M.

PEDROSA-SNCHEZ, NOTA CLNICA ET AL

nsula de Reil y epilepsia farmacorresistente

M. Pedrosa-Snchez, M. Escosa-Bag, E. Garca-Navarrete, R.G. Sola
ISLAND OF REIL AND PHARMACORESISTANCE IN EPILEPSY Summary. Introduction. Over the last few years surgery has been developing, with promising results, methods to treat an important number of cases of partial epilepsy that are related, to different extents, with the lobe of the insula and display pharmacoresistance. Better knowledge of the anatomofunctional particularities of this region of the cortex, new neuroimaging and neurophysiological techniques, together with the use of the surgical microscope, stereotactic support and neuronavigation, have had a strong influence on the development of this type of surgery. Case report. In this paper we report three cases of patients with epilepsy and who were diagnosed as suffering from structural lesions of the insular region: two cavernomas and an oligodendroglioma. The preoperative study was carried out using magnetic resonance imaging, angiography and video-EEG. The surgical procedure consisted in a transsylvian approach with electrocorticography, which provided us with the clinical results we have studied. Conclusions. The correct approach to the diagnosis of the epileptogenic insular lesions must include a complete neurophysiological study and preoperative planning with angiography. This allows their surgical resection through the transsylvian approach and enables us to obtain, with a very low degree of morbidity, clearly satisfactory results as regards the decrease in the number of seizures in these patients. [REV NEUROL 2003; 36: 40-4] Key words. Brain glioma. Cavernous angioma. Drug-resistant epilepsy. Insular lobe. Transsylvian approach.

INTRODUCCIN El lbulo de la nsula o nsula de Reil comprende la regin de la corteza cerebral oculta por los oprculos frontal, parietal y temporal, en el fondo de la cisura de Silvio, constituyendo, desde el punto de vista anatmico y fisiolgico, un complejo centro de conexin entre el sistema lmbico y el neocrtex. En lo que se refiere a su anatoma, el lbulo de la nsula est constituido por un nmero variable de pequeas circunvoluciones (entre cuatro y seis), localizadas en la base de la cisura lateral y en el fondo de la cisura silviana; est delimitado de los oprculos frontal, parietal y temporal por los surcos limitantes superior e inferior (surco circular), y dividido en dos porciones por el surco insular central: anterior (incluye el limen insulae) y posterior [1,2]. Guarda una estrecha relacin con la arteria cerebral media, de la cual recibe el aporte vascular (segmentos M 2 y M 3 ), a travs de sus ramas perforantes [3-5]. Segn su definicin citoarquitectnica, forma parte del sistema paralmbico o mesocrtex (regin donde el alocrtex agranular se transforma en isocrtex granular), que est integrado por la corteza olfatoria piriforme, la corteza orbitofrontal, la corteza temporopolar y la regin insular [1]. En cuanto a sus implicaciones funcionales, diferentes estudios en animales y humanos estimulacin elctrica intraoperatoria, resonancia magntica funcional (RMf), tomografa por emisin de positrones (PET) demuestran la multiplicidad de conexiones, aferentes y eferentes, con neocrtex, sistema lmbico, tlamo, ganglios basales, cpsula interna e hipotlamo, lo cual explica el amplio espectro funcional del lbulo de la nsula [6-12]. Los aspectos funcionales ms relevantes se resumen en los siguientes puntos: 1. rea primaria sensitiva y motora visceral autonmica (estmulos gustativos, peristaltismo, presin arterial).

2. 3. 4. 5.

rea motora suplementaria. Informacin auditiva y somatosensorial. Funciones del lenguaje. rea de relevo entre las experiencias empricas, su componente afectivo y el comportamiento.

