0000000013cnt 10 Manual Operativo de Uso de Mamografia

AUTORIDADES PresidentadelaNacin Dra.CristinaFernndezdeKirchner MinistrodeSaluddelaNacin Dr.JuanL.Manzur DirectordelInstitutoNacionaldelCncer Dr.RobertoN.Pradier ConsejoEjecutivodelInstitutoNacionaldelCncer Dr.EduardoCazap Dr.DanielGomez Dr.RicardoKirchuk Dr.JavierOsatnik Dra.LuisaRafailovici CoordinadoraTcnica Dra.
MaraViniegra
Redaccin Dra.RosanaBuffa.ProgramadeControldeCncerdeMamadelINC. Dra.SusanaGamarra.ProgramadeControldeCncerdeMamadelINC. Dra.MaraViniegra.CoordinadoraTcnicadelINC. Colaboracin Prof.Dr.DanielAllemand.PresidentedelaSociedadArgentinadeMastologa. Htal.J.A.FernndezDivisinGinecologaJefedeUnidad.Miembrodel ConsejoConsultivodelINC. Dr.DanielLehrer.DirectorMdicodeCerim(CentrodeEstudiosRadiolgicos IntegralesMamarios). Dr.LuisMoreau.EspecialistaenDiagnsticoporImgenes.ExPresidente SociedadArgentinadeRadiologa.ExJefedeDivisinRadiodiagnsticoHtal. Dr.T.AlvarezyHtal.CarlosG.Durand. Dr.GustavoMysler.DirectorMdicodelCentrodeInvestigacionesMamarias Dr.ManuelCymberknoh. Prof.Dr.AnbalNuezDePierro.Htal.J.A.Fernndez.JefedeDivisin Ginecologa.ExPresidentedelaSociedadArgentinadeMastologa.Miembro delConsejoConsultivodelINC. Dr.RomnRostagno.EspecialistaenDiagnsticoporImgenes.Directordel GrupoMdicoRostagno.MiembrodelConsejoConsultivodelINC. CorreccindeEstilo Lic.LauraGonzlez EdicinyGrfica SilvinaCazap.INC. NataliaSragowitz.INC. Fotografa JulietaColomer.INC. Agradecemoslacolaboraciondelasautoridadesdelassiguientes instituciones: SociedadArgentinadeRadiologa SociedadArgentinadeMastologa HospitalJ.A.FernndezGCABADivisinGinecologa.PatologaMamariay ServiciodeRadiologa:AreaMamografa.
PRLOGO El cncer de mama es un problema para la salud pblica, ya que es el que presentalastasasmsaltasdeincidenciaymortalidadentrelasmujeresen nuestro pas, como sucede en la mayora de los pases desarrollados y en vasdedesarrollo. No hay duda de que la morbilidad y la mortalidad pueden disminuir significativamente con la implementacin un programa organizado de control que cubra el continuo de cuidado que incluye la prevencin, la deteccin temprana, el diagnstico, el tratamiento, el seguimiento y la rehabilitacin. Est demostrado que la mamografa constituye el mtodo ms confiable y de mayor precisin para la deteccin temprana del cncer de mama. El propsito de la mamografa como mtodo de tamizaje es detectar en una poblacin objetivo anormalidades que clnicamente no son perceptibles. Para cumplir con los objetivos de un programa de tamizaje para cncer de mama es importante tener presente que la calidad de la imagen es una pieza fundamental del proceso. Por lo que resulta necesario llevar a cabo programas de control de calidad especficos. El objetivo final de estos programas es conseguir imgenes de alta calidad, con la dosis de radiacin ms baja posible y reducir los costos, minimizando las prdidas de tiempo y dematerial. Adems,lasactividadesdeconfirmacindiagnsticaydetratamientodelos cnceres detectados deben estar disponibles para todas las mujeres diagnosticadas en el tamizaje, asegurando la utilizacin de procedimientos adecuadamente protocolizados y con la menor demora posible, especialmente en lo que concierne al diagnstico, identificacin y tratamiento de tumores precoces no palpables. De esta forma, las mujeres pueden beneficiarse de la aplicacin de los procedimientos y tcnicas que ofrecenunamayorexpectativaycalidaddevida. El Ministerio de Salud a travs del Instituto Nacional del Cncer presenta este manual con la intencin de aportar en latarea de definir un umbral de calidaddeatencinbsico.Elmaterialestbasadoenunaseriede
indicadores que reflejan la experiencia corporativa y consensuada de la mayoradelaspublicacionescientficasmundialesylocales. El manual est destinado fundamentalmente a mdicos radilogos y tcnicos, pero tambin a enfermeros, agentes sanitarios y todo el personal desaludqueestrelacionadoconelcuidadomamario. La expectativa es que los profesionales puedan recurrir a una herramienta accesible y de fcil lectura que los ayude a obtener con su trabajo el mayor beneficio y el menor riesgo para las miles de mujeres que anualmente son examinadasencualquierprogramadetamizajeparacncerdemama. Dr.RobertoN.Pradier Director InstitutoNacionaldelCncer
INDICEDECONTENIDO
INTRODUCCIN ............................................................................................. 9 LAMAMOGRAFA ........................................................................................ 12 MAMOGRAFACONVENCIONAL.............................................................. 12 MAMOGRAFADIGITAL ........................................................................... 13 CAD(deteccinasistidaporcomputadora)......................................... 17 Tomosntesis........................................................................................ 18 ELEQUIPODETRABAJO............................................................................... 19 RESPONSABLEDELSERVICIODERADIOLOGA ........................................ 19 TCNICORADILOGO.............................................................................. 20 MDICORADILOGO .............................................................................. 21 EXPERTOSENFSICADERADIODIAGNSTICO(FSICOS MDICOS/INGENIEROS)........................................................................... 22 ELEXAMENMAMOGRFICO ....................................................................... 24 INTRODUCCINALEXAMENMAMOGRFICO ........................................ 24 CONSENTIMIENTO................................................................................... 25 INICIODELEXAMEN ................................................................................ 25 TCNICASRADIOGRFICAS:OBSERVACIONESGENERALESYTCNICASDE EXPOSICIN ............................................................................................. 26 POSICIONAMIENTODELAMAMA........................................................... 26 PROYECCIONESMAMOGRFICAS ........................................................... 28 Proyeccionesestndares ..................................................................... 28 Proyeccionesadicionales..................................................................... 29 Proyeccionesencasosespeciales ....................................................... 30 PROCESAMIENTOYVALORACINDECALIDADDELAIMAGEN.............. 31 LECTURAMAMOGRFICA ....................................................................... 33 INTERPRETACINMAMOGRFICA.......................................................... 37 Elinformeimagenolgico.................................................................... 38 DOBLELECTURA ...................................................................................... 43 ESTNDARESDECALIDADRADIOLGICA ............................................... 44 ANEXOI.REPRESENTACINESQUEMTICADELESIONES MAMOGRFICAS.CLASIFICACINBIRADS............................................. 45 CONTROLDECALIDAD................................................................................. 47 MATERIALBSICODETESTEO................................................................. 48 ANEXOI.PRUEBASRECOMENDADASYNIVELESDETOLERANCIA.......... 50
ANEXOII.PRUEBASRECOMENDADAS.APARTADOEXPLICATIVO........... 52 Inspeccinvisual.................................................................................. 52 Almacenamientodelaspelculas ........................................................ 52 Elcuartooscuro................................................................................... 53 Procesadorautomtico ....................................................................... 55 Procesoderevelado ............................................................................ 62 Sistemadeimagen .............................................................................. 63 Calidaddeimagen ............................................................................... 68 Maniqudemama(fantoma) .............................................................. 69 ANEXOIII.CONTROLDECALIDADPARAEQUIPOSDEMAMOGRAFA DIGITAL .................................................................................................... 72 INDICADORES .............................................................................................. 73 ESTNDARESDECALIDADRADIOLGICA ............................................... 73 ESTNDARESPARAADELANTARELMOMENTODELDIAGNSTICO ...... 74 ESTNDARESPARALAREDUCCINDELOSEFECTOSADVERSOSDEL TAMIZAJE(ANEXOI) ................................................................................ 75 CNCERESDELINTERVALO...................................................................... 78 ANEXOI.ESTNDARESPARAREDUCIRLOSEFECTOSADVERSOSENLAS MUJERESTAMIZADAS.............................................................................. 81
ManualOperativoparaelusodeMamografaenTamizaje
INTRODUCCIN
El cncer de mama es una enfermedad prevalente y constituye un importante problema de salud pblica. Es la principal causa de muerte por cncer en las mujeres en pases desarrollados y en vas de desarrollo. En la Argentina cada ao mueren aproximadamente 5.400 mujeres (MSAL, 2010) y se estima que se diagnostican alrededor de 17.000 casos nuevos (Ferlayetal.,2010). El rol de la prevencin primaria en el control de la mortalidad por cncer de mama es limitado, pues la mayor parte de los factores de riesgo son poco o nada modificables. 1 Por ende, la deteccin precoz (prevencin secundaria)eslamejorestrategiaparareducirlamortalidad. La reduccin de la mortalidad por cncer de mama es el objetivo ms importante de un programa de control de esta enfermedad. El tamizaje mediante el uso de la mamografa ha demostrado reducir la mortalidad, a travs de la reduccin del tamao tumoral al diagnstico. Para lograr este objetivo, la calidad de la mamografa debe ser la adecuada. Para ello es necesario implementar sistemas de control de calidad que permitan evaluar la integridad funcional del equipamiento y la calidad de imagen, definiendoestndaresparaquelamamografaseatcnicamenteptima. Lasensibilidaddelamamografa,oprobabilidaddedetectarcncer cuandoexiste,obtenidaenlosprogramasdetamizajevaraentreel70%y el95%. 2 Suespecificidad,oprobabilidaddeobtenerunresultadonegativo cuandonoexisteuncncerdemama,essuperioral90%. Lamamografatienedosfinalidades: Tamizaje. Diagnstica.
Factoresnomodificables:sexo,edad,herencia,raza,menarca. Factoresmodificables:historiareproductiva,consumodealcohol,obesidad,sedentarismo, terapiahormonaldereemplazo. 2 Anderssonetal.,1988;Miller,2000;Miller,2002;Nystrmetal.,2002;Koning,2003;Zahl etal.,2006;Mosstal.,2006;Jorgensenetal.,2009.
Lamamografadetamizajeserealizarenmujeresasintomticascon finesdedeteccineincluirdosproyecciones: Crneocaudal. Mediolateraloblicua. Existeacuerdoenquelautilizacinconjuntadedosproyeccionescomo pruebadetamizajeincrementalasensibilidadypuedereducirlatasade repeticindemamografas. 3 Lamamografadiagnsticaserealizarenlamujerquetengaunestudio radiolgicodetamizajeanormalocuandoexistaalgunadelassiguientes situaciones: Antecedentepersonaldecncer. Sintomatologa. Existendosmodalidadesdetamizaje: 1. Programaspoblacionalesdetamizaje SonprogramasgeneralmenteorganizadosporlosserviciosdeSalud,enlos que,atravsdeactividadesprogramadasdebsquedaactiva, 4 seinvitaa mujeresasintomticasenrangosdeedadespecficos 5 alarealizacinde mamografasperidicasdetamizaje.Losprogramasdebengarantizarla coberturadiagnstica(encasodequesedetectenhallazgossospechosos enlamamografadetamizaje)yeltratamientodeloscarcinomas diagnosticados. Hayquetenerencuentaqueestosprogramasobtienenresultados observablessloamedidaquetranscurrenlosaosdesdesupuestaen funcionamiento.Resultanecesariodisponerdeunapoyoinstitucionalal programaqueseamantenidoeneltiempoparapoderasegurar: Unaaltatasadeparticipacindelasmujeres(cobertura). Larealizacindemamografasdecalidad.
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VercaptuloIndicadores. Si bien el sistema de invitacin activa mediante cartas o llamadas es recomendado por la literatura internacional, existen lmites (humanos, fsicos y financieros) para llevarlo a cabo en los programas de Latinoamrica, debido a las dificultades para contar con un registro nominaldelasmujerespararealizarlainvitacin. 5 Poblacinobjetivo:50a70aosdeedad(mayormortalidadymayorsensibilidaddeltest).
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Laformacinycapacitacindelosprofesionalessanitarios. Losrecursosnecesariosparalaconfirmacindiagnsticayeladecuado tratamiento. Lacoordinacindelosdistintosnivelesdeatencinqueparticipanen elprograma,garantizandoelcompletoseguimientoytratamientode todaslaspacientesenuntiemporazonable. Lacreacindeunsistemaderegistroeinformacinfiablequepermita monitorizarlosindicadoresdeprocesoyderesultadosdelprograma. 2. Tamizajeoportunistaoademanda Eslarealizacindeestudiosmamogrficosdemujeresasintomticas, indicadosenelcontextodeexmenesginecolgicosprogramados.Las diferenciasconeltamizajepoblacionalson: Lamujeresreferidaporsumdicoopordecisinpropia. Existeunaimportantevariabilidadmetodolgicaencuantoarangosde edad,intervalosyproyecciones(establecidosporelmdicode referencia).
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LAMAMOGRAFA
La mamografa es una radiografa especial de toda la mama que comprende no slo la glndula, sino su extensin yuxtaaxilar, axilar y planos profundos pretorcicos. Actualmente es considerada como el primer y nico test de eleccin para la deteccin temprana de cncer de mamaenmujeresasintomticas.Paralograresteobjetivoesindispensable cumplir con estndares de calidad, tanto en la realizacin como en la lectura. Lamamografaesunatcnicaradiolgicaespecialmentecomplejadebidoa la arquitectura de la mama. sta se compone de tres tipos de tejidos (adiposo, fibroconectivo y glandular) distribuidos dentro de la mama sin seguirunpatrnfijo,variandodemujeramujerascomoconlaedad. Elretodelamamografaconsisteendistinguirentreestostejidosnormales y las reas patolgicas, las cuales tienen coeficientes de absorcin radiolgica muy similares y, a su vez, las imgenes patolgicas pueden ser sumamente pequeas como las microcalcificaciones, por lo cual se requiereexcelentedefinicindecontrastesyunamuyaltaresolucin. Mtodosdeobtencindelaimagenmamogrfica(verilustracin1): Mamografaconvencionaloanalgica. MamografadigitaldirectaDR(DirectRadiography). Mamografa digital indirecta CR (Computed Radiography) o digitalizada. MAMOGRAFACONVENCIONAL En la mamografa convencional la imagen se obtiene usando detectores pantallapelcula, que graban los fotones de radiacin que pasan a travs delamama. En este sistema, la imagen una vez obtenida no puede modificarse. La labilidad de la pelcula mamogrfica plantea inconvenientes en el almacenamientoalargoplazo. Sin embargo, es un sistema econmico y eficaz en la produccin de imgenescuandoserealizabajolosestndarestcnicosadecuados.
