Trastornos bipolares I

En esta primera parte describiremos las caractersticas clnicas y epidemiolgicas de este trastorno que por su vasta semiologa psiquitrica as lo amerita. Seguidamente describiremos sus alteraciones neurobiolgicas que subyacen al trastorno en general y sus correlatos clnicos en particular. En la segunda parte abordaremos los episodios mixtos y los de ciclacin rpida, para terminar describiendo los lineamientos generales del tratamiento justificando el uso de diversas molculas, desde el punto de vista de su accin neurobiolgica. inalmente agregamos un anexo sobre la irritabilidad como sntoma y como parte de cada una de los sndromes afectivos, con algunas pinceladas sobre la abigarrada pintura de los temperamentos. Introduccin !os trastornos bipolares son enfermedades de alta incidencia, causantes de enormes costos psquicos y econmicos. !a proyeccin del fuerte incremento que tendr el n"mero de personas afectadas en nuestra regin #a llevado a la $rgani%acin &anamericana de la Salud a considerarlos, desde el a'o ())), una real epidemia. Su fuerte impacto sobre la funcin ocupacional y social #a llevado a la $rgani%acin *undial de la Salud a calificarlos como la sexta enfermedad ms discapacitante. Sin embargo, es evidente que durante a'os se #a subestimado la incidencia y el impacto sanitario generado por estos trastornos. En la actualidad, si bien disponemos de varios psicofrmacos para potencialmente aliviar los sntomas, las dificultades para diagnosticar correctamente a los pacientes le restan efectividad al tratamiento. &or esto, intentaremos revisar sus aspectos ms importantes destacando con particular inters los episodios mixtos y los de rpida ciclacin por su complejidad diagnstica y teraputica. El +S* ,- ordena su nosografa y nosologa en bipolares tipos , y tipo ,,, incluyendo entre las categoras diagnsticas a la ciclotimia y describiendo las caractersticas del ciclado rpido. &recisa cdigos y especificaciones para los distintos episodios como leve .moderado. grave, con o sin sntomas psicticos, en remisin parcial o total, sintomatologa mixta, con sntomas catatnicos, de inicio post parto, con patrn estacional, y otros. &arece interesante la discusin que se #a suscitado sobre el cambio de /nombre/ de la entidad. !a psicosis maniaco depresiva a pasado a conocerse como enfermedad bipolar 0es esto una ventaja1 &ara algunos autores como 2amison no lo es, ya que tiende a pensar en la misma como menos grave, como una presentacin compleja pero obscura y difcil de abordar. &ara otros, el trmino es exacto ya que califica la entidad por sus polos sintomticos, donde los fenmenos piscticos son solo una adjetivacin 3que puede estar

El tiempo que le lleva al paciente lograr la remisin una ve% iniciado el tratamiento es menor en el episodio manaco y mayor para los episodios mixtos.

Trastornos bipolares II
En esta parte se describirn los episodios mixtos y los ciclados rpidos, y seguidamente algunos lineamientos teraputicos particulares. ,ntentamos abordar el tema de la importancia de los temperamentos en la configuracin de estas patologas, debido a que puede prestarse a confusiones en el diagnstico diferencial de este trastorno. Episodios mixtos 5ntes de describir la clnica de los episodios mixtos queremos parafrasear a 2amison, quien dice que 6el trmino 6bipolar7 es oscuro y minimi%a la enfermedad que se supone que representa... ya que deja de lado la importancia de los episodios mixtos, cuadros frecuentes y clnicamente muy relevantes...7 +esde #ace bastante tiempo y distintos autores, est la pregunta acerca de cmo se explica, desde un modelo en el que la mana y la depresin son estados que se alejan de la normalidad en direcciones opuestas, la posibilidad de la coexistencia. +ic#o de otro modo, 0cmo se #ace para estar en dos lugares a la ve%1 Esta pregunta slo tiene respuesta si se entiende al trastorno bipolar como un continuum de menor a mayor gravedad entre la depresin y la mana, y no como dos condiciones antagnicas que alternan. 58is8al ad#iere a esta postura diciendo que el episodio mixto se trata de un estado afectivo intermedio entre la mana del trastorno bipolar y la depresin unipolar. Se reconocen actualmente dos cuadros caractersticos9 :; <ipomana disfrica9 en el que se encuentra la #ipomana con al menos dos sntomas depresivos coexistentes. (; +epresin agitada 3mixta49 constituido por la depresin con dos de tres sntomas #ipomanacos9 agitacin motora, agitacin psquica o aceleracin del pensamiento. =a >raepelin #aba clasificado los cuadros mixtos en seis grupos basndose en /los tres grandes dominios de la vida psquica/9 pensamiento, nimo y volicin en9

