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Lilian Flores-Beltran ID - UD4211HPE9575

The Auditory-Verbal Therapy: a Trainning Program for Professionals in the Field of Hearing Disorders

Doctoral Disertation Presented to the School of Social and Human Studies Major: Pedagogy To complete the requirement to obtain the

Ph.D. Degree

Atlantic International University Honolulu, Hawaii June Summer 2007

Abstract
Based on two surveys (2001 and 2004, 60 CI centers in 16 Latin American countries), we observed a very fast growing of CI programs in the area. In spite of the similar demographic, economic and social problems, there are differences in the availability of resources between the richer countries and the poorer ones of the region, in which Spanish is the common denominator. These facts imply a challenge for professionals involved in the follow-up of the implanted children from the acquisition of auditory and speech/language skills, and from the educational points of view. Most of the deaf children traditionally attended special schools, but CI changed the educational patterns towards a strong tendency to the mainstream setting, Nevertheless, this awesome technology, parents commitment, specialized personnel and school-teachers interested in the needs of implanted children, are factors linked with their educational development and therefore, with the possibility to give them the best communicative success. Based on our experience, one of the first steps that are needed to obtain success is to count with well-trained professionals who work in the rehabilitation part. We are sure that this part is right now inefficient, ant thats why we want to know the parents point of view from their implanted childrens results in many areas, and the reason to carry out this survey in the area. The outcomes on type of therapy received; communication options; school placement; type of services provided and received; easiness to access those services; parents attitudes; levels of development of auditory, speech/language and educational skills, linked or not with age and time after implantation; school- teachers involvement in the needs of implanted children; school- teachers/therapists relationships and other sociocultural, economical and educational policies aspects, are discussed. Our results highlight the necessity to sketch common programs to train the professionals in the field, and strategies which are also discussed, to improve the actual situation from an international perspective.

Sumario
Con base en dos cuestionarios hechos en los aos 2001 y 2004 en 60 centros de implantes cocleares (IC) en 16 pases de Amrica Latina, pudimos observar un crecimiento muy rpido de los programas de IC en nuestra rea. A pesar de tener problemas demogrficos, econmicos y sociales similares, hay diferencias en la disponibilidad de recursos entre los pases ms ricos o ms pobres de la regin, en donde el idioma Espaol es el comn denominador. Estos hechos han implicado un reto para los profesionales involucrados en el seguimiento de los nios con implante coclear, desde los puntos de vista de la adquisicin de habilidades de habla y lenguaje y educativos. Tradicionalmente la mayora de los nios sordos asistan a escuelas especiales para sordos, pero el IC ha cambiado los patrones educativos hacia una fuerte tendencia

hacia la inclusin. No obstante, la maravillosa tecnologa, el compromiso de los padres, el inters de los profesionales y de los maestros de la escuela en las necesidades de los nios implantados, hay muchos factores muy relacionados con su desarrollo educativo y por ello, con la posibilidad de darles el mejor xito comunicativo. Basndonos en nuestra experiencia, uno de los primeros pasos que se necesitan para obtener resultados exitosos, es contar con profesionales bien preparados en el rea de rehabilitacin. Estamos seguros que esta parte es actualmente deficiente, por lo que queremos conocer el punto de vista de los padres de los resultados de sus hijos implantados en muchas reas, razn para llevar a cabo esta investigacin en el rea. Los resultados del tipo de terapia recibida, las opciones comunicativas, el emplazamiento escolar, el tipo de servicios proporcionados y recibidos, la facilidad de acceso a esos servicios, las actitudes de los padres, los niveles de desarrollo de habilidades auditivas y del habla y lenguaje y las habilidades educativas, ligadas o no con la edad y con el tiempo despus de la implantacin, el compromiso de los maestros de escuela en las necesidades de los nios implantados, las relaciones entre maestros de escuela y terapeutas y otros aspectos socio-culturales, econmicos y de polticas educativas, son discutidos. Estos resultados realzan la necesidad de implementar programas y estrategias comunes para preparar a los profesionales en el rea y mejorar la situacin actual desde una perspectiva internacional.

Agradecimientos
Este trabajo final es producto de muchos aos de trabajo y esfuerzo en el campo de los problemas de audicin y lenguaje. Esto es lo que me ha permitido crecer y al mismo tiempo, tener la seguridad de que nunca terminar de aprender y de adquirir todos los conocimientos que me hacen falta para ser mejor profesional y mejorar mis habilidades y capacidades con los nios sordos. A ellos les agradezco el impulso que me han dado siempre en continuar mi preparacin y estudios, y en tener muy claro que mientras sigamos ejerciendo la profesin, ese compromiso no debe terminar nunca. As como tampoco perder la visin clarsima de que lo que estudiamos, sirve y servir de base para ajustarnos y aceptar los cambios, viendo hacia el futuro y no viviendo del pasado. Le agradezco muchsimo a mi asesor y mentor, Dr. Franklin Valcin por la oportuna y pronta correccin de todos los trabajos, motivando as mis deseos de cumplir y terminar oportunamente esta importante etapa de mi vida. Gracias tambin a mi mam y hermanas por ofrecerme siempre su amor incondicional y apoyo en todos los momentos de mi vida. A las personas a las que les rob tiempo y atencin por cumplir este deseo, y que siempre han impulsado y llenado de amor, comprensin y alegra mi vida: gracias Pedro y Viviane. Finalmente, no puedo dejar de ofrecer todo mi reconocimiento y agradecimiento a todos los padres de nios sordos que me han enseado y compartido lo que no se aprende en ningn libro o universidad. Ellos, con sus experiencias y vivencias me han hecho, si no una mejor profesional, s un mejore ser humano.

INDICE
Sumario/Abstract Agradecimientos Prlogo 1. Introduccin 1.1. Anlisis retrospectivo 1.2. Similitudes y diferencias entre el normoyente y el sordo 1.3. Receptores sensoriales y niveles psicolgicos de la audicin 1.4. Los cuatro niveles psicolgicos de la audicin 1.5. Efectos de la deprivacin sensorial auditiva 1.6. Identificacin y diagnstico temprano en los problemas auditivos 1.7. Diagnstico temprano 1.7.1 Aspectos mdicos 1.7.2 Tipos y causas de sordera 1.8. La prevencin de los problemas auditivos 1,8.1. Prevencin primaria 1.8.2 . Prevencin secundaria 1.8.3. Prevencin terciaria 2. Marco conceptual 2.1. Diagnstico 2.1.1. Aspectos tcnicos 2.1.2. Clasificacin cuantitativa de las prdidas auditivas 2.1.2.1 Investigacin del umbral del reflejo estapedial (URE) 2.1.2.2. Potenciales evocados auditivos de tallo cerebral (PEATC) 2.1.2.3. Electrococleografa (EcochG) 2.1.2.4 El registro de las emisiones otoacsticas (EOA) 2.1.2.5 Potenciales evocados auditivos de estado estable (PEAEE) 2.2. Adaptacin de auxiliares auditivos 2.2.1. Indicaciones mdicas de los auxiliares auditivos 2.2.2. Prescripcin de aparatos auditivos 2.2.3. Seleccin del tipo de aparato 2.2.3.1. Auxiliares auditivos digitales 2.2.3.2. Auxiliares auditivos osteointegrados 3. El implante coclear 3.1. Componentes y funcionamiento de los IC 3.2. Principales desafos para los IC 3.2.1. Estimulacin acstica vs. estimulacin elctrica 3.2.2. Interfase bioelctrica 3.2.3. Complejidad del sistema auditivo 3.2.4. Destruccin de elementos anatmicos

3.2.5. Complejidad del lenguaje 3.2.6. Insuficiencia de fibras nerviosas residuales 3.2.7. Conexiones nervio-cerebro insuficientes en el nio sordo 3.3. Las etapas de los programas de IC 3.3.1. Seleccin de candidatos 3.3.1.1 Protocolo de evaluacin de la percepcin auditiva 3.3.2. Implantacin Quirrgica 3.3.3. Activacin del Implante Coclear: mapas y programas 3.3.4. Habilitacin o Rehabilitacin Consideraciones sobre indicaciones y contraindicaciones Consideraciones socio-mdicas Aspectos ticos del implante coclear

3.4. 3.5. 3.6. 4.

Desarrollo del lenguaje y el pensamiento. Aspectos cognitivos 4.1. Pensamiento y lenguaje. Lenguaje y pensamiento 4.2. Algunos puntos de vista sobre la adquisicin del lenguaje 4.2.1.Teora de Chomsky 4.2.2. Teora de Bruner 4.2.3. Teora de Piaget 4.2.4.- Teora de Vigotsky 4.3 Algunos aspectos cognitivos 4.3.1 Jean Piaget. 4.3.2 Robert Gagne. 4.3.3 Ausubel. 4.3.3.1 Algunas ideas de aplicacin y comprensin en la teora de Ausubel

5. Desarrollo del protocolo 5.1 Objetivos 5.1.1 Objetivos generales 5.1.2 Objetivos especficos 5.2 Justificacin 5.3 Material y mtodo 6. Resultados y discusin 6.1. Resultados 6.2 . Discusin 7. Propuesta de accin 8. Fuentes de informacin 9. Anexos

Prlogo
Hace ya varios aos que me inici en el trabajo con los problemas de audicin y lenguaje. Este campo de trabajo implica retos, saber involucrarse todos los das con los avances, y por lo tanto, estar abierto y preparado a los cambios. No es aplicar los conocimientos que se obtienen de base, sino ir mejorando, conforme van desarrollndose la ciencia y la tecnologa. En nada se parecen las sesiones de trabajo que realizbamos dentro de los salones de clases, a las sesiones individuales de hoy en da, con la asistencia y el trabajo paralelo de los padres. Son justamente ellos los que me han permitido cambiar totalmente mi ptica y perspectiva de trabajo. Son ellos los que nos permiten crecer y mejorar nuestra prctica profesional. Es con base en esto, que las personas que trabajamos en este campo, tenemos la necesidad y la obligacin de prepararnos siempre y de estar al da. Estudiar sin importar la edad mientras estemos en activo. Avanzar conforme este campo crece da a da. De ah mi inquietud por estudiar todo lo relacionado a la Terapia Auditiva-Verbal, desde sus inicios con los que fueron sus fundadores y pioneros: Doreen Polack, Helen Beebe y Daniel Ling, entre otros grandes maestros de la filosofa auditiva-verbal. Y de ah tambin mi compromiso por motivar y ayudar a otros profesionales a que obtengan esa preparacin, convencida adems de que hay muchsima gente con enormes capacidades, conocimientos y entusiasmo. La historia de la educacin del sordo y del hipoacsico centrada en el entrenamiento de los restos auditivos, es una historia de siglos. De las pocas de Ponce de Len, del Abate LEpe o de Samuel Heinecke, llegamos a Urbantschisch, quien en 1895 public su libro Auditory Training for Deaf Mutism and Acquired Deafness. Poco despus, Max Goldstein, fundador del Instituto Central del Sordo (CID) en 1914, desarroll el Mtodo Acstico. No obstante, lo que verdaderamente revolucion la atencin integral de las personas sordas o hipoacsicas fue el desarrollo comercial intensivo de los auxiliares auditivos, a partir de 1940. La miniaturizacin de componentes, el surgimiento del transistor y los progresos de la tecnologa electroacstica, nos han conducido ms recientemente a los auxiliares digitales y a los implantes cocleares. Es as como de la llamada desmutizacin de hace mucho, hemos pasado a la estimulacin integral de la audicin y del lenguaje. El trabajo auditivo verbal fue apoyado por la Alexander Graham Bell Association for the Deaf a travs de George Fellendorf desde 1978. Despus, en 1986, se fund la organizacin Auditory-Verbal International, Inc. Y hoy en da es la Alexander Graham Bell Academy for Listening and Spoken Language. Vale la pena subrayar en este contexto histrico y a propsito de los contenidos y de los objetivos de este trabajo, que no es lo mismo hablar de Terapia Auditiva-Verbal (TAV) o de terapia auditivo-oral, sta ltima muy extendida en nuestro medio. La TAV, en la que se basan hoy en da nuestras propuestas, se desarrolla en ambientes 7

normales y cotidianos, por lo que en ella, el trabajo de percepcin auditiva no es slo un segmento de las sesiones de trabajo en donde se busca alcanzar objetivos especficos practicados aisladamente, sino la base primaria que permite el aprendizaje del lenguaje oral gracias a experiencias auditivas especficas, constantes y siempre significativas. La filosofa de la Terapia Auditiva-Verbal (TAV) se centra en la defensa de los derechos bsicos de los nios para darles la oportunidad de desarrollar la habilidad de escuchar y de usar la comunicacin verbal. La TAV, por lo tanto, se basa en la identificacin temprana de los problemas de audicin, en el acceso inmediato a la mejor tecnologa para la recuperacin de la funcin auditiva, sea con auxiliares auditivos o con implantes cocleares y en el trabajo comprometido con los nios para que entiendan el significado de lo que oye, para que respondan y usen lo que oyen como base de sus mensajes, para que sus padres sean los modelos primarios y ms importantes en el desarrollo de su oralizacin y para que con todo ello, puedan insertarse en los ambientes social y educativo a los que tienen derecho. Los ms importantes rganos de los sentidos del ser humano son los telerreceptores: la vista y el odo. La vista nos pone en contacto con objetos, con cosas, con elementos concretos que nos llegan en una dimensin especficamente espacial. El odo nos pone en contacto con personas, con ideas, con elementos abstractos que se dan en secuencias y en una dimensin temporal. El odo capta el lenguaje y al hacerlo, nos permite desarrollar el propio, porque or es hablar. Despus, el lenguaje oral se convierte en la base para acceder a la lectura y la escritura, puerta de entrada de los conocimientos y de la cultura. Al incrementarse conocimientos, al establecerse alianzas y al perfeccionarse el pensamiento gracias al lenguaje, se inici el viaje del hombre hacia la aventura intelectual. Por ello nuestro compromiso es muy grande: porque no solamente manejamos personas con daos orgnicos o funcionales sino porque tenemos en nuestras manos la posibilidad de reducir o eliminar en ellos su discapacidad y su desventaja; porque de acuerdo con la OMS hay en Amrica Latina y en Mxico, respectivamente, 50 y 10 millones de personas con algn tipo o grado de problema auditivo y alrededor de un milln o 200,000 sordos y porque al actual ritmo promedio de crecimiento poblacional en nuestra regin, cada ao nacern o se convertirn en sordas 10,000 o 2,000 personas ms, de las cuales no menos de la cuarta parte son candidatas a un implante coclear (IC). Si sabemos que desde 1986 en Amrica Latina y en Mxico se han implantado alrededor de 5,000 y 1100 personas, respectivamente, y al mismo tiempo que cada ao hay 2,500 o 500 nuevos candidatos a implante coclear, podemos imaginar el tamao del desafo. Hablar de Terapia, por otra parte, no es algo que, como ciertamente ha sucedido, deba superficialmente satanizarse. Se ha dicho mucho que el nio sordo no est enfermo y que por lo tanto, no necesita terapia. Este punto de vista no solamente es errneo sino tambin auto limitante y obtuso, porque si por terapia entendemos todo lo que se relaciona con tratamiento, con atencin, cualquier nio, sordo u oyente, debe ser tratado o atendido, para lograr su desarrollo integral y por supuesto tambin su educacin. Atribuir a la palabra terapia un significado que nicamente hace pensar en medicamentos, es minimizar el trabajo de los educadores y los terapeutas de audicin y lenguaje y por eso, no cabe ninguna duda en la justificacin del trmino y los

propsitos de la Terapia Auditiva-Verbal en la que se centra nuestro trabajo. Por todo ello, ponemos al alcance de los interesados este texto con la idea de cumplir con lo que hace explcito uno de tantos proverbios chinos: si dos personas intercambian una moneda, cada una se queda con una, pero si dos personas intercambian una idea, cada una se queda con dos. Hellen Keller hace poco ms de 50 aos nos dijo sabiamente que la vista acerca las cosas a las personas, pero que el odo acerca las personas a las personas. Por ello, con el constante compromiso de consolidar el espritu que debe prevalecer en nuestro campo, se entrega este trabajo con gran respeto a los terapeutas y a los educadores, sin cuya sabidura, conocimientos, visin, experiencia y amor por su profesin, no se habran beneficiado miles y miles de nios hacia los cuales, hoy y siempre, debemos seguir manifestando con acciones, nuestra profunda fe en el poder y en el milagro de la audicin.

Captulo 1
1.1 Introduccin
El sonido implica movimiento. El mundo est en movimiento. El mundo es sonido. El ser humano est rodeado por fenmenos sonoros que, al captarse, lo ponen en comunicacin con su medio. Para los animales, el sonido es fuente primordial de informacin, pues los condiciona para desplazarse, buscar el alimento, huir del peligro, sobrevivir y perpetuar la especie. En el hombre, el sonido permite la realizacin de conductas no slo reflejas o instintivas, sino tambin intelectuales. Esto se realiza fundamentalmente por la modulacin de los sonidos que el ser humano transforma en smbolos lingsticos. Los sonidos sin lenguaje llevan a la realizacin de hechos precisos frente a situaciones concretas. El lenguaje permite la evolucin del pensamiento y la posibilidad de abstraccin. Nada de esto es posible si el odo no funciona o funciona defectuosamente. Ms an, el odo es la puerta de entrada y el punto de partida de la comunicacin lingstica oral, pero no debemos olvidar que es bsicamente por medio del odo como puede adquirirse el gran cdigo comunicativo: el lenguaje escrito. La mejor demostracin de lo anterior se encuentra en el hecho bien conocido de que un nio que nace ciego pero con su audicin intacta, puede aprender a hablar y tiene acceso a la lectura y a la escritura; por el contrario, un nio que nace sordo no puede aprender a hablar a menos que reciba un tratamiento especializado-, con lo que le resultar imposible integrar el aprendizaje de la lectura y de la escritura. Es as como el carcter distintivo humano por excelencia, el lenguaje, est profundamente limitado en el sordo, en sus formas oral y escrita, por lo que quien se encuentra en esta situacin afronta una condicin que lo coloca en abierta desventaja en relacin con sus semejantes.

1.1.2 Anlisis retrospectivo La verdadera historia de la raza humana se inici con el hallazgo de los signos vocales. Cuando el hombre pudo balbucear obtuvo la posibilidad de alcanzar el pensamiento abstracto, al igual que pasar de la simple captacin sensorial a la contemplacin ilimitada de infinito. Con el lenguaje, descubri su mundo interior, se adentr en el medio y pudo abrir brecha en los senderos de la aventura intelectual. No fue el fuego, ni la rueda, ni los utensilios primitivos los que permitieron el avance del hombre. Es cierto que mientras ms perfeccionados fueron los instrumentos se obtuvieron mejores resultados, pero tambin lo es que pudieron compartirse experiencias, con ms detalle, conforme se desarroll el lenguaje. El hombre destac entre las especies por el uso inteligente de la mano, por la posicin erecta y por la oposicin del pulgar, pero principalmente por la transformacin de la comunicacin primitiva en el medio sutil y refinado que es el lenguaje. Con este gran instrumento fue posible modificar costumbres, fortalecer conocimientos, establecer

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alianzas y perfeccionar el pensamiento. Pero nada de esto habra sido posible sin la participacin de las complejas funciones que realiza el aparato auditivo. Si preguntamos en cualquier auditorio qu se prefiere perder, la vista o el odo, la mayora contestar sin duda, que el odo. Pero esa mayora responde con palabras, las cuales adquiri precisamente gracias al mecanismo sensorial auditivo. La vista y el odo son las dos grandes puertas de ingreso de la informacin para el ser humano y ninguna de stas predomina sobre la otra; cumplen funciones diferentes pero complementarias. La vista nos informa de cosas concretas que se proyectan en una dimensin bsicamente espacial y tiene lmites como la distancia y la oscuridad. El odo est abierto a los estmulos las 24 horas del da y recibe informacin en una dimensin bsicamente temporal. Despus de este fundamento sera mejor preguntar a quien ha carecido de esos dos sistemas sensoriales, cul de los dos preferira poseer. En 1952, Hellen Keller, la maravillosa mujer sorda y ciega dio la respuesta en una visita que realiz a nuestro pas. Expres que poda imaginar las cosas que a su vista estaban vedadas, porque mediante el tacto senta las formas, la consistencia y el tamao de mltiples objetos. Agreg que saba lo que eran los colores porque viva en el negro e imaginaba el blanco como el color opuesto a su condicin; el azul era la brisa fresca de la maana; el verde, la consistencia tierna de las hojas y de los ptalos de plantas y flores; el rojo el calor de la mano de un nio entre las suyas. Sin embargo, aclar que nunca haba podido imaginar cmo era el canto de un pjaro o la risa de un nio. El odo es un instrumento bsico para la comunicacin. Es intil hablar del odo, de sus enfermedades y de los mecanismos que las determinan, o hacer consideraciones acerca de su identificacin, diagnstico y tratamiento, si no pensamos en la consecuencia funcional de la audicin que es el lenguaje. Es intil intentar definir con exactitud cunto oye un nio si no pensamos en sus consecuencias comunicativas, tanto en las dificultades de recepcin como en la posibilidad de expresin. Hablar significa accionar mecanismos intelectuales, de memoria, selectivos, decisivos y volitivos que matizan, filtran, modulan y permiten la transmisin final de impulsos nerviosos a los rganos expresivos del lenguaje. Es as como el papel extraordinariamente complejo que se realiza en el sistema nervioso central y en los campos psicolgicos superiores para expresa una idea, permite la contrapartida aferente que origina la comunicacin. La trascendencia del exclusivo mecanismo lingstico del hombre tiene implicaciones familiares, laborales y sociales que deben ser estudiadas desde diferentes puntos de vista. De aqu la importancia y la complejidad de la comunicacin por medio del lenguaje. Los problemas de lenguaje son mltiples y hay una gran variedad de facetas en los trastornos de la expresin oral. Recordemos, a ttulo de ejemplo, las diferencias que existen en la recepcin y expresin del lenguaje en nios con menor o mayor grado de dificultades auditivas de acuerdo con el registro cuantitativo de las prdidas auditivas

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perifricas. No es lo mismo un problema superficial, que uno medio o profundo de audicin, ni tampoco que este problema se presente antes, durante, despus o mucho despus del logro del lenguaje. Tampoco es lo mismo hablar de un nio sordo de nacimiento, que de un adulto que ha perdido la audicin. Este ltimo tiene la ventaja de haber adquirido el lenguaje, aunque carga con la enorme desventaja, fundamentalmente psicolgica, de sentir la privacin de algo que antes disfrut. Por el contrario, el nio sordo no sufre tanto como el adulto la ausencia del sonido porque no puede comparar su situacin con otra anterior, pero tiene la enorme desventaja de la incapacidad para integrar su lenguaje o desarrollarlo normalmente, debido a su carencia sensorial. Frente a esta situacin se impone, en primer trmino, tratar de evitar que el dao aparezca, y si esto no fue posible, identificar el problema. Una vez que se confirme, es necesario cumplir, de manera precisa y concreta, un programa de diagnstico. ste puede realizarse en los servicios especializados que existen en nuestro medio, los cuales deben estar bien equipados en lo humano y en lo instrumental para obtener resultados tiles y prcticos. Cabe anotar que el equipo multidisciplinario dedicado a la atencin del nio sordo no puede detenerse en el diagnstico: es necesario pasar al aspecto concreto del tratamiento. En nuestro medio, el objetivo fundamental del tratamiento debe tender al establecimiento del lenguaje oral, para que el sordo pueda comprender la palabra hablada y adquirir los mecanismos necesarios para la expresin. La adquisicin del lenguaje permite realizar una secuencia de eventos acsticos que obedecen a reglas lingsticas perfectamente delimitadas. En condiciones normales, el odo analiza y transmite el lenguaje, con lo cual se logra la identificacin lingstica en los niveles superiores del sistema nervioso central. La ausencia o el deterioro de la funcin auditiva limita el aprendizaje de la correcta expresin y es as como se correlacionan los mecanismos de ingreso y egreso del fenmeno comunicativo. Or es hablar. Quien no oye antes de adquirir el lenguaje, no lo desarrolla; quien oye mal, hablar mal; quien oye poco, hablar poco. La interrelacin entre audicin y lenguaje es absoluta. Resulta obvio que la identificacin temprana de los problemas auditivos lleva a la habilitacin o a la rehabilitacin, oportunas, con lo que se adquieren o recuperan las funciones ausentes o limitadas y se permite la mejor incorporacin o reincorporacin social, humana y afectiva de quienes padecen estos problemas. Cabe destacar que el aprovechamiento de la enorme maleabilidad de la corteza cerebral del nio para el aprendizaje, y fundamentalmente para el aprendizaje por medio de una metodologa especial, es lo ms importante: mientras ms temprano se detecte el problema, mayores posibilidades de reincorporacin integral tendr quien lo padece. Desde el punto de vista psicolgico, la seguridad que da a los padres saber que estn en el camino correcto, disminuye la angustia, la sensacin de vaco, la inseguridad y la frustracin, actitudes que pueden repercutir en el desarrollo del nio.

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Adems, la posibilidad de un ajuste temprano a los auxiliares auditivos elctricos permite una mejor aceptacin por parte del propio nio como elemento integrador de su esquema corporal y favorece la adquisicin del lenguaje mediante la metodologa Auditiva-Verbal. Esta metodologa toma al lenguaje como la clave del xito de la enseanza del nio sordo. Mientras ms rpido se comunique oralmente un nio, con mayor facilidad podr tener acceso al desarrollo del pensamiento y a las posibilidades de evolucin intelectual. Ahora bien, antes de comenzar con cualquier tipo de metodologa dentro del trabajo rehabilitatorio, necesitamos confirmar el diagnstico en un centro especializado. Cada vez son menos los casos en los que no se puede integrar un diagnstico muy preciso, por lo que se puede informar a los padres con exactitud cul es la causa de la sordera de su hijo. No obstante, tanto o ms importante que el diagnstico es el programa de habilitacin que el nio debe cumplir con sus padres. Si la mayor dificultad del nio estriba en la recepcin de informacin acstica y lingstica. Es primordial drsela por cualquier medio posible, pero sobre todo, dados los adelantos tecnolgicos de los que ahora disponemos, por medio de la audicin residual, sea a travs de la amplificacin auditiva tradicional o a travs de los implantes cocleares. En resumen, un nio sordo requerir de un diagnstico temprano, de una eficaz y oportuna adaptacin de prtesis auditivas o implantacin coclear, de un programa de rehabilitacin Auditiva-Verbal guiado por terapeutas competentes y de la participacin perseverante, comprensiva, paciente y amorosa de sus padres. Es as como en un trabajo integral, habrn de sumarse en beneficio del nio las habilidades y conocimientos de los padres, los mdicos y los terapeutas.

1.2 Similitudes y diferencias entre el normoyente y el sordo


Es importante comparar el desarrollo de un nio normoyente con el de un nio sordo. Desde los primeros das de nacido, el nio oyente reacciona ante ciertos sonidos de manera refleja. En cambio, el nio sordo no reacciona ante el ruido, pero esta ausencia de respuesta no es captada de inmediato por sus padres. stos empiezan a inquietarse cuando el nio, ya ms maduro, no responde de acuerdo con lo esperado. A los dos o tres meses de edad, el nio oyente fija su mirada en los labios del adulto que le habla y esboza movimientos labiales con o sin emisin de voz; el nio sordo, a esa edad, presenta caractersticas similares. A los tres o cuatro meses existen ruidos que tienen significacin propia para el nio oyente: sabe bien si alguien entra a su habitacin, si se le est preparando el bibern o si la madre lo llama, ms adelante, distingue los ruidos familiares: la campana, el grifo del agua, la llave de la cerradura de la puerta que se abre. En la misma edad, el nio sordo es indiferente a los ruidos del medio. A los cuatro o cinco meses el nio oyente comienza a distinguir la entonacin de la voz de los adultos: ser distinto el llamado del regao; la mmica que acompaa a

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algunas palabras es una informacin complementaria que el nio recibe y cataloga en su corteza cerebral. El nio sordo de esta edad, percibe poco las entonaciones de los adultos, aunque por lo general, los restos auditivos que tiene, es lo que ms le facilita, la percepcin de los suprasegmentos. Capta la expresividad de los gestos y la acentuacin mmica; por ejemplo, disgustos, alegras o las llamadas de atencin. A los cinco o seis meses el nio oyente comienza a balbucear y emite numerosos sonidos al azar; oye al adulto y tata de imitarlo. Repite sus vocalizaciones y les aade otros elementos sonoros. El resultado es una seleccin de sonidos que poco a poco se aproxima a los modelos del sistema fontico de la lengua materna. En ese momento el nio abandona algunos sonidos extraos que emita al azar y que no pertenecen a su sistema fontico o fonolgico, y produce otros que se van cargando de significado. En la misma edad, el nio sordo que en ocasiones balbucea de manera similar al oyente, lo hace de una manera sensiblemente menos rica; no comprende los juegos voclicos del adulto y sus sonidos no evolucionan ni concuerdan con los modelos del idioma materno; tampoco significan nada para l las tonalidades de la voz de los adultos. A partir de los 10 o 12 meses el nio oyente comprende palabras familiares: mam, pap, leche, calle, pasear, al igual que rdenes simples como: dame, ven, prate, sintate. El nio sordo de la misma edad no comprende las palabras ni las rdenes sencillas, a menos que estn ligadas a la mmica y a los gestos; por ejemplo, ofrece un juguete porque el adulto extiende la mano para pedrselo. Al ao de edad, el nio oyente ampla considerablemente su comprensin e incrementa su vocabulario; empieza la asociacin de dos o tres palabras; pero la parte fundamental de la estructura del idioma se consolida ms tarde., entre los tres y los cuatro aos y medio. El nio sordo tiene, al ao de edad, una evolucin lingstica muy pobre y sin consecuencias comunicativas especficas. Si nadie le presta particular atencin las emisiones sonora que haba hincado se detienen y el nio empieza a sumergirse en el silencio, a manifestarse ajeno a la palabra y a los ruidos y a no mostrar ningn inters por ellos. La diferencia esencial con el adulto ensordecido radica en que en el nio sordo la audicin, mediante la cual germina y florece la comprensin y despus la expresin del lenguaje, se afecta desde su nacimiento o antes de adquirir el propio lenguaje. Hoy sabemos que la identificacin y el diagnstico se pueden hacer muy tempranamente y que la amplificacin digital o la muy amplia restauracin del canal auditivo con los implantes cocleares, permite hoy en da que los nios sordos aprendan a escuchar reciban imiten y adquieran cada vez mas integralmente sus propios recursos expresivos.

1.3 Receptores sensoriales y niveles psicolgicos de la audicin


Los rganos de los sentidos son para el ser humano los mediadores entre las necesidades internas y las circunstancias externas. Se les divide en sentidos cercanos, como el olfato el gusto, y el tacto y en sentidos lejanos como la vista y el odo. Los primeros reciben informacin por medo de los llamados exteroreceptores; es decir, los receptores situados en una particular condicin de la superficie del cuerpo

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humano. Los segundo reciben informacin mediante los telerreceptores; es decir, aquellos sistemas sensoriales que permiten la captacin de hechos que suceden a distancia. Los rganos de los sentidos tienen como misin fundamental mantener al ser humano en contacto con el medio. No obstante, el olfato, el gusto y el tacto son ms primitivos e inmaduros que la vista y el odo. Como prueba de esta afirmacin encontramos que en el hombre primitivo la dependencia de esos sentidos era mayor que en el hombre del siglo XXI. Adems, un sujeto afectado en sus facultades mentales tiene el olfato como principal sentido para explorar lo que le rodea, un recin nacido, cuyo sistema nervioso es inmaduro, tambin se relaciona con el medio bsicamente por medio del tacto, el gusto y el olfato. La vista y el odo son sentidos bidimensionales, pero el odo analiza ms parmetros temporales y secuencias que la vista, y sta, ms parmetros espaciales que el odo. Visin Unidireccional. Ausente en el sueo. Interrupcin de contactos con el medio. Ausencia con prpados cerrados. Funcin ocasional de alerta. Campo visual frontal. Concentracin de la atencin al cerrar los ojos. Los estmulos permanecen. Sentido espacial. Audicin Multidireccional. Presente en el sueo. Contactos ininterrumpidos. Siempre abierto. Funcin de alerta constante. Escenario auditivo envolvente. Aumento de la atencin con apertura mayor del odo. Los estmulos son pasajeros. Sentido temporal.

Cuadro 1. Actuacin recproca y equipotencial de la vista y el odo, especfica en el ser


humano

Un estmulo visual, por ejemplo, una pintura, suele ser ms duradero que un estmulo auditivo: un sonido viene y se va. El odo capta agrupaciones y secuencias de sonidos; en cambio, la letra escrita se agrupa de manera estable y fija.

1.4 Los cuatro niveles psicolgicos de la audicin


1,- Nivel esttico. Aqu se analizan las experiencias musicales en un plano de absoluta abstraccin. 2.- Nivel simblico. Las experiencias lingsticas comprendidas en los smbolos que son las palabras, ofrecen una especial dimensin a la potencialidad auditiva. Si decimos rbol o lpiz, nos referimos a objetos concretos conocidos mediante las experiencias visuales y auditivo-lingsticas; en cambio, conceptos abstractos como fe, amor, amistad, patria o dios, adquieren significado solamente por medio de explicaciones que requieren del lenguaje.

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3.- Nivel de avisos o de alarma: En este nivel obtenemos seales de sucesos cotidianos que se desarrollan a nuestro alrededor y una informacin especfica que es algo ms que la sola estimulacin acstica. En el mensaje hay una carga de informacin que podemos analizar en funcin de experiencias pasadas. El zumbido de una abeja, el timbre de un telfono o la sirena de una ambulancia no son solamente ruidos o fenmenos acsticos, sino tambin algo adicional que nos informa de otro tipo de situaciones, relacionadas con las fuentes sonoras que las producen. 4,- Nivel biolgico. Este nos da el fondo que constituye nuestro escenario cotidiano: el ruido del trfico, de la lluvia o del viento, los murmullos de la gente a nuestro alrededor o os pasos en habitaciones vecinas. Estos sonidos nos permiten tener la sensacin de que estamos vivos en un mundo vivo. Pero carecemos de una real conciencia de ese algo, porque lo captamos de manera automtica. Por su parte, el sujeto privado de la audicin vive en un mundo muerto y pierde, con ello, la posibilidad de establece el binomio sujeto-hombre. El sonido es un signo inequvoco de actividad de la naturaleza que nos aporta informacin acerca del medio y sus cambios. El sordo privado de esta informacin no tiene ningn mecanismo de vigilancia que lo advierta. La audicin es un perro guardin o, ms bien, un perro escucha que oye a un extrao en la oscuridad, an antes de verlo. Cuando la audicin se pierde, desaparece uno o varios de los niveles mencionados. La audicin o la sordera enriquecen o empobrecen la vida del hombre, ya que por ejemplo, la funcin simblica que se realiza a partir de la audicin permite: a) La comunicacin mediante el lenguaje, tan flexible y rico como la compleja carga de experiencias que se presentan. b) La clara organizacin del pensamiento por medio del esquema lgico gramatical del cdigo lingstico y de la adquisicin de conocimientos y conceptos superiores. c) La formalizacin y la agrupacin con el lenguaje de las libertades y las prohibiciones implcitas en un cdigo moral y en una formacin social y comunitaria.

1.5 Efectos de la deprivacin sensorial auditiva


No resulta fcil entender los efectos de la deprivacin sensorial auditiva para quien es normoyente. Con frecuencia se sobreestiman o se ignoran sus facetas. Los efectos generales de la deprivacin auditiva se relacionan con el grado de prdida y con el momento en que sta aparece. En el nio puede afectar gravemente su maduracin, su crecimiento psicolgico y emocional y sus mecanismos de ajuste con el medio. El adulto sordo es pesimista, manifiesta desconfianza, y se deprime con facilidad, no por un rasgo de su carcter, sino por la prdida de su relacin con el medio. Si observamos a un nio sordo, veremos que al jugar, en muchas ocasiones voltea con insistencia la cabeza para mirar lo que sucede a su alrededor, incluso, sin la presencia de estmulos especficos. Solamente puede mantener su equilibrio psicolgico por medio del constante control de las circunstancias externas mediante la vista, aunque tambin intervienen el tacto y la sensibilidad a las vibraciones. Esta situacin tiene que ser correctamente encauzada para concentrar a su atencin, con el

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fin de evitar la dispersin, mejorar su comportamiento y obtener los mejores logros en su proceso de educacin y aprendizaje. La deprivacin sensorial auditiva muestra efectos evidentes en el comportamiento. La prdida de informacin en un canal sensorial reduce las experiencias preceptales recprocas. El odo capta estmulos en un fondo envolvente, pero cuando no existe, la vista se convierte en muchas ocasiones en el sentido lder, ya no solamente para lo que el sujeto tiene enfrente, sino tambin para lo que est detrs de l. En el nio afecta: -Maduracin psicolgica -Maduracin motora -Crecimiento intelectual -Mecanismos de ajuste -Desarrollo del lenguaje En el adulto genera: -Pesimismo -Desconfianza -Inseguridad -Depresin -Reduccin de experiencias perceptuales recprocas

Cuadro 2. Efectos de la deprivacin sensorial auditiva. Existen muchos estudios acerca de la relacin entre la sordera y la inteligencia y entre sordera y desarrollo mental. A pesar de que el trmino sordo proviene del latn surdus, que significa torpe, y de que durante muchos aos en Estados Unidos se utiliz el trmino deaf and dumb, que significa sordo y tonto, sordo y torpe, se ha demostrado que la repercusin de la sordera en el desarrollo mental radica nicamente en la falta de desarrollo de lenguaje. La sordera influye tambin en la memoria, en la capacidad de asociar, retener y evocar contextos. Cuando no existe un canal auditivo que permita la recepcin y el registro de experiencias para su posterior asociacin y evocacin, las que llegan al sistema nervioso central varan en calidad y en cantidad, al mismo tiempo, los patrones de los canales sensoriales que permiten la activacin de los mecanismos de la memoria tienen que alterarse y ceder lugares y posiciones, lo cual retrasa la evolucin de la misma. La sordera implica conductas concretas. Los sujetos normales o los ciegos pueden desarrollar conductas ms abstractas que el sordo si no ha sido rehabilitado, ya que, por lgica, la abstraccin solo es posible mediante el lenguaje. De todas maneras, las dificultades de abstraccin del sordo debern considerarse como secundarias a su limitacin lingstica, pero nunca como secundarias a una limitacin intelectual. La sordera influye en la educacin, en el aprendizaje y en el ajuste psicolgico, emocional y social de quien la padece. Las operaciones mentales bsicas, como la cognicin, la memoria, el pensamiento convergente o mecanismo de deduccin, el pensamiento divergente o mecanismo de induccin y la evaluacin, tambin se ven afectados por la limitacin del lenguaje, con repercusiones en la educacin y en el aprendizaje, as como en el desarrollo de la personalidad y el equilibrio emocional.

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1.6 Identificacin y diagnstico temprano en los problemas auditivos


Es muy importante distinguir entre identificacin y diagnstico. Identificacin o deteccin- significa la bsqueda sistemtica de problemas en este caso auditivos- en una localidad predeterminada. Diagnosticar significa valorar, definir y cuantificar las causas del problema que llevan a la implantacin consecuente de programas teraputico-rehabilitatorios. En pocas palabras, podramos decir que identificar significa separar, en una determinada poblacin, los casos en los que se sospecha la existencia de problemas auditivos de aquellos que no los presentan. Con el diagnstico, en cambio, se precisan las caractersticas de un problema previamente identificado. La identificacin debe ser temprana; es decir, que los problemas de audicin deben estudiarse lo ms rpidamente posible cuando son congnitos, esto es, cuando los nios nacen con el problema o cuando ste ha sido adquirido despus del nacimiento. Existen razones neurofisiolgicas, psicolgicas y de ndole prctico que fundamentan la identificacin temprana: el aprovechamiento de la enorme maleabilidad del nio implica que mientras ms temprano se detecte el problema, existirn mayores posibilidades de recuperacin integral. Cuando la identificacin se realiza tempranamente, se facilita la adaptacin oportuna de las prtesis auditivas. La identificacin puede realizarse en la poca prenatal, perinatal o postnatal. La identificacin prenatal se hace en general con base en las llamadas listas de alto riesgo, en las cuales se incluyen la mayora de las causas posibles de un problema auditivo. Si se cuenta con la ayuda de estas listas y se interroga a los familiares de un nio que todava no nace, pueden encontrarse antecedentes que permitan considerar la posibilidad de que ese nio tenga un problema auditivo. En esta forma pueden preverse las mejores condiciones para atender las necesidades que se presentarn desde el momento del nacimiento.

1.- Historia familiar de hipoacusia 2.- Hiperbilirrubinemia (>20mg/100ml.) 3.- Infecciones congnitas (rubola, citomegalovirus, herpes, toxoplasmosis). 4.- Anomalas craneofaciales 5.- Prematurez: peso al nacer <1500g. 6.- Meningitis bacteriana, especialmente por H. influenzae. 7.- Anoxia o hipoxia neonatal o Apgar = 0 < 3 a los 5 minutos 8.- Medicacin com ototxicos 9.- Ventilacin mecnica = > de 10 das 10.- Sndromes que incluyen prdidas sensorineurales

Cuadro 3 Lista de alto riesgo de problemas auditivos* Joint Comit on Infant Hearing
(JCIH, 1991)

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La identificacin perinatal se hace una vez nacido el nio, en las cunas de los hospitales obsttricos, donde existen facilidades para la investigacin de estos problemas. En general, se pretende que este programa sea Universal; es decir, que se aplique a TODOS los recin nacidos. Sin embargo, las graves dificultades sociales, econmicas y culturales, asociadas a limitaciones de personal y tecnolgicas, hacen que la identificacin universal, sea en muchas ocasiones, difcil de lograr, principalmente en pases tercer mundistas o en vas de desarrollo. Es por ello que en algunos de estos pases, deber buscarse que los neonatos que s sean investigados de manera integral, sean al menos aquellos que presenten factores de riesgo de hipoacusia o sordera con base en el cuadro 3. La identificacin postnatal se realiza en las consultas peditricas y en las revisiones mdicas que se aplican en jardines de nios o en las escuelas primarias. Adems de las listas de alto riesgo, existen instrumentos electroacsticos que miden las respuestas de la estimulacin auditiva. Estos aparatos generan, por ejemplo, el llamado ruido blanco, estmulo parecido al chorro de vapor de una olla de presin, o tonos oscilantes. Tambin pueden utilizarse diversos instrumentos musicales equipos para valorar el llamado reflejo de orientacin condicionada o audimetros de identificacin. Las pruebas deben realizarse en lugares tranquilos con temperatura media y estable, donde no haya luz o ruidos excesivos, parta evitar que interfieran estmulos indeseados. Uno de los aspectos ms importante de la identificacin temprana es la valoracin de de las respuestas. Existen muy diferentes criterios, pero todos deben tener como comn denominador la constancia metodolgica en su empleo. Se habla de respuestas propioceptivas, nociceptivas o psicolgicas; de respuestas grandes, medianas, dbiles o ausentes; de puntuaciones de 0 a 3, del 0 al 5 o del 0 al 10. Lo importante no es el criterio utilizado sino la constancia y la precisin con que se valoran las respuestas. Por medio de la identificacin temprana podemos llegar globalmente a tres conclusiones: -El nio oye -El nio tiene respuestas dudosas -El nio no oye En el primer caso no es imprescindible realizar algn examen adicional, en el segundo deben repetirse los exmenes de identificacin hasta obtener conclusiones vlidas, y en el tercero deben aplicarse programas definidos, ya no de identificacin sino de diagnstico preciso

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1.7 Diagnstico temprano


En relacin con este punto, debemos distinguir tres aspectos fundamentales: a) mdicos, b) tcnicos y c) psicolgicos y pedaggicos.

1.7.1 Aspectos mdicos Los problemas auditivos obedecen a una raz o causa orgnica con lgicas repercusiones funcionales. En estos casos aparecen lesiones en el rgano auditivo, por lo cual la funcin no se ejerce correctamente. El papel del mdico es fundamental para establecer el origen, la forma de instalacin del problema y sus implicaciones tanto para el estado fsico y emocional del enfermo, como para su ncleo familiar y social. Tambin le corresponde cuantificar el problema y a partir de ello emitir un pronstico, as como la proyeccin hacia un programa de tratamiento. La historia clnica es bsica para lograr estos objetivos y, en especial, para reconocer las causas del problema. Con esta informacin es posible adentrarse en el origen y en las situaciones que desencadenan la seria incapacidad que significa la falta de comunicacin lingstica.

1.7.2 Tipos y causas de sordera

Generalmente, se habla de problemas conductivos, sensoriales, neurales y centrales. Esta clasificacin se refiere a la localizacin de los problemas en el aparato auditivo, desde el odo externo, hasta la corteza cerebral. Los problemas conductivos son aquellos que involucran al odo externo constituido por el pabelln auricular y el conducto auditivo que termina en la membrana timpnica- y al odo medio, que va desde la membrana timpnica hasta el inicio de las estructuras nerviosas del odo interno. Por lo tanto, los problemas conductivos implican un trastorno en el mecanismo de normal conduccin del sonido desde el exterior hasta las clulas nerviosas del odo interno. En el odo externo podemos encontrar las llamadas aplasias o displasias auriculares, la imperforacin o la atresia del conducto auditivo externo, las secuelas traumticas por cuerpos extraos, las estenosis cicatriciales, los tapones epidrmicos, los quistes sebceos o congnitos y algunos problemas de ndole tumoral. Las aplasias o displasia y la imperforacin o atresia son malformaciones congnitas; es decir, defectos en el proceso de formacin de las estructuras del odo externo durante los primeros mese de vida en el vientre materno. Las estenosis o angostamientos del conducto auditivo, que tambin dificultan el paso del sonido, pueden producirse por una operacin o por traumatismos

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accidentales. Los tapones epidrmicos o los quistes sebceos son problemas relativamente fciles de resolver. Los tumores originan problemas ms severos, pero por fortuna son ms raros y requieren estudios mdicos profundos para su tratamiento. En el odo medio tambin puede existir una gran variedad de malformaciones congnitas, como la ausencia de tmpano, hasta la ausencia total o parcial de la cadena de huesecillos, que transmiten el sonido desde la membrana timpnica, hasta las clulas nerviosas del odo interno. Adems, pueden presentarse problemas causados por traumatismos, por obstruccin de la trompa de Eustaquio, que es un pequeo conducto que permite la ventilacin del odo medio a travs de la cavidad oral o por procesos infecciosos, que son la causa ms frecuente de fallas auditivas en los nios. No podemos dejar de mencionar aqu la fijacin del tercer huesecillo que, al presentar esta condicin, no transmite los sonidos hasta las clulas nerviosas del odo interno. La mayora de estos problemas pueden ser resueltos mdica o quirrgicamente. Pero es ms importante considerar los problemas que se presentan en el odo interno; es decir, los problemas a los que antes clasificamos como sensoriales. Los problemas del odo interno pueden ser hereditarios. Entre ellos tenemos dos grupos: los sndromes o cuadros de una enfermedad fundamentalmente del odo, y los sndromes o cuadros de enfermedades en donde existe una afeccin del organismo a la que se asocia un problema del odo. Entre los primeros estn las enfermedades de Siebenman, Sheibe y Mondini, en las que existen lesiones especficas de las clulas nerviosas de la estra vascular que permite la irrigacin sangunea del odo interno o de otros elementos microscpicos de sume importancia para la funcin auditiva normal. En el segundo grupo; es decir, en los que la lesin del odo est asociada con otros problemas del organismo, encontramos: 1.- Las morfodisplasias: en las cuales existen alteraciones importantes en la forma normal de muchos elementos del organismo, bsicamente de la cara y de la mandbula. 2.- Las histodistrofias: alteraciones de distintos tejidos orgnicos, que si bien a veces no se observan, determinan problemas en la maduracin del nio. 3.- Las displasias moleculares y las enfermedades metablicas: el problema no es visible, pero existen alteraciones que afectan el crecimiento y la maduracin genera del pequeo, el cual tiene tambin un problema auditivo. Otra categora muy importante entre los problemas que originan fallas auditivas son las embriopatas; es decir, las enfermedades del embrin, entre las cuales destaca la originada por la rubola materna durante el primer trimestre del embarazo. Este perodo sobresale porque es cuando se realiza la formacin de todos los elementos del organismo, y en particular, los del odo. No slo la rubola ocasiona fallas en la formacin normal del odo, sino tambin otras enfermedades que la madre sufra en esa

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poca, entre las que estn la sfilis y la toxoplasmosis, as como las causadas por citomegalovirus, herpes o virus del sida. Otro problema que ocasiona lesiones en el odo es la incompatibilidad sangunea entre la madre y el hijo. Cuando el factor Rh de la madre es diferente del de su hijo, el nio puede tener problemas al sufrir la destruccin de sus glbulos rojos en el momento del nacimiento; el contenido de esos glbulos rojos se fija en las estructuras nerviosas del aparato auditivo, desde las clulas nerviosas del odo interno, hasta la corteza cerebral, impidiendo su funcionamiento normal. En estos casos es muy probable que existan problemas motores asociados de coordinacin fina y de maduracin psicomotora. Otras causas de lesiones auditivas son los medicamentos que afectan al feto en su desarrollo, la prematurez, los traumatismos obsttricos, las lesiones que el nio sufre durante el nacimiento y la anoxia o falta de oxigenacin en los primeros segundos o minutos del nacimiento. Otras causas son los procesos infecciosos del odo interno laberintitis o neurolaberintitis- y la meningitis cerebroespinal, ocasionada por el meningococo, por el bacilo de la tuberculosis o por virus que atacan el sistema nervioso central. Entre otros factores notables de sordera est la administracin de medicamentos que tienen una accin txica sobre el odo interno. Hace algunos aos se utiliz la estreptomicina y la dihidroestreptomicina, que por fortuna casi han desaparecido del mercado. Sin embargo, existe un enorme grupo de antibiticos, los llamados aminoglucosidos, cuyos efectos txicos deben ser conocidos por los mdicos. La kanamicina, la tobramicina y la gentaminicia, entre muchos otros de este grupo qumico, pueden provocar lesiones importantes en el odo. Cuando un nio presenta algn problema de tipo infeccioso en los primeros meses de vida y es llevado al pediatra, en muchas ocasiones recibe este tipo de antibiticos. Es justo mencionar que en ocasiones la gravedad del problema infeccioso haga necesaria la aplicacin de un medicamento que pone en peligro la audicin, pero los padres de familia deben estar concientes de lo que se les administra a sus hijos para que, en caso de que aparezca un problema auditivo, la causa sea fcilmente identificable y no sea necesario recurrir a exmenes largos y costosos que solo propician retraso en la iniciacin de los programas de tratamiento. Deben extremarse los cuidados con cualquier medicamento. Hay compuestos hormonales, bixido de carbono, cloroformo o ter y anestsicos locales, cisplastino usado en tratamientos contra el cncer, corticosteroides, rayos X o rayos gamma utilizados muchas veces en el perodo prenatal, que pueden tambin lesionar al odo interno. Las gotas nasales que se utilizan para resolver obstrucciones intrascendentes de las vas respiratorias superiores, muchas veces slo facilitan las infecciones del odo medio, que al volverse crnicas, ocasionan perjuicios en la audicin. Tambin debe propiciarse la proteccin del nio contra el ruido. Se han realizado estudios experimentales que demuestran que las vibraciones de algunas cunas de

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sanatorios obsttricos son motivos de lesiones del odo interno. Adems, la excesiva limpieza de los conductos auditivos origina infecciones cutneas que pasan al odo medio y que facilitan los procesos patolgicos del odo interno. Por ltimo, no podemos soslayar las enfermedades sistmicas; es decir, aquellas que afectan a todo el organismo del nio, y los traumatismos craneoenceflicos, que si bien en muchas ocasiones no tienen secuelas, pueden ser el punto de partida de trastornos auditivos severos. Como se ha dicho, existe una enorme variedad de factores que producen trastornos de la audicin. De ah la importancia de la exactitud en el diagnstico, el cual debe describir tambin la forma en que el problema se present, su localizacin y su cuantificacin, para fundamentar las base del tratamiento que debe aplicarse.

[E] Odo Externo. [M] Odo Medio. [I] Odo interno.

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Odo Interno. Contiene los rganos para el balance y los sentidos. Cclea: rgano de audicin en forma de caracol. Comparacin de su tamao con una moneda de un centavo norteamericana.

1.8 La prevencin de los problemas auditivos


El ideal por excelencia de la medicina es la prevencin de las enfermedades, lo que evita la necesidad de curarlas. Y si bien nuestro campo de trabajo, se consider y se sigue considerando errneamente ligado a la medicina de rehabilitacin, es indudable que tiene muchos ms objetivos que los que se pueden imaginar en el campo de la prevencin. Por ello, las principales acciones de lo que se considera la prevencin primaria, secundaria y terciaria de los problemas auditivos, las describiremos a continuacin.

1,8.1 Prevencin primaria Las medidas de prevencin primaria implican la real y verdadera prevencin, en el ms estricto sentido de la palabra. Su objetivo principal es evitar el dao de un rgano o la disfuncin de un sistema. Los mejores ejemplos estn en la vacunacin contra la rubola para que la madre embarazada no la adquiera, evitando as la posible sordera del hijo en formacin. Otro ejemplo se relaciona con la prevencin de traumatismos, con las restricciones para la administracin de antibiticos ototxicos o con medidas contra el alcoholismo o la desnutricin de la madre gestante. En la prevencin primaria se trata de evitar la aparicin de la enfermedad, con lo que se protegen rganos y se mantienen funciones. Tambin deben considerarse como importantes acciones preventivas, los programas de promocin y de educacin para la salud. La difusin de

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causas de problemas auditivos para tratar de evitarlos o de disminuir sus efectos, facilita, por medio de procedimientos sencillos y prcticos, que pueden evitarse a tiempo o que se identifiquen lo ms tempranamente posible. En la actualidad los medicamentos del grupo de los aminoglucsidos constituyen una de las causas ms frecuentes de sordera infantil. En estos caso no se trata de plantear artificialmente el dilema la vida o la audicin, porque antes de estampar la firma en una receta debe haber conciencia de la enorme responsabilidad que implica una prescripcin por el dao que puede ocasionarse, frente a un beneficio que quiz pudiera obtenerse con otros procedimientos teraputicos o con sustancias que no hacen dao a las finas estructuras del odo interno

1.8.2 Prevencin secundaria En este nivel se busca la identificacin y el diagnstico tempranos de un problema, adems del tratamiento oportuno del mismo, para evitar la discapacidad. Aqu estn comprendidos los programas de Identificacin Neonatal Universal o Selectiva, el tratamiento de las otitis medias crnicas y la ciruga del odo en caso de dao orgnico y para evitar la aparicin de impedimentos sensoriales auditivos. Nunca se insistir de ms en la necesidad clnica de correlacionar las fallas auditivas con las imperfecciones o el retraso en el desarrollo del lenguaje. El papel del pediatra en este aspecto debe ser considerado como fundamental. La funcin del audilogo en el diagnstico, es tan importante, que constituye una de las grandes razones de la existencia de esa especialidad. En la cuna de los hospitales obsttricos o en los servicios de Neonatologa, el pediatra deber atender, principalmente los siguientes problemas: 1.- Las malformaciones craneofaciales y del aparato auditivo: en muchas ocasiones son evidentes, pero otras veces forman parte de cuadros muy complejos unilaterales o bilaterales. Si el examen que se hace al nio es rpido y superficial, puede faltar informacin til al respecto. 2.- La otitis del recin nacido: es excepcional, pero existe y hay que saber detectarla, a pesar de las dificultades para examinar la membrana timpnica y para la prctica de eventuales tcnicas de curacin en el recin nacido. 3.- La disfuncin auditiva: para medirla existen aparatos sencillos con generadores de ruido o de tonos de frecuencia modulada que varan la intensidad de los estmulos. 1.8.3 Prevencin terciaria Este nivel de la prevencin busca lograr la habilitacin o rehabilitacin con el especfico objeto de disminuir o anular los efectos que provoca la desventaja conocida por su nombre en ingls, como handicap. Los ejemplos se centran aqu en la terapia auditiva-verbal, la estimulacin temprana, la preparacin de los padres para colaborar con los procedimientos especiales y para lograr la insercin social que debe

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corresponder a todo ser humano. Adems como uno de los grandes campos de trabajo y audiolgico, para evitar la desventaja antes mencionada, estn los programas de adaptacin de auxiliares auditivos y ms recientemente, los de implantes cocleares, que mencionaremos en otras materias

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Captulo 2
2 Marco conceptual
2.1 Diagnstico Los exmenes especializados en este campo permiten la integracin del diagnstico y el juicio acerca de sus avances, por medio de revaloraciones peridicas. Los exmenes especializados en el campo de la audiologa y la foniatra son bsicamente mdicos, pedaggicos y psicolgicos. En el primer contacto entre el mdico y el paciente no es adecuado llevar al nio a una cabina silente o sonoamortiguada. La entrevista debe realizarse en un consultorio en el que existan algunos juegos que sirvan para entretenerlo. Se aconseja evitar la bata blanca, que en muchas ocasiones evoca para el nio experiencias hospitalarias o de consultorio molestas, dolorosas o desagradables. Abordar al nio no es fcil. Hay que investigar sus reacciones para planear posteriormente la estrategia ms indicada en la cabina silente. Los nios muy pequeos se fatigan con facilidad, son inestables y no mantienen por largo tiempo su atencin. Por ese motivo, prolongar un examen dudoso es totalmente intil. Es mejor repetirlo algunos das despus para obtener conclusiones ms certeras, ya que, como sealaba desde hace mucho Decroix , la repeticin de pruebas es una norma en audiologa infantil, ms constante mientras menor sea la edad del nio. Los nios a los tres aos, y en algunas ocasiones desde los dos aos pueden responder a un examen de los llamados reflejos condicionados por juego; pero cuando el nio es menor, ser necesario recurrir a tcnicas objetivas para determinar la audicin. Las tcnicas subjetivas, que se practican en nios mayores o en adultos, implican la participacin del sujeto. Las pruebas objetivas buscan directamente el objeto de nuestras investigaciones; es decir, determinar la audicin. Pero antes de aplicar estos exmenes, la observacin clnica el examen acumtrico (por medio de diapasones, instrumentos musicales o juguetes sonoros) son un elemento muy importante para tener una visin general del estado auditivo del pequeo paciente. Histricamente tuvimos a nuestra disposicin el Peep-Show, descrito en 1947 por Dix y Hallpike, y el equipo que se utiliza para obtener el llamado reflejo de orientacin condicionado, descrito por Suzuki y Ogiba en 1959. En ambas tcnicas se utilizaron reflejos naturales con base en la estimulacin auditiva que provoca una respuesta del nio, esta respuesta debe ser recompensada para facilitar otras que nos permitan valorar su condicin auditiva. Otro mtodo de la investigacin de la audicin en nios muy pequeos es observarlos en cabina silente y en campo libre, cuando se le estimula por medio de

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bocinas y no de auriculares en los odos. En general, los sonidos que se le mandan corresponden a motores de automviles, mquinas elctricas hogareas, ruidos de agua, puerta que se cierra o cuchara que golpea el bibern, que son sonidos o ruidos de la vida diaria. Este mtodo, aunque no permita una cuantificacin precisa, aporta datos de suma utilidad en caso de duda. Los exmenes mencionados permiten una valoracin inicial de un problema auditivo. No obstante, para determinar la aportacin temprana y correcta de auxiliares auditivos, es necesario recurrir a la metodologa objetiva en la que no necesita una participacin refleja o voluntaria del nio examinado. 2.1.1 Aspectos tcnicos Entre 1930 y 1960 se propusieron y utilizaron algunos mtodos objetivos para explorar la audicin como el registro de variaciones del ritmo cardiaco o respiratorio provocadas por ruido, la bsqueda del reflejo psicogalvnico o elctrodermal. Los resultados obtenidos con estos procedimientos fueron poco satisfactorios, tanto por las frecuentes fallas tcnicas como por la imprecisin y la variabilidad de los resultados. Despus de este periodo se han ido desarrollado otras tcnicas objetivas para medir la audicin que actualmente se basan en cinco grandes metodologas: 1.- Investigacin del umbral del reflejo estapedial (URE) 2.- Potenciales evocados auditivos de tallo cerebral (PEATC). 3.- Electrococleografa (EcochG). 4.- Registro de las emisiones otoacsticas (EOA). 5.- Potenciales evocados auditivos de estado estable (PEAEE). 2.1.2 Clasificacin cuantitativa de las prdidas auditivas La cuantificacin de las prdidas auditivas perifricas tiene bases mdicas y acsticas en un contexto social y educativo. En la prctica, la correlacin acsticoclnica en la que se apoya la clasificacin cuantitativa establece el paralelismo que existe entre los problemas de captacin de determinadas presiones sonoras y los trastornos del lenguaje que se derivan de esos problemas auditivos. El pediatra, el neurlogo y el otorrinolaringlogo tienden particularmente a establecer clasificaciones etiolgicas o anatomotopogrficas; es decir, a clasificar los problemas con base en su causa y su clasificacin. Pero esto no es suficiente; la clasificacin cuantitativa debe ser considerada como la base para la rehabilitacin de quienes carecen de soluciones mdicas o quirrgicas para su trastorno. De hecho, como mencionamos con anterioridad, los problemas conductivos que afectan a los odos externo y medio- tienen posibilidades de resolucin mdica o quirrgica; por el contrario, los problemas sensoriales no tienen resolucin similar salvo en lo que se relaciona con los implantes cocleares. Es precisamente por esto que estamos obligados a pensar en un programa que sea teraputico y a la vez rehabilitatorio en el que la pedagoga especial es en particular trascendental.

