METRORRAGIAS

12Addi (*) (**) !edia

Dr. Jos Santiago-Cuadri Artacho (*). Dr. Jos Antonio Navarro Repiso (*). !oha"ed (**). #.$.A. en %&stetricia ' (ineco)og*a. +ospita) de )a Cru, !dico ginec/)ogo ' especia)ista en 0 $ducaci/n para )a 1una de 2etuan. Ro-a-.nsa)ud de Ceuta. Sa)ud 0. C)*nica de )a Dr.

Direcci/n para correspondencia3 Dr. Jos Santiago-Cuadri Artacho. C4 5e)arde n6 7. 6A 81991 Ceuta 1

INDICE :. 8. 71. I . Introduccin. Terminologa. Causas extrauterinas de sangrado genital. Clasi(icacin etiolgica de las metrorragias. 1. Metrorragias con origen org!nico conocido. A" Metrorragias gra#dicas. 12;dis(uncional. A" O#ulatoria. %" Ano#ulatoria. 22. Diagnstico. 1. Anamnesis. 2. Examen (sico. . )rue*as de la*oratorio. ;. )rue*as com&lementarias. I. Tratamiento. +. ,emorragia uterina dis(uncional crnica. A" ,emorragia uterina dis(uncional o#ulatoria. %" ,emorragia uterina dis(uncional ano#ulatoria. -. ,emorragia uterina dis(uncional aguda. II. Ta*las . (iguras. III. %i*liogra(a. I/. )rue*a de e#aluacin. Metrorragias del I trimestre. Metrorragias Cer#icales. Cor&orales. del II$III

trimestre. %" Metrorragias no gra#dicas.

2. Metrorragias no causadas &or &atologa org!nica o 'emorragia uterina

Introduccin 1as he"orragias uterinas son una de )as causas "<s =recuentes de consu)ta gineco)/gica. Se puede de=inir co"o )a prdida sangu*nea anor"a) de origen uterino. !uestra una gran "u)tip)icidad =isiopato)/gica> )o ?ue supone una de sus principa)es di=icu)tades para rea)i,ar un diagn/stico etio)/gico. $ng)o&ar*a todas a?ue))as a)teraciones pato)/gicas en e) patr/n nor"a) de) =)u-o o e) rit"o "enstrua)> as* co"o a?ue))as prdidas vagina)es ?ue se producen durante e) e"&ara,o. 1os tr"inos perodos menstruales, reglas o perodos de&en ser uti)i,ados para re=erirse a )a desca"aci/n c*c)ica regu)ar de) endo"etrio> secundaria a )os ca"&ios hor"ona)es asociados con )a ovu)aci/n. 1a he"orragia ?ue no se adapta a esta de=inici/n> no es una reg)a@ de&e descri&irse en re)aci/n con )a cantidad> duraci/n e interva)o> ' se de&e re=erir so)a"ente co"o una he"orragia. 8. Terminologa 1as "enstruaciones nor"a)es duran entre ' A d*as> con interva)os entre e))as de 2; a

8 d*as> siendo )a prdida de sangre "enstrua) in=erior a 1B9-299 "). por cic)o. 1os tr"inos ?ue descri&en )a he"orragia pato)/gica no son entera"ente satis=actorios> por?ue no indican )a causa de )a ano"a)*a 0 1ig. + 2. 1as a)teraciones en e) interva)o "enstrua) )as de=ini"os co"o3 1- Oligomenorreas3 cuando e) interva)o entre reg)a ' reg)a est por enci"a de )os 8 d*as. 2- )olimenorreas3 cuando e) interva)o entre reg)a ' reg)a sea "enor a 2; d*as. 1as a)teraciones en intensidad de) =)u-o "enstrua) son3 - ,i&omenorreas ( reg)a de escasa duraci/n )3 cuando )a duraci/n no supera )os 2 d*as. ;- ,i&ermenorreas menorragias ( reg)a eCcesiva )3 recoge a?ue))as situaciones con reg)as regu)ares pero a&undantes ( prdidas superiores a )os 1B9-299 "). por cic)o ). 8- Dolicomenorreas ( reg)a a)argada )3 cuando )a duraci/n es superior a )os A d*as. $) tr"ino "<s caracter*stico para designar a )os sangrados vagina)es independientes de )a "enstruaci/n es3

Metrorragias ( sangrado procedente de) Dtero )3 no hacen re=erencia a )a intensidad de )a prdida ' no guarda re)aci/n con )a reg)a. 71. Causas extrauterinas de sangrado genital

A) va)orar una "etrorragia> e) pri"er pro&)e"a es identi=icar su origen uterino. 1as causas "<s =recuentes de sangrado genita) no dependiente de) Dtero son 0 Ta*la + 23 1- (enita)es eCternos3 varices> trau"atis"os> in=ecciones> a)teraciones tr/=icas> neop)asias. 2- 5agina3 varices> trau"atis"os> in=ecciones> a)teraciones tr/=icas> neop)asias> adenosis> cuerpo eCtraEo. - Frganos vecinos3 1- 5*as urinarias3 carDncu)a> divert*cu)o> in=ecciones> neop)asias. 2- Aparato digestivo3 neop)asias> =isura ana)> he"orroides. I . Clasi(icacin etiolgica de las metrorragias 1as causas de "etrorragias se pueden dividir en dos grandes grupos 0 Ta*la - 23 1. !etrorragias con origen org<nico conocido. 2. !etrorragias no causadas por pato)og*a org<nica o he"orragia uterina dis=unciona). I .+. Metrorragias con origen org!nico conocido Se inc)u'en a?u* todos a?ue))os procesos "or&osos de origen uterino ?ue pueden en a)gDn "o"ento ocasionar "etrorragia reproductivo> se c)asi=ican en3 1- A4 !etrorragias grav*dicas. 2- G4 !etrorragias no grav*dicas. A" Metrorragias gra#dicas
1a pato)og*a de) e"&ara,o capa, de producir sangrado
(2)

(1)

. SegDn tengan o no re)aci/n con e) proceso

)a pode"os dividir en 0Ta*la 323

1- Metrorragias del I trimestre. ;

A&orto3 eCpu)si/n o eCtracci/n de un e"&ri/n o =eto de "enos de 899 gra"os o de 22 se"anas de gestaci/n> independiente"ente de )a via&i)idad o no de) producto ' de) car<cter espont<neo o provocado de) "is"o. Se ha&)a de 0a"ena,a de a&ortoH ante )a presencia de "etrorragia con o sin do)or durante e) tie"po de gestaci/n correspondiente a )a de=inici/n de a&orto. Se esti"a una =recuencia "edia de) 19I de todos )os e"&ara,os> ?ue au"entar*a de =or"a considera&)e si inc)u'ra"os )os casos no diagnosticados c)*nica"ente. 1- $n=er"edad tro=o&)<stica3 a&arca una serie de entidades histopato)/gicas> tanto &enignas co"o "a)ignas> con asiento en e) te-ido tro=o&)<stico ( "o)a hidati=or"e> "o)a invasiva> coriocarcino"a ' tu"or tro=o&)<stico de) )echo p)acentario ). 2- $"&ara,o ect/pico3 i"p)antaci/n de) &)astocito en cua)?uier parte distinta de) endo"etrio ?ue reviste )a cavidad uterina. Cerca de) :BI de )os e"&ara,os ect/picos asientan en )a tro"pa de #a)opio. 2- Metrorragias del II$III trimestre. 1- J)acenta previa3 i"p)antaci/n de )a p)acenta en e) seg"ento in=erior uterino> pudiendo ))egar a anteponerse tota)"ente a )a presentaci/n =eta). $s una de )as causas "<s =recuentes de he"orragia vagina) anteparto. Cerca de) ;I de todas )as gestaciones presentan prdidas he"<ticas en e) tercer tri"estre> de )as ?ue "<s de una ?uinta parte est<n causadas por p)acenta previa. 2- Desprendi"iento de )a p)acenta nor"a)"ente inserta (0a&ruptio p)acentaeH)3 separaci/n de )a p)acenta de su <rea de inserci/n antes de) tercer per*odo de) parto. Acontece en torno a) 9.BI de )as gestaciones ' su severidad a&arca un a"p)io a&anico> desde casos asinto"<ticos descu&iertos a posteriori> a otros catac)*s"icos con graves co"p)icaciones "aterno-=eta)es. - A"ena,a de parto pre"aturo3 se entiende por parto pretr"ino a?ue) ?ue tiene )ugar entre )a 29 ' )a A se"anas de gestaci/n ' es una de )as causas "<s i"portantes de "or&i"orta)idad perinata). ;- Rotura de vasos previos3 pocas veces )a he"orragia es consecuencia de )a inserci/n ve)a"entosa de) cord/n u"&i)ica) con rotura de un vaso sanguineo =eta) en e) "o"ento de )a rotura de )as "e"&ranas. 8

