Relato de Caso / Case Report

Leso perifrica de clulas gigantes recorrente: relato de caso Recurrent peripheral of giant cells lesion: case report
Camila Lopes Cardoso1; Elen de Souza Tolentino1; Vincius Rizzo Marques2; Osny Ferreira Jnior3; Lus Antnio de Assis Taveira4 1. Doutorandas em Estomatologia pela Faculdade de Odontologia de Bauru Universidade de So Paulo 2. Graduando em Odontologia pela Faculdade de Odontologia de Bauru Universidade de So Paulo 3. Professor Doutor do Departamento de Estomatologia da Faculdade de Odontologia de Bauru Universidade de So Paulo 4. Professor Livre Docente do Departamento de Estomatologia da Faculdade de Odontologia de Bauru Universidade de So Paulo

DESCRITORES Leso perifrica de clulas gigantes; Granuloma de clulas gigantes; Recorrncia; Diagnstico.

RESUMO Leso perifrica de clulas gigantes um processo proliferativo no neoplsico reativo irritao local ou trauma. Apresenta-se como uma leso bem circunscrita, que acomete a mucosa alveolar e gengiva, podendo comprometer os tecidos sseos adjacentes, causando mobilidade dentria. O exame microscpico dessa leso revela uma massa no encapsulada de tecido, contendo um grande nmero de clulas do tecido conjuntivo e de clulas gigantes multinucleadas em um padro estrutural, constitudo de ndulos focais de clulas gigantes, separados por septos fibrosos. Tecido hemorrgico, hemossiderina, clulas inflamatrias e osso neoformado ou material calcificado tambm podem ser encontrados ao longo do tecido conjuntivo. A associao de extensas leses perifricas de clulas gigantes a fatores bucais ou sistmicos ainda no claramente estabelecida. O objetivo deste trabalho o de relatar um caso de leso perifrica de clulas gigantes recorrente. O correto diagnstico e o adequado tratamento culminaram em resultados satisfatrios e completa resoluo do caso, sem indcios de recidivas. Este trabalho apresenta uma reviso atual sobre essa entidade, alm de discutir sobre os fatores relacionados sua etiologia.

Keywords: Peripheral giant Cell lesion; Granuloma giant cell; Recurrence; Diagnosis.

ABSTRACT Peripheral giant cell lesion is a non-neoplastic proliferative process reactive to the local that has an irritation or a trauma. Presents as well-circumscribed lesion confined to the alveolar and gingival mucosa, may compromise the bone tissue adjacent causing tooth mobility. On histologic evaluation, the lesion is a noncapsulated mass of tissue containing a large number of young connective tissue cells and multinucleated giant cells in an architectural pattern of giant cells focal nodules, separated by fibrous septa. Hemorrhage, hemosiderin, inflammatory cells, and newly formed bone or calcified material may also be seen throughout the cellular connective tissue. The association of large peripheral giant cells lesions to oral or systemic factors is also unclear. The purpose of this work is to present a case of peripheral giant cells lesion recurrence. The correct diagnosis and treatment culminated in a totally satisfactory result and complete resolution of the case, without recurrences. This paper presents a review on the current entity, and discusses the factors related to its etiology.

95

Corresponding author address: Camila Lopes Cardoso Faculdade de Odontologia de Bauru-USP - Departamento de Estomatologia Al Dr. Octvio Pinheiro Brisola, 9-75 - Vila Universitria Bauru-SP CEP: 17012-901 Fone: (14) 3235-8000 / Fax: (14) 3223-4679 e-mails: cardoso_lopes@yahoo.com.br; elen_tolentino@hotmail.com; osnyfjr@fob.usp.br; viniciusrizzo@hotmail.com; lataveir@hotmail.com

INTRODUO
Leses de clulas gigantes so proliferaes benignas no neoplsicas, muitas vezes localmente agressivas, que podem acometer a regio central dos ossos maxilares ou os tecidos perifricos, como mucosa alveolar e gengiva1. A leso perifrica de clulas gigantes (LPCG) uma leso exoftica encontrada no raramente na mucosa oral, considerada reativa, causada por irritao ou trauma local. Exodontias, irritao causada por prteses, periodontite e restauraes inadequadas figuram entre as possveis causas1. Clinicamente, a LPCG apresenta-se como uma massa nodular, podendo ser ulcerada, de tamanho varivel (0,5cm at propores extensas), com colorao vermelho-escura, devido grande vascularizao desta, que, muitas vezes, pode acarretar sangramento espontneo. Sua cor tpica tambm relacionada ao depsito de hemossiderina e hematoidina na periferia da leso2,3,4. So leses bem delimitadas, podendo ser ssseis ou

