin esencial en el proceso del conocimiento del valor de la salud y la
responsabilidad de protegerla, tanto individual como colectivamente. La proteccin y el fomento de la
salud no es una responsabilidad slo de los profesionales y trabajadores del sector salud, puesto que ya
se conoce que existen leyes sociales determinantes del proceso salud-enfermedad, de ah que otros
muchos sectores de la sociedad estn directamente involucrados en este proceso; sobre todo, la salud no
slo es un derecho reconocido en la sociedad cubana, sino que tambin entraa un deber social
ocuparse de ella en el plano individual y familiar.
Al inicio del tema se han explicado diferentes tcnicas de comunicacin interpersonal e intergrupal,
que son utilizadas cotidianamente en la educacin para la salud de las personas y comunidades; pero
existe tambin la tcnica de comunicacin masiva, a travs de los rganos de prensa, radial, televisiva
y escrita que, en general, llaman la atencin de las personas y producen, en una buena parte de los
casos, un positivo impacto en la poblacin.
La comunicacin, como es un proceso social, debe tomar en consideracin que las personas pertenecen
a una sociedad caracterizada por una estructura socioeconmica determinada, una cultura especfica,
portadora de todos los valores, creencias y tradiciones, y es precisamente en ese mundo referencial en
el que recibir el mensaje.
En todos los casos de comunicacin; pero especialmente en la comunicacin masiva, en la que no es
posible la participacin inmediata, es decir la interaccin entre emisor y receptor en el mismo momento
de emitir el mensaje, hay que valorar con anticipacin los factores predisponentes (barreras) y
habilitantes (facilidades), tanto personales como ambientales. Para ello, el mensaje elaborado debe ser
claro, incluyendo ejemplos de la vida cotidiana cuando sea necesario incorporar algn trmino tcnico;
debe tener credibilidad, para lo cual el portavoz y la fuente de informacin deben ser confiables y
fidedignos y su contenido veraz y sincero; deben responder a una necesidad sentida de la poblacin al
que va dirigido el mensaje, y, por ltimo, los puntos cardinales del mensaje deben ser reforzados y
hacerse evidentes por encima de cualquier otra informacin de menor importancia estratgica que se
incluya.
Los programas de comunicacin en salud son efectivos para:
Aumentar conocimientos sobre temas de salud, problemas o soluciones,

89

Influir sobre actitudes para crear apoyo personal o colectivo,

Demostrar o ejemplificar habilidades,
Incrementar la demanda de servicios de salud,
Reiterar o reforzar conocimientos, actitudes y conductas.

Es conveniente que se comprenda que slo con programas de comunicacin no resulta posible
compensar la carencia de servicios de atencin a la salud, y/o producir cambios de conducta sin otros
componentes programticos que los respalden. En general, es importante esclarecer, que los programas
de comunicacin no son igualmente efectivos para resolver todos los problemas o para difundir todos
los mensajes, pues en ocasiones se solicitan programas de comunicacin para resolver algunas de las
situaciones anteriormente sealadas sin considerar los restantes aspectos necesarios para lograr el fin
deseado.
RELACIONES INTERPERSONALES.
El buen trato y la buena educacin en todos los niveles es la base del respeto a los trabajadores y del
buen funcionamiento social de una organizacin. Son ejemplos de respeto y buena educacin que
impregnan al colectivo de una cultura, de una imagen que la identifica, las siguientes acciones:
-

Saludar
Atender a los usuarios oportunamente
Escuchar con atencin
Ponerse de pie, despedir
No realizar llamadas telefnicas cuando haya visitantes
No leer documentos mientras se atiende al trabajador u otros compaeros
Adecuado porte y aspecto personal
Practicar la cortesa a travs del lenguaje verbal y corporal. Ejemplo un ademn con la mano para
indicar prioridad a las compaeras al entrar o salir por la puerta, al brindar un caf, etc.

Una de las principales causas de la incultura no es solamente la ausencia de la apreciacin de los

valores estticos o de las prcticas de las buenas maneras sino tambin la insuficiente educacin y
respeto con
respecto a las opiniones, las crticas, creencias y sentimientos de los trabajadores.
Resulta importante proponerse dentro de los objetivos de trabajo de la institucin desarrollar diferentes
modalidades capacitantes con temas de educacin formal donde el proceso que se implemente lleve al
colectivo a un estado de motivacin positiva y ejemplarizante para un rendimiento profesional de alta
calidad.
Esta educacin y respeto tambin se han de producir de forma horizontal y ascendente, as como con
nuestros pacientes , familiares y todas las personas que de una u otra forma interactan con la
Organizacin. Ha de formar parte de la prctica diaria en las relaciones humanas que se establecen en
el mbito laboral y social en general.
Para mejorar de forma significativa el trato al usuario hay que convencerse de que los trabajadores
tratan a los mismos de la misma manera en que ellos se sientan tratados por la organizacin.
Un directivo de primera lnea dspota, grosero, autosuficiente, en general mal educado de seguro su
secretaria no atender gustosa y con suma amabilidad y cortesa al pblico, similar comportamiento
puede reflejarse en el equipo de direccin y como una enfermedad infecciosa se va contagiando

90
peligrosamente la organizacin. Para inmunizarla de este mal, la nica vacuna con resultados
demostrados son las RELACIONES INTERPERSONALES con nfasis en la educacin y el respeto.
TRABAJO EN EQUIPO.
Los equipos se crean por una necesidad de desempeo, es una oportunidad excepcional para que el
talento pueda poner en ejercicio pleno todas sus potencialidades tanto individuales como combinadas,
crea un ambiente de aprendizaje y de integracin dentro de si mismo, consigue una mayor creatividad y
sinergia productiva que el trabajo individual. Toda institucin debe de invertir recursos en lograr
verdaderos equipos humanos bien cohesionados y apoderados de los valores esenciales de nuestra
sociedad .
AUTONOMA RESPONSABLE.
La autoridad jerrquica desmedida y la burocracia se ven disminuidas o achatadas si cultivamos que los
trabajadores que estn ms inmediatos en la atencin a nuestros usuarios, estn facultados o
potenciados para tomar decisiones sin necesidad de recurrir a sucesivos escalones superiores.
Estaramos ante una conducta profesional de alto rendimiento.
Cuando las personas son tratadas como adultos responsables con criterios y necesidad del xito y
capaces de ser autnomas y creativos, es mucho ms probable que acaben sindolo. El xito no se
hubiera logrado sin la oportunidad que se le ha brindado a la juventud y la responsabilidad que ha
tenido como protagonistas de los nuevos programas que se desarrollan y en la ejecucin de tareas
concretas que han contribuido al fortalecimiento de las estructuras. La Juventud ha logrado un
protagonismo real y se ha ganado el respeto no solo de los propios jvenes, sino de todo el pueblo.
BIBLIOGRAFA
1. Beltrn, Luis Romero. La Salud y la Comunicacin en Latinoamrica: Poltica, Estrategias y
Planes. Documento OPS UNESCO. Ecuador. 1993.
2. Denis Melton. Conceptos sobre promocin de la salud. Programa de Promocin de Salud.
OPS/OMS. Wash. 1993
3. Fdez. C. y Dahnke G. La comunicacin humana: Ciencia Social. Editorial Mc Graw Hill, Mexico
1986.
4. OMS: Educacin para la Salud. Manual sobre educacin sanitaria en atencin primaria de salud.
Ginebra 1989.
5. OPS. Manual de Comunicacin para Programas de Salud. Wash. 1992
6. Ruesh. On Comunication models in the social sciences. Public opinin quarterly. USA. 1962.
7. Shannon y Weaver. The Mathematical Theory of Comunication. N.Y. 1939
8. Medicina familiar y Educacin Mdica. Zambrana vila, Editor. Universidad Mayor de San
Andrs, Bolivia, 1998
9. La comunicacin una herramienta imprescindible en el trabajo diario Editorial Pueblo y Educacin,
La Habana, 1996.
10. OPS. Manual de Comunicacin Social para Programas de Salud. Washington DC, Mayo, 1992
11. OPS. Anlisis de los Datos Cualitativos. Divisin de Sistemas y Servicios de Salud. HSS-HSDHED. Washington DC, 1994.

91
12. Reproduccin de Documentos. Serie # 11. Lecturas de Comunicain social en Salud: Introduccin
a Mtodos Cualitativos de Investigacin. Divisin de Promocin y Proteccin de la Salud. OPS.
S/f.
Ruiz, G. Revista Ateneo Juan Csar Garca. Vol. 1 No. 1 Enero-Abril 2000. La Habana.

Es la comunicacin una habilidad? Las

habilidades comunicativas para mantener una
buena relacin
Is communication a skill? Communication
behaviors and being-in-relation
K. Zoppi1, R.M. Epstein2
1. Assistant Professor. Director of Fellowship Program Development. Indian University. Department of Family Medicine.
Indianapolis, Indiana
2. Associate Professor of Family Medicine and Psychiatry. Director of Predoctoral Education. Department of Family
Medicine. University of Rochester. Rochester, New York

INTRODUCCIN
La relacin entre el paciente y el mdico tiene una enorme influencia sobre la salud, el funcionamiento
y la satisfaccin. De igual modo, un mdico que tenga relaciones satisfactorias con los pacientes es ms
posible que disfrute con su trabajo y que lo mantenga 1. Los procesos de comunicacin tanto verbales
como no verbales, condicionan la calidad de esas relaciones. Por ello, las facultades de medicina y las
instituciones sanitarias llevan a cabo iniciativas parecidas para mdicos especialistas. Mientras que
algunos de estos programas han logrado con xito que se est dando un cambio importante en algunas
de las actitudes de los mdicos, algunos crticos han expresado su preocupacin por el hecho de que la
formacin no siempre est enfocada a los objetivos hacia los que en un principio se disearon; en
concreto, fomentar una estrecha relacin de compasin y cuidado entre mdico y paciente.
Candib, en su libro Medicine and the Family 2 seala que investigacin, enseanza y erudicin siempre
se han centrado en la comunicacin como un conjunto de habilidades y no en una manera de ser
respecto a lo que hace que una entrevista mdica sea efectiva. Puede que haya una diferencia entre el
proceso de comunicacin eficaz con un paciente versus tener habilidades de comunicacin.
Candib opina que una interaccin aislada entre paciente y mdico es muy diferente a una relacin. Una
interaccin se caracteriza por un intercambio observable de comportamientos, mientras que una
relacin se caracteriza por cualidades ms subjetivas, como el cuidado, la preocupacin, el respeto y la
compasin. Candib define el papel del mdico como "cuidar en relacin". Comienza diciendo que una
respuesta al paternalismo de los mdicos (y tambin como resultado del consumismo de los pacientes)
ha sido la defensa de un modelo de interaccin contractual. Este punto de vista describe cmo un
"cuidador de la salud" informativo pero emocionalmente independiente puede verse en el papel de

92
adoptar las decisiones propias de un paciente autnomo. Con esto se puede definir mutualidad como un
encuentro de iguales y que minimiza las dimensiones profundas de poder de la relacin entre paciente
enfermo y mdico. Candib crea un argumento convincente por el que el acto de cuidar a un paciente
tambin cambia al mdico, y que ni los mdicos ni los pacientes desean relaciones fras o estriles.
Si estas acusaciones tienen validez, ensear comunicacin en la relacin mdico-paciente puede
resultar un tanto superficial. Cuando los sentimientos, las ideas y las experiencias se reducen a
"habilidades" y no abordamos el complejo entramado de la interaccin entre las personas a
"comportamientos", el resultado es que ponemos mucho ms nfasis en lo que se ve (comportamientos
verbales, gestos) que en lo que no se ve (sutiles indicios no verbales, matices vocales, el tiempo, lo que
no se dice). Por extensin, nuestro trabajo puede que no se centre en examinar esos componentes
complejos que en realidad le importan al paciente y en definitiva a su salud, adems de valorar factores
del entorno mdico educativo que apoyan y promueven el desarrollo de las habilidades de
comunicacin del mdico en formacin.
En este artculo, describimos e intentamos unir dos tendencias que actualmente existen en la
conceptualizacin de la entrevista clnica. La primera pone el nfasis en lo observable: la adquisicin
de habilidades y la aplicacin de esquemas de cdigos cualitativos y cuantitativos a los
comportamientos observados entre mdico y paciente. La segunda enfatiza las experiencias intangibles:
la reflexin del mdico, el autoconocimiento, la transformacin y aplicacin de las valoraciones
cualitativas y cuantitativas del efecto recibido por la presencia del mdico desde la perspectiva del
paciente. Aunque podra parecer obvio que las dos tendencias tendran que estar relacionadas, distintos
enfoques en el campo de la enseanza y la investigacin a menudo enfatizan una e ignoran la otra. En
este artculo, comenzamos a examinar algunas de las formas por las que una sntesis de las perspectivas
del comportamiento y de la experiencia puede enriquecer nuestro trabajo en la relacin mdicopaciente, en la competencia comunicativa y en la adquisicin de habilidades.

SUBJETIVIDAD MUTUA EN EL CONTACTO CLNICO

El paciente y el mdico tienen con frecuencia experiencias dispares del mismo contacto. Las
investigaciones sobre las percepciones del paciente y del mdico de la misma entrevista revelan que
paciente y mdico a menudo difieren a la hora de recordar los puntos que trataron, cunto dur la visita
y qu seguimiento se llev a cabo3,4. Puesto que es normal que no haya acuerdo en cuanto al contenido
y proceso del contacto, es probable que existan frecuentes discrepancias entre paciente y mdico en
cuanto a la sensacin de estar conectado, en sintona, con coherencia emocional y con los mismos
objetivos. Sin embargo, estos intangibles pueden ser los aspectos ms difciles de examinar cuando
hablamos de interacciones con xito o sin xito. La subjetividad mutua supone la creacin de
significado compartido. Es el proceso a travs del cual entendemos a los dems y los dems nos
entienden. El grado de subjetividad mutua en comunicacin puede valorarse por el grado en que ambas
partes comparten los mismos objetivos, ideas e intenciones respecto a su trabajo juntos. La congruencia
entre mdico-paciente sobre el tema a tratar puede ser mayor cuando el paciente y el mdico han
pasado tiempo identificando claramente sus objetivos. Un enfoque centrado en el paciente, en el que
sus ideas, expectativas y sentimientos son tratados explcitamente tendr ms probabilidades de
establecer subjetividad mutua o congruencia.

LAS MEDIDAS DE COMUNICACIN Y LOS RESULTADOS DEL CUIDADO

93
En un estudio de las relaciones entre los comportamientos centrados en el paciente y los resultados del
paciente, Stewart5 dice que cuando el paciente perciba que tena puntos en comn con su mdico, los
resultados mejoraban (al igual que la satisfaccin, menor preocupacin sobre la enfermedad y menos
peticiones de una segunda opinin). Sin embargo, no haba relacin entre los comportamientos
codificados, centrados en el paciente, y los resultados en la salud del paciente. Este descubrimiento
apoya las afirmaciones de Street y otros de que la experiencia del paciente puede proporcionar una
medida ms til y relevante de la calidad de la relacin mdico-paciente, que los esquemas codificados
basados en el observador6,7; tambin es congruente con la afirmacin de Cassell de que el objetivo de la
medicina es tratar el sufrimiento como lo perciben los pacientes8. La distincin que observ Candib
entre mdicos que simulan interesarse por los pacientes y los que verdaderamente lo estn en la
perspectiva del paciente es de gran relevancia en este punto. Stewart observ que dado que la
codificacin de sus interacciones grabadas "no consigui captar la esencia de la interaccin dinmica
entre mdicos y pacientes... las diferencias en las habilidades para entrevistar no pueden estar asociadas
a las respuestas de los pacientes. El mdico pueden aprender a actuar segn las reglas de cmo se hace
la entrevista centrada en el paciente, sin entender lo que significa ser un autntico oyente atento y
comprensivo sin que el paciente se d cuenta..."
Entonces, qu percibe el paciente del mdico cuando se comunican? Son sus impresiones conscientes
y explcitas, o son intangibles y tcitas? Perciben los pacientes los mismos aspectos que los mdicos
(o investigadores) consideran como los ms importantes? Cmo es que los pacientes emiten juicios
sobre las cualidades afectivas de las interacciones y la calidad de relacin con los mdicos? Se podra
argumentar que estas conclusiones, para observadores sin preparacin y para pacientes, son ms
precisas cuando se basan ni ms ni menos que en las dimensiones de interaccin que son ms
intangibles.
Lo que percibe el paciente es un punto clave: la mayora de los estudios observacionales han tendido a
desarrollarse ms bien en funcin de los datos de lenguaje tangibles y observables, y en algunas
dimensiones de expresin afectiva (ej. la risa, la ira) como datos claves para el anlisis. Por otra parte,
informes de pacientes y mdicos tienden a centrarse en el efecto recibido por el paciente de una
relacin, lo que est slo ligeramente relacionado con los datos observacionales sobre comunicacin.
Ningn mtodo puede satisfacer por completo la experiencia del da a da del paciente con su mdico.
Una pista para resolver el problema de las impresiones observadas versus impresiones percibidas de un
contacto clnico se extrae del trabajo de Ambady y col. 9 Mediante la utilizacin de tcnicas de "anlisis
seriado" en un trabajo reciente, consiguieron diferenciar a mdicos que haban sido demandados de los
que no lo haban sido. Se mostraron segmentos breves ("series") de grabaciones de entrevistas mdicopaciente a observadores sin preparacin, quienes valoraron el contenido afectivo de aquellas en las que
la voz haba pasado por un filtro. (Este proceso de filtrado permite al oyente distinguir el tono y la
cadencia del discurso, aunque las palabras resultan ininteligibles). Los observadores calificaron a los
mdicos que haban sido demandados de ms "hostiles" y los que no lo haban sido de "sinceramente
preocupados" basndose nicamente en los componentes paralingsticos de la interaccin. En otro
estudio que utilizaron las mismas grabaciones, y los anlisis cualitativos y cuantitativos del contenido
verbal no consiguieron poder distinguir entre los dos grupos10. El mtodo del "anlisis seriado",
tambin utilizado en muchos otros tipos de interacciones, enfatiza que la comunicacin no verbal y las
impresiones nebulosas -cosas que los pacientes suelen englobar y denominar como "el trato con el
enfermo"- pueden verse subestimadas tanto en el estudio de la comunicacin como en el de la
formacin.
Sin embargo, la mayora de los mtodos de investigacin, tanto cualitativos como cuantitativos, se han
centrado enormemente en el contenido verbal: el anlisis conversacional u otros mtodos cualitativos

94
generalmente emplean los textos de las grabaciones para examinar la interaccin. Los sistemas de
codificacin se basan en los tipos de frases o declaraciones (por ejemplo, Stiles y Putnam 11) y pueden
incluir ciertos aspectos vocales o no verbales como elementos secundarios del sistema de codificacin.
Los aspectos secuenciales y de desarrollo de la interaccin se ven con frecuencia relegados a un
segundo plano en el anlisis, y cuando se usan explcitamente, a menudo slo incluyen la sucesin de
turnos, el nmero de intercambios o cambios de tema. Ninguno de estos tipos de anlisis parece
introducirse en el dominio identificado en el trabajo de Ambady y col. 9 Por eso, la incorporacin de la
tcnica de anlisis seriado abre interesantes perspectivas para la prediccin de resultados, pero quiz
tambin para cederle el paso ms explcitamente a los intangibles en los contactos clnicos.
Lo que funciona puede ser distinto para los que estn en la habitacin, los que estn en el contacto o los
que estn examinando la interaccin desde la posicin ventajosa del sistema sanitario. En un captulo
sobre los resultados del cuidado, Beckman, Kaplan y Frankel 12 identifican posibles resultados en el
nivel del proceso de comunicacin, los individuos en la interaccin, el estado de salud del paciente y el
sistema sanitario. Mientras casi toda nuestra preocupacin sobre resultados se ha centrado en el nivel
de los actuantes y los resultados en la salud del paciente, es importante tambin ver los procesos de
comunicacin como mediadores efectivos de los resultados del sistema sanitario y social.

COMUNICACIN Y RELACIN COMO ASUNTOS MORALES

Frey13 y MacWhinney14 afirman que la medicina de familia trata en primer lugar de la relacin con el
paciente, y slo en segundo lugar sobre la prestacin de cuidado mdico, consultas o servicios. En ese
sentido, es importante preguntar si enseamos el cuidado (si eso es posible) o simplemente las palabras
del cuidado. Cuidar es un acto de caridad, y se da sin que haya vnculo con el paciente. Mientras que
nadie discutira que cada paciente puede o debera llenar de alegra a un sanitario, tambin es cierto que
muchos de los obstculos que se encuentran en el verdadero cuidado a un paciente estn en el propio
mdico. El mdico que finge cuidar tiene ms posibilidades de que se le considere que proporciona
menos ayuda que a otros que de verdad lo sienten. Cuando las percepciones del mdico y las barreras
entorpecen su capacidad para cuidar de verdad por el bien del paciente, entonces la relacin entra en un
compromiso. Sin embargo, con frecuencia los mdicos tienen pocos recursos, capacidades u
oportunidades para poder reflexionar sobre las dificultades que se encuentra en el cuidado a los
pacientes15-17. Brody dira que la incapacidad para reconocer enormes diferencias entre paciente y
mdico puede de hecho oscurecer la cuestin del verdadero cuidado: mientras que el mdico puede
comportarse (y a menudo lo hace) como un profesional muy preparado y prestar el cuidado mdico
adecuado, existe una responsabilidad moral inherente a la relacin entre paciente y mdico de cara al
paciente y a la sociedad por encontrar la manera de superar las barreras que hay en el autntico y
verdadero cuidado18. Candib dice: "Los sanitarios muestran cuidado mediante la devocin... Cmo nos
comportamos, vivimos nuestras vidas, y trabajamos con los pacientes es un modelo de cmo debe ser
una persona entregada al cuidado en este mundo... Nuestra capacidad de volcarnos en nuestro trabajo
surge de lo ms ntimo de nuestro ser; nos mostramos genuinos" 19. Desde este punto de vista, la
dificultad inherente a la enseanza de la ciencia del comportamiento y la comunicacin como conjunto
de habilidades resulta aparente.
Ms preocupante es la capacidad de daar la conexin, la presencia, la atencin y el cuidado cuando se
confunde tcnicas de comunicacin con comunicacin. Se podra preguntar, "Qu le parece esto?" de
manera que se pueda explorar ms all la experiencia del paciente sobre la enfermedad; o a la inversa,
si la misma pregunta se plantea en mal momento o con una mala entonacin se cerrar el debate y no
habr ms que discutir. Lo mismo ocurre con declaraciones del tipo, "Las pruebas han dado positivo."

95
Sin embargo, la enseanza que pone de relieve el verdadero desempeo de las habilidades del mdico
sobre autnticas experiencias de emociones, ofrece al mdico en formacin una visin ms arriesgada
de la relacin mdico-paciente: es importante compartir la experiencia de un paciente, verse afectado
por ella, alterado? O es suficiente ofrecer apoyo superficial (si es convincente) a los pacientes?
La dimensin moral en comunicacin se epitomiza en la expresin de empata. Borrell i Carrio en su
ensayo The Depth of a smile20 ("La profundidad de una sonrisa") considera situaciones tpicas aquellas
en las que un mdico podra tener sentimientos ambivalentes o de antipata hacia el paciente. Nadie
animara al mdico a ser brutalmente sincero, a expresar en cada momento sentimientos negativos o a
gruirle al paciente. Es ms, Borrell i Carrio sugiere que la "sonrisa de cortesa" en cierta manera
forzada, no puede considerarse como una emocin espontnea, sino ms bien como un sentimiento que
queremos exhibir. Apunta: "Cuanto ms esfuerzo pongamos, mejor ser la relacin... Cuando le
sonremos a alguien que no nos inspira ningn tipo de simpata, le damos la oportunidad de que se nos
muestre tal y como es, no de la forma en que podramos modelar una relacin en la que nosotros, y slo
nosotros, hacemos alarde de nuestro poder. Por eso, forzar una sonrisa no es hipocresa, sino un acto
transcendente de voluntad..."
As que, en esa situacin, cmo puede el mdico que sonre evitar representar una comedia superficial
y sin significado, una parodia tremendamente emotiva? Respecto a esto, Finestone y Conter hacen una
importante distincin entre mtodos utilizados por actores de teatro 21. Los actores generalmente se
forman segn alguno de estos dos mtodos -bien a partir de las expresiones, modelos de entonacin
para transmitir un sentimiento creble; o bien a partir del mtodo de actuacin a travs del cual el actor
tiene que expresar emocin de "dentro a afuera". El actor se imagina una situacin capaz de provocar la
emocin que l o ella desea expresar. Un actor, por ejemplo, puede imaginar una gran prdida en su
vida y poder llegar a expresar tristeza o a llorar. Finestone y Conter lo denominan "estimulacin" ms
que "simulacin" de la emocin. Para los mdicos, por tanto, el mtodo preferido (de dentro a afuera o
de afuera a adentro) no est claro. La estimulacin de la emocin puede ser un trabajo esencial de
empata, especialmente cuando la experiencia del paciente y su conducta son muy distintas de las del
mdico. La simulacin de la emocin probablemente puede percibirse como falsa, pero tambin puede
valer cuando fallan otros mtodos. Para evitar escollos, el mdico debe conocer de antemano la
diferencia entre la emocin espontnea y la forzada, y la apariencia de sinceridad de Machiavelli22.

PUEDEN LAS CONDUCTAS LLEGAR A CAMBIAR LA RELACIN MDICOPACIENTE

La enseanza de la comunicacin para mdicos basada en las habilidades s que marca diferencias y
puede mejorar la calidad de las interacciones que tienen con los pacientes23. Estas intervenciones, por
muy diversas que sean, tienen principios comunes: escucha activa, ayuda al paciente a relatar sus
historias, reduccin del enfoque biomdico de la entrevista y una mayor participacin por parte del
paciente en la toma de decisiones. Los estudios han demostrado que alguna de las "lagunas" entre
mdico y paciente pueden hacerse ms grandes debido a la interrupcin del mdico 24,25; a la falta de
atencin a indicios y pistas26 y a las diferencias que hay entre el paciente y el mdico respecto a lo que
se atribuye a la causalidad25. Estas diferencias pueden tratarse mediante pequeas intervenciones como
ensear a los mdicos a mantener la conversacin con preguntas hasta que el paciente haya enumerado
todas sus preocupaciones. De la misma manera que practicar la escala y ejercitar los dedos son
esenciales para ser pianista, estos cambios de conducta son fundamentales para formar a los mdicos en
formacin a comunicarse con sus pacientes.

96
Sin embargo, a ningn pianista se le ocurrira decir que hacer ejercicios con los dedos es msica. El
habla tiene prosodia al igual que la msica tiene ritmo. Pero al contrario que en la formacin musical,
la entonacin, los gestos y el contacto visual raramente se incluyen en la enseanza de tcnicas de
comunicacin, aunque estos aspectos pueden reflejar ms claramente el tipo de persona que es el
mdico que su eleccin de palabras. Simplemente no sabemos si se pueden cambiar estas conductas
pero ser importante descubrirlo. Y, qu cambios afectan a la percepcin global del paciente sobre la
calidad de la relacin mdico-paciente?
Balint15-16 y Dimsdale27 han identificado factores en el mdico que le impiden emitir un diagnstico
preciso, formular un tratamiento efectivo y tener una relacin mdico-paciente satisfactoria. La fatiga,
el dogmatismo, las emociones negativas sin analizar, y un exceso de nfasis en la conducta pueden
cerrar el paso a ideas y a sentimientos y abocar en la arrogancia 28. Si la educacin mdica no ofrece a
los facultativos la manera de superar barreras para ejercer conscientemente, ni preparacin especfica
tanto para comunicar como para reflexionar, la capacidad para lograr mutua subjetividad y verdadera
comprensin hacia los pacientes puede verse limitada. Creemos que la prctica mdica concienciada
encierra ms que el anlisis de las emociones, aunque tan eficazmente haya sido promovida por los
grupos de Balint15,16. Tambin incluye que cuando se est con el paciente se sea consciente de los
propios procesos mentales, ya est relacionado con la toma de decisiones mdicas, los procedimientos
tcnicos o la obtencin de datos de los pacientes. Los sanitarios concienciados son fcilmente
identificables por los pacientes y sus colegas, estn presentes, atentos, tienen curiosidad y carecen de
ideas preconcebidas. Creemos que se pueden cultivar estos atributos -se cultivan, por ejemplo, de
forma rutinaria por estudiantes de msica, y tambin son caractersticas de un buen profesor mdico,
pero puede que necesitemos un nuevo mtodo para formar mdicos que se centre explcitamente en
fomentar estos atributos.

A QU NIVEL Y A QUIN DEBERAN ESTAR DIRIGIDAS LAS

INTERVENCIONES
Tanto el efecto acumulativo como las conductas de la comunicacin observadas de la relacin mdicopaciente, pueden afectar los resultados del cuidado5. Para mejorar la relacin, tendra sentido que las
intervenciones se dirigieran al mdico, al paciente y al sistema de salud. En los aos 80, Kaplan,
Greenfield y Ware29 demostraron intervenciones de xito a pacientes para mejorar los resultados
biomdicos de los mismos: mediante una sesin de 20 minutos se les ense a los pacientes a
interpretar sus propios informes y a hacer preguntas concretas al mdico; los pacientes con diabetes
experimentaron una bajada en los niveles de hemoglobina glicosilada y los que tenan hipertensin
sufrieron un descenso de presin sangunea. La formacin intensiva a mdicos a dado resultados un
poco ms modestos; las investigaciones muestran un aumento en la satisfaccin del paciente,
adherencia al tratamiento y sintona con la angustia psicosocial de los pacientes 30. Adems, no est
claro cmo el entorno que rodea a los mdicos y a los pacientes afecta a la calidad de la interaccin. En
este momento se estn llevando a cabo estudios sobre intervenciones por niveles para mejorar la
comunicacin. Pocos estudios han empleado al mismo tiempo intervenciones a nivel de mdico y a
nivel de paciente para conseguir mejores resultados que si lo hubieran hecho cada uno por separado.
Mientras que creemos que los pacientes quieren decir algo sobre cmo quieren abordar su propio
cuidado mdico, tambin es cierto que el modelo de "paciente activado" puede funcionar mejor segn
el tipo de paciente de que se trate. No sabemos demasiado sobre los mecanismos comunes de tales
intervenciones. Por ejemplo, no es muy probable que podamos achacar el xito de las intervenciones
del paciente en la comunicacin slo al hecho de que hayamos conseguido que el paciente sea ms
consciente y sepa ms de su enfermedad. El intercambio de tcnicas de comunicacin puede ayudar a

97
los mdicos inconscientemente a desarrollar un mayor tono emocional en la interaccin y a cambiar su
conducta no verbal, como el tono y ritmo del discurso, el contacto visual y la postura. Creemos que
estos cambios pueden ser palpables por un participante que observe el dilogo mdico, pero slo lo ser
para aquel que tenga la suficiente objetividad como para no dejarse llevar por sus propios prejuicios
cuando se observe a s mismo, una tarea nada sencilla. Pero, es necesario que el estudiante tenga
presente y se centre en estos pequeos cambios? Quiz no, del mismo modo que cuando se aprende a
montar en bicicleta no es necesario saber los principios de la gravedad y de la inercia, aunque s
conviene conocer sus efectos. El estudiante que puede percibir el ritmo general, la marcha y el
equilibrio necesarios para mantenerse firmes, puede que no necesite preparacin especfica para saber
realizar pequeos ajustes cuando sea preciso.

QUIN PUEDE JUZGAR LA CALIDAD DE LA COMUNICACIN

Aunque pueda parecer obvio que slo el paciente pueda ser el verdadero rbitro de la comunicacin
con el mdico, es difcil reconciliar este punto de vista con la observacin de que distintos pacientes
ven al mismo mdico de forma distinta. Las medidas para la comunicacin centradas en el paciente, por
ejemplo, consiguieron predecir los resultados de determinados contactos, lo que es lo mismo que la
dada mdico-paciente del estudio de Stewart y col5, pero se dio una variabilidad significativa entre los
pacientes de un mismo mdico. Por tanto, puede ser que el ideal de cuidado centrado en el paciente
pueda estar condicionado por la relacin didica (o tridica) ms que por las caractersticas de un
mdico o de un paciente en particular. Con respecto a eso, la flexibilidad profesional -el punto hasta el
que los mdicos pueden adoptar distintos estilos de comunicacin segn el tipo de paciente- se
convierte en una de las caractersticas que definan la buena comunicacin.
Se ha progresado enormemente en los ltimos 30 aos sobre cmo enfocar el estudio de la
comunicacin mdico-paciente y cmo formar mdicos para que la comunicacin con sus pacientes sea
ms efectiva. Pero existen algunos dominios que deberan hacernos reconducir nuestros esfuerzos para
entender mejor cmo tratar algunos de los aspectos de la comunicacin que no se han entendido bien.
La comunicacin puede y debera entenderse como un medio y como un signo de creacin de relacin.
Si se toma una perspectiva dual, la del observador y la del participante, las conductas observadas
pueden relacionarse con los efectos recibidos que experimenta el paciente. Adems, la perspectiva dual
puede ayudarnos a redefinir lo que puede ser importante observar. El grado en que la comunicacin
contribuye en la relacin puede y debe ser estudiado. La flexibilidad se puede valorar, y quiz
practicarse evitando adoptar con rigidez un conjunto de parmetros de comunicacin. En general, se ha
hecho relativo poco uso del paciente como informador y participante en los estudios sobre
comunicacin. Dimensiones tcitas de conocimiento, como la entonacin verbal, pueden ser de gran
valor en la investigacin y en la enseanza. El objetivo de la comunicacin -la creacin de relaciones
curativas- puede y debera guiar en un futuro su enseanza y su investigacin.

TEMA 3
GNERO E INTERCULTURALIDAD

98
El uso de la palabra genero probablemente todos hemos escuchado por primera vez en los primeros
aos de la escuela, cuando en una clase de gramtica nos enseaban distinguir entre Genero
masculino y Genero femenino para llegar a un entendimiento correcto de las palabras como por
ejemplo el cerro - masculino, la pampa femenino, en ambos casos la palabra Genero sirve para
clasificar, es decir, para ordenar y distinguir la diversidad de cosas que existen en nuestro mundo
moderno, y tambin con mucha frecuencia nos referimos tambin a toda la humanidad con el concepto
de Genero Humano.
Si esta palabra la aplicamos a la sociedad, el uso de la palabra Genero tiene un sentido que, si bien no
esta completamente alejado de los usos mencionados en el prrafo anterior, mas bien hace referencia a
las relaciones sociales que se establecen entre hombre y mujeres, para completar el sentido de la
palabra Genero como construccin conceptual de tipo social, es necesario comenzar por distinguir
los siguientes conceptos: sexo, genero, construccin social de genero, roles por genero y perspectiva
de genero1.
QUE ES EL ENFOQUE DE GENERO.Es una categora de anlisis que propicia un desarrollo de la sociedad con igualdad de oportunidades
para mujeres y hombres, sin prejuicios ni discriminacin.
Sabemos que la discriminacin de gnero existe, es necesario reconocer esos espacios donde se
produce estas diferencias y cules las razones.
En la mayora de los casos se debe a que culturalmente existen determinismos genricos que marcan
jerarquas valorativas, no solo de un gnero sobre el otro, sino en todo lo que la sociedad espera del
gnero Femenino y del gnero Masculino. Por esto es necesario realizar una diferenciacin entre sexo y
gnero.
Cuando hablamos de Sexo hacemos referencia a las caractersticas biolgicamente determinadas y
relativamente invariables entre el hombre y la mujer. Estas diferencias naturales y universales, esto
significa que hombres y mujeres nacen con determinadas caractersticas fsicas y anatmicas que los
distinguen el uno del otro. Nuestra especie presenta dos sexos y sobre estos dos sexos se ha construido
el gnero.
Cuando hablamos de Genero nos referimos al modo en que cada sociedad entiende lo que significa
ser mujer o ser hombre, sealando como debe comportarse cada cual y cual debe ser la relacin
entre: hombres y mujeres, mujeres y mujeres, hombres y hombres.
Cuando hablamos de Construccin Social de Genero nos referimos por que las diferencias de sexo
que corresponden a la naturaleza - se van construyendo conceptos y valores que van enseando a
comportarse tanto a hombres y mujeres segn lo que cada sociedad, cada clase social, cada cultura,
cada grupo tnico entienda que deber ser el hombre o la mujer. Por todos estos conceptos es necesario
tener en cuenta que siempre que tengamos que hablar de Genero nos estamos refiriendo a la relacin
entre hombres y mujeres, ya que no se puede entender a unos sin las otras, ni viceversa.
Por esto podemos decir que Gnero es el conjunto de caractersticas Psicosocioculturales asignadas a
las personas, estas caractersticas son histricas, modificables y se van transformando con y en el
tiempo
El concepto de gnero permite analizar las diferentes actividades, responsabilidades, limitaciones y
oportunidades que tienen los hombres y mujeres, esto determina los Roles por gnero como:
resultados de comportamientos adquiridos en una sociedad y en un tiempo histrico dados, a travs de
todo el proceso en que vamos aprendiendo a vivir socialmente. Estos roles se van aprendiendo primero
en la familia, luego la escuela, en la comunidad o grupo social, se van indicando a los nios y nias
aquellos que esta y no esta permitido hacer para unos y otras: Por tanto al reconocer que las relaciones
1

Contruyendo la Equidad, conceptos basicos para el anlisis con perspectiva de genero. UNFPA-SNE-UNESCO.
Educacin en Poblacin Bolivia. La Paz Bolivia 1996.

99
de gnero responden a construcciones sociales que son posibles transformarlas, re-crearlas, reorganizarlas para construir otras con una mayor equidad, sin perder de vista la cultura, la sociedad, el
medio ambiente, clases sociales, y otros factores que hacen a esta construccin social.
La Perspectiva de Genero es una forma de observar la sociedad que visualiza a hombres y mujeres en
sus mltiples relaciones, permitiendo la construccin social de la identidad masculina y la femenina,
los aspectos comunes y los aspectos diferentes entre ambas identidades, para esto se plantean
enfoques integrales que permite analizar desde la familia, la comunidad o la sociedad en su conjunto,
los diferentes roles, necesidades, responsabilidades, limitaciones y oportunidades de hombres y mujeres
de manera diferenciada, esto permite por lo tanto, avanzar con el conocimiento de las relaciones
sociales, modificando lo anteriores formas unilaterales de enfocarlas como por ejemplo: Interpretar a
la familia, la comunidad o la sociedad como un conglomerado indiferenciado de personas, haciendo
que la las actividades y necesidades de las mujeres sean invisibles. La perspectiva de genero se centra
exclusivamente en las mujeres, con la desventaja de que se las asla, se las margina, y se pierde de vista
la globalidad de las relaciones complejas donde intervienen las mujeres.
Todos estos conocimientos nos dan los atributos asignados socialmente, la mujer genricamente est
asociada a la naturaleza por la funcin reproductora, y lo masculino esta relacionado con lo cultural que
precisa de una elaboracin intelectual, la produccin, el trabajo, y es aqu donde empiezan las
diferencias. Esto demuestra que aprendemos a vivir de acuerdo con el sexo con el cual nacemos y en
est adiestramiento se definen los roles que son las diversas tareas o papeles que un individuo realiza
en una sociedad.
Atributos :
Femeninos debilidad, sensibilidad, maternal, coquetera.
Masculinos fuerza, racionalidad, rudeza.
Roles femeninos. mbito privado
Cocinar, lavar, planchar, coser, limpieza del hogar, cuidado de los hijos,
Roles masculinos. mbito pblico
Aportar econmicamente, desarrollar sus capacidades, prestigio
Estos roles que se van aprendiendo se fundan tambin en estereotipos es decir en ideas segn
las cuales se espera que hombres y mujeres cumplan ciertos roles.
Un estereotipo es una idea que se fija y se perpetua con respecto a las caractersticas que
presuponemos propias de uno y otro sexo.
Algunos ejemplos.
Las mujeres son para la casa
Los hombres son insensibles
Las mujeres son pasivas y sumisas
El hombre es fuerte
El reconocimiento de estas diferencias sin embargo, no debe generar desigualdades. Se trata pues de
partir del reconocimiento de las diferencias pero otorgar igualdad de oportunidades para el desarrollo
de sus potencialidades. Se trata de dar libertad de optar.
Es importante comprender que la categora de gnero nos permite analizar la condicin de mujeres y
hombres, es una categora relacional, partiendo del anlisis de la condicin de gnero y relacionando el
conjunto de sujetos sociales que involucran y conforman la sociedad.
Lograr la equidad entre varones y mujeres tiene que ver con los siguientes aspectos que deben hacernos
reflexionar.
Respeto mutuo
El logro de iguales beneficios para ambos sexos

100

Reparar en las diferencias (gnero, edad, etnia, creencias, etc.) debe permitir prestar
atencin a las necesidades de cada individuo.
Las diferencias no deben dar lugar a las desigualdades.
La igualdad de condiciones y de oportunidades permitir que cada persona, desarrolle sus
capacidades y potencialidades y pueda optar desde esas experiencias.
Generar en todos los mbitos relaciones entre varones y mujeres entre pares que no se
basen en estereotipos ni generen discriminaciones.
Se treta de reflexionar sobre los roles, estereotipos desde una manera crtica y creativa
analizando sus consecuencias para varones y mujeres en su vida actual y futura.

GENERO Y SALUD.-

(Revisin Historica)

Al hablar de gnero se intenta abarcar, mas que la identidad sexual de la persona, la amplia variedad de
comportamientos, expectativas y papeles que las estructuras sociales asignan e imponen al hombre y a
la mujer. En el mbito de la salud se llama enfoque de Genero al estudio de la realidad social, cultural y
econmica en que viven y trabajan hombres y mujeres, para determinar las diferencias y efectos que
esa realidad implica. La salud se analiza no en funcin de ser madre, padre o hijo, sino con una
perspectiva general de ser humano que tiene necesidades, prioridades y preferencias personales,
independientemente de sus funciones reproductivas, adems, se considera que cada persona debe ser la
encargada de su propia salud.
El concepto contemporneo de genero es producto de un largo proceso histrico, poltico y social que
empez a tomar una forma definida a partir de la revolucin francesa y la industrial. El inters ms
reciente en el tema proviene en buena parte del sector de la salud, desde la declaracin de Alma-Ata
hasta las conferencias internacionales de los ltimos 20 aos 2,3 y forma parte de la bsqueda de
bienestar y equidad. La idea moderna de salud esta profundamente arraigada en la tica social y en el
principio de que cada persona tiene el derecho a aspirar a realizarse segn sus caractersticas y
potencialidades, y a vivir en armona con su ambiente. Sobrepasa, por lo tanto, la simple atencin
mdica y en la practica significa la influencia de personas, grupos e instituciones sociales en las esferas
de la poltica y el poder a la vez que configura una especie de denuncia social 4. Con esta perspectiva la
poltica representa la toma de decisiones en centros de poder y la salud representa un derecho, riquezas
o inters, que solo puede obtenerse colectivamente mediante
la movilizacin de toda la sociedad5. Se reconoce que a lo largo de la historia la mujer a ocupado una
categora social inferior a la del hombre, lo que le ha deparado grandes perjuicios o impedimentos. La
asamblea mundial de la salud en 1992, al llamar la atencin a las desigualdades sociopolticas y
econmicas que resultan en problemas de salud, subray la cuestin de genero y la experiencia
desventajosa de las mujeres, a las que por tradicin se les ha negado el poder y son vistas como
criaturas tmidas que dependen del hombre6. Sin embargo, las mujeres asumen progresivamente
nuevas tareas, participan en la economa formal y adquieren conciencia de su papel en la sociedad.
Identifica las caractersticas socialmente construidas que definen y relacionan los mbitos del ser y
quehacer femeninos y masculinos dentro de contextos especficos. Se podra entender como la red de
smbolos culturales, conceptos normativos, patrones intitucionales y elementos de identidad subjetiva
que a travs de un proceso de construccin social, diferencia los sexos y al mismo tiempo los articula
dentro de relaciones de poder sobre los recursos.
2,3

Gmez.Gmez e. Introduccin Gnero mujer y salud en las americas.