%" Metrorragias no gra#dicas

( )

1as causas "<s =recuentes de he"orragia uterina org<nica no grav*dica 0Ta*la 423 1- Cer#icales.

son

1- $ctopia3 eCtensi/n de) epite)io g)andu)ar ci)*ndrico desde e) endocrviC a )a porci/n visi&)e de) ectocrviC. 1a he"orragia aparece de&ido a) e=ecto de una in=ecci/n o de trau"atis"os con e) coito. Su =recuencia osci)a entre un 18 ' un B8I> siendo "a'or en e) per*odo peripu&era). 2- J/)ipo3 pro)i=eraci/n po)ipoide de )a "ucosa cervica)> en )a ?ue intervienen> parcia) o tota)"ente> )os diversos e)e"entos ?ue )a constitu'en ( epite)io> g)<ndu)as> estro"a ). $s una pato)og*a =recuente> ha))ada en un 1 a un 8I de )as "u-eres ?ue consu)tan a) ginec/)ogo> pero so&re todo en )as "u)t*paras ' en )as "u-eres "a'ores de ;8 aEos. 1a "etrorragia ?ue produce sue)e ser cont*nua> procedente de )a u)ceraci/n de) p/)ipo o &ien coitorragias. - C<ncer3 e) s*nto"a "<s =recuente ' preco, es )a he"orragia genita) ac*c)ica> irregu)ar e inter"itente> ?ue a "enudo se desencadena por una acci/n "ec<nica directa so&re )a super=icie tu"ora)> co"o por e-e"p)o> e) coito o en e) curso de eCp)oraciones digita)es o instru"enta)es. 2- Cor&orales. 1- J/)ipo endo"etria)3 =or"aci/n &enigna de) te-ido endo"etria)> ?ue se ha))a> aproCi"ada"ente> en e) 19I de )os Dteros eCa"inados por necropsias. Son "<s =recuentes entre )os ;9 ' 89 aEos de edad. $) s*nto"a de presentaci/n "<s co"Dn es )a he"orragia inter"enstrua) o co"o una "enstruaci/n eCcesiva. 1os p/)ipos endo"etria)es representan> aproCi"ada"ente> e) 2 I de "etrorragias post"enop<usicas ' e) 7>BI de todos )os casos de "etrorragia en "u-eres entre )os 29-;9 aEos. 2- +iperp)asia endo"etria)3 pro)i=eraci/n &enigna caracteri,ada por e) au"ento de )a densidad de )as g)<ndu)as endo"etria)es "or=o)/gica"ente anor"a)es. $) estro"a "uestra ta"&in un cierto grado de pro)i=eraci/n> pero in=erior a )as g)<ndu)as. Se presenta> ha&itua)"ente> en "u-eres en )a etapa pre"enop<usica o post"enop<usica en =or"a de he"orragias uterinas anor"a)es. 7

Adeno"iosis 3 presencia de g)<ndu)as endo"etria)es ' estro"a dentro de) "io"etrio> aco"paEadas por hipertro=ia co"pensatoria de) "io"etrio. De&e sospecharse cuando una "u-er ?ue ha tenido hi-os ' ?ue presenta "enorragia ' dis"enorrea "uestra un Dtero agrandado en =or"a di=usa ' a "enudo sensi&)e a )a pa)paci/n. $) sangrado sue)e ser c*c)ico> i"portante ' pro)ongado. 1- Neop)asias &enignas3 1- !io"a3 neo=or"aci/n uterina &enigna co"puesta esencia)"ente por te-ido "uscu)ar> aun?ue ta"&in puede ha&er una cantidad varia&)e de te-ido conectivo. 1a he"orragia no guarda re)aci/n estricta con e) ta"aEo de )a tu"oraci/n@ en ca"&io> si )o sue)e hacer con su )oca)i,aci/n> siendo "<s =recuente en )os "io"as su&"ucosos e intersticia)es ?ue en )os su&serosos. 2- Neop)asias "a)ignas3 1- Carcino"as3 eCcepciona) su presentaci/n por de&a-o de )os ;9 aEos> ' Dnica"ente un 29I se diagnostica pre"enop<usica"ente. 2- Sarco"as3 procesos "a)ignos ?ue se originan en e) te-ido conectivo> en oposici/n a )os carcino"as ?ue nacen de )as super=icies epite)ia)es. Constitu'en entre e) 2 ' e) ;I de )os c<nceres uterinos. I .-. ,emorragia uterina dis(uncional Se puede de=inir )a he"orragia uterina dis=unciona) co"o )a he"orragia anor"a) procedente de) endo"etrio> no causada por pato)og*a org<nica ( trau"a> neop)asia> in=)a"aci/n> e"&ara,o ). SegDn su re)aci/n con e) cic)o ov<rico )as dividi"os en 0 Ta*la 5 23 A" O#ulatoria. 1- Spotting ovu)atorio3 de) 79 a) :;I de )as "u-eres ?ue ovu)an presentan he"orragia uterina> aun?ue sta sea "icrosc/pica. 1a causa parece ser )a ca*da de estr/genos circu)antes ?ue se produce tras )a ruptura =o)icu)ar. 2- De=iciencia =o)icu)ar / )Dtea3 )a de=iciencia en )a =ase =o)icu)ar / )Dtea origina =recuente"ente he"orragias pre o post"enstrua)es> o &ien se presentan co"o po)i"enorreas. A

(;)

$n=er"edad de +a)&an3 )a persistencia de) cuerpo )Dteo de&ido a una eCcesiva actividad de )a 1+ origina =recuente"ente "enorragias. 1- A)teraci/n de )as prostag)andinas3 no ha' duda ?ue )as prostag)andinas intervienen de "anera i"portante en )a he"ostasia endo"etria) ' ?ue )a a)teraci/n de su s*ntesis origina he"orragia uterina tanto en cic)os ovu)atorios co"o anovu)atorios. Kna dis"inuci/n de )a J( #2 ( ?ue produce vasoconstricci/n ' contracci/n "io"etria) ) ' de )a J( $2 ( ?ue esti"u)a )a contracci/n "io"etria) ) -unto a un incre"ento de )a J( .2 ( ?ue provocar*a vasodi)ataci/n> re)a-aci/n "io"etria) ' reducir*a )a agregaci/n p)a?uetaria )> ser*an )as responsa&)es de )a he"orragia uterina. 2- A)teraci/n de )a coagu)aci/n-=i&rino)isis3 cuando se ha intentado vincu)ar )a he"orragia uterina con a)teraci/n de )a coagu)aci/n en "u-eres por )o de"<s nor"a)es> no se han identi=icado di=erencias en )os va)ores p)as"<ticos de )os =actores de )a coagu)aci/n> o en )a cantidad de e))os en )a sangre recogida de )a vagina. 1a ingesti/n de sustancias anticoagu)antes puede provocar he"orragias uterinas. Sin e"&argo> s* se ha seEa)ado intensi=icaci/n de )a =i&rino)isis en "u-eres "enorr<gicas> aun?ue no se ha precisado e) "ecanis"o eCacto de ta) incre"ento. - Sustancias heparina-)iLe en e) endo"etrio3 se ha de"ostrado s*ntesis de sustancias heparina-)iLe en e) endo"etrio de "u-eres con hiper"enorrea. ;- Acci/n hor"ona)3 1- end/gena3 )os ?uistes =unciona)es de) ovario ' )os tu"ores =uncionantes ov<ricos ( arreno&)asto"as> tu"ores de c)u)as de) hi)io> de )a granu)osa ' de )a teca )> por )a a)teraci/n endocrina ?ue producen> son causas de he"orragias uterinas. 1as neop)asias tu&<ricas ' )a esteri)i,aci/n ?uirDrgica tu&<rica pueden producir he"orragias uterinas por a)teraci/n de )a =unci/n ov<rica. De) "is"o "odo> e) ect/pico eCtrauterino> por )os ca"&ios endocrinos ?ue con))eva> es origen de he"orragias. 1os trastornos de )a nutrici/n por de=ecto o eCceso son causas de he"orragias uterinas> en e) pri"er caso por a)teraci/n de) e-e hipot<)a"ohip/=iso-ov<rico ' en e) segundo =unda"enta)"ente por a)teraci/n hor"ona) peri=rica ( "a'or conversi/n de andr/genos en estr/genos ). 1os trastornos autoin"unitarios ( artritis reu"atoide> tiroiditis de +ashi"oto> )upus erite"atoso sist"ico ) pueden aco"paEarse de B

