Esta entidad requiere un tratamiento interdisciplinario Es fundamental el soporte nutricional: Minimizar el catabolismo y suministrar los

nutrientes necesarios para mantener el funcionamiento de los dems rganos.

La respuesta metablica del paciente, la gravedad de la enfermedad y el estado nutricional previo

a la lesin, forman un Perfil completo que ayuda en el diseo de la terapia nutricional.

SERGIO I. HOYOS D. Soporte nutricional en pacientes con pancreatitis aguda grave, IATREIA, vol. 20, nm. 2, junio, 2007, pp. 178-185, Universidad de Antioquia, Colombia

Uno de los objetivos principales del tratamiento de la pancreatitis aguda es limitar la secrecin pancretica. El reposo intestinal podra ser til como tratamiento.

el dolor en los pacientes con pancreatitis aguda

No existen ensayos clnicos que hayan mostrado que la morbi mortalidad de la enfermedad

E. Gento Pea, Nutricin artificial y pancreatitis aguda: revisin y actualizacin - Nutr Hosp. 2007;22(1):25-37

Un estudio (1987), compar la NP frente al ayuno en la pancreatitis aguda leve o moderada, observando que la NP, administrada en las primeras 24 horas, prolongaba la estancia hospitalaria y tenda a aumentar los das necesarios para iniciar la alimentacin oral.

Sax HC, Warner BW, Talamini MA, Hamilton FN, Bell RH Jr, Fischer JE y cols. Early total parenteral nutrition in acute pancreatitis: lack of beneficial effects. Am J Surg 1987; 153 (1):117-24.

Estudios posteriores mostraron que haba un aumento en la morbi-mortalidad cuando la

respuesta inflamatoria sistmica se prolonga y combina con malnutricin

La NP por muchos aos se convirti en la va preferida para la administracin de nutrientes

Aos despus, estudios que compararon NP vs Ayuno, inicindose entre las 24 48 Hrs., luego de una adecuada reposicin de la volemia, encontraron: Disminucin del nmero

de complicaciones, estancia hospitalaria y mortalidad (1)

(1) Xian-Li H, Qing-Jiu M, Jian-Guo L, Yan-Kui C, Xi-Lin D. Effect of total parenteral nutrition (TPN) with and without glutamine dipeptide supplementation on outcome in severe acute pancreatitis (SAP). Clin Nutrit (Supl.) 2004;1:43-7.

Es necesario el soporte nutricional en Pancreatitis aguda leve?

Las guas clnicas actuales se muestran de acuerdo en que, en principio, no es necesario, nicamente se recomienda cuando sea imposible reiniciar la dieta oral en un plazo mximo de 5-7 das

Bangkok British American Chinese World Society College of Gastroent Gastroent A.S.P.E.N. Congress of Gastroent erology erology 2002 of Societies erology 2002 2006 ESPEN 2005 2005 No es necesario para la enfermedad leve a moderada

Japan 2006

ESPEN 2006

AGA 2007

A.S.P.E.N. 2009

ESPEN 2009

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F. J. Garca-Alonso Nutricin en pancreatitis aguda Nutr Hosp. 2012; 27 (2) : 333 340

Pancreatitis Aguda
Indicaciones Recomendaciones La nutricin enteral es innecesaria, si el paciente puede consumir alimentos normales despus de 5-7 das. La nutricin enteral dentro de 5-7 das no tiene impacto positivo en el curso de la enfermedad y por lo tanto no se recomienda. Dar alimentacin por sonda, si la nutricin oral no es posible debido al dolor constante durante ms de 5 das. La nutricin enteral se indica si es posible. La nutricin enteral debe ser complementada con la nutricin parenteral si es necesario. En Pancreatitis aguda severa con complicaciones (fstulas, ascitis, pseudoquistes) alimentacin por sonda puede realizarse con xito. B

Pancreatitis aguda leve

C A C

Pancreatitis necrotizante severa

Meier R, Ockenga J, Pertkiewicz M, Pap A, Milinic N, Macfie J; DGEM (German Society for Nutritional Medicine), Lser C, Keim V; ESPEN (European Society for Parenteral and Enteral Nutrition). ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Pancreas. Clin Nutr 2006; 25: 275-84

Es necesario el soporte nutricional en Pancreatitis Aguda Grave?

