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Ateno Farmacutica: fundamentao conceitual e crtica para um modelo brasileiro Pharmaceutical Care: conceptual and critical basis to a Brazilian model

TEMAS LIVRES FREE THEMES

Daniela Angonesi 1 Gil Sevalho 2

Abstract The Pharmaceutical Care concepts were analyzed from their origins in the United States and the later contributions which came from Spain and from the effort of sistematization by the World Health Organization to understand the processs that has been happening in Brasil. After the abandon of the communitarian pharmacy, the Brazilian pharmacists hope that this new model of practicing is the way to get back his/her social role. The philosophy which directs the Pharmaceutical Care, having the focus on patient, in our understanding, must support philosophical and conceptually the rebuilding of pharmaceutical practicing in Brazil in order to get back the lost relation between the pharmacist and patient at communitarian pharmacy. Key words Pharmaceutical care, Community pharmacy, Pharmacist-patient relationship

Resumo Os conceitos de Ateno Farmacutica foram analisados desde a sua origem, nos Estados Unidos, e as contribuies posteriores provenientes da Espanha e do esforo de sistematizao pela Organizao Mundial da Sade para compreender o processo que vem ocorrendo no Brasil. Aps o abandono das farmcias comunitrias, os farmacuticos brasileiros esperam que esse novo modelo de prtica seja um caminho para o resgate do seu papel social. A filosofia que orienta a Ateno Farmacutica, o enfoque centrado no paciente, em nosso entendimento, deve suportar filosfica e conceitualmente a reconstruo da prtica farmacutica no Brasil a fim de resgatar a relao farmacutico-paciente nas farmcias comunitrias. Palavras-chave Ateno Farmacutica, Farmcia comunitria, Relao farmacutico-paciente

1 Centro Universitrio Newton Paiva. Av. Silva Lobo 1730, escaninho 312, Nova Granada. 30460-000 Belo Horizonte MG. daniangonesi@hotmail.com 2 Faculdade de Farmcia, Universidade Federal de Minas Gerais

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Introduo
Este artigo se prope a analisar a evoluo do papel do farmacutico na ateno sade e como, no Brasil, o desenvolvimento da Ateno Farmacutica pode contribuir para a melhoria da atuao do profissional nas farmcias comunitrias, valorizando, consequentemente, o seu papel social. Desde a sua proposio, muitas contribuies tm sido feitas no sentido de buscar o melhor entendimento e aplicao prtica do conceito de Ateno Farmacutica. Entre os conceitos e prticas da Ateno Farmacutica desenvolvidos internacionalmente, devemos buscar as contribuies daqueles que so relevantes para o caso brasileiro. Neste sentido, a anlise da origem do conceito nos Estados Unidos e das contribuies posteriores provenientes da Espanha e, por fim, do esforo de sistematizao posto em marcha pela Organizao Mundial da Sade (OMS) so importantes para compreender o processo que vem ocorrendo no Brasil. Por meio de uma anlise histrica e crtica dessas contribuies, contextualizando com o desenvolvimento da profisso farmacutica no Brasil, este trabalho pretende participar da construo de uma Ateno Farmacutica voltada para a nossa realidade e necessidades. Uma breve histria da farmcia no Brasil Desde o princpio, a profisso farmacutica desenvolveu-se em um contexto de disputa com outros profissionais no diplomados, os prticos licenciados que atuavam nas boticas, os curandeiros, raizeiros e benzedores que prometiam a cura e tinham a confiana da populao. Os boticrios diplomados no podiam vir para a colnia, e a prtica da farmcia continuaria baseada na experincia prtica at a implantao da primeira escola de farmcia no Brasil, em 1832. As boticas possuam uma importncia social muito grande nas cidades brasileiras 1-3, tendo se desenvolvido graas ao seu potencial comercial, embora o farmacutico estabelecesse com seus clientes uma relao que ia alm da comercial. Mas a industrializao do medicamento moderno iria influenciar a tomada de um novo rumo na profisso. No incio do sculo XX, os medicamentos eram produzidos de forma artesanal nas boticas e nas pequenas indstrias e possuam valor teraputico duvidoso dependente da percepo e do envolvimento ritual do usurio4. Mas descobertas teraputicas importantes das dcadas de 1930 e 1940, relacionadas aos antimicrobianos, impul-

