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Introduccin.
La enfermedad tromoboemblica venosa es un conjunto de alteraciones que abarcan la trombosis venosa profunda (TVP), el embolismo pulmonar y el sndrome postrombtico. Las medidas profilcticas en el tratamiento de la enfermedad tromboemblica han demostrado su eficacia. Por otro lado, durante las ltimas dcadas se han producido interesantes cambios en la forma de proceder en el diagnstico y en el tratamiento. Los algoritmos diagnsticos se han visto modificados por la generalizacin de la ecografa en el diagnstico de las TVP, o la sustitucin de la gammagrafia pulmonar por el angio-TC de trax. Tambin en lo referente al tratamiento, por la aparicin de nuevos anticoagulantes orales y una mayor individualizacin en las pautas con tratamientos ms largos con HBPM, como en los casos del subgrupo de pacientes con cncer veremos que en un futuro prximo se va a transformar la manera de tratar la ETV. La generacin de todas estas nuevas evidencias es tan prolija y rpida que exige ordenar la prctica clnica mediante el uso de guas clnicas que eviten una excesiva variabilidad.
Incidencia y epidemiologa.
La enfermedad tromboemblica venosa (ETV) debe entenderse como una nica enfermedad con dos expresiones clnicas distintas, la trombosis venosa profunda (TVP) y la embolia pulmonar (EP). La ETV ocasiona unas 300.000 hospitalizaciones al ao, con una incidencia del 0,5 al 2,5% entre los pacientes ingresados por patologa mdica y del 0,1 al 0,6% de los ingresados por causa quirrgica. La prevalencia entre los pacientes ingresados es aproximadamente del 1%.
Clnica.
La trombosis venosa es la ocupacin de la luz de las venas por un trombo. Si ste es grande y se asienta en las venas profundas de las piernas (trombosis venosa profunda) se pueden desprender fragmentos pequeos y obstruir el flujo sanguneo en los pulmones cuando ascienden, dando lugar a la embolia pulmonar. Adems, con el tiempo, la vena trombosada se dilata y la sangre se estanca. La pierna aumenta de tamao y la piel puede llegar a ulcerarse. La piel de la pierna adquiere un color azulado con tendencia a hincharse conocido como sndrome postrombtico.
Puntuacin 1
Parlisis o inmovilizacin reciente 1 de un miembro inferior Encamamiento reciente de ms de tres das o ciruga mayor en el 1 ltimo mes Dolor en profundo trayecto venoso toda la 1 1
Aumento del permetro de la extremidad afecta > 3 cm. respecto a la asintomtica 1 (medido 10 cm. bajo la tuberosidad tibial). Edema con fvea (mayor en la 1 extremidad sintomtica) Presencia de circulacin venosa colateral superficial (no varices 1 preexistentes) Diagnstico alternativo probable o ms que la TVP La probabilidad de tener TVP se clasifica as: 3 ms puntos: Probabilidad alta (75% tendrn TVP) 1-2 puntos: Probabilidad moderada (17% tendrn TVP) 0 puntos: Probabilidad baja (3% tendrn TVP) Este modelo no se puede utilizar en: embarazadas, pacientes anticoagulados, pacientes con TVP previa, con sntomas de mas de 60 das de duracin, ante sospecha embolismo pulmonar y pacientes con 1 pierna amputada. tan -2
Existen algunas controversias con respecto al cumplimiento de este algoritmo, La ecografa doppler realizada en una semana no detect TVP (slo la presentaron 3,5% de pacientes).
Los troncos proximales se explorarn con el paciente tumbado en decbito supino con el tronco ligeramente elevado, 45 sobre la horizontal para poder distender las venas. Realizaremos compresiones venosas en el plano transversal siguiendo el recorrido de las venas.
Los troncos dstales se exploraran de forma diferente. En este caso el paciente se sienta en la camilla de exploracin con las piernas colgando, con la finalidad de que por la accin de la gravedad se consiga una distensin mayor de las venas de la pantorrilla y se puedan visualizar mejor. Realizaremos compresiones seriadas sobre el plano transversal de las venas comprobando su compresin completa. Se debe explorar por la parte posterior desde el hueco poplteo hasta la zona maleolar, de tal forma que desde la cara externa visualizaremos las venas peroneas y por la cara interna las venas tibiales posteriores.
Signos de TVPA: Hay una falta de la compresin venosa normal que indica trombosis aguda.
3. Alteraciones en el flujo. - No debemos encontrar flujo en el estudio con doppler color. - Si encontramos trombosis subaguda se puede visualizar canales de flujo en el interior del trombo con seal de revascularizacin o neovascularizacin formada para reabsorber el trombo.
Signo TVPC: La luz venosa est reducida. El trombo se representa adherido a la pared.
3. Se objetiva el trombo adherido a la pared del vaso. 4. Flujo presente o ausente y presencia de colaterales venosas. 5. Existencia de incompetencia vascular lo que originar un sndrome postrombtico.
Control de trombosis
Se establece la ecografa-Doppler como estudio de seguimiento en la TVP. El estudio ecogrfico de control tendr como finalidad establecer el riesgo de retrombosis estimando el grado TROMBOSIS VENOSA RESIDUAL (TVR) para decidir el tiempo ptimo y continuidad del tratamiento anticoagulante.
Para ello valoraremos los siguientes parmetros ecogrficos: 1. El porcentaje de trombo residual (TVR) que debe ocupar menos del 40% de la luz de la vena para considerar que no hay una retrombosis. 2. Extensin del trombo no debe ser mayor a 9 cm de longitud. 3. Aumento de dimetro del trombo residual no debe haber aumentado ms de 4 mm con respecto al control previo de diagnstico sonogrfico.
TVR:Trombo mural que ocupa casi 75% de al luz tras tratamiento anticoagulante.
En nuestro Hospital para evitar la prctica de controles innecesarios realizamos el siguiente protocolo que tiene como objetivo determinar aquellos pacientes con bajo riesgo de retrombosis (RTV) y que se puedan beneficiar de cortos periodos con tratamiento anticoagulante.
T VP 3-6 meses de tratamiento ACO Control ecogrfico tras tto (3-6 meses) meses TVR >40% 9-12 meses ms de tratamiento ACO