he"orragias uterinas a) provocar ca"&ios endocrinos co"o consecuencia de insu=iciencia ov<rica pre"atura. 1o "is"o sucede en )a oo=oritis postparotid*tica. 1- eC/gena3 ciertos =<r"acos ?ue actDan a nive) hipota)<"ico> co"o "or=ina> reserpina> =enotiacida> inhi&idores de )a !.A.%.> drogas antico)inrgicas ' c)orpro"a,ina> van a a)terar e) e-e hipot<)a"o-hip/=iso-ov<rico ' pueden ser causa de "etrorragias. 1a ingesti/n de hor"onas> &ien co"o =<r"acos ( anticonceptivos> trata"iento sustitutivo en "enopausia ) o invo)untaria"ente con )os a)i"entos ( carne de ani"a)es engordados con estr/genos ) es causa de he"orragias uterinas. 2- De&i)idad "io"etria) ' congesti/n pe)viana3 )a de&i)idad "io"etria) ?ue se produce en )as grandes "u)t*paras ' e) s*ndro"e de congesti/n pe)viana ( pe)vipat*a vegetativa congestiva ) son causa de a)gunos casos de "etrorragias. - A)teraciones vascu)ares endo"etria)es3 por "icroscopia e)ectr/nica se "uestran a)teraciones vascu)ares en e) endo"etrio de pacientes con he"orragias no eCp)icadas> ' ta"&in se han descrito =i&rosis de )as arterias espira)es ?ue hacen a stas "<s suscepti&)es a )a ruptura> ' por tanto a )a presencia de he"orragias. ;- Causas genera)es
(8)

1- Jato)og*a suprarrena)3 )a pato)og*a de )as g)<ndu)as suprarrena)es ( hiperp)asia suprarrena)> s*ndro"e de Cushing> en=er"edad de Addison> tu"ores productores de estr/genos ' e) s*ndro"e de A.C.2.+. ect/pico ) se aco"paEa de dis=unci/n "enstrua)> siendo sta en "uchos casos en =or"a de he"orragia anor"a). 2- Jato)og*a tiroidea3 e) hipotiroidis"o ' e) hipertiroidis"o ta"&in son causa de dis=unci/n "enstrua). 1a he"orragia "enstrua) eCcesiva es un signo ?ue presentan inc)uso e) ;8 I de )as "u-eres con "iCede"a. 2a"&in se ha re)acionado )a he"orragia con =or"as su&c)*nicas de hipotiroidis"o. - +epatopat*as3 )as en=er"edades hep<ticas ?ue provocan a)teraci/n de) "eta&o)is"o nor"a) de )as hor"onas esteroideas se aco"paEan de a)teraciones "enstrua)es. :

Dia&etes3 en )a era preinsu)*nica eran =recuentes )as ano"a)*as he"orr<gicas ' )a a"enorrea en )as pacientes dia&ticas> siendo en )a actua)idad una causa poco co"Dn de a)teraciones "enstrua)es. 1- Discrasias sangu*neas (7)3 co"prenden e) 29I de )os cuadros de "enorragias en ado)escentes. 1as "<s =recuentes son )a en=er"edad de 5on Mi))e&rand
(A)

> )a de=iciencia de proto"&ina> )a pDrpura tro"&ocitopnica

idiop<tica ' )as de=iciencias de =actores ..> 5> 5.. ' N.. $stos trastornos pueden originar hiper"enorreas o "enorragias tanto en pacientes con cic)os ovu)atorios co"o anovu)atorios> dado ?ue e) pro&)e"a he"ato)/gico no pertur&a e) e-e hipot<)a"o-hip/=iso-ov<rico. 2- Ane"ia3 )a ane"ia =erropnica parece ser responsa&)e de cuadros de "enorragia> de&ido pro&a&)e"ente a d=icit de contracci/n "io"etria) por =a)ta de hierro. - +ipertensi/n3 en )as pacientes hipertensas ' con crisis hipertensivas se o&servan hiper"enorreas ' "etrorragias ?ue se sue)en asociar a prdidas en otras ,onas de) organis"o> co"o )a "ucosa nasa) o gingiva). ;- .nsu=iciencia rena)-he"odi<)isis3 )as pacientes con ne=ropat*a cr/nica ' )as so"etidas a he"odi<)isis presentan con =recuencia dis=unci/n "enstrua)> de&ido a )as "odi=icaciones en )as ci=ras de esteroides seCua)es ' a )a hiperpro)actine"ia ?ue presentan "<s de )a "itad de )as pacientes. 8- Jsico)/gicas3 e) estrs ' )as situaciones e"ociona)es con=)ictivas se aco"paEan =recuente"ente de dis=unci/n "enstrua). %" Ano#ulatoria. 1- +iperestronis"o3 e) s*ndro"e de ovarios po)i?u*sticos es e) "<Ci"o eCponente de) hiperestrogenis"o> sea a&so)uto o re)ativo@ inc)u'e un *ndice 1+4#S+ e)evado> hiperandrogenis"o "<s o "enos )igero> cierta o&esidad e hirsutis"o. 2- A)teraci/n de )as prostag)andinas. - A)teraci/n de )a coagu)aci/n-=i&rino)isis. ;- Sustancias heparina-)iLe en e) endo"etrio. 8- Acci/n hor"ona)3 1- end/gena. 2- eC/gena. 7- De&i)idad "io"etria). 1 9

Congesti/n pe)viana. 1- A)teraciones vascu)ares endo"etria)es. 2- Causas genera)es. 22. Diagnstico Kn diagn/stico e=iciente de he"orragia uterina anor"a) re?uiere un en=o?ue siste"<tico ?ue considere cada una de )as causas posi&)es 0 Ta*la 6 2. Nunca de&e instaurarse un trata"iento sinto"<tico sin antes ha&er ))egado a un diagn/stico etio)/gico seguro. .+. Anamnesis. De&e rea)i,arse una historia c)*nica deta))ada ' "inuciosa> prestando especia) atenci/n a )a edad> antecedentes =a"i)iares ' persona)es> a)teraciones nutriciona)es ' =actores psic/genos ' e"ociona)es predisponentes (B). Kn interrogatorio cuidadoso dirigido a )as causas de )a he"orragia uterina anor"a) proporciona )a &ase e indica )a direcci/n para seguir rea)i,ando )a eva)uaci/n. $s i"portante deter"inar e) =)u-o "enstrua) ha&itua)> )a asociaci/n de signos ' s*nto"as cata"enia)es ' e) tie"po ?ue ha durado )a he"orragia. $s esencia) averiguar )os antecedentes seCua)es ' anticonceptivos. De&en o&tenerse )os deta))es de cua)?uier cirug*a gineco)/gica reciente o de trata"ientos "dicos previos por trastornos gineco)/gicos. $n caso de e"&ara,o ha&r< ?ue averiguar )a edad gestaciona) a partir de )a =echa de )a D)ti"a reg)a ' )a sinto"ato)og*a aco"paEante a )a "etrorragia. .-. Examen (sico. De&e hacerse hincapi en )a &iotipo)og*a> pues en )a o&esidad ha' au"ento de )a conversi/n de androstendiona a estr/genos. Kn eCa"en =*sico genera) de&e &uscar evidencias de en=er"edades sist"icas. De&e pa)parse )a g)<ndu)a tiroides para detectar agranda"iento o nodu)aridad> de&e eva)uarse e) h*gado para deter"inar ta"aEo ' contorno ' de&e inspeccionarse )a pie) para detectar signos de en=er"edad suprarrena)> ?ue inc)u'en estr*as de )a "a"a o e) a&do"en> hirsutis"o> 11