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La clasificacin cuantitativa de las prdidas auditivas perifricas lleva al establecimiento de nueve categoras con base en las respuestas que se obtienen en los exmenes de medicin de la audicin. La audiometra permite ver claramente que mientras ms afectada est la funcin auditiva mayor descenso tienen, en la grfica que registra las respuestas, las curvas correspondientes. Este descenso est relacionado con la necesidad de enviar mayores intensidades auditivas a un sujeto para que pueda captar determinado tipo de sonido. La intensidad de los estmulos auditivos se mide en decibeles, esto es, la unidad de presin sonora o intensidad del sonido. En las grficas que registran estos datos, la escala de decibeles va de 0 a 120. Un odo normal dar respuestas en la zona que no rebasa los 20 decibeles; los odos afectados por debilidades auditivas se manifiestan con curvas cuyos promedios estn entre los 20 y los 90 decibeles, y los considerados anacsicos; es decir, que si bien alcanzan a captar algunas respuestas, no pueden recibir los sonidos del lenguaje, lo harn con promedios mayores de 90 decibeles. Estos promedios se obtienen de la suma de decibeles que necesita un sujeto para or en cada una de las frecuencias centrales de la grfica audiomtrica que corresponden a los sonidos del lenguaje- y una simple divisin entre cuatro.

dB 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120

B 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Log. 1 10 1 10 2 10 3 10 4 10 5 10 6 10 7 10 8 10 9 10 10 10 11 10 12

Int. acstica 1 10 100 1000 10000 100000 1000000 10000000 100000000 1000000000 10000000000 100000000000 1000000000000

Unidad comparativa 1 mm. 1 cm. 1 dm. 1 M. 10 M. 100 M. 1 Km. 10 Km. 100 Km. 1000 Km. 10 000 Km. M.T. * 100 000 Km. 2 V.T. ** 1 000 000 Km. 25 V.T. **

Tabla 1

Tabla comparativa de la escala decibelimtrica, equivalente en Bels, con la escala logartmica con unidades de intensidad acstica y con unidades de longitud. * Meridiano terrestre ** Vueltas a la Tierra

Las debilidades auditivas se clasifican tambin en funcin de su profundidad. Entre 20 y 40 decibeles estn las debilidades auditivas superficiales, divididas a su vez en dos grupos, a y b, de diez decibeles cada uno; entre 40 y 70 decibeles tenemos tres grupos, tambin de diez decibeles cada uno, que corresponden a los grupos a, b y c de las debilidades auditivas medias, y entre 70 y 90 decibeles estn finalmente los grupos a y b de las debilidades auditivas profundas.

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La clasificacin cuantitativa establece no solamente la profundidad de la prdida, sino su relacin con la dificultad de expresin del lenguaje. Un nio con audicin normal, en general desarrolla generalmente su lenguaje. Un nio anacsico no desarrolla su lenguaje si la anacusia apareci antes del nacimiento o despus del mismo, pero antes de la adquisicin del lenguaje, si no se utiliza la tecnologa y la pedagoga de hoy de manera conjunta y tempranamente. Por ltimo, los nios con problemas auditivos superficiales, medios o profundos tendrn problemas superficiales, medios o profundos en la adquisicin y evolucin de todos los aspectos de su lenguaje, principalmente cuando la falla auditiva se haya presentado antes del nacimiento o antes de la adquisicin del lenguaje. La clasificacin cuantitativa de las prdidas auditivas perifricas es de particular inters tanto en el campo audiolgico y fonitrico, como en el de la terapia especializada en la audicin y el lenguaje. La mayor o menor profundidad de una prdida auditiva relacionada, desde luego, con la poca en que apareci, repercutir en mayor o menor grado y de forma exactamente proporcional en el proceso de desarrollo del lenguaje. Es muy clara la correlacin que existe entre los dos grandes procesos del fenmeno comunicativo lingstico: la recepcin que se realiza mediante el odo, y la expresin, que tiene su punto de partida en el funcionamiento normal del aparato auditivo. Audicin Normal A Debilidad auditiva superficial B 40 ............................................................................................................................... A 50 Debilidad auditiva media B 60 C 70 ............................................................................................................................... A 80 Debilidad auditiva profunda B 90 ............................................................................................................................... Anacusia 120 20 30

Tabla 2 Clasificacin cuantitativa de las prdidas auditivas perifricas


Promedio de prdida en las frecuencias del lenguaje (0.5-3 kHz) Considerado en dB HL ISO

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2.1.2.1 Investigacin del umbral del reflejo estapedial (URE) Esta tcnica se basa en la posibilidad de medicin, por medio de aparatos muy precisos y muy especiales, de las variaciones de impedancia del odo producidas por la pequea contraccin de un msculo del odo medio. Estas variaciones solamente se producen cuando se presentan sonidos de gran intensidad. La tcnica y la prctica del examen son muy sencillas. Este reflejo protege al odo de sonidos intensos. Al ocurrir ello, el msculo estapedio se contrae y torna ms rgida a la cadena y al tmpano. Estos cambios pueden ser detectados por el instrumento de inmitancia (usualmente mal llamado impedancimetro). La va aferente es a travs del nervio auditivo, y la eferente a travs del nervio estapedial (rama del nervio facial). Aparece con intensidades de 70-80 dB y es consensuado (aparece en ambos odos). Puede ser estimulado y detectado en el mismo lado (ipsilatetal) o estimulado en un odo y detectado en el otro (contralateral). El uso prctico de esta prueba es que si hay una prdida conductiva de ms de 30 dB, no hay reflejos contralaterales an si la prdida es unilateral. Si la prdida es unilateral, se puede obtener reflejo ipsilateral en el lado sano. Por otra parte, si hay reflejos ipsilaterales bilaterales pero no hay contralaterales, se sospecha una lesin a nivel del tronco cerebral (eg. Placa de esclerosis mltiple). Tambin se puede evaluar decaimiento y latencia para detectar lesiones retrococleares, as como tambin se puede usar para diagnosticar compromiso del nervio facial (que inerva al msculo estapedio) y como una forma indirecta de determinar prdidas auditivas (la va aferente del reflejo va por el nervio auditivo. En cirugas de implante coclear se puede comprobar el funcionamiento del implante y la capacidad de estimular el nervio auditivo, provocando un reflejo estapedial, estimulando elctricamente a travs de los diferentes electrodos. Esto se denomina reflejo elctrico estapedial. El umbral del reflejo acstico del martillo necesitar 15 dB ms que su homlogo estapedial para desencadenarse. Para las normas de realizacin se requiere primeramente la calibracin del equipo. Este se deber de realizar diariamente con la sonda adaptada a una cavidad adaptada de metal o plstico duro que proporciona el fabricante del instrumento. Tambin es necesario realizar un calibrado biolgico diario en un odo conocido (puede ser el del explorador siempre y cundo no presente patologa otolgica alguna). Ser necesario realizar la comprobacin del funcionamiento del aparato y la calibracin en laboratorio cada seis meses. El paciente deber de estar sentado en una habitacin silenciosa, con ruido ambiental inferior a 50 dB Ser necesario realizar una otoscopia por si existe cerumen, inflamacin, otorrea, o alguna anomala que pueda contraindicar la realizacin de la prueba. Es necesario describirle brevemente al paciente en qu consiste la prueba y se

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le indica que no haga movimientos con la boca y la cara, principalmente que no haga movimientos deglutorios durante la misma. En los nios estas instrucciones pueden modificarse en relacin a la colaboracin del nio. 2.1.2.2 Potenciales evocados auditivos de tallo cerebral (PEATC) Es uno de los mtodos objetivos ms conocidos y usados en la actualidad para medir la funcin auditiva. La tcnica se basa en el estudio de los cambos bioelctricos de los diversos puntos por donde pasa el estmulo auditivo en su camino hacia la corteza cerebral o en las modificaciones elctricas de la actividad de la propia corteza cerebral provocadas por un estmulo sonoro. Su realizacin es simple y su costo, comparado con otras tcnicas, no muy alta. Debe aplicarse en una fase de calma motora y sensorial, lo ms completa posible, por lo que en muchas ocasiones es necesaria una medicacin sedativa ligera. Esta ser simple y no perseguir fines anestsicos. No implica ningn peligro para el nio y se emplean tcnicas, equipos y personal especializado. El nio es acostado y se le colocan unos electrodos en la cabeza y los auriculares en los odos. Por medio de los auriculares el investigador pasar los estmulos que considera ms convenientes mientras que los electrodos recogen las variaciones de la actividad elctrica. Cuando el estmulo pasa por la va auditiva, se registran cambios elctricos en los diversos puntos por donde la estimulacin necesariamente tiene que hacer relevo. En condiciones normales, se obtienen una serie de trazos en forma de ondas que nos indican el nivel de audicin del examinado; cuando estas ondas no existen, la ausencia de respuestas seala con toda seguridad una falla funcional del odo. En lo que antes era la audiometra electroencefalogrfica se obtenan respuestas de la corteza cerebral que eran difciles de evaluar por las variaciones causadas por las condiciones de vigilia, sueo o excitabilidad motora del nio. Esta interferencia de la corteza cerebral no existe cuando tratamos de obtener las respuestas evocadas del tronco cerebral, por lo cual esta ltima tcnica es la que mayor desarrollo y firmeza clnica que tienen actualmente los gabinetes audiolgicos. El inters de este segundo procedimiento es indiscutible en la audiologa infantil. Adems, es posible practicarlo a cualquier edad, no es desagradable para el nio, ya que la colocacin de los electrodos es totalmente indolora; no necesita anestesia, puede repetirse sin problemas cuando las condiciones tcnicas del primer registro resulten poco favorables y permite la determinacin global de los niveles auditivos. Esto ltimo lleva directamente a la posibilidad prctica de la adaptacin temprana de auxiliares auditivos. Cabe mencionar que es una tcnica muy confiable como desde hace aos qued demostrado por las estadsticas de Morgon, en las que la confiabilidad era superior al 94%.

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Foto 1 Potenciales Evocados.

Foto 2 PEATC en proceso de realizacin. Los PEATC no nos muestran resultados en las frecuencias graves, sino que su anlisis e investigacin de la prdida auditiva, es a partir de las frecuencias agudas de los 2000 Hertz.

2.1.2.3 Electrococleografa (EcochG) Al igual que la audiometra por respuestas evocadas, el electrococleograma utiliza las tcnicas electrnicas modernas de premediacin, pero se basa en la investigacin y en el estudio de los potenciales cocleares; es decir, en la actividad especfica de las clulas y fibras nerviosas en el odo interno. En esta prueba se obtienen respuestas de la actividad precisa de esas clulas y fibras nerviosas. En la tcnica anterior tambin captamos indicios de esa actividad, pero de una manera indirecta; es decir, mediante las respuestas que se registran en los distintos puntos de relevo del paso del estmulo acstico desde el propio odo interno hacia la corteza cerebral. En la electrococleografa se coloca un electrodo a travs de la membrana timpnica, previa anestesia local o general, empleando un microscopio especial. 33

Algunos investigadores no colocan el electrodo en el fondo del odo medio; es decir, en la mayor proximidad de las clulas nerviosas del odo interno, sino en el lbulo de la oreja o en el conducto auditivo externo para evitar la perforacin de la membrana timpnica, pero la confiabilidad de las respuestas resulta s bastante menor por dos razones fundamentales: a) Disminuye la amplitud de la seal, obligando a un proceso de computacin electrnica ms largo y con mayores posibilidades de distorsin en el procesamiento electrnico de los datos. b) La relacin entre la seal y los artefactos adicionales a ella es muy desfavorable, lo que precisa de un anlisis electrnico, con mayores posibilidades de distorsin. La electrococleografa permite el estudio de la funcin de las clulas ciliadas del rgano de Corti y la respuesta integral del nervio auditivo en su primera porcin. Las respuestas obtenidas son de suma importancia, puesto que nos indica si el rgano receptor, el odo interno y el nervio auditivo estn funcionando de manera normal. El problema es que la introduccin del electrodo, por ser dolorosa, amerita el uso de la anestesia general en los nios, con el fin de producir la inmovilidad necesaria para el buen desarrollo del examen. La determinacin de umbrales auditivos por medio de esta tcnica requiere de un equipo microscpico, quirrgico anestsico y de un lugar especial para su realizacin, que junto con el alto costo del equipo audiolgico, la ha confinado slo a clnicas grandes o a importantes centros hospitalarios.

2.1.2.4 El registro de las emisiones otoacsticas (EOA)

El registro de las Emisiones Otoacsticas (EOA) nos permite explorar la funcin auditiva perifrica con profundidad y detalle, por lo que constituye una nueva herramienta para el estudio de los trastornos auditivos. Las EOA representan la energa acstica generada en las clulas ciliadas externas de la cclea y captada en el odo externo con un micrfono. La presencia de procesos activos que ocurren en la cclea y que son capaces de generar energa detectable, fue planteada por primera vez por Gold en 1948 y demostrada por Kemp 30 aos despus. En 1977, en Londres, Kemp se coloc una sonda con un micrfono y un amplificador en su propio odo, registrando por primera vez sonidos provenientes del odo interno. Desde ese momento se inicia un acelerado desarrollo cientfico y tecnolgico que permite hoy en da el empleo de modernos equipos de registro de Emisiones Otoacsticas (EOA) que facilitan el diagnstico audiolgico.

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Las clulas ciliadas externas de la cclea tienen la capacidad de responder a un estmulo sonoro contrayndose y as aumentan el movimiento de la membrana basilar, amplificando, por resonancia, la seal hacia las clulas ciliadas internas. Al producirse la contraccin de las clulas ciliadas externas se genera al mismo tiempo un escape de sonido en sentido inverso, ventana oval, cadena de huesecillos y tmpano, cuya vibracin produce un sonido que puede registrarse en el conducto auditivo externo. Estas son las llamadas Emisiones Otoacsticas. Son numerosos los autores que han empleado las EOA para el tamizaje auditivo universal en la poblacin infantil, reportando diversas ventajas:

Las EOA estn presentes en recin nacidos prematuros y a trmino (sin patologas de odo medio). En recin nacidos y nios la amplitud de las EOA es muy grande (10 dB ms grande que en los adultos). Las EOA se obtienen fcilmente a partir de las 48 horas de nacido. Son bien conocidos los efectos que sobre la respuesta tienen factores como maduracin, trastornos auditivos y estado de vigilia del sujeto. La deteccin de las EOA es automtica, lo cual elimina el sesgo del observador, pudiendo realizarse la prueba por personal no calificado. La prueba no es invasiva, ni requiere preparacin especial, ni colocacin de electrodos. La prueba completa tiene una media de duracin de 7 minutos en ambientes con ruido controlado, y de 16,6 minutos en condiciones de ruido hospitalario. Brindan informacin acerca de un amplio espectro de frecuencias, a diferencia del PEATC a click.

Foto 2 Identificacin neonatal con emisiones otoacsticas en habitacin conjunta


en el Hospital General de Mxico.

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2.1.2.5 Potenciales evocados auditivos de estado estable (PEAEE)

La tcnica ms reciente para el estudio clnico de la funcin auditiva est constituida por la obtencin de las respuestas auditivas de estado estable (PEAEE o ASSR, por sus siglas en ingls). En realidad las respuestas electrofisiolgicas que se registran son similares a las de los PEATC. Para obtenerlas se usan olivas de insercin, electrodos de superficie y un sistema de promediacin. Los estmulos que se envan son tonos puros que activan la cclea y el sistema auditivo que generan respuestas, porque el tono portador es modulado rpidamente en su amplitud (AM) o en su frecuencia (FM). La seal puede ser hasta de 120 dB HL y las respuestas se detectan de manera automtica por el sistema de procesamiento. El tono base puede ser modificado en tres formas: amplitud, frecuencia o amplitud+frecuencia de manera simultnea. Los sistemas de estimulacin siguen dos sistemas diferentes, desarrollados uno en Australia y EUA y el otro en Canad, pero con ambos se obtienen respuestas de mucho valor. Cuando estas se logran registrar al existir coherencia de fase, es decir, que no son producto del azar sino que coinciden con la presencia de los estmulos, y cuando esa coincidencia alcanza un alto nivel de confiabilidad, la respuesta se da por aceptada. Lo ms importante de esta tcnica es que por usar tonos puros modulados, las respuestas que se obtienen expresan los niveles de umbral obtenidos en las frecuencias que corresponden a los tonos puros que fueron utilizados, generalmente de frecuencias de 0.5, 1.0, 2.0 y 4.0 kHz. Esto permite conocer la audicin de una persona en una perspectiva audiomtrica y no solamente, como sucede con los PEATC, en un nivel que puede considerarse global. Cuando se obtienen respuestas en personas que no colaboran con las pruebas de medicin de la audicin tradicionales, y muy particularmente en nios muy pequeos, podemos saber con esta tcnica no solamente si tienen una prdida auditiva sino adems, con gran precisin, cual es el perfil de la misma. Gracias a esto, se pueden programar con mucha mayor precisin los programas teraputicos entre los que debe destacarse la adaptacin de prtesis auditivas o el encaminamiento hacia programas de implante coclear. En el Hospital General de Mxico se iniciaron desde hace muchos aos, programas de identificacin de problemas auditivos en neonatos, basados en la combinacin de las EOA y los PEATC. Sin embargo, desde septiembre de 2003 se cre un programa especial en el que al tamiz que se hace con las EOAPD, se asoci la prctica tanto de los PEATC como de los PEAEE. Esto se hizo con el especfico propsito de conocer el valor de los PEAEE en programas de tamiz neonatal, porque si bien han demostrado su utilidad en nios mayores o en adultos, su papel debe definirse con claridad en lo que se refiere a neonatos, sobre todo si son neonatos y ms an, si han presentado factores de riesgo para sordera. La evaluacin completa con las tres tcnicas de ms de 350 neonatos entre un total de ms de 9,000 examinados hasta marzo de 2007, nos ha permitido identificar fehacientemente muchos casos de problemas auditivos, entre los cuales varios

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corresponden a la clasificacin de anacusia. El anlisis de los valiosos datos obtenidos nos permiten afirmar que los PEAEE son altamente especficos en frecuencia, que dan datos muy firmes en casos de problemas medios y profundos y que sirven potencialmente para la adaptacin temprana de prtesis auditivas. No obstante, cabe considerar que son menos precisos en casos de audicin normal y que requieren para su realizacin, de un estado de tranquilidad muy grande para evitar respuestas falsas o imposibilidad de obtener cualquier tipo de las mismas. Es necesario estudiar ms esta tcnica para saber si repercuten en ella los efectos de maduracin de los bebs y si pueden realmente correlacionarse con las respuestas audiomtricas de nios mayores. Mientras esto sucede, podemos afirmar que tenemos en nuestras manos una tcnica adicional de gran utilidad en el arsenal audiolgico actual.

2.2 Adaptacin de auxiliares auditivos


La identificacin y el diagnstico tempranos de los problemas auditivos sensorineurales siempre conducirn a la adaptacin de auxiliares auditivos y a los programas de pedagoga especial. Sin embargo, muchos padres, e incluso maestros, tcnicos y mdicos subestiman el uso de tales apoyos. Muchas veces buscan de manera compulsiva, la cura de la enfermedad, pero no los programas de rehabilitacin ni la adaptacin de auxiliares auditivos; investigan nuevas posibilidades con diferentes mdicos, tratan de encontrar nuevas metodologas, curaciones milagrosas, recurren a la medicina electrnica o a la acupuntura, dejando pasar un tiempo precioso. El auxiliar auditivo resulta imprescindible; es un arma que facilita el desarrollo del nio, pero tiene que combinase con un proceso habilitatorio en el medio familiar que a menudo enfrenta obstculos sociales, culturales o geogrficos. Debe combinarse con la pedagoga especializada, particularmente, nosotros recomendamos la Auditiva-Verbal, para lograr los mejores resultados. El auxiliar auditivo debe adaptarse lo ms temprano posible, inmediatamente despus de la integracin del diagnstico y de la delimitacin de la curva audiomtrica. Es necesario que el nio tenga una buena adaptacin y un buen uso del aparato; de otro modo, solo encontrar un fondo sonoro sin significado o lo rechazar por exceso de estimulacin. Existen casos en que la imprecisa delimitacin de umbrales auditivos no permite la adaptacin confiable de los auxiliares auditivos idneos. Entonces ser de gran utilidad el establecimiento de programas que aceleren el desarrollo de las habilidades auditivas tempranas hasta un punto en el cual el nio pueda condicionarse para obtener umbrales confiables. Frente a dificultades particulares, es necesario delimitar la curva audiomtrica por mtodos objetivos, hecho que en el momento actual no puede ni debe postergarse,

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porque sabemos que las posibilidades para conocer la audicin y para as fundamentar la adaptacin de prtesis auditivas est perfectamente al alcance de cualquier persona. La adaptacin resulta ms fcil y ms breve si los padres o el pedagogo especialista participan con el mdico o el tcnico en el logro de reflejos condicionados que la posibilitan. El auxiliar auditivo deber de ser parte del propio esquema corporal del nio. No deber imponerse; solamente podrn vencerse sus inconvenientes si el nio aprecia sus ventajas. La introduccin del lenguaje con el auxiliar auditivo le permitir conocer el significado de esos sonidos y le har valorar ms fcilmente sus posibilidades y sus beneficios. El auxiliar auditivo es tanto ms eficaz cuanto ms se relaciona con el proceso pedaggico. Podramos decir que ms vale una muy buena y bien fundamentada pedagoga con un auxiliar auditivo sencillo, que un auxiliar muy avanzado con una pedagoga mediocre. La adaptacin de auxiliares auditivos no es un proceso simple e implica aspectos mdicos, tcnicos y prcticos. El mdico debe valorar los factores humanos y relacionados con esa funcin vital que es la comunicacin lingstica, y los factores teraputicos, porque tiene que pensar si vale la pena prescribir el auxiliar y si ser lo mejor para una determinada persona. El tcnico tiene que realizar los procedimientos de adaptacin y de control de eficacia. Desde el punto de vista prctico, tenemos que considerar los aspectos comerciales que implican, la venta, las instrucciones generales, el servicio, el mantenimiento y las reptaciones. El mdico audilogo que prescriba la prtesis auditiva debe basarse en una cuidadosa historia clnica, en un examen del odo, en las tcnicas audiomtricas tonales y, si es posible, en las pruebas que se hacen con lenguaje. La prescripcin de un auxilia auditivo implica muchos factores: condiciones de vida, estado psicolgico, edad, profesin, fecha de aparicin y tiempo de evolucin del problema, rendimiento intelectual, grado de instruccin, voluntad, entusiasmo y medio; cuando stos no se consideran, pueden existir fracasos por la disociacin entre los aspectos mdicos y tcnicos y los especficamente sociales. Portmann afirma que 50% de los aparatos prescritos en Francia no se utilizan debido a fallas en la prescripcin. Se observan sordos que usan aparatos, cuando su nico problema se relaciona con la presencia de tapones de cerumen. Tambin hay sujetos que en realidad no necesitan el aparato y se comenten muchos errores en cuanto al tipo y modelo de aparato que se debe adaptar. En comparacin con otros pases ms desarrollados, en Mxico el empleo de las prtesis auditivas presenta serios problemas y est muy limitado debido bsicamente a factores psicosociales El cuerpo mdico tiene poca informacin al respecto, no hay buenos programas para la preparacin de tcnicos, ni suficiente informacin para el sordo o sus familiares. 38

2.2.1 Indicaciones mdicas de los auxiliares auditivos La justificacin para que un aparato sea prescrito debe basarse en razones mdicas. Ante todo, tiene que existir un problema auditivo lo suficientemente importante como para que el paciente como para que el paciente pueda beneficiarse con el uso del aparato. De acuerdo con criterios validados a lo largo de muchos aos, una prdida auditiva debe ser bilateral, estable, orgnica y definitiva. Pero, en realidad, el problema tambin puede ser unilateral y tener posibilidades de adaptacin. Las indicaciones mdicas tienen que fundamentarse en el estado del conducto auditivo externo y de la membrana timpnica y en las pruebas especficas y especializadas que se realizan sobre la funcin auditiva. El examen especializado debe descartar la presencia de procesos infecciosos, lesiones d la piel, eminencias seas o estrecheces del conducto auditivo externo. La membrana timpnica tiene que observarse con cuidado: si existe perforacin o si hay exudados o procesos supuratorios es conveniente seguir in tratamiento mdico antes de la adaptacin de un aparato auditivo. Las pruebas audiomtricas, por ltimo, nos permiten conocer el tipo y el grado del problema auditivo. Entre ellas destaca la audiometra por medio de tonos puros, tanto con auriculares, que estimulan al odo por la llamada va area, como con un pequeo vibrador que se apoya atrs de la oreja para hacer la estimulacin por la va sea. Adems, tienen que aplicarse pruebas para indicar si existen trastornos en el odo o en el nervio auditivo, ya que stos determinan la necesidad de adaptacin de aparatos o de auxiliares especiales. Tambin deben tomarse en cuenta los aspectos funcionales, por ejemplo el grado de prdida. En general, una prdida auditiva menor de 35 decibeles, no amerita el uso de un aparato auditivo; en el extremo opuesto, con una prdida de ms de 110 decibeles, puede resultar innecesaria o intil la adaptacin. Otro caso es el relacionado con la existencia de lesiones en los odos medio y externo. Ya mencionamos que los problemas de odo externo o de odo medio pueden ser tratados mdica o quirrgicamente. No obstante, el enfermo debe saber que con las posibilidades reales de mejora existen tambin riesgos y que pueden elegir entre una operacin y el uso de un auxiliar auditivo. Por otra parte, las indicaciones nunca deben basarse slo en las curvas audiomtricas tonales, sino tambin, en los procedimientos de ensayo y de control de eficacia del aparato.

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2.2.2 Prescripcin de aparatos auditivos La prescripcin del aparato corresponde especficamente al mdico audilogo. Se basa en el diagnstico de localizacin y la causa del problema, as como en los exmenes que analizan las llamadas distorsiones de la sensacin de la audicin: una persona con un problema auditivo no solamente tiene fallas en relacin con la magnitud de la audicin, sino adems con la calidad de la audicin que est afectada en la mayora de los casos. La prescripcin de un auxiliar auditivo debe considerar, adems de lo que ya hemos mencionado, el estado del conducto auditivo y la membrana timpnica, as como la condicin psicolgica, social y familiar del nio. La adaptacin de un aparato implica un trabajo tcnico: escogerlo, adaptarlo y controlar su eficacia, entregarlo y dar instrucciones al paciente para su mejor uso. A continuacin expondremos los cinco problemas clave para la adaptacin del aparato. Seleccin de la va area o de la va sea En 95 % de los casos las adaptaciones se hacen por va area, pero en algunos, la va sea es el camino para amplificar la audicin. En concreto, se utiliza la va sea en las malformaciones congnitas del pabelln, y del conducto auditivo, ya que en estos casos es imposible hacer la amplificacin por el conducto areo natural. Seleccin de mono o binauralidad En general, es frecuente la tendencia en los pases en vas de desarrollo o tercer mundistas, a adaptar un solo aparato en el mejor odo; sin embargo, desde hace tiempo, se ha llegado a la conclusin de que hay que tratar siempre la adaptacin en forma binaural, porque con la estimulacin por los dos canales sensoriales se obtiene la sensacin estereofnica. Desde luego, esta adaptacin binaural es mucho ms fcil en casos en que la prdida bilateral es simtrica; cuando la prdida es asimtrica, es decir, cuando existen diferencias de audicin mayores a 20 o 25 decibeles entre uno y otro odo, la adaptacin es ms compleja; pero siempre se encuentran las posibilidades de lograrla.

2.2.3 Seleccin del tipo de aparato Existen tres tipos de aparatos de amplificacin auditiva: las cajas que se usaban sobre el cuerpo y llevaban la estimulacin auditiva al o a los odos por medio de un cordn sencillo o doble. Estos aparatos prcticamente ya no se prescriben. Sin embargo, las fbricas tanto en Europa, en Estados Unidos o en Canad, los siguen maquilando, ya que hay pases tercer mundistas, como algunos del continente Africano o Asitico, o bien, en determinados de Amrica Latina, que se siguen prescribiendo por su bajo costo monetario. Las curvetas retroauriculares que se montan sobre el pabelln

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de la oreja y permiten la amplificacin auditiva a nivel del odo asemejando lo ms posible las condiciones normales de captacin, y los aparatos intraauriculares. Hasta pocas muy recientes las posibilidades de amplificacin estaban muy relacionadas con el tamao del aparato: mientras ms grande el aparato, mayores posibilidades de amplificacin, y por este motivo, en las sorderas muy profundas, era ms fcil indicar un aparato de caja, que una curveta retroauricular; por el contrario, los aparatos intraauriculares que dan niveles de amplificacin bajos, sirven mejor solo en aquellos casos en que la prdida es superficial. No obstante, la miniaturizacin de los circuitos electrnicos ha permito que en pequeos aparatos auditivos existan grandes posibilidades de amplificacin, por lo que frente a prdidas auditivas profundas ya hay posibilidades de adaptacin con las curvetas retroauriculares y con los auxiliares que se usan intraauricularmente. Seleccin del tipo de amplificacin Cualquiera de los tres tipos de aparatos mencionados puede tener tres posibilidades de amplificacin: lineal, en corte de picos y control automtico de volumen. La amplificacin lineal significa la posibilidad de amplificar tanto ms una seal sonora cuanto mayor sea al ingresar el aparato. Desde luego, este aumento tiene un lmite, marcado especficamente por la llamada mxima salida acstica. Por ejemplo, si un aparato tiene una posibilidad de ganancia de 50 decibeles, cuando a l llegue un sonido de 30, lo amplificar hasta 80; si el sonido es de 50, a 100, y si es de 70, a 120. Si el lmite mximo de salida o de amplificacin del aparato es 120, ningn sonido mayor de 70 decibeles que llegue al aparato podr ser amplificado ms all del lmite de 120. La amplificacin con corte de picos implica una salida mxima que puede ser ms o menos regulable mediante determinados circuitos electrnicos y de filtros incluidos en el propio aparato. Esto favorece a aquellos sujetos que manifiestan molestias frente a sonidos muy intensos. Para que la amplificacin auditiva no llegue a niveles de molestia se puede regular el aparato por medio del sistema de amplificacin de corte de picos. Sin embrago, existe la desventaja de que se distorsionan algunos sonidos, ya que el sistema de filtros propicia la alteracin de determinadas caractersticas originales del sonido. La amplificacin con control automtico de volumen permite la amplificacin regulada de los sonidos de manera automtica, sin que exista la distorsin del caso anterior. Este sistema es el ms indicado para los problemas llamados de reclutamiento, en los cuales el sujeto no oye los sonidos dbiles y siente molestia e incluso dolor cuando aumentan ligeramente los estmulos. Como siempre existe la sospecha que este problema de reclutamiento se presente en los trastornos del odo interno en nios, el sistema de control automtico de volumen, tambin llamado sistema de compresin, ser en general el ms idneo para ellos.

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Seleccin de la curva de respuesta del aparato Las posibilidades de amplificacin varan entre uno y otro aparato. El aparato depende de los sistemas de filtros, del tipo de auriculares, de los moldes, las bocinas y otros elementos que son parte bsica de su constitucin electrnica. Cuando se vende un auxiliar auditivo elctrico o se pone un aparato de este tipo en manos de un mdico o de un tcnico, deben entregarse con l sus diferentes curvas de amplificacin que dependen de las distintas posiciones de los botones que regulan su funcionamiento. Solamente as pueden conocerse los tonos que el aparato amplifica y la cantidad y calidad de reproduccin de los sonidos que con l se obtiene. Las curvas de amplificacin del aparato no tienen que sobreponerse de manera simplista a la curva audiomtrica del paciente, siempre ser necesario proceder al ensayo del aparato y a su control de eficacia. Solo con estas pruebas es posible intentar restablecer una audicin lo ms agradable, completa y natural posible, adems de que la seleccin del mejor auxiliar ya puede realizarse con los sistemas computarizados de ganancia por insercin, con los cuales se conoce el rendimiento preciso del aparato en el propio odo del sujeto al que se va a adaptar. 2.2.3.1 Auxiliares auditivos digitales Los intentos de compensacin auditiva se remontan a muchos siglos. El ser humano desde tiempos inmemorables coloc la palma de su mano detrs de su oreja para captar mejor los sonidos. Desde el S. XVI hay menciones escritas de Girolamo Capivacci de la Universidad de Padua en los que alude al uso de la transmisin sea de los sonidos. Despus se inventaron la elipsis tica y las trompetas, abanicos, sombreros y sillones acsticos. Todos estos, lograban una amplificacin mecnica de los sonidos que no cambi hasta que vino la era de los micrfonos de carbn y de los bulbos acsticos en los primeros decenios del S. XX. Estos avances dieron paso despus a la era de los transistores y de los circuitos integrados y ya casi para acabarse el siglo, a la era de los auxiliares digitales. En esta ltima, la densidad de transistores miniaturizados por mm2 se increment de 1000 en 1991, hasta 256,000 diez aos despus. Vivimos entonces momentos en que la ingeniera electroacstica, ha cambiado sustancialmente las posibilidades de manipulacin de los estmulos sonoros y por tanto, de resolver mejor los problemas de quienes tienen prdidas auditivas. Los auxiliares analgicos, reciben una seal, la amplifican y la envan al receptor. Por su parte, los auxiliares digitales reciben las seales en un micrfono en forma analgica pero luego, un convertidor analgico/digital (CAD) las transforma en seales digitales. El sonido digitalizado se divide en varias bandas de frecuencia que se regulan con base en el perfil de la prdida especfica de cada paciente; a partir de entonces, las seales se envan por medio de dos procesadores que combinan las seales y las reconvierten en forma analgica. De esta manera, los sonidos llegan al odo del paciente, en una forma que se adapta exactamente a su prdida.

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Los auxiliares digitales permiten el uso de diferentes programas, tienen una gran estabilidad en su operacin, su tamao y peso son mucho menores y tienen un mejor aislamiento entre canales. Permiten or mucho mejor en medios ruidosos, captar la palabra con mayor precisin y exponer menos a los nios al crtico factor de los moldes que dejan de sellar bien cuando crece el conducto auditivo. En estos casos el riesgo de retroalimentacin por exceso de amplificacin es mnimo, precisamente porque la amplificacin es solamente la necesaria.

2.2.3.2 Auxiliares auditivos osteointegrados Uno de los avances tecnolgicos ms importantes en los primeros aos del S. XXI, ha sido el desarrollo de los auxiliares auditivos osteointegrados, que reciben la denominacin genrica de BAHA, abreviatura derivada de bone anchored hearing aid o auxiliar auditivo anclado al hueso, que expresa de manera muy precisa lo que es este sistema. El BAHA consiste en un pequeo elemento de titanio que se implanta en el hueso, por detrs del pabelln auricular y se integra al propio hueso. Despus de un perodo de cicatrizacin, a este elemento de titanio se le fija, por va percutnea, otro elemento que va a ser la base en la que se coloque el procesador de sonidos, mismo que se puede conectar o desconectar a voluntad. Este procesador transmite de manera directa los sonidos al odo interno por va sea, gracias al elemento de titanio y se considera un medio simple, seguro y eficiente para transmitir los sonidos al odo interno. Se ha demostrado que este tipo de sistemas es de gran utilidad en algunos casos especficos de prdidas auditivas. Entre estas estn las que se derivan de problemas infecciosos crnicos del odo medio en las que no se pueden adaptar o en las que es inadecuada la amplificacin con auxiliares por va area. Tambin son tiles en las prdidas congnitas conductivas o mixtas por atresia del conducto auditivo, en las que resultan poco efectivos y muy molestos los auxiliares por va sea. Finalmente, tienen xito en las prdidas unilaterales causadas por virus, traumatismos, ciruga por tumoraciones del nervio auditivo, enfermedad de Meniere, sarampin o varicela, en las que no funcionan bien los auxiliares CROS de estimulacin cruzada y en los qu e se considera necesaria la restauracin de la audicin binaural. En general, las evidentes ventajas del BAHA en esos casos, no son la solucin para las prdidas profundas bilaterales, en las que la mejor opcin puede ser el implante coclear. De cualquier manera hacemos mencin de estos nuevos instrumentos de amplificacin para informar sobre sus posibilidades reales. Otro tipo de prtesis que implica enormes adelantos de la ciencia y tecnologa es el implante coclear, motivo y parte del surgimiento de nuestro inters en este trabajo. Lo relacionado a ste y sus explicaciones se describen en el captulo siguiente (3).

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Captulo 3
3 El implante coclear
El implante coclear (IC) es un instrumento que permite restaurar la audicin de manera til a quienes tienen un problema profundo de audicin o una sordera total. Esta situacin se da cuando el rgano de la audicin, el rgano de Corti, situado en el odo interno, no se desarroll o fue destruido por una enfermedad o lesin. El IC hace que los estmulos brinquen como un puente al rgano daado y lleven informacin al nervio auditivo a partir del cual los sonidos llegan a los centros superiores de la audicin en el Sistema Nervioso Central. La audicin normal se da cuando las ondas sonoras, despus de pasar y de hacer vibrar las estructuras del odo externo y del odo medio, hace vibrar tambin la membrana basilar, es decir, la que constituye la base que sostiene las clulas ciliadas, receptoras del sonido en el llamado caracol del odo interno. La vibracin de esta membrana basilar, por sus cualidades elsticas es selectiva, de acuerdo con la diferente altura tonal de los sonidos: as, las frecuencias agudas se registran en la parte baja del caracol y las graves en la parte superior. Normalmente, los movimientos de los cilios de estas clulas provocan intercambios de iones, que no son otra cosa que partculas qumicas presentes en los lquidos intra y extracelulares. Como estos iones tienen cargas positivas o negativas, su circulacin y movimientos provocan la generacin de corrientes elctricas. Los patrones de excitacin que producen en forma de cdigos neurales, se transmiten por el nervio auditivo hasta la corteza cerebral. En los casos de sordera, las clulas ciliadas o no existen o fueron destruidas parcial o totalmente y rpida o lentamente por diversas causas. Esto determina que se presenten prdidas de la audicin, sbitas o progresivas y en grados diversos, que impiden en menor o mayor medida la funcin sensorial. Cuando esas prdidas son muy marcadas, la amplificacin auditiva que proporcionan los auxiliares convencionales no es til porque no hay clulas ciliadas suficientes para excitar a las fibras nerviosas. Es entonces cuando la persona que est en esa condicin, se convierte en potencial beneficiaria de un IC.

3.1 Componentes y funcionamiento de los IC


Los IC tienen componentes externos e internos. Los primeros son el micrfono, el procesador del lenguaje y el sistema transmisor. Los internos son el receptor/estimulador y el hilo de electrodos. El micrfono del IC de una persona implantada capta los sonidos y los enva al sistema de procesamiento de las seales. En el procesador, los sonidos se convierten en pulsos digitales elctricos que se mandan al sistema transmisor, conocido como la antena del dispositivo. Esta pasa los sonidos por induccin electromagntica al receptor/estimulador que en su momento fue 44

colocado quirrgicamente bajo la piel, por detrs de la oreja. Este elemento, enva a su vez los pulsos al hilo de electrodos colocado tambin quirrgicamente en el odo interno. Los electrodos reparten los estmulos, segn sus frecuencias, en diferentes zonas del caracol. As se activan diferentes grupos de fibras del nervio auditivo que se localizan en diferentes zonas anatmicas del odo interno, fibras que no funcionan sin el IC, porque no obstante ser normales, no reciben informacin cuando estn daadas las clulas ciliadas del rgano de Corti. En resumen, el IC suple las funciones del rgano de Corti daado y estimula al nervio auditivo a partir de sonidos convertidos en corrientes elctricas, con lo que se logra la estimulacin de los centros superiores de la audicin en la corteza cerebral.

3.2 Principales desafos para los IC


3.2.1 Estimulacin acstica vs. estimulacin elctrica Se han comentado mucho las diferencias que existen entre la estimulacin acstica y la estimulacin elctrica del odo. Con base en esas diferencias se cuestion por mucho tiempo la posibilidad de reproducir con pulsos elctricos lo que normalmente se procesa con seales acsticas. A propsito de esto, debemos subrayar que si bien la estimulacin acstica es la normal, no debe pensarse que la elctrica necesariamente no lo sea. Los sonidos del medio o los del lenguaje, al llegar a la cclea, se convierten en realidad en pulsos elctricos por la accin de las clulas ciliadas. Ciertamente las ms de 20,000 clulas ciliadas y los miles de fibras del nervio auditivo, tienen en condiciones de normalidad, un funcionamiento muy complejo que es difcil reproducir artificialmente. No obstante, las dudas que en su momento existieron a propsito de efectos posiblemente negativos por desequilibrios quimio-elctricos propiciados por el IC, se han desechado con el paso del tiempo. De igual manera se ha podido observar que los efectos indeseables que en su momento se pens que podran provocar los materiales extraos con los que estn hechos los hilos de electrodos no se han hecho presentes. 3.2.2 Interfase bioelctrica Durante mucho tiempo se pens que la llamada interfase bioelctrica podra ocasionar problemas al estimular elctricamente el odo interno. En los lquidos intra o extracelulares hay partculas qumicas que tienen diferentes cargas elctricas, al igual que en los componentes del implante. La posibilidad de combinacin de todas ellas hipotticamente podra aumentar la resistencia y disminuir la conductibilidad de los estmulos o incluso la electrolisis o destruccin de las partes metlicas insertadas. No obstante, mltiples estudios permiten afirmar que ninguno de estos fenmenos afecta la integridad o el funcionamiento de los implantes. Las investigaciones y las experiencias de muchos aos con estos dispositivos y los buenos resultados que continan obtenindose eliminan estos problemas de la mesa de las discusiones. 3.2.3 Complejidad del sistema auditivo

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Una importante crtica a los IC se bas en la complejidad del rgano de Corti y de sus conexiones con el nervio auditivo. Ahora sabemos bien que las caractersticas del sistema auditivo, desde el odo hasta el cerebro, permiten que la informacin global que proporciona el IC, se procese y enriquezca conforme va ascendiendo en el sistema nervioso. Son precisamente estas caractersticas funcionales complejas del sistema auditivo las que han permitido que las personas ensordecidas vuelvan a or en forma muy parecida a la previa a su problema o que los nios que nacen con prdidas auditivas profundas, aprendan a procesar la informacin de manera tal que les sea til para captar mensajes y tambin, para que esos mensajes que reciben sean la base de la estructuracin de su propio cdigo lingstico. La investigacin ha demostrado que se pueden reproducir los patrones temporales y espaciales de los sonidos con el IC. La estimulacin de animales con IC de un solo electrodo, mostr en su momento que se podan reproducir frecuencias de 200 a 600 ciclos por segundo, lo que era mucho menos de los 4000 que se necesitan para escuchar bien el lenguaje. Fue entonces cuando los implantes de canales mltiples lograron ese objetivo, no solamente por estimular zonas de la cclea ms amplias, sino tambin por hacerlo de manera selectiva. Adems, se instrument la estimulacin bipolar por la que en un momento dado un electrodo est activo y otro vecino no, con lo que se eliminan los potenciales cortos circuitos entre electrodos cercanos. 3.2.4 Destruccin de elementos anatmicos Durante mucho tiempo se insisti en que el hilo de electrodos, al ser insertado, iba a destruir los elementos que supuestamente se pensaba estimular y adems, que esa insercin podra propiciar infeccin del odo interno e incluso meningitis. Con protocolos de investigacin muy cuidadosos, se ha observado que se pueden preservar las fibras nerviosas si se insertaba con delicadeza el hilo de electrodos. Tambin el diseo de hilos de electrodos con propiedades mecnicas de flexibilidad que facilitaron la manipulacin suave, redujo a un mnimo el riesgo de lesin. Por otro lado, el riesgo de infeccin de odo interno y de espacios menngeos se redujo tambin al sellar la cocleostoma y al prescribir esquemas teraputicos preventivos de estos problemas. 3.2.5 Complejidad del lenguaje Otra objecin importante en los albores de los IC consisti en afirmar que la extrema complejidad del lenguaje impeda que la estimulacin elctrica permitiera su identificacin. En condiciones normales, las clulas ciliadas son amplificadores biolgicos y transductores que transforman una energa mecnico-acstica en bioelctrica. Las clulas ciliadas distribuyen una seal compleja, un todo, en series de seales claras, nicas y bien definidas. Es as como las variaciones electroqumicas de tipo analgico se transforman en seales de tipo digital como las que usan las computadoras. Si a la complejidad de este sistema se agregaba entonces la complejidad de la seal que se recibe, el reto pareca insuperable. Ciertamente, no son iguales las simples seales acsticas de los ruidos ambientales, que las seales complejas de los sonidos del lenguaje. Con este, a la variabilidad en trminos de altura tonal, intensidad, timbre, ritmo y meloda, se agregan las transiciones entre vocales y

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consonantes. Las primeras, son sonidos quasi sinusoidales, de duracin larga y parecidas a los tonos puros; las consonantes se parecen a los sonidos transitorios, parecidos a los chasquidos que omos, por ejemplo, al chocar una cuchara contra otra y cuya duracin es en teora, infinitamente pequea. Las vocales tienden a estimular zonas limitadas del rgano de Corti, solamente mientras duran. Las consonantes, por el contrario, estimulan toda la cclea, pero en forma progresiva de la base a la punta del caracol, de manera tal que cuando los clicks por su transitoriedad ya no estn presentes, los movimientos de la cclea an estn en proceso. Esto implica, finalmente, que el nmero de clulas ciliadas y por ende de fibras nerviosas que estimulan las vocales es limitado, en tanto que las consonantes estimulan toda la cclea con un patrn diferente, no solo en este aspecto espacial, sino tambin en el plano temporal. Todos estos elementos funcionales se convirtieron en el punto de partida de la solucin al reto planteado al desarrollo de los IC. Se justific as la necesidad, contemplada desde la primera mitad de la dcada 1970-80, de desarrollar dispositivos que pudieran estimular el odo interno con electrodos mltiples para transmitir la mayor informacin posible. Como las respuestas a la recepcin/comprensin de estmulos lingsticos no se podan obtener en animales de experimentacin, fue necesario iniciar el trabajo de los prototipos con seres humanos. El primer receptor estimulador de canales mltiples, desarrollado en la Universidad de Melbourne, Australia se coloc al primer paciente el 1. de Agosto de 1978. A partir de entonces, el impresionante perfeccionamiento tecnolgico de estos sistemas ha permitido que tengamos a nuestra disposicin instrumentos de gran capacidad de restauracin de la funcin auditiva. 3.2.6 Insuficiencia de fibras nerviosas residuales Hace ms de 35 aos, Kerr y Shucknecht demostraron en estudios postmortem que las fibras del nervio auditivo estaban ausentes, en amplios porcentajes, en sujetos que fueron sordos en vida. Este conocimiento obliga a saber con la mayor precisin posible, si existen suficientes clulas neuronales con capacidad funcional para transmitir las corrientes elctricas hacia la corteza cerebral. Afortunadamente, los avances en la electrofisiologa diagnstica en el campo audiolgico, han permitido conocer esto con bastante seguridad, para justificar la colocacin del IC. Por otra parte, los estudios que han correlacionado causas de sordera en las que el nmero de fibras pudiera estar disminuido y los resultados con el IC, no indican que las primeras sean causantes de rendimientos perceptuales auditivos insuficientes. 3.2.7 Conexiones nervio-cerebro insuficientes en el nio sordo Una duda que durante mucho tiempo estuvo discutindose fue la de que la estimulacin elctrica no permitira el establecimiento de conexiones entre la periferia y los centros en nios sordos de nacimiento, durante las etapas de plasticidad neurolgica y cerebral. Cuando frente a este reto se compar el rendimiento de nios implantados que tuvieron sordera congnita o adquirida, se pudo apreciar que en ambos grupos haba notables rendimientos. La realidad del mayor o menor rendimiento ha quedado tambin demostrada como una consecuencia directa de la edad de

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implantacin. Cuando los nios sordos congnitos se operan antes de los dos aos, los resultados son indudablemente mejores. Obviamente las ventajas de la intervencin temprana, tienen que equilibrarse con los riesgos implcitos en los procedimientos anestsicos o los de infeccin que son muy frecuentes en edades tempranas.

3.3 Las etapas de los programas de IC


En todo proceso de implantacin existen cuatro etapas claramente definidas: 1) Seleccin de los candidatos; 2) Implantacin quirrgica y despus, en paralelo, 3) el seguimiento audiolgico para activar y lograr los mejores programas de estimulacin y 4) el tratamiento habilitatorio o rehabilitatorio. 3.3. 1 Seleccin de candidatos En la etapa inicial de seleccin, debe realizarse un estudio integral del caso. A la historia clnica y la exploracin fsica que realiza el mdico a cargo es necesario agregar un anlisis cuidadoso de las condiciones familiares, sociales, educativas y psicolgicas del paciente y de quienes lo rodean. En Mxico y en muchos pases de Europa, el mdico especializado en Audiologa debe realizar o solicitar todos los estudios necesarios. Destacan los exmenes audiomtricos tonal y vocal siempre que se puedan realizar, las pruebas comportamentales y, sealadamente, los exmenes de EOA de PEATC y de PEAEE. Se requieren tambin estudios psicopedaggicos detallados, para saber el nivel de percepcin auditiva y de desarrollo del lenguaje sobre todo cuando se trata de nios. Tambin, exmenes radiolgicos especializados, evaluaciones psicolgicas, estudios vestibulares y exmenes del estado general y de laboratorio preoperatorios cuando es el caso. Es imprescindible saber los antecedentes de tratamiento especial y las posibilidades reales de que se puedan impartir programas teraputicos postoperatorios en las reas de audicin y lenguaje y de igual manera, obtener, dando toda la informacin necesaria, el imprescindible consentimiento informado. Las condiciones de un paciente pueden resumirse en un instrumento desarrollado en nuestro Servicio de Audiologa y Foniatra del Hospital General de Mxico, denominado PERFIL IC, acrstico de Patrn Especial de Referencias para Facilitar la Indicacin de los Implantes Cocleares. Este instrumento fue el resultado de la conciencia de que la seleccin de candidatos es de gran trascendencia por lo delicado y costoso del procedimiento; porque implicaba la prctica de un acto quirrgico, totalmente electivo, en sujetos bsicamente sanos; por la necesidad evidente de escoger los mejores candidatos y para aprovechar de la mejor manera posible los recursos financieros que casi siempre son limitados. Los criterios de seleccin que tomamos en cuenta tienen que ver con puntos de vista mdicos generales, peditrico, audiolgico y otolgico. No obstante, siempre consideramos prioritario, lo que se relaciona con el anlisis de las habilidades perceptuales auditivas, el desarrollo lingstico y el perfil psicolgico, psicopedaggico y psicosocial de los posibles candidatos y adems, de quienes integran su entorno social.

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En Mxico se inici la implantacin coclear en 1986, pero el desarrollo de programas de IC, hasta hace muy poco tiempo, fue muy limitado. La iniciacin en Mxico a principios del ao 2000, de un slido programa multiinstitucional de implantes cocleares sobre la base de la colaboracin del Hospital General de Mxico con otras dos instituciones oficiales (Hospital Infantil de Mxico e INER) nos permiti implantar en apenas dos aos, mas de la mitad de los implantes que se haban colocado en Mxico en el curso de los catorce aos transcurridos entre 1986 y 1999. Nuestro programa tambin nos oblig a precisar, de la mejor manera posible, los criterios que influyen en la seleccin de candidatos; a establecer una tabla para controlar el proceso de cumplimiento o el cumplimiento real de los requisitos establecidos y a crear un sistema para seleccionar mejor a un candidato aisladamente considerado, o al mejor entre varios, cuando nos vimos en la necesidad de utilizar nuestros recursos limitados, de una manera ptima. Una serie de exmenes muy importante que tambin se realizan son los de percepcin auditiva del lenguaje. Estos exmenes nos permiten conocer los niveles de percepcin del lenguaje oral antes de la implantacin, as como despus de sta, para conocer los avances obtenidos a travs de la nueva tecnologa y la rehabilitacin. Algunos audilogos y profesionales en este campo reportan estos beneficios a travs de los umbrales mnimos de ganancia obtenidos con las prtesis. Sin embargo, esto no determina qu tanto es lo que realmente se percibe y comprende del lenguaje oral. Hemos visto nios con mas dos aos de portar un implante coclear, con niveles de audicin que llegan prcticamente a la normalidad, que sin embargo, no son capaces de responder o comprender ninguna orden o vocabulario en contexto cerrado. Esto ltimo, debido a que no han contado con un programa paralelo y adecuado de rehabilitacin; es decir, una vez mas recordamos que la prtesis, as sean las mejores, no lo son todo. Es de suma importancia describir y cuantificar las habilidades de percepcin auditiva del habla con el uso de prtesis, y no solo bajo el aspecto y punto de vista de las pruebas audiolgicas tradicionales. Con base en lo anterior, es necesario contar con una batera de pruebas que nos permitan evaluar si el nio est adquiriendo las habilidades auditivas que esperamos de acuerdo a su desarrollo. Asimismo, conocer cuantitativamente a travs de porcentajes su evolucin, paralela y conjuntamente con la terapia rehabilitatoria. Con base en estos resultados, podemos determinar los avances reales del desarrollo perceptual auditivo. Esto nos permite saber si vamos por el camino adecuado, o bien, si ser necesario ajustar y realizar cambios en alguna parte del trabajo que se ha venido realizando con el equipo multidisciplinario: metodologa de rehabilitacin, dinmica y participacin familiar, ajustes en los auxiliares auditivos, cambios en el mapa del implante coclear, etc. Idealmente, las pruebas de percepcin auditiva utilizan fonemas, slabas, palabras y oraciones, que permitan definir los contrastes fonticos que el nio o adulto son capaces de percibir, muy independientemente del nivel de conocimiento fonolgico que tengan del Espaol. Esto es ms sencillo de valorar cuando se utilizan slabas en pares mnimos. Sin embargo, cuando queremos evaluar la percepcin de nios pequeos, se utilizan pruebas que estn diseadas y compuestas por palabras que forman parte del

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lxico infantil. Es responsabilidad entonces del evaluador, verificar los niveles mnimos de percepcin fontica, con base en las respuestas que va dando el nio a travs de toda la valoracin. Es con base en el desarrollo y expansin de la ciruga del implante coclear que varios grupos e instituciones desarrollaron protocolos y pruebas que permitieran evaluar diferentes aspectos de la percepcin del lenguaje. Era importante, primero, evaluar el verdadero funcionamiento del implante coclear. Pero mas adelante, tambin sirvieron para hacer estudios comparativos entre el uso de diferentes prtesis, entre diferentes usuarios, o bien, para saber si el paciente era realmente o no, candidato a la ciruga.

