CURSURI CARDIOLOGIE

Pentru
STUDENTI & MEDICI
2012-2013

Conf. Dr. Ioan Bostaca
Universitatea de Medicin Gr.T.Popa IASI
CURS 9/29 X 2012
MIOCARDITE
Etiologie
A. Miocardite infec]ioase specifice
1. virusuri :
Coxsackie;
Adenovirusuri;
Virusul gripal;
Virusul sindromului imunodeficien]ei dobndite (HIV);
Citomegalovirus;
Mononucleoza infec]ioas\;
Virusul hepatitei B;
Virusul urlian;
Virusul rubeolic.
Etiologie
A. Miocardite infec]ioase specifice
2. bacterii:
septicemii;
endocardite;
bruceloza;
leptospiroza;
postpartum.
3. rickettsiene: febra Q.
4. fungice:
aspergiloza;
actinomicoza.
Etiologie
A. Miocardite infec]ioase specifice
5. protozoare:
toxoplasmoza;
boala Chagas (dat\ de Tripanosoma crusei).
6. parazitare:
trichineloza;
cisticercoza;
filarioza.
B. Miocardite nespecifice
1. reumatismal\ (din cadrul carditei reumatice).
2. colagenoze:
L.E.S.;
P.A.N.;
Dermatomiozita.
3. granulomatoase sarcoidoza cardiac\.
4. idiopatic\ miocardita Fiedler.
5. medicamentoas\ (prin mecanism de hipersensibilizare).
6. toxic\:
metale (Pb, Co);
fosfor;
arsen.
7. iradierea.
Tabloul clinic
Tabloul clinic din miocardite este foarte variat, deseori fiind mut\ clinic.
Elementele clinice care trebuie s\ evoce diagnosticul de miocardit\ sunt dou\:
DISPNEEA [i
PALPITA}IILE.
Subiectiv:
1. dispneea:
este simptomul caracteristic. Se manifest\ n mai multe grade:
dispnee progresiv\ ncepnd la eforturi mari pn\ la eforturi nensemnate;
dispnee de repaus, nocturn\, cu ortopnee, mergnd pn\ la astm cardiac
sau edem pulmonar acut.
2. dureri toracice anterioare semn de miopericardit\;
3. sl\biciune;
4. adinamie.
Obiectiv:
1. tahicardia, care este persistent\ n repaus [i n discordan]\ cu febra, men]i-
nndu-se dup\ remisiunea episodului febril.
2. ritmul n trei timpi care poate nsemna un galop ventricular, cu apari]ia
zgomotului III, un galop atrial, prin apari]ia zgomotului IV sau un galop de suma]ie, n
care exist\ att zgomotul III, ct [i zgomotul IV;
3. embriocardie zgomote de tic-tac (egalizarea sistolei [i a diastolei [i a intensit\]ii
zgomotelor cardiace);
4. suflu sistolic apical, de insuficien]\ mitral\ organo-func]ional\;
Obiectiv:
5. zgomotul II nt\rit sau dedublat n focarul pulmonarei (semn de hipertensiune
arterial\ pulmonar\);
6. frec\tura pericardic\;
7. puls alternant.
~n miocardita acut\, apare frecvent
8. sindromul de debit cardiac sc\zut, cu [oc cardiogen, caracterizat prin hipo-
tensiune arterial\, piele rece [i marmorat\, oligurie [i tulbur\ri nervoase (agita]ie
psiho-motorie).
Explor\ri diagnostice
1. Radiografia toracic\ arat\: cardiomegalie cu indice cardiotoracic crescut;
cre[terea indicelui cardio-toracic se face rapid [i progresiv, de la o examinare la alta,
impunnd executarea de radiografii repetate.
2. Electrocardiograma este nespecific\, dar are valoare prin faptul c\ semnele ECG
sunt mai frecvente dect semnele clinice, fruste la unii bolnavi. Aceste anomalii ECG, de[i
necaracteristice, sunt de luat n considerare n contextul clinic men]ionat:
modific\ri tranzitorii ale segmentului ST (subdenivelare) [i und\ T
negativ\;
aritmii supraventriculare sau ventriculare (extrasistolie, tahiaritmii atriale
sau ventriculare, unele foarte grave), inclusiv tulbur\ri de conducere la diferite niveluri.
3. Ecocardiografia eviden]iaz\ anomalii de kinetic\ parietal\, cu hipokinezie
parcelar\.
Diagnosticul pozitiv se realizeaz\ n patru etape (dup\ Negoi]\ C.I.):
etapa anamnestic\;
etapa clinic\;
etapa paraclinic\ (explor\ri comune);
etapa imunologic\ [i histologic\ (explor\ri specifice).
1. Etapa anamnestic\ poate eviden]ia o boal\
infec]ioas\ sau un episod febril recent (grip\
sau viroz\ respiratorie banale).
2. Etapa clinic\ impune analiza atent\ a urm\toarelor semne [i simptome:
dispneea ce apare dup\ vindecarea unei gripe;
dispneea este progresiv\ [i este nso]it\ de:
palpita]ii;
jen\ retrosternal\;
tahicardie la cel mai mic efort, chiar [i diminea]a, dup\ repausul de noapte;
aritmii: extrasistole atriale sau ventriculare;
galopul ventricular sau atrial;
frec\tura pericardic\;
raluri de staz\ la asculta]ia pulmonar\.
3. Etapa paraclinic\ (explor\ri comune)
ECG:
modific\ri nespecifice ale segmentului ST [i ale undei T;
aritmii diverse.
Radiografia toracic\:
indice cardiotoracic (ICT) crescut;
cre[terea progresiv\ a ICT.
Ecocardiografia: tulbur\ri de cinetic\ parietal\.
Sindromul biologic de inflama]ie acut\:
cre[terea VSH;
limfomonocitoza.
4. Etapa imunologic\ [i histologic\
teste serologice pentru virusuri (se modific\ n dinamic\)
teste imunologice
endobiopsia miocardic\ poate eviden]ia leziuni ale fibrelor miocardice, infiltrate
inflamatorii intersti]iale, ]esut de granula]ie, modific\ri vasculare.
~n sintez\, este IMPORTANT de reamintit situa]iile clinice n care
trebuie s\ ne gndim la miocardit\:

1. cnd apar manifest\ri cardiace (aritmii sau insuficien]\
cardiac\) n cursul evolu]iei unei boli inflamatorii
(infec]ioase sau alergice) sau dup\ stingerea
acesteia, evolu]ia bolii ini]iale fiind trecut\ cu vederea
sau subestimat\;

2. cnd se instaleaz\ o insuficien]\ cardiac\ rapid
progresiv\, de aspect congestiv, socotit\ drept
cardiomiopatie primitiv\ sau idiopatic\ (n fapt, o
miocardit\ cronic\), nso]it\ sau nu de tulbur\ri de ritm,
ambele inexplicate de o alt\ cauz\.

Strategie
1. Tratamentul se face `n spital.
2. Tratamentul se practic sub monitorizare clinic, ECG
hemodinamic `n servicii de terapie intensiv cardiac
3. Bolnavii au o sensibilitate sporit la digitalice, `nct
atunci cnd starea clinic impune administrarea digitalei se
vor folosi doze adecvate fiecrui pacient, mai mici ca cele
uzuale i cu atenie la corecia factorilor care favorizeaz
intoxicaia digitalic relativ (hipoxemia, insuficiena renal,
hipokaliemia, anemia)
Tratament igieno-dietetic
1. Repaus la pat prelungit `n cursul zilei,
asigurarea unui somn de 6-8 ore;
2. Restricionarea oricrei activiti fizice pe o
durat de cel puin 6 luni.
Tratament farmacologic
1. Corticosteroizi: pe o perioad de 6 luni
(antiinflamatoarele nesteroide sunt contraindicate); au un
rol controversat cu rezultate terapeutice `ndoielnice.
2. Citostatice: ciclosporina (miocardita cu celule
gigante)
3. Antibiotice: cnd se descoper i se consider
implicat o etiologie infecioas, localizat sau sistemic.
4. Tratamentul aritmiilor
Tratament farmacologic
5. Tratamentul insuficienei cardiace (diuretice,
inhibitori ECA, digitalice cu pruden, betablocante cu
maxim precauie).
6. Dobutamin: `n cazurile cu insuficien cardiac
acut i sindrom de debit cardiac mic (perfuzie cu 5 15

g/kg/min, cu durata 24-72 ore).

7. Vitamina E, Dexrazoxane (dup o doz cumulativ de
doxorubicin de 300 mg/m
2
) medicamente administrate cu scopul
de a preveni cardiotoxicitatea la antracicline (miocardita toxic la
citostatice).
8. Nifurtamax sau Benzimidazol: administrate `n miocardita din
boala Chagas.
9. Terapii experimentale: anticorpi anti TNF


Tratament intervenional
- cardiostimulare electric: tulburri grave de
conducere atrio-ventricular

Tratament chirurgical - transplant cardiac