Recibido: 29.04.02. Recibido en versin revisada: 27.05.02.Aceptado: 05.06.02. Unidad de Ciruga de la Epilepsia. Servicio de Neurociruga. Hospital Universitario de la Princesa. Madrid, Espaa. Correspondencia: Dr. Manuel Pedrosa Snchez. Hospital Universitario de la Princesa. Diego de Len, 62. E-2800 Madrid. E-mail: mae@nacom.es 2003, REVISTA DE NEUROLOGA

Se ha comprobado una clara especificidad topograficofuncional dentro del crtex insular: la porcin anterior estara ms relacionada con conexiones limbicovegetativas (regin temporomesial), mientras que la porcin posterior o dorsal lo estara con las somatosensoriales (neocrtex opercular) [7]. Considerando su importante relacin anatomofisiolgica con diferentes estructuras del sistema lmbico, la nsula de Reil parece tener un papel destacado en la semiologa clnica e incluso en la gnesis de las crisis en algunas formas de epilepsia parcial temporal farmacorresistente. En contraste con la variedad de estudios cliniconeurolgicos, fisiolgicos y anatmicos enfocados en la nsula, en la bibliografa hay muy pocas series publicadas en relacin con la experiencia quirrgica en esta rea. Algunos autores pioneros estudiaron la epileptogenicidad del crtex insular y mostraron su experiencia en la supresin de ciertas crisis parciales tras su reseccin. Antes de la aplicacin del microscopio quirrgico, la ciruga sobre el lbulo de la nsula implicaba un alto riesgo de complicaciones [13,14]. Por tanto, las primeras conclusiones resultaron desalentadoras. Sin embargo, incluso tras la introduccin del microscopio quirrgico, han sido escasos los trabajos publicados que mostraran resultados satisfactorios en este tipo de intervencin, tanto en tumores extraxiales como tumores intraxiales del sistema limbicoparalmbico [15]. Ms recientemente, algunos autores han publicado series ms amplias de reseccin de tumores insulares, la mayor parte de los cuales eran gliomas de bajo grado, en las que se alcanzaron resultados sin duda mejores [11,16]. El presente estudio muestra nuestra experiencia en el caso de dos malformaciones vasculares del tipo cavernoma y de un glioma de la regin insular, que se manifestaron con clnica de epilepsia parcial farmacorresistente. Asimismo, exponemos los resultados obtenidos tras su exresis microquirrgica, con abordaje transilviano y electrocorticografa intraoperatoria.

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Figura 1. Estudio mediante RM (corte coronal) del primer paciente descrito, que muestra lesin redondeada hiperintensa en nsula derecha compatible con angioma cavernoso.

Figura 2. Estudio mediante RM tras la intervencin del paciente de la figura anterior, que permite observar la ausencia de lesin insular.

Figuras 3 y 4. Estudio angiogrfico cerebral y mediante RM (corte sagital) del segundo paciente, que muestran el trayecto de la arteria cerebral media en la cisura de Silvio izquierda (puntas de flecha), de inters para la planificacin del abordaje quirrgico de la lesin insular.

CASOS CLNICOS Caso 1. Se trata de un paciente varn de 32 aos con diagnstico de epilepsia temporal mesial de 14 aos de evolucin. A pesar del tratamiento farmacolgico, se constataron episodios recurrentes de crisis convulsivas tonicoclnicas generalizadas. Al practicarle un estudio mediante RM cerebral, observamos una lesin en la nsula derecha, compatible con un angioma cavernoso (Fig. 1). Se complet la evaluacin preoperatoria con una angiografa cerebral y un estudio mediante vdeo-EEG, tras la colocacin de electrodos ovales. El resultado de dicha angiografa fue normal y el registro de actividad irritativa temporomesial recogi una propagacin bilateral. El paciente fue intervenido quirrgicamente mediante craneotoma temporal derecha, control electrocorticogrfico y abordaje transilviano, y se procedi a la extirpacin completa de la lesin, localizada en la corteza insular (Fig. 2). El estudio anatomopatolgico confirm el diagnstico de cavernoma cerebral. La respuesta clnica tras la intervencin fue satisfactoria, de manera que se consigui la desaparicin de las crisis en dos aos de seguimiento (grado I de Engel).

