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LAS AMNESIAS
"Mais avec t a n t d ' oubli, commentfaire une rose? Avec tant de dparts, commentfaire un retour? Mmoire soeur obscure et queje vois de face Autant que lepermet une image quipasse". Jules Supervieille, 1949 "Pero con tanto olvido, cmo hacer una rosa? Cmo hacer un regreso, con tanta despedida? Memoria, hermana oscura, miro de frente tu semblante. En cuanto lo permite una imagen errante. Traduccin de Andrs Holgun

I.

CONCEPTOS GENERALES

Amnesia se refiere en general a "prdida de memoria" no secundaria a un defecto mental general, demencia o confusin, a un defecto atencional o perceptual o a sndromes especficos (afasia, agnosia, etc.). Ya se vio que en confusiones hay graves lagunas de memoria, con emprobrecimiento mnsico, lingstico e intelectual paralelos. La memoria es indisociable del pensamiento, lenguaje o cualquier funcin transformacional y se engrana en lo ms esencial de la vida (cdigo de DNA). Para la discusin al respecto ver Llins y col., (1977), pag. 26. 219

Como procesadora de informacin significativa, el problema de la memoria es el de interpretar y extraerle significado contextual a la informacin exgena y endgena (o sea, para efectuar los ajustes coalicinales organismo-medio ambiente). Pensamiento y memoria son "dos modos descriptivos del empleo de la cognicin y dos direcciones de sta" (cita Brown, 1977). Si el resultado final es novedoso, la funcin se acerca al pensamiento. Si es reproductivo, se acerca a la "memoria". Esta abarca ms que el mero cotejo con una "tarjeta" de archivo almacenada en el SNC, ya que, siempre que se solicita (se pide al recuerdo), la tarjeta debe reimprimirse (re-crearse), por lo que rara vez un recuerdo es igual a s mismo. La memoria no es un programa unitario y consta de varios registros diferentes estructural y funcionalmente: a) el registro sensorial (milisegundos de duracin) que transduce la energa fsica en impulso neurofisiolgico y que deja trazas muy inestables; b) estas trazas se acuan en memoria a corto plazo (MCP) en la misma modalidad recibida por el transductor. Caso de no obliterarse del registro a corto plazo, los datos pasan a memoria a largo plazo (MLP) donde se consolidan, reorganizan, obliteran y codifican en lenguajes econmicos, inter-relacionados y significativos contextualmente, lo que es ms eficiente que la codificacin discreta, unidad por unidad, de la MCP (Kintsch, 1970). La MCP se diferencia de la MLP por: 1) su limitada capacidad de almacenamiento (mximo 7 i 2 tems visuales o auditivos, que se deterioran rpidamente si se sobrepasa este nmero; 2) su corta duracin (mximo 20 segundos) y; 3) su almacenamiento sin transcodificacin de un lenguaje a otro, el cual es icnico (reproduce un calco perceptual de lo recibido). Por su parte, la capacidad de la MLP es prcticamente ilimitada para fines humanos, debido a la versatilidad, comprensin y transcodificacin que sufre el material en ella (Ausubel, 1963). Estos cambios dependen de los eventos anteriores y posteriores que relacionan y consolidan los elementos en grupos lgicos. El material redundante, irrelevante o superfino se descarta parcial o totalmente (Herriot, 1974). Los canales de retribucin de los cdigos ya impresos tambin forman parte del proceso mnsico y deben ser adecuados, lo que implica un alto refinamiento en las estrategias y planes de generacin de determinada informacin especfica y relevante en un momento, y de descarte por otro lado. La informacin retribuida debe seguir un plan de "peticin" en memoria con una duracin muy especfica para que la bsqueda no se cierre antes de tiempo o no se demore demasiado, como sucede en ciertos cuadros patolgicos. Por ejemplo, al responder cmo se llama el autor del Quijote, se descarta que se le representa con gorgera, que es de Alcal de Henares y que tuvo qu ver con los turcos. Ya se vio que la formacin reticulada y el tlamo determinan en gran parte los elementos del mensaje por filtrarse y el modo de descodificarse (modalidad, lenguaje inter-hemisfrico, etc.), lo que relaciona la memoria, indisociablemente, con la direccin atencional hemisfrica y con la funcin atencional e intelectual. En cuanto mayor la inteligencia y el refinamiento lgico cerebral, las relaciones en memoria sern ms fuertes, puesto que se fundamentan en agrupaciones significativas (inclusin, super-ordinacin, contexto lgico semntico o lgico topolgico, etc.).
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El cerebro ms eficiente (inteligente?) tiene una funcin atencional equilibrada que filtra lo irrelevante y acua jerrquica, heterrquica y organizadamente lo importante. La funcin relacional (inteligencia) agrupa, condensa y liga elementos aparentemente dispares pero relacionados entre s (Herriot 1974). Adems de reducir a pocas frases un captulo ledo, se recuerda dnde se ley, en qu idioma, y probablemente la impresin, tipo y papel del libro. Los trastornos mnsicos son muy dispares y, segn la lesin, afectan uno o varios sub-programas que, combinados, resultan en "memoria" o capacidad de recuerdo (o rapidez de olvido, que no es enteramente igual). En neurologa y neuropsicologa, es importante identificar los problemas de memoria y separarlos de los dficits generales confusionales o demenciales, de los dficits lingsticos o perceptivos y de los trastornos emocionales (particularmente de las depresiones). Esto es tanto ms importante cuanto que la mayora de los pacientes o familiares de pacientes cerebrales informan "prdida de memoria" la cual no siempre es un cuadro mnsico (en muchas ocasiones se trata de deterioro y de merma en la capacidad relacional por lo cual los datos se acuan, pero en desorden y sin anclajes y por tanto se olvidan rpidamente). La prdida de memoria tambin puede ser, en realidad, inatencin, remanentes afsicos, o desorientacin. La amnesia consiste en una merma desproporcionada de alguno de los registros de memoria respecto del dficit concomitante intelectual, perceptivo o atendonal que se presente. La memoria comprende registros disociables estructural y funcionalmente y por ello, no siempre se altera el mismo aspecto. Esto hace que su evaluacin sea compleja y un tanto dispendiosa. II. CLASIFICACIN

Es necesaria cierta cautela en el empleo de los trminos de amnesia y memoria en contextos hospitalarios y mdicos, ya que la terminologa psiquitrica no coincide con la psicolgica para efectos de descripcin de "memoria". En psiquiatra, memoria reciente y remota se refieren a la escala de tiempo de la vida del paciente (minutos o aos). La psicologa experimental y la neurologa suponen procesos subyacentes ms complejos los cuales median diversos aspectos de la adquisicin, retencin, almacenamiento, aglutinacin y retribucin de datos. As, uno de los parmetros de subdivisin del registro de memoria se basa en el tiempo. Memoria a corto plazo (MCP) se refiere al almacenamiento dentro de los veinte segundos subsiguientes a la presentacin de un estmulo; y memoria a largo plazo (MLP) al procesamiento subsiguiente a dicha etapa. Estos registros de memoria parecen diferenciarse por modalidades (auditiva, visual, tctil, motora), as como por el tipo de material (verbal y no verbal). Asimismo, hay slidas indicaciones de que existen registros diferentes para los datos acuados "incidentalmente" (o sea, la memoria personal basada en experiencias, emociones y sensaciones personales e idiosincrticas) y para los datos acuados por "aprendizaje" (Warrington y col., 1982; Schachter y cois., 1982; Warrington, 1979). En general, se considera que la memoria "incidental" o personal se basa en las experiencias nicas del sujeto, mientras que la 221