3.3.1.1 Protocolo de evaluacin de la percepcin auditiva

Hasta 1999, no exista un protocolo con criterios unificados y que sirviera para aplicarse a toda Latinoamrica. Cada grupo utilizaba los criterios de inclusin y de exclusin, as como las pruebas que consideraba eran las mas convenientes y que se ajustaban mas de acuerdo a sus parmetros. No era sencillo realizar estudios e investigaciones multiinstitucionales y multicntricas, que sirvieran para publicaciones o presentaciones en foros internacionales. Tampoco se trataba de tomar un protocolo ya existente y utilizarlo en una regin con diferentes situaciones sociales, culturales y lingsticas, que no iba con la realidad de los pacientes, o peor an traducir las pruebas ya existentes en Ingls. Se requeran pruebas que estuvieran estandarizadas en Espaol y a la regin o pas en donde se aplicaan. Es por esto que con el entusiasmo, iniciativa y organizacin de Carolina Abdala, Clinical Education and Research Service Coordinator para Amrica Latina en Cochlear Americas, se reunieron un grupo de profesionales en la ciudad de Buenos Aires, Argentina en diciembre de 1999. La idea era justamente, la unificacin de criterios y la creacin de un Protocolo Latinoamericano que pudiera ser utilizado en todos los grupos de implante. Despus de una segunda reunin de trabajo en Miami, EUA y una tercera en la ciudad de Bogot, Colombia, se culmin el proyecto en el ao 2000. Los profesionales participantes fueron: -Dra. Carolina Abdala Filesari de Caracas, Venezuela, en calidad de coordinadora. -Aud. Clemencia Barn de Otero de Bogot, Colombia. -Dra. Cecilia Bevilacqua de Baur, Brasil. -Aud. Graciela Brick de Buenos Aires, Argentina. -Lilian Flores Beltrn M.Ed. de la ciudad de Mxico. -Fga. Hilda Furmanski de Buenos Aires, Argentina. -Aud. Norma Pallares de Buenos Aires, Argentina. -Fga. Diana Sanford, de Buenos Aires, Argentina. El Protocolo de Evaluacin para Amrica Latina consta de los criterios de seleccin y exclusin en los diferentes grupos de pacientes, as como el protocolo a seguir para

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la valoracin pre-operatoria y postoperatoria del individuo con implante coclear, valoracin que abarca aspectos mdicos, audiolgicos, de comunicacin y lenguaje, as como el perfil psicolgico. Hoy en da su contenido completo con todas las explicaciones e informacin, se encuentran en un CD publicado por Cochlear Americas. Una vez que se ha realizado una evaluacin de los auxiliares auditivos o audfonos, y se ha tenido un perodo de prueba con una ayuda auditiva apropiada cuando sea necesaria, todas las pruebas de habla se deben realizar en la mejor condicin posible de amplificacin. Tpicamente la mejor condicin posible significa que el paciente tiene amplificacin binaural o que se selecciona el mejor odo para la evaluacin, aunque el peor odo sea el escogido para la implantacin. Para las pruebas de reconocimiento del habla, el nivel ideal de presentacin es de 70 dB SPL(el nivel del habla conversacional). Si el paciente es incapaz de detectar el estmulo adecuadamente a 70 dB SPL, se debe ajustar el nivel de presentacin a uno que sea confortable para el paciente y que pueda ofrecer la mejor puntuacin de discriminacin posible. El tener que evaluar a ese elevado nivel de presentacin puede ayudar al audilogo y al cirujano a determinar el mejor odo para la implantacin coclear. Siempre que sea posible, se recomienda utilizar materiales grabados para presentar los estmulos del habla al paciente. Los materiales grabados permiten mejores comparaciones pre-operatorias/post-operatorias. Para todas las pruebas, el administrador de los exmenes debe estar seguro de que el nio entiende y tiene las habilidades requeridas para realizar la prueba. Algunas pruebas (por ejemplo el ESP) tienen algunas partes de entrenamiento previo a los exmenes para asegurar la habilidad para realizar la prueba. Si el nio no tiene las habilidades requeridas para la prueba, se debe usar una herramienta de evaluacin que se adecue ms al nivel del nio, o bien, que el nio reciba un pre-entrenamiento para desarrollar las habilidades necesarias. Durante la administracin de la prueba, se debe tener cuidado y hay que asegurarse que el nio tenga la probabilidad justa de responder a cada tem del examen. La evaluacin de nios pequeos se facilita si se hace entre dos personas, una para administrar las pruebas y calificar, y otra para monitorear al nio. Las pruebas son en contexto cerrado o abierto, lo que puede determinar que exista una gran diferencia en los puntajes de identificacin de palabras u oraciones. En los contextos cerrados, se le da al nio o al adulto, la alternativa de la respuesta. Es decir, conoce las opciones de los estmulos auditivos que se le dirn, pues tiene enfrente los materiales, la lmina con las ilustraciones, o bien, el texto escrito. En ocasiones, con slo escuchar parte del estmulo, es capaz de identificarlo por poder diferenciarlo de las dems palabras. Generalmente, aunque no siempre, las pruebas en contexto cerrado son mas fciles que las que se aplican en contexto abierto. Las dificultades de las pruebas en contexto cerrado dependern de: el nmero de estmulos que tenga el paciente enfrente (entre mayor sea el nmero, se hace mas difcil la actividad), la cantidad de informacin en cada estmulo, por ejemplo el nmero de slabas o de palabras que contenga una oracin, y el nivel o grado de similitud entre los estmulos.

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Entre mas parecidos sean auditivamente los estmulos, por lo general las puntuaciones de las pruebas son menores. Las pruebas en contexto abierto son aquellas en las que el paciente deber de repetir el estmulo auditivo presentado, pero sin que tenga ningn tipo de pista o ayuda visual que le permitan tener acceso a un determinado nmero de opciones. Las dificultades de estas pruebas, adems de lo que ya se mencion, tambin dependern y variarn de acuerdo a la cantidad de informacin que contengan los estmulos, as como a la familiaridad de stos para el paciente. Por ejemplo, una palabra tetrasilbica como mariposa, ser mas fcil de identificar que una monosilbica como pan. O bien, una oracin utilizada todos los das y en rutinas como: Vamos a dormir, que una expresin menos familiar como: Tienes sed?. Una vez que se han aplicado las pruebas, podemos ubicar al nio o adulto en una de las siete categoras de percepcin auditiva descritas y utilizadas internacionalmente por Geers, A.: 1.- Categora 0 No hay deteccin del habla. El paciente no es capaz de demostrar que detecta el habla a niveles de conversacin normal. 2.- Categora 1 Deteccin del habla. El paciente es capaz de detectar la presencia de la seal del habla 3.- Categora 2 Percepcin de patrones verbales. Se es capaz de diferenciar palabras con diferentes patrones temporales o de entonacin. Por ejemplo, identificar adecuadamente entre palabras como tren vs. zapato. 4.- Categora 3 Identificacin inicial de palabras. Es capaz de identificar palabras en contexto cerrado, a travs de la informacin fontica de los estmulos, y no slo a travs de los patrones como en la categora anterior. Esta habilidad deber quedar demostrada con palabras que tengan la misma duracin y acentuacin, pero que contengan mltiples diferencias espectrales, por ejemplo: mueca vs. zapato. 5.- Categora 4 Identificacin de palabras mediante el reconocimiento de vocales. Se pueden identificar palabras con diferencias bsicamente en el contenido de sus vocales en un contexto cerrado, por ejemplo: pila vs. pelo.

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6.- Categora 5 Identificacin de palabras mediante el reconocimiento de consonantes. El nio identifica palabras dentro de un contexto cerrado que tienen las mismas vocales pero diferentes consonantes, por ejemplo: gordo vs. loro vs. moo. 7.- Categora 6 Identificacin de palabras en condiciones de contexto abierto. Se es capaz de identificar palabras u oraciones sin ninguna pista visual y fuera de contexto, ya que el paciente puede extraer la suficiente informacin fontica para reconocer los estmulos por audicin nicamente. El Protocolo Latinoamericano contiene una serie de pruebas sugeridas para aplicar al paciente peditrico (de los 12 meses a los 17 aos) y al paciente adulto post y perilingstico. A continuacin hacemos nicamente una breve descripcin de cada una de las pruebas. Para su informacin completa, ser necesario consultar el Protocolo Latinoamericano en el CD publicado por Cochlear Americas (www.cochlear.com). Escala de Integracin Auditiva Significativa: Infantes-Preescolares (MAIS-IT) Esta escala fue desarrollada por Zimmerman-Phillips, Osberger y Robbins (1997; 1999) ,y es una versin modificada del MAIS diseada para reflejar los comportamientos que los infantes y preescolares demuestran al sonido en situaciones cotidianas. La escala consiste en 10 tems y debe ser administrada al padre o tutor. La informacin de la escala se debe obtener usando una tcnica de entrevista en vez de una tcnica de cuestionario. Cada pregunta se califica en una escala de 0 a 4 (nunca, rara vez, ocasionalmente, frecuentemente o siempre) obtenindose porcentajes del o al 100% . Se realizan preguntas como: Se afecta el comportamiento vocal del nio cuando usa su auxiliar auditivo?, o bien El nio produce slabas bien formadas y secuencias de slabas que sean reconocidas como habla? Escala de Integracin Auditiva Significativa (MAIS) La Escala de Integracin Auditiva Significativa (MAIS), desarrollada por Robbins, Renshaw y Berry (1991) es una escala informada por los padres diseada para evaluar el uso significativo del sonido en situaciones cotidianas en nios de edad escolar con sordera profunda. La escala consiste en 10 tems y debe ser administrada al padre o tutor. La informacin de la escala se debe obtener usando una tcnica de entrevista en vez de una tcnica de cuestionario. Cada pregunta se califica en una escala de 0 a 4 (nunca, rara vez, ocasionalmente, frecuentemente o siempre) obtenindose porcentajes del o al 100% . Se realizan preguntas como: El nio avisa y/o se preocupa si su su auxiliar no funciona por alguna razn?,o bien El nio responde espontneamente a su nombre en ambiente silencioso cuando es llamado en forma auditiva sin pistas visuales?

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Prueba de Alerta al Nombre Consiste en la presentacin del nombre del paciente a travs del campo libre, buscando la evidencia de reacciones ante el mismo (por ejemplo, cese de la actividad, bsqueda, etc). Se debe anotar a qu nivel (dB HL) se encuentra una clara respuesta. De la misma forma se pueden presentar sonidos ambientales pre-grabados para anotar la intensidad mnima a la que hay respuesta del paciente. Prueba de los Sonidos de Ling Los seis sonidos de Ling representan el espectro sonoro de la gran mayora de los sonidos del habla; estos seis sonidos son /a/, /i/, /u/, /s/, /sh/ y /m/, los cuales son presentados a viva voz, en forma aleatoria; se presentan a distancias variables (30cm, 1 y 3 metros) y se anota si el paciente detecta el sonido y si adems lo identifica, ya que es capaz de repetir el sonido presentado, o sealarlo en alguna lmina o grfica que tiene enfrente. Prueba de Percepcin Temprana de la Palabra o el Habla (ESP) Esta prueba fue desarrollada por Moog y Geers (1990) para ser usada con nios pequeos con sordera profunda para evaluar las habilidades de discriminacin del habla en la medida en que se desarrollan las habilidades verbales. La prueba evala la habilidad de los nios para seleccionar correctamente un dibujo de una palabra, o un objeto, basado en ciertas distinciones auditivas. Existe una versin estndar y una verbal baja de la prueba. Las dos versiones consisten en tres sub-pruebas encaminadas a evaluar las habilidades de percepcin de patrones, la identificacin inicial de palabras y la de palabras a travs de las vocales. Las siguientes son las descripciones de las tres sub-pruebas: Sub-prueba de Percepcin de Patrones. La sub-prueba de Percepcin de Patrones evala la habilidad del nio para reconocer patrones temporales del habla. La versin estndar de la prueba consiste en 12 palabras monosilbicas, bisilbicas graves, bisilbicas agudas y trisilbicas (es decir, 3 de cada tipo), aunque encontramos cambios dependiendo de la versin de cada pas. Se juzga una respuesta como correcta cuando el nio escoge un dibujo de cualquier palabra con el mismo patrn de acento y duracin de la palabra estmulo. Cada dibujo de palabra se presenta dos veces en orden aleatorio (para un total de 24 tems). La versin verbal baja consiste en objetos en vez de dibujos. Se escogen cuatro objetos del juego de versin verbal baja y deben ser palabras representativas dentro del vocabulario del nio que est siendo evaluado. Se juzga una respuesta correcta cuando el nio escoge el objeto que representa el mismo patrn de acento y duracin al de la palabra estmulo. Se repite el estmulo de prueba tres veces en forma aleatoria (para un total de 12 tems).

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Sub-prueba de Identificacin Inicial de Palabras. Esta sub-prueba evala la habilidad del nio para reconocer palabras con grandes variaciones espectrales. La versin estndar de la sub-prueba consiste en 12 palabras bisilbicas o trisilbicas, dependiendo de la versin. Cada dibujo de la palabra se presenta dos veces en orden aleatorio (para un total de 24 tems). La versin verbalbaja consiste en 4 objetos que representan palabras bisilbicas (o trisilbicas) dentro del vocabulario del nio examinado. Se juzga como respuesta correcta cuando el nio escoge el objeto que representa la palabra estmulo. Los estmulos de prueba se repiten 3 veces en un orden aleatorio (para un total de 12 tems de prueba).

Sub-prueba de Identificacin de Palabras a travs de las Vocales. Esta sub-prueba utilizada para evaluar el reconocimiento de palabras del nio a travs de las vocales, es de mayor dificultad. La versin estndar de la sub-prueba consiste en 12 palabras monosilbicas (o bisilbicas, segn la versin). Cada dibujo de palabra se presenta dos veces en orden aleatorio (para un total de 24 tems) La versin verbal baja consiste en 4 objetos que representan palabras monosilbicas (o bisilbicas) dentro del vocabulario del nio examinado. Se juzga una respuesta como correcta cuando el nio escoge el objeto que representa la palabra estmulo. Los estmulos de prueba se repiten 3 veces cada uno en orden aleatorio (para un total de 12 tems). Existen diversas adaptaciones de la prueba ESP al Espaol; cada una de ellas se ha adecuado al vocabulario regional (por ejemplo, versin para Argentina, Brasil, colombia y Mxico). P.I.P. S La Prueba de Identificacin de Palabras a travs de Suprasegmentos, fue desarrollada por Furmanski Hilda, Oderigo Mara, Berneker Cristina y Levato Alejandra. El P.I.P.S es una prueba de identificacin de palabras por patrones de duracin y/o acentuacin. La prueba consta de doce estmulos con diferentes patrones de acentuacin y/o duracin, los cuales se presentan en dos oportunidades para un total de veinticuatro tems de examen. Se espera que el nio logre el reconocimiento del patrn suprasegmental y no la identificacin de la palabra. La prueba puede ser aplicada a partir de los 3 aos de edad.

Matriz de Vocales Aisladas Consiste en la presentacin aleatoria de las vocales aisladas, en cuatro presentaciones cada una, para un total de 20 estmulos de examen. Se anota en una matriz de confusin la respuesta del paciente, y se informa el resultado en porcentaje de respuestas correctas.

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Matriz de Consonantes Conta en la presentacin de ncleos conformados por una consonante medial entre dos vocales, /a/; (por ejemplo, /ama/, /ata/), pidiendo al paciente como respuesta la repeticin. Cada vocablo se presenta cuatro veces. Las respuestas se anotan en una matriz de confusin y se califica por porcentaje de respuestas correctas.

Prueba PIP-C Es una prueba de identificacin de palabras a travs de sus consonantes en contexto cerrado, elaborada por Furmanski, Flandin, Howlin, Sterin y Yebra. Tiene como objetivo conocer en qu medida el nio utiliza la informacin acstica acerca de las consonantes para la identificacin de palabras en formato cerrado La prueba tiene cuatro niveles, denominados PIP-C10, PIP-C20, PIP-C25, y PIP-C30. Esta clasificacin considera el nivel de vocabulario que el nio posee. La cantidad de tems se incrementa con los niveles y se indica con el subndice de la prueba correspondiente. Las pruebas constan de lminas con dibujos que representan palabras diferenciadas exclusivamente por sus consonantes. El nio debe escuchar la palabra estmulo y sealar la figura u objeto correspondiente a la misma. Se anotan las respuestas correctas y se multiplican por un porcentaje asignado por los autores de la prueba para cada nivel.

Prueba DAV-C Es una prueba de discriminacin auditiva verbal desarrollada en Colombia por Barn, Acevedo, Campos y Ordoez, que tiene como objetivo determinar habilidades y dificultades de discriminacin auditiva de sujetos con hipoacusias de cualquier nivel. La prueba tiene dos niveles: el DAPA (Discriminacin Auditiva de Palabras) que consta de 20 pares de palabras que difieren en varios parmetros fontico-acsticos; el PAM (Discriminacin Auditiva por Pares Mnimos) que consta de 20 pares de palabras con contrastes mnimos elegidos segn las diferentes oposiciones acsticas relevantes. En los dos niveles, los pares de palabras estn ilustrados y presentados cada par en una sola tarjeta; ante la presentacin de la palabra estmulo, en forma solo auditiva, el paciente deber responder sealando el estmulo pedido. La prueba se califica cuantitativa y cualitativamente, dando entonces un valor porcentual de discriminacin auditiva y un anlisis cualitativo especfico de los rasgos fontico acsticos en que el paciente presenta dificultad.

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Palabras Bisilbicas en Formato Abierto Consiste en la presentacin de las listas de palabras fonticamente balanceadas de Tato, en un formato abierto, esperando del paciente la repeticin de la palabra escuchada. Tiene como objetivo conocer la habilidad del paciente para reconocer palabras bisilbicas por su contenido acstico, sin ninguna clave visual. Los resultados se dan segn el nmero de respuestas correctas, obtenindose un valor total a travs de un porcentaje. Listas de Oraciones en formato abierto Prueba desarrollada por Teresita Mansilla, en Paraguay. Las Listas de Oraciones en Formato Abierto es una prueba que tiene como objetivo principal evaluar la percepcin del habla, a travs de oraciones simples, y de vocabulario corriente. La prueba est compuesta por 120 oraciones en total, distribuidas en 12 listas, de 10 oraciones cada una. Las palabras usadas en las listas no estn fonticamente balanceadas; guardan relacin en el nmero de palabras usadas en total para cada lista, incluyendo los artculos, sustantivos, verbos, adjetivos, preposiciones y adverbios. La oracin se presenta a viva voz a una distancia no mayor de 1.50 mts, y se espera que el nio que repita exactamente lo escuchado, y para su valoracin se contabiliza cada una de las palabras repetidas correctamente.

Prueba de Lectura Labial E.C.L.L. Es una prueba desarrollada para evaluar la lectura labio-facial en nios y adolescentes hipoacsicos. El objetivo es recabar informacin acerca de las habilidades de lectura labial del paciente y determinar el uso funcional que el nio hace de la misma en virtud de la comprensin del lenguaje oral. La prueba esta dividida en cuatro niveles de complejidad creciente partiendo de onomatopeyas y palabras del vocabulario del nio hasta un prrafo para evaluar discurso conectado. El primer nivel corresponde a palabras de uso frecuente en el vocabulario de un nio con una hipoacusia profunda de una edad cronolgica aproximada de hasta 4 aos. El segundo nivel entre 4 y 6 aos, el tercero entre 7 y 9 aos y el cuarto de 10 aos en adelante. El material empleado se presenta en distintas formas segn la edad del paciente. En los primeros estados se utilizan objetos concretos e imgenes representativas y en los ltimos escritura. Prueba de Duracin y Acento en Monoslabos y Bislabos Prueba desarrollada por Pallares, et al, para ser administrada en formato cerrado. Consta de 16 palabras de las cuales 4 son monoslabos, 4 son bislabos graves y

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cuatro son bislabos agudos. Cada palabra se presenta dos veces, en forma aleatoria. El paciente repetir la palabra escuchada; el examinador marcar la respuesta obtenida en una matriz con el fin de identificar si el paciente identifica las palabras por su duracin y acento, aunque no identifique la palabra correcta.

Oraciones de Lenguaje Corriente Prueba de discriminacin de oraciones en formato abierto, de Norma Pallares et al. La prueba consiste en 4 listas de 10 oraciones de lenguaje corriente, con un nivel de vocabulario y una estructura gramatical semejante a las Listas de Oraciones del CID. Cada oracin tiene entre 4 y 7 palabras claves o significativas, para un total de 50 palabras por lista. La prueba se presenta solo por audicin y se espera del paciente que repita lo escuchado; se punta por el nmero de palabras significativas repetidas correctamente, dando el resultado en valor porcentual. Las listas de oraciones pueden presentarse en silencio o en diferentes proporciones seal/ruido, segn sea el propsito del examen.

Oraciones HINT en Espaol Los autores de esta prueba espaol son: Sigfrid Soli; Vermeglio Andy; Wen Karen; Abdala F. Carolina; Barn de Otero Clemencia; Brick Graciela; Flores Lilian; Ortiz Silvia; Furmanski Hilda; Chuta Mara del Pilar. Es una prueba de oraciones en contexto abierto con ruido. Esta prueba est basada en la original en ingls, y se logr despus de una investigacin internacional en la que participaron los siguientes centros: House Ear Institute, Los Angeles, California; Fundacin Santa Fe de Bogot, Colombia; Centro de Investigaciones Otoaudiolgicas, Buenos Aires, Argentina; Grupo Multiinstitucional de Implantes Cocleares de Mxico (Hospital General de Mxico, Hospital Infantil de Mxico, Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias-INER) y Cochlear Americas. Con la coordinacin general de los Dres. Soli y Abdala, se realiz la seleccin y grabacin de los materiales, la aplicacin del ruido de enmascaramiento apropiado, la ecualizacin de la dificultad de los materiales y la estructuracin de las listas de oraciones. Igualmente se determin la sensibilidad y confiabilidad del procedimiento. Se utilizaron diversas muestras del espaol para demostrar los mtodos por los cuales se seleccionaron las formas dialectales aplicables en diferentes pases. Se presentaron tambin en su momento, comparaciones cruzadas de lenguaje en cuanto a sus caractersticas espectrales y temporales, y finalmente, se discutieron las formas para medir las habilidades auditivas funcionales. Una vez que se han aplicado todas las pruebas que el Protocolo Latinoamericano sugiere, se vacan los resultados en las tablas del Perfil IC

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El "PERFIL IC" En el PERFIL IC, consideramos dos tablas. En la primera se anotan diez parmetros mdicos, audiolgicos y otolgicos. En la segunda se anotan diez ms de ndole psicolgica, psicopedaggica o psicosocial. En ambas tablas, hicimos una subdivisin en grupos "A" y "B", para considerar como ms relevantes a los parmetros del grupo "A" en comparacin con los del grupo "B". El "PERFIL IC", delimita de manera global las caractersticas de un paciente, individualmente considerado, pero que al mismo tiempo facilita la comparacin entre varios, cuando se pretende seleccionar a un candidato entre muchos posibles. Cada uno de los 10 rubros de la Tabla I o los 10 de la Tabla II, anotados en las columnas extremas izquierdas de las tablas, debe recibir una calificacin. Esa calificacin ser mayor, de 5 puntos, cuando el parmetro de que se trate permita considerar a una persona como mejor candidato, es decir, cuando como se seala en la parte superior de esa columna, el impacto contra la candidatura es bajo. Contrariamente, las calificaciones menores, indicarn menor posibilidad de una buena candidatura, porque los parmetros que se toman en cuenta tienen un mayor impacto contra la candidatura. Si un parmetro se califica en la primera columna de puntuaciones, recibe 5 puntos; en la siguiente, 3 puntos; en la penltima, 1 punto y en la de la extrema derecha, no se anota ningn punto. Una vez evaluados todos los rubros, se suman los puntos de todas y cada una de las columnas. Si hipotticamente todos los rubros, es decir los 20 de las dos tablas, se calificaran en la primera columna (que otorga 5 puntos por cada rubro), se alcanzara un total de 100 puntos. Si todos se calificaran en la segunda, el total sera de 60 puntos. Si todos correspondieran a la tercera columna, el total de puntos sera de 20 y el candidato calificado no tendra puntos si todos los rubros estuvieran incluidos en la columna de la extrema derecha. Como en general cada uno de los parmetros considerados recibe diferentes calificaciones, la variabilidad de las puntuaciones es muy amplia. El "PERFIL IC", pretende obtener un panorama general sobre la posible idoneidad de pacientes con problemas profundos de audicin, como candidatos a IC. De acuerdo con lo anotado, quien tenga ms puntos ser considerado como mejor candidato, en comparacin con el que tuviera menos. Si al comparar a varios candidatos para saber cul tiene mejores perspectivas, exista una diferencia de ms/menos 5 puntos, sumamos los puntos obtenidos por los candidatos en estudio en los rubros de las dos categoras "A", en tanto se consideran como los ms importantes. Quien tenga ms puntos en sta forma, podra ser calificado como mejor candidato. Criterios de Calificacin De acuerdo con el "PERFIL IC", los criterios de calificacin de candidatos a IC son los siguientes: 90-100 puntos: Excelentes 80-90 puntos: Buenos 70-80 puntos: Aceptables

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50-70 puntos: Muy discutibles < 50 puntos: Difcilmente candidatos El "PERFIL IC" no tiene como objetivo ni la determinacin absoluta de una candidatura ni la eliminacin de posibles candidatos. Pretende nicamente conocer posibilidades de candidatura de manera individual o colectiva. Una persona que tuviera por ejemplo menos de 50 puntos, podra de todas formas ser considerada como candidata, si despus de analizar sus caractersticas y sus motivaciones particulares as se concluyera. De igual manera, una persona que calificara muy bien, podra no pasar a la fase quirrgica del programa, si tuviera graves contraindicaciones de ndole mdica general, peditricas, cardiovasculares o aquellas que analizan especficamente los internistas y los especialistas en Anestesiologa. Se muestran a continuacin las tablas de clasificacin del PERFIL IC en las que se est calificando un candidato hipottico de manera ejemplificativa.

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PERFIL
PROBABILIDAD RECHAZO CANDIDATO A IC DE COMO Baja (5 puntos) Moderada (3 puntos)

IC
Alta (1 punto) Muy alta ( 0 puntos)

ANTECEDENTES MEDICOS, AUDIOLOGICOS Y OTOLOGICOS

Clasificacin "A" 1. Edad < 3 aos problemas congnitos < 1 ao Limitada. Promedio de prdida > a 100 dB HL ISO Baja Sin problemas agregados Ninguna en De 3-8 aos en problemas congnitos 1-3 aos Regular. Promedio de prdida entre 90-100 dB HL ISO Regular Posibles problemas anatmicos y/o funcionales Probables > 8 aos en problemas congnitos 3-10 aos Buena. Promedio de prdida entre 75-90 dB HL ISO Buena Algunos problemas de relevancia media Importantes * En postling.: igual puntuacin en puntos 1 y 2 > de 10 aos Muy buena. Promedio de prdida < a 75 dB HL ISO Excelente Problemas relevantes desarrollo Muy importantes

2. Iniciacin de la sordera 3. Audicin residual y promedio de prdida auditiva 4. Ganancia con AA (TP y Logoaudiometra) 5. Etiologa: problemas morfolgicos y funcionales 6. Anormalidades anatmicas del Odo Interno Clasificacin "B" 7. Historia de infecciones de odo medio (TGR y URE)

del

Sin datos

Datos de problemas infecciosos agudos de O. Externo y Medio Onda V entre 90 y 100 dB Respuestas dudosas Problemas visuales

Datos de problemas crnicos de odo externo o medio Onda V entre 80 y 90 dB Respuestas evidentes pero limitadas Algunos problemas neurolgicos y/o motores

Anorm. anatom. secundarias a patologa o a Cx del odo medio Onda V < de 80 Db EOA presentes por PD Problemas neurolgicos y/o motores severos

8. PEATC 9. EOAs 10.Incapacidades mltiples

Onda V > de 100 dB o ausente Ausencia respuestas Ninguna de

PUNTOS DEL AREA MEDICA SUBTOTAL

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PROBABILIDAD RECHAZO CANDIDATO A IC

DE COMO

Baja (5 puntos)

Moderada (3 puntos)

Alta (1 punto)

Muy alta (0 puntos)

AREA PSICOPEDAGOGICA Y PSICOSOCIAL Clasificacin "A" 11. Batera de percepcin auditiva 12. Categoras de perc. del lenguaje (Geers) 13. Expectativas Promedio < 40% Nivel 1 PPTP (ESP) Niveles 0-2 Promedio 40-55% Nivel 2 PPTP (ESP) Niveles 3-4 Promedio 55-70% Nivel 3 PPTP (ESP) Nivel 5 Promedio > a 70% Nivel 4 PPTP (ESP) Nivel 6

Muy buenas realistas Real y eficiente

Reales pero limitadas

Regulares o dudosas

Irreales

14. Rehabilitacin o Educacin Especial por un mnimo de 6 meses 15. Disponibilidad de serv. Rehabi. / educ. especial Clasificacin B" 16. Evaluacin psicolgica y psicomtrica

Real pero limitada

Regular o dudosa

Ninguna

Muy servicios

buenos

Buenos

Dudosos o limitados

Ninguna disponibilidad

CI alto y personalidad muy bien balanceada Excelente

CI normal personalidad igualmente normal Buena

CI limitado o bajo y/o problemas de personalidad Regular

CI anormal personalidad patolgica Pobre

y/o

17. Estructura familiar

apoyo

18. Ambiente favorable para la comunicacin oral 19. Habilidades aprendizaje para el la

Excelente Muy buenas Muy buenas

Bueno Buenas Buenas

Regular Regulares Regulares

Negativo Ningunas Ningunas

20. Habilidades para com. lingstica oral

PUNTUACION EN EL AREA PSICOP. Y PSICOSOCIAL SUBTOTAL

PUNTOS AREA MEDICA PUNTOS AREA PSICOP. Y PSICOSOCIAL SUBTOTALES TOTAL

Para concluir lo relacionado con este sistema de seleccin de candidatos, subrayamos que la utilizacin de este instrumento no solo permite evaluar candidaturas a IC, sino tambin comparar el perfil de candidatos de diversos grupos de IC; mejorar la seleccin

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en pases latinoamericanos o en pases en desarrollo en los que debe cuidarse el uso adecuado de recursos limitados y comparar tambin las puntuaciones del PERFIL IC", con los resultados que se obtengan a mediano y largo plazo, en trminos de percepcin auditiva, de percepcin del lenguaje y del desarrollo del lenguaje en nios implantados por problemas congnitos. En el anlisis global de nuestros resultados, que a mediados de 2005 alcanza en nuestro grupo alrededor de 150 casos, hemos podido observar varias cosas: 1) que los pacientes incluidos en nuestro protocolo de IC que finalmente no fueron considerados como candidatos tenan puntuaciones bajas en el PERFIL IC; 2) que los pacientes implantados tuvieron sistemticamente mejores puntuaciones; 3) que la comparacin de las puntuaciones para considerar candidaturas con las que se han obtenido como producto de la rehabilitacin indica que los mejores candidatos han obtenido resultados mejores y con mayor rapidez: y 4) que la correlacin entre el PERFIL IC y el desarrollo de habilidades auditivas y lingsticas ha determinar la pertinencia de este instrumento no solamente con fines selectivos sino tambin con fines de pronstico en los programas de implantes cocleares. 3.3.2 Implantacin Quirrgica La implantacin quirrgica es la segunda etapa. Implica una labor muy delicada y fina de cirujanos de odos con experiencia que adems hayan recibido un entrenamiento especial para este tipo de procedimientos. Se realiza bajo anestesia general que implica cuidados especiales sobre todo en nios pequeos. En general, despus de abrir la piel detrs del pabelln auricular, se hace un lecho en el hueso temporal para alojar el receptor/estimulador, se fresa la mastoides para llegar al odo medio y se hace la cocleostoma en la pared interna de la caja timpnica, para poder insertar el hilo de electrodos a la rampa vestibular del odo interno. En el lecho seo del temporal se coloca y se fija el receptor estimulador; despus se pasa el hilo de electrodos hasta el odo medio y desde ah se introduce por la cocleostoma al caracol. Es as como los electrodos se ponen en contacto muy cercano con las fibras del nervio acstico que deben estimular. Una vez cerrados los planos de la cirugia, la recuperacin, en la mayora de los casos, es tan favorable y rpida, que algunos grupos consideran la posibilidad de dar de alta hospitalaria a los pacientes el mismo da de la operacin o antes de 24 o 48 horas. Los cuidados postoperatorios estn dirigidos a vigilar una buena cicatrizacin de la herida quirrgica, a evitar problemas infecciosos y a controlar las manifestaciones vestibulares como el mareo o la sensacin vertiginosa cuando es necesario. Los riesgos de la ciruga son similares a los de cualquier intervencin que requiere anestesia por lo que se puede considerar que estn muy controlados y que no son motivo de preocupaciones mayores. 3.3.3 Activacin del Implante Coclear: mapas y programas La tercera etapa de los programas de IC es la activacin del IC que sucede generalmente entre 4 y 6 semanas despus de la ciruga. Este perodo es el que se considera necesario para lograr la reabsorcin de procesos inflamatorios y la cicatrizacin. Durante la ciruga se realiza la telemetra de respuesta neural (TRN) por

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medio de la cual, estando el paciente bajo anestesia pero ya con su implante en posicin, se hacen pruebas para conocer los niveles de estimulacin elctrica necesarios para activar las fibras nerviosas a travs de algunos electrodos previamente seleccionados. La informacin de la TRN es de gran importancia, sobre todo en nios pequeos, para poder activar el implante con la mayor precisin posible, an sin su colaboracin. Cuando gracias a la TRN transoperatoria, sabemos anticipadamente los niveles de estimulacin que un nio requiere, la activacin tiene una base mucho ms slida y se puede hacer con mucha mayor facilidad y rapidez. La activacin de un IC es un momento muy especial en el que el sentido clnico y la delicadeza del audilogo deben estar por encima de la tcnica. Desde luego, la forma de realizar la activacin de los electrodos, uno por uno primero y de manera simultnea y combinada despus, requiere conocimientos, habilidades, destrezas y bases tecnolgicas. Pero todo eso debe sumarse a la sensibilidad de quien realiza el procedimiento, en tanto estn de por medio muchas de las respuestas a las expectativas del paciente y/o de sus familiares. Solamente as se pueden obtener resultados que signifiquen, desde el primer momento de funcionamiento del IC, el xito del mismo. Activar el implante y crear los llamados mapas de estimulacin, es una tarea audiolgica muy fina. Equivale, en una forma que pudiera ser ejemplificativa, a sintonizar un receptor de radio de manera agradable, en el que se pueden sintonizar muchas estaciones. No obstante, cada una de ellas debe estar bien sintonizada en su frecuencia y orse con una intensidad suficiente y agradable. SI la intensidad es muy baja, no se oye nada y si es muy alta, provocara molestia y distorsin. De igual manera que cada estacin de un radio (las de la derecha del cuadrante, las del centro o las de la izquierda) requieren una cantidad especfica de volumen o intensidad, los electrodos de un IC, deben estar bien calibrados y recibir las cantidades justas de estimulacin para funcionar de manera eficiente, sobre todo sabiendo que en un IC, todas las estaciones deben funcionar al mismo tiempo. Cada electrodo funciona bien si recibe un mnimo de estimulacin elctrica (nivel T, del ingles threshold que significa umbral o nivel mnimo para la estimulacin) por debajo del cual no provoca ninguna reaccin del nervio auditivo, y si no rebasa de un nivel de cmoda audibilidad (nivel C, del ingls comfort o nivel de comodidad) por arriba del cual la estimulacin ser desagradable por excesiva. El rango entre los niveles T y C en todos los electrodos se denomina mapa o programa. El audilogo puede poner a disposicin del usuario de IC varios programas, para uso en diferentes circunstancias sonoras ambientales o para probar las respuestas en niveles T/C diferentes. Ser el equipo integrado por el propio usuario, por sus padres, por los terapeutas y los audilogos, el que determine poco a poco cundo y cmo usar los programas y cundo o cmo y qu tanto irlos modificando para beneficio del usuario. 3.3.4 Habilitacin o Rehabilitacin

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La cuarta etapa en cualquier programa de IC est constituida por la habilitacin o rehabilitacin auditiva y por la puesta en marcha de los procedimientos que favorezcan el desarrollo del lenguaje del nio implantado. Es un perodo de enorme importancia precisamente porque es durante l, cuando se van a manifestar los verdaderos efectos del IC. La participacin en esta importante fase de los programas de IC de todos los involucrados (nuevamente padres, terapeutas y mdicos), se explican con detalle en las materias que veremos ms adelante en este doctorado.

3.4 Consideraciones sobre indicaciones y contraindicaciones


La investigacin y el desarrollo tecnolgico de los ltimos 25 o 30 aos han permitido que los IC sean hoy, si no procedimientos totalmente rutinarios, si motivo de prcticas cada vez ms frecuentes y ms conocidas y reconocidas. De cualquier manera, por su trascendencia, porque la ciruga es electiva y no de urgencia y por su costo, deben considerarse indicaciones precisas y tambin tomarse en cuenta las contraindicaciones cuando existan. Los IC estn justificados desde el punto de vista epidemiolgico y con base en su prevalencia. La sordera es un problema de salud pblica con severas repercusiones y por ello, no puede dudarse de su importancia. No obstante, en cuanto al factor edad para la implantacin, la agencia federal que regula cualquier medida teraputica en los EUA, la FDA, tiene aprobada la implantacin en nios a partir del ao de edad. En Europa han sido operados nios menores, pero salvo casos muy especiales existe el consenso de que esta prctica no es aconsejable. Esto se basa en la necesidad de confirmar el diagnstico, la causa del problema y los umbrales auditivos reales, al mismo tiempo que no debe quedar ninguna duda de que los auxiliares auditivos convencionales no son tiles. Para todo ello, se requiere en general que pasen varios meses hasta la edad promedio de un ao que se ha considerado como aceptable. Por otra parte, tambin a propsito de la edad, debe recordarse que la plasticidad cerebral, misma que permite el desarrollo del lenguaje cuando la estimulacin auditiva existe, disminuye dramticamente en los primeros aos de vida, con lo que tambin disminuye el potencial de un nio para su desarrollo lingstico. Probablemente despus de los 4 aos, la posibilidad de tener una base funcional aceptable para ese desarrollo del lenguaje, puede considerarse muy disminuida o prcticamente nula. En relacin con los niveles de prdida que deben considerarse para poder pensar en una candidatura al IC, los criterios han ido cambiando. Antes, se consideraba candidato solamente quien tena una prdida total; ahora, hay quienes consideran que ya no debe ser ni total ni profunda. A propsito de esto, debe tomarse en cuenta no solo el nivel de prdida sino tambin la forma como el paciente responde a la estimulacin con prtesis auditivas de alto rendimiento. Si estas respuestas son eficientes, es mejor actuar con criterios conservadores, impartir programas intensivos de rehabilitacin y esperar a que el desarrollo tecnolgico permita la disponibilidad de mejores sistemas, para implantarlos en odos en los que no se hayan destruido

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elementos anatmicos importantes con procedimientos que pudieran en cierta forma, considerarse prematuros. Debe tomarse en cuenta tambin el costo del procedimiento y su relacin con los beneficios. El anlisis debe ser an mas cuidadoso al considerar la implantacin bilateral de la que cada vez se habla ms. Los beneficios de esa implantacin bilateral debern estar ampliamente demostrados, antes de pensar que se convierta en algo sistemtico o rutinario. En los programas de IC, las decisiones no deben ser tomadas en ningn caso, por una persona sino por todos los integrantes de verdaderos y consolidados equipos multidisciplinarios. Por ms importante que sea una de las personas del equipo, las decisiones deben ser compartidas. Adems, si no existe un buen equipo multidisciplinario, la indicacin se ve comprometida porque no puede dejar de pensarse que ms all de la ciruga, debe seguir el importantsimo proceso habilitatorio. En los programas de IC, debe darse a los pacientes o a los padres o tutores toda la informacin que requieran, sin ningn limite y con toda veracidad. No pueden ni minimizarse ni exagerarse los riesgos, para no caer en el error de empujar a los padres a la toma de decisiones equivocadas, sea por permitir el procedimiento o por causarles una preocupacin exagerada que propicie un procedimiento beneficioso. La informacin veraz, oportuna, equilibrada seria y profesional, ser as la base para que los padres puedan firmar con toda conciencia, la necesaria carta de consentimiento informado, documento que debe ser prctica imprescindible en estos procedimientos.

3.5 Consideraciones socio-mdicas


Con base en una investigacin que se realizo por medio de una encuesta en los perodos 1998-2001 y 2001-2004 en Amrica Latina, sabemos en lo que se refiere a Mxico, cual es la situacin actual de nuestros programas de IC. El primero que se coloc en 1986 fue el punto de partida de programas que avanzaron con mucha lentitud. En poco menos de 15 aos, se haban implantado menos de 100 casos. Entre 1998 y 2001, la cifra ascendi a 300 y a mediados de 2005, ya se han implantado alrededor de 750. Esto se debe, por un aparte, a la estructuracin de nuevos equipos de trabajo y al conocimiento cada vez mayor de los programas y de sus xitos en la lucha para hacer frente a la deprivacin sensorial auditiva. De cualquier manera, estos programas deben ser apoyados de manera oficial. Segn el INEGI y con base en los resultados del Censo Nacional de Poblacin del ao 2000, haba en ese ao 281,000 personas con problemas auditivos discapacitantes. Si desconocemos los parmetros exactos que permitieron esa cifra pero calculamos conservadoramente que entre el 10 y el 15% de esas personas requiere IC, estaramos hablando de alrededor de no menos de 30,000 posibles candidatos. A un costo promedio actual mnimo de 250,000.00 pesos mexicanos por cada procedimiento de implantacin, el total requerido para implantar a todos esos posibles candidatos

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mexicanos sera de 7,500 millones de pesos. Solo a ttulo comparativo y de acuerdo con datos actuales, este costo podra cubrirse con el equivalente de un poco ms del valor de 8 das de la produccin petrolera de Mxico. La conciencia de los profesionistas de todo tipo en este campo, la de los padres de familia, la de la sociedad civil y la de las autoridades deben conjugarse para idear la forma de resolver el problema que significa la sordera. Si se logran acuerdos para lograr apoyos que permitan la dotacin de prtesis auditivas auxiliares convencionales o implantes cocleares- a toda la poblacin necesitada, se habr dado un paso importante en lo que se refiere al cumplimiento y a la prctica real de los derechos humanos.

3.6 Aspectos ticos del implante coclear


El objetivo de tratar este punto, es el de tratar de analizar el papel de los centros de implante y los diferentes actores involucrados directa o indirectamente con este campo. La adaptacin de nuevas tecnologas biomdicas en pases en desarrollo requiere de una evaluacin permanente de su impacto social, cultural, econmico y sobre la salud general y psicolgica de los usuarios del mismo. En los pases latinoamericanos, donde en muchas ocasiones se utiliza tecnologa fornea, con el riesgo de no realizar una adaptacin a las condiciones particulares del pas, los centros de implante deben asumir la responsabilidad social de informar a la sociedad, a la comunidad sorda como colectivo y al paciente y su familia, sobre los beneficios del sistema, sus limitaciones e impacto sobre la calidad de vida de la persona. El implante coclear (IC) se ha posicionado como una opcin efectiva para el tratamiento de la sordera profunda bilateral. Las metodologas de evaluacin tecnolgica en salud, se han venido consolidando y cada vez ganan ms terreno en nuestros pases, especialmente por el impacto que ha tenido el uso de tecnologa fornea sin una adaptacin a las condiciones polticas, sociales y culturales particulares. El IC no debe estar exento de este tipo de evaluacin, dimensiones tales como la efectividad, seguridad, costos y repercusiones sociales del IC, deben ser objeto de un anlisis juicioso por parte de todos los involucrados en el trabajo en este campo, especialmente el sector salud y educativo. Una primera forma de operacionalizar la responsabilidad social de los centros de implante y del Estado, es que ste ltimo asuma como una inversin la realizacin de investigaciones orientadas al anlisis del IC.

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Por otra parte y como complemento de lo anterior, es importante que cada programa de implante prevea desde su creacin, la planeacin de la actividad investigativa como un componente esencial para garantizar la calidad y mejoramiento permanente del programa y producir conocimientos tericos y aplicados que enriquezcan y hagan ms slido el cuerpo conceptual en los aspectos quirrgicos, audiolgicos, psicolgicos, sociolgicos y pedaggicos. Si bien la produccin cientfica ha sido abundante, se debe hacer ms nfasis sobre su costo-efectividad y la determinacin de variables que afectan el desempeo de los usuarios, de modo que se cuente con ms herramientas para predecir el xito o fracaso de cada candidato potencial a implantar. Otro aspecto que debe ser investigado y reglamentado a nivel estatal son las condiciones tcnicas, cientficas y humanas que los programas de implante deben ofrecer para que el sistema ofrezca las mejores condiciones posibles a la persona. Por ejemplo, tener una reglamentacin sobre los criterios de seleccin, medidas de monitoreo y seguimiento, implementacin de un sistema de evaluacin y manejo de expectativas que sean suficientemente sensible para incluir o excluir un posible candidato a IC, con base no solamente en criterios tcnicos, sino en factores psicolgicos, econmicos y sociales. Puesto que en pases como el nuestro las instituciones no cuentan con muchas fuentes de financiacin para la investigacin, los centros de implante deben procurar obtener el soporte del estado y de las casas fabricantes de implante para el desarrollo de investigaciones que: Permitan medir el impacto del IC sobra la poblacin sorda, y el ahorro econmico que implica en el cuidado de la salud. Regule las condiciones tcnico-cientficas mnimas que debe tener un programa de implantes para que se haga un adecuado manejo del proceso y un ptimo aprovechamiento del sistema por parte del usuario. Mida el impacto del IC sobre la calidad de vida de la persona Evale las ventajas y desventajas del uso de este sistema en nuestra poblacin a largo plazo, ya que actualmente contamos con ms de 18 aos de experiencia en algunos de los programas. La informacin a la sociedad sobre el IC, con sus ventajas y limitaciones, es una responsabilidad social que corresponde a los directa e indirectamente involucrados. Es conveniente que la sociedad, y los potenciales candidatos y sus familias sean informados por: a) los centros y programas de implante aportando informacin objetiva sobre los resultados bajo una mirada integral y humanista del proceso, b) la comunidad sorda en la medida que debe ofrecer a sus miembros informacin no sesgada, de

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modo que no se le quite el poder de decisin individual a la persona sorda, c) los medios de comunicacin para que aporten informacin completa, racional y objetiva y no dentro del contexto del entrevistado de turno y d) al estado en la financiacin de investigaciones que aporten los elementos necesarios que permita reglamentar la aplicacin de esta tecnologa en el pas y conocimientos que sirvan como criterio de referencia para la toma de decisiones tanto por parte de los programas como de los potenciales usuarios. La ausencia de unificacin de criterios y de trabajo en equipo entre los diferentes actores ha generado situaciones de incertidumbre en relacin con el IC, sus ventajas, limitaciones y riesgos. Lo anterior ha conducido a posiciones excesivamente optimista o pesimistas, que por extremas han introducido informacin confusa a la sociedad y comunidad. El IC no es la panacea, ni tampoco tiene el impacto negativo que algunos sectores le atribuyen. Este sesgo negativo proviene fundamentalmente de la comunidad sorda, detractora del uso del sistema, por argumentos relacionados con la cultura de la comunidad y en ocasiones por falta de informacin acerca del sistema, el proceso de implantacin y los riesgos reales del mismo, lo que ha creado un ambiente de incertidumbre que por una parte ha elevado los costos de los programas, y por otra ha generado miedos no fundamentados en usuarios potenciales del sistema. Por ello, la informacin cientfica acerca del sistema y su impacto en cada pas en particular, debe ser socializada de manera responsable, atendiendo a la informacin objetiva que arrojen las investigaciones clnicas, sociales y educativas que generen una perspectiva global de todos los factores involucrados en el proceso. El IC no debe abordarse como un problema de competencia de programas y sistemas, sino por el contrario, como un problema humano, ya que afecta directamente la calidad de vida de una poblacin. Por esto, es necesario que cada actor del proceso realice un alto en el camino y evale las limitaciones y ventajas del sistema bajo criterios racionales, cientficos, objetivos y ticos, considerando los elementos subjetivos de las familias y los potenciales usuarios, y que sean stos los que orienten la informacin y las decisiones y no los intereses particulares, pblicos o privados. Todas y cada una de las etapas del proceso de implantacin tienen su debida importancia. De ah que desde la seleccin del paciente, hasta la rehabilitacin, requieren de profesionales ampliamente preparados y capacitados. Uno de los objetivos bsicos al implantar a un nio sordo es facilitarle, a travs de la rehabilitacin, el aprendizaje y desarrollo de la percepcin auditiva y el lenguaje oral. Todo esto permitir asimismo, el desarrollo de su pensamiento en todos los niveles.

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Captulo 4

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4 Desarrollo del lenguaje y el pensamiento. Aspectos cognitivos.


En muchas ciencias y estudios del conocimiento humano, existe una polmica entre los empiristas y los nativistas. Estos ltimos aseveran que la mayora de nuestras capacidades, como escuchar, pensar o hablar son aspectos innatos y con los que nacemos genticamente determinados. Por otro lado, los empiristas que estn encabezados por los conductistas, aseguran que el nio aprende a hablar porque imita a los adultos principalmente a su madre o a su cuidador- y porque tiene la necesidad de expresar sus necesidades y deseos. Dicen tambin que as como el nio aprende otras destrezas fsicas y mentales, de la misma manera aprende su idioma. Esto gracias a lo que llaman conducta operante que est directamente determinada por la influencia de los aspectos externos y no por factores internos genticos o innatos, como puntualizan los nativistas. Los nativistas o psiclogos de la Gestalt aseveran que le habla es un don biolgico con el que nacemos todos los humanos. Gesell sostena por lo mismo, que gran parte del desarrollo lingstico est determinado por factores de maduracin interna. En cambio, la teora del entorno social que apoyan y defienden los conductistas como Watson o Skinner, asevera que eso; es decir, la influencia del medio y el desarrollo cognitivo posterior, son los factores determinantes para el desarrollo del idioma materno. Segn Jackson, para estudiar y explicar el lenguaje, debemos hacerlo desde la perspectiva biolgica, ya que el cerebro humano genera un complicado proceso lingstico. Mencionaba que cada una de las funciones que realizaba el sistema nervioso, no se deba porque las ejecutaran un grupo de clulas encargadas para eso, sino por una complicada jerarqua de niveles de la organizacin fisiolgica del sistema nervioso, estructuras profundas de diversos mecanismos cerebrales. Para mantener los procesos lingsticos se requiere de los ms elementales mecanismos fisiolgicos (estmulo-respuesta), como mecanismos que poseen estructuras jerrquicas y exclusivamente caractersticas de las formas superiores de actividad lingstica. El padre de la gramtica generativa, Noam Chomsky, plantea que el idioma es el producto de una computadora que funciona de manera automtica, as como funcionan los procesos de asociacin antes de pensar. Asevera que el nio ya nace con una programacin gentica para la adquisicin y desarrollo de su lengua materna. Las normas para las declinaciones de las palabras y la construccin sintctica de stas, ya estn programadas genticamente desde el nacimiento. Al nio lo que le hace falta es aprender la adaptacin de esos mecanismos gramaticales con los que ya nace, al lxico y a la sintaxis de su lengua materna; que es una variante de la gramtica comn para todas las lenguas. Esto no implica, ni quiere decir que haya existido una lengua universal de la que se deriven o desprendan todas las lenguas. Evidentemente Chomsky est totalmente en desacuerdo con la idea de que el lenguaje se deba a un conjunto de estmulos y respuestas debidas a factores externos. Para l, y para muchos nativistas, este concepto es irracional, ya que est en contra de

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su postura, en le que defienden que el lenguaje es producto del interior de la mente y el cerebro del que habla. Esto es independiente de todo el aprendizaje y experiencias que el hablante haya adquirido del medio externo y de su ambiente social. Aunque Chomsky no niega la influencia de todo esto para hacer el lenguaje ms rico o de determinada manera; pero no as su origen. Chomsky asegura, a travs de sus estudios, que las diferencias gramaticales de las lenguas se presentan solo en su estructura superficial, pero que si analizamos las estructuras profundas de los idiomas, encontramos una gramtica vlida y universal que es la que poseen todos los individuos al nacer. Esta gramtica universal se transforma en una gramtica particular con el tiempo y debido al contexto social de cada individuo. Por otro lado, la sociolingstica estudia y nos explica cmo el idioma puede influir o bien, ser influenciado por el contexto social. A travs del lenguaje se expresan ideas y sentimientos a lo largo de toda nuestra vida. De ah que los profesionales en el campo de la audicin y el lenguaje, que trabajamos en la rehabilitacin del nio sordo, sabemos que su principal limitacin es la falta de audicin, lo que no le permite estar expuesto al lenguaje y comenzar a desarrollarlo. Las estructuras internas del cerebro ya las tiene, necesitamos entonces, facilitarle el input del lenguaje a su cerebro, a travs del uso de la tecnologa de los auxiliares auditivos o el implante coclear

4.1 Pensamiento y lenguaje. Lenguaje y pensamiento


Si tomamos en cuenta lo que ya brevemente mencionamos sobre el origen del lenguaje para Chomsky, habra que suponer entonces, que para este autor el lenguaje est antes que el pensamiento. Su teora reguladora explica que tanto las acciones, como el pensamiento dependern de la capacidad lingstica. En tanto que para Jean Piaget, el lenguaje es el producto del desarrollo de acciones o pensamientos, pues para l, las palabras y las ideas son imgenes observadas y no al revs. Por otro lado, hay quienes aseguran que durante el desarrollo intelectual, se da una interrelacin dialctica entre le pensamiento y el lenguaje. De tal manera que no es sencillo determinar qu fue primero, si el pensamiento o el lenguaje. Con base en lo anterior, podemos estudiar y analizar tres teoras diferentes con relacin al pensamiento y el lenguaje; o bien, al lenguaje y el pensamiento. 1.- La teora de la gramtica generativa cuyo principal representante es Noam Chomsky. Plantea que el lenguaje est antes que el pensamiento. Para l, existe un mecanismo idiomtico innato. Esto hacer presuponer que el pensamiento se desarrolla como una consecuencia del desarrollo de la lengua. Si se considera que el lenguaje es

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un estado interior del cerebro, independiente de los mecanismos externos y contextos sociales que lo puedan influenciar, se puede suponer que el lenguaje precede al pensamiento. Asimismo, el lenguaje acelera y activa nuestra actividad intelectual y las funciones psquicas superiores como la percepcin y la memoria. 2.- La teora que sostiene que el pensamiento est antes que el lenguaje asume que la capacidad de pensar influye en el idioma. De ah que en ocasiones se diga que se tienen dificultades de expresar lo que se est pensando. Hay psicolingistas que aseveran que el lenguaje se desarrolla a partir del pensamiento. De ah surge la hiptesis cognitiva y uno de sus representantes ms reconocidos es Jean Piaget. Para l, el pensamiento se produce de la accin. El lenguaje es una de las formas de liberar el pensamiento de la accin. El grado de asimilacin, significacin y utilidad del lenguaje en la actividad mental del nio, depender de si piensa con preconceptos, operaciones concretas u operaciones formales. 3.- La teora simultnea sostiene que tanto el pensamiento como el lenguaje es tn ligados entre s. Esta teora fue ampliamente representada y explicada por Lev Vigotsky. El aseveraba que tanto el pensamiento, como el lenguaje se desarrollaban con una interrelacin dialctica. Consideraba tambin que las estructuras del habla se convierten en estructuras bsicas del pensamiento y que la conciencia es primordialmente lingstica por el significado del lenguaje y por la actividad lingstica en la realizacin de las funciones psquicas superiores. Consideraba que el lenguaje est en el pensamiento, pero sin una relacin de paralelismo, y sin encontrar equivalentes exactos de las unidades lingsticas de l lenguaje al pensamiento o al revs. El pensamiento es lingstico por naturaleza, pero el lenguaje es el instrumento del pensamiento. Asimismo, el lenguaje est muy ligado al proceso de memoria, ya que sta se apoya ms frecuentemente en el lenguaje que en otros procesos de intermediacin. De la misma manera y en la misma medida, la percepcin se realiza con la ayuda de la actividad lingstica. As que si estudiamos las teoras que explican el origen del lenguaje y el pensamiento, y sus operaciones concretas, llegaremos a la conclusin de que nos encontraremos con un sinnmero de controversias, similitudes y paralelismos. Por lo que tendremos que tomar de cada estudioso lo que consideremos que se adapta a nuestra manera de visualizar nuestros proyectos de estudio y a nuestro bagaje profesional y cultural.