OPS La salud de la mujer en las americas
5
Viniegra Hacia un concepto de salud colectiva
6
Escamilla La fuerza de la mujer condicin oculta
4

101
La categora analtica de gnero tiene las caractersticas siguientes:
Relacional. No se refiere a mujeres y hombre deforma aislada, sino a las relaciones entre unos y otros,
y a la manera de que estas relaciones se construyen socialmente.
Jerrquica. Las diferencias que se establecen entre mujeres y hombres, lejos de ser neutras, tienden a
atribuir mayor importancia y vala a las caractersticas y actividades asociadas con lo masculino y a
producir, por ende, relaciones desiguales de poder.
Histrica. Se nutre de elementos mutantes en le tiempo y en el espacio; por lo tanto, son elementos
susceptibles de cambio a travs de intervenciones.
Contextualmente especifica. Existen variedades en el interior de las relaciones de gnero que subrayan
la necesidad de incorporar la perspectiva de diversidad en el anlisis de gnero.
Esta demostrado que las diferencias de origen fisiolgico devienen de la existencia de condiciones,
enfermedades o riesgos que son exclusivos del sexo femenino o que afectando ambos sexos registran
una mayor prevalencia entre las mujeres; sin embargo en trminos de equidad, el sector salud en
muchos pases del mundo se enfrenta a la exigencia de responder no solo a las necesidades y riesgos
particulares ligados a la funcin reproductiva que recae exclusiva o predominantemente sobre el sexo
femenino sino tambin a la desventaja social que como grupo exhiben las mujeres frente a los varones,
en relacin con los niveles de acceso, y control sobre los recursos y procesos para proteger su propia
salud y la de los dems
Origen de las necesidades del enfoque de genero en salud
Las diferencias biolgicas entre hombre
y mujeres entraan:
Requerimientos fisiolgicos diferentes
Susceptibilidades fisiolgicas diferentes
Resistencias o inmunidades fisiolgicas
diferentes

Las diferencias entre los roles sociales

Que desempean mujeres y hombres
entraan:
Condiciones de riego diferentes
Acceso y control diferentes con respecto a
los recursos intra familiares y pblicos
relacionados con la salud.

Situaciones condiciones o problemas de salud

Exclusivos de uno delos dos sexos
Mas prevalentes entre las mujeres o entre los hombres
Que tienen consecuencias(fsicas, psicolgicas o sociales
Diferentes para los hombres y para las mujeres
Con factores de riesgo diferentes para mujeres y hombres
Ante los cuales las mujeres y los hombres responden de manera
diferente
Ante los cuales el sistema (institucional, familiar, comunitario)
Responden de manera diferente, segn se trate de hombres o de
mujeres.

102

Existen situaciones, condiciones o problemas exclusivos para cada sexo

a) mujer: embarazo, cncer de mama, cncer cervicouterino, aborto, mortalidad materna.
b) Hombre: cncer de prstata, hemofilia
POBLACIN, EQUIDAD Y GNERO
Hay acuerdo general en que la pobreza persistente y generalizada y las graves desigualdades sociales
entre hombre y mujeres tienen una gran influencia en parmetros demogrficos tales como el
crecimiento, la estructura y la distribucin de la poblacin, y a su vez, se ven influidos por ella.
En el caso de las mujeres, ests afectan y son afectadas por todas las variables: reproduccin humana,
movimientos a travs del territorio, desarrollo socioeconmico y dimensiones culturales y tnicas.
Por otra parte, las oportunidades y opciones de las mujeres adems de afectar las tasas de fecundidad,
mortalidad y salud influyen en otros dos hechos demogrficos: las cantidades de jvenes adultos en
edad de trabajar y procrear y segundo, el envejecimiento de las poblaciones por que al posibilitar que
los hombres y las mujeres escojan el nmero de hijos as como el espaciamiento entre alumbramientos
se acelera la transicin demogrfica desde altas tasa de fecundidad y mortalidad hacia bajas tasas de
fecundidad y mortalidad.
El desarrollo de este tema, se centra en el anlisis del enfoque con uno de los temas de poblacin que a
partir de las conferencias internacionales de el Cairo y Beijing sita a la mujer entre la poblacin mas
vulnerable a la discriminacin.
La cantidad de pases que han adoptado polticas de poblacin y desarrollo que abarcan medidas para
satisfacer las necesidades de nias y mujeres han incrementado rpidamente Ya que al satisfacer las
necesidades de educacin y salud de la mujer y tratar de lograr la igualdad de gnero, tambin
contribuirn a lograr el equilibrio del crecimiento de la poblacin y a propiciar el desarrollo
econmico.
En este contexto, la perspectiva de genero permite captar inequidades que impiden a las mujeres lograr
el respeto a sus derechos individuales reconocidos como derecho humanos.(Beijing 1995).
En la plataforma de accin de la conferencia de la mujer se dejo establecido que los derechos humanos
universales haciendo Hincapi en la potenciacin del papel de la mujer en la sociedad y en la
eliminacin de todos los obstculos que dificultan la participacin activa de la mujer en todas las
esferas de la vida publica y privada.
La inequidad existente entre hombres y mujeres continua perneando la estructura de las instituciones
sociales, tanto en el mbito publico como en el familiar y domestico. Se manifiesta en aspectos
diversos como la divisin del trabajo, el acceso a la educacin, a la salud, al empleo y en su limitada
autonoma personal.
La equidad entre los sexos requiere de una redistribucin de los roles domsticos, principalmente los
ligados al cuidado y atencin de los nios como responsabilidad compartida; de la igualdad en el
acceso a la educacin, a la salud y al empleo con igual remuneracin por igual trabajo y de la equidad
en el acceso a todos los espacios pblicos, desde la calle hasta el gobierno.
Poblacin y gnero en Bolivia.Las mujeres han sido ms vulnerables a las medidas de ajuste estructural y a la crisis econmica. En
Bolivia con el decreto 21060,(1985), se aplica una poltica de ajuste estructural. Estas medidas, si bien
logran estabilizar la economa del pas lo hacen con un costo social muy alto, ya que sus efectos recaen
sobre los sectores mas empobrecidos y entre ellos particularmente las mujeres considerando la doble
jornada laboral que ellas realizan.

103
Si se analiza la situacin de la mujer en la ultima dcada, en el pas se puede observar que si bien existe
algunos avances, como su incorporacin al mercado laboral, el acceso a la educacin, a la salud, a la
legislacin sobre la violencia y otros; la informacin disponible permite sealar que persisten grandes
inequidades de genero en estas reas.
Conviene por lo tanto destacar algunos temas que influyen en su comportamiento, condicin y posicin
en la sociedad y que han tenido impacto en los factores demogrficos.
Participacin econmica de la mujer.En el contexto latinoamericano, la participacin de la mujer en la fuerza de trabajo es cada vez mayor.
La Participacin Econmica Activa PEA femenina seguir creciendo a un ritmo elevado al aumentar
en 3,2% anual, en tanto que la poblacin masculina lo har a razn de 2,2%
La mujer ha participado en el desarrollo socioeconmico de Bolivia en dos distintas formas:
El trabajo domestico no remunerado del mbito privado y en las actividades dedicadas al mercado
laboral renumerado del mbito publico: la doble jornada laboral. Se observa en el censo de l992 una
participacin femenina con un crecimiento mas lento a partir del los 20 aos que indica que muchas
mujeres se dedican a esta edad principalmente al trabajo domestico no remunerado. Por otra parte se
observa que las mujeres trabajan mas all de los 65 aos.
En el rea urbana en el tramo de edad de 20 a 25 aos por cada 100 hombres 58 mujeres participan en
la PEA a diferencia del rea rural que por cada 100 hombres son 64 mujeres. Lo cual indica que en el
rea rural la participacin de la mujer es mas elevada que en el rea urbana pero en ambas lo hacen
menos que los hombres.
Feminizacin de la pobreza.El hecho de que la mujer sea reconocida como jefa de los hogares mas pobres se comprende como
feminizacin de la pobreza y diversos estudios apoyan que las mujeres estn expuestas a la pobreza de
modo en que los hombres no lo estn, producindose un empobrecimiento relativo ms fuerte de ellas
en relacin a los varones.
La feminizacin dela pobreza resulta ser por tanto uno de los factores que concretizan los vinculos
entre genero y desarrollo a la vez que demanda la participacin activa y con poder delas mujeres en los
procesos de adopcin de decisiones necesarias para superar este fenmeno.
La incorporacin de la mujer al sector informal como estrategia de sobre vivencia se refleja en la
elevada tasa de jefas de hogar, uno de los sntomas de feminizacin de la pobreza. En Bolivia el 24.5%
de hogares tiene jefatura femenina constituida por mujeres solteras y separadas. El empleo femenino
tiene un 66,62% en el sector informal.
Educacin de las mujeres.La matricula de mujeres a nivel de Latinoamrica en los ltimos aos se eleva con tendencia a la
paridad entre ambos sexos, este aumento ha influenciado en la disminucin de la mortalidad infantil y
la fecundidad.
En Bolivia a pesar dela incorporacin de la mujer a la educacin aun se mantiene disparidad cosa
atpica en relacin a Amrica Latina. El analfabetismo se observa mas en el rea rural y en las mujeres
es as que la tasa de analfabetismo masculino es de 11,8 y la tasa femenina de 27,7%. Tambien se
observa el analfabetismo funcional en las mujeres que alcanza a 35%.
Estas diferencias reflejan la falta de equidad de gnero. As mismo la educacin femenina tiene
mayores efectos sobre la mortalidad de menores de un ao. Muchos estudios indican que el efectuar

104
inversiones en la educacin de nias y mujeres se elevan los indicadores de adelanto hacia un
desarrollo y crecimiento econmico sostenible .
Salud de las mujeres.
La desigualdad de gnero y la discriminacin perjudica la salud de mujeres y nias a lo largo de su
ciclo vital y el descuido de las necesidades de salud impide que muchas mujeres participen en la
sociedad. La s alud de las mujeres esta condicionada por el factor socioeconmico, aspectos biolgicos,
y por su papel y posicin en la sociedad. Los derechos de la mujer debieran estar avalados por un
acceso real a los servicios de salud con el resguardo de su potencial reproductivo.
La salud de la mujer se encuentra en mayor riego por estar ligada a la reproduccin y al cuidado delos
hijos. La mujer de bajos recursos es la que mas desatiende su salud producindose un desgaste y
deterioro de la misma en virtud de la doble jornada de trabajo, la laboral y la domestica.
Adems que entre los roles asignados a la mujer est el de ser agente innato de salud al interior de la
familia y muchas intervenciones para atender la salud de su familia dependen de ella.
En la mujer se concretiza uno de los hechos demogrficos de mayor trascendencia , la fecundidad, y el
tener mayor nmero de hijos puede representarle tener un bajo nivel de instruccin, y menor
probabilidad de incorporacin al mercado laboral y produciendo de esta manera
intergeneracionalmente la pobreza que es uno de los principales factores de reproduccin de la
inequidad.
Violencia domestica.
A travs de la difusin de las Leyes 1599 y 1674 promulgadas el 15 de Diciembre 1994 y el 15 de
diciembre de 1995, se establecen y fortalecen los principios constitucionales de proteccin a la mujer y
la lucha contra la violencia de la mujer en la familia y en el mbito publico y privado, siendo los
deberes del estado prevenir las formas de violencia contra la mujer y la familia. Adems, el Decreto
Supremo 25087 que reglamenta la Ley 1674 donde se precisa los principios de equidad, oralidad,
celeridad y gratuidad que deben ser adoptados por los servicios legales integrales en el mbito
municipal. Bajo del marco legal, el Ministerio de Salud y Previsin Social en su lnea estratgica del
PES ha formulado tres prioridades para la erradicacin de la discriminacin contra la mujer y las
formas de violencia en la familia:
Difundir los derechos y la proteccin de la mujer dentro de la familia
Instruir al personal de salud para brindar una atencin integral a las vctimas de violencia en la
familia
Coordinar las acciones del sector de salud con el sector legal para una atencin adecuada a las
vctimas.
Cada vez se reconoce mas que la violencia por motivos de gnero es una importante cuestin de
salud pblica, la violencia causa problema a la salud de la mujer de manera directa e indirecta.
Muchas mujeres no se atienden en distintas reas de alud en especial en la Sexual y reproductiva
donde se observa el temor a la represalia de sus esposos .
La violencia es resultado de una serie de causas, entre ellas las tradiciones, culturales y de la
familia la violencia en sus diversas formas refuerza la desigualdad e impide que la mujer alcance
sus metas y objetivos. La violencia domestica es un problema cotidiano que lo vive la mayoria
de las mujeres de todos los sectores sociales. La violencia domestica no solo se manifiesta en
golpes fsicos, sino en formas ms sutiles que pueden ser tan destructivas de la personalidad
coma las que que las timan fsicamente.

105
Las consecuencias se traducen el la falta de motivacin, temor, angustia, neurosis,
predisposicin al consumo de sustancias como el tabaco, alcohol, drogas , partos prematuros,
dificultad de acceder al trabajo que deterioro de la autoestima. A esto se agrega el entorno que la
rodea, que permanentemente la invalida como persona, como mujer, como esposa como
profesional.
Un estudio realizado en poblaciones de Bolivia demuestra que la violencia fsica alcanza a
16,8%, y la psicolgica al 20% en la smujeres de un nivel de instruccin intermedio o
universitario.(MPSSP)
La discriminacin por motivos de gnero entraan un menoscabo a la autoestima de la capacidad
de la mujer, a la disminucin de sus aspiraciones y restringe sus oportunidades. Le deniega la
posibilidad de hacer alianzas en condicin de igualdad con los hombres, y es una grave
conculcacin de los derechos humanas. La violencia es palpable en todos los niveles de nuestra
sociedad y que no termina con la promulgacin de leyes son necesarias acciones efectivas de
prevencin a travs de la sensibilizacin de la temtica, en la familia, en la escuela y en todos los
mbitos de la sociedad la sociedad, y para lograrlo se requiere de una poltica slida de Estado
que articule el nivel departamental y municipal y que permita fortalecer los mecanismos creados
para este fin, como so n los servicios legales integrales, que son espacios de difusin de la ley
1674 que se encuentra en las unidades Departamentales de Gnero de las Prefecturas.
Participacin ciudadana.La ley de cuotas que dice que el 30 % de mujeres debe participar en la lista de los partidos
polticos es un avance, pues existe una aceptacin de la participacin ciudadana y poltica de las
mujeres.
Las mujeres fueron protagonistas del hecho electoral. En 1993 el nmero de candidatas alcanzo
el 16% ubicadas en lugares alejados de la franja de seguridad, frente a las de 1997 donde las
mujeres hicieron presencia en un 24 % del total de las candidaturas al Congreso Nacional. Las
cuotas permitieron aumentar la presencia de las mujeres diputadas y candidatas uninominales.
A partir de la Ley de Participacin Popular y la creacin de instancias como las OTBs.se ha
generado una mayor participacin de las mujeres en los niveles municipales, que esta que esta
incorporando a mas de la mitad de la poblacin al ejercicio cotidiano de la gestin del poder
local .
Si bien el proceso de Participacin Popular incluye el proceso de igualdad de oportunidades y
representacin equitativa entre hombres y mujeres, sabemos que los usos y costumbres
patriarcales de los pueblos indgenas excluyen a las mujeres de la misma manera que las excluye
el sistema occidental.
La participacin ciudadana es una condicin de la descentralizacin municipal, por lo que es
importante que se incremente la participacin de la mujer en la gestin local.
DERECHOS HUMANOS UNIVERSALES

Qu es un derecho humano?
Todas las personas, hombres y mujeres, gozan de ciertos derechos que les son inherentes por su condicin de seres humanos. Estos derechos humanos suponen un compromiso por parte de
los gobiernos, en el sentido de que deben proteger a las personas para que disfruten de los mismos, a la
vez que otorgan a las personas la facultad de buscar su disfrute y oponerse a su violacin o limitacin .
A pesar de que todos las personas disfrutan de los mismos derechos humanos, el contenido e
interpretacin de cada uno de ellos vara de acuerdo con la poca, las circunstan -

106
Cias, las realidades de cada persona o grupo de personas. Se podra pensar que a lo largo del tiempo se
han ido agregando nuevos derechos a los ya existentes, pero, en realidad, lo que sucede es que stos
se reinterpretan segn diferentes contextos. Por ejemplo, hace 20 aos cuando no exista el SIDA, se
hablaba del derecho a la salud, a la privacidad, a un trato humanizado y solidario, pero no se haca en
los mismos trminos en los que se hace hoy da. Con la aparicin del SIDA emergi una nueva visin
del derecho a la salud y a la asistencia mdica, en el marco del respeto al ser humano, el derecho a la
privacidad y al anonimato. Se conjugan a los anteriores, adems, el derechos a la no discriminacin, al
trabajo, al bienestar general, etc. Como vemos, los derechos humanos estn en desarrollo continuo,
respondiendo a las cambiantes necesidades, condiciones y contextos de los seres humanos.
Esta reinterpretacin de los derechos humanos tiene que ver con las caractersticas personales,
adems que en las mujeres la visin es diferente, por los riesgos que viene aparejada con su sexo en lo
que se refiere a la reproduccin.
El movimiento a favor de los derechos humanos tiene su aparicin formal cuando se adopta la
Carta de las Naciones Unidas en l945. Si bien la Carta no supone la incorporacin de una lista de
derechos al sistema internacional, abre la puerta para la posterior activacin de mecanismos de
proteccin a nivel internacional. El l948 se adopta la Declaracin Universal de los Derechos Humanos,
que se considera la constitucin o carta magna del movimiento en pro de los derechos humanos.
Existen adems, una serie de tratados y convenciones que se han ido adoptando posteriormente y que
se refieren a temas y problemas ms especficos, como la Convencin sobre la Eliminacin de todas las
Formas de Discriminacin contra las Mujeres (l979, CEDAW).
Algunos de los derechos humanos fundamentales que involucran a los derechos sexuales y
reproductivos son los siguientes:
- Derecho a la vida, libertad y seguridad.
- Derecho a no ser sometido/a a tortura u otros tratos o penas crueles, inhumanos o degradantes .
- Derecho a estar libre de discriminaciones basada en el gnero.
- Derecho a cambiar costumbres que discriminan contra la mujer.
- Derecho a la salud, salud reproductiva y planificacin familiar.
- Derecho a la privacidad.
- Derecho al matrimonio y a fundar una familia.
- Derecho a decidir el nmero y espaciamiento de los hijos.
- Derecho a estar libre de agresin y explotacin sexual.
LEYES E INSTITUCIONES QUE PROTEGEN A LA MUJER
Y A LA FAMILIA DE LA VIOLENCIA
Todas y todos somos responsables de nuestro entorno violento y responsables para trabajar
sobre sta violencia.
En Bolivia, algo se ha avanzado en el aspecto formal o normativo sobre el tema, sin embargo no
en todos los casos son debidamente difundidos y/o aplicados.
Entre las Leyes y Decretos se tienen:
- Ley contra la Violencia Intra familiar o domstica, N l674 del l5 de Diciembre de
l995.

107
- Decreto Reglamentario 25087 a la Ley contra la Violencia Intra familiar o domstica
del 6
de Julio de l998.
- Convencin Internacional sobre la Eliminacin de todas las formas de Discriminacio
Racial del 21 de Diciembre de l965. Ratificada por Bolivia mediante D. S. 09345 del
l3 de
Agosto de l994.
- El nuevo Cdigo de Procedimiento Penal del 3l de Mayo de l999, que permite la apli
cacin prctica y efectiva de los principios y garantas establecidas en la Constitu cin Poltica del Estado, la Declaracin Universal de los Derechos Humanos y los
Pactos Internacionales como la Declaracin Americana de los Derechos Humanos.
- Convencin sobre la eliminacin de todas las formas de discriminacin contra la mujer, del l8 de Diciembre de l997. Ratificada por Bolivia mediante ley ll00 del 7 de
Septiembre de l989.
- Convencin sobre los Derechos del Nio, del 20 de Noviembre de l989. Ratificada
por
Bolivia mediante Ley ll52 del l4 de Mayo de l990.
- Convencin Interamericana para prevenir sancionar y erradicar la violencia contra la
mujer, del 9 de Junio de l994. Ratificada por Bolivia, mediante Ley l599 del l8 de
Octubre de
l994.
As mismo existen instituciones de proteccin a la mujer y la familia a las que se puede acudir
para recibir para recibir proteccin y asesoramiento jurdico-legal, entre ellas tenemos:
Servicios Legales Integrales, creada el ao l995.
Brigadas de Proteccin a la Familia (dentro la polica nacional).
Defensora del Pueblo.
LEY CONTRA LA VIOLENCIA EN LA FAMILIA O DOMSTICA
Esta ley fue promulgada el l3 de Diciembre de l995, signific una importante conquista de las
organizaciones de mujeres y sus aliados en las instituciones estatales y fue el resultado de esfuerzos
sostenidos para que la violencia domstica y su prevencin sean consideradas asuntos pblicos.
Desde la dcada de los aos ochenta, los movimientos sociales de mujeres iniciaron una serie de
acciones de informacin, sensibilizacin y protesta en torno a la violencia contra las mujeres. En l986,
la Plataforma de la Mujer, una red interinstitucional, present una propuesta para la modificacin del
Cdigo Penal en sus artculos referentes a la violencia domstica, el abuso sexual y el estupro. Esta
propuesta, por diferentes razones, no logr convencer a las autoridades y los lderes de la poca. Era
evidente la necesidad de un mayor trabajo de las instituciones.
La lucha continu mediante el trabajo coordinado de mujeres en diversas organizaciones, tanto
de la sociedad civil como del Estado. En l992, el programa Nacional de la Mujer reforz la accin
poltica para la elaboracin de un marco jurdico, con el propsito de prevenir y sancionar la violencia
domstica hacia las mujeres.
Los esfuerzos de la Subsecretara de Asuntos de Gnero, entidad estatal creada en l993
fueron fundamentales para lograr la promulgacin de la Ley contra la Violencia en la Familia o
Domstica a fines de l995.

Aspectos socioculturales de los cuidados de salud

La conducta de cualquier ser vivo slo puede comprenderse situndola en el
ambiente que lo rodea y condiciona. En el caso del ser humano, este contexto
comprende, adems de los factores fsicos y ambientales que comparte con los
dems seres vivos, una dimensin nica, una caracterstica mucho ms
desarrollada en la especie humana que en las dems: la condicin de ser seres
sociales, segn la definicin de Marvin Harris pertenecer a un sistema de

108
interrelaciones con otros seres humanos que presenta un grado perceptible de
regularidad y permanencia y que comprende elementos de naturaleza
simblica. Esta dimensin social hace que cualquiera de nuestros actos y
relaciones, nuestra conducta fsica o mental, abierta u oculta, incluida la
conducta de enfermar y de sanar, est encuadrada en un marco de referencia
que le otorga significados. Este sistema de significados es lo que se denomina
genricamente cultura. Al particularizarse en un momento y en un lugar
concretos, la cultura puede definirse como la manifestacin de un conjunto
especfico de adaptaciones que sostienen a una sociedad concreta en un
contexto ambiental concreto. Una cultura se compone de un repertorio de
actuaciones y patrones de conducta compartidos por todos los miembros de un
grupo social, aprendidos y transmitidos a travs de un proceso de socializacin.
Suministra al individuo su identidad social, le da una visin particular de la
realidad y de lo que puede esperar de ella.
Las definiciones de cultura y de sociedad son en realidad categoras arbitrarias,
fundamentadas en la existencia de algn grado de institucionalizacin, en el
hecho de que sus caractersticas y manifestaciones se prolonguen al menos
durante ms tiempo que el perodo vital de sus componentes individuales. El
desarrollo de esta institucionalizacin es paralelo al surgimiento de una
estructura social determinada, de un sistema de clases. Ni la estructura social
ni la cultura surgen de forma pasiva, sino como consecuencia de un proceso de
interaccin y de conflicto que genera mecanismos reguladores tanto en forma
de costumbres como de leyes. Es importante recordar que el concepto de
cultura no implica necesariamente la restriccin a un espacio geogrfico, como
demuestra la existencia de una cultura occidental prcticamente universal, o
la existencia de culturas sin territorio, como la cultura gitana.
El proceso de socializacin, por el cual el individuo aprende a situarse respecto
a los dems en el entramado social, incluye la enculturizacin, la transmisin de
los elementos ms significativos de la cultura que sostiene su grupo social. En
la mayora de las sociedades la institucin que se encarga principalmente de la
transmisin y perpetuacin de los contenidos de su cultura, del proceso de
enculturizacin, es la institucin familiar. Probablemente, la razn se encuentre
en que es la institucin perdurable (ms duradera que el perodo vital de sus
miembros) ms prxima al individuo, y en que una de sus principales funciones
es ejercer como filtro entre sus componentes y las dems instituciones sociales.
Los contenidos de la cultura se manifiestan en forma de elementos concretos,
contrastables. De forma esquemtica se pueden dividir en valores sociales,
normas sociales y reglas.
Los valores son expresiones genricas que reflejan la actitud que adopta una
sociedad ante los dilemas ms trascendentes. Sirven como criterios, a menudo
contradictorios entre s, con ellos los individuos juzgan el valor moral o las
virtudes de una determinada conducta, la cultura a la que pertenecen se les
ofrece como punto de referencia para interpretar la realidad y actuar frente a
ella. Cada grupo social escoge determinados valores y los articula entre s y los
utiliza para crear los denominados sistemas cerrados de pensamiento, que
tienen la funcin de explicar problemas filosficos, religiosos, polticos,
psicolgicos, etc. Son cadenas de razonamientos que explican de forma
secuencial la totalidad de los acontecimientos relacionados con un hecho

109
inexplicable o desconocido, son impermeables a la crtica porque excluyen en
s mismos cualquier argumentacin contraria. Su principal funcin es reafirmar
al individuo frente a la incertidumbre, ofrecerle un sistema coherente de
creencias que le permita responder frente a desgracias, transgresiones
morales, infelicidad, etc. Se caracterizan por tener consistencia interna, ser
resistentes al cambio, tener capacidad de absorber informacin aparentemente
contradictoria, y no tolerar el escepticismo. Por ejemplo, la propia medicina
constituye uno de los sistemas cerrados de pensamiento que puede
encontrarse en prcticamente todas las culturas. Igual que cualquier otro,
presenta contradicciones evidentes con la realidad que pretende explicar,
como, por ejemplo, el hecho de que su fundamentacin organicista choque con
su incapacidad para explicar desde un punto de vista biologicista gran parte de
las demandas que tiene que satisfacer. Estos sistemas de creencias slo se
modifican a partir de conflictos sociales, cuando diferentes grupos sociales
sostienen creencias contrapuestas y uno domina al otro. Sirvan como ejemplo
de discrepancias entre diferentes grupos sociales de la propia sociedad, las
existentes entre los sistemas de valores tanto el mdico como el legal sobre
cuestiones como el aborto, el suicidio, las sociopatas, la homosexualidad o
algunas conductas delictivas.
Los sistemas de creencias se traducen en la prctica como normas sociales,
mucho ms prximas al individuo. Aunque su contenido tambin es genrico,
impersonal, se diferencian de los valores sociales porque poseen carcter
punitivo: su transgresin lleva aparejada de forma explcita o implcita algn tipo
de penalizacin. En el entorno ms prximo al individuo, especialmente en los
grupos sociales primarios y en la familia, la norma social se convierte en un
sistema de reglas. La regla es la expresin ms concreta, prctica y
personalizada, traducible en conducta, del sistema de creencias de un
individuo. La medicina cientfica se ha interesado desde sus comienzos por el
efecto que ejercen estos sistemas de valores y creencias sobre la salud y la
enfermedad. Destacan las aportaciones de los higienistas del siglo XIX y su
influencia sobre estrategias poblacionales, como la polica mdica de la
Alemania de Bismarck. Al adquirir hegemona el modelo biomdico frente al
discurso poltico-social de la medicina decimonnica (proceso denominado
medicalizacin por Foucault), la antropologa dej de formar parte de las
ciencias mdicas bsicas y su contribucin qued reducida a apoyar la
expansin del nuevo modelo mdico biologicista. Para ello, se requera la
aculturizacin de otros modelos, bien de sociedades remotas (coincidiendo
histricamente con el colonialismo), y tambin de amplios estratos sociales de
la propia sociedad occidental. En esta etapa predominan estudios que justifican
el abandono de prcticas culturales ancestrales y su sustitucin por una actitud
de aceptacin pasiva y acrtica de los valores de la medicina biolgica, que se
utiliza siempre como patrn de referencia. Sin embargo, pronto comienza a
distinguirse tmidamente entre los componentes mgicos de los modelos
culturales tradicionales, no justificables desde la ptica de la biomedicina, y sus
elementos empricos, que s adquieren valor en la medida que sean
asimilables por el modelo dominante de la biomedicina. Con ello, se genera una
visin evolucionista de los modelos culturales ajenos al de la medicina
acadmica, comenzndose a prestar atencin a sus valores y creencias en la
medida que puedan representar estadios previos al de la cultura mdica

110
occidental. Es a mediados del presente siglo, con el fin del colonialismo formal
y bajo la presin de corrientes crticas surgidas lejos de las antiguas metrpolis,
como, por ejemplo, el indigenismo mexicano, cuando se supera esta visin y
comienzan a desarrollarse conceptualizaciones funcionalistas. El saber mdico
de una sociedad deja de disociarse del resto de sus premisas culturales, y se
intenta comprender desde una perspectiva holstica. Esta visin tiene una
traduccin prctica en el desarrollo de programas de intervencin comunitaria
que ya no intentan lograr sus objetivos anulando modelos de creencias
arraigados en un colectivo, sino que tratan de apoyarse en sus propios valores
y en agentes procedentes de la propia comunidad. Este enfoque permite situar
el proceso de enfermar y de sanar en un contexto propio, y lleva a describir las
primeras enfermedades culturales (culture-bound syndromes de Rubel),
como el susto o el amok. Posteriormente no ser difcil aplicar el mismo
modelo a enfermedades de la cultura occidental como se ha hecho, por
ejemplo, con la anorexia nerviosa o con enfermedades orgnicas, por ejemplo,
en el estudio de Scotch sobre hipertensin. La evolucin de la antropologa
mdica, que vuelve a centrar su mirada en la propia cultura, coincide con una
necesidad cada vez ms sentida por los clnicos. En la prctica, especialmente
en Atencin Primaria, abundan situaciones en las que el mdico percibe la
trascendencia de los factores culturales, y cada vez se hace ms necesario
disponer de modelos tericos que permitan integrarlos. La evolucin de la
Atencin Primaria, con su aspiracin de prestar una atencin integral, requiere
analizar el proceso salud-enfermedad desde una perspectiva cultural y situar la
enfermedad (la del enfermo concreto) en un contexto diferente a los enfoques
tradicionales tanto clnicos como epidemiolgicos.
En la tabla 7.1 se exponen posibles contribuciones de la antropologa actual al
campo de la salud (Mahoney, 1960).

111
En las dos ltimas dcadas, sobre todo en Estados Unidos y en Canad, se ha
comenzado a renunciar a los modelos holsticos del funcionalismo en favor de
una antropologa aplicada a la clnica (clinically applied anthropology). Esta
nueva corriente carece de un cuerpo terico especfico y pretende actuar como
aglutinador de los conocimientos antropolgicos aplicables al trabajo clnico
prctico. Desde una ptica acadmica puede criticarse su perspectiva
medicocntrica y su nivel subalterno frente a las solicitudes individualistas y
pragmticas que requiere de ella el modelo mdico, altamente emprico. Sin
embargo, su valor para la medicina clnica es innegable, ya que facilita modelos
que ayudan a entender el efecto de variables socioculturales sobre
enfermedades y pacientes especficos. Actualmente, sus contribuciones
intervienen adems de forma decisiva en los estudios de viabilidad de
programas comunitarios

Concepto sociocultural de enfermedad y dolencia

Para el clnico, una de las principales aportaciones de la antropologa aplicada
a la clnica es la descomposicin del proceso patolgico en dos dimensiones
(Fbrega, 1972), en funcin de su significado social y cultural: la enfermedad
(disease), asimilable a su componente orgnico, entendida como trastorno o
alteracin fisiolgica objetiva, universal, independiente del individuo que la
padece, como la describen los tratados de medicina. A este concepto se opone
el de dolencia (illness), asimilable al componente intrapsquico del proceso
patolgico, que se define como estado de percepcin individual del trastorno
funcional y, por tanto, es subjetiva, depende de caractersticas psicolgicas y
culturales del individuo que la padece. No se refiere a un rgano impersonal,
sino a las respuestas de un individuo ante un problema, a sus experiencias
anteriores, a sus sentimientos, miedos, o a sus fantasas.
Esta distincin, de gran relevancia en el plano individual, al situarse frente al
paciente concreto, no est, sin embargo, exenta de riesgos cuando se aplica a
conductas colectivas, especialmente de culturas ajenas a la propia, al asimilar
que slo la biomedicina es capaz de definir la enfermedad, dejando para el
campo antropolgico el estudio de la dolencia. No obstante, su generalizacin
ha conducido a un mayor inters por el estudio de la interaccin social del
enfermo en la propia cultura, como, por ejemplo, en los estudios del rol de
enfermo, atencin sanitaria prestada por profanos (lay referral system),
conducta de enfermo (illness behavior), etc.
Actualmente, en ntima asociacin con la crisis del modelo mdico por su
menor eficiencia frente al nuevo patrn de morbilidad y al cuestionamiento de
los enfoques medicocntricos, estn surgiendo corrientes que analizan la
biomedicina, no ya como referente para el resto de los modelos, sino como una
etnomedicina ms (Hahn y Kleinman, 1983). Tratan de abordar crticamente la
aparente neutralidad del modelo mdico y destacan su papel como instrumento
de control social (mishler). Consecuencia de esta visin es el inters por otro
componente diferente del proceso de enfermar que, al contrario de la
enfermedad y la dolencia, rebasa la esfera individual. Es el sickness definido
por Young, la dimensin social de la enfermedad, el proceso de ser definido
como enfermo por los dems, generalmente por dificultad o incapacidad para
cumplir las obligaciones sociales. Puede asimilarse en parte al concepto de

112
discapacidad, que, al igual que la dolencia, es un concepto peculiar de cada
cultura, aunque aborda la enfermedad como entidad sociohistrica y no como
entidad natural. Adquiere importancia la comprensin de la enfermedad, el
modelo explicativo del paciente y la cultura de la que procede (Kleinman, 1980)
frente a su explicacin biomdica.
Este componente de la enfermedad no es nuevo, a lo largo de toda su historia
la sociedad ha delegado en la medicina determinadas funciones de elaboracin
y de control social. Existen ejemplos de culturas que interpretan determinadas
dolencias como exponente de un trastorno colectivo (p. ej., la epilepsia) y, en
consecuencia, el diagnstico rebasa la esfera individual y el tratamiento incluye
una reordenacin social. La medicina ejerce, junto a su funcin tcnica, la de
validar los trastornos que padecen los individuos, de catalogar las
enfermedades y dolencias como discapacidades. La discapacidad no es una
simple consecuencia de la enfermedad, sino que es el reflejo de un conflicto. El
sistema de creencias define un rol, el de enfermo o de doliente, que contiene
elementos estabilizadores para el conjunto del sistema social. El enfermo
acepta este papel porque elimina su responsabilidad individual frente al
malestar, al atribuirlo a fuerzas ajenas a l, que escapan a su control. La
sociedad evita su desestabilizacin asignando al enfermo un rol dependiente de
los no enfermos, previene la difusin de insatisfacciones y se asegura la
colaboracin del enfermo en la tarea de sanar.
En consecuencia, el mdico no trata slo enfermedades, sino tambin
incertidumbre, frustracin, miedo, o trastornos sociales derivados de las
dolencias. Por otra parte, este componente social explica la facilidad con que se
recurre al modelo mdico para afrontar dilemas de naturaleza filosfica: el
nacimiento y la muerte, la felicidad y el dolor, y que este modelo se utilice en
situaciones totalmente ajenas a su campo de aplicacin.
El papel social de la medicina tiene una repercusin directa sobre el rol del
mdico. Nadie puede ejercer la medicina escogiendo unilateralmente el sistema
de valores por el cual regirse. Su relacin con los pacientes es una fuente
permanente de conflicto, en la que existe un marco de referencia que otorga
significados a los actos, que define la situacin de uno frente a otro, y los roles
que debe adoptar cada uno. El mdico (y en las culturas primitivas el
curandero) est investido, independientemente de la actitud que l
personalmente adopte, de una autoridad social, lo que Patterson denomina
autoridad escolapia. En la tabla 7.2. se exponen sus principales componentes.

113

En resumen, desde un perspectiva sociocultural, la enfermedad debe

entenderse como un proceso que sucede necesariamente en un contexto que
ejerce una poderosa influencia sobre cualquiera de sus componentes. Afecta la
propia percepcin de malestar, la interpretacin de los sntomas, la conducta de
bsqueda de ayuda, la relacin mdico-paciente, la adherencia a los
tratamientos y a la propia evaluacin del proceso curativo. No cabe entenderla
como una abstraccin organicista, sino como una escena en la que los actores
representan papeles y slo pueden improvisar dentro de estrechos mrgenes.
Todos los implicados, tanto el paciente como el mdico y la sociedad que los
rodea, pueden beneficiarse si comprenden su situacin sobre el escenario y
perciben las reglas del juego.

Etnia y clase social y su relacin con el proceso salud-enfermedad

Desde los orgenes de la epidemiologa se ha considerado que la desigual
distribucin de la enfermedad (y con una visin actual tambin de la dolencia y
la discapacidad) es un reflejo de las desigualdades existentes en la propia
estructura social, hasta el punto de que las relaciones entre clase social y nivel
de salud son las mejor establecidas, y desde hace ms tiempo, en salud
pblica (Hall, 1805; Engels, 1842, etc.). La pertenencia a un grupo social
determinado implica una diferente vulnerabilidad frente a los agentes
patgenos. El concepto de clase social, cuantificado tradicionalmente en salud
pblica con medidas de nivel socioeconmico, constituye una herramienta para
medir el impacto total de las variables del ambiente social sobre los
individuos (Hart, 1991). Se dispone de evidencias que ponen de relieve la

114
importancia cuantitativa del ambiente social sobre la prdida de salud (Townsed
y Davidson, 1982) y su impacto sobre las enfermedades (Marmot, 1984), sobre
la evolucin (Davey- Smith, 1990), sobre la prevalencia de factores de riesgo
(R.C.Ph., 1983) y sobre la utilizacin de servicios (Hart, 1971).
Es importante, sin embargo, tener en cuenta que las relaciones entre el estado
de salud y la clase social no son estticas, sino que estn mediatizadas por
factores sociales y culturales. As, al analizar la evolucin de la mortalidad
infantil en las ltimas dcadas, puede observarse que se ha reducido en un
porcentaje mucho mayor en las clases ms bajas que en las ms altas, aunque
persistan diferencias en trminos absolutos (fig. 7.1).

Esto es debido, por una parte, a la reduccin de las barreras socioeconmicas

existentes entre individuos de diferentes clases sociales, pero tambin a la
adquisicin por parte de las clases bajas de determinados valores sociales

115
anteriormente privativos de las clases ms adineradas. Es decir, que en el seno
de la sociedad existen elementos culturales, en este caso, directamente
relacionados con la salud, que pueden alterar el efecto de la clase social sobre
el proceso salud-enfermedad.
Por otra parte, el anlisis de la relacin entre clase social y salud puede verse
distorsionado por las clasificaciones que se emplean para definir ambos
parmetros. Dado que se dispone de innumerables clasificaciones diferentes,
los resultados de los estudios muchas veces no son generalizables. En algunos
pases, como en Reino Unido, se logr hace tiempo un consenso para unificar
la clasificacin de clase social en las estadsticas sanitarias, con lo que se ha
facilitado su anlisis y se ha logrado en las ltimas dcadas informacin muy
valiosa. La investigacin existente hasta ahora en Espaa es muy escasa, en
gran parte porque no se dispone de estadsticas sanitarias por clase social.
Para paliar esta situacin la Sociedad Espaola de Epidemiologa cre en 1993
un grupo de trabajo que pretende lograr un acuerdo estatal sobre este tema con
el objetivo de que a largo plazo se traduzca en una mayor produccin cientfica.
La definicin de salud tampoco es neutra, especialmente si se toma como
referencia su aspecto negativo. Sus tres componentes expuestos anteriormente
se relacionan de forma diferente con la clase social: la enfermedad sera
consecuencia de factores fsicos, biolgicos y sociales, la dolencia se
relacionara ms con factores de la personalidad y con el proceso de
enculturizacin, y, por ltimo, la discapacidad estara ms en relacin con
factores culturales y dependientes de la estructura social.
Pese a estas limitaciones, los factores determinantes del estado de salud no
pueden analizarse sin tener en cuenta la clase social. Se correlaciona
directamente con las tasas de mortalidad y morbilidad, con la incidencia y la
prevalencia de la inmensa mayora de procesos patolgicos. Hace aos,
cuando los principales agentes patgenos eran de tipo infeccioso, esta
correlacin se deba a las diferentes condiciones ambientales y fsicas en las
que se desenvolvan los individuos dependiendo de su clase social. Hoy en da
esto sigue siendo vlido en el caso de las bolsas de pobreza y los ambientes
marginales del mundo industrializado. En las sociedades avanzadas siguen
existiendo grupos sociales marginales con mayor morbimortalidad atribuible a
su carencia de recursos, malas condiciones higinicas, carencias nutricionales,
hacinamiento, etc. En el resto de los grupos sociales sigue mantenindose la
correlacin entre salud y clase social, aunque, dadala evolucin del patrn de
morbilidad hacia las enfermedades degenerativas, su justificacin debe
buscarse en diferencias de tipo cultural (manifiestas claramente en el caso de
los accidentes en la infancia, la mortalidad perinatal, la lactancia materna, la
fiebre reumtica, etc.) y en las diferencias ocupacionales (accidentes laborales,
incapacidades, etc.).
Merece especial atencin la mayor prevalencia de enfermedades mentales
entre las clases ms desfavorecidas, descritas en los primeros estudios sobre
los efectos de la clase social, ya que no puede explicarse simplemente por
desigualdades en la distribucin de recursos (econmicos o en forma de apoyo
social), sino que depende en parte de factores puramente culturales. Autores
como Seyle han podido demostrar que se relaciona con una mayor exposicin
a acontecimientos vitales estresantes.