pan*cu)o adiposo eCcesivo en )a regi/n cervica) posterior ' )a regi/n de) ho"&ro ( giba de bfalo ) ' pete?uias o e?ui"osis. De&en docu"entarse presi/n arteria)> te"peratura ' peso. 1a eva)uaci/n pe)viana de&e inc)uir una cuidadosa atenci/n de )a vu)va> vagina ' e) recto co"o sitios posi&)es de he"orragia. 1a eCa"en con espcu)o a'udar< a descartar )esiones vagina)es ' cervica)es> ade"<s de evidenciar e) origen uterino de )a he"orragia si o&serva"os )a sa)ida de sangre a travs de) crviC. Se necesita un eCa"en &i"anua) para va)orar un posi&)e agranda"iento o do)or a )a pa)paci/n de) Dtero ' )os aneCos. $) sangrado uterino irregu)ar es =recuente"ente e) pri"er s*nto"a asociado con distintos tipos de a&orto> e"&ara,o ect/pico ' "o)a hidati=or"e. Kna ana"nesis cuidadosa> una prue&a de e"&ara,o ( en suero ) ' una eva)uaci/n ecogr<=ica son )as c)aves para e) diagn/stico de estos trastornos. $n gestaciones de) ..-... tri"estre es i"portante va)orar e) inicio de )a "etrorragia> sus caracter*sticas ' su re)aci/n o no con contracciones uterinas 0 Ta*la 7 2. .3. )rue*as de la*oratorio. Kn he"ogra"a co"p)eto> ?ue inc)u'a eva)uaci/n de )as p)a?uetas> es esencia) para )a paciente con he"orragia uterina anor"a) persistente o re=ractaria. %tras prue&as Dti)es inc)u'en un nive) srico cuantitativo de gonadotro=ina cori/nica para eCc)uir e"&ara,o> nive) de pro)actina> prue&as de =unci/n tiroidea> andr/genos sricos> nive) de progesterona de =ase )ute*nica "edia> gonadotro=inas hipo=isarias> =actores de )a coagu)aci/n> prue&as rena)es ' hep<ticas ' prue&as de =unci/n suprarrena). 1a se)ecci/n de prue&as de )a&oratorio espec*=icas de&e ser guiada por )os ha))a,gos de )a ana"nesis ' e) eCa"en =*sico. .4. )rue*as com&lementarias. So&re )a &ase de )a in=or"aci/n recogida> )a investigaci/n co"p)e"entaria de&e adaptarse a )as necesidades de cada caso. 1os "todos de eCa"en disponi&)es son3 1 2

$cogra=*a gineco)/gica3 =unda"enta)"ente "ediante sonogra=*a endovagina)> con e) o&-eto de estudiar e) endo"etrio ' de descartar pato)og*as Dtero-ov<ricas. Ante )a sospecha de e"&ara,o puede con=ir"ar una gestaci/n intrauterina> ver )a vita)idad e"&rionaria o ,onas de desprendi"iento p)acentario (:). 1- Co)poscopia3 per"ite una visua)i,aci/n a"p)iada de) crviC para su estudio. 2- +isteroscopia3 tcnica endosc/pica> cada ve, en "a'or auge> ?ue per"ite una visua)i,aci/n directa de )a cavidad uterina (:>19). - Cito)og*a endo"etria)3 puede rea)i,arse e) estudio de) endo"etrio "ediante una to"a cito)/gica endo"etria). ;- 1egrado-&iopsia3 puede rea)i,arse en consu)ta> consiguiendo su=iciente "ucosa para estudio histo)/gico endo"etria). 8- 1egrado =raccionado3 en ?uir/=ano> con anestesia. .ndicado cuando se sospeche pato)og*a org<nica '4o "a)igna. Si se descarta pato)og*a org<nica ' se ha ))egado a) diagn/stico de he"orragia uterina dis=unciona)> es i"portante deter"inar si sta es ovu)atoria o anovu)atoria. Jara e))o> puede ser de uti)idad va)orar par<"etros co"o )a te"peratura &asa)> progesterona p)as"<tica en =ase )ute*nica "edia> caracter*sticas de) "oco cervica) ' vo)u"en de )a prdida sangu*nea. 0Ta*la 82. I. Tratamiento $n )as "etrorragias con origen org<nico conocido se ap)icar< e) trata"iento espec*=ico para cada entidad 0 1igura - 2. 1a he"orragia uterina dis=unciona) es )a causa "<s co"Dn de he"orragia de) tracto genita) en ado)escentes ' "u-eres adu)tas. Se trata de un diagn/stico de eCc)usi/n> esta&)ecido una ve, ?ue se han e)i"inado )as causas pato)/gicas de he"orragia. $) trata"iento est< en=ocado a tres o&-etivos =unda"enta)es3 1- Cohi&ir )a he"orragia. 2- Regu)ar e) cic)o. - 2ratar )a =erropenia ' )a ane"ia. 1a conducta variar< en =unci/n de )a intensidad ' )a evo)uci/n de )a he"orragia 0 1igura 3 23 I.+. ,emorragia uterina dis(uncional crnica. A/ Hemorragia uterina disfuncional ovulatoria. 1

Co"o es =recuente )a insu=iciencia )ute*nica> puede uti)i,arse progest<genos en )a 2O "itad de) cic)o. Jara dis"inuir e) vo)u"en de )a prdida sangu*nea se pueden uti)i,ar antiprostag)and*nicos ( p. e-.3 <cido "e=en<"ico ) / anti=i&rino)*ticos ( p. e-.3 <cido traneC<"ico ). B/ Hemorragia uterina disfuncional anovulatoria. 1a conducta es di=erente en =unci/n de) o&-etivo perseguido 1- Deseo de gestaci/n3 inductores de )a ovu)aci/n (12). 2- Regu)ari,ar e) cic)o3 )a actitud depende de )a edad de )a paciente ' de su estado genera). 1as pacientes ado)escentes ?ue presentan escasa repercusi/n c)*nica no precisar<n inicia)"ente ningDn trata"iento. $n )os otros casos se actuar< en =unci/n de) estado estrognico. 1- +iperestronis"o3 gest<genos en 2O "itad de) cic)o. $n casos se)eccionados pode"os uti)i,ar an<)ogos de )a (nR+ para contro)ar he"orragias recidivantes ' preparar a )a paciente para trata"iento ?uirDrgico. 2- +ipoestronis"o3 contraceptivos co"&inados ora)es o asociaciones estroprogestagnicas durante a 7 "eses. $) trata"iento ?uirDrgico tendr*a su indicaci/n en pacientes con he"orragia uterina dis=unciona) cr/nica re=ractaria a trata"iento hor"ona)> so&re todo en "u-eres con deseos gensicos cu"p)idos o en peri"enop<usicas. I.-. ,emorragia uterina dis(uncional aguda. $) trata"iento ser*a e) )egrado uterino> ?ue es a )a ve, diagn/stico ' teraputico. $star*a indicado en "u-eres pre"enop<usicas> ado)escentes ?ue no responden a trata"iento hor"ona) ' en pacientes "u' ane"i,adas. %tra posi&i)idad> indicada especia)"ente en "u-eres -/venes> es e) trata"iento =ar"aco)/gico he"ost<tico> consistente en una asociaci/n estro-progest<gena a a)tas dosis. $Cisten di=erentes pautas> siendo )as "<s uti)i,adas3 1- $n he"orragias "oderadas se puede ad"inistrar> por v*a ora)> 9>91 "grs. de etini)estradio) ' 2 "grs. de acetato de noretisterona> -; veces a) d*a> durante 19 d*as o &ien hasta cohi&ir )a he"orragia ' reducir )a dosis posterior"ente a 2 veces a) d*a> hasta co"p)etar 29 d*as. 1 ;
(11)

$n he"orragias severas ad"inistrar> por v*a intravenosa> 28 "grs. de estr/genos e?uinos cada ; horas> hasta ?ue )a prdida he"<tica ha'a cedido o dis"inuido> continuando con progest<genos 29 d*as. %tros procedi"ientos a tener en cuenta son3 1- Resecci/n endo"etria)
(1 )

3 consiste en )a a&)aci/n endo"etria) e"p)eando )<ser de

Nd-Pag> e)ectrodiater"ia o radio=recuencia. Cuando se reco"ienda una resecci/n endo"etria) es por?ue genera)"ente no ha ha&ido una respuesta adecuada a) trata"iento "dico> o &ien ha' una i"portante contraindicaci/n para dicho trata"iento> por )o ?ue )a a)ternativa ser*a practicar una histerecto"*a> ?ue se evita con )a resecci/n endo"etria). Asi"is"o est< indicada cuando eCista una contraindicaci/n a )a histerecto"*a o senci))a"ente )a paciente no desee ser so"etida a ta) operaci/n
(1;)

2- +isterecto"*a3 indicada en )os escasos =racasos de )a resecci/n endo"etria) practicada a en=er"as con contraindicaciones a) trata"iento hor"ona) o =a)ta de respuesta a) "is"o> en )os casos de pato)og*a org<nica asociada ( especia)"ente hiperp)asia adeno"atosa> "io"as> endo"etriosis> etcQ). 1a indicaci/n individua)i,ada en cada caso depender< de )a edad> e) estado genera)> e) deseo gensico> )a posi&i)idad de e=ectuar un &uen segui"iento c)*nico de )a en=er"a> )a intensidad de )a sinto"ato)og*a> )a eCistencia o no de pato)og*a asociada ' de) in=or"e anato"o-pato)/gico de) )egrado.