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MAMOGRAFADIGITAL Los sistemas digitales para mamografa estn basados en detectores que producen una imagen no continua sino constituida por pequeos elementos separados (pxeles). Utilizan una computadora para adquirir, procesar,almacenarytransferirlasimgenes. La tecnologa digital brinda ventajas y posibilidades tales como: archivo, teleconferencia, tomosntesis y aplicacin del CAD (deteccin asistida por computadora); la posibilidad de realizar la lectura directa en monitores sin necesidad de imprimir pelculas y numerosas herramientas que facilitanlalecturadelasimgenes (magnificacionesconlupaselectrnicas, inversin de polaridad de las imgenes) y su comparacin con exmenes anterioresalmacenadosenlabasededatos. Con respecto a la capacidad de detectar anormalidades mamogrficas subclnicas,lamamografadigitalesequivalentealamamografaanalgica. Estadsticamente,nohay diferenciassignificativasenlacertezadiagnstica entrelamamografaanalgicayladigital,conexcepcinde: mujeresconmamasdensasoheterogneamentedensas, menoresde50aos, perimenopusicasopremenopusicas. En estas pacientes, la mamografa digital revela mejores resultados, dado quelosequiposdigitalesofrecenlaposibilidaddeoptimizarelcontrastede laimagenyasmejorarlasensibilidaddelestudio. Como toda nueva tecnologa, la mamografa digital requiere una capacitacin que acredite al imagenlogo para su utilizacin y al fsico mdicoeneldesarrollodeprocedimientosdecontroldecalidad. La tecnologa digital, progresivamente, est reemplazando a la analgica. Dichoreemplazonoestotalporelcostoelevadoqueelmismoimplica.Por lo tanto, para el reemplazo de equipos convencionales debe existir una transicin planificada, evaluando aspectos importantes como el estado del equipamiento actual, el nmero de pacientes y el costo total aproximado (equipamiento,mantenimiento,capacitacindelpersonal).
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Tiposdemamografadigital Lamamografadigitaltienedosexpresiones: Mamografa digital directa (DR): usa un sistema directo, donde los equiposconsusdetectoresconviertendirectamentesuslecturas. Mamografa digital indirecta o radiologa computada (CR): usa un lector lseryprocesalaplacaobtenidaenunmamgrafoconvencional.
Ilustracin1.Comparacinentreequiposanalgicos,DRyCR.
CortesayadaptadodeDr.LerhrerD./Dr.MyslerG.
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La mamografa digital directa (DR) mide directamente los fotones de radiacin que pasan por la mama. El equipo digital tiene la capacidad de leer los primeros fotones y mayor cantidad de ellos, lo cual no es factible con el sistema analgico, lo que permite un mapeo ms exacto y ms amplio de las variaciones de atenuacin de los tejidos mamarios. Los mamgrafos digitales directos tienen detectores de radiacin que convierten en un solo paso la informacin en carga elctrica. Habitualmenteutilizanseleniocomofotodetectoresporsuafinidadconlos rayosX. La mamografa digital indirecta (CR) utiliza chasis similares a los analgicos, pero en lugar de la placa radiolgica contiene una placa de fsforofotoestimulablequealmacenalainformacinrecibidaalefectuarla mamografa y la mantiene en forma latente. El chasis con la placa de fsforo se introduce en el equipo lector que toma la imagen y, mediante fotoestimulacin con lser y un proceso electrnico, la transforma en imagen digital que puede ser luego transmitida a los monitores de lectura de informes e impresa en placas especiales para imgenes digitales. En las estaciones de trabajo (al igual que DR) se cuenta con herramientas para magnificar en forma digital o efectuar inversin de la polaridad de imgenes.LasimgenessepuedentransmitircomoenlossistemasDR,ser impresas o almacenarlas digitalmente en CD o en otros dispositivos. Al igual que la mamografa analgica, el sistema CR exige que un tcnico en radiodiagnstico coloque el sistema CAE (control automtico de exposicin). 6 Una desventaja de la CR es que la dosis de radiacin por estudio es superior a la empleada con la DR y con la analgica, pero permanece dentro de los mrgenes permitidos. Actualmente los sistemas CR han sido aceptados por la Food and Drug Administration (FDA) y por la European Medicines Agency (EMA) por haber alcanzado los niveles de calidadysensibilidaddiagnsticarequeridaparaestetipodeestudios.
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Controlautomticodeexposicin(CAE):dispositivodelequipoderayosXmedianteelcual se controla la carga del tubo, cortndose sta automticamente al alcanzarse el valor de exposicin para el que est previamente ajustado. En ciertos equipos, el CAE puede tambincontrolarautomticamentelatensindeltubo.
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VentajasdeDR: VentajasdeCR: Menoresnivelesde Menor costo. radiacin. Adaptablealosequipos Seeliminaelusodelos existentesmediantesel chasis. chasis. Mayoreficienciay Costodereposicinbajo. velocidadqueCRy,por Mantenimientoglobal ende,unmayor aceptable. rendimiento pacientes/da. Imagendinmica. CAEincorporadoenel equipo Aspectosfsicos Con la digitalizacin de la imagen, ha sido posible separar los procesos de adquisicin, visualizacin y almacenamiento, permitiendo la optimizacin decadaunoenformaindividual. Los nuevos detectores de imagen utilizados en mamografa digital ofrecen alta resolucin espacial y baja dosis de radiacin, lo que se traduce en imgenesdealtacalidad. Sistemasdevisualizacin La mamografa digital ofrece los beneficios de las estaciones de trabajos, como transmisin digital, fcil almacenamiento, recuperacin de estudios previos y procesamiento de la imagen: algoritmos para visualizar el tejido en conjunto, ajuste de brillo y contraste y magnificacin digital de la imagen. Se recomienda que, para fines diagnsticos, se utilicen estaciones de trabajo con dos monitores grandes (4550cm diagonal 1921) de 5 megapxeles. En cuanto a las condiciones de visualizacin, conviene que la luz ambiente sea menor (menos de 10 lux 7 ) puesto que la intensidad mxima en el monitor (300800 cd 8 /m2) es mucho ms baja que la de un
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Ellux(smbololx)eslaunidadderivadadelSistemaInternacionaldeUnidadesparala iluminanciaoniveldeiluminacin.Equivaleaunlumen/m. 8 Lacandela(smbolocd)esunadelasunidadesbsicasdelSistemaInternacionalde intensidadluminosa.
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negatoscopio para pelcula analgica (2.0004.000 cd/m2). Asimismo, debido a las caractersticas de reflexin del monitor, la cantidad de luz ambiente podra disminuir seriamente el intervalo dinmico visible 9 y la visibilidaddelaslesionesdebajocontraste. Aspectosclnicos La facilidad de ajustar las imgenes en los monitores, particularmente el contraste, aun cuando se trate de mamas con predominio de tejido denso, laposibilidaddeaplicarmagnificacionesconlupaselectrnicas,lainversin de la polaridad de la imagen obtenida y la utilizacin del CAD tienen el potencial de mejorar la deteccin de lesiones de sospecha radiolgica. No obstante, los estudios donde se compara la mamografa digital con la analgica no han revelado diferencias estadsticamente significativas en la deteccindecncerdemama. Al igual que en la mamografa analgica, existen diversos factores que afectan directa o indirectamente los resultados de la lectura o interpretacin: Entrenamientoyexperienciadelradilogo. Factores inherentes a la mama: patrn y densidad del parnquima mamario. Factores tcnicos y su calidad: el posicionamiento de la mama y la compresinaplicadavaranentrelosdistintosexaminadores. CAD(deteccinasistidaporcomputadora) Es un segundo lector (NO reemplaza al radilogo), que tiene por objetivo aumentar la sensibilidad sin disminuir la especificidad. El radilogo realiza su lectura mamogrfica y luego consulta al CAD. El CAD dirige la atencin del radilogo a sitios de sospecha. Las marcas son consecuencia de sofisticados algoritmos y clculos de computacin (ver ilustracin 2). La computadora es entrenada con casos positivos y negativos. Los beneficios reportados con el uso del CAD an se encuentran en discusin, aunquevariosestudioshandemostradosuutilidadrealcuandoloslectores nocuentanconexperienciaoseencuentranenfasedeentrenamiento. El CAD habr de aplicarse nicamente despus de la interpretacin realizadaporelradilogoynoseutilizarparasustituirlasdeteccionesdel
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Es el espacio luminoso que queda entre placa y placa cuando el negatoscopio no tiene el tamaoadecuado.
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radilogo si la meta deseada es la mejora en la sensibilidad. La aplicacin errnea del CAD puede inhabilitar sus ventajas y disminuir el rendimiento delradilogo.
Ilustracin2.CAD
CortesadelDr.LehrerD.
Tomosntesis La tomosntesis consiste en realizar, con un mamgrafo digital especialmente adaptado para ello, al menos 15 proyecciones anguladas entresenaproximadamente11segundos(Ilustracin3). Simultneamente, el equipo realiza una mamografa digital que en 3 o 4 segundos procesa la informacin y nos presenta en cortes planos de 1 mm de espesor paralelos a la superficie del detector; adems, realiza una mamografa digital convencional. El sistema de lectura sera similar a los utilizados en DR y CR con el agregado de la posibilidad de visualizacin de las imgenes multiplanares adems de la mamografa digital. Si bien utiliza mayor radiacin, est dentro de mrgenes permitidos. Los controles peridicos y preventivos sern similares a los sistemas CR y DR. El inconvenientedeestanuevatcnicaessuaccesibilidaddadosualtocosto.
Ilustracin3.CAD
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ELEQUIPODETRABAJO
Uno de los factores que determina una mayor variabilidad en los resultados obtenidos por distintos programas de tamizaje de cncer de mama es la capacitacin de los profesionales que intervienen en los procedimientos de tamizaje. Finalmente, es el mdico radilogo el que decide con su interpretacin de cada mamografa el curso que han de seguir las mujeres que participan en un programa de tamizaje. El logro de niveles estndar de calidad en la realizacin e interpretacin de la mamografa de tamizaje est relacionado con los procedimientos de certificacin de la especialidad en Diagnstico por Imgenes (en nuestro pas no existe certificacin de la subespecialidad para diagnstico mamario), los programas de formacin curricular y de entrenamiento especfico y la experiencia lograda mediante un volumen de prctica suficiente, tanto en lo que se refiere a los mdicos radilogos como a los tcnicosyfsicosenradiologa. La calidad de la actuacin profesional se determina por la evaluacin continua de la sensibilidad y la especificidad de los diagnsticos obtenidos por cada programa, y su comparacin con otros programas de excelencia, oconlosobjetivosinicialesestablecidosenelpropioprograma. La validez de la lectura de mamografas de tamizaje est directamente relacionada con un suficiente entrenamiento especfico y un volumen mnimo de lectura de mamografas de tamizaje anual. La introduccin de programas de formacin peridica, de sistemas de doble lectura de mamografas y el mantenimiento de una estrecha comunicacin con mastlogos, gineclogos, patlogos, clnicos, epidemilogos y coordinadores del programa de tamizaje facilitan el logro de mayores niveles de calidad en la actuacin profesional. De la misma forma, son de gran valor los procedimientos internos de revisin y la evaluacin por expertosprocedentesdecentrosdereferencia. RESPONSABLEDELSERVICIODERADIOLOGA Esnecesarioqueenelservicioexistaunmdicoradilogoresponsabledel cumplimientodelosprotocolosdeaseguramientoydelcontroldecalidad, ydebeserquien,preferentemente,interpretelasmamografas. Susresponsabilidadesincluyen:
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Asegurarse de que los tcnicos y/o mdicos tengan formacin adecuadaycursosdeeducacincontinuaenmamografa. Motivar,supervisarydirigirtodoslosaspectospertinentesalprograma decontroldecalidadenelreademamografa. Designarauntcnicocomoresponsableprimarioencontroldecalidad conelfindequeejecutelaspruebasrequeridas. Asegurar la disponibilidad de los equipos y materiales necesarios para larealizacindelaspruebasdelcontroldecalidad. Proveer constantemente retroalimentacin positiva y negativa a los tcnicos y/o mdicos sobre la calidad de las placas y los procedimientosdecontroldecalidad. Asignar a un fsico mdico la tarea de supervisar los componentes de control de calidad relacionados con equipos y ejecutar las pruebas fsicascorrespondientes. Revisarlosresultadosdelaspruebasdecontroldecalidad. Verificar el porcentaje de repeticin de pelculas (tasa de rechazo) y asegurarsedequenoexcedael10%. Designar una persona calificada para supervisar los programas de proteccin radiolgica para empleados, pacientes y otras personas en elrea.
TCNICORADILOGO El papel del tcnico radilogo que trabaja en el rea de mamografa es fundamental, es el responsable de la recepcin y el cuidado de la paciente y de la calidad final de la imagen mamogrfica; tambin est encargado de implementar procedimientos de control de calidad, monitorizar, evaluar y adoptarmedidascorrectorasparamantenerlosestndares. Lastareasdeltcnicoradilogopuedenresumirsedelasiguientemanera: Realizarprocedimientosdecontroldecalidad. Comunicarseconlamujerqueacudealprograma. Realizarlasmamografas. Procesarlasmamografas. Valorarlacalidaddeimagen. Procedimientosdecontroldecalidad Dentro de las actividades de control de calidad, el tcnico radilogo debe realizar:
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Inspeccinvisualdelaunidadmamogrfica. Limpieza del cuarto oscuro y verificacin de sus condiciones ambientales. Controldelprocesadorautomtico. ReabastecimientoypHdeloslquidosdelprocesador. Limpiezadelaspantallasintensificadoras. Pruebasdeevaluacindelacalidaddelaimagen. Estudiodelatasaderechazodeplacasmamogrficas. Dotacindepersonal Estndaresmnimosparamanteneridoneidaddeltcnico 10 : Nmero de mamografas en periodo de 6 horas/tcnico radilogo: 20 22. Participacinmnima:2das/semana. Nmeromnimodeestudios/semana:20. MDICORADILOGO Los mdicos radilogos son los principales responsables de la calidad de la imagendelamamografaydelainterpretacindiagnstica. Los mdicos radilogos deben negarse a aceptar mamografas tcnicamente insatisfactorias y solicitar que se repitan. Debe llevarse un registrodetodaslasmamografasqueserepiten. Todomdicoradilogodentrodeunequipodetamizajedebe: Estarmdicamentecalificadoymatriculadoparaejercerensupas. Contar con la formacin especfica tanto en mamografa diagnstica (sintomtica)comodetamizaje. Participar en un programa de formacin mdica continua y en cualquierprogramadevaloracindelacalidadexternopertinente. Teneraccesoalosdatosdeseguimientopatolgicoyquirrgico. Participar en los encuentros multidisciplinares de revisin y gestin clnica.
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Europeanguidelinesforqualityassuranceinbreastcancerscreeninganddiagnosis. th 4 Edition.2006
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Tener amplia experiencia en tcnicas de valoracin, incluyendo la capacidad de realizar ultrasonido, PAAF (puncin aspiracin con aguja fina)obiopsiasconagujagruesa(core). Dirigir el proceso de evaluacin de los casos en que se vuelva a citar a las mujeres para realizar pruebas complementarias debido a la deteccindeanomalaseneltamizaje. En caso de que se detecten anomalas no palpables durante el tamizaje, ser el responsable de realizar o designar quin debe realizar el procedimiento de localizacin antes de la extirpacin quirrgica, ya seaconfinesdiagnsticosoteraputicos.
EXPERTOSENFSICADERADIODIAGNSTICO(FSICOS MDICOS/INGENIEROS) Esnecesarioqueelcentrodemamografastengaaccesoaunfsicomdico o ingeniero que sea responsable de supervisar el cumplimiento de los protocolos de control de calidad en el rea de fsica mdica, as como el rendimiento de los equipos, evaluacin de las dosis recibidas por los pacientesyseguridaddelosoperadores. Anualmenteelfsico/ingenierodebe: Evaluarlossistemasmecnicosdelmamgrafo. Evaluarelsistemadecolimacin. Determinar la repetibilidad, consistencia y linealidad de los valores de losparmetrosU(kVp 11 ),PIt(mAs),ytiempo. DeterminarlacalidaddelhazderayosXmedianteladeterminacindel espesorhemirreductor(EHR). 12 Evaluarelsistemadecontroldeexposicinautomtico(CEA). Evaluarlauniformidaddelavelocidaddelaspantallasintensificadoras.
Kilovoltajepico(kVp):unidadderadiacinqueseutilizaenimgenesderayosX. Espesor hemirreductor (EHR): espesor del absorbente de aluminio que atena el kerma (ver nota 13) aire de un haz de rayos X colimado a la mitad, bajo condiciones de radiacin dispersalimitada.