El soporte nutricional se considera beneficioso en las pancreatitis agudas graves en todas las guas clnicas consultadas
Bangkok British American Chinese World Society College of Congress Gastroent Gastroent A.S.P.E.N. of Gastroent of erology erology 2002 Societies erology ESPEN 2002 2006 2005 2005 2002 Necesario slo para Pancreatitis severa

Japan 2006

ESPEN 2006

AGA 2007

A.S.P.E.N. 2009

ESPEN 2009

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F. J. Garca-Alonso Nutricin en pancreatitis aguda Nutr Hosp. 2012; 27 (2) : 333 340

Nutricin enteral o parenteral?

Las guas clnicas consultadas coinciden en recomendar la nutricin enteral como primera opcin El empleo de la va parenteral se reserva como rescate, cuando la enteral no es tolerada o no puede aportar las necesidades calculadas. La gua ESPEN para la nutricin parenteral sugiere emplear esta va nicamente cuando la enteral no logre cubrir los objetivos propuestos, y disminuir su aporte segn vayan aumentando los ingresos por va enteral. Las guas de las sociedades gastroenterolgicas recomiendan aadir nutricin parenteral si existe un leo importante o de ms de 5 das de duracin, si bien la ACG acepta dejar la pertinencia de sta en funcin del criterio facultativo. La American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) coincide en emplear la va parenteral en aquellos en los que no es posible un acceso enteral, si bien recomienda emplearla pasados al menos 5 das desde el inicio del cuadro.

F. J. Garca-Alonso Nutricin en pancreatitis aguda Nutr Hosp. 2012; 27 (2) : 333 340

El Soporte nutricional ideal:

NPT
Que sea seguro Presente menos complicaciones, Menos das de estancia Hospitalaria Menores costos
Favorece la presencia de alteraciones en la barrera intestinal: Aumento de la permeabilidad Alteracin funcional de las clulas del epitelio intestinal

SERGIO I. HOYOS D. Soporte nutricional en pacientes con pancreatitis aguda grave, IATREIA, vol. 20, nm. 2, junio, 2007, pp. 178-185, Universidad de Antioquia, Colombia

NE temprana tiene las siguientes ventajas:

Mejora:
El equilibrio nitrogenado

La reparacin tisular
La funcin inmunolgica El funcionamiento de los sistemas celulares antioxidantes

Disminuye la respuesta hipermetablica

Preserva la integridad de la mucosa intestinal

En pacientes crticamente enfermos: menor incidencia de infecciones y ms corta estancia hospitalaria.

(1) Marik PE, Zaloga GP. Early enteral nutrition in acutely ill patients: a systematic review. Crit Care Med 2001; 29: 2264-2270. (2) SERGIO I. HOYOS D. Soporte nutricional en pacientes con pancreatitis aguda grave, IATREIA, vol. 20, nm. 2, junio, 2007, pp. 178-185, Universidad de Antioquia, Colombia

Cundo iniciar el soporte nutricional?

Todas las guas clnicas recientes recomiendan un inicio precoz
La recomendacin del club espaol es iniciar en las primeras 48 h post ingreso, buscando una mejor tolerancia (1). La ACG propone una valoracin inicial de 3-4 das para estimar la gravedad (2).

ESPEN, si bien no propone plazos, s recomienda un inicio lo ms precoz posible. (3)

ASPEN, La NE se iniciar inmediatamente la reanimacin del volumen del lquido se haya completado. (C) y la NP no debe iniciarse hasta despus los primeros 5 das de hospitalizacin. (E)
(1) Salvador Navarro, Recomendaciones del Club Espaol Biliopancretico para el Tratamiento de la Pancreatitis Aguda, Gastroenterol Hepatol. 2008;31(6):366-87. (2) Banks PA, Freeman ML; Practice Guidelines in Acute Pancreatitis, Am J Gastroenterol 2006;101:23792400. (3) Meier R, Ockenga J, Pertkiewicz M, Pap A, Milinic N, Macfie J; DGEM (German Society for Nutritional Medicine), Lser C, Keim V; ESPEN (European Society for Parenteral and Enteral Nutrition). ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Pancreas. Clin Nutr 2006; 25: 275-84

Una resucitacin agresiva con fluidos intravenosos para evitar la hipovolemia y un adecuado control sintomtico para disminuir la posibilidad de intolerancia digestiva son siempre las primeras medidas a emplear ante una pancreatitis aguda de pronstico grave (1).