pedunculadas. Normalmente, apresentam-se assintomticas, e seu local de incidncia na papila interdentria, na crista marginal ou no rebordo alveolar de edntulos5. Acometem mais a mandbula, aproximadamente em 55% dos casos6. Raramente se tornam sintomticas em decorrncia da ao mastigatria, que acaba traumatizando ainda mais o tecido. A etiologia dessa leso ainda permanece incerta, porm se acredita que seja uma hiperplasia do tecido conjuntivo gengival, originada do ligamento periodontal ou do peristeo submetido a fatores traumticos7 , como: placa, clculo dentrio, doena periodontal, extrao dentria, traumatismo, restauraes fraturadas, infeco crnica, impaco alimentar e implantes. A LPCG tambm pode ser relacionada com algumas doenas sistmicas, como o hiperparatireoidismo, neutropenia e doena de Paget8,9. O diagnstico s feito atravs do exame microscpico. Microscopicamente, a LPCG demonstra um estroma conjuntivo constitudo de fibroblastos, com vrias clulas gigantes justapostas a eles ou ao lmen de vasos sanguneos e capilares.
Odontol. Cln.-Cient., Recife, 10 (1) 95 - 98, jan./mar., 2011 www.cro-pe.org.br

Leso perifrica de clulas gigantes recorrente Cardoso CL, et al Os primeiros pesquisadores deste tipo de leso caracterizaram a LPCG como reparativa, devido presena de resposta inflamatria3. Entretanto, essa ideia conotava a presena de vrias clulas mononucleares, predominantemente macrfagos, fato que foi questionado, uma vez que estudos histopatolgicos confirmaram a marcante presena de clulas gigantes multinucleadas10. A grande quantidade deste tipo de clulas difere a LPCG de outras patologias3. O diagnstico diferencial da LPCG deve incluir a leso central de clulas gigantes, cisto sseo aneurismtico e tumor marrom do hiperparatireoidismo. O tratamento dessas leses consiste em exciso cirrgica. Em casos em que existem fatores irritantes, como clculo, excesso de restauraes, prteses mal adaptadas, exodontias traumticas, restos alimentares impactados e placa bacteriana3, estes devem ser removidos, para evitar recorrncias. Deve ser realizada raspagem da tbua ssea da regio afetada e sutura apenas na inteno de cicatrizao e reposio do retalho. O presente trabalho tem por objetivo relatar um caso de recorrncia de LPCG em que a leso previamente removida recidivou com comportamento mais agressivo.

Figura 3 A e B: Acesso cirrgico em ambas as faces.

RELATO DE CASO
Paciente do gnero masculino, 21 anos de idade, leucoderma compareceu nossa instituio com a queixa principal de bolinha na gengiva. Ao exame fsico extraoral, no havia nada digno de nota, ausncia de doenas sistmicas, hbitos nocivos ou vcios e antecedentes familiares. No exame intraoral, observou-se um ndulo assintomtico resiliente palpao, de colorao rsea, na gengiva inserida das faces vestibular e lingual, prximas aos dentes 32 e 33. Notou-se que o ndulo lingual apresentava tamanho bastante aumentado em relao ao vestibular, com tamanho aproximado de 1,5 cm (Figura 1). O paciente relatou que um ndulo na gengiva inserida lingual, com tamanho inferior, havia sido removido h aproximadamente um ano, entretanto no foi submetido a exame microscpico para confirmar o diagnstico.

Figura 4 A: Tecido conjuntivo constitudo de clulas ora ovides, ora fusiformes e clulas gigantes difusamente distribudas; B: Detalhe das clulas gigantes multinucleadas.

Figura 5 Aspecto clnico da regio no ps-operatrio de A: 15 dias; B: 21 dias; C: 6 meses; D: Radiografia periapical no controle de 6 meses.

