La Glomerulonefritis membranosa

Karen Hernndez Monsrreal

Resumen: En el presente artculo se describen La enfermedad de la glomerulonefritis membranosa (GNM) o tambin llamada nefropata membranosa. Enfermedad del rin que progresa lentamente afecta con m!s frecuencia a personas entre "# $# aos de

edad. %erca del &$' de los casos de GNM se clasifican como primarias( es decir( la causa del trastorno es idiop!tico o desconocida. El resto de las GNM son debido a origen secundario( es decir( causado por condiciones autoinmunes (lupus( por e)emplo)( infecciones como la sfilis( malaria *epatitis +( drogas (captopril ,-NE.( por

e)emplo)( sales inorg!nicas o tumores malignos/en particular el c!ncer de pulmn( colon melanomas.

Palabras claves: Glomerulopata membranosa0 %aractersticas anatomopatolgicas0 1atologia 2ratamiento0 %iclosporina0 ,gentes inmunosupresores

Abstract: 2*e present article describes t*e illness of Memmbranous glomerulonep*ritis (MGN)( also called membranous nep*ropat* 3*ic* is a 4idne disease t*at progresses slo3l and most often affects people bet3een "# and $# ears old. ,bout &$' of cases are classified as primar GNM( t*e primar causing of t*e disorder is idiopat*ic or 1reparatoria La .alle 1la a del %armen( 5rea qumico6bilogo( .emestre$7+. %orreo electrnico89a:;$<li=e.com.m>

un4no3n. 2*e rest of t*e GNM is due to secondar

origin( namel

caused b

autoimmune conditions (lupus( for e>ample)( infections suc* as s p*ilis( malaria and *epatitis +( drugs (captopril and N.,-?s( for e>ample)( inorganic salts or malignancies( in particular lung cancer( colon and melanoma.

Key words: Membranous glomerulopat* ( pat*ologic features( 1at*olog c closporine( immunosuppressi=e agents 2reatment(

Introduccin: La glomerulonefritis membranosa (GNM) es una enfermedad caracteri@ada por depsitos inmunes subepiteliales la formacin de pro ecciones perpendiculares de

material similar a la membrana basal glomerular (M+G) en la parte e>terna de sta (entre el citoplasma del podocito la M+G). ?ebido a que en esta glomerulopata no a que en algunos( o muc*os de los casos(

suelen detectarse clulas inflamatorias

podra no *aber una prominente inflamacin local( sino( atrapamiento de comple)os imunes( algunos autores prefieren utili@ar el nombre glomerulopata membranosa glomerulonefropata membranosa( sin embargo( la presencia de inmunoglobulinas( complemento comple)o de ataque de membrana implica un proceso inflamatorio. nefropata (o

Atros trminos utili@ados *an sido8 nefropata membranosa glomerulopata) epimembranosa( perimembranosa o e>tramembranosa.

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Desarrollo: La GNM es m!s comunmente una enfermedad primaria o idiop!tica( pero tambin se presenta como una enfermedad secundaria a otras condiciones( principalmente infecciones( neoplasias lupus eritematoso sitmico (LE.).

,pro>imadamente una cuarta parte de casos son secundarios( siendo ma or el porcenta)e en nios ancianos (Glassoc4 BC( Nep*rol ?ial 2ransplant8DE6F;( ;GGH).

Los *alla@gos *istopatolgicos no permiten una diferenciacin entre formas primarias o secundarias( sin embargo( algunas caractersticas microscpicas *alla@gos

inmunopatolgicos (depsitos de complemento que indiquen acti=acin de la =a cl!sica *acen sospec*ar formas secundarias. La GNM es la causa m!s comIn de sndrome nefrtico en adultos cauc!sicos (la glomeruloesclerosis focal segmentaria es la m!s comIn en afroamericanos e

*isp!nicos. Esta enfermedad responde por apro>imadamente el H;6"$' de casos de sndrome nefrtico en adultos ;($6G' en nios. Muc*as series muestran ma or

frecuencia de GNM en *ombres( con una relacin J8M de H8;. La presencia de inmunoglobulinas (-gs) paredes capilares( fracciones del complemento en las

las similitudes morfolgicas e inmunopatolgicas entre la GNM

enfermedades glomerulares inmunolgicas e>perimentales( respaldan el concepto que la GNM es una enfermedad mediada por comple)os inmunes. La etiologa naturale@a de

los antgenos que causan la GNM no se conoce. Ja *iptesis que sugieren que los depsitos pro=ienen de comple)os inmunes circulantes otras que sugieren formacin