Caso 2. Varn de 31 aos con crisis complejas generalizadas de dos aos de evolucin. Haba sufrido un traumatismo craneoenceflico moderado 10 aos antes. Durante su estudio, se detect mediante RM una lesin tumoral en la regin de la nsula izquierda, compatible con glioma de bajo grado. Se realiz una implantacin de electrodos de foramen oval y un registro mediante vdeo-EEG, que evidenci una actividad lenta y unas puntas epileptiformes en la regin parahipocampal izquierda. Se complet el estudio con arteriografa cerebral, que no mostr anomalas vasculares (Figs. 3 y 4). El paciente fue intervenido mediante craneotoma pterional izquierda dirigida por estereotaxia, va transilviana, y se obtuvo macroscpicamente la reseccin total de la lesin (Fig. 5). El diagnstico anatomopatolgico fue de glioma de bajo grado con diferenciacin oligodendroglial. Tras la ciruga, el paciente sufri una crisis aislada tonicoclnica generalizada, disfasia y disgrafa transitorias. A los tres aos de la intervencin, apenas experimenta crisis (grado II de Engel), y tolera la reduccin de la medicacin antiepilptica (ha pasado de politerapia a monoterapia).

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Figura 5. Corte sagital de RM en el segundo paciente, tras la reseccin quirrgica del glioma insular.

Caso 3. Mujer de 29 aos con epilepsia farmacorresistente desde los 8 aos. La clnica consista en crisis parciales simples somatosensoriales en hemicuerpo derecho y crisis parciales complejas, con una frecuencia media de cuatro episodios al mes. Se realizaron estudios con TAC y RM cerebral y se detect una lesin compatible con angioma cavernoso en la nsula izquierda (Fig. 6). El EEG de superficie mostr una actividad irritativa rolandicoparietal bilateral. Asimismo, el informe neuropsicolgico revelaba una afectacin discreta de la memoria verbal y visuoespacial, sin clara asimetra hemisfrica. La paciente padeca leves dificultades de tipo anmico y discalculia. En cuanto a la angiografa y el test de Wada, resaltamos que el estudio angiogrfico era normal y con dominancia hemisfrica izquierda para el lenguaje, sin que hubiera asimetra hemisfrica de la memoria. Se efectu un registro con vdeo-EEG tras la implantacin de electrodos ovales y se detectaron episodios crticos y actividad epileptgena intercrtica en la regin mesial posterior izquierda, con una rpida difusin ipsi y contralateral. Completado el estudio preoperatorio, se procedi a la intervencin quirrgica mediante craneotoma pterional izquierda, exponiendo el lbulo de la nsula mediante abordaje transilviano y control estereotxico. En su porcin ms posterior, subyacente al pliegue curvo, apareca la lesin compatible con un cavernoma, que se reseca en su totalidad. El control electroencefalogrfico al mes de la intervencin mostr una mejora clara en el registro. Adems, no hubo signos de resto lesional en los estudios de imagen posteriores (Fig. 7). Por otra parte, la paciente no ha padecido ninguna crisis durante los dos aos de seguimiento tras la ciruga (grado I de Engel), por lo que ha pasado de politerapia antiepilptica a monoterapia.

Figura 6. Estudio mediante RM (corte axial, densidad protnica) de la tercera paciente descrita, donde se constata el cavernoma en la nsula de Reil izquierda.

DISCUSIN El papel de la nsula en la epilepsia parcial ha sido motivo de inters en las ltimas dcadas. Debido a sus mltiples conexiones con el crtex olfatorio, la amgdala, el crtex entorrinal, el giro cingular y el hipocampo, es lgico deducir su relacin con la gnesis o modulacin de la epilepsia temporomesial. La implicacin de la nsula se ha estudiado en diferentes series de pacientes con epilepsia temporal mesial, con relacin a las caractersticas de presentacin clnica y su correlacin neurofisiolgica (potenciales evocados tras estimulacin temporomesial e insular). Los resultados sugieren que los signos clnicos asociados con las descargas en el crtex insular pueden ser similares a los observados durante las descargas temporomesiales u operculares. En este punto, es importante diferenciar la actividad elctrica insular secundaria (reflejo de la temporomesial o del oprculo), de la
Figura 7. Control mediante RM posterior a la ciruga de la paciente anterior, que no muestra signos de lesin residual.

actividad epileptgena primaria insular (infrecuente cuando no hay lesin insular constatable mediante neuroimagen), con propagacin temporomesial. Tal es su importancia, que algunas crisis insulares se podran confundir con crisis de origen temporolmbico u opercular, hecho que explicara en parte la persistencia de crisis incapacitantes en aproximadamente un 30% de los pacientes que se han sometido a una lobulectoma temporal anterior [7,17]. Por otra parte, hay una evidente relacin entre la deteccin de lesiones estructurales insulares y la aparicin de crisis epilpticas rebeldes a la medicacin. Entre las que se han descrito con mayor frecuencia destacan:

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Astrocitomas con diverso grado de diferenciacin. Oligodendrogliomas. Tumores neuroepiteliales disembrioplsicos. Malformaciones vasculares [11,16,18-21].