? *ana depresiva o ansiosa ? *ana in#ibida, mana con pensamiento empobrecido ? Estupor manaco ? +epresin agitada ? +epresin con fuga de ideas !a forma ms com"n es la mana depresiva, tambin llamada mana disfrica con in#ibicin 3depresin4 en la esfera del nimo9 exitacin en las del pensamiento y actividad, ya mencionadas. &ara 58is8al, el #ec#o de encontrar entre los unipolares algunos sntomas de #ipomana, como distractibilidad, ideas aceleradas, agitacin, y actividades riesgosas, los convierte en mixtos. Se revisar este concepto al tratar sobre los temperamentos. <oy se considera que el @)A de los cuadros afectivos son mixtos y que tienen mal pronstico, tienden a evolucionar en forma crnica, y tienen una elevada probabilidad de suicidio. <ay que tener en cuenta que el comportamiento suicida se encuentra en :.BA de las manas y ms del C)A en las formas mixtas. Entre los diagnsticos diferenciales de los cuadros mixtos debemos mencionar al trastorno lmite de la personalidad o borderline 3donde los cambios de nimo estn relacionados con vivencias de abandono y no presentan alteraciones marcadas del apetito y del sue'o4 y a la esqui%ofrenia 3valorando la #istoria personal y familiar, los delirios de influencia, el aplanamiento afectivo en lugar de la disforia4. Si se volviera a la pregunta inicial de cmo se puede estar en dos lugares a la ve%, la respuesta sera que en realidad siempre se est ms cerca de un polo que del otro. *s adelante se darn algunas vi'etas teraputicas pero se debe recordar a#ora que los antidepresivos en ve% de lograr la desaparicin de la depresin, causan en estos pacientes un cuadro de ansiedad, irritabilidad e insomnio que #a sido entendido como la generacin de mana dentro de la depresin 3viraje o switch4. &ero lo que es ms grave, propenden a tener menos estabilidad tmica intercrisis. Cicladores rapidos

,nicialmente descriptos por +unner 3:DE@4 como aquellos casos con elevada frecuencia de cambios patolgicos del estado de nimo 3criterio clnico4 y con resistencia al tratamiento con litio 3criterio teraputico4. 5ctualmente el +S* ,- especifica que los cicladores rpidos deben #aber presentado al menos cuatro episodios de alteracin del estado de nimo en los doce meses previos y que cumplan los criterios para episodio depresivo mayor, manaco, mixto, o #ipomanaco. Su forma clnica ms #abitual cursa con depresiones y manas ms graves y con mayor riesgo suicida. El inicio ms frecuente es con un episodio depresivo y de aparicin ms temprana. Seg"n los actuales estudios epidemiolgicos, el :CA a ()A de los pacientes bipolares son cicladores rpidos, principalmente mujeres 3E)A;D)A4. 5lgunos autores, siguiendo a 5ngst, #an descripto episodios que duran das 3ciclaje ultrarpido4 u #oras 3ultra; ultrarpidos4. Es de observacin clnica, que algunos son cicladores /tan/ rpidos que ni siquiera presentan perodos de eutimia. !a prevalencia es similar en el trastorno bipolar tipo , y en el trastorno bipolar tipo ,, y no pareciera existir un patrn familiar es su presentacin. 5lgunas condiciones mdicas favorecen su aparicin como el #ipotiroidismo, la menopausia, las epilepsias del lbulo temporal, y el retraso mental. Fambin lo precipitan el consumo de sustancias txicas y el tratamiento con antidepresivos. !a comorbilidad ms frecuente es con trastornos de ansiedad, abuso de sustancias, trastorno lmite de la personalidad e #ipotiroidismo. !a #ormonoterapia tiroidea sustitutiva se #ace imprescindible y vara notoriamente el pronstico. 5lgunos autores plantean a la levo;tiroxina como medicacin coadyuvante "til para todos los trastornos bipolares graves o resistentes, independiente de la presencia o no de alteraciones tiroideas subclnicas o detectadas por pruebas de laboratorio. Aproximaciones terapeuticas Go es el objeto del curso describir el abordaje terape"tico de los desordenes bipolares, para lo que se recomienda revisar bibliografa complementaria. Solamente y a modo de gua, se consignan algunas aproximaciones.

