CURSURI CARDIOLOGIE

Pentru
STUDENTI & MEDICI
2012-2013

Conf. Dr. Ioan Bostaca
Universitatea de Medicin Gr.T.Popa IASI
CURS 9/29 X 2012
Clasificare

1. Pericardite acute uscate;
2. Pericardite acute lichidiene;
3. Pericardite cronice.
Etiologie
1. idiopatic\: are o evolu]ie foarte asem\n\toare cu pericardita viral\ (dar
nu sunt elemente pentru a sus]ine aceast\ etiologie);
2. viral\: Coxackie, virusul ECHO, virusul gripal, mononucleoza
infec]ioas\, citomegalovirus (apare n contextul unei r\celi banale, cu dureri
toracice anterioare, frec\tur\ pericardic\, semne ECG, dureaz\ 1-3 s\pt\mni,
cu vindecare);
3. bacterian\ nespecific\: stafilococi, streptococi, pneumococi (se asociaz\
cu infec]ii septicemice postoperatorii [i evolueaz\ cu stare septic\ grav\; la
punc]ia pericardic\ se extrage puroi);
4. tuberculoas\, care se dezvolt\ lent, cu febr\ sau subfebrilitate, astenie,
anorexie, sc\dere n greutate, f\r\ durere toracic\ (radiografia toracic\
eviden]iaz\ leziuni de tuberculoz\ pulmonar\, IDR la tuberculin\ este pozitiv\,
poate s\ evolueze n contextul unei poliserozite cu pleurezie [i ascit\; conduce la
cronicizare [i calcificare; la punc]ia pericardic\ se extrage un lichid sero-citrin
sau sero-hemoragic);
5. postinfarct miocardic: pericardita epistenocardic\ (precoce) sau n cadrul
sindromului Dressler (tardiv\);
Etiologie

6. post pericardotomie: apare la 3-4 s\pt\mni de la interven]ia
operatorie (care a interesat prin sec]iune [i pericardul); are o evolu]ie
asem\n\toare cu a sindromului Dressler;
7. neoplazic\: evolueaz\ cu lichid abundent, sero-hemoragic sau
hemoragic, ce poate duce la tamponad\ cardiac\ (apare n cancerul
bronho-pulmonar, cancerul de sn, melanoame); punc]ia pericardic\
eviden]iaz\ lichid cu citologie caracteristic\ (celule neoplazice, atipice);
8. uremic\: evolueaz\ cu lichid abundent, n cadrul unei afec]iuni renale n
stadiul de insuficien]\ renal\ cronic\ terminal\
Etiologie

9. colagenoze: LED, poliartrita reumatoid\;
10. alergic\, prin reac]ii de hipersensibilizare la unele
droguri (procainamida);
11. mixedematoas\, ce evolueaz\ cu lichid n cantitate
mare;
12. histoplasmoza poate evolua cu pericardit\ cu lichid
abundent, ce poate merge pn\ la tamponad\ cardiac\ (se
nso]e[te de adenopatie hilar\, evolueaz\ spre pericardit\
constrictiv\);
13. reumatismal\;
14. post-iradiere mediastinal\ pentru limfoame maligne,
boal\ Hodgkin sau cancer bronho-pulmonar.
Tablou clinic

A. Pericardita cu lichid n cantitate mic\:
durerea toracic\ anterioar\ (precordial\ sau retrosternal\), cu iradiere n
um\rul stng sau la baza gtului, cu caracter lancinant, care se intensific\ cu
mi[c\rile respiratorii (mai ales la inspirul for]at) [i scade n pozi]ie [eznd\, aplecat
n fa]\ sau n pozi]ie genupectoral\ (cnd se acumuleaz\ lichid, durerea scade n
intensitate);
frec\tura pericardic\, cu sediu mezocardiac spre vrful cordului; este un
zgomot superficial cu timbru specific (cri de cuir neuf= zgomotul produs de o
piele nou\, t\b\cit\, atunci cnd este ndoit\), variabil\ n timp (apare [i dispare,
reapare), neavnd rela]ie fix\ cu sistola sau diastola;
B. Pericardita cu lichid n cantitate medie:


diminuarea intensit\]ii zgomotelor cardiace;
semnul lui de Pins o zon\ de matitate
paravertebral\ stng\ (sindrom pseudopleuretic
stng
semnul lui Rotch zon\ de matitate
anterioar\ paracardiac drept n spa]iul V
intercostal drept, transformnd unghiul de
matitate hepatic\ din unghi ascu]it, n unghi
obtuz
Punca pericardic (Pericardiocenteza):
a) procedeu MARFAN b) procedeu DIEULAFOIS
C. Pericardita cu lichid n cantitate mare (tamponada
cardiac\):
triada inimii lini[tite a lui Beck: pulsa]ii cardiace slabe;
sc\derea tensiunii arteriale;
cre[terea presiunii venoase.
zgomote cardiace asurzite;
jugulare turgescente;
puls paradoxal Kussmaul;
hepatomegalie (datorit\ stazei venoase).
Explor\ri

1. Electrocardiograma arat\ modific\ri de segment ST [i ale undei T, care au dou\
particularit\]i:
sunt difuze (nu concentrate ntr-un num\r restrns de deriva]ii);
sunt evolutive n timp, delimitndu-se patru stadii:
stadiul 1 supradenivelarea de segment ST concav\ n sus [i unde T
pozitive (a se face diagnosticul diferen]ial cu infarctul de miocard, n stadiul acut, n
care supradenivelarea segmentului ST este convex\ n sus; n infarctul acut, aceste
modific\ri apar ntr-un num\r de deriva]ii care exploreaz\, din punct devedere electric,
un anumit teritoriu, iar n deriva]iile opuse apar modific\ri n oglind\, aspect care nu se
ntlne[te n pericardita acut\);
stadiul 2 revenirea segmentului ST la linia izoelectric\, concomitent cu
turtirea undei T, care poate deveni chiar izoelectric\;
stadiul 3 negativarea undei T;
stadiul 4 revenirea la aspectul normal, n cteva s\pt\mni sau luni de
la debutul durerii toracice.
2. Ecocardiografia eviden]iaz\ net lichidul pericardic, ca un spa]iu transonic situat n
sacul pericardic posterior, atunci cnd cantitatea este mic\ (este mai vizibil n sistol\
dect n diastol\); cnd cantitatea este mai mare, se poate eviden]ia [i n diastol\,
precum [i nd\r\tul atriului stng [i n sacul pericardic anterior.
~n tamponada cardiac\ se observ\ aspectul caracteristic de swinging heart.
3. Radiografia toracic\ eviden]iaz\:
cre[terea dimensiunilor umbrei cardiace n ansamblu, conferind
un aspect caracteristic de cord n caraf\;
circula]ie periferic\ pulmonar\ s\rac\;
pedicul vascular scurtat;
dublu contur pe una din marginile cordului, dat de cord [i lichid.
Cord n caraf
Pericardit lichidian (cu tamponad) Pericardit constrictiv calcar (concretio cordis)
Pericardite cronice

1. lichidiene;
2. adezive acretio cordis;
3. constrictive concretio cordis, cu dou\ variante anatomice:
a) fibroas\;
b) calcar\.
4. efuziv-constrictive.
Etiologie
idiopatic\;

tuberculoas\;

histoplasmoza.
Din punct de vedere fiziopatologic,
sc\derea umplerii ventriculare determin\
un sindrom de restric]ie cardiac\, ce are
repercusiuni att n sens anterograd, prin
sc\derea debitului cardiac, ct [i n sens
retrograd, prin cre[terea presiunii
venoase sistemice.
Tablou clinic

disconfort abdominal, determinat de instalarea precoce a
ascitei sau a hepatomegaliei (ascita se instaleaz\ precoce, este n
cantitate mare [i se reface rapid);
dispnee de efort, datorit\ ascitei sau pleureziei (atunci cnd
exist\ poliserozit\); hipertensiunea venoas\ pulmonar\ este f\r\
ortopnee (diagnostic diferen]ial cu insuficien]a ventricular\
stng\);
sl\biciune;
anorexie;
ame]eli;
sincope;
edeme la membrele inferioare, datorit\ cre[terii presiunii
venoase sistemice.

