La apendicitis aguda (AA) es la causa ms frecuente de abdo-

men agudo quirrgico en nuestro medio. El riesgo de desarro-

llar la enfermedad durante la vida es del 6-7%, y se presenta
1,4 veces ms en varones que en mujeres
1
. Su presentacin es
tpica en la adolescencia y en los adultos jvenes, con un pico
de incidencia en la segunda y la tercera dcadas de la vida, y
es mucho menos frecuente en las edades extremas
1,2
. La inci-
dencia de AA ha ido decreciendo durante los ltimos 60 aos,
aunque an no se han aclarado las causas.
Manejo y tratamiento de la apendicitis aguda
Oriol Crusellas, Jaume Comas, Oscar Vidal y G. Benarroch
Servicio de Ciruga General y Digestiva. Institut de Malalties Digestives. Hospital Clnic. Barcelona. Espaa.
Atencin urgente
Consideraciones en la presentacin
de una apendicitis aguda
Recuerdo anatmico
El apndice vermiforme forma parte del ciego, se forma donde
convergen las 3 tenias del colon, en el extremo proximal del
ciego, e histolgicamente es muy parecido a ste. Se encuentra
situado a unos 2,5 cm por debajo de la vlvula ileocecal, mide 5-
10 cm de longitud, y puede llegar hasta los 30 cm o a la agene-
sia completa. Su anchura es de 0,5-1 cm (fig. 1). El apndice
contiene abundantes folculos linfoides en la submucosa, apro-
ximadamente unos 200. Su nmero mximo aparece durante la
primera y segunda dcadas de la vida, decrecen a partir de los
30 aos, y desaparecen totalmente a partir de la sexta dcada.
El apndice puede adoptar varias posiciones
3
: retrocecal
(65,3%), plvica (31%), subcecal (2,3%), preileal (1%) y re-
troileal (0,4%). Dependiendo de la posicin del ciego (p. ej.,
subheptico) o de la existencia de un situs inverso, se puede
encontrar el apndice en varias localizaciones atpicas, que co-
rresponden con la exploracin clnica.
Su irrigacin depende de la arteria apendicular, rama de la
arteria ileoclica, que discurre por el mesoapndice.
Etiologa
En un 85% de los casos, la inflamacin del apndice es secun-
daria a una obstruccin de la luz apendicular
4
, causada por la
presencia de un fecalito o de una hiperplasia linfoide. Otras
causas mucho menos frecuentes de obstruccin son: restos de
vegetales o semillas, restos de bario de estudios previos, la
torsin apendicular, la presencia de ascridos y tumores, co-
mo el carcinoide (fig. 2). En el 15% restante la causa es des-
conocida.
Actuacin inmediata
El tratamiento indicado para la apendicitis
aguda es la apendicectoma. Aunque es una
intervencin urgente, hay que valorar
el riesgo quirrgico y anestsico de sta,
por lo que es muy importante optimizar
al mximo las condiciones fsicas del
paciente en caso de comorbilidades
(sobre todo cardiopulmonares).
Anatoma ms frecuente de la regin. Figura 1.
Colon
Ciego
Arteria apendicular
Apndice
Apendicitis aguda producida por Ascaris
lumbricoides.
Figura 2.
JANO 15-22 DE FEBRERO 2008. N. 1.682 .www.jano.es
29
03 Ate urg 7341 manejo 82 7/2/08 10:55 Pgina 1
Manejo y tratamiento de la apendicitis aguda
O. Crusellas, J. Comas, O. Vidal y G. Benarroch Atencin urgente
Hay varias teoras para explicar estas etiologas. Una de
ellas se basa en la epidemiologa, que observa una mayor pre-
valencia de la enfermedad en las reas urbanas y en las socie-
dades industrializadas, en comparacin con las rurales y en
vas de desarrollo; sta indica que la menor ingesta de fibra en
las primeras condiciona un mayor estreimiento, con aumento
de la presin intracolnica y la subsiguiente formacin de fe-
calitos que obstruyen la luz apendicular
5,6
. Los estudios al res-
pecto no han sido concluyentes. Otros autores proponen, co-
mo causa, una predisposicin hereditaria polignica asociada
a determinantes ambientales
7
. Otra teora, an no probada, in-
dica que la mejora en los recursos sanitarios se correlaciona
con un riesgo aumentado de tener una AA
6
. Esta ltima teora
postula que el aumento de la calidad sanitaria ha llevado a una
exposicin ms tarda a los agentes infecciosos, y la ha retra-
sado a la adolescencia y la edad adulta joven, lo que provoca
una respuesta inmunitaria en el husped, con una hiperplasia
linfoide importante de la base apendicular y la subsiguiente
obstruccin e inflamacin del apndice.