1 8

VII. Tablas y figuras

METRORRAGIA DOLICOMENORREA HIPERMENORREA HIPOMENORREA POLIMENORREA OLIGOMENORREA REGLA NORMAL

0 5

28

das

Figura 1.- Menograma.

G. externos: Vagina: varices. tra !atis!"s. i%'ecci"%es. a&teraci"%es tr('icas. %e")&asias. ade%"sis. c er)" e+tra,". varices. tra !atis!"s. i%'ecci"%es. a&teraci"%es tr('icas. %e")&asias.

Org. vecinos: V. urinarias: # car$%c &a. # divertc &". # i%'ecci"%es. # %e")&asias. Ap. igestivo: # %e")&asias. # 'is ra a%a&. # *e!"rr"ides.

Tabla 1.- !ausas extrauterinas e sangra o genital.

1 7

1- Metrorragias con origen org"nico conoci o: 1- Metrorragias grav# icas: 1- Metr"rra-ias de& I tri!estre. 2- Metr"rra-ias de& II#III tri!estre. 2- Metrorragias no grav# icas: 1- Cervica&es. 2- C"r)"ra&es. 2- Metrorragias no causa as por patolog#a org"nica
o $emorragia uterina isfuncional:

1- Ovulatoria. 2- Anovulatoria.
Tabla %.- !lasificaci&n etiol&gica e las metrorragias.

1- Metrorragias el I trimetre' 1- A."rt". 2- E%'er!edad tr"'".&/stica. - E!.ara0" ect()ic". 2- Metrorragias el II-II trimestre' 1- P&ace%ta )revia. 2- A.r )ti" )&ace%tae. - A!e%a0a de )art" )re!at r". ;- R"t ra de vas"s )revi"s.
Tabla (.- Metrorragias grav# icas.

1A
-

!ervicales' Ect")ia. P(&i) ". C/%c er. P(&i)" e%d"!etria&. Hi)er)&asia e%d"!etria&. Ade%"!i"sis. Ne")&asias .e%i-%as: Mi"!a. Carci%"!a. 1arc"!a. Ne")&asias !a&i-%as:

!orporales' -

Tabla ).- Metrorragias no grav# icas.

- Ovulatoria' 1)"tti%- "v &at"ri".

- Anovulatoria' # Hi)erestr"%is!". # A&t. )r"sta-&a%di%as. # A&t. c"a-.# 'i.ri%"&isis. # 1 st. *e)ari%a# &i2e. # Acci(% *"r!"%a&: # E%d(-e%a. # E+(-e%a. # De.. !i"!etria&. # C"%-. )e&via%a. # A&t. vasc &ares e%d. # Ca sas -e%era&es.

- De'icie%cia '"&ic &ar ( &$tea. E%'er!edad de Ha&.a%.

- A&teraci(% de &as )r"sta-&a%di%as. - A&teraci(% de &a c"a- &aci(%#'i.ri%"&isis. 1 sta%cias *e)ari%a#&i2e. Acci(% *"r!"%a&: E%d(-e%a. E+(-e%a.

- De.i&idad !i"!etria& 3 c"%-esti(% )e&via%a. A&teraci"%es vasc &ares e%d"!etria&es.

1- Ca sas -e%era&es: 1- Pat"&"-a s )rarre%a&. 2- Pat"&"-a tir"idea. - He)at")atas. ;- Dia.etes. 8- Discrasias sa%- i%eas. 7- A%e!ia. A- Hi)erte%si(%. B- I%s 'icie%cia re%a&#*e!"di/&isis.

:- Psic"&(-icas.
Tabla *.- +emorragia uterina anormal.

1 B

1- Anamnesis' 1- Hist"ria c&%ica deta&&ada. 2- Ca sas de &a *e!"rra-ia teri%a a%"r!a&. - 4(r! &a !e%str a&. ;- A%tecede%tes se+ a&es 3 a%tic"%ce)tiv"s. 8- A%tecede%tes -i%ec"&(-ic"s 3 ".st5tric"s. 2- ,xamen f#sico' 1- 6i"ti)"&"-a. 2- E+a!e% 'sic" -e%era&. - Presi(% arteria&7 te!)erat ra 3 )es". ;- I%s)ecci(% de v &va7 va-i%a 3 rect". 8- Es)ec &"sc")ia. 7- E+a!e% .i!a% a&. - -ruebas e laboratorio' 1- He!"-ra!a c"!)&et". 2- #HCG e% s er". - Pr"&acti%e!ia. ;- Pr e.as de ' %ci(% tir"idea. 8- A%dr(-e%"s s5ric"s. 7- Pr"-ester"%a e% 28 'ase. A- G"%ad"tr"'i%as *i)"'isarias. B- 4act"res de &a c"a- &aci(%. :- Pr e.as re%a&es 3 *e)/ticas. 19- Pr e.as de ' %ci(% s )rarre%a&. ;- -ruebas complementarias' 1- Ec"-ra'a -i%ec"&(-ica. 2- C"&)"sc")ia. - Hister"sc")ia. ;- Cit"&"-a e%d"!etria&. 8- Le-rad"#.i")sia. 7- Le-rad" 'racci"%ad".
Tabla ..- /iagn&stico.

1:

0OT10A VA2O2 -.-0,VIA /--3I -0,VIO2 6r sc" I3I!IO M,T0O00AGIA Inicio /olor !aracter#sticas 0elaci&n con s#ntomas maternos Tras amniorrexis !on contracci&n 1T,0O -alpaci&n !ontracciones /olor A4/OM,3 D r"7 di'ci& de&i!itar -alpaci&n -0O352TI!O F,TA6 -0O352TI!O MAT,03O 6 e%" 6 e%" E+it s 50#=0> As"ciad" a t"+e!ia 950>0: N"r!a& )artes 'eta&es R/)ida a'ectaci(% de 4C4 As"ciad" a )&ace%ta )revia N" N"r!a& Le,"s" Hi)erdi%a!ia 1i 1i Cede A !e%ta N" C"%ti% a Dis!i% 3e 1e i%icia 6r sca7 escasa N" L; ida. R"<a Recidiva%te P ede 'a&tar 1i C"a- &ada. Osc ra Persiste%te 6r sca7 a. %da%te N" L; id" a!%i(tic" ser"sa%- i%"&e%t" Le%t" 6r sc" 9 tras a!%i"rre+is :

Tabla 7.- /iagn&stico iferencial e las metrorragias el II-III trimestre.

29

+1/ OV16ATO0IA , a Temperatura basal -rogesterona %8 fase Moco cervical Volumen p9r i a sanguinea 4iopsia en ometrial %8 fase Ge%5sica 6i'/sica N"r!a& ( ./sica M"di'icaci"%es "v &at"rias Me%"r I%s 'icie%cia & te%ica 1ecret"r de'icie%te Mad raci(% irre- &ar Desca!aci(% irre- &ar

+1/ A3OV16ATO0IA Ad"&esce%cia C&i!at5rica M"%"'/sica 6a<a N" !"di'icaci"%es "v &at"rias Ma3"r Hi)erestr"%is!" re&ativ" Pr"&i'eraci(% )ersiste%te Hi)er)&asia

Tabla :.- /iagn&stico iferencial e las $emorragias uterinas isfuncionales.