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Debecolaboraren: Asesorarenlasespecificacionesdecomprasdeequiposeinsumos. Efectuarpruebasdeaceptacindeequiposoinsumos. Realizarlosinformesescritosdelasdiferentespruebas. Recomendarlasaccionescorrectivasqueprocedan. Revisar peridicamente todos los resultados de control de calidad y aseguramiento de la calidad con mdicos, tcnicos e ingenieros de mantenimientoresponsablesderealizarlosmismos. Realizarvaloracionesindependientesdelosprocesadoresdepelculas. Estardisponibleparalasconsultasquesurjanenlaprcticadiaria. Supervisar al tcnico o mdico responsable de las medidas de control delacalidad.
Medir el kerma 13 en aire a la entrada de la mama y la dosis glandular promedio. Evaluar la calidad de la imagen con un maniqu (fantoma) de acreditacin. Determinarlaexistenciadeartefactosysuscausas.
Kerma es el acrnimo en ingls de energa cintica liberada por unidad de masa (kinetic energy released per unit mass) y se corresponde con la suma de las energas cinticas iniciales de las partculas cargadas puestas en movimiento por radiacin indirectamente ionizante, generalmente fotones y neutrones. La unidad para el kerma en el Sistema InternacionaldeUnidadeseselGray(Gy).Elkermaesunadelasmagnitudesutilizadaspara evaluarelefectodelasradiacionesionizantesalinteraccionarconlamateria.
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ELEXAMENMAMOGRFICO
Los tcnicos en radiodiagnstico se encargan de realizar las mamografas, revelarlas y evaluarlas. La comunicacin entre el tcnico radilogo y la mujeresunaspectoimportantedelexamen.Laintervencindeltcnicoes primordial a la hora de optimizar la experiencia, el grado de satisfaccin y la aceptacin permanente del servicio por parte de la mujer. La aceptacin de un programa de tamizaje mamogrfico es esencial para su xito y para la mayor adhesin en las rondas subsiguientes. Es preciso identificar las necesidades y las circunstancias particulares de cada mujer para poder garantizarle una experiencia satisfactoria y positiva. El tcnico debe tener un trato amable, demostrar inters y generar confianza. Cuando se crea una atmsfera distendida, tranquila e informativa, la mujer se relaja ms fcilmente. La mamografa es una cadena de acciones que debe asegurar una excelentecalidaddeimagenyelcumplimientodenormaselementalesen: a. posicionamientodelamama b. capturadelaimagen c. lectura(percepcinyanlisis) INTRODUCCINALEXAMENMAMOGRFICO Saludo, presentacin del tcnico a la paciente, indicando su nombre, cargoyfuncin. Explicacin del procedimiento (nmero de proyecciones que se van a tomar, una explicacin de la colocacin de la mama, de la importancia delacompresin,elprocedimientodenotificacinderesultados 14 ). Interrogatorio bsico (estudios previos, antecedentes mamarios y personalesrelevantes). Consignarsignosysntomasmamarios.
La notificacin de resultados debe ser considerada una responsabilidad del Servicio de Imgenes o de los integrantes del programa. Debe definirse a priori una persona responsable de la pesquisa de mamografas sospechosas cuyo resultado no haya sido entregadoalapaciente.
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CONSENTIMIENTO La compresin de la mama durante la mamografa puede generar molestias, en ocasiones importantes, especialmente si la paciente est tensaotemerosa. La mujer debe saber que se puede detener el estudio en cualquier momento,siaslodesea.Eltcnicodeberespetaresederechoyreconocer elmomentoenqueseretireelconsentimiento. INICIODELEXAMEN 1. Seleccionareltamaodelaplataformadeapoyodelamamaylaplaca decompresin. 2. LimpiarelaparatoderayosX. 3. Decidir con qu proyeccin se va a comenzar y colocar el aparato de rayosXdeacuerdoalamisma. 4. Seleccionarlaposicindelacmara. 5. Colocarelchasisenelsoportecorrespondiente. 6. Comprobarsilosdatosidentificatoriosdelamujersoncorrectos. 7. Colocarlamamaenposicin(ver:Posicionamientodelamama). 8. Aplicar la compresin lenta y cuidadosamente hasta que la mama est firmemente sujeta (explicar previamente a la mujer la importancia de la compresin, aplicarla con la intensidad necesaria, comprimir de ms no mejora la calidad y slo genera incomodidad). Avisar el momento enquelamismavaallevarseacabo. 9. Comprobarsilamujerestcmoda. 10. Corroborar si hay ausencia de pliegues en la piel, interposiciones, movimientosuotrosfactorescomopolvoenlapantalla. 11. Hacerlaexposicin. 12. Liberarlacompresindeinmediato. 13. Retirarelchasiseinsertarotro. 14. Procederalasiguienteproyeccin.
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TCNICASRADIOGRFICAS:OBSERVACIONESGENERALESYTCNICASDE EXPOSICIN Independientemente de las caractersticas del equipo, es importante tener encuentalassiguientesreglasbsicas: Una firme compresin es esencial para obtener mamografas con dosis menores y calidad de imagen adecuada. Adems de reducir la radiacin dispersa, la compresin del tejido mamario separa las estructuras superpuestas, por lo que disminuye el efecto del enmascaramiento, y del grosor del tejido. De esta manera hace ms fcillapenetracinporelhazderayosX,reduceladosisderadiaciny acerca el objeto (lesin) al receptor (pantalla) disminuyendo la borrosidad geomtrica. La compresin es esencial para inmovilizar el tejido y eliminar el efecto borroso que aparece cuando la paciente se mueve. Las pacientes deben ser informadas acerca de la importancia y elusodelacompresin. El tcnico debe siempre trabajar del lado contralateral a la mama que est siendo examinada. Se debe comprimir hasta que el tejido quede tirante o firme al tacto, o antes de que la paciente comience a sentir dolor. Si el equipo dispone de control automtico de exposicin (CAE) es importante desplazar la cmara hacia la zona del pezn, sin llegar al espacio graso mamario anterior o al aire, para que as estemos siempredetectandolaexposicincorrespondientealtejidoglandular. La densidad ptica (DO) de la imagen ha de estar por encima de 1,2 y suvalordependerdelaluminosidaddelnegatoscopioqueseusepara hacer la lectura de la mamografa. Con los negatoscopios de alto brillo, quesonlosrecomendados,laDOhadeestarentornoa1,51,8.Sino sedisponedenegatoscopiosdealtobrillo,losvaloresdeDOsernms bajosperonuncainferioresa1,4. POSICIONAMIENTODELAMAMA Antes de posicionar a un paciente para realizarle una mamografa es necesarioconocer: movilidaddelrganoydelaarticulacinescpulohumeral constitucinfsicadeltrax tipoyvolumendelamama disposicinemocionaldelapaciente
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Cada paciente debe tener un estudio a medida. La misma situacin se planteaantelasanormalidadesmamogrficashalladas,lascualestienensu propioalgoritmodeestudio. Conceptosanatmicosyfuncionales Lamamaesunrganoperifrico,elsticoymvil: suvolumenescambiante seinsertaaltrax,pendedelmsculopectoral,porlocuallarelajacin de este ltimo ser fundamental para traccionar correctamente la mamaensuposicionamiento la mama es ms mvil en sus sectores externo e inferior. La traccin desdesussectoresmvileshacialosfijos(deexternoainternoydesde inferior a superior) permitir un menor desplazamiento de la paleta compresora,mayortomadelplanoposteriorymejordespliegue Hayquetenerencuentaademsqueelchasistienebordesrectos. Radiografiar los planos posteriores de la mama requiere algunas consideraciones. La axila es la parte anatmica y biolgica regional relacionada ntimamente con la mama, un 50% de los cnceres aparecen en los cuadrantes externos y ms del 40% de ellos, en la prolongacin o extensin axilar de la glndula (la mama y su adyacencia torcicoaxilar es todaunaunidaddenotableimportanciaanatmicaybiolgica). La articulacin escpulohumeral (hombro) requiere una aceptable funcionalidad, ya que interviene activamente en el posicionamiento del planoposteriordelamama. Cualquier anormalidad msculoesqueltica de la regin tracovrtebro escpulohumeral deber ser tratada con mucho criterio y dedicacin en tiempoparaobtenerbuenosresultados. Normasbsicasrelacionadasalposicionamientomamogrfico Una adecuada posicin es la clave para obtener una imagen ptima de la mama. Nuevos mtodos han contribuido a incrementar la cantidad de tejido que se incluye en una mamografa, al considerar que la posicin de lamamaesespecficaparacadamujeryproblemamamario.
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PROYECCIONESMAMOGRFICAS LosnombresdelasproyeccionesmamogrficassebasanenelACRColegio AmericanodeRadiologa),BreastImagingReportingandDatabaseSystem (BIRADS),unsistemalxicodeterminologamamogrficadesarrolladopor expertos.Laprimerapalabradelnombredelaproyeccinindicala posicindeltuboderayosX,lasegundapalabraindicalalocalizacindel receptordeimagen. Proyeccionesestndares Proyeccincrneocaudal(CC): Con esta proyeccin se debe observar el tejido medial, subareolar, centralyalgodellateral.
Ilustracin4.ProyeccinCraneoCaudal(CC)
LasventajasqueexistenenlaposicinCCdelaproyeccinmedialson: seobservaconmayorprecisineltejidomedial permite la evaluacin del tejido y/o localizacin de lesiones de los cuadrantesinterno(inferiorenlaplaca)yexterno(superiorenlaplaca) delamama elcontactovisualconelpacienteesmsdirecto eltejidolateralseestiraparadisminuirlosplieguesdelapiel.
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Proyeccinmediolateraloblicua(MLO): Enestaproyeccinseobserva: todoeltejidomamario eltejidoendosplanosy seobtieneunacompresinmximaparalelaalmsculopectoral permite la evaluacin del tejido y/o localizacin de lesiones en cuadrantessuperioreseinferioresdelamama
Ilustracin5.ProyeccinMediolateralOblicua(MLO)
Proyeccionesadicionales Proyeccin lateral a 90: lateromedial (para lesiones en el sector interno de la mama) y mediolateral (para lesiones en el sector externo de la mama). La proyeccin lateral estricta es la que se utiliza para las marcacionesprequirrgicas. Proyeccin crneocaudal extendida o exagerada: permite representar lesiones en la parte exterior (fuera de la parte central) de la mama incluyendo el tejido axilar. Se posiciona a la paciente como para un examen de rutina CC y, a continuacin, se eleva el pliegue inframamario y se gira a la paciente hasta que la parte lateral de la mama quede sobre la bandeja de examen. El tubo puede inclinarse hastalos10o15. Proyeccin con compresin focalizada: para mejorar la separacin de tejidomamariosereduceladistanciaobjetopelcula;generalmentese
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combina con magnificacin para mejorar la resolucin. Es especialmente til para esclarecer dudas en zonas densas. Este mtodo permite reducir an ms el espesor de la mama en una zona localizada. Proyeccinconcompresinfocalymagnificacin:permitemagnificary diferenciar masas con mrgenes no definidos, o morfologa, nmero y distribucin de calcificaciones. Debe usarse siempre el foco fino. No se debe utilizar rejilla antidifusora (bucky) debido a que la magnificacin emplea un espacio de aire que no permite a la radiacin dispersa alcanzarlapelcula. Proyeccin tangencial (con perdign metlico): reas palpatorias o para el diagnstico de calcificaciones u otras alteraciones cutneas (porejemplo:nevos).
Proyeccionesencasosespeciales Postmastectoma Existen controversias sobre proyecciones del lado mastectomizado; aquellos que recomiendan este procedimiento pueden incluir una de las tresopcionessiguientes: Proyeccinaxial. MLOProyeccindelapielsobrelazonaconmastectoma. Proyeccindecompresinfocaldecualquierreadeduda. Postcirugaconservadora Marcacinpreviadelacicatrizconunobjetometlico. Desernecesariorealizarproyeccionesfocalizadasy/omagnificadas. Postradioterapia Hayengrosamientodelapielyedema,porlotanto: serequieremenoscompresin, se requiere aumentar factores tcnicos (kVp) y grado de ennegrecimiento. Implantes Existe una tcnica descrita por el Dr. G. W. Eklund 15 que supera las limitacionesimpuestasporlapresenciadeimplantes.
Eklund,G.W.;Busby,R.C.;Miller,S.H.andJob,S.J.Improvedimagingoftheaugmented breast.AJR1988;151:469473.
15
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Traccionar del tejido mamario por encima y adelante del implante a medidaquevayaaplicandolacompresin. Elimplanteseretirahaciaatrscontralaparedtorcica. La platina de compresin logra comprimir casi todo el tejido mamario libre.
Ilustracin6.TcnicadeEklund
Se requieren ocho proyecciones para evaluar tanto los implantes como el tejido mamario. Se realizan proyecciones CC y MLO con implantes, para ello siempre se utiliza tcnica libre 16 por la alta densidad de la silicona, adems de la CC y MLO y/o lateral de 90 con desplazamiento de implantes.Lacompresinselimitaalespesordelimplante. Conestatcnicasefavorece: unamayorvisualizacindeltejidomamariolibre unamayorymejorcompresin unamejordefinicindelaimagen PROCESAMIENTOYVALORACINDECALIDADDELAIMAGEN La responsabilidad de garantizar el desarrollo continuo de todos los procesos de control de calidad fsicotcnica y profesional para obtener una calidad de imagen elevada recae en el mdico radilogo. Es necesario un conocimiento de las tcnicas de posicin adecuadas que debe utilizar el
Tcnicalibre:tcnicamanual(sinCAE).
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tcnicoderadiodiagnsticoyelradilogodebevalorarestosfactoresantes deemitiruninformesobrelamamografa. Elradilogotambindebeestarfamiliarizadoconlosaspectosimportantes de las tcnicas de exposicin y procesado que juegan un papel vital a la hora de obtener la calidad definitiva de la imagen. Es preciso comprender la interrelacin bsica entre potencia, tipo de pantallapelcula, contraste, resolucin, tiempo de procesado y temperatura, as como la importancia de una densidad ptica lo suficientemente elevada como para detectar pequeos cnceres invasivos. Una compresin adecuada y la ausencia de artefactosdemovimientotambinsonimportantesparaeldiagnstico. 17 Listadodetemsacontrolar: 1. Identificacincorrecta Nombreyapellido. Fechayhora(optativo)delestudio. Lado: mama izquierda o derecha (se colocan en el lado axilar de la mama:externoenlaCCysuperiorenlaMLO). Tipodeproyeccin(CCoMLO). 2. Compresinadecuadayhomognea 3. Exposicinhomognea 4. Simetraencompresinyexposicin(uniformidad) 5. Ausenciade: plieguesdepiel elementos externos sobrepuestos ajenos a la mama (artefactos de superposicin) movimiento artefactos posteriores al revelado, como suciedad en la pantalla, arrastredelosrodillos,etc. 6. Tcnicadereveladocorrecta 7. Imgenessimtricas. 8. Laimagendebeincluirlassiguientespartesanatmicas: Elpeznenperfil. Elespacioretroareolarcentralenelfilm. El cuerpo mamario glandular bien centrado sobre la pelcula, parte delplanoposteriorypartedelmsculopectoral.
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VercaptuloControldecalidad.
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Proyeccindelngulosubmamario(proyeccinmediolateral). El msculo pectoral se debe encontrar a nivel del pezn o por debajo(proyeccinmediolateral).
Una vez analizada la calidad de la imagen teniendo en cuenta todas estas caractersticas, el radilogo debe rechazar firmemente las mamografas que no cumplan un nmero suficiente de criterios como para obtener un diagnstico correcto. Estas pelculas se debern repetir, as como registrarse el nmero de mujeres sujetas a una recitacin tcnica. Los exmenes repetidos se registrarn o bien en el momento del tamizaje o bienenfechaposterior. 18 LECTURAMAMOGRFICA La validez de la lectura de mamografas de tamizaje est directamente relacionada con un suficiente entrenamiento especfico y un volumen mnimo de lectura de mamografas de tamizaje al ao. La introduccin de programas de formacin peridica, de sistemas de doble lectura de mamografas y el mantenimiento de una estrecha comunicacin con patlogos, clnicos (mastlogos y gineclogos), epidemilogos y coordinadores del programa facilitan el logro de mayores niveles de calidad en la actuacin profesional. De la misma forma, son de gran valor los procedimientos internos de revisin y la evaluacin por expertos procedentesdecentrosdereferencia. Unalecturaadecuadaexigedeterminadascondiciones: ambientales metodolgicas de infraestructura (diseo de la sala de lectura, confort y dems atributosparalaauditoradelaimagen) psicolgicas Saladelectura Deber estar aislada, alejada de ruidos y perturbaciones que modifiquenelconfortygradodeatencindellector.
