EDUCAO FSICA E PROMOO EM SADE Alex Antonio Florindo* *Mestre em Sade Pblica - Depto de Epidemiologia - Faculdade de Sade Pblica

Universidade de So Paulo; Membro Colaborador do Grupo de Estudos em Sade Pblica Aplicados Atividade Fsica da Universidade Federal do Rio de Janeiro.

INTRODUO PROMOO EM SADE E SADE PBLICA Nas ltimas duas dcadas, muitas tm sido as discusses sobre os novos paradigmas da Sade Pblica. De acordo com o grande filsofo KUHN (1997), paradigmas so as realizaes cientficas universalmente reconhecidas que, durante algum tempo, fornecem problemas e solues modelares para uma comunidade de praticantes de uma cincia. CANDEIAS (1998), argumenta que o campo da Sade Pblica est atravessando uma fase de mudana de paradigmas. As evidncias que podem corroborar esta afirmao esto centralizadas no fenmeno da transio epidemiolgica ocorrido no sculo XIX em pases desenvolvidos. Com esta transio, o modelo epidemiolgico tradicional, originrio de um discurso centralizado nas doenas infecto-contagiosas envolvendo agente, hospedeiro e ambiente, comeou a ser substitudo por um novo modelo epidemiolgico, denominado como conceito de campo de sade, envolvendo ambiente, estilo de vida, biologia humana e sistema de organizao de cuidados (DEVER, 1988). Evidncias indicam que este fenmeno tenha ocorrido, principalmente, em virtude da transio demogrfica, juntamente com o processo de industrializao, melhores condies de saneamento bsico, alimentao, trabalho e educao, resultando numa melhor qualidade de vida e diminuio da mortalidade (KALACHE et al., 1987; DEVER, 1988). Analisando-se a transio epidemiolgica em pases em desenvolvimento como o Brasil, observa-se que a migrao de pessoas das zonas rurais para as zonas urbanas aconteceu em um curto espao de tempo. Atualmente, o Brasil possui uma populao essencialmente urbana, com hbitos de vida sedentrios, o que, na maioria das vezes, torna-se uma situao favorvel para o aparecimento das doenas crnico-degenerativas (DCD), porm, percebe-se que este pas ainda convive com epidemias de doenas infecto-contagiosas, que mesmo em nveis de prevalncia menores que as DCD, ainda afetam muitas regies.

O conceito de promoo em sade, o qual considerado como um novo paradigma do campo da Sade Pblica, teve sua etiologia formalizada atravs da Carta de Otawa, promulgada na 1 Conferncia de Promoo em Sade, realizada em 1986 na cidade de Otawa no Canad. Este conceito foi caracterizado como o processo de capacitao da comunidade para atuar na melhoria da sua qualidade de vida e sade, incluindo uma maior participao no controle deste processo. Este documento acrescenta que para se atingir um estado de completo bem-estar fsico, mental e social, os indivduos e grupos devem saber identificar aspiraes, satisfazer necessidades e modificar favoravelmente o meio-ambiente (MINISTRIO DA SADE DO BRASIL, 1996). Segundo a WORLD HEALTH ORGANIZATION (1986), a promoo em sade caracteriza-se como um processo de envolvimento das pessoas para aumentar e melhorar o controle sobre a sade. CANDEIAS (1997), conceitua promoo em sade como uma combinao de apoios educacionais e ambientais que visam atingir aes e condies de vida conducentes sade, sendo que, a combinao refere-se necessidade de mesclar os mltiplos determinantes da sade (fatores genticos, ambiente, servios de sade e estilo de vida), com mltiplas intervenes ou fontes de apoio. Os apoios educacionais referem-se educao em sade caracterizada por quaisquer combinaes de experincias de aprendizagem delineadas com vistas a facilitar aes voluntrias conducentes sade e os apoios ambientais referem-se a circunstncias sociais, polticas, econmicas, organizacionais e reguladoras, relacionadas ao comportamento humano, assim como a todas as polticas de ao mais diretamente relacionadas sade. Segundo POWELL et al. (1996), a promoo em sade pretende no s informar, mas tambm persuadir, motivar e facilitar a ao. De acordo com a Carta de Otawa (MINISTRIO DA SADE DO BRASIL, 1996), destaca-se na promoo em sade, os papis de defesa das causas da sade, a capacitao individual e social para a sade e a mediao entre os diversos setores envolvidos. Este documento preconiza cinco campos de atuao caracterizados por:

elaborao e implementao de polticas pblicas saudveis; criao de ambientes favorveis sade; reforo da ao comunitria; desenvolvimento de habilidades pessoais; reorientao dos sistemas e servios de sade.