116
Por ltimo, hay que sealar que la desigualdad no siempre se produce a favor
de las clases privilegiadas. Los casos de la cardiopata isqumica, la
poliomielitis, o el ulcus pptico presentan una relacin inversa. Nuevamente son
factores de tipo cultural, como la dieta, el ejercicio, la higiene, el estrs o la
personalidad, los que explican la diferencia.
Otro factor que ha sido ampliamente estudiado por su relacin con el proceso
salud-enfermedad es la raza. Las definiciones ms restrictivas de raza
proceden de la sociobiologa, que intenta explicar las creencias, las prcticas, y
los valores culturales como forma de expresin gentica, y que tuvo gran
difusin durante el perodo evolucionista de la antropologa mdica. El
desarrollo actual de la gentica pone en evidencia las limitaciones de este
modelo: aunque existan algunos genes aislados exclusivos de algunas razas, la
diversidad gentica en el seno de una misma raza es tal que invalida cualquier
inferencia sobre conductas individuales o de grupos sociales. Adems, este
enfoque ignora la existencia de individuos intermedios, que producen
solapamientos entre las categoras raciales, y hacen que los lmites entre ellas
sean arbitrarios.
A pesar de la evidencia, es necesario que surja una nueva corriente dentro de
la antropologa, el particularismo, iniciado por Boas (1966), para que no se
establezcan relaciones causales entre tipos raciales y diferencias culturales o
instituciones sociales. No se niega la existencia de diferencias psicofisiolgicas
entre las razas, pero se considera que el papel de la naturaleza humana como
determinante de conducta es insignificante. Metodolgicamente supone
abandonar el reduccionismo biolgico y primar la perspectiva indgena (emic)
frente a la visin exgena (etic) del evolucionismo, convertir el estudio de la
cultura en su sentido universalista en un estudio de las culturas. Una
consecuencia trascendente es el concepto de raza geogrfica, nocin
puramente estadstica que describe tipos de poblacin, no de individuos
aislados. La raza, como definen Dobzhansky y Harris, es la expresin de una
diversidad gentica que se manifiesta en forma de variaciones entre individuos
de diferentes poblaciones, pero tambin en el seno de ellas. La aparicin de
estos tipos raciales es consecuencia de diferentes formas de adaptacin de una
nica especie, el homo sapiens. Los ms recientes estudios comparativos del
ADN de diferentes razas indican que la diferenciacin a partir de un ancestro
comn es ms reciente de lo que anteriormente se crea, entre 50.000 y
100.000 aos.
La adaptacin de individuos de diferente sustrato racial a la cultura occidental
es otro factor que demuestra que la raza no es un factor determinante de
organizacin social ni de cultura. Segn define la UNESCO: las razas no
tienen cultura. En definitiva, las diferencias de conducta observables entre
individuos de razas diferentes slo puede interpretarse desde una perspectiva
puramente cultural.
Es en este punto en el que cabe definir un concepto mucho ms flexible, el de
etnicidad. Etnia se refiere a la herencia cultural compartida por un grupo social,
y es slo uno ms entre los mltiples niveles culturales a los que puede
adscribirse un individuo. Las personas de una misma etnia comparten un
conjunto de valores, un sistema de creencias, que obviamente tiene una
repercusin directa sobre cualquier dimensin del proceso salud-enfermedad.
Es necesario llamar la atencin sobre una asociacin indirecta, la de etnicidad y

117
clase social, claramente manifiesta en sociedades multirraciales como la
norteamericana, que distorsiona el efecto de esta relacin.
En Espaa existe una relativa homogeneidad desde el punto de vista tnico,
pudindose adscribir la mayora de la poblacin al grupo tnico latino. Es decir,
consecuencia de un proceso histrico: durante los ltimos siglos, la estabilidad
poltica ha propiciado la imposicin de un patrn cultural relativamente uniforme
a los diferentes grupos tnicos que pueblan la pennsula ibrica. Persisten, sin
embargo, dos importantes subpoblaciones con problemas de identidad tnica,
en las que es probable que los componentes culturales tengan ms
trascendencia para la atencin sanitaria de lo que perciben habitualmente los
sanitarios.
Por un lado, la comunidad gitana, constituida por individuos que mantienen una
cultura diferenciada debido a las condiciones de marginalidad, que ha
caracterizado durante siglos su clase frente a los grupos tnicos dominantes, y
que tiene repercusiones en su actitud ante la salud y la enfermedad: entre los
miembros de esta comunidad pueden observarse diferencias en la percepcin
de gravedad de determinados sntomas y en la valoracin de actividades de
prevencin y promocin de salud, en el autocuidado de la salud y en el recurso
de prcticas sanitarias ajenas al sistema de salud, un diferente rol de enfermo y
una valoracin diferente de las intervenciones teraputicas y de su seguimiento.
El segundo grupo tnico diferenciado son los inmigrantes, formado
principalmente por poblacin del sur de la pennsula que reside en
comunidades cerradas en los cinturones industriales del norte. No se puede
hablar aqu propiamente de una etnicidad diferenciada, sera ms adecuado
referirse a la ideologa tnica de Harwood, perpetuacin de valores
simblicos de la etnia de origen en grupos sociales que han adoptado las
normas de conducta y las pautas culturales de la etnia dominante. Sin
embargo, desde nuestro punto de vista s es importante diferenciar este grupo
social, ya que estos valores simblicos de la cultura de origen repercuten
directamente sobre conductas y actitudes relacionadas con la salud, como, por
ejemplo, los valores relacionados con la muerte o la forma de manifestar los
sntomas.

Etnia y clase social y su relacin con el proceso salud-enfermedad

Desde los orgenes de la epidemiologa se ha considerado que la desigual
distribucin de la enfermedad (y con una visin actual tambin de la dolencia y
la discapacidad) es un reflejo de las desigualdades existentes en la propia
estructura social, hasta el punto de que las relaciones entre clase social y nivel
de salud son las mejor establecidas, y desde hace ms tiempo, en salud
pblica (Hall, 1805; Engels, 1842, etc.). La pertenencia a un grupo social
determinado implica una diferente vulnerabilidad frente a los agentes
patgenos. El concepto de clase social, cuantificado tradicionalmente en salud
pblica con medidas de nivel socioeconmico, constituye una herramienta para
medir el impacto total de las variables del ambiente social sobre los
individuos (Hart, 1991). Se dispone de evidencias que ponen de relieve la
importancia cuantitativa del ambiente social sobre la prdida de salud (Townsed
y Davidson, 1982) y su impacto sobre las enfermedades (Marmot, 1984), sobre

118
la evolucin (Davey- Smith, 1990), sobre la prevalencia de factores de riesgo
(R.C.Ph., 1983) y sobre la utilizacin de servicios (Hart, 1971).
Es importante, sin embargo, tener en cuenta que las relaciones entre el estado
de salud y la clase social no son estticas, sino que estn mediatizadas por
factores sociales y culturales. As, al analizar la evolucin de la mortalidad
infantil en las ltimas dcadas, puede observarse que se ha reducido en un
porcentaje mucho mayor en las clases ms bajas que en las ms altas, aunque
persistan diferencias en trminos absolutos (fig. 7.1).

Esto es debido, por una parte, a la reduccin de las barreras socioeconmicas

existentes entre individuos de diferentes clases sociales, pero tambin a la
adquisicin por parte de las clases bajas de determinados valores sociales
anteriormente privativos de las clases ms adineradas. Es decir, que en el seno
de la sociedad existen elementos culturales, en este caso, directamente

119
relacionados con la salud, que pueden alterar el efecto de la clase social sobre
el proceso salud-enfermedad.
Por otra parte, el anlisis de la relacin entre clase social y salud puede verse
distorsionado por las clasificaciones que se emplean para definir ambos
parmetros. Dado que se dispone de innumerables clasificaciones diferentes,
los resultados de los estudios muchas veces no son generalizables. En algunos
pases, como en Reino Unido, se logr hace tiempo un consenso para unificar
la clasificacin de clase social en las estadsticas sanitarias, con lo que se ha
facilitado su anlisis y se ha logrado en las ltimas dcadas informacin muy
valiosa. La investigacin existente hasta ahora en Espaa es muy escasa, en
gran parte porque no se dispone de estadsticas sanitarias por clase social.
Para paliar esta situacin la Sociedad Espaola de Epidemiologa cre en 1993
un grupo de trabajo que pretende lograr un acuerdo estatal sobre este tema con
el objetivo de que a largo plazo se traduzca en una mayor produccin cientfica.
La definicin de salud tampoco es neutra, especialmente si se toma como
referencia su aspecto negativo. Sus tres componentes expuestos anteriormente
se relacionan de forma diferente con la clase social: la enfermedad sera
consecuencia de factores fsicos, biolgicos y sociales, la dolencia se
relacionara ms con factores de la personalidad y con el proceso de
enculturizacin, y, por ltimo, la discapacidad estara ms en relacin con
factores culturales y dependientes de la estructura social.
Pese a estas limitaciones, los factores determinantes del estado de salud no
pueden analizarse sin tener en cuenta la clase social. Se correlaciona
directamente con las tasas de mortalidad y morbilidad, con la incidencia y la
prevalencia de la inmensa mayora de procesos patolgicos. Hace aos,
cuando los principales agentes patgenos eran de tipo infeccioso, esta
correlacin se deba a las diferentes condiciones ambientales y fsicas en las
que se desenvolvan los individuos dependiendo de su clase social. Hoy en da
esto sigue siendo vlido en el caso de las bolsas de pobreza y los ambientes
marginales del mundo industrializado. En las sociedades avanzadas siguen
existiendo grupos sociales marginales con mayor morbimortalidad atribuible a
su carencia de recursos, malas condiciones higinicas, carencias nutricionales,
hacinamiento, etc. En el resto de los grupos sociales sigue mantenindose la
correlacin entre salud y clase social, aunque, dadala evolucin del patrn de
morbilidad hacia las enfermedades degenerativas, su justificacin debe
buscarse en diferencias de tipo cultural (manifiestas claramente en el caso de
los accidentes en la infancia, la mortalidad perinatal, la lactancia materna, la
fiebre reumtica, etc.) y en las diferencias ocupacionales (accidentes laborales,
incapacidades, etc.).
Merece especial atencin la mayor prevalencia de enfermedades mentales
entre las clases ms desfavorecidas, descritas en los primeros estudios sobre
los efectos de la clase social, ya que no puede explicarse simplemente por
desigualdades en la distribucin de recursos (econmicos o en forma de apoyo
social), sino que depende en parte de factores puramente culturales. Autores
como Seyle han podido demostrar que se relaciona con una mayor exposicin
a acontecimientos vitales estresantes.
Por ltimo, hay que sealar que la desigualdad no siempre se produce a favor
de las clases privilegiadas. Los casos de la cardiopata isqumica, la

120
poliomielitis, o el ulcus pptico presentan una relacin inversa. Nuevamente son
factores de tipo cultural, como la dieta, el ejercicio, la higiene, el estrs o la
personalidad, los que explican la diferencia.
Otro factor que ha sido ampliamente estudiado por su relacin con el proceso
salud-enfermedad es la raza. Las definiciones ms restrictivas de raza
proceden de la sociobiologa, que intenta explicar las creencias, las prcticas, y
los valores culturales como forma de expresin gentica, y que tuvo gran
difusin durante el perodo evolucionista de la antropologa mdica. El
desarrollo actual de la gentica pone en evidencia las limitaciones de este
modelo: aunque existan algunos genes aislados exclusivos de algunas razas, la
diversidad gentica en el seno de una misma raza es tal que invalida cualquier
inferencia sobre conductas individuales o de grupos sociales. Adems, este
enfoque ignora la existencia de individuos intermedios, que producen
solapamientos entre las categoras raciales, y hacen que los lmites entre ellas
sean arbitrarios.
A pesar de la evidencia, es necesario que surja una nueva corriente dentro de
la antropologa, el particularismo, iniciado por Boas (1966), para que no se
establezcan relaciones causales entre tipos raciales y diferencias culturales o
instituciones sociales. No se niega la existencia de diferencias psicofisiolgicas
entre las razas, pero se considera que el papel de la naturaleza humana como
determinante de conducta es insignificante. Metodolgicamente supone
abandonar el reduccionismo biolgico y primar la perspectiva indgena (emic)
frente a la visin exgena (etic) del evolucionismo, convertir el estudio de la
cultura en su sentido universalista en un estudio de las culturas. Una
consecuencia trascendente es el concepto de raza geogrfica, nocin
puramente estadstica que describe tipos de poblacin, no de individuos
aislados. La raza, como definen Dobzhansky y Harris, es la expresin de una
diversidad gentica que se manifiesta en forma de variaciones entre individuos
de diferentes poblaciones, pero tambin en el seno de ellas. La aparicin de
estos tipos raciales es consecuencia de diferentes formas de adaptacin de una
nica especie, el homo sapiens. Los ms recientes estudios comparativos del
ADN de diferentes razas indican que la diferenciacin a partir de un ancestro
comn es ms reciente de lo que anteriormente se crea, entre 50.000 y
100.000 aos.
La adaptacin de individuos de diferente sustrato racial a la cultura occidental
es otro factor que demuestra que la raza no es un factor determinante de
organizacin social ni de cultura. Segn define la UNESCO: las razas no
tienen cultura. En definitiva, las diferencias de conducta observables entre
individuos de razas diferentes slo puede interpretarse desde una perspectiva
puramente cultural.
Es en este punto en el que cabe definir un concepto mucho ms flexible, el de
etnicidad. Etnia se refiere a la herencia cultural compartida por un grupo social,
y es slo uno ms entre los mltiples niveles culturales a los que puede
adscribirse un individuo. Las personas de una misma etnia comparten un
conjunto de valores, un sistema de creencias, que obviamente tiene una
repercusin directa sobre cualquier dimensin del proceso salud-enfermedad.
Es necesario llamar la atencin sobre una asociacin indirecta, la de etnicidad y
clase social, claramente manifiesta en sociedades multirraciales como la
norteamericana, que distorsiona el efecto de esta relacin.

121
En Espaa existe una relativa homogeneidad desde el punto de vista tnico,
pudindose adscribir la mayora de la poblacin al grupo tnico latino. Es decir,
consecuencia de un proceso histrico: durante los ltimos siglos, la estabilidad
poltica ha propiciado la imposicin de un patrn cultural relativamente uniforme
a los diferentes grupos tnicos que pueblan la pennsula ibrica. Persisten, sin
embargo, dos importantes subpoblaciones con problemas de identidad tnica,
en las que es probable que los componentes culturales tengan ms
trascendencia para la atencin sanitaria de lo que perciben habitualmente los
sanitarios.
Por un lado, la comunidad gitana, constituida por individuos que mantienen una
cultura diferenciada debido a las condiciones de marginalidad, que ha
caracterizado durante siglos su clase frente a los grupos tnicos dominantes, y
que tiene repercusiones en su actitud ante la salud y la enfermedad: entre los
miembros de esta comunidad pueden observarse diferencias en la percepcin
de gravedad de determinados sntomas y en la valoracin de actividades de
prevencin y promocin de salud, en el autocuidado de la salud y en el recurso
de prcticas sanitarias ajenas al sistema de salud, un diferente rol de enfermo y
una valoracin diferente de las intervenciones teraputicas y de su seguimiento.
El segundo grupo tnico diferenciado son los inmigrantes, formado
principalmente por poblacin del sur de la pennsula que reside en
comunidades cerradas en los cinturones industriales del norte. No se puede
hablar aqu propiamente de una etnicidad diferenciada, sera ms adecuado
referirse a la ideologa tnica de Harwood, perpetuacin de valores
simblicos de la etnia de origen en grupos sociales que han adoptado las
normas de conducta y las pautas culturales de la etnia dominante. Sin
embargo, desde nuestro punto de vista s es importante diferenciar este grupo
social, ya que estos valores simblicos de la cultura de origen repercuten
directamente sobre conductas y actitudes relacionadas con la salud, como, por
ejemplo, los valores relacionados con la muerte o la forma de manifestar los
sntomas.

Enfoque familiar en Atencin Primaria

El mdico especialista en medicina familiar y comunitaria o en medicina general
asume como objetivos bsicos de su actividad la atencin individual, integral e
integrada, y la comunitaria con un enfoque de prevencin y promocin de la
salud, y son pocos los que consideran a la familia como una unidad de
atencin.
Al iniciar el estudio de la atencin familiar conviene que primero se aclaren
algunas confusiones semnticas en torno a los trminos de familia sana o
enferma y familia normofuncional y disfuncional. Con los dos primeros se hace
referencia a la salud de la familia, es decir, a la suma de los estados de salud
de los miembros que la conforman y, por tanto, trata de la prevalencia e
incidencia de enfermedades en una familia determinada.
Con el trmino salud familiar se hace referencia al funcionamiento de la
familia como agente social primario, por lo que su buen o mal funcionamiento
es un factor dinmico que influye en la conservacin de la salud o en la
aparicin de enfermedad. Cuando la familia enferma, es decir, se hace

122
ineficaz y no puede ejercer sus funciones, se utiliza el trmino de familia
disfuncional.
En su prctica diaria el mdico de familia conecta con frecuencia con el sistema
familiar, si bien el grado en que realiza un enfoque familiar en el diagnstico y el
tratamiento depender de su experiencia, formacin e inters por este enfoque.
Modelo biopsicosocial
En 1977, Engel propone un nuevo paradigma, el modelo biopsicosocial, capaz
de incluir cientficamente el dominio humano en la experiencia de la
enfermedad. Derivado de la teora general de los sistemas, parte de la biologa
y corresponde a los cambios que la ciencia contempornea ha hecho en su
cuerpo terico. Los puntos esenciales de esta nueva epistemologa son los
siguientes:
1. No existe el observador objetivo e independiente. El actor es siempre parcial
y comprometido.
2. La presencia del observador y sus instrumentos perturban al fenmeno de
una manera no determinable.
3. No hay nada que pueda considerarse un fenmeno en s mismo, la
conjuncin entre el actor y el fenmeno produce una nueva condicin en la que
aparecen acontecimientos que son producto de ambos y en los cuales es
imposible separar lo que pertenece al actor o al fenmeno.
4. La causalidad de todo fenmeno es mltiple. Las relaciones de causalidad
son complejas y no lineales. Las variables que intervienen en un fenmeno son
infinitas.
5. Es imposible conocer el momento en que comienza un fenmeno y
determinar con exactitud las secuencias causales. El concepto de
incertidumbre se extiende hasta el instante inicial.
6. No es posible fragmentar un fenmeno para su estudio. Los fenmenos
deben ser tomados siempre como totalidades.
7. Siempre debe tenerse en cuenta el contexto. Las afirmaciones parciales no
deben generalizarse, ya que slo pueden validarse para dicha parcialidad.
8. La subjetividad del observador es parte del proceso. Las construcciones e
hiptesis deben estar sometidas a sistemas de verificacin coherentes con el
proceso que se estudia.
Caractersticas
Apoyados en el anterior paradigma cientfico se pueden establecer algunas de
las caractersticas del modelo biopsicosocial:
Salud y enfermedad constituyen un continuum. Las barreras entre salud y
enfermedad no son tan claras, la salud no es un producto, ni un estado, sino un
proceso multidimensional en el cual permanentemente interactan sistemas
biolgicos, psicolgicos, sociales, culturales, familiares y ambientales. Cambia
por lo tanto la funcin del mdico, ya no sera solo curar enfermedades sino
cuidar la salud, teniendo en cuenta a la persona que enferma en su contexto
vital.

123
Enfermedad y enfermo son cosas diferentes. Algunos investigadores de la
antropologa mdica diferencian los siguientes condiciones: la enfermedad,
tener una enfermedad, sentirse enfermo, ser reconocido como enfermo.
Es necesario considerar los aspectos psicolgicos, sociales y culturales para
reconocer cmo se experimenta la enfermedad, cmo se relata, cmo se
expresa y cmo afecta al individuo y a su familia. Estos factores tambin son
cruciales para determinar cundo una persona se ve o es vista por otros como
enferma; cundo ingresa al sistema de salud y cuando se convierte en
paciente. De este modo, se pasa de una medicina centrada en la enfermedad a
una medicina centrada en el paciente y su particular forma de vida, el contexto
familiar y social.
Diversas investigaciones han documentado cmo las condiciones de vida y el
vivir constituyen variables significativas que modifican el momento de aparicin
y el curso de las enfermedades. Por ejemplo, en perodos de duelo o en
aniversarios traumticos, el agravamiento de enfermedades autoinmunes, el
mayor deterioro de la salud en viudos o personas sin soporte social,
ladepresin del sistema inmunolgico en situaciones de estrs, etc. Lo que se
espera es el desarrollo de modelos de pensar la salud que incluyan la
complejidad. Para lograr un diagnstico acertado es necesario que el mdico
cuente no slo con tecnologa sofisticada, sino con conocimientos cientficos
sobre comunicacin humana y lenguaje, instrumento con el cual se construye la
realidad entre mdico y enfermo. Es bien conocido que los pacientes hablan
segn quin los escuche, por lo cual es necesario que el mdico se forme como
un experto entrevistador, para lo cual tendr que descentrarse de la
enfermedad y centrarse en la persona enferma.
Diagnstico contextualizado. El contexto primario de la salud del paciente es
la familia, puede ser la red social en la cual est insertada la persona enferma o
que consulta, puede ser la relacin mdico-paciente o la relacin con el sistema
de salud. Para un diagnstico contextualizado el mdico de familia toma en
cuenta:
1. Las relaciones dinmicas de la familia.
2. Los patrones de salud-enfermedad de esa familia.
3. La interconexin generacional.
4. Las transiciones del ciclo vital familiar.
Para definir o establecer este contexto familiar se tiene en cuenta adems el
ciclo vital de la familia y el ciclo vital del individuo. La enfermedad entonces se
inserta en el acontecer de la vida. Se sabe que los perodos de transicin en las
familias pueden ser fuente de estrs intenso y dar lugar a la aparicin de
manifestaciones somticas.
En el contexto familiar es necesario que el mdico sepa reconocer los recursos
de la familia, sus potenciales aliados, quines dan apoyo emocional, econmico
o logstico.
La transicin de un modelo biomdico a uno psicosocial no es una cuestin
legislativa, no es slo el resultado lgico e inevitable de descubrir nuevos
hechos y nuevos resultados. Es un proceso gradual de cambio que debe ocurrir
en quienes ejercen la prctica de la medicina familiar y en los sistemas

124
prestadores de servicios de salud en cuyo contexto se realiza dicha prctica, y
tambin en la enseanza, la investigacin, y los modelos que se proponen a los
estudiantes.
Atencin Primaria. Durante muchos aos se ha tratado de explicar las
semejanzas y las diferencias con la Atencin Primaria de la Salud y con la
medicina especializada o altamente compleja. La primera, tomada casi siempre
desde una posicin simplista como atencin de la salud para pobres o para el
sistema pblico de servicios, y la segunda, considerada casi siempre como el
desideratum de la medicina de alta calidad cientfica. Tambin se ha intentado
trazar un paralelo con la medicina generalista cuyo movimiento actual tiene en
algunos pases ms connotaciones ideolgicas que fundamentos cientficos.
Son precisamente los principios y fundamentos de la medicina familiar,
descritos en las pginas anteriores, los que nos distinguen de los tres tipos
mencionados de aproximaciones a la atencin del paciente. Se puede afirmar
con certeza que la medicina familiar surgi como respuesta a una necesidad
social. Segn lo escribiera el socilogo John Naisbitt, su aparicin responde en
medicina a una megatendencia de la sociedad, la necesidad de ms contacto
humano como reaccin al mundo tecnolgico que la invade. Pero se inserta
tambin en un cambio de paradigma de la ciencia, como se ha expresado
anteriormente, que pasa de un enfoque reduccionista a uno sistmico y de un
enfoque biomdico a uno biopsicosocial.
Relacin mdico-paciente. En el modelo biopsicosocial, el mdico participa
junto con el paciente en la definicin del problema. Aporta sus propios
elementos culturales en cmo interroga, cmo habla con el paciente, o cmo lo
escucha, y cmo construye un sntoma. Siempre modifica el campo de
observacin al darle un sentido a lo que el paciente aporta, sea un sntoma o
una molestia, y juntos organizan una determinada entidad o patologa.
De la dada a la trada. El mdico tiene en cuenta a la familia. Al hacerlo se
modifica el modelo clsico de la relacin mdico-paciente. Doherty y Baird
(1983) han llamado a esta relacin uno a uno la ilusin de la dada y
proponen pensar la relacin en trminos triangulares: mdico-paciente-familia y
sus interacciones recprocas. Estas interacciones afectarn el cumplimiento, o
el acuerdo del paciente con las indicaciones que se le dan (fig. 13.1).

125

El mdico como educador. Como el concepto de salud abarca mucho ms

que la ausencia de enfermedades, el protagonismo del mdico se ampla
cuando su tarea tambin implica la promocin activa de la salud a lo largo de la
vida de las familias. El mdico se convierte en educador facilitando que las
personas asuman la responsabilidad que les corresponde en el cuidado y la
preservacin de su salud.
Medicina centrada en el paciente. El ms reciente de los paradigmas que
sustentan la Medicina Familiar es la medicina centrada en el paciente, a partir
de los trabajos de Levenstein (1989) y el grupo de la Universidad de Western
Ontario. Se pretende pasar de una medicina centrada en la enfermedad, a otra
centrada en el paciente y su particular forma de vida, y en el contexto familiar y
social.
El diagnstico. En este modelo se incluyen tanto aspectos biolgicos como
emocionales, culturales y ms ampliamente psicosociales. Al reconocer los
diferentes factores que contribuyen a la enfermedad o al sentirse enfermo, se
puede llegar a entender por qu algunas personas experimentan como
enfermedad lo que otras consideran problemas del vivir.
De ninguna manera se propone dejar de lado la consideracin de los aspectos
biolgicos de la enfermedad; ni se pretende cambiar un modelo de causalidad
biolgica por uno de causalidad psicosocial. Esto sera mantenerse dentro del
mismo paradigma que se critica. Lo que se espera, como est expresado
anteriormente, es el desarrollo de modelos de pensar la salud que incluyan la
complejidad.
El diagnstico se hace contextualizado; el contexto primario del paciente es la
familia, puede ser la red social en la cual est insertada la persona enferma o
quien consulta, puede ser la relacin mdico-paciente o la relacin con el
sistema de salud.
En prevencin. A travs de la gua anticipatoria y de intervenciones
normalizadoras en las transiciones del ciclo vital. Hay problemas de salud que

126
surgen ms frecuentemente en relacin a los perodos de cambio en la familia,
lo cual permite prever, anticipar crisis y prevenir riesgos. Al mismo tiempo
permite al mdico saber qu esperan de l las familias.
En el diagnstico temprano de riesgos psicosociales. Los acontecimientos
vitales posiblemente sean ms traumticos si estn desfasados en el ciclo
vital. Las mayores tensiones son aquellas causadas por acontecimientos que
trastornan la secuencia y ritmo del ciclo vital, por ejemplo: la muerte de uno de
los padres en la infancia, el matrimonio en un momento no deseado o
apropiado, el nacimiento de un nio demasiado temprano o demasiado tarde,
la demora en los logros ocupacionales, etc.
En el diseo de programas de atencin de salud integrales. Deben
tener en cuenta las necesidades y tareas evolutivas de las familias. El
concepto de ciclo vital familiar no debe tomarse como un instrumento para
medicalizar la vida. La mayor parte de las crisis vitales pasan inadvertidas y son
bien superadas por las familias sin ayuda. El mdico de familia queda inmerso
en la complejidad de las redes familiares, y los conceptos de dinmica y ciclo
vital familiar le sirven de mapa para orientarse en la relacin mdico, paciente
y familia.

Actividades preventivas y de promocin de la

salud
A. Martn Zurro, J. Gen Badia y P. Subas Loren
Hasta la actualidad, la actividad fundamental del mdico y de los dems
profesionales sanitarios que trabajan en la asistencia ambulatoria estaba
bsicamente orientada a la atencin curativa o reparadora de las personas
enfermas que acudan a las consultas en demanda de solucin a sus
problemas de salud. El progreso de los nuevos conceptos que caracterizan a la
moderna Atencin Primaria est permitiendo avanzar en la implantacin de
actividades preventivas y de promocin de la salud en el seno de sus equipos
multidisciplinarios y que las mismas vayan alcanzando un nivel de prioridad
cada vez mayor, hasta convertirse en el elemento nuclear del cambio cualitativo
en la transformacin del sistema sanitario que se est llevando a cabo en
muchos estados, entre ellos, Espaa. Sin embargo, no hay que olvidar que la
estructura y el funcionamiento asistenciales actan frecuentemente como un
freno para el desarrollo de este tipo de actividades y que en bastantes
ocasiones todava nos encontramos con que las nicas o principales
actuaciones preventivas propiciadas por el sistema sanitario son las derivadas
de campaas (de vacunaciones, antitabquica, etc.) que se proyectan en un
nivel institucional centralizado y que se basan en la utilizacin de los medios de
comunicacin social. An no se han realizado todos los esfuerzos necesarios
para posibilitar la integracin sistemtica de las actividades preventivas y de
promocin de la salud con las asistenciales en el trabajo cotidiano del equipo
de Atencin Primaria (EAP). Es evidente que mientras no exista una
disponibilidad mnima de tiempo y medios no ser posible alcanzar un grado de

127
desarrollo aceptable de estas actividades.
Otro aspecto fundamental para posibilitar la integracin de las actividades
preventivas con las asistenciales es el que hace referencia a la necesidad de
potenciar la participacin activa de los profesionales de enfermera de Atencin
Primaria en su diseo, puesta en prctica y evaluacin, ya que han de ser
protagonistas importantes en este campo.
En 1979, la organizacin Canadian task force on periodic health examination,
creada por el gobierno de Canad 3 aos antes, emiti unas primeras
recomendaciones sobre actividades preventivas a realizar en determinados
grupos de problemas de salud, rompiendo con la dinmica creada por los
chequeos mdicos indiscriminados y promoviendo su sustitucin por una serie
reducida de medidas escalonadas a cumplimentar a lo largo de la vida del
sujeto. Estas recomendaciones iniciales, basadas en evidencias
clinicoepidemiolgicas de consistencia cientfica variable, han venido siendo
revisadas peridicamente hasta la actualidad, concretamente en 12 ocasiones
entre 1984 y 1991. Se proponen actividades de prevencin primaria y
secundaria con el objetivo de evitar la aparicin o modificar positivamente la
historia natural de distintos problemas de salud.
En 1980, la American Cancer Society tambin hizo pblicas una serie de
propuestas de tests de cribado para la deteccin precoz de distintos tipos de
neoplasias, con novedades importantes como la no recomendacin de la
prctica de radiografas de trax y examen de esputo anual en personas con
riesgo de padecer cncer de pulmn. En Estados Unidos el US Preventive
Task Force, creado por el gobierno federal en 1984, publica en 1989 sus
primeras recomendaciones, revisadas en 1996, haciendo hincapi en la
importancia de aquellas medidas dirigidas a conseguir modificaciones de los
estilos de vida de las personas, principalmente mediante el consejo de salud,
en el contexto de programas de educacin sanitaria. Algunos autores concretos
como Frame e instituciones como el Royal College of General Practitioners
tambin estn contribuyendo de forma destacada a potenciar el papel de los
profesionales de Atencin Primaria en el desarrollo de estas actividades. En
Espaa, la Sociedad Espaola de Medicina de familia y comunitaria puso en
marcha a finales de 1988 un programa de actividades preventivas y de
promocin de la salud en Atencin Primaria (PAPPS) que ha ido implantndose
progresivamente en el conjunto de los centros y equipos espaoles y en el que
se contempla no solamente la generacin de recomendaciones sobre las
actividades de prevencin y promocin de la salud a desarrollar de forma
prioritaria sino tambin mecanismos de evaluacin que permiten conocer el
grado de cumplimiento de las distintas medidas. En diciembre de 1997 estaban
adscritos al programa 520 centros de salud del conjunto del Estado, lo que
supone que alrededor del 20% de la poblacin espaola est siendo asistida en
centros comprometidos con la aplicacin de las recomendaciones del
programa.
Los distintos planes de salud elaborados por un nmero cada vez mayor de
administraciones sanitarias del estado espaol contemplan como elemento
nuclear el desarrollo de actividades preventivas y de promocin de la salud,
esencialmente en el mbito de la Atencin Primaria. En 1993, la Consejera de
Sanidad de Catalua, public un libro blanco de bases para la integracin de la
prevencin en la prctica asistencial, en el que se propusieron un conjunto de

128
recomendaciones para todos los profesionales sanitarios del pas, muchas de
ellas en la misma lnea que las propugnadas por el PAPPS.
Los procesos crnico-degenerativos han adquirido en nuestros das una gran
importancia en trminos de morbididad y mortalidad. Estos procesos, una vez
instaurados, no suelen ser susceptibles de curacin con las herramientas
cientficas de que disponemos y estn relacionados etiolgicamente, en
muchos casos, con varios factores de riesgo sobre los que s es posible incidir.
Estos hechos justifican y demandan la necesidad de la puesta en marcha de
programas de actuacin preventiva que incidan conjunta y coordinadamente
sobre el grupo de factores de riesgo de mayor relevancia en cuanto a su poder
generador de patologas crnicas, y que se integren en las actividades
habituales de las consultas de Atencin Primaria, haciendo realidad la frase de
Stott y Davis sobre el potencial excepcional que tienen las consultas en este
campo.
El EAP puede llegar a la mayora de la poblacin al aplicar los programas
preventivos: ms del 95% de las personas consultan en alguna ocasin a su
mdico de cabecera en el plazo de 5 aos. El perfeccionamiento de los
sistemas de citacin y registro y su informatizacin creciente permite conseguir
un mayor grado de cobertura de este tipo de programas.
El concepto de cuidado anticipado en Atencin Primaria implica el desarrollo
por parte de sus profesionales de actividades sobre su poblacin adscrita
dirigidas a prevenir la aparicin de determinadas enfermedades, actuando
sobre sus factores de riesgo y detectando las que estn en fase presintomtica.
El cuidado anticipado implica cambios cualitativos esenciales en la definicin y
organizacin del trabajo del equipo de salud, en el sentido de pasar de una
actitud pasiva (de respuesta a las demandas y problemas de salud de los
enfermos) a otra activa (de bsqueda de aqullos) en la que se incluyan
esencialmente aspectos de prevencin primaria y secundaria (tabla 24.1).

Por otro lado, cada vez son mayores las expectativas de la poblacin respecto
a la necesidad de ser objeto de medidas preventivas y de promocin de la
salud y, por ello, debe esperarse que, progresivamente, vayan reclamando a
los profesionales de Atencin Primaria su realizacin. Todo ello hay que

129
ponerlo en relacin con un grado de aceptabilidad cada vez mayor respecto a
este grupo de actividades, sobre todo hacia aquellas que no supongan
intervenciones instrumentales molestas y/o complejas. Tampoco podemos
olvidar que el hecho de que estas medidas no supongan un coste adicional
directo para el usuario, por estar comprendidas dentro de las habituales del
sistema pblico de salud, favorece su implantacin y cumplimiento. Efecto
contrario al que tendra la exigencia de su pago total o parcial por el paciente.

Actividades preventivas: terminologa

La enfermedad es el resultado de un proceso dinmico en el que los agentes
etiolgicos y factores de riesgo interaccionan con el husped. Entre el inicio de
la exposicin a los agentes y factores y el comienzo de la enfermedad existe un
perodo de induccin/incubacin, que suele ser corto para las patologas
agudas (infecciosas) y accidentes y largo para las crnicas.
En la historia natural de las enfermedades suelen distinguirse tres perodos,
prepatognico, patognico y de resultados (fig. 24.1).

El primero comienza con la exposicin a los factores etiolgicos o de riesgo y

en l desempean un papel importante los elementos que favorecen la
susceptibilidad del husped para padecer la enfermedad. Los factores de
riesgo, definidos como cualquier exposicin, condicin o caracterstica que
est asociada a una mayor probabilidad de desarrollar la enfermedad, pueden

130
ser no modificables (edad, sexo) o, por el contrario, ser susceptibles de
cambios inducidos por actuaciones de prevencin primaria, que pueden llegar a
eliminarlos o, al menos, conseguir un descenso significativo de la exposicin
del sujeto a ellos.
En el perodo patognico se distinguen habitualmente dos estadios o fases:
presintomtica (sin sntomas ni signos de enfermedad) y clnica. Durante la
primera de ellas ya se han iniciado los cambios anatomopatolgicos inducidos
por el agente causal y, en la segunda, estas alteraciones orgnicas ya son lo
suficientemente importantes como para dar lugar a manifestaciones en el
paciente.
La historia natural de las enfermedades acaba en un perodo de resultados,
consecuencia del avance, detencin o retroceso de las alteraciones orgnicas
inducidas por los agentes causales (muerte, incapacidad, situacin de
enfermedad crnica o curacin).
Los distintos niveles de actuacin preventiva estn en ntima relacin con estas
fases de la historia natural de las enfermedades:
Las actividades de prevencin primaria son el conjunto de actuaciones dirigidas
a impedir la aparicin o disminuir la probabilidad de padecer una enfermedad
determinada. Su objetivo es disminuir su incidencia. Este grupo de actividades
se desarrolla en el perodo prepatognico, antes del inicio de los estmulos
inducidos por los factores etiolgicos que provocarn la enfermedad. Dentro de
las actividades de prevencin primaria se incluyen generalmente las de
promocin de la salud (dirigidas a las personas) y las de proteccin de la salud
(realizadas sobre el medio ambiente).
Las actividades de prevencin secundaria pretenden detener la evolucin de la
enfermedad mediante actuaciones desarrolladas en la fase preclnica, cuando
an los sntomas y signos no son aparentes, pero existen en estado
embrionario o subclnico y, por ello, permiten detectar precozmente el proceso
patolgico y poner en prctica las medidas necesarias para impedir su
progresin. La prevencin secundaria pretende reducir la prevalencia de la
enfermedad. El ncleo fundamental de las actividades de prevencin
secundaria lo forman los programas de cribado o deteccin.
Las actividades de prevencin terciaria se definen como aquellas que estn
dirigidas al tratamiento y rehabilitacin de una enfermedad ya previamente
establecida, enlenteciendo su progresin y con ello la aparicin o agravamiento
de complicaciones e invalideces e intentando mejorar la calidad de vida de los
pacientes.
Otra manera de clasificar las actividades preventivas y de promocin de la
salud es a partir de la consideracin del tipo de accin a desarrollar (US Task
Force): Cribado (screening), consejo e inmunizacin/quimioprofilaxis. Ya se
ha sealado que las del primer grupo estn incluidas en el epgrafe de las de
prevencin secundaria, mientras que las de los dos restantes pertenecen al
mbito de la prevencin primaria.
Tambin se pueden clasificar las actividades de acuerdo con el sexo y la edad
de las personas en que se aplican (infancia-adolescencia-adulto-anciano), los
grupos de patologas o problemas que pretendemos prevenir (cardiovascular,
neoplasias, infecciones, etc.) o los tipos de exmenes o pruebas que pensamos
utilizar. Las actividades preventivas y de promocin de la salud pueden ser
recomendadas de forma sistemtica para un grupo poblacional concreto o

131
indicarse de forma individualizada, de acuerdo con el perfil de riesgo de un
sujeto determinado

Estrategias en promocin y prevencin

Para aproximarnos al problema de las estrategias posibles a utilizar en el
campo de la promocin y prevencin pueden usarse diferentes caminos.
Es posible disear estrategias de actuacin que incidan sobre distintos grupos
poblacionales: la poblacin general, la asignada al equipo de salud, la que
acude espontneamente a la consulta o la de alto riesgo. Cada una de estas
estrategias tiene ventajas e inconvenientes que deben valorarse en cada caso,
en razn del tipo de programa o actividad que se quiera desarrollar, de los
factores de riesgo sobre los que se piense actuar y segn los recursos de que
se disponga tanto en el nivel general del sistema como del propio equipo de
salud. En prevencin primaria, por ejemplo, en el campo cardiovascular, es
difcil conseguir cambios significativos en ciertas costumbres a veces muy
arraigadas en la poblacin, como el hbito de fumar o el sedentarismo. En todo
caso, las estrategias poblacionales obtendrn mayores xitos cuando los
propios poderes pblicos colaboren decididamente en la sensibilizacin de la
sociedad ante determinadas conductas no saludables y generen mensajes y
consejos positivos, en contraposicin a las advertencias y prohibiciones
habituales en este tipo de programas. La efectividad y la eficiencia de las
estrategias poblacionales (cribados masivos) para la deteccin de patologas
crnicas no parecen ser suficientes como para recomendarlas de forma global,
sobre todo si, adems, se tiene en cuenta que en este tipo de cribados es
frecuente el incumplimiento por parte de los individuos presuntamente enfermos
de las recomendaciones para confirmar o descartar el diagnstico, ya que en la
mayora de los casos no intervienen en el programa los profesionales que se
encargan de la asistencia habitual del sujeto. Si nos referimos ms
concretamente a las pruebas de cribado (prevencin secundaria), en Atencin
Primaria la estrategia ms empleada habitualmente es la deteccin oportunista
o bsqueda activa de casos (case finding), en la que se realizan una serie de
tests en razn de la edad, el sexo y los posibles factores de riesgo presentes en
la persona que consulta por cualquier motivo. En este caso, la confirmacin
diagnstica y el seguimiento posterior estn ms garantizados ya que la
actuacin ha sido indicada por el profesional responsable de la asistencia
cotidiana del paciente. Parece cada vez ms claro que el futuro de los cribados
se basa en esta estrategia del case finding, aunque no podemos dejar de lado
los problemas que este proceder plantea para alcanzar niveles suficentes de
eficacia en trminos poblacionales.
Las estrategia basada en el abordaje preventivo de la poblacin de alto riesgo
puede desarrollarse bien mediante el cribado de la poblacin asignada o
registrada o mediante la tcnica de deteccin de casos que ya hemos
mencionado. En el mbito de la prevencin cardiovascular, la mayora de los
autores se inclina por esta ltima, con la que suelen obtenerse resultados
positivos siempre que exista un nivel de organizacin y coordinacin adecuado
en el seno del equipo de salud.
Tambin podemos desarrollar estrategias de intervencin uni o multifactoriales,
que nos permitan abordar uno o varios factores de riesgo simultneamente, en

132
este ltimo caso basados en el papel causal que se les atribuye en el desarrollo
de un determinado proceso o enfermedad. El caso paradigmtico de la
intervencin multifactorial es el de la prevencin en el mbito de la patologa
cardiovascular, en la que es conocida la importancia de la actuacin simultnea
sobre varios de los factores de riesgo implicados (tabaco, hipertensin,
hipercolesterolemia, sedentarismo, obesidad, alcohol) para obtener una
efectividad adecuada en la lucha contra el progreso de la arterioesclerosis y en
la prevencin de sus complicaciones. El abordaje multifactorial hace ms
complejo el diseo, puesta en prctica y evaluacin de los programas ya que en
muchas ocasiones pueden implicar la realizacin conjunta de actividades de
promocin de la salud (consejo sanitario) con otras de prevencin primaria y
secundaria.
El objetivo de la OMS de salud para todos en el ao 2000 ha contribuido de
forma decisiva a la puesta en prctica de nuevas estrategias que giran
alrededor de la Atencin Primaria y una concepcin ms globalizadora de la
promocin de la salud, como instrumentos que deben permitir la reorientacin
de los servicios sanitarios en esta perspectiva y una participacin
progresivamente ms activa e informada de la poblacin en el cuidado de la
propia salud, actuando como un proceso de capacitacin dirigido a aumentar su
grado de control sobre la misma. La carta de Ottawa para la promocin de la
salud (tabla 24.2) seala las acciones especficas y mbitos de aplicacin de
estas nuevas estrategias, en las que han de desempear un papel protagonista
elementos como la potenciacin del autocuidado y los grupos de ayuda mutua,
contrarrestando as la medicalizacin creciente de las sociedades
desarrolladas.