96

Figura 6 Controle clnico e radiogrfico aps 2 anos. Radiograficamente, observou-se uma rarefao ssea em forma de taa entre os dentes 32 e 33, sendo que o dente 32 havia perdido insero ssea, demonstrando, tambm, uma ligeira rarefao na regio periapical (Figura 2). Frente aos achados clnicos e radiogrficos, o diagnstico presuntivo foi o de LPCG. O paciente foi, ento, submetido bipsia excisional da leso atravs de curetagem com remoo do peristeo, ligamento periodontal e curetagem dos dentes envolvidos com acesso vestibular e lingual (Figura 3). O planejamento cirrgico do caso incluiu a preservao do dente 32, que, mesmo envolvido, no apresentava mobilidade. Aps remoo total da leso, a rea foi protegida por cimento cirrgico. O exame microscpico revelou um tecido conjuntivo com grande quantidade de clulas gigantes difusamente espalhadas entre clulas ovoides e fusiformes. O diagnstico foi de LPCG (Figura 4). Nos controles ps-operatrios de 7, 14 e 21 dias, a rea ainda demonstrava-se cruenta, entretanto com evoluo favorvel do quadro. Aps 6 meses, clinicamente a regio apresentava-se bem cicatrizada e, radiograficamente, observou-se

Figura 1 A: Aspecto clnico da leso por vestibular; B: Aspecto clnico da leso por lingual.

Figura 2 A: radiografia oclusal total de mandbula, demonstrando rarefao ssea entre os dentes 32 e 33; B: radiografia periapical demonstrando reabsoro interproximal em forma de taa e comprometimento do dente 32.

Odontol. Cln.-Cient., Recife, 10 (1) 95 - 98, jan./mar., 2011 www.cro-pe.org.br

Leso perifrica de clulas gigantes recorrente Cardoso CL, et al neoformao ssea na regio interproximal, com melhora na insero dos dentes 32 e 33 (Figura 5). O controle clnico e radiogrfico aps 2 anos mostrou cicatrizao bastante satisfatria da regio, sem sinais de recidiva. Neste momento, o paciente j estava sendo submetido a tratamento ortodntico (Figura 6). O referido relato de caso est em cumprimento dos princpios ticos contidos na Declarao de Helsink (2000), seguindo os princpios da tica em Pesquisa com Seres Humanos da Faculdade de Odontologia de Bauru Universidade de So Paulo (FOB-USP), sendo que o paciente assinou o termo de consentimento livre e esclarecido, o qual permitia o uso da imagem e o relato do caso para publicao. guvel microscopicamente da leso central de clulas gigantes, entretanto os nveis de fsforo, clcio e fosfatase alcalina sricos esto aumentados nos pacientes acometidos2. A LPCG se aproxima da LCCG, porm os exames clnico e radiogrfico as diferenciam de forma clara. A LCCG diferencia-se da perifrica, por iniciar-se no tecido sseo, enquanto que a LPCG tem seu incio no peristeo ou no ligamento periodontal, podendo haver infiltrao ssea em um segundo momento. No presente caso, o aspecto clnico da leso, envolvendo gengiva, com reabsoro ssea em forma de taa, ausncia de desordens sistmicas e exames laboratoriais normais nos levaram ao diagnstico de LPCG, confirmado pelo exame microscpico. Diferentemente da LCCG, em que o exame radiogrfico uma importante ferramenta no diagnstico, os achados radiogrficos da LPCG, muitas vezes, so ausentes ou irrelevantes, uma vez que a leso acomete tecidos moles14,20. Contudo, em alguns casos, pode haver sinal radiogrfico, como no caso relatado, devido presena de fatores irritantes. A reabsoro interproximal com aspecto de taa caracterstica desses casos. At o momento, a capacidade mxima de expanso da LPCG no bem conhecida3. Kfir et al.(1980)4 relataram casos de leses de 0,1 a 3 cm, sendo 94% das leses menores que 1,5 cm. No presente relato, a leso apresentava um tamanho aproximado de 1,5 cm. O estudo de Bordner et al. (1997)6 demonstrou que essas leses podem atingir tamanhos maiores que 5 cm em seu maior dimetro, sendo este processo de evoluo lenta. O mesmo comportamento foi observado para os casos de fibroma ossificante perifrico. Ainda segundo Bordner et al. (1997)6, o estado de higiene oral significantemente pior em pacientes com LPCG extensas, quando comparados queles com leses pequenas. Estes resultados podem indicar a importncia da higiene oral no desenvolvimento e crescimento da LPCG. A LPCG necessita de uma ateno especial do profissional da rea odontolgica, constituindo aproximadamente 7% dos tumores benignos dos maxilares21,22. A leso do tipo perifrica apresenta de 0,4 a 1,9% da patologia tratada no campo da cirurgia bucal10. O tratamento da leso consiste na remoo dos fatores irritativos e principalmente, tanto na inicial como na recidivante, de exciso cirrgica total da leso, curetando com cuidado as bordas e a base da leso, evitando, assim, recorrncia4,5,23. Quando os bordos da leso so excisados em sua totalidade, os casos de recidiva mostram-se quase nulos, enquanto que, quando isto no ocorre, recidivas no so raras24. O correto diagnstico da LPCG um fator imprescindvel para se obter sucesso no tratamento dessa entidade. Anamnese criteriosa seguida de exame fsico completo e correta indicao de exames complementares so procedimentos fundamentais no processo diagnstico, visando a um correto plano de tratamento e, consequentemente, reduo na possibilidade de recidivas e melhor qualidade de vida aos pacientes. Vale ressaltar a importncia do estudo microscpico de qualquer alterao na mucosa oral. O correto diagnstico permite o tratamento definitivo do paciente bem como o planejamento de sua proservao.