Fisiopatologa de la apendicitis aguda
La obstruccin de la luz proximal del apndice desencadena
una acumulacin de secreciones mucosas del tramo distal, con
un incremento de la presin intraluminal. La distensin apen-
dicular estimula las fibras nerviosas dolorosas viscerales, y
produce el tpico dolor periumbilical al inicio de los sntomas
8
,
e incluso nuseas y vmitos. Con el incremento de la presin
intraluminal, se produce el colapso del sistema venoso y su
trombosis, con isquemia de la mucosa e inflamacin de todo el
apndice
9
. Si avanza el proceso, la congestin vascular condi-
ciona hipoxia y ulceracin de la mucosa, y propicia la invasin
de la pared por patgenos intestinales
10
. Posteriormente, el
proceso inflamatorio alcanza la serosa que irrita el peritoneo
parietal ms prximo, y el dolor se localiza en la fosa ilaca de-
recha. Finalmente, si no se trata de forma temprana, el au-
mento progresivo de la presin intraluminal condiciona infar-
tos venosos, necrosis de la pared y perforacin apendicular,
con la presencia de peritonitis o abscesos. En un estudio de
Bennion et al
11
se demostr que es necesaria una media de
46,2 h para desarrollar una AA gangrenosa, y de 70,9 h para
una perforacin apendicular (fig. 3).
La resolucin espontnea de la inflamacin apendicular pue-
de ocurrir, aunque su frecuencia se desconoce. Presumiblemen-
te, el aumento de la presin intraluminal puede expulsar el ma-
terial obstructivo, con lo que se resuelven la distensin y el pro-
ceso inflamatorio. En una serie de 1.000 pacientes con AA, un
9% de ellos refiri haber tenido unos sntomas similares al me-
nos una vez en el pasado, y un 4%, ms de una vez
12
.
La infeccin producida por la AA es tpicamente polimicro-
biana. En el lquido peritoneal de pacientes que han tenido
una AA se han podido aislar grmenes, tanto aerobios como
anaerobios, en una proporcin de 1:3, respectivamente
13-14
.
De los primeros, el ms frecuente es Escherichia coli (70%),
seguido del estreptococo viridans y grupo D, y de Pseudomo-
nas aeruginosa. En cuanto a los grmenes anaerobios, el
Bacteroides fragilis se puede encontrar en ms del 70% de
los casos. No se han aislado grmenes en el lquido peritoneal
de pacientes con una AA flemonosa
11,13
.
Cmo diagnosticar una apendicitis aguda?
En la mayora de los casos, el diagnstico de AA se realiza
con una historia clnica detallada y la exploracin fsica. La
secuencia tpica de los sntomas comprende: dolor periumbi-
lical o epigstrico de tipo visceral, acompaado de nuseas
y/o vmitos y anorexia, con una migracin posterior del do-
lor a la fosa ilaca derecha. Esta secuencia se presenta en s-
lo el 50% de los pacientes. Tal como se muestra en la tabla I,
el dolor abdominal es el sntoma predominante que encon-
tramos en el 100% de los pacientes, que se localiza en el 75%
en la fosa ilaca derecha
13
. La anorexia aparece en ms del
90% de los pacientes, y las nuseas y los vmitos, en el 90 y
75%, respectivamente
15
. Se acepta que hasta un 25% de los
pacientes puede tener una presentacin atpica, asociada so-
bre todo a edades extremas, a la posicin del apndice en el
abdomen, y a situaciones como el embarazo, la enfermedad
de Crohn, o el uso previo de antibiticos o corticoides. Estas
situaciones retrasan el diagnstico y el tratamiento, lo que
aumenta el riesgo de AA perforada (hasta un 50% de perfo-
racin en ancianos y nios menores de 5 aos, segn algunos
autores
16
). Los sognos presentes y su frecuencia se mues-
tran en la tabla I.
