El juego patolgico como enfermedad adictiva: implicaciones en las polticas de regulacin y rehabilitacin

Dr. Guillermo Ponce Alfaro, Coordinador Programa Adicciones. Servicio de Psiquiatria. Hospital Universitario 12 de Octubre

El juego como enfermedad

El juego como enfermedad

1975: primeros estudios del juego como enfermedad 1979: Aparece el trmino Juego Patolgico (Morn) 1980: Se incluye en la DSM-III: reconocimiento oficial como trastorno mental Incluido hasta la actualidad entre los Trastornos del Control de Impulsos

Neurobiologa
Se han descrito disfunciones en diversas monoaminas asociadas a la psicopatologa.

Alteraciones de la serotonina asociada al mantenimiento o no de la conducta.

Alteraciones de la noradrenalina asociada a la activacin ante estmulos nuevos.

Neurobiologa
Se han descrito disfunciones en diversas monoaminas asociadas a la psicopatologa. Alteraciones de la serotonina asociada al mantenimiento o no de la conducta. Alteraciones de la noradrenalina asociada a la activacin ante estmulos nuevos. Alteraciones de la dopamina asociada a mecanismos cerebrales de recompensa y refuerzo.

Gentica
Estudios familiares encuentran un 20% de ludopata entre familiares de primer grado. Existe 3 veces ms riesgo de padecerlo si el trastorno est presente en la familia de primer grado. En un estudio de 3.359 pares de gemelos, el 56% comparten clnica y los factores genticos explican el 62% de la varianza.

Gentica
Estudios familiares encuentran un 20% de ludopata entre familiares de primer grado. Existe 3 veces ms riesgo de padecerlo si el trastorno est presente en la familia de primer grado. En un estudio de 3.359 pares de gemelos, el 56% comparten clnica y los factores genticos explican el 62% de la varianza. Riesgo compartido y cruzado para alcoholismo y ludopata.

Tratamiento
Depender del nivel de repercusin funcional y de la motivacin. Evidencias biolgicas apoyan el usar serotoninrgicos. En algunos casos tambin se han obtenido resultados favorables con anticonvulsivantes.

Tratamiento
Depender del nivel de repercusin funcional y de la motivacin. Evidencias biolgicas apoyan el usar serotoninrgicos. En algunos casos tambin se han obtenido resultados favorables con anticonvulsivantes. Algunas investigaciones recientes apuntan a la utilidad de antagonistas opiceos. Son de utilidad la terapia conductual, cognitiva y grupos de autoayuda. Difcil de evaluar resultados por alta respuesta a placebo y abandonos.

conclusin

El Juego Patolgico es una enfermedad, en cuyo desarrollo intervienen factores de vulnerabilidad biolgica y factores psicolgicos y ambientales

El juego como adiccin

Trastornos del control de impulsos espectro impulsivo-compulsivo Incluido en un grupo de trastornos del espectro obsesivo compulsivo
Juego patolgico Kleptomana Piromana Trastorno explosivo intermitente Tricotilomana

Los impulsos suelen ser apetitivos (experiencias gratificantes, refuerzo positivo), frente a los egodistnicos del TOC (evitacin de la ansiedad, refuerzo negativo)

Trastornos del control de impulsos: caractersticas principales

Ocupacin repetida o compulsiva en un comportamiento concreto, a pesar de las consecuencias negativas. Disminucin del control sobre el comportamiento problemtico Estado de tensin o impulso apetitivo previo a la realizacin de la conducta

Trastornos del control de impulsos y adicciones

Ocupacin repetida o compulsiva en un comportamiento concreto, a pesar de las consecuencias negativas. Disminucin del control sobre el comportamiento problemtico Estado de tensin o impulso apetitivo previo a la realizacin de la conducta Persistencia en el uso de la sustancia a pesar de conocer que se padecen sonsecuencias fsicas o psicolgicas Deseos persistentes o intentos infructuosos de disminuir o abandonar el consumo Deseo vehemente o craving

Trastornos del control de impulsos y adicciones: similitudes en curso y tratamiento

Inicio en adolescencia-inicio edad adulta Curso con altibajos Alternancia de periodos en que no se cumplen criterios Recuperacin espontnea en una amplia proporcin Importancia de la motivacin al cambio Utilidad de ciertos enfoques teraputicos (12 pasos) y farmacolgicos (antagonistas opioides)

Debera incluirse el Juego Patolgico entre los Trastornos Adictivos?

Ventajas
Aumentar la capacidad de deteccin y evaluacin Reduccin del nmero de criterios y posibilidad de diagnosticar y abordar un espectro ms amplio Aumentar la posibilidad de apoyo institucional, asistencial y para investigacin

Debera incluirse el Juego Patolgico entre los Trastornos Adictivos?

