DORSALGIA

I. INTRODUCCION La columna dorsal esttica o en movimiento, funcionando adecuadamente no produce dolor. La presencia de dolor indica irritacin de un tejido sensible a el en algn punto de la unidad funcional o en los tejidos adyacentes. El dolor en la columna dorsal es una patologa frecuente en la prctica clnica. Son mltiples los procesos que pueden afectar a la columna dorsal, siendo los ms usuales los degenerativos, que se manifiestan por cuadros de dorsalgia mecnica-postural. Sin embargo, y debido a que la movilidad a este nivel es menor que en la regin cervical o lumbar, las dorsalgias mecnicas, a menudo, tienen poca repercusin clnica o se manifiestan slo con dolor interescapular. Los cuadros de dolor referido de patologa visceral, tanto torcica como abdominal, tambin son frecuentes, por lo que su sospecha clnica es importante. Las dorsalgias benignas, de caractersticas mecnicas, afectan sobre todo a mujeres jvenes con poco desarrollo de la musculatura paravertebral. Sin embargo, tambin son frecuentes en nios como consecuencia de problemas estructurales de las curvas fisiolgicas de la columna, como la escoliosis y la cifosis. En la edad escolar se admite una incidencia de entre el 7-9% de dolor dorsal. La sintomatologa aumenta con la edad y con la prctica de actividades deportivas que producen rotacin, hiperextensin y flexin de la cintura como son la gimnasia, ciclismo, tenis y voleibol. En la columna dorsal los prolapsos discales, salvo que sean extensos, no suelen ocasionar sintomatologa debido a que los agujeros de conjuncin son ms anchos, por lo que las races nerviosas estn ms alejadas del disco intervertebral. La mielopata dorsal es rara por estenosis de canal, y generalmente est asociada a la existencia de una hernia discal o tumor. II. DEFINICIN Dorsalgia significa dolor en la regin dorsal de la espalda .Los dolores originados en las vrtebras dorsales que en nmero de 12 se sitan entre la columna cervical y la columna lumbar, se denominan dorsalgias. La dorsalgia es un sntoma muy frecuente. La diferencia anatmica esencial de la columna dorsal con el resto del raquis, es la presencia de un elemento ms, las costillas que limitara la movilidad a este nivel. Su origen puede ser multifactorial: vertebral, muscular, neurolgico, discal, articular o cpsuloligamentoso. El dolor dorsal aparece con mucha menos frecuencia que las lumbalgias y cervicalgias. Cuando la dorsalgia se presenta causando un dolor realmente intenso es conveniente acudir urgentemente al reumatlogo- traumatlogo, debido a que puede estar originado por una fractura o aplastamiento vertebrales (sobre todo puede ocurrir en personas mayores por la mayor incidencia de osteoporosis en este colectivo). En tal caso deber adoptarse una estrategia teraputica inmediata.

ULTIMAS EVIDENCIAS Las dorsalgias agudas representan un 10 % de los dolores vertebrales agudos a cualquier nivel. La valoracin del factor laboral y psquico en el tratamiento de las dorsalgias es fundamental. Ante una imagen sugerente de fractura osteoportica por encima de D6, hay que sospechar una neoplasia. En la dorsalgia benigna crnica deben valorarse siempre factores de sobrecarga y el componente psicgeno. III. CAUSAS Posturas inadecuadas, en las que las vrtebras dorsales se mantienen flexionadas o inclinadas y que suelen adoptarse con relativa frecuencia en el da a da. Inadecuada utilizacin de la columna, al realizar movimientos bruscos, levantar pesos o transportarlos, como puede ocurrir cuando se lleva una carga y se deja caer el tronco hacia adelante o cuando la columna se inclina al transportar una carga con una sola mano. [pic] IV. CUADROS CLNICOS IV. 1 DORSALGIA MECNICA IV.1.1. Dorsalgia interescapular o dorsalgia benigna Dolor de localizacin imprecisa en la zona interescaular. Frecuentemente se acompaa de parestesias: hormigueo, quemazn, frio-calor, pinchazos. Suelen existir