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in situ por anticuerpos circulantes que reconocen antgenos nati=os del glomrulo o antgenos e>traos a l que se *an depositado all. La GNM es probablemente una enfermedad *eterognea en la que un comIn denominador podra ser que los podocitos pro=een el blanco antignico para la formacin in situ de depsitos inmunes glomerulares. ?esde *ace muc*os aos se conocen la similitudes morfolgicas entre la GNM la nefritis e>perimental de Je mann. En sta( se inmuni@an ratas contra antgenos de la corte@a renal0 los animales desarrollan una enfermedad clnica similar a la GNM. morfolgicamente

%aractersticas anatomopatolgicas En la microscopia ptica( la alteracin *istolgica caracterstica de la glomerulonefritis consiste en el engrosamiento difuso global de la pared capilar( en

ausencia de una *ipercelularidad glomerular significati=a. La tincin con tricrmico pone de manifiesto los depsitos de inmunocomple)os subepiteliales( como granos fucsinfilos locali@ados en la @onae>terna de la membrana basalglomerular. La tincin con metenamina de plata re=ela la caracterstica Kimagen espicularL( que corresponde a pro ecciones de material de la membrana basal entre los depsitos. La inmunofluorescencia muestra de forma constante -gG %" en patrn granular en las

paredes capilares. Los *alla@gos ultraestructurales de la glomerulonefritis membranosa *an ser=ido para clasificar esta enfermedad en cuatro grados. En el grado - se obser=an escasos depsitos densos subepiteliales sin reaccin de la membrana basal ad acente. El 1reparatoria La .alle 1la a del %armen( 5rea qumico6bilogo( .emestre$7+. %orreo electrnico89a:;$<li=e.com.m>

grado -- se caracteri@a por la presencia de pro ecciones de la membrana ad acente a los depsitos (espculas). En el grado --- los depsitos se encuentran rodeados por la membrana basal en el grado -M la membrana basal se muestra engrosada( con @onas

lIcidas irregulares. Estos grados representan estadios de la e=olucin *istolgica duracin de la enfermedad( pero no e>iste una buena correlacin con la clnica o el pronstico de la enfermedad. 1atogenia La glomerulonefritis membranosa es una enfermedad mediada

inmunolgicamente( en la cual los comple)os inmunes se locali@an en la regin subepitelial de la pared capilar glomerular. Estos comple)os inmunes se forman in situ a tra=s de dos posibles mecanismos8 a) por antgenos catinicos( que puedan atra=esar la barrera aninica de la membrana basal glomerular e implantarse a ni=el subepitelial( con el posterior depsito de inmunoglobulinas b) por la presencia de anticuerpos

circulantes dirigidos contra antgenos glomerulares. Los antgenos participantes en la glomerulonefritis membranosa idiop!tica se desconocen. En las glomerulonefritis membranosa idiop!ticas secundarias se produce una acti=acin del complemento a

ni=el subepitelial que podra estar relacionado con la aparicin de proteinuria. Estudios sobre el sistema de antgenos de *istocompatibilidad (JL,) sugieren que e>iste una base gentica de susceptibilidad indi=idual. %lnica La presentacin m!s frecuente es proteinuria en rango nefrtico( con o sin los otros *alla@gos del sndrome completo. Nn porcenta)e =ariable de casos se presenta 1reparatoria La .alle 1la a del %armen( 5rea qumico6bilogo( .emestre$7+. %orreo electrnico89a:;$<li=e.com.m>

como proteinuria asintom!tica. Ja *ematuria microscpica en la ma ora de pacientes( pero la *ematuria macro es rara. E>cepcionalmente puede presentarse como *ematuria aislada. La funcin renal puede estar le=emente alterada al momento del diagnstico en muc*os casos( pero la falla renal es poco usual en este momento de la e=olucin. En una tercera o cuarta parte de los casos se documenta *ipertensin arterial sistmica. 1uede presentarse a cualquier edad( con predileccin por las E7 $7 dcadas de la =ida.

El curso clnico de la GNM es mu =ariable( en muc*os pacientes *a una e=olucin poco agresi=a0 apro>imadamente un H$' de pacientes tendr! una remisin espont!nea parcial o completa( aunque( *asta un HG' de ellos presentar! reacadas. ,lrededor de un $#' de pacientes no presentar! alteracin gra=e de la funcin renal. En un pequeo nImero de casos *abr! una prdida r!pida de la funcin o muerte. Esta e=olucin =ariable *ace difcil la interpretacin de resultados clnicos de seguimiento tratamiento. El tratamiento con esteroides o con clorambucil u otros inmunosupresores *a mostrado resultados contradictorios( no e>iste en el momento actual un tratamiento uni=ersalmente aceptado.