La presencia de irritacin peritoneal (signo de Blumberg),
defensa abdominal y/o fiebre > 38 C nos orientan hacia una
AA evolucionada. Es usual la presencia del signo de Rovsing,
que consiste en un dolor referido a la fosa ilaca derecha cuan-
do se explora la fosa ilaca contralateral. La presencia de otros
signos exploratorios depende de la localizacin del apndice,
como los signos del obturador y del psoas.
Pieza intraoperatoria de apendicitis aguda
purulenta.
Figura 3.
Signos clnicos presentes en la apendicitis aguda
Signos Porcentaje
Dolor abdominal 100
Fosa ilaca derecha 95
Otras localizaciones 5
Febrcula o fiebre 70
Irritacin peritoneal 70
Defensa abdominal 35
Tabla I.
30 JANO 15-22 DE FEBRERO 2008. N. 1.682 .www.jano.es
03 Ate urg 7341 manejo 82 7/2/08 10:55 Pgina 2
En cuanto a los datos de laboratorio, la existencia de leuco-
citosis con neutrofilia est presente en el 67% de los pacien-
tes
17
. Un recuento leucocitario normal no debe descartar el
diagnstico.
El valor de la radiografa abdominal convencional para el
diagnstico de la AA es limitado. Aunque se han descrito nu-
merosos signos radiolgicos
18
, como la existencia de un apen-
dicolito (considerado signo patognomnico, aunque slo lo
hallamos en < 8% de los casos), el borramiento del margen
derecho del msculo psoas o la presencia de un asa centinela,
stos son inespecficos, ya que se observa en pacientes con
otras enfermedades. El algoritmo diagnstico se muestra en la
figura 4.
Cul es el diagnstico diferencial?
El diagnstico diferencial de la AA debe realizarse con todas
los procesos que localizan el dolor o lo refieren al cuadrante
inferior derecho, y la lista es bastante larga
19
. Es de utilidad
considerar alternativas diagnsticas segn la edad y el sexo
del paciente (tabla II).
En los nios hay que considerar la adenitis mesentrica, la
intususpeccin, el divertculo de Meckel o la tilflitis. Incluso en-
fermedades extraabdominales, como la otitis media, la neumo-
na o la meningitis, se pueden manifestar como malestar abdo-
minal, nuseas y vmitos. El grupo que plantea mayor conflicto
Diagnstico diferencial de la apendicitis aguda
20
Enfermedad abdominal
Oclusin intestinal
Intususpeccin
Colecistitis aguda
Ulcus pptico perforado
Adenitis mesentrica
Divertculo de Meckel
Diverticulitis
Pancreatitis
Hematoma de los rectos
Enfermedad urolgica
Clico nefrtico derecho
Pielonefritis derecha
Infeccin del tracto urinario
Torsin testicular
Enfermedad ginecolgica
Embarazo ectpico
Salpingitis (EIP)
Torsin ovrica
Ruptura folculo ovrico
Endometriosis
Enfermedad mdica
Gastroenteritis aguda
Neumona
Iletis terminal
Cetoacidosis diabtica
Dolor preherptico de nervios dorsales derechos 10 y 11
EIP: enfermedad inflamatoria plvica.
Tabla II.
Anamnesis, exploracin fsica y pruebas de laboratorio
Presentacin atpica, y/o mujeres o nios o embarazadas
Pruebas de imagen Observacin
Presentacin tpica
Otras patologas Apendicitis aguda Apndice normal Indeterminado
TC abdominal Radiografa simple
(sospecha de perforacin)
Alta, observacin o
nueva prueba de imagen
Apendicitis aguda Apndice normal No visualizacin Otras patologas
Ecografa abdominal
Ciruga
Algoritmo del diagnstico y tratamiento clnico.
Figura 4.