4.2 Algunos puntos de vista sobre la adquisicin del lenguaje


En este apartado, haremos una breve descripcin sobre el punto de vista de diferentes estudiosos en el campo: 4.2.1.- Teora de Chomsky Este psiclogo suizo propona la idea de que nacemos con la predisposicin gentica cerebral para adquirir y desarrollar el habla y el lenguaje. Es como su

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tuviramos el disco duro de una computadora, y al escuchar el lenguaje, estuviramos metiendo la informacin a travs del teclado. De la misma manera, nuestro cerebro, al recibir el input del lenguaje, es capaz de d erivar las reglas gramaticales. El nio, despus de recibir ese input, puede generar de l la gramtica que originar oraciones bien estructuradas, que le determinarn cmo deben usarse, adems de comprenderlas. Hasta el da de hoy es muy aceptada la idea de que el ser humano nace con la tendencia de aprender el lenguaje. 4.2.2.- Teora de Bruner Pare este autor, la cognicin y los contextos son muy importantes para el desarrollo del lenguaje. Menciona que el nio aprende a usar el lenguaje para poder comunicarse en la solucin de sus problemas, Bruner hace nfasis en los aspectos del desarrollo del lenguaje y no tanto en su naturaleza y estructura gramatical. Asimismo, que el nio requiere de dos fuerzas para lograr el aprendizaje del uso del lenguaje. Una de estas es equivalente al disco duro o caja negra de Chomsky, y la otra es un ambiente que propicie, estimule y facilite la adquisicin de ese lenguaje. En este ltimo aspecto influye mucho la manera en que los padres se comunican con los hijos, que se caracteriza por su lentitud, nfasis, repeticin, simplicidad y entonacin. En el aqu y ahora. Esto le permite al nio extraer la estructura bsica del lenguaje y formular despus los principios generales. Esta manera de hablar, o tambipen conocida como madreca, surge y se da en un contexto de accin conjunta, en donde el nio y el hablante adulto se concentran en un solo objeto y que a la vez es significativo para el nio. 4.2.3.- Teora de Piaget Para l, la cognicin es la base que resalta en la mayora de sus estudios. Piaget considera al contexto como poco importante y muy poco influyente en los cambios cualitativos de la cognicin. l consideraba que el nio es el que va construyendo activamente su propio aprendizaje, y por lo tanto esto es lo mismo que sucede con el lenguaje. Present una teora integrada del desarrollo cognitivo y que se caracteriz como la estructura subyacente del pensamiento. Propona dos mecanismos constructores de las estructuras cognitivas para manejar entornos y contextos cada vez ms complejos: la organizacin y la acomodacin. Estos principios se aplican al desarrollo del lenguaje, que se centra en una expresin cada vez ms clara y lgica del pensamiento y en una socializacin progresiva, que se basan en la capacidad del nio para entender los diferentes puntos de vista de otras personas; es decir, que pasa del lenguaje egocntrico, al social. Para todo lo anterior, Piaget se apoya en tres argumentos: I El lenguaje depende de la funcin simblica. Slo es una forma de simbolismo; otras son la representacin, el juego simblico o la imitacin diferida

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II Las operaciones intelectuales dependen de la accin y no del lenguaje. Las operaciones concretas (clasificacin, seriacin,...) son acciones antes que operaciones del pensamiento, son acciones antes de poder ser traspuestas bajo forma verbal y, por lo tanto, no es el lenguaje la causa de su formacin. III Las operaciones formales no son llevadas a cabo por el lenguaje. Estas operaciones se caracterizan en su reunin en sistemas, pero estas estructuras de conjunto se dan ya en el mbito de las operaciones concretas (de manera ms simple), establecindose posteriormente mayor nmero y calidad de combinaciones. Combinaciones que se producen tanto a nivel verbal, como no verbal. Ser el dominio de las operaciones combinatorias lo que permitir al sujeto completar sus clasificaciones verbales. 4.2.4.- Teora de Vigotsky Hace nfasis en los aspectos culturales del desarrollo y en la influencia histrica. Considera muy importante la reciprocidad del individuo y la sociedad desde el punto de vista histrico y social. Los aspectos de cambio y desarrollo son los desencadenadores de influencias sociales que propician el desarrollo cognitivo y lingstico. Para este autor el habla es bsicamente un producto social. Sugiere que en la mayora de los casos el lenguaje precede al pensamiento e influye en su naturaleza. Los niveles del funcionamiento intelectual dependen de los niveles de lenguaje abstracto. El habla y la accin estn muy unidos. Si la conducta es muy compleja y la accin es ms indirecta, se tendr que tener un rol importante en la lengua. Finalmente si analizamos, el planteamiento de este autor sovitico es opuesto a la concepcin presentada por Piaget, orientada sta desde una interpretacin evolutiva que se encaminara de lo individual (lenguaje egocntrico) a lo social (lenguaje socializado). Vigotsky plantea el desarrollo del nio desde una perspectiva distinta, que se dirigira de lo social a lo individual. As, la primera funcin del lenguaje es la comunicacin, el contacto social. Con respecto al problema de la relacin entre pensamiento y lenguaje, Vigotsky considera que en el desarrollo infantil existe una fase pre-lingstica en el pensamiento y una fase pre-intelectual en el lenguaje. Para este autor, el vnculo que une pensamiento y lenguaje es primario y adems se origina, cambia y crece en el curso de su evolucin. Siendo esta relacin continua, que va de la palabra al pensamiento y, a su vez, del pensamiento a la palabra. El pensamiento pasa por diferentes fases antes de ser formulado en palabras: a) Lenguaje interno (significativo y semntica) b) Lenguaje fontico (esencialmente fontico)

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Estos lenguajes forman una unidad aunque cada uno se rige por sus propias leyes, constituyendo procesos opuestos. El lenguaje interno parte del habla y se transforma en pensamiento, mientras que en el lenguaje externo es el pensamiento el que se convierte en habla. Vygotsky aporto un nuevo enfoque y sustituyo el anlisis de los elementos por el de unidades, considerando que cada una de estas retiene a su vez, en forma simple, todas las propiedades del conjunto Esta unidad del pensamiento verbal la encontramos en la significacin de la palabra. El significado de las palabras es un fenmeno del pensamiento mientras ste est encargado en el lenguaje, y del habla slo en tanto est relacionado con el pensamiento iluminado por l. El significado de la palabra est sujeto a un proceso evolutivo este enfoque debe remplazar de la inmutalidad de los significados. Para adquirir el dominio del lenguaje externo, el nio arranca de una palabra, y luego conecta dos o tres palabras, es decir va de una fraccin al todo. Desde el punto de vista semntico, los nios parten de la totalidad de un complejo significativo, y solo ms tarde comienza a dominar las diferentes unidades semnticas los significados de las palabras y a dividir su pensamiento anterior indiferenciado de las unidades. As, para Vigotsky, lenguaje y pensamiento son dos cosas diferentes. Ambos se desarrollan en un proceso propio y confluyen en un momento determinado. Por tanto, la relacin entre pensamiento y palabra no es constante e inmutable, es una relacin dinmica, es un proceso viviente. El pensamiento nace a travs de las palabras, una palabra sin pensamiento es una cosa muerta y un pensamiento desprovisto de palabras permanecer en la sombra. De ah la importancia de proveer con lenguaje oral y muy enriquecido al nio con problemas de audicin.

4.3

Algunos aspectos cognitivos

Para revisar los aspectos de cognicin, haremos una breve revisin de las teoras de Piaget, Gagne y Ausbel. 4.3.1 Jean Piaget. En relacin a sus teoras se tratarn diversos conceptos, tales como esquema, estructura, organizacin, adaptacin, asimilacin, acomodacin y equilibrio. De igual manera se har referencia a la teora cognitiva de este autor, destacando en este sentido la divisin del desarrollo cognitivo, los tipos de conocimientos y cmo se logra este tipo de desarrollo. ESQUEMA: Representa lo que puede repetirse y generalizarse en una accin; es decir, el esquema es aquello que poseen en comn las acciones, por ejemplo "empujar" a un objeto con una barra o con cualquier otro instrumento. Un esquema es una actividad operacional que se repite (al principio de manera refleja) y se

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universaliza, de tal modo que otros estmulos previos no significativos se vuelven capaces de suscitarla. Un esquema es una imagen simplificada. Al principio los esquemas son comportamientos reflejos, pero posteriormente incluyen movimientos voluntarios, hasta qu tiempo despus llegan a convertirse principalmente en operaciones mentales. Con el desarrollo surgen nuevos esquemas y los ya existentes se reorganizan de diversos modos. Esos cambios ocurren en una secuencia determinada y progresan de acuerdo con una serie de etapas. ESTRUCTURA: Son el conjunto de respuestas que tienen lugar luego de que el sujeto de conocimiento ha adquirido ciertos elementos del exterior. As pues, el punto central de lo que podramos llamar la teora de la fabricacin de la inteligencia es que sta se "construye" en la cabeza del sujeto, mediante una actividad de las estructuras que se alimentan de los esquemas de accin, o sea, de regulaciones y coordinaciones de las actividades del nio. La estructura no es ms que una integracin equilibrada de esquemas. As, para que el nio pase de un estado a otro de mayor nivel en el desarrollo, tiene que emplear los esquemas que ya posee, pero en el plano de las estructuras. ORGANIZACIN: Es un atributo que posee la inteligencia, y est formada por las etapas de conocimientos que conducen a conductas diferentes en situaciones especficas. Para Piaget un objeto no puede ser jams percibido ni aprendido en s mismo sino a travs de las organizaciones del sujeto en cuestin. ADAPTACIN: La adaptacin est siempre presente a travs de dos elementos bsicos: la asimilacin y la acomodacin. El proceso de adaptacin busca en algn momento la estabilidad y, en otros, el cambio. En si, la adaptacin es un atributo de la inteligencia, que es adquirida por la asimilacin mediante la cual se adquiere nueva informacin y tambin por la acomodacin mediante la cual se ajustan a esa nueva informacin. Le permite al sujeto aproximarse y lograr un ajuste dinmico con el medio. La adaptacin y organizacin son funciones fundamentales que intervienen y son constantes en el proceso de desarrollo cognitivo, ambos son elementos indisociables. ASIMILACIN: La asimilacin se refiere al modo en que un organismo se enfrenta a un estmulo del entorno en trminos de organizacin actual. "La asimilacin mental consiste en la incorporacin de los objetos dentro de los esquemas de comportamiento, esquemas que no son otra cosa sino el armazn de acciones que el hombre puede reproducir activamente en la realidad. De manera global se puede decir que la asimilacin es el hecho de que el organismo adopte las sustancias tomadas del medio ambiente a sus propias estructuras. Incorporacin de los datos de la experiencia en las estructuras innatas del sujeto. ACOMODACIN: La acomodacin implica una modificacin de la organizacin actual en respuesta a las demandas del medio. Es el proceso mediante el cual el sujeto se ajusta a las condiciones externas. La acomodacin no slo aparece como necesidad de someterse al medio, sino se hace necesaria tambin para poder coordinar los diversos esquemas de asimilacin.

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EQUILIBRIO: Es la unidad de organizacin en el sujeto cognoscente. Son los denominados "ladrillos" de toda la construccin del sistema intelectual o cognitivo, regulan las interacciones del sujeto con la realidad, ya que a su vez sirven como marcos asimiladores mediante los cuales la nueva informacin es incorporada en la persona. Teora Cognitiva La teora de PIAGET descubre los estadios de desarrollo cognitivo desde la infancia a la adolescencia: cmo las estructuras psicolgicas se desarrollan a partir de los reflejos innatos, se organizan durante la infancia en esquemas de conducta, se internalizan durante el segundo ao de vida como modelos de pensamiento, y se desarrollan durante la infancia y la adolescencia en complejas estructuras intelectuales que caracterizan la vida adulta. PIAGET divide el desarrollo cognitivo en cuatro periodos importantes:

PERODO Etapa Sensoriomotora La conducta del nio es esencialmente motora, no hay representacin interna de los acontecimientos externos, ni piensa mediante conceptos.

ESTADIO a. Estadio de los mecanismos reflejos congnitos. b. Estadio de las reacciones circulares primarias c. Estadio de las reacciones circulares secundarias d. Estadio de la coordinacin de los esquemas de conducta previos. e. Estadio de los nuevos descubrimientos por experimentacin. f. Estadio de las nuevas representaciones mentales.

EDAD 0-1 mes 1-4 meses 4-8 meses 8 - 12 meses 12 - 18 meses 18-24 meses

Etapa Preoperacional Es la etapa del pensamiento y la del lenguaje que grada su capacidad de pensar simblicamente, imita objetos de conducta, juegos simblicos, dibujos, imgenes mentales y el desarrollo del lenguaje hablado.

a. Estadio preconceptual. b Estadio intuitivo.

2-4 aos 4-7 aos

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Etapa de las Operaciones Concretas Los procesos de razonamiento se vuelen lgicos y pueden aplicarse a problemas concretos o reales. En el aspecto social, el nio ahora se convierte en un ser verdaderamente social y en esta etapa aparecen los esquemas lgicos de seriacin, ordenamiento mental de conjuntos y clasificacin de los conceptos de casualidad, espacio, tiempo y velocidad. Etapa de las Operaciones Formales En esta etapa el adolescente logra la abstraccin sobre conocimientos concretos observados que le permiten emplear el razonamiento lgico inductivo y deductivo. Desarrolla sentimientos idealistas y se logra formacin continua de la personalidad, hay un mayor desarrollo de los conceptos morales.

7-11 aos

11 aos en adelante

Fig 1 Estadios de desarrollo segn Piaget

Tipos de Conocimientos: Piaget distingue tres tipos de conocimiento que el sujeto puede poseer, stos son los siguientes: fsico, lgico-matemtico y social. El conocimiento fsico es el que pertenece a los objetos del mundo natural; se refiere bsicamente al que est incorporado por abstraccin emprica, en los objetos. La fuente de este razonamiento est en los objetos (por ejemplo la dureza de un cuerpo, el peso, la rugosidad, el sonido que produce, el sabor, la longitud, etctera). Este conocimiento es el que adquiere el nio a travs de la manipulacin de los objetos que le rodean y que forman parte de su interaccin con el medio. Ejemplo de ello, es cuando el nio manipula los objetos que se encuentran en el aula y los diferencia por textura, color, peso, etc. Es la abstraccin que el nio hace de las caractersticas de los objetos en la realidad externa a travs del proceso de observacin: color, forma, tamao, peso y la nica forma que tiene el nio para descubrir esas propiedades es actuando sobre ellos fsico y mentalmente. El conocimiento fsico es el tipo de conocimiento referido a los objetos, las personas, el ambiente que rodea al nio, tiene su origen en lo externo. En otras palabras, la fuente del conocimiento fsico son los objetos del mundo externo, ejemplo: una pelota, un coche, un tren, una taza, etc. El conocimiento lgico-matemtico es el que no existe por si mismo en la realidad (en los objetos). La fuente de este razonamiento est en el sujeto y ste la construye por abstraccin reflexiva. De hecho se deriva de la coordinacin de las acciones que realiza el sujeto con los objetos. El ejemplo ms tpico es el nmero, si nosotros vemos tres objetos frente a nosotros en ningn lado vemos el "tres", ste es ms bien producto de una abstraccin de las coordinaciones de acciones que el sujeto ha realizado, cuando se ha enfrentado a situaciones donde se encuentren tres objetos. El conocimiento lgico-matemtico es el que construye el nio al relacionar las 79

experiencias obtenidas en la manipulacin de los objetos. Por ejemplo, el nio diferencia entre un objeto de textura spera con uno de textura lisa y establece que son diferentes. El conocimiento lgico-matemtico "surge de una abstraccin reflexiva", ya que este conocimiento no es observable y es el nio quien lo construye en su mente a travs de las relaciones con los objetos, desarrollndose siempre de lo ms simple a lo ms complejo, teniendo como particularidad que el conocimiento adquirido una vez procesado no se olvida, ya que la experiencia no proviene de los objetos sino de su accin sobre los mismos. De all que este conocimiento posea caractersticas propias que lo diferencian de otros conocimientos. Las operaciones lgico matemticas, antes de ser una actitud puramente intelectual, requiere en el preescolar la construccin de estructuras internas y del manejo de ciertas nociones que son, ante todo, producto de la accin y relacin del nio con objetos y sujetos y que a partir de una reflexin le permiten adquirir las nociones fundamentales de clasificacin, seriacin y la nocin de nmero. El adulto que acompaa al nio en su proceso de aprendizaje debe planificar didctica de procesos que le permitan interaccionar con objetos reales, que sean su realidad: personas, juguetes, ropa, animales, plantas, etc. El pensamiento lgico matemtico comprende: 1.- Clasificacin: constituye una serie de relaciones mentales en funcin de las cuales los objetos se renen por semejanzas, se separan por diferencias, se define la pertenencia del objeto a una clase y se incluyen en ella subclases. En conclusin las relaciones que se establecen son las semejanzas, diferencias, pertenencias (relacin entre un elemento y la clase a la que pertenece) e inclusiones (relacin entre una subclases y la clase de la que forma parte). 2.-Seriacin: Es una operacin lgica que a partir de un sistemas de referencias, permite establecer relaciones comparativas entre los elementos de un conjunto, y ordenarlos segn sus diferencias, ya sea en forma decreciente o creciente. Posee las siguientes propiedades: a Transitividad: Consiste en poder establecer deductivamente la relacin existente entre dos elementos que no han sido comparadas efectivamente a partir de otras relaciones que si han sido establecidas perceptivamente. b Reversibilidad: Es la posibilidad de concebir simultneamente dos relaciones inversas, es decir, considerar a cada elemento como mayor que los siguientes y menor que los anteriores. El conocimiento social, puede ser dividido en convencional y no convencional. El social convencional, es producto del consenso de un grupo social y la fuente de ste conocimiento est en los otros (amigos, padres, maestros, etc.). Algunos ejemplos seran: que los domingos no se va a la escuela, que no hay que hacer ruido en un examen, etc. El conocimiento social no convencional, sera aquel referido a nociones o representaciones sociales y que es construido y apropiado por el sujeto. Ejemplos de

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este tipo seran: nocin de rico-pobre, nocin de ganancia, nocin de trabajo, representacin de autoridad, etc. El conocimiento social es un conocimiento arbitrario, basado en el consenso social. Es el conocimiento que adquiere el nio al relacionarse con otros nios o con el docente en su relacin nio-nio y nio-adulto. Este conocimiento se logra al fomentar la interaccin grupal. Los tres tipos de conocimiento interactan entre, s y segn Piaget, el lgicomatemtico (armazones del sistema cognitivo: estructuras y esquemas) juega un papel preponderante en tanto que sin l los conocimientos fsico y social no se podran incorporar o asimilar. Finalmente hay que sealar que, de acuerdo con Piaget, el razonamiento lgico-matemtico no puede ser enseado. Se puede concluir que a medida que el nio tiene contacto con los objetos del medio (conocimiento fsico) y comparte sus experiencias con otras personas (conocimiento social), mejor ser la estructuracin del conocimiento. La teora de Piaget ha sido denominada epistemologa gentica porque estudi el origen y desarrollo de las capacidades cognitivas desde su base orgnica, biolgica, gentica, encontrando que cada individuo se desarrolla a su propio ritmo. Describe el curso del desarrollo cognitivo desde la fase del recin nacido, donde predominan los mecanismos reflejos, hasta la etapa adulta caracterizada por procesos conscientes de comportamiento regulado. En el desarrollo gentico del individuo se identifican y diferencian periodos del desarrollo intelectual, tales como el periodo sensorio-motriz, el de operaciones concretas y el de las operaciones formales. Piaget considera el pensamiento y la inteligencia como procesos cognitivos que tienen su base en un substrato orgnico-biolgico determinado que va desarrollndose en forma paralela con la maduracin y el crecimiento biolgico. En la base de este proceso se encuentran dos funciones denominadas asimilacin y acomodacin, que son bsicas para la adaptacin del organismo a su ambiente. Esta adaptacin se entiende como un esfuerzo cognoscitivo del individuo para encontrar un equilibrio entre l mismo y su ambiente. Mediante la asimilacin el organismo incorpora informacin al interior de las estructuras cognitivas a fin de ajustar mejor el conocimiento previo que posee. Es decir, el individuo adapta el ambiente a s mismo y lo utiliza segn lo concibe. La segunda parte de la adaptacin que se denomina acomodacin, como ajuste del organismo a las circunstancias exigentes, es un comportamiento inteligente que necesita incorporar la experiencia de las acciones para lograr su cabal desarrollo. Estos mecanismos de asimilacin y acomodacin conforman unidades de estructuras cognoscitivas que Piaget denomina esquemas. Estos esquemas son representaciones interiorizadas de cierta clase de acciones o ejecuciones, como cuando se realiza algo mentalmente sin realizar la accin. Puede decirse que el

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esquema constituye un plan cognoscitivo que establece la secuencia de pasos que conducen a la solucin de un problema. Para Piaget el desarrollo cognitivo se desarrolla de dos formas: la primera, la ms amplia, corresponde al propio desarrollo cognitivo, como un proceso adaptativo de asimilacin y acomodacin, el cual incluye maduracin biolgica, experiencia, transmisin social y equilibrio cognitivo. La segunda forma de desarrollo cognitivo se limita a la adquisicin de nuevas respuestas para situaciones especficas o a la adquisicin de nuevas estructuras para determinadas operaciones mentales especificas. En el caso del aula de clases Piaget considera que los factores motivacionales de la situacin del desarrollo cognitivo son inherentes al estudiante y no son, por lo tanto, manipulables directamente por el profesor. La motivacin del estudiante se deriva de la existencia de un desequilibrio conceptual y de la necesidad del estudiante de restablecer su equilibrio. La enseanza debe ser planeada para permitir que el estudiante manipule los objetos de su ambiente, transformndolos, encontrndoles sentido, disocindolos, introducindoles variaciones en sus diversos aspectos, hasta estar en condiciones de hacer inferencias lgicas y desarrollar nuevos esquemas y nuevas estructuras mentales. El desarrollo cognitivo, en resumen, ocurre a partir de la reestructuracin de las estructuras cognitivas internas del aprendiz, de sus esquemas y estructuras mentales, de tal forma que al final de un proceso de aprendizaje deben aparecer nuevos esquemas y estructuras como una nueva forma de equilibrio. 4.3.2 Robert Gagne. Este psiclogo norteamericano public muchos artculos y libros relacionados con el rea del aprendizaje. La posicin de Gagn se basa en un modelo de procesamiento de informacin, el cual deriva de la posicin semicognitiva de la lnea tolmaniana, expresada a travs de Bush y Mosteller. Esta teora se destaca por su lnea eclctica, adems ha sido considerada como la nica verdaderamente sistemtica (Kopstein, 1966). En esta teora encontramos una fusin entre conductismo y cognoscitivismo. Tambin se puede notar un intento por unir conceptos piagetianos y del aprendizaje social de Bandura. Finalmente la suma de estas ideas hace que su teora podamos denominarla como eclctica Gagn plantea la existencia de una sola memoria, en la cual las de corto y largo alcance sean quizs parte de un continuo llamado "memoria". Una informacin puede ser recuperada, slo si ha sido registrada. Esta recuperacin ocurrir a raz de un estmulo externo, algn elemento que haga necesaria la recuperacin de la informacin, la cual pasar al generador de respuestas. Este generador transformar la informacin en accin; es decir, una manifestacin en forma de conducta.

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Existen tambin en este modelo, procesos de control: control ejecutivo y expectativas. stas forman parte de la motivacin, sea sta extrnseca o intrnseca. La motivacin prepara al sujeto para codificar o decodificar la informacin. La manera en cmo ser codificada la informacin est determinada por el control ejecutivo, as cmo tambin el proceso de recuperacin. Para Gagn, los elementos constituyentes de los mecanismos internos de aprendizaje, son etapas en el acto de aprender, y son las siguientes: Fase de motivacin (expectativas) Fase de aprehensin (atencin perceptiva selectiva) Fase de adquisicin (codificacin almacenaje) Fase de retencin (acumulacin en la memoria) Fase de recuperacin (recuperacin) Fase de generalizacin (transferencia) Fase de desempeo (generacin de respuestas) Fase de retroalimentacin (reforzamiento).

Gagn nos seala 5 variedades de capacidades que pueden ser aprendidas: Destrezas motoras. Estas capacidades son muy importantes en ciertas reas del aprendizaje, en las cuales se requiere uniformidad y regularidad en las respuestas Informacin verbal. La cual nos invade desde que nacemos; adems debemos demostrar una conducta despus que recibimos esta informacin (hacer oraciones, frases, etc.). Su recuperacin es facilitada generalmente por sugerencias externas. Lo ms destacable del aprendizaje de esta informacin es que posee un amplio contexto significativo, mediante lo cual la podemos asociar a informacin ya existente. Destrezas intelectuales. Comienza al adquirir discriminaciones y cadenas simples, hasta llegar a conceptos y reglas. Podemos hacer cosas con los smbolos y comenzar a entender qu hacer con la informacin. En este aprendizaje necesitamos combinar destreza intelectual e informacin verbal previamente aprendida. Actitudes. Estas son las capacidades que influyen sobre las acciones individuales de las personas. Es difcil ensear actitudes, y la mayora de ellas debe ser adquirida y reforzada en la escuela. Es necesario estudiar las actitudes negativas y las positivas, campo que fue llamado por Bloom como "dominio afectivo". Es aqu, donde Gagn nos muestra su postura eclctica, ya que define las actitudes como un "estado interno", pero medible slo a travs de la conducta manifiesta. Estrategias cognoscitivas. Son destrezas de organizacin interna, que rigen el comportamiento del individuo con relacin a su atencin, lectura, memoria, pensamiento, etc. Las estrategias cognoscitivas no estn cargadas de contenido, ya que la informacin que uno aprende es el contenido. Las estrategias intelectuales y su

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dominio nos ayudarn a hacer algo con este contenido. En las ltimas dos dcadas, ha habido un gran nfasis en las estrategias cognoscitivas, en lo que a investigaciones se refiere. Se hablaba de hbitos de estudio y "aprender a aprender", pero estos conceptos no eran muy bien entendidos. La idea de Gagn, de que las destrezas cognoscitivas son las destrezas de manejo que una persona va adquiriendo a lo largo de los aos, para regir su proceso propio de aprendizaje, atencin, y pensamiento, da un paso muy importante para entender el metaaprendizaje. Esta idea nos plantea la existencia de aprendizaje de contenidos y de procesos. Uno de los primeros elementos importantes de las condiciones de aprendizaje, es establecer las respuestas que se esperan del aprendiz y esto se hace a travs de la formulacin de objetivos. Cuando ya se han fijado los objetivos, nos preocupamos de las condiciones de aprendizaje. Las ocho fases, tratadas en la primera parte del informe, constituyen el aspecto ms relevante incluyendo, adems, sugerencias que deben ser enfatizadas. Por ejemplo, dentro del dominio de informacin verbal se destacan aprehensin y adquisicin dentro de contextos significativos. Debemos enfatizar entonces, en los "organizadores previos" de la codificacin de nombres y etiquetas, y del uso de imgenes para esta codificacin. Gagn analiza los cinco dominios y presenta las condiciones pertinentes para cada uno de ellos; podemos decir tambin, toda esta situacin esta muy ligada a las cinco capacidades que pueden ser aprendidas y que ya mencionamos.

A continuacin presentamos un cuadro en donde se resumen los eventos externos ms importantes con relacin a las etapas del aprendizaje. Un Anlisis y diseo de situaciones de enseanza-aprendizaje: Etapa del aprendizaje
Motivacin

Proceso
Expectativa

Eventos
-Comunicacin del objetivo por realizar -Confirmacin previa de la expectativa a travs de una experiencia exitosa -Modificacin de la estimulacin para atraer la atencin -Aprendizaje previo de percepcin -Indicaciones diferenciadas adicionales para la percepcin -Proyectos sugeridos para el cifrado Desconocidos -Proyectos sugeridos para la recuperacin

Comprensin

Atencin; percepcin selectiva

Adquisicin Retencin Recordar

Cifrado, acceso a la acumulacin Almacenar Recuperacin

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Generalizacin

Transferencia

Actuacin Retroalimentacin

Respuesta Fortalecimiento

-Indicaciones para la recuperacin Variedad de contextos para las indicaciones dirigidas a recuperar. Casos de actuacin (ejemplos) Retroalimentacin informativa que permite constatar o comparar con un modelo

Fig 2 Relacin de eventos externos con las etapas del aprendizaje, segn Gagn

4.3.3 Ausubel. Para l, aprender es sinnimo de comprender e implica una visin del aprendizaje basada en los procesos internos del alumno y no solo en sus respuestas externas. Con la intencin de promover la asimilacin de los saberes, el profesor utilizar organizadores previos que favorezcan la creacin de relaciones adecuadas entre los saberes previos y los nuevos. Los organizadores tienen la finalidad de facilitar la enseanza receptivo significativa, con lo cual, sera posible considerar que la exposicin organizada de los contenidos, propicia una mejor comprensin. En sntesis, la teora del aprendizaje significativo supone poner de relieve el proceso de construccin de significados como elemento central de la enseanza. Entre las condiciones que deben darse para que se produzca el aprendizaje significativo, debe destacarse: 1. Significatividad lgica: se refiere a la estructura interna del contenido. 2. Significatividad psicolgica: se refiere a que pueden establecerse relaciones no arbitrarias entre los conocimientos previos y los nuevos. Es relativo al individuo que aprende y depende de sus representaciones anteriores. 3. Motivacin: Debe existir adems una disposicin subjetiva para el aprendizaje en el estudiante. Existen tres tipos de necesidades: poder, afiliacin y logro. La intensidad de cada una de ellas, vara de acuerdo a las personas y genera diversos estados motivacionales que deben ser tenidos en cuenta. Como afirm Piaget, el aprendizaje est condicionado por el nivel de desarrollo cognitivo del alumno, pero a su vez, como observ Vigotsky, el aprendizaje es a su vez, un motor del desarrollo cognitivo. Por otra parte, muchas categorizaciones se basan sobre contenidos escolares, consecuentemente, resulta difcil separar desarrollo cognitivo de aprendizaje escolar. Pero el punto central es que el aprendizaje es un proceso constructivo interno y en este sentido debera plantearse como un conjunto de acciones dirigidas a favorecer tal proceso. Y es en esta lnea que se han investigado las implicancias pedaggicas de los saberes perevios.

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Se ha llamado concepciones intuitivas (misconceptions), a las teoras espontneas de los fenmenos que difieren de las explicaciones cientficas. Estas concepciones, suelen ser muy resistentes a la instruccin (e incuso operar como verdaderos "obstculos", de manera tal que ambas formas de conocimiento coexisten en una suerte de dualidad cognitiva.. Esto se debe en parte a que las misconceptions pueden ser tiles en al vida cotidiana. Y por otra parte, a menudo no se propicia desde la enseanza un vnculo entre ste conocimiento intuitivo y el conocimiento escolar cientfico. Desde un enfoque constructivista, la estrategia que se ha desarrollado es la de generar un conflicto en el alumno entre su teora intuitiva y la explicacin cientfica a fin de favorecer una reorganizacin conceptual, la cual no ser simple ni inmediata. Otra implicacin importante de la teora de Ausubel es que ha resuelto la aparente incompatibilidad entre la enseanza expositiva y la enseanza por descubrimiento, porque ambas pueden favorecer una actitud participativa por parte del alumno, si cumplen con el requisito de activar saberes previos y motivar la asimilacin significativa. Ausubel distingue entre: Significatividad lgica: es el inherente a un determinado material de enseanza y se debe a sus caractersticas intrnsecas. Y lo encontramos cuando los contenidos pueden relacionarse de manera substancial (no arbitraria) con las ideas correspondientes a la capacidad humana de aprendizaje y a un contexto cultural particular (aquel que produce el aprendizaje). Significatividad psicolgica: es relativo al individuo que aprende y depende de sus representaciones anteriores. Asimismo seala que es posible al planificar secuencias, garantizar la significatividad lgica, pero no la psicolgica, porque sta depende de la interactividad en el aula y es especfica de cada individuo. Condiciones que debe tener un contenido para ser lgicamente significativo: Definiciones y lenguaje: - Precisin y consistencia (ausencia de ambigedad) - Definiciones de nuevos trminos antes de ser utilizados - Preferencia de lenguaje simple al tcnico en tanto sea compatible con la presentacin de definiciones precisas. Datos empricos y analogas: - Justificacin de su uso desde el punto de vista evolutivo - Cuando son tiles para adquirir nuevos significados - Cuando son tiles para aclarar significados pre-existentes

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Enfoque crtico: Estimulacin del anlisis y la reflexin Estimulacin de la formulacin autnoma (vocabulario, conceptos, estructura conceptual).

Epistemologa: Consideracin de los supuestos epistemolgicos caractersticos de cada disciplina (problemas generales de causalidad, categorizacin, investigacin y mediacin). Consideracin de la estrategia distintiva de aprendizaje que se corresponde con sus contenidos p

Coll propone abordar la secuenciacin de contenidos estableciendo jerarquas, lo que sera compatible con una interpretacin constructivista de la enseanza y el articulares aprendizaje escolar, ya que tiene en cuenta simultneamente la estructura interna de los contenidos y de los procesos psicolgicos de los alumnos. Pero resulta inconveniente cuando la secuenciacin se centra excesivamente en los componentes conceptuales: es necesario dar lugar a otros criterios que apliquen todos los principios del aprendizaje significativo. La consideracin de la fuente disciplinar resulta de gran importancia para la seleccin, organizacin y secuenciacin de los contenidos, ya que permite realizar generalizaciones que permitan comprender los objetos de estudio desde enfoques ms amplios. Tambin deben considerarse los dos tipos de estructuras pueden distinguirse en las disciplinas: la estructura sustancial (determinada por la preguntas centrales abordadas por la asignatura) y la estructura sintctica (criterios metodolgicos no a la metodologa en s misma). Dado que la estructura lgica puede ser difcil de comprender en algunos casos, los contenidos deben ensearse de manera progresiva y teniendo en cuenta las caractersticas de los estudiantes. No obstante, debe tenerse en cuenta que no existe una nica forma de organizar lgicamente los contenidos, porque en parte, esto depende del enfoque global de referencia y sus propsitos, por lo tanto, no resultara conveniente extrapolar organizaciones de conocimiento disciplinar de un contexto a otro. La fuente disciplinar no debera ser el criterio exclusivo para seleccionar, organizar y secuenciar los contenidos. Aspectos como la psicologa, la sociologa y la didctica son parte del modelo de aprendizaje significativo y debera ser tenidos igualmente en cuenta. Del mismo modo, los contenidos educativos no deberan limitarse a los contenidos disciplinares. Por otra parte, dado que la seleccin de contenidos disciplinares y su organizacin implica componentes valorativos e ideolgicos, es importante que stos sean explicados.

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Finalmente, el planteamiento de un currculo globalizado y articulado de la enseanza, favorece que se generen las relaciones complejas, integrndolas al aprendizaje significativo.
Representaciones -Previo a la formacin de conceptos -Posterior a la formacin de conceptos Conceptos Formacin (a partir de los -Posterior a la formacin de objetos). conceptos -Comprobacin de hiptesis Proposiciones Adquisicin (a partir de los -Diferenciacin progresiva conceptos pre-existentes (concepto subordinado) -Integracin jerrquica (concepto subordinado) -Combinacin (concepto del mismo nivel jerrquico) Fig 3 Aprendizajes significativos, segn Ausubel Adquisicin de vocabulario

Entre los aprendizajes podemos mencionar: I Aprendizaje Subordinado A Inclusin derivativa B Inclusin correlativa II Aprendizaje Supraordinario III Aprendizaje Combinatorio I Aprendizaje Subordinado A Inclusin derivativa: no se cambian los atributos del primer concepto que presentamos, pero se reconocen otros ejemplos que derivan del primero, como relevantes. B Inclusin correlativa: la nueva informacin se relaciona a la informacin ya establecida, pero puede ser o una modificacin, o una imitacin de sta. Por lo tanto, los atributos que ya tenamos, pueden ser extendidos o modificados con la nueva informacin que estamos incluyendo y que se correlaciona. II Aprendizaje Supraordinario Las ideas se reconocen como ejemplos ms especficos de la nueva idea. sta la podemos definir III Aprendizaje Combinatorio La nueva idea es vista en relacin con otras ideas preexistentes, pero sta no es ni ms inclusiva ni ms especifica que estas. Se considera que esta nueva idea tiene algunos atributos de criterio comunes a las ideas pre-existentes.

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4.3.3.1 Algunas ideas de aplicacin y comprensin en la teora de Ausubel - La estructura Cognitiva, se refiera a cmo cada hombre estructura de forma particular su conocimiento, cada estructura mental es diferente. - Una de las formas en que el aprendizaje por descubrimiento se puede llevar a cabo es cuando se busca que las actividades le proporcionen un significado al alumno, que le d una verdadera aplicacin en su vida o alguna situacin nueva. - Cuando se asiste a una conferencia de Implantes Cocleares, por la misma naturaleza del evento, los asistentes realizan un aprendizaje de tipo memorstico. - Cuando un alumno que realiza estudios sobre percepcin auditiva, y los aplica creando un currculo nuevo y detallado de su propia inspiracin se dice que esta teniendo un aprendizaje significativo. - Cuando un alumno solamente memoriza la informacin y el ejercicio especfico de percepcin auditiva del lenguaje que le proporciona el terapeuta, est llevando a cabo la segunda etapa de adquisicin de conocimiento llamada Recepcin - Dentro de la clase de Acstica del Habla, se les pide a los alumnos que busquen diferentes palabras y oraciones, para que posteriormente, elaboren una clasificacin de los primeros y segundos formantes del habla, basada en parmetros establecidos por ellos mismos. Estaramos entonces fomentando un aprendizaje por Descubrimiento. - Cuando el maestro al inicio del curso de Terapia Auditiva-Verbal, toma en cuenta los conocimientos previos de la rehabilitacin auditiva de los alumnos, para relacionarlos con los nuevos conocimientos, se dice que est realizando El Anclaje. - Cuando al final del Curso de Terapia Auditiva-Verbal, uno de los participantes elabora un nuevo sistema o propuesta para los padres, para que transfieran las estrategias y tcnicas vistas dentro de las sesiones de terapia de sus hijos, en actividades diarias del hogar, se conjugan el aprendizaje significativo y por descubrimiento.

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Captulo 5
5 Desarrollo del protocolo

5.1 Objetivos 5.1.1 Objetivos generales


- Desarrollar un programa para profesionales en el campo de la audicin y el lenguaje de Terapia Auditiva-Verbal, que les permita y facilite la aplicacin de conocimientos, tcnicas y estrategias en nios hipoacsicos o sordos con implante coclear. -Optimizar al mximo el uso del implante coclear para desarrollar la percepcin auditiva y el lenguaje expresivo oral en los nios con implante coclear.

5.1.2 Objetivos especficos


- Conocer la situacin escolar de trescientos nios entre los 7 y 12 aos de diez pases de Amrica Latina que usan un implante coclear. - Conocer la situacin de sus gobiernos con relacin a la discapacidad auditiva. - Calificar los niveles de lectura y escritura de nuestra muestra. - Conocer sus niveles de comprensin y expresin lingstica, as como la metodologa de rehabilitacin a la que han asistido. - Identificar si cuentan con el apoyo real de inclusin, y no slo de integracin, de la escuela de normoyentes primaria a la que asisten. - Proveer al nio sordo con la mxima deteccin del espectro del habla, de tal manera que tenga la oportunidad de desarrollar lenguaje de una manera natural a travs de la audicin, ya que sta, en vez de ser modalidad pasiva que recibe informacin, puede ser el agente activo del desarrollo cognitivo - Aprovechar y beneficiar al sordo de los periodos crticos neurolgicos para que su aprendizaje y desarrollo del lenguaje se den de manera adecuada y lo mas tempranamente posible. - Evitar la falta de acceso auditivo durante los aos crticos del aprendizaje del lenguaje, ya que entonces, la habilidad para utilizar de manera significativa el input auditivo se deteriorara debido a factores fisiolgicos (deterioro retrgrado de las vas auditivas) y psicosociales (atencin, prctica, aprendizaje). - Utilizar la informacin actual sobre el desarrollo normal del lenguaje que es lo que actualmente proporciona el marco y la justificacin para la estructura de la prctica Auditiva-Verbal; ya que los bebs/pre-escolares/escolares aprenden el lenguaje ms eficientemente a travs de interacciones significativas en ambientes con padres o tutores que brindan apoyo continua y consistentemente. - Comprobar que mientras el lenguaje se desarrolla a travs de la informacin que se recibe auditivamente, las habilidades de lectura tambin pueden irse desarrollando. - Evitar que los padres que estn en programas de Terapia Auditiva-Verbal tengan que aprender lenguaje de seas o la palabra complementada (cued speech). Mas del 90%

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de los padres que tienen hijos con problemas de audicin son oyentes, por otro lado, los estudios muestran que por encima del 90% de los padres oyentes no aprenden el lenguaje de seas ms all de un nivel de competencia bsica de pre-escolar. - Propiciar a travs de la prctica Auditiva-Verbal la interaccin de padres y tutores con el nio a travs del lenguaje hablado, y que creen un ambiente auditivo, que le ayude al nio a aprender.

5.2 Justificacin
Hace muchos aos que al sordo se le consideraba un discapacitado incapaz de desarrollar una serie de habilidades. Por lo mismo, la legislacin era diferente para ellos; se les denominaba deaf and dumb sordo y torpe- pues se consideraba que su desarrollo intelectual estaba comprometido, ya que el desarrollo del pensamiento lgico y abstracto, la lectura y escritura estn en relacin directa al desarrollo del lenguaje oral. Ms tarde se comprob que la sordera no implicaba ningn trastorno intelectual. De ah el surgimiento de diferentes filosofas y metodologas para su (re)habilitacin. Fundamentalmente dos grandes corrientes son las que han predominado hasta el da de hoy: la lengua de seas y el desarrollo del lenguaje oral. De cada uno de stos se desprenden diferentes filosofas. La lengua de seas tuvo gran xito y desarrollo, en gran parte porque no se contaba con otras herramientas. No se tenan los elementos necesarios para realizar la identificacin temprana de los problemas auditivos y el desarrollo de la tecnologa con relacin a las prtesis era muy pobre. Hasta el da de hoy hay quienes defienden la lengua de seas y la promueven como nica opcin viable para desarrollar una manera de comunicacin en el sordo. En todas sus defensas y argumentos, muy pocos mencionan que est comprobado que el 75% de los sordos que llegan a terminar los estudios (que no todos) de high-school o preparatoria en Estados Unidos, cuentan con un nivel de 3.- 4. ao de primaria de comprensin lectora, por lo que no tienen acceso a niveles superiores de educacin. Esta situacin ni siquiera se da en nuestro pas, ya que muy pocos sordos que utilizan la lengua de seas acceden a estudios medios, debido a que no hay secundarias con lengua de seas. Se ha comprobado que la mayora que termina el nivel primario saben copiar y pronunciar las grafas, pero en realidad, son analfabetas, al no ser capaces de comprender ni lo que copian, ni lo que pronuncian. La mayora termina haciendo trabajos con mseros salarios o siendo objeto de muchos abusos. Por otro lado, se podrn comunicar entre ellos, pero no con la mayora de la sociedad, por lo que no tendrn una verdadera inclusin e integracin social, considerndose siempre como una minora. Esto propicia solo la relacin con la comunidad silente, que se casen entre ellos y que el porcentaje de procrear hijos sordos sea muy alto, evitando as la prevencin primaria de los problemas auditivos. Tampoco se menciona que ellos no se consideran discapacitados, argumentando que la sordera es una situacin natural de la que estn orgullosos, pero que sin embargo, es la comunidad que percibe la mayor cantidad econmica, precisamente bajo el rubro de discapacidad; es decir que bajo esas circunstancias no les importa que se les ubique como tal. Esto mismo sucede con la comunidad silente en nuestro pas y con sus lderes, as como con aquellos que propician su lengua de seas, que por lo

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general obtienen sumas cuantiosas a travs de las autoridades de nuestro pas, quienes desconocen que hoy en da y en determinadas circunstancias el sordo puede aprender a escuchar y a hablar. Hoy en da, se cuenta con leyes que propician la prevencin primaria de los problemas auditivos; evitando la aparicin y surgimiento de la patologa, as como la identificacin temprana de los problemas auditivos. Todo esto propicia que antes de que el nio sordo cumpla el ao de edad, pueda comenzar con un trabajo rehabilitatorio que involucra a los padres y dems miembros de la familia. Hoy podemos ver sordos que hablan como sus pares y que estn incluidos en la escuela, obteniendo excelentes niveles de aprendizaje y cognicin, desarrollando estudios superiores y obteniendo altos niveles de desarrollo laboral. Para lograr esto, se requiere adems de muy buena (re)habilitacin por parte de los profesionales que trabajan en este campo. Desafortunadamente, hoy en da todava nos encontramos con muchos sordos que han sido identificados y diagnosticados tempranamente; que cuentan con un implante coclear y que despus de dos o tres aos de uso, an no han desarrollado lenguaje oral. En gran parte hemos comprobado cuando damos conferencias y cursos, que esto se debe a la falta de preparacin del personal que imparte la terapia. Pretenden seguir trabajando como cuando los implantes cocleares no existan. Siguen propiciando la lectura labio-facial y en realidad, no desarrollan la percepcin auditiva y el aprendizaje del habla y lenguaje. Desconocen aspectos de la acstica del habla, del desarrollo auditivo y las estrategias y herramientas a utilizar para potenciar el uso del implante coclear. A pesar de existir licenciaturas especficas en el rea de audicin y lenguaje, ninguna de stas tiene una formacin sistematizada, contempornea y actual en el desarrollo de la percepcin auditiva y el lenguaje oral a travs de la Terapia Auditiva-Verbal. Existe una muy importante falta de formacin en esta rea de los profesionales que trabajan con nios sordos implantados, de ah que en muchas ocasiones, el desarrollo no sea como ya se mencion, el esperado, y desafortunadamente en otras, la ciruga se considere un fracaso. El implante coclear por s solo, no desarrolla el habla y el lenguaje sin un adecuado trabajo que dirija a los nios y los padres, propiciando un ambiente auditivo. Para comprobar esta situacin se har un estudio de diferentes niveles que nos den indicadores de cmo ha sido el desarrollo de una pequea muestra de nios sordos que tienen y utilizan implante coclear.

5.3

Material y mtodo

Para poder analizar y comprobar la situacin antes mencionada, decidimos realzar un estudio descriptivo que nos permita especificar determinados niveles, aspectos y caractersticas de un grupo de nios que estn implantados que asistan a escuela primaria y que tengan entre 7 y 12 aos de edad. Para esta investigacin cuantitativa, nos decidimos por la definicin de alcance descriptiva por haberse demostrado ya por los estudiosos y en la literatura, su utilidad en mostrar con precisin las variables que deseamos analizar.

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La primera ciruga en Mxico de implante coclear con las caractersticas similares a los de hoy en da; es decir, un implante multi canal o con varios electrodos, fue realizada en 1986 por el Dr. Jorge Corvera Bernardelli en el Hospital GEA Gonzlez. No fue sino hasta 1991 que la FDA (Food and Drug Adminstration) en Estados Unidos, aprob la ciruga de implantes cocleares en nios de 24 meses de edad. En 1996 se reduce la edad a 18 y en 1999 a 12 meses, que es la edad mnima de implantacin. En Amrica Latina se han seguido los mismos parmetros en la ciruga de nios, a pesar de que en nuestros pases no hay una regulacin especfica a este respecto y a pesar de que en Europa, Asia, Australia y Canad, se realizan desde los 6 meses de edad. En Amrica Latina existen un total de 62 centros de implante coclear. Desde luego, hay pases que tienen varios y otros, como: Nicaragua, Honduras, El Salvador, las tres Guyanas y todos los pases del Caribe -a excepcin de Puerto Rico, Repblica Dominicana, Jamaica y Cuba- no cuentan con centros de implante. Cabe mencionar que aunque Cuba y Jamaica cuentan con centros, slo han puesto 10 y 2 respectivamente. Desde luego, esto seguramente se debe al alto costo del procedimiento: el implante cuesta entre $20, 000.00 y $35,000.00 dlares, sin contar los gastos de estudios, hospitalizacin, honorarios mdicos y seguimiento audiolgico. Adems de los costos, desde luego, de (re)habilitacin. En Mxico hay un total aproximado de 1100 implantados incluyendo nios y adultos, por lo que no contamos con una muestra importante de poblacin infantil implantada. Con base en esto y con la idea adems, de tener una visin en un contexto latinoamericano, decidimos hacer el estudio en diferentes centros de implante de nuestro continente. Diseamos uno de los instrumentos ms utilizados para la recoleccin de datos, que es un cuestionario de 17 preguntas cerradas con varias opciones de respuestas. Decidimos realizarlo de esa manera, por ser ms fciles de codificar y de analizar, adems de requerir menos esfuerzo y tiempo por parte de los encuestados. Por otra parte es lo recomendable, como en nuestro caso, ya que stos no sern aplicados y realizados directamente por nosotros, sino que sern mandados por mensajera y aplicados por diferentes personas. Las preguntas generales demogrficas las colocamos al inicio, ya que ninguna de las preguntas del cuestionario hacen que el participante se sienta comprometido en ningn sentido. Por otro lado, ninguna de stas puede hacer que los encuestados se sientan amenazados o enjuiciados. El cuestionario se aplic primeramente a veinte padres de familia para validar las preguntas de nuestro cuestionario final y con esto modificamos algunas preguntas para que: - fueran claras precisas y comprensibles para todos los sujetos que queramos encuestar. - fueran lo ms breves posibles, sin sacrificar la claridad de lo que queramos investigar. - cada una se refiriera a un solo aspecto.

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ninguna indujera a la respuesta o fuera tendenciosa. negaran el asunto que estbamos interrogando.

Las variables generales que queramos conocer para el anlisis de nuestro estudio eran las siguientes: - Edad - Tiempo de implantacin - Pas y ciudad - Centro de implantes al que asiste - Marca y modelo de implante - Ao escolar - Si la escuela es de normoyentes o para nios sordos Las variables especficas eran: - Modalidad de (re)habilitacin o terapia recibida por el nio implantado. - Modalidad de comunicacin actual. - Tipo de escuela a la que actualmente asiste - Servicios recibidos independientes de la escuela - Modalidad de los servicios recibidos en la escuela - Facilidades para recibir apoyo adicional para recibir estos servicios. - Actitud de los padres ante la escolarizacin actual de sus hijos. - Habilidades auditivas y de expresin oral del nio - Nivel de lectura. - Nivel de conocimientos de los profesores de la escuela sobre el problema del nio(a) y sobre los Implantes cocleares - Relacin entre los maestros de la escuela y los especialistas del centro de implantes. - Nivel socio-econmico familiar - Nivel mximo de estudios de los padres - Si utilizan adems del implante coclear un sistema de frecuencia modulada. - Actitud de la profesora de la escuela ante la presencia de un nio con problemas de audicin en su saln de clases. - Si existen o no servicios educativos en su pas a favor del sordo. - Si existen o no leyes para la educacin del sordo en su pas. Una vez que se tuvieron listos los cuestionarios y antes de mandarlos, nos pusimos en contacto con los directores de los treinta centros de implante coclear a los que se mandaran a travs de una llamada telefnica. Quisimos comenzar nuestro contacto a travs de este medio, para de esta manera comprometer un poco ms la participacin del centro. A grandes rasgos les explicamos que recibiran diez cuestionarios para que se aplicaran a diez familias que tuvieran hijos implantados entre los 7 y 12 aos que asistieran a una escuela primaria. Informamos los principales objetivos y finalidad de nuestro estudio, y que independientemente que todo volvera a estar perfectamente claro, explicado y delimitado en el paquete que les mandaramos, les agradecamos su pronta respuesta. Asimismo, que recibiran un sobre y gua de mensajera con todos los

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datos necesarios y nmero de cuenta, para facilitarles la devolucin de los mismos sin que esto afectara su economa. A cada centro se le mandaron diez cuestionarios. Con base en nuestra experiencia, estos centros realizan como mnimo un promedio de veinte sesiones de seguimiento de pacientes implantados al da. Esto nos da un parmetro para concluir que el llenado de 10 cuestionarios en casi un mes ser una labor relativamente sencilla. En cada paquete incluimos: -Una carta en la que se dan los saludos de introduccin y explicacin de lo que estamos solicitando. sta contiene la justificacin y objetivos del estudio y las instrucciones claras, iniciales y sencillas de cmo aplicar los cuestionarios. Se les hizo asimismo saber que su centro fue uno de los treinta seleccionados, de los sesenta existentes, debido al prestigio, seriedad y nmero de implantados con los que cuentan. Tambin se realza la gran importancia de su participacin especfica como centro. Solicitamos que el cuestionario fuera aplicado nicamente a familias con hijos implantados, que tuvieran entre 7 y 12 aos de edad, que asistieran a una escuela primaria y que utilizaran el procesador del implante de manera constante. El cuestionario debera de ser aplicado a travs de entrevista personal por el audilogo o la terapeuta de rehabilitacin, pues conocen el tema a profundidad, y saben de lo que cada una de las preguntas trata. Por otro lado, si en algn momento no entendieran la pregunta, tendran toda la capacidad para explicarla. Los cuestionarios podan ser respondidos indistintamente por la madre o el padre, o bien, por ambos. Se les hizo saber asimismo, la fecha lmite para mandarlos. - Una carta en la que se describe su consentimiento, con un espacio para que la firmaran, identificando el nombre de la persona que aplic los cuestionarios. Tambin se les menciona que esta carta deber de ser regresada junto con los cuestionarios. -Una carta de confidencialidad del manejo de la informacin individual firmada por nosotros. - Quince cuestionarios para que tuvieran extras en caso de equivocarse. - Un sobre de Federal Express nuevo - Una gua llenada con nuestros datos y nmero de cuenta para que el cobro se realizara directamente a nosotros. - El telfono de Federal Express de su pas al que deben de llamar para que una camioneta pase a recoger el sobre con los cuestionarios, una vez que estn listos. Centros participantes: Argentina 1.- Centro de Implantes Cocleares Dr. Vicente Diamante. Buenos Aires. 2.- Centro de Implantes Cocleares y Rehabilitacin. Crdoba. 3.- Centro de Investigaciones Otoaudiolgicas. Buenos Aires 4.- Hospital Ingls. Rosario. 5.- Hospital Italiano. Buenos Aires. 6.- Hospital Garraham. Buenos Aires

95

Brasil 1.- Centrinho. Bauru 2.- Hospital das Clnicas da FMUSP. So Paulo 3.- Hospital Samaritano. So Paulo 4.- Clinica Iguau. Curitiba 5.- Hospital do Corao de Natal. Natal. Chile 1.-Clnica las Condes. Santiago. 2- Hospital Naval Almirante Nef. Via del Mar. Colombia 1.- Programa de Implante Coclear Fundacin Santa Fe. Bogot. 2.- Clnica Rivas. Bogot 3.- Seguro Social. Bogot. 4.- Hospital Samaritano. Medelln 5.- Hospital San Rafael. Cali Costa Rica 1.- Hospital Mxico. San Jos. Ecuador 1.- Hospital Metropolitano. Quito. Guatemala 1.- CEPAL. Guatemala Mxico 1.- Clnica Lomas Altas. D.F. 2.- Hospital General de Mxico. D.F. 3.- Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez. D.F. 4.- Instituto Otolgico. Nuevo Len. 5.- Instituto Jos David. Chihuahua.

Per 1.- Centro Peruano de Audicin y Lenguaje (CEPAL) Lima.

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Venezuela 1.- Fundacin Venezolana de Otologa. Caracas. 2.- Centro Mdico la Trinidad. Caracas. 3.- Instituto Diagnstico de Barquisimeto. Barquisimeto.