133

TEMA 4

PROCESO SALUD ENFERMEDAD

EVOLUCIN HISTRICA DE LA INTERPRETACIN CAUSAL DEL PROCESO

SALUD-ENFERMEDAD
La medicina es un producto de la actividad del hombre, de su desarrollo social y se origina cuando su
instinto por conservar la vida y aliviar los dolores llega a ser objeto de la conciencia colectiva y se
concreta e impulsa la voluntad de influir sobre la naturaleza. Histricamente el problema fundamental
del hombre ha sido la salud y la enfermedad, empeado permanente en darle un explicacin, cientfica
o no, que fue evolucionando a travs de la historia. Actualmente la interpretacin causal de las
enfermedades es analizada en su contexto histrico-concreto, alcanzando un gran desarrollo cientficotcnico y social, aunque es necesario destacar, que a pesar de encontrarnos ya en el siglo XXI, existen
pueblos que aun viven con concepciones del proceso salud-enfermedad de la edad primitiva.
La comunidad primitiva al no tener una explicacin lgica de las enfermedades y muertes que
ocurran, piensa en castigos divinos y maleficios y busca proteccin a travs de encantamientos,
sarificios de animales. En la poca esclavista (Grecia, Roma), Platn defenda la filosofa idealista de
que la salud y la enfermedad se determinan por un principio no material, el alma divina o pneuma que
influa sobre el organismo, producido por un castigo divino y su tratamiento era en base a ritos e
himnos pero para Hipcrates, la enfermedad se presentaba como resultado de cambios en el sustrato
material, que recibia influencias del medio externo (aire, agua, lugar), defenda la idea del equilibrio
que deba existir entre los 4 humores que existan en el organismo: sangre, flema, bilis amarilla y bilis
negra. La tercera concepcin de la enfermedad de la poca era la medicina ayurvdica, que postulaba
que adems de la ira de los dioses daba importancia a los factores materiales relacionados con el
ambiente del hombre o con su modo de vida (dieta, higiene, clima).
El feudalismo, caracterizado casi totalmente por el dominio de la iglesia, que prohiba todo
experimento que fuera en contra de su doctrina, fue una poca de estancamiento del saber y del
desarrollo cientfico en Europa. Los siglos XVI, XVII y XVIII que corresponde al periodo de
decadencia del feudalismo, se empieza a consolidar el capitalismo a partir del la Revolucin Francesa
de 1789 (s XIX), con importante desarrollo industrial, energtico, agropecuario y del comercio. Este
desarrollo impone exigencias a las Ciencias a resolver problemas inherentes a su actividad y tener un
hombre sano como una garanta de conservar su fuerza de trabajo, empiezan a descubrir
microorganismos responsables de muchas patologas, Louis Pasteur (1822-1895), qumico y bilogo
francs, demuestra el papel de los microbios en la naturaleza, su utilidad en la industria y la agricultura
y su poder para causar daos y enfermedades. Los grandes descubrimientos microbiolgicos sientan las
bases de una interpretacin materialista unicausal de la enfermedad aunque algunos investigadores
piensan que se estaba simplificando un proceso, mucho ms complicado. Se comienza a estructurar
algunos enfoques sobre el papel de lo social en la causalidad de las enfermedades. La poca
contempornea que se caracteriza por la influencia de la Ciencia y la Tcnica, que esta determinada
por los aspectos cuantitativos y profundos cambios cualitativos: el desarrollo econmico, social y
cultural. La medicina depende cada vez ms del aprovechamiento de los logros y descubrimientos
cientfico-tcnicos (energa nuclear, ingeniera gentica, bioqumica celular y molecular entre otros),
que inciden en el hombre, los utiliza permanentemente adems que ya se lo considera como una
actividad multi e interdisciplinaria, con un enfoque bio-social y dialctica de la interpretacin causal de
las enfermedades.

134
DEFINICIN
Estudia la salud-enfermedad de la colectividad como una expresin de los procesos sociales. Es decir,
postula la necesidad de analizar los fenmenos de salud y enfermedad en el contexto del acontecer
econmico, poltico, cultural e ideolgico de la sociedad y no slo como fenmenos biolgicos que
ataen a los individuos (C. Laurell, Canada), que se da en determinado tiempo y lugar.
Entendindose por lo tanto que no hay enfermedad sin componente social. Es un fenmeno social que
refleja el grado de satisfaccin colectiva, de las necesidades vitales de una poblacin. La naturaleza
biolgica de la enfermedad, tambin es evidente, pero tiene que estar articulada con el contexto social.
Histricamente el problema fundamental de las Ciencias Mdicas ha sido el de la salud y la
enfermedad, que constituyen preocupaciones constantes en el hombre, motivndole a la bsqueda
permanente de los factores que la provocan y las acciones curativas o preventivas a desarrollar.
La interpretacin causal de las enfermedades, ha ido evolucionando a travs de la historia.
Entendindose actualmente como un proceso dinmico y multifactorial.
FACTOR DE RIESGO
Riesgo, factor de riesgo.
Riesgo es la probabilidad o posibilidad de sufrir dao, enfermedad o muerte. El factor de riesgo es un
atributo o caracterstica que se identifica en grupos poblacionales y en individuos y que incrementa la
probabilidad de que en ellos se produzca el dao (enfermedad, accidente, discapacidad, muerte). El
factor de riesgo, es observable y es posible identificarlo y medirlo. En muchas ocasiones puede ser
eliminado, interviniendo sobre l, lo que disminuira la probabilidad de que ocurra el dao en el grupo
que lo porta, equiparando el dao al de los grupos que no poseen dicho factor o que lo portan en una
proporcin mucho menor.
Entre los factores de riesgo, que ya tienen amplia aceptacin universal, se encuentran: el habito de
fumar, la alta ingestin de grasas saturadas, el aumento sostenido de la tensin arterial, el estrs
sostenido, sedentarismo, alta ingestin de sal en la dieta, alcoholismo, bajo peso al nacer, entre otros.
Austin y Werner expresaron su voto a favor de la relacin entre factor de riesgo y causa, al exponer:
-

Cuando usted LO tiene, la enfermedad es MS probable que ocurra.

Cuando usted LO aleja, la enfermedad es MENOS probable que ocurra.

L es considerado UNA causa de la enfermedad.

Enfoque de riesgo.
Se lo ha definido como un mtodo que se emplea para medir la necesidad de atencin que tienen
grupos especficos. Ayuda a determinar prioridades de salud y es adems una herramienta para definir
las necesidades de reorganizacin de los servicios de salud, intenta mejorar la salud de aquellos que
mas la requieren es un enfoque no igualitario: Discrimina a favor de quienes tienen mayor necesidad de
atencin.
Est concepcin se basa en la existencia de cualquier sociedad, comunidad o grupo de personas; de
algunas familias o individuos cuya probabilidad de enfermar o presentar algn dao a la salud es mayor
que otras. Estas personas son ms vulnerables debido a la presencia de alguna condicin o

135
caracterstica biolgica, sicolgica, ambiental, social, econmica etc.;
particular de sufrir una enfermedad.

que le confiere un riesgo

Deben tenerse en cuenta algunas condiciones o requerimientos mnimos necesarios que deben
cumplirse para establecer una probable relacin de causalidad entre el llamado factor de riesgo y el
dao provocado. Estos son:
1. Asociarse con una frecuencia significativa a determinada enfermedad o problema de salud;
debiendo existir una correlacin entre ellas. El aumento o disminucin de del FR se acompaa
de una disminucin o aumento de la enfermedad.
2. Preceder a la enfermedad durante un periodo de tiempo determinado, relacin de precedencia,
ejemplo debe haber estado fumando si desarrollo cncer.
3. Poseer un carcter patognico evidente, es decir un respaldo terico bien fundamentado que
explique la aparicin del dao
4. Predecir la ulterior aparicin de la enfermedad a la cual predisponen, cuando estn presentes
Estos criterios son similares a los usados en causalidad, la significacin estadstica no debe ser
suficiente para establecer un factor de riesgo.
PARADIGMAS
ltimamente es posible que usted haya escuchado con frecuencia hablar de paradigmas, ya que se trata
de un concepto clave, una palabra importante. Nuestra manera de hacer las cosas est guiada por
paradigmas.
QU ES EL PARADIGMA?
Todos actuamos sobre la base que nos formamos acerca de nosotros y de todo lo que nos rodea. Por
ejemplo, ninguno de nosotros ha visto jams la TOTALIDAD DEL TERRITORIO de la ciudad con
todas sus caractersticas: dimensin, tipo de superficie, accidentes geogrficos, rincones, etc. Hemos
visto parte del territorio y la imagen global la tenemos viendo, los mapas o las representaciones
grficas. Con esos elementos construimos la imagen que tenemos de la ciudad como territorio. La
representacin entonces, nos da una idea del territorio, pero no es idntica a l. En base a las
representaciones, vamos elaborando nuestras CREENCIAS, acerca de cmo es la realidad; de cmo es
cada uno de los elementos que nos rodean. De esta manera sabemos cmo actuar:
-

Actuamos guiados por nuestros paradigmas.

Los paradigmas son pues, necesarios para poder actuar. Nos sirven como guas. Actan como seales
que debemos tomar en cuenta. Nos marcan los lmites dentro de los cuales podemos movernos. Los
Paradigmas son entonces, representaciones que tenemos acerca de la realidad y sirven de guas de
accin.
Si uno no reconoce que la realidad es cambiante, y acta pensando que su paradigma es completo y que
tiene toda la verdad, esto le LIMITARA, ya que estar equivocado y actuar cegado por ste su
paradigma. Se produce entonces, lo que podramos llamar la parlisis paradigmtica, como una
enfermedad mortal de certeza.
En ejemplo claro, es que en la Edad Media su paradigma de la Tierra es que era una superficie plana,
pero hubo gente (considerados como locos, en ese tiempo), que comenzaron a desarrollar otras posibles
representaciones de la tierra, para ampliar esos lmites e ir ms all del horizonte, donde descubrieron

136
nuevos territorios y gentes, que no eran nuevos, ya que siempre haban estado all. Eran nuevos para
ellos. EL PARADIGMA DE LA POCA SE MODIFIC.
Permanentemente, tenemos que estar dispuestos a poner en duda y cambiar nuestros paradigmas, para
poder actuar con mayor efectividad, para poder responder adecuadamente a los desafos que tenemos
hoy.

Cambiar paradigmas no quiere decir:

Cambiar paradigmas quiere decir:
para .

No hay que tener paradigmas.

Desarrollar representaciones y creencias adecuadas
actuar en un mundo cambiante.

TEORA DE LA CAUSALIDAD
Desde los inicios de la 1ra. Revolucin Cientfico Tcnica, ocurrida a mediados del s. XIX, hasta
nuestros das, tres han sido los modelos generales interpretativos de la relacin causal en Medicina y
Salud Pblica.
Causa nica
-------------- Efecto nico
Causas Mltiples
-------------- Efecto nico
Causas Mltiples
-------------- Efectos Mltiples
(Mayores explicaciones en el tema de Salud Pblica).
En l960 MacMahon, fue de los primeros autores en plantear que la enfermedad no es producida nunca
por un factor nico, sino que existe siempre una secuencia de factores prepatolgicos, del individuo y
del ambiente, que la desencadenan (red causal). Realmente comienza mucho antes de que aparezcan
sus sntomas en los individuos.
En 1964, Morris propuso un modelo en el que incorporo tres grupos de factores causales interactuantes:
los externos ambientales (fsicos y sociales), el husped (gentico y adquirido) y los derivados de la
conducta personal.
CAUSALIDAD.
El objeto de la epidemiologa es promover la salud y prevenir y controlar las enfermedades a travs del
conocimiento de las causas de los problemas de salud y de cmo intervenir para modificarlas.
El concepto da causa es importante en el campo de la salud publica no solo para prevencin,
diagnostico y tratamiento sino para mantener la salud de la poblacin.
La evolucin histrica filosfica del concepto causalidad ha influido permanentemente en la
concepcin epidemiolgica de dicho criterio.
Una causa de enfermedad es un evento, condicin, caracterstica o una combinacin de esos factores
que tienen un importante papel en la presencia de una enfermedad.}
Una causa es suficiente cuando inevitablemente produce una enfermedad y es necesaria si la
enfermedad no puede desarrollarse en su ausencia.
Una causa suficiente no es usualmente un solo factor por lo general tiene varios componentes. Por
ejemplo. El tabaquismo es uno de los componentes de la causa suficiente del cncer de pulmn; pero
no es suficiente por si sola, ya que muchas personas fuman y no desarrollan la enfermedad.

137
Durante los ltimos 100 aos tres modelos causales marcaron el rumbo de los estudios
epidemiolgicos, estos modelos estn intrnsecamente relacionados con los conceptos de salud,
medicin de la salud y cambios en los patrones de enfermedad.
Modelo de causa nica / efecto nico:(Modelo Determinista)
Define que una causa es suficiente para provocar un efecto adverso, este modelo establece la
definicin de causalidad como perfecta, constante, nica y reciproca conexin entre dos variable:
causa (C) y efecto (E) bastante lgico, solo se da en raras oportunidades, su tendencia es biologicista
sobre todo en la poca donde predominaban las enfermedades infecciosas, donde una simple bacteria
era suficiente para provocar una enfermedad. El mejor exponente de este modelo fue el celebre
bacterilogo y fsico alemn Robert Koch donde en uno de sus postulados determino la causa simple
Primero, el organismo siempre se encuentra con la enfermedad..., segundo, el organismo no se
encuentra con ninguna otra enfermedad.... la presencia regular y exclusiva del organismo prueba la
relacin causal de esta forma el germen deba ser una causa necesaria y suficiente de esa enfermedad.
Es decir que si ocurre C, entonces (y solo entonces) E es siempre producida por ella.
Modelo de causa mltiple / efecto nico: (multicausal)
Es ms complejo, este enfoque solo es valido all donde los patrones de enfermedad se encuentra en
estado transitorio, en comunidades o reas donde la enfermedades infecciosas disminuyen y las
crnicas aumentan. Varias causas provocan una enfermedad.
Todo suceso en rigor es producido por una cantidad importante de factores o cuando menos el principal
est acompaado de muchos otros que se relacionan con el estableciendo un conjunto de sistemas nter
actuantes con mltiples interconexiones. As se comienza hablando de CADENAS CAUSALES
CADESNAS EPIDEMIOLOGICAS MARAAS O REDES CAUSALES
Modelo de causa mltiple / efecto mltiple: (modelo determinista modificado)
Este modelo es extremadamente complejo e indica que diferentes causas producen diversos efectos
observados. Este modelo abarca los conceptos de salud y bienestar, y puede aplicarse a los modelos de
salud de la dcada de los 80, donde la contaminacin del aire, el habito de fumar y formas especificas
de radiacin (causas) pueden provocar cncer de pulmn, enfisema y bronquitis (efectos).
Es un modelo aceptado actualmente. Incorpora conceptos del modelo determinista as como del
multicausal pretendiendo conceptuar de manera coherente diversos problemas epidemiolgicos y dar
respuesta a la multiplicidad de causas y efectos
Mc Mahon fue el primero en hablar de red de causalidad pero como cadena lineal en lugar de
interrelacin de complicada de numerosos factores.
Najera la llamo maraa y explica la razn por la cual todava pensemos en las causas de las
enfermedades en terminos de 1,2 o cuando mucho unos pocos factores, es porque estamos atendidos
al enfoque newtoniano. El comprender la red de causalidad seria similar a comprender el concepto
dela relatividad.
El modelo de Lalonde 1974 determino que el nivel de salud de una comunidad esta dada por una
variedad de factores que se pueden agrupar en los cuatro determinantes que planteo. Como el muchos
otros plantearon diversos grupos de factores.
Es importante reconocer que para que exista una causa debe existir una asociacin y tomar en cuenta
que no todas las asociaciones son causales. Explicamos: en la prctica es muy frecuente observar que
la ocurrencia de un evento se acompaa de la aparicin, incremento o disminucin de otro. Decimos
entonces que estos eventos estn asociados (eventos no independientes). Por el contrario hay eventos
cuya probabilidad de ocurrencia no se altera por la ocurrencia de otro; es clsico el ejemplo del la
moneda siempre hay una probabilidad del 50% para cada lado, no importa las veces que se lance, ni
sus resultados. Lo mismo que ocurre con el sexo del prximo hijo.
Se deben tener en cuenta ciertos aspectos en la asociacin, pero por ahora es importante saber que
existe una relacin causal y aplicar la lgica, como ejemplo podemos citar el siguiente:

138
El bacilo de Koch es imprescindible (causa necesaria) para producir la tuberculosis, pero no en todos
los expuesto se desarrolla la enfermedad puesto que sobre ellos influyen otros factores como: la
nutricin, el hacinamiento, la ventilacin, la respuesta individual, etc. Todo lo que hace que el bacilo
no sea suficiente.
TEORA DE LEAVELL Y CLARK (triada ecolgica)
Estos autores, en l965 expusieron un modelo en el cual aplicaban los principios de la ecologa a la
causalidad en Salud Pblica (triada ecolgica de Leavell y Clark). Lo denominaron Historia natural de
la enfermedad en el hombre y consideraron dos periodos en la misma: uno PRE-PATOLGICO,
antes de que el individuo enferme, donde interactan un conjunto de factores del husped, del agente
morboso y del ambiente fsico y social, cuya resultante desfavorable desencadenaba el periodo
PATOLGICO en el humano, que evolucionaba en varios estadios posibles, desde el subclnico hasta
la muerte si no se produca la curacin, en forma natural o por acciones mdicas. Basndose en este
modelo causal pudieron tambin replantearse las funciones de la Salud Pblica: Promocin, Proteccin,
Curacin y Rehabilitacin adems de tres niveles para aplicar medidas preventivas (prevencin
primaria, secundaria y terciaria).
Esta escuela fue la que dio origen a otro paradigma: RIESGO.
La Red Causal de MacMahon y el Modelo Ecolgico de Leavell y Clark fueron de gran valor para
adelantar en la interpretacin del proceso Salud-Enfermedad, la determinacin de factores
correlacionados y la definicin de medidas concretas de accin mdico-sanitarias. Su aceptacin y uso
fueron muy generalizados. Ambos modelos abrieron el camino a la bsqueda de conceptualizaciones,
cada vez ms elaboradas en relacin con el proceso Salud-Enfermedad y sus causales.
Factores que determinan las enfermedades infecciosas
Para que se produzca una enfermedad infecciosa y se difunda en una poblacin deben interactuar tres
factores esenciales que constituyen la denominada trada ecolgica que son:
1. El agente causal. Agente biolgico capaz de producir el dao a la salud
2. Ambiente. Conjunto de factores externos que influyen en la relacin hombre agente
determinando la transmisin del agente y la aparicin de la enfermedad.
3. El organismo susceptible o husped. Se refiere al organismo sobre el que gravitan los anteriores
y cuyo equilibrio complejo depende del estado de salud o enfermedad.
Estos tres elementos determinan el proceso de enfermedad infecciosa junto a la interaccin de otros
factores.
Agente
Husped

Medio Ambiente

Trada ecolgica en las enfermedades no transmisibles.

Como en las enfermedades infecciosas se produce una interaccin de los tres elementos que integran la
trada, con particularidades propias de cada afeccin.
El agente causal est dado por la interaccin de llamados factores de riesgo que favorecen la
presencia de una determinada enfermedad.

139
El Husped es un componente de gran importancia. Es determinante la susceptibilidad del organismo
que puede ser determinante para el desarrollo de la enfermedad puede estar dado por la intervencin de
distintos elementos. Biolgicos, genticos, conductas, hbitos, alimentacin, recreacin, cultura,
religin etc.
El medio ambiente es un factor que influye considerablemente en la aparicin de estas enfermedades
los factores geogrficos: clima temperatura, humedad presencia de gases y otras sustancias toxicas,
radiaciones. En ocasiones prevalecen los factores sociales, por ejemplo las condiciones
socioeconmicas: ingreso, vivienda, hacinamiento, malas condiciones higinicas entre otras;
condiciones del ambiente social colectivo, como el transporte deficiente que puede dar lugar a
accidentes, el medio laboral tambin es un factor de medio ambiente importante pues las condiciones
de trabajo puede propiciar la adquisicin de enfermedades crnicas.
Es as que consideramos que la salud del individuo y de la poblacin no es resultado de la accin de
un solo factor, sino que es el producto de la interaccin de diferentes procesos que ocurren en la
sociedad: economico- sociales, ecolgicos, biolgicos y culturales, es decir es el resultado de las
interrelaciones que se desarrollan entre el ser humano y el medio donde vive (social y natural). Por
tanto la salud no es solamente el efecto de la biologa humana no la resultante de la situacin historica
social concreta.
TEORA DEL CAMPO DE LA SALUD (DEVER Y LALONDE)
En 1974, Marc Lalonde, entonces Ministro de Salud Pblica de Canad publico, el famoso documento
Una nueva perspectiva sobre la salud de los canadienses en el que expuso un modelo denominado
Campo de Salud, el cual tuvo una rpida y generalizada aceptacin internacional.
En dicho Modelo se atribuyen las causales del proceso Salud-Enfermedad a cuatro grandes
determinantes.
Estilos de Vida.- Constituyen la suma de decisiones conductuales individuales que puede afectar la
salud y sobre las cuales la persona puede ejercer algn tipo de control.
Medio Ambiente.- Incluye los factores relacionados con la salud que se hallan fuera del cuerpo
humano y sobre los cuales el individuo, como tal, tiene poco o ningn control.
La Organizacin de la Salud Pblica.- Consiste en la cantidad, calidad, orden, ndole y relaciones de
personas y recursos disponibles para la prestacin de la atencin de salud.
Biologa humana.- Comprende todos los aspectos de la salud, tanto fsica como mental, que se
desarrollan dentro del cuerpo humano como consecuencia de la biologa fundamental y de la
constitucin orgnica del individuo.
Este modelo fue concebido como un esquema para el anlisis de los problemas de salud y como un
mtodo para el ajuste de las polticas de intervencin sanitaria. Permiti elevar los elementos de la
Biologa Humana, el Medio Ambiente y los Estilos de Vida a un nivel de importancia similar al de la
Organizacin de la Atencin de Salud (esto lamentablemente no ocurre en nuestro Pas). Cualquier
problema de Salud-Enfermedad puede ser analizado basndose en los 4 determinantes del mismo,
cuantificndose en forma estimada, el peso que cada uno de ellos tenga en su causalidad. Esto, a su vez,
podra re-orientar las estrategias de intervencin. Ello incluira el anlisis evaluativo y el reajuste del

140
destino de los presupuestos asignados en razn de los principales problemas de Salud-Enfermedad y lo
determinantes causales evidenciados.
Algunos estudios realizados sobre la base de ste modelo y sus aplicaciones resultan muy elocuentes al
respecto: Alan Dever aplic estos cuatro determinantes para analizar las 13 primeras causas de muerte
en un estado, (EEUU, 1973). Determino, un peso porcentual de: 43% al Estilo de Vida como causal
fundamental en ese conjunto de muertes, pero el gobierno asigno, solo un 1.2% del presupuesto, a sta
rea y un 90% de dicho presupuesto a la Organizacin de los Servicios de Salud.
Actualmente en nuestro pas ocurre algo semejante, ya que a pesar que la gente acude en mayor
porcentaje a centros de primer nivel, donde es prioritario las atenciones de prevencin de las
enfermedades y fomento a la salud, todos los gobiernos designan el mayor presupuesto a Centros de
Tercer Nivel.

DETERMINANTES DE LA
SALUD
AMBIENTE
SOCIAL
Y
ECONOMICO

SERVICIOS
DE SALUD

AMBIENTE
FISICO
INFLUENCIAS
BIOLOGICAS
ESTADO DE
SALUD
COMPORTAMIENTOS
Y
APTITUDES EN
SALUD

Si bien Lalonde presento a la salud determinada por cuatro elementos generales; biologa humana,
medio ambiente, estilo de vida, organizacin de la atencin en salud. De est manera se ve al a salud
como una variante dependiente influenciada por las cuatro factores o determinantes. Pero es importante
remarcar que Lalonde no tiene en cuenta en este enfoque la estructura socioeconmica de una sociedad
y se lo minimiza dentro del medio ambiente. Por lo cual para el anlisis del estado de salud de una
poblacin debe partir del conocimiento de la estructura social, la organizacin poltico - jurdica y
conciencia espiritual, lo que determina en ltima instancia las caractersticas del modo de vida y estilos
de vida de una determinada poblacin.
En resumen las condiciones sociales y naturales de la vida y el modo de vida de las personas esta
condicionado por la estructura econmica social las influencias del desarrollo cientfico - Tcnico que
imprimen una dinmica siempre cambiante al proceso histrico natural del desarrollo de la salud del
hombre.
Es importante hacer notar que Modo y estilo de vida son categoras sociolgicas que reflejan las
formas tpicas estables y repetidas de la actividad de las personas.

141
El modo de vida est dado por estructura econmico social que se expresa en formas de actividad, las
relaciones entre las personas, la actividad humana a nivel social ya sea productiva,, sociopoltica de
consumo, cultural o familiar.
El estilo de vida refleja la forma de vida a nivel individual y se expresa en los hbitos costumbres,
habilidades, comportamientos y actividades comunes de cada persona en particular.
AMBIENTE SOCIAL Y ECONMICO

Accesibilidad a los servicios de salud.

Gratuidad o costos accesibles.
Cobertura a toda la poblacin.
Calidad de atencin.
Apoyo social.

AMBIENTE FSICO
Ambientes de violencia.
Accidentes.
Necesidades bsicas para vivir (sustento, vivienda, alimentacin adecuada,
transporte, recreacin, trabajo en ambientes adecuados).
INFLUENCIAS BIOLGICAS
Contaminacin: aire, agua, suelo.
Biolgicas: por bacterias, virus, protozoarios, hongos.
Fsica: ruidos, radiaciones, polvo, desechos slidos y lquidos.
Qumica: oxido de azufre, oxido de nitrgeno, hidrocarburos, etc.
Factores: genticos y hereditarios.
COMPORTAMIENTOS Y ACTITUDES EN SALUD
Consumo de drogas.
Estrs.
Promiscuidad sexual.
Violencia.
Tabaquismo.
Falta de ejercicios.
Consumo excesivo de hidrocarburos.
SERVICIOS DE SALUD
Voluntad poltica.
Eficiencia.
Efectividad.
Eficacia de los servicios que brindemos en correspondencia con las necesidades de la poblacin.
La salud, ya sea del individuo o de una poblacin, no es el resultado de la accin de un solo factor o de
las ya conocidas influencias religiosas o mgicas, sino que es el producto de la interaccin de diferentes

142
procesos que ocurren en la ciudad: econmico sociales, ecolgicos, biolgicos y culturales, es decir, es
el resultado de las interrelaciones que se desarrollan entre el ser humano y el medio donde vive -social
y natural-. Por lo tanto podemos asegurar que la salud no es tan solo el efecto de la biologa humana,
sino la resultante de la situacin histrica social concreta.

TEMA

5
SALUD PBLICA Y ATENCIN PRIMARIA EN SALUD

INTRODUCCIN.- Durante mucho tiempo los cientficos han estado ocupados en determinar entre
las diferentes categoras ms generales relacionadas con la salud de la poblacin, cual pudiera ser
la que integrara a las dems. Estas categoras que fueron apareciendo segn las necesidades y los
nuevos conocimientos relacionados con el proceso salud - enfermedad que fundamentalmente son
las siguientes:
Medicina Clnica
Salud Publica (SP)
Medicina Social
Medicina Preventiva y Medicina Comunitaria
HISTORIA.- Desde el siglo XIX y principios del XX hubo inclinacin de los autores por la S P
como ciencia integradora de mltiples disciplinas afines o relacionadas, lo que llev a la creacin

143
de la Asociacin Americana de S P en 1872 y la primera escuela de S P en 1883.
En octubre del ao 1991 en Nueva Orlens Loussiana, EUA la OPS y la OMS reuni un grupo de
expertos que analizaron la situacin y las tendencias sobre la teora y la practica de la S P.
Analizaron adems algunos problemas que enfrentan las Escuelas de S P, los sistemas y modelos
de servicios , las condiciones de salud y actualizaron las ideas sobre la categora salud y llegaron
a un consenso en cuanto a definiciones y aspectos conceptuales de la salud publica como ciencia
abarcadora e integradora. Para llegar a un acuerdo y consenso en nuestro medio, es necesario el
anlisis de estas categoras.
MEDICINA CLINICA.- La profesin medica y los antecedentes de la medicina se remontan a la
poca de la aparicin de la escritura 3000 a. A. C. en los estados esclavistas, pero se acepta que la
medicina cientfica surge en Grecia (s. IV A. C.) en la poca de Hipcrates, entonces se considero
a la medicina como una Ciencia Social, ocupada fundamentalmente de los aspectos curativos de
la clsica relacin medico- paciente, no observaba aspectos preventivos. Se tiene datos que su
enseanza formal comienza en la India y de modo ms racional en Grecia (s. IV). En el s. XIII
aparece la primera Escuela de Medicina en Salerno, Italia.
SALUD PBLICA.
Est categora evoluciono desde la poca de Hipcrates, cuando se comenz a hablar de la influencia
del aspecto fsico y social en la salud de la poblacin. Roemer explico que la SP tiene sus races en la
religin con la concepcin de la limpieza en sentido espiritual (Levtico 1500 A C) pero aclara que los
primeros momentos de la S P fueron en Roma antigua, conocindose con la denominacin Higiene
Publica, dedicada a los aspectos preventivos del ambiente fsico del agua y acueductos. La higiene
Publica se detuvo con el feudalismo y comienza a resurgir con al Revolucin Industrial (s. XVIII ) su
principal precursor Johan Peter Frank considerado el Padre de la Salud Publica, estableci la Polica
Medica, es entonces que el estado para conservar la fuerza productiva toma mucho inters en el control
del agua , limpieza y algunos aspectos sobre el modo de vida, control de alimentos y enfermedades
profesionales.
El s. XIX fue de grandes avances para la medicina con la aparicin de nuevos equipos mdicos y la
aparicin de la bacteriologa, Pasteur 1870, Koch 1882, en est poca tambin surge la Medicina
Social, incentivandose el desarrollo de la S P con la ampliacin de las medidas sanitarias e inicindose
el desarrollo de los servicios de salud (Rusia 1865, Alemania 1883). Es as que en la primera mitad
del s. XX surgen los primeros Ministerios de S P, el primero en Cuba luego en Alemania, Inglaterra,
Francia-y-otros.
Winslow en 1920 entre otros autores, realiza la ms importante definicin de la S P: S P es el arte
de impedir enfermedades, prolongar la vida, fomentar la salud y la eficiencia por el esfuerzo
organizado de la comunidad para: el saneamiento del medi; el control de enfermedades transmisibles;
educacin e higiene personal; organizacin de los servicios mdicos y enfermera para el diagnostico
temprano y el tratamiento preventivo de enfermedades y el desarrollo de mecanismo social que
asegure a cada uno un nivel de vida adecuado para la conservacin de la salud; organizando estos
servicios para que cada ciudadano se encuentre en condiciones de su derecho natural a la salud y la
longevidad.
La Prevencin marca esta etapa, as la S P continua ampliando su campo y sus funciones e integra a la
Atencin Preventiva de las personas y la del ambiente natural, el entorno Social y los aspectos de la
Atencin Curativa.
El conservadurismo poltico en Inglaterra que elimino el termino de S P retraso
su uso en muchas partes del mundo, pero actualmente existe el consenso de que sta, se ha convertido
en una Ciencia integradora y multidisciplinaria aunque en alguno pases persiste la indiferencia.

144
MEDICINA SOCIAL.- En la segunda mitad del s. XVIII, en Francia surge la Higiene o Medicina
Social, Higiene para J.A Rochoux (1838) quien la separa de Higiene individual, y Medicina Social
para J. Guerin (1848). Este surgimiento motivado por el avance del movimiento progresista,
enfrentando a la corriente conservadora. La medicina Social se considero originalmente como al
ciencia que estudia la influencia de los problemas sociales sobre la salud y la enfermedad y sus
principios fueron enunciados por Newman de la forma siguiente:
La salud del pueblo es un problema de toda la sociedad
La sociedad tiene la obligacin de proteger la salud de sus miembros
Las condiciones sociales determinan la salud y la enfermedad debiendo ser estudiado
La terapia mdica debe estar junto a la social.
Su continuador, Grothan, propugno en 1911 la necesidad de la enseanza de la M. S. En general, la M
S ha derivado en diferentes pases hacia la practica en la atencin mdica.
MEDICINA PREVENTIVA, MEDICINA COMUNITARIA.
Para algunos autores ha existido una gran confusin entre M S y S P y tambin de estas con Medicina
Preventiva y Medicina Comunitaria. Para M Terry la Medicina preventiva como la Comunitaria surge
en EUA, ambas para oponerse a la MS. La MP aparece en el momento del incremento de la prevencin
de enfermedades en EUA ( 2da. Revolucin epidemiolgica), pero su concepcin siempre quedo en
manos de los mdicos y teniendo como centro la medicina clnica y por tanto el enfoque mdico.
Para est ultimo autor la medicina Comunitaria surge como sustituta de la medicina social por
parecerse est al socialismo y se orienta mas a la actividad y responsabilidad a nivel local y menos a la
Nacional.
De todas formas la palabra clave en ambas es Medicina, por tanto los trminos
prcticamente son similares.
SALUD
La definicin de la OMS de la Salud como un estado de completo bienestar fsico, mental y social y
no solo la ausencia de enfermedades, es un derecho humano fundamental y que la consecucin del
nivel de salud mas alto posible es un objetivo social prioritario en todo el mundo, cuya realizacin
requiere las acciones de muchos otros sectores sociales y econmicas, adems del sector sanitario
(enunciado Declaracin de Alma Ata).
CONCEPTO DE EPIDEMIOLOGA
Desde la perspectiva etimolgica de la palabra epidemiologa ha sido entendida tradicionalmente como
el estudio de epidemias, como est muchas de las concepciones sobre est disciplina limitan su
verdadero alcance, la mayora de las mismas derivan de las tres races griegas que componen l
termino: epi que significa sobre demos = pueblo y logia = tratado o estudio, es decir es el estudio de
los fenmenos que afectan a las comunidades o grupos humanos.
Entre las definiciones mas relevantes se puede citar una pragmtica, que la resume: el estudio de la
distribucin de las enfermedades y de sus determinantes en las poblaciones. Una ms abarcadora
estudio de la salud de las poblaciones humanas. Podemos citar una mas completa que describe a la
epidemiologa como una ciencia que se dedica al estudio de la distribucin de los determinantes de
los estados o acontecimientos relacionados con la salud en poblaciones especficas y la aplicacin de
este estudio al control de los problemas sanitarios. Citamos algunas otras por su relacin ya con la
medicina y las medicas preventivas a tomar

145
una rama de las ciencias mdicas cuya metodologa de trabajo permite la investigacin y el
conocimiento de las causas objetivas y condiciones de cualquier problema de salud que afecte a
grupos humanos, as como el planteamiento de soluciones adecuadas.
Pero una definicin mas actualizada es la que dice: El estudio de los factores determinantes del estado
de salud del individuo, as como de la dinmica de las enfermedades en la poblacin y su ampliacin
en el control de los problemas de salud, en esta definicin el termino distribucin esta referido a la
seleccin de ciertas caractersticas relevantes de la poblacin (edad, sexo, raza, caractersticas
ocupacionales y sociales, lugar de residencia, susceptibilidad, exposicin a cierto agentes especficos.
l termino de factores determinantes del estado de salud, esta referido a las causas directas e indirectas
de enfermedad (o de salud) del individuo, familia y comunidad. l termino de dinmica de las
enfermedades, tiene que ver con los diferentes atributos que hacen a la presentacin, curso y
comportamiento de cada enfermedad en el tiempo1.
De forma general las definiciones mas completas llevan implcitas varios aspectos bsicos:
Primero.- aborda la ocurrencia un fenmeno o evento que afecta el estado de salud de la poblacin
abordando la magnitud y trascendencia del mismo.
Segundo.- Describe le fenmeno su distribucin y caractersticas del problema en tiempo lugar y
personas
A partir de estos dos elementos realiza la explicacin causal y los factores determinantes, reconociendo
la interaccin del hombre con el medio ambiente y las condiciones que favorecen la aparicin de
situaciones nocivas para la salud. Y al final elabora el conjunto de acciones de control y prevencin.
Los objetivos y fines de la epidemiologa son determinados por estos aspectos.
La epidemiologa tiene tres niveles de actuacin:
Descriptivo. Explica la ocurrencia y distribucin de los problemas que afectan la salud de la poblacin.
Analtico. Define las causas y mecanismos que favorecen o intervienen en la aparicin de estos eventos
dainos a la salud de la comunidad.
Intervencin. Propuesta y determinacin de las acciones para controlar o prevenir los problemas
reconocidos y estudiados.
En definitiva la epidemiologa es bsicamente una ciencia medica c
uyo objetivo es contribuir al mejoramiento de la salud de las poblaciones, para lo cual tiene sus
objetivos.
Dentro de los objetivos propuesto por la epidemiologa para mejorar la salud de la poblacin estn los
siguientes considerados los mas esenciales:
Describir la magnitud y distribucin de los problemas en las poblaciones humanas
Obtener informacin de otras disciplinas para explicar factores etiolgicos.( microbiologa,
gentica, sociologa, economa y otras)
Determinar los hechos que dan consistencia a las hiptesis desarrolladas tanto en la clnica como
en la prctica social en las experiencias de campo y en laboratorio.
Ofrecer informacin fundamental para la planificacin, y direccin sanitaria, priorizacin,
control y prevencin de problemas de salud.

Last John M. Public, healt And Preventive Medicine 12 ht Edit. Maxcy Resenau.

146
Componentes de la epidemiologa.
La epidemiologa basa su estrategia en tres pilares fundamentales:
1. Enfoque social. En el cual se toman en cuenta las condiciones socioeconmicas de una
determinada poblacin, Estas condiciones estn determinadas por la relacin de produccin
existentes, los elementos principales del modo de vida, la cultura y la estructura poltica dela
sociedad son muchas las investigaciones que abordan la relacin de las condiciones
socioeconmicas con la situacin de salud
2. Enfoque ecolgico. Se toma en cuanta la interaccin dialctica entre el hombre y el medio
ambiente en el que se desenvuelve. Es decir, incluye la interrelacin reciproca y dinmica
entre el conjunto de factores del ambiente natural (fsico, qumico, biolgico) entre si, por un
lado y con el hombre y los grupos humanos por otro, lo que influye tambin en el alcance,
mantenimiento o perdida de salud.
3. Causalidad mltiple. Esta definido como el ms importante y es el modelo de causalidad
actual prevaleciente para la mayor parte de los problemas de salud, determinado por diferentes
factores multicausales (multicausalidad), ninguna enfermedad es producto de una sola causa,
mas bien esta definida por el concepto Causa efecto, es decir el resultado de una accin
causal produce un efecto determinado. Por otra parte concibe las categoras causa-efecto como
conceptos correlativos y concatenados: el resultado de una accin causal es un efecto
especifico, el cual a su vez se concierte en la causa de otro fenmeno. Como un ejemplo
podemos citar a la Hiperlipidemia y la Obesidad que son factores de riesgo bien conocidos para
la Hipertensin arterial, y est a su vez representa el principal riesgo para la enfermedad
cerebro vascular (ECV).
USOS Y PRINCIPIOS DE LA EPIDEMIOLOGIA.
Se los puede resumir en los siguientes:
1. Vigilancia epidemiolgica. Monitoreo continuo de los fenmenos que afectan a la salud:
deteccin de brotes y epidemias, descripcin de casos, identifica sndromes nuevos. Incluyela
investigacin epidemiolgica. Recomienda las medidas de control.
2. Anlisis de la situacin de salud. Evala los comportamientos de morbi- mortalidad, identifica
los principales problemas de salud, define los grupos de alto riesgo, y determina las prioridades
para aplicar las polticas de salud.
3. Investigacin causal. Para determinacin etiolgica de la aparicin de eventos de salud.
Descubre los mecanismos mediante los cuales actan estos factores causales.
4. Evaluacin de programas servicios y tecnologas.
Permite evaluar toda la actividad que se realiza en funcin de alcanzar y mantener la salud. Evala los
servicios sanitarios en trminos de eficacia, efectividad y eficiencia.
En el desarrollo de la epidemiologia se pueden enunciar tres principios bsicos que rigen su actuacin,
ellos son:
1. Los estudios epidemiolgicos deben efectuarse en el medio ambiente donde se desenvuelve el
hombre y no pueden separarse de l.
2. La poblacin de la cual se renen los datos, debe definirse con claridad.
3.
La epidemiologa establece relaciones o asociaciones cuantitativas y cualitativas entre dos o ms
fenmenos, uno de los cuales es generalmente el efecto (enfermedad o dao a la salud) y el resto son
posibles factores causales.
El objeto de estudio de la epidemiologa es el proceso salud enfermedad

147
La epidemiologa como ciencia. La epidemiologa es considerada una ciencia por que tiene los
siguientes elementos
Objeto

de estudio propio (salud-enfermedad)

Mtodo general de trabajo (Epidemiolgico)
Mtodos particulares de trabajo.
Aparato conceptual y categoras propias.
Sistema de informacin cientfica.
Suma de conocimientos como premisa, medio o resultado de la produccin cientfica.
Cientficos con conocimientos, capacidades y experiencias dedicados a ella.
Instituciones cientficas con equipos de experimentacin y laboratorios
ENFOQUE SISTMICO EPIDEMIOLGICO.
En la actualidad la teora de la organizacin y la prctica administrativa dentro del sector salud ha
experimentado cambios sustanciales, ya que el sector constantemente incorpora informacin de hechos
vitales, informacin de las ciencias de la administracin y de investigacin sectorial y multisectorial,
para poder construir sus propios conocimientos sobre la base del enfoque sistmico, para entender
mejor definiremos, enfoque sistmico, enfoque epidemiolgico y por ultimo conceptuar los elementos
que interactan en el enfoque sistmico epidemiolgico.
Sistema
El Sistema es un conjunto organizado de cosas o partes interactuantes e interdependientes, que se
relacionan formando un todo unitario y complejo. Cabe aclarar que las cosas o partes que componen al
sistema, no se puede referir solamente al campo fsico sino tambin al funcional. De este modo las
cosas o partes pasan a ser funciones bsicas realizadas por el sistema. Podemos enumerarlas en:
entradas, procesos y salidas.
Entradas: Las entradas son los ingresos del sistema que pueden ser recursos materiales,
recursos humanos o informacin, las entradas constituyen la fuerza de arranque que
suministra al sistema sus necesidades operativas.
Proceso: El proceso es lo que transforma los elementos de la entrada en salida, es la
dinmica que se produce en funcin del objetivo que queremos lograr.
Salidas: Las salidas de los sistemas son los resultados que se obtienen de procesar las
entradas, al igual que las entradas estas pueden adoptar la forma de productos, servicios
e informacin. Las mismas son el resultado del funcionamiento del sistema o,
alternativamente, el propsito para el cual existe el sistema.
Relaciones: Las relaciones son los enlaces que vinculan entre si a los elementos que
componen a un sistema.
Contexto: Un sistema siempre estar relacionado con el contexto que lo rodea, o sea, el
conjunto de elementos exteriores al sistema, pero que influyen decididamente a ste, y a
su vez el sistema, influye sobre el contexto; se trata de una relacin mutua de contextosistema.
La retroalimentacin: Contribuye a enriquecer los nuevos procesos del sistema al tener
en cuenta, las desviaciones o insuficiencias ocurridas en el proceso anterior.
MTODO EPIDEMIOLOGICO.