sionaram a comunidade cientfica na busca por novas metodologias, iniciando o processo de crescimento do setor industrial5. Nasceu, assim, o medicamento moderno, racional e cientificamente explicado, conforme afirmam Perini e Acrcio4, sendo seus efeitos demonstrados atravs de metodologias modernas de pesquisa. A produo artesanal de medicamentos foi gradualmente desaparecendo, sendo substituda pela industrial, feita em larga escala, e os produtos qumico-sintticos passaram a predominar nas indicaes, modificando o papel do farmacutico e da farmcia, que se transformava em pouco tempo em simples estabelecimento comercial. Cabe lembrar que junto com o desenvolvimento da indstria farmacutica emerge uma caracterstica da sociedade moderna: o estmulo ao consumo de mercadorias. Pois, como afirma Sevalho5, a produo crescente de tecnologias necessita de um mercado capaz de absorver a demanda de consumo que lhe incessantemente imposta e que, por isso, deve ser permanentemente ajustado ao poder da mdia e do instrumental simblico da propaganda. Esse novo medicamento surgido das transformaes tecnolgicas incorpora um sentido simblico e, como afirma Sevalho5, pode ser considerado um objeto hbrido, uma mistura de bem de consumo e instrumento teraputico. Em meio ao processo de medicalizao da sociedade, o negcio farmacutico tornou-se um disputado mercado em crescimento. As drogarias tornaram-se grandes parceiras das indstrias que se instalavam e dominavam o mercado farmacutico brasileiro, distribuindo os seus produtos e estimulando o consumo dos medicamentos. No apenas no Brasil o farmacutico manipulador perdeu espao; as farmcias de manipulao no eram mais necessrias, pois os medicamentos j vinham prontos na forma de especialidades farmacuticas. Os farmacuticos no conseguiam insero nas grandes indstrias e no tinham o que fazer nas drogarias, pois a comercializao dessas especialidades exigia menos conhecimento tcnico. Alm do mais, j em 1930, como aponta Giovanni6, com a alegao de que no existiam farmacuticos suficientes para atender s necessidades do crescente nmero de farmcias no pas, a legislao passa a proporcionar a possibilidade de seu funcionamento sem a presena de farmacuticos diplomados. Tinha incio, assim, uma grande crise na profisso. No Brasil, houve uma migrao de profissionais para campos como as anlises clnicas, bromatolgi-

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cas e toxicolgicas, que no tm a ver com o contexto do medicamento1. A farmcia transforma-se num estabelecimento de comrcio de medicamentos. A regulamentao da atividade farmacutica nas farmcias vigente desde 1931 foi substituda pela Lei n 5.991, de 17 de dezembro de 1973, o que, na verdade, apenas reforou o carter comercial que o setor j vinha demonstrando, denominando, por exemplo, as atividades farmacuticas de comrcio farmacutico7. O profissional no consegue se inserir nessa prtica e prefere outras reas em que ter maior reconhecimento e prestgio. Mas a responsabilidade tcnica uma exigncia legal, e para cumpri-la os donos de drogarias contratam o farmacutico apenas para assinar a responsabilidade tcnica. O farmacutico aceita essa situao, e a atividade estritamente farmacutica desmoralizada. A indstria contribuiu para essa situao na medida em que passou a fornecer aos mdicos, aos proprietrios de farmcia e ao consumidor informaes sobre as propriedades e indicaes de uso dos produtos, na forma de bulas. O conhecimento do farmacutico em relao aos medicamentos substitudo pelas bulas, no havendo mais a necessidade do profissional para explicar os fatores envolvidos com a manuteno e a recuperao da sade1. E numa poca que exige temporalidades curtas porque tempo dinheiro, o atendimento tem que ser rpido e gil para que se venda mais. Na medida em que a perspectiva social da compreenso da doena est ausente, ou depreciada, a antiga relao teraputica farmacutico-paciente no tem razo de ser5. Hoje, o que encontramos na maioria das drogarias a ausncia ou inrcia do farmacutico e os balconistas e donos de drogarias atuando como prescritores, orientadores e conselheiros teraputicos da populao com o objetivo de vender mais medicamentos. O jovem Sistema nico de Sade (SUS) ainda vem sendo construdo e, no seu contexto, no campo dos medicamentos e da assistncia farmacutica, os principais avanos ocorreram, principalmente, aps a aprovao da Poltica Nacional de Medicamentos (PNM), em outubro de 1998. Dentre as diretrizes e prioridades estabelecidas pela PNM, destacam-se a reorientao da assistncia farmacutica, a promoo do uso racional de medicamentos e a organizao das atividades de vigilncia sanitria de medicamentos8,9. No campo da vigilncia sanitria, alm das diretrizes estabelecidas pela PNM, vrias medi-

das de carter normativo de medicamentos foram adotadas na dcada de 1990 e influenciaram a funo do farmacutico na farmcia comunitria. No final da dcada de 1990, ocorrncias de falsificao e adulterao de medicamentos preocupavam a sociedade em relao qualidade dos medicamentos comercializados, e isso contribuiu para a implantao de normas e exigncias mais rigorosas por parte da vigilncia sanitria no que diz respeito produo, transporte e distribuio dos medicamentos no Brasil10. A regulamentao dos medicamentos genricos instituiu normas para a prescrio e dispensao11. Ao farmacutico coube a responsabilidade de fazer a troca, ou seja, substituir um medicamento de referncia pelo genrico, para o que ele deve estar presente na farmcia, e o usurio mais consciente dos seus direitos tem exigido o profissional capacitado para orient-lo sobre a substituio e o uso do medicamento. No Brasil, como j foi dito, a rpida expanso da industrializao do medicamento e a perda do papel tradicional dos farmacuticos fizeram com que estes se afastassem do contato direto com o paciente. Em outros pases, a histria foi diferente. Os farmacuticos estavam em busca da consolidao da sua importncia como profissionais de sade, e sua movimentao foi importante para a construo terica e prtica da Ateno Farmacutica. A Ateno Farmacutica Nos Estados Unidos, a perda do papel do farmacutico nas farmcias aps a industrializao foi solucionada no mbito hospitalar atravs de uma nova disciplina que pretendia resgatar a participao do farmacutico na equipe de sade, a Farmcia Clnica. O cdigo de tica da American Pharmacists Association (AphA) de 1952 estabelecia que os farmacuticos no podiam discutir os efeitos teraputicos dos medicamentos com os pacientes e que deveriam encaminh-los ao mdico ou dentista, caso houvesse alguma dvida, acabando de vez com o poder que os farmacuticos detinham sobre o uso dos medicamentos. Assim, os farmacuticos comunitrios se limitaram a comprar e vender medicamentos sem poder interferir na teraputica. Mas os farmacuticos hospitalares realizavam outras atividades variadas, como a distribuio dentro da instituio e a participao na Comisso de Farmcia e Teraputica. Dessa forma, eles resistiram influncia da indstria e dos mdicos sobre o uso dos me-