Desventajas
Diferencias clnicas y de problemtica derivada Aumento de la estigmatizacin Resistencia a ser tratados en dispositivos o incluidos en grupos con otros adictos Extensin a diferentes trastornos para los que puede ser inadecuado (televisin, trabajo, ejercicio)

Trastornos del control de impulsos y adicciones

Gentica
Heredabilidad alta y similar para alcoholismo y juego patolgico (35-65%)
Eisen y cols, 1998

Proporcin significativa de factores genticos y ambientales compartidos

Slutske y cols, 2000

Elevada proporcin del alelo A1

Comings y cols, 2006

Trastornos del control de impulsos y adicciones

Dopamina
Todas las sustancias de abuso aumentan transmisin dopaminrgica en accumbens
Di Chiara y cols, 1988

Trastornos del control de impulsos y adicciones

Dopamina
Todas las sustancias de abuso aumentan transmisin dopaminrgica en accumbens
Di Chiara y cols, 1988

Trastornos del control de impulsos y adicciones

Dopamina
Todas las sustancias de abuso aumentan transmisin dopaminrgica en accumbens
Di Chiara y cols, 1988

Provocacin de deseo de jugar cruzado con anfetamina en jugadores patolgicos

Zack y cols, 2004

Aparicin de trastornos de control de impulsos en tratamiento con agonistas dopaminrgicos (Parkinson)

Weintraub y cols, 2006

Bases Neurobiolgicas
La anticipacin de recompensas monetarias crecientes aumenta la actividad en el ncleo accumbens

Anticipation of Increasing Monetary Reward Selectively Recruits Nucleus Accumbens Brian Knutson, Charles M. Adams, Grace W. Fong, and Daniel Hommer (2001)

Reuter y cols, Nat Neurosci. 2005.

Pathological gambling is linked to reduced activation of the mesolimbic reward system.

Umbral patolgico

Vulnerabilidad individual

Factores Ambientales

Intensidad de Juego

Umbral patolgico

Vulnerabilidad individual
Factores Biolgicos Factores Psicolgicos

Factores Ambientales

Umbral patolgico

Vulnerabilidad individual
Factores Biolgicos Factores Psicolgicos

Factores Ambientales
Nmero y frecuencia situacin legal restricciones de acceso accesibilidad econmica Caractersticas del procedimiento intrnsecas manipulaciones

Umbral patolgico

Vulnerabilidad individual
Factores Biolgicos Factores Psicolgicos

Factores Ambientales
Nmero y frecuencia situacin legal restricciones de acceso accesibilidad econmica Caractersticas del procedimiento intrnsecas manipulaciones

Bases Neurobiolgicas
Variables que determinan la capacidad adictiva:
Fcil accesibilidad (posibilita aumento progresivo de episodios de juego) Nmero total de jugadas posibles en un episodio Tiempo entre apuesta y resultado (mayor en mquinas y ruleta, menor en loteras) Manipulaciones directas en el dispositivo:
Facilitacin de estmulos condicionados Aumento de la proporcin de resultados near miss o por muy poco Aumento de intervenciones que aumentan la distorsin cognitiva de posibilidad de control

conclusin
El juego tiene capacidad adictiva intrnseca, por actuar en el sistema cerebral de recompensa Al igual que en adicciones a sustancias, ciertos individuos pueden ser constitucionalmente ms sensibles al efecto adictivo del juego Los factores ambientales relacionados con el juego tienen un papel fundamental en la capacidad adictiva del mismo y el desarrollo del trastorno, tanto en individuos vulnerables como no vulnerables

Situacin del Juego en Espaa

26.585 millones de euros se jugaron en Espaa en 2011

Descenso del 2.8% respecto a 2010

9% sin tener en cuenta el juego online

Ingresos tributarios por juego en 2011: 4.500 millones de euros

Ingresos tributarios por juego en 2011: 4.4% de los ingresos no financieros del Estado

El gasto en juego supone un 0.9 del PIB en Espaa, un 1.3% de la renta disponible y un 1.5% del consumo privado

El sector del juego genera 180.000 puestos de trabajo en Espaa

Repercusiones del Juego Patolgico

Juego Patolgico. Epidemiologa

El juego como actividad habitual aparece en el 70% de la poblacin general. La Ludopata se sita entre un 0,52%. Los jugadores problemticos alcanzan un 2-5%. Predomina en varones. Ms frecuente en jvenes. Algunas investigaciones sealan:
un aumento en poblacin joven y un aumento en poblacin femenina.

Prevalencia del juego patolgico en Espaa (2002)

Tipo de poblacin

Prevalencia

Poblacin afectada

Adultos mayores de 22 aos: ludpatas jugadores problema Menores de 21 aos: ludpatas Poblacin total ludpatas + jugadores problema

1,77% 3,13%

576.469 1.019.406

2,4%

222.456

4,3%

1.299.531

Ramos J, 2005

Juego Patolgico. Consecuencias (1)

La Ludopata implica una importante carga de morbilidad.
Afectacin social, familiar, econmica y laboral. Aumento de actos ilegales, suicidios y ruina.