Os princpios da promoo em sade caracterizam-se pelo envolvimento das aes no cotidiano da populao, focalizando riscos para doenas especficas; pelas aes diretas sobre os determinantes ou causas da sade; pela combinao de diversos mtodos complementares, incluindo comunicao, educao, legislao, fiscalizao, mudanas organizacionais, desenvolvimento da

comunidade e atividades locais espontneas contra os riscos para a sade; pela participao efetiva e concreta da populao; pela atuao sobre os fatores sociais determinantes da sade, no somente servios mdicos, mas sim atravs dos cuidados primrios com a sade, envolvendo profissionais de sade em geral (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1986). Segundo GREEN & KREUTER (apud CANDEIAS, 1997), a expresso condies de vida, permite que o conceito de promoo em sade ultrapasse os limites daqueles fatores estritamente comportamentais, observveis em geral durante o relacionamento interpessoal que ocorre no mbito do nvel local, para prender-se a uma teia de interaes muito mais complexa, constituda pela cultura, por normas e pelo ambiente socioeconmico, cada um deles se associando com o significado histrico mais amplo do que se convencionou denominar estilo de vida As aes e condies de vida esto diretamente relacionadas sade e qualidade de vida. De acordo com o Artigo 3 da Lei 8080 de 1990, a sade possui um conjunto de fatores determinantes e condicionantes caracterizados por alimentao, moradia, saneamento bsico, transporte, meio-ambiente, trabalho, renda, educao, lazer e servios essenciais. Em relao qualidade de vida, FORATTINI (1992), argumenta que um conceito difcil de ser definido, sendo por isso, muito mais difcil de ser medido. De acordo com este autor, para esta estimativa, aventa-se o emprego de vrios dados dos quais resultariam medidas que, de forma genrica, podem ser tidas como objetivas e subjetivas. As objetivas seriam as que se fundamentam na utilizao de indicadores concretos, como a taxa de desemprego e a densidade habitacional e as subjetivas decorreriam do uso de indicadores abstratos, baseados principalmente em informaes colhidas diretamente dos indivduos, tais como satisfao em viver e as condies em que vivem. Uma forma de se analisar a qualidade de vida, pode ser atravs do grau de acesso em cada conceito do campo de sade determinado pelo ambiente, estilo de vida, biologia humana e servios de sade (CANDEIAS, 1998). Acredita-se que esta anlise esteja mais especificamente relacionada ao acesso aos fatores determinantes da sade como alimentao, moradia, saneamento bsico, transporte, meio-ambiente, emprego, educao, lazer e servios essenciais. Diferenciando-se da promoo, a educao em sade caracteriza-se por quaisquer combinaes de experincias de aprendizagem delineadas com vistas a facilitar aes voluntrias conducentes sade (CANDEIAS, 1997). Partindo-se destes pressupostos, evidencia-se que algumas necessidades bsicas intrnsecas do homem como felicidade, alegria e prazer esto interrelacionadas com os fatores determinantes da sade. A promoo em sade enquanto rea de atuao no campo da Sade Pblica, caracteriza-se por atuar diretamente nos fatores determinantes da sade. Atravs destas reflexes, estabelece-se as seguintes questes: Ser que a rea de Educao Fsica segue os preceitos das literaturas quando trata do tema promoo em sade? Que tipos de estratgias de promoo em sade poderiam ser discutidas pela rea de Educao Fsica no mbito da Sade Pblica?

ESTRATGIAS DE PROMOO EM SADE NA REA DE EDUCAO FSICA: "UMA LUZ NO FIM DO TNEL" Em nosso ponto de vista, existem controvrsias dentre alguns projetos de programas de atividades fsicas na rea de Educao Fsica quando retratam o conceito de promoo em sade. Os programas especficos na rea de Educao Fsica que possuem como objetivo principal a mudana de comportamentos atravs de aes de ensinoaprendizagem so conceituados como programas de educao em sade. A promoo em sade, alm de incluir a educao em sade em suas aes, refere-se a mudanas muito mais amplas de ordem estrutural, que incluem aes polticas e econmicas, que dificilmente acontecem nas aes de educao em sade. Segundo CANDEIAS (1996), os planejamentos de programas de promoo em sade, devem possuir uma abordagem integrada baseando-se no modelo tridimensional, o qual caracterizado por trs nveis:

O nvel institucional ou de sistema, que abrange dois aspectos significativos, um ao nvel macro e outro ao nvel micro, cabendo-lhe executar as reformas propostas constitucionalmente pelo sistema de sade e, ao mesmo tempo planejar a infra-estrutura necessria implementao das atividades da unidade onde se realizam os servios de sade, sendo que, evidente que a poltica de sade antecede implementao programtica no nvel local, muito embora a realidade local fundamente sempre as mudanas propostas; O nvel programtico, que ocorre na prpria unidade onde se espera que o programa seja implantado, fazendo um diagnstico da situao e procurando analisar as funes educativas em termos dos problemas de sade em comum, objetivando aprimorar a qualidade tcnica do programa; O nvel de usurios, que representa o alvo terminal da atividades educativas a serem desenvolvidas, sendo que, nesta dimenso torna-se necessrio fazer um levantamento de necessidades, incluindo-se entre estas as necessidades dos prprios usurios, que participam do processo de implementao e avaliao do plano educativo.

Um exemplo de programa de promoo em sade, o Projeto North Karelia, o qual foi iniciado em 1972 na regio de North Karelia na Finlndia, tendo como objetivos diminuir a mortalidade e morbidade por doenas cardiovasculares, com referncia especial para homens de meia-idade, reduzir os fatores de risco como fumo, colesterol srico e hipertenso arterial entre a populao local, promover rpidos diagnsticos, tratamentos e reabilitao para doenas cardiovasculares e proporcionar bases para uma possvel aplicao em mbito nacional dos mtodos de campo utilizados para o controle das doenas cardiovasculares e outros problemas de sade. As estratgias utilizadas consistiram de intervenes na comunidade atravs de mtodos de educao em sade, treinamento especfico de profissionais e organizao dos servios de sade, incluindo exames mdicos

e fornecimento de informaes para o gerenciamento do programa. A estrutura administrativa envolveu representaes em trs nveis caracterizados pelo Comit Mdico Nacional, Departamento Social e de Cuidados com a Sade de North Karelia e os Comits de Centros de Sade de North Karelia (KOSKELA et al., 1976). Este projeto obteve excelentes resultados j no final de 1972, sendo que, 80% da populao da regio na faixa etria de 25 a 59 anos j haviam obtido informaes referentes ao programa. Em 1974, dentre os principais resultados, em homens na faixa etria de 25 a 29 anos, obteve-se reduo no nmero de fumantes (de 54 % para 42 %), aumento na utilizao de leite desnatado (de 17 % para 41 %), aumento na mensurao da presso arterial a cada seis meses (de 28 % para 56 %), participao em exames mdicos para identificao de doenas cardiovasculares (de 0 % para 32 %). Gradualmente, elementos que compe a comunidade como os servios sociais e escolas, organizaes voluntrias, administraes locais e produtores de alimentos foram envolvidos com os servios de sade. O projeto preconizou a integrao dos servios de Sade Pblica e de administrao em sade, sendo que, as atividades foram integradas com os servios de sade existentes (sade materno-infantil, atividades de exames mdicos, sade escolar e sade ocupacional), juntamente com a criao de novos servios como clnicas mveis de hipertenso com enfermeiros de Sade Pblica e programas especiais para o controle dos fatores de risco das doenas crdiovasculares em homens de meia-idade (KOSKELA et al., 1976). Desde 1977 algumas aes do programa foram estendidas em mbito nacional na Finlndia e, neste mesmo ano, foi implantada uma legislao anti-fumo no pas. Em 1978, foram implantados programas especficos para influenciar o comportamento de crianas e adolescentes com relao aos fatores de risco. Aps dez anos de existncia do Projeto North Karelia, houve grande modificao nos padres de morbi-mortalidade na Finlndia, principalmente atravs da diminuio na prevalncia das doenas crdio-vasculares. O ponto principal foi integrar os servios de sade existentes juntamente com a participao da comunidade como figura principal, moderando o custo total do programa (PUSKA et al., 1988). Acredita-se que, em pases como o Brasil, onde ainda existem pessoas que morrem de fome e epidemias de doenas infecciosas como sarampo, dengue e tuberculose, a promoo em sade vital para todas as reas no mbito da Sade Pblica. No diferente para a Educao Fsica, a qual segundo NAHAS & CORBIN (1992), se apresenta como uma profisso que tem a maior responsabilidade em prestar servios relacionados com atividades fsicas e desenvolvimento humano, ou ainda, de acordo FLORINDO & ARAJO (1997), alm da tradicional atuao em escolas, clubes, academias e parques, a Educao Fsica poderia atuar como parte de uma equipe multidisciplinar na rea de sade, inclusive em centros de sade junto com a comunidade, orientando a prtica de atividades fsicas, de acordo com as caractersticas regionais e populacionais. Um exemplo concreto de promoo em sade atravs da atividade fsica, foi o Projeto de Promoo e Avaliao da Sade Comunitria, realizado na cidade de Atlanta nos Estados Unidos da Amrica em 1986. Atravs de organizaes