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dicamentos e garantiram farmcia uma voz na deciso teraputica12. Ento comearam a surgir questionamentos sobre a funo social da farmcia. Francke et al.13 realizaram um estudo sobre a prtica farmacutica em hospitais e afirmaram que a funo de dispensao do farmacutico essencialmente uma prtica superficial da profisso que no utiliza conhecimento ou habilidades suficientemente bsicas para merecer o reconhecimento profissional. Esses e outros questionamentos levaram Brodie e Benson14 a afirmar na dcada de 1960 que os farmacuticos deveriam ser responsveis pelo controle do uso de medicamentos. Surge, ento, o movimento que resultou num modelo de prtica farmacutica, aplicado especialmente em hospitais, denominado Farmcia Clnica. Hepler15 analisou a prtica e a educao farmacutica fazendo uma correlao com as trs ondas socioeconmicas na histria mundial (era agrria, industrial e da informao). Para ele, as trs ondas da educao farmacutica so a era do empirismo, da cincia e do cuidado ao paciente. O modelo que prevalecia at 1970 (era da cincia) formava cientistas e no profissionais. A nfase nos processos mecnicos dos medicamentos acabou afastando o profissional da prtica. A sociedade no necessitava de cientistas. Como nas farmcias no havia mais a atividade de manipulao, o farmacutico passou a ocuparse com atividades gerenciais, e as farmcias tornaram-se canais de distribuio da indstria. Para esse autor, o movimento clnico marca o incio de uma nova era na educao e prtica farmacutica, a era do cuidado com o paciente. E foi importante para o resgate da funo social da farmcia e profissionalizao da prtica nos hospitais e nas farmcias comunitrias. A partir de ento o conceito de Farmcia Clnica tem evoludo at incluir todas as atividades relacionadas ao uso racional e seguro do medicamento. Exemplo disso foi a modificao do cdigo de tica profissional em 1969, quando os farmacuticos foram encorajados a fornecer a cada paciente todas as suas habilidades e conhecimentos como um profissional de sade essencial. Porm, em 1990, Hepler e Strand16 publicaram um trabalho que influenciaria toda a profisso farmacutica nos prximos anos. Embora reconhecessem a importncia da farmcia clnica para a profissionalizao da farmcia, esses autores consideram que algumas de suas definies situavam o medicamento em primeiro plano em detrimento do paciente. Ento eles defendem que os farmacuticos, alm de apoiar a concepo fun-

cional da farmcia clnica, devem estar preparados para assumir a responsabilidade sanitria de prevenir a morbimortalidade relacionada com os medicamentos. Para isso, devero modificar a sua prtica. A profisso farmacutica deve ser baseada em uma filosofia apropriada de prtica e uma estrutura organizada que oriente a prtica. Hepler e Strand16 defenderam a adoo de um enfoque centrado no paciente e o desenvolvimento de uma relao teraputica na qual o paciente e o profissional trabalhem juntos para resolver os problemas relacionados aos medicamentos. Estes autores propuseram uma definio para a Ateno Farmacutica que foi amplamente aceita pelos profissionais no mundo inteiro como ideia fundamental da profisso de farmcia: Proviso responsvel do tratamento farmacolgico com o propsito de alcanar resultados concretos que melhorem a qualidade de vida do paciente. Estes resultados so: 1) a cura da doena, 2) a reduo ou eliminao dos sintomas, 3) a interrupo ou retardamento do processo patolgico, e 4) a preveno de uma doena ou dos sintomas. Em 1992, Cipolle et al.17 iniciaram um projeto de trs anos para examinar de maneira crtica a relao existente entre a teoria emergente da Ateno Farmacutica e a prtica real, o Minnesota Pharmaceutical Care Project. Esses autores desenvolveram um processo de resoluo de problemas que incorpora as responsabilidades do farmacutico e tentaram determinar se o conceito de Ateno Farmacutica podia ser introduzido e desenvolvido na farmcia comunitria. A partir dos resultados desse projeto, a definio original passou a ser considerada incompleta, e esses autores propuseram outra: prtica na qual o profissional assume a responsabilidade pelas necessidades do paciente em relao aos medicamentos e um compromisso a respeito. Esta definio no foca os resultados como a anterior, mas refora a necessidade de o profissional assumir a responsabilidade de resolver problemas farmacolgicos complexos para que o exerccio dessa nova prtica profissional seja uma realidade. Em uma publicao mais recente desses mesmos autores, o conceito de Ateno Farmacutica foi novamente revisto. Reforando o seu grande diferencial de propor uma prtica centrada no paciente, os autores complementam a definio acrescentando: uma prtica centrada no paciente na qual o profissional assume a responsabilidade pelas necessidades do paciente em relao aos medicamentos e um compromisso a respeito18. Cipolle et al.17 consideram que a Ateno Farmacutica uma prtica como as demais da rea