Segn sea uno u otro el modo de implicacin de la nsula en la epilepsia farmacorresistente, ser necesario plantearse en cada caso la idoneidad de una ciruga que incluya o no la reseccin de la nsula (insulectoma) para conseguir una remisin satisfactoria de las crisis, con la menor morbilidad postoperatoria. 1. Por lo general, en pacientes con epilepsia de origen temporomesial, sin lesin estructural comprobable en la nsula, aunque haya una actividad elctrica anmala, la adicin de insulectoma no aporta mejora significativa a la hipocampoamigdalectoma [13,14]. Slo los casos en donde fuera posible determinar el origen de la actividad elctrica en la nsula precisarn una doble reseccin. 2. En el grupo de pacientes con lesin estructural documentada en la regin insular, la insulectoma con ampliacin opercular variable consigue claros beneficios en cuanto a la reduccin de la frecuencia de crisis y de la dosis de antiepilpticos. Hasta ahora, se ha publicado un nmero escaso de trabajos centrados en la ciruga de la nsula. Las primeras series descritas de reseccin insular se acompaaron de un alto nmero de complicaciones. Posteriormente, algunos autores presentaron unos resultados ms alentadores, en relacin con abordajes transinsulares y resecciones de lesiones de la nsula, aunque habitualmente se seleccionaba un limitado nmero de pacientes con tumores de reducido tamao y bien circunscritos. Ms recientemente, diversos grupos han trabajado en el desarrollo de nuevas tcnicas quirrgicas en la reseccin de gliomas infiltrativos de la nsula, al considerar los buenos resultados demostrados en cuanto a supervivencia y calidad de vida en gliomas de bajo grado extrainsulares [16,20,22]. La radioterapia intersticial tambin se ha empleado como complemento o alternativa a la reseccin de algunos gliomas de bajo grado insulares con resultados variables [23,24]. De igual modo, se ha comprobado una favorable respuesta clnica a la exresis de malformaciones arteriovenosas de esta regin [16,18]. El presente trabajo se centra precisamente en la epilepsia farmacorresistente relacionada con este tipo de lesiones insulares. Dos casos fueron diagnosticados como angiomas cavernosos y un tercero como oligodendroglioma. Por lo general, en el manejo quirrgico de estas lesiones, adems de contar con una indicacin clnica contrastada y una adecuada valoracin neuropsicolgica, se deben tener presentes ciertas consideraciones fundamentales: por un lado, la decisiva aportacin de las nuevas tcnicas de neuroimagen y de registro neurofisiolgico y, por otro, la planificacin de un abordaje quirrgico que permita minimizar la morbilidad asociada. En este punto destaca la importancia de una correcta identificacin y conservacin anatmica durante la ciruga de estructuras tan crticas como la cpsula interna o las arterias lenticuloestriadas [3,4,11,15,25]. En nuestros tres casos, de acuerdo con los trabajos de Yasargil et al [15], para reducir la morbilidad relacionada con posibles lesiones vasculares, adems del estudio con RM, se realiz una angiografa sistemtica preoperatoria, que nos permiti observar la situacin concreta de las principales ramas (interna y externa) de las arterias lenticuloestriadas. Algunos autores proponen como alternativa no invasiva el empleo de angio-TAC preoperatoria [11]. El test de Wada, utilizado en nuestro tercer paciente, nos