comunitrias, foram coletadas opinies sobre os principais problemas da populao, juntamente com levantamento tcnico realizado por profissionais de sade. Um dos principais problemas levantados foi a hipertenso arterial. A interveno foi realizada atravs da implantao de programas de exerccios fsicos e reeducao alimentar. Participaram do projeto, 70 mulheres obesas com idade entre 18 a 59 anos residentes numa regio pobre da cidade de Atlanta. Mediante um conjunto de estratgias educativas e ambientais, caracterizadas pela utilizao de uma clnica, uma escola e um clube, todos de fcil acesso para as pessoas, monitorao da dieta, visitas regulares de educadores de sade pblica nas casas das pessoas, participao ativa com comentrios e incorporao de sugestes das pessoas nos programas e participao controlada procurando evitar absentesmo, obteve-se resultados excelentes, principalmente com reduo do peso corporal e diminuio da presso arterial das participantes (LASCO et al., 1989). Acredita-se que as aes de promoo em sade em pases em desenvolvimento, deveriam ser trabalhadas com base nos fatores determinantes da sade. Isto se justifica, em virtude de grande parte dos problemas em pases como o Brasil serem de ordem estrutural. No diferente no caso da rea de Educao Fsica. Dados recentes de pesquisas em populaes brasileiras (OLIVEIRA et al., 1998; ANDRADE et al., 1998) demonstram que a falta de tempo principal barreira que as pessoas encontram para a aderncia prtica regular de exerccios fsicos. Refletindo-se sobre os fatores causadores da falta de tempo numa populao pobre como a do Brasil, acredita-se que estes estejam relacionados com os graves problemas estruturais do pas, pois existem pessoas que no possuem tempo hbil para praticar em virtude do excesso de trabalho, ou ainda, existem pessoas que possuem tempo hbil, porm no tm condies de arcar com os custos de uma academia, um clube ou principalmente um personal training. PATE et al. (1995), salientam que necessrio que as organizaes de sade pblica, instituies educacionais, rgos de cuidados com a sade, comunidades, e todos os indivduos, consigam efetivamente promover atividades fsicas atravs de programas educacionais e a criao de programas que facilitem as situaes para as pessoas se tornarem mais ativas. Neste aspecto, aponta-se uma luz no fim do tnel para a rea de Educao Fsica, a qual deve centralizar suas aes nas estratgias de promoo em sade. Considerando-se a importncia destas estratgias, listou-se algumas aes relevantes que, em nosso ponto de vista, poderiam enquadradas como projetos de promoo em sade na rea de Educao Fsica:

Programas de ciclovias: A implantao de programas de ciclovias e incentivo utilizao regular de bicicletas para locomoo, alm de estar atuando na melhora da aptido fsica, serviria como uma alternativa de transporte; Programas de atendimento gratuito em avaliao fsica e prescrio de exerccios fsicos em centros de sade: A implantao destes programas poderiam servir como uma alternativa para as pessoas carentes, oferecendo condies para a aderncia prtica regular de exerccios fsicos;

Programas de ginstica laboral: A implantao de programas de prtica regular de exerccios fsicos no ambiente de trabalho, poderia ser uma alternativa para as pessoas que no possuem tempo hbil para praticar. de no de da

Finalizando, deve-se ter maior ateno quando da utilizao dos conceitos promoo em sade nos projetos de programas de atividades fsicas, e que, caso de pases como o Brasil, as aes de promoo em sade na rea Educao Fsica devem ser dirigidas com base nos fatores determinantes sade, estabelecendo-se como parte integrante do cotidiano da populao.