memoria "semntica" (acuada por aprendizaje), incluso la de larga data de un paciente, se basa en un fondo comn de conocimientos compartidos por determinado grupo social. Adems, es bien posible que en algunos casos, las memorias se diferencien en el tono afectivo que las acompaan (lo que hace que, segn los casos, ciertos recuerdos particularmente vividos o agradables se recuerden incluso en episodios de amnesia total) (Schachter y cois., 1982). Adems de lo anterior, la memoria se ha subdividido en procesos, los cuales subyacen a la fase de adquisicin (registro en MCP), as como a la fase de codificacin en MLP. Adems, existen los procesos de consolidacin de datos en MLP as como de almacenamiento y aglutinamiento gradual (con obliteradn gradual) y los procesos, bien diferentes psicolgica y neurolgicamente, de retribucin y acceso a los datos que se hallan en memoria (Warrington, 1979; Milner, 1978). Herriot, 1974; As pues, una evaluacin de memoria debe cubrir los aspectos bsicos de registro en MCP, codificacin en MLP, memoria remota (experiencias de juventud) y esto debe evaluarse por modalidades y por procesos. Al menos, se debe diferenciar si el posible dficit se halla en el proceso de registro, de almacenamiento o de retribucin (Lezack, 1976). Ahora bien, si la ejecucin de memoria remota es igualmente deficiente a la de memoria a corto plazo, no se considera la presencia de una amnesia propiamente dicha sino la de un cuadro mental generalizado. Las amnesias se clasifican grosso-modo en: 1) defectos generales de memoria en presencia de relativa integridad intelectual (de lo contrario rayan en la confusin o demencia); 2) defectos especficos de memoria en los que slo se afecta cierta parte del registro y se preservan (comparativamente) los dems registros mnsicos. Como la memoria se define con relacin al tiempo, los defectos pueden clasificarse segn el punto de referencia de inicio de la enfermedad y/o la poca afectada por el "olvido" (incapacidad de retribucin en MCP o en MLP o real obliteracin de trazas). As, se dividen en: 1) amnesia antergrada (AA), o prdida de la memoria de lo sucedido despus de la lesin y; 2) amnesia retrgrada (AR) o prdida de memoria de los sucedido antes de la lesin. Debe aclararse que estos son modos dasificatorios de los dficits y que no constituyen sndromes ni dependen de etiologas particulares. III. EVALUACIN

Existen diversos paradigmas para evaluar los mltiples aspectos de memoria ya mencionados. Bsicamente se evalan mediante tcnicas de: a) recuerdo, el cual puede ser seriado (el sujeto debe ejecutar la tarea en el orden en que se le present); puede ser Ubre (el sujeto reproduce lo que recuerde); y puede contener claves e indicadores de lo que sigue; b) ahorro, el cual mide la diferencia entre el nmero de ensayos o el tiempo requerido para aprender una tarea y para volverla a aprender tiempo despus (cuando, aparentemente, el sujeto "no la recuerda", pero muestra ahorro en el re-aprendizaje); c) reconocimiento, en el cual se le puede mostrar al
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sujeto un item de alguna Usta previamente conocida ante el cual debe indicar si el item es, o no es, conocido; tambin el reconocimiento puede evaluarse con mltiples alternativas de las cuales el sujeto debe escoger la que ya conoce, vio o aprendi. Obviamente, la tcnica de reconocimiento suministra mejores puntajes que la de recuerdo libre, pero debe considerarse que no son tcnicas totalmente equiparables en dificultad o en tipo de registro mnsico. En neuropsicologa se utiliza con gran frecuencia la modalidad de aprendizaje seriado para evaluar los efectos de "primacy" y "recency" o sea, el que, de una lista de 12 tems o palabras, se recuerdan mejor las primeras y las ltimas. Las curvas de memoria son muy importantes ya que mediante ellas, puede determinarse si se trata de un acuamiento deprimido pero normal o si el acuamiento mismo es anormal (vgr., caso de que no se presente el efecto de "primacy" o de "recency"). Asimismo, las curvas son importantes para evaluar la susceptibilidad a la interferencia (administrando una lista A de tems y posteriormente una lista B, es posible determinar qu tipo de interferencia se ha dado, vgr., de la A a la B o viceversa, as como el tipo de confusiones). Concretamente, en la evaluacin neuropsicolgica rutinaria, se valora en primer trmino la memoria a corto plazo (verbal y no verbal; esto ltimo se realiza generalmente con series de cutios por sealar despus de que el examinador los ha sealado). Se evala capacidad de aprendizaje (verbal y no verbal), bien sea presentando repetidamente una misma lista de tems (nmeros, palabras o dibujos) hasta que el paciente obtenga un nivel criterio de ejecucin. Tambin se evala memoria a largo plazo. Este aspecto conlleva la determinacin de la estabilidad y consolidacin de las trazas de memoria en un lapso relativamente corto (cinco a veinte minutos), as como los anclajes y estabilidad de las trazas de memoria muy remotas, para lo cual, en general, se realiza una entrevista personal ceida, confrontando al paciente con datos de su infancia, edades de sus hijos, direcciones, etc. Asimismo, la informacin general que pueda tener es un buen indicador de la capacidad de acuamiento incidental de datos (en ausencia de confusin, obviamente). En investigaciones ms especializadas de memoria, se recurre a pruebas ms refinadas de interferencia o de tiempo de reaccin, con materiales especficos. Por ejemplo, entre 24 caras, indicar doce que le hubieran sido presentadas al sujeto tres minutos antes, o retener series recurrentes presentadas entre otras que no han sido presentadas. Asimismo, existen numerosas pruebas de ahorro en ejecuciones tctiles: sin ver, el sujeto debe colocar figuras geomtricas de madera dentro de los patrones ad hoc; tiempo despus repite la tarea y se mide el tiempo que tard en las dos ejecuciones. Finalmente, existen bateras de memoria, de las cuales, la Escala de Memoria de Wechsler es un buen ejemplo (Wechsler, 1945). Consta de seis sub-escalas: a) preguntas de orientacin en tiempo y espacio; b) pregunta de "automatismos"
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o sea, series como d alfabeto que cualquier sujeto debe repetir sin dificultad; c) memoria lgica (recordar episodios ledos por el exarhinador) que evala la capacidad de aglutinar y condensar datos con una lgica semntica interna; d) memoria inmediata de dgitos; e) reproduccin de figuras geomtricas; f) aprendizaje de pares asociados. El promedio es anlogo al de la escala de inteligencia de Wechsler o sea, que un Coeficiente de Memoria de 100 10, es normal. Estas pruebas en general, estn contaminadas por efectos de coeficiente intelectual general, por educacin, por efectos de angustia, as como por efectos de merma especfica en algn aspecto lingstico o viso-espacial el cual, sin ser en s un defecto de memoria, incide sobre las ejecuciones mnsicas. Por ello, para un primer abordaje, este tipo de bateras es adecuado, pero cuando se presentan otros dficits, debe recurrirse a sub-pruebas ms especficas. IV. DESCRIPCIN