148
El mtodo epidemiolgico es la aplicacin del mtodo cientfico a la epidemiologa. Se lo emplea para
conocer las caractersticas y el desarrollo de las enfermedades y otros procesos afines en los grupos
humanos, el fin es el de dominar y transformar favorablemente el estado de salud de la poblacin
Se diferencia del mtodo clnico porque este profundiza el problema de salud la patologa y el
tratamiento de un paciente, no as el mtodo epidemiolgico aborda el problema a nivel de la
poblacin, detectando el problema o epidemia, describiendo sus caractersticas y su distribucin en la
poblacin, las condiciones para sus aparicin, y los factores que provocan su origen y mantenimiento;
todo esto permite proponer las acciones a seguir para controlarlo o erradicarlo.
El proceso de aplicacin del mtodo epidemiolgico Transita varias etapas que se corresponden con el
mtodo cientfico que son:
1. La observacin. Que es la etapa de captacin por nuestro sentidos del objeto de estudio, en la
misma intervienen los elementos.
El sujeto de observacin.
El objeto de observacin
Los instrumentos y las tcnicas
Condiciones en las que se realiza la observacin
El sistema de conocimientos sobre le cual se ejecuta la observacin
Se debe tener en cuenta los atributos al momento de la descripcin como ser de tiempo, lugar y
persona.
2. Hiptesis. Etapa de interrogantes y suposiciones intentado explicar sobre bases fundamentadas
la relacin entre los fenmenos interviniendo los procesos bsicos de anlisis.
3. Verificacin o comprobacin. Donde podemos demostrar la validez o no de nuestras hiptesis
y es donde intervienen las investigaciones a travs de las cuales podemos comprobar o refutar
las hiptesis.
Entonces podemos decir que el enfoque sistmico epidemiolgico es Sistmico porque los problemas o
situaciones que se presentan no ocurren de forma aislada sino que se interrelacionan con otros
similares, en un lugar, espacio y tiempo determinado, con influencias, internas y externas; Por sus
relaciones con el medio y poseen un variado grado de complejidad.
Es Epidemiolgico por la forma de aproximacin que hacemos en el anlisis e interpretacin de los
problemas o situaciones, que estamos abordando su origen multicausal, sus efectos y riesgos a que est
sometido, la determinacin de prioridades, segn la magnitud, trascendencia, vulnerabilidad y
factibilidad; ambos conceptos se integran y por lo tanto requieren de un estado valorativo capaz de
definir una lnea de actuacin y eso precisa de una adecuada conduccin, o gestin.
Este principio metodolgico el enfoque sistmico-epidemiolgico es aplicable en todo proceso de
conduccin cuando nos enfrentamos a problemas o situaciones donde estamos obligados a tomar
decisiones a partir de valoraciones de causa-efecto y la correspondiente intervencin para las posibles
soluciones.
El Enfoque Sistmico Epidemiolgico es necesario para la toma de decisiones, de igual manera como
complemento del pensamiento Cientfico que deber caracterizar a todas los que nos ocupamos de
alguna manera de la salud de la poblacin. La identificacin de los problemas y sus causas, la
evolucin y priorizacin que hacemos para definir estrategias de intervencin, as como la implantacin
de estas con el correspondiente monitoreo y evaluacin del impacto de acciones, programas o
investigaciones que demanda tener un pensamiento integrador.
En la prctica mdica y de atencin a la salud de la comunidad no solo es importante la utilizacin del
mtodo epidemiolgico para el anlisis y el estudio de las enfermedades, adems es necesario
incorporar al trabajo diario del mdico en la atencin primaria el enfoque epidemiolgico. Es decir
introducir en la forma de pensar y actuar las concepciones de est disciplina, para enfrentar cada

149
problema que se presente observando sus comportamiento no solo en forma individual sino a nivel de
toda la poblacin evaluando los posibles factores causales as como la forma de controlarlos y
prevenirlos.
LA NUEVA SALUD PBLICA
Como mencionamos al principio, para la mayora de los expertos y especialistas existe el consenso de
considerar a la S P, cuya esencia es la Salud de la Poblacin, como Ciencia Integradora de diferentes
Disciplinas afines y de otras como la Economa, la Administracin, las Ciencias Sociales y de la
Conducta (Sociologa, Antropologa, Psicologa Social). Esta amplia concepcin integradora de
mltiples ciencias de la S P, es uno de sus aspectos de gran importancia donde se incluyen:
Epidemiologa, Bioestadstica, las Ciencias Biolgicas, ingeniera de S P, Sociologa, Economa y
Economa de la S P, las Ciencias Sociales, incluyendo de la Conducta, Ciencias Polticas, de
Administracin y otras.
.
En las Categoras de S P se debe analizar tanto el significado de Salud como el de Pblica. La
palabra Pblica no se relaciona con el tipo de servicios (estatal, privado, mixto o no lucrativo), sino
con el criterio de que la S P alcanza a toda la Comunidad y al individuo sin distinciones, con equidad. .
En cuanto a Salud se refiere tanto a la salud o enfermedad individual como a la colectiva. Tiene
adems la consideracin de que la definicin de Salud y Enfermedad no se enfoca como dos categoras
opuestas ni de forma esttica, sino como un Proceso: El Proceso Salud o Enfermedad y que puede ser
definido como: Un Proceso en relacin con el bienestar fsico, mental y social, que es individual,
particular y global, dinmico y variable y consecuencia de mltiples factores positivos o negativos.
DEFINICION DE SALUD PBLICA.
Anteriormente sealamos la definicin de Winslow de 1920 y ahora agregamos otras tres:
La S P se define como el sistema de medidas estatales, socioeconmicas y medico-sanitarias
encaminadas a la prevencin y tratamiento de enfermedades, disminucin de la mortalidad y
morbilidad, as como garantizar a la poblacin condiciones de vida y trabajo que permitan elevar la
capacidad laboral y prolongar el promedio de vida til de los hombre Lisitsin. 1981.
.
Actividad gubernamental y social importante, de naturaleza multidisciplinaria y que se extiende a casi
todos los aspectos de la sociedad. La palabra clave es SALUD. M.Terry.1988.
.
La nueva Salud Pblica se define como: La aplicacin de las ciencias sociales, biolgicas y de
conducta, al estudio de las poblaciones humanas con dos objetivos: estudio epidemiolgico de las
condiciones de salud, la investigacin de los servicios de salud y la respuesta social a los problemas de
salud. Su esencia es la salud de la poblacin. J.Frenk.1991.
SALUD PBLICA EN BOLIVIA.
Durante aos se cont con modelos de atencin en salud que no cubran las significativas necesidades
del pueblo en cuanto a salud se refiere y con Polticas de Salud destinadas a cubrir solo por un lapso
de tiempo las necesidades emergentes, con presupuestos absolutamente insuficientes para cubrir los
Programas de Salud, con un trice falismo desde el punto de vista de gestin y administracin que daba
lugar a la ausencia total de insumos para ejecutar campaas de inmunizaciones y otras actividades
preventivas y de promocin.
Llegando el pas a ocupar el penltimo lugar en Latinoamrica por los
indicadores bajos de salud. Si bien durante aos existe una seguridad social que cubre, tan solo al 23%
de la poblacin boliviana de la cual ni el 50% de la misma tiene un acceso real, en especial la ubicada
en el rea rural, sumado a las Polticas Meramente asistencialitas del Ministerio de Salud, sin ninguna
inversin en prevencin y promocin de la salud y a la ausencia de una carrera sanitaria, ausencia de
calificacin de recursos humanos, con incentivos poco motivadores para el personal de salud y la
insatisfaccin de la poblacin por que reciba una atencin ausente de calidad y calidez. Todo este

150
sistema tiene un trasfondo histrico que podemos resumir en los siguientes aspectos: La Revolucin
Liberal de principios del siglo XX que al estructurar un modelo de acumulacin econmica, desarrollo
un tipo de estado caracterizada por la ausencia de una poltica de salud. Solo en su fase de agotamiento
se creo el Ministerio de Higiene y Salubridad (1938) El cual arrastrando sus concepciones en cuanto a
salud-enfermedad de la poca, bas su estructura en los conceptos del paradigma etiopatognico,
estigmatizando la enfermedad y la unicausalidad de su enfoque, determinando as una concepcin
biologisista del proceso salud- enfermedad, olvidando la relacin social y determin una prctica
mdica caracterizada por la intervencin clnica reparativa. Entre 1928 y 1938 surgen los Servicios
Nacionales de Lucha Antileprosa, Antipestosa, La Liga Nacional de Lucha contra la Tuberculosis y la
Direccin Nacional de Sanidad para el control de Higiene y Epidemias. Ese paradigma etiopatognico
que determino la concepcin biologista de la Salud- Enfermedad olvido su relacin social y determino
una practica medica caracterizada por la intervencin clnica reparativa que en su obsesin pretenda
resolver los problemas de Salud Enfermedad desde el marco sectorial y reduce su escenario de
actuacin a los hospitales y medicamentos.
.
En 1952 con la Revolucin Nacional, se incorporo la visin multicausal de la salud- enfermedad
dando paso al concepto de riesgo lo cual impulsa el surgimiento de la seguridad social y la
Implementacin en el Ministerio de las Direcciones Nacionales 1. Llegando este proceso a su
agotamiento, el ao 1985, con la acumulacin de la deuda social interna. Durante este periodo que
ensancha el horizonte de explicacin de los problemas de la salud-enfermedad en lo estructural,
mantiene la visin separativa de la salud pues cada Direccin Nacional se convierte en un agregado de
jefatura de programas que representan enfermedades desagregando las intervenciones y atomizando
los recursos. Todo este fenmeno estructural y de practica medica se refleja en la formacin de los
recursos humanos en la Universidad, donde a medida que la medicina progresa se van incorporando
asignaturas que a su vez representan enfermedades. La falta de una poltica adecuada de investigacin
impide la produccin cientfica, condicionando una dependencia intelectual que a la vez , es
responsable de la formacin de profesionales con una mentalidad ajena a la realidad Nacional,
incapaces de generar respuestas a las necesidades de la sociedad.
El ao 1989 empieza la reestructuracin del Ministerio de Salud con el Fortalecimiento institucional,
recuperacin de su rol de cabeza de sector, acciones de desarrollo organizativo, de formacin de
recursos humanos, ampliacin y construccin de infraestructura, incluyendo los conceptos de equidad,
calidad, eficiencia, y universalidad.
El ao 1997 el gobierno nacional en respuesta a las mltiples
necesidades en salud, planteo la reestructuracin a profundidad del Sistema de Salud creando el Plan
Estratgico de Salud (PES).
Nuevo Modelo de Salud Boliviano
El sector salud, como parte del pilar equidad, inicia a partir de 1997, la construccin del SISTEMA
BOLIVIANO DE SALUD, dentro de un proceso de reforma sectorial gradual. Este proceso se lo
ejecuta bajo el P.E.S. 97-2002, que propone promover polticas publicas y una cultura nacional de
fomento a la salud, garantizando de manera sostenible, el acceso universal de la poblacin a servicios
de salud esenciales, extendiendo la cobertura de servicios con calidad, el empoderamiento comunitario
y el fortalecimiento de las redes locales de salud.
Las estrategias de la Reforma incluyen el fortalecimiento de la capacidad normativa y evaluadora del
MSPS, la profundizacin de la descentralizacin y la participacin de los actores claves.
La operacionalizacion del PES nacional se establece en cuatro pilares o lineamientos:

Materno infantil, epidemiologia.

151
~ Estrategia Tcnica: que formula el modelo econmico financiero, el modelo de gestin y
administracin y el modelo de atencin.
~ Estrategia Intersectorial: que formula la promocin de la salud con los municipios
saludables, la interculturalidad y genero, la educacin en salud y la interaccin de
fondos.
~ Estrategia de gestin social: que formula la participacin popular, la movilizacin y el
control social.
~ Estrategia Jurdica: que formula la nueva ley de salud.
CONCEPCIONES DE LA ATENCION PRIMARIA EN SALUD.
La Conferencia Internacional sobre Atencin Primaria de Salud, realizada en 1978 en Alma Ata
(Kazajstn), en la antigua URSS, supuso un potencial avance mundial en los derechos sobre la salud.
En la Conferencia, apadrinada por la OMS y el UNICEF, participaron ministros de salud de ms de 100
pases. Virtualmente todas las naciones representadas se comprometieron con el objetivo Salud para
Todos en el Ao 2000. Adems, ratificaron la amplia definicin de la OMS de la Salud como un
estado de completo bienestar fsico, mental y social y no solo la ausencia de enfermedades, es un
derecho humano fundamental y que la consecucin del nivel de salud mas alto posible es un objetivo
social prioritario en todo el mundo, cuya realizacin requiere las acciones de muchos otros sectores
sociales y econmicas, adems del sector sanitario (enunciado Declaracin de Alma Ata). Para
lograr el ambicioso objetivo de Salud para Todos, las naciones del mundo -junto a la OMS, el UNICEF
y las principales agencias financieras- se comprometieron a trabajar por la cobertura de las necesidades
bsicas de la poblacin con un planteamiento integral y progresista denominado Atencin Primaria de
Salud (APS).
La conferencia defini la Atencin Primaria de Salud (APS) como: La asistencia esencial, basada en
mtodos y tecnologas prcticos, cientficamente fundados y socialmente aceptables, puesta al
alcance de todos los individuos y familias de la comunidad, mediante su plena participacin, y a un
coste que la comunidad y el pas puedan soportar, en todas y cada una de las etapas de su
desarrollo, con un espritu de autorresponsabilidad y autodeterminacin. La Atencin Primaria es
parte integrante tanto del Sistema Nacional de Salud, del que constituye la funcin central y el
ncleo principal, como del desarrollo social y econmico global de la comunidad. Representa el
primer nivel de contacto de los individuos, la familia y la comunidad con el Sistema Nacional de
Salud, llevando lo ms cerca posible la atencin de salud al lugar donde residen y trabajan las
personas y constituye el primer elemento de un proceso permanente de asistencia sanitaria.
Esta larga y densa definicin de APS contiene de forma genrica todos los elementos que la
caracterizan y sitan como la pieza fundamental del sistema sanitario para alcanzar un nivel adecuado
de salud de la poblacin.
Tal como fue propuesto en Alma Ata, el concepto de APS tena fuertes implicaciones sociopolticas
como una estrategia de salud integral que no slo abasteciera de servicios de salud, sino que afrontara
las causas fundamentales, sociales, econmicas y polticas de la falta de salud. promoviendo una
distribucin ms justa de los recursos. La APS es la clave para lograr un nivel aceptable de salud para
todos, tambin ayudar a que las personas alcancen su propio desarrollo econmico y social. Por tanto,
la Atencin Primaria de Salud debera ser parte integrante del desarrollo general de la sociedad, donde
para ponerla en practica de manera eficaz la participacin comunitaria deber ser fundamental.
Al despertar de Alma Ata, todos los pases catalogados como subdesarrollados incitados por
especialistas y agencias financieras internacionales comenzaron a poner en marcha programas

152
nacionales basados en la APS adoptando nuevas imgenes como la participacin popular, liberacin y
decisiones en manos del pueblo1.
En los pases subdesarrollados o en vas de desarrollo las dificultades para conseguir los objetivos de la
APS tienen un origen mltiple. En muchos casos la pobreza y sus secuelas como la malnutricin, falta
de agua potable, inexistencia casi total de infraestructuras sanitarias, etc., son obstculos insalvables. A
ellos se suma con frecuencia la gestin y utilizacin incorrectas de los escasos recursos disponibles.
En los pases desarrollados la propia inercia de los potentes sistemas de salud centrados en la asistencia
hospitalaria y especializada puede ser el obstculo principal para la implantacin de la estrategia de la
APS. Los mecanismos de financiacin de los sistemas, la poltica de recursos humanos y las presiones
corporativas y de grupos econmicos son algunos de los factores que tambin pueden influir de forma
negativa en este proceso.
A pesar de que esta estrategia y definicin fue aprobada de forma unnime por ms de 140 pases, la
realidad es que los responsables de la poltica sanitaria de muchas naciones desarrolladas no han hecho
los esfuerzos precisos para potenciar la APS. Una primera y superficial lectura de los contenidos de la
definicin expuesta puede llevar a pensar que su aplicacin es prioritaria solamente para los pases
subdesarrollados y que en los restantes ya se cumplen ampliamente todos o la mayor parte de sus
postulados. Sin embargo, en estos ltimos pases, con sistemas sanitarios de potente infraestructura,
tambin es necesario corregir sus desviaciones conceptuales y organizativas para adaptarlos a las
directrices de la APS. Tambin es frecuente la interpretacin restrictiva de los contenidos de la
definicin en el sentido de considerarla equivalente a la medicina general o familiar (general practice,
family medicine) o a la asistencia mdica ambulatoria o primaria (primary medical care). Los dos
primeros trminos hacen referencia nicamente a la actividad desarrollada por este tipo de
profesionales, destacando en el segundo de ellos la importancia de la estructura familiar como objetivo
de actuacin. La atencin mdica primaria, aunque no en todos los pases, es entendida como la
asistencia de primer contacto que prestan a la poblacin los mdicos y otros profesionales sanitarios.
Diferencias conceptuales y de contenido entre la asistencia ambulatoria y la APS.
Objetivos:

De... enfermedad curacin

a... salud prevencin y cuidado

De contenido:
De... tratamiento cuidado espordico
problemas especficos

a ... promocin de salud cuidado

continuo, cuidado global

Organizacin:
De... especialista mdicos
Practica individual

a...Mdicos generales otros profesionales

Trabajo de equipo.

Responsabilidad:
De... sector sanitario aislado
Dominio profesional recepcin pasiva
de los cuidados.

a... colaboracin intersectorial participacin

comunitaria, intersectorial.

ESTRATEGIA Y COMPONENTESDE LA ATENCIN PRIMARIA DE SALUD (APS).

Alma Ata y la Institucionalizacin de la Atencin Primaria de Salud, OMS-OPS. Pagina Web Internet.

153
De una manera Ideal la APS deber ser dirigida hacia la resolucin de las necesidades y problemas de
salud concretos de cada comunidad, los cuales deben ser abordados a partir de actividades coordinadas
de promocin, prevencin, tratamiento y rehabilitacin, potenciando al mismo tiempo la autor
responsabilidad
y
la
participacin
comunitaria.
Siguiendo a Vuri, se pueden analizar los contenidos de la APS desde cuatro perspectivas diferentes:
1. Como un conjunto de actividaes ser entendida como tal la APS requiere la inclusin de las
premisas que se enumeran a continuacin.

Educacin sanitaria

Provisin de alimentos

Nutricin adecuada

Salubridad del agua

Saneamiento bsico

Cuidados materno infantiles

Inmunizacin

Prevencin y control de enfermedades endmicas

Tratamiento bsico

Abastecimiento de frmacos
Como se puede apreciar, las actividades de muchos de los actuales sistemas sanitarios son slo una
parte del conjunto de aqullas de la APS y, aunque a primera vista pudiera parecer que en los pases
industrializados muchas de ellas ya estn resueltas de forma satisfactoria, un anlisis en profundidad
revela que en bastantes ocasiones esto no es as: el suministro de agua potable o el de medicamentos
esenciales pueden ser adecuados pero no por ello deja de ser significativa la contaminacin de los
cursos naturales de agua y de las playas o la proliferacin injustificada de preparados farmaceticos
idnticos o el aumento del nmero de intoxicaciones accidentales y los trastornos por hipernutricin en
la infancia. stos y otros datos indican que la estrategia de la APS no es un proyecto adecuado
exclusiva ni principalmente para los pases subdesarrollados sino que ha de ser asumido tambin por
las naciones ricas e industrializadas, introduciendo los matices lgicos derivados de su situacin
concreta respecto a los distintos grupos de actividades propias de la APS.
2. Como un nivel de asistencia.
La APS entendida como un nivel de asistencia implica su consideracin como primer punto de
contacto individual y comunitario con el sistema de salud, con independencia de las restantes
subdivisiones organizativas establecidas en l. Esta primera toma de contacto ha de ser mutuamente
interactivo, en el sentido de que no se limite el acceso de la persona enferma a los cuidados
proporcionados por el sistema, sino que tambin sea ste el que promueva los contactos con los
componentes sanos y enfermos de la comunidad y potencie el auto cuidado y autorresponsabilizacin
respecto a la propia salud, a travs de actividades realizadas en consultas, domicilios y otras
instituciones propias de la comunidad.
3. Como una estrategia.
La APS como estrategia de organizacin de los servicios sanitarios hace referencia a la necesidad de
que stos estn proyectados y coordinados para poder atender a toda la poblacin y no slo a una parte
de ella, ser accesibles y proporcionar todos los cuidados propios de la Atencin Primaria. Al mismo
tiempo, los servicios sanitarios deben mantener una relacin adecuada coste-beneficio en sus
actuaciones y resultados y estar abiertos a la colaboracin intersectorial. Potenciar la estrategia de la
APS en un pas significa proceder a una adecuada redistribucin de los recursos totales (humanos,

154
materiales

financieros)

empleados

en

sistemas

sanitario.

4. Como una filosofa.

La APS como filosofa implica el desarrollo de un sistema sanitario que asuma el derecho a la salud en
el marco de los derechos fundamentales de las personas, que garantice su defensa prioritaria y responda
en todo momento a criterios de justicia e igualdad en el acceso y disfrute de este derecho por todos los
ciudadanos, con independencia de cualquier otro factor.
Elementos conceptuales de la Atencin Primaria de Salud.
En los prrafos siguientes se describirn esquemticamente los elementos principales que caracterizan a
la APS.
Integral. Considera al ser humano desde una perspectiva biopsicosocial. Las esferas biolgica,
psicolgica y social no son independientes o tangenciales sino que se nter seccionan en las personas y
sus problemas de salud.
Integrada. Interrelaciona los elementos de promocin, prevencin, tratamiento y rehabilitacin y
reinsercin social que han de formar parte de las actuaciones desarrolladas. Se integra funcionalmente
con las restantes estructuras y niveles del sistema sanitario.
Continuada y permanente. A lo largo de la vida de las personas, en sus distintos mbitos (domicilio,
escuela, trabajo, etc.) y en cualquier circunstancia (consulta en el centro de salud, urgencias,
seguimiento hospitalario).
Activa. Los profesionales de los equipos no pueden actuar como meros receptores pasivos de las
demandas; han de trabajar activamente en los distintos aspectos de la atencin, resolviendo las
necesidades de salud, aunque stas no sean expresadas, con referencia especial a los campos de la
promocin y la prevencin.
Accesible. Los ciudadanos no deben tener dificultades importantes para poder tomar contacto y utilizar
los recursos sanitarios. La accesibilidad no debe ser entendida exclusivamente con un criterio
geogrfico, ya que ste muchas veces tiene menor relevancia que los econmicos, burocrticos y
discriminatorios (p. ej., raciales). El financiamiento del sistema de salud y su carcter pblico, privado
o mixto pueden influir de forma decisiva en la accesibilidad al sistema de las capas sociales ms
desfavorecidas. Los criterios de justicia social y equidad que deben presidir la atencin de salud son de
difcil cumplimiento en los sistemas sanitarios basados exclusiva o principalmente en el pago directo de
los actos mdicos por los usuarios y, por el contrario, se alcanzan con mayor facilidad en los Servicios
Nacionales de Salud financiados mediante la recaudacin impositiva general de cada Estado.
Basada en el trabajo en equipo. Equipos de Salud o de Atencin Primaria integrados por
profesionales sanitarios y no sanitarios.(administrador, contador, y otros.)
Comunitaria y participativa. Proporciona atencin de los problemas de salud colectivos y no slo
individuales, mediante la utilizacin de las tcnicas propias de la salud pblica y la medicina
comunitaria. La APS est basada en la participacin activa de la comunidad en todas las fases del
proceso de planificacin, programacin y puesta en prctica de las actuaciones.
Programada y evaluable. Con actuaciones basadas en programas de salud con objetivos, metas,
actividades, recursos y mecanismos de control y evaluacin claramente establecidos.

155
Docente e investigadora. Desarrolla actividades de docencia pre y posgraduada, as como de
formacin continuada de los profesionales del sistema y de investigacin bsica y aplicada en las
materias propias de su mbito.
ATENCIN A LA COMUNIDAD
La orientacin comunitaria de la Atencin Primaria es uno de sus elementos definitorios clsicos y
supone un cambio cualitativo esencial en los objetivos, las funciones y la organizacin de los equipos
de salud. La atencin individual y la comunitaria no son contradictorias ni excluyentes sino
complementarias. El desarrollo progresivo del mtodo epidemiolgico ha permitido conocer cada vez
con mayor precisin la historia natural de los problemas de salud, el conjunto de factores que los
determinan y los efectos de las distintas intervenciones. La orientacin comunitaria de la atencin de
salud es deudora de este desarrollo cientfico pero a su vez tambin ha contribuido de forma decisiva a
abrir diversas vas de investigacin que han arrojado nueva luz sobre muchos aspectos de la
interrelaciones clinico-epidemiolgicas presentes en muchos de los problemas de salud ms relevantes
en Atencin Primaria. Es preciso disear intervenciones que incidan sobre diferentes niveles, desde el
medio ambiente al entorno sociocultural, y que tengan como base al conjunto de la comunidad atendida
por un determinado equipamiento sanitario. La Atencin Primaria de Salud es el elemento estratgico
que debe posibilitar este nuevo enfoque comunitario de las actuaciones del sistema.
FUNCIONES Y ACTIVIDADES
Desde la perspectiva de un sistema integral de salud, el equipo de Atencin Primaria ha de asumir todas
aquellas funciones dirigidas a garantizar y mejorar el nivel de salud individual y colectivo del grupo de
poblacin que tiene adscrito. Este concepto, amplio y en cierta manera ambiguo, es el que delimita el
marco propio de actuacin del equipo. La salud individual y colectiva de la poblacin es un concepto
abierto y dinmico que requiere para su ejecucin, de un alto grado de identificacin de los
profesionales sanitarios con su entorno demogrfico, social, geogrfico y epidemiolgico,
identificacin sin la cual resultar muy difcil, sino imposible, una objetivisacin clara de los problemas
y prioridades en este marco concreto, cuestionando ya de entrada la eficacia y eficiencia de cualquier
actividad a desarrollar por el equipo. Desde esta vertiente, la salud de una poblacin est condicionada
por un conjunto de circunstancias muchas de las cuales pueden ser independientes de la actuacin del
equipo. Por esta razn sera irreal y demasiado ambicioso afirmar que un grupo reducido de
profesionales pueden delimitar totalmente el nivel de salud de una poblacin concreta. No obstante, y
aunque estas consideraciones no parezcan muy alentadoras, el equipo tiene una funcin clara y
prioritaria, introductoria de las restantes, y que no es otra que la de promover cambios cualitativos en
las actitudes y hbitos de la poblacin en todos los campos que tienen una relacin directa o indirecta
con la salud. Este punto bsico ha de estar siempre presente en cada uno de los grandes grupos de
funciones y actividades a realizar por el equipo:
1.Asistencia.
2.Promocin de la salud.
3.Prevencin de la enfermedad.
4.Rehabilitacin.
5. Docencia e investigacin.
Todas estas funciones y actividades han de ser desarrolladas en la perspectiva de la APS, de forma
integral e integrada, priorizando en cada momento las ms acordes con las demandas y las necesidades
de la poblacin atendida. La funcin asistencial curativa, dirigida hacia las personas con procesos
patolgicos agudos o crnicos, se llevar a cabo mediante actividades realizadas en los consultorios y
servicios de urgencias del centro de salud y en los domicilios de los pacientes. Su organizacin bsica

156
responde a tres tipos principales: asistencia a demanda (con o sin cita previa), programada y urgente.
El equilibrio entre la asistencia a demanda y programada definir en parte la accesibilidad de los
servicios sanitarios, y el acierto en la programacin y protocolizacin de la actividad dirigida
principalmente a la atencin de procesos crnicos, en las consultas y los domicilios, evitar su
utilizacin innecesaria. Para lograr un desarrollo ptimo de las actividades de prevencin y promocin
de la salud es preciso que los profesionales de enfermera de los equipos de Atencin Primaria se
involucren directa y principalmente en su realizacin, con nfasis especial en las de educacin
sanitaria.
Las actividades de rehabilitacin tienen an una importancia secundaria dentro de las propias de los
equipos de salud y, en general, son desarrolladas con base a equipamientos de apoyo especializado. A
pesar de ello, no debe olvidarse que la rehabilitacin no comprende solamente las tcnicas
fisioterpicas complejas, sino que abarca otras ms sencillas, que pueden ser asumidas por los
componentes de los equipos y a realizar fundamentalmente en el mbito domiciliario.
Los equipos de APS han de tener un papel protagonista en la formacin pre, posgraduada y continuada
de sus propios miembros. La investigacin clnica y epidemiolgica tambin est adquiriendo un
importante grado de desarrollo. La introduccin progresiva de la enseanza en el campo de la APS en
los programas de pregrado, el crecimiento en cantidad y calidad de los programas de formacin
posgraduada y el nmero cada vez mayor de trabajos originales publicados en revistas de Atencin
Primaria, son datos que reflejan en la prctica las afirmaciones iniciales.
En el equipo de APS se desarrollan siempre, adems de las anteriores, otra serie de funciones y
actividades, que denominamos de soporte y que comprenden elementos de las de docencia e
investigacin y otros relacionados con las necesidades de organizacin interna del equipo, con la
evaluacin y control de las actividades y sus resultados y con la gestin.
En las fases iniciales de funcionamiento de un equipo de salud, no ser posible poner en marcha desde
el primer da todas y cada una de las funciones y actividades descritas. Es preciso evitar caer en este
error, que puede hipotecar a medio y largo plazo el desarrollo del propio equipo, diseando un
cronograma de implantacin de actividades en el que stas se vayan introduciendo progresivamente.
ARTE Y CIENCIA DE LA MEDICINA COMUNITARIA.
La historia de la medicina de familia es la historia de la evolucin de los conceptos y principios que la
sustentan. Dcadas de trabajo de miles de mdicos de familia, en el trato con pacientes y en el mbito
acadmico, han permitido construir con su experiencia, su creatividad y sus trabajos de investigacin,
un marco terico importante que enriquece la prctica y la disciplina de la medicina de familia.
Quienes desean entrar en el estudio de esta disciplina deben prepararse para incorporar y manejar una
serie de expresiones nuevas que simbolizan ideas y que, como en cualquier actividad particular,
constituyen una jerga, un vocabulario propio que la distingue y caracteriza. A lo largo de las siguientes
pginas se tratar de definir los trminos que constituyen esa jerga para una adecuada introduccin del
lector en la esencia de la medicina de familia.
De acuerdo con McWhinney, la medicina de familia y comunitaria cumple los criterios que definen una
especialidad, ya que posee un mbito propio de actividades, un conjunto definido de conocimientos,
habilidades y actitudes a adquirir, y un rea propia de investigacin. El mbito propio de actividad es
evidentemente el del nivel de Atencin Primaria de Salud; los conocimientos, habilidades y actitudes
abarcan distintas reas clnicas y elementos de medicina comunitaria. La medicina de familia y
comunitaria tiene un rea de docencia e investigacin aplicada que viene definida por los contenidos de
la propia APS. La orientacin hacia el desarrollo de competencias en el campo de la prevencin y
promocin de la salud, el enfoque epidemiolgico y comunitario de los procesos patolgicos y su
tratamiento integrado desde una perspectiva biopsicosocial y continuada, a lo largo de las distintas

157
etapas vitales del individuo, as como la capacidad para asumir un papel coordinador de los distintos
elementos institucionales y profesionales que pueden intervenir en la atencin de los pacientes, son
bases caractersticas de la especializacin en medicina de familia. En los ltimos aos se est
produciendo un crecimiento importante, en cantidad y calidad, de las actividades de investigacin en el
mbito de la medicina de familia y, lgicamente, de las publicaciones cientficas propias de esta rea,
las cuales disfrutan de un reconocimiento cada vez mayor por parte de la comunidad cientfica
internacional.
En la actualidad existen programas de formacin posgraduada en medicina familiar en muchos pases
americanos y europeos. En la tabla 10.3 se seala la duracin de los programas en algunos de ellos. En
Estados Unidos, a finales de los aos ochenta, existan 382 programas docentes de medicina familiar
reconocidos y un nmero de residentes que oscilaba entre 2.500 y 3.000 por ao.
La medicina de familia cuenta actualmente con un rea propia de conocimientos, investigacin y
docencia, y su consolidacin con rango de especialidad mdica es un hecho a estas alturas indiscutible
en las sociedades avanzadas. Es conveniente, por tanto, sistematizar una tica clnica que se adapte a
sus aspectos ms especficos que se esboza a continuacin.
Primer nivel de atencin y puerta de entrada al sistema sanitario. La implantacin de la Atencin
Primaria como estrategia es decisiva para los sistemas de salud y sita a sus profesionales en un papel
modulador de gran responsabilidad a la hora de decidir el nivel de especializacin donde el paciente
debe ser asistido. El mdico de familia se enfrenta a diario a decisiones de derivacin al hospital o a
otros especialistas que tienen repercusiones en la equidad global del sistema sanitario. El solapamiento
de algunas materias con otras especialidades genera conflictos de competencias que al final debern ser
resueltos por las preferencias de los pacientes y por la misma sociedad, debidamente informados. Este
debate debera estar presidido por una tica de servicio al paciente y no por intereses particulares de
grupos profesionales.
Atencin centrada en la salud. Uno de los cambios conceptuales ms importantes de la medicina en
las ltimas dcadas ha sido que el centro de gravedad se ha desplazado desde la enfermedad hacia la
salud. Esto ha implicado directamente al mdico de familia que al atender a un grupo poblacional ya no
se puede limitar a asistir enfermos, pues se espera tambin que preste atencin a los sanos, lo cual
incorpora la prctica clnica preventiva y la promocin de la salud a sus responsabilidades
profesionales, planteando interesantes y a veces complejas cuestiones ticas.
Compromiso con la persona. Cualquier mdico clnico debe atender a personas por encima de otras
consideraciones cientficas, pero al mdico de familia se le exige que sea un experto en este punto: un
autntico especialista en personas que, adems de poseer habilidades para la relacin clnica, sea capaz
de respetar sinceramente su autonoma y sus valores, cultivando la confianza como requisito para una
relacin teraputica eficaz. Esto implica adquirir un hbito intelectual integrador que va ms all de la
acumulacin de conocimientos. El mdico de familia se debera distinguir por su modo de dar vida a lo
que sabe de medicina, traducido en una mentalidad o actitud de compromiso moral con el paciente,
cuyo alcance es materia de estudio de la tica clnica. Ejercer este compromiso le llevar a actuar, en
ocasiones, como abogado del paciente dentro del sistema sanitario.
Funcin educadora. La evidencia disponible sobrela influencia de los estilos de vida en la salud
justifica la intervencin mdica. Es indudable el protagonismo de la Atencin Primaria en este
cometido pedaggico, pero aqu entran en juego los valores ticos de las personas. Esta tarea educativa
exige conjugar la obligacin de procurar el mximo beneficio de la poblacin con un exquisito respeto
a la autonoma de las personas, lo cual no es nada sencillo y, en ocasiones, fuente de conflictos. La

158
educacin para la salud entendida como deber profesional incluira el correcto uso de los servicios
sanitarios, la automedicacin y el aprendizaje de autocuidados. El conocimiento psicosocial que el
mdico de familia tiene de sus pacientes es importante para ejercer adecuadamente esta tarea. El
reparto de responsabilidades en el equipo de Atencin Primaria tiene el riesgo de diluirse y es una
cuestin que merece ms estudio del que se le ha prestado hasta ahora. Conviene recordar, sin
embargo, que aun siendo la educacin para la salud una funcin muy caracterstica de la Atencin
Primaria, la responsabilidad se comparte con la familia, la escuela y los medios de comunicacin.
Atencin familiar. La propia denominacin americana y espaola del mdico especialista en Atencin
Primaria toma como referencia el microcosmos comunitario por excelencia que es la familia: lugar
natural para nacer, vivir y morir. La familia desempea un papel decisivo en el proceso saludenfermedad tanto en la gnesis de problemas como en su resolucin. La familia puede y debe ser un
magnfico aliado en los cuidados de salud y el mdico de familia ha de conocer su dinmica. Muchas
decisiones importantes con implicaciones ticas se toman consultando a familiares prximos cuando el
paciente no est capacitado para hacerlo de manera responsable. El domicilio familiar es muchas veces
el lugar preferido por el enfermo frente al hospital y, en ocasiones, esto puede plantear serios dilemas
por discrepacias familiares o por el volumen de trabajo que supone para un mdico de familia muy
sobrecargado.
Atencin comunitaria. La sociedad deposita un caudal de confianza en el mdico de familia como
experto en cuestiones de salud. La intervencin comunitaria del mdico de familia ha sido clsica en
pequeas poblaciones o con ocasin de sucesos puntuales, como puede ser un brote epidmico. Cada
vez ms, se espera del mdico de familia una actitud de cooperacin, e incluso de promocin, en
iniciativas ciudadanas, aunque igualmente debera exigirse rigor y una razonable eficiencia del tiempo
y otros recursos invertidos cuando se trata de actuaciones profesionales. En los ltimos aos se viene
propugnando la necesidad de intervenir de forma comunitaria donde la actuacin individualizada es
escandalosamente ineficiente, como ocurre con problemas de salud relacionados con el estilo de vida.
La intervencin de los mdicos de Atencin Primaria a travs de sus organizaciones profesionales,
mediante la realizacin de estudios e informes, dirigidos a las autoridades sanitarias y otras
instituciones, puede ser en el futuro una buena va de actuacin, lo cual tambin tiene algunos riesgos,
que las sociedades cientficas deben prevenir mediante la supervisin de los aspectos ticos.
Continuidad biogrfica en la atencin. El mdico de Atencin Primaria atiende a las personas desde
la infancia hasta la muerte. Durante el ciclo vital asistir a procesos agudos, enfermedades crnicas, y
con frecuencia a enfermedades incurables. Esta continuidad lleva a presenciar y conocer
acontecimientos vitales que pueden tener una gran influencia en la salud. Con frecuencia el mdico de
familia accede a cuestiones confidenciales cuyo conocimiento es relevante para prestar una buena
atencin sanitaria. Es evidente la responsabilidad de cualquier profesional en estos temas, pero el
gradode sensibilidad que se espera del mdico de familia en este terreno es quiz ms exigente si cabe.
Muchos pacientes confan a su mdico de cabecera cuestiones que slo l conocer. En su manera de
trabajar, el mdico de familia necesita ofrecer manifestaciones externas de que es celoso de la
confianza de sus pacientes (discrecin en las consultas, orden en la documentacin clnica, etc.).
La medicina de familia tiene, como se acaba de describir, una serie de caractersticas especficas que
sern decisivas a la hora de hacer valoraciones sobre lo que es y se puede esperar de una prctica
clnica con criterios de calidad tica. Esto supone cultivar una autntica filosofa de la medicina de
familia que en este caso tendra un enfoque humanstico en contraste con el enfoque biomdicopreventivo.

159
La teora de los sistemas forma, para Engel, la base del modelo biopsicosocial de la enfermedad. De
acuerdo con lo organstico, la visin sistmica, todas las enfermedades serias afectan el paciente en
mltiples niveles, desde el molecular al social. De all que el propsito de la medicina de familia sea
evaluar y tratar la enfermedad en todos los niveles apropiados.
En 1977, Engel propone un nuevo paradigma, el modelo biopsicosocial, capaz de incluir
cientficamente el dominio humano en la experiencia de la enfermedad. Derivado de la teora general
de los sistemas, parte de la biologa y corresponde a los cambios que la ciencia contempornea ha
hecho en su cuerpo terico. Los puntos esenciales de esta nueva epistemologa son los siguientes:
1.
2.

No existe el observador objetivo e independiente.

El actor es siempre parcial y comprometido.

3.

La presencia del observador y sus instrumentos perturban al fenmeno de una manera no

determinable.

4.

No hay nada que pueda considerarse un fenmeno en s mismo, la conjuncin entre el actor y
el fenmeno produce una nueva condicin en la que aparecen acontecimientos que son producto
de ambos y en los cuales es imposible separar lo que pertenece al actor o al fenmeno.

5. La causalidad de todo fenmeno es mltiple. Las relaciones de causalidad son complejas y no

lineales. Las variables que intervienen en un fenmeno son infinitas.
6. Es imposible conocer el momento en que comienza un fenmeno y determinar con exactitud las
secuencias causales. El concepto de incertidumbre se extiende hasta el instante inicial.
7. No es posible fragmentar un fenmeno para su estudio. Los fenmenos deben ser tomados
siempre como totalidades.
8. Siempre debe tenerse en cuenta el contexto. Las afirmaciones parciales no deben generalizarse,
ya que slo pueden validarse para dicha parcialidad.8. La subjetividad del observador es parte
del proceso. Las construcciones e hiptesis deben estar sometidas a sistemas de verificacin
coherentes con el proceso que se estudia.
Apoyados en el anterior paradigma cientfico se pueden establecer algunas de las caractersticas del
modelo biopsicosocial:
Salud y enfermedad constituyen un continuum. Las barreras entre salud y enfermedad no son tan
claras, la salud no es un producto, ni un estado, sino un proceso multidimensional en el cual
permanentemente interactan sistemas biolgicos, psicolgicos, sociales, culturales, familiares y
ambientales. Cambia por lo tanto la funcin del mdico, ya no sera solo curar enfermedades sino
cuidar la salud, teniendo en cuenta a la persona que enferma en su contexto vital.
Enfermedad y enfermo son cosas diferentes. Algunos investigadores de la antropologa mdica
diferencian los siguientes condiciones: la enfermedad, tener una enfermedad, sentirse enfermo, ser
reconocido como enfermo.
Es necesario considerar los aspectos psicolgicos, sociales y culturales para reconocer cmo se
experimenta la enfermedad, cmo se relata, cmo se expresa y cmo afecta al individuo y a su familia.