factores desencadenantes: trabajo, posiciones, tras el parto, situaciones de estrs, cambios emocionales. Se presenta en dos formas clnicas: de la mujer joven y del adulto y anciano. Evoluciona de forma subaguda o crnica. No precisa estudios complementarios excepto en los casos que se alargue, para tranquilidad del paciente. IV.1.2.Dorsalgia baja o dorsolumbalgia Suele ser siempre de carcter orgnico por lo que est indicado el estudio radiolgico inicial para descartar patologa degenerativa de la columna como responsable del dolor. IV.1.3.Dorsalgia extendida sin afeccin neurolgica Muy infrecuente. En ocasiones la patologa de partes blandas de la escpulas el paciente la refiere como dolor interescapular de tipo mecnico. La exploracin minuciosa de la columna dorsal y del omplato nos permiten localizar los puntos gatillo tpicos del dolor mecnico escapular. IV.1.4.Dorsalgia extendida con afeccin neurolgica radical: radiculopatas

 Neuralgia intercostal La lesin de las raices dorsales por hernias discales son excepcionales (un caso por milln de habitantes); cuando ocurren lo hacen por debajo de D8 y sobretodo en D11 y 12. Suelen asociarse a medulopatia por estrechaniento del canal. El cuadro clnico es muy variable en este segmento: dolor dorsal que se extiende a trax que puede ser de tipo mecnico o con caractersticas radiculares: urente, con parestesias. El diagnstico es difcil por lo que hay que recurrir a las exploraciones complementarias: RMN, TC y estudio electrofisiolgico. Derivar su sospecha. IV.1.5.Dorsalgia extendida con afeccin neurolgica medular: mielopata Tambin muy rara. La causa ms frecuente son las infrecuentes hernias discales. Se manifiesta con signos de piramidalismo en extremidades inferiores. IV.2. DORSALGIA INFLAMATORIA Generalmente se afecta el segmento bajo o dorsolumbar. Las causas son similares a las la patologa lumbar que se muestra en el cuadro. [pic][pic] V. DIAGNOSTICO V.1 ANAMNESIS Es fundamental para la orientacin diagnstica e incluye: Antecedentes familiares y personales As, los antecedentes familiares de espondiloartritis orientan el diagnstico hacia dicha patologa. Entre los antecedentes personales es importante descartar, entre otros, tanto factores de riesgo infecciosos (la ingesta de leche de vaca sin pasteurizar sugerira una infeccin brucellar) como la administracin de frmacos(el uso de corticoides a dosis altas y/o de forma prolongada orientaran el diagnstico hacia una fractura vertebral osteoportica). Tener en cuenta el factor laboral, problemas pscicosociales y si es mujer lactante. Edad y sexo En la infancia las enfermedades infecciosas son ms frecuentes que en la edad adulta. Los varones se ven afectados ms comnmente de espondiloartritis que las mujeres. Factores desencadenantes Entre los factores desencadenantes se encuentran los antecedentes traumticos producidos por la prctica de deportes que orientan a una lesin mecnica. Limitacin para las actividades habituales El dolor que incapacita suele corresponder a enfermedades graves. Caractersticas y ritmo horario El dolor de caractersticas inflamatorias es aquel que no cede con el reposo, sino que persiste e incluso aumenta con el reposo nocturno, y el dolor mecnico es aquel que se incrementa con los movimientos y cede o se alivia con el reposo, de forma que si el dolor es mecnico lo mejor es adoptar una actitud expectante, ya que en la mayora de los casos se tratar de una dorsalgia muscular o