A. AMNESIAS GENERALIZADAS 1. Amnesia post-traumtica Por este trmino se hace referencia a la fase de confusin y de dificultades generales para recordar eventos; es casi una constante despus de coma o traumatismos crneo-enceflicos cerrados, con o sin prdida de conocimientos. Su duracin se define desde que el paciente se confunde (dos o tres segundos despus del traumatismo, como lo atestiguan jugadores de rugby en el campo de batalla) o desde que recobra la conciencia, estando confuso todava, hasta el momento en que pueda llevar un registro continuo de memorias. En este sentido, la amnesia post-traumtica (APT) sera ndice de confusin ms que de trastorno mnsico en s (Russel y col., 1946). Los tres componentes de la ATP seran justamente: a) desorientacin; b) amnesia retrgrada (AR); c) amnesia antergrada (AA), (Sisler y col., 1975). La inclusin del elemento confusional lleva a muchos clnicos no neurolgicos a diagnosticar como amnesia lo que son cuadros claramente confusionales (ver cap. IV). Se cree que la amnesia post-traumtica no es un mero cuadro de dficit de memoria puesto que, incluso en pacientes con APT y sin signos obvios de confusin, se delata un dficit cognitivo-mnsico en el sentido de que, si bien conservan ciertos conocimientos factuales intactos, estos pacientes son incapaces de aplicarlos ante un contexto dado (Kouner y cois., 1981). Esto podra indicar un bloqueo en la bsqueda en memoria de ciertos elementos existentes en memoria a largo plazo ante un contexto limitado. El valor pronstico de la APT es similar al de la prdida de conciencia, al menos en adultos medios (mayores de 32 aflos) ya que en jvenes, esta correlacin no es vlida (Brooks, 1976; Teuber, 1959). Por su valor pronstico, importa demitar su curso y duracin. La amnesia retrgrada (AR) es densa para los das, y a veces, meses anteriores a la lesin y se aclara en cuanto ms lejano el recuerdo del inicio del dao. Con la recuperacin, la AR "se encoje" (Sisler y Penner, 1975)y se recobran
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memorias "olvidadas", las cuales, durante la APT simplemente seran inaccesibles a la retribucin hasta llegar a unos segundos antes del accidente (cuando hay una recuperacin total, obviamente). Artiolay cois., (1980) elaboraron un cuestionario prospectivo para evaluar la duracin de la APT, el cual concuerda en alto grado con el criterio clnico de neurocirujanos, con la ventaja de que grada la recuperacin cuantitativamente. Se trata de que, en sucesivos das, el paciente demuestre no estar confuso, reconocer a los entrevistadores y recordar una lista de tres palabras (Tabla VII-1). Durante la mejora, hay "lagunas" o parches de olvido discontinuos e inconstantes (las trazas no siempre se recuerdan, siendo a veces accesibles y a veces inaccesibles). Por esto, rara vez los APT pueden decir cundo comienzan a recordar claramente los hechos. Para ello, se ha recurrido a cuestionarios histricos (fechas, guerras, catstrofes, campeonatos). Crovitz y col., (1979) disearon una tarea en la que presentan palabras y, ante cada una de ellas, el paciente debe emitir un recuerdo personal y situarlo en el tiempo. Se cree que el APT no evoca recuerdos del lapso comprendido en uno de los "parches de olvido". Sin embargo, es difcil comprobar la precisin de! paciente cuando sita un recuerdo en el tiempo, por lo cual esta tcnica est en experimentacin. TABLA VII-1 CUESTIONARIO PARA EVALUARLA DURACIN DE LA AMNESIA POST-TRA UMA TICA 1) PREGUNTAS INTRODUCTORIAS: a) edad b) estado civil c) hijos d) ocupacin d) orientacin en tiempo f) orientacin en espacio. Si no responden adecuadamente, se les ofrecen mltiples alternativas (vgr: "est Ud. en su casa, en un hospital o en cuartel?"). 2) MEMORIAS PREVIAS AL ACCIDENTE: a) lugar del suceso b) hora c) detalles d) lo ltimo que recuerda antes del accidente d) lo primero que recuerda despus del accidente. 3) RECONOCIMIENTO DE FOTOS: se presentan tres fotos en colores de un perro, un abrigo y un silln. Debe memorizarlos al tiempo que los denomina. RECONOCIMIENTO DE PERSONAS: se le dice el nombre del entrevistador y se le pide que recuerde su nombre y cara. Al da siguiente se somete al paciente al mismo interrogatorio. Si falla alguna de las preguntas o si no recuerda las fotos: a) Se le presentan 8 fotos que Incluyen las tres del da anterior y 5 nuevas y se le pide que diga cules vio la vspera. S falla de nuevo, al da siguiente se le vuelven a presentar las tres fotos Iniciales y cinco adicionales nuevas. 225

4)

b) Si no recuerda el nombre del entrevistador se le suministran dos nombres adicionales similares fonolgicamente (vgr: "Parmenia, Eugenia, Ifigenia"). Si el entrevistador ha cambiado, le muestra una foto del primer entrevistador y le pregunta quin es. Se considera que la APT ha cedido si, durante tres das consecutivos, responde perfectamente a este cuestionario. Los dficits mnsicos durante la APT muestran que la MCP es bsicamente normal. Si, en una lista B, aprendida despus de una lista A de palabras, se presentan fenmenos de intrusin de la A a la B, ello indica que la lista A se codific; si las intrusiones son fonolgicas (mrmol por rbol), se supone que el registro qued en MCP y que no se codific semnticamente; si los errores son semnticos (planta por rbol), se supone una agrupacin semntica, o sea, un registro en MLP. Si no hay intrusiones, o bien ambas listas se aprendieron bien, o tal vez la lista A se olvid por completo. Los APT cometen ms intrusiones fonolgicas de la lista A a la B lo que indica buena retentiva de A en MCP con deficiencias en la evocacin diferida con ms omisiones y menos intrusiones. Para llegar al nivel de criterio de aprendizaje, los APT requieren ms presentaciones que los normales, pero cometen menos falsos negativos que stos, como si no respondieran a menos de estar completamente seguros (Schachter y col., 1977). Por otra parte, los APT delatan otra disociacin en los registros de memoria, consistente en que la memoria autobiogrfica, personal, se deteriora, mientras que la perceptual se preserva. Al tomar el tiempo de reaccin para identificar una figura "escondida" en un fondo, en sucesivas sesiones, era evidente que los APT reducan gradualmente su tiempo de reaccin a las figuras ya identificadas; sin embargo, no podan discriminar si ya las haban visto antes o no (Crovitz y cois., 1981). 2. Amnesias por disfuncin hemisfrica Son defectos de memoria por lesin uni-hemisfrica y por terapia electroconvulsiva (TEC) unilateral. Despus de TEC generalizada, se presenta una amnesia ms corta pero de curso similar a la de la APT, con prdida sustancial de memoria verbal. La TEC uni-hemisfrica es comparable, teraputicamente, a la bilateral, pero produce slo defectos especficos, sin disfasia posterior. Con TEC izquierda, la amnesia retrgrada es especfica para series verbales, frases y material aprendido minutos u horas antes del choque elctrico. Si es derecha, se olvidan selectivamente tareas y aspectos viso-espaciales no verbales (Warrington y cois., 1973). Las lesiones uni-hemisfricas derechas demuestran un decremento en el aprendizaje de secuencias a largo, pero no a corto plazo (Cremomni y cois., 1980). Esto sugiere que el hemisferio izquierdo es esencial para codificar analgicamente los estmulos y aglutinarlos en MLP (probablemente con rtulos verbales), ya que los afsicos fallan la prueba en MCP y en MLP y tambin fallan pruebas de 226

