Revista Cubana de Medicina General Integral.

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TRABAJOS DE REVISIN

Manejo del sndrome doloroso lumbar

Management of lumbar syndrome

Rafael Rivas HernndezI; Carlos A. Santos CotoI

I

Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatologa. Instructor. Hospital Ortopdico Docente "Fructuoso Rodrguez". La Habana, Cuba.

RESUMEN Se realiz una revisin bibliogrfica del sndrome doloroso lumbar y se seleccionaron los artculos relacionados con este sndrome publicados desde 1991 hasta 2009. Se hizo hincapi en la bsqueda de guas para el manejo del dolor lumbar en la prctica clnica, y sus criterios fueron revisados por el equipo de especialistas en Ortopedia y Traumatologa del Servicio de columna vertebral del Hospital Ortopdico Docente "Fructuoso Rodrguez" y adaptados a las condiciones del Sistema Nacional de Salud cubano. Palabras clave: Lumbalgia aguda, lumbalgia crnica, dolor lumbar, ciatalgia.

ABSTRACT A bibliographic review on painful syndrome was made selecting the articles published from 1991 to 2009 related to this syndrome. Authors emphasize in the search of guides for management of lumbar pain in the clinical practice, whose criteria were analyzed by the team Orthopedics and Traumatology team of the spinal column service from the "Fructuoso Rodrguez" Hospital and adjusted to conditions of the Cuban Health System. Key words: Acute back pain, chronic back pain, lumbar pain, sciatica.

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INTRODUCCIN
El dolor lumbar es tan frecuente en la poblacin cubana que uno se pregunta si es realmente anormal experimentarlo alguna vez. Es un sntoma de presentacin muy frecuente en la consulta de atencin primaria. Entre el 70 y el 80 % de la poblacin adulta mundial ha tenido un episodio de dolor lumbar al menos una vez en su vida, aunque la mayora de ellos no han solicitado atencin sanitaria.1 De estos solo el 10-12 % tendr citica concomitante.2 Este sndrome doloroso est entre las primeras causas de limitacin fsica en individuos menores de 45 aos.3 La lumbalgia genera un gran consumo de recursos econmicos, relacionados con su alta prevalencia y sobre todo por la gran cantidad de das de trabajo perdidos, por lo que es la segunda causa de ausentismo despus de las enfermedades respiratorias.1,2 Afortunadamente solo en el 7 % de los pacientes los sntomas se prolongarn por ms de 6 meses y entre 1-2 % requerirn intervencin quirrgica para el alivio de su dolencia.1 En la mayora de los pacientes se logra una remisin de los sntomas con mtodos conservadores de tratamiento para lo cual es necesario un diagnstico preciso y oportuno cuyo algoritmo (fig.1) debe ser conocido por el mdico general pues tanto la causa del dolor lumbar como su solucin, en un nmero importante de pacientes, puede ser determinada y resuelta en la atencin primaria de salud.

CONCEPTO
El sndrome doloroso lumbar se caracteriza por dolor en la regin lumbar, generalmente acompaado de espasmo, que compromete las estructuras osteomusculares y ligamentarias del raquis y su etiologa es mltiple. Desde el punto de vista clnico comprende desde el borde inferior de la parrilla costal hasta la regin gltea inferior.3

CLASIFICACIN
En relacin con la evolucin del proceso:2 1. Lumbalgia aguda: el dolor es de menos de 6 semanas de evolucin. 2. Lumbalgia subaguda: el dolor tiene una duracin entre 6 semanas y 3 meses. 3. Lumbalgia crnica: el dolor est presente desde hace ms de 3 meses. Se habla de lumbalgia crnica recidivante cuando se presentan episodios repetitivos del dolor en la que la duracin de cada episodio es inferior a 3 meses. En el caso de la lumbalgia subaguda y crnica se determinar si la evolucin del dolor es constante o progresiva y si existen o no fases de remisin.

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Segn las caractersticas del dolor y la naturaleza del proceso etiolgico:2 1. Lumbalgia no mecnica. - Sugestiva de dolor referido. - Con caractersticas compatibles con un origen infeccioso. - Con caractersticas compatibles con un origen tumoral. - Sugestiva de enfermedad reumatolgica inflamatoria. 2. Lumbalgia mecnica con afectacin radicular. 3. Lumbalgia mecnica simple sin afectacin radicular.