JANO 15-22 DE FEBRERO 2008. N. 1.682 .www.jano.es
31
03 Ate urg 7341 manejo 82 7/2/08 10:55 Pgina 3
Manejo y tratamiento de la apendicitis aguda
O. Crusellas, J. Comas, O. Vidal y G. Benarroch Atencin urgente
es el de las mujeres en edad reproductiva, ya que los problemas
ginecolgicos frecuentemente se confunden con una AA, e in-
cluso llegan a un 40% de apendicectomas blancas en algunas
series. En stas hay que descartar enfermedades como la salpin-
gitis, la ruptura de un folculo ovrico, la torsin ovrica, la endo-
metriosis o el embarazo ectpico. En el varn joven, el diagnsti-
co de AA nos plantea muchas menos dudas que en el resto de
grupos, aunque hay que pensar en la presencia de una torsin
testicular, un clico nefrtico o una pielonefritis, la enfermedad
de Crohn o una iletis terminal. Tambin hay que descartar afec-
ciones como la gastroenteritis o la cetoacidosis diabtica.
Otro grupo que plantea problemas diagnsticos es el del an-
ciano, debido a que las causas alternativas de una emergencia
abdominal son ms numerosas: colecistitis aguda, lcera pp-
tica perforada, diverticulitis ascendente o sigmoide (paciente
con un sigma redundante), pancreatitis aguda, oclusin intes-
tinal, hematoma de la vaina de los rectos. Varios estudios han
demostrado que el patrn de presentacin clnica y su dura-
cin son muy similares al de los grupos ms jvenes. Sin em-
bargo, tambin han demostrado una frecuencia mayor, hasta 5
veces, de perforacin apendicular
21,22
. Estos hallazgos indican
que una localizacin pobre de la infeccin y una disminucin
de la irrigacin del apndice propician una diseminacin ms
rpida de la enfermedad.
Exploraciones complementarias
La tcnica de imagen ptima para el diagnstico de la AA de-
be cumplir los requisitos siguientes: precisin, rapidez, seguri-
dad, ser tcnicamente fcil, ampliamente disponible, con bue-
na relacin coste-efectividad y ser capaz de realizarse con
riesgo y malestar bajos para el paciente. Las tcnicas de ima-
gen, especialmente la ecografa abdominal y la tomografa
computarizada (TC), han sido muy tiles, sobre todo en casos
clnicamente dudosos.
La ecografa abdominal es una tcnica segura, barata y de
amplia implantacin, aunque depende mucho de la habilidad
del radilogo que realiza la exploracin. Es de gran utilidad en
mujeres embarazadas, en edad frtil (para descartar enferme-
dad ginecolgica) y en nios. La precisin diagnstica de esta
tcnica es del 71-97%, con una sensibilidad y especificidad del
76-96% y del 47-94%, respectivamente
23,24
. La perforacin del
apndice disminuye significativamente la sensibilidad, incluso
hasta el 28,5%
25
. El principal inconveniente de la ecografa es
que se debe identificar un apndice de caractersticas radiol-
gicas normales para poder descartar la AA, y los rangos de de-
teccin de un apndice normal van del 60-82%. La visualiza-
cin del apndice normal es ms difcil en obesos, en caso de
leo (interferencia de gas intestinal), y en presencia de un
apndice de localizacin retrocecal.
La TC es ms precisa que la ecografa, y muestra rangos de
precisin diagnstica entre el 93 y el 98%. La sensibilidad y la
especificidad son del 87-100% y del 95-99%
23,26,27
. Su supe-
rioridad, respecto a la ecografa, reside principalmente en su
mayor capacidad de deteccin del apndice normal. Como in-
convenientes presenta un coste elevado, la irradiacin del pa-
ciente, y la posibilidad de presentar reacciones alrgicas al
contraste yodado. Otras pruebas de imagen se estn evaluan-
do en la actualidad, como la resonancia magntica y la gam-
magrafa con leucocitos marcados.
Hoy da, el uso de tcnicas de imagen en presentaciones at-
picas de sospecha de AA es de mucha ayuda, aunque no est
claramente indicado. De todas formas, si se decide usar una
tcnica de imagen, sta debe ser un complemento y no reem-
plazar la anamnesis y la exploracin clnica como principales
recursos diagnsticos.