retencin visual a corto trmino. Se piensa que esto sucedera por un dficit en la asignacin de un cdigo verbal a la secuencia que, inicialmente, no es significativa (De Renzi y cois., 1981). En tareas auditivas los pacientes izquierdos son inferiores a los normales en decidir cul de dos estmulos oyeron primero, como si hubieran perdido la memoria de las prioridades de entrada (Efron, 1963). Los lesionados derechos en cambio, muestran dficits para listas de palabras vistas si, en la segunda presentacin, la lista tiene un arreglo espacial diferente al de la primera presentacin (De Renzi y cois., 1981; Kim y cois., 1980), hallazgo que es consonante con la hiptesis de una predominancia de "memoria espacial" del hemisfrico derecho. 3. Amnesia de Korsakoff En 1887 Korsakoff describi este trastorno como un cuadro perifrico y central y, con Von Gudden (1896), la atribuy a una degeneracin de los lbulos temporales, fraix, cuerpos mamilares y gliosis cortical, por alcoholismo crnico (en realidad, por deficiencia de tiamina). Korsakoff sin embargo, hizo notar que no siempre dicho estado es exclusivo de los alcohlicos y que puede tener otras etiologas. Uno de los problemas que presentan los estudios neuropsicolgicos al respecto radica en que no siempre se estipulan explcitamente los criterios de inclusin de ciertos pacientes como amnsicos de Korsakoff. A veces, un alcohlico que confabule se incluye como Korsakoff; otras veces un alcohlico desnutrido se considera como amnsico de Korsakoff (AK); otras veces, se incluyen como AK pacientes claramente dementes. Esto ha llevado a que, si bien antes de Korsakoff la "demencia alcohlica" era ampliamente diagnosticada, despus de Korsakoff, cualquier signo mental en un alcohlico tiende a clasificarse como Korsakoff, a menos que, adems, presente ataxia, oftalmoplega y severa confusin con alteraciones en el estado de conciencia, caso en el que se incluye como una encefalopata de Wernicke. Sin embargo, segn Lishman (1981), se demuestra que la epidemiologa de los alcohlicos "no dementes" no siempre es correctamente establecida. Con controles escanogrficos, se observa que estos alcohlicos "normales" sin signos mentales, en realidad muestran una atrofia cortical desde muy jvenes. As, la amnesia de Korsakoff, en muchos casos, podra componerse de signos especficos a los que subyacen las lesiones mendonadas por Korsakoff, adems de una atrofia cortical de larga data que podra contribuir de modo no especfico a los signos cognitivos. Adems, Lishman (1981) aduce que las demencias por alcohol son tan frecuentes como las producidas por infartos mltiples, lo que impone una nota de cautela al revisar los estudios sobre AK. Como se dijo, el diagnstico y clasificacin comportamental y neuropatolgico no siempre es claro. Se trata de una espectacular amnesia para hechos recientes con conservacin vaga y a parches de memorias diferidas y preservacin de memorias de infancia y de juventud. Esto, al contrario de las demencias corticales en las que se observa una merma aproximadamente equivalente de memorias muy remotas o muy recientes (Albert y cois., 1981). Se diferencia de los estados confusionales por la relativa integridad de la percepdn y del estado de conciencia, y de las demencias, por una
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relativa integridad de las capacidades intelectuales. Adems de la amnesia, inicialmente se pens que la confabulacin (invento de hechos irreales o pasados como si fueran del presente) sera caracterstica del cuadro, cosa desmentida posteriormente. La confabulacin se presenta en cualquier cuadro mental confusional y es ms bien un sub-producto del tipo de interrogatorio. Se divide en: a) confabulacin fantstica, en la que los hechos son patentemente irreales y peregrinos; b) confabulacin momentnea, en la que no hay desorientacin ni invencin fabulosa, sino olvido de hechos recientes que se "rellenan" a medida que el interrogatorio es ms ceido. En casos leves de confusin, o de lesiones frontales y/o temporales, se presenta slo confabulacin momentnea (Narinder y cois., 1980). En la amnesia de Korsakoff (AK), la MCP (bsicamente normal) es espectacularmente superior a la MLP. Aunque las experiencias recientes se olvidan, el condicionamiento clsico es exitoso, (sin recuerdo, empero de las sesiones), segn Weiskrantz y col., (1979) y Winokur y col., (1979). Ya en 1911, Claparde observ que, despus de haber pinchado con un alfiler a una paciente, sta no quera darle la mano al doctor, por temor infundado segn la misma paciente, de que ste la pudiera pinchar. En cambio ya se vio que en la APT, las memorias personales son las que tienden a decaer; sin embargo, la memoria perceptual, no verbal, se preserva hasta cierto punto (Crovitz y cois., 1981). En la AK, por otro lado, hay remanentes de experiencias personales, como lo demuestra un bello estudio de Zola-Morgan y col., (1980) quienes acompaaron a un AK alcohlico a pasear y comer en el barrio de su juventud, registrando sus comentarios acerca de su vida de 30 aos atrs. En interrogatorios subsiguientes hasta 6 meses despus, el paciente recordaba la salida, aunque contaminaba recuerdos de su juventud con los de la salida y, a lo ltimo recordaba pasajes especficos de la visita con los investigadores aunque negaba haber estado con ellos en dicho barrio. La MCP es normal, porque las intrusiones de los AK son fonolgicas y no semnticas y, a los 20 segundos, los errores son comparables a los de los controles; en cambio, a los dos minutos, el decremento en recuerdo es de un 50% (contra un 10% aproximado en los normales). O sea, que los AK analizan el material fonolgica pero no semnticamente y no lo transcodifican y agrupan lgicamente (Cermak, 1980, 1975). Si la deficiencia radicara slo en la transcodificacin, los AK deberan mejorar cuando se les indican modos de agrupacin y tcnicas mnemnicas asociativas (semnticas o visuales), cosa que sucede hasta cierto punto, siempre y cuando las claves para memorizar se hallen presentes en el aprendizaje y en la retribucin. Se benefician levemente de tcnicas de "visualizacin interna" o sea, de claves icnicas (vgr., de la lista: "elefante-gafas-avin" debe construir una imagen de un elefante con gafas tomando el avin) segn Cermak y col., (1975, 1971) y Cermak y cois., (1980). Por otro lado, los AK sufren de defectos cognitivos de tipo no mnsico, cosa obvia puesto que las lesiones son generalizadas e interesan tlamo, sistema lmbico, y lbulos temporales y frontales. Como ya se vio, tanto los AK como los APT sufren de defectos en el acceso a informacin existente para aplicarla y generazarla dentro de un contexto (Kouner y 228