A%a!%esis

E+a!e% 'sic" He!"-ra!a c"!)&et" Est di"s )erti%e%tes de &a."rat"ri"

#HCG Ne-ativ"s
E+a!e% )e&via%" 3 )r e.as c"!)&e!e%tarias

P"sitiv"s Eva& aci( % de e!.ara0" /i y tratamiento e las a metrorragias. g H?D: *e!"rra-ia n dis' %ci"%a&. & st ic o

1i% &esi(% H? D

Fi g u r a %. -

teri%a

21

T0ATAMI,3TO /, 6A2 +,MO00AGIA2 1T,0I3A2 /I2F13!IO3A6,2

!0O3I!A2

214AG1/A2 AG1/A2

A3OV16ATO0IA 2 9 se-$% ".<etiv"s :

OV16ATO0IA2

GE1TAGENO1 @A# E1TROGENO1 ALTA1 DO1I1

LEGRA DO HEMO1 T.

G,2TA!I53 0,G16A0 !I!6O

IND?CTORE1

BC AC. TRANEDENICO 9F: O ANTIPRO1TAGLANDINIC O1 2C GETEGENO1 28 4A1E 9FF: OH?LACIIN

GC ANELOGO1 G%RH

!,/, !,/,

3O

+I-,0,2T0O

3I2M 2T0O3I2MO O A/O6,2!,3T, +I-O, MA/10,;

BC GE1TEGENO1 28 4A1E

2C ANELOGO1 G%RH

ACO

PROTOCOLO E1PECJ4ICO
Amchafi

TTO COMO CRONICA

9Ha&"rar resecci(% e%d"!etria&: da Duphaston B0 !-. T nto e B#K r las Pr"-ester"%a %at ra&: : Progeffik o Utrogestan a $emorr Di* !-. t agias idr a uterina "m s est er" i isfunci %a: Figura (.-

brin 500 Acetat" %"retiste 9F: ACIDO TRANEDENICO: 9FF: r"%a: Primolut GE1TEGENO: Nor 5 " Acetat" !edr"+i)r"-ester"%a: B0 !-. Progevera 5 " B0 !-. 9 B -rAK*

onales.

22

VIII. 4ibliograf#a 1.- Orie& LA7 1c*ra-er 1. A.%"r!a& teri%e .&eedi%-. A! 4a! P*3s. BMMM Oct BN O0 95:: BG=B#80. %.- A&e+a%der PD7 1c*%eider 4D. Ha-i%a& .&eedi%- ass"ciated Qit* )re-%a%c3. Pri! Care. 2000 MarN 2= 9B:: BG=#5B. (.- G""d!a% A. A.%"r!a& -e%ita& tract .&eedi%-. C&i% Cer%erst"%e. 2000N G 9B:: 25#G0. ).- Li! P7 1traQ% ER. Ade%"!3"sis: a 're; e%t ca se "' a.%"r!a& teri%e .&eedi%-. O.stet G3%ec"&. 2000 A)rN M5 9K 1 ))& B:: 1G. *.- L s*er PM. 13ste!ic ca ses "' e+cessive teri%e .&eedi%-. 1e!i% He!at"&. BMMM P &N GO 9G 1 ))& K:: B0#20. ..- E&&is M7 6e3t* R. A.%"r!a& va-i%a& .&eedi%- i% ad"&esce%ce as t*e )rese%ti%- s3!)t"! "' .&eedi%diat*esis. Hare' a*. 2000 A -N BGM 9G#K:: B2=#GB. 7.- Ra-%i MH7 6"%te!)" 4A7 Hassett AC. H"% Si&&e.ra%d disease a%d .&eedi%- i% Q"!e%. Hae!")*i&ia. BMMM 1e)N 5 95:: GBG#=. :.- D %% T17 1ta!! C7 De&"rit M7 G"&.er- G. A 2e3 c&i%ica& )at*Qa3 '"r t*e eva& ati"% "' Q"!e% Qit* a.%"r!a& teri%e .&eedi%-. O.stet G3%ec"&. 2000 A)r BN M5 9K 1 ))& B:: 1K. <.- Mat*eQ M7 G )ta R7 Lr"&i2"Qs2i A. R"&e "' tra%sva-i%a& DecN =B 9G:: 25B#G. 1=.- 1erde% 1P. Dia-%"stic *3ster"sc")3 t" eva& ate t*e ca se "' a.%"r!a& teri%e .&eedi%-. O.stet G3%ec"& C&i% N"rt* A!. 2000 P %N 2= 92:: 2==#8O. 11.- M %r" MG. Medica& !a%a-e!e%t "' a.%"r!a& teri%e .&eedi%-. O.stet G3%ec"& C&i% N"rt* A!. 2000 P %N 2= 92:: 28=#G0K. 1%.- T0a'ettas PM. C rre%t a%d )"te%tia& a))&icati"% "' G%RH a-"%ists i% -3%ec"&"-ic )ractice. A%% N R Acad 1ci. 2000N M00: KG5#KG. 1(.- S"rt!a% M7 Da--ett A. H3ster"sc")ic e%d"!3"!etria& resecti"%. P1L1. 2000 P &N K 9G:: BM=#20=. 1).- R".i%s PC7 Li P. A&ter%atives t" *3sterect"!3 '"r t*e treat!e%t "' e+cessive teri%e .&eedi%-. I%t P C&i% Pract. 2000 Ma3N 5K 9K:: 2GG#=. Otr"s te+t"s c"%s &tad"s: &tras"%"-ra)*3 a%d dia-%"stic *3ster"sc")3 i% t*e eva& ati"% "' )atie%ts Qit* a.%"r!a& teri%e .&eedi%-. I%t P G3%aec"& O.stet. 2000

1- G"%0/&e0 Mer&" P. He!"rra-ias teri%as a%"r!a&es. Gi%ec"&"-a. Ed. Mass"%#1a&vat Medici%a7

G"%0/&e0 Mer&" O8 edici(%. 6arce&"%a.

2- C"!i%" De&-ad" R. He!"rra-ia teri%a dis' %ci"%a&. BMMG. - 6a&asc* C"rti%a P. Ma% a& )r/ctic" de H"r!"%"tera)ia Gi%ec"&(-ica. Ed. Edi2a#Med. 6arce&"%a
BMM2.

I>. -rueba e evaluaci&n B.# ?%a !e%str aci(% se c"%sidera %"r!a& c a%d":

1. 1 d raci(% es de 8#B0 das. 2. Oc rre a i%terva&"s de K0#K5 das. . 1 d raci(% es de G#= das. ;. La )5rdida de sa%-re !e%str a& es s )eri"r a 250 !&. 8. Oc rre a i%terva&"s de B5#20 das.
2.# M <er de 2M a,"s ; e c"%s &ta )"r te%er &a re-&a cada 2B das7 c"% %a d raci(% de 5 das 3 e% ca%tidad %"r!a&. E& t5r!i%" !/s a)r")iad" )ara desi-%ar este sa%-rad" sera:

1. Metr"rra-ia. 2. P"&i!e%"rrea. . Hi)er!e%"rrea. ;. O&i-"!e%"rrea. 8. Me%str aci(% %"r!a&.

G.# Gesta%te de =se!a%as ; e ac de a ?r-e%cias )"r sa%-rad" escas" 3 d"&"r *i)"-/stric" de varias *"ras de ev"& ci(%. De &as si- ie%tes )at"&"-as7 c$a& sera &a !e%"s )r".a.&e ; e )adeciera &a ! <er:

1. A!e%a0a de a."rt". 2. E!.ara0" ect()ic". . P&ace%ta )revia. ;. A."rt" e% c rs". 8. E%'er!edad tr"'".&/stica.
K.# ?%a ! <er sa%a7 de&-ada 3 .&a%ca7 de OG a,"s de edad7 *ace BB a,"s ; e es !e%")/ sica 3 *a rec*a0ad" &a tera)ia *"r!"%a& s stit tiva. D ra%te ! c*"s a,"s7 s s c"%tr"&es -i%ec"&(-ic"s 3 s s cit"&"-as cervic"#va-i%a&es *a% sid" %"r!a&es. Hace vari"s !eses7 se &e t"!( %a .i")sia e%d"!etria& )"r as)iraci(% de.id" a % $%ic" e)is"di" de *e!"rra-ia va-i%a&N e& i%'"r!e )at"&(-ic" i%dica.a T te<id" i%s 'icie%te )ara dia-%(stic" T. P"steri"r!e%te7 *a e+)eri!e%tad" vari"s e)is"di"s de *e!"rra-ia &eve. La e+)&"raci(% )5&vica reve&a %a atr"'ia de& tract" -e%ita& i%'eri"r. E& $ter" tie%e % ta!a," 3 % c"%t"r%" %"r!a&es 3 es !(vi&N %" se ".serva% !asas a%e+ia&es %i !asas e% e& '"%d" de sac" de D" -&as. E& si- ie%te )as" e% &a eva& aci(% de &a *e!"rra-ia de esta )acie%te )"st!e%")/ sica c"%siste e% :

1. Eva& aci(% cit"&(-ica de& c e&&" teri%" 3 e%d"!etri". 2. Le-rad" 'racci"%ad" e% ; ir('a%". . Re)etici(% de &a .i")sia e%d"!etria& )"r as)iraci(%7 e% &a c"%s &ta. ;. ?%a *ister"sc")ia 3 %a .i")sia diri-ida dia-%(sticas7 e% &a c"%s &ta. 8. ?%a *ister"sc")ia ; ir$r-ica.

2;

5.# U C$a& )at"&"-a sera &a !e%"s )r".a.&e c"!" res)"%sa.&e de %a !etr"rra-ia e% e& II#III tri!estre de -estaci(%V 1. P&ace%ta )revia.

2. A!e%a0a de )art" )re!at r". . Des)re%di!ie%t" )re!at r" de )&ace%ta. ;. R"t ra de vas"s )revi"s. 8. E!.ara0" ect()ic".
O.# U C$a& de &as si- ie%tes ca sas %" se c"%sidera res)"%sa.&e de %a !etr"rra-iaV

1. Hi)er)&asia e%d"!etria&. 2. Mi"!a teri%". . P(&i)" cervica&. ;. C er)" e+tra," e% va-i%a. 8. Ect")ia cervica&.
=.# M <er de G0 a,"s7 ! &t)ara7 )rese%ta !etr"rra-ia de K das de ev"& ci(%. U C$a& es &a ca sa !e%"s )r".a.&e de s sa%-rad"V

1. P(&i)" e%d"!etria&. 2. Ect")ia cervica&. . De'icie%cia '"&ic &ar. ;. Ade%"carci%"!a de e%d"!etri". 8. Ade%"!i"sis.
8.# T"das &as si- ie%tes s"% ca sa de *e!"rra-ia teri%a dis' %ci"%a&7 e+ce)t":

1. 1)"tti%- "v &at"ri". 2. E%'er!edad de Ha&.a%. . A&teraci(% de &as )r"sta-&a%di%as. ;. Trata!ie%t" c"% 'e%"tiacida. 8. Hi)er)&asia e%d"!etria&.
M.# ?%a ! <er % &)ara de 2K a,"s ac de a& !5dic" )ara va&"raci(% de %a *e!"rra-ia teri%a

i!)redeci.&e7 ; e *a "c rrid" a i%terva&"s de d"s a seis se!a%as e% &"s $&ti!"s seis !eses. E& e+a!e% 'sic" es %"r!a&. ?%a va&"raci(% de #HCG s5rica es %e-ativa. E& est di" !/s a)r")iad" )ara esta.&ecer % dia-%(stic" de *e!"rra-ia teri%a dis' %ci"%a& e% esta )acie%te es:

1. Re&aci(% de &a *"r!"%a esti! &a%te de& '"&c &" c"% &a *"r!. & tei%i0a%te s5ricas. 2. Estradi"& s5ric". . Ha&"raci(% se!a%a& de &a )r"-ester"%a s5rica. ;. Pr"&acti%a s5rica. 8. Re-istr" de &a te!)erat ra c"r)"ra& .asa&.

28

B0.# 1"% caracterstic"s de& s%dr"!e de "vari"s )"&i; stic"s7 e+ce)t":

1. O.esidad. 2. Hirs tis!". . J%dice LHA41H dis!i% id". ;. He!"rra-ia teri%a. 8. Hi)era%dr"-e%is!".
BB.# E& trata!ie%t" de &a *e!"rra-ia teri%a dis' %ci"%a& cr(%ica a%"v &at"ria e% %a ! <er c"% dese"s de -estaci(% es:

1. Gest/-e%"s e% 28 !itad de& cic&". 2. I%d ct"res de &a "v &aci(%. . C"%trace)tiv"s "ra&es. ;. A%ti)r"sta-&a%d%ic"s. 8. A%ti'i.ri%"&tic"s.
B2.# U C$a& de &as si- ie%tes a'ir!aci"%es s".re &a *e!"rra-ia teri%a dis' %ci"%a& 9 H?D : "v &at"ria es i%c"rrectaV

1. C rva de te!)erat ra .asa& .i'/sica. 2. La )r"-ester"%a e% &a 28 !itad !itad de& cic&" )rese%ta va&"res %"r!a&es. . E& v"& !e% de )5rdida sa%- i%ea es !e%"r ; e e% &a H?D a%"v &at"ria. ;. E& !"c" cervica& )rese%ta !"di'icaci"%es "v &at"rias. 8. Es !/s 'rec e%te e% &a )eri!e%")a sia.
BG.# La !etr"rra-ia e% &a )&ace%ta )revia:

1. 1e i%icia tras &a a!%i"rre+is. 2. 1 e&e ir ac"!)a,ada de d"&"r a.d"!i%a&. . A !e%ta c"% &as c"%tracci"%es teri%as. ;. La sa%-re s e&e ser "sc ra 3 c"a- &ada. 8. Oc rre 'rec e%te!e%te e% e& I tri!estre de e!.ara0".
BK.# E& trata!ie%t" de %a !etr"rra-ia a- da c"% -ra% )5rdida de sa%-re es:

1. Le-rad" teri%". 2. Gest/-e%"s e% 28 'ase. . I%d ct"res de &a "v &aci(%. ;. A%ti'i.ri%"&tic"s. 8. C"%trace)tiv"s "ra&es.

2 7

B5.# ?%a %i,a de 5 a,"s de edad )rese%ta %a *ist"ria de *e!"rra-ia va-i%a& as"ciada a %a descar-a de "&"r '5tid"7 de G !eses de d raci(%. Hasta a*"ra7 *a -"0ad" de %a sa& d e+ce&e%te 3 s desarr"&&" es %"r!a&. Ha sid" tratada c"% %istati%a7 a!"+ici&i%a 3 .a,"s de ave%a c"&"ida&7 )er" %ada de e&&" *a s ) est" %a !e<"ra si-%i'icativa. 1 desarr"&&" !a!ari" es %"r!a& )ara s edad 3 se ".serva %a a se%cia c"!)&eta de ve&&" )$.ic" 3 a+i&ar. 1 te!)erat ra es de GOC C7 tie%e MO ) &saci"%es )"r !i% t" 3 %a )resi(% sa%- i%ea de 85AOK !! H-. La e+)&"raci(% a.d"!i%a& %" reve&a %i%- %a !asa. E& dia-%(stic" !/s )r".a.&e es: 1. Cervicitis.