La examenul vaselor se poate observa
turgescen]a jugularelor (pn\ la gradul trei, Lewis).

Alte semne clinice:
manifest\ri de insuficien]\ cardiac\ dreapt\ cu: hepatomegalie, ascit\,
edeme, icter sau subicter;
cre[terea presiunii venoase (mai mare de 250-300 mm H2O);
constric]ia pericardic\


ciroze hepatice pseudociroza Pick.
La examenul cordului se poate constata:
retrac]ie precordial\ sistolic\;
ritm n trei timpi, dat de un zgomot pericardic (ton pericardic) protodiastolic;
diagnosticul diferen]ial (dificil cel mai adesea, asculta]ia constituind o capcan\ din
care rezult\ un diagnostic eronat de stenoz\ mitral\) se va face cu clacmentul de
deschidere al mitralei din stenoza mitral\ (tonul pericardic este situat la 0,07-0,13
secunde dup\ zgomotul doi, la fel ca PDM, [i este prezent [i n fibrila]ia atrial\!);
frec\tur\ pericardic\, atunci cnd cantitatea de lichid este mic\.
Explor\ri

1. Electrocardiografia este necaracteristic\: unde P
cro[etate; unde P mitrale; fibrila]ie atrial\; complexe
QRS cro[etate.

2. Ecocardiografia nu aduce contribu]ii specifice la
diagnosticul pozitiv.

3. Radiografia toracic\ (cu raze dure) eviden]iaz\
calcific\rile cardiace n coaj\ de ou.

4. Cateterismul cardiac drept arat\ un aspect de deep
platou; se poate calcula indicele Yu, care este raportul
dintre presiunea terminal diastolic\ [i presiunea sistolic\ (n
mod normal, acest indice trebuie s\ fie mai mic de 30%).
Se constat\ egalizarea presiunilor n cavit\]ile inimii drepte.
Criteriile de diagnostic prezumtiv ale unei
pericardite constrictive (dup\ Friedberg) trebuie
evocate n urm\toarele circumstan]e:

1. ascit\ n prezen]a unei presiuni venoase
crescute (n lipsa unor boli cardio-pulmonare sau
hepatice);
2. insuficien]\ cardiac\ dreapt\ inexplicabil\ din
punct de vedere etiologic;
3. calcific\ri pericardice cu presiune venoas\
crescut\;
4. unde P cro[etate [i microvoltaj al complexelor
QRS, f\r\ o alt\ explica]ie.

Pericardite exudative tamponada
cardiac\
Strategii

Bolnavii sunt spitalizai
Puncia pericardic pentru diagnosticul etiologic al
exudatului pericardic; se impune aproape obligatoriu odat
ce ecocardiografia semnaleaz o cantitate apreciabil de
lichid pericardic, puncie care se poate transforma `n
pericardiocentez, cnd se instaleaz tamponada.
PERICARDITE



TRATAMENT
Tratament igieno-dietetic
Repaus la pat
Tratament farmacologic
Tamponada cardiac

Perfuzii cu lichide pentru a menine presiuni ridicate `n camera

ventriculului drept.

Diureticele i vasodilatatoarele (care scad `ntoarcerea venoas) trebuie

evitate (!)

Administrarea pe cateter intrapericardic (vezi mai jos!) de citostatice

sau tetraciclin `n pericardita exudativ tumoral.
PITGAIL
INTRAPERICARDIC
Tratament intervenional
Puncia pericardic evacuatorie (pericardiocenteza) injectarea
de citostatice sau sclerozante (tetraciclin) `n cavitatea pericardic.

Abordul subcostal sau apical al cavitii pericardice se va decide
dup examen ecocardiografic care arat unde exist spaiul de
separaie cel mai mare `ntre pericard i miocard.
Tratament chirurgical
Drenaj realizat chirurgical prin fereastr
pericardic `n cavitatea pleural.