DISCUSSO
A LPCG tambm pode ser descrita na literatura como tumor perifrico de clulas gigantes, pulis de clulas gigantes, osteoclastoma, granuloma reparador de clulas gigantes perifrico e hiperplasia de clulas gigantes da mucosa oral11,12. Em 1953, foi nomeado como granuloma reparador de clulas gigantes, assim como suas duas localizaes: no tecido sseo, granuloma central e, no tecido conjuntivo gengival, granuloma perifrico12. Porm, Durso e Consolaro13 acreditam que a denominao granuloma reparador no se mostra totalmente correta, justamente por sugerir uma leso inflamatria com resposta reparadora dos tecidos, e conota um grupo organizado de clulas mononucleares, predominantemente macrfagos, no se relacionando, assim, com a anlise histolgica da presente leso. Para os autores, pelo fato de a leso se tratar de uma hiperplasia de clastos, o termo Leso de Clulas Gigantes mais adequado para a condio dessa patologia. De acordo com o estudo de Bordner et al6, a localizao mais frequente da LPCG a regio anterior de mandbula, sendo a maxila pouco afetada, corroborando o caso relatado. Quanto faixa etria dos pacientes, existem dois picos de mxima incidncia: um durante o perodo de dentio mista e o outro durante a terceira e quinta dcadas de vida14. Para muitos autores15,16, a LPCG ocorre principalmente, a partir da quarta dcada de vida. Ainda segundo estes autores, tambm h predileo por gnero, sendo as mulheres mais acometidas que os homens, principalmente em caso de leses mais extensas, o que no foi verificado em nosso caso, em que o paciente afetado era um jovem do gnero masculino. Acredita-se que a elevada frequncia de crescimentos reativos focais na gengiva seja resultado da ao de fatores irritantes na cavidade bucal, em conjunto com a anatomia peculiar do tecido gengival. A LPCG ocorre exclusivamente na mucosa gengival. No existem relatos de casos na literatura com leses em localizaes extragengivais17. Isso pode estar relacionado anatomia natural da gengiva e aos fatores irritantes comuns a este stio18. Na LPCG, h comprometimento perifrico oriundo de clulas do ligamento periodontal ou do peristeo. Sendo assim, sugerido que esta leso seja oriunda do ligamento periodontal ou do mucoperisteo, como resposta a uma intensa irritao ao peristeo19. O diagnstico diferencial da LPCG deve incluir o granuloma piognico, pulis fibroso, fibroma ossificante perifrico, hiperplasia fibrosa inflamatria, fibroma odontognico perifrico, hemangioma cavernoso, fibroma gengival, fibrossarcomas e at metstases de tumores, denotando que o exame histopatolgico imprescindvel para o diagnstico definitivo. Quando existe o comprometimento sseo, deve-se incluir no diagnstico diferencial: a leso central de clulas gigantes (LCCG), em que h comprometimento sseo e comportamento mais agressivo5; o cisto sseo aneurismtico, que se trata de uma leso neoplsica, solitria, que pode alterar a simetria facial; tumor marrom do hiperparatireoidismo, o qual indistin-

97

CONCLUSO
Quando adequadamente diagnosticada e tratada, a LPCG apresenta um prognstico excelente, com altas taxas de sucesso no tratamento e recorrncias raras. Dessa maneira, atenta-se para a importncia do cirurgio-dentista no correto diagnstico dessas leses e, consequentemente, na elaborao de um plano de tratamento adequado para estas, visando a uma maior segurana do cirurgio e do paciente, evitando complicaes e/ou recidivas.
Odontol. Cln.-Cient., Recife, 10 (1) 95 - 98, jan./mar., 2011 www.cro-pe.org.br

