Evaluacin Radiolgica de un paciente con escoliosis Se requieren radiografas para confirmar el diagnstico de escoliosis y para determinar su tipo (congnita,

neuromuscular o idioptica) y por supuesto la severidad de la misma, adems que este examen nos permite evaluar la madurez de los huesos y as evaluar progresin. Indicacin de Radiografa: 1. Lectura por escolimetro igual o mayor a 7 grados, ya que, las curvas de esta amplitud requieren tratamiento. 2. Escoliosis clnicamente evidente, vale decir, curvatura de trax anormal. 3. Asimetra torcica o lumbar en el examen fsico de infantes esquelticamente inmaduros o en combinacin de antecedentes familiares de escoliosis. 4. Monitorizar evolucin de la patologa en pacientes con diagnstico previo de escoliosis.

Tambin se puede ordenar Resonancia Nuclear (RM) en pacientes con escoliosis y evidentes manifestaciones clnicas o radiolgicas que sugieran patologa intraespinal, como: tumores, infeccin, disrafismo, etc. Y estos hallazgos incluyen: 1. Signos y sntomas neurolgicos concomitantes con el caso, los que abarcan: cefalea, dolor de cuello, ausencia de reflejos abdominales, atrofia asimtrica de extremidades inferiores, pes cavus (arco amplio high instep) y lesiones cutneas de lnea media. 2. Quejas o dolor importante asociado al caso. Se sugiere TC cuando se sospecha de tumores o procesos infecciosos. 3. Comienzo temprano de la patologa, es decir, antes de los 10 aos y con progresin rpida. 4. Anormalidades o evidentes signos radiolgicos que insinen escoliosis congnita o patologa intraespinal: ensanchamiento del espacio interpedicular, erosin de los pedculos, engrosamiento de la lnea paraespinal; o cifosis incrementada.

Algunos especialistas, plantean que se debe efectuar RM en todos los infantes con desviacin torcica a la izquierda, sin importar el estatus neurolgico ni el ritmo de progresin; a los infantes con rpida progresin, sin embargo estos criterios son controversiales. Proyecciones Radiolgicas Para evaluar al paciente con la ayuda de radiografas se debe tener en cuenta:

1. La evaluacin inicial para escoliosis incluye: Radiografade Pie, Postero anterior (PA) y Lateral de columna vertebral de C7 al Sacro y crestas iliacas, a una distancia de alrededor de 180 a 200 cm (telerradiografa), con el haz centrado en el rea de T6 T7; debe ser de pie, porque las radiografas en posicin supina eliminarn el efecto de la gravedad sobre las curvas y causarn una mala apreciacin de la magnitud de la misma. Las crestas iliacas deben aparecer en su totalidad, ya que estas, especialmente en pacientes jvenes, aportan un ndice de maduracin sea (ndice de Risser) que es importante para las decisiones de manejo mdico y quirrgico. Al momento de realizar el examen, el paciente debe tener los pies separados a la distancia de los hombres mirando recto hacia el frente; en el caso de que se tenga una desigualdad de longitud en las extremidades inferiores mayor a 2 centmetros, lo que se mide a nivel de las cabezas femorales, se sugiere objetivar de mejor manera las curvas por medio de elevacin del taln para nivelar la pelvis.

2. Para la proyeccin lateral, el paciente debe flectar los codos y colocar sus dedos en las fosas supraclaviculares de ambos lados, pero teniendo presente no elevar los brazos ms de 30 hacia anterior con respecto de la vertical. 3. La radiografa con inclinacin lateral (proyeccin de Side-Bending) es necesaria para evaluar la flexibilidad de las curvas y su grado de correccin. En anlisis de estas se basa en la cuantificacin del grado de reduccin de la escoliosis en el momento que el paciente est inclinado hacia el ladoCONVEXO de las curvas, catalogndolas en estructurales y no estructurales de acuerdo a los resultados. Estas radiografas se obtienen con el paciente en posicin supina y con la MAYORinclinacin posible del mismo hacia un lado y el otro, esta inclinacin debe ser mxima, por lo que se recomienda asistir al paciente sujetando su pelvis y ejerciendo presin en direccin al bending. Estas proyecciones son indispensables