aport informacin adicional en lo referente a la dominancia hemisfrica en las funciones de lenguaje y memoria. En este mismo sentido, la evaluacin neuropsicolgica pre y postoperatoria realizada en estos casos adquiere un papel notable en el manejo quirrgico de estos pacientes. Adicionalmente, el estudio neurofisiolgico supone una ayuda fundamental en este tipo de ciruga, en los estadios pre e intraoperatorio. En nuestros pacientes utilizamos de forma sistemtica, en la valoracin preoperatoria de las crisis y la extensin del foco irritativo, un estudio vdeo-EEG, previa implantacin de electrodos de registro en foramen oval, con el objetivo de relacionar los hallazgos de neuroimagen con el tipo de epilepsia. El estudio intraoperatorio se realiz mediante electrocorticografa. Algunos trabajos recientes defienden en esta fase la implantacin estereotxica de electrodos transoperculares o incluso el uso tcnicas de estimulacin cerebral directa intraoperatoria [7,11]. En relacin con la tcnica quirrgica empleada, en los tres casos del presente trabajo se realiz un abordaje transilviano, que suele ser la va ms aceptada por la mayora de las series publicadas, pues permite un acceso ms directo a la nsula, evitando la penetracin por tejido cerebral sano [11,15,16,22,26,27], aunque algunos autores optan por un abordaje transopercular, frontal o temporal [21]. El soporte estereotxico fue utilizado en los dos pacientes que padecan una lesin izquierda, sin expresin cortical insular aparente en las pruebas de imagen. Pensamos que este tipo de ciruga guiada con estereotaxia debe ser utilizada de forma sistemtica en aquellas lesiones profundas insulares o de oprculo frontal, temporal o parietal, para tratar de evitar lesiones motoras dada su proximidad a la cpsula interna [22]. Las lesiones en el hemisferio izquierdo tienen la posibilidad aadida de trastornos en el lenguaje, por afectacin del rea de Broca (especialmente en el abordaje transopercular frontal) o de la propia nsula, por lo que consideramos an ms indicada esta tcnica. Algunos autores empiezan a realizar, con este mismo propsito, una ciruga guiada con ecografa o neuronavegacin [11,22]. Hay que insistir, en este sentido, sobre la importancia de la informacin topogrfica vascular que nos aporta la angiografa cerebral. Segn nuestra experiencia, el estudio comparativo de las imgenes de la RM con los datos angiogrficos permite en muchos casos una mejor orientacin durante el abordaje quirrgico de este tipo de lesiones, en estrecha relacin con los principales vasos silvianos. En cuanto a las complicaciones observadas tras la intervencin de nuestros pacientes, la disfasia y la disgrafa se detectaron en el caso del glioma insular izquierdo, si bien fueron transitorias. En el resto no hubo morbilidad constatable. En los tres pacientes se consigui la desaparicin o la reduccin muy significativa de las crisis durante al menos dos aos de seguimiento tras la intervencin (grados I y II de Engel), con reduccin de la medicacin, de manera que se pas a monoterapia antiepilptica, sin que hubiera evidencia de lesin en las pruebas de imagen. Como conclusin es conveniente sealar que los resultados observados en nuestro estudio y en otros trabajos recientes muestran que, tal y como sucede con las lesiones benignas, con los angiomas cavernosos y con otras malformaciones vasculares [18,27], la ciruga se debe recomendar en la mayora de los tumores gliales de bajo grado de la regin insular. Por lo general, se pueden conseguir resultados muy favorables en cuanto a supervivencia y remisin de las crisis en un alto porcentaje de pacientes, con una morbilidad asociada al cabo de 12 meses en torno a un 10% [16]. Se debe tener en cuenta, finalmente, que, an hoy da, sigue siendo muy complejo precisar con exactitud los trastornos neu-