Leso perifrica de clulas gigantes recorrente Cardoso CL, et al

REFERNCIAS
1. Hirshberg A, Kozlovsky A, Schwartz-Arad D, Mardinger O, Kaplan I. Peripheral giant cell granuloma associated with dental implants. J Periodontol. 2003; 74:1381-84. 2. Auclair PL, Cuenin P, Kratochvil FJ, Slater LJ, Ellis GL. A clinical and histomorphologic comparison of the central giant cell granuloma and the giant cell tumor. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1988; 66:197-208. 3. Petris GP, Bremm LL,Tanaka F, Melhado RM, Miura CS. Leso Perifrica de Clulas Gigantes Diagnstico Diferencial e Tratamento da Leso: Relato de Caso Clnico. Rev Port Estomatol Cir Maxilofac. 2008; 49:237-240. 4. Kfir Y, Buchner A, Hartsen LS. Reactive lesions of the gingiva: a clinicopathological study of 741 cases. J Periodontol. 1980; 51:655-61. 5. Vzquez-Pieiro MT, Gonzlez-Bereijo JM, Niembro de Rasche E. Granuloma perifrico de clulas gigantes: caso clnico y revisin de la literatura. RCOE. 2002; 7:201-206. 6. Bodner L, Peist M, Gatot A, Fliss DM. Growth potential of peripheral giant cell granuloma. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1997; 83:548-51. 7. Flaitz CM. Peripheral giant cell granuloma: a potentially aggressive lesion in children. Pediatr Dent. 2000; 22:232-3. 8. Parbatani R, Tinsley GF, Danford MH. Prymary hyperparathyroidism presenting as a giant-cell epulis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1998; 85:282-4. 9. Chadwick BL, Crawford PMJ, Alfred MJ. Massive giant cell epulis in a child with familial cyclic neutropenia. Br Dent J. 1989; 167:279-81. 10. Bonetti F, Pelosi G, Martignoni G et al. Peripheral giant cell granuloma: evidence for osteoclastic differatiation. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1990; 70:471-475. 11. Kfir Y, Buchner A, Hansen L. Reactive lesions of the gingiva. A clinicopathological study of 741 cases. J Periodontol. 1980; 51:655-61. 12. Jaffe HL. Giant cell reparative granuloma, traumatic bone cyst, and fibrous (fibro-osseous) dysplasia of the jaw bones. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1953; 6:159-75. 13. Durso BC, Consolaro A. A leso perifrica de clulas gigantes: anlise da casustica do Servio de Anatomia Patolgica da Faculdade de Odontologia de Bauru-Universidade de So Paulo. J Bras Clin Odontol Int. 2003; 7: 399-404. 14. Bodner L, Bar-Ziv J. Radiographic features of central giant cell granuloma of the jaws in children. Pediatr Radiol. 1996; 26:148-51. 15. Giansanti JS, Waldron CA. Peripheral giant cell granuloma: a review of 720 cases. J Oral Surg. 1969; 27:787-91. 16. Katsikeris N, Kakarantza-Angelopoulou E, Angelopoulos AP. Peripheral giant cell granuloma: clinicopathologic study of 224 new cases and review of 956 reported cases. Int J Oral Maxilofacial Surg. 1988; 17:94-9. 17. Brown L J, Brunelle JA, Kingman A. Periodontal status in United States, 1988-1991: prevalence, extent and demographic variation. J Dent Res. 1996; 75:672-83. 18. Dayan D, Buchner A, Spirer S. Bone formation in peripheral giant cell granuloma. J Periodontol. 1990; 61:444-6. 19. Shafer WG, Hine MK, Levy BM. A textbook of oral pathology. Philadelphia: WB Saunders; 1983. 20. Whitaker SB, Waldron CA. Central giant cell lesions of the jaws: a clinical, radiologic and histopathologic study. Oral Surg Oral Pathol Oral Med. 1993; 75:199-208. 21. Sidhu MS, Parkash H, Sidhu SS. Central giant cell granuloma of jaws - review of 19 cases. Br J Oral Maxilofac Surg. 1995; 33:43-6. 22. Kaffe I, Ardekian L, Taicher S, Littner MM, Buchner A. Radiologic features of central giant cell granuloma of the jaws. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1996; 81:720-6. 23. Sidhu MS, Parkash H, Sidhu SS. Central giant cell granuloma of jaws: review of 19 cases. Br J Oral Maxillofac Surg. 1995; 33:43-6.
Odontol. Cln.-Cient., Recife, 10 (1) 95 - 98, jan./mar., 2011 www.cro-pe.org.br

24. Nedir R, Lombardi T, Samson J. Recurrent peripheral giant cell granuloma associated with cervical resorption. J Periodontol. 1997; 68:381-4.

98

Recebido para publicao: 10/12/09 Aceito para publicao: 07/04/10