160
Estos factores tambin son cruciales para determinar cundo una persona se ve o es vista por otros
como enferma; cundo ingresa al sistema de salud y cuando se convierte en paciente. De este modo, se
pasa de una medicina centrada en la enfermedad a una medicina centrada en el paciente y su particular
forma
de
vida,
el
contexto
familiar
y
social.
Diversas investigaciones han documentado cmo las condiciones de vida y el vivir constituyen
variables significativas que modifican el momento de aparicin y el curso de las enfermedades. Por
ejemplo, en perodos de duelo o en aniversarios traumticos, el agravamiento de enfermedades
autoinmunes, el mayor deterioro de la salud en viudos o personas sin soporte social, ladepresin del
sistema inmunolgico en situaciones de estrs, etc. Lo que se espera es el desarrollo de modelos de
pensar la salud que incluyan la complejidad. Para lograr un diagnstico acertado es necesario que el
mdico cuente no slo con tecnologa sofisticada, sino con conocimientos cientficos sobre
comunicacin humana y lenguaje, instrumento con el cual se construye la realidad entre mdico y
enfermo. Es bien conocido que los pacientes hablan segn quin los escuche, por lo cual es necesario
que el mdico se forme como un experto entrevistador, para lo cual tendr que descentrarse de la
enfermedad y centrarse en la persona enferma.
Diagnstico contextual izado. El contexto primario de la salud del paciente es la familia, puede ser la
red social en la cual est insertada la persona enferma o que consulta, puede ser la relacin mdicopaciente o la relacin con el sistema de salud. Para un diagnstico contextualizado el mdico de familia
toma en cuenta:
1.Las relaciones dinmicas de la familia
2. Los patrones de salud-enfermedad de esa familia.
3. La interconexin generacional.
4. Las transiciones del ciclo vital familiar.
Para definir o establecer este contexto familiar se tiene en cuenta adems el ciclo vital de la familia y el
ciclo vital del individuo. La enfermedad entonces se inserta en el acontecer de la vida. Se sabe que los
perodos de transicin en las familias pueden ser fuente de estrs intenso y dar lugar a la aparicin de
manifestaciones
somticas.
En el contexto familiar es necesario que el mdico sepa reconocer los recursos de la familia, sus
potenciales
aliados,
quines
dan
apoyo
emocional,
econmico
o
logstico.
La transicin de un modelo biomdico a uno psicosocial no es una cuestin legislativa, no es slo el
resultado lgico e inevitable de descubrir nuevos hechos y nuevos resultados. Es un proceso gradual de
cambio que debe ocurrir en quienes ejercen la prctica de la medicina familiar y en los sistemas
prestadores de servicios de salud en cuyo contexto se realiza dicha prctica, y tambin en la enseanza,
la investigacin, y los modelos que se proponen a los estudiantes.
Atencin Primaria. Durante muchos aos se ha tratado de explicar las semejanzas y las diferencias
con la Atencin Primaria de la Salud y con la medicina especializada o altamente compleja. La
primera, tomada casi siempre desde una posicin simplista como atencin de la salud para pobres o
para el sistema pblico de servicios, y la segunda, considerada casi siempre como el desideratum de la
medicina de alta calidad cientfica. Tambin se ha intentado trazar un paralelo con la medicina
generalista cuyo movimiento actual tiene en algunos pases ms connotaciones ideolgicas que
fundamentos cientficos.
Son precisamente los principios y fundamentos de la medicina familiar, descritos en las pginas
anteriores, los que nos distinguen de los tres tipos mencionados de aproximaciones a la atencin del
paciente. Se puede afirmar con certeza que la medicina familiar surgi como respuesta a una necesidad
social. Segn lo escribiera el socilogo John Naisbitt, su aparicin responde en medicina a una
megatendencia de la sociedad, la necesidad de ms contacto humano como reaccin al mundo

161
tecnolgico que la invade. Pero se inserta tambin en un cambio de paradigma de la ciencia, como se
ha expresado anteriormente, que pasa de un enfoque reduccionista a uno sistmico y de un enfoque
biomdico a uno biopsicosocial.
Relacin mdico-paciente. En el modelo biopsicosocial, el mdico participa junto con el paciente en
la definicin del problema. Aporta sus propios elementos culturales en cmo interroga, cmo habla con
el paciente, o cmo lo escucha, y cmo construye un sntoma. Siempre modifica el campo de
observacin al darle un sentido a lo que el paciente aporta, sea un sntoma o una molestia, y juntos
organizan una determinada entidad o patologa.
De la dada a la trada. El mdico tiene en cuenta a la familia. Al hacerlo se modifica el modelo
clsico de la relacin mdico-paciente. Doherty y Baird (1983) han llamado a esta relacin uno a uno
la ilusin de la dada y proponen pensar la relacin en trminos triangulares: mdico-pacientefamilia y sus interacciones recprocas. Estas interacciones afectarn el cumplimiento, o el acuerdo del
paciente con las indicaciones que se le dan.

Mdico

Paciente

Familia

El diagnstico. En este modelo se incluyen tanto aspectos biolgicos como emocionales, culturales y
ms ampliamente psicosociales. Al reconocer los diferentes factores que contribuyen a la enfermedad o
al sentirse enfermo, se puede llegar a entender por qu algunas personas experimentan como
enfermedad
lo
que
otras
consideran
problemas
del
vivir.
De ninguna manera se propone dejar de lado la consideracin de los aspectos biolgicos de la
enfermedad; ni se pretende cambiar un modelo de causalidad biolgica por uno de causalidad
psicosocial. Esto sera mantenerse dentro del mismo paradigma que se critica. Lo que se espera, como
est expresado anteriormente, es el desarrollo de modelos de pensar la salud que incluyan la
complejidad.
El diagnstico se hace contextualizado; el contexto primario del paciente es la familia, puede ser la red
social en la cual est insertada la persona enferma o quien consulta, puede ser la relacin mdicopaciente o la relacin con el sistema de salud.
En prevencin. A travs de la gua anticipatoria y de intervenciones normalizadoras en las
transiciones del ciclo vital. Hay problemas de salud que surgen ms frecuentemente en relacin a los
perodos de cambio en la familia, lo cual permite prever, anticipar crisis y prevenir riesgos. Al mismo
tiempo permite al mdico saber qu esperan de l las familias.
En el diagnstico temprano de riesgos psicosociales. Los acontecimientos vitales posiblemente sean
ms traumticos si estn desfasados en el ciclo vital. Las mayores tensiones son aquellas causadas por
acontecimientos que trastornan la secuencia y ritmo del ciclo vital, por ejemplo: la muerte de uno de los
padres en la infancia, el matrimonio en un momento no deseado o apropiado, el nacimiento de un nio
demasiado temprano o demasiado tarde, la demora en los logros ocupacionales, etc.

162
En el diseo de programas de atencin de salud integrales. Deben tener en cuenta las necesidades
y tareas evolutivas de las familias. El concepto de ciclo vital familiar no debe tomarse como un
instrumento para medicalizar la vida. La mayor parte de las crisis vitales pasan inadvertidas y son bien
superadas por las familias sin ayuda. El mdico de familia queda inmerso en la complejidad de las
redes familiares, y los conceptos de dinmica y ciclo vital familiar le sirven de mapa para orientarse en
la relacin mdico, paciente y familia.
PROGRAMAS NACIONALES DE SALUD.
Los programas de salud en nuestro pas se ven concentrados en un nuevo plan que surgi a partir de la
visin que el ministerio de salud concibe como rectora para sus acciones en el nuevo modelo de salud,
El Ministerio de Salud y Previsin Social, en una alianza estratgica de los bolivianos en su lucha
contra la pobreza, tiene la siguiente visin:
Se constituye en rector del Sistema Boliviano de Salud, accesible, eficiente, de calidad y calidez,
sostenible y con mltiples prestadores de servicios.
Promueve la vida, la familia, la seguridad humana y los hbitos saludables.

Se fortalece en sus roles normativo, regulador, modulador, evaluador y fiscalizador.

Contribuye al ingreso de Bolivia al prximo milenio con dignidad, equidad, solidaridad y justicia
social.

A travs de Plan Estratgico de Salud se pretende cumplir con los programas de salud dando prioridad
a los que se enumeran a continuacin:
1.
2.

Atencin integral a las enfermedades prevalentes de la infancia.

Alimentacin y nutricin.

3.

Atencin integral a la mujer y la salud sexual y reproductiva.

4.

Atencin integral del escolar y adolescente.

5.

Atencin integral a la tercera edad.

6.

Atencin y prevencin de la violencia intrafamiliar.

7.

Salud mental.

8.

Hbitos y estilos de vida saludable.

9.

Salud ocupacional.

10. Salud oral.

Objetivo del P.E.S.

163
Construir el Sistema Boliviano de Salud; con acceso universal, en base a la atencin primaria, a travs
de la medicina familiar y comunitaria, el escudo epidemiolgico, el seguro bsico, el seguro social a
corto plazo, la promocin de municipios saludables y la carrera sanitaria, con participacin y control
social; en un proceso de reforma, que culmine con la Ley de la salud, convirtiendo las polticas del
Sector, real y efectivamente, en polticas de Estado.
Principios del P.E.S.
El Plan Estratgico de Salud del Gobierno Nacional, se constituye en el pilar fundamental para
mejorar la salud y calidad de vida de los bolivianos. Se sustenta en el pensamiento sanitario nacional,
en momentos en que el paradigma del desarrollo del pas es la lucha contra la pobreza.
Se inspira en los principios de:
1. Responsabilidad social, sealada por la Constitucin Poltica del Estado.
2. Compromiso por Bolivia y la alianza estratgica con el pueblo boliviano, para generar polticas
de salud en concertacin con los actores sociales e institucionales, promoviendo la solidaridad,
renovando la esperanza y recuperando la dignidad y credibilidad del Sector.
3. Etica poltica, proponiendo al pas acciones con certeza de impacto, sostenibles en el tiempo,
en lo social, poltico, econmico y financiero.
La medicina familiar, el enfoque intercultural y de gnero se constituyen en elementos transversales
del Plan Estratgico de Salud.
PRINCIPALES TEORIAS PARA LA PROMOCION DE SALUD.
Hasta la actualidad, la actividad fundamental del mdico y de los dems profesionales en salud que
trabajan en la asistencia ambulatoria estaba bsicamente orientada a la atencin curativa o reparadora
de las personas enfermas que acudan a las consultas en demanda de solucin a sus problemas de salud.
El progreso de los nuevos conceptos que caracterizan a la moderna Atencin Primaria est permitiendo
avanzar en la implantacin de actividades preventivas y de promocin de la salud en el seno de sus
equipos multidisciplinarios y que las mismas vayan alcanzando un nivel de prioridad cada vez mayor,
hasta convertirse en el elemento nuclear del cambio cualitativo en la transformacin del sistema
sanitario que se est llevando a cabo en muchos estados, Bolivia entre ellos. Sin embargo, no hay que
olvidar que la estructura y el funcionamiento asistenciales actan frecuentemente como un freno para el
desarrollo de este tipo de actividades y que en bastantes ocasiones todava nos encontramos con que las
nicas o principales actuaciones preventivas propiciadas por el sistema sanitario son las derivadas de
campaas (de vacunaciones, salud sexual y reproductiva, contra el tabaco etc.) que se proyectan en un
nivel institucional centralizado y que se basan en la utilizacin de los medios de comunicacin social.
An no se han realizado todos los esfuerzos necesarios para posibilitar la integracin sistemtica de las
actividades preventivas y de promocin de la salud con las asistenciales en el trabajo cotidiano del
equipo de Atencin Primaria (EAP), que en nuestro medio se encuentra an en estructuracin a travs
de las Brigadas Mviles de Salud (BriSa).
Es evidente que mientras no exista una disponibilidad mnima de tiempo y medios no ser posible
alcanzar un grado de desarrollo aceptable de estas actividades. Otro aspecto fundamental para
posibilitar la integracin de las actividades preventivas con las asistenciales es el que hace referencia a
la necesidad de potenciar la participacin activa de los profesionales de enfermera de Atencin
Primaria en su diseo, puesta en prctica y evaluacin, ya que han de ser protagonistas importantes en
este campo.

164
En 1979, la organizacin Canadian task force on periodic health examination, creada por el
gobierno de Canad 3 aos antes, emiti unas primeras recomendaciones sobre actividades preventivas
a realizar en determinados grupos de problemas de salud, rompiendo con la dinmica creada por los
chequeos mdicos indiscriminados y promoviendo su sustitucin por una serie reducida de medidas
escalonadas a cumplimentar a lo largo de la vida del sujeto. Estas recomendaciones iniciales, basadas
en evidencias clinicoepidemiolgicas de consistencia cientfica variable, han venido siendo revisadas
peridicamente hasta la actualidad, concretamente en 12 ocasiones entre 1984 y 1991. Se proponen
actividades de prevencin primaria y secundaria con el objetivo de evitar la aparicin o modificar
positivamente
la
historia
natural
de
distintos
problemas
de
salud.
En 1980, la American Cancer Society tambin hizo pblicas una serie de propuestas de tests de cribado
para la deteccin precoz de distintos tipos de neoplasias, con novedades importantes como la no
recomendacin de la prctica de radiografas de trax y examen de esputo anual en personas con riesgo
de padecer cncer de pulmn. En Estados Unidos el US Preventive Task Force, creado por el gobierno
federal en 1984, publica en 1989 sus primeras recomendaciones, revisadas en 1996, haciendo hincapi
en la importancia de aquellas medidas dirigidas a conseguir modificaciones de los estilos de vida de las
personas, principalmente mediante el consejo de salud, en el contexto de programas de educacin
sanitaria.
En Bolivia actualmente se pretende implantar tambin la estrategia del AIEPI (Atencin Integral de
Enfermedades Prevalentes en la infancia ) a nivel nacional a fin de atender a travs de actividades
preventivas y de promocin de la salud en Atencin Primaria, que se pretende implantar
progresivamente en el conjunto de los centros y equipos en el que se contempla no solamente la
generacin de recomendaciones sobre las actividades de prevencin y promocin de la salud a
desarrollar de forma prioritaria sino tambin mecanismos de evaluacin que permiten conocer el grado
de cumplimiento de las distintas medidas.
El AIEPI es una estrategia de salud que surge como una herramienta adecuada para avanzar en la
respuesta y solucin a los problemas de salud de la infancia, elaborada en conjunto por la Organizacin
Panamericana de la Salud (OPS)/ Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y el Fondo de las Naciones
Unidas para la Infancia (UNICEF). Enfoca la atencin sobre los nios y no sobre la enfermedad. Esta
basado en un enfoque que considera que el acceso a una buena atencin para el nio es un derecho. Se
caracteriza por las siguientes condiciones:

Aborda los principales problemas de salud del nio.

Asegura en primer lugar la identificacin precoz de todos los nios gravemente enfermos, con
enfoque de riesgo.
Responde a la demanda actual de atencin de la poblacin.
Promueve la aplicacin de acciones de promocin y prevencin.
Es eficaz en funcin del costo y su disminucin.
Mejora la equidad. Asegura una atencin de calidad en el primer nivel de atencin a travs de la
incorporacin de medidas preventivas y curativas sencillas que protegen al nio de la muerte
por neumona, diarrea, sarampin, malaria y desnutricin.
Refuerza el concepto de integralidad.
Fortalece la capacidad de Planificacin y Resolucin del Primer Nivel de Atencin.
Fortalece la Participacin de la comunidad en el cuidado, proteccin y promocin de la salud
del nio.
Puede adaptarse a la situacin epidemiolgica local.

165

Posee mbitos de aplicacin en el servicio de salud y la comunidad.1

El concepto de cuidado anticipado en Atencin Primaria implica el desarrollo por parte de sus
profesionales de actividades sobre su poblacin adscrita dirigidas a prevenir la aparicin de
determinadas enfermedades, actuando sobre sus factores de riesgo y detectando las que estn en fase
presintomtica. El cuidado anticipado implica cambios cualitativos esenciales en la definicin y
organizacin del trabajo del equipo de salud, en el sentido de pasar de una actitud pasiva (de respuesta
a las demandas y problemas de salud de los enfermos) a otra activa (de bsqueda de aqullos) en la que
se incluyan esencialmente aspectos de prevencin primaria y secundaria. Por otro lado, cada vez son
mayores las expectativas de la poblacin respecto a la necesidad de ser objeto de medidas preventivas
y de promocin de la salud y, por ello, debe esperarse que, progresivamente, vayan reclamando a los
profesionales de Atencin Primaria su realizacin. Todo ello hay que ponerlo en relacin con un grado
de aceptabilidad cada vez mayor respecto a este grupo de actividades, sobre todo hacia aquellas que no
supongan intervenciones instrumentales molestas y/o complejas. Tampoco podemos olvidar que el
hecho de que estas medidas no supongan un coste adicional directo para el usuario, por estar
comprendidas dentro de las habituales del sistema pblico de salud, favorece su implantacin y
cumplimiento. Efecto contrario al que tendra la exigencia de su pago total o parcial por el paciente.
EDUCACIN PARA LAS SALUD.
ESTRATEGIAS PARA LA PROMOCIN DE SALUD
Para aproximarnos al problema de las estrategias posibles a utilizar en el campo de la promocin y
prevencin pueden usarse diferentes caminos.
Es posible disear estrategias de actuacin que incidan sobre distintos grupos poblacionales:
La poblacin general
La asignada al equipo de salud
La que acude espontneamente a la consulta o la de alto riesgo.
Cada una de estas estrategias tiene ventajas e inconvenientes que deben valorarse en cada caso, en
razn del tipo de programa o actividad que se quiera desarrollar, de los factores de riesgo sobre los que
se piense actuar y segn los recursos de que se disponga tanto en el nivel general del sistema como del
propio equipo de salud. En prevencin primaria, por ejemplo, en el campo cardiovascular, es difcil
conseguir cambios significativos en ciertas costumbres a veces muy arraigadas en la poblacin, como
el hbito de fumar o el sedentarismo. En todo caso, las estrategias poblacionales obtendrn mayores
xitos cuando los propios poderes pblicos colaboren decididamente en la sensibilizacin de la
sociedad ante determinadas conductas no saludables y generen mensajes y consejos positivos, en
contraposicin a las advertencias y prohibiciones habituales en este tipo de programas. La efectividad y
la eficiencia de las estrategias poblacionales (cribados masivos) para la deteccin de patologas
crnicas no parecen ser suficientes como para recomendarlas de forma global, sobre todo si, adems, se
tiene en cuenta que en este tipo de cribados es frecuente el incumplimiento por parte de los individuos
presuntamente enfermos de las recomendaciones para confirmar o descartar el diagnstico, ya que en la
mayora de los casos no intervienen en el programa los profesionales que se encargan de la asistencia
1

MSPS. Unidad de Atencin a las Personas. Unidad de Atencin al nio escolar y adolescente. Proyecto ACDI/ SCSI
Proyecto Abrir. Pautas para la Gestin del AIEPI a Nivel Local. 2002

166
habitual del sujeto. Si nos referimos ms concretamente a las pruebas de cribado (prevencin
secundaria), en Atencin Primaria la estrategia ms empleada habitualmente es la deteccin oportunista
o bsqueda activa de casos (case finding), en la que se realizan una serie de tests en razn de la edad, el
sexo y los posibles factores de riesgo presentes en la persona que consulta por cualquier motivo. En
este caso, la confirmacin diagnstica y el seguimiento posterior estn ms garantizados ya que la
actuacin ha sido indicada por el profesional responsable de la asistencia cotidiana del paciente. Parece
cada vez ms claro que el futuro de los cribados se basa en esta estrategia del case finding, aunque no
podemos dejar de lado los problemas que este proceder plantea para alcanzar niveles suficientes de
eficacia en trminos poblacionales.
Las estrategia basada en el abordaje preventivo de la poblacin de alto riesgo puede desarrollarse bien
mediante el cribado de la poblacin asignada o registrada o mediante la tcnica de deteccin de casos
que ya hemos mencionado. En el mbito de la prevencin cardiovascular, la mayora de los autores se
inclina por esta ltima, con la que suelen obtenerse resultados positivos siempre que exista un nivel de
organizacin y coordinacin adecuado en el seno del equipo de salud.
Tambin podemos desarrollar estrategias de intervencin uni o multifactoriales, que nos permitan
abordar uno o varios factores de riesgo simultneamente, en este ltimo caso basados en el papel causal
que se les atribuye en el desarrollo de un determinado proceso o enfermedad. El caso paradigmtico de
la intervencin multifactorial es el de la prevencin en el mbito de la patologa cardiovascular, en la
que es conocida la importancia de la actuacin simultnea sobre varios de los factores de riesgo
implicados (tabaco, hipertensin, hipercolesterolemia, sedentarismo, obesidad, alcohol) para obtener
una efectividad adecuada en la lucha contra el progreso de la arterioesclerosis y en la prevencin de sus
complicaciones. El abordaje multifactorial hace ms complejo el diseo, puesta en prctica y
evaluacin de los programas ya que en muchas ocasiones pueden implicar la realizacin conjunta de
actividades de promocin de la salud (consejo sanitario) con otras de prevencin primaria y secundaria.
El objetivo de la OMS de salud para todos en el ao 2000 ha contribuido de forma decisiva a la
puesta en prctica de nuevas estrategias que giran alrededor de la Atencin Primaria y una concepcin
ms globalizadora de la promocin de la salud, como instrumentos que deben permitir la reorientacin
de los servicios sanitarios en esta perspectiva y una participacin progresivamente ms activa e
informada de la poblacin en el cuidado de la propia salud, actuando como un proceso de capacitacin
dirigido a aumentar su grado de control sobre la misma. La carta de Ottawa para la promocin de la
salud, seala las acciones especficas y mbitos de aplicacin de estas nuevas estrategias, en las que
han de desempear un papel protagonista elementos como la potenciacin del autocuidado y los grupos
de ayuda mutua, contrarrestando as la medicalizacin creciente de las sociedades desarrolladas que es
tambin un peligro en los pases en desarrollo por la creciente libre comercializacin de productos
farmacuticos y el lucro con los centros privados de alta especialidad.
ACTIVIDADES DE PROMOCIN DE LA SALUD
Cualquier actitud, recomendacin o intervencin que haya demostrado su capacidad para mejorar la
calidad de vida de las personas o de disminuir su morbimortalidad, En s misma una medida de
promocin de la salud.
En trminos globales, la mayor rentabilidad preventiva se obtiene a partir de medidas de promocin de
la salud (US Task Force) y no puede olvidarse que la prevencin primaria es la nica eficaz en
mltiples ocasiones.Para poder desarrollar medidas de promocin de la salud son necesarias nuevas
actitudes y destrezas por parte del equipo de Atencin Primaria pero, sobre todo, un nuevo tipo de
relacin con el paciente.

167
Los problemas de salud comunes y aparentemente banales son los precursores de otros ms graves, de
deterioros irreversibles y de muertes prematuras (Hart). Problemas como el tabaquismo, el
alcoholismo, la diabetes o la limitacin crnica al flujo areo, estn ligados en gran medida a actitudes
conductuales y es responsabilidad del equipo de Atencin Primaria mostrar el grado en que stas
abocan a la enfermedad. Evitar el inicio de estos hbitos es la mejor manera de contribuir a la
promocin de la salud.Es una funcin esencial del equipo de Atencin Primaria ofrecer informacin
adecuada de cuanto se refiere a los hbitos dietticos, los efectos del tabaco, alcohol y otras drogas,
recomendar el ejercicio fsico adecuado a cada edad y detectar, a partir de la relacin establecida con el
paciente, los conflictos que puedan iniciarse por inadaptacin personal o social.
Es necesario priorizar las necesidades segn el sexo y la edad de las personas a las que nos dirigimos;
as, mientras debe preocuparnos ofrecer servicios de planificacin familiar adecuados a las mujeres en
edad frtil, nos interesar conocer cules son las necesidades y expectativas socio sanitarias de la
poblacin anciana. Segn Steel mientras los mdicos se centran en la diabetes mellitus, a los pacientes
ancianos les preocupa andar, ver y or.
Los accidentes de trfico o de trabajo son causa importante de muerte y de incapacidad en algunos
grupos de edad. Recomendar medidas precautorias como el uso del cinturn de seguridad o las
protecciones pertinentes en el lugar de trabajo pueden contribuir a que disminuyan.
La promocin de la salud, en cuanto a que est ligada estrechamente a la pedagoga sanitaria, debe ser
0una labor fundamental de los profesionales de enfermera que, a menudo, establecen un vnculo de
comunicacin con los pacientes,ms intenso que el de otros profesionales sanitarios.
Es evidente que el amplio campo de actuacin de las medidas de promocin de la salud no depende tan
slo del equipo de Atencin Primaria; fuera de l, las instituciones pblicas y los gobiernos que disean
la legislacin general y ms concretamente la que regula la publicidad de determinados productos,
tienen en esta rea,una responsabilidad de primer orden.
Carta de Ottawa para la promocin de la salud1.
Tres acciones especificas:
Abogar por la salud
Capacitar a las personas para alcanzar su potencial del salud
Mediar entre intereses divergentes a favor de la salud
Cinco mbitos de aplicacin:
1. Elaboracin de polticas pblicas saludables
2. Creacin de entornos saludables
3. Refuerzo de la accin comunitaria
4. Desarrollo de aptitudes individuales
5. Reorientacin de los servicios sanitarios
NIVELES DE PREVENCIN
1

Villalbi JR. Nebot M.

168
Uno de los elementos cualitativos del cambio de la Atencin Primaria radica en la integracin de las
actividades preventivas y de promocin de la salud junto con las restantes que deben desarrollar
habitualmente sus profesionales. Ya hemos sealado que las consultas del equipo de salud tienen un
elevado potencial preventivo que debe ser aprovechado con la finalidad de prestar una atencin integral
e integrada a la poblacin, abordando de forma global sus necesidades de salud y dando respuesta, no
solamente a las demandas de tipo curativo sino tambin a las preventivas y de promocin.
La OMS, en mltiples documentos, prioriza de forma clara las actividades preventivas dentro de las
que debe llevar a cabo el EAP (Estrategia de Atencin Primaria). De los componentes esenciales de
este nivel del sistema, la mayora pertenecen al campo de la prevencin y la promocin de la salud
como vemos a continuacin en los ocho componentes esenciales de la APS.
1. Educacin sanitaria sobre los problemas que se presenten as como de los medios preventivos y
curativos que existen para resolverlos.
2. Promocin de buenas condiciones alimentaras y nutricionales.
3. Provisin suficiente de agua y de medidas bsicas esenciales.
4. Proteccin materno infantil. incluida la planificacin familiar
5. Vacunacin para proteccin de enfermedades infecciosas.
6. Prevencin y control de las endemias locales
7. tratamiento del las enfermedades comunes
8. Provisin de medicamentos esenciales
Las actividades preventivas de ms frecuente implantacin habitualmente se integran en la labor
asistencial diaria, de este modo, se consigue optimizar los recursos existentes y ofrecer una actuacin
ms accesible al usuario al evitarse visitas sucesivas. La estrategia de integracin requiere un grado
importante de motivacin, preparacin tcnica y colaboracin de los distintos componentes del equipo;
en caso contrario, disminuye la efectividad de las acciones programadas por defectos importantes de
cumplimiento por parte de los profesionales. La dispensarizacin se plantea en ocasiones en las que el
grupo sobre el que se va a actuar es numeroso y cuando se requiere una actuacin especializada
(ginecolgica, odontolgica).
Es necesario que todos los miembros del equipo se sientan protagonistas en el desarrollo de estas
actividades y evitar la designacin a priori y por la administracin de un responsable del programa, al
que se encarga de velar por su marcha y de evaluar sus resultados. El equipo debe asumir inicialmente
en conjunto este grupo de acciones; ms tarde emergern uno o varios miembros motivados para
adoptar un papel de liderazgo y dinamizacin. Ya hemos sealado al principio de este captulo que los
profesionales de enfermera pueden y deben desempear responsabilidades importantes en la
planificacin y puesta en prctica de este grupo de actividades.
La integracin de las actividades preventivas y de promocin de la salud en el seno de la Atencin
Primaria no puede tener xito si no se dispone de unos sistemas de informacin y registro que
funcionen correctamente. Es necesario poder utilizar una documentacin clnica que permita el registro
de las actividades realizadas, as como de ficheros de clasificacin de los pacientes por grupos de
riesgo y de un sistema gil de citaciones.

169
Otro elemento clave en el proceso de integracin es el de la priorizacin de las actividades a desarrollar
por un equipo determinado. En este sentido, deben considerarse la poltica y los objetivos del sistema
sanitario, las necesidades de salud de la comunidad asistida, los recursos disponibles y la aceptabilidad
por la poblacin de las medidas a realizar, sin olvidar los criterios sealados previamente respecto a las
condiciones y requisitos para la prevencin. La priorizacin debe permitir al equipo introducir de una
forma progresiva y escalonada diferentes actividades preventivas, evitando en todo momento la puesta
en marcha de aqullas para cuya realizacin no se dispone de los recursos necesarios.
AUTOCUIDADO DE LA SALUD
El auto cuidado dela salud debe ser promocionado dentro del a comunidad a travs de las acciones de
educacin que estn dirigidas a las familias.
Las visitas domiciliaria por cuadros agudos requieren mensajes educativos relacionados con el proceso,
como en la consulta espontnea, aunque por el hecho de producirse en el domicilio del paciente
permitir hacer ms hincapi en los aspectos de cuidado como control de temperatura, hidratacin,
dieta, etc., as como obtener informacin sobre las condiciones del hbitat y la actitud y capacidad de
cuidado del paciente y/o familia.
Los problemas de salud comunes y aparentemente banales son los precursores de otros ms graves, de
deterioros irreversibles y de muertes prematuras (Hart). Problemas como el tabaquismo, el alcoholismo,
la diabetes o la limitacin crnica al flujo areo, estn ligados en gran medida a actitudes conductuales y
es responsabilidad del equipo de Atencin Primaria mostrar el grado en que stas abocan a la
enfermedad. Evitar el inicio de estos hbitos es la mejor manera de contribuir a la promocin de la salud.
Es una funcin esencial del equipo de Atencin Primaria ofrecer informacin adecuada de cuanto se
refiere a los hbitos dietticos, los efectos del tabaco, alcohol y otras drogas, recomendar el ejercicio
fsico adecuado a cada edad y detectar, a partir de la relacin establecida con el paciente, los conflictos
que puedan iniciarse por inadaptacin personal o social.
Es necesario priorizar las necesidades segn el sexo y la edad de las personas a las que nos dirigimos;
as, mientras debe preocuparnos ofrecer servicios de planificacin familiar adecuados a las mujeres en
edad frtil, nos interesar conocer cules son las necesidades y expectativas sociosanitarias de la
poblacin anciana. Segn Steel mientras los mdicos se centran en la diabetes mellitus, a los pacientes
ancianos les preocupa andar, ver y or.
Los accidentes de trfico o de trabajo son causa importante de muerte y de incapacidad en algunos
grupos de edad. Recomendar medidas precautorias como el uso del cinturn de seguridad o las
protecciones pertinentes en el lugar de trabajo pueden contribuir a que disminuyan.
La promocin de la salud, en cuanto a que est ligada estrechamente a la pedagoga sanitaria, debe ser
una labor fundamental de los profesionales de enfermera que, a menudo, establecen un vnculo de
comunicacin con los pacientes ms intenso que el de otros profesionales sanitarios.
Es evidente que el amplio campo de actuacin de las medidas de promocin de la salud no depende tan
slo del equipo de Atencin Primaria; fuera de l, las instituciones pblicas y los gobiernos que disean
la legislacin general y ms concretamente la que regula la publicidad de determinados productos,
tienen en esta rea una responsabilidad de primer orden.
Las visitas peridicas a pacientes encamados o que no pueden desplazarse de su domicilio requieren un
proceso educativo gradual y progresivo, especialmente dirigido al familiar/es que cuide al enfermo. El
protocolo de atencin domiciliaria debe incluir los temas de educacin sanitaria necesarios en cada

170
caso y en los que hay que implicar a los familiares, como alimentacin, hidratacin, cambios
posturales, cuidado de la piel, etc.
Se valorar conjuntamente por el equipo y el asistente social la capacidad de soporte de la familia y las
necesidades de ayuda externa. Debe evitarse ofrecer en los primeros contactos ms ayuda de la que en
realidad se puede asumir para no provocar frustraciones posteriores.
Es imprescindible crear un clima de empata y confianza pero tambin estimular a la familia para que
participe activamente en el cuidado del enfermo y pueda detectar sntomas de agravamiento o alarma.
El paciente encamado en su domicilio crea una situacin de estrs y distorsin de la dinmica familiar
que el equipo sanitario debe ayudar a sobrellevar, ofreciendo las soluciones y los recursos existentes.

DIAGNOSTICO COMUNITARIO DE SALUD.

Concepto de comunidad.
Se han revisado y definido tres conceptos que hacen referencia a distintos tipos de relacin de los
servicios de salud y la comunidad. Que
se entiende por comunidad?
La palabra comunidad hace referencia a un grupo de personas (en este caso el conjunto de poblacin
atendida por un centro de salud) que tienen algo en comn: comparten un espacio social, cultural y
geogrfico determinado y una serie de valores e intereses. El concepto, tal y como se ha venido
utilizando, supone tambin que esas personas tienen una determinada articulacin social, que va
edificndose linealmente mediante una serie de lderes representativos e identificables. Por ltimo,
cuando nos referimos a la comunidad, nos imaginamos un lugar cerrado, donde lo ms importante
ocurre dentro y no hay influencias externas importantes, o al menos no se entran a valorar.
Pues bien, desde el punto de vista sociolgico, este concepto de comunidad no es buen modelo de
anlisis para nuestra realidad social. No slo existen intereses comunes, valores comunes, culturas
comunes, sino que tambin hay profundas desigualdades y diferencias econmicas, sanitarias y
sociales. La articulacin social no es nica y piramidal, sino que es ms un entramado de redes
personales y sociales. Las personas no se asocian, o se asocian muy pocas, y la forma habitual de
relacionarse (con los vecinos, los amigos, los compaeros de trabajo) es de naturaleza informal: comen
juntos, van a tomar una copa o llevan a los nios al parque. De esta forma hay mltiples lugares de
encuentro (bares, parques, tiendas, iglesias o los propios centros de salud), cada uno de los cuales es
ms utilizado para relacionarse por una tipologa determinada de personas (Siles, 1992).
Por ltimo, y tambin desde el punto de vista de la sociologa, las comunidades locales tienden a
disolverse. Se vive en sociedades de masa donde, segn Irigoyen: ... redes de comunicacin y otros
fenomenos sociales globales se superponen al territorio. El territorio donde las personas viven no es
tan determinante para explicar la vida social como se desprende del modelo terico y tradicional de
comunidad.
Parece conveniente adecuar el modelo de participacin comunitaria a este nuevo concepto de
comunidad (que ahora responde ms a la idea de un espacio social que a la idea tradicional de
comunidad, aunque no se proponga un cambio de denominacin). Esto supone, entre otras cosas,
articular mecanismos diversos que respondan a la diversidad social, que vayan de lo individual a lo
colectivo y de lo formalizado a la capacidad de los centros de salud de articular relaciones informales y
fluidas con su medio social.
ELEMENTOS QUE DEFINEN A UNA COMUNIDAD.
Lenguaje comn

171
Normas y valores reguladores de la conducta
Instituciones polticas, econmicas, culturales, militares, religiosas etc.
Cultura comn
mbito territorial
Grupos humanos
PRINCIPIOS PRA LA ORGANIZACIN DE LA COMUNIDAD.
Conocimiento de la comunidad
Difusin de ideas para el desarrollo comunitario
Relaciones de amistad y confianza
Participacin en el trabajo de la mayora de los miembros de la comunidad
PRINCIPALES HERRAMIENTAS.
Una de las principales herramientas para el diagnostico Comunitario de salud es el Analisis de la
situacin de Salud.
ANALISIS DE SITUACIN DE SALUD.
El proceso salud-enfermedad es el resultado de la interaccin permanente de caractersticas genticas,
sociales y culturales, as como de la aportacin que a la salud prestan los servicios sanitarios y no
nicamente un proceso biolgico individual (fig.)
Estado de salud de la comunidad

Orientacin a la educacin y
La
organizacin comunitaria

Orientacin a la
Salud individual

Sistema
sanitario

Orientacin al
Medio Ambiente
Caracteristicas
Biologicas,
Sociales y culturales

Medio ambiente
y recursos disponibles

Esta afirmacin es vlida tanto en el plano individual como en el colectivo, como muchos autores han
constatado. Lalonde (1974) estudi la importancia relativa de los diferentes determinantes de salud en

172
la reduccin de la mortalidad y Dever (1976) comprob la falta de correspondencia entre stos y la
distribucin de recursos
El sentido de la atencin de salud individual se encuentra cuando hay que valorar las demandas y los
problemas que plantean los pacientes o, como es frecuente en Atencin Primaria, personas no
necesariamente enferma. Anlogamente, cuando los profesionales de Atencin Primaria, como parte de
sus responsabilidades, se enfrentan a las necesidades de una comunidad, y menos frecuentemente a sus
demandas, han de analizar la situacin de salud e identificar los problemas de esa comunidad. El
trmino problema de salud supera el mbito clnico y debe entenderse como cualquier problema que
se produce en la comunidad con consecuencias tanto para la salud como social y econmica. El
propsito de esta valoracin es dar una respuesta adecuada a los problemas detectados. No tiene sentido
realizar un estudio de necesidades que va a representar el uso de muchos recursos si no es para
intervenir sobre los problemas encontrados.
OBJETIVOS DEL ANLISIS DE SITUACIN DE LA SALUD:
El anlisis de situacin es una parte imprescindible de cualquier proceso de planificacin y
programacin sanitaria, sea cual fuere el nivel organizativo desde el que se plantee, cuyo desarrollo ha
de permitir mejorar el nivel de salud de la poblacin mediante acciones programadas dirigidas a
solucionar los problemas detectados. La justificacin de caracterizar la poblacin e identificar los
principales problemas de salud, es la exigencia de todo profesional de la Atencin Primaria.
Los objetivos del anlisis de la situacin de salud pueden re sumirse en cuatro:
1. Reconocer el mbito sociodemogrfico y de salud de un territorio definido.
2. Identificar los principales problemas de salud existentes en un territorio.
3.
Servir
de
base
para
la
priorizacin
de
los
problemas
de
salud.
4. Facilitar la toma de decisin sobre el desarrollo de uno o varios programas de salud comunitaria.
Estos son objetivos genricos compartidos por los distintos niveles organizativos del sistema sanitario,
desde el territorio de un estado, comunidad autnoma, distrito o rea sanitaria, hasta la zona bsica de
salud. Sin embargo, la informacin que se recoge en cada uno de los niveles obedece a finalidades
distintas. Cuanto ms alejado est el nivel organizativo de la atencin sanitaria directa, la planificacin
de salud tiene un carcter ms estratgico ligada a la asignacin y distribucin de los recursos y a la
gestin de centros, y cuanto ms cercano, la planificacin de las actuaciones tiene un carcter ms
operativo,
dirigida
a
abordar
problemas
concretos.
El anlisis de los datos tiene tambin problemas especficos dependiendo del nivel de agregacin o de
la naturaleza de la informacin. Baste comentar los problemas de la mortalidad por causas poco
frecuentes en las reas pequeas o el valor de la informacin cualitativa en estos mismos territorios.
El contenido del anlisis de la situacin de salud ha de hacer referencia a las caractersticas de la
poblacin, a la extensin e impacto de los diversos trastornos y riesgos para la salud, tener en cuenta
los intereses y las preocupaciones de la comunidad y valorar la disponibilidad y el uso de los servicios
de salud y sociales existentes. En definitiva, esta estrategia es equivalente a la del diagnstico de salud
en reas geogrficas ms grandes utilizada en la medicina comunitaria como fase inicial de la
planificacin pero con una metodologa ms operativa, rpida, aplicable a la situacin y a los recursos
de
la
Atencin
Primaria.
De forma general, quien realiza esta actividad es el propio equipo de salud con la colaboracin de
tcnicos de salud, epidemilogos y otros profesionales. Este proceso puede tambin ser un elemento de
la participacin comunitaria, estableciendo mecanismos de colaboracin para la obtencin de
informacin, para su anlisis y para la resolucin de los problemas que el proceso plantee. La
participacin comunitaria en este proceso adquiere sentido si la estrategia del trabajo comunitario en

173
salud est insertada en el propio desarrollo comunitario, apoyada y potenciada por la comunidad y sus
lderes.
Elementos descriptivos
La realidad sociosanitaria de una poblacin es compleja y multiforme. Para tratar de aprehenderla hay
que disponer de un conjunto de herramientas que permitan observarla, describirla y sentar las bases
para el anlisis.
El anlisis de la situacin de salud tiene una dimensin descriptiva y otra analtica. Los elementos
descriptivos son la base para identificar las necesidades de salud.
Situacin sociodemogrfica.
En este apartado se considera la informacin que caracteriza a la poblacin y la que describe los
determinantes de la salud. Su conocimiento tiene como objetivo la descripcin de un mbito territorial,
la composicin de la poblacin y sus formas de organizacin, los determinantes ms relevantes de la
salud y los recursos existentes.
Definicin de zona bsica de salud
La definicin de una ZBS es geogrfica y viene determinada por los lmites de una demarcacin
predefinida. Normalmente son las autoridades sanitarias las que han realizado esta delimitacin que
obedece
a
criterios
geogrficos,
demogrficos
y
sociales.
Caractersticas geogrficas
Las caractersticas geogrficas hacen referencia a todos aquellos condicionantes del medio fsico
relevantes para la salud y el uso de los servicios. Incluye la descripcin geogrfica y la climatolgica,
especialmente la informacin relacionada con las temperaturas y la pluviometra.
La descripcin geogrfica ha de permitir conocer la accesibilidad fsica de los servicios de salud, El
conocimiento de la red local de comunicaciones, desniveles, barreras fsicas naturales, de grandes
infraestructuras o urbanas, permitir identificar los problemas especficos que estos determinantes
geogrficos
puedan
representar
para
la
salud
y
el
uso
de
servicios.
Historia de la constitucin del o de los ncleos poblacionales.
El inters por la historia de la formacin de los ncleos de poblacin viene dado por la trascendencia
que puede tener el conocimiento de la propiedad de los bienes inmuebles, la evolucin sociolgica de
la poblacin, la diversidad de culturas y lenguas, los movimientos migratorios y las diferencias raciales.
En ocasiones, la trascendencia de esta informacin, desde el punto de vista de la salud, parece
irrelevante, pero su conocimiento aporta elementos de inters para establecer la mnima y necesaria
comunicacin con la poblacin y una estrategia para el abordaje de los principales problemas de salud
detectados.
Informacin medioambiental
La informacin medioambiental aparece estrechamente unida a la del medio fsico de la que muchas
veces es determinante. Aqu se analiza en relacin con las actividades humanas que pueden suponer
riesgos para la salud. La influencia del medio ambiente sobre la salud y la calidad de vida de los
habitantes est ampliamente documentada y mltiples estudios epidemiolgicos han demostrado que se
establece una asociacin entre determinados estados de salud y factores medioambientales.
Esta informacin comprende el conocimiento del estado de las aguas de abastecimiento, la eliminacin
de los residuos slidos urbanos e industriales, el grado de contaminacin atmosfrica, y sonora, la
higiene y conservacin de los alimentos, los servicios de transporte y comunicaciones o la densidad de
trfico. La informacin se obtendr de los registros de las instituciones que se ocupen de estas tareas.
Habitualmente, se dispone de informacin parcial o muy escasa sobre estos elementos, dependiendo de
la zona en la que nos encontremos. En el mbito urbano la informacin suele ser ms asequible que en
el rural. No obstante, en los ltimos aos se ha percibido una notable mejora en el registro de las
variables medioambientales en determinadas zonas debido a la instalacin de estaciones automatizadas
que recogen informacin de forma continua. El problema a menudo no est tanto en el conocimiento de