para el manejo quirrgico y deben ser sugeridas por el cirujano a cargo del caso, para estudios de aproximacin, rutina y seguimiento, no son necesarias. 4. Tambin se puede ordenar para completar el estudio del paciente, radiografas de manos y muecas para establecer la madurez sea, mediante los mtodos de Tanner y WhiteHouse. 5. Luego de confirmar la correcta tcnica de la radiografa, tanto en posicin del paciente como penetracin radiolgica, se debe evaluar los factores que permiten predecir el riesgo de progresin de la escoliosis: severidad de la curva y potencial de crecimiento esqueltico, ambos factores pueden ser observados por medio de la radiografa simple.

La curva de escoliosis se grada de la siguiente manera:

Las vrtebras de los extremos de la curva, proximal y distal, se eligen de manera que entre ellas formen el mayor ngulo posible y por lo tanto, son aquellas con mayor inclinacin hacia el lado cncavo de la escoliosis, con la superficie del platillo vertebral mirando en ese sentido. La curva se denomina segn el lado al que apunta su convexidad. El pex de la curva, corresponde al punto con mayor desplazamiento lateral desde el eje central.

Evaluacin de la Radiografa La evaluacin del plano coronal y sagital de la columna por medio de las radiografas nos entregan informacin vital para el manejo de la patologa, podemos plantear etiologas de la escoliosis, obtener informacin del sitio de la deformidad, el patrn de curva y la magnitud de la misma por medio del mtodo de Cobb (que revisaremos en breve) y establecer la madurez del sistema motor del individuo por el mtodo de Risser u otros.

Aproximacin general a la placa. Primero para evaluar signos de anormalidades subyacentes al caso, debido a defectos congnitos o de etiologa neuromuscular, se debe descartar: 1. Anormalidades en los tejidos blandos adyacentes, como masas paravertebrales. 2. Vertebras con forma de cua o hemivrtebra, las cuales son sugerentes de escoliosis congnita. 3. Lucidez de cuerpo vertebral o erosin de pedculos, los que son sugerentes de tumor seo. 4. Ensanchamiento del espacio interpedicular, sugerente de tumor de medula espinal, siringomielia, diastematomielia, etc.

Patrn de curva. La direccin de la curva est definida por su convexidad, la localizacin est definida por la vrtebra que est ms desviada o rotada de la lnea media.

Cervical: C2 C6 Cervicotorcico: C7 T1 Torcico: T2 T11 Toracolumbar: T12- L1 Lumbar: L2 L4 Lumbosacra: L5 hacia caudal.

Existen variadas combinaciones de curvas, sin embargo, la ms comn es la torcica derecha/lumbar izquierda doble curva 3. ngulo de Cobb. El ngulo de Cobb es el mtodo ms utilizado para la medicin de curvas tanto fisiolgicas como patolgicas de la columna, ya sea en planos coronal o sagital, as como tambin en las proyecciones de inclinacin lateral. Consta de dos mtodos: 1. Directo o de dos lneas: el ngulo se obtiene mediante la interseccin de dos lneas trazadas paralelas al platillo superior de la vrtebra proximal y al platillo inferior de la vrtebra distal de la curva escolitica. 2. Indirecto o de cuatro lneas: el ngulo se obtiene mediante la interseccin de lneas perpendiculares trazadas a las lneas del mtodo directo, esta tcnica es til en ngulos de menor magnitud 10.