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VercaptuloIndicadores:TasadeRechazo.
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Tendrn que ser cmodas, con una temperatura constante en las diferentes estaciones del ao. El acondicionamiento atmosfrico es esencial. La sala de lectura tiene que estar en mxima penumbra. Slo ha de estariluminadaelreareservadaparalalecturayelanlisis. Se evitarn las fuentes de luz que modifiquen el contraste o el detalle de la imagen o produzcan deslumbramiento, encandilamiento y o reflejos. Se recomienda que la luz del negatoscopio sea en lo posible de 3.000 nit(candelaspormetrocuadrado). Ningn elemento externo debera perturbar la lectura (el abrir y cerrar depuertas,llamadasdetelfono,ruidos,conversaciones). Las salas requieren un equipamiento que incluya magnificadores, diafragmasdefuenteslumnicasintensasytodoelmaterialparapoder marcar,reunir,prepararycorregirlostextos,siesnecesario. La ambientacin deber ser propicia para tareas de retrospeccin y auditorasinternasdelservicio.
Anlisisdelaimagen a. Controldecalidaddelaimagen El rpido examen de la imagen permite verificar si la posicin de la mamaenlapelculacumplelanorma. b. Percepcindelaimagen Eslatareaenlacual,mediantelasensopercepcin,ellectorentrenado estudia la imagen con el fin de detectar alguna anormalidad o descartarla. c. Anlisisdelaimagen
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Es el proceso donde el lector da la interpretacin analtica y comprensivadelhallazgo(codificaycategoriza). Metodologa.Recomendaciones El lector estar sentado en una silla de diseo ergonmico, preferentemente giratoria, que le permita cambiar de posicin frente al negatoscopio y realizar otras tareas relacionadas, no slo de lectura sino de correccin, supervisin y revisin del material mediante el accesoaunidadesdecomputacin. Las manipulaciones deben simplificarse al mximo (movimientos y focalizacin) con el fin de facilitar la lectura y otras tareas de control y auditora. Debern estar al alcance de la mano todos los elementos que necesite para esta actividad y asistido por personal tcnico administrativo para la ubicacin o redaccin de historias, informes, recomendaciones, memorndumsanterioresofuturos. Recomendacionesparalapresentacindepelculasparalalectura En el estudio mamogrfico estndar (caso de dos mamas) se recomienda colocar confrontadas por su base torcica ambas posicionesCC(par)yambasposicionesMLO(par)enunamismahilera, ysinodaelespacio,unpardebajodelotro. Encasodeestarenunatareadiagnsticayposeerestudiosanteriores, se colocarn en el mismo orden los filmes por ao en la fila inferior subsiguiente. Esta maniobra facilita la comparacin ordenada y una mejorevaluacin. Cuandosetratedetareasdetamizajeindividualoengrupo,laprimera lectura de las mamografas deber separarse de la segunda (comparativa), ya que la metodologa es diferente y tambin varan las manipulacionesenlapantalla(focalizacin,ampliaciones,etc.). La lente de aumento mvil o manual deber usarse sistemticamente. Cada rea se estudia por separado. El examen concluye con un anlisis comparativofinal. Conceptossobrelaauditoraysegundaopinin
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Se entiende que, si se tiene un alto volumen de consultas mamogrficas, el lector auditor (en tareas de segunda o tercera opinin) no necesita escribir el informe dictado en cinta magnetofnicaopormediodelreconocimientocomputadodelavoz. Su funcin es consensuar los resultados y corregirlos para optimizar el gradodecomunicacinconelmdicoreferenteyconelpaciente. El beneficio de una doble lectura, el consenso en la evaluacin de imgenes y otras situaciones de orientacin diagnstica estn estadsticamentecomprobados. Es altamente recomendable adoptar estos procesos y, adems, documentarlos. Elusodeunabasededatosconformatopredefinidoesrecomendable, para lo cual sera necesario contar con el soporte informtico para tal fin. Los servicios de imgenes manejan una alta densidad de datos que imponenlanecesidaddeservicioslogsticosdeinformtica.
Observaciones.Recomendaciones.Psicologa Lalecturanosepuederealizarencondicionesdeurgencia. La dispersin de la atencin del lector que debe asistir o entender varios motivos a la vez no es aconsejable para una opinin serena y eficaz. Es esencial que el lector sea consciente de que realmente desea realizarunalecturaatenta(eficiente). La sobrecarga de trabajo origina numerosos errores y genera condiciones psicolgicas negativas para una lectura sensible y especfica. Todo lector debe ser consciente de que las alteraciones personales (fsicas y/o psicolgicas) van a afectar la calidad de su lectura. Es ms sensato remitir dicha lectura a otra persona si l mismo no se encuentraenlascondicionesadecuadas. Ellectordebehacerpausas,regulares,paradescansar. La sucesin de numerosos tests con resultado negativo a menudo provocan que el lector se relaje y desee acabar con esta lectura montona. Es una actitud responsable en el ejercicio de la profesin poseer una base de datos de imgenes de los falsos negativos y positivos. Un
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minucioso registro de estas situaciones permitir y optimizar una lectura ms confiable y competente en situaciones similares. Se sabe que la tasa de falsos positivos es muy alta en los servicios donde no existen ni seguimiento, ni auditoras, ni base de resultados de biopsias. INTERPRETACINMAMOGRFICA Lainterpretacindiagnsticadebesersustentadapordatosclnicos.Porlo cual, tanto los mdicos radilogos como los tcnicos deben estar entrenados en el examen fsico mamario y consignar los hallazgos del mismo,conelfindecorrelacionarlosconloshallazgosimagenolgicos. Teniendo en cuenta que el test mamogrfico es un tipo de imagen que da una alta proporcin de artefactos o imaginomas (imgenes sin valor patolgico que simulan anormalidades focales), la experiencia del lector harlatareamsgil. Esteeslabndelacadenamamogrficaescrucial. Entranenjuego: laformacinprofesional elentrenamientoyeldesarrollodehabilidades ladocumentacindeloactuado laresponsabilidady laticamdica. Normas El imagenlogo debe poseer una organizada y detallada documentacindesutrabajoquelepermitaacreditarsuaccionar. Se recomienda realizar auditora interna de su actividad en forma peridica. Es recomendable sistematizar la interpretacin de las placas de manera quesiempreseefecteenelmismoorden.Unejemplosera: Revisindelhistorialclnico. Visualizacin individual de cada incidencia para verificar el grosor de la piel y la grasa subcutnea, verificar la posicin del pezn y revisar los tejidos. Revisinsistemticadecadaincidenciaconlupadeporlomenos2xde aumento.
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Comparacin sistemtica de la distribucin del tejido con la mama contralateral. Aspecto de la porcin posterior del tejido glandular y la grasa posterior. Msculospectorales. Axilayganglios. Elinformeimagenolgico Es conveniente sistematizar los informes a fin de homogeneizar la terminologa utilizada. Se recomienda utilizar el reporte del Colegio Americano de Radiologa BIRADS (Breast Imaging Report and Database System). El sistema de codificacin consta de siete numerales especficos (0, 1, 2, 3, 4,5y6)quecalificanacadaestudiodeacuerdoasugradodeprobabilidad decorresponderauncarcinomademama.(Vertabla1). BIRADS 0: estudio no concluyente, que requiere de estudios adicionales deimagenparaunainterpretacinadecuada(proyeccionesmagnificadaso focalizadas, ecografa mamaria 19 ). Debe quedar muy claro que BIRADS 0 NO corresponde al riesgo ms bajo, sino que el radilogo no tiene con el o los presentes estudios elementos suficientes como para definir la probabilidaddecncer. BIRADS 1: estudio negativo o normal, donde se encontraron las estructuras sin dao aparente. Por lo que el control queda a criterio del mdico solicitante, siendo ste un nuevo estudio cada ao o cada dos aos, dependiendo de la edad y de los factores de riesgo de la mujer solicitante. BIRADS 2: estudio que presenta una imagen con lesin o lesiones de naturaleza benigna especfica (quistes, fibroadenomas, etc.) que requieren seguimientootratamientoocasionalsegnindicacinclnicaoigualal BIRADS1. BIRADS3:estudioprobablementebenigno.Presentaunaimagenqueser benignaen un98%deloscasos,peroquenoes concluyente,porloquese debe realizar un seguimiento a base de estudios mamogrficos (y/o
19
VerIlustracin7:CategorizacinBIRADSenecografa.
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ecogrficos) cada 6 meses de la mama involucrada y anual de la contralateral, durante 23 aos para asegurar estabilidad y descartar malignidad. BIRADS 4: estudio que presenta una imagen con apariencia de malignidad no contundente, por lo que debe sugerirse al mdico tratante la realizacin de una biopsia para la confirmacin citohistopatolgica de la lesindetectadaporimagen.Opcionalmente,puedesubdividirseen4a,by c. BIRADS 5: estudio que presenta imgenes altamente sugestivas de malignidad (microcalcificaciones pleomrficas en grupo mayor de 5, imagen nodular irregular, distorsin de la arquitectura mamaria, etc.). En estos casos se recomienda la realizacin de una biopsia para hacer el estudio citohistopatolgico en forma urgente para corroborar el diagnsticoyllevaracaboeltratamientooportuno. Cuando el estudio a evaluar corresponde a una paciente que ya posee una biopsia de una lesin que es positiva para carcinoma mamario, an no tratado,dichalesinsecategorizacomoBIRADS6. La clasificacin de BIRADS tambin aplica para los estudios ultrasonogrficosyderesonanciamagntica.
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Tabla1.CategorasBIRADS2004.NdulosyCalcificaciones
BIRADS BR1 BR2 BR3 BR4a BR4b BR4c BR5 BR6 BR0
DESCRIPCIN mamanormal
VALORPREDICTIVO SUGERENCIA POSITIVO
control habitual patologabenigna sugestivade benignidad bajaamoderada sospecha moderarasospecha moderadaaalta sospecha altasospecha malignidad confirmada estudio insuficiente <2% 5%2al 10% 35%11al 40% 70%41al 94% 95% 100% ??? control 6meses estudio histolgico estudio histolgico estudio histolgico estudio histolgico nohay sugerencia c.localizada/ ecografa
CortesayadaptadodelDr.R.Rostagno
Nota:VergrficosdehallazgosmamogrficosenAnexoI.
La confeccin del informe 20 pretende lograr con un lenguaje conciso, definido y comprensible tanto lo que respecta a la composicin del tejido mamario como a la descripcin de las imgenes halladas y su correcta ConsensoNacionalInterSociedadessobreCncerdeMama:PautasparaelDiagnsticoy
20
ManejodelasLesionesMamariasSubclnicas.2006.AcademiaNacionaldeMedicina. BuenosAires.
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localizacin. La categorizacin hecha de acuerdo al grado de sospecha de cncerdeberserprecisayestablecer,porlotanto,laconductaaseguir. La decisin final respecto de dicha conducta es resorte exclusivo del especialistaenMastologaodelmdicotratantecalificado. Estructura Laestructuradelinformedebieraser: 1. Motivodeconsulta 2. Composicindeltejidomamario 3. Hallazgos Conciliacinclnica,Mamogrfica,ecogrficayestudiosanteriores Categorizacin(BIRADS) 4. Conclusinyrecomendacin 1. Motivodeconsulta En general, el nuevo criterio es constarlo. La cuarta edicin de BIRADS considera que se debe iniciar el reporte describiendo cual fue la causa que motiv el examen. Si bien es cierto que la mamografa puede detectar la mayora de los cnceres, debemos recordar que hay cnceres clnicos que notienenrepresentacinmamogrfica. Sedescribirelmotivodelaconsulta: Manifestacionesclnicas (ndulo,derrame,retraccinde pezn,de piel,etc.) Antecedentespersonalesy/ofamiliares Controlanual Primercontrolmamogrfico Controldemamaoperada Seguimientodelesin(BIRADS3) Complementodeestudioincompleto(BIRADS0) Prtesismamaria 2. Composicindeltejidomamario Tiene la finalidad de informar la caracterstica del tejido mamario, mostrando la facilidad de lectura en una mama adiposa y las dificultades cuandohaypredominiodetejidofibroglandular: Mamaslipomatosas(translcidas)
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Mamascontejidofibroglandulardisperso Mamasconpredominiodetejidofibroglandular(densas) Mamastotalmentefibroglandulares(opacasodensas)
3. Hallazgos Es la parte ms relevante del informe. Las imgenes halladas pueden ser: ndulos, calcificaciones, distorsiones, asimetras, hallazgos asociados y miscelneas. Loshallazgosseinformansegnlasiguienteestructura: Localizacin Cuando las imgenes son pequeas y no palpables, la descripcin de su localizacin debe ser lo ms exacta posible para facilitar su puncin y/o extraccin. Obtenida la imagen en las dos incidencias mamogrficas, se la debeproyectarextrapolandosuubicacinconlaclnica. Caractersticas Ndulos: forma, tamao, cantidad, mrgenes, densidad, comportamientoecogrficoyevolucin(siseconoce). Calcificaciones: tamao, forma, homogeneidad, distribucin, densidad,evolucin. Distorsiones: tamao, densidad, contornos, comportamiento ecogrfico,evolucin. Asimetras: comportamiento ante la compresin, comportamientoecogrfico. Miscelneas: ganglios intramamarios, ganglios axilares, ductos dilatados,etc. Hallazgos asociados: retraccin de piel, retraccin de pezones, engrosamientodelapiel,evolucin Conciliacinmamogrfica,ecogrficayclnica Categorizacin(BIRADS)recomendadoaunquenoobligatorio Resumiendo, BIRADS sugiere identificar la mama en cuestin, luego la localizacin por cuadrantes o siguiendo las horas del reloj y por ltimo, en qu plano se proyecta (anterior, medio y posterior). Estos planos son independientes de la profundidad de la lesin con respecto a la piel. Se permite utilizar los trminos: prolongacin axilar, regin subareolar y zona central.
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4. Conclusinyrecomendacin La conclusin radiolgica es quizs el aporte ms importante del informe. Es a veces lo nico que lee el mdico referente, por lo que debe contener conclaridadladescripcindelaimagenhallada.Serecomiendaacompaar delacategorizacindeBIRADS.
Ilustracin7.BIRADS.Categorizacinecogrfica
CortesadelDr.R.Rostagno
DOBLELECTURA El objetivo de la misma es reducir el nmero de resultados falsos negativos. Las mamografas de tamizaje deberan ser ledas de forma independiente por dos radilogos distintos, lo que aumentara la probabilidad de interpretar correctamente la imagen entre un 5% y un 15%. Ladoblelecturaserecomiendaenprogramascentralizadosparalaprimera ronda de tamizaje y hasta que el rendimiento de los radilogos pueda ser totalmente valorado. En los programas descentralizados, la segunda lectura es obligatoria y debe efectuarse de forma centralizada. Quienes la
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realicen deben ser radilogos que interpreten un mnimo de 5.000 mamografasporao. ESTNDARESDECALIDADRADIOLGICA 21 Ms del 97% de las mujeres deberan tener un examen aceptable desde el punto de vista de la satisfaccin de la paciente (empata, confort, comprensin del mtodo y su objetivo, fecha que podr conocersusresultados). Ms del 97% de las mujeres debera tener un examen tcnicamente ptimo(procesamientoycalidaddeimagenadecuados). Menosdel3%delasmujeresdeberatenerquerepetirelexamen. Es necesario realizar una auditora y un monitoreo continuos para verificar lasatisfaccindelapaciente. 21 European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis.4th
Edition.2006
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ANEXOI.REPRESENTACINESQUEMTICADELESIONES MAMOGRFICAS.CLASIFICACINBIRADS.
Ilustracin8.Ndulos
BIRADS BR2
HALLAZGOS
BR3
BR4a
BR4b
BR4c
BR5 BR6 anatomapatolgicapositiva