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CONDUCTA

Evaluacin inicial La evaluacin inicial de los pacientes con sndrome doloroso lumbar debe incluir un interrogatorio y examen fsico dirigido a orientar y establecer el diagnstico. El interrogatorio debe ir dirigido a determinar aspectos como inicio del dolor, localizacin, tipo y caractersticas, factores que lo aumentan y disminuyen, traumatismos previos en la regin dorsolumbar, factores psicosociales de estrs en el hogar o en el trabajo, factores ergonmicos, movimientos repetidos y sobrecarga, si es o no el primer cuadro doloroso y la presencia de signos de alarma. Al examen fsico resulta de inters la apariencia exterior del paciente dado por las facies (escala visual anloga del dolor), postura, marcha y la conducta dolorosa en general. El examen de la columna vertebral incluye la inspeccin, palpacin, movilidad y arcos dolorosos, maniobras y pruebas especiales de estiramiento de las races del nervio citico y la evaluacin neurolgica. Como orientacin diagnstica resultan clave los siguientes elementos: - La relacin con el reposo y la movilizacin de la columna es esencial para discriminar entre el dolor inflamatorio y mecnico. - El dolor inflamatorio se caracteriza por no mejorar significativamente con el reposo, evolucionar progresivamente y asociarse con rigidez matutina de ms de 30 min. - La irradiacin del dolor y la exploracin fsica son claves para establecer la existencia de un compromiso radicular. - La irradiacin en caso de dolor radicular llega por debajo de la rodilla y sigue el trayecto de una metmera.

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- Importante tener en cuenta la evolucin de la lumbalgia. Identificacin de signos de alarma

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Su presencia se traduce en enfermedades sistmicas y en la necesidad de iniciar protocolo de estudio y considerar envo a segundo nivel de atencin.2-5 Entre ellos los siguientes: - Edad mayor de 50 aos o menor de 20: incrementa el riesgo de enfermedad sistmica o fractura. - Historia de neoplasia previa. - Prdida de peso sin causa aparente: sospecha de cncer, infeccin o enfermedades endocrinas. - Historia de tratamiento con anticoagulantes o esteroides. - Fiebre mayor de 38 C por ms de 48 h: infeccin de vas urinarias, de rganos plvicos, estructuras retroperitoneales, shigellosis, salmonelosis y otras. - Antecedentes de traumatismos (en ancianos incluso aquellos aparentemente leves). - Dolor que empeora progresivamente. - Dolor de reposo o que despierta al enfermo por la noche. - Paciente toxicmano o alcohlico. - Dficit neuromotor sbito con prdida del control de esfnteres, alteraciones de la sensibilidad o de la fuerza de las extremidades inferiores. Dficit neurolgico El examen neurolgico debe comprender la exploracin de la fuerza muscular, la sensibilidad y los reflejos osteotendinosos en los miembros inferiores. La correlacin de estos tres elementos indica lesiones radiculares representativas para las races L4, L5 y S1. La maniobra de elevacin de la extremidad inferior en extensin con el enfermo acostado, provocando una exacerbacin del dolor (Lasgue) complementa los datos obtenidos en la exploracin neurolgica que en conjunto traducen lesin radicular. Criterios para estudios imagenolgicos La radiografa estndar de la columna lumbosacra con el paciente de pie constituye la base y punto de partida del estudio radiolgico. Los hechos demuestran que los estudios radiolgicos en los pacientes con dolor lumbar atendidos en el primer nivel de atencin no estn asociados con mejora funcional del dolor o de la salud general; en cambio s con un incremento en las cargas de trabajo del mdico. Por tal razn deben ser realizados solamente en aquellos pacientes con indicaciones especficas.3 Indicaciones del estudio radiogrfico simple:3,6,7

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- Historia de traumatismo severo. - Dficit neurolgico. - Temperatura mayor a 38 C. - Prdida de peso inexplicable. - Historia personal de cncer. - Uso de corticosteroides. - Abuso de drogas o alcohol. - Sospecha de espondilitis anquilosante.

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La tomografa axial computarizada (TAC) y la resonancia magntica nuclear (RMN) deben usarse no como una prueba diagnstica, sino como confirmatoria de la sospecha clnica. La primera juega un papel importante en la evaluacin del componente seo del raquis mientras que la RMN es el mtodo de eleccin cuando se sospecha anomalas discales, ligamentarias, tumores, infecciones, problemas de la mdula espinal y otros trastornos de los tejidos blandos.8-10(Revilla Gutirrez JR. Lumbalgia de origen mecnico: Concepto Mzires. Jornada Catalana de Fisioterapia postquirrgica en Ortopedia y Traumatologa. 2004 mar 1-4; Santa Coloma. Barcelona; 2004). Indicaciones de la TAC y la RMN - Dolor radicular, topogrficamente bien definido, que no mejora tras un periodo de reposo absoluto entre 15 y 30 das. - Dolor radicular recidivante e incapacitante. - Existencia de sntomas compatibles con claudicacin neurgena. - Lumbalgia mecnica subaguda o crnica con Rx simple no diagnstico y con sospecha de que la causa sea una alteracin estructural como estenosis del canal, espondilolistesis, anomalas congnitas.

