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ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA VENOSA:

ECOGRAFA DOPPLER EN EL DIAGNSTICO Y CONTROL.


Teresa Diago Servicio Radiodiagnstico Hospital Llus Alcanys. Xtiva

Introduccin.
La enfermedad tromoboemblica venosa es un conjunto de alteraciones que abarcan la trombosis venosa profunda (TVP), el embolismo pulmonar y el sndrome postrombtico. Las medidas profilcticas en el tratamiento de la enfermedad tromboemblica han demostrado su eficacia. Por otro lado, durante las ltimas dcadas se han producido interesantes cambios en la forma de proceder en el diagnstico y en el tratamiento. Los algoritmos diagnsticos se han visto modificados por la generalizacin de la ecografa en el diagnstico de las TVP, o la sustitucin de la gammagrafia pulmonar por el angio-TC de trax. Tambin en lo referente al tratamiento, por la aparicin de nuevos anticoagulantes orales y una mayor individualizacin en las pautas con tratamientos ms largos con HBPM, como en los casos del subgrupo de pacientes con cncer veremos que en un futuro prximo se va a transformar la manera de tratar la ETV. La generacin de todas estas nuevas evidencias es tan prolija y rpida que exige ordenar la prctica clnica mediante el uso de guas clnicas que eviten una excesiva variabilidad.

Incidencia y epidemiologa.
La enfermedad tromboemblica venosa (ETV) debe entenderse como una nica enfermedad con dos expresiones clnicas distintas, la trombosis venosa profunda (TVP) y la embolia pulmonar (EP). La ETV ocasiona unas 300.000 hospitalizaciones al ao, con una incidencia del 0,5 al 2,5% entre los pacientes ingresados por patologa mdica y del 0,1 al 0,6% de los ingresados por causa quirrgica. La prevalencia entre los pacientes ingresados es aproximadamente del 1%.

Clnica.
La trombosis venosa es la ocupacin de la luz de las venas por un trombo. Si ste es grande y se asienta en las venas profundas de las piernas (trombosis venosa profunda) se pueden desprender fragmentos pequeos y obstruir el flujo sanguneo en los pulmones cuando ascienden, dando lugar a la embolia pulmonar. Adems, con el tiempo, la vena trombosada se dilata y la sangre se estanca. La pierna aumenta de tamao y la piel puede llegar a ulcerarse. La piel de la pierna adquiere un color azulado con tendencia a hincharse conocido como sndrome postrombtico.

Trombosis venosa profunda: Diagnstico.


Clnica
Los principales sntomas y signos son inespecficos: Dolor, edema blando y con fvea al principio del proceso, calor local, cambios en el color de la piel: cianosis o eritema, circulacin colateral: dilatacin de venas superficiales, cordn venoso palpable, signo de Homans: presencia de dolor en la parte alta de la pantorrilla al realizar la dorsiflexin del tobillo con la rodilla flexionada en un ngulo de 30. Por otra parte la mayora de las TVP distales suelen ser asintomticas. Estas manifestaciones clnicas tambin las podemos encontrar en otras entidades patolgicas con las que se debe realizar el diagnstico diferencial tales como: celulitis, tromboflebitis superficial, rotura de quiste de Baker, hematoma muscular, esguince, edema de stasis, sndrome postrombtico, artritis y linfedema. Dispondremos de tres herramientas fundamentales para el correcto diagnstico de la TVP

1. Escalas clnicas de probabilidad.


Las manifestaciones clnicas, por su baja sensibilidad y especificidad, son de escasa utilidad en el diagnstico. En diversos estudios realizados, la evaluacin de la enfermedad tromboemblica mediante la aplicacin de modelos clnicos, test de probabilidad, se ha demostrado mucho ms efectivo y rentable en el manejo diagnstico de esto pacientes. Este modelo validado, permite desarrollar una estrategia diagnstica y teraputica segura y fiable al ser combinado con pruebas complementarias no invasivas. Escala de probabilidad clnica de Wells
Modelo clnico para determinar la probabilidad de TVP

Parmetro Clnico Cncer activo

Puntuacin 1

Parlisis o inmovilizacin reciente 1 de un miembro inferior Encamamiento reciente de ms de tres das o ciruga mayor en el 1 ltimo mes Dolor en profundo trayecto venoso toda la 1 1

Tumefaccin de extremidad inferior

Aumento del permetro de la extremidad afecta > 3 cm. respecto a la asintomtica 1 (medido 10 cm. bajo la tuberosidad tibial). Edema con fvea (mayor en la 1 extremidad sintomtica) Presencia de circulacin venosa colateral superficial (no varices 1 preexistentes) Diagnstico alternativo probable o ms que la TVP La probabilidad de tener TVP se clasifica as: 3 ms puntos: Probabilidad alta (75% tendrn TVP) 1-2 puntos: Probabilidad moderada (17% tendrn TVP) 0 puntos: Probabilidad baja (3% tendrn TVP) Este modelo no se puede utilizar en: embarazadas, pacientes anticoagulados, pacientes con TVP previa, con sntomas de mas de 60 das de duracin, ante sospecha embolismo pulmonar y pacientes con 1 pierna amputada. tan -2

2. Valor del dmero-D.


El dmero D es un marcador sensible, pero no especfico de TVP y su valor real reside en un resultado negativo que sugiere baja probabilidad de TVP (alto valor predictivo negativo >90%), por lo que se considera una prueba idnea para descartar TVP, pero en ningn caso para confirmar el diagnstico. La incorporacin del dmero D al algoritmo diagnstico simplifica el tratamiento de los pacientes con sospecha de TVP. En la actualidad existen mltiples algoritmos diagnsticos. Uno de los ms utilizados:

Existen algunas controversias con respecto al cumplimiento de este algoritmo, La ecografa doppler realizada en una semana no detect TVP (slo la presentaron 3,5% de pacientes).