%asos de GNM recurrente post6trasplante *an sido informados( pero( no *a series grandes que permitan determinar una incidencia m!s precisa del porcenta)e de recidi=a post6trasplante. ?ado que los receptores de trasplante renal son suceptibles a muc*as causas de GNM secundaria( debe buscarse una causa sub acente o asociada. Jistolgicamente no es posible diferenciar la GNM recurrente de la GNM de no=o en 1reparatoria La .alle 1la a del %armen( 5rea qumico6bilogo( .emestre$7+. %orreo electrnico89a:;$<li=e.com.m>

un rin trasplantado0 para esta diferenciacin es indispensable el estudio *istolgico en el rin nati=o (pre6trasplante).

?atos de laboratorio La proteinuria se encuentra generalmente en rango nefrtico en muc*os casos

es se=era (O;# gPHE*). .e encuentran( adem!s( en la ma ora de casos( los dem!s *alla@gos del sndrome nefrtico completo (*ipoalbuminemia( *ipercolesterolemia). La proteinuria suele ser no selecti=a. Es comIn la *ematuria micro e inusual la *ematuria macro. En muc*os casos *a ele=acin le=e de creatinina srica F$' de casos *a +NN( en *asta el

descenso de la tasa de filtracin glomerular. No *a en muc*os casos se

*ipocomplementemia (al menos en las formas idiop!ticas)

documentan ni=eles incrementados del M,% (%$b6%G). %omo lo e>presamos antes( en un porcenta)e alto de casos se detectan comple)os inmunes circulantes( aunque( al igual que la deteccin de ni=eles incrementados de M,%( su significado en el diagnstico diferencial es poco( dado que no tienen ninguna especificidad

2ratamiento8 ,l tratamiento inmunosupresor en la glomerulonefritis membranosa (GNM) no est! establecido( siendo diferentes los tratamientos segIn el estado de la funcin renal el tiempo transcurrido desde el diagnstico( usando un tratamiento restricti=o

inmunosupresor( lograron disminuir en su @ona de influencia un F#' el nImero de

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pacientes que iniciaron tratamiento sustituti=o por esta nefropata. Los autores inician tratamiento con ciclofosfamida corticoesteroides slo en aquellos pacientes con

deterioro progresi=o de la funcin renal %rp ;"$ Qmol (%rp ;($ mgPdl)( incremento de la creatinina superior a un $#'( o bien ante un sndrome nefrtico que produce importante menoscabo a pesar de tratamiento mdico. %on esta estrategia logran reducir un F#' el nImero de pacientes que inician tratamiento sustituti=o( e=itando de este modo el uso innecesario de inmunosupresores en pacientes que probablemente no los *ubieran necesitado( dada la tasa de remisiones espont!neas de esta entidad. El uso del micofenolato mofetilo (MMR) en la GNM es mu discutido( siendo los resultados de los estudios mu aleatori@ado contro=ertidos. En un estudio controlado(

prospecti=o( de ; ao de duracin( estudiaron a "D pacientes

diagnosticados de GNM con menos de D meses de e=olucin( funcin renal normal proteinuria entre $ ;# gPda. ?iecinue=e pacientes fueron tratados con micofenolato en como grupo control ;F pacientes

monoterapia en dosis de H gPHE * durante ;H meses(

recibieron tratamiento sintom!tico. .e obtu=o remisin completa en " pacientes (; en el grupo de MMR( H en el grupo control0 p S #($) remisin parcial en ;; pacientes (D en

el grupo MMR( $ en el grupo control0 p S #(G). La probabilidad de respuesta completa o parcial no difiri entre los dos grupos despus de ;H meses (BB #(GH0 -% G$'8 #(E&6 ;(F$0 p S #(F). ,s las cosas( el MMR( al menos en monoterapia( no mostr ser efecti=o( es m!s( dado el diseo del estudio (inicio preco@ del tratamiento)( estos resultados pueden ser refle)o de la e=olucin natural de la enfermedad. E>perimentaron efectos secundarios pacientes en el grupo de MMR (; paciente carcinoma pulmonar( ; diarrea que oblig a suspender dosis( ; =aricela6@ster costal otro dermatitis bullosa). 1reparatoria La .alle 1la a del %armen( 5rea qumico6bilogo( .emestre$7+. %orreo electrnico89a:;$<li=e.com.m>