ligamentosa que desaparecer con tratamiento en pocos das. Si por el contrario se trata de un dolor inflamatorio, o es un dolor mecnico que persiste o aumenta a pesar del tratamiento, debemos realizar otras exploraciones complementarias (gammagrafa sea, resonancia magntica [RM]). Sntomas generales y locales La fiebre sugiere infeccin o inflamacin, los trastornos del sueo, la ansiedad o la depresin orientan a fibromialgia, la anorexia y la prdida de peso hacia un proceso tumoral y las parestesias indican afectacin neurolgica. El dolor dorsal puede tener mltiples orgenes, siendo fundamental realizar una buena anamnesis y exploracin fsica para establecer un diagnstico correcto. En la mayora de los casos suelen ser procesos banales, pero en ocasiones pueden ser debidos a procesos graves como tumores, infecciones, infarto agudo a miocardio o aneurisma disecante de aorta. En otras ocasiones, el dolor es de origen gstrico o esofgico, pulmonar o pleural, heptico vascular o referido a distancia. [pic] [pic] V.2 EXPLORACIN El examen fsico es de gran ayuda y debe constar de: Inspeccin Posterior y lateral valorando la existencia de lesiones drmicas (herpes zoster) y alteraciones de la alineacin (escoliosis, trastorno postural) Hemos de observar, entre otras, las anomalas de las curvas de la columna en los planos sagital y frontal (pectus excavatum, carinatum), la actitud que adopta el paciente y la forma en que camina, ya que colaboran en el diagnstico. Del mismo modo, en la enfermedad de Scheuermann, al nivel de la columna dorsal, se observa una espalda redonda con cifosis dorsal y en las espondiloartritis no es infrecuente la deambulacin con el tronco flexionado hacia delante. As mismo, la dismetra de miembros inferiores (anisomelia) o la hiperlordosis constitucional marcada pueden condicionar dolor de tipo mecnico. Palpacin Se debe realizar una palpacin meticulosa de los diferentes grupos musculares y estructuras seas(apfisis espinosas y movilizacin raqudea) para descartar la presencia de contracturas musculares y de puntos dolorosos secundarios a fracturas, infecciones, miofasciales, fibromialgia u otros. Percusin Puede diferenciar un proceso visceral de una afectacin espinal o muscular. Movilizacin de la columna dorsal Tanto de forma activa como pasiva y contra resistencia: la dificultad o la imposibilidad para la flexin o la extensin de la columna sugieren una etiologa orgnica. EXPLORACION GENERAL: Auscultacin cardiorrespiratoria, palpacin abdominal y

mamaria, etc. Exploracin neurolgica Se debe realizar una minuciosa exploracin neurolgica con el fin de descartar radiculopatas (prdida de fuerza e hiporreflexia o arreflexia) y/o mielopatas (disminucin de fuerza en miembros inferiores, reflejos osteotendinosos exaltados, Pudiendo aparecer clonus y Babinski). En ambos casos se debe realizar una RM para determinar el grado de afectacin. La existencia de datos sugestivos de afectacin medular es indicacin de consulta urgente con Neurociruga. En el resto de supuestos el tratamiento debe ser conservador. V.3 AYUDAS DIAGNOSTICAS Los exmenes que se practican dependen directamente de los datos obtenidos en la historia clnica y en la exploracin fsica. Radiografa simple de columna A menudo la radiologa es la principal y/o nica prueba complementaria utilizada para la realizacin del diagnstico, por lo que su anlisis debe ser sistemtico y pormenorizado, ya que nos puede aportar gran cantidad de informacin. Las sospechas de fractura vertebral, espondillisis, espondilolistesis, enfermedad de Scheuermann y espondilodiscitis se confirman con frecuencia con ella, y procesos como granuloma eosinfilo u osteoma osteoide, lesiones tumorales tanto benignas como malignas, pueden sospecharse con la radiologa, si bien las radiografas normales no excluyen patologa maligna. Las proyecciones bsicas habituales del diagnstico del raquis dorsal son la antero posterior y la lateral. Laboratorio clnico Frmula leucocitaria, hemograma, velocidad de sedimentacin globular, cultivos, aglutinaciones a los diferentes grmenes etiolgicos, as como el test de tuberculina se realizan para descartar posibles infecciones. La determinacin del HLA-B27 se practica si se sospecha espondiloartropata, y la puncin medular si se considera necesario excluir procesos hematolgicos malignos. Densitometria sea Es el nico examen que