Todos los centros cuentan con equipo multidisciplinario para llevar a cabo el procedimiento de implantes cocleares; es decir: cirujano, audilogo, psiclogo, terapeuta de audicin y lenguaje, y en algunos casos, trabajador social. Cada centro tiene un coordinador o director del programa, que por lo general es uno de los otorrinos que realizan la ciruga, a excepcin de los coordinadores del Hospital General de Mxico y del Hospital Infantil de Mxico, que son audilogos, y los que adems dirigen el programa. En la mayora de los Centros, a excepcin de: - Centro de Implantes Cocleares Dr. Vicente Diamante. Buenos Aires. - Centro de Investigaciones Otoaudiolgicas. Buenos Aires - Clnica Iguau. Curitiba - Hospital do Corao de Natal. Natal. - Programa de Implante Coclear Fundacin Santa Fe. Bogot. - Hospital San Rafael. Cali - Hospital Mxico, San Jos de Costa Rica - Clnica Lomas Altas, Ciudad de Mxico - Fundacin Venezolana de Otologa. Caracas, se realiza la rehabilitacin auditiva y del lenguaje en los mismos centros. Algunos casos, en donde el nio vive fuera de la ciudad de su centro, asisten una o dos veces por mes para plan y seguimiento domiciliario, y cuentan con un terapeuta en su lugar de origen que est en contacto con el o los rehabilitadores del centro. Algunos nios nicamente asisten a terapia de rehabilitacin en su centro o con la terapeuta de su localidad, y acuden todas las maanas a una escuela primaria de normoyentes. Otros, adems de asistir a su terapia una o dos veces por semana, acuden a una escuela primaria de educacin especial para nios sordos. Ya que la rehabilitacin es la ltima parte de todo el procedimiento de implantes, es de suma importancia la relacin cercana que se establezca entre los rehabilitadotes y el audilogo. Los dos son quienes continuarn viendo al nio por periodos ms largos. El terapeuta, una o dos veces por semana, durante varios aos. El audilogo, ser quien realice los mapas y ajustes del procesador del sonido. El procesador requerir de revisiones y ajustes por lo menos una vez al ao, mientras el nio o adulto lo tengan. La parte interna del implante est diseada para que dure toda la vida, aunque desde luego, por ser un componente bioelctrico, han habido algunas ocasiones en que ha presentado alguna falla, y entonces es necesario explantarlo, para colocar uno nuevo.

97

El componente externo; es decir, el procesador del sonido, puede durar por muchos aos, aunque por lo general se cambian por modelos con estrategias de descodificacin ms modernas y nuevas, que proporcionan mayores beneficios en cuanto a calidad y a opciones para escuchar en diferentes medios. Aproximadamente dos semanas despus de que fueron recibidos los cuestionarios, se les mand un correo electrnico para agradecerles el esfuerzo que seguramente estaban haciendo, as como para ponernos a sus rdenes y disposicin, en caso de que tuvieran alguna duda o pregunta que realizar. En todos los centros se nos inform que todo estaba muy claro y que estaban casi por terminar el llenado. Realizamos una llamada telefnica a cada uno de los centros, diez das antes de la fecha lmite para recibir los cuestionarios. Esta con la finalidad de recordarles la proximidad de la fecha entrega, y una vez ms, agradecerles su ayuda. Por ltimo, cada vez que recibamos uno de los sobres por mensajera, se les mandaba una carta escrita por nosotros, con el agradecimiento por su participacin en este estudio.

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Captulo 6
6 Resultados y discusin 6.1 Resultados
Se realiz el vaciado de todos los datos en una hoja de Excel para proceder a su anlisis y cuantificacin. Amrica Latina forma parte de los pases llamados y conocidos como del tercer mundo. Sus pases tienen problemas demogrficas, econmicas y sociales similares; sin embargo, existen diferencias en la disponibilidad de recursos entre los pases menos pobres o pobres en esta regin. El rea geogrfica de nuestra regin es muy grande y corresponde casi al 14% del total de la superficie de la tierra. Desde el punto de vista demogrfico, sus 550 millones de habitantes corresponden al 9% de la poblacin total del mundo.

POBLACIN MUNDIAL
(Millones)

793 306

3 ,6 7 8

550

728 30

L .A m .

E U A -C a n

A fr .

A si a

O c.

Eu r.

A travs de esta grfica, podemos comparar la poblacin de nuestra rea de estudio en relacin a los dems continentes y zona norte de nuestro continente.

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Se puede calcular, de acuerdo a la informacin de la Organizacin Mundial de la salud, que 12,000 nios cada ao, nacen con sordera congnita en nuestra regin. De manera muy conservadora, calculamos que 2,530 de estos nios sern candidatos a un implante coclear.

PROBLEMAS DE AUDICIN

ndice Sorderas congnitas Sorderas adquiridas TOTAL 1/1000 1/1000

Mxico 103,500 103.500 207,000 1,250 250

L. America 550,000 550,000 1,100,000 12,650 2,530

Adicionales por ao Min. Candidatos IC/ao


OMS (2001)

Problemas globales: 10% 10,350,000 55,000,000 50% son nios 2/3 estn en pases tercer mundistas

Como podemos ver, de manera conservadora, 1 de cada mil nios nace con problemas de audicin y posteriormente, tambin 1 de cada mil perder la audicin por falta y necesidad de programas de prevencin primaria en este campo de la salud, o por alguna enfermedad o accidente. Por lo que actualmente en Mxico hay un aproximado de 207,000 personas con problemas de audicin y en Amrica Latina, 1,100,000. Es decir, que cada ao en Mxico hay 1,250 nuevos nios con problemas de audicin. De estos, podramos decir que los que tienen sorderas profundas bilaterales y que reciben pobre ganancia de los auxiliares auditivos, son un total aproximado de 250 nios. Por tal motivo, que cada ao en Mxico se necesitaran 250 nuevas cirugas de implante coclear.

100

De acuerdo a la Organizacin mundial de la salud, el 50% de los problemas de audicin de la poblacin total en el mundo es de poblacin infantil. Desafortunadamente, las dos terceras partes se encuentran en pases subdesarrollados o tercer mundistas. Recibimos 256 cuestionarios respondidos de los 30 centros a los que fueron mandados. Estos centros pertenecen a 10 pases de nuestra rea latinoamericana.

Respuestas de 30 centros de IC en 10 pases: Argentina, Brasil, Chile, Colombia, Costa Rica, Ecuador, Guatemala, Mxico, Per y Venezuela

Como ya se mencion, hay pases que estn ms representados, pues tienen varios centros de implantacin coclear, como Argentina, Brasil o Mxico. Otros, como Ecuador o Guatemala, que solo cuentan con el centro que particip. Los principales resultados de nuestra investigacin fueron los siguientes:

101

Edad de Implantacin
n = 256

11.5

12.3 15.6

8.2

28.7 11

13.1

0-24 m eses 5,1 - 7,0 aos

25-36 m eses 7,1 - -9.0 aos

37-48 m eses > 9.0 aos

4,1 - 5,0 aos

Casi el 50% menores de 5 aos -Menor: 1,8 a. ; Mayor: 15,0 a.

Casi el 50% de los nios fueron implantados despus de los cinco aos. El que recibi el implante a la edad ms corta en nuestra muestra tena 1ao, 8 meses.

TIEMPO DESPUS DEL IMPLANTE


n = 256

9.8 10.6 17.2 14.7

12.3

15.6

19.8

0-12 m.

1-2 a.

2-3 a.

3-4 a.

4-5 a.

5-6 a.

> 6 a.

Ms del 50% fueron implantados en el periodo entre 2003 y 2006 Menos tiempo de IC: 1 m.; Mayor tiempo de IC: 13 a 10 m..

102

Ms del 50% de los nios fueron implantados entre los aos 2003 y 2006. Esto quiere decir que la penetracin con relacin a los implantes ha aumentado en los ltimos aos, y que cada vez se implantan ms nios y adultos. De nuestra muestra, quien tena menos tiempo de implantado, tena 1 mes con su dispositivo, y el que ms, 13 aos, 10 meses.

TIPO DE IC
n = 226

120 100 80 60 40 20 0
N22 N24 K

102

42 28 24 10 16 4

N24 M

N24 CONT

N24 3G

C40+

CLARION

La mayora de los nios usan los implantes fabricados por Cochlear. Esta compaa australiana es la compaa lder a nivel mundial, ya que es la que comenz a realizar este tipo de dispositivos. Podemos ver que incluyen los modelos: Nucleus 22, Nucleus 24 K, Nucleus 24 M. Nucleus 24 contour y Nucleus 24 3 G. Solo 16 nios de nuestra muestra son usuarios del Combi 40 Plus, que es fabricado por la casa Med-El, que se encuentra en Austria. Por ltimo, nicamente 4 nios tienen el implante Clarion, que es fabricado por Advanced Bionics, la compaa norteamericana, cuya fbrica est en Valencia, California. Ms adelante, analizaremos otras razones que podran ser causales de que en Amrica Latina y en el mundo predominen los implantes de Cochlear Corporation.

103

TIPO DE TERAPIA/EDUCACIN
n = 256

67.1 70 60 50

% 40
30 20 10 0
ESC.SORD. TAV MANUAL COM.TOT.

10.8

15.6 6.5

Cuando revisamos el tipo de terapia y/o educacin a la que asisten, vemos que dos terceras partes que sus padres mencionan estar en Terapia Auditiva-Verbal. El 10.8 % acude a una escuela de educacin especial para nios sordos. Un 6.5% han aprendido el lenguaje manual o de seas y el 15.6% utilizan Comunicacin Total; es decir, se supone que manejan lenguaje oral y seas al mismo tiempo. Sin embargo, sabemos y lo hemos comprobado a travs de nuestra experiencia, que este tipo de rehabilitacin, en realidad, est muy enfocada a la lengua signada, ya que los sordos que la aprenden, es la que utilizan para comunicarse, que es mucho ms sencillo y rpido su aprendizaje.. Por otro lado, es sumamente difcil hablar y signar a la vez, pues son dos cdigos de comunicacin completamente diferentes. Sera el equivalente a hablar, y al mismo tiempo, escribir lo que se est diciendo, pero en ingls. Por eso, en muchos estados de la Unin Americana, decidieron suprimir este tipo de rehabilitacin como la oficial, y utilizar nicamente las seas o el lenguaje oral, pues son habilidades que no todos los terapeutas pudieron desarrollar de manera adecuada. Asimismo, la comunidad sorda se quej de esta metodologa, pues las seas, utilizan las mismas estructuras gramaticales del idioma que se est hablando; y el lenguaje de seas, usa una estructura gramatical diferente a la de las lenguas orales. En Amrica Latina no hay muchos centros o gente que se suponga maneje esta metodologa y que adems lo haga adecuadamente. De hecho, y hasta el da de hoy no hemos conocido a nadie de nuestra rea que lleve adecuadamente esta

104

metodologa. Tal vez por eso muy pocos nios se encuentran en este tipo de enfoque rehabilitatorio. En cuanto al tipo de comunicacin que los nios utilizan para comunicarse:

TIPO DE COMUNICACIN
n = 256

41.4 45 40 35 30

42.2

% 25
20 15 10 5 0
ORA L

10.9 5.5

GES TUA L

M ANUA L

AV

La mayora de los nios se comunican a travs del lenguaje oral. Solo un 16% lo hacen a travs de gestos no convencionales o del lenguaje manual. Aquellos sordos que han recibido un implante porque sus gobiernos los otorgan, o bien, porque les fue donado, pero que no han tenido acceso a una escuela de educacin especial, utilizan gestos no convencionales, ya que para comunicarse con la lengua de seas, se necesita una instruccin, aprenderlo. No es una lengua que se adquiera de manera natural, a pesar de que uno de los argumentos que utilizan los que la apoyan, es que es su lengua natural. Que es el lenguaje natural de los sordos. Analizando el tipo de escuela a la que asisten, encontramos lo siguiente:

105

TIPO DE ESCUELA
n = 256

67.2 70 60 50 40

30 20 10 0
PUB.SORD.OR. PUB.MAN

18.7 6.2 3.2 4.7

PRIVSORD ORAL

PRIV MAN CT

PUB NORMAL

SOLO CASA

Las dos terceras partes de los nios fueron integrados e incluidos en escuelas de normoyentes. El 6.2% asiste a escuela pblica para nios sordos con filosofa de educacin oral. Un 3.2% acuden a escuela pblica de educacin especial para nios sordos con metodologa manual. El 18.7% van a una escuela primaria privada de normoyentes y desde luego, el manejo es completamente oral. Un 67.2% tambin acuden a escuela de normoyentes pero en este caso es pblica. Afortunadamente, slo un 4.7 % de los nios no acuden a ningn centro o escuela y estn en casa, con las enseanzas que les dan sus padres. Por ltimo, ningn nio asiste a una escuela privada de Comunicacin Total. Esto, como ya mencionamos, porque no hay profesionales realmente capacitados en nuestra rea que manejen bien esta metodologa. Cabe mencionar que quienes defienden esta visin en la enseanza del lenguaje, argumentan que es mejor que el sordo adquiera la lengua de seas con la estructura del idioma que se supone van a desarrollar oralmente, pues esto facilitar la adquisicin de las estructuras gramaticales en el nio, adems de que le permite tener acceso con mayor facilidad a la lectura, pues de lo contrario, tendra que aprender dos estructuras diferentes: una para comunicarse en la lengua de seas, y otra para aprender la lectura y la escritura. Es como aprender dos idiomas diferentes (espaol e ingls), con dos estructuras gramaticales diferentes. Sin embargo, como ya mencionamos, la comunidad sorda no est de acuerdo en tener que comunicarse a travs del lenguaje signado con la misma estructuracin que la que usamos los normoyentes.

106

En cuanto a si reciben y asisten, adems de a la escuela primaria, otro tipo adicional de servicios:

SERVICIOS ADICIONALES
n = 256

29.7 35 30 25

32.8

32.1

% 20
15 10 5 0
ARTICUL DES LENG PERC AUD NINGUNO

5.4

Podemos ver que solamente una tercera parte de los nios reciben un apoyo extra. El 29.7% toma terapia de articulacin. Esto, pues seguramente muestran un desfase si se comparan a sus compaeros y a su edad cronolgica. Lo mismo sucede con el 32.8% que requiere de apoyo en el desarrollo del lenguaje, que seguramente es pobre con relacin a sus pares. Como uno de los objetivos del implante coclear es que el nio tenga acceso a todas las frecuencias acsticas del lenguaje. Tendr que comenzar por aprender a escuchar, para lo que se requiere un apoyo en desarrollo auditivo. Con base en eso, el 32.1% de los nios toma una terapia de percepcin auditiva. Slo un 5.4% no reciben ningn tipo de apoyo extra al escolar. Nos interesaba conocer qu tipo de servicios recibe en su escuela primaria. A veces, an cuando sea de normoyentes, hay instituciones que se preocupan por contratar personal de educacin especial para que apoyen con la parte cognitiva y con otras habilidades necesarias para el buen funcionamiento del nio.

107

SERVICIOS EN LA ESCUELA
n = 256

58.7 60 50 40 21.4 8.8 11.1

30 20 10 0
TERAPIA PROGRAMA REGULAR T.LENG EN ESC

SERV FUERA ESC

Solamente una tercera parte recibe buenos apoyos dentro de su escuela. El 21.4% cuentan con una terapeuta del lenguaje que les da sesiones individuales de entre 30 minutos a una hora por semana. Un 8.8% reciben otro tipo de terapia que puede ser de aprendizaje, cognitiva o de percepcin visual. El 58.7% asisten a una escuela que solo les brinda ese tipo de servicios. Con base en lo anterior, el 11.1% tienen necesidad de acudir a centros o clnicas que les den lo necesario, ya que en sus escuelas no estn recibiendo este tipo de servicios. Cuando les preguntamos a los padres, que en caso de solicitar a la escuela un servicio de apoyo adicional, cul es la reaccin que muestra el personal d ela misma, pudimos analizar lo siguiente: El 38.3% dicen que el apoyo es mediano o regular. A veces la escuela muestra inters y preocupacin, pero otras no. El 10.9% nos mencionan que en ocasiones reciben algn apoyo por parte de las autoridades de la escuela. Otro 10.9% indican que es difcil que la escuela acceda a dar cualquier tipo de apoyo. El 7.8% comentan que la escuela ha demostrado falta de inters en el problema auditivo de su hijo y por lo mismo, no muestran buena actitud para dar apoyos que el terapeuta o los padres soliciten; por ejemplo, procurar sentar al nio cerca del pizarrn o de lugar que el profesor est ms tiempo. O bien, procurar dar las rdenes e indicaciones importantes, as como realizar actividades tipo las de dictado, cerca del nio, para que se facilite la percepcin auditiva de los estmulos lingsticos. Sin

108

embargo, un 32.1% s recibe apoyos importantes por parte de la escuela. Lo anterior puede verse representado en la siguiente grfica:

DISPONIBILIDAD DE APOYO ADICIONAL


n = 256

38.3 40 35 30 25 32.1

% 20
15 10 5 0
IMPORTANTE MEDIO

10.9

10.9

7.8

A VECES

DIFCIL

FALTA DE INTERS

Con relacin a cul es la actitud de los padres ante la escuela:

109

ACTITUD DE LOS PADRES ANTE LA ESCUELA


n = 256

46.2 50 40 30 30.4

%
20 10 0
SIGUEN LA RECOMENDADA

13.2

10.2

FALTA DE ASESORA

BUSCANDO OTRA ESCUELA

INSATISFECHOS

vemos que ms del 50% se queja de la escuela a la que asisten sus hijos por que han visto que la escuela no cuenta, ni tiene algn tipo de asesora o ayuda que los oriente o les indique el manejo del nio sordo en un escuela de normoyentes. Un 30.4% est buscando otra escuela, pues en la que estn no les satisface sus necesidades. El 10.2% estn totalmente insatisfechos con la escuela a la que sus hijos asisten para realizar sus estudios primarios.

HABILIDADES AUDITIVAS Y DEL HABLA


n = 256

48.4 50 40 30 27.3

%
20 10 0

12.5

11.8

DE ACUERDO A EDAD

DEBAJO EDAD

MUY BAJASREQ.TIEMPO

MUY BAJAS EN RELAC. TIEMPO

110

Uno de los resultados ms impactantes de nuestro estudio, son los relacionados con la grfica anterior, con relacin a los niveles de las habilidades auditivas y de expresin lingstica desarrolladas por los nios. Como puede verse, alrededor del 90% tienen habilidades bajas o muy bajas con relacin a su edad cronolgica. El 27.3% an requiere tiempo para el desarrollo de stas, por el tiempo de implantacin; sin embargo, un 48.4% se encuentran por debajo de su edad y el 11.8% estn muy por debajo, an cuando el tiempo que tienen de implantados, ya ameritara mostrar adelantos en este tipo de habilidades. Solo el 12.5% han alcanzado ya los niveles correspondientes a su edad cronolgica. En cuanto a sus niveles de lectura, podremos, con base en la grfica anterior, imaginar los resultados:

NIVEL DE LECTURA
n = 256

50 50 40 30 29.4

%
20 10 0
POR ENCIMA DE ACORDE A EDAD SU EDAD POR DEBAJO EDAD MUY POBRES CASI NINGUNA

10.3 2.4

7.9

Casi un 70% de la muestra tiene niveles de lectura por debajo de su edad cronolgica. Casi un 8% no ha desarrollado ninguna habilidad lectora y el 10.3%, tiene algunas, pro se consideran muy pobres. Podramos incluso, considerar a ambos grupos como analfabetas, pues no tienen comprensin lectora. Escasamente solo un 30% de los nios tienen los niveles adecuados a su edad. De estos, un 2.4% estn incluso por encima del promedio. Estos resultados son preocupantes, ya que la lectura es lo que nos permite abrir y adentrarnos a un mundo de conceptos y conocimientos, adems del incremento del vocabulario y la cultura.

111

Con respecto a los conocimientos que han demostrado los profesores de la escuela de normoyentes en cuanto a los problemas de audicin y/o el implante coclear vemos lo siguiente:

CONOCIMIENTOS DE LOS PROFESORES DE LA ESCUELA ACERCA DE LA SORDERA Y EL IC


n = 256
45.7 50 40 30 15.7 3.2 35.4

20 10 0
BUENOS SABE ALGO CASI NADA

FALTA TOTAL DE INTERS

Podemos observar que solo alrededor del 50% tienen los conocimientos y las bases esenciales de los problemas de audicin y los adelantos de la tecnologa para ellos, incluyendo la del implante coclear. Sin embargo, an el 35% saben poco y casi el 19% no tienen los conocimientos adecuados, incluyendo un 3% que incluso muestran una falta total de inters con lo temas relacionados a la sordera. Este ltimo grupo podra repercutir negativamente en cuanto al desenvolvimiento, la integracin y el desarrollo del nio en su ambiente escolar, necesario como parte de su desarrollo integral. Un aspecto que tambin es relevante para el buen funcionamiento del nio en su ambiente escolar, es la relacin de los profesores con el centro de implantes. Los resultados con relacin a esto en nuestra muestra fueron los siguientes:

112

RELACIONES ENTRE LOS PROFESORES Y LOS CENTROS DE IC


n = 256

37.5 40 35 30 19.5 9.4 25 20 15 10 5 0


MUY CERCANAS EFECTIVA PERO ESPORDICA PRACTICAMENTE NINGUNA NINGUNA

33.6

Slo un 10% del profesorado mantiene relaciones cercanas con el centro de implantes. Ms de la , pero ms de la mitad prcticamente ninguna o ninguna, lo que no permite que el personal que tiene a su cargo nios con problemas de audicin, entiendan, comprendan y se envuelvan en el problema, realizando actividades dentro de su saln de clases, que faciliten el aprendizaje del nio junto al resto de sus compaeros, o bien, reportando anomalas muy especficas que el centro debe conocer para modificar aspectos relacionados al mapa del procesador y al manejo de la rehabilitacin. Quisimos conocer el promedio del nivel socioeconmico de estas familias, lo que podremos ver en la siguiente grfica. La gran mayora, ms del 70%, son pertenecientes a un nivel de clase media, menos del 20% son de nivel bajo y menos del 10% podemos ubicarlos en un nivel socioeconmico alto. Esto era algo que esperbamos, pues aunque ciertamente la mayora de la poblacin en nuestra rea son parte del nivel bajo, e incluso, muchos viven en situaciones precarias, tener y mantener un implante coclear requiere de un cierto nivel cultural, compromiso y una cierta solvencia econmica para el adecuado mantenimiento del procesador, as como la realizacin de mapas y el pago de las sesiones de rehabilitacin.

113

NIVEL SOCIOECONMICO DE LA FAMILIA


n = 256

72.6 80 70 60

% 50
40 30 20 10 0
BAJO

18 9.4

MEDIO

ALTO

Esto debido a que an no se cuenta con el apoyo completo por parte de los gobiernos de nuestra rea. Algunos pases cuentan con presupuestos para la compra de un nmero de implantes anualmente, pero es difcil que cubran todo lo relacionado al seguimiento del procedimiento

NIVEL EDUCACIONAL DE LOS PADRES


n = 256

34.4 40 35 30

36.7

25 20 15 10 5 0
BSICO

16.4 12.5

PREPARATORIA

UNIVERSIDAD

POST-GRADO

114

La mayora; es decir un 90% de los que funcionan como cabeza de familia, tienen estudios de preparatoria, universitarios o de postgrado.

USO DE LA TECNOLOGA DEL FM ADEMS DEL IC


n = 256

96.8

100 80 60 40 20 0
S NO A VECES

3.2

Solo el 3.2 % de los nios usa un aparato de frecuencia modulada adicional al IC, lo que les permite escuchar mejor a los profesores de su escuela, sin importar el ruido del medio ambiente o la distancia entre el profesor y el nio. Vemos tambin que el que lo tiene lo usa, por lo que ninguno entra en la categora de tenerlo y usarlo ocasionalmente.

115

ACTUTUD DEL PROFESOR CON RELACIN AL NIO IMPLANTADO


n = 256
47.9 50 40 30 17.7 17.8

%
20 10 0
NEGATIVA

16.6

INDIFERENTE

POSITIVA PERO LIMITADA

POSITIVA

MUY POSITIVA

Afortunadamente no hay actitudes negativas por parte de los profesores con el nio implantado que tienen dentro de su saln de clases. Casi el 65% tiene incluso actitudes positivas para con ellos.

POLTICAS EDUCATIVAS A FAVOR DE LOS SORDOS


n = 256

40 35 30 25

35.1

22.7 14.8 10.9 15.6

20 15 10 5 0

0.9

POLTICA S OFICIA LES Y SE A PLICA N

POLTICA S OFICIA LES PERO NO SE A PLICA N

NO HA Y POLTICA S OFICIA LES

SOLO HA Y EN INSTITUCIONES PRIV A DA S

NINGUNA NI EN INSTITUCIONES PRIV A DA S

SOLO HA Y A LGUNA S TERA PEUTA S

116

Desafortunadamente solo en el 10% de los casos tuvimos reportes de polticas oficiales de los pases a favor y en apoyo a los problemas de audicin. Asimismo, el 35% las tiene, pero tristemente no las llevan a cabo, por lo que es como si no las tuvieran.

LEYES A FAVOR DEL SORDO


n = 256

45.2 50 40 30 20.6 10.4

23.8

20 10 0

LA S LEY ES SE A PLICA N

HA Y LEY ES PERO NO SE A PLICA N

NO HA Y LEY ES

LO DESCONOCEN

Solamente el 10% reporta que existen leyes y que verdaderamente se aplican. Pero en general, venos que el panorama en ese sentido es pobre, y que an se tendr que trabajar por la modificacin legislativa a favor de los sordos.

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6.2 Discusin
A pesar de que en la carta de solicitud e indicaciones se aclaraba que nicamente se realizara el cuestionario a familias con hijos de 7 a 12 aos que estuvieran en escuela primaria, hubo un centro que incluy a un menor de 15 aos. La razn por la cual no lo excluimos de nuestra muestra, fue porque no consideramos que ese fuera un factor que interfiriera en los resultados y en los objetivos del cuestionario, ya que actualmente est en quinto ao de primaria, y fue debido a su implantacin, que ha podido continuar con sus estudios con buenos resultados. Tomando en cuenta la alta prevalencia y la situacin epidemiolgica de los problemas de audicin en Amrica Latina, sera importante reforzar el apoyo de los protocolos de implante coclear, y especialmente, los aspectos relacionados a la mejor y ms adecuada seleccin de los candidatos. al implante. Esto debido a que no todos los nios obtendrn los beneficios esperados, o podrn aprovechar esta maravillosa tecnologa, potencializando sus desarrollos, debido a que no todos son buenos candidatos a este procedimiento. Tambin, todo lo que significa el apoyo que implica la etapa educativa, fundamentalmente durante el periodo de post-implantacin. El incremento y penetracin de los implantados fue ms del 250% de 1998 a 2004, pero del 800% en el periodo de 1998 a 2006. La mayora de los nios en nuestra rea usan uno de los tres implantes aprobados por la FDA de EU, que es el de la compaa Cochlear Corporation. Es una compaa australiana que comenz con la fabricacin de implantes, y de ah que haya ms implantados con esta marca que con las otras dos. Por otro lado, cuenta con tecnologa y adelantos que no tienen los otros dos. Adems, de que las otras dos (Advanced Bionics y Med-El), han tenido muchas ms fallas del componente interno, algunos problemas relacionados con la meningitis, as como llamadas de atencin por parte de la FDA, en la que se les ha exigido recoger todos los implantes existentes para revisin y modificaciones. Sin embargo, cabe mencionar, que los tres implantes funcionan y las tres compaas luchan por ampliar su penetracin en Amrica Latina y en el mundo. Ms del 50% de nuestra muestra se implantaron despus de los 5 aos de edad: Sin embargo con el aumento de la penetracin de este proceso, pudimos comprobar que el menos de los nios fue implantado al 1ao y 8 meses, adems de haber varios de 2 aos. Esto se debe asimismo al aumento e incremento de programas y de centros de implantacin. Estos casos son los que se han implantado en los ltimos aos. Adems de la necesidad de reducir la edad de implantacin, debemos hacer mucho hincapi y reforzar la importancia de los programas de rehabilitacin. El objetivo primordial del implante coclear es permitir el acceso a todas las frecuencias del lenguaje que permitir a los nios a aprender a escuchar, y como consecuencia, desarrollar el lenguaje hablado. Por otro lado, el 95% de los sordos, son hijos de padres oyentes que se comunican con lenguaje oral. Con base en eso, la mayora de

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los nios estn en rehabilitacin de tipo oral; es decir, que el objetivo es que comprendan todo el lenguaje hablado y se expresen a travs de ste. Pudimos analizar que 2/3 de los nios de la muestra, supuestamente estn en una Terapia AuditivaVerbal. Sin embargo, cuando se les preguntan algunos aspectos especficos del modo en que se les da y reciben la terapia, nos damos cuenta que en realidad no es Terapia Auditiva-Verbal (TAV), ya que por ejemplo, reciben la sesin solos con la terapeuta y ninguno de los padres est presente en las sesiones; toman la terapia con dos o ms nios, de manera grupal; las terapeutas solo han tomado algn curso de TAV o incluso, ninguno. La realidad es que hace mucha falta contar con terapeutas que sepan trabajar con nios implantados. Podemos comprobar que en la actualidad hay estados de la Repblica Mexicana y pases como Costa Rica, en donde no hay un solo rehabilitador en esta rea, por lo que no es raro encontrar psiclogos o trabajadores sociales que han decidido trabajar en este campo, prcticamente sin ninguna formacin de base, ya que han encontrado un campo frtil de trabajo. Por otro lado, no deja de sorprendernos la cantidad tan grande de invitaciones de las que constantemente somos objeto, para dar entrenamiento a profesionales tanto a nivel nacional, como en el extranjero. Esto en diferentes instancias gubernamentales o en centros y clnicas privadas, ya que cada da acuden ms nios implantados a solicitar los servicios, y se dan cuenta de que no cuentan con el personal propiamente capacitado. Algunos incluso, reconocen haber aceptado a varios de estos nios pensando que la terapia es igual, y despus de varios meses o aos-, se dan cuenta de que los adelantos son prcticamente nulos, por no haber hecho un programa educativo y rehabilitatorio adecuados, habiendo hecho perder a estos nios, un tiempo irrecuperable de plasticidad cerebral para el desarrollo del lenguaje oral. Es con base en esto, que vemos que a pesar de estar en programas de Terapia Auditiva-Verbal, los niveles de percepcin auditiva, lenguaje y por ende, de lectura, son tan bajos, y no estn en relacin a la edad de implantacin y a las posibilidades de estos nios. En la actualidad, los nios con problemas de audicin son mucho ms aceptados, integrados e incluidos en escuelas de normoyentes de lo que suceda en el pasado. Es por eso que dos terceras partes de los nios acuden a una escuela primaria regular. Casi un 30% de estos nios continan asistiendo a escuelas tradicionales para nios sordos y algunos siguen manejando la lengua de seas. Ser importante tambin replantearse como parte de la tica de los cirujanos, evitar la implantacin en nios que tienen muy pocas posibilidades de desarrollar el lenguaje oral, o que se desenvuelven en un medio muy poco propicio para desarrollarlo. Un tercio de los padres no tienen o presentan muchas dificultades para encontrar apoyos adicionales a los de la escuela. Esto nos hace reflexionar en la necesidad de desarrollar programas que puedan complementar las actividades escolares, ya sea ofreciendo apoyos dentro de las mismas escuelas, o bien en actividades extraescolares.

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Con base en lo anterior, muchos padres han manifestado su desacuerdo, insatisfaccin y falta de apoyo para ayudarles a seleccionar la mejor escuela para sus hijos. Pero por otro lado, tambin hay insatisfaccin y disgusto por el poco apoyo e incomprensin que tienen por parte de algunos maestros normalistas que trabajan con sus hijos. Tambin se debern realizar programas especficos de apoyo para enganchar a la escuela y a los profesores, y facilitarles el manejo del nio con problemas de audicin en su saln de clases, a travs de una serie de tcnicas y de estrategias y sobre todo, de una comunicacin constante y permanente del centro de implantes y terapeutas con los profesores. Los profesores debern de sentirse apoyados por todos los profesionales del equipo, lejos de pensar que tener a un nio en su saln de clases con esas condiciones les significar mucho ms trabajo y esfuerzo. Tenemos que tener claro que somos los profesionales que trabajamos en este campo, los que tenemos que involucrar a los profesores normalistas, con nuestras actitudes, apoyos y el ofrecimiento de conocimientos y materiales que puedan facilitarles la comprensin y los conocimientos de loa aspectos relacionados a la sordera, los implantes y la rehabilitacin. Con relacin a la falta de leyes en este campo o las que no se aplican por diferentes polticas, surge la necesidad de concienciar a la sociedad para exigir a las autoridades educativas, de salud y legislativas, que incrementen los apoyos econmicos, se hagan leyes a favor de los sordos y se enriquezcan los grupos de implante coclear, capacitando a su personal y facilitando el seguimiento a los usuarios. Consideramos que este estudio piloto, como un primer paso de otros mejores y ms detallados, nos permite conocer las primeras necesidades educativas de los nios implantados en los pases latinoamericanos.

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7 Propuesta de accin
Son muchas las reflexiones que nos han surgido despus de realizar este estudio piloto. Varios son los problemas con los que nos enfrentamos. En primer lugar, nos encontramos todava con la falta de sensibilidad de algunos gobiernos ante los problemas de audicin. Como no se ve, y como pocos son los que realmente pueden reclamar por sus verdaderos derechos, ha sido difcil. Muchos tiene que utilizar las voces de terceros para pedir y cumplir con sus necesidades. Sin embargo, muchas veces esos terceros, piden lo que tambin de paso los puede beneficiar a ellos, que son los intermediarios o lderes de esas comunidades. Sin embargo, afortunadamente en la actualidad hay gobiernos que estn convencidos de que si invierten adecuadamente en los programas de salud y en los tres niveles de prevencin de la sordera, les redituar grandes beneficios como pas. Estos sordos en vez de pedir a lo largo de toda su vida por su discapacidad, contribuirn como miembros y parte activa de una sociedad, que adems pagar impuestos y realizar actividades enriquecedoras y beneficiosas. Es con base en lo anterior, que los gobiernos debern de comenzar por desarrollar programas de prevencin primaria: evitando al mximo el surgimiento de esta patologa, a travs de campaas de vacunacin, buen manejo pre-natal, peri-natal y post-natal, evitando el uso de ototxicos, etc. Tambin, de prevencin secundaria: a travs de los programas de identificacin de la sordera en lo neonatales, orientacin a los padres y familiares y adaptacin de auxiliares auditivos y/o implante coclear. Y por ltimo, los programas de prevencin terciaria a travs de la mejor y ms adecuada rehabilitacin. Otro aspecto importante en el que debemos emprender y realizar acciones es en la preparacin de los profesores normalistas de las escuelas primarias, pues con ellos estarn todos los das para su formacin cognitiva y educativa. Esto podr realizarse a travs de mdulos de educacin especial como parte de la licenciatura, y ms adelante, con cursos especficos que les proporcione adems de conceptos y bases, puntos para la carrera magisterial. Por ltimo, y no porque sea menos importante, sino que por ser el objetivo primario de este trabajo y porque ser desarrollado, la realizacin de un curso de educacin continua en Terapia Auditiva-Verbal. Esto permitir que los profesionales que estn en el campo de la rehabilitacin y en contacto con nios sordos implantados, tengan todas las bases y los conocimientos para realmente ensearlos a escuchar y que desarrollen habilidades de percepcin y expresin lingstica, para que desarrollen niveles de competencia lingstica acordes a su edad cronolgica. Tambin que sepan hacer equipo con los profesionales del equipo multidisciplinario, incluyendo a los profesores de las escuelas de normoyentes, con los que tendrn que trabajar de manera paralela por el buen desarrollo integral del nio con problemas de audicin.

121

7.1 Curso de entrenamiento a profesionales en Terapia Auditiva-Verbal


Introduccin: A travs de los aos y hasta el da de hoy, tanto los padres con hijos con problemas de audicin, como los profesionales, han procurado el fcil acceso a especialistas altamente entrenados y con excelentes habilidades en Terapia Auditiva-Verbal (TAV). Para poder solucionar esta necesidad, la Alexander Graham Bell Academy for Litening and Spoken Language, ha fomentado la preparacin de profesionales como uno se sus objetivos primarios. Desde su fundacin, muchos profesionales comprometidos compartieron de manera generosa sus conocimientos, e inspiraron a otros profesionales a preparase y a formarse en TAV. Muchos de sus miembros fundadores (Daniel Ling, Helen Bebee, Doreen Pollack, Warren Estabrooks, Donald Goldberg, entre muchos otros), han escrito libros y artculos, hecho presentaciones internacionales y enriquecido la prctica clnica. En 1994, el Consejo de Certificacin, formaliz su programa de certificacin, que inclua un proceso objetivo de examinacin, diseado para evaluar profesionales e identificar a los candidatos idneos en Terapia Auditiva-Verbal. Objetivos: Entrenar a profesionales en el conocimiento, desarrollo y aplicacin de la Terapia Auditiva-Verbal en la rehabilitacin de nios con problemas de audicin y que utilicen auxiliares auditivos convencionales o implantes cocleares. Desarrollo: El curso est basado especficamente en los principios e ideas de los que es la Terapia Auditiva-Verbal, y de lo que la AG Bell Academy sugiere para la adquisicin y aplicacin de conocimientos en esta filosofa. Asimismo, permite la acumulacin de horas que se necesitan como uno de los pre-requisitos para poder presentar el examen que acreditan y certifican como Auditoy-Verbal Therapyst (Terapeuta Auditivo(a) Verbal). Se darn 250 horas de entrenamiento, lecturas y discusiones informales. Asimismo, se analizarn 20 horas de prctica a travs de videos y trabajo directo en la Ciudad de Mxico. Esto ltimo, con la finalidad de demostrar la mnima competencia prctica requerida para el trabajo con pacientes y alumnos bajo el enfoque Auditivo-Verbal. Estos videos sern analizados a distancia, y discutidos posteriormente como parte de la prctica, que ayudar a mejorar las habilidades en la aplicacin de tcnicas auditivas-verbales. La parte terica se dividir en ocho mdulos. El curso tendr la opcin de realizarse en un ao y medio o dos aos, dependiendo de la intensidad con la que el estudiante realice los ensayos, resmenes y tareas designadas.

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Al terminar cada mdulo, se har una valoracin que indicar, en su caso, cules son las reas de estudio que el estudiante deber reforzar. Se dar la bibliografa mnima reforzar y fundamentar los conceptos adquiridos en cada mdulo. Requisitos: Es necesario que los candidatos que deseen tomar el curso tengan estudios de Terapia en Audicin y Lenguaje, Comunicacin Humana, Profesor en el rea de audicin y lenguaje, Audiologa o en reas afines. En el caso de aquellos profesionales que deseen certificarse, y que no tengan una licenciatura en el rea de la audicin y el lenguaje, sino en un rea afn relacionada con la educacin, debern entonces tener estudios de maestra en cualquiera de las reas arriba mencionadas. Debern de ser profesionales en activo que crean y deseen aprender las habilidades necesarias para dar (re)habilitacin auditiva de manera individual, o bien, que estn dispuestos a iniciarse en este tipo de trabajo, cambiando y adaptando su desarrollo profesional. Los interesados debern de mandar su currculum vitae con copia de comprobantes de estudios y cursos. Tambin, una carta de intereses personales para que puedan ser analizados en el proceso de seleccin.

Conocimientos paralelos que se pretenden desarrollar: -Adquirir tcnicas que permitan y aumenten la aplicacin de la Terapia AuditivaVerbal en la clnica y en la educacin del nio sordo. -Proveer de un marco y un parmetro para el establecimiento de clnicas que utilicen la Terapia Auditiva-Verbal. -Desarrollar habilidades de audicin en nios sordos como parte de su personalidad y de su vida diaria. -Reconocer al equipo multidisciplinario necesario para la obtencin del xito en la Terapia Auditiva-Verbal. -Adquirir conceptos y conocimientos de diagnstico, intervencin y tecnologa auditiva, incluyendo los programas de Screening Universal o de Tamizaje auditivo en el neonato. -Conocer las tcnicas quirrgicas y mdicas mas comunes en la intervencin de los implantes cocleares. -Aplicar tcnicas auditivas de acuerdo a los niveles de desarrollo de cada nio. -Conocer y aplicar la rehabilitacin con base en los conocimientos de la acstica del habla.

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Temario: Mdulo 1 -Historia, Filosofa y prctica profesional -Historia a) Perspectivas Histricas b) Evolucin del Enfoque Acupdico c) El impacto de la tecnologa en el trabajo A-V d) El desarrollo de Auditory-Verbal Internacional, Inc -Filosofa a) Definicin de la TAV y del profesional en este campo. b) Los principios de la TAV c) Investigaciones que apoyan la eficacia de la TAV d) Criterios para certificarse en TAV -Prctica profesional a) Enfoque prctico b) Cdigo de tica

Mdulo 2 -Audicin y Audiologa -La ciencia de la audicin a) Anatoma del odo b) Fisiologa del odo c) Fsica del sonido d) Etiologa de los problemas auditivos e) diferentes tipos y clasificaciones de los problemas auditivos f) Identificacin Temprana -Audiologa a) El audiograma y su interpretacin * Tcnicas de evaluacin peditricas * Logoaudiometra * Zona del habla y lenguaje con base en el audiograma * Papel de los mdicos especialistas y del equipo multidisciplinario para el diagnstico y el seguimiento b) Protocolo audiolgico sugerido por AVI para la evaluacin peditrica c) El papel del terapeuta A-V e el manejo audiolgico d) Ambientes auditivos y de aprendizaje -Tecnologa mdica y protsica a) Auxiliares auditivos

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b) moldes c) Sistemas de Frecuencia Modulada (FM) y otros amplificadores d) Evaluacin y monitoreo de la amplificacin Mdulo 3 -Implantes Cocleares -Breve historia de los implantes cocleares -Repaso de la fisiologa coclear y las prdidas auditivas a) Fisiologa coclear normal * Clulas ciliadas internas * Clulas ciliadas internas * Membrana basilar b) Prdida auditiva sensorineural -El Implante Coclear y su funcionamiento a) El principio de los implantes cocleares b) Los implantes cocleares aprobados por la FDA c) Componentes y sus diferencias - El procedimiento para la seleccin de candidatos a) Criterios generales para pacientes peditricos b) Consideraciones para candidatos especiales c) Evaluacin pre-implante del equipo multidisciplinario *Protocolo Latinoamericano de Cochlear d) Los ensayos clnicos en los pacientes peditricos - Ciruga y manejo mdico a) La preparacin del nio y de la familia para la ciruga * Pacientes internados o ciruga ambulatoria * Preparacin quirrgica (rasurado, anestesia, etc.) * El procedimiento quirrgico * Telemetra de respuesta neural y mediciones objetivas * Riesgos * Rayos X post-quirrgicos * Recuperacin y cuidados post-quirrgicos * Fallas en el implante, explantacin y reimplantacin - Manejo audiolgico post-quirrgico a) Encendido, mapeo y programacin b) Diferentes tipos de estrategias en la programacin c) Lectura y comprensin de los mapas d) Manejo de los posibles problemas de las partes externas e) FM y amplificadores

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-El enfoque Auditivo-Verbal como la mejor prctica de habilitacin con el implante coclear a) Apoyo del manejo audiolgico constante b) Apoyo y entendimiento del rol principal de los padres en el manejo de las partes externas c) Mximo enfoque auditivo d) nfasis de la terapia diagnstica como la base de la evaluacin constante de las respuestas del nio para las programaciones y mapeos -Eficacia de los implantes cocleares en nios a) Factores que influyen en resultados positivos con la implantacin temprana b) Resultados con la implantacin a temprana edad c) Resultados con la implantacin tarda en nios y adolescentes -Consideraciones ticas a) Comunidad silente b) Edad y otros aspectos - Visin futurista a) Cambios en los criterios peditricos b) Miniaturizacin en la tecnologa de los IC c) Implantes cocleares bilaterales d) Combinacin del IC con estimulacin elctrica El IC totalmente implantable Mdulo 4 Desarrollo de la funcin auditiva/ tcnicas Auditivas-Verbales - Desarrollo de la funcin auditiva a) Funciones cerebrales relacionadas con el procesamiento auditivo b) Desarrollo auditivo normal c) Aprendizaje del lenguaje hablado en nios con problemas auditivos d) Acstica del habla: aspectos disponibles del lenguaje hablado para los individuos con problemas de audicin e) Factores que afectan la recepcin auditiva del lenguaje hablado -Gua para desarrollar las habilidades auditivas/ desarrollo del comportamiento auditivo a) Niveles de habilidades auditivas b) Modelos actuales del aprendizaje y de las jerarquas auditivas -Tcnicas y estrategias Auditivas-Verbales a) Desarrollo conjunto del habla, lenguaje, audicin, cognicin y comunicacin b) El ambiente auditivo c) El mecanismo de retroalimentacin e imitacin d) El uso de la mano

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e) Modificacin de la informacin acstica a travs de los realces acsticos especficos en el lenguaje oral f) Tcnicas y pistas acsticas para el nio g) Presentacin auditiva-visual-auditiva h) Repeticin/redundancia i) Desarrollo de una actitud auditiva j) Constante desarrollo de la confianza en las habilidades auditivas k) Conductas que se desean desarrollar en el nio l) Evaluacin de las habilidades auditivas a travs de su integracin en rutinas naturales ll) Motivar a escuchar como primer paso m) Realizar terapia diagnstica n) Trabajar de lo conocido a lo desconocido y de lo audible a lo menos audible o) Promover y estimular adecuadamente la comunicacin oral p) Cambio de rol en la terapia -Valoracin de las habilidades auditivas a) Herramientas y pruebas formales de evaluacin b) Herramientas informales c) Enseanza diagnstica continua - Desarrollo de un programa A-V para nios a) Desarrollo de objetivos a corto y largo plazo b) Planes escritos que incluyan la audicin en todos los pasos c) Cmo determinar el nivel apropiado de progreso d) La enseanza diagnstica en cada sesin Mdulo 5 Desarrollo de Nio -Etapas del desarrollo fsico y motor a) Etapas y desarrollo de los hitos b) Escalas y diferentes evaluaciones - Etapas del desarrollo cognitivo y de comunicacin a) Modelos de desarrollo cognitivo b) Hitos en el desarrollo - Etapas de desarrollo social y emocional -Impacto de la sordera en el desarrollo a) Caractersticas de los padres o cuidadores para facilitar el desarrollo de los patrones normales de la comunicacin - Desarrollo del juego

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- Rutinas y actividades en el hogar Sistemas de apoyo familiar

- La influencia de factores asociados en el desarrollo del nio a) Desrdenes del procesamiento y la integracin sensorial b) Aspectos culturales, comunitarios y familiares c) Apoyo del trabajador social, psiclogos y otros profesionales que apoyen a la familia Mdulo 6 Gua para los padres -El impacto de los problemas auditivos en la familia a) Opciones educativas b) Cmo tomar en cuenta los objetivos familiares - El poder de la familia en la prctica y objetivos de la TAV La prctica A-V y la diversidad familiar: sirve la TAV en todo tipo de familias? Apoyo, educacin y gua de los padres en la TAV Asesora familiar y el enfoque A-V Manejo de la conducta en la TAV La conducta esperada de los padres en la TAV Guas y diferentes orientaciones para los padres

Mdulo 7 Lenguaje Hablado -Lenguaje a) Breve repaso anatmico relacionado al proceso del lenguaje oral b) Repaso general del desarrollo normal del lenguaje c) Lenguaje receptivo y expresivo d) Vocabulario/conceptos e) Valoraciones y evaluaciones f) Pragmtica - Desarrollo de un plan de lenguaje a) Pre-requisitos b) Estrategias especficas c) Breve panorama de otros desrdenes del lenguaje

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-Habla a) Algunas caractersticas comunes del habla en nios con problemas auditivos b) Evaluacin del habla c) Enseanza del habla d) Desarrollo de un plan del habla Mdulo 8 Integracin e inclusin escolar Conceptos de integracin e inclusin Tipos de escuela Apoyos al profesor regular Caractersticas ideales del saln de clases Apoyos extra-escolares Protocolo de evaluacin escolar

Al completar el temario se pretende que el profesional sea capaz de ensear a los padres y familiares tcnicas que permitan establecer un ambiente auditivo, como parte de la personalidad del nio, que facilitar el desarrollo de la mejor y mas adecuada competencia lingstica. Coordinacin del curso y profesionales invitados: El curso ser coordinado por Lilian Flores-Beltrn. Asimismo, participarn otros profesionales como rehabilitadotes invitados Costos: El costo de cada mdulo ser de_________y deber de haber un mnimo de_______ alumnos. Evaluacin: Los alumnos debern de cumplir con el 90% de asistencia y el 100% de las prcticas. Al finalizar el curso, los alumnos presentarn un examen terico y un video de 60 minutos en el que muestren una sesin de trabajo de Terapia Auditiva-Verbal, SIN EDITAR. El examen terico se pasar con un mnimo de 8.

audilogos,

cirujanos

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En el caso del video, tendrn que pasarlo, cubriendo los requisitos y las habilidades mnimas necesarios para trabajar en la rehabilitacin de nios implantados. Si el video no cubre estos requisitos, no podrn presentar el examen terico. Se dar una segunda oportunidad para la presentacin del video; sin embargo, si no lo vuelven a pasar, tendrn que volver a presentar la parte terica del curso.

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8 Fuentes de informacin
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9 Anexos
Muchas son las habilidades y las reas que queremos y tenemos en mente desarrollar en los nios con problemas de audicin. Esta es una de las premisas que tenemos aquellos que de alguna u otra manera estamos involucrados en el campo de los problemas auditivos. Es importante que consideremos la planificacin de un trabajo integral; es decir, que todas las actividades se relacionen y permitan el alcance de objetivos de manera conjunta. Por otro lado, son varios los aspectos que tenemos que considerar en el nio con problemas auditivos para decidir cmo y bajo qu circunstancias ser su rehabilitacin: edad de aparicin del problema, tipo y grado del problema, edad en que se diagnostica, uso adecuado de prtesis auditivas, antecedentes rehabilitatorios y educacionales, situacin y dinmica familiar, as como el desarrollo lingstico y cognitivo del menor. Todo esto es fundamental para decidir la metodologa, tipo de escuela y filosofa de vida que queremos desarrollar en el nio. Todos aquellos que queremos que el nio con problemas auditivos o sordo, aprenda a escuchar, y por ende, desarrolle lenguaje oral de la misma manera y en los mismos niveles que los nios de su edad, as tambin que acuda a escuelas de normoyentes y que sea un ser totalmente integrado, productivo e independiente dentro a la sociedad, tendremos que tomar en cuenta que requerimos: Identificacin y diagnstico tempranos del problema auditivo. El periodo crtico para la adquisicin del lenguaje, con base en el desarrollo del sistema nervioso central y la plasticidad cerebral, es de los 0 a los 3 aos. Es decir, que tendremos que comenzar el trabajo de rehabilitacin dentro de este periodo para logra este objetivo, si pretendemos que el nio se comunique a travs del lenguaje oral. 2.-Uso de prtesis auditivas en excelentes condiciones. A travs de los aos se ha demostrado que el 95% de los nios con problemas de audicin, cuentan con restos auditivos que pueden ser utilizados con la ayuda de prtesis auditivas para ensearles a escuchar, an cuando tengan sorderas profundas. Hoy en da, la tecnologa ha logrado maravillas en lo relacionado al desarrollo de aparatos, que permiten el incremento considerable de los restos auditivos, obtenindose muy buenas ganancias, tanto en cantidad, como en calidad. Por otro lado, el otro 5% que no cuenta con estos restos auditivos, podr ser enormemente beneficiado a travs de un implante coclear. Cierto es que en la mayora de los pases latinoamericanos no son proporcionados por los gobiernos, sino que tienen que ser adquiridos de manera particular o a travs de donativos. Esto, aunado a la mala seleccin de candidatos y la desinformacin, han hecho que en ocasiones sea criticado y mitificado de manera negativa. Sin embargo, la experiencia de su uso a travs de los aos en diferentes lugares y pases del mundo, y los estudios con bases cientficas, han demostrado justamente lo contrario. Y es con base en esto precisamente, que cada da hay ms nios implantados, ya que los beneficios que hoy en da nos brinda la tecnologa, es algo que no podemos detener.

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Una vez que se tienen en uso las prtesis ms adecuadas para el tipo y grado de sordera, es de suma importancia que padres y profesionales estn concientes de que debern de revisarse diariamente para que stas se encuentren en perfectas condiciones de uso. De nada sirve tener los mejores aparatos o bien, un implante coclear, si las pilas ya no estn en uso, si los cables estn maltratados, si hay un falso contacto, etc. ya que se obtiene una ganancia pobre o nula de los restos auditivos, no permitindole al nio escuchar sonidos del lenguaje. Audilogos y terapeutas debern ensear a los familiares todo lo necesario para que se vuelvan expertos en estas revisiones, que debern realizarse dos o tres veces al da cuando el nio es muy pequeo. Ms adelante, se espera que sea el nio el que sepa que la pila se acab, o que algo est sucediendo con sus aparatos o implante que le hace escuchar distorsionadamente o simplemente no escuchar nada. 3.-Coeficiente intelectual. Es necesario que el nio que deseamos oralizar, bajo cualquier metodologa para llegar a este fin, cuente con una inteligencia normal. 4.-Colaboracin familiar. Para que la rehabilitacin tenga el xito esperado, se requiere de la participacin activa de padres y familiares, ya que es en este medio en donde el nio pasa la mayor parte del tiempo. Es aqu y de una forma muy natural, en donde se realizarn las transferencias de lo aprendido o adquirido de manera formal en la terapia. La funcin del terapeuta es guiar y dar los parmetros de lo que los padres realizarn y llevarn a cabo el resto del tiempo que conviven con su hijo. 5.-Equipo de profesionales capacitado y con conocimientos. Desde el diagnstico, adaptacin de auxiliares auditivos, valoraciones y seguimiento, hasta la rehabilitacin, los familiares de un nio con problemas de audicin, requieren poder contar con personal que sepa y conozca su trabajo, que est al da y que tenga un espritu de superacin y de trabajo en equipo. Asimismo, que reconozcan a los padres como la base fundamental y ms importante de este equipo, aceptando sus sugerencias y respetando sus puntos de vista. Una vez que se conjuntan todos los aspectos anteriores, la rehabilitacin deber de iniciarse lo ms pronto posible, con la participacin y asistencia de padres y familiares, para que entiendan cmo y para qu se realizan cada una de las actividades. Dentro de la dinmica de trabajo, hay que tomar en cuenta que el trabajo de percepcin auditiva siempre deber de estar en relacin a las dems reas que se ejercitarn en cada sesin de terapia: lenguaje, habla y cognicin. Evidentemente, estamos concientes de que cada nio tiene su historia, su cultura y sus intereses personales. Tambin que cada uno tiene un ritmo y forma de aprendizaje diferentes a los dems. Estas sugerencias no son una receta de cocina que deban de llevarse a cabo al pie de la letra y con un criterio riguroso. Probablemente ninguno de los ejemplos como tal puedan trabajarse o aplicarse dentro de la rehabilitacin de algunos nios, pero s la idea de la habilidad que se pretende desarrollar; por lo que el profesional deber de idear, transferir y crear otros ejercicios que correspondan al trabajo global y generalizado del nio dentro de la terapia.

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Breve panorama histrico de la Terapia Auditiva-Verbal Antes de adentrarnos a la metodologa de trabajo, creemos conveniente que todas aquellas personas que tengan inters por la (re)habilitacin en la Terapia AuditivaVerbal tengan un breve panorama de la opcin Auditiva-Verbal. Gracias a una reunin presidida por George Fellendorf, director ejecutivo de la Asociacin Alexander Graham Bell en febrero de 1978, pudieron reunirse tres de los grandes pioneros en esta disciplina: Daniel Ling, Doreen Pollack y Helen Beebe, despus de una conferencia de dos das que se realiz en el Centro de Audicin y Lenguaje de la Fundacin de Helen Beebe en Easton, Pennsylvania. Los tres se reunieron para apoyar y argumentar su punto de vista en relacin a la Terapia AuditivaVerbal, as como poder dirigir sus energas en conjunto, y que cada vez ms nios con problemas de audicin pudieran verse beneficiados con esa filosofa. Es a partir de ah que se forma la ICAVC (Internacional Comit on Auditory-Verbal Communication Comit internacional en comunicacin auditiva-verbal). En 1981 la asociacin Alexander Graham Bell para las personas con problemas de audicin (Alexander Graham Bell Association for the Deaf and Hard of Hearing), invit a la ICAVC a reunirse con sta, como un comit especial. Esta relacin continua hasta octubre de 1986 en donde el comit central de ICAVC vota para que se establezca una organizacin independiente y no lucrativa con el objetivo de lograr el incremento y la disponibilidad de manera efectiva del enfoque Auditivo-Verbal. As que la ICAVC se desarrolla en lo que hoy es la Auditory-Verbal International, Inc. Ahora bien, podemos situar los orgenes de este enfoque mucho antes. En 1895 el alemn Vctor Urbantschitsch escribi el libro: Auditory Training for Deaf Mutism and Acquired Deafness. Esta obra, evidentemente fue publicada en alemn, y la tradujo al ingls Richard Silverman, director emrito del Instituto Central del Sordo en San Luis Missouiri, en 1981. En este libro se trata, entre otras cosas, el potencial auditivo que tienen la mayora de los nios con problemas auditivos, que les permite aprender a escuchar. Max Goldstein, quien trabaj con Urbantschitsch, fund el Instituto Central del Sordo en 1914 y fue adems conocido por crear el Mtodo Acstico en 1939, basado en la filosofa y puntos de vista de su compaero y compatriota alemn, Goldstein afirmaba que con base en esto, los nios con problemas auditivos pod an aprender a hablar de manera inteligible (Silverman, M.,1981). A partir de los aos cuarenta, con el desarrollo y el uso de los auxiliares auditivos, los pioneros en este campo creyeron y promulgaron firmemente que la audicin amplificada podra permitir, en las condiciones adecuadas, a los nios con problemas auditivos a aprender a escuchar el lenguaje, a procesarlo y consecuentemente, a hablar. Entre los pioneros que realizaron grandes esfuerzos, trabajos, proyectos y enseanzas estn Daniel Ling y su entonces esposa, Agnes Phillips. Primero en Inglaterra y posteriormente en la Escuela Oral para Sordos de Montreal y en la Universidad McGill de la misma ciudad. Doreen Pollack inicialmente en el Columbia Presbyterian Medical Center en la ciudad de Nueva York, y ms adelante en la Universidad de Denver, Colorado y en el Hospital Porter Memorial, tambin en la misma ciudad. Asimismo, Helen Beebe en Nueva York y en Easton, Pennsylvania.