174
los valores como en la valoracin de su trascendencia sobre el nivel de salud.
La calidad del agua de consumo es uno de los aspectos ms importantes a controlar. Su papel en la
transmisin de enfermedades o en la calidad de vida es conocido. Destaca tambin la importancia que
para esto tiene el control de la red de abastecimiento y la depuracin de aguas residuales. La
contaminacin atmosfrica se mide por indicadores como la concentracin en la atmsfera de dixido
de azufre, partculas, humos, metales pesados, ozono, polen y esporas. Para la medicin de la
contaminacin sonora se emplea el decibelio. El mapa snico de una zona describe el nivel de
decibelios alcanzado en los puntos de control. Esta informacin es til en ncleos urbanos con alta
densidad de trfico o en el caso de determinadas industrias. La contaminacin sonora tiene tambin una
regulacin
especfica
y
unos valores
tolerables.
La higiene y control de los alimentos se mide a travs de la informacin obtenida en los
establecimientos de la industria alimentaria, comercializacin y restauracin colectiva, as como en los
vehculos
de
transporte
de
alimentos.
Otra informacin es la referida a la calidad del medio ambiente como pueden ser los espacios verdes,
los espacios recreativos y ldicos y el urbanismo. Esta informacin se sita en el mbito de los
determinantes positivos de salud.
Informacin demogrfica
La informacin demogrfica es til para conocer la estructura de la poblacin como determinante del
estado de salud, hacer previsiones sobre las necesidades futuras y elaborar muchos de los indicadores
utilizados
en
el
anlisis.
Los elementos esenciales de la informacin demogrfica son la distribucin por grupos de edad y por
sexo. La elaboracin de la pirmide de edad y sexo de la poblacin permite una visin rpida de su
estructura y la posibilidad de hacer comparaciones con otras poblaciones y consigo misma a lo largo
del
tiempo.
La informacin que conviene recoger es el nmero total de habitantes, el de mujeres de 15 a 49 aos
para calcular las tasas de fecundidad y otros indicadores de salud relacionados con la salud de la mujer
en edad frtil, el nmero de nacimientos y muertes y el nmero de inmigrantes y emigrantes. Estos
datos deberan obtenerse anualmente para tener una idea dinmica de la poblacin y de la evolucin de
sus
principales
indicadores demogrficos.
El movimiento natural de la poblacin depende de la natalidad y la mortalidad, mientras que el
movimiento migratorio depende de la migracin y la emigracin. La tasa de crecimiento demogrfico
es el balance
entre el
movimiento natural y
el
migratorio.
El ndice de dependencia refleja el peso que tienen en una poblacin los ms jvenes y los ms
ancianos, mientras que el ndice de envejecimiento refleja el peso relativo de los mayores de 65 aos
respecto a los menores de 15 aos.
Informacin socioeconmica
Es conocida la repercusin que los aspectos socioeconmicos tienen sobre el nivel de salud y el uso de
los servicios. La clase social es predictora del nivel de salud a travs de su influencia en las
caractersticas somticas, psicolgicas, incidencia de determinadas enfermedades, riesgos para la salud
y
expectativa de
vida.
Los resultados de las encuestas de salud han demostrado que existen diferencias en la morbilidad
percibida y en el uso de servicios sanitarios segn la clase social. Las clases sociales bajas son las que
declaran tener peor salud y acuden menos al mdico. La misma situacin ocurre en relacin con los
embarazos
en
las
adolescentes.
La clasificacin idnea de la poblacin por clase social se encuentra en permanente debate. En este
apartado se analizan tambin el tipo de viviendas y sus condiciones, la composicin familiar por
viviendas, el nivel de instruccin, la relacin de la poblacin segn la actividad, los sectores de
actividad, el origen de la poblacin, los grupos tnicos, religiosos o culturales, las creencias y

175
costumbres respecto de la salud, la existencia de bolsas de pobreza o marginacin y los datos de
familias
con
problemtica
social.
Para describir el tipo de viviendas de una poblacin puede estimarse el nmero de viviendas
unifamiliares, pisos y apartamentos por edificio u otras tipologas de vivienda. Para conocer cules son
las condiciones de las viviendas puede utilizarse un ndice sinttico que incluye informacin sobre
antigedad de la casa (porcentaje de viviendas de menos de 10 aos), el espacio vital (superficie til
por vivienda), la higiene (proporcin de viviendas con bao y lavabo) y el bienestar (proporcin de
viviendas con ascensor, gas, calefaccin, aire acondicionado y aislamiento de estructuras).
Para estimar la composicin de los habitantes de los hogares ser conveniente recoger informacin
sobre el nmero de personas que los habitan, lo que permitir conocer situaciones de hacinamiento o de
personas mayores que viven solas. Este ltimo caso constituye un foco de inters de los servicios de
salud por las repercusiones personales, sociales y sobre la salud que genera esta situacin.
Para describir el nivel de instruccin se han empleado diversas clasificaciones pero quiz lo ms
importante es conocer la proporcin de personas analfabetas. Habitualmente se utiliza como definicin,
para la poblacin que ha alcanzado la edad de finalizacin de la enseanza obligatoria, el mximo nivel
de estudios alcanzado (estudios primarios, secundarios y superiores). Tambin puede describirse esta
situacin por grupos de edad para conocer la distribucin de los posibles problemas de comprensin
entre los
diferentes
grupo de
edad.
La situacin laboral hace referencia a la tasa de parados, el tipo de contratacin que predomina (fija o
temporal), la distribucin de la poblacin por categoras profesionales, la tasa de actividad, etc. Este
aspecto es importante por la indudable relacin que tiene, principalmente, la situacin de paro laboral
con la salud, el bienestar y la calidad de vida de los individuos. Se ha observado que este fenmeno
afecta, de manera ms pronunciada, los colectivos socialmente dbiles, como las personas de edad
avanzada, menos cualificadas o con incapacidades, o a quienes no han tenido un contacto previo con el
mercado
de
trabajo,
como los
jvenes.
La descripcin de los sectores de actividad: primario (agricultura, ganadera, pesca y extractiva),
secundario (industria y construccin) y terciario (servicios), tambin segn el censo, permite
caracterizar el tipo de desarrollo econmico de la poblacin, a travs de su poblacin activa. Tambin
puede caracterizarse por la tasa de desempleo, el tipo de contratacin, las categoras profesionales y el
tipo de actividad, y la distribucin de la poblacin o de las familias por niveles de renta
Esta descripcin puede incluir tambin informacin cualitativa sobre la estabilidad del empleo, la
seguridad de las condiciones de trabajo, los riesgos para la salud o de accidentes y la economa
sumergida.
La informacin sobre el origen de la poblacin, los grupos tnicos presentes, las creencias y
costumbres respecto a la salud, la valoracin de posibles bolsas de pobreza y de marginacin, y los
datos de problemas sociales en cualquier mbito de la comunidad son otros tantos aspectos que van a
determinar tambin el estado de salud. Los grupos tnicos o los diferentes orgenes culturales
comportan diferentes estilos de vida, hbitos dietticos, relaciones sociales, lenguaje, sistema de
valores, creencias respecto de la salud y conductas de riesgo. No todos estos datos estarn previamente
disponibles ni documentados. En estas reas es til emplear mtodos cualitativos para recoger la
informacin.
Situacin de salud
La herramienta de medicin ms empleada para valorar el estado de salud son los indicadores de salud.
Se elaboran a partir de datos observables y permiten conocer la presencia o ausencia de un determinado
atributo de salud. La lectura que hay que hacer de los indicadores de salud, y por extensin de los
sociodemogrficos, es en trminos de probabilidad, no de certeza. Para estimar la situacin de salud es
necesario conocer un conjunto numeroso de indicadores, siempre buscando el equilibrio entre lo ideal y
lo
factible.

176
La gran mayora de indicadores de salud disponible son de estados de salud negativos como la
mortalidad, la morbilidad, los factores de riesgo, las incapacidades y otros. En los ltimos aos se han
desarrollado indicadores de salud positivos como ndices y perfiles de salud. Todava no se han
encontrado los que mejor caracterizan los estados de salud positiva de una forma fcil, accesible y
sistemtica. En la complejidad del propio concepto de salud radica la dificultad de encontrar un
conjunto de indicadores que refleje suficientemente sus mltiples dimensiones y que las pondere
adecuadamente.
Hbitos y estilos de vida. Los hbitos y estilos de vida estn muy relacionados con el nivel de salud.
Entre stos destacan el consumo de tabaco, el consumo excesivo de alcohol, el sedentarismo, la
obesidad, el consumo de sustancias adictivas o las prcticas sexuales de riesgo. Los registros
sistemticos y, ms frecuentemente, otras fuentes de informacin nos ayudarn a conocer la magnitud
del problema y los determinantes asociados a determinados hbitos y estilos de vida.
Encuestas de salud. La morbilidad percibida o sentida, aquella que la persona siente
independientemente de las demandas que pueda hacer al sistema sanitario, slo es posible conocerla a
travs de
las
encuestas
de
salud.
Las encuestas de salud son caras, complejas y, generalmente, tienen un alcance territorial ms amplio
del que aqu se aborda. Su utilidad se centra, adems de su contribucin al conocimiento del estado de
salud, en saber cules son las percepciones de la poblacin sobre su propia salud y tambin del uso y
valoracin
que
hace de
los
servicios
sanitarios.
La morbilidad no sentida se identifica a partir de los mtodos de deteccin precoz. Los exmenes de
salud escolar y la aplicacin de programas preventivos en la Atencin Primaria pueden aportar
informacin til. En ocasiones, el conocimiento del grado de no registro puede ser tan importante como
la informacin conocida, en especial si se considera que hay una subestimacin de la informacin por
poco desarrollo de determinadas actividades, por problemas en los sistemas de registro u otros motivos.
La informacin de mbitos territoriales ms amplios o el conocimiento de estudios de frecuencia de los
problemas de salud, sean de incidencia o de prevalencia, constituyen una buena base para el anlisis de
la informacin propia disponible.
Deficiencias, discapacidades y minusvalas. A diferencia de los anteriores, constituyen las
consecuencias de la enfermedad sobre la actividad fsica y social de los individuos. La OMS public la
Clasificacin Internacional de Deficiencias, Discapacidades y Minusvalas, estableciendo tres niveles
de consecuencias:
- La deficiencia se define como la prdida, malformacin o anomala de un rgano, una estructura o
una funcin mental, psicolgica, fisiolgica o anatmica; por ejemplo, sordera, retraso mental, falta de
una
mano, etc.
- La discapacidad es la consecuencia de la enfermedad sobre la persona, es decir, la restriccin o falta
de habilidad para realizar una actividad dentro de los lmites considerados normales; por ejemplo,
dificultad
para hablar, para comprender, para
trabajar,
etc.
- La minusvala constituye la consecuencia de la enfermedad en el plano social, es decir, una
limitacin o impedimento para cumplir las normas que impone la sociedad, producida por una
deficiencia o una incapacidad
Indicadores positivos de salud y calidad de vida. Los indicadores de salud positiva no son muy
frecuentes, pero de algunos se recoge informacin sistemtica y peridica. Entre stos destacan los que
hacen referencia al estado vacunal de la poblacin infantil y adulta, el estado nutricional, el desarrollo
pondostatural, la salud bucodental, el peso de los recin nacidos, el nmero de ex fumadores o el grado
de control de parmetros de determinadas enfermedades crnicas. Estos indicadores miden de forma
parcial algunos aspectos relacionados con la salud y son utilizados, en ocasiones, como indicadores de
resultado de las intervenciones de salud.
Salud laboral. El impacto del trabajo en la salud engloba tanto la morbilidad producida por factores de
riesgo especficos del entorno laboral (enfermedades profesionales) y trastornos de salud comunes

177
agravados por las condiciones de trabajo, como la morbilidad y la mortalidad por accidentes de trabajo.
El principal problema que presenta su anlisis es la falta de registros sistemticos.
Servicios
El anlisis de la situacin de salud incluye tambin la disponibilidad de recursos sanitarios y sociales y
el uso de ellos. Es importante conocer su nmero, sus funciones, las condiciones de accesibilidad, su
utilizacin y la calidad de la atencin prestada. El anlisis puede poner de manifiesto la existencia de
problemas y facilitar la reordenacin o la reorganizacin de los servicios de acuerdo a las necesidades
de
salud.
La influencia de los servicios sanitarios y sociosanitarios en la salud de una poblacin es pequea en
comparacin con los otros factores estudiados, aunque en nuestro entorno representa uno de los
aspectos ms conocidos y con ms posibilidades de mejora.

Definicin de familia.
Se define la familia como clula fundamental de la sociedad, es la unidad biopsicosocial
importantsima forma de organizacin de la vida cotidiana personal, fundada en la unin matrimonial y
el los lazos de parentesco, en la unin matrimonial y en los lazos de parentesco, en la relaciones
multilaterales entre el esposo y la esposa, los padres y sus hijos, los hermanos y las hermanas y otros
parientes que viven juntos y administran en comn la economa domstica y que viven en un mismo
hogar.
Sin embargo, la concepcion de la familia debe ir ms all de esta definicin tradicional y
fenomenolgica y entenderla como una forma de organizacin grupal intermedia entre la sociedad y el
individuo, pero que responde a la clase social a la que pertenece, esto significa que la participacin de
sus miembros en el proceso productivo responde a la forma de organizacin social.
La familia cumple funciones vitales que otros grupos no pueden llevar a cabo tan eficazmente. Dichas
funciones comprenden: la relacin sexual, la reproduccin, la educacin y la subsistencia.
La concepcin sistmica de la institucin familiar la plantea como un subsistema social abierto, en
constante interaccin con el medio natural, cultural y social, y en el que cada uno de sus integrantes
interactan como microgrupo con un entorno familiar donde existen factores biolgicos, psicolgicos y
sociales de alta relevancia en la determinacin del estado de salud o enfermedad.
El papel social de la familia se determina por su participacin directa en la reproduccin del gnero
humano, influyendo en la vida de la sociedad, de acuerdo a sus caractersticas socioculturales y
econmicas. Su desarrollo a travs de la historia, paso de grupos desorganizados, a familias de
comunidad materna (matriarcado) y posteriormente a comunidades masculinas (patriarcado),el
establecimiento de la monogamia se acompaa del sometimiento a la mujer.
Cumple funciones importantes en el desarrollo biolgico, psicolgico y social del hombre, asegurando
la educacin y la insercin posterior, de sus miembros en la sociedad. La sociedad descansa en la
familia.
A pesar de todos los cambios y transformaciones, a travs de la historia, la familia se ha mantenido,
como una institucin estable, con patrones socioculturales y econmicas diferentes en cada regin y
grupo social, con roles, al interior de la familia, que se han ido adaptando de acuerdo a las exigencias
sociales de la poca.
El estudio de las familias lleva implcita el conocimiento acerca de las relaciones y las interrelaciones
de los miembros de la familia, en la dinmica familiar influyen factores tnicos, culturales y
socioeconmicos. Como sistema social es un sistema abierto y, por ello, continuamente abierto al
cambio. Estos cambios afectan al entorno comunitario y a todos los sistemas de la comunidad, incluido
el sistema de salud.
Los miembros de la familia, padres, hermanos, hijos, son los elementos del sistema que se
interrelacionan entre s.

178
Cada uno de ellos asume el papel que le corresponde, realiza sus funciones, se comunica, acepta
normas y reglas y facilita el contacto con su entorno. El sistema familiar desempea sus funciones a
travs de sus subsistemas, stos pueden formarse por intereses, funciones, sexo o generaciones. Si bien
tres son los subsistemas que tienen una significacin especial: conyugal, parental y fraterno.
El subsistema conyugal se constituye cuando dos adultos de diferente sexo se unen para constituir una
familia. Debern seguir un proceso de acomodacin mutua, de creacin de nuevas normas y reglas, de
marcar lmites con otros subsistemas y el entorno, y poner en marcha las funciones del grupo familiar.
El subsistema parental se constituye para cumplir la funcin de crianza y socializacin de los hijos.
Suele estar constituido por la madre y/o el padre, pero tambin pueden formar parte de l otros
miembros
de
la
familia,
por
ejemplo,
abuelos,
tos,
hermanos.
El subsistema fraterno formado por los hermanos permite que los nios se apoyen mutuamente y
aprendan pautas de comportamiento frente a los restantes miembros de la familia y el entorno
extrafamiliar. Como escribe Minuchin el subsistema fraterno es el primer laboratorio social en el que
los nios pueden experimentar relaciones con sus iguales.
Homeostasia familiar y cambio
La familia, que es un sistema en constante transformacin, se ve obligada a adaptarse a los diversos
estadios de desarrollo. En el proceso de continuidad y crecimiento se obliga a mantener un equilibrio
dinmico entre dos funciones que parecen contradictorias, el mantenimiento de la homeostasis y la
capacidad
de
transformacin.
Por homeostasia familiar se entiende la interaccin entre sus miembros que facilita una relacin
emocional y fsica y promueve el desarrollo individual y familiar, permitiendo los cambios necesarios
sin
que
se
afecte
la
unin
y
el
equilibrio
del
sistema
familiar.
La homeostasia vara de unas familias a otras, y en el seno de la propia familia de acuerdo con la etapa
del ciclo vital en que se encuentre. Para mantener el equilibrio cada familia utiliza valores, normas y
reglas que condicionan y marcan las relaciones tanto con el medio externo como el interno.
Frente a comportamientos conflictivos de algn miembro de la familia o ante acontecimientos vitales
estresantes que tengan un efecto desestabilizador se ponen en juego feed-backs negativos que
salvaguarden la homeostasia familiar. Por otra parte, como el sistema familiar no puede mantenerse de
forma indefinida en una misma posicin, sino que tiene que adecuarse a las nuevas necesidades de sus
miembros, a los cambios que condiciona su ciclo vital o a las demandas de su entorno, tiene que
facilitarlos para mantener su estabilidad dando feed-backs positivos ante los comportamientos nuevos
que ponen en cuestin las normas y las reglas habituales.
Reglas en el autogobierno familiar.
Mediante las reglas las familias realizan todas sus funciones, regulan la homeostasis y pautan los
cambios, mediante retroalimentaciones positivas o negativas y ponen lmites entre los subsistemas y el
entorno. Su importancia en el juego relacional familiar es tal que se comprende que Jackson definiera a
la familia como un sistema gobernado por reglas. El entramado de reglas es el mecanismo regulador
interno que sirve de marco para cada uno de los actos de sus miembros, determinan la posicin de unos
con respecto a otros y las relaciones entre ellos. Es muy importante sealar que estas reglas en la
mayora de los casos no son percibidas como tales por los individuos que se rigen por ellas, es decir,
pertenecen a lo que se podra denominar inconsciente familiar. Por tanto, la regla en la mayora de
los casos slo puede ser inferida a partir del comportamiento del sistema familiar, sin que se pueda
contrastar de forma objetiva. Esta caracterstica no le resta valor como objeto de anlisis ni como
base para el planteamiento de la hiptesis sistmica, de hecho, la modificacin de determinadas reglas

179
familiares constituye el objetivo de las intervenciones teraputicas sobre la familia.
Lo anterior se refiere a la categora de reglas denominadas implcitas, que constituyen la mayor
proporcin del sistema de reglas. Como ejemplo puede servir la disposicin que adoptan los miembros
de una familia en torno a una mesa, o la asignacin de un determinado rol a uno de sus miembros.
Junto a ellas se encuentran las reglas explcitas, acuerdos o imposiciones negociados conscientemente,
como, por ejemplo, los horarios de las comidas o el reparto de las tareas domsticas. La propiedad que
permite al sistema de reglas tener capacidad ejecutiva, traducirse en actuaciones, es su relativa
inviolabilidad; no se puede transgredir una regla sin exponerse a una penalizacion. Esto es evidente en
el caso de las reglas explcitas, en las que se han negociado las consecuencias de la transgresin, pero
tambin en las implcitas, donde la penalizacin suele tener un mayor componente afectivo: hay que
pensar en la repercusin que tiene que un miembro de la familia trate de asumir un rol que no le
corresponde. Como ejemplo se pueden citar los conflictos emocionales que surgen al redefinirse el
sistema de reglas durante las crisis familiares, como en el caso de un miembro que abandona el hogar, o
cuando se reparten nuevos roles al quedar incapacitado uno de sus miembros.
Relacin con otros sistemas .Lmites y fronteras
Se entiende la familia como un sistema abierto en interaccin con otros sistemas, el vecindario, la
escuela, el trabajo, etc. Como seala Andolfi las familias mantienen una serie de relaciones con el
entorno social, de tal manera que la familia condiciona a su entorno social y sta a su vez est
condicionada por las normas y los valores de la sociedad circundante.
Las fronteras representan la interface entre la familia y el entorno social, su funcin reside en proteger
la diferenciacin del sistema. Deber ser, a la vez, limitante y permeable, facilitando los cambios que
necesita para su supervivencia. Si los lmites son demasiado permeables se corre el riesgo de que la
familia pierda su integridad, pero si, por el contrario, son muy rgidos empobrecen el sistema.
Los lmites entre los subsistemas permiten que sus miembros realicen las funciones sin interferencias,
facilitando tambin el contacto entre los subsistemas.
Comunicacin como sistema de interaccin
El funcionamiento del sistema familiar depende de la forma en que se intercomunican sus miembros.
Cada familia tiene un estilo especial de transmitir informacin y afecto, as como una forma peculiar de
utilizar los canales verbal, paraverbal y no verbal. Los padres tienen una funcin importante en el
aprendizaje de los canales de comunicacin de los hijos, modificando o reafirmando las propuestas que
realizan
sus
hijos.
En toda comunicacin se producen situaciones que expresan el inters, el rechazo o la confirmacin
sobre el tema propuesto; un anlisis sobre la forma de expresarse, quin participa, o quin interrumpe,
qu temas son tabs, permite detectar alteraciones o dificultades de interrelacin.
Los tipos bsicos de comunicacin son el digital y el analgico, el primero transmite los datos de la
comunicacin, el segundo, cmo debe entenderse dicha comunicacin. Como escribe Watzlawick: los
seres humanos se comunican tanto digital como analgicamente, con el primero compartimos
informacin sobre los objetos, las ideas y el conocimiento, con el segundo, conseguimos relacionarnos,
expresando afectos, emociones, etc..
La comunicacin permite la transmisin de las normas y reglas que facilitan el comportamiento de los
individuos que configuran el sistema familiar, pero sobre todo sirve para interpretar y expresar los
sentimientos y emociones entre sus miembros. Investigar cmo se expresan las emociones, afectos y
sentimientos de la familia es una tarea bsica para entenderla y es, por ello, uno de los retos que tiene
que afrontar el mdico de familia.

180
PROPIEDADES DEL GRUPO FAMILIAR
Las propiedades ms importantes son:
1.- Interdependencia: La conducta de un miembro de la familia est en interrelacin con la de
los dems. El problema de uno afecta a los otros, provocando cambios en las relaciones con los otros.
2.- Diferenciacin progresiva: Cada uno se va diferenciando de los dems, segn transita por las
distintas etapas del desarrollo.
3.- Intercambio variable con el medio e internamente: Estn en constante interaccin entre s y
con otros grupos familiares.
4.- Organizacin de una estructura jerrquica: Caracterizado por un sistema regulador (padres) y
un sistema regulado (hijos), con roles diferentes, siendo la comunicacin, la clave para darle eficacia al
buen funcionamiento familiar.
5.- Retroalimentacin: La familia se vale de la informacin de otros organismos, como la
escuela, centros de salud, por ejemplo, para, que de una manera dinmica, vaya corrigindose
permanentemente.
FUNCIONES DE LA FAMILIA
Se describen tres grandes grupos:
1.- Funcin biosocial: Es la funcin de reproduccin y las condiciones para el desarrollo fsico,
psicolgico y social de sus integrantes.
2.- Funcin econmica: Es la realizacin de actividades, para la obtencin y administracin de
los recursos para satisfacer las necesidades bsicas. Las familias pueden ser consideradas como
pequeas empresas que se encargan de la mantencin, cuidado y desarrollo de sus integrantes.
3.- Funcin educativo-cultural: Es la influencia que ejerce la familia en sus integrantes, la
transmisin de valores tico morales, encargada de la formacin ideolgica de las generaciones.

Segn Duvall ha identificado ocho tareas bsicas para el desarrollo de la familia.

Estas son:
1. Proveer a los miembros de la familia de alimentos, vivienda, vestido y cuidado de
salud, as como con su trabajo proveer de bienes para estos fines.
2. Hacer frente a las necesidades financieras y de recursos
3. Socializacin de los miembros de la familia a las normas y valores de la sociedad.
4. Reproduccin y crianza de los hijos.
5. Establecer modos de comunicacin e interaccin que sean aceptables por la
sociedad.
6. Vincularse con otros sistemas sociales institucionalizados como la escuelas,
culturas, etc.
7. Mantener la motivacin y la habilidad para enfrentar las crisis de la familia.
8. La divisin del trabajo familiar como expresin de solidaridad y cooperacin entre
todos los miembros de la comunidad.

La familia histricamente a cumplido funciones para la sociedad, entre ellas la reproduccin ha sido
una de las funciones de la familia, otra ha sido la de actuar como mediadora entre los individuos y la
sociedad mediante la socializacin de sus miembros segn los valores y sociales.

181
El rol de la familia para procurar la salud de sus miembros es de particular importancia para el sistema
de salud. Las actitudes frente a la salud, las creencias y las prcticas se originan normalmente en la
familia y se hallan influidas por factores socioeconmicos.
La evolucin de las necesidades mentales y socioeconmicas del entorno familiar e individual y sus
posibilidades de atender los problemas de salud constituye un mbito de vital importancia para los
sistemas de salud que han acometido como estrategia de desarrollo la atencin primaria de salud, con
nfasis en la promocin de salud y la prevencin de enfermedades por rol de la familia ante la
sociedad.
La ruptura, deterioro y fracaso de algunas de las tareas, planteadas por Duvall, dentro de la familia
constituye un problema que repercute directamente sobre la salud y el bienestar de la familia y en
algunos casos influye directamente sobre la comunidad.

EVALUACIN DE SALUD FAMILIAR

Es un proceso continuo y dinmico Caracterizado por diferentes momentos y niveles de
profundizacin Incluye:

Obtencin de la informacin

Anlisis de la misma

Identificacin de los problemas

Identificacin de potencialidades de las familias.

Posibilidad de realizar acciones de promocin, prevencin y recuperacin.

A travs de procesos de dispensarizacin y ASS

SALUD FAMILIAR
Es el resultado de la interrelacin dinmica del funcionamiento de la familia sus condiciones
materiales de vida y la salud de sus integrantes
Especificaciones al concepto
Se refiere a la salud del grupo familiar como clula funcional en la sociedad donde se desarrolle
No significa ausencia de enfermedades ni problemas de salud.
No se refiere a la salud de cada uno de los integrantes ni es una categora sumativa.
Es una condicin dinmica influida por las condiciones materiales de vida por los cambios en la
familia en su proceso de desarrollo y por problemas de salud- enfermedad de sus integrantes.
No se pretende etiquetar a la familia si no mas bien realizar un diagnostico dinmico de la salud
familiar, contemplando los indicadores de funcionamiento, condiciones de vida y la salud de los
integrantes segn est tenga impacto para la misma.
El estudio de las familias lleva implcita el conocimiento acerca de las relaciones y las interrelaciones
de los miembros de la familia, en la dinmica familiar influyen factores tnicos, culturales y
socioeconmicos. Como sistema social es un sistema abierto y, por ello, continuamente abierto al

182
cambio. Estos cambios afectan al entorno comunitario y a todos los sistemas de la comunidad, incluido
el sistema de salud.

CONTENIDO TEMTICO PARA LAS PRCTICAS

VISITA DOMICILIARIA
Se realiza con el fin de obtener informacin necesaria para el diagnstico y el anlisis de la situacin de
salud familiar o con el objetivo de realizar intervenciones. Resulta muy util para la confeccin y
actualizacin de la Carpeta Familiar, para realizar de conjunto el plan de accin, tratar y evolucionar
determinado problema en el seno familiar, destacando sus particularidades.
Es importante que el entrevistador sea NEUTRAL en los problemas familiares que pudiera detectar, de
otra manera, al tomar partido, generara mayor conflicto, distanciando ms aun a sus integrantes.
Los problemas familiares no son universales ni eternos, en ellos actan factores tanto socioeconmicos,
culturales como de carcter individual, por tanto, no tener en cuenta que la familia como grupo
pertenece a un contexto socioeconmico especfico, y a su vez presenta mecanismos propios de
autorregulacin, inducira a un anlisis parcial e incompleto que imposibilitara la comprensin de los
problemas familiares y de sus posibilidades de transformacin.
PRINCIPIOS TICOS EN EL TRABAJO CON LA FAMILIA

Consentimiento informado de la familia y participacin consciente de sta, respecto a sus

objetivos.
Garanta de confidencialidad de la informacin manejada en la entrevista.
No trasgresin a la tica de la familia y respeto a sus ideas, creencias, prcticas, lmites y
perspectivas de cambio que posee. Procurar no emitir juicios valorativos que daen la
autoestima de sus miembros.
No generar expectativas de cambio que no estn al alcance del tipo de intervencin que se
pueda acometer.

183

Evitar las comparaciones con familias en situaciones semejantes, ni poner ejemplos con casos
de la propia comunidad.
La filosofa de la intervencin en salud de la familia est orientada hacia la toma de conciencia
de esta sobre la necesidad del cambio, la va es participativa y no impositiva, para generar
fortaleza, autoayuda y autogestin y no dependencia paternalista.
Al involucrarse todos los miembros de la familia en actividades en pro de la salud, se debe
permitir que cada uno lleve una parte de sta mejora, ya sea desde lo curativo, preventivo y
promocional.
La intervencin en salud, debe ser participativa y no impositiva para generar fortaleza,
autoayuda y autogestin y no dependencia paternalista.

ENTREVISTA FAMILIAR
Existen varias formas de obtener informacin de la salud familiar, la visita al hogar, la evaluacin de la
salud individual y comunitaria, la informacin de lderes informales y formales. Una de las tcnicas
que se utiliza para la obtencin de informacin e identificacin de problemas y potencialidades de la
familia y que puede dar paso a la intervencin familiar es la Entrevista Familiar.
Entrevista familiar.
Es la tcnica que se utiliza para la comunicacin con el grupo familiar en su conjunto para lograr
un objetivo determinado por parte del equipo bsico de trabajo.
Objetivos.
Obtener informacin para la caracterizacin y evaluacin familiar
Identificar potencialidades, riesgos, problemas, y daos a la salud familiar.
Intervenir y dar solucin a problemas identificados.
La entrevista familiar da lugar para el primer encuentro con la familia en su conjunto en caso de
comenzara trabajar en una comunidad, cuando una nueva familia viene a vivir en el rea o cuando solo
se interacta con uno de los miembros.
Forma parte del proceso habitual de dispensarizacin, y anlisis de situacin de salud de la familia, por
lo que se puede efectuar en el momento necesario.
Principios Generales de la Entrevista familiar
Carcter Grupal:
-

Se rige por las tecnicas de trabajo grupal especficamente aplicadas al grupo familiar que tiene
funcionamiento sistematico y vinculos de particular significado entre los miembros.
Requiere la participacin de la familia en su conjunto, parte de ella o al menos 2 integrantes de
la misma.
Cada miembro de la familia tiene una funcion dentro del proceso comunicativo que va a
permitir el cumplimiento de los objetivos.
El grupo aporta datos al conocimiento del sistema familiar, aun cuando no esten presentes todos
los integrantes de la familia
Es de suma importancia tener en cuenta como los miembros de la familia interactuan entre si en
el momento de la entrevista.
No se excluye la participacin de nios, ancianos, y aquellos miembros de la familia con
limitaciones fisicas y mentales, siempre que puedansostener el proceso comunicativo

184
Carcter Circular:
-

El entrevistador(a) evitara en la entrevista que predomine el dialogo directo entre el o ella y

cada integrante de la familia, propiciara la comunicacin entre ellos.
Cada uno aportara su criterio acerca del problema analizado con vistas a lograr una solucion de
grupo.
El analisis de los problemas de la familia se enfoca en el contexto de las relaciones grupales
familiares y no desde el individuo hacia su interior, a su vida pasada.

Neutralidad de los entrevistadores:

Es la adopcin de una posicin del entrevistador o de la pareja de entrevistadores en la que
no se toma partido, no se asume explcitamente una posicin a favor o en contra de algun integrante
de la familia.
-

Se muestra una posicin de respeto de las ideas, creencias, valores, metas, que cada uno
manifieste, sin expresar agrado o desagrado por uno en particular.
Debe lograrse que cada integrante de la familia se sienta en igualdad de condicion respecto a los
demas en su relacion con los entrevistadores, que son los que brindan la atencin de salud a
cada uno y al grupo en su conjunto.
Los entrevistadores deben mostrar alianzas con todos y no con partes del sistema para no
generar rechazo por los no implicados
Supone aceptar a los miembros de la familia independientemente de su forma de ser y actuar
La no-confrontacion directa permite un clima de aceptacin y de bsqueda de soluciones en la
propia familia, en el transcurso de la entrevista familiar se logra mejor compenetracion con el
grupo y se evitan las resistencias y rechazos por alguna parte de la familia.

Lenguaje
- Los entrevistadores deben expresarse en forma clara y sencilla para facilitar la comunicacin, no
deben utilizar terminos rebuscados ni tampoco vulgares, populares o chabacanos.
Etapas de la entrevista familiar.
1) Etapa de Planificacin Previa:
Definicin de objetivos y roles en el equipo.
Se debe definir los objetivos de la visita, y el rol que desempeara en cada visita, por tratarse de una
prctica docente en nuestro caso la entrevista la realizar una sola persona, ya que en la practica
profesional debe ser el equipo de salud quien coordine acerca del objetivo y de los roles que cada uno
cumplir, durante la entrevista en equipo el co-conductor debe realizar las observaciones
correspondientes.
Determinacin del lugar.
- Respecto de las condiciones fsicas, la entrevista se realizara en un lugar donde haya un espacio
adecuado paral a familia, que pueda ser cmodo que tenga asientos para sentarse y tenga
privacidad para concentrarse en la tarea sin interrupciones.
- Durante el desempeo profesional la entrevista se puede llevara a cabo ene l consultorio en un
horario donde no haya afluencia de pacientes.

185
-

Si se elige la casa de la familia se debe tener en cuenta que las caractersticas del ambiente
hogareo en la comunidad pueden influir positiva y negativamente en el desarrollo de la
entrevista.
La Citacin de la Familia.
- La forma ene que se decide la entrevista familiar va a determinar como ser la citacin de la
familia ya que puede ser:
A solicitud del equipo de salud
A solicitud de la familia
Realizarse cuando se est efectuando la visita de terreno al hogar o al consultorio sin
planificacin previa.
En el primer caso se puede optar por:
Dejar citacin ene el domicilia explicitando que la citacin es para todos los que
conviven detallando la fecha y hora de la visita
Hacer una concertacin previa con la familia o con la mayora de ellos a fin de
convenir la mejor oportunidad de reunin.
Se debe cuidar que en el proceso de citacin no intermedien datos y personas adicionales que puedan
predisponer a las personas, provocarles rechazo o producir la inasistencia de la familia.
2) Etapa Social.
- Recibimiento saludo y acomode de la familia y del entrevistador
- Presentacin del entrevistador y de los entrevistados, exposicin de los objetivos.
- Encuadre del tiempo que durara la entrevista, que para efecto de recoleccin de informacin no
debe durar ms de 45 minutos.
- Si la familia es entrevistada por primera vez o hay nuevos miembros se requiere la presentacin de
los mismos dando a conocer el grado de parentesco sus ocupacin.
- la familia deber responder las preguntas relacionadas con sus entrono material y socieconomico.
3) etapas de Interaccin.
-

En caso de una familia en que no se identifique algn problema de salud el entrevistador propiciara
la interaccin de los miembros a travs de preguntas relacionadas con la convivencia familiar,
donde explorara roles, comunicacin, afectividad, autoridad, entre otros.
En caso de una familia con problemas cada integrante expresara su percepcin respecto a los
problemas de salud existentes en su familia y dir la forma de contribuir a su solucin.
Los entrevistadores deben ser tolerantes y brindar confianza, para que la familia se sienta cmoda al
exponer sus problemas.
Se estimula la interaccin comunicativa entre los miembros de la familia.
La tcnica de la entrevista familiar requiere un riguroso cuidado de las preguntas que son
formuladas por parte de los entrevistadores. En ningn caso debe sugerir u tipo de respuesta
deseada y no entraar un criterio valorativo respecto a cuan positivo, negativo, inaceptable e
inmoral sea.
Una vez que todos los miembros de la familia expresaron sus criterios se pasa a la etapa de cierre
de entrevista.

4) Etapa de cierre y compromiso

-

en este momento es necesario hacer un resumen de los aspectos planteados en el proceso,

destacando los positivos o las potencialidades de la familia que se pusieron de manifiesto.

186
-

Se puntualizaran los problemas de salud detectados de forma tal que los participantes los
concienticen y propongan alternativas de solucin.
Adems se reduce las tensiones que puedan haberse creado durante el desarrollo de la entrevista
(ningn participante debe sentirse responsable de problema o problemas de la familia).
Se establece con ellos el compromiso para prximas sesiones de trabajo.

3.4 Observacin en la entrevista familiar.

En la entrevista familiar se debe prestar atencin a:
La disposicin a la participacin en la entrevista
La actitud que expresa cada uno en la sesin de trabajo
La forma de entrar al local, de conducirse en el transcurso de la entrevista, el tono del
saludo y la despedida.
Lugar en el cual cada integrante del grupo familiar, cercana o distancia con respecto a
los otros. (esto brinda informacin de la afinidad o distanciamiento entre ellos).
Lenguaje No Verbal: expresin gestual que se utiliza paralelo al mensaje expresado en
palabras.

3.5 registro de la entrevista familiar

Una vez finalizada la entrevista el equipo de salud reflejara en la historia de salud familiar los datos
mas relevantes de la misma que considere necesarios para la evolucin posterior de la familia

CONTENIDO TEMTICO PARA LAS PRCTICAS

EN LOS CENTROS DE SALUD
CARPETA FAMILIAR

187
La Carpeta Familiar es un instrumento bsico que permite conocer la situacin socio-econmica
y de salud del grupo familiar, utilizando como principios el enfoque epidemiolgico de riesgo y la
equidad en la atencin. ste instrumento nos ayudar a aproximarnos a la gran variedad de
determinantes biolgicos, psicolgicos y sociales que se asocian para producir el proceso individual
y colectivo de la salud, la enfermedad, la invalidez o la muerte. La solucin de los problemas de salud
del individuo, de la familia y de la comunidad, debe tener un enfoque clnico-epidemiolgico y social,
de otro modo, no alcanzar los mejores resultados.
OBJETIVOS DE LA CARPETA FAMILIAR
1. Identificar la situacin socio-econmica y de salud del grupo familiar, para clasificar las
unidades familiares segn riesgo.
2. Conocer el perfil epidemiolgico de la poblacin del rea de trabajo por familia, comunidad,
sector, rea y distrito.
3. Orientar el trabajo comunitario del servicio de salud, utilizando el enfoque epidemiolgico y la
estrategia de Salud Familiar y Comunitaria para disminuir la brecha de equidad en la atencin e
incrementar la cobertura de los servicios.
4. Planificar, evaluar y controlar las actividades extramurales de los establecimientos, segn el
riesgo socioeconmico y de salud de las familias, favoreciendo el desarrollo del Seguro Bsico
de Salud en comunidades que no cuentan con servicios de salud.
5. Mantener actualizada la informacin socio-econmica y de salud del rea de trabajo.
6. Realizar seguimiento al grupo familiar de acuerdo a su situacin de salud.
7. Con la informacin sistematizada de las Carpetas, elaborar mapas, croquis y otros documentos
para el fortalecimiento del sistema de vigilancia institucional y comunitario del riesgo
socioeconmico y de salud del mbito Distrital.
La presentacin FINAL DE LOS INFORMES DE CONSOLIDACIN, por Centros de Salud y
por Cursos, deben tener obligatoriamente los siguientes aspectos (y otros que el alumno considere
adecuados).

1.- DE LA FAMILIA:
- N de Familias y Estado Civil.
- N de Miembros, edad y sexo.
- Grupos etareos:
- Menores de l ao.
- De l a 4 aos.
- De 5 a l2 aos.
- De l3 a l8 aos.
- Mayores de l9 aos.

188
- Procedencia.
- Grado de Instruccin y ocupacin.
- Morbilidad y Mortalidad familiar en el ltimos l2 meses.
- Si acuden con regularidad a su Centro de Salud o a otros Centros.
- Esquema de Vacunacin de los menores de 5 aos
- Toxoide Tetnico en Mujeres en Edad Frtil.
- N de Mujeres Embarazadas y si estn realizando sus controles prenatales.
- N de Mujeres con algn mtodo de Planificacin Familiar.
- N de Mujeres que se realizaron control de PAP en el ltimo ao.
- Existencia de consumo de alcohol, cigarrillo, drogas (estilos de vida).
- Recreacin, deporte (estilos de vida).
- Existencia de medios de comunicacin.
-Condiciones de la Vivienda, Tenencia,
- N de personas por dormitorio, Infraestructura Sanitaria y presencia de animales domst.
- PUNTAJE DE RIESGO DE LAS FAMILIAS.
- Todos los LOGROS conseguidos en las familias, gracias a la Visita Familiar.
2.-

PROBLEMAS AMBIENTALES DEL BARRIO QUE INFLUYEN EN EL PROCESO

SALUD - ENFERMEDAD:
- Si cuenta con Servicios de Luz, Agua, Alcantarillado, medios de transporte, condiciones de las
calles y si cuenta con areas recreativas.
- Presencia de basurales, quebradas, terrenos baldios.
- Organizaciones Sociales en el Barrio.
- Accesibilidad al Centro de Salud.
- Existencia de lugares habituales de expendio de bebidas alcohlicas.

3.-

CENTRO DE SALUD:
- Infraestructura, Recursos Humanos, Calidad y Calidez en sus prestaciones.
- Si existe confianza de los usuarios en su Centro de Salud.