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de sade. Possui uma filosofia, um processo de cuidado ao paciente e um sistema de gesto. Uma filosofia do exerccio profissional uma srie de valores que define as regras, funes, relaes e responsabilidades do profissional. Por conseguinte, todos os profissionais que pretendem atuar consequentemente em um determinado exerccio profissional devem refletir criticamente sobre a sua prtica. A filosofia do exerccio profissional um componente prescritivo de uma prtica e define o que se deve fazer. um conjunto de ideais, princpios, conceitos, valores e axiomas compartilhados por todos os profissionais e que serve como referncia para definir a natureza do seu exerccio17. Dessa forma, Cipolle et al.17 afirmam: A filosofia da ateno farmacutica inclui diversos elementos. Comea com a afirmao de uma necessidade social; continua com um enfoque centrado no paciente para satisfazer esta necessidade; tem como elemento central a assistncia a outra pessoa mediante o desenvolvimento e manuteno de uma relao teraputica, e finaliza com uma descrio das responsabilidades concretas do profissional. Para justificar sua posio e seus privilgios numa sociedade, todas as profisses devem satisfazer uma necessidade social especfica. Na Ateno Farmacutica, o profissional se encarrega de reduzir a morbidade e a mortalidade relacionadas com os medicamentos. O profissional satisfaz essa necessidade social atendendo s necessidades dos pacientes um a um. O farmacutico responsvel por satisfazer a necessidade que tem a sociedade de receber um tratamento apropriado, efetivo, seguro e cmodo17. Para isso, necessrio que o profissional da Ateno Farmacutica utilize em seu exerccio um enfoque centrado no paciente. Isto significa que o paciente deve ser considerado como pessoa em seu conjunto, com algumas necessidades de assistncia gerais e outras especficas relacionadas com a medicao que constituem a principal preocupao do profissional17. Segundo esses autores, o centro de interesse da Ateno Farmacutica passa do produto (medicamento) para a pessoa (paciente). Eles partem do conceito de que os frmacos no tem doses, so as pessoas que recebem doses19. Como discutido por Ramalho de Oliveira20, o enfoque centrado no paciente a experincia de atender ao chamado do outro, o outro sendo o paciente que vulnervel e demanda ateno e responsabilidade profissional. Como discutido pela autora, para exercer a Ateno Farmacuti-

ca como prtica centrada no paciente, alm de competncia tcnica, o profissional deve deixar de ocupar o centro do seu universo cedendo este lugar ao paciente. O profissional deve estar sintonizado com o chamado do outro, manter o interesse na subjetividade do paciente e contempl-lo como uma pessoa nica. Apesar de aparentemente bsicas, as ideias de considerao do indivduo e responsabilizao por decises teraputicas so conceitos complexos e ainda no vivenciados pela maioria dos farmacuticos no seu dia a dia de prtica profissional. Principalmente quando consideramos o caso brasileiro, em que o farmacutico historicamente afastouse do pblico que utiliza medicamentos. O cuidado ou assistncia ao paciente no contexto da ateno farmacutica requer uma relao que promova a participao do paciente no processo teraputico. Conforme dito por Hepler e Strand16, a ateno farmacutica se baseia em um acordo entre o paciente, que aceita conceder autoridade ao profissional, e o profissional, que garante ao paciente competncia e compromisso. Nesta perspectiva, estabelece-se uma relao de reciprocidade de responsabilidades do profissional e do paciente baseada no dilogo, na confiana, respeito, sinceridade e autenticidade, com a finalidade especfica de satisfazer as necessidades de uma assistncia sanitria devidamente contextualizada na complexidade social. Alm da filosofia que orienta a prtica, um dos grandes diferenciais da Ateno Farmacutica proposta por esses autores o processo de cuidado ao paciente. Eles defendem que s deve existir um nico processo de cuidado que deve ser padro em qualquer lugar para qualquer farmacutico, assim como so os processos para a ateno mdica, para a ateno odontolgica e para os cuidados de enfermagem. Trata-se de um processo de soluo de problemas lgico, sistemtico e global que permite ao profissional prestar um servio de qualidade, completo e uniforme ao paciente. So vrias as vantagens citadas para se adotar um processo comum de assistncia, dentre elas a capacidade de comunicao com os outros profissionais de sade e outros farmacuticos utilizando um vocabulrio uniforme e, principalmente, a garantia de continuidade do servio farmacutico em todos os contextos de assistncia sanitria: ambulatrio, hospital e no domiclio17. Conforme salientam os autores citados, filosofia, processo de cuidado e gesto da prtica so trs componentes essenciais de qualquer prtica profissional. Porm, eles no so considera-