El ngulo de los planos se puede medir en segmentos estrictos dorsal y lumbar, sin embargo actualmente se propone la utilizacin de niveles no estrictos que consideran los lmites reales de donde se extiende la curva ciftica o lordtica de la columna tracolumbar; se plantea este sistema no estricto ya que es ms congruente con la tcnica original

desarrollada por Cobb, que considera las vrtebras ms inclinadas como lmite para la medicin de la escoliosis en el plano coronal. Por lo tanto, se recomienda medir las curvas del plano sagital tanto en segmentos estrictos como los no estrictos, la cifosis torcica se medir entre T4 y T12, la cifosis traco lumbar entre T10 y L2 y la lordosis lumbar entre T12 y S1.

Limitaciones del ngulo de Cobb. Si bien el ngulo de Cobb est aceptado internacionalmente, tiene un par de limitaciones importantes:

Este ngulo no es proporcional a la severidad de la escoliosis en una funcin lineal, por ejemplo un paciente que tiene un ngulo de 40, la severidad del caso es MS DEL DOBLE en comparacin a un ngulo de 20. La medicin del ngulo de Cobb est asociada a variacin inter e intra observador, con un error de 5.

Al utilizar imgenes digitales, el profesional no debe solamente medir el ngulo por medio de un gonimetro. Existen sistemas de revisin de imgenes computacionales que incorporan un sistema de medicin de ngulo de cobb, el cual permite al clnico realizar el clculo de forma semimanual trazando las lneas en el computador de manera ms exacta. Anlisis de la magnitud del ngulo. En el plano coronal, una curvatura con un ngulo de cobb mayor a 10 se considera escoliosis, valores menores a 10 se consideran actitud o posicin escolitica. La severidad de la escoliosis puede ser catalogada en:

Leve: curvas menores a 20 Moderada: curvas de 20 hasta 40 Severa: curvas mayores a 50. La catalogacin de las curvas entre 40 y 50 variar segn el grado de madurez esqueltica del paciente y tambin de la rigidez de las curvas evaluadas en las proyecciones de inclinacin lateral.

La cifosis torcica debido a la limitacin para su visualizacin, presenta segn literatura varios valores normales, frecuentemente se acepta un rango entre 20 - 40 y valor mximo aceptado de 50, esto medido en los lmites que van entre T1 y T5 por superior y T11 o T12 por inferior. La lordosis lumbar tambin tiene un rango de medicin variable, si consideramos como lmite ceflico la superficie inferior de T12 o la superior de L1, mientras que como lmite caudal la superficie inferior de L5 o la superior de S1; el rango de normalidad es muy amplio y abarca desde -25 a -60, siendo la mayor parte de la lordosis causada por los dos ltimos niveles (L4 y L5)

Balance Espinal. Se ha establecido diferencias claras entre valores de personas sanas y pacientes con patologa lumbar. Si bien la evaluacin general de las deformidades de la columna vertebral se hace a travs del mtodo de Cobb, tambin existen otros parmetros de utilidad, estos son aplicables tanto en nios como en adultos, salvo el ndice de Risser que se emplea en pacientes cursando en desarrollo puberal y el ngulo costo-vertebral de Metha que se utiliza en escoliosis idiopticas infantiles.

Lnea vertical o Plomada C7 (LPC7): En la radiografa frontal o lateral se traza una lnea desde el centro del cuerpo de C7 hacia caudal, paralela al borde lateral de la radiografa, el empleo de sta permite una mejor identificacin del pex de las curvas y ser punto de referencia para la evaluacin en plano coronal y sagital. Lnea Vertical centro-sacra (LVCS): se traza una lnea desde el centro de la superficie superior de S1, vertical y paralela al borde lateral de la radiografa. Este mtodo permite la identificacin del pex de las curvas y es punto de referencia para el balance coronal de la columna.

El balance espinal hace referencia al equilibrio biomecnico de la columna, que tanto en plano sagital como coronal, debera ser neutro. El balance sagital se obtiene en una placa lateral, de la cual se traza una lnea en plomada de C7 hacia la esquina pstero-superior del cuerpo de S1, so la lnea trazada para por anterior a este punto se considera un balance

positivo y si pasa por detrs uno negativo. El balance desde el punto de vista coronal, se obtiene en una proyeccin frontal, y se mide calculando la distancia de forma horizontal entre la LPC7 y la LVCS; si ambas coinciden el balance es neutro. Si la LPC7 est a la derecha de la LVCS, el balance se considera positivo y si sta est a la izquierda el balance es negativo. Para que este balance sea significativo debe medir ms de 3 cm.