EDUCACIN EN SALUD - ENTREVISTA FAMILIAR

INTRODUCCIN
El estudiante de Medicina, como parte integrante del equipo de salud, debe pensar, primero en su papel
como EDUCADOR, porque educar es una de sus tareas iniciales ms importantes.
Los habitantes de su comunidad necesitan conocer y entender los servicios de salud que usted puede
brindarles. Ellos necesitan, adems conocer cmo cuidar mejor su propia salud. Usted es la persona
clave para ayudarlos a aprender todo lo que puedan hacer para alcanzar un estilo de vida ms saludable.
La educacin en salud es un proceso que promueve cambios de conceptos, comportamientos y
actitudes frente a la salud, a la enfermedad y al uso de servicios y que refuerza conductas positivas.
Este proceso implica un trabajo compartido que facilita al personal de salud y a la comunidad, la

189
identificacin y el anlisis de los problemas y la bsqueda de soluciones de acuerdo con su contexto
social y cultural.
La gente aprende de diferentes maneras. Puede ser a travs del sistema formal de educacin que se
aplica en la escuela, o a travs de los sistemas no formales e informales que son muchos y variados
segn las diferentes comunidades. En nuestra poblacin, por los altos niveles de analfabetismo, sta
ltima tiene que ser fortalecido para lograr mejores resultados.
Si la comunidad no toma conciencia de sus propios problemas de salud y no considera importante su
solucin, difcilmente tendr disposicin para aprender lo que el educador quiere ensearle.
Ser un educador puede convertirse en una de las partes ms agradables de su trabajo. Y como
trabajador de salud, ciertamente es una parte muy importante.
La entrevista familiar constituye una tcnica en la cual los entrevistados son persona integrantes de un
grupo con caractersticas especiales: la familia. Es una de las tcnicas utilizadas para la evaluacin y la
intervencin familiar. Se utiliza para alcanzar determinados objetivos a favor de la salud familiar. Se
realiza con el fin de obtener informacin necesaria para el diagnstico y el anlisis de la situacin de
salud familiar o con el objeto de realizar intervenciones
Resulta muy til para la confeccin y actualizacin de la historia de salud familiar, para realizar de
conjunto el plan de accin, tratar y evolucionar determinado problema en el seno familiar. En la
entrevista se ponen de manifiesto las peculiaridades del funcionamiento del grupo familiar, que tiene
carcter sistmico y representa los vnculos de particular significado entre sus miembros. Cada uno
cumple funciones dentro del proceso comunicativo que se produce en la entrevista.
PRINCIPIOS TICOS DE LA ENTREVISTA FAMILIAR

Consentimiento informado de la familia y participacin consciente de sta, respecto a sus

objetivos.
Garanta de confidencialidad de la informacin manejada en la entrevista.
No trasgresin a la tica de la familia y respeto a sus ideas, creencias, prcticas, lmites y
perspectivas de cambio que posee. Procurar no emitir juicios valorativos que daen la
autoestima de sus miembros.
No generar expectativas de cambio que no estn al alcance del tipo de intervencin que se
pueda acometer.
Evitar las comparaciones con familias en situaciones semejantes, ni poner ejemplos con casos
de la propia comunidad.
La filosofa de la intervencin en salud de la familia est orientada hacia la toma de conciencia
de esta sobre la necesidad del cambio, la va es participativa y no impositiva, para generar
fortaleza, autoayuda y autogestin y no dependencia paternalista.
Al involucrarse todos los miembros de la familia en actividades en pro de la salud, se debe
permitir que cada uno lleve una parte de sta mejora, ya sea desde lo curativo, preventivo y
promocional.

NEUTRALIDAD DEL EQUIPO DE SALUD PARA CON LA FAMILIA

Significa la adopcin por parte del entrevistador de una posicin en la que no tome partido por nadie
explcito o implcitamente- y en la que acepte las ideas, valores, metas y creencias de todos los
componentes de la familia. Supone el no asumir una actitud a favor o en contra de un integrante de la
familia. Se debe mostrar atencin e inters por todos y cada uno, sin expresar agrado o desagrado, por

190
uno en particular. Cada integrante debe sentirse en igualdad de condicin respecto a los dems en su
relacin con los entrevistadores.
Esta postura va a evitar las alianzas con una parte de la familia, que generara distanciamiento con la
otra. Supone darle lugar en la sesin a los miembros de la familia, independientemente de su forma de
ser y actuar. Se logra mejor compenetracin con el grupo y se disminuye la resistencia de una parte del
grupo familiar. Siendo neutral, se evita formar parte del juego familiar y protege la capacidad de
introducir algn cambio, algo nuevo.
La ausencia de confrontacin permite que la familia acceda con ms facilidad a una solucin eficaz de
su problema. La neutralidad establece un clima de aceptacin y confianza que favorece la
productividad de la entrevista familiar.
PROCESO DE LA COMUNICACIN
La comunicacin en la entrevista familiar no debe ser un proceso lineal entre un emisor y un receptor.
Tanto el equipo de salud como el grupo familiar con emisores y receptores. No debe predominar el
dilogo entre un integrante de la familia y otro integrante del equipo de salud, sino que estos deben
conducir el proceso de forma tal que facilite que la familia se escuche, hablen entre s e interacten en
la discusin.
El anlisis de los problemas y sus posibles soluciones se centran en las relaciones grupales familiares y
en cada individuo. Los problemas individuales de los miembros de la familia deben ser tratados en el
contexto de las relaciones familiares.
RECOMENDACIONES PARA UNA COMUNICACIN MS EFECTIVA
CAPACIDAD DE ESCUCHA.- La buena comunicacin est basada en un intercambio de
informacin, es decir que escuchar es tan importante como hablar. La capacidad de escuchar
nos permitir conocer mejor a las personas con las que necesitamos comunicarnos.
COMUNICACIN VERBAL Y NO VERBAL.- La comunicacin verbal se refiere a todo lo
que decimos en palabras. En cambio, la comunicacin no verbal es todo lo que decimos con los
gestos y el cuerpo que tambin comunica, habla. Es importante que nuestras palabras
refuercen o enfaticen lo que decimos con el cuerpo y que ambos lenguajes no se contradigan.
AMBIENTE FSICO.- El estudiante debe escoger, si se puede, un lugar donde las personas se
sientan cmodas y no exista posibilidad de interrupciones o ruidos que distraigan la atencin. El
lugar para las sesiones educativas grupales deber ser cuidadosamente escogido.
TIEMPO.- Toda sesin educativa o entrevista debe estar planificada tomando en cuenta el
contenido de lo que se tiene que decir y el tiempo disponible de las personas. Una adecuada
combinacin de ambos, garantizar una mejor comunicacin.
EMPATIA.- Es necesario que el estudiante o trabajador en salud tenga la capacidad de
ponerse en el sitio de la persona a quien se dirige. Esto facilitar la comunicacin y el
receptor de la misma se sentir comprendido.
RESPETO.- El estudiante o trabajador en salud es un prestador de servicios, por lo tanto es
primordial que respete a la comunidad, sus valores y cultura. Debe brindar un trata igualitario,
sin discriminacin de ningn tipo.

191
CONFIDENCIALIDAD.- La informacin que el estudiante o trabajador en salud reciba de las
personas de la comunidad no debe ser comentada, esto traicionara la confianza que la
comunidad deposita en los prestadores del servicio de salud o del Programa de Medicina.
Cuando sea necesario comentar o referirse a un caso particular, se lo debe hacer sin identificar a
las personas involucradas.
CLARIDAD.- Es importante que el estudiante de medicina o trabajador en salud use un
lenguaje sencillo, que hable, en lo posible, el idioma de la gente a la que se dirige. El uso de
trminos tcnicos o complicados perjudica la comunicacin; en cambio, un lenguaje claro la
facilita.
VERACIDAD.- El estudiante de medicina debe tener certeza de la informacin que da. En caso
de duda, es preferible reconocer que no cuenta con informacin suficiente y aclarar ms tarde,
esto le dar ms credibilidad. Es mucho ms difcil corregir una informacin errnea.

PROGRAMA AMPLIADO DE INMUNIZACIN (PAI)

A partir de la implementacin hace ms de 20 aos, del Programa Ampliado de inmunizaciones, el
panorama de la salud pblica en Bolivia ha sufrido lo que algunos autores denominan una revolucin
silenciosa. El PAI es un componente fundamental dentro de las estrategias de atencin primaria de
salud de la poblacin y su propsito es garantizar y asegurar el acceso universal a los servicios de
inmunizacin a todos los nios y nias, as como al resto de la poblacin que se encuentra en riesgo de
contraer enfermedades inmunoprevenibles. La erradicacin de algunas de las enfermedades
inmunoprevenibles y la prevencin efectiva de otras, se han convertido en los retos a vencer, lucha que
solo se podr vencer con el compromiso y esfuerzo de todos los que trabajamos en salud y de toda la
comunidad.
La inmunizacin ofrece proteccin contra algunas enfermedades peligrosas. Un nio que no est
vacunado tiene muchas ms probabilidades de sufrir desnutricin, de quedar incapacitado o de morir.
La inmunizacin protege a los nios contra algunas de las enfermedades ms peligrosas de la
infancia. Un nio puede ser inmunizado mediante vacunas inyectables o administradas por va
oral. Las vacunas actan reforzando las defensas del nio. Si la enfermedad ataca al nio antes
de que haya sido vacunado, la inmunizacin llegar demasiado tarde.
Un nio que no haya sido vacunado tiene muchas probabilidades de contraer el sarampin o la
tos ferina. Estas enfermedades pueden ser mortales e incluso los nios que sobrevivan a ellas
quedan debilitados y su desarrollo puede ser deficiente. Adems, stos nios pueden morir ms
adelante a consecuencia de la desnutricin o de otras enfermedades.
Casi con toda seguridad, un nio no vacunado ser infectado por el virus de la poliomielitis. Y
de cada 200 nios afectados, uno quedar incapacitado para el resto de su vida. El sarampin
tambin es una causa importante de desnutricin, retraso mental y ceguera.
Los grmenes del ttanos crecen en las heridas sucias y causan la muerte de la mayora de las
personas contagiadas que no han sido vacunadas.
La lactancia materna proporciona una inmunizacin natural contra varias enfermedades. La
madre transmite al nio parte de sus defensas contra la enfermedad a travs de su leche y muy

192
especialmente a travs de la leche amarilla y espesa (calostro) que produce durante los primeros
das despus del parto.
La inmunizacin es una medida URGENTE. El nio debe estar completamente vacunado antes de
cumplir el primer ao de vida.
La mitad de todas las muertes provocadas por la tos ferina, una tercera parte de todos los casos
de polio y una cuarta parte de todas las muertes por sarampin se producen dentro del primer
ao de vida, por lo tanto es de vital importancia vacunar a los nios durante los primeros meses
de vida.
Es de vital importancia que cada nio reciba la serie completa de vacunas, pues de lo contrario
stas podran no surtir efecto. Algunas vacunas deben administrarse una sola vez. Otras deben
administrarse en cinco etapas.
El sarampin es una de las enfermedades ms peligrosas que afectan a la infancia. Durante los
primeros meses de vida, el nio goza de una cierta proteccin natural proporcionado a travs de
la lactancia, transmitiendo la madre sus anticuerpos, sta le puede durar hasta que cumpla un
ao.
Si por cualquier motivo no se ha inmunizado completamente al nio antes de cumplir el primer
ao de vida, es de vital importancia llevarlo a vacunar lo antes posible una vez pasada esa edad.
Se puede completar hasta los 5 aos.
Un nio enfermo puede y debe vacunarse sin riesgo alguno.
Uno de los principales motivos por el que los padres no llevan a vacunar a sus hijos se da
cuando el nio tiene fiebre, tos, catarro, diarrea o cualquier otra afeccin de menor importancia
el da que le corresponde recibir la vacuna. Y tambin es posible que los agentes de salud
desaconsejen la vacunacin cuando se les lleva a vacunar a un nio ligeramente enfermo o
desnutrido. Esto es un ERROR. Actualmente se sabe que puede vacunarse sin ningn riesgo a
un nio con una enfermedad de menor importancia o que presente ligera desnutricin.
Es posible que despus de inyectarle la vacuna el nio llore, tenga fiebre o presente una
erupcin o una pequea ulceracin. Como en el caso de cualquier otra enfermedad, el nio debe
recibir una alimentacin abundante y muchos lquidos. La lactancia materna es particularmente
til en estos casos. Si el problema parece grave o persiste durante ms de 5 das, debe llevarse al
nio a un Centro de Salud o al Hospital.
Todas las mujeres de edades comprendidas entre los 14 y 49 aos deben estar completamente
inmunizadas contra el ttanos.

En muchas partes de nuestro pas, las madres dan a luz en condiciones poco higinicas. Esto
expone a la madre y al recin nacido al riesgo de contraer el ttanos, una importante causa de
muerte entre los recin nacidos. Si las madres no estn vacunadas contra el ttanos, no de cada
cien recin nacidos morir a causa de esta enfermedad.

Los grmenes del ttanos crecen en las heridas sucias. Esto puede suceder, por ejemplo, si se
utiliza un cuchillo no esterilizado para cortar el cordn umbilical o si se cubre el extremo del
cordn con un material no estril. Cualquier instrumento que vaya a utilizarse para cortar el

193
cordn umbilical debe limpiarse primero y luego hervirse o ponerse al calor de una llama y
dejar que se enfre.

Si los grmenes del ttanos penetran en el organismo de la madre y sta no est inmunizada, su
vida tambin correr peligro. Todas las mujeres en edad de tener hijos deberan estar vacunadas
contra el ttanos, especialmente cuando estn embarazadas y de sta manera ambos estarn
protegidos.

La mujer que todava no est vacunada debe recibir una primera dosis de la vacuna antitetnica
inmediatamente despus de quedar embarazada. La segunda dosis puede administrarse cuatro
semanas despus de la primera. Esta segunda dosis debe administrarse antes de las dos ltimas
semanas del embarazo.

Si una nia o una mujer ya ha recibido cinco veces la vacuna contra el ttanos, estar protegida
contra la enfermedad durante todos sus aos reproductivos. Todos los hijos que tenga tambin
estarn protegidos durante sus primeras semanas de vida por lo que posteriormente debern ser
vacunados.

CMO ACTUAN LAS VACUNAS?

Desde que un nio nace es capaz de producir sus propias defensas y por eso se pueden aplicar vacunas
a los recin nacidos, tales como la BCG para la tuberculosis y la antipolio para la parlisis infantil.
Si un nio se enferma de sarampin, no volver a padecer la enfermedad otra vez. Eso significa que ese
nio qued con defensas contra el sarampin de por vida y la razn de esto es que cuando una persona
tiene una infeccin, su organismo aprende a fabricar defensas contra los virus o bacterias que causan
esa enfermedad.
Las vacunas cumplen esta misma funcin, pero sin el grado de severidad de las enfermedades. Esto
equivale a decir que las vacunas actan dando defensas al cuerpo para evitar que nos enfermemos.
QU CONTIENEN LAS VACUNAS?
Las vacunas contienen organismos similares a los que producen las enfermedades contra las cuales
actan. Sin embargo, debido a que estos organismos son ms dbiles en lugar de enfermarnos, nos
ayudan a adquirir defensas contra las enfermedades, sin tener que padecerlas.
ENFERMEDADES QUE PREVIENEN LAS VACUNAS DEL PAI
Existen por lo menos once enfermedades muy graves que pueden matar o dejar invlidos a los nios y
que pueden ser evitados con slo vacunarlos.
Las enfermedades que se previenen con las vacunas son:
1.
Tuberculosis o tisis (formas graves).
2.
Poliomielitis o parlisis infantil
3.
Difteria o pasmo de garganta.
4.
Ttanos neonatal o pasmo de los 7 das.
5.
Coqueluche, tos ferina o tos de ahogo.
6.
Neumonas por haemophilus influenzae b.
7.
Meningitis por haemophilus influenzae b.
8.
Hepatitis B.

194
9.
10.
11.

Sarampin o alfombrilla.
Parotiditis o paperas.
Rubola.

1.- Tuberculosis o tisis

Es una enfermedad infectocontagiosa crnica grave, producida por el Bacilo de Koch, culpable de la
muerte de ms personas que cualquier otra enfermedad infecciosa. Las personas que desarrollan una
forma activa de esta enfermedad, estn condenadas a morir si no reciben el tratamiento adecuado de
forma oportuna.
Modo de transmisin: Su propagacin es rpida, ya que se transmite por bacterias dispersas en el aire
debido a tos o estornudos.
2.- Poliomielitis o parlisis infantil
El inicio de esta enfermedad viral se caracteriza porque los nios que la padecen presentan fiebre y
parece como si estuviesen resfriados. Poco despus, dejan de caminar porque las piernas ya no les
sostienen, parece como si fueran de trapo. Esto se debe a que el virus de la polio afecta a nervios y
msculos. Las nias o nios que sufren de sta enfermedad, cuando no mueren, se ven obligados a
arrastrarse o usar muletas por el resto de sus vidas.
Modo de transmisin: Como la boca es el lugar habitual de entrada del virus y se multiplica en los
ganglios linfticos de la garganta y el tubo gastrointestinal, su contagio es a travs de las microscpicas
gotitas de saliva y en lugares con saneamiento deficiente se trasmite por va fecal-oral, ya que el virus
se excreta por varias semanas por las heces.
3.- Difteria
Esta es una enfermedad infantil infecciosa, debida a la bacteria corinebacterium diphteriae. Se
caracteriza porque los nios infectados presentan una membrana blanquecina en la garganta, tan grande
que produce dificultad para respirar, el cuello se hincha de gran manera, tiene fiebre, voz ronca y se
produce la muerte.
Modo de transmisin: Se transmite por tos, estornudos o por contacto con infeccione de la piel.
4.- Ttanos neonatal o pasmo de los siete das
El ttanos neonatal, es una enfermedad neurolgica muy grave, que se caracteriza por contracciones
musculares dolorosas tanto que lleva a la muerte a la mayora de los recin nacidos que la sufren, o
aquellos que sobreviven, quedan con dao cerebral. El Recin Nacido al nacer parece normal pero
como a los 3 a 5 das comienza llanto intenso, dejan de mamar tienen fiebre y comienzan a temblar. Se
puede presentar hasta los 28 das despus del parto.
Modo de transmisin: Es inducida por una exotoxina del bacilo tetnico o Clostridium Tetani que
prolifera en una herida contaminada o por contaminacin del ombligo no cicatrizado y manejado en
condiciones de poca higiene.
5.- Coqueluche, tosferina o tos de ahogo
Es una infeccin bacteriana altamente contagiosa que afecta al rbol traqueo bronquial, provocado por
la Bordetella Pertusis, cocobacilo gran negativo. Este padecimiento se caracteriza por una tos, llamada
tos de perro, tan fuerte que provoca vmitos y que casi hace imposible dar alimentos a los enfermos, de
igual manera, la intensidad de la tos provoca el enrojecimiento de los ojos. Eventualmente, la
enfermedad llega a ser tan grave que los nios mueren o quedan con lesiones cerebrales permanentes.
Modo de transmisin: La transmisin tiene lugar por el contacto cercano con secreciones respiratorias.
6.- Neumonas y meningitis por Haemophilus Influenzae tipo B
El Haemophilus Influenzae B (Hib) es un cocobacilo Gran negativo, que principalemente en lactantes,
nias y nios pequeos puede producir enfermedades invasoras como meningitis, neumona, otitis

195
media, sinusitis, epiglotitis, artritis sptica, celulitis y otras. La sintomatologa es de acuerdo al rgano
afectado.
Modo de transmisin: El modo de transmisin es de persona a persona, por contacto directo o a travs
de la inhalacin de gotitas de las secreciones de las vas respiratorias que contienen el microorganismo.
7.- Hepatitis B
La hepatitis B es una enfermedad de origen viral, de evolucin aguda o crnica, afecta el hgado
produciendo inflamacin. Su gravedad varia considerablemente desde una infeccin asintomtica a
enfermedad subaguda con ictericia (piel y mucosas amarillentas), mal estar general, falta de apetito y
nauseas o un cuadro de hepatitis fatal fulminante.
Modo de transmisin: El virus B se transmite por va parenteral como son transfusiones de sangre no
controlada, inyecciones con agujas contaminadas, tatuajes o escarificaciones, adems de transmisin
por relaciones sexuales, sin proteccin y perinatal al recin nacido.
8.- Sarampin o alfombrilla
Es una enfermedad eruptiva aguda febril, provocada por el virus del sarampin y se caracteriza porque
los nios que la padecen presentan manchas en todo el cuerpo (exantema maculopapular), fiebre, gran
mal estar general, ojos enrojecidos, tos, catarro. En poco tiempo se pueden agravar mucho; uno de cada
diez nios muere durante la enfermedad; de los otros nueve, uno ms muere durante el siguiente ao
debido a que quedan muy dbiles y propensos a adquirir otras enfermedades. La enfermedad es muy
contagiosa
Modo de transmisin: Es respiratoria, a travs de las secreciones de la nariz y garganta expulsadas por
la tos, al hablar, al estornudar o simplemente con la respiracin del enfermo. Es muy contagiosa.
9.- Parotiditis o paperas
El virus de la parotiditis provoca esta enfermedad infecciosa aguda sistmica, caracterizada por
tumefaccin de las glndulas salivales y puede afectar a mltiples rganos. Modo de transmisin: Por
contacto directo con la saliva de personas infectadas o por las gotitas que se producen al toser.
10.- Rubola
En general es una enfermedad viral eruptiva leve, caracterizada por un exantema maculopapular
eritematoso (granos rojizos), adenopata (ganglios aumentados de tamao) postauricular y
suboccipital y fiebre leve, varias veces se presenta con dolor en las articulaciones. La importancia de la
vacunacin radica en la prevencin de la rubola congnita, que puede producir anomalas en los ojos,
corazn, sistema nerviosos, adems de retrasos en el crecimiento. Modo de transmisin: Es una
enfermedad sumamente contagiosa; se transmite por contacto por las secreciones nasofarngeas de las
personas infectadas, a travs de las gotitas de saliva o contacto directo con los pacientes. El lactante
con rubola congnita puede expulsar grandes cantidades de virus durante meses despus de nacer.
ESQUEMA DE VACUNACIN
EDAD
Al nacer
A los 2 meses
A los 4 meses
A los 6 meses
De los 12 a los 23 meses

DOSIS
Polio inicial y BCG
1ra. Polio y 1ra. DPT o Pentavalente
2da. Polio y 2da. DPT o Pentavalente
3ra. Polio y 3ra. DPT o Pentavalente
Antisarampionosa Triple viral (SRP)

196
Polio
BCG
DPT
Pentavalente
SRP

= Protege contra la Poliomielitis o parlisis infantil.

= Protege contra formas graves de la Tuberculosis.
= Protege de Difteria, Ttanos y Coqueluche o Pertusis. + conocido, Vacuna Triple.
= Protege contra Difteria Ttanos, Coqueluche, Hepatitis B y contra enfermedades
producidas por el Haemophilus Influenzae B.
= Protege contra Sarampin, Rubola y Parotiditis (llamada tambin Triple viral).

ESQUEMA DE VACUNACIN (TTANOS) A MUJERES EN EDAD FERTIL (MEF)

Dosis
1ra.
2da.
3ra.
4ta.
5ta.

Tiempo
Primer contacto (este o no embarazada)
Despus de 1 mes de la 1ra. dosis
Despus de 6 meses de la 2da. dosis
Al ao de la 3ra. dosis
Al ao de la 4ta. dosis

Duracin inmunidad
Ninguna
3 aos
5 aos
10 aos
Definitiva

CUIDADO DE LAS VACUNAS

Las vacunas se conservan:
o Mantenindolas a temperatura adecuada.
o Protegindolas del calor y la luz solar (especialmente la BCG, la polio y
la antisarampionosa).
o Evitando que las vacunas bacterianas se congelen (DPT y dT)
CADENA DE FRIO
Para evitar que se deterioren las vacunas deben mantenerse fras desde que son fabricadas hasta que se
aplican, a esto se llama cadena de fro, que no solo esta conformado por los refrigeradores, termos,
congeladores y termmetros, sino tambin el personal de salud que est a cargo de su cuidado.

NUTRICIN
LACTANCIA MATERNA
La leche materna es por s sola el mejor alimento y la mejor bebida que puede darse a un beb. ste no
precisar ningn otro alimento ni bebida durante los seis primeros meses de vida.
Es el alimento ms completo que puede recibir un beb. Todos los sucedneos includa la leche
de vaca, los preparados para lactantes y las papillas son de inferior calidad.
Incluso en climas secos y calurosos, el agua contenida en la leche materna es suficiente para
satisfacer las necesidades de lquidos de un lactante, no es necesario dar otro tipo de lquidos
que incluso le pueden provocar diarreas y otras enfermedades.

197
A partir de los seis meses es necesario dar otros alimentos y lquidos. Si el control mensual de
peso indica que el desarrollo de un beb menor de seis meses es insuficiente, puede ser
necesario darle el pecho ms a menudo. Si ya se le amamanta con frecuencia, puede indicar una
enfermedad o ya necesita otros alimentos como complemento pero siempre primero debe recibir
el seno materno.
Los recin nacidos deben iniciar la lactancia materna lo ms pronto posible despus del parto.
Iniciar la lactancia materna inmediatamente despus del parto estimula la produccin de leche
de la madre. Debe empezar a mamar no ms de una hora despus del parto.
La espesa leche amarillenta (calostro) que se produce durante los primeros das despus del
parto es beneficiosa para los recin nacidos. Es nutritiva y contribuye a protegerles contra las
infecciones ms comunes. No necesita otros alimentos.
La produccin de leche aumenta con el amamantamiento. Es preciso que el beb succione con
frecuencia el pecho materno para estimular la produccin de leche en cantidad suficiente para satisfacer
todas sus necesidades.
Completar la lactancia materna con preparados para lactantes, leche en polvo, agua, mates,
reduce la cantidad de leche materna que toma, disminuyendo la produccin, adems desorienta
al beb al succionar un bibern que es diferente al seno materno.
La lactancia materna contribuye a proteger a los bebs y nios pequeos contra algunas enfermedades
peligrosas. La alimentacin con bibern puede ser causa de enfermedad grave o de muerte.
La leche materna proporciona al recin nacido su primera inmunizacin. Contribuye a
proteger al beb contra la diarrea, la tos y los catarros y otras enfermedades comunes que no
sucede con otras leches o papillas.
La alimentacin con bibern puede ser causa de enfermedades como la diarrea, si no se hierve
el agua y si no se esteriliza el bibern, adems las frecuentes enfermedades aumentan las
probabilidades de desnutricin.
A partir de alrededor de los seis meses de edad, el nio debe empezar a recibir una variedad de
alimentos complementarios, pero la lactancia materna debe continuar hasta los dos aos y prolongarse
si es posible.
POR QUE ES IMPORTANTE ALIMENTAR BIEN AL NIO DURANTE EL PRIMER AO
DE VIDA?
Desde que nace el nio en forma rpida e intensa esto se manifiesta especialmente en el aumento de
peso y talla.
- Un nio recin nacido pesa alrededor de 3 kilogramos.
- A los 6 meses duplica su peso.
- Al ao triplica su peso.
Es decir, que en un periodo de l2 meses aumenta 6 kilogramos y gana 25 cm. de talla como promedio.
Este incremento de peso y talla, junto al intenso periodo de desarrollo de todos sus sistemas, como ser
el sistema nervioso, inmunitario, hace que las necesidades alimentarias del nio tambin aumenten.

198
Cuando el nio no consume la cantidad de alimentos que necesita su cuerpo, no crece y no aumenta de
peso, ni desarrolla tan rpidamente como un nio bien alimentado, por lo tanto ser ms pequeo y
delgado aunque parezca sano. Es menos resistente a las enfermedades, que son ms frecuentes en ste
periodo de la vida.
Su capacidad fsica y psquica para enfrentar la vida puede afectarse seriamente debido a una mala
alimentacin.
RECUERDA:

Una buena alimentacin en el primer ao de vida,

es una garanta para el normal desarrollo fsico y
mental del nio.

QU SIGNIFICA ALIMENTAR BIEN AL NIO?

Significa proporcionarle, desde su nacimiento, los alimentos que le aseguren un normal crecimiento y
desarrollo.
EL CONSUMO DE LA LECHE MATERNA
Para el recin nacido, la leche materna es el mejor alimento y el ms completo, le proporciona todas las
substancias nutritivas que el nio necesita hasta los 6 meses. A partir de los 6 meses la leche materna
debe reforzarse y complementarse con otros alimentos, pero nunca sustituirse. Esto no quiere decir que
la cantidad de leche materna disminuya, sino que el nio est creciendo rpidamente y necesita otros
alimentos.
RECUERDA:

La leche materna es el mejor alimento y

suficiente hasta los 6 meses, a partir de
esta edad se debe complementar

con

otros alimentos.

INTRODUCCIN DE NUEVOS ALIMENTOS:

Para reforzar o complementar la leche materna, se debe ofrecer al nio otros alimentos a partir de los 6
meses. La edad adecuada para iniciar la alimentacin complementaria depende de la ganancia adecuada
de peso del nio. Esto se comprueba vigilando el crecimiento a travs del Carnet de Salud infantil.
Algunos nios dejan de ganar peso a los 6 meses.
Para que no ocurra ste fenmeno, se debe introducir otros alimentos en forma gradual, adems se debe
seguir dando leche materna.
QUE DEBES ACONSEJAR A LA FAMILIA Y A LA COMUNIDAD
-INTRODUCIR un nuevo alimento cada vez y no varios al mismo tiempo.
-LA CANTIDAD ir aumentando progresivamente, se comienza ofreciendo al nio, pequeas
cantidades (dos cucharillas o ms). No se debe ofrecer alimentos con el fin de hacerle probar solamente
sino de alimentarlo. Es bueno que el nio tenga su propio platito.
-LA CONSISTENCIA tambin variar desde lquido (leche materna, jugos) semislida (papilla)
hasta slido (pequeas porciones de alimentos).

199

ESTOS ALIMENTOS SE LE DARAN AL NIO

DESPUS DE RECIBIR LECHE MATERNA
ALIMENTACIN DEL NIO A PARTIR DEL SEXTO MES
Adems de LECHE MATERNA, el nio debe alimentarse con:
Cocimientos, que pueden ser de quinua, maz, tarhui, machacados o pasados
por un colador.
Papillas de frutas aplastadas con tenedor y mezcladas con un poco de leche
materna o jugo de frutas.
Papillas mixtas. Son mezclas que pueden ser de dos o ms verduras, o
verduras y cereales. Estos alimentos se pueden hacer cocer en la misma
olla familiar. Una vez cocidos, se los aplasta en un plato, mezclndose
con un poco de caldo y se agrega unas cuantas gotitas de aceite.
RECUERDA:
Los nuevos alimentos no reemplazan a la
leche materna, solo la complementan.
Adems de continuar dndole leche materna y los alimentos sealados anteriormente, se debe
introducir progresivamente en la alimentacin del nio:
Huevo cocido en pequea cantidad, sobre todo la yema.
Carnes: hgado, pollo, res, charque, pescado; en pequea cantidad (una o
dos cucharadas) cocidas y molidas o finamente picadas.
Queso (poca cantidad).
SI NO CUENTA CON ESTOS
ALIMENTOS DE ORIGEN ANIMAL
Se le puede dar purs en pequeas cantidades (cuatro o cinco cucharadas) con las siguientes mezclas:

Qunua con soya o arroz.

Maz con soya.
Habas secas con caahua o maz.
Trigo con tarhui.
Avena con porotos.

Estas mezclas mejoran la alimentacin del nio y se aconseja darle en pequeas cantidades
especialmente cuando no se dispone de alimentos de origen animal.

200
Los alimentos anteriores, deben estar bien pelados, cocidos y aplastados para su consumo. Se debe dar
de comer al nio de 4 a 6 veces al da cuidando que su alimentacin sea variada y lleve alimentos
energticos (hidratos de carbono), formadores (protenas) y protectores (frutas y verduras).

CARNET DE SALUD INFANTIL (CSI)

Es un instrumento para monitorear y detectar oportunamente el retardo en el crecimiento y desarrollo
de los nios y nias. Permite monitorear e interpretar los cambios de peso en el tiempo y el proceso
gradual del desarrollo.
El registro del peso respecto a la edad graficado en el CSI y comparado con estndares de referencia,
permiten identificar las causas del problema para orientar a la madre y la familia en las acciones
correctivas y brindar consejera adecuada en cada caso.
EL CSI AYUDA AL PERSONAL DE SALUD Y A LOS
PADRES EN LA APRECIACIN DEL CRECIMIENTO
Y DESARROLLO INDIVIDUAL DEL NIO Y NIA
REGISTRO DE DATOS PERSONALES
Todos los datos del nio o nia deben ser llenados ntegra y correctamente, como ser el nombre del
Centro de Salud, el nmero de Carnet, el nombre, la direccin, etc. Todas stas referencias servirn
para un adecuado seguimiento del nio o nia.

CURVA DE CRECIMIENTO DEL NIO (A). REGISTRO DEL PESO

Todos los nios o nias que acudan al centro deben tener registrado su peso de nacimiento en gramos.
Servir como parmetro para valorar el aumento de peso posterior. No ser la misma valoracin si un
Recin Nacido tuvo 2500 o 4000 gramos.
El peso se debe registrar en cada control, desde la primera visita. Se debe marcar con un punto, despus
de ubicar los meses o aos con meses de su edad y unirlos con los kilogramos que tenga el nio (a). Se
debe trazar la lnea, uniendo los puntos correspondientes a los controles de peso del nio o nia, que
dar la tendencia de crecimiento. Se puede interpretar la ganancia de peso que puede ser buena si est
por encima de la curva inferior del CSI; en peligro o mala cuando no ha ganado o ha perdido peso
entre dos controles, estar con algn grado de desnutricin o enfermedad.
Si el crecimiento del nio o nia est en situacin de peligro o mala, o si presenta algn grado de
desnutricin (leve, moderada o severa) deber ser tratado de acuerdo a normas de recuperacin
nutricional.

201
El primer peso registrado nos da una pauta inicial, pero no muestra como est creciendo el nio o nia
y se requiere un segundo registro de peso para conocer como est creciendo. Puede estar ubicada por
encima de la curva inferior, en el centro o por encima de ambas curvas. El nio o nia puede tener un
peso adecuado y se requiere un segundo registro de peso para realizar el monitoreo de crecimiento.
En la grfica de la Curva de crecimiento, adems se debe anotar la lactancia exclusiva, la lactancia
prolongada y la edad de introduccin de Alimentacin Complementaria, a los nios o nias servir a la
madre de educacin y al personal de salud, para descubrir algunas de las razones de la desnutricin.
Grado de desnutricin

Frecuencia
controles

Desnutricin Leve

Cada 15 das

de

Desnutricin
Cada 10 das
moderada
Desnutricin
severa Cada 7 das
(sin signos clnicos)
Los padres deben reconocer que las flechas que muestra el Carnet (bueno, peligro, malo) deben ayudar
a detectar los casos de desnutricin, para que la actuacin del personal de salud sea ms eficaz.
Cuando el peso registrado este ubicado por debajo de la curva inferior ese nio o nia esta con
desnutricin y requiere un seguimiento mayor en la frecuencia de controles, de acuerdo a las normas.

Edad
Menor de
2 aos
Mayor de
2 aos

Nios con bajo

peso para la edad
Cada 15 das
Cada 30 das

FRECUENCIA DE CONTROLES:

En caso de bajo peso para la edad

En nios desnutridos

202

Control regular del nio sano

ANOTAR PROBLEMA
En esta seccin del Carnet de Salud Infantil se debe anotar en cada control la fecha y el problema por el
cual el nio o nia no est ganando peso. La identificacin del problema no solo se refiere a
enfermedades que repercuten en la ganancia de peso, tambin se refiere a problemas a problemas
psicoafectivos (maltrato, abandono, etc).
Esta informacin, es importante porque permite ver las dificultades y/o progreso del nio o nia en el
siguiente control.
Edad
Menor de 2 meses
De 2 meses a 23 meses
De 2 aos a menor de 5 aos

Control nio sano (CNS)

Cada 15 das
Cada 2 meses como mnimo
Cada 3 meses

REGISTRO DE CONTROL DE PESO Y TALLA

En el control de peso se debe anotar, la fecha, edad, si es consulta regular, si est cursando con alguna
enfermedad o si su peso no es adecuado para su edad (desnutrido). Estas casillas de controles son
importantes porque permiten tanto al personal de salud como a la madre ver el cambio de peso del nio
o nia, especialmente si tuvo que regresar a la consulta antes del mes.
El control de talla se lo realiza 2 veces por ao. Debe tener correlacin con el peso y la edad del nio o
nia.
REGISTRO DEL DESARROLLO DEL NIO O NIA
Los nios y nias a medida que crecen desde el primer da de nacidos deben ser estimulados para que
normalmente desempeen algunos comportamientos que tienen relacin con su desarrollo psicosocial,
razn por la cual en esta parte del Carnet de Salud Infantil, estn descritos algunos tems de la Escala
Abreviada de Nelson Ortiz (norma oficial del MSPS, que se debe aplicar en todos los Servicios de
Salud). Se debe ubicar en el CSI la edad del nio y mientras se realiza la atencin integral, observar al
nio o nia y marcar con en la casilla si el nio realiza la actividad que est mencionando. Y se
debe marcar con una X si el nio no cumple con el item y se debe orientar a la madre los ejercicios
que debe hacer con su nio o nia.
VACUNAS

203
Anotar la fecha en que fue colocada la vacuna. La informacin es mejor si se comprueba en forma
escrita, de lo contrario basta la informacin verbal de la madre, para saber si ya recibi dosis anteriores.
Si el nio o nia no vino a su cita, NO hay que reiniciar esquemas de vacunacin, se aplica la dosis que
sigue aunque haya pasado mucho tiempo. En lo posible anotar con lpiz la fecha prxima de
vacunacin, con la explicacin correspondiente a la familia.
ADMINISTRACIN DE MICRONUTRIENTES (vitamina A y jarabe de hierro)
Vitamina A
A la alimentacin del nio o nia, es necesario suplementar con Vitamina A, a partir del sexto mes
hasta menores de 5 aos de edad, cada 6 meses. Anotar la fecha de entrega de la cpsula. De 6 a 12
meses recibirn solo una dosis.
Jarabe de hierro
A partir de los 6 meses hasta menores de 5 aos de edad, el nio o nia debe recibir jarabe de hierro
como medida preventiva. Anotar en la casilla correspondiente a su edad la fecha en la que le entregaron
el frasco de jarabe de hierro, debiendo recibir uno cada 4 meses, recomendndose a las madres dar el
hierro con gotas de jugo de limn, naranja, toronja o diluido en agua para mejorar la absorcin y nunca
dar con caf, t o leche porque evita que el organismo lo aproveche.
MENSAJES EDUCATIVOS
Los siguientes mensajes educativos, son claves para mejorar el estado de salud y nutricin del nio o
nia que debe ser recomendado por el personal de salud en cada visita, tomando en cuenta que son
normas emanadas por el Ministerio de Salud y Previsin Social.
El mensaje de Lactancia Materna exclusiva hasta los 6 meses, es para reforzar el conocimiento de que
el nio o nia debe tomar solo pecho materno hasta los 6 meses.
El mensaje sobre el Inicio de la alimentacin a partir de los 6 meses, es para reforzar los conocimientos
que proporciona el personal de salud a la madre o cuidador de los infantes, durante la atencin integral
que deben recibir.

PLANIFICACIN FAMILIAR
La salud reproductiva es la posibilidad del individuo de tener una vida sexual plena, con capacidad para
reproducirse y que una vez decidido cuntos hijos tener y cundo, posea la informacin necesaria para
seleccionar el anticonceptivo ms adecuado, as como tener acceso a otros mtodos de regulacin de la
fecundidad, para no recurrir a otros elecciones que estn fuera de la ley (aborto) en caso de concepcin,
sino que recurran a servicios adecuados de atencin en salud que permitan a la mujer un embarazo y un
parto seguros y a la pareja la posibilidad de tener hijos saludables.
La planificacin familiar como poltica de salud permite la decisin libre, consciente y voluntaria de las
parejas para determinar el nmero de hijos, mediante la utilizacin de los diferentes mtodos

204
anticonceptivos, su finalidad es: reducir la morbilidad y mortalidad materno infantil, que las parejas
disfruten plenamente la sexualidad y se logre una paternidad y maternidad responsables.
Entre las funciones prioritarias del nuevo estudiante de medicina y futuro mdico, estn la promocin
y prevencin de la salud y dentro de este campo est la Planificacin Familiar, de ah la importancia del
manejo de este tema. sta debe lograrse con la participacin libre, conciente y voluntaria de las parejas,
para lo que se impone que los individuos tengan una adecuada educacin sexual, para influir en su
conducta.
Por lo tanto, la estrategia fundamental para lograr cambios de conducta es la educacin, pero debe
quedar claro que educacin no es igual a comunicacin; esta ltima se limita a transmitir informacin y
no logra cambios profundos que eliminen prejuicios y mitos que interfieran con la responsabilidad
familiar, no desarrollan capacidades para tomar decisiones responsables en materia sexual y
reproductiva.
La educacin persigue cambios en la conducta, y para ello debe seguir una metodologa que fomente la
creatividad, el sentido crtico, la capacidad de pensar, que permita identificar y resolver los problemas y
que promuevan la participacin social. De esta manera, la transformacin en el comportamiento
reproductivo se realizar por conviccin individual, resultado de la toma de conciencia sobre la funcin
que todos y cada un debe desempear en el mejoramiento en la calidad de vida individual y colectiva.
LOS MTODOS ANTICONCEPTIVOS
Son las diferentes formas a travs de las cuales se puede regular en forma voluntaria la fecundidad.
Por qu ocurren los embarazos no deseados?
Por diversas razones, las ms comunes son:
-

La falta de informacin sobre anticoncepcin.

La baja autoestima
No usar mtodos anticonceptivos
Mal uso de los mtodos anticonceptivos
La falta de servicios diferenciados para conseguir orientacin y/o anticonceptivos

Los anticonceptivos se clasifican de acuerdo con el tiempo de duracin de su efecto en transitorios

(reversibles) o definitivos (irreversibles); existen otras muchas clasificaciones, pero hoy en da se hace
difcil poder ubicar en cada grupo los diferentes anticonceptivos, porque en la prctica se combinan
muchos de ellos en busca de mayor efectividad. Se los puede dividir en:
1. Mtodos de barrera:
a) Espermicidas: cremas, jaleas, aerosoles de espumas, supositorios o tabletas espumantes
y supositorios solubles.
b) Mecnicos sin medicar: preservativo, diafragma, capuchn, escudo vaginal o condn
Femenino.
c) Mecnicos medicados: esponjas vaginales.
2. Dispositivo Intrauterino (DIU)

205
a) Inertes.
b) Bioactivos o medicamentosos.
3. Hormonales:
a) Locales.
b) Orales: combinados o solamente progestgenos.
c) Sistmicos: inyectables o implantes.
4. Biolgicos:
a) Abstinencia peridica.
b) Coito interrupto.
c) Lactancia materna exclusiva.
5. Quirrgicos:
a) Femeninos ( Ligadura de trompas o Salpingoclasia)
b) Masculinos (Vasectoma o Ligadura de conductos seminales)
La efectividad de cada mtodo es variada y puede modificarse de una pareja a otra, se dice que el
anticonceptivo ideal debe reunir los requisitos siguientes:
1. Eficaz en el 100 % de las parejas que los utilicen.
2. Inocuo, es decir, que no produzca efectos secundarios en los usuarios.
3. Reversible; una vez interrumpido su uso, se recupera la fertilidad en un periodo inferior a
2 aos.
4. Aplicable; que su manejo sea fcil y aceptado por la pareja.
5. Econmico, que no sea costoso.
Los mtodos ms utilizados en nuestro medio son:
Preservativos. De 100 hombres que usan, en 97 funciona el mtodo, ademas puede prevenir
contra las enfermedades de transmisin sexual, sus desventajas son que puede romperse,
provocar alergias al ltex.
Dispositivo intrauterino. De 100 mujeres que usan el mtodo en 99 es eficaz. La T de cobre
cambia el pH y aumenta la viscosidad de la mucosa, o cual retarda el encuentro de los
espermatozoides con el vulo, adems el cobre produce una reaccin que mata a los
espermatozoides evitando as la fecundacin.
Pldoras anticonceptivas. En 99 mujeres de 100 , que utilizan el mtodo es eficaz. Por tratarse
de hormonas se hace necesaria la consulta con el mdico.
Salpingoclasia o ligadura de trompas. Es un mtodo quirrgico que tiene el 100 de efectividad
a menos que haya un error quirrgico.

206
Vasectoma. Este tambin es un mtodo quirrgico que se lo practica a los varones, el cual
consiste en el corte de los conductos deferente para impedir el paso de los espermatozoides. No
es una castracin, no afecta a los testculos ni tampoco a la capacidad sexual.

BIBLIOGRAFIA
1.- Cusminsky M., et al Manual de Crecimiento y Desarrollo. Organizacin Panamericana de la Salud.
1986.