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dos para as prticas farmacuticas atuais nas farmcias comunitrias. O farmacutico, como j dito, perdeu seu espao e reconhecimento nas farmcias comunitrias quando estas se tornaram simples estabelecimentos comerciais. Sua funo como cuidador da sade dos usurios de medicamentos no tinha mais valor, e a dispensao de medicamentos tornou-se um ato comercial. Na verdade, o farmacutico ficou sem saber o que fazer nas drogarias, pois a sua filosofia no adequada caracterstica do estabelecimento, e o processo de cuidado foi modificado a partir do advento das especialidades farmacuticas com bulas. Por isso, Cipolle et al.17 consideram que as funes tradicionais de dispensao no sero mais a razo de ser do farmacutico, pois essa uma atividade essencialmente tcnica que pode ser realizada por auxiliares bem treinados. O farmacutico deve assumir novas funes e responsabilidades centradas totalmente no paciente com a finalidade de resolver problemas farmacolgicos complexos. Eles, ento, defendem a preparao de um novo profissional que se encarregar de uma nova prtica profissional na qual oferecer um novo servio, a Ateno Farmacutica17. Esse novo modelo de prtica ganhou campo nas discusses internacionais sobre o papel do farmacutico. Ento surgiram questionamentos sobre os fundamentos da Ateno Farmacutica. Seria esse o nico modelo de prtica profissional? E as outras atividades do farmacutico, como a dispensao, a informao sobre medicamentos, a indicao, educao em sade? Os prprios autores desse modelo, na segunda edio do seu livro18, reafirmam que a Ateno Farmacutica uma nova prtica profissional. Porm, agora eles assumem que esta prtica no pretende substituir o farmacutico dispensador. Muitos trabalhos foram desenvolvidos em diferentes localidades tentando propor uma soluo a esses anseios. Um exemplo disso so os trabalhos de Holland e Nimmo21-25, pesquisadores australianos que defendem o no esquecimento das atividades clnicas dos farmacuticos, propondo um novo modelo de Ateno Farmacutica Integral que inclui cinco outras atividades farmacuticas como submodelos. As contribuies da Espanha Na Espanha foi produzido um consenso em 2001, que incluiu as outras atividades voltadas para o paciente no conceito de Ateno Farmacutica: A participao ativa do farmacutico na

assistncia ao paciente na dispensao e seguimento do tratamento farmacoteraputico, cooperando com o mdico e outros profissionais de sade, a fim de conseguir resultados que melhorem a qualidade de vida dos pacientes. Tambm prev a participao do farmacutico em atividades de promoo sade e preveno de doenas26. Na perspectiva espanhola, as atividades farmacuticas orientadas para o paciente, como a dispensao, a indicao de medicamentos que no necessitam de receita mdica, educao sanitria, farmacovigilncia, o seguimento farmacoteraputico e todas aquelas que se relacionam com o uso racional de medicamentos foram includas no modelo de prtica profissional denominado Ateno Farmacutica. Com isto pretende-se potencializar as atividades assistenciais do farmacutico como profissional de sade26. O que a perspectiva espanhola define como Seguimento Farmacoteraputico assemelha-se ao conceito de Ateno Farmacutica elaborado pelo grupo de Minnesota. O Consenso Espanhol expressa que: Seguimento farmacoteraputico individualizado a prtica profissional na qual o farmacutico se responsabiliza pelas necessidades do paciente relacionadas com os medicamentos mediante a deteco, preveno e resoluo de problemas relacionados com a medicao (PRM), de forma continuada, sistematizada e documentada, em colaborao com o prprio paciente e com os demais profissionais do sistema de sade, com o fim de alcanar resultados concretos que melhorem a qualidade de vida do paciente26. Assim, a perspectiva espanhola diferente do grupo de Minnesota. Enquanto os americanos consideram a Ateno Farmacutica uma prtica nica e diferente das demais atividades realizadas pelo farmacutico e com um processo racional de tomada de deciso, os espanhis reconhecem as atividades farmacuticas tradicionais como a dispensao como parte deste novo modelo de prtica, pois em todas elas o farmacutico est assumindo a responsabilidade pela reduo da morbimortalidade relacionada aos medicamentos. No entanto, os mesmos pilares filosficos sustentam as duas perspectivas. As contribuies da Organizao Mundial da Sade A Organizao Mundial da Sade (OMS) vem produzindo uma srie de recomendaes internacionais relacionadas aos medicamentos e ao papel do farmacutico no sistema de ateno sade e, dessa forma, tem contribudo para a

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construo conceitual da Ateno Farmacutica. Deve-se destacar dois documentos muito importantes para o contexto dessa discusso: os informes produzidos pelas reunies de Nova Dlhi, em 1988, e Tquio, em 1993. Em Nova Dlhi, ressaltou-se a importncia do farmacutico no sistema de ateno sade, descrevendo as suas funes na equipe de sade, especialmente em relao aos seus conhecimentos sobre o manejo e as propriedades dos medicamentos. O farmacutico, segundo o grupo reunido, deve atuar como fonte de informao sobre os medicamentos para a equipe e os pacientes, sendo o responsvel pelo controle do uso racional e seguro do medicamento. Ou seja, a OMS adota as ideias da farmcia clnica como diretrizes para a profisso farmacutica27. Aps a divulgao do trabalho de Hepler e Strand16 sobre a Ateno Farmacutica, a OMS promove um novo encontro para rever o papel do farmacutico em 1993. O documento produzido nessa reunio conhecido como Declarao de Tquio e adota um conceito de Ateno Farmacutica reforando a reorientao do produto para o paciente: Um conceito de prtica profissional na qual o paciente o principal beneficirio das aes do farmacutico. A Ateno Farmacutica o compndio das atitudes, dos comportamentos, dos compromissos, das inquietudes, dos valores ticos, das funes, dos conhecimentos, das responsabilidades e das destrezas do farmacutico na prestao da farmacoterapia, com o objetivo de alcanar resultados teraputicos definidos na sade e na qualidade de vida do paciente28. Alm disso, a OMS reconhece o farmacutico como dispensador de ateno sanitria, ressaltando que os benefcios da Ateno Farmacutica devem ser direcionados ao paciente e comunidade atravs de aes de promoo da sade e preveno de doenas. O grupo reunido em Tquio, ao destacar os elementos da ateno farmacutica ao paciente, inclui diversas outras atividades farmacuticas ao processo de cuidado do paciente, como a dispensao e a indicao farmacutica. Complementando, a OMS recomenda que a Ateno Farmacutica seja uma atitude profissional a que todo farmacutico deve visar28. A Organizao Mundial da Sade, juntamente com organizaes profissionais farmacuticas, vem exercendo uma influncia muito importante na definio do papel do farmacutico e de polticas farmacuticas em vrios pases. Esta influncia est baseada, principalmente, na recomendao de que todo o farmacutico deve adotar o conceito de ateno farmacutica na sua