La traslacin de la vrtebra apical (TVA): Es una curva escolitica, es la distancia horizontal en el plano coronal entre el centro de la vrtebra apical y el eje de la columna (ceflico con LPC7 y caudal LVCS). Se considera positiva si la vrtebra superior est a la derecha y negativa si est a la izquierda. Este valor refleja de forma indirecta el grado de deformidad del tronco y es fundamental para la toma de decisiones quirrgicas, como lo es en la artrodesis. ngulo costo-vertebral de Metha: es un valor pronstico que se utiliza para la evolucin y control de las escoliosis infantiles, se obtiene de una relacin entre la vrtebra superior de la curva dorsal y la cabeza de las costillas en una radiografa frontal. El clculo se realiza trazando una lnea perpendicular al platillo inferior o superior de la vrtebra ceflica de la curva y una segunda lnea desde el centro de la cabeza al punto medio del cuello de la costilla. Una diferencia mayor de 20 entre ambos lados es de mal pronstico, ya que su riesgo de progresin aumenta hasta en un 80% en comparacin al 20% de progresin que tienen los casos con un Metha menor a 20.

Rotacin Espinal. La utilidad de este tem es el gran aporte para las decisiones quirrgicas respecto a la correccin, descompensacin y progresin de la curva. El Gold Standardpara establecer con exactitud este dato el Tomografa computada (TC) pero tanto el costo como el efecto en el cambio de la curva al estar en decbito, se puede obtener una aproximacin radiolgica bastante efectiva 10.

Mtodo de Cobb: El cuerpo vertebral se divide en sextos y se relacionan las apfisis espinosas con el centro del cuerpo. Se considera rotacin positiva si la apfisis espinosa est rotada hacia la concavidad, que es lo habitual y negativa si est hacia la convexidad.

Mtodo de Nash y Moe: Se relaciona el pedculo con el centro del cuerpo vertebral y se clasifica este en 4 grados, segn:

Grado 0: ambos pedculos son simtricos. Grado 1: pedculo situado hacia la concavidad de la escoliosis desplazado en direccin de este mismo margen del cuerpo vertebral. Grado 2: rotacin entre 1 y 3, desaparicin del pedculo del lado de la concavidad. Grado 3: pedculo del lado convexo en el centro del cuerpo vertebral. Grado 4: pedculo del lado convexo ha excedido la lnea media. Madurez sea. La madurez de los huesos, se mide para determinar el riesgo de progresin. 1) ndice de Risser: Este ndice consta de una graduacin visual en la cual se analiza el ncleo de osificacin de la cresta iliaca y la fusin al ala iliaca. Grados del ndice de Risser:

Risser0: no se observa el ncleo de osificacin en cresta iliaca. Risser1: Hasta 25% de osificacin Risser2: De 26 a 50% de osificacin. Risser3: De 51 a 75% de osificacin. Risser4: Ms del 76% de osificacin u osificacin completa sin fusin completa. RIsser5: 100% de osificacin y fusin completa.