cois., 1981). Adems, por teora de deteccin de seales, se sabe que los AK son mucho ms cautelosos en sus respuestas que los pacientes dementes o confusos, y muestran una desviacin en favor de respuestas falso negativo. Una vez que deciden haber visto un tem, es altamente probable que la respuesta sea correcta (Cutting, 1981). Sin embargo, parece que en esto, los AK se asemejan a los normales puesto que, segn Mayes y col., (1981), el ser cauteloso simplemente refleja una traza dbil de memoria, situacin ante la cual, tanto el normal como el AK adoptan un criterio ms estricto de respuesta. Sencillamente, en el AK, ello sucedera con mayor frecuencia. Algunos de los defectos de los AK se asemejan a los de los lesionados frontales y se manifiestan en un decremento en la capacidad de cambiar de clave de recuerdo ante contingencias diferentes de refuerzo. Segn Kinsbourne y col., (1980) y Heilman y cois., (1974) ello se debera a un defecto en la activacin especfica para ciertas operaciones mentales que podra consistir en una deficiente codificacin de claves contextales, con el resultado de un olvido ms rpido (puesto que no disponen de anclajes efectivos); tambin podra deberse a una dbil impresin en memoria. Este decremento en la activacin especfica se demuestra en la inflexibilidad de los AK para cambiar de criterios de memorizacin. Persisten en utilizar el primer criterio de recuerdo suministrado por el experimentador, y desechan las indicaciones de otras tcnicas mnemnicas ms recientes dentro de una misma tarea. Los AK adems, se muestran menos sensibles a contigencias variables de refuerzo. As, las intrusiones de la primera categora de recuerdo son abundantes, pero escasean las de claves dadas ulteriormente (Kinsbourne y col., 1980). Junto con la irreversibilidad de pensamiento delatada por la incapacidad para efectuar reversos visuales o viso-espaciales (Osear Berman y cois., 1980), lo anterior es anlogo a la distractibilidad de los pacientes frontales, quienes muestran una paradjica perseveracin e inflexibilidad para cambiar de criterio de clasificacin (y que, en el AK se da, no en la solucin de problemas, sino en el acuamiento de datos). Por otro lado, los AK se basan ms en las caractersticas de superficie (perceptuales) que en las de profundidad (contenido) para recordar eventos. Ante fotos de personas ataviadas cada una con diferentes disfraces, los AK clasifican por el disfraz y no por la cara (Dricker y cois., 1978). O sea, categorizan el recuerdo, no por el rostro, sino por atributos irrelevantes a la persona por recordar. Surgen pues varias hiptesis, la primera de las cuales supone que el defecto principal de los AK radicara en la transformacin de MCP a MLP (de superficie, perceptual, a profundidad, semntica y/o topolgica). Esto les impide almacenar el material en grupos lgicos y econmicos en cuanto a cantidad e inter-rdacin. Parece tambin que, por la lesin misma (eje mamilo-frnico-hipocmpicoamigdalar-ndeo dorsomedial del tlamo y por consiguiente, partes bsales frontales), los AK padecen de dficits emocionales, y cognitivos. Mishkin (1979, 1978) propone que no formaran lazos de relaciones entre reas de asociacin (apreciacin de la cualidad del estmulo) y el sistema lmbico (apreciacin del valor de refuerzo del lazo estmulo-respuesta). Si las proyecciones a amgdala se 229