Consecuencias en jugadores:
69-76% han faltado al trabajo. 46% han robado para jugar. 39% han sido detenidos en algn momento. 30% ruptura matrimonial secundaria 18-28% varones y 8% mujeres bancarrota.

Juego Patolgico. Consecuencias (2)

Mayor frecuencia de trastornos afectivos. Mayor frecuencia de abuso de sustancias. Mayor frecuencia de mortalidad por Suicidio (incremento del riesgo de hasta 4 veces).

implicaciones en las polticas de regulacin y rehabilitacin

Premisas fundamentales
Evidencia clara de que el sector debe ser regulado desde la legalizacin
La ilegalizacin no elimina la ludopata Minimizacin de efectos perniciosos Control del fraude al jugador Proteccin de poblacin vulnerable Descriminalizacin de los jugadores habituales Acceso a los jugadores patolgicos Obtencin de beneficios tributarios para el conjunto social

Premisas fundamentales
Conciencia de los peligros del juego por parte de las instancias reguladoras
En la memoria de la DGOJ ya se recoge el concepto de dependencia y adiccin Se establece la necesidad de medidas destinadas a:
Limitacin de acceso a menores e incapacitados Limitacin de acceso a autoexcluidos Potenciacin de frmulas que hagan efectiva la autoexclusin Medidas que dificulten el acceso irreflexivo

Juego patolgico en usuarios de casinos en Bogot: prevalencia y relaciones con consumo de alcohol, bsqueda de sensaciones y patrones de juego Ruiz-Prez JI, 2009

49.1% de asistentes a casinos tenan problemas con el juego

Productivity Commission (1999) Australias Gambling Industries. Juego patolgico

entre usuarios regulares: Mquinas B: 22.59% Casinos: 23.84% Loteras: 2.48%

60% de los ingresos tributarios de las mquinas B procede de los jugadores problemticos

Productivity Commission Australia (2009). Gambling Draft Report.

Juego patolgico en usuarios de casinos en Bogot: prevalencia y relaciones con consumo de alcohol, bsqueda de sensaciones y patrones de juego Ruiz-Prez JI, 2009

49.1% de asistentes a casinos tenan problemas con el juego

Productivity Commission (1999) Australias Gambling Industries. Juego patolgico

entre usuarios regulares: Mquinas B: 22.59% Casinos: 23.84% Loteras: 2.48%

Juego patolgico en usuarios de casinos en Bogot: prevalencia y relaciones con consumo de alcohol, bsqueda de sensaciones y patrones de juego Ruiz-Prez JI, 2009

49.1% de asistentes a casinos tenan problemas con el juego

Productivity Commission (1999) Australias Gambling Industries. Juego patolgico

entre usuarios regulares: Mquinas B: 22.59% Casinos: 23.84% Loteras: 2.48%

60% de los ingresos tributarios de las mquinas B procede de los jugadores problemticos

Productivity Commission Australia (2009). Gambling Draft Report.

Ludopata: Datos estadsticos

Detectado un patrn general de aumento inicial de la prevalencia de ludopata (con la aparicin de nuevas formas de juego y su mayor accesibilidad) y una disminucin posterior. Podra ser atribuible a: Menos individuos se inician en el juego
Desaparicin del efecto novedad Aumento de la conciencia de riesgo Campaas gubernamentales promoviendo el juego responsable

Aumenta el nmero de enfermos en tratamiento

Mayor nmero de dispositivos asistenciales con mayor facilidad de acceso

Evolucin en Canad (por provincias) en las ltimas dos dcadas Se observa aumento a mediados de los noventa con estabilizacin y descenso posterior Se ha referido una evolucin similar en diferentes partes del mundo, aunque no hay estudios seriados tan completos

Prevencin y Rehabilitacin
Proteger el juego responsable, consciente y no condicionado. Garantizar medidas de proteccin a grupos vulnerables: ludpatas, jvenes, dependientes, ancianos, depresivos, etc. Garantizar cauces de informacin fiable sobre el juego, consecuencias, y medidas de proteccin. Promover estudios sobre impacto social, sobre salud, sobre prevencin y sobre alternativas teraputicas. Facilitar apoyo a grupos de autoayuda y acceso a tratamientos de deshabituacin.

LUDOPATIA
CONSIDERACIONES CONCEPTUALES

conclusiones

Conclusiones (1)
El juego es una enfermedad El juego es una enfermedad adictiva Como en otras enfermedades adictivas, hay
Factores de vulnerabilidad Factores sociales que inciden en la capacidad adictiva del agente

Conclusiones (2)
El juego tiene una importante en la sociedad, cmo actividad ldica, y por su impacto econmico Las repercusiones del juego patolgico son de gran importancia, por su impacto econmico, por su repercusin psicopatolgica, y por el importante sufrimiento personal y sociofamiliar

Conclusiones (3)
El sector del juego debe ser regulado La regulacin del sector del juego debe contemplar las consecuencias del juego patolgico entendido como una enfermedad adictiva relacionada con la exposicin a un agente con capacidad adictiva Informacin, prevencin, rehabilitacin