mide la densidad mineral sea de columna lumbar y cadera, para realizar el diagnostico de osteoporosis, en los casos de sospecha de esta patologa, en especial mujeres mayores de 50 aos o post-menopusicas, con antecedentes familiares de esta patologa, con baja talla y bajo peso, sedentarias, con baja ingesta de lcteos y en que a la exploracin hayamos obtenido dolor a la puo percusin de columna dorsal. Gammagrafa con tecnecio 99 Es una prueba til, aunque poco especfica, que localiza la lesin en el lugar donde existe incremento de captacin del istopo. A menudo precede a la lesin estructural y aporta el diagnstico antes que la radiologa en la osteomielitis y en la espondilodiscitis. En lneas generales es una prueba sensible para detectar infeccin y enfermedad maligna Tomografa axial computarizada Permite ver la morfologa de la patologa visualizada en la radiologa sin superposicin de planos y su localizacin exacta. La tomografa axial computarizada (TAC) est indicada especialmente para descartar o confirmar todo tipo de lesiones seas dudosas en la radiologa o lesiones complejas. Es til tambin en lesiones de partes blandas (hernias discales, tumoraciones en el canal

medular, infecciones, etc.). Sin embargo, es menos precisa para lesiones intrarraqudeas y medulares donde es ms til la RM. Las ventajas de la TAC sobre la RM es que permite una mejor visualizacin de estructuras seas y calcificadas y de fracturas, con una mayor seguridad y menos artefactos en la imagen en pacientes con implantes con una mayor disponibilidad, rapidez y menor costo. Resonancia magntica Da informacin anatmica excelente y es la exploracin indicada para lesiones medulares. Es la prueba diagnstica de primera lnea en lesiones de partes blandas (hernias, races, canal, fibrosis, etc.) y seas (tumores, infecciones, fracturas, etc.). Las ventajas de la RM respecto de la TAC son que permite una mejor visualizacin de partes blandas con una mayor visualizacin de la patologa medular y de masas intratecales, con mejor sensibilidad para la deteccin de infecciones o neoplasias sin exposicin radiolgica (indicada en gestantes). VI. DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES Dorsalgias de origen cardiaco como el dolor anginoso constrictivo y de origen artico como el aneurisma dorsal. Dorsalgia de origen pleuropulmonar, la cual se manifiesta con dolor paravertebral y se encuentra en algunos tipos de tuberculosis pulmonar o neobronquial. El dolor dorsal medio es producido por pleuresa, o por secuelas de lesiones pleurales o por neumotrax. Dolor dorsal de origen digestivo, el cual se debe a un cierto tipo de carcinoma del esfago, ulceras gstricas o duodenales, que irradia a la base dorsal del trax. Dolor dorsal de origen neurolgico, el cual puede ser producido por la mielitis, la compresin medular dorsal y las radiculopatias dorsales. Dolor dorsal de origen funcional se puede presentar en mujeres mayores de treinta aos y se manifiesta en las regiones cervicales e interescapular en forma de fatiga o quemadura en horas diurnas y nocturnas. Se asocia con puntos dolorosos e hipotona muscular, se puede atribuir al trabajo, por ello se presenta en digitadoras, telefonistas, modistas, costureras, etc. Y desaparece al suspender el oficio. Dolor dorsal de origen extrarraquideo, el cual es secundario a problemas digestivos, infecciosos, tumorales o degenerativos crnicos. Dolor dorsal de origen infeccioso, se presenta con dolor local y paroxismos que se puede irradiar al hemitorax y agudizarse con algunos movimientos. El Mal de Pott se presenta mas frecuente en jvenes con antecedente tuberculoso. La espondilitis estafiloccica, hay antecedente de infeccin estafiloccica cutnea o mucosa. Los pacientes con un foco sptico como endocarditis, que han sido intervenidos quirrgicamente que han recibido inyecciones epidurales pueden desarrollar abscesos epidurales o intravertebrales.