interrumpen, el valor motivacional y de alertamiento disminuye, hallazgo repetido en animales con lesiones en corteza inferotemporal que, en los monos, es crtica para asignarle valor de refuerzo discriminante a estmulos visuales. Los AK presentan signos comparables: ante condiciones constantes de tarea (claves mnemnicas) y ambientales (modo de presentacin del estmulo), los AK muestran cierto aprendizaje, pero en cuanto vara el contexto (externo o endgeno), se desorientan, no reconocen estmulos sobre-aprendidos y su ejecucin es nula. Adems, si se les administran tareas reversibles (respuestas diferida alterna; ver captulo III), son incapaces de cambiar las contingencias de refuerzo y de ajustarse a las nuevas estrategias de aprendizaje (ordenar claves temporales) segn Oscar-Berman y cois., (1982, 1980). Estos autores pusieron a prueba dicha hiptesis al demostrar que los AK son inferiores a los controles en pruebas de respuestas alternas, a menos que se introduzcan pausas de tonos o luces o de tiempo diferencial que indiquen el final de una secuencia y el comienzo de la otra. Ya se vio que estas pruebas son particularmente sensibles a dao orbito-frontal, de ncleo caudado, de partes frontales dorsolaterales as como de hipotlamo. As pues, parece que los dficits mnsicos y cognitivos de los AK se refieren primordialmente a un inadecuado funcionamiento de las estructuras que median el sistema lmbico y su relacin con la corteza lateral. Adems, padeceran de un alertamiento defectuoso para llamar en memoria los algoritmos de resolucin de problemas y de inhibicin de respuestas, caracterstica comn a los lesionados frontales. 4. Amnesias globales Estos trastornos consisten en episodios de inicio sbito de prdida total de memoria (con o sin confusin), con frecuencia de caractersticas paroxsticas (a veces, por isquemias talmicas y/o corticales). La recuperacin puede ser sbita (las menos de las veces, y siempre quedan reas de olvido), o gradual, y en tal caso se habla de amnesias globales transitorias; cuando no hay recuperacin apreciable de la memoria, se trata de amnesias globales permanentes, en las que quedan importantes islas de olvido retrgrado. Despus del episodio, estos pacientes parecen totalmente normales y, a menos que la enfermedad sea evolutiva, clnicamente no se demuestran defectos mentales. En los raros casos de amnesia global permanente, la funcin lingstica, cognitiva e intelectual es bsicamente normal y muy superior a la funcin mnsica (incluso cuando hay leve deterioro). Al contrario de los AK y de los APT, estos pacientes no recuerdan prcticamente nada del episodio de "Laguna". Es probable que exista un defecto a nivel de estrategias mnsicas particularmente en las operaciones de bsqueda en memoria, con un cierre prematuro de las rutinas de retribucin de datos, las cuales seran mediadas por estructuras del tlamo (Talland, 1969). De hecho, una de las lesiones criticas para este sindrome parece ser un dao en tlamo dorsal. El item, en tal caso, estara en memoria, y se hara la llamada, pero antes de reconstruir el dato para "imprimirlo" y retribuirlo a la "conciencia", se cierra la operacin de bsqueda. Al correlacionar la funcin mnsica con la distribucin de flujo regional sanguneo, se observa un constante aumento frontal, que no se inhibe en sucesivas presentaciones (Wood y cois., 1980), lo que, en
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ausencia de demencia, sugiere que el problema no se "reconoce" y siempre se resuelve de nuevo (no se llama a memoria el "algoritmo" del problema). Lo ms comn en las amnesias globales transitorias es una recuperacin gradual (en dos o tres horas) seguida de un perodo de "parches" de memoria "retrgrada" y amnesia para los hechos ocurridos durante el episodio. Las "lagunas" histricas se diferencian en que, en la amnesia global, la recuperacin es gradual y en la histrica es sbita y con absoluta claridad para lo que ocurri durante el episodio (Schachter y cois., 1982; Heathfidd, 1973). Se ha asociado la amnesia global con dao a estructuras temporales mediales (hipocampo, amgdala y tlamo dorsomedial, en general por oclusin de la arteria cerebral posterior). Sin embargo, un paciente de la autora, alto ejecutivo de 55 aos, estando en pleno trabajo, sbitamente tom su abrigo y se march, interrumpiendo un dictado. Lo prximo que se supo de l fue en la tarde, cuando llam a su despacho desde otra ciudad; segn la secretaria, estaba un tanto incoherente (o sea, probablemente el episodio estaba cediendo, pero todava no se haba aclarado totalmente). De regreso a Bogot, relataba que lo primero que recordaba despus del dictado a la secretaria era haber sentido el calor al bajarse del avin en una ciudad de la costa. Nunca logr recordar cmo ni porqu lleg al aeropuerto y tom dicho avin. En el momento del examen no se observaban lagunas aunque un obvio deterioro. Sufra de un glioma temporal izquierdo y muri en unos meses. Si las lesiones no son evolutivas, una preservacin casi total de las funciones intelectuales se ha considerado como la norma. Pero Mazzucchi y cois., (1980) encuentran tras un solo episodio de amnesia global transitoria, una cada significativa en el C L verbal y en MLP verbal, aunque sin franco deterioro intelectual general. Esta muestra de 31 pacientes sugiere que las oclusiones de la cerebral posterior, por alguna razn, afectan ms la regin de irrigacin izquierda. Tras inyeccin de amital sdico intracarotdeo unilateral, el 22% de los sujetos presentaba amnesia global transitoria, despus de inyeccin contralateral en cualquier hemisferio (Mner, 1978), con prdida de memoria verbal. Parece pues, que el bloqueo sbito de un hemisferio tiende a afectar las funciones mnsicas verbales de modo inespecfico y generalizado. 5. Paramnesia reduplica ti ve Este curioso fenmeno fue descrito inicialmente por Pick en 1903 como una sensacin de que tanto los familiares como la propia persona, los lugares, pocas y los eventos se duplican (o sea, que la paciente reconoce, por ejemplo, al marido, pero dice que su verdadero marido es "otro"). Sucede ocasionalmente despus de traumatismos crneo-enceflicos cerrados severos y se acompaa de trastornos en la integracin perceptual (dificultades para discriminar caras y lugares) y en la integracin emocional (apata semejante a la de ciertos pacientes frontales) as como desorientacin en el tiempo. El pariente relata que todo le parece irreal y que sus
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experiencias actuales son un duplicado de algo que ya le sucedi en otra poca. O sea, parece un fenmeno generalizado de deja vu. Staton y cois., (1982) interpretan este cuadro como un "sindrome de desconexin" especfico de la memoria. En este caso, el paciente registra y recuerda nueva informacin. Asimismo, expresa buen recuerdo de memorias y eventos pasados, pero es incapaz de unir ambos datos, cotejarlos y diferenciarlos en el tiempo. La desorientacin observada sera efecto, justamente, de una defectuosa discriminacin temporal de la prioridad de entrada en memoria de los eventos, lo cual tambin es comn en los lesionados frontales. B. AMNESIAS ESPECIFICAS Estos trastornos han sido objeto de estudios neuropsicolgicos intensos por tratarse de pacientes ntegros intelectualmente y con alteraciones sutiles y muy especficas de memoria que slo surgen con tcnicas especiales. 1. Amnesia antergrada por hipocampectoma bilateral Este fenmeno se presenta por cirugas para epepsia. La extirpacin del hipocampo para alivio de epilepsias focales intratables mdicamente conlleva un defecto severo y generalizado de la memoria, con amnesia antergrada casi total para los eventos post-quirrgicos, y cierta amnesia retrgada. Scoville y col., (1957) y Milner (1963) describen una hipocampectoma bilateral a un paciente inteligente (tal vez el paciente ms famoso de la neuropsicologa puesto que ya ha sufrido ms de 30 estudios!) conocido internacionalmente como H.M. El paciente mejor de sus convulsiones repetidas, y tiene un C L general de 112 en el Wechsler, con buena capacidad de resolver problemas cognitivos y perceptuales y excelente categorizacin pero ausencia total de perseveraciones en el criterio escogido. Muestra una casi total incapacidad para hacer nuevos registros, incluso cuando se trata de experiencias repetidas centenares de veces. Hace unos aos, cambi de residencia, y, hasta el momento, no ha podido orientarse en su nueva casa y vecindario (donde ya lleva ms de 10 aos!) En cambio recuerda bien la casa y el vecindario de su antigua vivienda. Paradjicamente, su MCP es enteramente normal y, si se le evitan distractores, HM repite incesamente la tarea durante el intervalo y la recuerda bien hasta media hora despus de aprendida. Pero el mismo hecho de responder constituye en s un distractor y, al volver sobre el material, la traza ha desaparecido y HM niega haber aprendido nada ni haber ensayado nada en el ltimo rato (Milner, 1972). Su memoria para trigramas a corto plazo se extiende hasta 40 segundos, siempre y cuando se le permita ensayarlos subvocalmente, pero en cambio no memoriza figuras palpadas sin sentido, por probable imposibilidad de ensayo durante el intervalo, y tampoco memoriza secuencias recurrentes de dgitos o de cubos intercalados con dos secuencias nuevas (Corsi, 1972). Ver la figura VII-1. Su memoria para fotos de personajes famosos es casi normal para el perodo pre-quirrgico. Como ocasionalmente reconoce figuras post-quirrgicas, se cree que su AA no es total y que, con claves en indicaciones externas, puede retribuir hechos recientes mejor que los AK (Marslen-Wilson y
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cois., 1975). Incluso con prctica masiva, es incapaz de aprender laberintos visuales o tctiles (Milner, 1965), pero en cambio, muestra una retentiva significativamente superior al azar en hbitos motores (persecucin de blancos). Dos aos despus, HM muestra considerable ahorro en el nmero de ensayos para llegar al criterio, aunque no recuerda haber visto jams el aparato de persecudn de blancos (Milner, 1972; Corkin, 1968). Existen otros dos pacientes extraordinarios que son NA (Teuber y cois., 1968) y el que describen Speedie y col., (1982), ambos con una lesin primordial en ncleo dorsomedial del tlamo. NA, adems, presenta una lesin en partes bsales de lbulos frontales por penetracin a presin de una lmina de aluminio por la nariz . En el primer caso, el coeficiente intelectual es superior a la media y en el segundo caso, se halla en la media; pero los coeficientes de memoria de ambos sujetos son muy inferiores a sus coeficientes intelectuales. Las funciones mnsicas ms alteradas son las verbales y, en general, el efecto es antergrado, con preservacin de las memorias pre-mrbidas. Tal como los AK y al contrario de HM, tanto el paciente NA como el de Speedie pueden beneficiarse de claves de visualizacin interna, y, en tareas de reconocimiento mltiple, su ejecucin es normal. Son pues, capaces de almacenar cierto grado de material post-mrbido, con un dficit selectivo de retribucin de las memorias registradas despus de la lesin, particularmente si son de tipo verbal, lo cual probablemente sucede por bloqueo del acceso a los canales de retribucin. Estos tres pacientes, con un dficit prcticamente constreido al perodo post-mrbido, con un buen C L general y con mnima AR constituyen casos excepcionales de AA pura. De hecho, en clnica cotidiana, lo usual es observar parches de AR junto con AA y cierto deterioro intelectual. Bajo la hiptesis tradicional de que ambos hipocampos son crticos en la consolidacin de trazas, Milner, (1972) inicialmente supuso que esta lesin era suficiente y necesaria para explicar el sindrome amnsico puro de AA. Sin embargo, la hiptesis del hipocampo como parte crtica en la consolidacin de memorias es parcial, puesto que los AK, por alcoholismo u otras causas, as como los dos pacientes descritos con AA pura, no han sufrido lesiones en el hipocampo y sin embargo, no consolidan memorias. Se ha propuesto que el ncleo dorsomedial del tlamo con sus proyecciones tanto a amgdala como al circuito lmbico basal frontal son las partes crticas para ocasionar este tipo de sndromes (Warrington y col., 1982; Mair y cois., 1979; Hord, 1978; Vctor y cois., 1971). De hecho, las conexiones del ncleo dorsomedial con los lbulos frontales sugieren que esta estructura talmica pueda ser esencial para activar ciertas operaciones de alto nivel de categorizacin y subordinacin de material. De aqui que tanto los AK como los pacientes con lesiones dorsomediales talmicas presenten defectos cognitivos y emocionales que recuerdan los de los frontales (Speedie y col., 1982). Ahora bien, tanto los AK como HM demuestran dficits mnsicos y cognitivos muy severos, mientras que NA y el paciente de Speedie muestran un status neuropsicolgico mucho ms preservado, lo cual parece explicarse porque sus lesiones seran unilaterales, al contrario de las de los AK y las de HM que son bilaterales. Al respecto, Mishkin (1978) demuestra que la magnitud del defecto mnsico en monos, depende de que se hayan lesionado ambos sistemas amigdalares-talmicos o solamente uno.
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FIGURA VII-1. Dgitos recurrentes de Hebb. En este caso, la primera secuencia de cinco dgitos corresponde a la capacidad de retencin inmediata del individuo. Se presenta a continuacin una serie superior en uno a dicha capacidad. Esta misma serie de seis dgitos se presenta repetidamente, intercalada con dos seres cambiantes de seis dgitos. Por aprendizaje acumulativo, el sujeto aprende la serie recurrente. Cubos de Corsi. Estos cubos se utilizan tanto para determinar la capacidad de memoria inmediata no verbal como para determinar la capacidad de aprendizaje recurrente no verbal, tal como en la tarea de Hebb. El muestrario que el sujeto tiene a su vista no lleva los cubos marcados. (Modificado de Milner, 1973).