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rolgicos o cambios electrofisiolgicos que son atribuibles directamente a la nsula o a las regiones anatmica o funcionalmente relacionadas con sta, puesto que las patologas que la afectan, en su mayor parte tambin involucran en mayor o menor grado a la sustancia blanca adyacente, ganglios basales y corteza frontotemporoparietal.
1. Tre U, Yasargil DCH, Al-Mefty O, Yasargil MG. Topographic anatomy of the insular region. J Neurosurg 1999; 90: 720-33. 2. Varnavas GG, Grand W. The insular cortex: morphological and vascular anatomic characteristics. Neurosurgery 1999; 44: 127-38. 3. Rosner SS, Rhoton AL Jr, Ono M, Barry M. Microsurgical anatomy of the anterior perforating arteries. J Neurosurg 1984; 61: 468-85. 4. Vincentelli F, Caruso G, Andriamamonjy C, Rabehanta P, Graziani N, Grisoli F, et al. Micro-anatomy of collateral perforating branches of the middle cerebral artery. Neurochirurgie 1990; 36: 3-15. 5. Wolf BS, Huang YP. The insula and deep middle cerebral venous drainage system: normal anatomy and angiography. Am J Roentgenol 1963; 90: 472-89. 6. Augustine JR. The insular lobe in primates including humans. Neurol Res 1985; 7: 2-10. 7. Ostrowsky K, Isnard J, Ryvlin P, Gunot M, Fischer C, Mauguire F. Functional Mapping of the insular cortex: clinical implication in temporal lobe epilepsy. Epilepsia 2000; 41: 681-6. 8. Barnett GH, Kormos DW, Steiner PC, Weisenberger J. Use of a frameless, armless stereotactic wand for brain tumor localization with two-dimensional and three-dimensional neuroimaging. Neurosurgery 1993; 33: 674-8. 9. Burton H, Videen TO, Raichle ME. Tactile vibration-activated foci in insular and parietal-opercular cortex studied with positron emission tomography: mapping the second somatosensory area in humans. Somatosens Mot Res 1993; 10: 297-308. 10. Aziz Q, Anderson JC, Valind S, Sundin A, Hamdy S, Jones AK, et al. Identification of human brain loci processing oesophageal sensation using positron emission tomography. Gastroenterology 1997; 113: 50-9. 11. Duffau H, Capelle L, Lopes M, Faillot T, Sichez J-P, Fohanno D. The insular lobe: physiopathological and surgical considerations. Neurosurgery 2000; 47: 801-11. 12. Saper CB. Convergence of autonomic and limbic connections in the insular cortex of the rat. J Comp Neurol 1982; 210: 163-73. 13. Penfield W, Faulk ME Jr. The insula. Further observations on its function. Brain 1955; 78: 445-70.

Las actuales tcnicas neuroquirrgicas (microciruga, neuronavegacin) con el adecuado soporte en neuroimagen funcional y estudio neurofisiolgico intraoperatorio permitirn, a pesar de lo expuesto ms arriba, alcanzar cada vez mayor precisin en la exresis del foco lesional y conseguir una ptima mejora sintomtica con el mnimo dficit neurolgico postoperatorio.
14. Silfvenius H, Gloor P, Rassmussen T. Evaluation of insular ablation in surgical treatment of temporal lobe epilepsy. Epilepsia 1964; 5: 307-20. 15. Yasargil MG, von Ammon K, Cavazos E, Doczi T, Reeves JD, Roth P. Tumors of the limbic and paralimbic systems. Acta Neurochir 1992; 118: 40-52. 16. Zentner J, Meyer B, Stangl A, Schramm J. Intrinsic tumors of the insula: a prospective surgical study of 30 patients. J Neurosurg 1996; 85: 263-71. 17. Engel J Jr. Update on surgical treatment of the epilepsies: Summary of the second international Palm Desert conference on the surgical treatment of the epilepsies (1992). Neurology 1993; 43: 1612-7. 18. Bertalanffy H, Gilsbach JM, Eggert HR, Seeger W. Microsurgery of deep-seated cavernous angiomas: report of 26 cases. Acta Neurochir 1991; 108: 91-9. 19. Cascino GD, Karnes WE. Gustatory and second sensory seizures associated with lesions in the insular cortex seen on magnetic resonance imaging. J Epilepsy 1990; 3: 185-7. 20. Ebeling U, Kothbauer K. Circumscribed low grade astrocytomas in the dominant opercular and insular region: a pilot study. Acta Neurochir (Wien) 1995; 132: 66-74. 21. Roper SN, Lvesque MF, Sutherling WW, Engel J, Jr. Surgical treatment of partial epilepsy arising from the insular cortex. Report of two cases. J Neurosurg 1993; 79: 266-9. 22. Heffez DS. Stereotactic transsylvian, transinsular approach for deep-seated lesions. Surg Neurol 1997; 48: 113-24. 23. Kreth FW, Faist M, Warnke PC. Intersticial radiosurgery of low-grade gliomas. J Neurosurg 1995; 82: 418-29. 24. Schtz CR, Kreth FW, Faist M. Intersticial 125-iodine radiosurgery of low-grade gliomas of the insula de Reil. Acta Neurochir 1994; 130: 80-9. 25. Vanaclocha V, Saiz-Sapena N, Garca-Casasola C. Surgical treatment of insular gliomas. Acta Neurochir (Wien) 1997; 139: 1126-35. 26. Suzuki J, Sato S. The new transinsular approach to the hypertensive intracranial hematoma. Jpn J Surg 1972; 2: 47-52. 27. Tanigushi T, Aoki N, Sakai T, Mizutani H. Transinsular approach for the treatment of a medial temporal arteriovenous malformation. Neurosurgery 1993; 32: 863-6.