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Muchos compaeros y estudiantes de estos pioneros han asumido papeles muy significativos para lograr el desarrollo del enfoque Auditivo-Verbal. Entre estos se encuentran Susann Schmid-Giovannini en Suiza; Marian Ernst en Colorado; Antoinette Goffredo en Pennsylvania; Louise Crawford en Toronto, Canad y Enelda Luttman en la Ciudad de Mxico, entre muchos. Helen Beebe afirmaba desde 1953, que con el trabajo y entrenamiento en la terapia formal y en el hogar, la lectura labio-facial debera evitarse lo ms posible, ya que de lo contrario, el nio se vuelve dependiente de sta y no aprende a escuchar. En su libro A Guide to Help the Severely Hard of Hearing Child Gua para ayudar al nio con severos problemas auditivos, nos narra cmo con su primer estudiante, Mardee de 15 meses de edad, utiliz un embudo de cocina al que le agreg un tubo de goma, por el que se estimulaba auditivamente a la nia varias veces al da, preparndola para el uso de prtesis auditivas mas adelante. Doreen Polack acu y registr el trmino de Mtodo Acupdico, con el apoyo d e su compaero de trabajo el holands, Dr. Henck Huizing. Es por eso y como bien dice nuestro compaero y amigo, Donald Goldberg, los que hoy trabajamos en el campo de la Terapia Audiiva-Verbal, estamos en deuda con todos los pioneros que con su visin, fundamentaron las bases de nuestro trabajo, a pesar del retraso y de los pocos recursos con los que contaban tecnolgicamente hablando. Hoy en da, NADIE puede o podr detener a la tecnologa, que conjuntamente con el trabajo adecuado de padres y profesionales, nos permite escuchar a nios con problemas profundos de audicin hablando como nios oyentes, integrados totalmente en diferentes medios y siendo muchos de ellos ya adultos que contribuyen y participan activamente de manera integral en la sociedad.

La Terapia Auditiva-Verbal Qu es? Son una serie de tcnicas y estrategias que se les ensean a los padres y familiares para que sean ellos precisamente los que aprendan a crear una ambiente auditivo para el nio. Partimos de la premisa de que 95% de los nios con problemas de audicin cuentan con restos auditivos y tienen el potencial para desarrollar el lenguaje oral. Para lograr esto ltimo, se requiere que la habilitacin haga nfasis en el trabajo auditivo. Gracias a los increbles adelantos tecnolgicos de hoy en da, podemos decir con toda precisin que nunca antes en la historia de la educacin del sordo se ha tenido tanto acceso a la audicin. Sin embargo, el que un nio aprenda o no a utilizar adecuadamente este potencial auditivo, depender en gran parte de la metodologa que se escoja y de la vital e importantsima relacin entre familiares y terapeutas. La misin del enfoque de la Terapia Auditiva-Verbal (TAV), es la de ayudar a estos nios a utilizar ese potencial auditivo para escuchar y poder comunicarse a travs del lenguaje hablado. No existe ningn sistema, enfoque o metodologa, diseado para satisfacer todas las necesidades individuales de los nios que tienen problemas auditivos, as como las de sus familiares. La Terapia Auditiva-Verbal es nicamente una opcin. Si existen la identificacin y el diagnstico tempranos, el uso adecuado de las prtesis auditivas que le den la mejor ganancia (auxiliares auditivos convencionales y/o el implante

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coclear), un buen manejo de terapia diagnstica y un excelente equipo formado por la familia y los profesionales, la TAV puede brindarle la oportunidad a muchsimos nios con problemas profundos de audicin a aprender a escuchar, a procesar el lenguaje hablado y a hablar. La TAV es una terapia diagnstica, ya que cada sesin nos permite realizar una evaluacin de los progresos del nio y de los familiares, y con base en eso, desarrollar el plan de trabajo para la siguiente sesin, para desarrollar aspectos y habilidades auditivos, de lenguaje, habla, cognicin y comunicacin a travs de la audicin amplificada de sus prtesis auditivas. Es con base en esto que el nio aprende a escuchar su propia voz, las voces de los dems y los sonidos del medio ambiente, que le permitirn entender la comunicacin oral y desarrollar conversaciones con significado, las que sern comprendidas por toda la sociedad. La TAV estimula y sigue en sus tcnicas el desarrollo natural del habla y el lenguaje. Los padres, conjuntamente con los terapeutas, facilitan al nio a integrar la audicin, el lenguaje y el habla espontnea en su personalidad. Es a travs del juego y de las actividades y situaciones del da a da en las que se envuelve al nio, que escuchar se convierte en una forma de vida. (Pollack, 1985, Estabrooks y Samson, 1992). La filosofa Auditiva-Verbal apoya el derecho bsico humano de que los nios con diferentes grados de problemas auditivos merecen la oportunidad de desarrollar la habilidad de escuchar y de utilizar comunicacin verbal en su vida diaria. Goldberg y Flexer (2001), presentaron los siguientes resultados de un estudio realizado en nios que estuvieron rehabilitados bajo la filosofa de la terapia Auditiva-Verbal (93 % de los casos estudiados tenan sorderas severas o profundas): -El 76 % se consideraban a s mismos parte del mundo de los oyentes -El 21% se consideraban a s mismos tanto parte del mundo de los oyentes como de la comunidad silente -Menos del 1% eran parte de la comunidad silente -Cerca del 90% fueron integrados e incluidos a escuelas regulares -El 72% hacen uso del telfono adecuadamente -El 94% realizaron estudios superiores Lineamientos a seguir Sesiones individuales Uno de los principios teraputicos de la terapia auditiva-verbal, es que la sesiones de rehabilitacin debern ser individuales y con la participacin de los padres, para poder realizar una terapia diagnstica. A travs de la sesiones individuales, el terapeuta deber de ajustar el programa de acuerdo a: las diferencias personales, personalidad de los padres, estilo y modo de aprendizaje, intereses, grado y funcionamiento de cada nio. En las sesiones, es importante procurar un ambiente favorable para el aprendizaje con un lugar que permita al nio una buena recepcin acstica del lenguaje, pocos distractores y el modelamiento adecuado de patrones lingsticos.

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y auditivos por parte de padres y terapeutas. Asimismo, se utilizarn juguetes que permitan recrear y dramatizar situaciones de la vida real. Una vez que los padres y los nios regresan a su hogar y a su vida diaria, cuentan con una gran cantidad de oportunidades para practicar todas las habilidades y actividades que aprendieron en la sesin de terapia, pero esta vez en un ambiente natural. Se considera muy benfico que el terapeuta pueda en alguna ocasin visitar la casa de los nios en rehabilitacin. Esto le permitir conocer el estilo de vida de cada familia, que se tomar muy en cuenta a la hora de planificar cada sesin de trabajo. Todas aquellas actividades que reproduzcan una rutina familiar especfica de su hogar o de su comunidad, fomentarn el uso de lenguaje incidental en sus vivencias diarias. Los nios aprenden ms y mejor con tareas en las que los padres estn integrados a stas, como parte de su vida diaria, sin que sepa que en ese momento estn trabajando o ejercitando alguna actividad con fines especficos. Por ejemplo: -ir al mercado, comprar fruta, picarla y hacer una ensalada que se compartir con otros miembros de la familia, -lavar y colgar la ropa de la mueca. En algunas ocasiones los padres se preocupan por integrar a los nios en actividades dentro de la cocina. No es necesario que realicen tareas difciles y peligrosas. Podrn dibujar una receta, ayudarnos con algunos utensilios, colocar cosas en el refrigerador, amasar, poner mantequilla a un pan, etc. Muchas de estas actividades pueden fcilmente recrearse y llevarse a cabo en cualquier saln de terapia. El enfoque de trabajo auditivo-verbal, puede llevarse a cabo siempre y en cualquier lugar. Las sesiones podrn realizarse en el saln, pero tambin en el supermercado, en un centro comercial, o simplemente, caminando por el vecindario. Participacin de los padres Es justamente a travs de la participacin de los padres en la terapia que podrn practicar e integrar las tareas a su vida diaria. Por otro lado, obtienen todo el apoyo educativo, asesora y gua que les permitir estar envueltos en la rehabilitacin de sus hijos de manera activa. Esto les ayudar a desarrollar un gran sentido de autoconfianza y control de la situacin. Los padres colaboran con los terapeutas adaptando las actividades a juegos que sean del inters de sus hijos. Ellos, mejor que nadie, saben qu les gusta y cules son sus juguetes o actividades favoritas. Tambin, hacen el papel de intrpretes (como todos los padres), ayudando al terapeuta a entender las emisiones e intenciones comunicativas de sus nios. Los padres son compaeros en la comunicacin de sus hijos respondiendo a una gran cantidad de detalles y rasgos lingsticos, como responder a algunas preguntas o usar los pronombres adecuadamente, entre muchos otros. Por otro lado, ayudan modelando tcnicas de comunicacin como: rutinas y aprendizaje en la toma de turnos, actitudes que promuevan el pensamiento y la descodificacin del lenguaje, as como la pausa que conlleve a una respuesta. A travs de la participacin de los padres se logra la obtencin de varios aspectos muy importantes dentro de la terapia auditiva-verbal: la auto-confianza y conocimientos acerca de las etapas de desarrollo de sus hijos, habilidades crticas e importantes para promover constantemente un ambiente auditivo con base en tareas nuevas e

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interesantes que aprenden a crear en el momento oportuno. Asimismo, los padres se convierten en expertos para integrar: audicin, habla, lenguaje, cognicin y comunicacin en las actividades, rutinas y tareas de la vida diaria. Es de esta manera y con base en todo lo anterior que sus hijos obtienen las mejores oportunidades para desarrollar la mejor audicin y por ende, el mejor lenguaje. Los padres se convierten en los mejores aliados de los terapeutas. Tener como profesionales una actitud contraria e ignorar la importancia de su participacin, es comprometer seriamente de manera negativa el futuro desarrollo del nio. Ocasionalmente los terapeutas desmotivan y prefieren que los padres no participen de manera activa en las sesiones de rehabilitacin. A veces es por comodidad y por pretender desarrollar el rol de la figura autoritaria durante la terapia. Por mantener al 100% el control del nio sin los padres dentro del saln. Sin embargo, no es el nmero de horas que el terapeuta est en contacto con el nio lo que desarrollar su lenguaje. Tampoco el nmero de horas que el nio est sentado frente a una mesa recibiendo terapia, ni la cantidad o calidad de los juguetes. Las bases y los fundamentos del lenguaje se desarrollan a travs de interacciones naturales que sean significativas e interesantes para el nio. Todo el trabajo y dedicacin de los padres, deber de convertirse en juego para los nios. Deberemos instruir y proveer de tcnicas a los padres para que sean los facilitadores primarios del lenguaje de sus hijos. Su participacin activa dentro de la terapia podr ser reforzada por el terapeuta de la siguiente manera: -indicando el o los objetivos de la actividad antes de realizarla -modelando las estrategias muy claramente -comenzando la actividad para que sean los padres quienes la continen inmediatamente despus -motivando constantemente su participacin y mencionando sus aciertos -comentando cmo es que ellos podran implementar los objetivos trabajados o algunos nuevos en su medio ambiente El progreso de los padres Sugerimos la filmacin de varias de las sesiones de terapia para realizar un anlisis cuidadoso del desarrollo de las mismas. Es importante comprobar si se dio la gua, el apoyo y la asesora necesarios durante la terapia. Por otro lado, podremos autoevaluarnos como profesionales y determinar los errores cometidos: no realizar las pausas necesarias, desaprovechar determinadas situaciones u oportunidades, repeticin innecesaria de un estmulo, etc. para de sta manera, mejorar la calidad y el desempeo con todos los dems nios. An cuando se tengan muchos aos de desarrollo y trabajo profesional, debemos reconocer que es necesario el anlisis de nuestras actividades de manera constante y cotidiana. Esta es la nica manera de crecer y tratar de dar lo mejor de nosotros mismos para que pueda incorporarse a lo mejor que los padres brindan a sus hijos.

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En algunas ocasiones la terapia se podr ver beneficiada si les pedimos a los padres que traigan a la sesin algunos materiales o actividades del hogar. De esta manera, los padres podrn trabajar con sus hijos mientras son observados por el terapeuta. Algunos padres prefieren ser observados a travs de una cmara de Gessel (si es que se dispone de sta en el saln), o bien, que se analice un video en donde estn trabajando en el hogar, para ser discutido ms tarde. Para que se construyan las fortalezas de los padres, es muy importante que el terapeuta enfatice los contenidos y las tcnicas adecuadas o positivas que los padres realizan. Posteriormente, a travs de la gua y modelado de actividades, se podr ayudar a que crezcan sus habilidades y confianza. En ocasiones algunos padres ansiosos caen en la tentacin de estar continuamente probando y examinando los logros de sus hijos. Esto puede ocasionar un conflicto en sus relaciones. Sugerimos que todo tipo de evaluacin sea realizada por el terapeuta, de manera que los padres tomen ms en cuenta los intereses y el liderazgo de sus hijos, que les permita desarrollar una confianza mutua en el juego. Componentes bsicos de la terapia auditiva-verbal Al inicio de la terapia y cuando comenzamos el trabajo con nios muy pequeitos, el nfasis de las sesiones deber de ser el de proveer al nio con una enorme cantidad de oportunidades de escucha con pocas demandas de lenguaje expresivo. En algunos nios muy pequeos (uno a dos aos) con sorderas congnitas severas o profundas, el beneficio recibido a travs de un implante coclear es altamente positivo, ya que es ms fcil y rpido que aprendan a travs de la audicin. Existe adems, muy buena plasticidad cerebral durante esta etapa crtica para la adquisicin del lenguaje. Estos nios desarrollan muchas habilidades a travs de la terapia auditiva-verbal. Aquellos nios que son implantados ms tardamente (cinco aos), seguramente han desarrollado tcnicas muy visuales de lectura labio-facial. En estos casos, terapeutas y padres debern ayudar al nio a realizar una transicin gradual del modo de descodificacin visual al auditivo. Un nio puede comenzar a comprender el lenguaje a travs de la audicin, si se siguen las etapas iniciales en el desarrollo de las habilidades auditivas dentro de contextos naturales. As como preceder y confirmar constantemente la motivacin de los estmulos auditivos a travs de determinadas conductas o situaciones. Podremos lograr que la auto-confianza para escuchar en el nio aumente a travs de la construccin semanal de tareas auditivas, de habla y lenguaje, as como con la expansin del lenguaje que ya ha adquirido a travs de la audicin. La terapia deber ser individual y diagnstica; es decir, que despus de cada sesin se analizan resultados y componentes de la misma. Esto deber de tomarse en cuenta y ser la pauta para el planeamiento de lo que se realizar en la siguiente sesin de trabajo. Por otro lado, cada nio tiene una manera de aprender, intereses, cultura, familia y situacin muy particular. De ah la terapia individual. Se sugiere una sesin de una hora a hora y media semanalmente.

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Existen algunos componentes y factores que son esenciales y que debern de tomarse en consideracin en la planificacin de la terapia. Estos debern de ser integrados de manera natural, til y significativa para el nio dentro de diferentes actividades ldicas: -Revisin del buen funcionamiento de auxiliares auditivos y/o implante coclear -Desarrollo de habilidades auditivas -Percepcin y expresin del lenguaje -Desarrollo del lenguaje -Competencia lingstica -Desarrollo cognitivo -Participacin de los padres y del nio -Materiales y uso de herramientas complementarias -Interaccin entre: padres-nio-terapeuta -Motivacin Por otro lado, es importante llevar un registro despus de cada sesin de: -Anlisis de las respuestas auditivas y lingsticas emitidas por el nio -Comentarios realizados por los padres -Tareas y actividades sugeridas para ser realizadas por los padres -Con base en lo anterior, evaluar la terapia diagnstica para saber lo que se planear en la siguiente sesin Algunas tcnicas utilizadas Todas las estrategias y tcnicas que a continuacin describimos, se sugieren y se utilizan dentro de las sesiones de terapia para incrementar las habilidades auditivas, de habla y lenguaje. Estrategias y realces acsticos Uso de la mano El uso de la mano es una de las tcnicas ms utilizadas, pero tambin de las ms malinterpretadas en la prctica de la terapia auditiva-verbal. Algunas personas equiparan equivocadamente el uso de la mano como la base y lo ms importante en el desarrollo de la Terapia Auditiva - Verbal. Esta es solo una de muchas de las tcnicas utilizadas para desarrollar la percepcin auditiva del nio, as como su lenguaje oral. El uso de la mano es una pista que damos al nio para que sepa que se le est hablando y pidiendo que ponga atencin y escuche. De esta manera, el hablante enfatiza al nio que deber escuchar, y lo hace poniendo la mano frente a su boca para evitar la lectura labio-facial. Se deber de tener mucho cuidado al realizarse esta tcnica, para no tapar completamente la boca y distorsionar as el sonido o impedir la informacin completa de la acstica del habla que se espera que el nio reciba. Ocasionalmente, podr tambin ponerse la mano enfrente de la boca del nio, para

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darle a entender que esperamos una respuesta oral suya, ya sea con emisiones lingsticas por imitacin, o espontneamente. Usar la mano dentro de la terapia es especialmente til cuando estamos hablando con un nio que tiene una orientacin educativa muy visual y que constantemente est buscando pistas visuales en el hablante. Esta tcnica es una herramienta que se utiliza poco cuando trabajamos con bebs o nios muy pequeos, si orientamos su vista a los juguetes o actividades que estn a su alrededor. Hemos podido constatar sin embargo, que algunos de estos pequeos con antecedentes teraputicos y rehabilitatorios, ingresan a los programas de terapia auditiva-verbal sin que realmente se les haya dado la oportunidad de aprender a escuchar. Esto puede deberse a varios factores: amplificacin tarda o inadecuada de las prtesis auditivas, o metodologas que no enfatizan este aspecto. Obviamente, estos nios aprender a sustituir su falta o baja de desarrollo auditivo con el sentido de la vista. Estos nios continuarn funcionando como sordos, a menos que se enfatice el trabajo del desarrollo auditivo de manera dramtica. Doreen Pollack, pionera en el desarrollo de la terapia auditiva-verbal, deca que cuando a un nio se le motiva a utilizar la lectura labio-facial o las seas, continuar a ser un aprendiz visual e ignorar el sonido. No hay que ensear a los nios a mirar sino a escuchar. Un auxiliar auditivo le da mayor audicin, pero para que realmente sepa escuchar y or, tendr que ensersele. Hay que hacer del sonido una parte importante y significativa de la experiencias diarias en la vida de ese nio. En el caso de aquellos nios con sorderas profundas que tienen pobre ganancia con el auxiliar, no permitindoles tener acceso a los sonidos del habla, deber de estudiarse la posibilidad de que se realicen los pasos necesarios para saber si es candidato al implante coclear. Una vez que el implante es programado, podr comenzarse un trabajo efectivo de terapia auditiva-verbal y realizar una transicin gradual del uso nico de la vista al desarrollo de su nuevo potencial auditivo, aprendiendo a escuchar. Los audilogos, terapeutas del lenguaje, profesores de sordos o bien, cualquier profesional involucrado con la educacin del sordo que haya desarrollado tcnicas del enfoque auditivo-verbal, podrn indicarle a los padres cmo utilizar la mano para desarrollar el potencial auditivo del nio en su ambiente diario. No se recomienda su uso a los profesores dentro del saln de clases de nios normoyentes, como tampoco a sus amigos. Cuando el nio se encuentre en un ambiente ruidoso, en donde la percepcin acstica sea menos favorable, necesitar de pistas visuales o del lenguaje corporal que suplementarn su audicin, favoreciendo as la comprensin de los mensajes. Muchos audilogos y/o terapeutas del lenguaje, encuentran que el uso de la mano es muy til para hacer realces acsticos; es decir, lograr mayor atencin auditiva con los nios normoyentes. Siempre que sea oportuno y que las circunstancias as lo permitan, los padres o aquellas personas encargadas del cuidado del nio, debern de sentarse del lado en donde tenga mayor ganancia auditiva, o bien, del lado del implante coclear, an cuando utilice auxiliar auditivo o audfono en el otro odo. Entre ms cerca se encuentren, menos debern de elevar la intensidad de la voz, ya que al ser las vocales ms intensas que las consonantes, stas enmascararn el mensaje, distorsionndolo y

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hacindolo incomprensible. No se requiere el uso de la mano cuando estamos sentados de esta manera, a menos que el nio est constantemente buscando pistas visuales y tratando de hacer lectura labio-facial. Cuando se est trabajando con nios mayores, claramente podemos pedirles que vean al frente o a la actividad que estamos realizando para enfatizar la audicin. Asimismo le indicaremos que esto le permitir escuchar la tarea dada y concentrarse en lo que tiene que or. Una vez que el nio adquiere una interaccin auditiva muy natural, el uso de la mano va siendo cada vez menos necesario. Sin embargo, se sugiere continuar utilizando tcnicas auditivas que le permitan desarrollar niveles ms elevados de percepcin auditiva, como la capacidad de escuchar con ruido de fondo o entre conversaciones y hablar por telfono. Entre mejores sean las habilidades de escucha, mejor ser tambin la habilidad para monitorear la calidad de su voz y de su habla. Esto explica por qu la calidad de la voz de los nios con los que se ha trabajado con esta filosofa desde muy temprana edad, es natural, y en ocasiones no se sabe que tienen un problema de audicin, ya que sus voces son muy naturales, como la de los nios normoyentes.

Otras tcnicas y realces acsticos

Los realces acsticos son pequeas alteraciones que hacemos en la conversacin, modificando algn rasgo segmental, suprasegmental, o ambos, con la finalidad de facilitarle al nio la percepcin del mensaje. Desde muy temprana edad, los padres se comunican con sus hijos utilizando una enorme cantidad de rasgos suprasegmentales, al hablarles y dirigirse a ellos con gran cario y utilizando una voz cantada. Este es uno de los primeros rea lces acsticos que les permiten escuchar mejor el lenguaje y desarrollarlo, a los nios con problemas de audicin. Est comprobado que esta forma de hablarles a los nios es universal y que les facilita hacer un anlisis del habla. El uso de esta tcnica se prolonga con los nios que comienzan a utilizar auxiliares auditivos o implante coclear, facilitndoles escuchar el lenguaje. Es importante tener en cuenta que cuando comenzamos con el trabajo formal, el ambiente y lugar en donde se realice esta actividad, deber de ser adecuado en cuanto a espacio, luminosidad y sobre todo, que sea lo menos ruidoso posible. Cuando se van desarrollando habilidades auditivas, podrn incorporarse ruidos ambientales, como ya se mencion con anterioridad. Es importante que el nio aprenda a escuchar en todos los ambientes normales. Asimismo, el lenguaje que se utiliza al principio, deber de ser simple y compuesto bsicamente de frases cortas, para poco a poco ir aumentando el nivel de complejidad,

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hasta lograr la percepcin lingstica de su entorno y de todas sus vivencias en un contexto abierto. Cuando se est realizando algn trabajo formal, o bien, cuando se desee facilitar la audicin de algn mensaje, se sugiere tambin colocarse a una distancia de 15 cms. aproximadamente del auxiliar con el que tenga mayor ganancia, o bien del implante coclear. Podremos tambin susurrar el estmulo que no est expresando oralmente de manera adecuada, debido a que lo est escuchando mal, y veremos cmo facilitamos la audicin y comprensin de stos en su habla. Cuando estemos cerca del micrfono del auxiliar o implante coclear, se susurrar el mensaje. Siendo esto tambin un realce acstico, facilitar la comprensin de la emisin. Algo que debemos de tener muy claro y hacrselo saber a todos aquellos que rodean al nio, es no gritar nunca para comunicarnos, pensando que con esto hacemos ms comprensible el estmulo auditivo. Lo nico que podemos incrementar cuando elevamos la intensidad de la voz, son las vocales y no las consonantes. Esto hace que se eleven los decibeles de las primeras, y se enmascare el nivel auditivo de las ltimas, distorsionando por completo el mensaje. Los padres tambin podrn sentar al nio en sus piernas y platicar sobre un cuento, una lmina o un juguete, facilitando de esta manera que se encuentren cerca de las prtesis de sus hijos. La distancia deber de incrementarse e ir monitoreando a qu distancias escucha o a cules ya se le dificulta percibir el estmulo dado. Cuando iniciamos el trabajo con los ms pequeitos, se hace mayor nfasis en la o las palabras clave que queremos que el nio escuche. Esto, para que interprete con mayor facilidad la tarea encomendada, as como con el mensaje que pretendemos que exprese oralmente. Tambin, se sugiere enfatizar preposiciones, artculos, pronombres y nexos, que son partes mnimas del lenguaje conectado, y que al principio es ms comn que no sean percibidas. Esto podemos constatarlo claramente cuando analizamos su lenguaje expresivo y observamos distorsiones o bien, cundo estas partes mnimas del lenguaje son omitidas. Hay que tomar en cuenta que al principio, la palabra clave deber de encontrarse al final de la oracin, pues es lo ltimo que el nio escuchar del mensaje emitido y le facilitar la comprensin del estmulo auditivo. Mas adelante, se colocar en medio, para finalmente, hacerlo al inicio de la oracin. Esto se ir haciendo poco a poco, a medida que el nio va demostrando la facilidad y la comprensin del lenguaje. Para lograr mayor y mejor desarrollo, tendremos que irle complicando las tareas que vamos desarrollando dentro de la terapia as como dentro del hogar y en su vida diaria, labor que realizarn los padres. Todas las tareas que comenzamos a practicar con el nio, se realizan en un contexto cerrado. Es decir, el nio sabe qu estmulos le estamos pidiendo, pues los est viendo, ya sea porque tiene los objetos enfrente, las lminas, o bien, los textos sobre los que estamos trabajando. Sabe que la representacin del estmulo auditivo que le damos, la tiene enfrente. Si tiene cinco objetos sobre la mesa, uno o varios de esos objetos sern los que le pidamos oralmente.

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En cuanto el nio comience a demostrar capacidad de responder a los estmulos en contexto cerrado, se iniciar el trabajo en contexto puente: conocer el campo semntico o tema del que hablaremos o preguntaremos, lo que ampla el nmero de estmulos con los que podemos trabajar. Por ejemplo, podemos decirle que tendr que escuchar y decirnos qu partes del cuerpo mencionaremos oralmente. Mas adelante se iniciar el trabajo en contexto abierto del vocabulario conocido por el nio, sin saber qu se le pedir o preguntar especficamente. Sugerimos que comencemos lo ms pronto posible a introducirlo en este contexto, y no esperar a que perciba una gran cantidad de estmulos en contexto cerrado o puente. Si en un momento dado estamos haciendo alguna ejercitacin en contexto abierto y el nio no es capaz de realizarla adecuadamente, una manera de facilitarle la tarea y de llevar a cabo un realce acstico, es cambiar la actividad a contexto cerrado. Cuando se trabaja en contexto cerrado, el nio puede caer en actitudes de automatismo, que lo llevan en muchsimas ocasiones a responder impulsivamente, sin realmente hacer un anlisis auditivo de lo que se pregunta. A veces ya slo pone atencin al inicio de la emisin, pues sabe que la respuesta la tiene enfrente. Para evitar esta situacin, aconsejamos sabotear al nio para evitar el fenmeno de invernadero que describe Robbins A. , en donde el nio est adiestrado para sealar la respuesta adecuada y lo hace a la perfeccin dentro del contexto teraputico. Sin embargo, y a pesar de las destrezas demostradas dentro de la sesin, muchos de estos nios no son capaces ni de percibir su nombre auditivamente, una vez que salen del trabajo formal, porque solo estn adiestrados para responder a la tareas especficas encomendadas, no a realmente a escuchar. Por otro lado, su lenguaje expresivo y su voz, no van en relacin y en proporcin a los detalles mnimos y tan finos del lenguaje que se supone estn escuchando. Esto sucede con todos los programas con la nomenclatura de adiestramiento auditivo, en donde el obj etivo es justamente adiestrar al nio para que responda a tareas fuera de contexto y separadas de un conjunto de actividades, creyendo errneamente que es as como se ensea a escuchar al nio. Con base en nuestra experiencia, estos nios llegan a nuestro programa siendo adems, grandes lectores de labios, no habiendo desarrollado las verdaderas habilidades que les permiten aprender a escuchar. Con base en lo anterior deberemos: a) trabajar en un contexto lo ms natural posible, globalizado e integrado b) sabotear, principalmente cuando estamos trabajando en contexto cerrado.

Sabotaje Una vez que el nio comprende que debe de escoger o sealar el estmulo que se le pide entre dos objetos o lminas, deberemos de agregar su nombre, que evidentemente no es parte de los estmulos que se encuentran en contexto cerrado. Cuando entiende que podr preguntrsele cualquiera de los dos o su nombre, agregaremos el silencio, para que tambin sepa discriminar entre sonido y silencio, y sea capaz de decirnos no escuch, porque no dijimos nada. Agregaremos ms

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adelante las palabras mam o pap, o bien, el nombre de alguno de sus hermanos. Es decir, el nio sabe que tiene realmente que concentrarse, poner atencin y escuchar, porque podemos preguntarle lo que est sobre la mesa de trabajo o bien, otros estmulos auditivos. Ms adelante, podremos a la hora de describir una lmina, un cuento o algn objeto, nombrarlo con una palabra equivocada, y darnos cuenta si el nio est o no escuchando lo que le decimos. Llegar un momento en que sabr que tendr que estar atento a lo que le decimos, pues podremos estar sabotendolo para saber si est o no atento. Esto hace que haga un anlisis real de los estmulos auditivos y no que responda de manera automtica. Ms estrategias Por otro lado tendremos que tomar en cuenta el contraste acstico de los estmulos que presentamos. En un principio se sugiere que ste sea muy contrastado para facilitar de discriminacin y la identificacin auditiva. Que las palabras tengan variedad de vocales, rasgos suprasegmentales y nmero de slabas. Es mucho ms adelante que podremos trabajar con palabras muy parecidas y con pares mnimos. Dentro del trabajo inicial, es comn que hagamos varias repeticiones de lo que estamos ejercitando y trabajando. En algunas ocasiones el nio no pone atencin a la primera porque de alguna manera sabe que con preguntar qu? o cmo?, se le repetir lo que estamos trabajando. Poco a poco el nio deber de acostumbrarse a escuchar en la primera emisin, y a que no se le va a estar repitiendo constantemente, ya que sta es la misma situacin a la que se enfrentar en la escuela, con sus amigos y en la vida diaria. Tambin podemos facilitarle la comprensin de nuestra emisin, cuando le damos opciones y alternativas; es decir, si notamos que no percibi en su totalidad el mensaje, o bien, que entendi slo una parte, podemos agregarle informacin que le facilite, a travs de ms lenguaje y vocabulario, comprender especficamente el contenido del mensaje que pretendemos perciba. Cuando el nio comprenda el mensaje, pero lo veamos dudoso, ya que solo nos repite una palabra o parte de la emisin, como para asegurarse si est o no en lo correcto, es importante reforzar lo que dijimos, aumentando palabras o frases, que le confirmen que lo que escuch es o no lo correcto. Otra estrategia que ayuda al nio a escuchar y a expresarse es el cierre auditivo. Que l complete parte de la emisin por lgica. Si el terapeuta est contando, que permanezca en silencio y con actitud de que el nio contine, para que sea l quien complete los nmeros que faltan, la letra de una cancin o una frase conocida o algo que ya haya sido previamente trabajado y que sea conocido por el nio. Cuando despus de varias repeticiones, el nio no sea capaz de escuchar o de expresar adecuadamente el estmulo auditivo, se le podr dar ste por lectura labiofacial, y enseguida, se dar nuevamente de manera auditiva. Siempre que haya

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necesidad de hacer alguna aclaracin a travs de lectura labio-facial, tendr que colocarse el estmulo y de manera inmediata en forma auditiva. Robbins M. y Estabrooks W., denominan a este realce acstico como el sandwich auditivo (audicinvista-audicin). Cuantas ms habilidades auditivas vaya desarrollando el nio, menos realces acsticos requerir para escuchar o para mejorar sus emisiones orales. Sin embargo, no debemos de olvidar que en muchas ocasiones podremos y deberemos de echar mano de estos realces en ambientes ms ruidosos y con mayores dificultades de percepcin, como lo hacemos tambin de manera natural con los oyentes. Asimismo, habr momentos del da en que por diferentes circunstancias, el nio no estar utilizando sus prtesis, lo que requerir del manejo de claves visuales y de la lectura labio-facial. Retroalimentacin auditiva Cuando el nio imita o utiliza de manera espontnea el habla, generalmente comienza a comparar sus producciones vocales con los patrones lingsticos de los dems, monitorizando de esta manera sus producciones. Adems de la retroalimentacin auditiva directa, tambin recibe retroalimentacin auditiva indirecta a travs de las reacciones de quienes lo escuchan, que en muchas ocasiones permite reforzar de manera positiva la calidad de sus producciones orales. Se sugiere que en algunas ocasiones se le pregunte al nio: qu oste? o qu escuchaste? y que imite exactamente lo que percibi. Esto nos permite conocer con mayor precisin los niveles de su percepcin, las fallas y sus adelantos. Por otro lado, es una manera de desmotivar al nio a estar adivinando la actividad o tarea que se le pide. Observar, esperar y escuchar Seguramente los nios con problemas auditivos requerirn de mayor tiempo para procesar, analizar y comprender la informacin auditiva. Por lo que la tcnica de observar y esperar o dar pausas, motiva al nio a poner atencin y concentrarse en lo que se le est diciendo, en vez de esperar a que se le repitan sistemticamente las emisiones. Cuando el nio ha desarrollado algo de lenguaje a travs de su audicin y no est poniendo mucha atencin al input auditivo, seguramente responder a ste con un: mande?, cmo? o qu? Para enfatizar e incrementar su desarrollo au ditivo, en vez de repetirle siempre el mensaje, sugerimos hacer una pausa y preguntarle: qu escuchaste? o qu oste? Esta tcnica ayuda al nio adems, a desarrollar habilidades de clarificacin. Probablemente nos demos cuenta de que en realidad s escuch lo que dijimos y responda adecuadamente o bien, entendern y se aclararn a s mismos, explicando lo que escucharon. Desarrollo secuencial natural del nio

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Para asegurar el xito en cualquier programa de (re)habiliatcin auditiva, es importante que todas las actividades, la dinmica y el progreso del nio sean a travs de las jerarquas del desarrollo de las habilidades auditivas, habla y lenguaje, comunicacin y cognicin naturales de todos los nios. El terapeuta auditivo-verbal deber desarrollar sus programas y actividades con base en las jerarquas de desarrollo, de acuerdo a lo que en ese momento el nio ha desarrollado y a su edad cronolgica. Cuando el nio falla y se equivoca constantemente en las actividades dentro de la terapia, es muy probable que sean tareas muy difciles que no estn siguiendo el desarrollo natural de un nio de su edad. Para desarrollar el habla y el lenguaje a travs de la audicin, se necesita conocer y basar la terapia en un programa secuencial de desarrollo. Por ejemplo, en un programa inicial, se utilizan una gran variedad de vocalizaciones con diferente contenido suprasegmental. Esto le ofrece al nio un buen contraste acstico, facilitndole la percepcin auditiva. Ya lo deca Ling D., a medida que la percepcin auditiva mejora y se desarrolla, existe y se da un beneficio recproco en la produccin del habla y el lenguaje. Una vez que el nio es capaz de reproducir y emitir slabas en determinadas actividades, deberemos de motivar y reforzar el uso de esos fonemas en el lenguaje oral. Las actividades del lenguaje se basarn en las jerarquas del desarrollo lingstico, as como en las pistas auditivas y acsticas que sean factibles para cada nio en particular. No todos los nios tienen los mismos restos auditivos, ni las mismas ganancias con sus prtesis, por lo que deberemos de saber con exactitud lo que es capaz de escuchar, con base en su ganancia. Para desarrollar habilidades auditivas, es necesario que planeemos actividades de habla, lenguaje, comunicacin, cognicin y de escucha que estn relacionadas entre s. Esta misma dinmica deber de aplicarse en las acciones e interacciones del nio a lo largo del da, incorporando gran variedad de tareas a cualquier evento. A los padres y gente que est a cargo del nio, se les dejan tareas semanales que permiten la coordinacin de esfuerzos para construir las bases de la percepcin auditiva. Una vez que los padres aprenden, y entonces integran tcnicas de la terapia auditiva-verbal a las actividades y experiencias significativas todos los das, es cuando sus hijos tienen las mejores oportunidades de desarrollar habilidades de escucha y lenguaje con xito. Es hasta que el nio ha desarrollado las bases del lenguaje, cuando tendr acceso a las currculas escolares. Podemos encontrar una gran cantidad de autores que mencionan y explican los diferentes niveles y etapas del desarrollo lingstico, de habla, cognicin, juego, motriz, etc. En general, todos coinciden en la mayor parte de estas etapas. Sugerimos se consulten diferentes puntos de vista y se utilicen para tomar en cuenta la planeacin de las actividades a desarrollar en el trabajo formal e informal en el hogar de cada nio. Esto nos permite desarrollar en el nio habilidades que vayan de acuerdo con sus niveles de maduracin, lo que facilitar el xito de la tarea. De lo contrario, podremos caer en el error de solicitarle actividades que sean muy elevadas para l, o bien, aburridas y absurdas para su edad cronolgica.

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Porqu no se requiere de la lectura labio-facial? La lectura labio-facial implica la observacin y descodificacin de los movimientos de los labios y de la expresin facial de la persona que habla. Esto se traducir en la comprensin del mensaje oral; de la emisin lingstica. Algunas metodologas, as como profesionales en este campo, consideran que la lectura labio-facial es la parte fundamental del desarrollo del lenguaje oral en el nio sordo. Nada ms lejano a la verdad. Esta observacin es adecuada con aquellos nios en los que se comienza su habilitacin tardamente o que presentan algn problema agregado a su problema auditivo. No con aquellos que cuentan con un diagnstico temprano, que utilizan las mejores prtesis auditivas, que los padres forman parte de su rehabilitacin, y con los que se utiliza una metodologa auditivaverbal con personal calificado en esta rea. La informacin del habla y lenguaje que se obtiene a travs de la audicin, es significativamente superior a la que se adquiere utilizando otros canales de recepcin, como la vista y el tacto (Ling, 1976, 2002), an para aquellos nios con sorderas profundas, siempre y cuando cuenten con todo lo necesario para su (re)habilitacin. La lectura labio-facial no ensea al nio a escuchar, an cuando se emplee conjuntamente y de manera paralela a la percepcin auditiva. Con los nios con los que se emplean este tipo de metodologas, aprendern a sustituir su falta o baja de desarrollo auditivo con el sentido de la vista. Por lo tanto, estos nios continuarn funcionando como sordos, a menos que se enfatice el trabajo del desarrollo auditivo de manera dramtica. Doreen Pollack, pionera en el desarrollo de la terapia auditivaverbal, deca que cuando a un nio se le motiva a utilizar la lectura labio-facial o las seas, continuar a ser un aprendiz visual e ignorar el sonido. No hay que ensear a los nios a mirar sino a escuchar. Un auxiliar auditivo o un implante coclear le dan mayor audicin, pero para que realmente sepa escuchar y or, tendr que ensersele. Hay que hacer del sonido una parte importante y significativa de sus experiencias diarias. (Flores, 2004). En algunas ocasiones el punto de articulacin o la sonoridad de los fonemas no se pueden visualizar. Otros fonemas se producen en la profundidad de la cavidad oral, y evidentemente, no es sencilla su descodificacin a travs de la vista como sucede con los fonemas velares (/k/, /g/ o /x/, por ejemplo). Asimismo, la coarticulacin tambin afecta de manera importante la visibilidad de muchos sonidos. Hay algunos de los fonemas o visemas que pueden ser observados si se articulan o pronuncian de manera aislada; sin embargo, se da el efecto contrario en lenguaje y discurso conectado. (Furmanski, 2003). La tercera parte del total de los fonemas de una lengua, son los visemas (Erver, 1982, Furmanski, 2003). Es con base en lo anterior, que un nio comprende alrededor del 33% cuando utiliza la lectura labio-facial para comprender el lenguaje oral. Por otro lado, podemos encontrar hablantes que mueven muy poco los labios (Richards y Simser, 2001), que utilizan bigote, que se mueven constantemente para dirigirse a otros interlocutores, que colocan la mano en la cara, etc., todo lo que impide o dificulta la comprensin del mensaje hablado.

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Cuando hablamos, el modelo acstico es redundante y nos permite retroalimentar y confirmar o deducir lo que escuchamos. La lectura labio-facial por el contrario, es sumamente limitada en lo relativo al modo de articulacin y parcial en cuanto al punto de articulacin se refiere. Para que cualquier persona con problemas de audicin, pueda acceder a la lectura labio-facial, es necesario que est relativamente cerca y de frente al interlocutor, encontrarse en un ambiente iluminado y concentrarse nicamente en los movimientos de los labios. El nio que ha aprendido a escuchar, no requiere este tipo de situaciones, pudiendo estar en la oscuridad o de espaldas al hablante. La gran mayora de los trastornos del habla que se presentan en el desarrollo lingstico de los nios sordos, y que han sido ya ampliamente descritos por muchos autores, son consecuencia de no haber sido inmersos en un ambiente auditivo, o de haberlo hecho tardamente. Esto justamente porque el nio es incapaz de realizar un monitoreo auditivo-verbal (Furmanski, 2003). La lectura labio-facial no permite acceder o entender las diferentes facetas de los rasgos suprasegmentales del habla: altura tonal, intensidad, duracin y ritmo. Tampoco accede a la prosodia, que es una de las partes ms importante de cualquier idioma, ya que conlleva informacin morfosintctica de las oraciones, un aspecto crucial para entender el significado, que es a la base de la comunicacin. Los avances tecnolgicos han permitido que una gran cantidad de nios con problemas auditivos que utilizan sus auxiliares auditivos convencionales, accedan auditivamente a todas o a casi todas las frecuencias del lenguaje. Con base en esto, el nio aprende a escuchar y desarrolla el lenguaje oral con muy buena competencia lingstica. Si ni con el uso de los auxiliares auditivos el nio accede al espectro del habla, entonces podr optarse por el implante coclear, que conjuntamente con la habilitacin necesaria, le permitirn desarrollar un nuevo potencial auditivo que le facilitarn el desarrollo del lenguaje oral a travs de la audicin. La manera ms eficiente y natural para que los nios adquieran lenguaje oral es a travs de la audicin. Un nio normoyente pasa por diferentes etapas en el desarrollo de su lenguaje, ya pre-establecidas y estudiadas. El nio que tiene problemas auditivos, puede desarrollar y pasar por estas mismas etapas y secuencias naturales, siempre cuando sean provistos de la mejor y ms adecuada tecnologa auditiva, segn sea su caso, as como de la mejor (re)habilitacin auditiva-verbal. En condiciones acsticas muy pobres, y cuando no puede optarse por el implante coclear, es recomendable que los nios con problemas auditivos, se ayuden y/o aprendan la lectura labio-facial, conjuntamente con otras herramientas para su desarrollo lingstico.

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Todos los nios con problemas auditivos desarrollan de manera natural la lectura labio-facial; sin embargo no se recomienda, salvo ciertas circunstancias que sea la base de la enseanza y del trabajo teraputico para adquirir el lenguaje.

Evidencias que apoyan la Prctica Auditiva-Verbal 1. La mayora de los nios con problemas de audicin tienen audicin residual til; este es un hecho conocido por dcadas (Bezold & Siebenmann, 1908; Goldstein, 1939; Urbantschitsch 1982). 2. Cuando el nio con problemas de audicin tiene prtesis apropiadamente adaptadas, puede detectar si no todo, la mayora de los sonidos dentro del espectro del habla (Beebe, 1953; Goldstein, 1939; Johnson, 1975; Johnson, 1976; Ling, 1989; Ling & Ling, 1978; Pollack, 1970, 1985; Ross & Calvert, 1984). 3. Una vez que se accede a TODA la audicin residual existente a travs de la amplificacin tecnolgica (ej.:auxiliares auditivos binaurales y moldes acsticamente afinados, sistemas de FM, implantes cocleares) con la finalidad de proveer la mxima deteccin del espectro del habla, entonces el nio tendr la oportunidad de desarrollar lenguaje de una manera natural a travs de la audicin. Esto implica que un nio con prdida auditiva no necesita ser una persona que aprenda a travs de la vista de manera automtica. La audicin, en vez de ser una modalidad pasiva que recibe informacin, puede ser el agente activo del desarrollo cognitivo (Boothroyd, 1982; Goldberg & Lebahn, 1990; Robertson & Flexer, 1990; Ross & Calvert, 1984). 4. Para poder beneficiar los periodos crticos neurolgicos y del desarrollo del lenguaje, es necesario que la identificacin de los problemas auditivos, el uso apropiado de amplificacin y tecnologa mdica y la estimulacin auditiva, se den lo mas tempranamente posible (Clopton & Winfield, 1976; Johnson & Newport, 1989; Lennenberg, 1967; Marler, 1970; Newport, 1990). 5. Si no se accede a la audicin durante los aos crticos del aprendizaje del lenguaje, la habilidad para utilizar de manera significativa el input auditivo se deteriorar debido a factores fisiolgicos (deterioro retrgrado de las vas auditivas) y psicosociales (atencin, prctica, aprendizaje). (Evans, Webster, & Cullen, 1983; Merzenich & Kaas, 1982; Patchett, 1977; Robertson & Irvine, 1989; Webster, 1983). 6. La informacin actual sobre el desarrollo normal del lenguaje es lo que proporciona el marco y la justificacin para la estructura de la prctica AuditivaVerbal. Esto quiere decir que los bebs/pre-escolares/escolares aprenden el lenguaje ms eficientemente a travs de interacciones significativas en ambientes con padres o tutores que brindan apoyo continua y consistentemente

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(Kretschmer & Kretschmer, 1978; Lennenberg, 1967; Leonard, 1991; Ling, 1989; MacDonald & Gillette, 1989; Menyuk, 1977; Ross, 1990). 7. Mientras el lenguaje se desarrolla a travs de la informacin que se recibe auditivamente, las habilidades de lectura tambin pueden irse desarrollando (Geers & Moog, 1989; Ling, 1989; Robertson & Flexer, 1990). 8. Los padres que estn en programas de Terapia Auditiva-Verbal no tienen que aprender lenguaje de seas o la palabra complementada (cued speech).Mas del 90% de los padres que tienen hijos con problemas de audicin son oyentes (Moores, 1987). Los estudios muestran que por encima del 90% de los padres oyentes no aprenden el lenguaje de seas ms all de un nivel de competencia bsica de pre-escolar (Luetk-Stahlman & Moeller, 1987). La prctica AuditivaVerbal requiere que padres y tutores interacten con el nio a travs del lenguaje hablado, y que creen un ambiente auditivo, que le ayude al nio a aprender. 9. Si una prdida auditiva severa o profunda hace al individuo neurolgica y funcionalmente diferente a las personas con audicin normal (Furth, 1964; Myklebust & Brutton, 1953), entonces la filosofa Auditiva-Verbal no se puede sostener. El hecho es sin embargo, que estudios recientes muestran que individuos que han sido enseados desde la infancia a travs del uso activo de sus restos auditivos amplificados, son de hecho independientes, hablantes y miembros que contribuyen integradamente en la sociedad (Goldberg & Flexer, 1991; Ling, 1989; Yoshinaga-Itano & Pollack; 1988). El Profesional en Terapia Auditiva-Verbal El profesional en esta rea debe ser un terapeuta calificado y estudioso de la identificacin, el diagnstico y los tratamientos de los problemas de audicin. Ha escogido tomar como base y apoyar los Principios de la Prctica Auditiva-Verbal dentro de su desempeo profesional diario. El terapeuta que ya se ha preparado, deber de continuar sus estudios para poder aplicar los cambios de la tecnologa a la Pedagoga especial en su trabajo diario, y ser flexible a los cambios. De base ser necesario que reciba instruccin avanzada y especializada, adems de experiencia prctica a travs de cursos con personal calificado y actualizado en sus conceptos. Como ya mencionamos, por ser los padres el eje central y la base fundamental en este tipo de programas, es necesario por lo tanto, que aprendan qu se est haciendo y porqu de cada una de las actividades que realizan en la sesin. El profesional deber explicar los objetivos y dar ideas de cmo transferir las actividades en el hogar y en la vida diaria. Por lo tanto, los padres despus de un tiempo se vuelven expertos en entender la mecnica de muchas de las actividades.

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Los terapeutas debern de cubrir varios aspectos en cada sesin, y los padres debern de tener las aptitudes para evaluar si la terapia cubre o no los siguientes requisitos: A) El Medio ambiente auditivo en el hogar y en la clnica El terapeuta A-V demostrar que sabe cmo establecer un ambiente auditivo porque: 1.- Siempre le habla al nio, an cuando su mirada est enfocada a otro lugar y no a la cara del hablante. 2.- Motiva al nio a escuchar y a poner atencin a todos los sonidos que llamen la atencin en el medio ambiente. 3.- Ensea al nio a desarrollar su percepcin auditiva a travs de distintos tipos de actividades como: escuchar sonidos a diferentes distancias, lenguaje susurrado, msica y lenguaje grabados, diferentes voces, sonidos en medio ambiente silencioso y ruidoso, as como saber escuchar habla y lenguaje de espaldas. 4.- Explica a los padres y familiares las habilidades de habla y lenguaje que se estn trabajando con palabras que puedan comprender. 5.- Incluye a padres y familiares en las sesiones de terapia. 6.- Ensea a los que as lo requieren, revisar y checar diariamente las prtesis auditivas o bien, en el momento en que se note algn cambio en el comportamiento auditivo del nio. 7.- Observa y motiva siempre a los padres y familiares mientras le hablan al nio. Sabe cmo explicarles las dificultades y encontrar las mejores soluciones. B) Amplificacin El terapeuta A-V trabaja para maximizar el uso de la audicin residual del nio a travs del uso constante y adecuado de sus prtesis auditivas, adems de que: 1.- Menciona, conocer y seguir el protocolo de evaluacin auditiva seguido por AVI. 2.- Explica el funcionamiento y el manejo de las prtesis, moldes y sistemas de FM 3.- Explica en qu momento se tienen que re-hacer los moldes hasta que estn perfectamente ajustados, y no tengan escape de la ganancia que los auxiliares deben aportarle al nio. 4.- Solicita la evaluacin audiolgica peridica y de acuerdo al Protocolo de AVI, o cuando la conducta auditiva o lingstica del nio se ven afectadas. C) Desarrollo normal del habla y el lenguaje El terapeuta A-V motiva en el nio el desarrollo del habla y el lenguaje porque: 1.- Sabe que la mayora de los nios con problemas auditivos tienen la capacidad de escuchar el lenguaje a travs de prtesis auditivas y como consecuencia pueden desarrollar el lenguaje hablado. 2.- Le habla naturalmente a los nios con problemas de audicin, sin hacer movimientos exagerados (principalmente de la cara y de la lengua), y desde luego, sin utilizar la lengua de seas.

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3.- Hace nfasis en algunos rasgos suprasegmentales y aspectos del habla como lo hacen las madres de nios normoyentes que se encuentran en la etapa de adquisicin del lenguaje. 4.- Les habla a los nios con la sintaxis y contenidos lingsticos acordes a su edad auditiva. 5.- Incluye historias familiares, rimas, canciones y aspectos culturales relacionados a la familia dentro de las sesiones de terapia. 6.- Entiende y conoce el desarrollo normal del habla y el lenguaje. 7.- Realiza toma de turnos y pausas para darle tiempo y oportunidad al nio de procesar lo que se le dijo, as como de responder. 8.- Motiva a los nios pequeos a utilizar balbuceo y jerga como un proceso natural en el desarrollo del lenguaje, en vez de exigirles la imitacin de palabras que an no corresponde a sus niveles. D) Conducta que demuestra aprendizaje El terapeuta A-V manifiesta todas aquellas conductas que indiquen que el nio est aprendiendo a travs del uso de la audicin porque: 1.- Hace notar a los padres cualquier evidencia cundo el nio percibe algn o algunos sonidos o aspectos del habla, cada vez que da muestras de una respuesta auditiva. 2.- Ayuda al nio a saber y entender que se espera de l una respuesta ante el sonido. 3.- Da tiempo suficiente al nio de responder al sonido a travs del uso apropiado de las pausas. 5.- No est tocando o picndole el hombro al nio para llamar su atencin, especialmente si se le acaba de dar un estmulo auditivo, como por ejemplo llamarlo por su nombre. El terapeuta se acercar y se sealar el odo, indicndole que ponga atencin; as el nio tendr claro que no est escuchando. E) Manejo de los programas y planes de trabajo El terapeuta A-V ayuda a padres y familiares a entender los procedimientos, las tcnicas y los objetivos de la Terapia Auditiva-Verbal porque: 1.- Les enfatiza que el objetivo primario y fundamental en la terapia es entrenar la mente del nio a estar atenta, a atender y a usar el sonido. Las actividades del habla y el lenguaje se fundamentan en este objetivo primario. 2.- Explica y sigue en secuencia una serie de actividades que van desde: 2.1.- respuesta inicial a los sonidos fuertes. 2.2.- actividades de discriminacin que van desde las ms sencillas a ms complejas. 2.3.- de periodos cortos de atencin a unidades ms largas que requieren un mayor procesamiento auditivo del lenguaje 3.- Hace notar los cambios de patrones voclicos del nio y sus respuestas al sonido. 4.- Realiza notas precisas y exactas y videos de los progresos del nio.

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5.- Utiliza informacin sobre el desarrollo del habla y lenguaje de nios normoyentes, cuando discute los progresos del nio. 6.- Mantiene con padres y familiares una relacin de respeto y amistad, y siempre por un camino que les facilite avanzar. Da sugerencias que permite a los padres entender y crecer. 7.- Coordina de manera adecuada las relaciones y la informacin de otros profesionales que estn o que podran estar relacionados con el nio. En Mxico y en la mayora de los dems pases, hasta el momento, no se cuenta con una especialidad universitaria de este tipo. Sin embargo, se espera que el profesional realice su labor profesional con esta prctica, Se prestar atencin especial en las siguientes cinco reas: 1. 2. 3. 4. 5. Maximizar la participacin de los padres Maximizar la audicin Maximizar el lenguaje hablado Maximizar la comunicacin como un acto social Realizar terapia diagnstica

El desarrollo de la percepcin auditiva La jerarqua para desarrollar habilidades auditivas creada por Erber en 1982, es de las ms conocidas y es la que se utiliza en la actualidad. Muchos programas y currculos se basan en este modelo: Deteccin Es la habilidad para responder a la ausencia o presencia del sonido. De esta manera, el nio aprende a responder a los estmulos sonoros, ponerles atencin y entender que lo opuesto es el silencio. Discriminacin Es la habilidad de percibir similitudes y diferencias entre dos o ms estmulos acsticos. El nio aprende a poner atencin entre las diferencias existentes entre los sonidos, y a responder de manera diferente y adecuada a estmulos diferentes. Identificacin Es la habilidad para nombrar por repeticin, sealar o escribir el estmulo auditivo que escuch. Aqu influyen los siguientes aspectos: suprasegmentos, duracin, cantidad de informacin acstica, altura tonal, intensidad y acentuacin. As como los aspectos segmentales: punto y modo de articulacin y sonoridad de los fonemas.

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Comprensin Es la habilidad para entender el significado del habla y el lenguaje respondiendo preguntas, siguiendo instrucciones, agregando comentarios y participando al cien por ciento en una conversacin. En este nivel se espera que las respuestas del nio sean cualitativamente diferentes a los estmulos presentados y se trabajar con lenguaje dentro de contextos de frases y oraciones. El objetivo ltimo de la parte de comprensin, es desarrollar una excelente competencia lingstica y comunicativa en el nio con problemas de audicin. Que como en muchas ocasiones sucede, la gente no sabra que el nio tiene falta de audicin, si no es porque se lo dicen; ya que sus niveles de desarrollo son tan buenos o mejores que los del promedio, que esto hace que se confunda con sus pares normoyentes. Sugerencias para trabajar el desarrollo de la percepcin auditiva del lenguaje

Estas Sugerencias para Ejercitar la Percepcin Auditiva del Lenguaje constan de una serie de ejercicios que se plantean de una manera graduada en dificultad. En la mayora de las reas de desarrollo del nio, existe un orden jerrquico y natural. Muchos profesionales y estudiosos de este campo han desarrollado listas de desarrollo y habilidades de acuerdo a la edad cronolgica, que han servido para facilitar a los terapeutas la planeacin de programas de tratamiento y rehabilitacin en el campo de la audicin. La jerarqua para desarrollar habilidades auditivas creada por Erber en 1982, es de las ms conocidas y utilizadas en la actualidad. Muchos programas y currculos se basan en ste modelo, lo mismo que estas Sugerencias: En todos los niveles y ejercitaciones en donde se va logrando el desarrollo de habilidades, es importante que se vayan transfiriendo a tareas, actividades y situaciones de la vida diaria, con el uso de lenguaje expresivo. Hay que recordar que lo que se hace en las sesiones de terapia es una situacin artificial, y lo que en realidad pretendemos es que el nio desarrolle percepcin auditiva y lenguaje expresivo en todas las situaciones de la vida y no slo dentro del saln. Esto se logra con el trabajo de los padres y con las tareas que se dejan para su desarrollo en el hogar de una sesin a otra. Seguimos esta misma jerarqua para facilitarles el camino a los profesionales y a los padres que comienzan ste maravilloso trabajo de rehabilitacin. Una vez que se va adquiriendo cierta experiencia, se sabe qu habilidades son las que debemos iniciar a desarrollar en el nio en la misma sesin de terapia, si es que el nio ha dado respuestas adecuadas a los estmulos presentados. Lo ideal es que como la terapia es una terapia diagnstica, que en esa misma sesin se hagan los ajustes y se haga ver a los padres la necesidad de aumentar o disminuir el nivel de dificultad de percepcin auditiva.