2. Trastornos de la memoria por hipocampectomas izquierdas Despus de estas cirugas que incluyen la excisin de amgdala, hipocampo, para-hipocampo y neocortex adyacente, las pruebas convencionales de MCP y MLP son normales y slo se observa un dficit en aprendizaje acumulativo. Se les toma a los pacientes la capacidad de MCP auditiva que es el nmero de dgitos que retienen inmediatamente despus de la presentacin. Posteriormente se aumenta la serie en un nmero y, sin ningn aviso, esta misma serie se presenta intercalada entre dos series diferentes y nuevas. Los controles graban acumulativamente la serie recurrente y no son susceptibles a inhibicin proactiva de las series intercaladas. Los hipocampectomizados izquierdos no logran registrar los dgitos recurrentes (Milner, 1978; 1971; 1969), y el dficit es proporcional a la extensin de la excisin (Milner, 1978). En recuerdo Ubre de listas de palabras, normalmente se evocan mejor las primeras y las ltimas palabras de la lista. Con hipocampectomas restringidas, slo se observa un mejor recuerdo de las ltimas palabras (MCP) pero no de las primeras (MLP). Con cirugas muy extensas, las curvas son "planas" e indican que no se registr ningn tipo preferencial de cdigo. Los hipocampectomizados izquierdos tampoco muestran la ventaja de odo derecho en series dicticas, por registro inadecuado de MCP auditiva bajo condidones de competencia de llegada (Kimura, 1963), ya que si la llegada es uni-aural, ya se dijo que la MCP es normal.
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3. Trastornos de memoria por hipocampectomas derechas Clnicamente se demuestran an menos defectos que en los pacientes izquierdos. La excisin derecha merma la capacidad de reproduccin diferida (20-30 minutos), de dibujos geomtricos as como de recordar ocho tems no verbales recurrentes intercalados entre 40 tems nuevos, como en la figura VII-2 (Kimura, 1963). Se observan dficits en las secuencias de figuras no familiares visuales o somestsicas, en el recuerdo del lugar de un punto sobre una raya, o de la longitud de un segmento previamente visto (MUner, 1978). En aprendizaje de dgitos recurrentes, sus ejecuciones son normales, pero no as en los cubos de Corsi (Fig. VII-1). La magnitud de la excisin correlaciona con la magnitud del defecto para recordar la localizacin de objetos previamente vistos en un muestrario (Smith y col., 1981).

FIGURA VII-2. Figuras recurrentes de Kimura. El sujeto debe observar la primera tarjeta e identificarla entre otras diferentes que se le presentan secuendalmente. En la tarea original, los estmulos recurrentes son ocho tarjetas intercaladas con 81 tarjetas con dibujos abstractos y no repetidos.

4. Trastornos de la memoria por lobectomas temporales Se trata de pacientes con focos temporales, sometidos a ciruga. Se estudiaron funciones de memoria en estos pacientes controlando la edad, medicacin, foco, actividad elctrica y C L , mediante el WAIS, parte del Wechsler de memoria, tareas de reproduccin visual en MCP (10 seg.) y en MLP (30 min.), listas de palabras conocidas con diversos grados de nitidez visual y con las figuras de Kimura (Fig. VII-2). Se hall que los pacientes temporales izquierdos son inferiores a los derechos y a los controles en memoria semntica y recuerdo de las listas, lo que indica segn Delaney y cois., (1980) un dficit en la codificacin de MCP a MLP. Tambin puede interpretarse este dficit como un simple empobrecimiento lingstico debido a leve anomia, resultado de las crisis convulsivas (Mayeux y cois., 1980). Los pacientes temporales derechos son inferiores a los izquierdos para recordar las figuras recurrentes, los cubos de Corsi y en memoria lgica verbal (recordar historias). El defecto verbal podra atribuirse a deficiencias atencionales que les impiden codificar adecuadamente el material, a pesar de la preservacin del hemisferio correspondiente (en los epilpticos derechos, el HI est supuestamente intacto). En muestras quirrgicas de padentes temporales unilaterales, se encuentran severos dficits en ordenamiento temporal de tonos o estmulos visuales (decir cul de dos estmulos percibieron primero), y dichos dfidts correlacionan con la extensin de la lesin en el sentido de que lesiones pequeas afectan slo el odo 235

contralateral y lesiones extensas afectan ambos odos (Sherwin y col., 1980). Los pacientes temporales tienen una MCP normal, pero son altamente susceptibles a la inhibicin proactiva, o al transcurso del tiempo entre la presentacin y la evocacin con lo que se observa un decaimiento abrupto de la MLP. Los temporales izquierdos cometen ms falsos positivos en palabras nuevas de la sta B solamente si stas se relacionan de algn modo tangencial con las de la lista A; si no son relacionadas, no cometen intrusiones ni falsos positivos (al contrario de los AK). Esto sugiere que los temporales izquierdos codifican semnticamente, pero el acceso a sus memorias es super-ordinado, no particular y por tanto vago. En cambio, los temporales derechos tienen una MCP auditiva normal, con menos falsos reconocimientos visuales semnticos, lo que confirma que el HI, intacto en estos individuos, codifica los atributos verbales y los agrupa semnticamente (Rausch, 1980). Por su parte, los temporales derechos se benefician menos que los izquierdos de estrategias mnemnicas de visualizacin interna (Jones-Gotman y col., 1978). Los temporales izquierdos compensaran las fallas semnticas con visuazacin interna. Por otro lado, si, en lugar de memoria secuencial, se estudian problemas deductivos (vgr: "A es ms alto que B; B es ms alto que C; cul es el ms alto?"), entonces los temporales izquierdos son inferiores a los derechos, incluso cuando se les indica que "visualicen" las estaturas de A,B y C Curiosamente, ambos grupos de pacientes informan recurrir a dicha tcnica pero los derechos lo hacen ms exitosamente (Read, 1981). La contradiccin con el estudio de Jones-Gotman provendra de que la "visualizacin interna" en problemas deductivos sera de tipo ms abstracto y ms semntico que la requerida en el aprendizaje de listas de palabras concretas de Jones-Gotman y por tanto, los temporales derechos se beneficiaran del procesamiento semntico del HI. 5. Trastornos de la memoria por lobectomas frontales unilaterales derechas e izquierdas Repetidamente se ha sealado que las lobectomas frontales merman el recuerdo de las prioridades en el tiempo y que se observa una clara disociacin entre el tipo de material olvidado tras lobectomas izquierdas o derechas. En el Cap. III se discuten los dficits para recordar verbalmente qu tem vieron primero o qu dibujo vieron antes de otro. Asimismo, debe relacionarse la hiptesis repetidamente expuesta de que el eje reticular-talmico-lmbico, particularmente el que involucra partes bsales de los hemisferios y de los lbulos frontales, controla las operaciones de admisin de ciertos materiales en uno u otro hemisferio. As, este eje, mediado por el ncleo dorsomedial del tlamo y su densa proyeccin a los lbulos frontales, es crtico para emplear adecuadamente y en el momento necesario los algoritmos mnsicos. Por ello, aunque el dato se halle en memoria, tras lesiones en el ncleo dorsomedial talmico y en partes bsales de lbulos frontales (o amgdala e hipocampo), los pacientes no recuerdan ciertas tareas sencillas. C. ANOTACIONES ANATMICAS Hasta el momento se ha subrayado la importancia de los lbulos temporales en el registro y/o consolidacin de trazas de memoria, as como en la disociacin entre 236