. parece( sin embargo( que el uso combinado de MMR )unto con corticoesteroides pudiera ser efica@ en el tratamiento de la GNM. En un estudio piloto aleatori@ado( compararon la eficacia del MMR asociado a corticoesteroides frente al tratamiento con=encional en dos tipos de nefropata( la GNM la *ialinosis focal

segmentaria (JR .). Los autores estudiaron a un total de $E pacientes8 H; diagnosticados de GNM (;; tratados con MMR( ;# con tratamiento con=encional) ""

diagnosticados de JR . (;F con MMR( ;D con tratamiento con=encional). El MMR se paut en dosis de H gPda durante D meses( asoci!ndose esteroides #($ mgP4gPda durante H6" meses( tanto para la GNM como para la JR .. El tratamiento con=encional de la GNM consisti en D meses con ciclos de tratamiento de ciclofosfamida oral alternando con corticoesteroides( mientras que el de la JR . fue corticoesteroides en dosis de ; mgP4gPda durante D meses. Los autores no obser=aron diferencias en la proporcin de pacientes que lograron remisin en ambos grupos (DE' respuesta al MMR respuesta al tratamiento con=encional en la GNM( con=encional &#'

F#' de respuesta al tratamiento la incidencia de

DG' al MMR en la JR .). La frecuencia de recidi=as

infecciones fueron tambin similares en ambos grupos( con=encional frente a micofenolato. Los autores sugieren que la eficacia del tratamiento con el MMR( similar al con=encional( pudo residir en el *ec*o de su asociacin con corticoesteroides. Este tratamiento supondra una =enta)a para poblaciones de riesgo( como nios diabticos(

a que la dosis administrada de corticoesteroides sera notoriamente menor comparada con la de los tratamientos con=encionales. Tuedara( sin embargo( por determinar la duracin del tratamiento renal a largo pla@o. 1reparatoria La .alle 1la a del %armen( 5rea qumico6bilogo( .emestre$7+. %orreo electrnico89a:;$<li=e.com.m> el impacto que pudiera tener en la preser=acin de la funcin

Nno de los tratamientos que m!s inters est! suscitando en la GNM es el uso de agentes biolgicos( en concreto ritu>imab. Este anticuerpo monoclonal quimrico (murinoP*umano) anti%?H# actIa deplecionando los linfocitos + de sangre perifrica( respetando las clulas plasm!ticas( a que stas no e>presan este marcador de

superficie..e *a comprobado que las lesiones de la GNM desaparecen en aquellos pacientes tratados con ritu>imab que logran alcan@ar una respuesta completa.

Rer=en@a estudio la respuesta al tratamiento con ritu>imab en ;$ pacientes( F de los cuales pre=iamente no *aban res6ondido a tratamientos inmunosupresores ;$( dosis que fue

con=encionales. ,dministraron una dosis de ; g i=. los das ;

repetida D meses m!s tarde en ;# pacientes ante el incremento de los linfocitos + (%?;GU O;$PQl) la persistencia de proteinuria O" gPda. Abtu=ieron una tasa de D pacientes con remisin

respuesta del D#'0 H pacientes con remisin completa

parcial (proteinuria V" gPda). 2ambin la farmacodin!mica del ritu>imab fue estudiada( obser=!ndose ni=eles plasm!ticos de f!rmaco inferiores en comparacin con los de otros pacientes tratados con ritu>imab en la misma dosis similar pauta de

administracin( pero sin proteinuria asociada (artritis reumatoide)( lo que sugiere que el sndrome nefrtico pro=ocara un aumento de la eliminacin del ritu>imab( si bien no se pudo confirmar este aspecto por la imposibilidad de su cuantificacin urinaria. 1ero qui@!s los resultados m!s alentadores son los obtenidos por los grupos de los Jospitales Mall dWJebron ;H de Actubre que( asociando ritu>imab al tratamiento con obtener una remisin

anticalcineurnicos( permiti la suspensin temprana de stos estable.