BIBLIOGRAFA

NSULA DE REIL Y EPILEPSIA FARMACORRESISTENTE Resumen. Introduccin. En los ltimos aos se est empezando a afrontar, con resultados prometedores, la ciruga de un significativo nmero de casos de epilepsia parcial farmacorresistente relacionada, de un modo variable, con el lbulo de la nsula. El mejor conocimiento de las peculiaridades anatomofuncionales de esta regin cortical, las nuevas tcnicas de neuroimagen y neurofisiolgicas disponibles, adems del empleo del microscopio quirrgico, el soporte estereotxico y la neuronavegacin, han influido, de forma decisiva, en el desarrollo de este tipo de ciruga. Casos clnicos. En este trabajo presentamos tres casos de pacientes con epilepsia y diagnstico de lesin estructural en la regin insular: dos cavernomas y un oligodendroglioma. Para el estudio preoperatorio realizado, se practic una resonancia magntica, una angiografa y un vdeo-EEG. En cuanto al procedimiento quirrgico, consisti en un abordaje transilviano con electrocorticografa, del que se obtuvieron los resultados clnicos que estudiaremos. Conclusiones . El correcto enfoque diagnstico de las lesiones insulares epileptgenas, que incluya un completo estudio neurofisiolgico y una planificacin preoperatoria mediante angiografa, para su reseccin microquirrgica a travs del abordaje transilviano permite, con una mnima morbilidad, obtener resultados claramente satisfactorios en cuanto a la reduccin de las crisis en estos pacientes. [REV NEUROL 2003; 36: 40-4] Palabras clave. Abordaje transilviano. Cavernoma. Epilepsia farmacorresistente. Glioma cerebral. nsula.

INSULA DE REIL E EPILEPSIA FRMACO-RESISTENTE Resumo. Introduo. Nos ltimos anos comeou-se a enfrentar, com resultados prometedores, a cirurgia de um nmero significativo de casos de epilepsia parcial frmaco-resistente relacionada, de uma forma varivel, com o lobo da insula. O melhor conhecimento dos aspectos anatomofuncionais desta regio cortical, as novas tcnicas de neuroimagem e neurofisiolgicas disponveis, para alm da utilizao do microscpio cirrgico, o apoio estereotxico e a neuronavegao influram, de forma decisiva, no desenvolvimento deste tipo de cirurgia. Casos clnicos. Neste trabalho apresentamos trs casos de doentes com epilepsia e diagnstico de leso estrutural da regio insular: dois cavernomas e um oligodendroglioma. Para o estudo pr-operatrio realizado, realizou-se uma ressonncia magntica, uma angiografia e um vdeo-EEG. Quanto ao procedimento cirrgico, consistiu numa abordagem trans-silviana guiada por electrocorticografia, de onde se obtiveram os resultados clnicos que estudaremos. Concluses . O diagnstico correcto das leses insulares epileptognicas, que inclua um estudo neurofisiolgico completo e uma planificao pr-operatria por angiografia, para a sua disseco microcirrgica atravs da abordagem trans-silviana permite, com uma morbilidade mnima, obter resultados claramente satisfatrios quanto reduo das crises nestes doentes. [REV NEUROL 2003; 36: 40-4] Palavras chave. Abordagem transilviana. Cavernoma. Epilepsia farmaco-resistente. Glioma cerebral. Insula.

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