los diversos registros (MCP, MLP, memoria personal y aprendida, memoria verbal y no verbal). Clsicamente se considera al eje mamilo-frnico-hipocmpico critico para la consolidacin y/o retribucin de datos (Milner, 1978). Esto, por las espectaculares AA tras hipocampectomas bilaterales y en las AK, lo cual se atribua a degeneracin de los cuerpos mamilares y del hipocampo por deficiencia de tiamina. As pues, el primer eje considerado como crtico en el paso de MCP a MLP fue el hipocampo-neocortical (la neo-corteza "solicitara" la informacin y las partes mediales de lbulos temporales la retribuiran), con una doble codificacin complementaria entre el lbulo temporal izquierdo y el derecho. Se supuso que el papel del hipocampo era el de mantener "activa" la memoria solicitada (Milner, 1972). Esta hiptesis presenta un problema intrigante que es la total imposibilidad de reproducir el sindrome de AA en animales hipocampectomizados bilateralmente; pero en cambio se ha encontrado cierta semejanza con la AA tras lesiones en el tallo temporal (eferentes que conectan lbulos temporales, amgdala y ncleo dorsomedial del tlamo) as como en ablaciones de corteza infero-temporal en tareas visuales (Mishkin, 1978). Clnicamente, es raro disponer de pacientes con estudio neuropsicolgico completo y anatoma patolgica post-mortem. De 82 pacientes con AK y anatoma patolgica, todos tenan degeneracin en partes dorsomediales del tlamo y en cuerpos mamilares, pero slo un porcentaje tena el hipocampo lesionado, (Vctor y cois., 1971). Por otro lado, hay ocasionales informes patolgicos que presentan lesiones correspondientes a una encefalopata de Wernicke o a una amnesia de Korsakoff, sin signos mentales concomitantes (Lishman, 1981). Poco despus del estudio de Vctor, se perfil la nocin de que, en toda operacin de retribucin, la atencin interviene de modo crucial a travs de un complejo eje filtrado por el ncleo reticular del tlamo que es el que deja pasar la informacin especfica. Junto con el ncleo reticular, este eje comprendera cuerpos mamilares, base de lbulos frontales, ncleo dorsomedial del tlamo y partes mediales de lbulos temporales (Warrington y col., 1982; Heilman, 1977; McEntee, y col., 1976). Ver diagrama VII-3. De hecho, el mismo Korsakoff seal que no todo AK era alcohlico y que no todos los alcohlicos presentaban degeneracin hipocmpica. Horel (1978) subraya la alta frecuencia de trastornos de memoria de tipo Korsakoff tras oclusin de la arteria cerebral posterior. La autora ha visto varios cuadros semejantes por infarto masivo cardaco con coma subsiguiente y recuperacin de ciertas funciones intelectuales, pero no de memoria. Se han descrito otras amnesias slo por lesin en el frnix (que conecta cuerpos mamilares con hipocampo). Horel (1978) concluye que la lesin ms probable para producir una amnesia antergrada o que simule las amnesias "hipocmpicas" sera la destruccin del ncleo dorsomedial del tlamo, que es la ms frecuentemente atrofiada en amnsicos de Korsakoff, independientemente de su etiologa (alcohoUsmo, ACV, tumor). Recientemente, Mair y cois.. (1979) revisan de nuevo los datos, y presentan dos casos de alcohlicos con AK, extensamente estudiados neuropsicolgica y patolgicamente en autopsia. Durante las evaluaciones ninguno de los dos mostraba
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deterioro intelectual considerable (excepto uno de ellos, al final de su vida), pero con un gran perodo de AR (30 aos). Ninguno mostraba mayor susceptibilidad a interferencias en MLP y se beneficiaban igualmente de claves mnemnicas de visualizacin o de categorizacin dadas por el experimentador. En ambos casos, la lesin afectaba el ncleo dorsomedial talmico y los cuerpos mamilares, con cierta atrofia en lbulos temporales mediales y algunas estructuras de mesencfalo. Concluyen que la lesin mnima para causar una AK es la destruccin de los cuerpos mamilares y la del ncleo dorsomedial, lo que concuerda con el estudio de Vctor y cois., (1971) y de Horel (1978) y con el hallazgo de la amnesia antergrada de N.A. y del paciente de Speedie (1982) que probablemente afecta partes bsales de lbulos frontales y ncleo dorsomedial talmico, sin afectar neocorteza. La hiptesis del ncleo dorsomedial como parte crtica en la AK y en parte, de las AA, se sustenta con las hiptesis de Mishkin con animales y de Heilman y Kinsbourne con humanos: la consolidacin y retribucin se dara mediando el eje reticulo-tdenceflico ya mencionado (Fig. VII-3). De ah, la semejanza entre muchos de los defectos cognitivos de los pacientes frontales y de los AK en sus perseveraciones para alternar de "set" mental (ante diferentes algoritmos), as como en su extremada distractibilidad ante estmulos irrelevantes y su dificultad para mantener la constancia de una operacin mental en situaciones cambiantes (externas o endgenas). Vis. Sistemas 4 Aud. Som. Sistema lmbico F. R. Mesencef.*V" Lbulo Parietal inferior

CVB CGM CGL

I 1 J
Corteza sensorial primara asociativa

* corteza pre-frontal

FIGURA VII-3. Diagrama de memoria. (CVB: complejo ventrobasal; CGM: cuerpos geniculados mediales; CGL: cuerpos geniculados laterales; N. Ret: ncleo reticulado; N. DM.: ncleo dorso-medial; F.R. mesencef.: formacin reticulada mesenceflica). Este diagrama integra los componentes corticales primarios y asociativos de engranaje de la memoria y los componentes sub-corticales de alertamiento, filtro y amplificacin de los estmulos. El ncleo reticular talmico acta como un filtro de lo que el tlamo deja pasar a corteza y a su vez se halla regulado por la actividad corticofuga (por va de la formacin reticulada mesenceflica). El ncleo reticular conforma la base de la atencin selectiva tanto para estmulos nuevos como para llamadas de memoria. Los sistemas lmbico y pre-frontal, a travs de sus conexiones recprocas con el ncleo reticulado, la formacin reticulada mesenceflica y el ncleo dorsomedial del tlamo (crucial en la consolidacin y/o retribucin de datos de memoria), son claves para alertar al sujeto hacia lo que es relevante y debe codificar o hacia lo que debe descartar. Asimismo, la llamada a memoria estara mediada tambin por estos sistemas llmbicos motivacionales y reticulados alertantes. (Modificado de Heilman y cois., 1974 y Watson y cois., 1981),

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