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Ilustracin9.Calcificaciones
BIRADS
HALLAZGOS
v asculares
finas grandes forma de bastn
BR2
finas grandes forma de bastn
BR3
redondas lobulillares
puntiformes agrupadas
BR4a
heterognea s
BR4b
amorfas amorfa s
algodonosas/ powdery
BR4c
granulares
Puntiformes con proyeccin lineal
BR5 BR6
Puntiformes con proyeccin lineal
anatomapatolgicapositiva
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CONTROLDECALIDAD
Para cumplir con los objetivos de un programa de tamizaje para cncer de mama, es importante tener presente que la calidad de la imagen es una pieza fundamental del proceso. Por lo que resulta necesario llevar a cabo programas de control de calidad especficos. El objetivo final de estos programas es conseguir imgenes de alta calidad, con la dosis de radiacin msbajaposibleyreducirloscostos,minimizandolasprdidasdetiempoy dematerial. Dentro de un programa de aseguramiento de la calidad, el control de calidad aplicado al radiodiagnstico comprende las mediciones, la evaluacin y el mantenimiento de niveles ptimos de todas las caractersticasquepuedendefinirse,medirseycontrolarse(OMS,1984). Comprende: la aceptacin de responsabilidades en cuanto al cumplimiento de las normasdecontroldecalidad elmantenimientopreventivodeequiposysucalibracin laeducacincontinuadelpersonaldelaplantaradiolgica laaceptacindelasespecificacionesytesteodeequiposyproductos lareingenieradesusprocesos. Las pruebas de control de calidad deben realizarse en forma regular y correctamente, ya que es probable que no haya otro procedimiento radiogrficoqueseatanaltamentedependientedefactorestcnicos. Losprogramasdegarantadecalidaddebernincluir: 22 mediciones peridicas de los parmetros fsicos de los generadores de radiacin, de los dispositivos de formacin de imgenes y de las instalacionesdeirradiacinenelmomentodesupuestaenservicio. verificacin de los factores fsicos y clnicos apropiados utilizados para eldiagnsticooeltratamientodelospacientes registros por escrito de los procedimientos significativos y sus resultados Las recomendaciones tcnicas y fsicas fijan los estndares del control de calidaddelosequiposdemamografaydesucorrectofuncionamiento.
22
NSB(NormasInternacionalesBsicasdeSeguridad)
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Para cumplir con estos requisitos se puede organizar un programa de garanta de calidad basado en que los controles diarios, semanales y mensuales estn a cargo del personal de radiodiagnstico, mientras que los controles menos frecuentes queden a cargo del experto calificado en fsicaderadiodiagnstico. Cada centro debe contar con un documento de referencia de control de calidad que contenga los lmites de tolerancia aceptables (deben ser considerados con flexibilidad y no con un carcter limitador, ya que los fabricantes de los equipos pueden recomendar otros valores en el momento de la instalacin) y las guas que se deben seguir cuando se sobrepasendichoslmites. Cada centro debe elaborar su propia lista de pruebas y frecuencias (ver Anexo I para gua; Anexo II: apartado explicativo y Anexo III: control de calidadenmamografadigital). Recomendaciones (independientemente del nmero de mamografas que serealicen): 1. Revisindiariadelasinstalaciones Se trata de un control global que consiste en una densitometra y una sensitometra que analiza el sistema cuarto oscuro en general, estudio del contraste, estudio de la resolucin espacial de ambos ejes (visibilidad>14paresdelneas/mm). 2. Controlsemestraldelosdistintoseslabonesdelacadena La mayor parte de estos controles de garanta de calidad debern realizarse en el propio medio de trabajo. Son muy pocos los tests que seprocesanfueradelmismo(ej.:dosimetraradiante). MATERIALBSICODETESTEO Elimagenlogodebercontarcon: unfantoma(maniqudemama) unsensitmetro undensitmetro losvaloresdereferenciaycurvasdesuequipo tirasfotocolorimtricasparapH termmetrodigital
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higrmetrooestacinmeteorolgicabsica Cuando no se cuente con los medios materiales y humanos necesarios, la evaluacin de los tres indicadores globales de la calidad (tasa de rechazo de placas, calidad de la imagen y dosis de radiacin) proporciona informacin suficiente sobre el funcionamiento de la instalacin mamogrfica. 23 Las fallas en las tcnicas de obtencin de la imagen, que afectan de forma fundamental la calidad de la imagen y los valores de dosis, no son identificables a travs de controles de calidad de los equipos. Por tal motivo, es necesario que tanto los mdicos radilogos como los tcnicos involucrados en los programas de tamizaje posean una formacin especfica que les permita reconocer y corregir las posibles causas de error ydeunapobrecalidaddeimagenmedianteunaobservacindelamisma. Se pretende que los tcnicos adquieran la experiencia y el adiestramiento necesarios para desarrollar los controles de calidad, que son de su competencia. El objetivo es crear un equipo multidisciplinario en el que todos trabajen de forma coordinada y obtengan con su trabajo el mayor beneficio y el menor riesgo para las miles de mujeres que anualmente son examinadasencualquierprogramadetamizajeparacncerdemama. Beneficiosdeunprogramadecontroldecalidadenmamografa 1. Aumentodelaeficienciadelservicioengeneral 2. Imgenesdecalidad,consistentesyreproducibles 3. Reduccindeladosisradiante 4. Aumentodelrendimientoyefectividaddemquinasprocesadoras 5. Optimizacincostoeficienciadelinstrumentalradiolgico 6. PermitiryfacilitartodaslasaccionesreferentesaProgramas Sanitariossobreeltamizajemamogrficodelcncermamario
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Control de Calidad en Mamografa. ARCAL IAEA (Organismo Internacional de Energa Atmica)
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ANEXOI.PRUEBASRECOMENDADASYNIVELESDETOLERANCIA
PRUEBA INSPECCINVISUAL Inspeccinyevaluacinvisual dela unidad ALMACENAMIENTODEPELCULAS Temperatura Humedad Posicionamientodelas cajas ychasis Seguimientodelos lotes (inventario) Nivel deradiacin CUARTOOSCURO Limpieza Temperatura Humedad Condiciones deventilacion Niveles deradiacion Entradas indeseables deluz Luzdeseguridad Temperatura del revelador Tiempodeprocesado pHdelos lquidos del procesador Razndereabastecimiento Sensitometra Deteccindeartefactos del procesado SISTEMADEIMAGEN Limpieza delas pantallas Contactopantalla pelcula Hermeticidaddelos chasis Uniformidad(develocidad)entrelas pantallas Uniformidad(deatenuacin)entrelos chasis EQUIPORADIOLGICO(GENERADORYTUBORAYOSX) Radiacindefuga Exactitudyrepetibilidaddela tensindel tubo Espesor hemirreductor Repetibilidadylinealidaddel rendimiento Valordel rendimiento Exactitudyrepetibilidaddel tiempodeexposicin Fuerza decompresin tras cambios semestral anual anual anual semestral semestral FM FM FM FM FM FM FM 1mSv/ha 1m Exactitud:5% Repetibilidad:<2% Mo/Mo,28kV,concompresor:0,31EHR0,40mmAl Repetibilidad:<10% Linealidad:<10% >30Gy/mAs a 1m, 28kV,Mo/Mo Ex.:10%si t200ms 15%si t200ms Repetibilidad:<10% 110N200N semanal semestral anual semestral semestral tcnico tcnico/FM Manchas pequeas ytenues <1cm tcnico tcnico tcnico Manchas 0,5cm DO:max<0,30DO mAs :max5% diario mensual mensual mensual anual mensual mensual diario semanal semanal semanal diario semanal tcnico tcnico tcnico tcnico/FM FM <20Gy/sem tcnico/FM Ninguna tcnico/FM Potencia 15W.VLS<0,05DOen2mina 1,2m tcnico tcnico tcnico tcnico tcnico tcnico 0,3conrespectoal recomendadopor el fabricante 3%conrespectoal recomendadopor el fabricante 0,5conrespectoal recomendadopor el fabricante 10%conrespectoal recomendadopor el fabricante F+Vqueel recomendadoporel fabricante.F+VNOI +0,03. (DM,DD):NOI 0,15 Sinartefactos 2023C 40%50% semanal semanal semanal semanal anual tcnico tcnico tcnico tcnico FM 2023C 4050% Vertical 3meses <20Gy/sem FRECUENCIA RESPONSABLE tcnico/Fsico Mdico(FM) TOLERANCIAS
anual
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PRUEBA CONTROLAUTOMTICODEEXPOSICIN Repetibilidaddel control automticodeexposicin(DO ykerma enaire) Compensacindel control automticodeexposicin conel espesor yU(kVp) IncrementodeDOporpasodel selector dedensidades GEOMETRA Distancia focopelcula SISTEMADECOLIMACIN Coincidencia del campoderadiacinconel receptorde la imagen Coincidencia del campoluminosoconel campode radiacion Alineacindel compresor conel soportedela mama CONDICIONESDEVISUALIZACINDELASIMGENES Iluminacindela sala deinterpretacin Luminancia delos negatoscopios Homogeneidaddelos negastoscopios CALIDADDEIMAGEN Tasa derechazodelas placas mamogrficas MANIQUDEMAMA Densidadptica defondo.Diferencia dedensidades Evaluacindela calidaddela imagen Resolucinespacial Calidaddeimagendepacientes DOSIS Dosis enaireenla superficiedeentrada Dosis glandularpromedio anual anual FM FM Sinrejilla <6mGy Conrejilla <15mGy Sinrejilla <1mGy semanal semanal anual semestral 1,5DO1,9DO DD:0,400,05DO Fibras 4 Ra /tcnico Microcal.3 Masas 3 Ra /tcnico FM Ra 10pl (*)/mm(*)pares delneas mensual tcnico/Ra 10% semestral semestral semestral FM FM FM 50lux >3000nit(cd/m ) <30%enunnegatoscopio <15%entrenegatoscopios
2
FRECUENCIA RESPONSABLE
TOLERANCIAS RepetibilidadmAs (okerma)<5% Desviacinmxima DO0.1
anual semanal anual
FM
tcnico/FM 0,2DO FM DO:0,10,2 mAs:12%15% DFI 60cm; Indicador2% 5mmparedtorcica 2%DFPenlos otros lados 2%del DFP 1%DFP
inicial/ tras cambio
FM
anual anual anual
FM FM FM
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ANEXOII.PRUEBASRECOMENDADAS.APARTADOEXPLICATIVO Nota: slo se incluyen en el siguiente apartado las pruebas llevadas a cabo porlostcnicosradilogosymdicosendiagnsticoporimgenes. Inspeccinvisual Parmetros 1. Elequipoesmecnicamenteestable? 2. Todoslosindicadoresyselectoresdelequipofuncionan? 3. Losmovimientosserealizansindificultad? 4. Elbotndestopparaemergenciasfunciona? 5. Losmicrointerruptorestrabajancorrectamente? 6. Existenindicadoresdeangulacin? 7. Elreceptordeimagenestlibredevibraciones? 8. Elchasissedeslizasuavementeysindificultad? 9. Elchasisquedafijoencualquierorientacindelabandeja? 10. Elcompresordemamaseencuentraenbuenestado? 11. Elequipotieneescaladecompresin? 12. Elsistemaparaliberarlacompresinfunciona? 13. Existebarreradeproteccinparaeloperador? 14. Elequipotieneconexinatierra? 15. Laintegridaddelsistemaderejillareceptorescorrecta? 16. Laintegridaddelaproteccinfacialescorrecta? Almacenamientodelaspelculas La emulsin de las pelculas mamogrficas es sensible a las radiaciones como consecuencia del estado inestable de su estructura; el proceso fotogrfico la conduce a otra situacin, estable y permanente: la imagen. Esta situacin inestable de la pelcula virgen le hace sufrir una evolucin con prdidas de sensibilidad y contraste y aumento de velo. La evolucin, como todo proceso qumico, es acelerada por la radiacin, la temperatura ylahumedad. El almacenamiento de las pelculas necesita de la observacin y cumplimientodeciertascondicionesrelacionadasconlatemperaturaycon lahumedaddelmedio: Latemperaturaidealsesitaenlos10C,conunmargende8a25C. Elgradodehumedaddeberoscilarentreel30yel50%.
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Lastemperaturasdealmacenamientodelaspelculasyreactivosdebenser lasrecomendadasporelfabricante. El aumento anormal de la temperatura y/o de la humedad mayor al 60% predispone al aumento de la borrosidad, a la prdida de contraste y de la sensibilidadalarespuestadelfilm. Las cajas de pelculas deben estar ubicadas en posicin vertical (nunca en horizontal, para evitar que las pelculas se peguen y se originen artefactos debido al peso de las cajas de pelculas que se coloquen encima) y organizadas en orden cronolgico de acuerdo a su fecha de vencimiento. Estesistemadecolocacinfacilitaelcontroldelinventarioyqueseutilicen en primer lugar las cajas ms antiguas. Nunca se debern utilizar pelculas quehayansobrepasadolafechadecaducidad. El almacenamiento debe realizarse en un lugar alejado de toda fuente de rayos X. No se recomiendan stanos en condiciones precarias por la presenciadelgasradn. Deber disponerse de un registro diario del control de stock de las pelculas con fechas de entrada, salida, nmero de la emulsin, fecha de expiracin, marca y origen. Los mismos controles sern aplicados a los productosqumicosdeprocesado. Estas conductas permiten la correcta manipulacin y administracin del material. Recordar que las pelculas mamogrficas son materiales sensibles. Cualquier error en su manipulacin y empaque puede daar fsicamente la emulsin,produciendodefectosenlaimagencomo: artefactoselectrostticos artefactosymarcasporrozamientosopresin artefactosporalteracindesusensibilidad Deber llevarse un registro del descarte de pelculas, documentndose sus causasyfrecuencia. Elcuartooscuro Sala dedicada a la manipulacin y procesado de la pelcula radiolgica en condicionesdeopacidadalaluzblancaydotadadelucesdeseguridad. Debe ser protegido contra los rayos X, ya que existen dos fuentes que inutilizanelmaterialfotosensibledelfilm:laluzylaradiacin.
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Limpiezadelcuartooscuro Indicador:manchasobservadassobrelapelcularevelada. La suciedad presente en el cuarto oscuro afecta la calidad de las mamografas,yaqueseintroduceenloschasiscuandostossemanipulan. Dicha suciedad se queda pegada en forma de motas de polvo en las pantallas intensificadoras, dando lugar a artefactos (manchas de mayor o menorextensin)quepuedenobservarsetrasrevelarlaspelculas. Se recomienda que la mesada, donde se cargan y descargan los chasis, sea construida con materiales que provean superficies antiestticas, oscuras (a findenoreflejarlaluz)ydefcillimpieza. Evaluacin de la temperatura, humedad, condiciones de ventilacin y nivel deradiacin Debe medirse el nivel de radiacin cerca del sitio de manipulacin de las pelculas y cerca del lugar donde stas se almacenan, y anotar los valores. Si las mediciones se realizan con dosmetros de TLD (dosmetro de termoluminiscencia), dejarlos durante un mes y enviarlos al laboratorio de referencia para su lectura. No debe percibirse un fuerte olor a lquido de revelado(estoessignodeunadeficientecirculacindeaire). Entradasindeseablesdeluzylucesdeseguridad Objetivo:verificarquelaslmparasdeseguridadylasposiblesentradasde luzalcuartooscuronovelenlaspelculasmamogrficas. Indicador:densidadpticadelaspelculas. Metodologa Hacer una exposicin con control automtico de exposicin o seleccionando aquellos factores que se utilizan para obtener la imagen de una mama promedio (de 45mm de espesor). Para obtener resultados fiables, asegurar que la densidad de la pelcula est comprendida entre 1,5 y 1,9 DO. Si no se dispone de ningn maniqu, exponer la pelcula para obtenerunadensidadpticaenelrangoantescitado.Conelcuartooscuro en completa oscuridad, sacar la pelcula del chasis y colocarla sobre la superficie de trabajo con el lado de la emulsin hacia arriba. Cubrir con el papel opaco la mitad de la pelcula colocndolo perpendicularmente al lado correspondiente a la pared torcica de la imagen. Encender las luces deseguridadyesperar2minutos.