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Todos y cada uno de los ejercicios que aqu mencionamos, son slo un ejemplo de actividades que tendrn que adaptarse a cada uno de los nios con los que se trabaja, tomando en cuenta: edad, intereses y habilidades de percepcin, lenguaje y cognicin previos. NINGUNA de las actividades deber de trabajarse como actividad fuera de contexto o de manera aislada. Cada una de las actividades que se planeen, una vez que hemos localizado el nivel de percepcin del nio, deber de formar parte de un TODO en la sesin de terapia. Es decir, si estamos trabajando el vocabulario de prendas de vestir, dentro de un juego y un contexto lo ms natural posible, se utilizarn este vocabulario, los juguetes y lminas para realizar el ejercicio con el que pretendemos desarrollar las habilidades de percepcin. Se buscarn canciones, cuentos y juegos que estn relacionados a este tema dentro de la sesin de rehabilitacin. Por otro lado, en el hogar, se tomarn como ejemplo este tipo de ejercitaciones para realizarlas, aumentarlas y transferirlas al medio ambiente natural. Muchas veces son los padres los que regresan con nuevas ideas o nos sugieren estrategias de trabajo que a ellos les funcionaron de maravilla durante el trabajo realizado en la semana. Sugerimos que dentro de la sesin de terapia se hagan anotaciones de lo que el nio va logrando, para ser analizado despus y de manera conjunta con los comentarios de los padres, y planificar as la siguiente sesin. En cada uno de los niveles de estas Sugerencias, se establecen una serie de puntos con ideas de ejercicios y juegos a desarrollar. La mayora de las actividades estn diseadas para nios de entre tres a doce aos de edad. Sin embargo, la parte de deteccin se sugiere que se trabaje desde que se identifica el problema de audicin, as sea un nio muy pequeo, pues es indispensable que se les condicione a la ausencia y presencia del sonido. Estas Sugerencias se elaboraron tomando en cuenta varios currculos y trabajos desarrollados por personal con mucha experiencia en ste campo de trabajo. El trabajo de percepcin auditiva tuvo mayor auge e importancia en algunos centros desde el momento en que se iniciaron los implantes cocleares en nios. Sin embargo, no hay que olvidar que desde hace muchsimos aos profesionales como Daniel Ling, Helen Beebe o Doreen Polack, ya hablaban en los sesentas de la importancia del trabajo de percepcin auditiva y de no utilizar la lectura labio-facial en la rehabilitacin del nio sordo. Hasta el da de hoy hay quienes realizan un buen trabajo de percepcin, pero continan utilizando la lectura labio-facial de manera paralela al trabajo de audicin. Estos nios no aprenden a escuchar realmente y por desgracia esto se ve reflejado en su lenguaje ininteligible como ya mencionamos al inicio de estas pginas. Es por esto que hacemos hincapi en que todo el trabajo y los estmulos se presenten siempre primero por audicin y solamente en caso que no lo entiendan, se presentar el estmulo, como ltima opcin por lectura labio-facial. Una vez realizado esto, es importantsimo que se vuelva a dar el estmulo auditivamente (sandwich auditivo) para que el ltimo estmulo que el nio reciba sea siempre por audicin. Es decir, se le dice al nio la palabra, frase u oracin, haciendo el uso de la mano.

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Posteriormente se repite el estmulo nuevamente con el uso de la mano para que no haya lectura labio-facial, y se le ensea el juguete o la lmina. La cantidad de estmulos presentados en cada juego deber tambin irse graduando por dificultad. Se inicia siempre con pocos estmulos y se van aumentando (utilizando siempre la tcnica del sabotaje) a medida que al nio se le facilita el ejercicio. Hay ocasiones en que pensamos que el nio no ha desarrollado determinado nivel de percepcin, y en realidad no responde adecuadamente por tener enfrente una gran cantidad de estmulos, que no le permiten desarrollar la actividad correctamente, pues est ms preocupado por buscar el estmulo que se le pide que por demostrar la habilidad. Las sugerencias estn por orden de dificultad; sin embargo, podrn irse trabajando de acuerdo al orden que se considere ms adecuado para cada nio. Si presenta dificultades con determinado punto, se recomienda seguir con otro y trabajar otras sugerencias, para despus regresar al primero. Uno de los factores a tomar en cuenta en el xito del desarrollo de las habilidades, es el nivel de ganancia con las prtesis y de la audicin funcional de cada nio. El que recibe informacin acstica del primer y segundo formantes de varios o de todos los fonemas, avanzar ms rpidamente que el que slo recibe la informacin del primer formante. Este ltimo se encuentra en niveles de deteccin de estos fonemas y por lo mismo, no es capaz de identificarlos. Los primeros estmulos auditivos debern de ser muy contrastados, tanto en nmero de slabas, como en contenido acstico. Poco a poco los estmulos se debern de parecer, para que las diferencias auditivas sean mnimas. Asimismo, el contexto en el que se presentan los ejercicios ser en contexto cerrado primero, despus en contexto puente y por ltimo en contexto abierto. El contexto cerrado implica una serie de estmulos que estn a la vista del nio y la respuesta que tendr que sealar y repetir est ah a su alcance. El contexto puente es aquel en el que el nio conoce el tema o el campo semntico de lo que se le preguntar, pero que ya implica un nmero mayor de estmulos y que adems, no estn a la vista. Por ejemplo, si se le dice que se le van a preguntar pases de Amrica, o si se quiere ampliar, del mundo. O bien, partes del cuerpo, nombres de cantantes, insectos, etc. El contexto abierto se utiliza cuando se le dan la menor cantidad de claves auditivas o visuales. Por ejemplo, si se le dir una lista de palabras, si se hace un rastreo del lenguaje, preguntas sobre un tema, etc., en donde el nio no sabe qu se le va a preguntar o pedir. En general, resulta ms sencillo el trabajo de percepcin auditiva, cuando se lleva a cabo con vocabularios y estructuras gramaticales con las que el nio est familiarizado. Podemos eso s, introducir una nueva palabra o estructura para su aprendizaje dentro del trabajo de percepcin, mezcladas con las que ya maneja. Todo el trabajo de terapia auditiva-verbal debe de ser divertido y estimulante para el nio y sus familiares, por lo que se tomarn en cuenta la edad, los intereses y niveles socio-culturales de cada uno de ellos. Los materiales utilizados debern asimismo ser muy motivantes. Esto no quiere decir que se deban comprar juguetes muy caros.

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Cualquier material puede servir para realizar y desarrollar muchas actividades. Incluso, un juguete roto o un objeto con alguna pieza faltante, sirven y motivan la expresin lingstica del nio. Lo que s es muy importante y que tendremos que tomar en cuenta siempre, es el nivel de juego que tiene el nio de acuerdo a su edad cronolgica, y con base en eso planear juegos y actividades que sean acordes a sus capacidades. Siempre que el nio ha identificado el estmulo que se le ha pedido, hay que pedir simultneamente lenguaje expresivo. La percepcin auditiva tiene que desarrollarse de manera paralela a la expresin lingstica y transferirse al lenguaje coloquial y espontneo del nio. Hay que tener mucho cuidado en no dar pistas visuales y presentar o pedir los estmulos al azar. Los nios son muy observadores y captan hasta el ms mnimo detalle. Si estamos solicitando o describiendo un objeto y tenemos la mirada puesta en ste, de alguna manera le estamos facilitando la respuesta al nio. El grado de dificultad de cada ejercicio se deber de adecuar, con base en los resultados de la terapia diagnstica, y en ocasiones habr que simplificarlos para lograr una respuesta positiva del nio. Por el contrario, habr que aumentar el grado de dificultad si responde adecuadamente a stos. El trabajo de percepcin auditiva no deber de basarse nicamente en estas ideas y ejercicios. Hay que recordar que esto es nicamente una gua de sugerencias de acuerdo al nivel de percepcin que el nio va logrando. El trabajo de percepcin auditiva es un trabajo arduo y de un TODO integral. Es una filosofa de vida que se realiza en conjunto con los familiares, y que permite la optimizacin del aprendizaje. Cuando se logra esto y se constatan los logros, se produce una gran motivacin en el profesional, en los familiares, pero sobre todo, en el nio.

Primer nivel Deteccin Es la primera habilidad que deber desarrollarse en cualquier programa de percepcin auditiva. El nio deber de responder siempre y de la manera en que se le pida, a la presencia de cualquier estmulo sonoro, as como demostrar que sabe cundo inicia o termina una emisin. Por otro lado, es importante que el nio no solo responda ante el sonido, sino que tambin responda al silencio y sea capaz de decir que no escuch o que no se dijo nada. Deteccin Detectar el habla Detectar cualquier sonido del habla. Detectar los seis sonidos de Ling: a, u, i, s, sh, m.

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Detectar el inicio y el final de una emisin Detectar el inicio y el final de la emisin cuando se presenta un fonema continuo. Detectar el inicio y el final de la emisin cuando se presentan slabas repetidas. Detectar el inicio y el final de un discurso. Detectar el habla Este es el primer tipo de ejercicios con los que deberemos de comenzar el trabajo de percepcin. Desde muy pequeos podemos iniciarlos en el desarrollo de esta habilidad, cuando los cargamos y cantamos, hablamos, o a travs de juegos. Hacer movimientos cuando hablamos o cantamos y por otro lado, hacer mucho hincapi cuando el estmulo se termin. Generalmente se comienza el trabajo con ejercicios de condicionamiento, para que responda con alguna actividad al sonido, slabas o palabras que se le digan. Esto permitir adems, que sus respuestas sean firmes y las ms adecuadas cuando se le realice una audiometra por respuesta condicionada o cuando se hagan las calibraciones y ajustes de los mapas, en el caso de los nios con implante coclear. Habr que tomar en cuenta su nivel de prdida auditiva y la ganancia que le dan las prtesis dentro del rea del lenguaje, para saber qu fonemas no es capaz de escuchar. La mayora de los nios con auxiliares auditivos de tipo curveta, no son capaces de percibir auditivamente algunos de los sonidos fricativos, por ser de alta frecuencia. No as los nios que utilizan implante coclear, que perciben la mayora de los sonidos del habla en todas las frecuencias, siendo esta una de las habilidades que desarrollan rpidamente y casi de manera inmediata. Detectar cualquier sonido del habla. ACTIVIDADES SUGERIDAS: Torres de bloques Material: Bloques de construccin El nio colocar un bloque encima de otro cada vez que detecte cualquier sonido del habla. Pueden utilizarse frases como Otro ms o Pon otro. Pizarrn magntico Material: Pizarrn y figuras magnticas relacionadas con alguna actividad El nio colocar la figura que l desee en el pizarrn cuando detecte cualquier palabra producida por la terapeuta. La hora de la comida Material: Mueca, cuchara y comidita El nio le dar de comer a la mueca cada vez que escuche la palabra Ms o el sonido de llanto producido por la terapeuta.

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Armar un rompecabezas Material: Rompecabezas de piezas grandes El nio pondr una pieza del rompecabezas cuando escuche una palabra dicha por la terapeuta. Muecas de papel Material: Mueca de papel, prendas para vestirla El nio pondr una prenda a la mueca cada vez que detecte la voz de la terapeuta.

Detectar los seis sonidos de Ling: a, u, i, s, sh, m. ACTIVIDADES SUGERIDAS: Manzanas en un rbol Material: Cartel de un rbol, manzanas de papel y cinta adhesiva Cada vez que el nio detecte uno de los seis sonidos de Ling, pegar una manzana en el rbol. Levantar la mano Material: Ninguno El nio levantar la mano cuando escuche uno de los sonidos de Ling. Saltos hasta la meta Material: Juguete de peluche y casillas pintadas en el piso Antes de comenzar, la terapeuta colocar el juguete en la lnea de partida. Cada vez que el nio escuche uno de los seis sonidos, har que el juguete salte una casilla hasta llegar a la meta. Colocar piezas Material: Piezas de colores y tablero El nio colocar una pieza en el tablero cuando detecte uno de los seis sonidos . Ensartar aros Material: Aros y palo para ensartarlos El nio deber ensartar un aro al detectar, por va auditiva nicamente, alguno de los sonidos de Ling.

Detectar el inicio y el final de una emisin Una vez que el nio detecta la presencia de sonidos del habla, la meta consiste en que indique cundo comienzan y cundo terminan. Desde luego, para lograrlo requerir mayor atencin y ejercitacin.

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Se utilizan tres tipos de estmulos: 1. Fonemas continuos. Las cinco vocales y cualquier consonante que pueda alargarse, por ejemplo: aaaaaaaa y mmmmm. 2. Slabas repetidas. Cualquier slaba, principalmente en combinacin consonante-vocal repetida varias veces, por ejemplo: lalala. Tambin pueden utilizarse palabras repetidas, por ejemplo: Corre corre. 3. Discurso. Cualquier fragmento discursivo, como parte de un cuento, una cancin o una rima. Se debe trabajar con materiales conocidos por el nio. Es muy importante que la terapeuta realice las emisiones con diferentes duraciones y de manera intermitente entre cada presentacin, es decir, sin seguir un ritmo o patrn especfico.

Detectar el continuo

inicio

y el final de la emisin cuando se presenta un fonema

ACTIVIDADES SUGERIDAS: Un coche por la carretera Material: Coche de juguete y gises de colores La terapeuta dibujar en el piso una carretera utilizando los gises. Cuando produzca un sonido continuo que imite el motor de un coche, el nio lo mover a lo largo de la carretera nicamente mientras lo escuche. El nio debe comprender que slo puede mover el coche mientras escucha el sonido y debe demostrar claramente la deteccin del fin de la emisin, es decir, el silencio. Unir puntos Material: Papel y colores La terapeuta dibujar con una lnea punteada el contorno de una figura sencilla como una estrella, un trbol o un sol. Cuando empiece la emisin, el nio comenzar a unir los puntos para formar la figura. Se detendr cada vez que detecte el final de la emisin. A comer! Material: Mueca, comidita El nio dar de comer a la mueca mientras escuche el sonido Mmmmm y dejar de hacerlo en los silencios. Dibujar espirales Material: Plumones y papel El nio dibujar espirales sin despegar el plumn del papel durante el tiempo que dure la emisin y parar la accin en los silencios. Jugar al avin

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Material: Avin de juguete Cuando la terapeuta produzca un sonido que asemeje al de un avin, el nio mover el avin simulando que vuela y dejar de hacerlo cuando termine el estmulo.

Detectar el inicio y el final de la emisin cuando se presentan slabas repetidas ACTIVIDADES SUGERIDAS: Animalito saltarn Material: Animales de juguete como rana o conejo La terapeuta producir un sonido repetido (croac-croac o toing-toing) y el nio har que el animal de juguete salte mientras dure la emisin. Realizar acciones Material: Ninguno Mientras la terapeuta produzca las palabras Abre cierra, abre cierra, el nio realizar la accin indicada (abrir y cerrar su puo) y dejar de hacerla cuando termine el estmulo auditivo. Arrullar a una mueca Material: Mueca El nio arrullar a la mueca mientras la terapeuta produce el sonido c u, cu, cu, simulando el llanto de un beb. El nio dejar de arrullar cuando la terapeuta deje de emitir el estmulo. Puntear una figura Material: Papel, plumones gruesos La terapeuta dibujar una figura sencilla en el papel, como una flor, una mariposa o un corazn. Cada vez que comience el estmulo, el nio puntear el interior de la figura utilizando los plumones y se detendr cuando detecte el final de la emisin.

Detectar el inicio y el final de un discurso ACTIVIDADES SUGERIDAS: Todos a bailar! Material: Ninguno El nio bailar mientras la terapeuta cante parte de una cancin. Deber permanecer quieto cuando la terapeuta deje de cantar. Colorear un cartel Material: Cartel, pinturas, pincel Antes de comenzar la actividad, la terapeuta dibujar en un cartel una figura sencilla relacionada con un cuento que el nio conozca. Cuando la terapeuta empiece a contar

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un fragmento del cuento, el nio colorear una parte de la figura. Dejar de colorear cada vez que la terapeuta termine los fragmentos. Ttere platicador Material: Ttere que abra y cierre la boca El nio deber mover al ttere de manera que ste abra y cierre la boca cuando la terapeuta comience una emisin y la deje cerrada cuando la emisin termine. Cuentas en una agujeta Material: Cuentas de colores y agujeta El nio mover las cuentas a lo largo de la agujeta mientras la terapeuta produzca el discurso y dejar de hacerlo cuando termine la emisin.

Segundo nivel DISCRIMINACIN Esta segunda parte del trabajo de percepcin auditiva tiene como objetivo diferenciar entre dos o ms estmulos, y que el nio sea capaz de responder si stos son iguales o diferentes, ya sea por el contenido suprasegmental, por la duracin o por la intensidad de los estmulos del habla. Al inicio podrn utilizarse lminas de apoyo y trabajarse con sonidos ambientales, onomatopeyas y sonidos de diferentes instrumentos musicales. Sin embargo, ms adelante, el nio deber hacer el trabajo de discriminacin sin apoyos visuales, y nicamente por va auditiva. El nio no tiene que identificar o entender el mensaje hablado, sino darse cuenta nicamente de las diferencias de los estmulos. El profesional o los padres, escogern del listado de palabras y oraciones, dos estmulos que podrn ser iguales o diferentes. Al inicio se escogern estmulos con diferencias muy marcadas, para despus hacer estas diferencias ms sutiles. Una vez que el nio ha desarrollado estas habilidades, este nivel sirve bsicamente para la clarificacin, identificacin y comprensin de errores. Algunas actividades de discriminacin se utilizan generalmente para remediar, como por ejemplo, cuando hay confusiones entre los plurales singulares y/o cuando hay errores en el habla de punto o modo de articulacin, o bien, de sonoridad u omisin de sta en algunos fonemas. No se pretende que se permanezca en el trabajo de este nivel por mucho tiempo, sino que lo ms pronto posible se comience el trabajo de identificacin y expresin lingstica, en contextos cerrados y abiertos. Regresaremos a este nivel, cuando se pretenda concienciar al nio de sus errores, como un trabajo de remediacin en el lenguaje comprensivo o expresivo.

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Los listados que se encuentran a continuacin, estn agrupados de manera tal, que se facilite la seleccin de estmulos, logrando el mayor contraste posible. Son solo algunos ejemplos de lo que podra realizarse con el lenguaje y vocabulario que se utiliza en situaciones cotidianas y dentro de la terapia con el nio. Dime si lo que oyes es igual o diferente 1.- buuuu 2.- pas-pas-pas 3.- iiiiiiiii 4.- muuuuu 5.- jop-jop-jop 6.- guau-guau-guau 7.- rueda-rueda 8.- ja-ja-ja 9.- A dormiiiir! 10.- Oooooo! 11.- poc-poc-poc 12.- Uyyy! 13.- beee-beee 14.- Cuaaa-cuaaa! 15.- Rrrrrrrrr! buuuu beeeee aaaaaaaa muuuuu pi-pi-pi guau-guau-guau baila-baila no-no-no A dormiiiir! Salta! Ay-ay-ay! Nooo! beee-beee Cuaaa-cuaaa! Shhhh!

Dime si lo que oyes es igual o diferente

1.- cama 2.- sal

camita salero

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3.- pan 4.- bota 5.- payaso 6.- leche 7.- dona 8.- mesa 9.- rojo 10.- yo-yo 11.- taza 12.- pez 13.- luz 14.- agua 15.- silla

pan bota-bota-bota payaso leche duerme una mesita rosado yo-yo tacita pez lmpara agua silla

Dime si lo que oyes es igual o diferente

1.- taco 2.- lata 3.- sopa 4.- cielo 5.- come 6.- brazo 7.- dedo 8.- foca

taquito lata sopera cielo come boca dedo foquita

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9.- gato 10.- jcama 11.- cama 12.- imn 13.- manzana 14.- nio 15.- pap

gaviota jcama Coca-cola limn mueca nio pastelito

Palabras con formantes en contraste

1.- jugo 2.- len 3.- caliente 4.- chocolate 5.- delfn 6.- canta 7.- bicicleta 8.- flor 9.- taza 10.- oso 11.- gorro 12.- diente 13.- burro

mam limn quema calcetines ftbol canciones papalote flan toco aire agua subo chile

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14.- Sara 15.- jarra

Hugo tubo

Palabras con formantes en contraste

1.- mosco 2.- piloto 3.- casa 4.- moo 5.- yo-yo 6.- uva 7.- sol 8.- campana 9.- coco 10.- globo 11.- nene 12.- pala 13.- cotorro 14.- cine 15.- cama

tiene cuchara toro rama taza pozo pan pozole agua masa papa moto manzana zorro leche

Estas listas de palabras fueron seleccionadas al azar considerando nicamente que contuvieran fonemas que se contrastan acsticamente. Los padres y terapeutas podrn seleccionar como estimulo las palabras que consideren ms apropiadas de acuerdo a la terapia diagnstica y a la ganancia con las prtesis auditivas.

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Tercer nivel PARTE UNO IDENTIFICACIN DE SUPRASEGMENTOS Y PROSODIA

Identificar estmulos largos, cortos e intermitentes Identificar un estmulo largo y uno corto. Identificar un estmulo largo y uno intermitente. Identificar un estmulo largo, uno corto y uno intermitente. Identificar palabras, frases y oraciones Identificar una palabra y una oracin. Identificar una palabra y una frase. Identificar una palabra, una frase y una oracin. Identificar de dos a cuatro estmulos con diferente duracin y acentuacin o entonacin Identificar de dos a cuatro palabras con diferente duracin y acentuacin. Identificar de dos a cuatro oraciones con diferente duracin y entonacin. Identificar de dos a cuatro canciones o rimas con diferente duracin y entonacin. Identificar oraciones segn la duracin de la palabra clave que contienen Identificar oraciones con diferente palabra clave al final de la oracin. Identificar oraciones con diferente palabra clave a la mitad de la oracin. Identificar oraciones que difieren en dos palabras clave. Identificar de dos a cuatro estmulos de igual duracin pero diferente acentuacin o entonacin Identificar dos o tres palabras de igual duracin pero diferente acentuacin. Identificar de dos a cuatro oraciones de igual duracin pero diferente entonacin. Identificacin y uso del lxico que implica mayor procesamiento Identificar rdenes. Identificar y repetir en situaciones naturales. Seleccionar objetos a travs de una descripcin en un contexto cerrado, lo que implica comenzar a escuchar mayor informacin en un discurso. Desarrollar la habilidad de procesar, memorizar y utilizar dos palabras (elementos crticos) en discurso. Desarrollar la habilidad de procesar, memorizar y utilizar tres palabras en un discurso. Desarrollar la habilidad de procesar, memorizar y utilizar cuatro palabras (elementos crticos) en discurso. Seleccionar objetos que impliquen tareas de identificacin ms fina. Comenzar a responder a una serie de preguntas. Identificar fotos de un lbum, a travs de una oracin que la describa.

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Iniciar la respuesta a preguntas con respuestas sencillas a travs de lminas o fotografas familiares. Iniciar la identificacin de diferencias mnimas. Comenzar a discriminar y a identificar diferencias de puntos de articulacin. Identificacin Una vez que el nio logra detectar consistentemente los estmulos auditivos, debe ser capaz de identificarlos. Esta seccin est dividida en dos partes: en la primera se espera que el nio identifique los estmulos con base en sus caractersticas suprasegmentales y prosdicas; en la segunda parte los identificar basndose en las diferencias segmentales; es decir, por el contenido de sus vocales y consonantes, as como por la sonoridad o no de los fonemas. Identificacin de suprasegmentos y prosodia En esta primera parte, las diferencias de duracin, acentuacin y entonacin de los estmulos auditivos servirn de apoyo para que el nio los identifique. Se sugiere comenzar con diferencias muy marcadas para facilitar la identificacin; conforme el nio gane experiencia, los estmulos debern ser cada vez ms parecidos. Las ejercitaciones deben realizarse dentro de juegos y contextos significativos e interesantes para el nio, siempre utilizado vocabulario y estructuraciones sintcticas que conozca. Adems, es muy importante aprovechar las rutinas diarias (por ejemplo, la hora de la comida) y las situaciones de la vida cotidiana (por ejemplo, ir a la tienda) con el fin de ejercitar la percepcin auditiva en contextos de uso natural.

Identificar estmulos largos, cortos e intermitentes Para trabajar estos objetivos se utilizan tres tipos de estmulos, todos ellos onomatopeyas, es decir, palabras que representen sonidos: 1. Estmulos largos. Muuuuuu (vaca), Riiiiiing (telfono). 2. Estmulos cortos. Pas! (martillo), Miau (gato). 3. Estmulos intermitentes. Tic-tac tic-tac (reloj), Pip-pp (coche). En el apndice del SEEPAL hay listas con los tres tipos de estmulos que pueden consultarse para disear con mayor facilidad y rapidez las actividades. Si se desea, en el caso de los estmulos cortos y los estmulos intermitentes, pueden utilizarse palabras relacionadas con una actividad en lugar de onomatopeyas. Por ejemplo: Para los estmulos cortos: Hola!, Mira! Para los estmulos intermitentes: Baila, baila!, No, no, no!

Identificar un estmulo largo y uno corto ACTIVIDADES SUGERIDAS: 175

La granja Material: Juguetes de la granja Al jugar con los animales de la granja, el nio sealar el juguete que corresponda al sonido dicho por la terapeuta. Beeeee (oveja) Muuuu (vaca) Iiiiiiii (caballo) Cuac! (pato) Toing! (conejo) Oink! (cochino)

Tarjetas ilustradas Material: Tarjetas ilustradas En esta ocasin, se utilizan tarjetas ilustradas en lugar de objetos reales. Si se desea, el nio y la terapeuta pueden hacer y colorear juntos los dibujos. Una vez que estn listas, el nio sealar la tarjeta que corresponda al sonido emitido por la terapeuta. Bzzzzzz (abeja) Mmmm (nio comiendo) Beeeee (oveja) Miau! (gato) Poc! (tapn de botella) Grr! (tigre)

Colorear dibujos Material: Colores y dibujos que representen los sonidos La terapeuta dar al nio pares de dibujos que representen sonidos largos y cortos que se hayan trabajado con anterioridad en diferentes contextos. El nio colorear el dibujo que corresponda al sonido que escuche. Sssssss (serpiente) Yupiiiiii (nio en resbaladilla) aaaaa (avin) Guau! (perro) Ay! (nio lastimado) Jonk! (claxon de coche)

Darle de comer a la mueca Material: Comidita, mueca, plato y cuchara Cuando el nio escuche el sonido corto Splash!, servir ms comida al plato y cuando escuche el sonido largo Mmmmm le dar de comer a la mueca.

Identificar un estmulo largo y uno intermitente ACTIVIDADES SUGERIDAS: Caja de sonidos Material: Caja con objetos identificados por su onomatopeya Como parte del juego con los objetos, el nio mover el juguete que corresponda al sonido dicho por la terapeuta. Aaaaaa (avin) Pip-pp (coche)

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Riiiiing (telfono) Sssssss (serpiente)

Tic-tac tic-tac (reloj) Croac-croac (rana)

Tarjetas ilustradas Material: Tarjetas ilustradas y fichas de colores El nio colocar una ficha sobre la tarjeta del sonido que escuche. Iiiiiiiiii (caballo) Brummm (motocicleta) Auuuuu (hombre lobo) Co-co-co (gallina) Pu-p (tren) Ji-ji-ji (bruja rindose)

A dibujar! Material: Papel y colores El nio dibujar en el papel una figura sencilla que represente el sonido dicho por la terapeuta. Muuuuu (vaca) Riiiiiing (telfono) Bzzzzzz (abeja) Oink-oink (cochino) Toc-toc (puerta) Ki-ki-ri-ki (gallo)

Identificar un estmulo largo, uno corto y uno intermitente

ACTIVIDADES SUGERIDAS: Caja de sonidos Material: Juguetes que puedan ser identificados por su onomatopeya Una vez que los sonidos hayan sido presentados como parte de un cuento o en alguna otra actividad, el nio sealar el juguete que corresponda al sonido que dijo la terapeuta. Shhhhhh (beb durmiendo) Cu-cu (beb llorando) Ay!(beb lastimado) Muuuuu (vaca) Co-co-co (gallina) Cuac! (pato) Aaaaaaa (avin) Pu-p (tren) Jonk! (claxon) Juegos de representacin Material: Mueca Como parte del juego con una mueca, cuando la terapeuta diga un estmulo, el nio har que la mueca realice diferentes actividades. Wuuuuu (llorar) Aaaaaaa (gritar) Mmmm (comer) Baila-baila (bailar) Corre-corre (correr) Brinca-brinca (brincar) Come! (comer) Alto! (pararse) Hola! (saludar)

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Tarjetas ilustradas Material: Tarjetas ilustradas El nio sealar la tarjeta que represente el estmulo dicho por la terapeuta. Mmmm (nio comiendo) Beeeeee (oveja) Sssssss (serpiente) No-no-no (nio diciendo no) Co-co-co (gallina) Oink-oink (cochino) Brinca! (nio brincando) Cuac! (pato) Miau! (gato)

Tiras relmpago Material: Tiras relmpago en conjuntos de tres, fichas de colores El nio y la terapeuta harn tiras relmpago de diferentes palabras y onomatopeyas. El nio colocar una ficha debajo de la tira relmpago que corresponda al estmulo dicho por la terapeuta. Shhhh Aaaaa Riiiiing Jo-jo-jo Pu-p Din-don Mira! Jonk! Abre!

Identificar palabras, frases y oraciones El objetivo general es que el nio identifique palabras, frases y oraciones con base en la longitud de los estmulos. Primero se trabaja el contraste ms evidente; es decir, la diferencia entre una palabra y una oracin. Ms adelante se contrasta una palabra con una frase y finalmente, se trabajan los tres estmulos conjuntamente. Identificar una palabra y una oracin ACTIVIDADES SUGERIDAS: Juegos de representacin Material: Distintos juguetes dependiendo del contenido de las oraciones. La terapeuta dir una oracin o una palabra con base en el juego de la casita. El nio deber identificar cul de las dos fue presentada y realizar las acciones correspondientes utilizando los juguetes. Duerme! (mecer al beb en la carreola) Hola! (nio saludando) Alto! (el coche se detiene) Abre! (nio tocando la puerta) El beb est durmiendo. (meter al beb en la cuna) El nio brinca a la silla. (hacer que el nio brinque) Mam toca la puerta. (hacer que la mam toque) Pap maneja su coche. (meter al pap en el coche)

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Tarjetas ilustradas Material: Tarjetas ilustradas Se realizan tarjetas con dibujos basados en un cuento, en una actividad como el juego de la comida o en cualquier situacin familiar para el nio. Los siguientes estmulos, por ejemplo, corresponden al juego de la familia. El nio deber sealar la tarjeta que corresponda a la palabra o a la oracin presentada. Adis Zapatos Mam Leche El pap se va a trabajar. La nia tiene puesto su vestido azul. El beb est llorando. El gatito duerme en su cama.

Tiras relmpago Material: Palabras y oraciones escritas en tiras relmpago, fichas de colores Como una variante, en esta ocasin se realizan tiras relmpago en lugar de tarjetas ilustradas (especialmente si los estmulos son difciles de dibujar). El nio pondr una ficha debajo de la tira relmpago que corresponda a la emisin dada por la terapeuta. Los siguientes ejemplos corresponden a lo que el nio y su familia hicieron el fin de semana Mercado Polvo Agua Chocolate Beto compr una sanda. Mnica limpi su cuarto. Pap lav su coche nuevo. Mam prepar un pastel.

Acciones Material: Ninguno Se trata de un juego sencillo que los nios disfrutan mucho. Cuando la terapeuta presenta una oracin, el nio realiza la accin indicada y cuando se presenta una palabra, el nio seala el objeto que corresponde. Ventana Piso Silla Pared Camina alrededor de tu silla. Prende la luz. Cierra los ojos. Abre la puerta.

Identificar una palabra y una frase ACTIVIDADES SUGERIDAS: Sellos Material: Sellos, tinta y papel

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El nio pondr en su hoja el sello que corresponda a la palabra o frase que la terapeuta dijo. Tren Globo Sol Peine Un tractor grande Baln de ftbol Nubes grandes Pasta de dientes

La granja Material: Animales de juguete, granja El nio pondr dentro de la granja al animal que la terapeuta mencione. Vaca Oveja Perro Cochino Pato amarillo El caballo gris Gallinas de colores Un bonito gato

El restaurante Material: Comida de juguete, platos El nio servir en el plato la comida que la terapeuta le pida. Pizza Torta Arroz Hamburguesa Sopa de verduras Mucha gelatina Huevo estrellado Carne con papas

Identificar una palabra, una frase y una oracin ACTIVIDADES SUGERIDAS: Juguetes Material: Juguetes relacionados con una actividad El nio mover los juguetes que correspondan a la palabra, frase u oracin dicha por la terapeuta. Los siguientes estmulos, por ejemplo, estn basados en el juego de la casita. Pollo Mesa Cama Patio Sopa de fideo Cuchara y tenedor Sbanas nuevas Un perro blanco La mam le dio de comer a la nia. Pap se sienta a comer. Pap y mam estn durmiendo. El nio juega con su perrito.

Tiras relmpago Material: Tiras relmpago de un cuento o una actividad conocida

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Una vez que la terapeuta lee lo que se encuentra escrito en alguna de las tiras relmpago, el nio la sealar. Los siguientes estmulos se basan en una visita al zoolgico. Jirafa Agua Chango Tigre Muchas flores rojas La jirafa caminaba cerca de las flores. Cinco pinginos Los pinginos no dejaron de nadar. Globos de colores Al chango le gustaron los globos. Rayas negras El tigre estaba bien dormido.

Lminas de un cuento Material: Cuento que el nio conozca Cuando la terapeuta mencione cualquiera de los estmulos correspondientes a una de las lminas del cuento, el nio deber sealarla. Los siguientes estmulos son parte de un cuento sobre una fiesta de cumpleaos. Globos Mueca Mam Juegos Pastel de chocolate. Una bici grande. La mam y la nia. El juego de las sillas. La nia sopl las velas del pastel. Le dieron muchos regalos a la nia. La mam le dio un beso a la nia. Todos se divirtieron mucho.

Identificar de dos a cuatro estmulos con diferente duracin y acentuacin o entonacin

A lo largo de los objetivos se trabaja con tres tipos de estmulos: palabras, oraciones y rimas o canciones. Se comienza con palabras de diferente duracin. Para facilitar su identificacin, se recomienda presentar las palabras en el siguiente orden: 1. Monosilbicas contra trisilbicas. Ej. sol - palmera 2. Bisilbicas contra tetrasilbicas. Ej. botn - agujeta 3. Monosilbicas contra bisilbicas. Ej. mar - playa 4. Bisilbicas contra trisilbicas. Ej. casa hospital Dentro de lo posible, se deben seleccionar palabras con acentos diferentes ya que esta informacin suprasegmental puede servir de apoyo para que el nio las identifique. El apndice del SEEPAL contiene una amplia lista de palabras agrupadas por campos semnticos y divididas de acuerdo con su duracin y acento, que puede consultarse al momento de seleccionar los estmulos para cubrir el objetivo. Ms adelante se trabaja con grupos de dos a cuatro oraciones. Deben tener diferente duracin y entonacin para ayudar al nio a identificarlas. Finalmente, el ltimo objetivo requiere el uso de rimas o canciones infantiles, tambin en conjuntos de dos a cuatro. En el caso de las canciones es importante que, adems de tener diferentes duraciones, tengan ritmos muy distintos que sirvan de apoyo para su identificacin.

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Identificar de dos a cuatro palabras con diferente duracin y acentuacin ACTIVIDADES SUGERIDAS: Lminas de cuentos Material: Cuentos con lminas que contengan muchos dibujos El nio identificar auditivamente la palabra dicha por la terapeuta y sealar en la lmina el dibujo correspondiente. Flan Papa Gis Mam Sol Tren Mar Flor Jet Shorts Gris Sal Helado Calabaza Lpiz Vestido Luna Tambor Playa Pasto Camin Suter Azul Leche Planeta Mueca Caracol Maceta Autobs Bufanda Morado Manzana Bicicleta Camiseta Amarillo Mandarina

Identificar objetos Material: Objetos relacionados entre s por se parte de una misma actividad El nio sealar el objeto correspondiente al estmulo dado por la terapeuta. Flor Radio T Pastel Jeep Lunch Clip Huevo T Pan Pay Flan Sombrero Televisin Taza Galleta Barco Pastel Lpiz Harina Agua Carne Sopa Pastel Autobs Manzana Cuaderno Mantequilla Refresco Lechuga Pltano Helado Naranjada Mayonesa Hamburguesa Chocolate

Tiras relmpago Material: Tiras relmpago con palabras trabajadas con anterioridad en diferentes contextos

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Cuando el nio escuche la palabra dada por la terapeuta, sealar la tira relmpago que corresponda. Gas Casa Mar Bastn Dos Gris Pie Horno Miel Clip Club Chal Estufa Restaurante Concha Abuela Cuatro Rosa Nariz Estufa Yogurt Grapa Teatro Calzn Dieciocho Morado Bigote Fregadero Helado Pintura Iglesia Pijama Gelatina Escritorio Florera Impermeable

Identificar dibujos Material: Hoja con dibujos conocidos y un plumn El nio deber de circular el dibujo correspondiente al estmulo dicho por la terapeuta. Rey Jabn Gris Doctor Col Goma Jardn Casa Gis Dos Sol Col Corona Regadera Blanco Bombero Limn Pizarrn Cocina Mercado Lpiz Siete Luna Papa Lechuga Sacapuntas Recmara Florera Cuaderno Catorce Palmera Pepino Engrapadora Diecinueve Relmpago Jitomate

Identificar de dos a cuatro oraciones con diferente duracin y entonacin ACTIVIDADES SUGERIDAS:

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Identificar oraciones Material: Cuento ilustrado con oraciones escritas que varen en duracin y entonacin. El nio sealar la pgina que corresponda a la oracin dicha por la terapeuta. Las mscaras chistosas Anita hizo unos ojitos azules. Ay! Pepe se llen la ropa de pegamento. Too us papel rojo para la boca. Todos dijeron Bu! Los nios asustaron a Laura. De qu se disfraz Alex? Qu graciosa es la mscara de Ivn! La fiesta fue muy divertida. La mam de Alicia hizo galletas de chocolate para todos. Juguetes Material: Juguetes de los que puedan desprenderse varias oraciones El nio mover los juguetes que correspondan a la oracin dicha por la terapeuta. El tren hace pu-p. Qu alto vuela el avin! El perro brinc. Ay! Los nios se asustaron. Pap va a darle de comer al perro. Quieres sopa? Uy! Est muy caliente. Me gusta la sopa de fideos. Me sirves un poco ms por favor? Tiras relmpago Material: Oraciones en tiras relmpago que sean parte de alguna actividad o situacin cotidiana El nio sealar la tira relmpago que corresponda a lo que la terapeuta dijo. Mira! Una rana. Cuntos bebs tiene el elefante? Diana y Susi son amigas. Cuntos aos tienen? Siempre juegan juntan en las tardes.

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Vamos a nadar. Aprate! Ya es muy tarde. Qu bueno! Hoy hace mucho sol. Quieres que te preste un traje de bao? Identificar oraciones ilustradas en tarjetas Material: Tarjetas que ilustren situaciones conocidas La terapeuta dir una de las oraciones que corresponda a las tarjetas ilustradas y el nio deber sealar la adecuada cuando la identifique auditivamente. El gato brinc. Ay! Me da miedo ese perro! Come pastel! Te gusta de chocolate? Los pasteles de mi mam son muy ricos. Felicidades! Cuntos regalos! Vamos a partir el pastel. Le cantamos las maanitas? Identificar de dos a cuatro canciones o rimas con diferente duracin y entonacin ACTIVIDADES SUGERIDAS: Tarjetas de rimas y canciones Material: Tarjetas con dibujos ilustrando las canciones o rimas, bloques de colores El nio colocar un bloque sobre la tarjeta de la rima o cancin adecuada cuando la identifique auditivamente. Dale, dale, dale, no pierdas el tino... Si las gotas de lluvia fueran de caramelo, me encantara estar Caminito de la escuela, apurndose a llegar Toma el llavero abuelita y ensame tu ropero Los palomos se casaron, ya se van de la ciudad En la ratonera ha cado un ratn A la rorro nene, a la rorro ya Negrito sanda ya no digas picardas, o ya vers, o ya vers Ah viene la i, la sigue la o, una es flaca y otra es gorda porque ya comi Juguetes ah

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Material: Juguetes relacionados con las canciones o rimas El nio sealar el juguete que se relacione con la rima o cancin presentada por la terapeuta. Los pollitos dicen po-po-po Una rata vieja que era planchadora Caracol, caracol, caracolito Los cochinitos estn en la cama, muchos besitos les dio su mam Lindo pescadito no quieres venir a jugar con mi aro vamos al jardn Pin Pn es un mueco muy grande y de cartn All en la fuente haba un chorrito se haca grandote, se haca chiquito Dos y dos son cuatro, cuatro y dos son seis... Estaba la pjara pinta sentada en un verde limn... Acciones con canciones y rimas Material: Ninguno El nio realizar la accin o sea que corresponde a la rima o cancin. Abrir-cerrar, abrir-cerrar, las manos al comps Este dedito se encontr un huevito, este otro lo cocin Arriba una mano, arriba ahora un pie, arriba la otra mano y tambin el otro pie Tengo dos ojitos para mirar y una naricita para respirar Witsy witsy araa, subi a su telaraa, vino la lluvia y se la llev Franelgrafo Material: Franelgrafo y dibujos que representen las canciones El nio pegar en el franelgrafo el dibujo correspondiente a la estrofa que cante la terapeuta. Estas son las maanitas que cantaba el rey David Yo tengo un elefante que se llama Trompitas A la rueda, rueda de San Miguel, San Miguel todos cargan su caja de miel Doa Blanca est cubierta de pilares de oro y plata Amo ato, matarile rile ron... En la maanita cuando sale el sol, sale la gallina y se le ve el calzn. Una mosca parada en la pared, en la pared, en la pared Era Rodolfo un reno, que tena la nariz roja como la grana... Los pollitos dicen po-po-po cuando tienen hambre, cuando tienen fro

Identificar oraciones segn la duracin de la palabra clave que contienen

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El nio debe identificar oraciones que difieren nicamente en una o dos palabras clave. Es importante que las palabras utilizadas tengan diferente nmero de slabas. Como de costumbre, al principio deben utilizarse contrastes muy obvios como: Dame las uvas y Dame las mandarinas para facilitar la identificacin auditiva. Conforme mejore la percepcin del nio, pueden seleccionarse estmulos ms similares.

Identificar oraciones con diferente palabra clave al final de la oracin ACTIVIDADES SUGERIDAS: Identificar objetos Material: Objetos del saln y juguetes conocidos El nio realizar la accin dicha por la terapeuta una vez que identifique la ltima palabra de la oracin. Dame la moto. Dame la pelota. Dame la bicicleta. Seala el lpiz. Seala el cuaderno. Seala el sacapuntas. Simn Dice Material: Ninguno Al escuchar la oracin dicha por la terapeuta, el nio realizar la accin que corresponda. Simn dice: Corre. Simn dice: Aplaude. Simn dice: Levntate. Simn dice: Brinca. Simn dice: Sintate. Simn dice: Acrcate. Hoja de trabajo Material: Papel con dibujos relacionados con alguna actividad y colores La terapeuta dar indicaciones que sern identificadas y realizadas por el nio.

Tacha la sal. Tacha la carne. Tacha la manzana. Tacha la mandarina.

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Colorea el pez. Colorea el perro. Colorea el pjaro. Colorea el cochinito.

Caras chistosas Material: Piezas de papel precortadas, pegamento El nio realizar la actividad conforme escuche las indicaciones de la terapeuta al tiempo que repasa las partes de la cara. Pega la nariz. Pega la oreja. Pega el ojo. Pega el bigote. Pega las cejas. Pega las pestaas.

Vestir a una mueca Material: Mueca y ropa El nio pondr la ropa a la mueca de acuerdo con las indicaciones de la terapeuta. Ponle la bolsa. Ponle la camiseta. Ponle el gorro. Ponle el vestido. Ponle los zapatos. Ponle los pantalones.

Identificar oraciones con diferente palabra clave a la mitad de la oracin ACTIVIDADES SUGERIDAS: Juego de representacin Material: Diferentes objetos dependiendo del contenido de las oraciones Utilizando los objetos, el nio representar las acciones dichas por la terapeuta. Las actividades pueden relacionarse con el juego de la familia o de la granja, por ejemplo. El nio jal la silla.

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El nio empuj la silla. Mam cort el pescado. Mam cocin el pescado. El pjaro blanco est en el rbol. El pjaro amarillo est en el rbol. El cochinito mir a la vaca. El cochinito salud a la vaca.

Juego de la casa Material: Dibujo de una casa y sus partes El nio colocar las partes de la casa de acuerdo con lo que diga la terapeuta. Pon al beb en la sala. Pon al perrito en la sala. Pon al abuelito en la sala. Pon la flor en el jardn. Pon la pelota en el jardn. Pon la bicicleta en el jardn. Actividad artstica Material: Papel y colores El nio dibujar lo que la terapeuta le indique. Dibuja una luna en tu papel. Dibuja una estrella en tu papel. Dibuja una flor en tu papel. Dibuja una manzana en tu papel. Dibuja un trbol en tu papel. Dibuja un corazn en tu papel. Dibuja un plato en tu papel. Dibuja un tenedor en tu papel. Vestir a un mueco Material: Mueco y ropa para vestirlo El nio vestir al mueco siguiendo las indicaciones que le d la terapeuta. Ponle los lentes al nio. Ponle los zapatos al nio. Ponle los pantalones al nio.

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Ponle la gorra al nio. Ponle la chamarra al nio. Ponle la camiseta al nio. Hora de comer Material: Mueca y comidita El nio le dar de comer a la mueca lo que la terapeuta indique. Dale pastel de chocolate. Dale helado de chocolate. Dale pay de pia. Dale jugo de pia. Dale agua de naranja. Dale gelatina de naranja. Dale nieve de limn. Dale paleta de limn.

Identificar oraciones que difieren en dos palabras clave ACTIVIDADES SUGERIDAS: rdenes Material: Objetos conocidos como animales, transportes y tiles escolares. El nio realizar las acciones que la terapeuta indique. Pon al perro en el avin. Pon al dinosaurio en el tren. Pon al nio en el autobs. Pon al cochino en el coche. Pon las plumas y las tijeras en la caja. Pon las tazas y las cucharas en la caja. Pon las uvas y las manzanas en la caja. Pon las papas y las palomitas en la caja. Tarjetas con dibujos Material: Tarjetas con dibujos de objetos comunes como alimentos y juguetes El nio dar las tarjetas que representen la oracin dicha por la terapeuta. Dame la sal y la sopa. Dame la carne y la gelatina.

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Dame el gato y el pjaro. Dame el trompo y el osito. Dame la pia y la naranja. Dame la bolsa y la agujeta. Dame el peine y el cepillo. Dame el gallo y el borrego. Juego de la casa Material: Dibujo de una casa y sus partes El nio colocar las partes de la casa de acuerdo con lo que diga la terapeuta. Pon el espejo en el bao. Pon el reloj en la recmara. Pon el rbol en el jardn. Pon el tapete en el comedor. Pon la estufa en la cocina. Pon la mesa en la recmara. Pon la lmpara en la sala. Pon la foto en la pared. Actividad artstica Material: Hoja con dibujos trabajados en otros contextos y colores El nio realizar la actividad conforme escuche las indicaciones dadas por la terapeuta. Circula el radio y el telfono. Circula el sof y el escritorio. Tacha el tren y el avin. Tacha el reloj y el vestido. Subraya la sopa y la ensalada. Subraya la lmpara y cama. Colorea el jabn y el espejo. Colorea el lpiz y el portafolios.

Identificar de dos a cuatro estmulos de igual duracin pero diferente acentuacin o entonacin Es muy importante seleccionar con gran cuidado los estmulos de estos objetivos. La terapeuta deber asegurarse de que tengan la misma duracin y que slo difieran en acentuacin o entonacin.

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En el caso de las palabras, debern tener el mismo nmero de slabas pero diferente acentuacin, logrando contrastes como: chcharo y coliflor (ambas tienen tres slabas; la primera con acento en la primera slaba y la segunda con acento en la ltima). Las palabras deben decirse de manera natural, sin exagerar demasiado la acentuacin. Ya que en espaol slo tenemos tres acentos -esdrjulo, grave y agudopueden contrastarse como mximo, tres estmulos (no se considera a las palabras sobreesdrjulas por ser muy escasas). En cuanto a las oraciones, tambin debern tener el mismo nmero de slabas pero diferente entonacin. Esto puede lograrse utilizando oraciones exclamativas o interrogativas como: Quieres comer sopa de papa? y No quiero los tacos de queso! (ambas tienen nueve slabas). Al decir las oraciones, debe tenerse cuidado de que la duracin total sea la misma, para que el nio identifique las oraciones apoyndose nicamente en la marca prosdica de entonacin. Importa recordar que cuando una palabra termina en vocal y la siguiente empieza tambin en vocal, ambas se incluyen en una misma slaba. Por ejemplo, la frase: la abeja tiene tres slabas, ya que las dos primeras letras a se unen en una slaba. Identificar dos o tres palabras de igual duracin pero diferente acentuacin. ACTIVIDADES SUGERIDAS: Colorear dibujos Material: Hoja con dibujos que el nio conozca y colores El nio colorear el dibujo que represente la palabra dicha por la terapeuta. Tenedor Nariz Limn Cereal Ratn Pjaro Vbora Cuchara Mano Lima Leche Gato Conejo Perico Tiburn Avestruz

Lminas de cuentos Material: Cuento con muchos dibujos y fichas de colores El nio colocar una ficha sobre el dibujo que corresponda al estmulo dado por la terapeuta. Helicptero Pltano Hospital Silln Pap Motocicleta Durazno Escuela Cama Nia

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Pjaro Crculo

Palmera Estrella

Caracol Corazn

Tiras relmpago Material: Tiras relmpago con palabras que se hayan desprendido de alguna actividad El nio indicar qu tira relmpago es la correspondiente a lo dicho por la terapeuta. Sbado Calcetn Tractor Pared Abril Pgina Brcoli Domingo Zapato Metro Techo Marzo Cuaderno Ejote

Pizarrn Coliflor

Identificar de dos a cuatro oraciones de igual duracin pero diferente acentuacin. ACTIVIDADES SUGERIDAS: El juego de la comidita Material: Juego de platos, comida El nio realizar acciones dependiendo de lo que diga la terapeuta. Qu rico pastel de fresa! Me pasas las galletitas? Ponle huevos al pastel. Me sirves un refresco? Haz una gelatina. T cmete mi pastel. Me das una tortilla? Quiero dos hamburguesas. Dame tres malvaviscos. Objetos Material: Objetos que correspondan a las oraciones trabajadas Cuando la terapeuta diga la oracin, el nio mover los objetos conforme a lo que se diga. Las oraciones deben ser parte de alguna situacin familiar. Hjole! El vaso se rompi. Mi abuelita se enoj mucho. El caballo trota rpido.

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Cuac-cuac-cuac el pato camina. Qu fuerte ladra el perro negro! El gato duerme en su cama. La niita est sentada. Dnde estn sus abuelitos? Ay no! El nio se cay. El osito Material: Tiras relmpago El nio sealar la tira relmpago que corresponda a la oracin dicha por la terapeuta. Si se desea, el nio puede actuar el estado de nimo del osito. El oso est enojado. Lo veo adormilado. Este osito est feliz. El oso est muy triste. Uy! Qu cansado se ve. El oso est muy apenado. Ya viste? Se qued pensando. El oso tiene mucho sueo. Mira! Ya se quiere ir a dormir. rdenes Material: Ninguno El nio realizar la accin dicha por la terapeuta. Abre la ventana. Sbete a la silla. Seala la mesa. Salta cinco veces. Da un grito muy fuerte. Cierra los ojos. Saca la lengua. Abre la puerta. Cruza los brazos. Identificacin y uso del lxico que implica mayor procesamiento Una vez que se han utilizado determinadas palabras por repeticin y en juego se pretende que se motive auditivamente a que el nio las utilice dentro de su discurso espontneo

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Identificar rdenes -Qutate los zapatos -Ponte el suter -Guarda tu mueca -Dame tu mochila -Vamos a la cama Identificar y repetir en situaciones naturales -En frases que contengan una palabra que se repita y que se asocie al contexto: La pelota bota-bota-bota. El pato hace cua-cua-cua. -En la repeticin de una palabra familiar. Pap dijo adis-adis. -En objetos que representen nombres, verbos y adjetivos con un contenido variado de suprasegmentos y vocales: Mmmm, qu rico est! vs. Dame esa flor vs. Lava, lava, lava la pera. -En objetos que sus nombres varen en el contenido voclico y silbico: Dnde est el pan vs. el pastel vs. el helado? -En palabras que se encuentren al final de una oracin. Dnde estn los pltanos? -En palabras que se encuentren a la mitad o al principio de una oracin. Puedes poner los pltanos en la mesa? Los pltanos estn encima de la mesa. Se sugiere hacer una lista de palabras que se hayan trabajado peridicamente y dentro de las rutinas diarias del nio, para decirlas, y motivar a que l diga stas al principio o en medio de algunas frases u oraciones.

Seleccionar objetos a travs de una descripcin en contexto cerrado, lo que implica comenzar a escuchar mayor informacin en un discurso -En descripciones en donde se utiliza una palabra muy cotidiana. Vuela muy alto, alto, alto en el cielo, hace aaaaaaa y puedes subirte. Qu es? -Identificar un objeto utilizando la repeticin de palabras que son familiares y que son parte de la palabra clave en la oracin Tiene cuatro patas, nada en el agua, salta y es verde.

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-Incluir en las descripciones objetos que tengan algunas caractersticas similares. Por ejemplo, un pjaro y un avin vuelan. La rana y el pez, ambos nadan y viven en el agua. -Comenzar descripciones en contexto abierto siguiendo los dos primeros puntos de este apartado. Despus de ponerse de acuerdo los padres y el terapeuta, escoger de cuatro tpicos, uno para que el nio adivine de cul se trata, como por ejemplo: ir al super, visitar a los abuelos, hacer un pastel, etc.

Desarrollar la habilidad de procesar, memorizar y utilizar dos palabras en discurso -Dos nombres: Trae tus zapatos y tu suter. -Nombre y verbo: La nia est durmiendo. -Verbo y objeto: Lava la manzana. -Dos verbos: Salta y sintate aqu. -Nombre y adjetivo: Saca tu chamarra roja. -Nmero y nombre: Dame tres galletas.

Desarrollar la habilidad de procesar, memorizar y utilizar tres palabras en discurso - arriba del mueble grande - adentro de la bolsa de mam - debajo de la cama de Vivi - el pantaln azul de pap - el borrego chiquito y negro - la pijama rosa del beb - adentro del cajn de la cocina Desarrollar la habilidad de procesar, memorizar y utilizar cuatro palabras en discurso - arriba de la cama grande del abuelo - adentro de la bolsa de papel de la cocina - adelante del coche grande rojo

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- atrs del perrito de peluche blanco - sobre la televisin del cuarto de Pedro - arriba de los papeles que estn en el escritorio de tu hermana - mam puso la estrella arriba del rbol Seleccionar objetos que impliquen tareas de identificacin ms fina -Palabras que tengan la misma consonante inicial: cama, cono, carro, coco, casa, corro, queso, cuna, concha, Cuca, bebe, bata, beso, Beto bueno, etc. Tener los objetos o hacer listas de las palabras que comiencen con los fonemas /b/ y /k/. Tomar tres de la seleccin y colocarlos en oraciones en donde se le piden dos palabras clave del discurso. -Pedirle la identificacin de pares de palabras que tengan gran variedad acstica y que tengan diferente modo de articulacin. Esta actividad no podr hacerla hasta que el nio haya desarrollado la habilidad de memorizar de dos a tres palabras claves dentro de oraciones. Ej.: beso/peso pela/vela fuente/puente

Comenzar a responder a una serie de preguntas Cmo ests? Quieres ms? Tienes hambre? Cmo te llamas? Cmo se llama el beb? Identificar fotos de un lbum, a travs de una oracin que la describa. Mara est con el perrito. Roxana rompe la piata. Todos estn comiendo! Dnde estn la abuelita, Ana y pap? Iniciarlo en responder a preguntas con respuestas sencillas a travs de lminas o fotografas familiares Qu pas? Dnde est el gatito? Qu hace mam? Iniciar la identificacin de diferencias mnimas. nexos (y vs. que) pronombres (yo vs. t vs. l)

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preposiciones (sobre/bajo vs. en/entre) Utilizar palabras que sean acsticamente perceptibles por el nio y pedirle: Ensame el pez, no la manzana La flor es de l El pantaln es mo

Comenzar a discriminar y a identificar diferencias de punto de articulacin /b/ vs. /g/ /m/ vs. /n/ con variacin de vocales /ba-ba-ba/ vs. /gu-gu-gu/ Continuar con el desarrollo de actitudes de escucha y audicin a travs de las rutinas y actividades del da a da Esto podr lograrse a travs de las rutinas diarias como: la hora del bao, de vestirse, de la comida, prepararse para salir, etc. o bien, en salidas y paseos o en todo momento en el que se est con el nio. Se aprovechar para utilizar el vocabulario ya visto de manera auditiva, hacindole hincapi en los sonidos del medio ambiente as como en palabras nuevas. Hay que recordar que no debemos de estar haciendo preguntas o pruebas para que el nio enumere palabras que deseamos que diga. En vez de eso podemos hacer preguntas, nicamente por va auditiva, como las siguientes: Quieres pan o tortillas? Qu color falta, el rojo o el azul? Prefieres ponerte zapatos o tenis? Oyes la puerta? Quin crees que sea? Qu oste? No te entend, reptemelo.