TRATAMIENTO DEL PACIENTE CON LUMBALGIA AGUDA MECNICA

El tratamiento del paciente se basa en la educacin, ya que se ha constatado que la falta de informacin, as como la poca confianza en la recuperacin, es uno de los factores de mal pronstico en la evolucin de las lumbalgias agudas. Es necesario explicarle al paciente qu le pasa, cul es el tratamiento y cul ser la evolucin ms probable, junto con las medidas posturales y los ejercicios recomendados as como otras medidas higinicas por ejemplo perder peso.2,11 Medidas higinicas y tratamiento farmacolgico

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Fase aguda. 1ro.- 4to. da

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- Reposo absoluto en cama 2 o 3 das. El paciente solo se levantar para ir al bao. Permanecer en posicin semifetal o en decbito supino con una almohada fina en la cabeza y las piernas flexionadas con un almohadn debajo de las rodillas. Llevar a cabo estimulacin de piernas y pies para evitar problemas vasculares. - Crioterapia si el inicio del dolor es menor de 48 h. La indicacin es introducir hielo en una bolsa de plstico y mantenerla en movimiento sobre la regin afectada, por perodos de 10 min, 3 o 4 veces al da. - Calor local en el rea dolorosa. Es utilizado frecuentemente para reducir el dolor despus de las primeras 48 h. La recomendacin es aplicar calor hmedo por 15 a 20 min, cada 2 horas. El calor no debe ser aplicado directamente a la piel porque puede producir quemaduras. - Analgsicos o antiinflamatorios no esteroideos y relajantes musculares. Si hay afectacin radicular prolongar el reposo hasta 7 das y realizar consulta de seguimiento donde se reevaluar al paciente y se le indicar Rx simple: - Rx sin alteraciones valorables: prolongar el reposo 15-20 das, insistir en el tratamiento con analgsicos-AINES, relajantes musculares, vitaminoterapia y medicina natural y tradicional. - Rx con alteraciones radiolgicas: actuar segn causa.

- Consulta de seguimiento si afectacin radicular a los 15-20 das.

- Si hay mejora: pasar a la fase de recuperacin. - Si no hay mejora: reevaluar al paciente y solicitar una TAC: - TAC con compresin radicular congruente con el cuadro clnico: remitir a ortopedia y traumatologa. - TAC sin compresin radicular: reevaluar al paciente (historia y exploracin completa) y si no hay nuevos datos clnicos significativos realizar valoracin psicosocial bsica.2 Fase de recuperacin. 4to.-10mo. da - Durante esta etapa, salvo excepcional buena evolucin, el paciente no se incorporar a su vida habitual sino que realizar un reposo relativo. - Paseos de 20 a 30 min 3 veces al da.

- Si hay afectacin radicular: se evitarn esfuerzos especiales (levantar pesos,

postura mantenida, viajes largos, entre otros), durante 1 mes. - Si hay mejora: pasar a la fase de prevencin de recidivas. - Si no hay mejora: solicitar un Rx lumbar y tratar al paciente como una lumbalgia persistente.

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Fase de prevencin de recidivas El primer episodio de lumbalgia aguda tiende a la recuperacin espontnea, no obstante recidiva en la mayora de los casos. Por ello en el tratamiento se debe hacer tanto hincapi en las medidas dirigidas a evitar recidivas como en las curativas. Se debe instruir al paciente en: - Normas de higiene postural2 (fig.2).

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- Ejercicios de fortalecimiento de los msculos estabilizadores de la columna lumbar (psoas ilaco, transverso abdominal, multfidos y erector espinal) (fig.3), como ejercicios aerobios de forma regular: andar, pasear, trotar o montar bicicleta.3

Consulta especializada Remisin urgente a ortopedia y traumatologa: paciente con indicios de tumor, infeccin o fractura en Rx, dolor citico severo persistente a pesar del tratamiento conservador, episodios recidivantes e incapacitantes de citica u otros signos neurolgicos como: - Sospecha de lesin de la cola de caballo. - Debilidad motora progresiva. - Existencia de marcada debilidad motora. - Sospecha de afectacin de races mltiples. - Lumbociatalgia por encima de L5. - Lumbociatalgia que afecta a mltiples races o es progresiva. Remisin a rehabilitacin: pacientes con lumbalgia que no mejora al mes de tratamiento. Si hay afectacin radicular enviar a rehabilitacin aquellos pacientes con: - Enfermedad discal sin criterios quirrgicos que no han presentado mejora o esta ha sido slo parcial. Remisin urgente a neurologa cuando existen: - Signos de afectacin evidente del tracto largo (afectacin piramidal).

Lumbalgia prolongada (subaguda, crnica y recidivante) con etiologa especfica: Actuaciones2,11-13

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Lumbalgia con afectacin radicular El resultado de la TAC lleva a uno de los siguientes diagnsticos: - Sndrome de cola de caballo: derivar a ortopedia y traumatologa. - Hernia discal: derivar a ortopedia y traumatologa.