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Procesar la pelcula. Medir la densidad ptica de la imagen en el lado que se ha cubierto con el papel (si se ha utilizado el maniqu de la ACR, evite medir la densidad sobre alguno de los objetos del maniqu). Medir la densidad ptica en un punto adyacente al anterior y que est en la parte expuesta a las luces de seguridad. Restar ambas densidades pticas. Esta diferencia sirve para evaluar el velo producido por las luces de seguridad (VLS). Tolerancias Distancia desde las luces de seguridad hasta el lugar donde se manipulanloschasis1,20m. Potenciadelabombilla15vatios. VLS0,05en2minya1,2mdelaluzdeseguridad. Nodebenapreciarseentradasdeluzblanca. Si VLS supera la tolerancia, deben implantarse medidas correctivas de inmediato.Sielproblemanoseresuelve,sedebenrecargarlaspelculasen completaoscuridad. Lasprincipalescausasdequeseproduzcaveloson: Filtrosincorrectosovencidos. Fisurasenlosfiltrosoenlaslmparas. Luces de seguridad muy cerca a las superficies de trabajo (inferiores a 1,2m). Potenciadelosbombillosincorrecta(superioresa15W). Lucesindicadorasenelprocesador,relojes,etc. Entradasdeluzalrededordelaspuertas,procesadorocajacambiadora depelculas. Entradadeluzenelcieloraso. Procesadorautomtico El procesado de la pelcula es considerado un eslabn crtico dentro de la cadenamamogrfica. Estesubsistemaestconstituidopor: 1. Unidadautomticadeprocesamientodeusoobligatorio. 2. Pelculamamogrfica. 3. Qumicos.
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Objetivo: Verificar la temperatura del revelador, el pH de los insumos, el tiempodeprocesadoylarazndereabastecimiento. Utilizarsiempretermmetrodigital(nuncademercurio)(0,1C). Temperaturadelrevelador La temperatura del revelador en las procesadoras automticas es de entre 33 y 35 C, dependiendo del tipo de pelcula, de la velocidad de transporte ydelasrecomendacionesdelfabricante. Cuando la temperatura disminuye, la velocidad de la pelcula disminuye, dando lugar a un aumento innecesario de la dosis de radiacin. De la misma forma, el contraste se reduce cuando la temperatura del revelado baja. Si la temperatura del revelado aumenta o el tiempo de revelado es mayor(procesadodecicloexpandido),lavelocidaddelapelculaaumenta, permitiendo reducir la dosis de radiacin. Sin embargo, sta produce un aumento de velo, a la vez que la estabilidad del revelado puede verse afectada cuando se utilizan temperaturas ms elevadas que las recomendadas por el fabricante. En general, la temperatura del revelador debevariarcomomximoen0,2Cdelarecomendadaporelfabricante. pHdelosinsumos ReveladorpH10. FijadorpH4. Una vez terminada la carga de lquidos sera conveniente controlarlo con unatirillafotocolorimtricaomedidordepH. Reposicin de lquido revelador: vara entre 20 a 35mm3 por unidad de superficiedepelcula. Reposicin de lquido fijador: 40 a 30mm3 por unidad de superficie de pelcula. Tiempodeprocesamiento Se define como el tiempo que transcurre desde que el borde de la pelcula entraenlaprocesadorahastaquesale. 90a180segundos. Este tiempo deber ser el compatible para el sistema pelculapantalla que seusa. Un procesamiento extendido puede llegar a 220 segundos. La pelcula permanece un tiempo mayor en el revelador, pero la temperatura del
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revelador no vara de forma considerable. En general, cuando se utiliza el ciclo de procesado extendido, aumenta tanto el contraste como la velocidad de la pelcula, reduciendo la dosis de radiacin en aproximadamente un 30%. En el caso de pelculas de emulsin por ambos lados, el procesado de ciclo extendido no afecta significativamente la velocidadyelcontrastedelapelculay,portanto,noesrecomendado. Razndereabastecimiento Cantidad de lquido (revelador y/o fijador) que es aadido por unidad de volumenalostanquesdelaprocesadora,conelfindemantenerconstante supH. 1. Destapar el procesador por la parte superior en la zona donde las manguerasquevienende lasbombasderecambioseconectan conlos tanquesdereveladoyfijado. 2. Bloquear el microinterruptor correspondiente para que se pueda utilizarelprocesadorconlatapaabierta. 3. Extraerlasmangueraseintroducirlasenlosvasosdesechables. 4. Procesarunaplaca. 5. Recolectar cada lquido en un vaso de plstico y medir el volumen recolectadodecadaunoconlaprobeta. 6. Anotarlasmedidasenlahojadetomadedatos. 7. Repetir la prueba tres veces hasta obtener el mismo valor ( 10%) del volumenregistrado. 8. Comparar con el valor suministrado por el fabricante utilizando la siguienterelacin: Variacinenvolumen(%)=valordelfabricantevalormedidox100 valordelfabricante Accionescorrectivas Valores de la temperatura y del tiempo de procesado fuera de las tolerancias:contactarconelencargadodelserviciodemantenimiento. NivelesdepHfueradelastolerancias:reemplazarellquidoutilizado. Razn de reabastecimiento fuera de tolerancias: contctese de inmediatoconelserviciodemantenimiento.
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Sensitometra Medida cuantitativa de la respuesta de una pelcula a la exposicin y revelado.Lasensitometraseemplea,entreotrascosas,paracomprobarla puestaenmarchayestabilidaddelasprocesadoras. Lavaloracinsensitomtricadebehacersecondosobjetivosdiferentes: a) Cuando se compra una nueva pelcula, o incluso una nueva partida de la pelculaqueseutilizahabitualmente,lapruebasensitomtricanospermite evaluar si las caractersticas de dicha pelcula estn dentro o no de lo que esperamos (Ej.: velo de base excesivamente alto, contraste insuficiente, etc.). b) Habiendo separado previamente una caja de la pelcula ya aprobada, la repeticin de la prueba todos los das con la misma pelcula nos permitir valorarlasalteracionesenelprocesado. Indicadores: densidad ptica del fondo ms velo (F+V), densidad ptica media(DM),diferenciadedensidades(DD). El densitmetro permite, generalmente, la lectura de 21 escalones de diferentes densidades (tira sensitomtrica). La tira sensitomtrica es realizada por el sensitmetro por medio de un modulador de intensidades de luz. La mxima luz emitida (mxima densidad) se registra en el escaln 21 (corresponde a la exposicin directa). Los sucesivos escalones emiten el 70,7% de la luz emitida del escaln adyacente a ste. La pelcula mamogrficarespondeaestaexposicinenformapredecible. Su medicin en unidades de densidades pticas configura una curva llamada de exposicin logartmica de densidades (curva H&D curva de HurteryDriffield).D=log.exposicin
Ilustracin10.CurvadeHD
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Lacurvaestcompuestaporlassiguientespartes: 1. Segmentoocodoinferior Velo de base: es la densidad propia de la base de la pelcula ms la densidad mnima emergente del propio procesamiento (fondo + fog o velo). La informacin se obtiene midiendo la densidad ptica del escaln 1 (elmsclaro)msladelsegmentodelfilmnoexpuesto. 2. Segmentoascendenteeinicialdelacurva ndice de velocidad: se la ubica en la regin inicial ascendente de la curva. Eselescalnmscercanocuyadensidadcorrespondea1,0.Aestevalorse le suma la densidad fondo + fog o velo. Este escaln es un indicador de la velocidaddelapelcula.Generalmenteseloubicaenelescaln11. 3. Segmentolinealdelacurva ndice de contraste: se halla en la regin recta y lineal de la curva. Se selecciona el escaln ms cercano pero no mayor (escaln 13) de 2,20 DO (densidad ptica). A este valor se le resta el valor del escaln ms cercano peronomsbajo(escaln9)0,45DO.Elresultadoobtenidoeselndicede contraste. 4. Segmentoocodosuperiordelacurva La densidad mxima (D.Mx) se registra en el escaln mximo superior inmediatamente antes de que decline en valores, configurando un codo contrario al primero. Es el punto a partir del cual un aumento importante deladosisnoproduceunavariacinmsperceptibleenladensidadptica. Los valores que se obtienen de estas mediciones y de la temperatura del revelador configuran parmetros que nos permiten evaluar este segmento delacadenamamogrfica. Metodologa Enelcuartooscuroyconlaslucesapagadas(oconlucesdeseguridad): 1. Exponerlapelculaporlaparteemulsionadautilizandoelsensitmetro conelcontrolenluzverde(parapelculasortocromticas). 2. Repetirelpasoanteriordurante5dasconsecutivos.Sedeberrealizar alamismahoradeldaeintroduciendolapelculadelmismoladoenla bandejadeentrada.
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3. Medir con el densitmetro las densidades de cada uno de los pasos de los 5 patrones de densidades obtenidos. Realizar la medicin en el centrodecadapaso. 4. Obtener los valores promedio para cada paso utilizando la lectura de loscincopatrones. 5. Determinar el nmero del paso del patrn de densidades que tiene la densidad promedio ms cercana (pero no inferior) a 1,20 DO. Identificar este paso como el paso de densidad media (DM). Anotar el nmero del paso y el valor de su densidad promedio en la hoja de tomadedatos. 6. Determinar el paso del patrn de densidades que tiene la densidad promedio ms cercana a 2,20 DO y el que tiene la densidad promedio ms cercana (pero no inferior) a 0,45 DO. Identificarlos respectivamente como los pasos de densidad alta (DA) y de densidad baja (DB). La diferencia entre las densidades promedios de estos dos pasossedenominadiferenciadedensidad(DD).Anotarlosnmerosde los pasos, los valores de densidad promedio de cada uno de ellos y su diferenciaenlahojadetomadedatos. 7. Identificar como densidad del fondo + velo (F+V) el valor promedio de la densidad del primer paso del patrn de densidades (o de cualquier reanoexpuesta).Anotarelvalorenlahojadetomadedatos. 8. Establecer los valores de DM, DD y F+V como los niveles operativos iniciales(NOI). 9. Establecer en cada una de las grficas de la hoja de control de la procesadoralastoleranciassuperioreseinferioresdeDM,DDyF+V. Una vez expuesta la pelcula con el sensitmetro, debe procesarse inmediatamente. La manera de introducir la pelcula en el procesador afecta los valores de DO, por lo que debe ser introducida siempre por el mismo lado de la bandeja de entrada (derecha o izquierda) y con la emulsinorientadasiempredelamismaforma(haciaarribaohaciaabajo). Representar grficamente los valores de DM, DD y F+V en las grficas delahojadecontroldelprocesador. Determinar si alguno de los puntos est fuera de los valores de tolerancias. Si estn fuera de tolerancias, repetir la prueba. Si an as se contina fueradetolerancias,investigarlacausaycorregirelproblema.Volvera
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repetir la prueba para comprobar que el problema se ha solucionado y graficarlosvaloresenlasTablasdeControldelProcesadordelashojas detomadedatos. Observar si los valores representados tienen alguna lnea de tendencia (3omsvaloresquesemuevenenlamismadireccin).Silatendencia existe pero los puntos no se han salido de los lmites de control, las mamografas se pueden realizar. Sin embargo, es importante determinar la causa de este comportamiento y no esperar a que los valoressesalgandeloslmitespermitidos.
Recomendacionesyaccionescorrectivas a. Si las diferencias para DD y DM con respecto a los niveles operativos iniciales se encuentran por debajo de la tolerancia de 0,15 DO pero son superiores a 0,10 DO se deber repetir la prueba. Si el resultado se mantiene, puede continuarse con el procesado de las placas clnicas pero debe vigilarse ms estrechamente su funcionamiento, es decir, verificarlatemperatura,elpHdeloslquidosyeltiempodeprocesado. Si la causa no es ninguno de estos factores, se debe verificar la razn dereabastecimientodeloslquidos. b. Si las diferencias superan el lmite 0,15 DO, la fuente del problema debecorregirseinmediatamenteynodebenprocesarseplacasclnicas. c. Si el valor de F+V supera a los NOI en ms de 0,03 DO, el problema debercorregirseinmediatamente. Deteccindeartefactosdelprocesado Objetivo:determinarsilaprocesadoraintroduceartefactos. Indicadores:manchas. Metodologa 1. Seleccionar dos chasis que estn en condiciones ptimas y cargarlos conpelculasdemamografa. 2. Poner sobre el maniqu de PMMA (polimetacrilato de metilo) un nmero de plomo hacindolo coincidir con la parte superior derecha delchasis. 3. Exponer cada chasis con control automtico o escogiendo los factores de exposicin para que la imagen del maniqu tenga una densidad pticacomprendidaentre1,5DOy1,9DO.
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4. Revelar las pelculas en las mismas condiciones en que se revelan las mamografas. 5. La segunda pelcula debe introducirse en la procesadora orientada perpendicularmenteconrespectoalaprimera. 6. Observar ambas pelculas en el negatoscopio e identificar el origen de lasmanchas. Si las manchas obstaculizan el diagnstico, debe contactarse con el encargadodemantenimientodelsistemadeprocesado. Procesoderevelado Al estar expuesta la pelcula al haz de rayos X, queda formada una imagen estable, pero que no es visible para el ojo humano; esta imagen se denomina imagen latente. El proceso por el cual se transforma la imagen latenteenvisiblesedenominareveladodelapelcula. Cuando la calidad de las imgenes mamogrficas disminuye, la primera fuente de error que se debe revisar es el revelado de la pelcula, debido a que los cambios en el revelado qumico ocurren con mayor frecuencia que enlaunidaddemamografa,porproblemasmecnicosoelctricos. Por ello, es importante confirmar y verificar que el revelado de la pelcula serealizadeacuerdoalasespecificacionespreestablecidas. Lanecesidaddereducirladosisradianteylascaractersticastcnicasdelas pelculas hacen forzoso recurrir a procedimientos especficos y precisos de revelado. Se deber tener un diario conocimiento de todos los parmetros bsicos de esta cadena (fuente de emisin radiante, Kvp tipo de emulsin de pelcula, velo de base, velocidad del film, temperatura del revelador). El conocimiento de esta parte de la cadena mamogrfica no slo favorece la obtencin de imgenes competentes al diagnstico, sino que reduce la dosisradianteusada. En la actualidad, la casi totalidad de los servicios de radiodiagnstico realizan el revelado en mquinas automticas. Por lo general, el desplazamiento de la pelcula a travs de los tanques de solucin de procesadoserealizamediantetransportederodillos.
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Las procesadoras con sistemas de luz de da permiten la manipulacin y el tratamiento total de la pelcula en un solo aparato y a la luz del da. El sistemacargaydescargaautomticamenteloschasis. Lossistemasdeluzdedaconstandecincounidades: 1. Unidad de chasis: por donde se introducen los chasis, cargados o vacos,decualquierformato. 2. Alimentador de pelculas: conduce la pelcula desde el almacn de pelculashastaelchasisparacargarlo. 3. Almacenes de pelculas: donde se encuentran los paquetes de pelcula dereservadecadaformatoelegido. 4. Alimentadorrpido:eselcorazndelsistema.Aqulleganlaspelculas, tras salir del chasis, y desde aqu son conducidas a la mquina de revelar.Laadmisindepelculasesalmismoritmodecargaydescarga de chasis, pero la evacuacin hacia la mquina de revelar sigue la velocidaddepasodepelculasporlareveladora. 5. Lamquinaderevelado:dondeseproduceelreveladodelaspelculas. Sugerencias Revelado luzda para evitar la manipulacin de las pelculas y los artefactosquedeellapuedanderivarse(condicionadaalvolumendela demanda). Las unidades de procesamiento automtico en cuarto oscuro, cualesquieraquefueren,sonaltamenterecomendables. Las unidades manuales de revelado no deben ser utilizadas. Hacen el procesoinconsistente. Monitoreodelatemperatura. Reveladodelargaduracinoextendido(versatilidadoperativa). Estricto monitoreo de la respuesta del film al procesado (curvas densitomtricas). Sistemadeimagen Limpiezadepantallasintensificadoras Indicadores:presenciadeartefactosenlaspelculas. Instrumentacin Solucindejabnsuavenoalcalina. Paoquenodejepelusa.
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Lmparadeluzultravioleta. Cepillodecerdas.