TERCER NIVEL PARTE DOS IDENTIFICACIN DE VOCALES Y CONSONANTES

Identificar los seis sonidos de Ling: a, u, i, s, sh, m. Identificar dos sonidos. Identificar cuatro sonidos. Identificar seis sonidos.

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Identificar palabras de igual duracin y acentuacin que contienen diferentes vocales y consonantes. Identificar grupos de dos a ocho palabras tetrasilbicas. Identificar grupos de dos a ocho palabras trisilbicas. Identificar grupos de dos a ocho palabras bisilbicas. Identificar grupos de dos a ocho palabras monosilbicas. Identificar palabras de igual duracin y acentuacin que contienen las mismas consonantes y diferentes vocales. Identificar pares de palabras que contrasten diptongos y vocales del grupo 1. Identificar pares de palabras que contrasten diptongos y vocales del grupo 2. Identificar pares de palabras que contrasten diptongos y vocales del grupo 3. Identificar pares de palabras que contrasten vocales del grupo 1 y vocales del grupo 3. Identificar pares de palabras que contrasten vocales del grupo 2 y vocales del grupo 3. Identificar pares de palabras que contrasten vocales del grupo 1 y vocales del grupo 2. Identificar palabras con las mismas consonantes y diferentes vocales. Identificar palabras de igual duracin y acentuacin que contienen las mismas vocales y diferentes consonantes. Identificacin de vocales y consonantes

Los objetivos de este nivel requieren que el nio logre distinguir palabras de igual duracin, acentuacin y entonacin que difieran nicamente en las vocales y consonantes que contienen. Esta seccin trabaja cuidadosamente una amplia variedad de contrastes con el fin de asegurar que el nio logre identificar auditivamente palabras muy similares. Se trata de una habilidad invaluable si nuestro objetivo es integrar al nio a la sociedad ya que en la vida diaria son comunes las situaciones en las que debemos identificar palabras aisladas o bien en las que el contexto en el que aparecen no es suficiente apoyo para identificarlas. Por esta razn, es la nica seccin del SEEPAL en la que se trabajan las palabras aisladas, fuera de juegos y actividades ms amplias. Sin embargo, esto no significa que al llegar a este nivel, se ejercite la audicin slo de esta manera. Como hemos recalcado a lo largo de todo el escrito, se deben aprovechar todas las situaciones y momentos de escucha en las que se encuentre el nio para desarrollar la percepcin auditiva en situaciones comunicativas reales. Con excepcin de los tres primeros objetivos, no se sugieren actividades para cada uno. Proporcionamos listas de palabras apropiadas para desarrollar la habilidad correspondiente, las cuales tienen la finalidad de servir de gua e ilustrar los criterios utilizados en la seleccin de los estmulos. Al finalizar la descripcin de todos los objetivos, se incluyen actividades que pueden utilizarse para ejercitar cualquiera de ellos, nicamente variando los estmulos. Identificar los seis sonidos de Ling

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Como ya se ha mencionado, los seis sonidos de Ling a, u, i, s, sh, m abarcan todas las frecuencias del habla. sta es la razn por la cual se escogen como los primeros sonidos voclicos y consonnticos que el nio debe detectar, discriminar e identificar ya en este nivel. Se aconseja empezar con contrastes de dos sonidos, cada vez en distintas parejas, para facilitar su identificacin. Ms adelante, se trabajan diversos conjuntos de cuatro estmulos y finalmente se trabajan los seis sonidos conjuntamente. Es importante que el nio sea capaz de producir los sonidos y conozca su representacin grfica. Las actividades sugeridas para estos objetivos suelen ser muy divertidas para los nios sin dejar de ser una herramienta eficaz para desarrollar su percepcin auditiva.

Identificar dos sonidos ACTIVIDADES SUGERIDAS: Sellos Material: Sellos de cada sonido, tinta y papel El nio pondr en su papel el sello del sonido que escuch. Cartel de pjaros en un rbol Material: Cartel de un rbol, pegamento y dos juegos de pjaros de papel, cada uno con un sonido rotulado Cuando el nio identifique el sonido producido por la terapeuta, buscar entre los pjaros uno que tenga rotulado ese sonido y lo pegar en el rbol. Collar de sonidos Material: Palomitas pintadas de colores, platos, tiras relmpago, aguja, hilo La terapeuta pondr montones de palomitas en los platos y delante de cada uno, una tira relmpago con un sonido. Cada vez que el nio identifique el sonido dicho por la terapeuta, tomar una palomita correspondiente a ese sonido y utilizando la aguja, la pasar por el hilo hasta formar un collar.

Identificar cuatro sonidos ACTIVIDADES SUGERIDAS: Pelotas y cubetas Material: Una cubeta para cada sonido y pelotas de goma (cada una con un sonido rotulado) Cuando el nio identifique el sonido dicho por la terapeuta, buscar entre las pelotas una que tenga rotulada dicho sonido y la lanzar a la cubeta que corresponde.

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Salta! Material: Gises de colores La terapeuta pintar en el piso varias veces las letras que corresponden a los sonidos trabajados (deben estar cerca una de la otra y revueltas entre s). El nio se colocar frente a las letras y cuando identifique auditivamente el sonido dicho por la terapeuta, buscar entre las letras una de las que corresponde al sonido que escuch y saltar sobre ella. De pesca Material: Juego de pesca (caas de pescar y peces rotulados con los sonidos), balde grande con agua Cuando el nio identifique el sonido que dijo la terapeuta, buscar entre los peces uno que tenga rotulado ese sonido y lo pescar. Identificar seis sonidos ACTIVIDADES SUGERIDAS: Macetas con flores Material: Macetas con un sonido rotulado (una para cada sonido) y flores de papel, cada una con un sonido rotulado Cada vez que el nio identifique uno de los sonidos producidos por la terapeuta, buscar entre las flores la correspondiente a ese sonido y la colocar en la maceta adecuada. Tarjetas ilustradas Material: Tarjetas con dibujos de nios pronunciando cada uno de los sonidos El nio sealar el dibujo correspondiente al sonido que la terapeuta produjo. Gusano de sonidos Material: Papel, colores, etiquetas redondas rotuladas con los sonidos El nio dibujar con los colores la cabeza de un gusano. Para formar su cuerpo, pondr una a una las etiquetas de acuerdo con los sonidos que diga la terapeuta. Identificar palabras de igual duracin y acentuacin que contienen diferentes vocales y consonantes Una vez que el nio es capaz de distinguir palabras con la misma duracin y diferente acentuacin, el siguiente paso es la identificacin de palabras de igual duracin y acentuacin que contienen diferentes vocales y consonantes. Se comienza con palabras tetrasilbicas, ya que al estar formadas por un mayor nmero de fonemas, hay ms diferencias entre ellas. En cada objetivo se reduce el nmero de slabas hasta llegar a las palabras monosilbicas que al ser tan cortas, requieren una mejor discriminacin para lograr identificar las diferencias entre sus vocales y consonantes.

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Con el fin de facilitar la identificacin por parte del nio, deben trabajarse primero pares de palabras y aumentar el nmero de estmulos gradualmente conforme mejore su percepcin. Es importante seleccionar cuidadosamente las palabras para asegurarse de que la mayor parte de sus vocales y consonantes sean distintas. Cabe recalcar que el nio tiene que estar familiarizado con todas las palabras utilizadas. Asimismo, es aconsejable agruparlas dentro del mismo campo semntico. nicamente en el caso de las palabras monosilbicas, por ser tan escasas en el espaol, no es posible cumplir esta condicin. El apndice del SEEPAL contiene una gran variedad de campos semnticos con palabras de igual duracin y acentuacin por lo que es una herramienta valiosa al momento de seleccionar los estmulos.

Identificar grupos de dos a ocho palabras tetrasilbicas. Bicicleta Papalote Elefante Mariposa Dinosaurio Camiseta Calcetines Pantalones Sudadera Tejocote Mantecada Cacahuate Calabaza Mayonesa Restaurante Oficina Florera Deportivo Secundaria Hospitales Mermelada Mantequilla Ensalada Zanahoria Chilaquiles Jitomate Gelatina

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Milanesa Enchilada Palomitas Guacamole Chocolate Malvavisco Hamburguesa Mandarina

Identificar grupos de dos a ocho palabras trisilbicas Espejo Cepillo Iglesia Museo Escuela Canicas Mueca Pelota Triciclo Manzana Toronja Guayaba Durazno Ciruela Abrigo Camisa Vestido Zapato Bufanda Chamarra Gallina Jirafa Caballo Tortuga Borrego Abeja Cochino

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Cuaderno Plumones Lonchera Mochila Tijeras Pintura Colores Estuche

Identificar grupos de dos a ocho palabras bisilbicas Ocho Siete Cama Silla Mesa Rosa Verde Negro Blanco Vaca Pato Perro Oso Chango Parque Cine Casa Teatro Feria Tienda Blusa Suter Gorro Botas Guante Tenis Falda Ojos

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Pelo Boca Mano Dedos Brazo Pierna Cara

Identificar grupos de dos a ocho palabras monosilbicas. Sed Mar Tres Luz Mal Tren Flan Cruz Sol Diez Yo Clip Tos Ms Rey Gis Pan Shorts Pies Jet Red Paz Club Mes Gris Miel Col Pritt Dos

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Seis Gas Nuez T Pay Sal Identificar palabras de igual duracin y acentuacin que contienen las mismas consonantes y diferentes vocales Ya que resulta ms sencillo identificar vocales que consonantes, se trabajan primero palabras con igual nmero de slabas y acentuacin que contienen las mismas consonantes y slo se diferencian por sus vocales. Al momento de seleccionar las palabras hay que recordar que las vocales se agrupan de acuerdo con la frecuencia de su segundo formante, resultando tres conjuntos distintos: Grupo 1. Vocales de segundo formante grave: u, o Grupo 2. Vocales de segundo formante medio: a Grupo 3. Vocales de segundo formante agudo: e, i Al principio se deben elegir pares de palabras que tengan contrastes marcados para facilitar su identificacin. Comenzamos con el contraste entre diptongos y vocales del Grupo 1, 2 y 3. Los diptongos tienen una duracin ms prolongada que las vocales aisladas, por lo que son ms fciles de reconocer. En el apndice del SEEPAL hay una lista de palabras que pueden utilizarse para seleccionar las palabras con mayor facilidad. Despus se contrastan palabras del Grupo 1 y del Grupo 3, ya que hay diferencias notables en cuanto a la frecuencia de sus segundos formantes. El ltimo nivel de dificultad es el contraste entre vocales del Grupo 2 y 3 y vocales del Grupo 1 y 2 considerando que las diferencias entre ellas son mucho ms sutiles. El ltimo objetivo recapitula el trabajo desarrollado en los anteriores ya que deben formarse conjuntos de dos a cinco palabras en las que se practiquen varios contrastes a la vez. Ya que es muy complicado encontrar palabras en las que todas sus vocales pertenezcan al mismo grupo semntico que queremos trabajar, es suficiente con que la slaba acentuada contenga la vocal deseada. En cada objetivo se incluyen listas de palabras que demuestran los criterios de seleccin de los estmulos. Los contrastes entre grupos estn sealados en itlicas. Algunos nios cumplen estos objetivos con rapidez pero a otros les resulta ms difcil percibir las diferencias y necesitan mucha ms repeticin y prctica. No es necesario seguir de manera estricta el orden de las sugerencias. Si un nio tienen problemas para discriminar un contraste, se deber seleccionar otro que le resulte ms sencillo. Tenemos que estar concientes de que los ejercicios deben ser motivantes para el nio y de que nunca estn fuera de su alcance, por lo que ser necesario mantenerlo siempre motivado para que aprenda con mayor rapidez.

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Identificar pares de palabras que contrasten diptongos y vocales del grupo 1 Aire Hora Diana Dona Cierre Zorro Baile Bola Nueve Nube Reata Rota

Identificar pares de palabras que contrasten diptongos y vocales del grupo 2 Cuello Calle Cuarto Carta Suelo Sala Puerco Parque Nieve Nave Pueblo Pablo

Identificar pares de palabras que contrasten diptongos y vocales del grupo 3

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Cierre Cerro Baile Vela Bueno Vino Reina Reno Piedra Pedro Peine Pino

Identificar pares de palabras que contrasten vocales del grupo 1 y vocales del grupo 3 Hola Hilo Cosa Queso Porra Perro Uva Eva Cola Kilo

Bota Beto Bola Vela Roca

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Rico Hoja Hijo

Identificar pares de palabras que contrasten vocales del grupo 2 y vocales del grupo 3 Pasa Piso Vaso Beso Masa Mesa Dado Dedo Pala Pelo Papa Pepe Bata Beto Palo Pila

Identificar pares de palabras que contrasten vocales del grupo 1 y vocales del grupo 2 Cosa Casa Bote Bata Sopa

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Sapo Corre Carro Bola Bala Sola Sala Gota Gato Nube Nave

Identificar palabras con las mismas consonantes y diferentes vocales So l Sa l Ms Mes Hola Hilo Ala Silla Sello Suyo B o ta B e to B a ta B o te Pico Poco Paco Peca Pelo Pala

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Pila Palo Polo Pasa Peso Piso Pesa Paso

Identificar palabras de igual duracin y acentuacin que contienen las mismas vocales y diferentes consonantes La ltima parte de este nivel consiste en identificar grupos de palabras de igual duracin y acentuacin que tienen las mismas vocales pero diferentes consonantes. Al seleccionar los estmulos, es importante contrastar consonantes de frecuencia grave (b, l, m, n), media (d, g, r) y aguda (ch, sh, s, f, j). Puede comenzarse con palabras largas y en grupos de dos en donde las diferencias son ms evidentes. Gradualmente, se reduce la longitud de las palabras y se aumenta el nmero de estmulos, utilizando siempre vocabulario conocido. Al igual que en los objetivos anteriores, no es posible agrupar las palabras dentro de un mismo contexto debido a los criterios empleados para seleccionarlas.

Zapato Lavabo Papaya Manzana Lmpara Cmara Sbana Perro Dedo Beso Poco Foto Yoyo Todo Mano Ba o

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Saco Gallo Casa L a ta Vaca Rana Masa So p a Hoja Go ta Ropa B o ta

ACTIVIDADES SUGERIDAS: Las siguientes actividades pueden utilizarse para desarrollar cualquiera de los objetivos de este nivel nicamente variando los estmulos de acuerdo con los criterios establecidos para la seleccin de palabras en cada objetivo. Manipular objetos Material: Objetos El nio sealar el objeto dicho por la terapeuta al identificarlo auditivamente. Tarjetas ilustradas Material: Tarjetas ilustradas y cuentas de colores El nio pondr una cuenta sobre la tarjeta que corresponda a la palabra que la terapeuta haya dicho. Tiras relmpago Material: Tiras relmpago El nio sealar la tira relmpago en donde aparezca escrita la palabra dicha por la terapeuta. Actividad artstica Material: Hoja de trabajo con dibujos y plumones Cuando el nio identifique auditivamente la palabra que la terapeuta dijo, la colorear en su hoja de trabajo. Pizarrn magntico Material: Pizarrn magntico y dibujos que representen palabras El nio pegar en el pizarrn la figura adecuada de acuerdo con lo que la terapeuta haya dicho.

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CUARTO NIVEL COMPRENSIN

Identificar palabras clave dentro de una oracin Identificar palabras clave al final de la oracin. Identificar palabras clave al principio de la oracin. Identificar palabras clave a la mitad de la oracin. Identificar dos palabras clave en la oracin. Reconocimiento de oraciones en contexto puente Repetir la idea principal de oraciones. Realizar rdenes. Responder preguntas. Conversar sobre temas familiares Responder y comentar a mltiples rdenes y direcciones Demostrar comprensin de mltiples habilidades cognitivas Rastrear un discurso COMPRENSIN Todos las sugerencias de trabajo expuesta hasta este punto han servido de apoyo para desarrollar el objetivo ms importante de cualquier programa de percepcin auditiva, es decir, lograr que el nio comprenda el discurso abierto solamente con apoyo en la audicin. Identificar palabras clave dentro de una oracin Se espera que el nio sea capaz de comprender palabras clave dentro de una oracin. Es recomendable que dicha palabra clave se presente al final, al principio, en medio, y en dos puntos de la oracin. Asimismo, es importante que las palabras utilizadas tengan duracin y acentuacin similares y que slo difieran en las vocales y consonantes que contienen. De acuerdo con los avances en la percepcin auditiva del nio, pueden utilizarse palabras clave cada vez ms similares entre s y en conjuntos de hasta ocho elementos.

Identificar palabras clave al final de la oracin ACTIVIDADES SUGERIDAS: Jugar con una mueca Material: Mueca

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Dentro del juego con una mueca, el nio representar las actividades que diga la terapeuta. La mueca est comiendo. La mueca est durmiendo. La mueca est bailando. La mueca est saltando. La mueca se va a baar. La mueca se va a peinar. La mueca se va a vestir. La mueca se va a sentar. La ciudad Material: Plano de una ciudad y familia de juguete Una vez que el nio est familiarizado con los diferentes lugares de la cuidad sealados en el mapa y con los miembros de la familia, pondr a cada persona en varios sitios del mapa, dependiendo de lo que diga la terapeuta. La nia va a ir al cine. La nia va a ir al circo. El nio est en el parque. El nio est en el lago. El pap trabaja en la papelera. El pap trabaja en la tlapalera. La mam tiene que ir a la zapatera. La mam tiene que ir a la panadera. Vestir a una mueca Material: Mueca y su ropa Al jugar a vestir a una mueca, el nio seguir las indicaciones que escuche de la terapeuta. Ponle el vestido verde. Ponle el vestido blanco. Ponle el vestido rosa. Ponle el vestido rojo. Hay que ponerle su sombrero. Hay que ponerle su chamarra. Hay que ponerle su chaleco. Hay que ponerle su camisa.

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Hacer una ensalada de frutas Material: Frutas, pelador, cuchillo y tabla para picar El nio y la terapeuta prepararn una ensalada de frutas. Al prepararla, el nio seguir las instrucciones dadas por la terapeuta. Lava la manzana. Lava la guayaba. Corta la pia. Corta la pera. Pela el kiwi. Pela el mango. Ponle gajos de naranja. Ponle gajos de toronja. La tiendita Material: Artculos de una tienda y lista de precios El nio y la terapeuta pondrn una tiendita y harn una lista de precios de cada artculo. El nio tomar el lugar del tendero y la terapeuta del cliente. El nio responder las preguntas de la terapeuta de acuerdo con la lista de precios que elaboraron. Cunto cuesta la leche? Cunto cuesta la carne? Cunto cuesta la crema? Cunto cuesta la salsa? Cunto cuesta el pastel? Cunto cuesta el yogurt? Cunto cuesta el cereal? Cunto cuesta el jamn?

Identificar palabras clave al principio de la oracin ACTIVIDADES SUGERIDAS: Actividad artstica Material: Hoja con dibujos conocidos por el nio, plumones, tijeras y pegamento El nio identificar auditivamente lo que la terapeuta diga y seguir sus indicaciones. Tacha la toalla. Pega la toalla. Circula el jabn.

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Subraya el jabn. Dibuja un cepillo. Recorta un cepillo. Tiras relmpago Material: Tiras relmpago El nio y la terapeuta elaborarn tiras relmpago que mencionen, por ejemplo, lo que harn el fin de semana sus amigos y familiares. Una vez elaboradas, el nio sealar la tira relmpago dicha por la terapeuta. Mi mam va ir al cine. Mi primo va ir al cine. Carlos va a ir a una fiesta. Lucy va a ir a una fiesta. Alex va a descansar. Jorge va a descansar. Acciones Material: Ninguno El nio realizar la accin que le indique la terapeuta. Por ser tan dinmico, este pequeo juego puede llevarse a cabo a cualquier hora del da. Abre la puerta. Cierra la puerta. Corre alrededor de tu silla. Marcha alrededor de tu silla. Guarda los libros. Saca los libros. La casita Material: Casa de juguete y sus partes Como parte del juego de la casita, el nio colocar los objetos en diferentes lugares siguiendo las indicaciones dichas por la terapeuta. Encima de la mesa hay una botella. Debajo de la mesa hay una botella. Adentro del horno hay un pastel de chocolate. Arriba del horno hay un pastel de chocolate. Abajo del fregadero hay un basurero.

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Delante del fregadero hay un basurero.

Identificar palabras clave a la mitad de la oracin ACTIVIDADES SUGERIDAS: Objetos del saln Material: Ninguno El nio acomodar los objetos dichos por la terapeuta en el lugar que ella mencione. Pon tu lonchera cerca de la puerta. Pon tu lonchera lejos de la puerta. Pon la regla arriba del libro. Pon la regla abajo del libro. Pon tu suter delante de la mochila. Pon tu suter adentro de la mochila. Juego con sellos Material: Sellos, tinta y papel El nio pondr sellos en su hoja de papel de acuerdo con lo que le diga la terapeuta.

Pon dos mariposas en tu hoja. Pon tres mariposas en tu hoja. Pon seis mariposas en tu hoja. Pon un perro en tu hoja. Pon un pato en tu hoja. Pon un oso en tu hoja. La granja Material: Juego o dibujo de una granja y sus animales Dentro del juego de la granja, el nio pondr a los animales que la terapeuta le indique en diferentes partes de la granja. Hay dos patos nadando en el lago. Hay dos gansos nadando en el lago. Hay un borrego durmiendo en el establo. Hay un caballo durmiendo en el establo. Hay tres gallinas jugando en el pasto. Hay tres pollitos jugando en el pasto.

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Poner la mesa Material: Mesa y objetos mencionados en las oraciones El nio pondr diferentes objetos en la mesa siguiendo las indicaciones de la terapeuta. Una vez que la mesa est puesta, el nio y la terapeuta pueden jugar a la comidita. Pon el cuchillo en la mesa. Pon el salero en la mesa. Pon el azcar en la mesa. Pon la jarra en la mesa. Pon la taza en la mesa. Pon la sopa en la mesa. El restaurante Material: Men y comida de juguete Dentro del juego del restaurante, el nio tomar el lugar del mesero y la terapeuta del cliente. El nio deber darle a la terapeuta los platillos que le pida. Me traes una torta de jamn? Me traes una pizza de jamn? Dame una limonada por favor. Dame una naranjada por favor. Quiero pollo con papas fritas. Quiero carne con papas fritas.

Identificar dos palabras clave en la oracin ACTIVIDADES SUGERIDAS: Pintar un payaso Material: Dibujo de un payaso, pinturas y pincel Como parte de la actividad de pintar un payaso, el nio seguir las instrucciones que la terapeuta le indique. Pinta el pelo de color morado. Pinta el traje de color naranja. Pinta la corbata de color verde. Pinta la camisa de color rojo. Pinta el sombrero de color caf. Pinta el chaleco de color azul.

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Actividades de la semana Material: Calendario del mes y dibujos que representen lugares Con el fin de practicar lugares de una ciudad y los das de la semana, el nio pegar el dibujo de cada lugar en el da de la semana que la terapeuta le seale. El lunes voy a ir al circo. El viernes voy a ir al cine. El jueves voy a ir al parque. El martes voy a ir al teatro. El mircoles voy a ir al dentista. El sbado voy a ir al mercado. Estados de nimo Material: Dibujos de animales y varias caras de cada uno que representen diferentes estados de nimo Como parte de esta actividad, se espera que el nio coloque la cara adecuada en el animal adecuado dependiendo de lo que diga la terapeuta. El len est asustado. El ratn est aburrido. El oso est enojado. El perro est sorprendido. El cochino est cansado. El caballo est contento. El supermercado Material: Juguetes que representen diferentes personas y artculos de un supermercado El nio y la terapeuta pondrn un pequeo supermercado en el saln. Dentro de la actividad, el nio har que cada personaje compre el artculo que la terapeuta mencion. Pepe va a comprar unos lentes. Too va a comprar unos tenis. Ernesto va a comprar palomitas. Alberto va a comprar malvaviscos. Miguel va a comprar un reloj. Mario va a comprar un shampoo.

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Reconocimiento de oraciones en contexto puente Hasta ahora, en todas los objetivos del SEEPAL, el nio ha identificado los estmulos auditivos dentro de contextos cerrados, ya que conoce de antemano las opciones entre las que debe elegir. El objetivo general en este punto es que el nio reconozca oraciones en contexto puente. Esto significa que antes de comenzar la actividad, la terapeuta le dir al nio el tema del que se va a hablar e incluso podr darle algunas pistas contextuales como las ilustraciones de un cuento o una escena ilustrada; sin embargo, el nio no tendr la certeza de cules oraciones se generarn a partir de dicho contexto. Los tres objetivos pueden trabajarse conjuntamente en una actividad, o si se prefiere, pueden disearse actividades separadas para cada uno. En el primer objetivo se espera que el nio repita la idea principal de la oracin dicha por la terapeuta. En este momento, no importa que omita alguna palabra o cambie la estructuracin de la oracin. En el segundo y tercer objetivo, el nio debe demostrar que ha comprendido la oracin escuchada realizando una orden o respondiendo adecuadamente una pregunta. Como en todas los objetivos del SEEPAL, es muy importante que las oraciones contengan vocabulario conocido y que su estructuracin gramatical corresponda al nivel del lenguaje del nio. Adems, las oraciones deben ser lo suficientemente cortas para que el nio las recuerde con facilidad. Repetir la idea principal de oraciones Realizar rdenes Responder preguntas ACTIVIDADES SUGERIDAS: Juegos de representacin Material: Juguetes de los que puedan desprenderse un nmero extenso de oraciones como una casita, un supermercado, o una granja La terapeuta colocar todos los juguetes en la mesa o en el piso. De acuerdo con el objetivo seleccionado, el nio tiene que repetir una oracin, realizar una orden o responder una pregunta.

Por ejemplo, dentro del contexto de una granja, pueden utilizarse oraciones como las siguientes: Mira! El pap tiene un tractor nuevo. La mam pata y sus patitos estn nadando en el lago. Pon las vacas junto a los cochinos. Dame los huevos que pusieron las gallinas.

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Dnde estn durmiendo los caballos? Cuntos borreguitos hay? Franelgrafo Material: Franelgrafo y figuras que se peguen a l La terapeuta seleccionar figuras que se relacionen con un cuento o un contexto como la escuela o el parque a partir del cual pueda hacer muchas oraciones distintas. La terapeuta dir la oracin y el nio la repetir, seguir una orden o contestar una pregunta. Con base en el tema del parque, por ejemplo, algunas de las oraciones que pueden ser utilizadas son: Al nio le gustan mucho los aros. La mam se avent por la resbaladilla! Pon a la nia con el vestido azul en el columpio. Compra un helado para el pap. De qu color es la bici del nio? Quines estn en el sube y baja? Adivinanzas Material: Ninguno Con tres o cuatro oraciones, la terapeuta describir algn objeto del saln o un elemento de un campo semntico como animales, frutas o prendas de vestir. El nio adivinar el objeto descrito y repetir la informacin en la que se bas para tomar su decisin. A manera de ejemplo, para describir un elefante y un pollito respectivamente, la terapeuta puede utilizar oraciones como las que siguen: Es un animal muy grande. Tiene cuatro patas y una trompa larga. Es de color gris. Quin es?

Es un animal chiquito. Tiene pico y alas pero no vuela. Es de color amarillo. Hace po-po. Quin es? rdenes Material: Ninguno La terapeuta le dar una orden al nio quien despus de realizarla, la repetir a la terapeuta para que ahora sea ella quien realice la accin.

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Algunas de las rdenes que pueden utilizarse son: Levanta la mano. Cierra los ojos. Corre alrededor de la mesa. Sbete a tu silla. Abre la puerta. Aplaude. Sintate en el piso. Corre hasta la ventana. Psame el cuaderno azul. Cuentos Material: Cuento ilustrado que el nio conozca La terapeuta dir oraciones relacionadas con el cuento para que el nio las repita, lleve a cabo una orden o responda una pregunta. Tomando como ejemplo el cuento de Los tres cochinitos, pueden utilizarse oraciones como las siguientes: El lobo sopl y sopl y su casa derrib! El cochinito corri a la casa de su hermano. Seala la casa hecha de paja. Encuentra el dibujo en el que el lobo sale huyendo. De qu construy su casa el Cochinito Flautista? Cul fue la casa que el lobo no pudo tirar? Escenas ilustradas Material: Escena ilustrada La terapeuta le mostrar al nio una lmina en la que aparezcan muchos estmulos como una tiendita, una playa o el centro de una ciudad. Cuando el nio escuche la oracin dicha por la terapeuta, la repetir, realizar una orden o contestar una pregunta. Si tomamos como ejemplo la lmina de una ciudad, algunos de las oraciones que pueden utilizarse son: Qu grande es la ciudad! Hay una lago con muchos patos. Ensame las iglesias de la ciudad. Seala todos los coches que veas. Cuntos cines hay en la ciudad? Puedes encontrar un circo?

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Tteres Material: Tteres relacionados con un cuento La terapeuta le dar los tteres al nio quien, dependiendo de la oracin que escuche, la repetir, seguir una orden o responder una pregunta. Las oraciones siguientes corresponden al juego de tteres para representar el cuento de Ricitos de Oro: Ricitos de Oro entr a la casa de los ositos. La sopa de Mam Oso est muy fra. Sienta a Ricitos de Oro en la silla de Pap Oso. Mete a Ricitos de Oro en la cama del Osito. De qu tamao es la silla de Pap Oso? Cul de las sillas se rompi?

Conversar sobre temas familiares

El objetivo es que el nio logre mantener una conversacin sobre algn tema que le resulte conocido e interesante Para mantener una conversacin natural y exitosa, debe ser capaz de responder preguntas de manera adecuada. Es importante que tambin sea capaz de formularlas a su interlocutor y hacer comentarios sobre el tema. Algunos temas de inters para los nios, alrededor de los cuales puede centrarse la conversacin son: La familia Los amigos Las mascotas La escuela Los cumpleaos Las vacaciones Los fines de semana Los cuentos Los programas de televisin Los deportes Tomando como ejemplo el tema de la escuela, la terapeuta puede formular preguntas como las siguientes: Cmo se llama tu maestra? Cul es tu clase favorita? Cul es la clase que menos te gusta? Te dejan mucha tarea?

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Tienes muchos exmenes? Quines son tus mejores amigos? A qu te gusta jugar en el recreo? Sin embargo, la conversacin no debe basarse slo en las preguntas que la terapeuta formule. De ser as, se tratara de una entrevista y no de una conversacin. La terapeuta debe hacer comentarios sobre lo que el nio diga y alentarlo a formular sus propias preguntas y comentarios para lograr que exista un intercambio real de informacin. Debe integrarse al o los familiares que estn observando y trabajando el da de la sesin. Tambin puede ejercitarse esta habilidad cuando se realizan actividades especficas y en las que se quiera ejercitar determinado vocabulario: -frutas y verduras: jugar al mercado, ir al super, preparar una sopa, hacer jugos de frutas, etc. -alimentos: jugar al restaurante, poner la mesa y hacer la comidita, darles de comer a los miembros de la familia, etc. -prendas de vestir: vestir a diferentes muecos de papel, lavar la ropa, baar a la mueca, etc. -animales: la granja, el zoolgico, juego de accin de la granja, la selva, jugar con tteres de animales -partes del cuerpo: armar un nio (a), hacer un nio con masa o plastilina, pintar un mueco, hacer una mscara, hacer su silueta en papel, etc. -partes de la casa: jugar a la casita, pegar diferentes partes de la casa en escenarios, pegar partes de la casa en una casa hecha de papel, traer los diferentes muebles de la casa y jugar. -otros temas: oficios (bombero, doctor, enfermera, etc.), la ciudad, la escuela, la feria, el campo, el restaurante, los bichos, figuras geomtricas, medios de transporte, etc. Al ir realizando la actividad, hacerle preguntas y comentarios sobre lo que se lleva a cabo. Motivar al nio a que tambin comente y pregunte. Responder y comentar a mltiples rdenes y direcciones - haz que la mam camine a la cocina, se coma una manzana, vaya al cuarto y se acueste en la cama. - dame la carta que tiene un animal muy grande, que vive en el mar, es de color gris, tiene muchsimos dientes y es muy peligroso. - sube al cuarto de tu hermana, abre el cajn grande de su closet, busca el suter rojo que le regal tu abuelita y dselo a la muchacha. - saca el mantel blanco del cajn de la cocina, ponlo en la mesa del desayunador y saca los platos azules y los vasos que estn en e mueble grande del comedor. - ve a la cocina, ponle un pedazo de papel de estao a la gelatina de rompope,

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gurdala hasta abajo del refrigerador y saca unos limones para que Lupita nos haga agua de jamaica con limn.

Demostrar comprensin de mltiples habilidades cognitivas - saca tu libro grande de espaol, brelo en la pgina veintids, lee con cuidado las instrucciones de la lectura y despus subrayas todas las palabras que sean aumentativos. - busca en el diccionario la palabra enemistad, lela en silencio, piensa en una definicin con tus propias palabras y escrbela en tu cuaderno de cuadrcula chica. - lee el resumen que hiciste ayer, escoge las palabras que sean adjetivos calificativos, subryalas, bscalas en tu diccionario el amarillo y escribe una oracin con cada uno. - lee con cuidado el ejercicio de la pgina cincuenta y seis de tu libro de Ciencias Naturales, relaciona la columna de la izquierda con la derecha y anota las palabras que no entiendas en tu libreta de tareas. - tacha los verbos que estn en infinitivo, escrbelos en el papel amarillo que est a tu derecha y dselo a un compaero que su nombre comience con /d/. - circula los objetos directos con color rojo y subraya los objeto indirectos con tu color verde. Cuando termines, saca tu libro de matemticas y comienza a hacer los problemas que estn en la pgina diecinueve. - cul es la planta que antiguamente se empleaba en la alimentacin del ganado, pero que despus sirvi para sacarle sustancias con azcar de su raz? - cmo se llama la planta que es originaria de Siria, se extendi a Asia menor, Egipto, Grecia, Italia y Espaa, tiene un fruto pequeo verde y sirve para hacer aceite? - te acuerdas cmo se le llama a la pintura que se obtiene de la mezcla de Pigmentos con agua? - sabes que hay nias en Egipto que las llevan a una escuela especial para aprender a hacer una artesana que es muy preciada y que se vende cara? Sabes qu tipo de artesana es?

Rastrear un discurso

En la actividad del rastreo del lenguaje, la terapeuta lee un cuento o cualquier relato y el nio lo repite, palabra por palabra, nicamente con apoyo en la audicin. Con el fin de mantener un registro del avance del nio, debe medirse cuntas palabras es capaz de repetir en un lapso de tiempo determinado. Consideramos que puede elegirse cualquier lapso de tiempo (3 min., 5 min., 10 min.) siempre y cuando no resulte excesivamente cansado para el nio. Una vez que se haya elegido un lapso de tiempo, debe mantenerse constante para lograr un registro confiable.

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Al igual que en los objetivos anteriores, los textos deben contener vocabulario y estructuras sintcticas que el nio maneje con facilidad. Debe comenzarse con textos sencillos y aumentar la complejidad conforme mejore la percepcin auditiva del nio. En las primeras sesiones, la terapeuta puede anticiparle al nio el tema del que se va a hablar o ensearle las ilustraciones del cuento que leer, pero ms adelante el contenido del texto debe ser nuevo para el nio. En cuanto a la tcnica de lectura, la terapeuta tiene que dividir las oraciones largas en frases que transmitan ideas completas. Estas partes han de ser lo suficientemente largas para dar un contexto, pero no tan largas como para que resulten difciles de recordar. Si en una primera lectura el nio no es capaz de repetir textualmente la oracin que acaba de escuchar, la terapeuta debe repetir la frase o palabras especficas hasta que el nio logre identificarlas. El nio deber de repetir textualmente todas y cada una de las palabras que escuche. Las que no perciba, se debern de leer nuevamente, hasta que la interpretacin del nio sea la adecuada. Si se hace un rastreo del lenguaje de tres minutos, se har la actividad en este lapso pre-establecido. Se cuentan el nmero de palabras que el nio repiti adecuadamente y se dividen entre tres. El nmero que resulte, es el promedio de palabras en el rastreo de lenguaje de tres minutos. Adems de la repeticin textual del material escuchado, ms adelante es importante que la terapeuta se asegure de que el nio ha comprendido el contenido del texto. De esta manera, la actividad de rastreo servir de apoyo al nio para enfrentar con xito situaciones de la vida diaria en las que debe comprender un discurso nicamente a travs de la audicin.

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Resumen de los primeros 12 meses del nio


Aspectos lingsticos
Hechos bsicos Llora para expresar sus necesidades Emite vocalizaciones Responde con sonrisas a las caras conocidas Voltea al sonido Re Usa su voz para expresar sus necesidades Balbucea varias consonantes Habla a los juguetes Habla al espejo Responde a su nombre Al decirle no deja de realizar la accin Mueve la mano para decir adis Mueve la cabeza para decir s Responde a preguntas de s/no Disfruta de la msica y los ritmos Una o dos palabras Fecha de adquisicin An no lo adquiere En desarrollo

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Aspectos fsicos
Hechos bsicos Sigue con la mirada a una persona Sigue con la mirada a un objeto Se enfoca en sus manos Se lleva las manos a la boca Puede sostener una sonaja Juega con sus dedos Puede llevar un objeto de una mano a otra Puede gatear Puede sentarse Aplaude Puede beber de un vaso/taza Puede rodar una pelota Camina si se le detiene de una mano Comienza a dar sus primeros pasos solo Se mueva al ritmo de la msica Puede construir una torre de cubos Puede meter objetos dentro de un recipiente Puede sacar objetos del recipiente Puede recoger objetos pequeos Fecha de adquisicin An no lo adquiere En desarrollo

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Aspectos cognitivos
Hechos bsicos Responde a estmulos visuales Responde a estimulacin tctil Responde a estimulacin auditiva Se enfoca en la cara de las personas Discrimina entre familiares y extraos Disfruta estar con la gente Levanta los brazos cuando se le dice arriba Responde a su nombre Discrimina entre voces contentas y enojadas Entiende adis Puede realizar una orden sencilla: ven ac prate Ha tenido experiencia/contacto con los colores: rojo verde azul amarillo negro blanco Ha tenido experiencia/contacto con las partes de la cara Ha tenido experiencia/contacto con vocabulario de texturas: suave blando rayado arrugado rasposo Fecha de adquisicin An no lo adquiere En desarrollo

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Resumen del segundo ao (12-24 meses)


Aspectos lingsticos
Hechos bsicos Utiliza jerga Nombra objetos (saber cules) Usa nombres con adjetivos: coche rojo, coche chiquito, pelota grande, etc. Utiliza pequeas frases incompletas: Pap va calle Usa oraciones de dos palabras Puede decir su nombre Sabe por lo menos el nombre de un miembro de su familia (mam-papi) Puede pedir comida en la mesa Puede realizar una orden Tararea la msica Imita algunas palabras Escucha rimas y pequeas canciones Utiliza pronombres (saber cules) Entiende alrededor de 300 palabras Fecha de adquisicin An no lo adquiere En desarrollo

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Aspectos fsicos
Hechos bsicos Puede caminar solo Sube las escaleras gateando Puede pasar las hojas de un libro Puede empujar un juguete Se sube a los muebles Puede alimentarse solo Puede comenzar a desvestirse Puede hacer garabatos Puede detener un crayn con el puo Puede correr rgidamente Puede construir una torre con bloques (de cuntos?) Puede subir escaleras detenindose del pasamanos Puede bajar escaleras detenindose del pasamanos Puede patear una pelota Puede aventar una pelota Puede hacer rompecabezas sencillos de muy pocas piezas (cuntas piezas?) Fecha de adquisicin An no lo adquiere En desarrollo

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Aspectos cognitivos
Hechos bsicos Puede sealar: ojos nariz boca Es capaz de realizar rdenes sencillas: Dame la pelota Sintate en el silln Puede nombrar objetos familiares: mesa silla coche manzana Puede sealar acciones en dibujos, lminas o fotos: dnde est el beb que est comiendo? Puede aparear colores an cuando no se sepa los nombres: rojo verde amarillo azul Comienza el juego imaginativo Tiene periodos de atencin mas largos Demuestra comprensin de: adentro afuera arriba abajo Entiende el concepto matemtico de: uno mas Fecha de adquisicin An no lo adquiere En desarrollo

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Resumen del tercer ao (24-36 meses)


Aspectos lingsticos
Hechos bsicos Usa plurales Utiliza frases como: Una pelota Una nena La cama Usa frases de tres palabras: Beb adis coche Utiliza posesivos (cules?) Usa el pronombre yo Hace preguntas sencillas: quin? qu? cundo? dnde? Utiliza el gerundio en verbos: Est cantando Est comiendo Utiliza verbos en pasado Hace oraciones de cuatro palabras Puede decir su nombre completo Es capaz de responder preguntas con diferentes opciones Usa frases sociales: Muchas gracias Dame por favor Canta solo con msica La gente entiende lo que dice Conoce 800 palabras Fecha de adquisicin An no lo adquiere En desarrollo

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Aspectos fsicos
Hechos bsicos Puede caminar para atrs Puede subir escaleras: alternando los pies detenindose del pasamanos Puede correr sin caerse Puede saltar con los dos pies Puede botar y cachar una pelota grande Puede pedalear un triciclo Puede construir una torre con bloques (de cuntos?) Puede detener un crayn sin el puo cerrado Puede hacer cortes con las tijeras Detiene un vaso con una mano Detiene un tenedor con el puo cerrado Fecha de adquisicin An no lo adquiere En desarrollo

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Aspectos cognitivos
Hechos bsicos Puede sealar las siguientes partes del cuerpo: pelo lengua dientes manos orejas pies cabeza piernas brazos Nombra las partes del cuerpo: boca ojos nariz pelo manos orejas cabeza Aparea los colores: anaranjado morado caf negro Puede identificar colores: Dame la pelota roja azul amarilla verde Aparea formas: crculo cuadrado tringulo Puede realizar rdenes que incluyen preposiciones: Pon la pelota bajo la mesa Demuestra conocimientos de opuestos: chico/grande corto/largo Demuestra conocimientos del uso de objetos comunes: qu hacemos con la cuchara? Fecha de adquisicin An no lo adquiere En desarrollo

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Aspectos cognitivos (continuacin)


Hechos bsicos Desarrolla el juego imaginativo de manera mas completa Es capaz de expresar sus sentimientos Entiende el concepto matemtico de: slo un/uno/una Dame slo un bloque Saca slo un coche Fecha de adquisicin An no lo adquiere En desarrollo

Resumen del cuarto ao (36-48 meses)


Aspectos Lingsticos
Hechos bsicos Utiliza oraciones con las siguientes negaciones: No quiero No puedo No tengo Utiliza plurales Hace preguntas Cuenta una experiencia en secuencia Dice su edad y sexo Usa oraciones de cinco palabras Puede dar un pequeo mensaje Es capaz de responder a las conversaciones de otras personas Se sabe algunas canciones Conoce 1800 palabras Fecha de adquisicin An no lo adquiere En desarrollo

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Aspectos fsicos
Hechos bsicos Puede bajar las escaleras alternando los pies Puede subir escalones bajos Puede correr suavemente Puede saltar varias veces en una lnea (cuntas veces?) Puede saltar con un solo pie de cojito (cuntas veces?) Cacha un pelota grande que ha sido botada por otra persona Bota una pelota grande dos o tres veces Puede darle cuerda a un juguete Construye una torre de bloques (de cuntos?) Puede hacer rompecabezas de dos o tres piezas Es capaz de ponerse la ropa Es capaz de jalar un cochecito Fecha de adquisicin An no lo adquiere En desarrollo

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Aspectos cognitivos
Hechos bsicos Seala las siguientes partes del cuerpo: dedos de manos/pies pulgar/dedo gordo cuello estmago/panza barbilla rodilla pecho espalda uas Nombra las siguientes partes del cuerpo: piernas brazos dedos pulgar/dedo gordo cuello estmago/panza pecho espalda Aparea los colores: rosa gris blanco Cuando se le pregunta, puede ensear los colores: anaranjado morado caf negro Dice los colores: rojo amarillo verde azul Puede ensear las siguientes formas cuando se le piden: crculo cuadrado tringulo Aparea las siguientes formas: hexgono rectngulo estrella Fecha de adquisicin An no lo adquiere En desarrollo

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Aspectos cognitivos (continuacin)


Hechos bsicos Entiende los conceptos temporales de: hoy en la noche ayer en la noche Puede sealar los siguientes opuestos: alto/bajo despacio/rpido arriba/abajo lejos/cerca Puede separar objetos por colores Puede separar objetos por formas Puede contar hasta el nmero 4 Entiende nmeros ordinarios: quin va primero? de quin es el segundo turno? Puede describir el uso de objetos caseros: para qu usamos la estufa? para qu son los platos? porqu necesitamos las casas? Puede decir qu parte del da es para realizar determinadas actividades: cundo desayunamos? cundo nos vamos a dormir? Juega con amiguitos de su misma edad Expresa sus sentimientos Aparea grafas Fecha de adquisicin An no lo adquiere En desarrollo

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Resumen del quinto ao (48-60 meses)


Aspectos lingsticos
Hechos bsicos Pregunta la definicin de algunas palabras Puede definir las palabras mas comunes y explicar cmo se usan, ej.: lpiz, camisa, cama El uso correcto y adecuado de la gramtica est prcticamente completado Utiliza oraciones de se 6-8 palabras Conoce su colonia y sus rumbos Se sabe varias direcciones Utiliza frases sociales de manera adecuada (perdn, con permiso por favor) Puede sostener una conversacin Fecha de adquisicin An no lo adquiere En desarrollo

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Aspectos fsicos
Hechos bsicos Puede bajar las escaleras cargando algunos objetos Salta alternando los pies Salta con un solo pie de cojito (qu tan lejos?) Puede aventar una pelota (qu tan lejos?) Puede tocar instrumentos rtmicos adecuadamente con la msica Puede andar en una bicicleta pequea con ruedas entrenadoras Puede hacer rompecabezas de ms piezas (cuntas piezas?) Puede detener un lpiz en la posicin adecuada Puede dibujar sin salirse de la raya Puede recortar con las tijeras Puede usar un cuchillo para embarrar comida: mermelada, mantequilla, etc. Fecha de adquisicin An no lo adquiere En desarrollo

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Aspectos cognitivos
Hechos bsicos Identifica todas las partes del cuerpo Nombra todas las partes del cuerpo Conoce y dice todos los colores Conoce y dice todas las formas Entiende y realiza rdenes Utiliza adverbios de lugar: cerca de atrs debajo arriba de en frente de en medio de Entiende conceptos temporales: ayer maana maana en la noche Entiende opuestos: abajo/arriba avanzar/detener bajo/alto apagado/prendido adentro/afuera cerrado/abierto Fecha de adquisicin An no lo adquiere En desarrollo

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EDADES AUDITIVO-VERBALES Y ETAPAS DE DESARROLLO (W. Estabrooks)

NIVEL I Conciencia o Reconocimiento del los Sonidos Tarea Respuesta ( + -) Responde a un sonido muy grave como un tambor, o una campana, dado a no menos de 1 m. de distancia. Responde a una meloda muy estridente como el ritmo de una marcha. Responde a sonidos ambientales de la casa (T.V. aspiradora, batidora, etc), cuando dirige su atencin hacia ellos. Responde a sonidos ambientales externos (auto, avin, ambulancia, sirenas, etc.), cuando dirige su atencin hacia ellos. Indica cuando escucha algo sealndose la oreja, o girando la cabeza, o haciendo vocalizaciones, o sonriendo. Demuestra que est escuchando msica, u otro sonido interno o externo o que alguien habla , sin que se le llame la atencin para que lo advierta. Se da cuenta del pitido que producen los moldes cuando no estn perfectamente sellados. Avisa cuando el audfono o el Implante coclear no est funcionando.

NIVEL II El Sonido tiene Significado Tarea Responde a la msica: bailando, cantando o aplaudiendo. Respuesta ( + -)

Responde a algn sonido hablado acompaado por gestos (Sh!, Bay! No! o Ven!) Responde a su nombre. Asocia algn sonido especfico con un objeto de su entorno (Lo escuch...es el auto de mam) Asocia algn sonido especfico con un suceso (es el coche de mam, ...mam lleg...la hora de comer) Asocia los ruidos onomatopyicos a juguetes, objetos, o eventos.

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NIVEL III Escucha Temprana Habla Tarea Imita movimientos con el cuerpo apropiados a su edad. Responde a la msica aplaudiendo, bailando, o cantando. Aumenta las vocalizaciones cuando su aparato o implante est encendido. Imita la risa, el llanto, la tos, o los gritos. Imita el juego vocal de la mam (llamarse entre s con ritmo e inflexiones ) Prueba los aparatos o el implante con su voz, para checarlos que estn encendidos. Practica juegos voclicos adicionales incorporando los sonidos de las vocales /a/ /u/ e /i/ Imita el juego vocal de la mam incorporando nuevos modelos de ritmo e inflexiones. Comienza a intentar palabras nuevas o pequeas frases que empiecen con las consonantes que usa en el balbuceo practicado (mu-mu, mam, ms, mo, ms leche ...etc.) Imita en el balbuceo ms consonantes de acuerdo a la edad auditiva. Incorpora modelos de inflexin y sonidos voclicos en juegos. Respuesta ( + -)

Comienza con: El modelo temporal de una frase corta. El modelo temporal ms la inflexin de una frase corta. El modelo temporal, de inflexin, acentuacin y articulacin de una frase corta. Imitar el cuchicheo.

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NIVEL IV Discriminacin Responde a la presencia o ausencia de los siguientes sonidos (primero adentro, luego afuera) Tarea Respuesta ( + -) Instrumentos o juguetes que hacen ruido. Msica. Sonidos ambientales que ocurren adentro. Sonidos ambientales que ocurren afuera. Habla. Discrimina: Sonidos fuertes y suaves en planos superiores. Sonidos graves y agudos en planos superiores. Sonidos de velocidad lenta o rpida Un sonido continuo o abrupto. La voz de la mam o el pap. Una voz de mujer, de hombre o de un nio. Dos sonidos graves......, luego.....tres sonidos graves (tambor, campana) Imita el sonido voclico /a/, /u/,....luego...../a/, /u/, /i/. Reconoce su propio nombre del de los dems nombres de su familia, sobre la base del nmero de silabas, y diferencias voclicas y consonnticas. Detecta la seal principal de los otros ruidos de fondo ms suaves. Imita algunas rdenes casuales con gestos naturales (cierra los ojos, no toques) Discrimina palabras familiares sobre la base de la estructura silbica (1 vs. 3; 1 vs.2 vs.3) Discrimina palabras familiares de acuerdo a las diferencias en la composicin consonntica y voclica, pero con igual nmero de slabas (cama, saco, leche, etc.) Imita Secuencias de 2-3 palabras Imita frases sobre la base de la estructura rtmica y palabras conocidas, (vamos a pasear!, vamos a comer!) Imita varios modelos de frases familiares cortas ( exclamaciones, juicios, de acuerdo a la inflexin o ritmo de la misma) Entre dos palabras que contengan la misma consonante inicial, pero diferente estructura voclica. Imita Secuencias de 3-4 palabras Discrimina frases similares (el camin azul grande, el auto rojo chico) Discrimina entre palabras que riman (avin, camin, etc.) Entre tipos de consonantes en silabas (sha-ma, ta vs. Si-ni-bi) Dentro de tipos de consonantes (pa-ta-o ka) (ba-da-ga). Se aproxima a oraciones de 7 a 10 palabras.

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NIVEL V

Habilidades en la Localizacin

Tarea Respuesta ( + -) Localiza un sonido presentado a 1 m. a nivel de la oreja, al frente, a cada lado pero no detrs. Localiza un sonido presentado a 1 m. a nivel de la oreja, esta vez, detrs. Comprende y verifica sonidos gruesos, ambientales, msica o del habla dados a 2 luego a 3, a 4 m. y finalmente en cualquier direccin dentro del mismo ambiente. Ubica sonidos con localizacin especfica de otros ambientes. Ubica sonidos que ocurren afuera.

NIVEL VI Distancia y Escucha Direccional Tarea Respuesta ( + -) Demuestra alerta a sonidos gruesos en todas direcciones a: 1,2 y 3 metros. Discrimina entre sonidos gruesos en todas direcciones y a intervalos de distancias en aumento de a 1 m. Discrimina otros aspectos de los sonidos, alto-bajo, suave-fuerte, lento-rpido en todas direcciones y a intervalos de distancias en aumento de a 1 m. Responde a su nombre a distancias en aumento y en todas direcciones. Responde a algunas rdenes familiares a distancias en aumento en todas las direcciones sobre la base de estructuras rtmicas y modelos de inflexin. Discrimina entre palabras familiares de estructura silbica variada y a distancias en aumento. Discrimina vocabulario familiar que se diferencie en la estructura consonntica y voclica en todas las direcciones y a distancia en aumento.

NIVEL VII Habilidades en la Audicin con Ruido de Fondo Tarea Respuesta ( + -) Reconoce lo siguiente con aumento de la distancia en todas las direcciones + ruido de fondo. Su propio nombre. Palabras familiares (formato cerrado formato abierto) Frases cortas, familiares y descriptivas. Oraciones cortas, familiares y descriptivas. Ordenes simples de un tem. Seguimiento de rdenes ms complejas de dos y tres tems, con ruido de fondo.

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NIVEL VIII Memoria Auditiva y Secuencias Tarea Respuesta ( + -) Memoria a corto plazo. Van apareciendo dos o tres palabras-frase por ecolalia. (quiero uno). Elige la figura correcta de una seleccin de dos, luego de tres, luego de cuatro y luego de ms opciones (donde est....?) Selecciona dos figuras u objetos nombrndolos correctamente, pero necesariamente en el orden dado. Selecciona dos figuras u objetos nombrndolos correctamente, en la secuencia correcta. Es capaz de decir cul objeto/figura falta. Selecciona 3 objetos/figuras correctamente en una serie de 5 6 en secuencia. Imita una secuencia de 4 palabras (ecolalia). Repite nmeros al azar en secuencia (1,4,3,2) Imita slabas sin sentido. Selecciona 4 5 tarjetas en una serie de 8 9. Aparecen secuencias de 6-7 palabras por: La aparicin de dos frases comunes y la repeticin de cada una despus del modelo. La aparicin de la frase completa. Expansin de la Memoria a Largo Plazo Conoce su nombre y luego el apellido. Sabe el nombre de todas las personas de su familia incluyendo alguna mascota. Usa dos o tres palabras aprendidas en secuencia espontneamente. Sabe los nombres de las siguientes cosas, lugares o personas importantes: Familiares Partes del cuerpo Prendas de Vestir Alimentos Juguetes Otras cosas que se usan a diario Lugares de la casa. Muebles bsicos de una casa. Nombre de los sentimientos (contento, triste, enojado, cansado, me gusta, no me gusta, me encanta ,etc.) Uso del gerundio, tiempos verbales de los verbos ms comunes (estoy, soy, durmiendo, comiendo, llorando, trabajando, etc.) Genera dos palabras propias en secuencia. Conoce y suple palabras claves en canciones comunes de nios o cuentitos conocidos. Memoriza contar ..1..2, luego 1,2,3...etc. siempre aadindole nuevos nmeros Genera 3 4 palabras propias de lenguaje telegrfico

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Canta la cancin del Abecedario Canta las Maanitas Canta otras canciones conocidas, o versos infantiles. Genera 4 5 palabras propias en secuencia (Puede no usar la sintaxis del adulto) Dice su edad , su domicilio, y su nmero de telfono. Sabe el nombre de su mam, de su pap, de sus hermanos, las edades de sus hermanos, y el trabajo de sus padres. Describe sucesos del pasado, con poca exactitud y secuencia. Referencia: ( tarea completa o respuesta consistente) + (habilidad que est apareciendo o inconsistente) - (habilidad no desarrollada)

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TERAPIA DIAGNSTICA Notas de Progreso Nombre_________________________________Fecha_____________________ I. La prueba de los seis sonidos y oclusivos a u i s sh r e r e r e r e r e II. Plan de actividades

m r e r

p e r

t e r

k e

Gua para padres

III. Muestra del habla y lenguaje

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IV. Evaluacin diagnstica Conducta

Audicin

Articulacin

Lenguaje

Cognicin

Comunicacin

VI. Comentarios de los padres

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