Sabemos #asta el #arta%go que el tratamiento de eleccin para el trastorno bipolar es con estabili%adores del nimo. 5 modo de rpida eleccin, la lamotrigina es muy "til para aquellos casos que se manifiestan con ms recurrencias depresivas y ms resistentes. El litio es el mayor profilctico y el preferible para los casos de mayor euforia y el "nico realmente profilctico de recurrencias. El cido valproico es preferible para los bipolares con caractersticas /inestables7 y los sintomticos o con patologa comorbida. !a carbama%epina se considera "til cuando aparece agitacin disfrica e irritable. El agregado de gabapentina resulta muy "til en casos de comorbilidad ansiosa. Es muy discutido el uso de antidepresivos, que de ser necesario deben limitarse en tiempo, forma y grupo. Go slo pueden provocar un viraje sino que los "ltimos estudios muestran que los antidepresivos acortan los perodos intercrisis, generando menores perodos de eutimia. !os antipsicticos atpicos en dosis moderadas son utili%ados para los casos ms resistentes, inestables e incapacitantes 3olan%apina se perfila para recurrencia de mana, sin producir eventos depresivos, la quetiapina para recurrencia de depresin sin provocar mana y la clo%apina, para refractariedad y aprobado 3como el litio4 para la prevencin del suicidio4. En casos de agitacin extrema se siguen utili%ando neurolpticos que #an retomado su lugar tradicional, ms all de la mala prensa inicial. Es muy importante que, antes de iniciar el tratamiento de cualquier episodio es necesario reali%ar una serie de pasos clnicos que son indispensables para una correcta eleccin del mismo9 establecer o certificar el diagnstico de trastorno bipolar y determinar de qu tipo se trata, establecer el tipo de cuadro que se est por tratar 3manaco, #ipomanaco, depresivo o mixto4, establecer la gravedad del cuadro actual 3leve moderado o grave4, la presencia o no de sntomas psicticos, y el riesgo suicida, obtener datos necesarios para incluir el presente cuadro dentro de un marco evolutivo, anali%ar el nivel de cumplimiento teraputico 3el B)A de los pacientes no cumplen satisfactoriamente las indicaciones4 y evaluar comorbilidades.

!a eleccin de droga, el tiempo y las dosis del tratamiento no sern especificados dado que dependen de la evolucin clnica del paciente como respuesta al tratamiento elegido. Sin embargo, son los cuadros psiquitricos donde ms se recomienda la politerapia. 5 continuacin se describen algunos de los principales antirrecurrenciales y

estabili%adores del #umor, con el slo objeto de dar algunas pinceladas sobre su mecanismo de accin que permita la mejor comprensin de algunas de las bases neurofisiolgicas y neuroendcrinas del trastorno bipolar. Litio Se desconoce su funcin fisiolgica en el organismo, aunque se lo #alla en concentracin de :) a @) microgramos.litro. &or ello su mecanismo de accin solo se infiere de la normali%acin de algunas disfunciones presentes solamente en los pacientes bipolares. !a accin del litio permite la regulacin de las vas de transduccin de se'ales en regiones crticas del cerebro. Fanto el efecto antimanaco 3alcan%ado en das o semanas4 como el antidepresivo 3en semanas4 pueden mantenerse indefinidamente sin desarrollar tolerancia e incluso un tiempo despus de suspendida la terapia, ya que el litio se acumula en la clula siendo su remocin menos eficiente que la del GaH. &or "ltimo y como otro mecanismo ms tendiente a la 6resincroni%acin7 del paciente bipolar, el litio adems induce alteraciones de los ritmos circadianos a los dos o tres das de administracin lentificando el ciclo sue'o;vigilia en sujetos sanos, por lo que se cree que la accin sobre estos ritmos podra ser, en parte, responsable de su eficacia clnica. El litio disminuye los niveles de testoterona, efecto que se #a relacionado con su accin antiagresiva. 5ct"a, como sabemos disminuyendo el nivel de las #ormonas tiroideas. &uede producir una #iperplasia parenquimatosa pineal con aumento de los niveles de melatonina. Antirrecurrenciales !os antirrecurrenciales formaron parte de una incgnita al descubrirse su utilidad en el trastorno bipolar. !a pregunta bsica era que si la terapia electro convulsivante 3FEI4 produce convulsiones y tiene efecto estabili%ador y teraputico en ambas fases del trastorno, cmo se explica que sustancias, surgidas del tratamiento antiepilptico fueran "tiles para la misma enfermedad.

El primer antirrecurrencial, aprobado por el uso 3medicina basada en experiencia4 fue la carbama%epina. Su mecanismo de accin involucra el bloqueo de los canales de sodio y la reduccin de la liberacin de glutamato que produciran la estabili%acin de la membrana neuronal 3responsable de su accin antiepilptica4. Se #ace uso del valproato y la lamotrigina que bloquean los canales de sodio y facilitan la salida de potasio, estabili%ando el nimo. 5ctualmente se conoce el uso de algunas ben%odiacepinas de alta potencia en la enfermedad bipolar. Si bien su mecanismo de accin es conocido, es llamativo que la dependencia ocurre en slo un ).BA de los pacientes manacos comparado con el :(A de los pacientes con trastornos de ansiedad.