AGRADECIMENTOS: Agradeo ao Professor Doutor Luiz Gonalves Jnior, pelas valiosas sugestes oferecidas ao presente artigo.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ANDRADE, D. R.; MATSUDO, S. M. M.; MATSUDO, V. K. R.; FIGUEIRA Jr., A. J.; ARAJO, T. L.; ANDRADE, E. L. & OLIVEIRA, L. C. Barriers to exercise adherence among active young adults. Medicine & Science in Sports & Exercise. Supplement. Official Journal of the American College of Sports Medicine. 30 (5): 182, 1998. BRASIL, Lei n 8080 de 19 de setembro de 1990: Dispe sobre as condies para a promoo, proteo e recuperao da sade, a organizao e o funcionamento dos servios correspondentes e outras providncias. Braslia, 1991. CANDEIAS, N. M. F. Planejamento em promoo em sade: uma abordagem integrada. Revista da Escola de Enfermagem da USP. 30 (1):149-166, 1996. CANDEIAS, N. M. F. Conceitos de educao e de promoo em sade: mudanas individuais e mudanas organizacionais. Revista de Sade Pblica. 31 (2):209213, 1997. CANDEIAS, N. M. F. Curso de Mestrado em Sade Pblica da FSP-USP (Material escrito e anotaes de aulas da disciplina de Promoo em Sade mimeografado). 1998. DEVER, G. E. A. A epidemiologia na administrao dos servios de sade. So Paulo, Ed. Pioneira, 1988. p. 01-24. FLORINDO, A. A. & ARAJO, A.S. O papel do profissional de educao fsica na sade pblica. Anais do IV Congresso Internacional Unicastelo. Tema: "Qualidade de Vida". So Paulo. 1997. p. 114. FORATTINI, O. P. Ecologia, epidemiologia e sociedade. So Paulo, Editora Artes Mdicas - USP, 1992. p. 353-366. KALACHE , A.; VERAS, R.P. & RAMOS, L.R. O envelhecimento da populao mundial: um desafio novo. Revista de Sade Pblica. 21 (3): 200-210, 1987. KOSKELA, K.; PUSKA, P.; TUOMILEHTO, J. The north karelia project: a first evaluation. International Journal of Health Education. 19: 59-66. 1976.

KUHN, T. S. A estrutura das revolues cientficas. So Paulo, Editora Perspectiva. 5 edio, 1997. p. 09-17. LASCO, R. A.; CURRY, R. H.; DICKSON, V. J.; POWERS, J.; MENES, S.; MERRITT, R. K. Participation rates, weight loss, and blood pressure changes among obese women in a nutrition-exercise program. Public Health Reports. 104 (6): 640-646, 1989. MINISTRIO DA SADE DO BRASIL. Promoo da sade: carta de Otawa, declarao de Adelaide, declarao de Sundsvall e declarao de Bogot. Fundao Osvaldo Cruz e Informao, Educao e Comunicao (IEC). Braslia, 1996. NAHAS, M. V. & CORBIN, C. B. Educao para a aptido fsica e sade: justificativa e sugestes para implementao nos programas de educao fsica. Revista Brasileira de Cincia e Movimento. 8 (3): 14-24, 1992. OLIVEIRA, L.; ANDRADE, D.; FIGUEIRA, A.; ARAUJO, T.; MATSUDO, V.; MATSUDO, S. & ANDRADE, E. Physical activity barriers as related to behavior stage in white collar workes. Medicine & Science in Sports & Exercise. Supplement. Official Journal of the American College of Sports Medicine. 30 (5): 121, 1998. PATE, R.R.; PRATT, M.; BLAIR, S.N.; HASKELL, W.L.; MACERA, C.A.; BOUCHARD, C.; BUCHNER, D.; ETTINGER, W.; HEATH, G.W.; KING. A. C.; KRISKA, A.; LEON, A.S., MARCUS, B.H.; MORRIS, J.; PAFFENBARGER JR., R.S.; PATRICK, K.; POLLOCK, M.L.; RIPPE, J.M.; SALLIS, J. & WILMORE, J.H. Physical activity and public health: a recommendation from the centers for disease control and prevention and the american college of sports medicine. JAMA. 273 (5): 402-407, 1995. POWELL, K. E.; MARSHALL, W. K.; STEPHENS, T.; MARTI, B. & HEINEMANN, L. Dimensiones de La Promocin de La Salud Aplicadas a La Actividad Fsica. In: Promocin De La Salud: Una Antologia. Quinta Seccin: Promocin De La Salud Para Grupos Especficos. OPAS - OMS, 1996. p. 352-364. PUSKA, P.; LEPARSKI, E.; LAMM, G.; HEINE, H.; PEREIRA, J.; PISA, Z. & THELLE, D. Comprehensive cardiovascular community control programmes in Europe. World Health Organization Regional Office for Europe. Copenhagen, p.31-38, 1988. WORLD HEALTH ORGANIZATION A discussion document on the concept and principles of health promotion. Health Promotion. 1 (1):73-76, 1986. Referncia do artigo: Florindo AA. Educao fsica e promoo em sade. Revista Brasileira de Atividade Fsica & Sade 1998; 3(1): 84-89.