Tratamiento de la apendicitis aguda
El tratamiento indicado para la AA es la apendicectoma. Aun-
que es una intervencin urgente, hay que valorar el riesgo qui-
rrgico y anestsico de sta, por lo que es muy importante op-
timizar al mximo las condiciones fsicas del paciente en caso
de comorbilidades (sobre todo cardiopulmonares).
Hay 2 tratamientos quirrgicos: la apendicectoma abierta y
la apendicectoma laparoscpica. Todava hay controversia so-
bre el tipo de tratamiento ptimo. Slo en casos concretos, la
va laparoscpica se demuestra superior: en pacientes obesos,
donde se ha demostrado menor tasa de infeccin de herida
quirrgica, y en mujeres en edad frtil en las que hay dudas
sobre el diagnstico, donde la mejor visin de toda la cavidad
abdominal permite excluir otros diagnsticos (laparoscopia
exploradora). En la prctica, la eleccin de una de las tcnicas
depende de la experiencia del cirujano y de los recursos del
centro hospitalario.
En 2 estudios extensos, de Guller et al
28
y de Nguyen et
al
29
, se ha demostrado que la va laparoscpica est asociada a
una estancia hospitalaria menor y a una tasa global de compli-
caciones menor. La tendencia actual, con la amplia implanta-
cin de la laparoscopia y la mayor formacin de los cirujanos
en sta, es utilizar este tratamiento cada vez ms como de pri-
mera eleccin.
Complicaciones postoperatorias
Las complicaciones tras la ciruga incluyen el leo paraltico, la
infeccin de la herida, la neumona, la formacin de un absce-
so intraabdominal (sobre todo en AA perforada) y la hemorra-
gia abdominal. El tratamiento de estas entidades es sobre to-
do conservador, aunque la hemorragia incoercible o la presen-
cia de una coleccin intraabdominal no drenable por va
percutnea pueden requerir una reintervencin.
J
Bibliografa
1. Addiss DG, Shaffer N, Fowler BS, Tauhanxe RV. The Epidemiology
of appendicitis and appendectomy in the United States. Am J Epi-
demiol. 1990;135:910-25.
2. Siberman VA. Appendectomy in a large metropolitan hospital: ret-
rospective review of 1013 cases. Am J Surg. 1981;142:615-8.
3. Wakeley CP. The position of the vermiform appendix as ascer-
tained by an analysisof 10,000 cases. J Anat. 1933;67:277-83.
4. Wangensteen OH, Dennis C. Experimental proof of the obstructive
origin of appendicitis in man. Ann Surg. 1939;110:629-47.
5. Barker DJ, Morris J, Nelson M. Vegetable consumption and acute
appendicitis in 59 areas in England and Wales. BMJ. 1986;292:
927-30.
6. Barker DJP. Acute appendicitis and dietary fibre: an alternative
hypothesis. BMJ. 1985;290:1125-7.
7. Basta M, Morton NE, Mulvihill JJ, Radovanovic Z, Radojicic C,
Marinkovic D. Inheritance of acute appendicitis: Familial aggrega-
tion and evidence of polygenic transmission. Am J Hum Genet.
1990;46:377-82.
32 JANO 15-22 DE FEBRERO 2008. N. 1.682 .www.jano.es
03 Ate urg 7341 manejo 82 7/2/08 10:55 Pgina 4
8. Cohn I, Atik M. Strangulation obstruction: closed loop studies. Ann
Surg. 1961;153:94-102.
9. Boley SJ, Agrawal GP, Warren AR, Veith FJ, Levowitz BS, Treiber
W, et al. Pathophysiologic effects of bowel distention on intestinal
blood flow. Am J Surg. 1969;117:228-34.
10. Bennion RS, Wilson SE, Serota AI, Williams RA. The role of gas-
trointestinal microflora in the pathogenesis of complications of
mesenteric ischemia. Rev Infect Dis. 1984;6:132-8.
11. Bennion RS, Thompson JE Jr, Baron EJ, Finegold SM. Gangrenous
and perforated appendicitis with peritonitis: treatment and bacte-
riology. Clin Ther. 1990;12 Suppl C:31-44.