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%iclosporina (%s,) Este in*ibidor de la calcineurina *a sido utili@ado como inmunosupresor por m!s de H# aos para el tratamiento de la glomerulopata membranosa desde ;G&$ remisin parcial en F de ;$ pacientes tratados

obser=aron una remisin completa en E con %s, de la

Be=isin de traba)os no controlados( determinaron una remisin completa en el H#' un H$' de remisin parcial de los adultos tratados con %s,. Lle=aron a cabo un

estudio controlado con %s, administrada por ; ao en pacientes con glomerulopata membranosa sndrome nefrtico Po disfuncin renal. La proteinuria disminu el deterioro de

significati=amente solamente en los pacientes del grupo e>perimental

la funcin renal fue m!s r!pido en el grupo placebo. El significado pr!ctico de este estudio es que( aun en presencia de una reduccin de la tasa de filtracin glomerular a la mitad de su =alor normal( la %s, puede ser Itil para enlentecer la e=olucin desfa=orable aun en pacientes con proteinuria masi=a. En un reciente traba)o controlado aleatori@ado"& este mismo grupo de in=estigadores encontr que sobre un total de $; pacientes esteroideo resistentes con nefropata membranosa con un riesgo de

progresin intermedio (proteinuria de rango nefrtico) tratados durante D meses con %s, a dosis suficientes par lograr ni=eles residuales de ;$# a HH$ XgPL #.;$ mgP4gP da de prednisona o solo con prednisona( el F$' del grupo tratado con %s, tu=o una remisin parcial o completa de la proteinuria contra solo un HH' de los controles a los

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seis meses de finali@ado el estudio. El efecto antiproteinIrico( que podra ser independiente de la acti=idad inmunosupresora de la droga( se e>pres luego de emanas de tratamiento (media ;E( rango H a HD).

Metodologa ,l recabar los datos de este artculo cientfico que =a dirigida su atencin al padecimiento de glomerulonefritis membranosa( se trat de buscar informacin de fuentes confiables( as como de re=istas mdicas e>plicacin referente al caso de estudio. cientficas( tambin de dar la ma or

Anlisis y Discusin ,unque la forma idiop!tica es la forma m!s frecuente( la glomerulonefritis membranosa se asocia con relati=a frecuencia a otras enfermedades. Nuestra enferma presenta una glomerulonefritis membranosa asociada a tiroiditis( pancreatitis e insuficiencia suprarrenal de etiologa autoinmune. Jasta donde sabemos( es el primer caso en el que se obser=an asociados los cuatro procesos de origen inmunolgico antedic*os. El cuadro de esta enferma no enca)a en los sndromes pluriglandulares autoinmunes descritos (tipo -( ----). La primera manifestacin de nuestra paciente fue

una tiroiditis de Jas*imoto. La tiroiditis de Jas*imoto es una enfermedad autoinmune relati=amente frecuente se *a descrito su asociacin con la glomerulonefritis

membranosa( tanto en el momento del diagnstico de la tiroiditis como a lo largo de su e=olucin. .e *an publicado al menos die@ casos de dic*a asociacin. 1reparatoria La .alle 1la a del %armen( 5rea qumico6bilogo( .emestre$7+. %orreo electrnico89a:;$<li=e.com.m>

Conclusin: La GNM no tratada con sndrome nefrtico se asocia con un alto riesgo de deterioro de la funcin renal. Nna pauta de D meses de ciclofosfamida esteroides

induce remisiones en una alta proporcin( las detenciones progresin de la insuficiencia renal me)ora la calidad de =ida

Re erencias !ibliogr icas: *ttp8PPbiociencias.uan.edu.m>PpublicacionesP#E6#"PbiocienciasE6"6;#.pdf *ttp8PPdoctorsmaga@ine.3ordpress.comPH#;HP#HP#"Pglomerulonefritis6 membranosaP *ttp8PPes.3i4ipedia.orgP3i4iPGlomerulonefritis:membranosa *ttp8PP333.alanepe.intramed.netPpdfH=HP;#E.pdf *ttp8PP333.binipatia.comPglomerulonefritis6membranosaP *ttp8PP333.cun.esParea6saludPenfermedadesPsistema6nefro6 urinarioPglomerulonefritis *ttp8PP333.4idne pat*olog .comPGN:membranosa.*tml *ttp8PP333.re=istanefrologia.comPmodules.p*pYnameSarticulosZidarticuloSHD;

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*ttp8PP333.re=istanefrologia.comPre=istasP1;6EH"#P1;6EH"#6.;"$6,HG$H.pdf *ttp8PP333.rmu.org.u Pre=istaP;GG;=;Part;.pdf *ttp8PP333.seap.esPcPdocument:librar Pget:fileYuuidSeaafFa;d6df$H6Ed;G6 bbcc6"bee;GaHda$&

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