Ecografa Doppler en el diagnstico de TVP


Para el diagnstico ecogrfico de TVP nos basaremos en ciertas propiedades de las venas: 1. Elasticidad. Ante una compresin perpendicular a la vena se produce una compresin total de la luz de la vena si esta es permeable. 2. Anlisis del flujo: Debe ser espontneo, fsico, unidireccional, cesa con la maniobra de valsalva y aumenta tras una compresin distal.

Caractersticas del flujo venoso normal.

Exploracin venosa de MMII

Los troncos proximales se explorarn con el paciente tumbado en decbito supino con el tronco ligeramente elevado, 45 sobre la horizontal para poder distender las venas. Realizaremos compresiones venosas en el plano transversal siguiendo el recorrido de las venas.

Los troncos dstales se exploraran de forma diferente. En este caso el paciente se sienta en la camilla de exploracin con las piernas colgando, con la finalidad de que por la accin de la gravedad se consiga una distensin mayor de las venas de la pantorrilla y se puedan visualizar mejor. Realizaremos compresiones seriadas sobre el plano transversal de las venas comprobando su compresin completa. Se debe explorar por la parte posterior desde el hueco poplteo hasta la zona maleolar, de tal forma que desde la cara externa visualizaremos las venas peroneas y por la cara interna las venas tibiales posteriores.

Se explora por cara interna y externa

VTP en superficie y V peroneas en profundidad

Signos ecogrficos de TVP aguda. (TVPA)


La falta de compresibilidad de un de un determinado segmento venoso es el criterio fundamental para el diagnstico, si bien la ayuda del doppler color permite en algunos casos una identificacin mas precisa del segmento venoso trombosado. Nos encontraremos con: 1. Falta de la compresin venosa normal. La vena aparece aumentada de tamao y con disminucin de la ecogenicidad. 2. Visualizacin del trombo en el interior de la luz, que puede presentarse en forma de trombo flotante.

Signos de TVPA: Hay una falta de la compresin venosa normal que indica trombosis aguda.

Signo TVPA: Representa el trombo dentro del la luz no adherido a la pared

3. Alteraciones en el flujo. - No debemos encontrar flujo en el estudio con doppler color. - Si encontramos trombosis subaguda se puede visualizar canales de flujo en el interior del trombo con seal de revascularizacin o neovascularizacin formada para reabsorber el trombo.

Signos ecogrficos de TVP crnica. (TVPC)


1. Reduccin del tamao de la luz venosa. 2. Irregularidades en la pared de la vena, se encuentra engrosada.

Signo TVPC: La luz venosa est reducida. El trombo se representa adherido a la pared.

3. Se objetiva el trombo adherido a la pared del vaso. 4. Flujo presente o ausente y presencia de colaterales venosas. 5. Existencia de incompetencia vascular lo que originar un sndrome postrombtico.

Signos TVPC: Aparecen colaterales.

Control de trombosis
Se establece la ecografa-Doppler como estudio de seguimiento en la TVP. El estudio ecogrfico de control tendr como finalidad establecer el riesgo de retrombosis estimando el grado TROMBOSIS VENOSA RESIDUAL (TVR) para decidir el tiempo ptimo y continuidad del tratamiento anticoagulante.

Para ello valoraremos los siguientes parmetros ecogrficos: 1. El porcentaje de trombo residual (TVR) que debe ocupar menos del 40% de la luz de la vena para considerar que no hay una retrombosis. 2. Extensin del trombo no debe ser mayor a 9 cm de longitud. 3. Aumento de dimetro del trombo residual no debe haber aumentado ms de 4 mm con respecto al control previo de diagnstico sonogrfico.
TVR:Trombo mural que ocupa casi 75% de al luz tras tratamiento anticoagulante.

En nuestro Hospital para evitar la prctica de controles innecesarios realizamos el siguiente protocolo que tiene como objetivo determinar aquellos pacientes con bajo riesgo de retrombosis (RTV) y que se puedan beneficiar de cortos periodos con tratamiento anticoagulante.

PROTOCOLO DE SEGUIMIENTO DE TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA. CONTROL ECOGRFICO.


Este protocolo no se aplicara a los pacientes al los que deberan seguir con tratamiento anticoagulante (pacientes oncolgicos, cardiopatas)

T VP 3-6 meses de tratamiento ACO Control ecogrfico tras tto (3-6 meses) meses TVR >40% 9-12 meses ms de tratamiento ACO

Control ecogrfico Tras tto (12 meses)

TVR <40% No ms tratamiento

TVR >40% Tratamiento ACO indefinido?

PROTOCOLO DE SEGUIMIENTO DE TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA. CONTROL ECOGRFICO

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