12. Lewis FR, Holcroft JW, Boey J, Dunphy JE. Appendicitis: a critical
review of diagnosis and treatment in 1,000 cases. Arch Surg.
1975;110:677-84.
13. Bennion RS, Thompson JE Jr. Appendicitis. En: Fry DE, editor.
Surgical Infections. Boston: Little, Brown; 1995. p. 241-50.
14. Bennion RS, Baron EJ, Thompson JE Jr., Downes J, Summanen P,
Talan DA, et al. The bacteriology of gangrenous and perforated ap-
pendicitis-revisited. Ann Surg. 1990;211:165-71.
15. Hardin DMJr. Acute appendicitis: review and update. Am Fam
Phys. 1999;60:2027-34.
16. Jackson RH. Parents, family doctors and acute appendicitis in
childhood. BMJ. 1963;2:277-81.
17. Pieper R, Kager L, Nasman P. Acute appendicitis: a clinical study
of 1018 cases of emergency appendectomy. Acta Chir Scand. 1982;
48:51-62.
18. Brooks DW, Killen DA. Roentgenographic findings en acute appen-
dicitis. Surgery. 1965;57:377.
19. Ellis H, Nathanson LK. Appendix and appendectomy. Maingots
Abdominal Operations. 10th ed. CT: Appleton & Lange; 1997.
20. Humes DJ, Simpson J. Acute appendicitis. BMJ. 2006;333:530-4.
21. Peltokallio P, Jauhianen K. acute appendicitis in the aged patient:
study of 300 cases after the age of sixty. Arch Surg. 1970;100:140.
22. Owens BJ, Hamit HF. Appendicitis in the elderly. Ann Surg.
1978;187:392.
23. Old JL, Dusing RW, Yap W, Dirks J. Imaging for suspected appen-
dicitis. Am Fam Physician. 2005;71:71-8.
24. Wilson EB, Cole JC, Nipper ML, Cooney DR, Smith RW. Computed
tomography and ultrasonography in the diagnosis of appendicitis:
when are they indicated? Arch Surg. 2001;136:670-5.
25. Graffeo CS, Counselman FL. Appendicitis. Emerg Med Clin North
Am. 1996;14:653-71.
26. Rao PM, Rhea JT, Novelline RA. Sensitivity and specificity of the
individual CT signs of appendicitis: experience with 200 helical ap-
pendiceal CT examinations. J Comput Assist Tomogr. 1997;21:
686-92.
27. Choi D, Lim HK, Lee WJ, Kim SH, Kim YH, Kim SH, et al. The most
useful findings for diagnosing acute appendicitis on contrast-en-
hanced helical CT. Acta Radiol. 2003;44:574-82.
28. Guller U, Hervey S, Purves H, Muhlbaier LH, Peterson ED, Eu-
banks S, et al. Laparoscopic versus open appendectomy: outcomes
comparison based on a large administrative database. Ann Surg.
2004;239:43-52.
29. Nguyen NT, Zainabadi K, Mavandadi S, Paya M, Stevens CM, Root
J, et al. Trends in utilization and outcomes of laparoscopic versus
open appendectomy. Am J Surg. 2004;188:813-20.
JANO 15-22 DE FEBRERO 2008. N. 1.682 .www.jano.es
33
JANO.es: NUESTRA EDICIN EN INTERNET
Tome el pulso a la actualidad diaria con JANO.es, nuestra edicin en Internet.
Un servicio de informacin que le ofrece las noticias biomdicas ms relevantes actualizadas a tiempo real y todos los contenidos de
las distintas secciones de nuestro semanario. Adems, tendr acceso al archivo de noticias y al buscador documental de Elsevier-
Doyma, grupo lder mundial en conocimiento biomdico en espaol. Acceda a travs de www.jano.es o, si lo desea, suscrbase
gratuitamente a nuestro newsletter, que le permitir conocer a travs de su correo electrnico, de forma personalizada y con la
frecuencia que prefiera, la actualidad biomdica ms candente. Ms de 100.000 mdicos ya lo han hecho.
J
03 Ate urg 7341 manejo 82 7/2/08 10:55 Pgina 5