Metodologa 1. Inspeccionar si el exterior de los chasis tiene polvo antes de introducir laspelculas. 2. Escogerunrealimpiadelcuartooscuroparaeltrabajo. 3. Limpiar en seco las pantallas siguiendo las recomendaciones del fabricante. 4. Verificar que las pantallas no presentan polvo, suciedad, pelusa, rayas, marcas de lpiz u otros. En caso de presentarse alguno de los anteriores se deber limpiar la pantalla intensificadora con la solucin jabonosa y secarla con el pao, dejndola en posicin vertical parcialmente abierta. Un instrumento que facilita esta prueba es una lmparadeluzultravioleta. 5. Esperar por lo menos 15 minutos, o lo recomendado por el fabricante, despusdecargarelchasisparausarlo. Contactopantallapelcula Objetivo:verificarqueelcontactopantallapelculaesuniforme. Indicadores:manchasenlaimagen. Enlossistemaspantallapelcula,msdel90%delaimagensedebealaluz que por fluorescencia genera la pantalla reforzadora como consecuencia de los rayos X recibidos, y no a la radiacin X que llega a la pelcula en forma primaria; es por ese motivo que cualquier punto en el cual la pantalla no est en perfecto contacto con la pelcula generar algn grado de desviacin o dispersin de la luz, con la consecuente alteracin de la imagen. Un defecto de contactacin de las superficies pelculapantalla produce zonas borrosas en la imagen. Este defecto produce una prdida de la resolucinporfaltadenitidez.Estasituacinsehacemuycrticacuandose superpone sobre reas con grupos de microcalcificaciones o sutiles densidades nodulares. El sistema mamogrfico generalmente ofrece 16 a 20ciclospormm,osea,12a20paresdelneaspormilmetro. Loschasismamogrficossediseandetalmaneraqueelaireesobligadoa salir del mismo despus de que ste se cierra. No obstante, el aire puede quedar atrapado entre la pelcula y la pantalla cuando el chasis se cierra.
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Para que el aire se elimine se debe esperar al menos quince minutos. Por tal motivo es conveniente que los chasis no se utilicen por quince minutos luegodehabersecargado. El material de testeo consiste en una rejilla construida de finos hilos de cobre de 40 ciclos por pulgada. En el centro de la misma hay un agujero (1cmdedimetro)quepermitemedirladensidadpticadelapelcula. Serecomiendarealizarestetesteocadavezquesedetecteeldefecto. Metodologa El estudio del contacto pelculapantalla se efecta interponiendo, entre cada uno de estos elementos, un film con cuadrcula o una rejilla de contacto.staspuedenseradquiridasenempresasdedicadasalcontrolde la calidad radiolgica. Estas rejillas se interponen entre el haz radiante incidente y el film dentro del chasis y se las somete a una libre y baja exposicin (25 a 28kVp para obtener una densidad final entre 1,52,0 DO). Se obtiene el dibujo detallado de toda la cuadrcula o rejilla. Observar las pelculas en un negatoscopio (previamente controlado), a una distancia de 1m, buscando reas oscuras o claras (mal contacto). Si fuese necesario enmascararlapelculaparaevitarqueelexcesodeluzpuedadeslumbrare impedir la visualizacin de las reas de mal contacto. Dejar los chasis que no muestren reas de mal contacto para el uso clnico. Limpiar nuevamente los chasis que no pasen la prueba y repetirla. Colocar en el negatoscopio las dos imgenes obtenidas de los chasis que no pasaron la prueba.Observarycompararlasreasdemalcontactoparaversistasse encuentran en la misma posicin (si no estn en la misma posicin, son motasdepolvoydebernlimpiarse). Interpretacindelosresultadosyconclusiones Las manchas pequeas y tenues son aceptables y los chasis que las originendebeninspeccionarseconmayorfrecuencia. En los chasis que han recibido golpes sobre cualquiera de sus caras se pueden presentar zonas de excesivo contacto pelculapantalla, presentandoenestospuntosreasclaras.Enchasisquehansufridocadas, aparecenmanchasnegras,comoconsecuenciadeposiblesentradasdeluz. Dichasmanchassepresentansobretodoenlosbordesdelapelcula. Para detectar las manchas debidas al mal contacto es importante que la densidadpticadelaimagenseencuentreentre1,52,0DO.
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Hermeticidaddeloschasis Indicadores:apreciacinvisual. Instrumentacin Conjuntochasispantalla Pelculasradiogrficas Metodologa 1. Colocar el chasis previamente cargado en un lugar con buena iluminacin(sololuzartificial). 2. Despus de una hora, dar vuelta el chasis y mantenerlo expuesto duranteelmismotiempo. 3. Extraer la pelcula en el cuarto oscuro y hacerle una marca para identificarlaposicinenlaqueseencontrabadentrodelchasis. 4. Procesarlapelculadelmodohabitual. 5. Colocar la pelcula en un negatoscopio. Observar si existen sobre ella zonas de ennegrecimiento, fundamentalmente hacia los bordes. Medir eltamaodeestaszonasencadabordedelapelcula. 6. Registrarlosresultados. Tolerancias Tamao de las zonas de ennegrecimiento: 0,5cm en los bordes de cadaladodelapelcula. La aparicin de zonas de ennegrecimiento hacia el centro de las pelculasnoesadmisible. Los chasis que no sean hermticos deben ser reparados o desechados, segneldao. Uniformidadentrechasis(velocidadyatenuacin) Objetivo: verificar la uniformidad en la velocidad y en la atenuacin de las pantallasintensificadorasdeloschasisutilizadosenmamografa. Indicadores:densidadpticayexposicin(mAs). Homogeneidaddelaspelculas Se interpreta la igualdad de exposicin y revelado que se obtiene en toda la superficie de la pelcula radiogrfica. Contribuye a la calidad de la imagen.
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Procesosdeevaluacin:haycuatrofuentesqueoriginanlafaltade homogeneidad: unidadmamogrfica parrillaantidifusora procesadodelfilm negatoscopio. Para detectar la falta de homogeneidad causada por el procesador, revelamos la pelcula a partir de dos ejes (longitud y ancho). Se pasan dos pelculas mamogrficas, no expuestas, con diferente orientacin a la entrada de los rodillos, una en el eje mayor y otra en el eje menor de la pelcula. Paradetectarlafaltadehomogeneidadcausadaporlaparrillaantidifusora, exponemosunapelculaconmuybajoKVymAs. Para detectar la falta de homogeneidad causada por el negatoscopio (distribucin de intensidad de luz o transparencia alterada por zonas del plano semitransparente), observamos la pelcula en distintos puntos de la placaluminosa. Homogeneidaddeloschasis La falta de homogeneidad de los chasis (pantallas o bordes) tambin provocalaausenciadehomogeneidadenalgunaszonasdelaimagen. Metodologa 1. Seleccionartodosloschasisquevanaserevaluadosynumerarlos. 2. Colocar el maniqu sobre el soporte de la mama del equipo de rayos X asegurando que cubra los detectores del control automtico de exposicin(CAE). 3. Revelar todas las radiografas del maniqu en el procesador comnmenteutilizadoenlosestudiosdemamografaasegurndosede quefuncionaencondicionesptimas. 4. Medir la densidad ptica de las imgenes en un punto situado a 4cm de la pared torcica y centrado lateralmente. Para el caso del maniqu ACR, medir la densidad ptica en el centro geomtrico de su imagen. Registrarlosvaloresenlahojadetomadedatos. 5. Buscarlosvaloresdedensidadpticamximo(Dmax)ymnimo(Dmin) yhallarsudiferencia.Anotarelresultadoenlahojadetomadedatos. 6. Buscar los valores de mAs mximo (mAsmax) y mnimo (mAsmin) y hallarsudiferencia.Anotarelresultadoenlahojadetomadedatos.
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Tolerancias Uniformidad:desviacinmxima=DmaxDmin<0,3DO. Atenuacin:100(mAsmaxmAsmin)/mAsmin5%. La uniformidad de la velocidad de los chasis no puede ser evaluada si previamente no se ha verificado que tanto la procesadora como el generadordelequipoderayosXfuncionandeformaestable. Aquellos chasis que superen las tolerancias deben ser retirados del uso clnicoyaquedarnlugaravaloresdedosisexcesivos. Calidaddeimagen Tasaderechazodeplacasmamogrficas(anlisisderepeticin) La tasa de rechazo de pelculas es un indicador global de calidad, imprescindible para el seguimiento del programa de control de calidad; evala el nmero de pelculas que fueron descartadas durante las actividadesdiariasyanalizalosmotivos,paratomaraccionescorrectivas. Incluye las imgenes obtenidas con subexposicin, sobreexposicin, erroresdecolocacindel pacienteodecolimacindelhazderayosX,fallo delequipo,artefactosenlapelcula,movimientodelpaciente,etc. Latasaderechazosecalculacomoelcocienteentreelnmerodepelculas rechazadas y el nmero total de placas realizadas expresado en % durante un cierto perodo de tiempo. Habitualmente este porcentaje est alrededor de un 610% al inicio de los programas de control de calidad. Desdeelpuntodevistaestadstico,elanlisisderepeticindeberealizarse almenoscada250estudios.Elporcentajederepeticindebeserinferioral 5%. En los servicios con tcnicas de imagen digital, la tasa de rechazos deber contemplarsedesdeelprincipioenlossistemasdeinformacinradiolgica (RIS) o de almacenamiento (PACS 24 ), ya que la mayora de los sistemas digitales comerciales existentes en la actualidad no disponen de herramientas que faciliten la evaluacin de tasas de rechazo e, incluso, posibilitan la eliminacin de imgenes por parte del operador sin que quedeconstanciadeello.
24
PACS:PictureArchivingandcommunicationsystem(sistemadearchivadoytransmisin deimgenes)
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Maniqudemama(fantoma) Densidadpticadefondo.Diferenciadedensidades Objetivo: asegurar que la densidad ptica, el contraste y la calidad de la imagensemantienendentrodelosnivelesrecomendados. Indicador:densidadptica(DO),diferenciadedensidades(DD),nmerode objetos de diferentes caractersticas y tamaos visibles en la imagen de un maniquespecficodemama. Instrumentacin Maniqu especfico de mama. Se ha tomado como ejemplo el maniqu de acreditacin del ACRMAP19. Este maniqu equivale aproximadamente a una mama de 42mm bajo compresin y composicin promedio (50% grasa/50% tejido glandular); contiene los siguientes objetos: 6 fibras con dimetros de 1,56; 1,12; 0,89; 0,75; 0,54 y 0,40mm; 5 grupos de microcalcificaciones con dimetros de 0,54;0,40;0,32;0,24y0,16mmy5masascondimetrosde2,00;1,00; 0,75;0,5y0,25mm(Ilustracin11). Disco acrlico de 2mm de espesor y aproximadamente 1cm de dimetro(incluidoenelmaniqudelaACR). Densitmetro(rangode0,00a4,00DO). Chasis(serecomiendautilizarsiempreelmismo)ypelculas. Lupade2Xomayor. Negatoscopio.
Ilustracin11.ConfiguracindelmaniqudelaACR
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Metodologa: 1. Cargarelchasisconunapelculadeusoclnico. 2. Colocarelmaniqusobrelaplacaysobresteeldiscodeacrlico. 3. Seleccionarlosfactoresdetcnica:blanco,filtro,kVp,rejilla,ajustedel control de densidad, modo de operacin, etc., utilizando los valores que se emplean de rutina en ese mismo equipo y con el mismo objetivodiagnstico,enunamamapromedio. 4. Realizarunaexposicinyprocesamientodelaplaca. 5. Determinarladensidadpticaenlossiguientespuntos: Densidad de fondo: en el centro geomtrico de la imagen del maniqudeacreditacin. Densidadenlaimagendeldiscodeacrlico. Densidadadyacentealaimagendeldiscoacrlico(enunadireccin perpendicularalejedelnodoctodo). Calcular la diferencia de densidades (DD) entre la densidad ptica deldiscoacrlicoyladensidaddelpuntoadyacente. Visualizarlapelculaconlalupaenelnegatoscopio. Evaluar la imagen de acuerdo con las especificaciones del fabricantedelmaniqu. Observar la imagen y comprobar si hay artefactos que puedan ser confundidosconcadaunodelosobjetoscontenidosenelmaniqu. Con la lente de aumento, examinar cuidadosamente la imagen por reas no uniformes, sucias o con polvo, con lneas (si se utiliza la rejilla), con artefactos de procesamiento o bien cualquier otro tipo de artefacto. Marcar con un crculo estos artefactos. Comparar la imagenconimgenesanteriores. Mtododeevaluacindelaimagendelmaniqu Puntuacinparalasfibras: Totalmentevisualizadas:1. Parcialmentevisualizadas(tamaomayorquelamitad):0,5. Parcialmentevisualizadas(tamaomenorquelamitad):0. Puntuacinparalasmicrocalcificaciones: Grupo de microcalcificaciones en el que se visualizan 4 o ms de las 6 queformanelgrupo:1.
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Grupo de microcalcificaciones en el que se visualizan 23 microcalcificacionesdelgrupo:0,5. Grupo de microcalcificaciones en el que se visualizan menos de 2 microcalcificacionesdelgrupo:0.
Puntuacinparalasmasas: Totalmentevisualizadas:1. Parcialmente visualizadas (la forma no es circular o es de media luna): 0,5. Recomendacionesyaccionescorrectivas Si los valores recomendados no son satisfactorios, debe repetirse la prueba. Debido al componente subjetivo asociado al observador, se recomienda que sea la misma persona la que realice esta prueba, utilizando el mismo criterio, negatoscopio, lente de aumento y condicionesdeiluminacin.
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ANEXOIII.CONTROLDECALIDADPARAEQUIPOSDEMAMOGRAFA DIGITAL Adems de todos los controles de calidad para equipos analgicos que aplican para la tecnologa digital, la evaluacin del control de calidad en estos equipos debe estar especficamente adaptada, principalmente en aquellospasos/procesosquedifierendelossistemasconvencionales. Los sistemas digitales deben incorporar un control automtico de la exposicin. Pantallasymonitores(estacindetrabajo)dealtaresolucin. Control:diario. El sistema de visualizacin es un componente crtico en la mamografa digital. Es necesario que tanto los monitores de visualizacin como las impresoras lser estn calibrados con la funcin de escala de grises estndarparalasimgenesdeusomdico. Control:semanal. Negatoscopios especiales de luminosidad intensa (planos). Es necesario que la luz ambiental no degrade la calidad de la imagen en las estaciones de trabajo. Las imgenes digitales deben visualizarse en unlugardondehayamenosluzqueenlossitiosdondesevisualizanlas mamografas convencionales, porque la intensidad lumnica del monitoresmenor. AlmacenamientodeimgenesdelfantomaenCD. Controlcada6mesesdeldigitalizador(calibracin). Controldellserdelectura. ControldelbuenfuncionamientodelosdetectoresDRCR. Las pruebas de control de calidad asociadas al detector estn determinadas por el fabricante. La respuesta ideal del detector es una imagensindefectosnidistorsiones,conpixelesquenotenganmayoro menorsealqueelresto,yconuncocientesealruidouniforme. Revisindeloscasetes(limpieza)CR. Controldelaimpresoralser(cada20.000impresiones).
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INDICADORES
De nada sirve tener la excelencia de la calidad en imagen mamogrfica si no detectamos determinado nmero de cnceres por unidad de poblacin eficientemente. La calidad del trabajo de un imagenlogo dedicado no slo depende de los aos de experiencia, sino tambin de la cantidad de tiempo que dedique a la mamografa, de la capacidad que tenga de revisar internamente la informacin sobre los resultados (auditora), del archivo de histopatologa ydesubasededatosdepacientesenseguimiento. En las orientaciones bsicas para validar la calidad de un diagnstico mamogrfico es preciso considerar una serie de indicadores que reflejen la experiencia corporativa y consensuada de la mayora de las publicaciones cientficasmundialesylocales. ESTNDARESDECALIDADRADIOLGICA Ms del 97% de las mujeres deberan tener un examen aceptable desde el punto de vista de la satisfaccin de la paciente (empata, confort, comprensin del mtodo y su objetivo, fecha que podr conocersusresultados). Ms del 97% de las mujeres debera tener un examen tcnicamente ptimo(procesamientoycalidaddeimagenadecuados). Menosdel3%delasmujeresdeberatenerquerepetirelexamen. Es necesario realizar un monitoreo y auditora continuas para verificar la satisfaccindelapaciente
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ESTNDARESPARAADELANTARELMOMENTODELDIAGNSTICO 25
Tabla2.Rendimientoradiolgico:estndaresparaadelantarelmomentodel diagnsticoenmujerestamizadasde50aos.
Indicador
Tasadedeteccindemujeresenla exploracininicial/tasadeincidencia prevista Tasadedeteccindemujeresenla exploracinsubsiguiente/tasade incidenciaprevista Porcentajedecnceresinvasivos detectadoseneltamizajeinicial10mm Porcentajesdecnceresinvasivos detectadoseneltamizajesubsiguiente 10mm
Estndar mnimo 3 1,5
Estndar deseable >3