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- Estenosis de canal (claudicacin neurgena): remitir a ortopedia y traumatologa. - Tumor vertebral: remitir a ortopedia y traumatologa. Lumbalgia sin afectacin radicular o con afectacin radicular y TAC sin datos significativos El resultado de la historia clnica, exploracin fsica, Rx simple y los exmenes complementarios permitir identificar los siguientes factores etiolgicos: Alteracin postural crnica Habitualmente se trata de alteracin postural simple, una inclinacin plvica (habitualmente por obesidad) o una falta de higiene postural. - Si discrepancia en la longitud de los miembros inferiores, derivar a ortopedia y traumatologa para tratamiento. - Si no existe discrepancia en la longitud de los miembros inferiores, el tratamiento ser una correcta higiene postural, ejercicio aerobio y prdida de peso si lo precisa. Factores de riesgo de osteoporosis sin otra causa de lumbalgia Se solicitar una densitometra sea de columna y cadera y si es positiva, se realizar tratamiento con ejercicios, terapia hormonal sustitutiva, calcitonina de salmn o bifosfonatos segn la indicacin. Si hay fractura por compresin (osteoporosis grupo IV) se indicar reposo y analgsicos y se remitir a ortopedia y traumatologa urgente. Osteopenia generalizada - Si la eritrosedimentacin est acelerada y el proteinograma sugiere un mieloma mltiple: remitir a hematologa.

- Si la eritrosedimentacin est acelerada, no justificndose por otros procesos y el proteinograma es normal, se sospecharn otras neoplasias y se llevarn a cabo estudios especficos.

- Si hay una alteracin del metabolismo del calcio tanto aumentada o disminuida, remitir a endocrinologa. Tumor seo primitivo

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Los ms frecuentes son el osteoma osteoide, el hemangioma, el osteosarcoma. En todos los casos, remitir a ortopedia y traumatologa. Metstasis Las ms frecuentes son de cncer de mama, pulmn, prstata, tiroides y los linfomas. En dependencia del estado clnico y los antecedentes se investigar la neoplasia primitiva, si es necesario mediante remisin para ingreso al hospital. Si este estudio no est indicado se realizar tratamiento sintomtico. Espondilodiscitis (signos degenerativos) Hay una relacin controvertida entre la clnica y las imgenes radiolgicas.

- Si hay sintomatologa compatible con estenosis del canal como claudicacin neurgena remitir a ortopedia y traumatologa para valorar tratamiento quirrgico.

- Si no la hay, se realizarn medidas posturales, ejercicios orientados por el fisioterapeuta y analgsicos cuando hay dolor. Mala alineacin - Si hay anomalas de transicin, se tratar como si la radiografa fuera normal. - Si hay escoliosis, se realizar Rx de columna total: si tiene un ngulo superior a 40 , curva progresiva con signos de inestabilidad traslacional (listesis) o no, remitir a ortopedia y traumatologa y si es inferior, a rehabilitacin.

CONDUCTA ANTE EL PACIENTE CON LUMBALGIA NO MECNICA2

En todo paciente que tras su evaluacin se determine que el dolor no sea claramente mecnico (no vara con los cambios posturales), existan hallazgos radiolgicos especficos, o alteraciones de laboratorio (aumento de VSG) se proceder a actuar segn la sospecha: - Dolor lumbar referido. Actuar segn orientacin diagnstica (localizacin y cuadro) de sospecha. - Dolor con sospecha de enfermedad reumatolgica. Interconsulta con reumatologa. - Dolor con sospecha de cuadro infeccioso. Interconsulta urgente con medicina interna - Fibromialgia. Manejar segn recomendaciones especificas. -Sospecha de neoplasia primitiva o metastsica. Valorar estado general, estudio de confirmacin e interconsulta por las especialidades mdicas correspondientes.

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CONSIDERACIONES FINALES
El sndrome doloroso lumbar es de presentacin frecuente en la consulta mdica. El diagnstico incluye la bsqueda de los signos de alarma que traducen enfermedades sistmicas, cncer, infecciones, fracturas, entre otras. Sin embargo en la mayora de los pacientes la lumbalgia es de tipo vertebral mecnica, con un curso benigno y puede ser resuelta favorablemente con un tratamiento adecuado en la atencin primaria de salud.

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Recibido: 10 de abril de 2009. Aprobado: 15 de mayo de 2009.

Rafael Rivas Hernndez. Servicio de columna vertebral. Hospital Ortopdico Docente "Fructuoso Rodrguez". Calle 29 e/F y G. El Vedado 10400. La Habana, Cuba. E-mail: rafarivas@infomed.sld.cu

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