prtica profissional. Como as outras recomendaes levam em conta as atividades tradicionais do farmacutico relacionadas ao paciente e comunidade, a adoo do conceito de Ateno Farmacutica estaria no plano das ideias, do comportamento e das atitudes dos farmacuticos na sua prtica atual para melhorar a assistncia ao paciente e comunidade no que se refere utilizao de medicamentos. Assim, a perspectiva da OMS diferente da posio do grupo de Minnesota, pelo menos no que diz respeito incorporao de outras atividades farmacuticas no mbito da Ateno. Aparentemente, a proposta da OMS aproxima-se mais da concepo espanhola e assim que tem influenciado a posio brasileira. O caso do Brasil No Brasil, as atividades do farmacutico esto inseridas na Assistncia Farmacutica, um conceito cuja construo teve incio no final dos anos 1980 envolvendo todas as atividades relacionadas ao medicamento desde a pesquisa e produo at a dispensao de forma cclica e integrada. Dez anos depois instituda a Poltica Nacional de Medicamentos (PNM), que reorienta o conceito de assistncia farmacutica com o propsito de garantir a segurana, a eficcia e a qualidade dos medicamentos, bem como a promoo do uso racional e o acesso da populao aos medicamentos considerados essenciais, respondendo necessidade, discutida internacionalmente h anos, de racionalizar o uso de medicamentos e aumentar o acesso e reafirmando que os farmacuticos deveriam assumir essa responsabilidade. Assim, a Assistncia Farmacutica conceituada como um grupo de atividades relacionadas com o medicamento, destinadas a apoiar as aes de sade demandadas por uma comunidade. Envolve o abastecimento de medicamentos em todas e em cada uma de suas etapas constitutivas, a conservao e controle de qualidade, a segurana e a eficcia teraputica dos medicamentos, o acompanhamento e avaliao da utilizao, a obteno e a difuso de informao sobre medicamentos e a educao permanente dos profissionais de sade, do paciente e da comunidade para assegurar o uso racional de medicamentos8. Porm, as atividades continuavam centradas no medicamento, o que era evidenciado especialmente pela no adoo do novo modelo de prtica, a Ateno Farmacutica, que j havia sido recomendado pela OMS em 1993, na Declarao de Tquio.

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Em relao ao conceito de dispensao tambm se observa um avano, pois diferentemente do conceito proposto pela legislao sanitria, o aspecto comercial da atividade excludo. Ao deixar claro que o farmacutico responsvel no s pelo fornecimento do medicamento como tambm pela orientao para o seu uso adequado, o conceito de dispensao adquire um carter mais tcnico. Dispensao o ato profissional farmacutico de proporcionar um ou mais medicamentos a um paciente, geralmente como resposta apresentao de uma receita elaborada por um profissional autorizado. Neste ato o farmacutico informa e orienta o paciente sobre o uso adequado do medicamento8. Mesmo com a definio de conceitos relacionados prtica farmacutica na PNM, o Conselho Federal de Farmcia (CFF) publica uma resoluo, em 2001, que estabelece as Boas Prticas em Farmcia propondo outro conceito de assistncia farmacutica, que inclui a preocupao demonstrada nos informes da OMS sobre a assistncia integral sade, mas no especifica as atividades farmacuticas 29. Da mesma forma como na PNM, ainda no h a adoo do conceito de Ateno Farmacutica, embora seja possvel notar alguns avanos operacionais no estabelecimento de requisitos para a prtica farmacutica, especialmente em farmcias comunitrias, que se assemelham aos procedimentos da farmcia clnica e da Ateno Farmacutica. J em relao ao conceito de dispensao no h avano na resoluo do CFF, e em relao PNM h um retrocesso, mantendo o carter comercial da atividade: ato do farmacutico de orientao e fornecimento ao usurio de medicamentos, insumos farmacuticos e correlatos, a ttulo remunerado ou no29. A Farmcia Clnica chegou ao Brasil muito timidamente, e apenas alguns hospitais chegaram a colocar em prtica esse modelo. O primeiro servio foi implantado em Natal, no Rio Grande do Norte, em 197930. Em relao Ateno Farmacutica, o processo brasileiro tambm se iniciou tardiamente e com confuso conceitual. O prprio CFF, em publicaes nos anos de 1996 e 1997, apresenta o conceito de Ateno Farmacutica como sendo o de assistncia farmacutica31,32. Produziram-se, ento, no Brasil, diferentes interpretaes sobre os conceitos de Ateno e Assistncia Farmacutica, sobre a operacionalizao e inter-relao deles e sobre os diferentes entendimentos do papel do farmacutico e do objeto de sua prtica no pas.