A menor grado, hay mayor cantidad de tejido por madurar, por lo tanto aumenta el riesgo de desarrollar una curva patolgica o de que alguna de estas progrese 3. 2) Mtodo de Tanner y WhiteHouse: estudio de maduracin sea mediante radiografas de mano y mueca en las que se evala la apariencia de las epfisis del radio distal, ulna y huesos pequeos de la mano. 3) Mtodo de Sauvegrain: Se observan 4 centros de osificacin del codo: lateral al cndilo, trclea, apfisis del olecranon y epfisis proximal del radio. Se tiene una escala de 0 a 27, de menor a mayor maduracin. 4) Mtodo del olecranon simple: se aprecia segn la forma de los ncleos de osificacin, que son de menor a mayor madurez: aparicin de 2 ncleos de osificacin, ncleo de osificacin con forma de media luna, ncleo de osificacin con forma rectangular, comienzo de la fusin y 100% de fusin. (la aparicin del ncleo con forma rectangular es el momento en el que el cartlago trirradiado se cierra) . 7.4 Laboratorio. No se disponen de exmenes bioqumicos que nos puedan orientar a escoliosis, ms que un buen examen fsico y imagenologia Lo que se est investigando actualmente son pruebas genticas que orienten al pronstico de la escoliosis ideoptica del adolescente. Al parecer la escoliosis es resultado de una compleja interaccin entre factores genticos de mltiples loci y el ambiente, pero los detalles de estas no estn entendidos del todo.

Un grupo de investigadores ha desarrollado un algoritmo que predice el riesgo de progresin hacia un ngulo de Cobb mayor a 40 en esqueletos inmaduros de adolescentes entre 9 y 13 aos que presenten un ngulo de Cobb entre 10 y 25. Adolescent Idiopathic Scoliosis prognostic Test (AIS-PT) marca registrada como ScoliScore es un algoritmo que incorpora el valor del ngulo inicial del paciente y marcadores de DNA en saliva que interaccionan con 53 marcadores genticos de escoliosis severa. Los marcadores genticos estn identificados, pero an no hay ECA tipo caso-control publicados.

TRATAMIENTO El tratamiento de la escoliosis idioptica del adolescente tiene como objetivo llevar el ngulo de cobb a un valor igual o menor a 40 en un esqueleto maduro. Hay que tener presente que un ngulo de Cobb mayor a 50 en un esqueleto en proceso de maduracin, aumentar en un grado por ao luego que el proceso de crecimiento haya cesado. Las opciones de tratamiento pueden incluir: Faja de correccin y ciruga; la terapia Fsica, terapia quiroprctica y estimulacin electrica no han demostrado efectividad.La eleccin de la terapia depende del grado de severidad de la curva, expresado en ngulo de Cobb y el crecimiento esperado del paciente, lo que indica progresin de la patologa. El crecimiento esperado del paciente se puede estimar con la edad cronolgica, la menarquia en las nias, la madurez sea y el ndice de Risser; se considera que el esqueleto de una nia est maduro con un ndice de Risser 4 y en nios con un ndice de Risser 5, adems el trmino de la ganancia de peso en los pacientes es un signo concreto de trmino del crecimiento Fajas ortopdicas Se ha postulado que su uso podra reducir la progresin de la curva escolitica y por lo tanto la necesidad de ciruga, pero estudios recientes dudan su utilidad 12. Teniendo presente que no reducir la deformidad en agudo, si no a largo plazo, podra indicase en ciertas circunstancias:

INDICACIONES - Esqueleto inmaduro: Indice de Risser 0 a 2. Cuando el ngulo de Cobb es de 30 a 40 al momento de la consulta - Esqueleto inmaduro. Cuando la curva progresa 5 en 6 a 8 meses, durante la observacin CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS - Esqueleto maduro : Indice de Risser 4 o 5, con apfisis fusionados

- Cuando en ngulo de Cobb es 50. CONTRAINDICACIONES RELATIVAS - Lordosis torcica

Siempre al inicio de la terapia ortopdica debe tomarse una radiografa con faja, para evaluar la progresin de la curva. Cuando el ngulo de Cobb es al menos 20% ms bajo que el medido antes del uso de la faja, existe una mayor probabilidad de que la correccin sea exitosa. Por el contrario, un signo de falla de tratamiento y necesidad de ciruga es una progresin del ngulo de Cobb mayor o igual a 5% en cualquier control realizado, en general se recomienda hacer controles cada 6-8 meses una vez iniciado el tratamiento ortopdico.