El comienzo temprano del soporte nutricional en el organismo en estado de estrs se basa en la premisa de que el paciente con estado nutricional ptimo conserva todas las funciones fisiolgicas, mientras que el desnutrido sacrifica la estructura magra y la funcin de sus rganos para obtener energa(2)
(1) Banks PA, Freeman ML; Practice Guidelines in Acute Pancreatitis, Am J Gastroenterol 2006;101:23792400. (2) SERGIO I. HOYOS D. Soporte nutricional en pacientes con pancreatitis aguda grave, IATREIA, vol. 20, nm. 2, junio, 2007, pp. 178-185, Universidad de

Qu tipo de nutricin emplear?

Frmulas a base de pptidos puede ser utilizado con seguridad en PA (A).
Las dietas oligomricas son igualmente absorbidas que las elementales Tienen la ventaja de una menor carga osmtica y una mejor tolerancia Frmula semi-elemental y nutricin polimrica son bien tolerado en pacientes con pancreatitis aguda.

Las frmulas estndar se puede dar si se toleran (C).

El uso de formulas polimricas, en comparacin con (semi) elemental, no conduce a un riesgo significativamente mayor de intolerancia a la alimentacin, complicaciones infecciosas o muerte en pacientes con pancreatitis aguda.

Meier R, Ockenga J, Pertkiewicz M, Pap A, Milinic N, Macfie J; DGEM (German Society for Nutritional Medicine), Lser C, Keim V; ESPEN (European Society for Parenteral and Enteral Nutrition). ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Pancreas. Clin Nutr 2006; 25: 275-84 E. Gento Pea, Nutricin artificial y pancreatitis aguda: revisin y actualizacin - Nutr Hosp. 2007;22(1):25-37 M. S. Petrov1, Systematic review and meta-analysis of enteral nutrition formulations in acute pancreatitis, British Journal of Surgery 2009; 96: 12431252

Dietas inmunomoduladoras
No se debe recomendar su utilizacin rutinaria, dado que algunos de estos inmunonutrientes como la arginina pueden tener efectos deletreos sobre el pncreas. Con respecto a la glutamina, puede tener efectos en la prevencin de complicaciones, en la actualidad no existe una evidencia cientfica clara para recomendar la utilizacin sistemtica de glutamina. Sera interesante comprobar la eficacia de la glutamina por va enteral.

A. Garca Almansa, Tratamiento nutricional de los enfermos con pancreatitis aguda: cuando el pasado es presente, Nutr Hosp. 2008;23(Supl. 2):52-58

Qu tipo de acceso elegimos?

Dar nutricin mediante sonda a yeyuno sin estimular el pncreas es favorable para el paciente, ya que lo que se busca es bsicamente dejar el pncreas en reposo mientras el organismo logra la homeostasis para equilibrar todas sus funciones luego del insulto de la autodigestin del pncreas.

Investigaciones como las de Bodoky y Pisters concluyen que la administracin de nutrientes en

el yeyuno, mediante la NE, no incrementa el volumen exocrino del pncreas, ni el bicarbonato,

comparado con controles.

SERGIO I. HOYOS D. Soporte nutricional en pacientes con pancreatitis aguda grave, IATREIA, vol. 20, nm. 2, junio, 2007, pp. 178-185, Universidad de Antioquia, Colombia

Cuando se reanuda la dieta oral?

Pocos estudios que se refieran a este punto
Se acepta en general que la va oral se puede reanudar cuando la motilidad intestinal sea normal, ausencia del dolor abdominal por 48 Hrs. Os niveles de amilasa y lipasa se encuentren e rangos normales y cuando no existan complicaciones agregadas No hay consenso de la forma de iniciar la va oral, pero como norma general: se debe iniciar lentamente, mejorando progresivamente la cantidad y calidad de los nutrientes. Se debe iniciar primero con hidratos de carbono, posteriormente protenas manteniendo una dieta baja en grasas.

A. Garca Almansa, Tratamiento nutricional de los enfermos con pancreatitis aguda: cuando el pasado es presente, Nutr Hosp. 2008;23(Supl. 2):52-58

Seguimiento de la NE
La administracin de NE a un paciente grave obliga a una vigilancia
estrecha, que permita detectar precozmente la intolerancia a la misma (distensin abdominal, aumento de la amilasa) o el desarrollo de complicaciones (shock, aumento de la presin intraabdominal),

que pueden hacer recomendable su suspensin transitoria

E. Gento Pea, Nutricin artificial y pancreatitis aguda: revisin y actualizacin - Nutr Hosp. 2007;22(1):25-37

"Nunca consideres el estudio como una obligacin sino como una oportunidad para penetrar en el bello y maravilloso mundo del saber." - Albert Einstein