Ento, em 2002, um grupo de profissionais coordenado pela Organizao Pan-Americana da Sade (Opas) reuniu-se com o objetivo de discutir a uniformizao de termos e conceitos e para a promoo da Ateno Farmacutica no pas. Os resultados desses trabalhos foram publicados em um relatrio que posteriormente deu origem a uma Proposta de Consenso Brasileiro de Ateno Farmacutica. O conceito de Assistncia Farmacutica foi revisado, e no entendimento dos participantes diferente de Ateno Farmacutica, tem caractersticas multiprofissionais e engloba todas as atividades relacionadas ao abastecimento e utilizao de medicamentos33,34. A Ateno Farmacutica refere-se s atividades especficas do farmacutico no cuidado do paciente ou usurio do medicamento: um modelo de prtica farmacutica, desenvolvida no contexto da Assistncia Farmacutica. Compreende atitudes, valores ticos, comportamentos, habilidades, compromissos e co-responsabilidades na preveno de doenas, promoo e recuperao da sade, de forma integrada equipe de sade. a interao direta do farmacutico com o usurio, visando uma farmacoterapia racional e a obteno de resultados definidos e mensurveis, voltados para a melhoria da qualidade de vida. Esta interao tambm deve envolver as concepes dos seus sujeitos, respeitadas as suas especificidades biopsicossociais, sob a tica da integralidade das aes de sade34. Este conceito de Ateno Farmacutica muito mais amplo do que os citados anteriormente neste trabalho; envolve termos que necessitam de outras definies ou explicaes e no objetivo nem preciso na definio de responsabilidades especficas do farmacutico. O conceito no avana em relao ao original de Hepler e Strand16, complementado por Cipolle et al.16, que mais objetivo e estabelece de forma clara a responsabilidade especfica do farmacutico que pratica Ateno Farmacutica: definio das necessidades farmacoterpicas do paciente e o compromisso de resolv-las; pois atitudes, valores ticos, comportamentos, habilidades, compromissos e co-responsabilidades so qualidades inespecficas e que esto presentes em qualquer prtica profissional. Segundo esse conceito, elas esto relacionadas a atividades que so realizadas por outros profissionais de sade em conjunto com o farmacutico: aes de preveno de doenas, promoo e recuperao da sade, de forma integrada equipe de sade. No entanto, ao incluir essas atividades como responsabilidade do farmacutico, o conceito est seguindo a tendncia ideolgica do sistema de sa-

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de brasileiro e seus princpios doutrinrios de universalidade, equidade e integralidade. A perspectiva da integralidade das aes de sade tambm pode ser traduzida na necessidade de as atividades profissionais envolverem as concepes dos seus sujeitos, respeitadas as suas especificidades biopsicossociais, considerando o indivduo como um ser nico. Como ocorreu no consenso espanhol, as atividades farmacuticas relacionadas ao cuidado do paciente foram consideradas componentes da prtica profissional para o exerccio da Ateno Farmacutica. Os denominados macrocomponentes da prtica da Ateno Farmacutica so: educao em sade, incluindo promoo do uso racional de medicamentos; orientao farmacutica; dispensao; atendimento farmacutico; acompanhamento/seguimento farmacoteraputico; registro sistemtico das atividades, mensurao e avaliao dos resultados34. Ou seja, alm de incluir atividades estritamente farmacuticas, ela adiciona atividades multiprofissionais e procedimentos relacionados a vrias atividades. A confuso torna-se maior ao utilizar termos pouco conhecidos pelos profissionais, como atendimento farmacutico, cujo conceito no explica claramente do que se trata, podendo ser interpretado de diversas formas. Alm disso, alguns termos como orientao farmacutica no so conceituados. Pode-se considerar tanto um servio farmacutico (indicao de medicamentos que no necessitam de prescrio mdica ou condutas no farmacolgicas para tratamento de problemas simples) quanto qualquer interveno realizada pelo farmacutico baseada em fornecimento de informaes e/ou esclarecimento de dvidas proveniente de diversas situaes na farmcia. No entanto, considerando a misso da prtica farmacutica definida pela OMS, as atividades de educao em sade, especialmente relacionadas ao uso correto de medicamentos, a dispensao e a orientao (entendida como indicao farmacutica) podem interferir de maneira significativa no uso adequado de medicamentos pelas pessoas e pela sociedade e, por conseqncia, na preveno e resoluo de problemas relacionados aos medicamentos. Essa realidade ilustrada pelos resultados de um estudo de avaliao de um servio de Ateno Farmacutica em Belo Horizonte (MG), realizado por Nascimento35. O estudo demonstrou que grande nmero de problemas identificados durante o acompanhamento farmacoteraputico relativo efetividade dos medicamentos. Segundo a autora, tais problemas podem ser resolvi-