Existen diferentes tipos de fajas, en la mayora de las curvas se puede usar el corset de Boston, que una ortesis toracolumbosacra, tambin conocida por su sigla en ingls TLSO. La ventaja del corset de Boston es que puede ocultarse fcilmente debajo de la ropa y no reviste problema para los pacientes. Existen otras ortesis que se ocupan bajo el brazo, pero fueron diseadas para usarse de noche, como los corset Providence y Charleston. Los estudios realizados sobre la efectividad de las fajas ortopdicas no son concluyentes en gran medida por los diferentes aparatos ortopdicos usados, asi como tambin son influidos por el tiempo de uso diario, el tiempo total de uso y la madurez sea de los pacientes incluidos en cada estudio. Un pequeo porcentaje de pacientes podra necesitar una faja con extensin cervical, para ellos existe el corset de Milwaukee, una ortesis cervicotoracolumbosacra, CTLSO por su sigla en ingls, es ms difcil de esconder bajo la ropa y mucho menos tolerada por los pacientes. Podra ser usada en pacientes en que el vrtice de la curva esta en o por sobre de T8 o cuando existe doble curva torcica.

La eficacia de las fajas correctoras est relacionada con el sexo (peor en hombres), con el peso (peor en obesos) y con el tiempo de uso diario, en general se recomienda 23 horas/da de uso, sin embargo en un estudio retrospectivo se estim que los pacientes ocupan las fajas

un 65% del tiempo prescrito. El tratamiento ortopdico debe mantenerse hasta el final del crecimiento, 1 a 2 aos post-menarquia para las nias, cuando hayan alcanzado un ndice de Risser 4 a 5 y en nios cuando se alcance un ndice de Risser 5. Los principales efectos adversos de este tipo de tratamiento se dan en el mbito psicosocial (aislamiento, baja autoestima, dificultad de encontrar ropa adecuada, restriccin de actividades fsicas y recreativas). Tambin se ha descrito irritacin de la piel y existe un caso reportado de compresin de nervio escapular dorsal, por uso inadecuado de una ortesis. CIRUGIA La Meta del tratamiento quirrgico es prevenir la progresin del rango de angulacin y la correccin de la curva se da de manera secundaria, lo que generalmente se alcanza. La indicacin de ciruga se hace imperativa cuando el ngulo de cobb en un esqueleto inmaduro que alcanza los 50 o en algunos casos entre 40 y 50. El procedimiento se basa en la fusin espinal posterior (PSF). Actualmente la tcnica utiliza implantes segmentarios que consisten en una variedad de ganchos, tornillos y alambrado que se enlazan a distintos segmentos de la columna vertebral, permitindole al cirujano una mayor movilidad, posicionamiento y rotacin de los cuerpos vertebrales; el eje de la ciruga es realizar la fusin sea. En pacientes de ms edad, debido a la rigidez de las curvas puede ser necesario liberar los tejidos blandos anteriores a los cuerpos vertebrales, previo a la PSF, lo que se puede realizar va toracoscopa. La eficacia de la ciruga es de un 95%, aunque la evidencia con la que se cuenta es limitada. La correccin de la curva y aumento en la calidad de vida de los pacientes como meta secundaria se alcanza en un rango de 48 a 67% mediante procedimiento con instrumentalizacin anterior y entre un 71 a 93% por posterior. Los pacientes reportaron mejoras en su actividad fsica y autopercepcin luego de 2 aos de realizado el procedimiento.

PRONOSTICO El pronstico de la escoliosis depende de la probabilidad de progresin. En general, las curvaturas grandes tienen un mayor riesgo de progresin que las curvaturas pequeas, y las

curvas torcicas y dobles curvas primarias tienen un mayor riesgo de progresin que curvaturas nicas lumbares y toracolumbares. Adems, los pacientes que no han alcanzado la madurez sea tienen un mayor riesgo de progresin (es decir, si el paciente no ha completado el crecimiento rpido propio de la adolescencia). Tambin se ha determinado que el riesgo es mayor en mujeres.