>1,5
20% 25%
25% 30%
CDIScomounporcentajedetodoslos cnceresdetectadoseneltamizaje
10%
>15%
Tasadedeteccindecncer En poblacin femenina asignolgica o asintomtica de los 40 a los 70 aos es de esperar una incidencia de cncer mayor o igual al 8 por 1.000 (cifra basadaenlosresultadosdelostamizajesorganizadosenmasa). La tasa de deteccin de cnceres en s misma se ve influida por la amplia variacin registrada en las distintas regiones en cuanto a la incidencia base fundamental del cncer de mama en el intervalo de edad de la poblacin objetivo. La relacin entre la tasa de deteccin y la incidencia prevista se puedeverinfluidaporunposiblesobrediagnstico. Porcentajedecnceresinvasivosde10mmdedimetro Es un indicador importante que refleja tanto el rendimiento radiolgico como la calidad de la imagen. Un porcentaje importante de cnceres en este estadio ofrece un impacto positivo del tamizaje. Este parmetro
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tambin resulta relativamente fcil de calcular si la forma patolgica incluye la clasificacin de estadios TNM y si los criterios para la medicin decncerespequeossehandefinidocorrectamente. Porcentajedecarcinomasductalesinsitu(CDIS) Es un buen parmetro para valorar el rendimiento. Se estima que el tratamiento oportuno del CDIS, especialmente los de tipo de grado alto, contribuye a la reduccin de mortalidad a largo plazo. Su deteccin tambin es un indicador de la calidad de la imagen, de la capacidad de prediccindelradilogoydelaadecuadavaloracin. ESTNDARESPARALAREDUCCINDELOSEFECTOSADVERSOSDEL TAMIZAJE(ANEXOI) 26 Toda recitacin derivada de una anormalidad mamogrfica que finalmente es normal o benigna se debe considerar como innecesaria y representa un efecto negativo del tamizaje. Las recitaciones innecesarias son costosas, producen inquietud en la mujer y, debido a la especificidad limitada de la valoracin, pueden dar lugar a biopsias quirrgicas innecesarias. A su vez, ello puede producir ms gastos, preocupacin y problemasdiagnsticosenlasrondassubsiguientes.Unabajaespecificidad en el programa de tamizaje probablemente d lugar a una aceptacin deficiente. Tasaderecitacin Desafortunadamente, la especificidad de la mamografa es limitada, especialmente en los cnceres preclnicos pequeos. El valor predictivo positivo (VPP) de la mamografa en el cncer preclnico vara segn el aspecto radiolgico de lesiones no palpables, pero, a excepcin de las densidades espiculadas y las microcalcificaciones de ramificacin lineal, suele ser inferior al 50%. Las asimetras, los ndulos bien definidos y las microcalcificaciones punteadas tienen un valor predictivo de cncer muy inferior al 10%. Conociendo la especificidad limitada de la mamografa y preocupado por la posible no deteccin de un cncer, el radilogo pedir una valoracin incluso en presencia de anormalidades radiolgicas de
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sospechaintermedia,siendoimposibleevitarqueseproduzcanalgunasre citacionesinnecesarias. Los casos recitados se deben revisar y, asimismo, es preciso determinar el VPP de malignidad para cada categora de anormalidad mamogrfica. Esto permitir en cada unidad la identificacin de los patrones predictivos negativos y la adopcin de unos criterios de recitacin mejores que optimicenlasensibilidadylaespecificidad. La formacin y experiencia del radilogo, la calidad de imagen de la mamografa y el uso de una nica proyeccin como prueba de tamizaje influirn en la tasa de recitacin. Ya se sabe que muchas densidades asimtricas o distorsiones parenquimatosas pueden ser falsas imgenes creadas por la superposicin, pudiendo reconocerse fcilmente como tales si se dispone de, mnimamente, dos proyecciones. Siempre y cuando se consigan los estndares de calidad, las tasas de recitacin se deben mantener al nivel ms bajo posible y, como se muestra en el Anexo I, en la ronda inicial deberan situarse por debajo de un 5%. En la ronda subsiguiente, la disponibilidad de mamografas anteriores para su revisin permitir descartar muchos hallazgos dudosos. Por consiguiente, las tasas de recitacin deben ser siempre inferiores, preferentemente por debajo del 3%. Las tasas de recitacin inferiores al 1% probablemente estn asociadas a una tasa de deteccin de cncer reducida y a un aumento de loscnceresdeintervalo. La repeticin de pelculas por motivos tcnicos se debe mantener al mnimo,preferentemente1porcada100mujeresexploradas. Recitacinprecoz Se define como la recomendacin a una mujer para que se realice una nuevaexploracinacortoplazo,enunintervaloinferioraladuracindela ronda rutinaria del programa. Esta prctica crea preocupacin y aumenta la morbilidad al favorecer las biopsias de lesiones benignas y tener el potencial de tranquilizar errneamente a la mujer. El uso de recitacin precoz tiene un valor predictivo bajo de malignidad y se debe evitar totalmente o restringir su uso a un mnimo absoluto (objetivo < 1% de las mujerestamizadas). Larecitacinprecoznosedebeutilizarjamsparaenmascarartcnicasde valoracin insuficiente o inadecuada, o como un medio de evitar una
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decisinradiolgicaexperta.Noseaconsejasometeraunamujeraunare citacin precoz a continuacin del proceso de tamizaje exclusivamente. Primero se le debe realizar una valoracin completa y explicarle las circunstancias detalladamente. Tampoco resulta aceptable someter a la mujeramsdeunarecitacinprecozenunarondadetamizaje,siendolos nicos resultados posibles de este proceso la decisin de intervenir quirrgicamenteovolverparauntamizajerutinario. Biopsiabenignaydiagnsticonooperatorio El nmero de biopsias benignas (escisin quirrgica abierta) realizadas como consecuencia del tamizaje debe ser lo ms bajo posible. Esto se puede conseguir con un uso adecuado de intervenciones no quirrgicas, comolacitopatologamedianteaspiracinconagujafina(PAAF),labiopsia por puncin con aguja gruesa (PAG) o biopsias por puncin asistidas por vaco (BAV). Algunas biopsias benignas son inevitables debido a la eleccin de la paciente o a dificultades de diagnstico segn caractersticas imagenolgicas,clnicasypatolgicas. La razn entre lesiones benignas y malignas es un indicador simple para expresar la prediccin de una derivacin a biopsia (quirrgica) abierta. La razn benignas/malignas puede reducirse significativamente mediante el uso adecuado de las tcnicas de muestreo descriptas anteriormente. Por este motivo, se debe vigilar rigurosamente el porcentaje de estas tcnicas guiadasporimgenesconresultadoinadecuadoonoconcluyente. El porcentaje de mujeres con un diagnstico de malignidad no operatorio, esdecir,conunresultadodePAAFoPAGconcluyentedemalignidad,esun indicador vlido de la calidad de la valoracin, asociado a un valor predictivo alto de malignidad en la derivacin a biopsia quirrgica. Ello facilitalaplanificacin deltratamiento ypermiteofrecerunasesoramiento ms adecuado y completo a las mujeres, reduciendo las demoras y la incertidumbre. Nmerodefalsosnegativos(FN) Laprincipalcausadefalsosnegativoseslaaltadensidaddeltejido mamario,porendesuelesermayorenmujeresjvenes. Enelestudiodemujeresasintomticas(yenlosprogramasdetamizaje),el nmero de falsos negativos no debe exceder del 12 al 15% de cnceres corroboradoshistolgicamente.
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En los servicios diagnsticos que incluyan otros exmenes adems de la mamografa,elnmerodefalsosnegativosnodebesobrepasarel10%. Sedeberecordarqueestadsticamentesehacomprobadoquedel9al13% deloscnceresmamariospalpablesnoseevidencianenlamamografa. Demora La demora en comunicar resultados, realizar valoraciones o intervenir quirrgicamente es causa probable de angustia y preocupacin. Es una prctica desaconsejada y desconsiderada que se debe evitar por todos los medios. Se deben establecer objetivos para todos los estadios como se detallaenelAnexoI. Se debe citar al 90% de las mujeres con signos y sntomas de cncer de mama dentro de los 15 das siguientes a la prescripcin del examen complementario. En el 95% de las mujeres el procedimiento completo de evaluacin debe realizarseentrescitascomomximo. Se debe informar a la mujer sobre un posible diagnstico de cncer de mama en persona, en presencia de un profesional de la salud, nunca por correoniportelfono. CNCERESDELINTERVALO Los cnceres del intervalo se definen como cnceres de mama que aparecentrasunarondadetamizajenegativoyantesdelasiguienteronda programada. Es importante registrar los cnceres de intervalo no slo invasivos sino tambininsitu(CDIS). En ocasiones, un cncer de intervalo no es un fallo del tamizaje sino del proceso de valoracin. Los cnceres detectados en una recitacin precoz noseclasificancomocnceresdeintervalosinocomocnceresdetectados portamizajecondiagnsticoretrasado. En un programadetamizajeloscnceresdeintervalosoninevitables,pero su nmero se debe mantener lo ms bajo posible. Un porcentaje elevado decnceresdeintervaloreducelaeficaciadeltamizaje,conlaconsiguiente disminucindelpotencialdereduccindelamortalidad.Sedebeoptimizar el proceso de tamizaje y reducir cualquier demora potencial en el diagnstico, tanto si es debida a un fallo del proceso de tamizaje como del de la valoracin. La identificacin de cnceres de intervalo es compleja
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pero fundamental para vigilar el rendimiento de cada programa de tamizaje.Lavigilanciadecnceresdeintervalotambinesimportantepara evaluarelintervalodetamizajeelegidoyelrendimientoradiolgico. Procesoderevisin Los radilogos deben garantizar que exista un mecanismo adecuado para larevisinyauditoradetodosloscnceresdeintervalo.Estarevisindebe ser un componente fundamental de la auditora radiolgica rutinaria, y juega un papel preponderante en la formacin mdica permanente de los radilogosparticipantesenelprograma. Metodologa 1. Lasmamografasdetamizajeanterioresaldiagnsticosedebenrevisar antes de ver las mamografas de presentacin obtenidas en el momento del diagnstico (revisin ciega). Esto sirve para clasificarlas provisionalmentebajounadelassiguientescategoras: Intervalo verdadero: la mamografa de tamizaje es normal, no hay motivoparaunavaloracin. Signos mnimos: existe una posible anormalidad leve en la mamografa de tamizaje. Esto no se debe considerar como obligatoriedadderealizarunavaloracinadicional.Sedebeofrecer unadescripcinbrevedelalesinysuposicin. Falso negativo: anormalidad claramente visible que exige una valoracin.Sedebeofrecerunadescripcinylaposicin. 2. Tras la clasificacin preliminar, la mamografa de tamizaje se revisa nuevamente junto con la mamografa de diagnstico. Ahora se debe realizar otra clasificacin nueva y definitiva, que puede diferir de la clasificacin preliminar. Por ejemplo, quiz sea posible identificar retrospectivamente signos mnimos no identificados en la revisin ciega. Tambin es importante confirmar que los signos mnimos identificadosenlarevisinciegaguardenunacorrelacinexactaconel lugar del cncer de intervalo o, de lo contrario, el caso, en lugar de signosmnimos,seconvierteenintervaloverdadero. Silamamografanosepracticenelmomentodeldiagnstico,resulta imposibleclasificarelcncerdeintervalocorrectamenteyelcasose
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incluyeenlacategoradeinclasificable. En los cnceres del intervalo verdaderos, es importante comprobar la tcnica de posicin y la calidad fsicotcnica de la mamografa de tamizaje original,conelfindeidentificarsiunasimgenesdeficientespodranhaber contribuidoalanoidentificacindelcncer. Los casos falsos negativos no deben exceder el 20% del nmero total de cnceres de intervalo. La revisin radiolgica de los falsos negativos y los signos mnimos repercute directamente en el rendimiento y puede dar lugaraunosresultadosdetamizajemejores. Las actividades de confirmacin diagnstica y de tratamiento de los cnceres detectados deben estar disponibles para todas las mujeres diagnosticadas en el tamizaje, asegurando la utilizacin de procedimientos adecuadamente protocolizados y con la menor demora posible, especialmente en lo que concierne al diagnstico, identificacin y tratamiento de tumores precoces no palpables. De esta forma, las mujeres pueden beneficiarse de la aplicacin de los procedimientos y tcnicas que ofrecenunamayorexpectativaycalidaddevida. El sistema de evaluacin y control de calidad del programa depende de la obtencin y registro de datos de las actividades y de los resultados del programa, as como tambin del funcionamiento global del sistema de informacingenerado. El sistema debe ser capaz de comprobar y mejorar la validez de los datos registrados, de forma que se puedan ofrecer indicadores estndar de cobertura y efectividad de gran fiabilidad que permitan la comparacin entredistintosprogramasdetamizaje. Para medir el impacto de un programa de tamizaje de cncer de mama mediante mamografa, resulta necesario disponer de una informacin lo ms completa y exacta posible sobre la incidencia de cnceres de intervalo y sobre los cnceres ocurridos en mujeres que no participan en el programa.
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ANEXO I. ESTNDARES PARA REDUCIR LOS EFECTOS ADVERSOS EN LAS MUJERESTAMIZADAS 27 Indicador
Tasaderecitacinparalavaloracindemujeres durantelaexploracininicial Tasaderecitacinparavaloracindemujeres durantelaexploracinsubsiguiente Tasaderepeticintcnica Razndebiopsiasbenignas/malignasenmujeres enexploracionesinicialesysubsiguientes Porcentajedecnceresdemamadetectados mediantetamizajecondiagnsticodemalignidad nooperatorio(PAAFobiopsiacerradacon resultadodemalignidaddefinitiva) PorcentajedeprocedimientosPAAFguiadospor imgenesconresultadoinsuficiente PorcentajedeprocedimientosPAAFguiadospor imgenesenlesionesposteriormente demostradascomomalignas,conresultado insuficiente Porcentajedeprocedimientosconaguja gruesa/asistidosporvaco,guiadosporimagen conresultadoinsuficiente Porcentajedemujerestamizadassometidasa recitacinprecozaconsecuenciadeuna valoracindediagnstico Porcentajedelesioneslocalizadasnopalpables extirpadasconxitoenlaprimeraintervencin Porcentajedeguasmetlicascolocadasa1cm deunalesinnopalpableantesdelaescisin Retrasoentreeltamizajeyelresultado Retrasoentreelresultadoyeldadelacitade valoracinofrecidoalamujer
Estndar mnimo
<7% <5% <3% 1:2
Estndar deseable
<5% <3% <1% 1:4
>70%
>90%
<25%
<15%
<10%
<20%
<10%
<1% >90% 90% 15das 5das
0 >95% >90% 10das 3das
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European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis, 4th Edition.2006
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Lecturasrecomendadas European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis, 4th Edition. European Breast Cancer Network (EBCN) CoordinationOfficeInternationalAgencyforResearchonCancer,2006. Control de Calidad en Mamografa, ARCAL IAEA (Organismo InternacionaldeEnergaAtmica),Viena,2006. Cncer de mama en Argentina: organizacin, cobertura y calidad de las acciones de prevencin y control. Informe final julio de 2010: diagnstico de situacin del Programa Nacional y Programas Provinciales, Mara Viniegra, Melisa Paolino y Silvina Arrossi, 1 ed., BuenosAires,OrganizacinPanamericanadelaSalud(OPS),2010. BIRADS: Mammography, 4th Edition in: D'Orsi, C. J.; Mendelson, E. B.; Ikeda, D. M. et al.: Breast Imaging Reporting and Data System, ACR BI RADS, Breast Imaging Atlas, Reston, VA, American College of Radiology, 2003.
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Factoresnomodificables:sexo,edad,herencia,raza,menarca. Factoresmodificables:historiareproductiva,consumodealcohol,obesidad,sedentarismo, terapiahormonaldereemplazo. 2 Anderssonetal.,1988;Miller,2000;Miller,2002;Nystrmetal.,2002;Koning,2003;Zahl etal.,2006;Mosstal.,2006;Jorgensenetal.,2009.

Ellux(smbololx)eslaunidadderivadadelSistemaInternacionaldeUnidadesparala iluminanciaoniveldeiluminacin.Equivaleaunlumen/m. 8 Lacandela(smbolocd)esunadelasunidadesbsicasdelSistemaInternacionalde intensidadluminosa.

VALORPREDICTIVO SUGERENCIA POSITIVO

Mamascontejidofibroglandulardisperso Mamasconpredominiodetejidofibroglandular(densas) Mamastotalmentefibroglandulares(opacasodensas)

BR5 BR6 anatomapatolgicapositiva

finas grandes forma de bastn

Puntiformes con proyeccin lineal

Puntiformes con proyeccin lineal

Control de Calidad en Mamografa. ARCAL IAEA (Organismo Internacional de Energa Atmica)

TOLERANCIAS RepetibilidadmAs (okerma)<5% Desviacinmxima DO0.1

anual semanal anual

inicial/ tras cambio

anual anual anual

Estndar mnimo 3 1,5

Estndar deseable >3

<1% >90% 90% 15das 5das

0 >95% >90% 10das 3das

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