2. P .ertad c"%stit ci"%a& verdadera )rec"0. . Me%ar; ia )re!at ra. ;. Der!atitis de c"%tact". 8. C er)" e+tra,".
BO.# ?%a %i,a de BK a,"s ac de a& !5dic" c"% s !adre de.id" a %a *e!"rra-ia a. %da%te d ra%te s s !e%str aci"%es. Tie%e %a *ist"ria de desarr"&&" %"r!a& e% &a i%'a%cia 3 de desarr"&&" )r"-resiv" de &as caractersticas se+ a&es sec %darias d ra%te e& $&ti!" a," 3 !edi". T v" s !e%str aci(% *ace 2 !eses7 3 e&&a &a descri.e c"!" )ri!era %a *e!"rra-ia vi-"r"sa ac"!)a,ada de

c"/- &"s. D ra%te e& e)is"di"7 &a )acie%te se si%ti( d5.i& )er" %" ac di( a& !5dic"7 3a ; e &a *e!"rra-ia ces( a &"s G das. Hace %a se!a%a t v" %a se- %da !e%str aci(%7 &a c a& )rese%t( &as !is!as caractersticas. La )acie%te se si%ti( d5.i& 3 se des!a3( e% %a "casi(%. E& rest" de s *ist"ria !5dica es %e-ativa 3 &a e+)&"raci(% 'sica7 ; e i%c& 3e %a e+)&"raci(% )5&vica7 es %"r!a&. La deter!i%aci(% de &a *e!"-&".i%a e% &a c"%s &ta es de = -Ad&. Cada %" de &"s si- ie%tes s ) est"s re&ativ"s a esta )acie%te s"% c"rrect"s7 e+ce)t":

1. E+iste &a )"si.i&idad de ; e te%-a %a de'icie%cia de& 'act"r de H"% Si&&e.ra%d. 2. Ha3 ; e descartar &a )rese%cia de &e ce!ia. . La tera)ia c"% a%tic"%ce)tiv"s "ra&es es a)r")iada. ;. 1i rec rre &a *e!"rra-ia7 *a.r/ ; e )racticar &e-rad". 8. P"dra tratarse de %a *e!"rra-ia dis' %ci"%a& a%"v &at"ria.
B=.# La d"&ic"!e%"rrea vie%e de'i%ida c"!":

1. Re-&a c 3a d raci(% es i%'eri"r a 2 das. 2. Re-&a re- &ar )er" a. %da%te. . Re-&a c 3a d raci(% es s )eri"r a = das. ;. I%terva&" e%tre re-&as !a3"r de G5 das. 8. I%terva&" e%tre re-&as !e%"r de 2K das.

2 A

B8.# ?%a %i,a de BK a,"s )rese%ta %a *ist"ria de O !eses de )er"d"s !e%str a&es irre- &ares7 ; e se )r"d ce% cada K#O se!a%as. Cada %" de e&&"s d ra B2#BK das 3 e& sa%-rad" ; e se )r"d ce es ! 3 a. %da%te. 1 *ist"ria 3 &a revisi(% de &"s s%t"!as s"% %e-ativ"s. Es de&-ada 3 )rese%ta % desarr"&&" !a!ari" 3 %a a)arici(% de ve&&" )$.ic" %"r!a& )ara s edad. N %ca *a te%id" re&aci"%es se+ a&es. La e+)&"raci(% )5&vica es %"r!a&7 a e+ce)ci(% de &a *e!"rra-ia va-i%a&. E& )r"cedi!ie%t" dia-%(stic" i%icia& a)r")iad" es: 1. He!"-ra!a c"!)&et" 3 )er'i& de c"a- &aci(%.

2. Nive&es s5ric"s de 41H 3 LH. . Nive&es s5ric"s de )r"&acti%a. ;. Nive&es s5ric"s de )r"-ester"%a e% 28 !itad de& cic&". 8. Nive&es s5ric"s de test"ster"%a.
BM.# T"d"s &"s s ) est"s re'ere%tes a& )(&i)" cervica& s"% ciert"s7 e+ce)t":

1. Es %a )at"&"-a re&ativa!e%te 'rec e%te. 2. La !etr"rra-ia ; e )r"d ce s e&e ser c"%ti% a. . M/s 'rec e%te e% &a ad"&esce%cia. ;. E& sa%-rad" )r"cede de &a &ceraci(% de& )(&i)" " de c"it"rra-ias. 8. Es %a )r"&i'eraci(% de &a ! c"sa cervica&.
20.# T"d"s &"s si- ie%tes s"% -est/-e%"s ti&i0ad"s )ara e& trata!ie%t" de &a *e!"rra-ia teri%a dis' %ci"%a&7 e+ce)t":

1. Acetat" de !edr"+i)r"-ester"%a. 2. Di*idr"-ester"%a. . Acetat" de %"retister"%a. ;. Acid" tra%e+/%ic". 8. Pr"-ester"%a %at ra&.
2B.# ?%a ! <er se+ a&!e%te activa de B8 a,"s de edad7 ; e t v" &a !e%ar; ia a &"s BB a,"s 3 tie%e %a *ist"ria de !e%str aci"%es irre- &ares7 *a e+)eri!e%tad" d"s e)is"di"s de *e!"rra-ia va-i%a& a. %da%te e% % i%terva&" de K !eses. A*"ra7 es)"r/dica!e%te ti&i0a % dia'ra-!a. L"s a%/&isis de sa%-re rea&i0ad"s recie%te!e%te 9 *e!"-ra!a c"!)&et"7 rec e%t" )&a; etari"7 )r e.as de ' %ci(% tir"idea 3 deter!i%aci(% de& %ive& s5ric" de #HCG : ' er"% %"r!a&es. E% este !"!e%t"7 e& !e<"r e%'"; e tera)5 tic" es:

1. ?%a tera)ia c"% % )r"-est/-e%" !e%s a&. 2. ?%a tera)ia c"% % a-"%ista de &a G%RH7 d ra%te G !eses. . A%tic"%ce)tiv"s "ra&es c"!.i%ad"s. ;. Le-rad" dia-%(stic". 8. A%ti'i.ri%"&tic"s. 2 B

22.# T"d"s &"s si- ie%tes '/r!ac"s ) ede% ca sar !etr"rra-ias7 e+ce)t":

1. Acid" !e'e%/!ic". 2. I%*i.id"res de &a MAO. . Reser)i%a. ;. 4e%"tiacida. 8. C&"r)r"!a0i%a.

2G.# C"% res)ect" a& des)re%di!ie%t" )re!at r" de )&ace%ta %"r!a&!e%te i%serta t"das &as aseveraci"%es si- ie%tes s"% ciertas7 e+ce)t":

1. 1 e&e e+istir %a *i)erdi%a!ia teri%a. 2. La sa%-re es "sc ra 3 c"a- &ada. . La !etr"rra-ia se s e&e ac"!)a,ar de d"&"r. ;. La !etr"rra-ia a !e%ta c"% &as c"%tracci"%es teri%as. 8. A &a )a&)aci(% e& $ter" tie%e %a c"%siste%cia &e,"sa.
2K.# 1e c"%sidera% ca sa%tes de !etr"rra-ias c"% "ri-e% "r-/%ic" c"%"cid" t"das &as si- ie%tes7e+ce)t":

1. E%'er!edad de Ha&.a%. 2. A.r )ti" )&ace%tae. . Ect")ia cervica&. ;. Mi"!a teri%". 8. Hi)er)&asia e%d"!etria&.
25.# ?%a ! <er de 2B a,"s de edad7 ac de a c"%s &ta de.id" a %a *e!"rra-ia va-i%a& de a)arici(% a- da. T v" s $&ti!a re-&a *ace 5 se!a%as. Ha i%te%tad" ; edarse e!.ara0ada 3 &a )r e.a de e!.ara0" e% "ri%a *a res &tad" )"sitiva. La e+)&"raci(% )5&vica )"%e de !a%i'iest" &" si- ie%te: -e%ita&es e+ter%"s %"r!a&es7 %a )e; e,a ca%tidad de sa%-re de c"&"r r"<" "sc r" e% &a va-i%a 3 % "ri'ici" cervica& cerrad"7 ; e )ierde %a ca%tidad !%i!a de sa%-re de c"&"r "sc r". La e+)&"raci(% .i!a% a& reve&a % $ter" e% a%teversi(% &i-era!e%te e%-r"sad"7 .&a%d"7 !(vi& e i%d"&"r". L"s a%e+"s %" est/% e%-r"sad"s %i s"% d"&"r"s"s. La ec"-ra'a va-i%a& %" reve&a &a )rese%cia de )acie%te c"%siste e%: % sac" -estaci"%a& i%tra teri%" " de creci!ie%t"s a%e+ia&es. E& si- ie%te )as" e% e& trata!ie%t" de esta

1. O.te%er %ive&es c a%titativ"s seriad"s e% sa%-re de #HCG. 2. O.te%er e& %ive& de )r"-ester"%a s5ric". . Practicar % &e-rad". ;. Ad!i%istrar !et"tre+ate s(dic". 8. Practicar %a &a)ar"sc")ia dia-%(stica.

2 :

Tabla e respuestas

B 2 G K 5 O = 8 M B0 BB B2 BG BK B5 BO B= B8 BM 20 2B 22 2G 2K 25

C 6 C D E D D E E C 6 E C A E D C A C D C A D A A