 Dolor dorsal de origen inflamatorio, la espondilitis anquilopoyetica es una de las causas, se acompaa de una disminucin de la movilidad y de la expansin del trax. Dolor dorsal con cifosis, denominada enfermedad de Schewermann o cifosis dorsal juvenil. La cifosis dorsal por osteoartrosis aparece despus de los cincuenta aos. Dolor dorsal por osteopenia, puede ser primaria o secundaria y esta asociada con frecuencia a microfracturas. Dolor dorsal en pacientes con trastornos hemorrgicos y de coagulacin y los pacientes que estn tomando anticoagulantes pueden desarrollar un hematoma epidural tras una puncin epidural. Dolor dorsal post-trauma hay que establecer la estabilidad de la lesin y de esta forma el manejo. Dolor dorsal por tumor, debe considerarse el neurinoma y los meningiomas, los tumores seos malignos, el angioma vertebral, el mieloma, el Hodking y el plasmacitoma. Los tumores malignos ocasionan, con frecuencia, dolor dorsal intenso y nocturno. Dolor dorsal metastasico, frecuentemente como consecuencia de cncer de pulmn, de prstata y de mama. [pic] VII. TRATAMIENTO DE LA DORSALGIA Las dorsalgias por causas definidas: metablicas, inflamatorias, procesos neoplasicos, infecciones o viscerales, precisan lgicamente tratamiento especfico. En las espondilitis infecciosas se debe aislar el germen y dar el antibitico correspondiente. La dorsalgia por espondilitis anquilosante debe ser remitida a la consulta de reumatologa, en rehabilitacin se hace reeducacin respiratoria y de la columna dorsal mediante posturas que eviten la deformidad cifotica, adems ejercicios que fortalezcan la musculatura dorsal y prescripcin de ortesis que fusionen la columna en buena posicin. En los trastornos metablicos la terapia consiste en la formulacin de calcio, bifosfonatos, vitamina D. Se debe cuidar la postura, reeducar la musculatura dorsal, educacin al paciente sobre cuidados generales. En la enfermedad de Schewermann se indica reposos en caso de dolor, higiene postural, ejercicios para fortalecer musculatura extensora, estiramiento de pectorales, isquiotibiales, fascia lumbar, flexores de caderas y ejercicios respiratorios. En la artrosis dorsal, se indica una buena higiene postural, masajes, ejercicios de fortalecimiento progresivo de los extensores. En las dorsalgias funcionales se debe tratar a la persona en forma integral, buscando el entendimiento y aceptacin de la situacin. Se indican ejercicios, masaje, medios fsicos, higiene postural. En general en las dorsalgias debemos manejar el dolor con analgsicos, antiinflamatorios no

esteroideos, antidepresivos y en ocasiones algunos sedantes, siempre en la dosis y frecuencia adecuadas. La meta en el manejo de la persona con dolor crnico dorsal debe enfocarse, mas que a la solucin de un sntoma doloroso, a la prevencin de la discapacidad y minusvala. La rehabilitacin en dolor crnico busca evaluar y modificar comportamientos y disfunciones especificas; con miras a recuperar la mxima funcionalidad del paciente en todos los aspectos de su vida. Los programas de rehabilitacin tienen componentes pasivos, activos y educativos. Dentro de los primeros estn la aplicacin de medios fsicos, en los segundos la realizacin de programas de ejercicios y en los terceros se incluyen aspectos que van desde tcnicas de higiene postural hasta modificaciones actitudinales y conductuales en la persona. Para lograr los objetivos anteriores se requiere de la participacin de un equipo interdisciplinario, que realice una evaluacin y atencin integral del paciente. MEDIOS FISICOS La efectividad de la crioterapia no ha sido demostrada, puede ser til. Puede aplicarse por medio de paquetes fros, los cuales se envuelven en toalla y se colocan durante 20 minutos, o de masaje con hielo aplicado directamente sobre la piel con movimientos lentos durante 5 minutos, lo cual combina el frio y el masaje. El calor superficial se aplica por medio de compresas calientes las cuales contienen dixido de silicona y se mantienen sumergidas en un compresero a una temperatura aproximada de 74.5 C, la compresa se envuelve en una toalla y se coloca durante unos 30 minutos, tiempo durante el cual se debe evaluar varias veces la piel de la persona para evitar que se presenten quemaduras. La autoaplicacion en los pacientes que refieren alivio con este mtodo, lo pueden hacer con toallas empapadas en agua tibia o por inmersin en una tina o tanque o llenando una botella con agua caliente o bolsa de agua caliente envueltas en toalla hmeda antes de colocarla. EJERCICIOS La estabilidad de la columna esta influenciada por la actividad muscular; de ah que en las personas con dolor dorsal de ha encontrado que la fuerza de la musculatura extensora es menor comparada con la de grupos controles. En cuadros dolorosos dorsales se realizan ejercicios de estiramiento. Para fortalecer la musculatura extensora se realizan ejercicios isomtricos o estticos, de tal forma que hay contraccin de la musculatura sin desplazamiento articular. EDUCACION Es importante la vinculacin de las personas en programas de educacin, para mantener los logros del plan de rehabilitacin, orientando a reforzar la naturaleza benigna del problema, el pronstico favorable y la importancia de mantener la actividad, la higiene adecuada de la columna y la realizacin del programa de ejercicios.