dos, em princpio, pela introduo de medidas no farmacolgicas, implantao de estratgias para aumentar a adeso aos tratamentos farmacolgicos ou no, educao sobre o uso correto do medicamento, educao em sade, indicao de medicamentos de venda livre, alm do encaminhamento para outro profissional de sade. O fato de o Consenso Brasileiro de Ateno Farmacutica propor um conceito amplo de Ateno Farmacutica caracteriza-o como um documento terico redirecionador das prticas farmacuticas. Ao englobar as aes de sade concordantes com os princpios do SUS e incluir outras atividades do farmacutico relacionadas ao paciente, o documento est considerando a realidade brasileira da profisso farmacutica e das farmcias comunitrias no pas. No Brasil, como j discutido, h uma necessidade histrica de resgate da relao farmacutico-paciente nas farmcias e de valorizao profissional. Mesmo elas sendo consideradas estabelecimentos comerciais, acreditamos que as farmcias comunitrias devem manter alguns servios farmacuticos essenciais para garantir que o usurio de medicamentos receba medicamentos de qualidade e sejam orientados adequadamente a respeito do uso correto de medicamentos e cuidados com a sade. Desde a elaborao da Proposta de Consenso Brasileiro de Ateno Farmacutica, vrios eventos j foram realizados com o intuito de continuar a divulgao desse novo modelo de prtica no Brasil. Nos ltimos anos, o tema vem sendo discutido em vrios congressos e listas de discusso, tanto no mbito nacional como no internacional. Muitos profissionais brasileiros esto envolvidos nesse movimento em busca da consolidao dessa prtica farmacutica. Mesmo com todas as diferenas em conceitos e definies discutidas por vrios autores e em vrios pases, a filosofia da Ateno Farmacutica permanece consensual, principalmente o enfoque centrado no paciente. Esta a diferena fundamental em relao aos modelos de prtica profissional em que o foco era o produto, o medicamento. Acreditamos que a adoo da filosofia de prtica proposta pela Ateno Farmacutica pode ser um caminho para o resgate da dignidade profissional, da relao farmacutico-paciente e da reinsero do farmacutico na equipe de sade. Os farmacuticos devem, portanto, entender, adotar e praticar a filosofia da Ateno Farmacutica na sua prtica diria abandonando a posio de meros entregadores de medicamentos, contribuindo assim, de fato, para a melhoria da

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sade e da qualidade de vida dos usurios de medicamentos, bem como para sua utilizao mais racional no Brasil.

Consideraes finais
Finalmente, aps essa anlise, podemos verificar que a Ateno Farmacutica, segundo o grupo de Minnesota, uma nova prtica profissional, que exige um novo profissional, e somente dessa forma que os farmacuticos podero exercer a sua funo social traduzida na responsabilidade e no compromisso com a resoluo de problemas farmacolgicos complexos. Na Espanha, o entendimento de que as prticas antigas devem ser reestruturadas de acordo com a nova filosofia da Ateno Farmacutica, para que a responsabilidade do farmacutico com a assistncia ao paciente e com a promoo do uso racional de medicamentos seja resgatada. A OMS, em seus documentos sobre a funo do farmacutico, tambm segue essa tendncia, ampliando o conceito de Ateno Farmacutica e estabelecendo que essa a misso da prtica farmacutica. No Brasil, o histrico da profisso farmacutica evidencia a influncia de interesses comerciais no abandono da farmcia por parte do profissional e na perda da relao farmacutico-paciente. A Ateno Farmacutica como proposta no Consenso Brasileiro, embora defina conceitos pouco especficos e ainda confusos, incorpora elementos caractersticos do sistema de sade brasileiro que contribuem para o redirecionamento da prtica farmacutica brasileira. Mas, em nosso entendimento, a filosofia da Ateno Farmacutica, aplicada em todas as atividades dos farmacuticos relacionadas ao paciente, que dar suporte para a recuperao da funo do farmacutico nas farmcias comunitrias e reconstruo da relao farmacutico-

paciente. Quando o farmacutico assume a responsabilidade pelo cuidado do paciente, direcionando as suas aes pelo estabelecimento de uma relao teraputica de respeito e confiana, reafirma o seu papel na equipe de sade e revela o seu valor social. Em nosso entendimento, o farmacutico deve ser de fato um dos responsveis pela teraputica e no um mero subordinado autoridade mdica, e somente nessa posio ativa poder atuar na promoo do uso racional do medicamento e transformar a farmcia em estabelecimento de sade. Porm, algumas deficincias precisam ser corrigidas, por exemplo, em relao formao e capacitao do farmacutico, que deve ser criticamente voltada para um novo perfil profissional. O farmacutico precisa ser formado para ser um profissional da sade que pense criticamente a sua prtica, e no mais um tcnico em medicamentos. Finalmente, acreditamos que necessrio continuar o trabalho iniciado na elaborao do Consenso Brasileiro para divulgar e promover esse novo conceito de prtica, de forma que os farmacuticos brasileiros possam compreender os seus princpios filosficos e aplicar na sua prtica diria. E mais ainda, precisamos rever conceitos e prticas farmacuticas incorporando essa nova filosofia em todas as atividades farmacuticas direcionadas aos pacientes, pois todas contribuem para a melhoria das condies de sade e de utilizao dos medicamentos pela populao brasileira. Porm, incorporar essa nova filosofia e mudar de atitude no garante uma mudana na realidade dos servios farmacuticos prestados em farmcias comunitrias se no vier acompanhada de uma reorganizao do processo de cada um dos servios. Somente assim o farmacutico saber como aplicar essa filosofia em benefcio do paciente.

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Colaboradores
D Angonesi foi responsvel pela concepo, pesquisa e redao final do artigo; G Sevalho foi o orientador da pesquisa e tambm responsvel pela elaborao do artigo.

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Artigo apresentado em 07/07/2008 Aprovado em 10/09/2008 Verso final apresentada em 30/10/2008